BULIMIA

INTRODUCCIN

El concepto de bulimia nerviosa, planteado en 1938 por Trevisa explica una

enfermedad psiquitrica de la alimentacin, que se manifiesta preferentemente
en mujeres adolescentes y jvenes, quienes ingieren alimentos en gran cantidad y en
tiempos cortos, provocndose inmediatamente vmitos por la presencia de un
sentimiento de culpa extrema, debido a que desean mantener un peso bajo y resaltar
el modelo mental de belleza, que ellas traen consigo.

Por su parte James en 1743 la describe como "boulimus" y "caninus

appetitus" refirindose a sensaciones de apetito insaciable, seguido de crisis
lipotmicas, mientras que Hooper en 1831 distingue tres tipos de bulimia, la de exceso
alimentario seguido de vmito, exceso alimentario puro y aquel con crisis mediada por
fenmenos de lipotimia, siendo relacionada en el siglo XIX a episodios histricos en
mujeres con sobrepeso, siendo catalogada por Robert Spitzer en 1976, como un
trastorno alimentario de sobreingesta compulsiva.1

EPIDEMIOLOGA

Los trastornos alimenticios en general se han presentado con mayor frecuencia en las
ltimas dcadas correspondiendo a una tercera parte de las enfermedades crnicas de
los nios y adolescentes, predominantemente de raza blanca en pases en desarrollo.
Con mayor afeccin a personas de la clase media de la poblacin, afectando a jvenes
entre 12-25 aos de edad, riesgo que es mucho menor en varones adolescentes. 1

La prevalencia estimada de esta afeccin oscila entre el 2-4% 2 de toda la poblacin

joven, pudiendo pasar desapercibida al no presentar en un inicio, ningn trastorno
visible de comportamiento.

ETIOLOGA

A la fecha no se conoce una nica causa que desencadene bulimia, mencionndose que
sta es una de las patologas psiquitricas de la conducta alimentaria ms frecuentes a
nivel mundial, siendo ms comn en los pases desarrollados, afectando
predominantemente a mujeres jvenes, a causa de una obsesin por la delgadez, que
se presentara por influjo de factores psicosociales, que intervienen en individuos, cuya
personalidad muestra indicios de debilidad ante las imgenes sociales preconcebidas
sobre la belleza del cuerpo, ideas respaldadas por el marketing social y la presin del
entorno de convivencia de los (as) pacientes que cursan este cuadro.

Si bien, se ha atribuido en gran manera, la intervencin de los prototipos fsicos

sociales de belleza, los trastornos de tipo afectivo, tambin pueden ser importantes al
momento de desarrollar un cuadro bulmico. De esta forma, la relacin con la
desafeccin social, familiar e individual se constituyen en determinantes para la
adquisicin de esta alteracin de la conducta alimentaria, siempre mediada por
cnones culturales, donde la "cultura anorxica" ha influido en los hbitos alimenticios
de los nios y adolescentes para intentar mantener un modelo de imagen de cultura
occidentalizada, aceptada socialmente como indicador de "belleza y salud".134

Es bien conocido que la informacin emitida por los medios de comunicacin, genera
ideas opuestas sobre el consumo de alimentos no saludables y la imagen de delgadez
extrema, como sinnimo de belleza, constituyndose en muchos casos como la fuente
principal de informacin para los jvenes. De esta forma, la moda transitoria, ha
mostrado un arquetipo morfolgico de un cuerpo casi esqueltico, de lneas rectas, de
carcter andrgino, modelo que no corresponde al de la mayora de las mujeres que se
ven impuestas en la adquisicin de la forma aceptada socialmente como "ideal". 1

Este exagerado culto al cuerpo se apoya en rasgos de personalidad muy sensible que
permiten mayor riesgo a los trastornos de tipo alimentario, adems de situaciones de
estrs familiar, laboral, social o afectivo, donde la historia de trauma infantil de
cualquier tipo, exacerban la posibilidad de adquirir la perturbacin mencionada.

Sin embargo, la propuesta de la existencia de algn tipo de susceptibilidad en el

cromosoma 10p en la bulimia, pese a no encontrarse marcadores genticos especficos
, sustentan la posibilidad de que existiran factores genticos que inducen a la
enfermedad, documentndose adems la existencia de alteraciones de los
neurotransmisores que regulan la homeostasis energtica, como son : la serotonina,
noradrenalina y dopamina, as como en los sistema de colecistoquinina; grelina,
leptina, adiponectina, neuropptido Y y otros.248

CLASIFICACIN

Los pacientes con bulimia nerviosas, se clasifican en dos tipos:

a) Purgativo: es aquel grupo que inicia con un cuadro caracterstico de rechazo a su

imagen corporal e inicia una serie de dietas extremas o ejercicio intenso, sin lograr los
resultados esperados, apoyndose entonces, en la reaccin voluntaria de vmito
postprandial.

b) No purgativo: Este grupo de pacientes al no encontrar respuesta a sus limitaciones

alimenticias, empieza a ingerir laxantes que le indicen a un vaciamiento intestinal
rpido, con las consiguientes alteraciones gastrointestinales posteriores, que le llevan
a presencia de edema por hipoproteinemia, por lo que el uso de diurticos se hace
imprescindible, para su reduccin global de peso lquido.5

FISIOPATOLOGIA

En el sistema lmbico y las amgdalas son las reas anatmicas a las que se les ha
hecho responsables de la percepcin de las emociones y estrategias relacionadas a la
supervivencia humana, as como las sensaciones de placer y satisfaccin. En estudios
laboratoriales, se ha encontrado que la disminucin del cido gamma-amino-butrico
(GABA) se encuentran disminuidos en estados depresivos, que puede llevar a estados
de tensin , fatigabilidad intensa, insomnio, irritabilidad, falta de percepciones reales
sobre uno mismo y trastornos obsesivo compulsivos, que pueden dar origen a
estmulos de deseo incontrolable por el consumo de alimentos, que no es regulado por
el centro de la saciedad hipotalmico ( hipotalamo ventral medial) y el centro del
apetito ( hipotalamo lateral), a travs de la liberacin de la serotonina, la que
probablemente se encontrara disminuida en los pacientes con bulimia.

De igual forma los sistemas perifricos de control del apetito, regulados por la
bombesina, somatostatina y colecistoquinina, as como del pptido inhibidor gstrico y
neuropptido Y estaran disminuidos, por lo que el paciente sufre atracones impulsivos,
desencadenados por estados de ansiedad. El sentimiento de culpa subsecuente por
haber consumido alimentos, y no tener control sobre su peso, lleva al paciente a
provocarse el vmito, con la salida de alimentos y cido gstrico que a mediano plazo
provocar quemaduras en el esfago, adems de provocar desgarros en la mucosa
esofgica producto del esfuerzo fsico durante el vmito.

El vaciamiento gstrico inadecuado, lleva a mayor produccin de cido gstrico, con

lceras gastrointestinales, y dolor abdominal, el cual se incrementa ante la falta de
alimento, conduciendo a estados de hipoglucemia, con astenia, adinamia, malestar
general, cefalea, flatulencia, sensacin de fro, que empeoran a medida de que el
consumo de alimento est privado.

Por supuesto que la disminucin de la ingesta de nutrientes, como carbohidratos,

protenas y grasas, as como de vitaminas y minerales, conducir a un estado de
desnutricin progresiva con dao en diferentes rganos, afectndose del mismo modo
las funciones electrolticas, que afectarn a diversos sistemas, por dficit de dichos
elementos.

Los periodos de ayuno, por vmito inducido o uso de laxantes condiciona a la

reduccin de la secrecin de insulina y aumento de los niveles de glucagon que
transformarn a las protenas del msculo en glucosa, adems de la induccin de la
liplisis, provocndose una prdida rpida de peso y de agua ms que de masa
muscular.1,9

CUADRO CLNICO

Las (os) pacientes que cursan con este cuadro de disfuncin alimentaria, pueden
presentar alteraciones dentales, con caries y erosin del esmalte, adems de gingivitis
marginal, provocadas por el contacto del cido gstrico durante el proceso repetitivo
del vmito, hecho que adems expone lesiones en el dorso de las manos, denominado
como signo de Russel, resultante de la friccin de los dientes sobre el rea anatmica
mencionada. Las glndulas parotdeas se encuentra hipertrofiadas, por el aumento de
la amilasa secundaria a la induccin de vmitos, siendo frecuente la presencia de
desgarros esofgicos por esfuerzo o hernia hiatal y lceras esofgicas.

Este grupo de pacientes, referir con frecuencia, disfagia de distinta intensidad, que
expone en el examen fsico una orofaringe hipermica con signos inflamatorios
notables.

El vmito repetitivo y frecuente, puede llevar a datos clnicos de hipokaliemia con

calambres, nauseas, arritmia, parestesias, mioscimias, et., adicionndose mareos,
sensacin de debilidad marcada, astenia, adinamia, palidez y convulsiones, si la falta
de consumo alimenticio es importante.1'4
Si adems existen antecedentes de uso de laxantes o diurticos, se puede presentar
dolor abdominal tipo clico, con episodios de estreimiento y sangrado rectal,
pudiendo tambin mostrar signos de deshidratacin y sed incontenibles.

Paralelamente el paciente con bulimia presentar baja autoestima, tiende a ocultar su

cuerpo y las relaciones con su entorno se ven entorpecidas por cambios de humor y
estado de nimo, llegando a estados de depresinmarcada, que en ocasiones los lleva
a consumir alcohol, estimulantes, etc.1-3,4

De esta forma la Academia Americana de Psiquiatra plantea los siguientes criterios

para el diagnstico de un cuadro bulmico:

a) Episodios recurrentes de consumo compulsivo de alimentos por lo menos 2 veces

por semana en los dos ltimos meses.

b) Sentimiento de falta control de consumo alimentario en estos episodios.

c) Vmitos autoinducidos, empleo de laxantes o diurticos o realizacin de ejercicio

fsico extremo con el fin de perder peso.

d) Preocupacin excesiva y persistente sobre el peso y la forma corporal.

Es importante tomar en cuenta que las personas con bulimia generalmente cursan con
peso normal o ligeramente superior a la media, asocindose con frecuencia el consumo
de sustancias txicas y la cleptomana.3 Es entonces que ingresan al consumo rutinario
de laxantes o diurticos para intentar reducir su peso, pasando durante mucho tiempo
con un cuadro clnico no percibido por su entorno directo.6,7

Los exmenes solicitados a estos pacientes deben incluir datos bsales de hemograma,
con VES, gasometra venosa, electrolitos incluyendo, calcio, fsforo, magnesio,
nitrgeno ureico, creatinina, cido rico, pruebas de funcin heptica,
electrocardiograma radiografa de trax, dosificacin de hierro srico, ferritina, zinc,
cobre, estradiol, LH.FSH, testosterona, prolactina, amilasa srica, endoscopa
digestiva, densitometra sea, con el fin de evaluar regularmente cambios en los
hallazgos dirigidos a la identificacin de anomalas hidroelectrolticas,
oelectrocardiogrficas que permitan tomar una decisin de urgencia.27

TRATAMIENTO

Una vez diagnosticado el cuadro, el grupo de manejo profesional del paciente, iniciar
una conducta ambulatoria inicial, donde debe registrarse diariamente el tipo de
consumos compulsivos y la frecuencia de vmitos, as como el tipo de txicos ingeridos
o hbitos inadecuados adquiridos durante la enfermedad, inicindose el apoyo
nutricional correspondiente de acuerdo a la situacin de cada paciente.
Simultneamente se iniciar el tratamiento de apoyo psicoterapetico individual y
familiar que permita la reintegracin social del individuo portador de la enfermedad.

La internacin, est prevista solo en casos de fracaso en el manejo ambulatorio,

cuadro crnico con compromiso del estado general y/o necesidad de aislamiento
familiar, en cuadros de disfuncin severa de este ncleo de contacto. Durante la
estada en el centro de internacin, se asignarn dietas de 1000 a 1700 caloras,
evitando que se pesen u observen su peso en forma individual o colectiva y que los
pacientes hablen sobre la temtica, controlando permanentemente el consumo
arbitrario de alimentos o los episodios de vmitos post-alimenticios.

El uso de agentes serotoninrgicos como la fluoxetina, paroxetina, sertralina o

citalopram, son indicados para el control de las compulsiones alimenticias y la
conducta obsesiva, depresiva, adems de la ansiedad por falta de control de los
impulsos alimenticios. De esta forma el tratamiento de eleccin indicado es la
fluoxetina en dosis de 60-80 mg/da o la imipramina de 150 a 225 mg/da. El uso de
naltrexona en dosis de 100 mg/da durante 6 semanas durante la internacin ha
demostrado eficacia en el control de la compulsin.

Durante todo el tiempo el apoyo de terapia familiar e individual, as como de terapia

cognitivo conductual debe llevar a modificar el sistema errneo de creencias y la
distorsin de la imagen corporal que presentan estos pacientes, llevando hacia
conductas de mayor amabilidad, tolerancia y respeto a su propio cuerpo. 3,7

NOTAS
1
Mdico Internista. Docente Emrito UMSA. Mg.Sc. Psicopedagoga y Educacin
Superior. Mg. Se. Direccin Desarrollo Local. Mg.Sc. Gestin, direccin y Evaluacin
proyectos.

2
Univ. Tercer Ao Facultad de Odontologa UMSA

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