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ACTUALIZACIN
Amebiasis, giardiasis
y tricomoniasis
R. Cordero Bernab, E. Oliver Galera, M.A. Martnez Lpez-Tello y A. Alamillo Sanz
Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
Keywords: Abstract
- Ameba Amebiasis, giardiasis and trichomoniasis
- Giardia
The three parasites of this update (amebiasis, giardiasis and trichomoniasis) have a high
- Tricomonas prevalence, a simple life cycle and one treatment of choice, the nitroimidazoles. The three entities
have a number of biological characteristics: a) both amebiasis and giardiasis can occur of two
biological forms (cysts and trophozoites), while only trophozoites form trichomoniasis; b) the main
clinical involvement of amebiasis and giardiasis is in the digestive tract, the colon in amebiasis and
giardiasis in the small intestine, while trichomoniasis usually manifests at the level of the
genitourinary tract. The diagnosis is based on direct visualization of the parasite and/or cultivation
of samples and isolation of the same, but increasingly have more value antigen detection
techniques such as C-reactive protein (CRP) or ELISA techniques. Treatment is usually
pharmacological, being election nitroimidazoles. So far there is no effective vaccines for these
diseases.
sales. Sin embargo, se han descrito casos en los que se ha Mediante la forma qustica, los protozoos se defienden de los
implicado a E. polecki, I. butschii y ms recientemente a E. mecanismos externos de agresin, puesto que sobreviven a la
dispar como posibles agentes causantes de diarrea, por lo que cloracin, al pH cido del estmago y a ambientes hmedos
su avirulencia se ha puesto en entredicho3. con bajas temperaturas; sin embargo, son destruidos por el
calor (ms de 50C) o la congelacin1,2,3.
Trofozoito
a nivel:
- Heptico, pulmonar,
pericrdico o cerebral
(amebiasis extraintestinal)
- Intestinal (amebiasis
intestinal)
veces ms frecuente que E. histolytica. El principal reservorio adhesin. Al invadir la mucosa del colon destruyen las clulas
de la enfermedad es el hombre, aunque tambin se han des- epiteliales, los neutrfilos y los linfocitos, se inicia la secrecin
crito amebas similares morfolgicamente pero sin capacidad de amebaporinas (protenas formadoras de poros) que activan
invasiva en monos, perros y gatos. la caspasa-3 apopttica, lo que producir la citolisis, y la se-
Se puede transmitir por diversos mecanismos: consumo crecin de cisteinproteasas que son enzimas con actividad
de agua contaminada, ingesta de alimentos crudos o mal co- proteoltica que degradan la mucina. El resultado es el dao
cinados que hayan estado en contacto con aguas fecales, por o muerte de las clulas epiteliales del intestino, produciendo
la manipulacin de alimentos y por contacto sexual (relacio- una respuesta inflamatoria con la activacin del factor
nes oro-anales)7. nuclear- (NF-) e induciendo la sntesis de citocinas
Normalmente la infeccin se produce a travs de los como IL-1, IL-8 y otros mediadores inflamatorios como la
quistes, pero en ciertas ocasiones raras y excepcionales el me- ciclooxigenasa 2 (COX-2) o el xido ntrico sintasa inducible
canismo de infeccin pueden producirlo directamente los (ONSi). Estos mediadores inflamatorios atraen clulas infla-
trofozoitos (por ejemplo, aplicacin de enemas contamina- matorias (neutrfilos, macrfagos), contribuyendo a la altera-
dos). cin de la barrera intestinal en su proceso migratorio. Cuan-
La amebiasis presenta una mayor prevalencia en los pa- do las clulas inflamatorias llegan a la mucosa se ponen en
ses en vas de desarrollo debido a sus peores condiciones so- contacto con las amebas, pero los neutrfilos no son capaces
ciosanitarias, siendo una enfermedad endmica. Las reas de eliminar a los trofozoitos y son destruidos, liberando sus
con un mayor riesgo son India, Mxico, frica, Oriente Me- grnulos citotxicos que daan an ms las clulas epiteliales.
dio y zonas de Sudamrica y Centroamrica, presentando Por este motivo se explica la ausencia de neutrfilos en las
algunas de estas zonas una prevalencia de la enfermedad cer- heces de los pacientes con disentera amebiana. Tras la des-
cana al 50 %5,8. truccin del epitelio intestinal, los trofozoitos emigrarn ha-
En pases desarrollados la amebiasis se presenta princi- cia zonas internas de la mucosa, produciendo lesiones profun-
palmente en inmigrantes de reas endmicas, viajeros que das. A continuacin los trofozoitos se diseminarn a diferentes
han ido a dichos pases en vas de desarrollo, en hombres rganos y tejidos. El mecanismo principal es a travs del sis-
homosexuales y en sujetos institucionalizados. tema venoso portal, llegando hasta el hgado, donde una vez
Debido a que se necesita una dosis infecciosa relativa- que entran en los sinusoides hepticos van a invadir el parn-
mente baja (< 100 microorganismos) que presenta una im- quima. Los hepatocitos estn separados de los trofozoitos por
portante resistencia al cloro y su estabilidad medioambiental, una barrera de leucocitos polimorfonucleares (PMN) y clu-
el National Institute of Allergy and Infectious Diseases ha consi- las mononucleares de acogida; al contactar los trofozoitos con
derado a E. histolytica un patgeno de categora B de biode- los PMN se producir una lisis de las clulas inmunes y la
fensa como posible arma biolgica5. liberacin de enzimas lticas, daando los hepatocitos circun-
dantes y produciendo su necrosis que es la base morfolgica
del absceso amebiano1,5,10.
Patogenia y fisiopatologa
Mecanismos de defensa
Cuando el parsito invade el intestino grueso del ser humano En muchos aspectos la respuesta inmune a la infeccin por E.
se puede comportar como un comensal o invadir la mucosa histolytica se asemeja a la que presentan Giardia y Cryptospori-
intestinal y causar destruccin tisular. En la patogenia de la dium. Entre los mecanismos implicados se encuentra la libe-
amebiasis existen tres tipos de mecanismos relacionados: racin de mucinas a la luz intestinal, lo que va a bloquear la
la agresin del protozoo, la defensa del hospedador y la eva- unin de las amebas; las inmunoglobulinas que se unen a pro-
sin del parsito. tenas de superficie de las amebas pueden alterar las funciones
celulares del trofozoito. En cuanto a la inmunidad celular,
Mecanismos de agresin tanto los linfocitos T como los macrfagos activados partici-
Inicialmente se produce una fase de invasin a nivel del colon pan en la destruccin de E. histolytica mediante la destruccin
(principalmente en el ciego), donde los trofozoitos se van a directa de las amebas por los linfocitos CD8 o activando los
alimentar de las bacterias entricas por fagocitosis, y como macrfagos por la produccin de interfern alfa (IFN-). Los
respuesta a los productos de secrecin del protozoo se origina macrfagos pueden destruir al parsito mediante la produc-
una hiperplasia glandular con edema de la mucosa y aumento cin de radicales libres de oxgeno o de xido ntrico1.
de la produccin de moco. Posteriormente se produce la des-
aparicin de la capa de moco que es necesaria para que los Mecanismos de evasin
trofozoitos se adhieran a la mucosa intestinal. Esta accin se E. histolytica se enfrenta a la inmunidad adaptativa y evade la
realiza mediante la liberacin de proteasas de cistena (CP) respuesta inmune empleando diversas estrategias. El xido
que degradan el componente principal de barrera de moco ntrico y las especies reactivas de oxgeno (ROS) liberadas
MUC2. La ulceracin superficial se inicia con la interaccin por los neutrfilos, macrfagos, monocitos y clulas dendr-
de los trofozoitos con las clulas del epitelio intestinal me- ticas son una importante amenaza para los trofozoitos que,
diante la unin de una adhesina principal (Gal-GalNAc), lo sin embargo, contrarrestan sus acciones mediante una serie
que da inicio a la invasin del colon por parte de los trofozoi- de molculas expresadas en sus superficies como son la pe-
tos9. Adems, los trofozoitos expresan lipofosfoglucano roxirredoxina, el factor inhibidor de la locomocin de mono-
(EhLPPG) en su membrana que tambin tiene un papel en la citos (MLIF), la superxido dismutasa (SOD) y la flavina
oxidorreductasa que van a disminuir sus acciones oxidativas. 3. Tambin se han descrito casos de perforacin intesti-
Adems, Entamoeba produce una arginasa que convierte la L- nal (principalmente en nios), hemorragia digestiva, apendi-
arginina, un sustrato de la xido ntrico sintetasa (NOS) de citis amebiana, megacolon txico (puede requerir tratamien-
los macrfagos, en L-ornitina, lo que limita la produccin to quirrgico) y fstulas recto-vaginales.
de xido ntrico por los macrfagos.
La adhesina Gal-GalNAc tiene secuencias parecidas y Amebiasis extraintestinal
antgenos de reactividad cruzada con CD59, por lo que evita El absceso heptico es la amebiasis extraintestinal ms fre-
la activacin del sistema de complemento inhibiendo la for- cuente. Se trata de una patologa que se da con ms frecuen-
macin de C5b-C9 para formar el complejo de ataque a la cia en hombres que en mujeres, principalmente entre los 20
membrana (MAC). Las inmunoglobulinas que se unen a pro- y 40 aos. Otros factores predisponentes son el consumo de
tenas de superficie pueden bloquear la adhesin y activar la alcohol, la procedencia de reas endmicas o haber realizado
va del complemento; sin embargo, los trofozoitos eluden viajes a regiones tropicales. Las manifestaciones clnicas se
esta parte de la inmunidad gracias a una cistena proteasa que pueden presentar varias semanas o incluso aos despus de
desprende los anticuerpos del trofozoito, inactivando tam- haber estado en contacto con el patgeno, por lo que ni la
bin las principales anafilotoxinas del sistema de comple- ausencia de antecedentes de disentera ni la existencia de un
mento (C3a y C5a). perodo largo de tiempo entre la estancia en un rea endmi-
ca y la aparicin de la clnica permiten descartar este diag-
nstico. La clnica se puede presentar de dos maneras: una
Manifestaciones clnicas ms aguda (80 %) en la que los sntomas de fiebre elevada y
dolor en hipocondrio derecho y epigastrio (a veces incluso
La mayora de las infecciones por Entamoeba son asintomti- asociado a dolor pleurtico o dolor referido en el hombro
cas, expulsndose los quistes en las heces, incluyendo todos ipsilateral) se desarrollan en un perodo de tiempo corto,
los tipos de E. dispar y E. moshkovskii y hasta el 80 % de las normalmente entre 2 y 4 semanas, y otra forma subaguda en
infecciones por E. histolytica. Clnicamente hay dos formas de la que el sntoma predominante es la prdida de peso impor-
presentacin que explicamos a continuacin. tante, y en menor medida la fiebre y el dolor abdominal. En
un pequeo porcentaje de los casos (10-35 %) puede haber
Amebiasis intestinal sntomas gastrointestinales asociados tales como diarrea,
La amebiasis intestinal se puede manifestar de varias mane- nuseas, vmitos o distensin abdominal. El absceso amebia-
ras. La primera de ellas es mediante la presencia de una dia- no suele ser nico y localizado predominantemente en el l-
rrea invasiva (diarrea amebiana) que es la forma ms frecuen- bulo heptico derecho en el 80 % de los casos. Hasta el 50 %
te y se caracteriza porque no se visualiza moco ni sangre de los pacientes presentar hepatomegalia dolorosa. La mor-
microscpica en las heces. En un leve porcentaje de casos los talidad por la presencia de un absceso amebiano heptico es
pacientes presentan fiebre (8-38 %), siendo ms frecuente la menor del 1 %, pero se ver incrementada si el paciente pre-
prdida de peso (hasta el 50 %) y el tenesmo rectal. La dura- senta niveles de bilirrubina mayores de 3,5 mg/dl, albmina
cin media de la diarrea amebiana es de 3 das. menor de 2 g/dl, si hay varios abscesos y si el paciente se
La segunda entidad corresponde a la disentera amebiana, encuentra en encefalopata8.
tambin conocida como colitis amebiana, que consiste en El absceso heptico amebiano puede producir complica-
dolor abdominal intenso y diarrea con moco o sangre ma- ciones principalmente por contigidad, siendo la ms fre-
croscpica en las heces en un paciente infectado por E. histo- cuente la amebiasis pleuropulmonar que puede desarrollarse
lytica. Suele tener un desarrollo gradual de la sintomatologa hasta en una cuarta parte de los pacientes con absceso hep-
a lo largo de varias semanas despus de la infeccin. En un tico. Se va a producir por el contacto y/o ruptura del absceso
pequeo porcentaje de casos se acompaa de fiebre. heptico a la cavidad pleural, y su sintomatologa va a depen-
Otras manifestaciones clnicas intestinales menos fre- der del tipo de afectacin. Lo ms frecuente es que produzca
cuentes son: una pleuritis inespecfica secundaria a la irritacin producida
1. La colitis fulminante que se debe a la unin de lceras por un absceso subfrnico que puede llevar asociada una pa-
y presenta un cuadro clnico de fiebre elevada y dilatacin rlisis diafragmtica. Si el absceso se abre a la cavidad pleural
intestinal, principalmente a nivel de colon transverso. Ocu- se va a producir un empiema. Menos frecuente es el desarro-
rre en el 0,5 % de los casos y puede llegar a tener una mor- llo de fstulas hepatobronquiales, las cuales van a dar un cua-
talidad en torno al 40 %. Tiene una mayor incidencia en dro de tos productiva con expectoracin con material necr-
nios, personas malnutridas, pacientes inmunodeprimidos tico y amebas.
(corticoides, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], La amebiasis pericrdica es la segunda complicacin ms
neoplasias) y en personas con ingestas elevadas de alcohol. frecuente del absceso heptico amebiano y la ms grave. Se
2. El ameboma que consiste en la formacin de un tejido debe a la rotura de un absceso heptico, principalmente lo-
de granulacin a nivel de la luz del colon, teniendo una apa- calizado en el lbulo heptico izquierdo, al pericardio. Me-
riencia similar a un proceso neoplsico. Se suele localizar nos frecuente es que sea debido a la extensin de una ame-
principalmente a nivel del ciego (40 %) y en la unin recto- biasis pleural del lado derecho. La clnica que produce es la
sigmoidea (20 %). Puede llegar a producir signos de obstruc- de una pericarditis aguda con dolor torcico, clnica de insu-
cin intestinal y, en ocasiones, se llega a palpar una masa a ficiencia cardaca e incluso puede producir un taponamiento
nivel abdominal. cardaco.
Otras complicaciones menos frecuentes son las amebiasis porcentaje de falsos negativos, por lo que no se realiza de
cerebrales que se dan en menos del 1 % de los pacientes y se manera rutinaria. Este mtodo se ha reemplazado por las
producen por diseminacin hematgena de la infeccin. Van tcnicas inmunolgicas y de anlisis de ADN por su mayor
a cursar con clnica neurolgica de aparicin brusca y suelen rapidez y sensibilidad3.
tener una rpida progresin, llegando incluso al fallecimien-
to del paciente. Tcnicas de deteccin antignica
Son tcnicas rpidas, con alta sensibilidad y especificidad,
fciles de realizar y que nos permiten diferenciar entre
Diagnstico etiolgico E. histolytica y E. dispar. Existen distintas tcnicas comerciali-
zadas, entre las que se halla la tcnica de ELISA, el radioin-
Para llegar al diagnstico etiolgico de las amebiasis pode- munoensayo o la inmunofluorescencia, y se pueden emplear
mos emplear distintos mtodos diagnsticos como son los tanto en muestras de heces en fresco o fijadas, en suero o en
mecanismos directos (micro/macroscpico), la deteccin de material del absceso.
antgenos y los estudios serolgicos, as como otra serie de En la tcnica ELISA se pueden emplear anticuerpos mono-
pruebas complementarias que nos pueden ayudar a la hora clonales frente a lectinas (TechLab) o frente a un antgeno rico
de realizar el diagnstico como son las pruebas endoscpicas en serina (Optimum S Entamoeba histolytica antigen ELISA).
con toma de biopsias y las pruebas de imagen (tomografa El TechLab lo que va a detectar y capturar es la presencia de
computadorizada [TC], ecografa)11. la lectina Gal/GalNac de E. histolytica5,7,8,12-15. Al ser una lec-
tina que est altamente conservada en E. histolytica nos va a
Diagnstico microscpico permitir diferenciar entre E. histolytica y E. dispar. Sin embar-
El diagnstico microbiolgico de las amebas intestinales se go, puede dar algn falso positivo frente a E. moshkovskii.
puede realizar tanto a travs de las heces como del material Optimum S Entamoeba histolytica antigen ELISA es la prueba
obtenido de abscesos viscerales. En lo referente a las heces, ms sensible, aunque tiene cierta reactividad cruzada con
el procedimiento consiste en realizar un estudio copropara- E. dispar en aquellas muestras con altas concentraciones de
sitario, para lo cual se recomienda recoger un mnimo de 3 trofozoitos1-3-6.
muestras obtenidas preferentemente a das alternos debido a Estas tcnicas presentan como limitaciones el hecho de
la emisin intermitente de formas parasitarias. Las muestras que requieren la realizacin de otra prueba que confirme la
deben conservarse en frascos adecuados que contengan lqui- presencia de trofozoitos o quistes de Entamoeba spp., y que
do fijador o conservador como el alcohol polivinlico (APV), nicamente se pueden realizar en heces frescas porque los
la variante introducida exenta de mercurio (Zn-APV), el ace- antgenos a detectar se desnaturalizan al fijar las heces.
tato sdico-cido actico-formalina (SAF) o el mertiolato-
yodo-formol (MIF). Debido a la fragilidad que presentan los Diagnstico serolgico o de deteccin de antgenos
trofozoitos, no se recomienda la congelacin de las muestras. La presencia de anticuerpos frente a E. histolytica es una
La elaboracin de un frotis fecal para su posterior tincin es prueba til en el diagnstico de la amebiasis. Los anticuerpos
el mtodo microscpico ms certero de diagnstico copro- se pueden detectar entre 5 y 7 das despus de la infeccin
parasitario, puesto que permite apreciar estructuras que no aguda, y pueden mantenerse durante aos. La presencia de
se identifican en preparaciones en fresco, as como detalles una serologa negativa nos servira para excluir la enferme-
nucleares, lo que conlleva un diagnstico ms preciso de las dad, pero la presencia de una serologa positiva no nos per-
formas parasitarias. Sin embargo, a pesar de todas estas con- mitira diferenciar si se trata de una enfermedad aguda o una
sideraciones, la especificidad del estudio coproparasitario es infeccin pasada.
baja, puesto que puede dar falsos positivos al observar otras La tcnica de hemaglutinacin indirecta y el mtodo
amebas no patgenas o al confundir macrfagos con trofo- ELISA son las dos tcnicas desarrolladas ms sensibles, sien-
zoitos o neutrfilos con quistes. En los abscesos viscerales el do positivas en el 90 % y el 93 % de los pacientes con ame-
aspecto macroscpico es muy caracterstico, puesto que pre- biasis intestinal, respectivamente.
senta un color rosado o marrn que se oscurece al contactar
con el aire, teniendo una textura en pasta de anchoas. La Diagnstico molecular
rentabilidad del estudio microscpico en los abscesos ame- Se emplea principalmente en laboratorios especializados o
bianos es baja, puesto que las amebas no se localizan en el de investigacin debido a su alto precio, su laboriosidad y la
interior del absceso sino que se hayan pegadas a la pared del complejidad tcnica. Existen mtodos comercializados como
mismo1-3,6. el QIAamp DNA stool kit (QUIAGEN). En la actualidad
hay una gran variedad de tcnicas basadas en la PCR conven-
Diagnstico por cultivo y anlisis isoenzimtico cional que permiten diferenciar entre las 3 especies del
Los cultivos amebianos no estn recomendados porque son complejo Entamoeba. Presenta una sensibilidad 100 veces
tcnicas caras, laboriosas y que duran varias semanas. Los superior que el diagnstico microscpico o los cultivos. Tam-
anlisis isoenzimticos eran uno de los mtodos ms emplea- bin se han desarrollado modificaciones de la PCR conven-
dos para la caracterizacin de las especies del complejo En- cional como la PCR colorimtrica (PCR-SHELA) o tcnicas
tamoeba puesto que sus patrones electroforticos enzimti- de PCR en tiempo real para la identificacin de E. histolytica
cos (zimodemas) se conocen con detalle. Sin embargo, y E. dispar. La aplicacin de los chips de ADN (microarrays)
conlleva un laborioso proceso adems de presentar un alto es todava muy limitada4.
Otras pruebas complementarias de propagacin del parsito (fig. 3). Sin embargo, la coloni-
zacin por E. dispar y E. moshkovskii no requiere tratamiento.
Analtica. La mayora de los pacientes con absceso amebiano El objetivo es eliminar tanto los trofozoitos como las formas
presentan leucocitosis con neutrofilia, anemia con caracters- qusticas. En el tratamiento farmacolgico se emplean dos
ticas de enfermedad crnica y aumento de los reactantes de tipos de amebicidas: luminales (eficaces frente a las amebas
fase aguda (velocidad de sedimentacin globular [VSG], presentes en la luz intestinal) y tisulares (encargadas de erra-
PCR). Se produce una elevacin de fosfatasa alcalina y bili- dicar las amebas que se encuentran en el interior de los teji-
rrubina principalmente. dos)12-20.
Los amebicidas luminales se pueden dividir en aquellos
Colonoscopia. En la amebiasis intestinal se pueden apreciar que actan de manera directa frente a las amebas (furoato de
lesiones a nivel del intestino grueso, principalmente en las diloxanida -Furamide- e iodoquinol -Flanoquin-) y los
primeras porciones. Se van a observar unas lceras nodulares que ejercen su efecto amebicida de forma indirecta (paramo-
e irregulares de manera parcheada, presentando el resto de la micina -Humatin- y tetraciclinas). En cuanto a los amebici-
mucosa una afectacin difusa con congestin y edema. En los das tisulares, encontramos los nitroimidazoles, familia en la
casos ms avanzados pueden observarse lceras de bordes que destaca metronidazol (Flagyl), que ser la base del tra-
prominentes denominadas en botn de camisa, en las que tamiento, y otras alternativas con semivida ms larga y que
la necrosis se detiene al llegar a la muscularis mucosae. El lugar son mejor tolerados como tinidazol (Tindamax), secnidazol
idneo para realizar la toma de muestras debe ser el fondo de (Nidaz) y ornidazol (Tiberal). Metronidazol presenta una
las lceras, puesto que es donde se concentran los trofozoitos buena absorcin por va oral, por lo que se puede reservar la
y los quistes. Hay que tener cuidado a la hora de realizar la va intravenosa para aquellos pacientes que no pueden tomar
colonoscopia por el alto riesgo de perforacin que conlleva la medicacin oral por cualquier motivo9-11,15,18-22.
en estos pacientes. Las formas de infeccin intestinal por E. histolytica asin-
tomtica deben tratarse nicamente con un frmaco intralu-
Radiografa de trax. En general la radiografa simple de minal. En las formas invasivas, incluido el absceso heptico,
trax es normal, salvo en los pacientes en los que el absceso se debe emplear un nitroimidazol (metronidazol o tinidazol)
heptico ocasiona una elevacin del hemidiafragma derecho, seguido de un amebicida luminal (paramomicina).
produciendo una disminucin de la movilidad y atelectasia
de la base pulmonar derecha. Quirrgico
Las tcnicas quirrgicas estn reservadas para aquellos pa-
Otras pruebas de imagen. La ecografa, la TC y la resonan- cientes que presentan un megacolon txico, una apendicitis
cia magntica (RM) son muy sensibles a la hora de detectar amebiana, una perforacin intestinal o alguna complicacin
la presencia de un absceso heptico, as como su localizacin secundaria a los abscesos hepticos. El drenaje de los absce-
y su nmero, sin embargo no pueden diferenciar entre un sos hepticos est indicado en aquellos pacientes que no pre-
absceso amebiano o pigeno. Hasta el 70-80 % de los absce- sentan una respuesta clnica adecuada con el tratamiento
sos hepticos se localizan en el lbulo heptico derecho (de- farmacolgico o que tienen un alto riesgo de rotura del abs-
bido a la llegada de los trofozoitos por va portal), siendo ceso, considerando situaciones de riesgo aquellas en las que
normalmente una lesin solitaria y subcapsular. Si el absceso hay una cavidad mayor de 5 cm o los abscesos localizados en
se presenta en el lbulo heptico izquierdo habr un mayor el lbulo heptico izquierdo. Actualmente el drenaje percu-
riesgo de que se produzca una amebiasis pericrdica. En la tneo guiado por una prueba de imagen (TC o ecografa) es
ecografa la imagen habitual es la de una masa redondeada u de eleccin frente a la opcin quirrgica.
oval hipoecoica y homognea. En la TC con contraste los
abscesos aparecen como lesiones redondeadas, bien defini-
das, con realce de la pared con el contraste. En algunos casos Prevencin y control
el contenido es homogneo, pudiendo aparecer septaciones
o niveles hidroareos. Las personas que viajen a zonas endmicas deben evitar el
consumo de agua no tratada o la ingesta de alimentos no
Gammagrafa con galio. Permite diferenciar entre absceso cocinados, tales como frutas y verduras. Tambin se reco-
amebiano y absceso pigeno, ya que el primero ser un abs- mienda no realizar prcticas sexuales que puedan conllevar
ceso fro con captacin a nivel perifrico (donde se acumu- un contacto oro-fecal.
lan los neutrfilos y macrfagos), mientras que el absceso A nivel general, habra que fomentar las medidas para
pigeno ser un absceso caliente puesto que el istopo se disminuir la posible contaminacin fecal del agua y los ali-
capta a nivel central16-17. mentos, as como impartir una buena educacin sanitaria.
A su vez, es importante extremar las medidas higinicas en
instituciones y servicios en los que haya manipulacin de ali-
Tratamiento mentos. Sera importante reconocer correctamente la pre-
sencia de amebas intestinales no patgenas como adecuados
Farmacolgico marcadores biolgicos del grado de saneamiento ambiental y
Todas las infecciones por E. histolytica deben de ser tratadas, de las medidas higinico-sanitarias de la poblacin. En reas
incluso ante la ausencia de sintomatologa, debido al riesgo no endmicas se recomienda el tratamiento en aquellas per-
AMEBIASIS ASINTOMTICA
ADULTOS NIOS
Eleccin: Eleccin:
Paramomicina 25-30 mg/kg/da dividido en 3 dosis Paramomicina 25-30 mg/kg/da dividido en 3 dosis
durante 7 das durante 7 das
Alternativas: Alternativas:
Furoato de diloxanida 500 mg/ 8 h durante 10 das Furoato de diloxanida 20 mg/kg/da oral dividido en
3 dosis durante 10 das
COLITIS AMEBIANA
ADULTOS NIOS
Eleccin: Eleccin:
Metronidazol oral 750 mg/8 h durante 10 das* Metronidazol 30-50 mg/kg/da dividido en 3 dosis
seguido de durante 10 das seguido de
Paramomicina 25-30 mg/kg/da dividido en 3 dosis Paramomicina 25-30 mg/kg/da dividido en 3 dosis
durante 7 das durante 7 das
Alternativas: Alternativas:
Sustituir metronidazol por Tinidazol va oral Sustituir Metronidazol por Tinidazol 50 mg/kg/da
1 g/12 h durante 3-5 das. (mximo 2 gr) durante 3 das.
Sustituir paramomicina por: Sustituir paramomicina por:
- Furoato de diloxanida 500 mg/8 h oral durante - Furoato de diloxanida 500 mg/8 h oral durante
10 das 10 das
- Iodoquinol 650 mg/8 h va oral durante 20 das - Iodoquinol 650 mg/8 h va oral durante 20 das
ADULTOS NIOS
Eleccin/Alternativas: Eleccin/Alternativas:
Metronidazol oral 750 mg/8 h durante 2 das y Metronidazol 30-50 mg/8 h dividido en 3 dosis
valorar respuesta clnica: durante 2 das y valorar respuesta clnica:
- Si respuesta clnica: mantener 7-10 das - Si respuesta clnica: mantener 7-10 das
- Si no respuesta clnica: aadir fosfato de - Si no respuesta clnica: aadir fosfato de
cloroquina 1000 mg/24 h durante 2 das y 500 cloroquina 10 mg/kg/da dividido en 2 dosis
mg/da durante dos semanas seguido de durante 2-3 semanas seguido
Paramomicina 25-30 mg/kg/da dividido en 3 dosis Paramomicina 25-40 mg/kg/da dividido en 3 dosis
durante 7 das o Furoato de diloxanida 500 mg/8 h durante 7 das o Furoato de diloxanida 20
durante 10 das o Iodoquinol 650 mg/8 h va oral mg/kg/da dividido en 3 dosis durante 10 das o
durante 20 das Iodoquinol 30-40 mg/kg/da dividido en 3 dosis
durante 10 das
*En situaciones en los que no pueda utilizarse la va oral, el metronidazol se puede administrar por va intravenosa a dosis de
500 mg/8 h.
Los grupos de alto riesgo incluyen nios que acuden a guar- tosa. Esta forma crnica puede durar meses o aos y curar de
deras, viajeros a zonas endmicas, inmunodeprimidos y pa- forma espontnea. Son infrecuentes, aunque estn descritos,
cientes con hipoclorhidria o fibrosis qustica. los fenmenos de hipersensibilidad como rash, urticaria, ul-
Los seres humanos son el principal reservorio del parsi- ceracin aftosa y artritis reactiva o sinovitis.
to, siendo otros hospedadores posibles los animales domsti-
cos, salvajes y de granja. A pesar de ello, los genotipos de
Giardia que se encuentran a menudo en perros y seres huma- Diagnstico
nos son diferentes, por lo que la transmisin zoontica es
muy rara. Tcnicas de diagnstico morfolgico
Hay siete genotipos de Giardia lamblia (A-G); los genoti- El diagnstico de giardiasis se establece habitualmente por la
pos A y B se encuentran tanto en animales como en seres identificacin microscpica de los quistes y raramente de los
humanos y los cinco restantes tienen hospedadores especfi- trofozotos en concentrados de muestras fecales. Dado que la
cos. Esta variabilidad gentica puede explicar tambin el ran- eliminacin de los quistes es intermitente, es recomendable
go de manifestaciones clnicas de la giardiasis, de forma que recoger al menos tres muestras de heces de das alternos para
el genotipo B aparece con ms frecuencia en individuos con aumentar el rendimiento diagnstico. La sensibilidad con
infeccin crnica que el A23. una sola muestra es del 50-70 % y se eleva hasta el 95 %
Existen tres formas fundamentales de transmisin: a tra- cuando se recogen tres23-26.
vs del agua, la comida y la transmisin feco-oral entre indi-
viduos infectados. El agua es la principal fuente de transmi- Tcnicas de deteccin antignica
sin, ya que los quistes de Giardia son resistentes al agua fra, Los mtodos inmunolgicos ms utilizados en el diagnstico
siendo una causa frecuente de diarrea entre excursionistas son el enzimoinmunoanlisis (EIA) que detecta antgenos
que beben agua no tratada adecuadamente. La transmisin solubles, la inmunofluorescencia directa (IFD) que detecta
por alimentos se da sobre todo en viajeros al consumir comi- los quistes de Giardia y el inmunoensayo o ensayo rpido. La
da cruda o poco cocinada, y la transmisin interpersonal es sensibilidad del inmunoensayo vara entre el 94-97 % y su
la responsable de la elevada prevalencia de esta parasitosis en especificidad entre el 99-100 %; adems se trata de una prue-
nios que acuden a guarderas, en residencias de ancianos, ba rpida y con un coste razonable. Dados estos resultados,
por la incontinencia fecal, y en hombres homosexuales que estas tcnicas pueden usarse en casos en los que la evaluacin
practican sexo anal. microscpica de las heces no proporcione un diagnstico de-
finitivo.
Diagnstico Tratamiento
Tcnicas de diagnstico morfolgico Est indicado tanto en mujeres y hombres sintomticos
La visualizacin microscpica de las secreciones vaginales o como en sus parejas, aunque estn asintomticas. El trata-
uretrales en fresco contina siendo el mtodo ms comn miento reduce la transmisin de T. vaginalis en la poblacin,
para el diagnstico de T. vaginalis, debido a su bajo coste y alivia los sntomas y reduce el riesgo de secuelas, incluyendo
simplicidad. El dato caracterstico es la presencia de formas la adquisicin y transmisin del VIH. Los frmacos de elec-
mviles, con movimiento errtico y giratorio, y un aumento cin son los nitroimidazoles (metonidazol o tinidazol), con
de PMN. La limitacin de esta tcnica es su baja sensibili- tasas de curacin del 90-95 %.
dad (60-70 %) que puede disminuir al 20 % si se retrasa la La pauta ms utilizada es metronidazol o tinidazol en do-
visualizacin microscpica ms all de 10 minutos tras la sis nica de 2 g por va oral que presenta la ventaja de un
recogida de la muestra32. En el diagnstico de uretritis por mejor cumplimiento y un riesgo ms bajo de superinfeccin
T. vaginalis en hombres tiene una sensibilidad ms baja, por por Candida. Si aparece intolerancia digestiva, una alternativa
lo que en esos casos se prefiere cultivo o test de amplifica- es metronidazol 500 mg/12 horas durante 7 das29,33. El tra-
cin de cidos nucleicos de la primera fraccin de orina o tamiento de las parejas sexuales est indicado porque garan-
exudado uretral. tiza tasas ms altas de curacin en la mujer y se lleva a cabo
Alergia a 5-nitroimidazoles
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