C8

Sanatatea din RO in context European

Atunci cnd fac comparaii cu restul statelor membre ale Uniunii Europene, romnii se
declar cei mai nemulumii de sistemul lor de sntate. Potrivit unui eurobarometru publicat de
Comisia European n luna iunie a anului 2014, 73% dintre romni consider calitatea general a
ngrijirilor medicale drept proast, comparativ cu o medie a UE 28 de numai 27%. Tendina
multianual este i ea negativ: n timp ce media european s-a ameliorat cu un 1 punct
procentual n ultimii patru ani, valoarea pentru ara noastr s-a deteriorat cu 4 puncte
procentuale.
Privind lucrurile dintr-o perspectiv strict naional, prerile se schimb semnificativ. Un
sondaj de opinie privind calitatea serviciilor din sistemul sanitar, publicat de Ministerul Sntii
n luna iulie a anului 2014 , arat c 33% dintre romni sunt mulumii i numai 36% se declar
nemulumii.
Aadar, dou cercetri sociologice privind calitatea serviciilor medicale din aceeai ar,
efectuate n paralel, pe eantioane reprezentative, ajung la concluzii diferite. O explicaie
plauzibil pentru rezultatele contradictorii poate fi termenul de comparaie avut n vedere de
respondeni: n primul caz, serviciile de sntate din restul statelor membre ale UE, iar n al
doilea numai cele din ara noastr n evoluie temporal.

1 Sistemul sanitar din Romnia - privire de ansamblu

Profilul morbiditii din ara noastr s-a modificat semnificativ n ultimele patru decenii.
Principalele categorii de boli manifeste n anii 1970 - ale aparatului digestiv, respirator i
infecioase - sunt fie n scdere, fie sub control. n tot acest timp, alte patologii s-au aflat n
evoluie susinut i au impus provocri noi sistemului sanitar.
Cele mai rapide rate de cretere se nregistreaz n cazul bolilor endocrine, de nutriie i
metabolism (+43% cretere medie pe deceniu), bolilor aparatului circulator (+29%), tumorilor
(+29%) i tulburrilor mentale (+24).
Serviciile de sntate din Romnia s-au modificat profund n ultimii 15 ani i continu s se
adapteze la realitile strii de sntate a populaiei. Din anul 1999 funcioneaz un sistem de
asigurri sociale de sntate, cu venituri din cote de asigurri de sntate colectate ntr-un fond
unic. Aproximativ 90% din populaia rezident este asigurat. Resursele FNUASS sunt
administrate de Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), care este - prin intermediul
caselor de sntate subordonate - unicul achizitor i pltitor al serviciilor medicale de care
beneficiaz asiguraii. CNAS contracteaz serviciile medicale prevzute n pachetul de baz cu
furnizori specializai; pentru muli dintre acetia sistemul de asigurri este singurul sau cel mai
mare client. Astfel, CNAS are prghii pentru a le influena comportamentul i de a-l alinia cu
prioritile de politici publice n sntate stabilite de Ministerul Sntii i de Guvern.
 1.1 Resursele sistemului de sntate
La sfritul anului 2012, n Romnia activau 281 de mii de profesioniti n domeniul sanitar,
trei sferturi n sistemul public i un sfert n sistemul privat. Medicii reprezentau 19% din total, iar
asistenii medicali 41%. Impresia general este c numrul personalului medical este suboptim;
comparaia cu state similare confirm aceast ipotez. n termeni relativi, n Romnia exist 252
de medici i 572 de asisteni la 100.000 de locuitori. Nivelurile sunt semnificativ sub media statelor
europene comparabile: n anul 2011, noile state membre ale UE3 aveau 339 de medici i 781 de
asisteni la 100.000 de locuitori.
n ceea ce privete furnizorii de servicii, am identificat circa 12.000 de medici de familie,
aproximativ 3.000 de cabinete n ambulatoriul clinic de specialitate, 1.500 de laboratoare de
investigaii paraclinice, 14.000 de medici dentiti, 300 de furnizori de ngrijiri la domiciliu, peste
7.000 de farmacii i peste 450 de spitale5.

1.2 Finanarea serviciilor medicale

Istoric, Romnia a transferat resurse reduse serviciilor medicale n comparaie cu statele
similare din centrul i estul Europei. nainte de 1990 cheltuielile pentru sntate se situau sub 3%
din PIB, adic sub jumtate din ceea ce alocau ri precum Bulgaria, Cehoslovacia, Polonia sau
Ungaria. Cu toate c procentul din PIB utilizat pentru sntate a crescut la peste 5% n ultimii
ani, subfinanarea rmne o boal cronic a sistemului sanitar din Romnia. Pentru comparaie,
n anul 2011, media noilor state membre ale UE depea 7%.
Finanarea serviciilor medicale n ara noastr provine din surse publice i private, cu
contribuii de 80% i, respectiv, 20% n total. Numai jumtate din veniturile pentru servicii
medicale n Romnia provin din contribuiile de asigurri de sntate. Acestea nu reuesc s
finaneze nici mcar cheltuielile FNUASS; Guvernul i transfer resurse din impozitarea
general, care, alturi de cheltuielile directe ale Ministerului Sntii, ajung la 25% din total.
Aadar, principalul actor pe piaa serviciilor de sntate din Romnia este Casa Naional de
Asigurri de Sntate, care administreaz Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de
Sntate.

2.Asigurrile sociale de sntate

Din anul 1999, Romnia are un sistem de asigurri sociale de sntate de tip Bismarck,
similar majoritii statelor membre ale UE. Circa 90% din populaie este asigurat. Cea mai mare
categorie de asigurai este cea a salariailor, care reprezint 36% din total . Pensionarii i copii -
inclusiv elevii - sunt urmtoarele categorii ca mrime, cu 24% i 22%. Ponderea salariailor a
crescut cu cteva puncte procentuale n ultimii ani, de la 33,5% n anul 2008. Cifrele au la baz
declaraiile asigurailor i includ toate persoanele care au realizat munc remunerat, chiar i de
scurt durat, n ultimul an. Tendina ascendent raportat de CNAS contrasteaz cu numrul n
scdere al salariailor comunicat de Institutul Naional de Statistic, care era cu aproximativ 600
de mii de persoane mai mic n anul 2012 fa de anul 2008. Analizate n contextul mbtrnirii
populaiei, aceste dinamici sunt ngrijortoare. Potrivit estimrilor, n urmtorii 15 ani numrul
salariailor va scdea sub cel al pensionarilor . Baza veniturilor FNUASS va fi n scdere, iar
nevoile de cheltuieli n cretere, dat fiind morbiditatea n rndul grupelor de vrst naintate.
 2.1 Organizare, actori i roluri
Casa Naional de Asigurri de Sntate este actorul cheie n sistemul de asigurri de
sntate, deoarece stabilete alocarea resurselor pe diverse ramuri de asisten i condiiile n
care achiziioneaz/ deconteaz serviciile medicale. Cu toate acestea, CNAS opereaz ntr-un
cadru strategic i legislativ determinat, n mare msur, de Ministerul Sntii11 i
GuvernCNAS are n subordine 41 de case de asigurri judeene, a municipiului Bucureti i a
Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti.

CNAS achiziioneaz prestaii medicale prin intermediul contractelor ncheiate ntre casele
de asigurri (CAS) i furnizori. Listele serviciilor i produselor medicale, condiiile de
contractare, tarifele, drepturile i obligaiile prilor sunt stabilite unitar prin contractul-cadru i
normele sale de aplicare, aprobate anual prin hotrre a Guvernului i, respectiv, ordin comun al
ministrului sntii i preedintelui CNAS

O parte important a prestaiilor finanate de CNAS se realizeaz prin programele naionale

de sntate - aproximativ 15% din cheltuielile totale anuale13 -, care au condiii i reguli diferite
de cele ale contractului-cadru i sunt aprobate separat. Contractele se ncheie ntre casele de
asigurri i furnizorii de servicii sau produse medicale14.
Alocarea resurselor FNUASS pe case de asigurri influeneaz volumul de servicii la care au
acces asiguraii dintr-un anumit jude. Potrivit legii sntii15, 60% din contribuiile de asigurri
de sntate colectate rmn la casa de asigurri din judeul n care au fost colectate. Alte 37%
alimenteaz un fond de echilibrare care este repartizat de CNAS caselor de asigurri. Alocarea
nu se realizeaz prin formul, n funcie de numrul i profilul clinic al pacienilor, ci pe baza
nevoilor de cheltuieli declarate i a realizrilor din anii precedeni.

2.2 Resurse financiare

Din totalul celor 18 milioane de asigurai ai FNUASS, jumtate sunt i contribuabili (vezi
Figura 11). Procentul este semnificativ ameliorat comparativ cu anii precedeni: n anul 2008,
peste 60% din asigurai nu plteau contribuii pentru sntate.
Evoluia pozitiv se datoreaz creterii numrului pensionarilor contribuabili, de la 300 de
mii n anul 2008 la 1,9 milioane n anul 2013. Din totalul populaiei active,potrivit raportrilor
INS numai cinci milioane de romni sunt salariai, la care se adaug circa 400 de mii de liber
profesioniti, fermieri i patroni. Din restul de 3,5 milioane de persoane populaie activ, circa
1,6 milioane sunt asigurai ca persoane n ntreinere, membri ai familiilor beneficiare de ajutor
social sau omeri. Rmn circa 1,6 - 1,8milioane de romni de vrst activ - asigurai i
neasigurai -, care se declar lucrtori pe cont propriu, probabil la negru, sau sunt ocupai n
agricultur. Pe lng baza de impozitare, decisiv pentru veniturile FNUASS este nivelul cotei de
contribuie. Valoarea actual de 10,7% din salariul brut este relativ redus n comparaie cu alte
state ale UE . Variaia cotelor n rndul statelor fost-comuniste este ridicat, cu exemple precum
Cehia, Slovenia, Estonia i Slovacia depind 13%, iar altele, ca Polonia, Ungaria i Bulgaria, cu
maxim 9%. Un caz aparte este Polonia, unde contribuia de 9% este uniform att pentru
salariai, ct i pentru pensionari i agricultori. n cazul salariailor, contribuia este exclusiv n
seama acestora, cu avantajul c angajatorii nu i permit ntrzieri la plat deoarece i-ar lipsi
angajaii de servicii medicale. n anul 2013, veniturile FNUASS au atins 23,1 miliarde lei, un
maxim istoric, echivalentul a 3,7% din PIB. n privina veniturilor din contribuii de sntate,
dup scderile din anii 2009 i 2010 ele au revenit timid pe cretere, cu o rat medie n perioada
2008 - 2014 de 1,6%, cu mult sub nivelul inflaiei. O resurs inedit a FNUASS este taxa
clawback, o acciz perceput productorilor de medicamente al cror pre este compensat prin
FNUASS sau MS. Sistemul de calcul garanteaz recuperarea integral a valorii consumului care
depete o limit prestabilit21. n anul 2013, aceste venituri au reprezentat 4,6% din totalul
FNUASS, adic 16% din consumul de medicamente impozitate

Resursele alocate de FNUASS asistenei medicale primare au variat ntre 10% i 16% n
ultimii zece ani. Comparativ cu sistemele de sntate din celelalte state ale central i est-
europene membre ale UE, Romnia aloc cu aproximativ 10 puncte procentuale mai puin

2.3 Serviciile medicale

Sistemul de finanare a serviciilor medicale este unul ierarhic: prin legea bugetului de stat
se stabilesc niveluri maxime ale plilor, care nu pot fi depite i se distribuie pe case de
asigurri n funcie de alocrile istorice i estimarea nevoilor de cheltuieli. ncadrarea n creditele
bugetare aprobate la nivel naional se realizeaz prin ajustarea principalele variabile ale
costurilor: tarife, numrul de puncte pe servicii medicale/ consultaii, numrul serviciilor
contractate i decontate. n consecin, serviciile de care beneficiaz asiguraii reflect deciziile
de politic bugetar ale Guvernului i ale CNAS i mai puin politicile publice n sntate.

2.3.1 Medicina de familie

Medicina de familie este un pilon principal n interveniile de sntate public menite s
limiteze impactul bolilor transmisibile i netransmisibile. De asemenea, medicii de familie sunt
primul punct de contact cu sistemul sanitar pentru majoritatea pacienilor. Casele de asigurri
ncheie anual contracte cu circa 12.000 de medici de familie, organizai in cabinete individuale,
societi comerciale, societi civile etc. Dintre acetia, 60% profeseaz n mediul urban i 40%
n mediul rural. Numrul mediu de pacieni nscrii la un medic de familie n mediul rural
depete 2.000 de persoane, n timp ce n urban scade la 1.600 de personae.
Ponderea medicinei de familie n FNUASS a variat ntre 6% i 9% (n anii 2013 i,
respectiv, 2008). n contradicie cu obiectivele declarate de dezvoltare a asistenei primare, la
sfritul intervalului analizat, n anul 2014, sumele alocate erau, n termeni reali, inferioare celor
din anul 2008. Valoarea punctelor per capita a fost maxim n anul 2008, apoi a sczut treptat
i s-a stabilizat ncepnd cu anul 2012.
Elemente de noutate n medicina de familie n anul 2014 sunt: flexibilitatea n privina
numrului de consultaii per serviciu realizate peste limita de 20/ zi (fr a fi remunerate, ns);
(ii) posibilitatea prescrierii de medicamente pentru bolnavii cronici spitalizai i (iii)
diversificarea investigaiilor paraclinice prescrise de medicii de familie (69 fa de 54 n 2013).
Lista investigaiilor paraclinice trebuie amplificat n urmtorii ani, astfel nct medicii de
familie s se poat implica i mai mult n activitile de prevenie.
 2.3.2 Ambulatoriul clinic de specialitate
n ciuda importanei sale sistemice, asistena medical ambulatorie pentru specialitile
clinice reprezint o component redus a sistemului de asigurri de sntate, CNAS alocndu-i,
n medie, numai 2% din resurse anual. Anual, CNAS contracteaz ntre 2.500 i 3.000 de
furnizori de servicii, dintre care 370 de ambulatorii integrate ale spitalelor. Numrul medicilor
care fac parte din aceste contracte se apropie de 14.000

2.3.3 Servicii medicale paraclinice

Asistena medical n specialiti paraclinice cuprinde analizele de laborator, anatomia
patologic, examenele de radiologie, imagistica medical i explorrile funcionale. Cumulat, ele
au avut o pondere variabil n FNUASS, ntre 1,6% i 3,6%.

Resursele au depit nivelul anului 2008 abia n anul 2014, cnd n pachetul de baz sunt 103
analize de laborator i 111 examinri radiologice/ imagistic medical/ explorri functionale cu
19 mai multe dect n urm cu 6 ani. Tot din anul 2014, investigaiile paraclinice efectuate n
ambulatoriu n spitale se finaneaz din bugetul alocat asistenei medicale. Contractul-cadru
pentru anul 2014 interzice furnizorilor s ncaseze co-plat pentru investigaiile prevzute n
pachetul de baz. Dei aparent msura pune n aplicare dreptul asiguratului la servicii i tarife
unitare, n cazul investigaiilor paraclinice al cror pre este mai mic dect costurile prestaiei
exist o consecin neanticipat de CNAS: furnizorii ar putea refuza s realizeze respectivele
investigaii pretextnd epuizarea bugetului alocat. Astfel, un alt drept al asigurailor - accesul
nediscriminatoriu la serviciile din pachetul de baz - se restrnge semnificativ.

2.3.5 Asistena medical spitaliceasc

Serviciile furnizate de spitale constituie cea mai mare component a sistemului de asigurri
de sntate. Ponderea lor n cheltuielile FNUASS este n prezent 36%, ns istoric ea s-a situat
ntre 40% i 50%. Spitalele au trecut prin transformri importante n ultimii 25 de ani, chiar dac
procesul nu a fost ntotdeauna caracterizat de coeren i predictibilitate.

n anul 2014, numrul paturilor de spitale contractabile de ctre CNAS este 121.579, fiind
stabilit pe baza Planului naional de paturi. Valoarea este cu 8.000 de uniti mai mic dect n
urm cu trei ani i cu 86.000 de uniti sub nivelul anului 1989. Pe lng numrul total, i
structura s-a modificat, n corelaie cu morbiditatea general, progresele tehnologiilor medicale i
restructurri: ponderile seciilor de obstetric-ginecologie, nou-nscui i pediatrie au sczut, iar
cele de boli interne, pneumoftiziologie, psihiatrie i neurologie au crescut. Repartizarea pe
judee33 a numrului de paturi nu este corelat cu populaia, ci cu adresabilitatea spitalelor
respective; astfel, primele cinci judee34 cumuleaz o treime din numrul paturi contractabile la
nivel naional, cu o medie la 1.000 de locuitori mai mare cu 60% dect cea naional. CNAS
contracteaz anual servicii cu circa 460 de spitale, din care 367 publice, iar restul private.
Serviciile includ spitalizare continu pentru bolnavi acui i cronici, spitalizare de zi pentru acui,
ngrijiri paliative, asisten de specialitate n ambulatoriul integrat sau centre de sntate
multifuncionale i investigaii paraclinice.
Analiza structural a spitalelor este posibil numai pentru cele din sectorul public, ale cror
date sunt disponibile35. Din cele 367 de uniti, 85% sunt n subordonarea administraiilor
publice locale, iar restul n subordinea Ministerului Sntii sau a altor ministere cu reea
proprie. Ele angajau, la sfritul anului 2013, 162 de mii de salariai, din care numai 11% medici
titularizaiSpitalele publice obin trei sferturi din venituri din contractele cu casele de asigurri de
sntate, deci din FNUASS; alte 20% provin de la bugetul de stat sau bugetele locale; veniturile
din surse proprii sunt reduse, reprezentnd numai 5% din total.

2.3.7 cheltuieli cu pacientii altele deacat servicii

Dispozitive medicale
Cheltuielile cu dispozitivele medicale destinate recuperrii unor deficiene organice sau
funcionale n ambulatoriu totalizeaz sub 1% din resursele FNUASS. Dup scderi ale finanrii
n anii 2009 i 2010, domeniul a revenit pe cretere, mai ales n ultimii doi ani. Bugetul aprobat
pentru anul 2014 este dublu fa de oricare din anii 2008 - 2010. O astfel de majorare este
absolut necesar, avnd n vedere lunga list de ateptare acumulat. Datele comunicate de
CNAS, indicau un numr de 40.000 de persoane pe listele de ateptare n anul 2013, valoare
apropiat de cea a beneficiarilor propriu-zii, respectiv 57.000

Cheltuielile cu dispozitivele medicale destinate recuperrii unor deficiene organice sau

funcionale n ambulatoriu totalizeaz sub 1% din resursele FNUASS. Dup scderi ale finanrii
n anii 2009 i 2010, domeniul a revenit pe cretere, mai ales n ultimii doi ani. Bugetul aprobat
pentru anul 2014 este dublu fa de oricare din anii 2008 - 2010. O astfel de majorare este
absolut necesar, avnd n vedere lunga list de ateptare acumulat. Datele comunicate de
CNAS, indicau un numr de 40.000 de persoane pe listele de ateptare n anul 2013, valoare
apropiat de cea a beneficiarilor propriu-zii, respectiv 57.000

Cheltuieli cu medicamentele
Structura consumului reflect indirect morbiditatea general: cele mai costisitoare
medicamente sunt prescrise pentru (i) afeciuni oncologice i reumatologie, (ii) boli
cardiovasculare, (iii) sistem nervos central i (iv) diabet zaharat i boli ale aparatului digestiv.
Cele patru clase cumuleaz trei sferturi din valoarea consumului de medicamente compensate din
farmaciile cu circuit deschis. Cele mai multe medicamente se prescriu n ambulatoriu. Medicii de
familie prescriu de departe cele mai multe reete (85%), cu o valoare de 45% din totalul
compensat, frecvent ca urmare a scrisorilor medicale din ambulatoriul de specialitate i spitale.
n anul 2013, valoarea medicamentelor prescrise de medicii de familie a fost dubl fa de cea a
serviciilor prestate de acetia. Medicii din ambulatoriul clinic de specialitate prescriu 12% din
reete, a cror valoare total ajunge la 40% din totalul consumuluin privina beneficiarilor,
cifrele arat c pensionarii sunt cea mai mare categorie att ca volum, ct i ca valoare. Pacienii
din programe naionale de sntate consum 20% din bugetul de medicamente al FNUASS, dei
ponderea prescripiilor emise acestora este de numai 3%. Salariaii, care contribuie cu 64% la
veniturile Fondului, consum 12% din valoarea medicamentelor compensate.