Moldova mai 2014 Dr.

Tatiana Ciomrtan

Reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic

n urgenele pediatrice

NECESARUL ZILNIC DE LICHIDE I ELECTROLII

Tabel 1. Aportul de lichide i electrolii caree reprezint necesarul de ntreinere

zilnic:

Vrsta Lichide (ml) Glucoz Na (mEq/kg) K (mEq/kg) Ca (mg/kg)

(mg/kg/min)
nou-nscut la
termen (ml/kg)
- ziua I 80
- ziuna II 90 4-8 3-4 2-3 100
- ziua III 100
- ziua IV i 120
dup
prematur 150 180
(atenie la
redeschiderea sau
persistena canalului
arterial! n aceast 6 8 - 10 3-4 2-3 100
situaie necesarul de
lichide este mai
restrns: 120 - 130)
sugar 1 12 luni
(greutate < 10 kg) 150 - 180 4-8 3-4 2-3 100
copil 1 an
(greutate 10 kg) 1500 - 1800 40 60/m2 30 50 20 40 1 g/zi
(ml/m2) mEq/m2 mEq/m2

Tabel 2. Formula de calcul a suprafeei corporale

Greutatea Formula de calcul a suprafeei corporale
G < 10 kg G49
SC
100
Aceast formul v ajut s calculai pierderile insensibile - amnunt important n
bilanul hidric la un nou-nscut sau la un sugar cu boli care asociaz i pierderi
insensibile crescute (broniolit, bronhopnumonie etc)
G 10 kg G47
SC
G 90

talie(cm)
Alt formul, mai puin utilizat: Mosteller:
3600
1
Moldova mai 2014 Dr. Tatiana Ciomrtan

A. Resuscitarea volemic
B. Corectarea dezechibrelor electrolitice
C. Corectarea dezechilibrelor acido-bazice

A. Resuscitarea volemic

Principii
- pentru asigurarea unui prognostic favorabil este esenial ca ocul hipovolemic s
fie corectat n numai cteva ore 4 6 8 ore cel mult;
- pentru resuscitarea unui copil deshidratat prin pierderi digestive nu se recomand
utilizarea de coloizi (exist nenumrate dovezi n acest sens n literatura de
specialitate), ci de cristaloizi (cea mai bun opiune NaCl 0,9% sau Ringer);
Cauze de hipovolemie
deshidratri acute secundare unei gastro-enterocolite acute,
arsuri cu pierderi mari de plasm la nivel cutanat,
hemoragii masive posttraumatice sau la natere (dezlipire de placent, hematom
retroplacentar etc),
sechestrare de lichide n tere spaii (ocluzii intestinale, serozite),
ocul septic faza iniial a fenomenelor inflamatorii, cu scderea rezistenelor
vasculare sistemice.

1. Evaluare rapid iniial, nainte de resuscitare trebuie s fie fcut n 2 3

minute (vezi tabel 3):

a. Frecvena cardiac de regul copilul este tahicardic (FC > dect valoarea
corespunztoare percentilei 95 pentru vrst)
b. Semnele de hipoperfuzie periferic:
- paloare,
- extremiti reci,
- puls periferic diminuat,
- timp de recolorare capilar prelungit (> 3 secunde),
- oligurie (diurez < 1 ml/kg/h n ultimele 4 6 ore) atenie la prezena unui
posibil glob vezical decelabil clinic sau echografic,
- alterarea strii de contien
c. Semne de deshidratare:
- mucoase uscate,
- ochi nfundai n orbite (cearcne),
- pliu cutanat abdominal lene,
- fontanela anterioar deprimat la copilul cu vrsta 18 luni;

2
Moldova mai 2014 Dr. Tatiana Ciomrtan

Tabel 3. Examenul clinic n deshidratare (Nelson 2003, Oski 2006)

COPIL
3% (30 ml/kg) 6% (60 ml/kg) 9% (90 ml/kg)
SUGAR
Semn clinic 5% (50 ml/kg) 10% (100 ml/kg) 15% (150 ml/kg)
Deshidratare uoar moderat sever
Turgor cutanat normal sczut absent
Tegumente (la palpare) normale uscate lipicioase
Mucoasa bucal / buze umede uscate prjite / crpate
Ochii normali ncercnai nfundai n orbite
Lacrimile prezente reduse absente
Fontanela anterioar plan moale deprimat
SNC consolabil iritabil letargic / obnubilat
Frecvena cardiac normal uor crescut crescut
Pulsul normal slab f. slab /
imperceptibil
TRC normal 2s >3s
Diurez normal sczut anurie

2. Soluii utilizate

a. Cristaloizi:
- ser fiziologic (NaCl 0,9%, Ringer, Ringer lactat),

b. Coloizi:
- albumina uman 5% - utilizarea ei la un copil hipovolemic este asociat cu
risc crescut de mortalitate (prin deshidratarea intracelular pe care o produce
dup faza iniial de cretere a presiunii oncotice intravascular i ulterior
prin trecerea ei n lichidul extracelular i apoi n esuturi, ca urmare a unor
leziuni endoteliale existente n ocul septic ex. edem pulmonar!)
- gelatine (Gelofusine),
- dextrani risc de anafilaxie, tulburri de coagulare,
- soluii din amidon (HES) risc de leziuni renale,
- snge integral util n ocul hemoragic,
- mas eritrocitar util n ocul hemoragic
- plasm proaspt congelat nu se folosete pentru resuscitare, ci pentru
corecia unor tulburri de coagulare asociate hipovolemiei.

3
Moldova mai 2014 Dr. Tatiana Ciomrtan

Tabel 4. Compoziia diferiilor cristaloizi utilizai n practica clinic

Tip Na Cl K Ca Lactat pH Osmolarita

(mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) te (mOsm/l)
NaCl 0,9% 154 154 0 0 0 5,0-6,0 308
Ringer 147,5 156 4 4,5 0 5,0-7,5 308
Ringer 130 109 4 3 28 6,5 273 - 277
lactat
Hartmann 131 111 5 4 29 6,5 279
NaCl 3% 513 513 0 0 0 5,7 1025
Glucoza 0 0 0 0 0 4,5-5,0 252
5%
Glucoza 0 0 0 0 0 4,3-4,5 505
10%

Tabel 5. Alte soluii folosite n reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic

Soluie Coninut
Glucoz 5, 10 sau 33% Glucoz 50g/l, 100g/l, sau 330g/l
NaCl 0,9% Na = 154 mEq/l
NaCl 5,85% (soluie molar) Na = 1 mEq/ml
KCl 7,46% (soluie molar) K = 1 mEq/ml
Calciu gluconic 10% Ca = 100 mg/ml
NaHCO3 8,4% HCO3 = 1 mEq/ml

4
Moldova mai 2014 Dr. Tatiana Ciomrtan

Tabel 6. Caracteristici ale diferiilor coloizi utilizai n practic

Tip ali % din vol. infuzat pH Osmolaritate Durata de

componeni care rmne n spaiul (mOsm/l) aciune
intravascular intact (ore)

Albumin 5% NaCl (145 50 - 80 7,4 330 1 -3

mEq/l)

Albumin NaCl 0,9% 300 - 500 300

25%

PPC 0 100 7,4 300

CE 0 100 6,6 553

Dextran 40 0 80 4,0 255

10%

Gelofusine NaCl 0,9%, 80 - 100 7,4 308 3

4% K, Ca

HES 130/0,4 NaCl 0,9% 100 - 130 5,5 308 6

(Voluven 6%)
PPC = Plasm proaspt congelat, CE concentrat eritrocitar

3. Posologie

a. Doza iniial 20 ml/kg (indiferent de greutatea copilului) n interval de 30 - 60

min (administrarea mai rapid n 30 min - este rezervat cazurilor de oc
hemoragic n care nu s-a reuit nc oprirea hemoragiei)
b. Dozele ulterioare 10 ml/kg se pot repeta de 2 3 ori n funcie de rspunsul la
resuscitare i n funcie de pierderile ce survin n primele ore de resuscitare;
c. Corecia deshidratrii / anemiei posthemoragice cu PEV / transfuzie n
urmtoarele 24 48 ore, innd cont de procentul de deshidratare din greutatea
corporal / gravitatea anemiei i de pierderile care survin n acest interval;
Aportul de lichide se calculeaz din suma:
- procentul de deshidratare,
- pierderile ce continu i
- necesarul de ntreinere corespunztor vrstei calculat raportat la
greutatea sau suprafaa corporal (vezi anexa)
NB
PIERDERI INSENSIBILE : <10 kg: 50 ml/kg/zi sau 400 600 ml/m2/zi
>10 kg: 400-600 ml/m2/zi

5
Moldova mai 2014 Dr. Tatiana Ciomrtan

4. Evaluare post resuscitare

Semnele de ameliorare apar din primele 60 120 minute de la nceperea resuscitrii,

n funcie de gravitatea i durata ocului.
a. Frecvena cardiac se amelioreaz n primele 1 3 ore de la nceperea
resuscitrii;
b. Semnele de hipoperfuzie periferic: se amelioreaz n primele 2 - 6 ore de la
nceperea resuscitrii
- semnele de hipoperfuzie cutanat se amelioreaz n aprox. 3 4 ore;
- diureza se reia dup 3 6 ore atenie la prezena unui posibil glob vezical
decelabil clinic sau echografic,
- starea de contien se amelioreaz (scorul de com Glasgow) n 3 4 ore
de la nceperea resuscitrii;
c. Semnele de deshidratare: se remit n 12 24 36 ore de la nceperea resuscitrii,
n funcie de gravitatea i durata ocului, dar i de eventualele pierderi lichidiene
survenite de la internare.
d. Anemia posthemoragic se remite n 6 24 ore (n funcie de gravitatea
hemoragiei i de cantitatea de snge necesar a fi transfuzat pentru asigurarea
unei cantiti suficiente de transportor de oxigen Hb > 12 g/dl la nou-nscut i 8
9 g/dl la sugar i copil).

B. Corectarea dezechibrelor electrolitice

1. Sodiul

a. Hiponatremia = Na seric < 135 mEq/l

La valori de Na seric < 125 mEq/l exist riscul producerii de convulsii
hiponatremice!!!
Deficitul de Na = 0,6 x G (kg) x (Na ideal Na real).
0,6 reprezint componenta de Na din lichid extracelular (60%).
Atenie! Nu se crete Natremia cu mai mult de 0,6 - 1 mEq/l/h n primele 24 ore -
(pericol de mielinoliz pontin = distrugerea tecii de mielin ireversibil!).
Atenie: Na seric cu 0,002 mEq/l pentru fiecare mg de cretere a lipemiei;
Na seric cu 1,6 mEq/l pentru fiecare cretere de 100 mg/dl a glicemiei!!!

b. Hipernatremia = Na > 145 mEq/l

Na real
Deficit de apalibera 0,6 G (kg ) 1
Na ideal
Se corecteaz numai 50% din deficit n primele 24 de ore corecie
maximum 0,6 - 1 mEq/kg/l/h, altfel exist riscul de edem cerebral!!!
Odat calculat deficitul de ap liber, 25% din cantitate este ser fiziologic, iar
75% este ap distilat cantitatea fiind repartizat n flacoanele de perfuzie pe
durata a 24 ore.

6
Moldova mai 2014 Dr. Tatiana Ciomrtan

2. Potasiul anomaliile pot determina tulburri de ritm cardiac care pot pune n
pericol viaa copilului.

a. Hipokaliemia = K seric < 3,5 mEq/l

Corecie acut (pentru K seric 2 mEq/l indiferent de repercusiunile pe ECG
sau pentru K seric 2,1 3 mEq/l cu repercusiuni pe ECG):
KCl 7,46% - 1 ml/kg diluat cu NaCl 0,9% sau Glucoz 5%, ntr-o or, pe
pomp! indiferent de vrst i greutate.
Ulterior se crete aportul n PEV, pe lng aportul de ntreinere, cu 1 3 5
mEq/kg/zi, n funcie de valoarea de pornire i de valorile obinute la
determinri ulterioare (la 6 8 ore interval).
La fel se procedeaz dac K seric este 3,1 3,4 mEq/l..

b. Hiperkaliemia = K > 5 mEq/l

Calciu gluconic 10% - 100 mg/kg (2 ml/kg) diluat n pri egale cu ap
distilat i administrat n 5 10 min (de preferat pe pomp, cu monitorizarea
frecvenei cardiace); efectul este scurt durat 20 30 min; se poate repeta
nc 1 doz;
Salbutamol inhalator ca pentru o criz de astm (are ca efect secundar
scderea K seric); efectul este de scurt durat (2 3 ore)
NaHCO3 1 2 ml/kg/doz diluat 1:1 cu SG5%, administrat n 5 10 min;
efect de durat medie 6 8 ore;
Glucoz 5% 1 2 ml/kg/h + Insulin 0,05 UI/kg n PEV de 12 24 ore se
verific glicemia la 6 12 ore; efect de mai lung durat 8 12 ore;
Kayexalate 1 2 g/kg/zi (G < 10 kg: 1 ml/kg/zi; G 10 kg: 300 400
ml/m2/zi); efect de durat lung 12 24 ore.

3. Calciul

a. Hipocalcemia = calcemie total < 8 9 mg/dl, Ca ionizat < 45% din calciul total
sau < 1,2 mmol/l
Calciu gluconic 10% - 100 mg/kg (2 ml/kg) diluat n pri egale cu ap
distilat sau glucoz 5% i administrat n 15 20 min (de preferat pe pomp,
cu monitorizarea frecvenei cardiace); efectul este scurt durat 20 30 min;
Ulterior se crete aportul n PEV, de la valoarea de ntreinere de 100 mg/kg,
la 150 200 250 mg/kg/zi, n funcie de valoarea calcemiei la internare.

b. Hipercalcemia = calcemie total > 10 11 mg/dl, Ca ionizat > 2 mmol/l

Hidratare adecvat (corecia deshidratrii pe care o prezint aceti copii)
parenteral, cu aport crescut de K (pn la de 2 3 ori peste valoarea de
ntreinere);
Diuretice Furosemid 0,5 mg/kg/doz 2 3 doze pe zi;
Hidrocortizon hemisuccinat pn la 10 mg/kg/zi, pentru cazurile cu
intoxicaie cu Vitamina D; administrarea se face sub supraveghere n secia de
terapie intensiv.
7
Moldova mai 2014 Dr. Tatiana Ciomrtan

4. Glicemia

a. Hipoglicemia = glicemie < 50 mg/dl la nou-nscut sau < 60 mg/dl la sugar i copil
constituie o urgen!!!
Hipoglicemia persistent la nou-nscut poate avea repercusiuni grave asupra
dezvoltrii neurologice pe termen lung!!!
Glucoz 10% 2 ml/kg/doz administrat n 10 min,
Aport crescut n PEV cu 2 4 6 mg/kg/min (sau 20 40 60 g/m2/zi la
copilul cu greutate 10 kg) mai mult dect ntreinerea pentru vrst. Ulterior
aportul se ajusteaz n funcie de glicemia msurat la interval de 4 8 ore.

b . Hiperglicemia = glicemie > 120 - 160 mg/dl ce persist peste 4 6 ore de la

internare;
Atenie c de multe ori hiperglicemia este consecina rspunsului
organismului copilului la stress, nu v grbii s o tratai!!!
Aport sczut 40 60 g / m 2 40mg / kg / min , dac hiperglicemia persist, numai
n condiii de atent supraveghere, n secia de terapie intensiv,
Insulin
o Iniial 0,05 0,10 UI / kg / doza , apoi
o PEV 0,05UI / kg / h - doza se ajusteaz n funcie de glicemia monitorizat la 1
2 4 6 8 12 ore etc.
Acidocetoza diabetic reprezint un capitol aparte care depete scopul acestei
prezentri

8
Moldova mai 2014 Dr. Tatiana Ciomrtan

C. Corectarea dezechilibrelor acido-bazice

Algoritm pentru diagnosticul acidozei metabolice

MMA = Methylmalonic Acidemia, PA = Propionic Acidemia, IVA = Isovaleric Acidemia

MSUD = Maple Syrup Urine Disease, PDH = Pyruvate Dehydrogenase
FAOD = Fatty Acid Oxidation, GSD1 = glycogen Storage Disease type 1
Dr. SUCHITRA RANJITH - APPROACH TO METABOLIC ACIDOSIS OOTY PEDICON 2005
http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/Conference_abstracts/approach_metabolic_acidosis.asp

9
Moldova mai 2014 Dr. Tatiana Ciomrtan

ANION GAP

Na

K Cl HCO3 12 2 mEq / l
NB De regul K nu este luat n calcul.

- Acidoz lactic
- Insuficien renal (acizi
organici erori nnscute
de metabolism,
cetoacidoz diabetic,
glicogenoze,)
- Intoxicaii: salicilai,
metanol, etilen glicol,
paraldehid, HIN, FE
- Alcaloz metabolic sau
respiratorie
- Hipo Mg-emie
- Hipo K-emie
- Hipo Ca-emie
- Pierderi HCO3 prin tractul - Hipoalbuminemie
gastrointestinal sau renale
- Cationi nemsurabili
- Excreie urinar anioni (Ca++, Mg++, Li+, mielom)
organici
- Hiper K-emie
- NH4 urinar
- Polimixin B
- Diluia HCO3 prin cretere
- Intoxicaii cu bromuri
rapid a LEC
- Hiper Na emie
- Excreie de acizi
organici prin urin - Hipervscozitate
- Acetazolamid,
colestiramin,
spironolacton
- Deficit mineralocorticoizi
(hipoaldosteron)

- Acidoz tubular

HIPERLACTATEMIE
Cauze:
1. Hipoperfuzie tisular: oc (inclusiv insuficiena cardiac congestiv!!!!), acidoz,
deshidratare grav
2. Medicamente: aspirin, oncologice, acetaminofen
3. Insuficien renal cronic paraacut, cetoacidoz diabetic, insuficien hepatic,
insuficien respiratorie cronic sau acut, alcaloz respiratorie sever, leucemii,
tumori solide mari (boal Hodgkin)
4. Erori nnscute de metabolism: deficit de piruvat carboxilaz, deficit piruvat
kinaz, deficit de 1-6 difosfai

10
Moldova mai 2014 Dr. Tatiana Ciomrtan

Gazometrie normal - arterial

pH 7,35 - 7,45
pO2 60 - 80 mmHg
pCO2 35 - 40 mmHg
HCO3 18 - 22 mmol/l
Modif. primar Rspuns compensat
Acidoz acut PaCO2 HCO3 1/10 PaCO2
respiratorie cronic HCO3 PaCO2
Acidoz metab. HCO3 PaCO2
Alcaloz acut PaCO2 HCO3 1-3/10 PaCO2
respiratorie cronic HCO3 2-5/10 PaCO2
Alcaloz metabolic HCO3 PaCO2 0,25-1x HCO3
Pentru fiecare 10 mmHg PaCO2 ce pH cu 0,08

ALCALOZA RESPIRATORIE cauze:

- DC (debitul cardiac)
- Vasoconstricie tisular
- consumul tisular de O2
- Bronhospasm

Corecia acidozei metabolice

De cele mai multe ori acidoza se remite dac se corecteaz cauza, nu este necesar un
tratament specific!!!
Deseori, acidoza metabolic, la nou-nscut, sugar i copil, este determinat de
hipovolemie (prin deshidratare secundar gastroenteritelor / enterocolitelor).
Atenie ins la copiii cu malformaii congenitale cardiace cu unt stg dr, care au
congestie pulmonar cronic ce se poate acutiza (insuficien cardiac congestiv -
ICC); acetia au hipoperfuzie periferic, dar nu au semne de deshidratare, ci semne
de ICC! n aceste cazuri nu exist depleie a volumului intravascular, ei necesit
reducerea intoarcerii venoase restricia aportului de lichide, diuretice - i inotropi.

Pentru cazurile n care acidoza persist, n ciuda tratrii corecte a cauzei, se poate face
corecia deficitului de baze astfel:

Necesarul de HCO3 pe zi = 0,3 x G x Deficitul de baze (din gazometrie)

De regul nu se depesc 3 4 mEq/kg n 24 ore, cu excepia cazurilor de acidoze

tubulare renale n care pierderile renale de HCO3 sunt importante aceti copii necesit
suplimentare pe termen lung (pe cale oral).

Administrarea de HCO3 nu se face niciodat n bolus pentru c prin

metabolizarea sa se pune n libertate CO 2 care difuzeaz cu uurin prin toate
membranele celulare i determin acidoz intracelular, cu efecte adverse
importante asupra celulelor, n special miocardice i nervoase!!!!
11
Moldova mai 2014 Dr. Tatiana Ciomrtan

Corecia acidozei respiratorii

Cea mai frecvent cauz de retenie de CO 2, att la copiii n stare grav, ct i la

cei cu afeciuni mai puin grave, este obstrucia de ci respiratorii superioare (soluia este
aspiraia secreiilor din CRS) sau inferioare.
n broniolite severe sau criz de astm, atunci cnd acidoza este compensat, se
poate ameliora retenia de CO2 prin administrarea de nebulizri seriate cu
bronhodilatatoare.
Dac acidoza este decompensat n timp ce copilul respir spontan, este necesar
suportul ventilator (neinvaziv de tip CPAP, dac respiraia este eficient i nu prezint
crize de apnee, sau invaziv).

12