Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No.

2, 2013

Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al

Societii Europene de Cardiologie 2012
O actualizare a Ghidului ESC din 2010 pentru managementul fibrilaiei atriale
Realizat cu contribuia special a Asociaiei Europeane de Ritmologie
Autori / Membrii grupului de lucru: A. John Camm (preedinte) (UK Marea Britanie) *, Gregory YH Lip (Marea Britanie),
Raffaele De Caterina (Italia), Irene Savelieva (Marea Britanie), Dan Atar (Norvegia), Stefan H. Hohnloser (Germania), Ger-
hard Hindricks (Germania), Paulus Kirchhof (Marea Britanie)

Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG): Jeroen J. Bax (preedinte CPG) (Olanda), Helmut Baumgartner (Germa-
nia), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Christi Deaton (Marea Britanie), Robert Fagard (Belgia), Christian
Funck-Brentano (Frana), David Hasdai (Israel), Arno Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof (Germania / Marea Britanie), Juhani
Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Theresa McDonagh (Marea Britanie), Cyril Moulin (Frana), Bogdan A. Popes-
cu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia),
Adam Torbicki (Polonia), Alec Vahanian (Frana), Stephan Windecker (Elveia)

Au revizuit documentul: Panos Vardas (coordonator) (Grecia), Nawwar Al-Attar (Frana), Ottavio Alfieri (Italia), Anna-
lisa Angelini (Italia), Carina Blomstrom-Lundqvist (Suedia), Paolo Colonna (Italia), Johan De Sutter (Belgia), Sabine Ernst
(Marea Britanie), Andreas Goette (Germania), Bulent Gorenek (Turcia), Robert Hatala (Republica Slovac), Hein Heidbu-
chel (Belgia), Magnus Heldal (Norvegia), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Philippe Kolh (Belgia), Jean-Yves Le Heu-
zey (Frana), Hercules Mavrakis (Grecia), Lluis Mont (Spania), Pasquale Perrone Filardi (Italia), Piotr Ponikowski (Polonia),
Bernard Prendergast (Marea Britanie), Frans H. Rutten (Olanda), Ulrich Schotten (Olanda), Isabelle C. Van Gelder (Olan-
da), Freek W.A. Verheugt (Olanda)
Declaraiile autorilor i recenzorilor sunt disponibile pe site-ul ESC: www.escardio.org/guidelines
Reprezentarea Asociaiei Europene de Chirurgie Cardio-Toracic (EACTS).

Alte grupuri ESC au participat la elaborarea acestui document:

Asociaii: Asociaia European de Ecocardiografie (EAE), Asociaia European de Prevenie Cardiovascular i Reabilitare (EAPCR), Asociaia de
Insuficien Cardiac (HFA).
Consilii: Practic Cardiologic, ngrijire Cardiovascular Primar
Grupuri de lucru de ngrijire cardiac acut, Chirurgie cardiovascular, Dezvoltare, Anatomie si Patologie, Cardiologie Nuclear i Tomografie computeri-
zat cardiac, Farmacologie Cardiovascular i Terapie Medicamentoas, Tromboz, Valvulopatii.

Coninutul acestor ghiduri ale Societii Europene de Cardiologie (ESC) au fost publicate doar pentru uz personal i educaional. Nu este autorizat
folosirea lor n scop comercial. Nicio parte a acestor Ghiduri ale ESC nu poate fi tradus sau reprodus fr acordul scris din partea ESC. Acordul poate fi
obinut dup depunerea unei solicitri scrise la Oxford University Press, editor al European Heart Journal i parte autorizat s se ocupe cu aceste acorduri
n numele ESC.
* Autorii pentru coresponden: A. John Camm, Divizia de tiinte Clinice, Universitatea St.George 's din Londra, Cranmer Terrace, Londra SW17 0RE,
Marea Britanie. Tel:. +44 20 8725 3414. Fax: +44 20 8725 3416, Email: jcamm@sgul.ac.uk
Not. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost redactate dup o atent analiz a evidenelor disponibile la momentul redactrii lor.
Personalul medical este ncurajat s le foloseasc n practica lor clinic. Cu toate acestea, ghidurile nu se substituie responsabilitii individuale a
profesionitilor din domeniul sntii n luarea deciziilor potrivite n ngrijirea pacienilor. Intr, de asemenea, n responsabilitatea cadrelor medicale verifi
carea regulilor i reglementrilor privitoare la medicamente i dispozitive medicale, la momentul prescrierii acestora.
Societatea European de Cardiologie 2012. Toate drepturile rezervate. Solicitri de permisiuni se pot adresa pe e-mail la: journals.permissions@oup.com

Traducere efectuat de ctre Elena Ene i Andrei Radu sub ndrumarea Grupului de Lucru de Aritmii, Preedinte Dr. Radu-Gabriel Vtescu, Secretar Dr.
Alexandru Deutsch.
Cuvinte cheie: Fibrilaie atrial Societatea European de Cardiologie Ghiduri Anticoagulare Anticoagulante Orale Noi nchiderea Auriculului
Atriului Stng Controlul Frecvenei Cardioversie Controlul Ritmului Medicamente Antiaritmice Terapia n amonte Izolarea Venelor Pulmo-
nare Ablaie Atriu Stng Nouti intinte

Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al Romanian Journal of Cardiology
Societii Europene de Cardiologie 2012 Vol. 23, No. 2, 2013

CUPRINS ATHENA A placebo-controlled, double-blind,

parallel arm Trial to assess the efficacy
Abrevieri i acronime
of dronedarone 400 mg b.i.d. for the
1. Preambul
prevention of cardiovascular Hospi-
2. Introducere talization or death from any cause in
3. Accident vascular cerebral i riscul de sngerare patiENts with Atrial fibrillation/atrial
4. Anticoagulante Orale Noi flutter
4.1 Dabigatran etexilat ATRIA AnTicoagulation and Risk factors In
4.2 Rivaroxaban Atrial fibrillation
4.3 Apixaban AVERROES Apixaban VErsus acetylsalicylic acid
4.4 Considerente practice
(ASA) to Reduce the Rate Of Embo-
5. nchiderea auriculului atriului stng lic Stroke in atrial fibrillation patients
5.1 Indicaii i tehnici de nchidere a auriculului
who have failed or are unsuitable for
atriului stng
vitamin K antagonist treatment
5.2 Rezultatele nchiderii auriculului atriului stng
AVRO A prospective, randomized, double-
6. Cardioversia cu ageni farmacologici
blind, Activecontrolled, superiority
6.1 Dovezi clinice pentru vernakalant
6.2 Sigurana vernakalant study of Vernakalant vs. amiodarone
in Recent Onset atrial fibrillation
7. Terapia antiaritmic oral
7.1 Terapia n amonte
b.i.d. bis in die (de dou ori pe zi)
7.2 Principii ale tratamentului antiaritmic b.p.m. bti pe minut
7.3 Nouti despre dronedarona CABANA Catheter ABlation vs. ANtiarrhythmic
8. Ablaia cu cateter de fibrilaie atrial drug therapy for Atrial fibrillation
8.1 Noi dovezi despre ablaia cu cateter BPAC by-pass aorto-coronarian
8.2 Ablaia cu cateter la pacienii cu insuficien CAP Continued Access to Protect AF
cardiac CHA2DS2VAScCongestive heart failure or left ven-
8.3 Terapia anticoagulant periablaie tricular dysfunction Hypertension,
8.4 Sigurana nainte de toate Age 75 (doubled), Diabetes, Stroke
8.5 Noi consideraii pentru ablaia cu cateter (doubled)-Vascular disease, Age 65
9. Remarce finale 74, Sex category (female)
Referine CHADS2 Congestive heart failure, Hypertensi-
on, Age 75, Diabetes, Stroke (dou-
ABREVIERI I ACRONIME bled)
ACCF American College of Cardiology Foun- CI interval de ncredere
dation CRAFT Controlled Randomized Atrial Fi-
ACCP American College of Chest Physicians brillation Trial
SCA sindrom coronarian acut ClCr clearance la creatinin
ACT Atrial arrhythmia Conversion Trial DAFNE Dronedarone Atrial FibrillatioN study
ADONIS American-Australian-African trial after Electrical cardioversion
with DronedarONe In atrial fibrillati- DIONYSOS Randomized Double blind trIal to eva-
on or flutter for maintenance of Sinus luate efficacy and safety of drOnedaro-
rhythm ne (400 mg b.i.d.) vs. amiodaroNe (600
FiA fibrilaia atrial mg q.d. for 28 daYS, then 200 mg qd
AHA American Heart Association thereafter) for at least 6 mOnths for the
APHRS Asia Pacific Heart Rhythm Society maintenance of Sinus rhythm in pati-
aPTT timpul de tromboplastin parial acti- ents with atrial fibrillation
vat EAST Early treatment of Atrial fibrillation
BRA blocant de receptor de angiotensin for Stroke prevention Trial
ARISTOTLE Apixaban for Reduction In STroke and EHRA European Heart Rhythm Association
Other ThromboemboLic Events in ECG electrocardiogram
atrial fibrillation EMA agenia european a medicamentului

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
ERATO Efficacy and safety of dRonedAro-
ne for the cOntrol of ventricular rate
during atrial fibrillation
EURIDIS EURopean trial in atrial fibrillation or
flutter patients recieving Dronedarone
for the maIntenance of Sinus rhythm
FAST atrial Fibrillation catheter Ablation vs.
Surgical ablation Treatment
FDA Food and Drug Administration
Flec-SL Flecainide Short-Long Trial
HAS-BLED Hypertension, Abnormal renal/liver
function, Stroke, Bleeding history or
predisposition, Labile INR, Elderly,
Drugs/alcohol concomitantly
HF-PEF insuficien cardiac cu funcie sistoli-
c conservat
HF-REF insuficien cardiac cu funcie sistoli-
c redus
HR hazard ration
HRS Heart Rhythm Society
HIC hemoragie intracranian
INR international normalized ratio
i.v. intravenos
J-RHYTHM Japanes RHYTHM management trial
for atrial fibrillation
AAS auriculul atriului stng
LoE nivel de eviden
FEVS fracia de ejecie a ventriculului stng
MANTRA-PAF Medical ANtiarrhythmic Treatment or
Radiofrequency Ablation in Paroxys-
mal Atrial Fibrillation
NICE National Institute for Health and Cli-
nical Excellence
NACO noile anticoagulante orale
AINS antiinflamatoare non-steroidiene
NYHA New York Heart Association
ACO anticoagulante/anticoagulare oral
o.d. omni die (n fiecare zi)
PALLAS Permanent Atrial fibriLLation outco-
me Study using dronedarone on top of
standard therapy percutaneous coro-
nary intervention
PCI intervenie coronarian percutat
PREVAIL Prospective Randomized EVAluation
of the LAA closure device In patients
with atrial fibrillation vs. Long-term
warfarin therapy
PROTECT-AF WATCHMAN LAA system for embo-
lic PROTECTion in patients with Atri-
al Fibrillation prothrombin time
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
PT timpul de protrombin
RAAFT Radio frequency Ablation Atrial Fi-
brillation Trial
RE-LY Randomized Evaluation of Long-term
anticoagulant therapY with dabigatran
etexilate
ROCKET-AF Rivaroxaban Once daily oral direct
factor Xa inhibitor Compared with
vitamin K antagonism for prevention
of stroke and Embolism Trial in atrial
fibrillation
RRR reducere relativ de risc
TE trombembolism
AIT atac ischemic tranzitor
t.i.d. ter in die (de trei ori pe zi)
ETE echografie transesofagian
TRT timp n raza terapeutic
AVK antagoniti de vitamin K
1. PREAMBUL
Ghidurile rezum i evalueaz toate dovezile despre o
anumit problem cu scopul de a ajuta medicul n se-
lecia celei mai bune strategii de management pentru
un anumit pacient suferind de o anumit boal, lund
n considerare impactul asupra rezultatului final ct i
raportul risc beneficiu al unui anumit diagnostic sau
mijloc terapeutic.
Un mare numr de ghiduri a fost publicat n ulti-
mii ani de ctre Societate Europeana de Cardiologie
precum i de ctre alte societi i organizaii. Datorit
impactului asupra practicii clinice, anumite criterii ca-
litative pentru dezvoltarea ghidurilor au fost stabilite n
idee ca toate deciziile s fie transparente utilizatorului.
Recomandrile pentru a formula si publica Ghiduri ale
SEC pot fi regasite pe site-ul SEC.
Pe scurt, experi n domeniu sunt selectai i efec-
tueaz un review cuprinztor al dovezilor publicate
pentru managementul i/sau prevenia unei anumite
boli. O evaluare critic a procedurilor diagnostice i te-
rapeutice este efectuat incluznd evaluarea raportului
risc-beneficiu. Nivelul de dovezi i gradul recomnda-
rii pentru o anumit opiune terapeutic sunt evaluate
i gradate conform unei scale predefinite, aa cum este
redat n Tabelul 1 i 2.
Experii colectivului de redacie se dezic pe pro-
prie rspundere de toate relaiile care pot fi percepute
ca surse reale sau poteniale de conflicte de interese.
Toate aceste declaraii sunt pstrate ca documente la
European Heart House, cartierul general al SEC. Orice
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al Romanian Journal of Cardiology
Societii Europene de Cardiologie 2012 Vol. 23, No. 2, 2013

schimbare n cadrul conflictelor de interese care apare
pe parcursul scrierii ghidurilor trebuie semnalat SEC.
Grupul de Lucru a primit toat susinerea financiar de
la SEC i s-a dezvoltat fr amestecul vreunei industrii
farmaceutice, chirurgicale, sau de dispozitive.
Comitetul SEC pentu Ghiduri Practice supervizea-
z i coordoneaz pregtirea noilor ghiduri elaborate
de Grupul de Lucru, grupuri de experi sau paneluri
consens. Comitetul este deopotriv responsabil pen-
tru procesul de vizare al acestor ghiduri sau convenii.
Odat ce documentul a fost finalizat i aprobat de ctre
toi experii implicai n Grupul de Lucru este trimis
specialitilor din afar pentru revizuire. Documentul
este revizuit, n final aprobat de ctre Comitetul SEC
pentru Ghiduri Practice i ulterior publicat.
Dup publicare, rspndirea informaiei este de o
importan capital. Versiuni de buzunar i de tipul
asistent personal digital, versiuni descrcabile sunt
utile. Unele studii observaionale au artat c utiliza-
torii vizai nu sunt uneori contieni de existena ghi-
durilor, sau pur i simplu nu le transpun n practic.
Astfel programele de implementare ale noilor ghiduri
formeaz un component important al diseminrii cu-
notinelor. ntlniri sunt organizate de ctre SEC spe-
cial dedicate Membrilor Societilor Naionale i lide-
rilor de opinie din poziii cheie din Europa. ntlnirile
de implememtare pot fi de asemenea organizate i la
nivel naional, odat ce ghidurile au fost endorsate de
societile naionale membre ale SEC i traduse n lim-
ba naional oficial. Programele de implementare sunt
necesare ntruct s-a demonstrat c urmrile bolilor
pot fi influenate n mod favorabil de aplicarea integral
a recomandrilor clinice.
Astfel, scrierea ghidurilor nu acoper doar integra-
rea celor mai recente cercetri clinice, ci i creearea de
instrumente educaionale i programe de implementa-
re pentru recomandri. Bucla ntre cercetarea clinic,
scrierea ghidurilor i punerea lor n practic poate fi
nchis doar dac studii observaionale i registre sunt
ntocmite pentru a verifica dac practica de zi cu zi din
viaa real ine seama de ceea ce este recomandat n
ghiduri. Astfel de studii i registre fac posibil evalua-
rea impactului implementrii ghidurilor asupra rezul-
tatelor pacienilor. Ghidurile i recomandrile pot ajuta
medicul n luarea unei decizii n practica zilnic; totui
judecata ultim privitoare la ngrijirea unui anumit pa-
cient trebuie fcut de ctre medicul nsrcinat cu n-
grijirea acestuia.
2. INTRODUCERE
Estimrile actuale despre prevalena fibrilaiei atriale n
rile dezvoltate este de aproximativ 1.5-2% din popu-
laia general, vrsta pacienilor cu aceast boal cres-
cnd progresiv , nct actualmente media de vrst este
ntre 75 i 85 de ani. Aceast aritmie este asociat cu o
cretere de 5 ori a riscului de accident vascular cerebral,
o cretere de 3 ori a incidenei insuficienei cardiace i o
mortalitate mai mare. Spitalizrile pacienilor cu fibri-
laie atrial sunt de asemenea foarte frecvente. Aritmia
reprezint o adevart provocare n societatea moder-
n, iar aspectele sale medicale, sociale i economice vor
fi dintre cele mai rele n decadele urmtoare. Din feri-
cire, un numr suficient de tratamente care poate oferi
o soluie acestei probleme a fost elaborat n ultimii ani.
n 2010 cnd ghidul SEC pentru Managementul
fibrilaiei atriale a fost publicat1 pentru prima dat se
contientizase deja c n 2012 un update ar fi necesar
ntruct, spre exemplu, aprobri europene reglementa-
te pentru cteva medicamente precum vernakalant i
dabigatran erau anticipate.
n plus, rapoarte din marile trialuri clinice referitoa-
re la noile anticoagulante orale precum AVERROES
(Apixaban VErsus acetylsalicylic acid (ASA) to Redu-
ce the Rate Of Embolic Stroke la pacienii cu fibrilaie
atrial n cazul crora antivitaminele K au euat sau
acetia nu sunt eligibili),2 ROCKET-AF (Rivaroxaban

Tabelul 1. Clasele de recomandri

Clasa de recomandare Definiie Sugestii pentru utilizare
Clasa I Dovezi sau/i acord general cu privire la faptul c un anumit tratament sau procedur sunt benefice, utile, eficiente. Este recomandat/este indicat.
Clasa II Dovezi contradictorii sau/i divergen de opinii asupra utilitii/eficacitii unui anume tratament sau proceduri.
Clasa II a Dovada/opinia este mai degrab n favoarea utilitii/eficienei Ar trebui luat n considerare.
Clasa II b Utilitatea/eficiena este mai puin susinut de dovezi/opinii. Poate fi luat n considerare.
Clasa III Dovezi sau acord general c un anume tratament sau procedur nu este util/eficace i n anumite cazuri poate fi chiar Nu este recomandat.
duntoare.

Tabelul 2. Niveluri de eviden

Nivel de eviden A Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de eviden B Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii largi non-randomizate.
Nivel de eviden C Consens de opinii ale experilor sau/i studii mici, studii retrospective, registre.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
O dat pe zi oral inhibitor direct factor Xa Comparat
cu antagoniti de vitamina K pentru prevenia AVC i
Embolismului Trial in Atrial Fibrillation)3 i ARISTO-
TLE (Apixaban pentru Reducerea In STroke and alte
Evenimente TromboemboLice n fibrilaia atrial)4
erau ateptate, pregtind n acest fel drumul ctre apro-
bri mai reglementate. Ceea ce n-a fost neaprat de a-
teptat a fost ntreruperea precoce a studiului PALLAS
(Permanent Atrial briLLAtion outcome Study) despre
dronedaron5.
Fundaia Colegiului American de Cardiologie
(ACCF), American Heart Association (AHA) i Heart
Rhytm Society au publicat n comun 2 mari update-uri,
unul privind dronedarona i ablaia n atriul stng6, i
altul axat pe dabigatran7. La nceputul lui 2012 ACCP a
publicat a 9-a versiune a Terapiei Antitrombotice n Fi-
brilaia Atrial8 i redactorii Canadian Cardiovascular
Society au publicat un update concentrat asupra ghi-
dului lor9 de fibrilaie atrial. De asemenea, Institutul
Naional din Regatul Unit pentru Sntate i Excelen
Clinic, ACCF, AHA i HRS intentioneaz s rescrie
Ghidul lor de Fibrilaie Atrial n viitorul apropiat.
Rezultatele cercetrilor clinice n sfera fibrilaiei atri-
ale continuau ntr-un ritm alert. n plus, din ce n ce mai
mult experien clinic a fost acumulat n domeniul
anticoagulrii, nchiderii auriculului atriului stng, uti-
lizrii medicamentelor antiaritmice pentru conversie
i controlul ritmului i ablaia n atriul stng10. Aces-
te 5 arii formeaz nucleul revizuirilor recomandrilor
noastre.
Screeningul pentru fibrilaia atrial
Diagnosticul FiA, nainte de apariia primei com-
plicaii este recunoscut ca o prioritate n prevenia
AVC11. Datele recente colectate de la pacienii cu dis-
pozitive implantate12 i din examenele Holter ECG n
cadrul studiilor epidemiologice13 rentresc afirmaia
c i episoadele scurte, silenioase de FiA poart un
risc crescut de AVC. Prin urmare recomandm ca la
pacienii de peste 65 de ani, screeningul ocazional pen-
tru FiA prin simpla palparea a pulsului, urmat de nre-
gistrarea ECG pentru a confirma diagnosticul, trebuie
luate n considerare pentru detecia precoce a FiA14,15.
Puncte cheie
La pacienii peste 65 de ani sau mai vrstnici,
screening-ul ocazional prin palparea pulsului,
Recomandri
Screening-ul ocazional pentru pacienii cu vrsta > 65 de ani folo-
sind palparea pulsului urmat de o ECG este recomandat pentru a
putea diagnostica precoce FiA
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
urmat de efectuarea unui ECG la cei cu puls
neregulat, este important pentru detecia FiA
naintea primului accident vascular.
3. ACCIDENTUL VASCULAR I EVALUAREA RISCULUI
DE SNGERARE
Convenional FiA se mparte n cazuri descrise ca val-
vulare sau non-valvulare. Nu exist o definiie unifor-
m sau satisfctoare a acestei terminologii. n acest
ghid, termenul de FiA valvular este utilizat n cazurile
n care etiologia reumatismal a valvulopatiei este im-
plicat (predominant stenoza mitral) sau n cazurile
cu proteze valvulare.
De la publicarea ghidului de FiA din 2010, dovezi
suplimentare au ntrit utilizarea abordrii funcie de
factorii de risc pentru stratificarea riscului de accident
vascular, cu mai mult accent pe identificarea risc cu
adevrat sczut care nu necesit nicio terapie anti-
trombotic, i dovezi adiionale despre utilizarea de an-
ticoagulante noi ca alternative la terapia cu antagoniti
de vitamina K ajustai n funcie de doz (warfarina,
INR 2-3 )16.
Riscul de accident vascular reprezint un continuum
i valoarea predictiv a mpririi artificiale a FiA n cea
cu risc sczut, moderat i crescut este modest pentru
identificarea pacienilor cu risc nalt care ar suferi ul-
terior de accident vascular17. Pn de curnd, singurul
anticoagulant oral disponibil era clasa antagonitilor de
vitamina K (e.g. warfarina) i, n ciuda limitelor acesto-
ra, muli medici prescriau totui AVK n proporii des-
tul de mari. Indiferent de apartenena la o clas de risc
sczut/moderat/crescut. Dac un AVK nu era utilizat,
aspirina era adesea prescris n loc18,19.
Dovezile despre prevenia eficient a accidentului
vascular cu aspirin n FiA sunt slabe, cu potenial du-
ntor chiar20-22; aa cum datele actuale sugereaz, riscul
de sngerare major sau hemoragie intracranian nu
este semnificativ diferit fa de cele ale ACO, mai ales
la vrstnici2,23-25.
Dat fiind disponibilitatea NACO, utilizarea terapiei
antiplachetare (precum combinaia aspirin clopido-
grel, sau mai puin eficient aspirina n monoterapie)
n prevenia AV n FiA, trebuie limitat la acei puini
pacieni care refuz orice form de ACO. Combinaia
aspirin clopidogrel are o eficien adiional spre de-
osebire de aspirina n monoterapie, dar un risc adiio-
nal pentru sngerare major26.
Clasa Nivel Ref Astfel aspirina n monoterapie trebuie restrns doar
I B 14,15 la cei care refuz orice ACO sau la cei care nu pot tole-
ra combinaia aspirin clopidogrel spre exemplu din
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
cauza riscului excesiv de sngerare. Nu exist dovezi
despre reducerea n mortalitatea total sau de cauz
cardiovascular cu aspirina sau ageni antiplachetari
la populaia cu FiA. Chiar i la populaia fr fibrilaie
atrial, profilaxia cu aspirin la cei fr boal cardio-
vascular prealabil nu duce la o scdere a mortalitii
cardiovasculare sau datorate cancerului iar beneficiile
pentru prevenia infarctului miocardic non-fatal sunt
contrabalansate de sngerrile cu semnificaie clinic
important27.
Astfel acest ghid recomand concentrarea ateniei
spre identificarea pacienilor cu FiA cu risc cu adev-
rat sczut (i.e. vrsta <65 ani i FiA de sine stttoare,
care nu necesit nicio terapie antitrombotic), n loc de
a fi focalizai pe identificarea celor cu risc crescut.
Pentru a ndeplini acest lucru este necesar s fim mai
inclusiviti dect exclusiviti cu privire la factorii de
risc pentru AV n orice evaluare cuprinztoare a riscu-
lui de AV. De fapt pacienilor care acumuleaz mai mult
de un factor de risc pentru AV li se recomand a primi
terapie eficient de prevenie a AV care este reprezenta-
t fie de ACO bine controlat cu AVK (INR 2-3) sau cu
unul dintre NACO28.
n timp ce scorul CHADS2 este simplu29, actualmen-
te se consider c nu include muli dintre factorii de
risc pentru accident vascular iar limitrile sale au fost
subliniate30,31. Scorul CHADS2 deriv din factori de risc
identificai n seturi de date provenite de la pacieni ne-
tratai cu AVK din trialuri clinice desfurate cu cteva
decade n urm. n aceste trialuri mai puin de 10% din
pacienii supusi screening-ului erau inclui i muli fac-
tori de risc pentru AV nu erau bine definii sau nu erau
sistematic nregistrai. De exemplu, boala vascular (nu
nc inclus n scorul CHADS2) este un factor de risc
independent pentru AV la cei cu FiA i mbuntete
semnificativ puterea predictiv a CHADS2. Riscul de
AV crete de asemenea la vrste > 65 ani cu un risc i
mai mare la peste 75 de ani sau mai mult32,35,36.
Muli dintre pacienii clasai cu risc sczut prin
scorul CHADS2 (scor = 0) aveau rate de AV >1,5%
/ an29,36, iar un scor CHADS2 egal cu 0 nu identific
cu ncredere pacienii cu FiA cu risc cu adevrat sc-
zut37,38.
Ghidul de FiA al SEC din 2010 ncurajeaz renuna-
rea la clasificarea artificial a riscului n sczut, mode-
rat sau nalt i ncurajeaz o evaluare bazat pe factori
de risc definii ca majori sau clinici relevani non
majori reunite sub acronimul CHA2DS2-VASc (Insu-
ficien cardic congestiv, disfuncie de VS, hiperten-
siune arterial, vrsta 75 ani [dublat], diabet, accident
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
vascular [dublat, boal vascular, vrsta 65-74 i sexul
[feminin]).
Dat fiind faptul c un ghid ar trebui aplicat celor mai
muli dintre pacienii cu FiA ori de cte ori este posi-
bil i n orice situaie din practica clinic de zi cu zi,
evaluarea riscului de AV utiliznd ghidul SEC acoper
practic toi pacienii cu FiA i ia n considerare cei mai
comuni factori de risc pentru AV la aceti pacieni. Te-
rapia antitrombotic nu este recomandat la pacienii
cu FiA (indiferent de sex) care au o vrst mai mic de
65 de ani i FiA de sine stttoare (respectiv cei cu risc
cu adevrt sczut) ntruct acetia au rate absolute
de evenimente adverse foarte sczute.
Scorul CHA2DS2-VASc include cei mai comuni
factori de risc pentru FiA ntlnii n practica de fie-
care zi39-41. n contradicie cu date mai vechi, boala de
tiroid (sau hipertiroidismul) nu este considerat un
factor de risc independent pentru AV la analiza mul-
tivariat (Tabelul 3)25. Un istoric pozitiv pentru insu-
ficiena cardiac per se nu este suficient definit drept
un factor de risc pentru AV25,40, iar litera C din scorul
CHA2DS2-VASc se refer la disfuncie sistolic mo-
derat-sever (adic insuficien cardiac cu fracie de
ejecie sczut) sau la pacieni cu insuficien cardiac
cu decompensare recent ce au necesitat spitalizare [i.e.
insuficien cardiac cu fracie de ejecie sczut]43. Se-
xul feminin crete independent riscul de AV (Tabelul
3)40,44,45, n afara cazului cnd criteriile de vrst <65 de
ani i FiA de sine stttoare sunt ndeplinite33,44. Mai
Tabelul 3. Factorii de risc pentru accidentul vascular ischemic/atac
ischemic tranzitor/embolism sistemic la pacienii cu fibrilaie atrial:
studiu de cohort suedez la pacienii cu FiA (adaptat din Friberg et al.)
Rata hazard multivariate (IC)
Vrsta (ani )
<65 1.0 (Reference)
65-74 2.97 (2.543.48)
75 5.28 (4.576.09)
Sex feminin 1.17 (1.111.22)
Accident ischemic tranzitor 2.81 (2.682.95)
Sngerare intracranian 1.49 (1.331.67)
Boala vascular (oricare)
Infarct miocardic 1.14 (1.061.23)
BPAC anterior 1.09 (1.031.15)
Boala arterial periferic 1.19 (1.061.33)
1.22 (1.121.32)
Hipertensiune 1.17 (1.111.22)
Insuficien cardiac (istoric) 0.98 (0.931.03)
Diabet zaharat 1.19 (1.131.26)
Afeciune tiroidian 1.00 (0.921.09)
Tireotoxicoz 1.03 (0.831.28)
FiA Fibrilaie Atrial, BPAC By-Pass Aorto-Coronarian, IC Interval de ncredere, AIT Atac Ischemic
Tranzitor.
n timp ce AIT sunt un endpoint mai puin robust, un diagnostic confirmat ar putea conferi un risc similar
unui accident vascular sau embolii sistemice. Analiza multivariat, bazat pe 90490 pacieni fr tratament
anticoagulant oral n timpul tratamentului.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
mult, conform studiilor recente, rata de AV este att de
mic la aceti pacieni (vrsta <65 de ani i FiA de sine
stttoare) att la femei ct i la brbai nct terapia brilaia Atrial)55.
antitrombotic nu este necesar. Astfel pacienii de sex
feminin cnd doar criteriul sex ca factor de risc (to-
tui 1 punct n scorul CHA2DS2-VASc) nu au nevoie
de anticoagulare dac ndeplinesc criteriile de vrst
<65 de ani i FiA de sine stttoare.
Scorul CHA2DS2-VASc a fost validat pe multiple
cohorte; datele culese arat c scorul CHA2DS2-VASc
este mai bun n identificarea pacienilor cu FiA cu risc
cu adevrt sczut37,38,46,47 i este la fel de bun, dac nu
posibil chiar mai bun, dect scorul CHADS2 n iden-
tificarea pacienilor care dezvolt AV sau evenimente
tromboembolice25,36,48. Printre pacienii cu scor CHA-
DS2 = 0 rata de evenimente la un an poate fi de 0,84%
(scor CHA2DS2-VASc = 0), 1,75% (scor CHA2DS2-
VASc = 1), 2,69% (scor CHA2DS2-VASc= 2 ) i 3,2%
(scor CHA2DS2-VASc = 3)38. De asemenea, scorul
CHA2DS2-VASc mbuntete evaluarea riscului de
AV la pacienii cu FiA cu risc sczut dup ablaie49.
Pacienii cu fibrilaie atrial i insuficien renal se-
ver au un risc crescut de AV, dar au de asemenea un
risc crescut de deces, evenimente coronariene, i snge-
rri severe. Acetia nu au fost nc adecvat studiai i au
fost exclui din trialurile clinice iar evaluarea riscului
lor este complex50. Mai exist neajunsul ca funcia re-
nal nu rmne stabil n special la pacienii vrstnici
cu FiA, cu multiple comorbiditi i terapii medica-
mentoase concomitente.
Decizia tratamentului tromboprofilactic trebuie s
cntreasc riscul de AV contra riscului de sngerare
major n special sngerarea intracranian (SIC) care
este cea mai de temut complicaie a tratamentului an-
ticoagulant i confer un risc crescut de mortalitate i
inabilitate51. Pn de curnd, msurile de evaluare a ris-
cului de sngerare se bazau pe formule complicate, cu
anumii factori de risc evaluai prin diferite modaliti
sau derivai de la cohorte de pacieni cu tratament anti-
coagulant dect de la pacieni cu FiA52.
Dintre scorurile de risc de sngerare numai 3 au re-
zultat i au fost validate la pacienii cu FiA:
HEMORR2HAGES [boala Hepatic sau renal,
abuz de Etanol, Malignitate, Older (vrsta 75 ani), nu-
mr Redus de trombocite sau funcie sczut a aces-
tora, risc de Resngerare, Hipertensiune (necontrola-
t), Anemie, factori Genetici, risc Excesiv de cdere, i
Stroke]53, HAS-BLED [Hipertensiune, funcie Anor-
mal renal/hepatic, Stroke, istoric de sngerare {Ble-
eding} sau predispoziie, INR Labil, Vrstinici {Elderly}
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
(e.g. vrsta >65), medicaie {Drugs}/alcool concomi-
tent]54, and ATRIA (AnTicoagulare i Factori de Risc n
Ghidul SEC despre FiA din 20101, Ghidul Societii
Canadiene de boli Cardiovasculare 956, i documenul
consens asupra riscului de sngerare n FiA elaborate
de European Heart Rhythm Association (EHRA) i de
grupul de lucru Tromboz al SEC52, toate recomand
utilizarea scorului simplu de evaluare a riscului de sn-
gerare, HAS-BLED, dect folosirea scorului complicat
HEMORR2HAGES sau a mai puin practicului scor
ATRIA. Scorul HAS-BLED are valoare predictiv mai
bun dect scorul ATRIA i, foarte important, subli-
niaz factorii de risc care pot fi contracarai pentru a
scdea riscul de sangerare57,58. Scorul HAS-BLED a fost
validat n cteva cohorte independente25,54,59-61 i se co-
releaz bine cu riscul de SIC. Este de reinut c rata SIC
(i a sngerrilor majore) la pacienii care luau aspirin,
pentru un anumit scor HAS-BLED, a fost similar cu
cea a pacienilor care luau warfarina25.
Astfel, o evaluare preliminar a riscului de snge-
rare este recomandat la toi pacienii cu FiA. Iar la
pacienii cu scor HAS-BLED 3, precauie i reevalu-
ri regulate sunt recomandate, dar i eforturi pentru
a corecta potenialii factori de risc reversibili pentru
sngerare. Scorul HAS-BLED nsui nu trebuie folosit
pentru a exclude pacienii de la administrarea terapi-
ilor ACO, ns permite clinicienilor s fac o evaluare
informat a riscului de sngerare, i foarte important,
le permite acestora s se gndeasc la factorii de risc de
sngerare corectabili: de exemplu, hipertensiunea arte-
rial necontrolat, utilizarea concomitent de aspirin/
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), INR labil, etc.
Utilizarea scorului CHA2DS2-VASc i a scorului HAS-
BLED pentru a facilita luarea de decizie n tratamentul
tromboprofilactic n FiA non-valvular a fost recent
revizuit62.
La analiza net a beneficiului clinic cntrind ris-
cul de accident vascular versus cel de SIC - efectuat de
Olesen et al.21, acei pacieni cu scor HAS-BLED mare
au avut un beneficiu clinic net i mai mare de la admi-
nistrarea warfarinei, dat fiind faptul c pacienii cu un
risc mai mare ar avea o reducere absolut a riscului de
AV i mai mare dac primesc warfarina, ceea ce ar de-
pi mica cretere absolut a sngerrilor majore. Ob-
servaii similare au fost raportate i ntr-o serie de date
i mai mare de ctre Friberg et al.63, n care beneficiul
net clinic ajustat a fost n favoarea anticoagulrii pentru
majoritatea pacienilor cu FiA, cu excepia pacienilor
cu risc foarte mic de AV, cu un scor CHA2DS2-VASc
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
de 0 i risc moderat de sngerare. n dou mari seturi
de date, independente21,63, scorul CHA2DS2-VASc a
fost capabil s identifice acei pacieni care au avut anu-
mite dezavantaje datorate tratamentului anticoagulant
cu warfarina. De notat, c scorul CHADS2 a fost mai
puin discriminatoriu n identificarea pacienilor cu
risc cu adevrat sczut, n timp ce toi pacienii cu FiA,
indiferent de scorul CHADS2, preau a beneficia de pe
urma tratamentului anticoagulant63.
Dovezi suplimentare subliniaz c prevenia AV
cu un AVK este eficient acolo unde pacientul se afl
majoritatea timpului n intervalul terapeutic - TIT (de
exemplu >70%)28,64-67. Astfel, acolo unde un AVK este
utilizat sunt necesare eforturi pentru a mbunti cali-
tatea controlului INR cu scopul de a atinge un TIT.
4. NOILE ANTICOAGULANTE
Noile anticoagulante pentru prevenia AV n FiA se
mpart n 2 clase: inhibitorii direci de trombin cu ad-
ministrare oral (ex. dabigatran) i inhibitori de factor
Xa cu administrare oral (ex. rivaroxaban, apixaban,
etc)68. Spre deosebire de AVK, care blocheaz formarea
de multipli factori activi de coagulare dependeni de vi-
tamina K (factorii II, VII, IX i X), aceste medicamente
blocheaz o singur etap a coagularii. Un alt inhibitor
direct de factor Xa cu un trial de faz III n desfurare
este edoxaban; acesta va fi probabil raportat n 201369.
4.1. Dabigatran etexilat
Trialul RE-LY a fost un trial de faza III, prospectiv,
randomizat, cu etichet cunoscut, ce a comparat
dou doze blinded de dabigatran etexilat (110 mg
de doua ori pe zi sau 150 mg de doua ori pe zi) cu o
doz cunoscut de warfarin intind un INR ntre 2-3
(Tabelul 4)70,71. Pentru endpoint-ul primar de eficaci-
tate asupra AV i embolismului sistemic, D150 a fost
superior warfarinei. D150 a fost superior warfarinei, cu
o diferen nesemnificativ n endpointul primar de si-
gurana privind sngerrile majore. D 110 a fost non
inferior warfarinei, i s-a nregistrat o reducere cu 20%
a sngerrilor majore.
Rata accidentelor vasculare hemoragice i a SIC a
fost mai mic cu ambele doze de dabigatran, dar sn-
gerrile gastrointestinale au fost mai numeroase cu D
150. S-a nregistrat o cretere numeric nesemnificativ
a numrului de infarcte miocardice (de 28%) cu ambele
doze debigatran71,72. Cu D 150 s-a remarcat o reducere
semnificativ a AV ct i o reducere la limit a morta-
litii de toate cauzele (p=0,051) i o reducere semnifi-
cativ mortalitii vasculare (p=0,04). Rata ntreruperii
tratamentului cu D150 (20,7%) a fost mai mare dect
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
cea cu D 110 (21,2%) comparat cu un procent de 16,6%
- rata ntreruperii warfarinei, toate nregistrate la 2 ani.
O analiz post-hoc a artat o interaciune puternic cu
vrsta, astfel pacienii cu o vrst >75 de ani ce luau o
doz D 110 au avut rate de sngerare similare cu cei ce
luau warfarina, cu tendina la creterea sngerrilor la
D 150; totui SIC au fost mai mici cu ambele doze de
dabigatran. Eficacitatea i sigurana dabigatranului au
fost constante la fiecare clas de risc a scorului CHA-
DS273. Administrarea prealabil de AVK beneficiul tra-
tamentului cu dabigatran la niciuna dintre doze, com-
parativ cu warfarina74.
ngrijorrile cu privire la creterea mic a riscului de
IM n cazul dabigatranului au impus o analiz detaliat
acolo unde nu s-a nregistrat un exces al spitalizrilor
noi datorate anginei sau revascularizri la pacienii tra-
tai cu dabigatran, cu o reducere a mortalitii vasculare
i o cretere a beneficiului clinic net n favoarea dabiga-
tranului72. O meta-analiza a 7 studii despre dabigatran
(FiA, trombembolism venos etc) la aproximativ 30 000
pacieni a artat o cretere semnificativ de 33% a IM,
dar o reducere de 11% a mortalitii de toate cauzele
atunci cnd dabigatranul a fost comparat cu warfari-
na. Totui, aceasta ar putea s reflecte un efect protectiv
mai bun al warfarinei mpotriva IM76.
Bazat pe rezultatul studiului RE-LY, dabigatran ete-
xilat a fost aprobat de FDA i de EMA, ca i n mul-
te ri din toat lumea pentru prevenia accidentului
vascular i embolismului sistemic. Indicaia EMA este
pentru pacienii cu FiA non-valvular cu cel puin un
factor de risc, nominal: istoric de AV, accident ischemic
tranzitor (AIT) sau embolism sistemic. FEVS <40%,
insuficiena cardiac simptomatic, vrsta 75 ani sau
65 de ani plus unul dintre urmtoarele: diabet, boal
coronarian sau hipertensiune. FDA a apobat doza de
150 mg cu administrare de 2 ori pe zi i cea de 75 de mg
administrate la pacienii cu disfuncie renal sever, n
timp ce EMA a aprobat att doza de 110 mg ct i cea
de 150 mg.
4.2. Rivaroxaban
Trialul dublu-orb ROCKET AF 3 ce a nrolat 14
264 pacieni cu risc crescut cu FiA pe care i-a rando-
mizat fie (1) pentru administrarea de rivaroxaban 20
mg o dat pe zi [15 mg pe I la cei cu un clearance al
creatininei estimat la 30-49 mL/min ] fie (2) pentru ad-
ministrarea warfarinei (Tabelul 4).
Populaia prezenta un risc mai mare de AV dect n
alte trialuri cu NACO FiA, i media TIT a fost 55%
(mediana 58%), mai mic dect n alte trialuri. Rivaro-
xabanul a fost non-inferior warfarinei pentru end-
point-ul primar reprezentat de AV i embolie sistemic,

Romanian Journal of Cardiology Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al

Vol. 23, No. 2, 2013 Societii Europene de Cardiologie 2012

Tabelul 4. Rezumatul trialurilor clinice ce au implicat noile anticoagulante orale vs. warfarina pentru prevenia accidentului vascular n FiA non
valvular
Dabigatran (RE-LY)70,71 Rivaroxaban (ROCKET-AF)3 Apixaban (ARISTOTLE)
Caracteristicile medicamentului
Mecanism Inhibitor oral direct de trombin Inhibitor oral direct de factor Xa Inhibitor oral direct de factor Xa
Biodisponibilitate % 6 60-80 50
Timp pn la atingerea peak plasmatic 3 3 3
Timp de njumtire 12-17 5-13 9-14
Excreie 80% renal 2/3 hepatic, 1/3 renal 25% renal, 75% fecal
Doza 150 mg x 2/zi 20 mg odat pe zi 5 mg X 2 /zi
Doza n disfuncia renal 110 mg x 2/zi 15 mg odat pe zi (dac ClCr 30-49 ml / min) 2,5 mg X 2 /zi
Specificaii speciale Absorbia intestinal este dependent de ph i este Nivele crescute la pacienii cu insificien renal sau
sczut la pacienii care iau inhibitori de pomp hepatic
de protoni
Risc crescut de sngerare la pacienii care iau Activitatea sczut a jeun, deci ar trebui luat postprandial
concomitent verapamil/amiodarona/chinidina/
ketoconazole
Studii caracteristice
Design-ul studiului Randomizat, open label Randomizat,dublu orb Randomizat,dublu orb
Numar de pacienti 18 111 14 264 18 201
Perioada de urmrire, ani 2 1.9 1.8
Grupuri randomizate Doze ajustate de warfarina vs doze oarbe de Doze ajustate de warfarina vs. rivaroxaban 20 mg o dat/zi Doze ajustate de warfarina vs apixaban
dabigatran (150 mg X 2/zi, 110 mg X 2/zi ) 5 mg X 2/zi
Caracteristicile iniiale ale pacienilor
Vrsta, ani 71.5 8.7 (mean SD) 73 (6578) [median 70 (6376) [median
(interquartile range)] (interquartile range)]
Sex masculin,% 63.6 61.3 64.5
CHADS2 (media) 2.1 3.5 2.1
Rezultate (% pe an)
Warfarina Dabigatran 150 Dabigatran 110 Warfarina Rivaroxaban Warfarina Apixaban
(n= 6022) (n= 6076) (n= 6015) (n= 7133) (n= 7131) (n= 9081) (n= 9120)
(RR, 95% CI; (RR, 95% CI; (HR, 95% CI; (HR, 95% CI;
P value) Pvalue) Pvalue) Pvalue)
Accident vascular /embolism 1.69 1.11 (0.66, 1.53 (0.91, 2.4 2.1 (0.88, 0.751.03; 1.6 1.27 (0.79, 0.660.95;
sistemic 0.530.82; 0.741.11; P pentru non-inferioritate P<0.001 for non-
P pentru superioritate P pentru non-inferioritate <0.001, P pentru inferiority,
<0.001) <0.001) Superioritate = 0.12) P= 0.01 for superiority)
(ITT) (TIT)
Accident vascular ischemic 1.2 0.92 (0.76, 1.34 (1.11, 1.42 1.34 (0.94; 0.751.17; 1.05 0.97 (0.92, 0.741.13;
0.600.98; 0.891.40; P= 0.581) P= 0.42)
P= 0.03) P= 0.35)
Accident vascular hemoragic 0.38 0.10 (0.26, 0.12 (0.31, 0.44 0.26 (0.59; 0.370.93; 0.47 0.24 (0.51, 0.350.75;
0.140.49; 0.170.56; P=0.024) P<0.001)
P<0.001) P<0.001)
Sngerare major 3.36 3.11 (0.93, 2.71 (0.80, 3.4 3.6 (P= 0.58) 3.09 2.13 (0.69, 0.600.80;
0.811.07; 0.690.93; P<0.001)
P= 0.31) P= 0.003)
Sngerare intracranian 0.74 0.30 (0.40, 0.23 (0.31, 0.7 0.5 (0.67; 0.470.93; 0.80 0.33 (0.42, 0.300.58;
0.270.60; 0.200.47; P= 0.02) P<0.001)
P<0.001) P<0.001)
Sngerare extracranian 2.67 2.84 (1.07, 2.51 (0.94, - - - -
0.921.25; 0.801.10;
P= 0.38) P= 0.45)
Sngerare gastrointestinal 1.02 1.51 (1.50, 1.12 (1.10, 2.2 3.2 (P<0.001) 0.86 0.76 (0.89, 0.701.15;
1.191.89; 0.861.41; P= 0.37)
P<0.001) P= 0.43)
Infarct miocardic 0.64 0.81 (1.27, 0.82 (1.29, 1.1 0.9 (0.81; 0.631.06; 0.61 0.53 (0.88, 0.661.17;
0.94-1.71; 096-1.75; P= 0.12) P= 0.37)
P= 0.12) P= 0.09)
Deces de orice cauz 4.13 3.64 (0.88, 3.75 (0.91, 2.2 1.9 (0.85; 0.701.02; 3.94 3.52 (0.89, 0.800.99;
0.771.00; 0.801.03; P= 0.07) P= 0.047)
P= 0.051) P= 0.13)
% ntrerupere a tratamentului 10.2 15.5 14.5 22.2 23.7 27.5 25.3
la sfrsitul urmririi
% ntreruperii/an 5.1 7.8 7.3 11.7 12.5 15.3 14.1
FiA = Fibrilaie Atrial; CHADS2 =Insuficiena cardiac Congestiv, Hipertensiune, Age (vrsta) 75 ani, accident vascular/AIT (dublat); CI = Confidence Interval; CrCl= Clearence la Creatinin; HR = Hazard ratio; ITT= intenia de a
trata; RR = risc relativ;SD = deviaia standard; AIT = atac ischemic tranzitor; AVK = antagoniti de vitamin K.

Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
analiza per protocol pe tratament atingnd superiori-
tate statistic (reducerea relativ a riscului [RRR] 21%,
P 0.015), dar utiliznd o analiz mai convenional
a inteniei de a trata, rivaroxaban nu a fost superior
(p=0.12). Nu s-a nregistrat o reducre a ratei mortali-
tii sau AV ischemic, dar s-a evideniat o scdere a AV
hemoragic i a hemoragiilor intracraniene. Endpoint-
ul de sigurana primar a fost unul composit i a con-
stat din sngerri majore i sngerri non-majore clinic
relevante, care nu au fost semnificativ diferite ntre ri-
varoxaban i warfarina; ns n cazul rivaroxabanului
s-a evideniat o reducere semnificativ a sngerrilor
majore ca i o cretere a sngerrilor gastrointestinale i
a celor ce au necesitat transfuzii. ntreruperea precoce a
tratamentului a fost mai frecvent n cazul rivaroxaba-
nului (23,9%) dect n cazul warfarinei (22,4%).
Rivaroxabanul a fost aprobat pentru prevenia AV n
FiA non valvular att de FDA ct i de EMA, ca i n
multe ri din lume.
4.3 Apixaban
Trialul AVERROES 3 a randomizat 5599 pacieni -
care nu erau potrivii pentru tratamentul cu AVK sau
nu doreau s urmeze tratament cu AVK - ntr-un mod
dublu orb, dublu dummy pentru a li se administra
fie apixaban [5 mg de dou ori pe zi cu o ajustare a do-
zei la 2,5 mg de dou ori pe zi la pacienii cu vrsta 80
ani, cu o greutate 60 kg, sau cu un nivel al creatininei
serice 1,5 mg/dL (133 mol/L)] fie aspirina (81-324
mg/zi, 91 % dintre pacieni lund 162 mg/zi). Dup
o urmrire medie de 1,1 ani, trialul a fost oprit precoce
datorit unei reduceri semnificative de 55% a endpoin-
tului primar de AV sau embolism sistemic nregistrare
n cazul apixabanului spre deosebire de aspirin, fr
o diferen major n rata sngerrilor majore sau SIC
ntre apixaban i aspirin. Apixaban a fost ceva mai
bine tolerat, cu rate ale ntreruperii permanente a trata-
mentului de studiu de 20,5% pe an n grupul aspirinei
fa de 17,9% pe an n cazul grupului apixaban, la 2 ani
(p=0,03).
Trialul ARISTOTLE 4 a fost unul randomizat, du-
blu orb, dublu dummy, de faza III, care a comparat
apixaban [5 mg de dou ori pe zi cu o ajustare a dozei
la 2.5 mg de dou ori pe zi la pacienii cu vrsta 80
ani, cu o greutate 60 kg, sau cu un nivel al creatininei
serice 1,5 mg/dL (133 mol/L)] cu o doz ajustat de
warfarin pentru meninerea INR ntre 2-3, ce a inclus
18 201 pacieni cu FiA non valvular (Tabelul 4). S-a
nregistrat o scdere numrului de AV sau embolism
sistemic cu 21% n cazul apixaban spre deosebire de
warfarina, o scdere cu 31 % a sngerrilor majore i
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
o scdere cu 11% a mortalitii de toate cauzele (nu i
a celei de cauz cardiovascular). Rata AV hemoragic
i a SIC - dar nu a AV ischemic au fost semnificativ
mai mici la pacienii tratai cu apixaban dect la cei tra-
tai cu warfarina. Sngerrile gastrointestinale au fost
similare n ambele brae ale studiului. Apixaban a fost
mai bine tolerat dect warfarina, cu ceva mai puine n-
treruperi precoce ale tratamentului (25,3% vs 27,5%).
Apixaban nu a dobndit deocamdat aprobarea FDA i
EMA. A fost inclus n acest ghid ntruct va fi probabil
aprobat curnd dup publicarea acestuia.
4.4 Considerente practicea
NACO ndelung testate n trialuri clinice toate i-au
demonstrat non-inferioritatea fa de AVK, cu o sigu-
rana mai bun, limitnd semnificativ numrul SIC.
Bazndu-se pe aceasta, acest ghid recomand acum ca
acestea s fie preferenial prescrise fa de warfarin la
marea majoritate a pacienilor cu FiA non-valvular,
ns utilizate aa cum au fost anterior studiate n tri-
alurile clinice. ntruct exist o experien limitat cu
aceti ageni farmacologici aderena strict la indica-
iile aprobate i supravegherea atent post-marketing
sunt recomandate.
n absena trialurilor cap-la-cap este nepotrivit s
se spun care dintre NACO este cel mai bun, dat fiind
heterogenitatea diferitelor trialuri77. Analiza compara-
tiv indirect nu sugereaz diferene semnificative ale
endpointurilor primare de eficacitate ntre NACO, dar
sngerrile majore par a fi mai sczute n cazul dabi-
gatranului 110 mg X 2/zi i al apixabanului77. Caracte-
risticile pacientului, tolerabilitatea medicamentului, i
costul trebuie s reprezinte considerente importante28.
Cteva date despre raportul cost-eficien au fost pu-
blicate n diferite uniti de ngrijiri medicale, i dabi-
gatranul pare s fie cost-eficicient pentru majoritatea
pacienilor78-81, cu excepia celor cu un INR foarte bine
controlat. De altfel, rmn cteva neclariti privind
aplicarea datelor despre NACO la pacienii foarte vrst-
nici cu multiple comorbiditi, politratai, cu probleme
privind compliana etc, aceti pacieni fiind adesea ma-
nageriai de medicul de familie. Niciunul dintre NACO
nu are un antidot specific. Dabigatran i apixaban au
un regim de administrare n 2 doze pe zi i exist c-
teva interaciuni medicamentoase clare. Pacienii cu
disfuncie renal sever au fost exclui din trialuri, iar
dabigatran are n mod specific un clearance renal mare.
Beneficiul clinic net al AVK, punnd n balan AV
cu SIC la pacienii cu FiA non valvular, a fost mode-
lat n funcie de rata AV i de rata sngerrilor ntr-un
studiu de cohort dintr-un registru naional danez ce

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
a investigat dabigatran, rivaroxaban i apixaban, pe
baza rezultatelor trialurilor clinice recente ale acestor
NACO82. La un scor CHA2DS2-VASc de 1, apixaban
i ambele doze de dabigatran au avut un beneficiu cli-
nic net pozitiv, n timp ce la pacienii cu un scor CHA-
2DS2-VASc de 2, toate 3 NACO au fost superioare war-
farinei cu un beneficiu clinic net pozitiv, indiferent de
riscul de sngerare.
Atunci cnd se face trecerea de la AVK la un NACO,
INR-ul trebuie lsat s scad n jurul valorii de 2 (nu
exist diferene specifice transatlantice referitoare la
NACO care s fie detaliate n Rezumatul Caracteris-
ticilor Produsului, ns principiul este de a judeca n-
tre efectul warfarinei care dispare progresiv i efectul
anticoagulant crescnd al NACO) nainte de iniierea
tratamentului cu NACO, toate dintre acestea avnd o
instalare rapid a efectului anticoagulant. Atunci cnd
se schimb un NACO cu un AVK, AVK trebuie inii-
at dup o perioad care depinde de funcia renal aa
cum este de exemplu cazul dabigatranului unde o su-
prapunere de 2-3 zile este necesar ntruct, AVK are
nevoie de o perioad de cteva zile pentru a atinge un
nivel de anticoagulare eficient.
Compliana i aderena la tratament sunt cruciale, n
special pentru c aceste medicamente au timp de nju-
mtire relativ scurt, astfel nct pacientul a fost lsat
practic fr o anticoagulare protectiv dac mai mult
de o doz a fost omis. Toate aceste medicamente au
un grad de excreie renal, n special dabigatran. Astfel
evaluarea funciei renale (prin CrCl) este obligatorie n
cazul tuturor NACO, dar n special la pacienii care iau
dabigatran. Mai precis, funcia renal trebuie evaluat
anual la pacienii cu funcie renal n limite normale
(CrCl 80 mL/min) sau uor sczut (CrCl 50 79 mL/
min) i poate de 2-3 ori pe an la cei cu disfuncie rena-
l moderat (clearance al creatininei 30-49 mL/min).
Dabigatran poate cauza i dispepsie care poate fi ameli-
orat prin administrarea medicamentului odat cu in-
gestia de alimente sau prin administrarea de inhibitor
de pomp de protoni.
NACO nu necesit ajustarea dozelor n funcie de un
anumit test specific de coagulare (spre deosebire de INR
n cazul AVK). Nu exist niciun test specific de coagu-
lare care s poat fi utilizat pentru a verifica prezena
efectului anticoagulant (mai degrab dect intensitatea
anticoagulrii n sine)28,83. Acestea nu trebuie utilizate
pentru ajustarea dozelor. Pentru dabigatran, timpul de
coagulare la ecarin i timpul de coagulare dependent
de trombin sunt teste utile i reflect direct inhibiia
trombinei84; totui, timpul parial de tromboplastin
activat (aPTT) poate fi folosit (n special n situaii de
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
urgen), dei corelaia nu este liniar, n particular la
concentraii crescute84,85. Rivaroxaban alungete timpul
de protrombin (PT) care poate fi utilizat ca un estima-
tor al efectului anticoagulant86. Un mai bun estimator
al inhibitorilor orali de factor Xa este determinarea ac-
tivitii anti Xa86,87.
Aceste noi anticoagulante nu au un antidot specific,
iar tratamentul sngerrilor este suportiv innd cont
de timpul sczut de njumttire (5-17 ore)85-88. Un
studiu mic sugereaz normalizarea testelor de coagu-
lare cu complex de protombin neactivat (Cofact,
Sanquin Blood Supply, Amsterdam, the Netherlands)
administrat la indivizi relativ tineri i sntoi ce luau
rivaroxaban, dar nu s-a constatat niciun efect asupra
dabigatranului89. Un alt studiu a demonstrat c doze
mici de FEIBA (Baxter AG, Viena, Austria) contraca-
reaz activitatea anticoagulant a rivaroxaban i dabi-
gatran90. Totui, lipsa normalizrii testelor de coagulare
nu se coreleaz neaprat cu lipsa efectului anti-hemo-
ragic, aa cum s-a artat pe modele animale84.
Managementul perioperator este un alt considerant
important88-91. Date fiind instalarea i stingerea rapide
ale efectului dabigatranului etexilat, nu este necesar o
terapie de trecere cu heparin cu greutate molecular
mic pentru majoritatea interveniilor, dei aceasta este
dependent de cntrirea riscurilor de AV/embolie vs.
sngerare (aici scorul HAS-BLED s-a artat a fi util)92.
Dup o intervenie chirurgical, NACO pot fi iniiate
imediat ce o hemostaz eficient a fost obinut. Efectul
NACO va deveni evident dup cteva ore de la admi-
nistrarea primei doze.
Datele disponibile sugereaz c poate fi efectuat car-
dioversia electiv n condiii de siguran atta timp ct
pacientul se afl n tratament cu dabigatran93, cu nece-
sitatea unei anticoagulari eficiente timp de 3 sptmni
nainte de cardioversie i continuarea anticoagulrii
timp de 4 sptmni dup cardioversie. Rata evenimen-
telor nu a fost diferit ntre cardioversia convenional
i cea ghidat de ecografia transesofagian prealabil;
totui, aderena la tratament pericardioversie este cru-
cial, ntruct spre deosebire de INR utilizat n terapia
cu AVK, nu exist niciun mijloc pentru evaluarea unei
anticoagulri eficiente. La pacienii cu factori de risc
pentru AV sau cu risc nalt de recuren, ACO ar trebui
conntinuat pe termen lung fie cu AVK fie cu NACO.
Nu exist date publicate privind cardioversia n timpul
tratamentului cu rixaroxaban sau epixaban.
Nu exist actualmente date control despre profilul
risc-beneficiu al ablaiei cu cateter n timpul terapiei
nentrerupte cu NACO. Ablaia la un pacient care nc
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
ia terapie nentrerupt cu NACO poate purta un risc
teoretic, dat fiind lipsa unui antidot al acestora, n
cazul n care o sngerare major apare. Date din serii
limitate de cazuri sugereaz c managementul potrivit
post-ablaie cu dabigatran este asociat cu un risc em-
bolic sczut sau complicaii hemoragice94; de altfel n-
treruperea scurt a dabigatranului este asociat cu mai
multe complicaii tromboembolice sau hemoragice95.
Pacienii cu tratament cu NACO se pot prezenta cu
sindroame coronariene acute (SCA) i/sau pot suferi
intervenii coronariene percutane (ICP). Utilizarea
concomitent a NACO i a dublei terapii antiplachetare
crete semnificativ riscul de sngerare96 ca i n cazul
combinrii oricrui ACO cu terapia antiplachetar.
La pacienii cu FiA i risc crescut de AV, i indiferent
de scorul HAS-BLED, terapia ACO confera totui bene-
ficii (reducerea mortalitii i a evenimentelor cardiace
adverse majore), dar cu un numr mai mare de snge-
rri97. n absena unor date robuste, la pacienii cu SCA
sau ICP/ stentare, recomandrile bazate pe consensul
experilor, aa cum se regsesc n Ghidul SEC din 2010
sau n documentele consens europene i nord-ame-
ricane, privind managementul unor astfel de pacienti
ar trebui urmate98-100. Astfel o perioad de tripl terapie
este necesar (ACO plus aspirin plus clopidogrel), ur-
mat de combinaia ACO i un singur agent antipla-
chetar i, dupa un an, se poate utiliza numai ACO la
pacienii stabili, fie c ACO este o doz ajustat de AVK
sau probabil un NACO. De notat, c singurul trial n
care clopidogrelul nu a fost contraindicat a fost RE-LY,
astfel c datele privind tripla terapie cu NACO (cnd
sunt administrate ca doz de prevenie a AV la pacienii
cu FiA) sunt limitate.
Un pacient care ia dabigatran se poate prezenta cu
un SCA, i dat fiind creterea mic dar nesemnificati-
v a numrului de IM n terapia cu dabigatran compa-
rat cu warfarina71,72, clinicianul poate considera utili-
zarea AVK sau al unui NACO alternativ (rivaroxaban,
apixaban). Exist puine dovezi care s sprijine acest
lucru, nct efectul relativ al dabigatran vs. warfarina
a fost constant la pacienii cu sau fr un istoric de IM
sau boal coronarian ischemic. De altfel doza sczut
de rixaroxaban administrat de 2 ori pe zi de (2,5 mg
sau 5 mg) a fost uilizat cu ceva beneficii n SCA101, nu
exist date din SCA legate de doza de rivaroxaban uti-
lizat pentru anticoagulare la pacientii cu FiA (20 mg
o dat pe zi). Apixaban, utilizat n doza de prevenie a
AV (5 mg de 2 ori pe zi) n contextul unui IM n com-
binaie cu aspirina sau clopidogrel nu a fost asociat
cu o reducere a evenimentelor cardiovasculare, dar cu
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
un exces de sngerri majore102. Pacienii cu FiA dar
cu boal vascular stabil (adic fr evenimente acu-
te sau istoric de revascularizri n ultimele 12 luni, fie
boal coronarian sau boal arterial periferic) pot fi
manageriai numai cu ACO, fie cu AVK n doz ajusta-
t sau probabil un NACO. La astfel de pacieni nu este
necesar adimistrarea concomitent de aspirin care ar
crete riscul de sngerare semnificativ incluznd SIC.
Pacienii care iau NACO se pot prezenta cu AV is-
chemic acut. Dac aPTT este alungit la un pacient care
ia dabigatran (sau PT la cel care ia rivaroxaban), ar tre-
bui considerat c pacientul este anticoagulant, iar te-
rapia trombolitic nu ar trebui administrat103. innd
cont c dabigatranul n doza de 150 mg de 2 ori pe zi a
fost asociat cu o scdere att a riscului de AV att ische-
mic ct i hemoragic, dac un AV ischemic ar aprea
n timp ce pacientul ia rivaroxaban sau epixaban, ni-
ciunul dintre acestea nu a redus riscul de AV ischemic
comparat cu warfarina (n respectivele trialuri clince),
clinicianul ar trebui s ia astfel n considerare utilizarea
dabigatran 150 mg X2/zi n locul acestora. Algoritmii
ilustrnd alegerea terapiei antitrombotice i manage-
mentul sngerrilor la pacienii cu FiA care iau NACO
sunt artai n Figura 1 i 2. Dei NACO pot fi preferate
pe baza datelor din trialurile clinice, medicul trebuie s
fie contient c experiena clinic cu aceti ageni este
totui limitat i c o anumit grij, vigilen i infor-
mare despre eficiena lor n practica clinic sunt nece-
sare.
Puncte cheie
Eficacitatea preveniei AVC cu aspirin este sc-
zut, i nu este lipsit de riscuri, din moment ce
rata sngerrilor majore (inclusiv intracranian)
cu aspirin nu este semnificativ diferit de cel al
ACO, mai ales la vrstnici
Utilizarea terapiei antiplachetare (sub form de
combinaii aspirin-clopidogrel sau mai puin
eficace de monoterapie cu aspirin pentru cei
care nu pot tolera terapia combinat aspirin-
clopidogrel) pentru prevenia AVC n FiA ar tre-
bui limitat la puinii pacieni care refuz orice
form de ACO
Scorul CHA2DS2-VASc este mai bun n identifi-
carea pacienilor cu adevrat la risc sczut cu
FiA i este la fel de bun ca i posibil mai bun
dect scoruri precum CHADS2 n identificarea
pacienilor care vor dezvolta AVC i trombem-
bolism
Scorul HAS-BLED permite clinicienilor s efec-
tueze o evaluare informat a riscului de snge-

Romanian Journal of Cardiology Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al

Vol. 23, No. 2, 2013 Societii Europene de Cardiologie 2012

Figura 1. Terapia antiplachetar cu aspirina plus clopidogrel sau mai puin eficient- aspirina singur, poate fi considerat la pacienii care refuz orice anti-
coagulare sau nu pot tolera anticoagulantele din motive nelagate de sngerare. Dac exist contraindicaii pentru ACO sau terapia antiplachetar, nchiderea
auriculului atriului stng, sau excizia pot fi considerate.
Culori: CHA2DS2-VASc: verde = 0; albastru = 1, rosu 2.
Linii: pline = cea mai bun opiune; punctate opiune alternativ
FiA = fibrilaie atrial; CHA2DS2-VASc = vezi text; HAS-BLED = vezi text;

Figura 2. aPTT = timp parial de tromboplastia activat; NACO = noi anticoagulante orale;
PCC = complex concentrat de protrombin; PT = timp de protrombin; rFVIIa = factor VII
activat recombinant;
*n cazul dabigatranului

Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al Romanian Journal of Cardiology
Societii Europene de Cardiologie 2012 Vol. 23, No. 2, 2013

Recomandri Clasa Nivel Ref

Recomandri pentru prevenia trombembolismului n fibrilaia atrial non-valvular - generaliti
Terapia antitrombotic pentru prevenia trombembolismului este recomandat tuturor pacienilor (att femei ct i brbai) cu fibrilaie atrial, cu excepia I A 21, 63,
celor cu risc sczut (vrst <65 de ani i FiA de sine stttoare) sau care au contraindicaii 104,
105, 106
Alegerea terapiei antitrombotice ar trebui s se bazeze pe riscurile absolute de accident vascular/ trombembolism i sngerare i beneficiul clinic net pentru I A 21, 63,
un anumit pacient 105
Scorul CHA2DS2-VASc este recomandat pentru evaluarea riscului de accident vascular n FiA non valvular I A 25, 36, 39
La pacienii cu un scor CHA2DS2-VASc de 0 (vrsta <65 de ani cu FiA de sine stttoare), cu niciun factor de risc, nicio terapie antitrombotic nu este recoman- I B 21, 36, 82
dat
La pacienii cu scor CHA2DS2-VASc 2, ACO cu: I A 3, 4, 70,
AVK n doza ajustat (INR 2-3); sau 82
Inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau
Inhibitor oral de factor Xa (rivaroxaban, apixaban)
Este recomandat, dac nu este contraindicat
La pacienii cu un scor CHA2DS2-VASc de 1,ACO cu: IIa A 33, 44
AVK n doza ajustat (INR 2-3); sau
Inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau
Inhibitor oral de factor Xa (rivaroxaban, apixaban)
Ar trebui considerate, bazat pe evaluarea riscului de complicaii hemoragice i de preferina pacientului
Pacientele cu o vrst <65 de ani i cu FiA de sine stttoare (dar care au totui un scor CHA2DS2-VASc de 1 n virtutea sexului feminin) au un risc sczut i IIa B 33, 44
nicio terapie antitrombotic nu ar trebui considerat
Atunci cnd pacienii refuz utilizarea oricrui ACO (fie AVK sau NACO), terapia antiplachetar trebuie considerat, utiliznd o terapie combinat de aspirin IIa B 21, 26,
75-100 mg plus clopidogrel 75 mg zilnic (atunci cnd riscul de sngerare este mic) sau mai puin eficient aspirina 75-325 mg zilnic 51,
109
Recomandri pentru prevenia trombembolismului n fibrilaia atrial non-valvular NACO
Atunci cnd AVK doza-ajustat nu poate fi utilizat la pacienii cu FiA unde ACO este recomandat, din cauza efectelor adverse ale AVK, dificultilor de menine- I B 2, 28, 65,
re n limite terapeutice ale tratamentului anticoagulant, sau din cauza imposibilitii monitorizrii INR, unul dintre NACO, fie: 107
Un Inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau
Inhibitor oral de factor Xa (e.g rivarixaban, apixaban)
Este recomandat
Atunci cnd ACO este recomandat, unul dintre NACO, fie: IIa A 3, 4, 70,
Un Inhibitor direct de trombina (dabigatran); sau 82
Inhibitor oral de factor Xa (e.g rivarixaban, apixaban)
Trebuie considerat mai degrab dect un AVK n doz ajustat pentru majoritatea pacienilor cu FiA non-valvular innd seama de beneficiul lor clinic net
Cnd dabigatranul este prescris, este de preferat doza de 150 mg de dou ori pe zi fa de doza de 110 mg de dou ori pe zi, doza din urm fiind recomadat: IIa B 85, 96
Pacienilor vrstnici 80 de ani
Utilizarea de medicamente pentru care a fost descris interaciune medicamentoas (e.g. verapamil)
Risc nalt de sngerare (scor HAS-BLED 3)
Disfuncie renal moderat (CrCl 30-49 ml/min)
Atunci cnd rivaroxabanul se ia n consideraie, doza de 20 mg de dou ori pe zi ar trebui considerat la majoritatea pacienilor fa de doz de 15 mg o dat IIa C 3, 108
pe zi, doza de pe urma fiind recomandat la:
Risc nalt de sngerare (scor HAS-BLED 3)
Disfuncie renal moderat (CrCl 30-49 ml/min)
Se recomand evaluarea funciei renale (prin ClCr) att iniial ct i ulterior, n mod regulat, dup iniierea tratamentului cu oricare dintre NACO, care ar trebui IIa B 85
efectuat anual, dar mai frecvent la pacienii cu disfuncie renal moderat la care ClCr ar trebui determinat de 2-3 ori pe an

Recomandri Clasa Nivel Ref

NACO (dabigatran, rivaroxaban i apixaban) nu sunt recomandate pacienilor cu disfuncie renal sever (ClCr <30 mL/min) III A 3, 24, 70
Recomandri pentru prevenia trombembolismului n fibrilaia atrial non-valvular
Se recomand determinarea riscului de sngerare atunci cnd se prescrie terapie antitrombotic (fie AVK,NACO, aspirina/clopidogrel, sau aspirina) I A 25, 54,
59, 60
Scorul HAS-BLED trebuie considerat ca o metod de calcul n evaluarea riscului de sngerare, un scor 3 indicnd un risc nalt de sngerare fiind necesare IIa A B 25, 54, 60
reevaluri periodice, urmnd iniierii terapiei antitrombotice, fie cu AVK sau cu NACO
Factorii de risc de sngerare corectabili (tensiunea arterial necontrolat, INR labil dac pacientul este pe AVK, medicamente concomitente (aspirina, AINS etc),
alcool etc] trebuie combatui (LoE=B)
Folosirea scorului HAS-BLED trebuie utilizat n vederea identificrii factorilor de risc de sngerare corectabili care trebuie combtui, dar nu trebuie utilizat n
sine pentru a exclude pacienii de la anticoagularea oral (LoE=B)
Riscul de sngerare major cu terapia antiagregant plachetar (terapia n combinaie aspirina-clopidogrel i n special la vrstnici, ca i aspirina n monote- IIa B 18, 21,
rapie) ar trebui considerat ca similar celui al ACO 23, 24,
26, 35
Recomandri pentru prevenia trombembolismului n fibrilaia atrial non-valvular pericardioversie
Pentru pacienii cu FiA cu durat mai mare de 48 ore sau cu debut incert, terapia ACO (e.g AVK cu INR 2-3 sau dabigatran ) este recomandat pentru 3 spt- I B 93
mni nainte si 4 sptmni dup cardioversie, indiferent de metoda de conversie (electric sau oral/i.v. farmacologic)
La pacienii cu factori de risc pentru accident vascular sau recurena FiA, terapia ACO fie cu AVK doza ajustat (INR 2-3 ) fie cu NACO, trebuie continuat pe I B 110
parcursul ntregii viei indiferent de meninerea aparent a ritmului sinusal ce urmeaz cardioversiei.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
rare i, mai important, le permite s gndeasc
asupra factorilor de risc pentru sngerare ce pot
fi corectai. La pacienii cu scor HAS-BLED 3,
precauia i reevaluarea periodic sunt recoman-
date, precum i eforturile de a corecta factorii
de risc potenial reversibil pentru sngerare. Un
scor HAS-BLED mare per se nu ar trebui utilizat
n excluderea pacienilor din terapia cu ACO.
NACO ofer o mai bun eficien, siguran i Date din studii retrospective sau observaionale n
convenien n comparaie cu ACO de tip AVK.
Astfel, acolo unde se recomand ACO, unul din-
tre NACO fie sub form de inhibitor direct de
trombin (dabigatran) sau un inhibitor oral de
factor Xa (i.e. rivaroxaban, apixaban) ar trebui
luat n considerare n loc de AVK n doz ajustat gerri majore i ocluzia incomplet a AAS cu risc rezi-
(INR 2-3) pentru majoritatea pacienilor cu FiA
Nu exist suficiente dovezi pentru a recomanda
unul dintre NACO n defavoarea altuia, dei
unele caracteristici ale pacientului, compliana
terapeutic, tolerabilitatea i costul ar putea fi
consideraii importante n alegerea agentului
farmacologic.
5. NCHIDEREA AURICULULUI ATRIULUI STANG
5.1 Raiunea i tehnicile de nchidere a auriculului
atriului stng
Auriculul atriului stng este considerat principalul (dar
nu singurul) loc de formare de trombi ce induc AVC
ischemic la pacienii care sufer de FiA. Ecocardiogra-
fia transesofagian detecteaz majoritatea trombilor
n AAS iar rata raportat de AVC ischemic la pacienii
la care AAS a fost exclus chirurgical este sczut (dei
aceti pacieni au fost de asemenea convertii la ritm
sinusal prin diverse tehnici chirurgicale)111,112. ntra-
devr, excizia chirurgical sau stapling-ul de AAS sunt
efectuate des ca i proceduri concomitente n timpul
operaiilor pe cord deschis. Mai recent, au fost dezvol-
tate tehnici epicardice mini-invazive i tehnici inter-
venionale trans-septale pentru nchiderea orificiului
AAS n vederea reducerii riscului de AVC113-115. Aces-
te device-uri/proceduri ar putea oferi o alternativ la
ACO pentru pacienii cu FiA aflai la risc nalt de AVC
dar cu contraindicaii pentru ACO cronic i, dac efi-
cacitatea nchiderii AAS poate fi demonstrat, ar putea
s nlocuiasc ACO pe termen lung.
5.2 Rezultate ale nchiderii auriculului atriului
stng
Dei aplicat clinic de zeci de ani, nu exist dovezi c
excizia sau ocluzia chirurgical a AAS reduce riscul de
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
AVC la pacienii cu FiA, datorit lipsei de trialuri mari,
controlate cu follow-up sistematic113. Mai mult, exist
date care sugereaz c nu toate AVC-urile la pacienii
cu FiA sunt cardio-embolice sau datorate FiA, i AAS
probabil nu este singura regiune atrial stng de unde
i pot avea originea trombii. Acest lucru sugereaz c
ar putea fi nevoie de terapie antitrombotic la pacienii
cu FiA, chiar i dup ndeprtarea sau nchiderea AAS.
diferite populaii de pacieni au artat rezultate incon-
stante ale exciziei sau ocluziei chirurgicale de AAS117.
Mai mult, nu exist date care s indice care este cea mai
bun tehnic chirurgical pentru a efectua nchiderea
AAS. Riscurile exciziei chirurgicale de AAS includ sn-
dual de AVC117.
Studii obsevaionale ne-randomizate ce au implicat
numere relativ mici de pacieni au artat fezabilitatea
nchiderii percutane a AAS. Pe moment exist dou
dispozitive auto-expandabile, WATCH-MAN (Boston
Scientific, Natick, MA, SUA) i Amplatzer Cardiac Plug
(St. Jude Medical, St. Paul, MN, SUA) care se plasea-
z transseptal n AAS i sunt disponibile n Europa, n
timp ce trialurile controlate pentru evaluarea lor sunt
nc n curs.
Trialul WATCHMAN LAA pentru PROTECTia em-
bolica la pacienii cu Fibrilaie Atrial (PROTECT AF)
a randomizat 707 pacieni eligibili fie pentru nchiderea
percutan a AAS, folosind device-ul WATCHMAN, fie
pentru ACO (plaj de INR 2-3; n = 244)115. Pacienii
randomizai pentru nchiderea AAS au fost tratai cu
ACO timp de 45 de zile dup procedur, urmat de
dubla terapie de antiagragare plachetar pentru urm-
toarele 6 luni i monoterapie cu aspirin ca i terapie
cronic. Rata evenimentelor ce decid eficiena primar
(endpoint compozit de AVC, moarte cardiovascular i
embolie sistemic) n grupul cu nchidere de AAS a fost
non-inferior n raport cu pacienii cu ACO. A existat o
rat nalt de efecte adverse n grupul intervenional, n
principal datorit complicaiilor periprocedurale. Mul-
te dintre evenimentele adverse din grupul intervenio-
nal s-au produs precoce n trial, indicnd existena unei
curbe de nvare a operatorilor. Registrul Continued
Access to PROTECT AF (CAP) urmrete rezultatele
pacienilor dup ncheierea participrii la studiu i de-
monsteaz un efect al curbei de nvare cu reducerea
ratei de complicaii dup ncheierea trialului118.
Un al doilea trial randomizat, PREVAIL (Prospecti-
ve Randomized EVAluation of the Watchman LAA clo-
sure device In patients with atrial fibrillation vs. Long-
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
term warfarin therapy), nroleaz momentan pacieni.
nchiderea AAS cu Amplatzer Cardiac Plug a fost
tentat ntr-un studiu de fezabilitate i siguran la 137
din 143 de pacieni, i a fost realizat cu succes la 132
(96%)114. Complicaii semnificative s-au produs la 10
(7,0%) din pacieni. Un trial prospectiv randomizat cu
acest device este momentan n curs (Amplatzer Cardi-
ac Plug Trial).
Dei conceptul de nchidere a AAS pare rezonabil,
dovezile de eficacitate i siguran sunt momentan in-
suficiente pentru a recomanda aceste tehnici altor paci-
eni n afar de aceia la care ACO pe termen lung este
contraindicat. Astfel, n absena datelor clinice contro-
late, aceast recomandare se bazeaz doar pe consensul
experilor. Adiional, este nevoie de studii randomizate
de putere statistic corespunztoare, la pacieni cu risc
de AVC ridicat i urmrire pe termen lung, n timpul
creia s se compare nchiderea intervenional/per-
cutan/chirurgical a AAS cu terapia ACO, inclusiv
NACO, pentru evaluarea adecvat a acestor tehnici.
Nevoia de tratament cu aspirin pe toat perioada vie-
ii dup plasarea device-urilor de nchidere a AAS, i
riscul semnificativ de sngerare cu aspirin, 2 ar putea
cntri mpotriva preferinei de nchidere interveni-
onal a AAS. n prezent, nchiderea intervenional a
AAS ca o simpl alternativ la terapia ACO n vederea
reducerii riscului de AVC nu este indicat.
Puncte cheie
Ocluzia/nchiderea intervenional percutan a
AAS are un rol n cazul pacienilor cu risc trom-
boembolic care nu pot fi tratai prin nicio form
de ACO pe termen lung
6. CARDIOVERSIA CU AGENI FARMACOLOGICI
De la publicarea Ghidului ESC din 2010, un nou agent
antiaritmic intravenos, vernakalant, a fost aprobat pen-
tru cardioversia farmacologica a FiA de 7 zile, sau 3
zile la pacieni dup chirurgie cardiac. Acest update
include doar recomandrile care au fost modificate din
2010.
Recomandri pentru nchiderea/ocluzia/excizia AAS
Recomandri
nchiderea intervenional, percutan, a AAS poate fi luat n
calcul la pacienii cu risc nalt de AVC i contraindicaii pentru ACO
pe termen lung
Excizia chirurgical a AAS poate fi luat n considerare la pacienii
ce efectueaz chirurgie pe cord deschis.
AAS = auriculul atriului stng.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
c Referinele.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Vernakalant acioneaz preferenial n atrii prin blo-
carea a multiple canale ionice, ducnd la o prelungire a
perioadei refractare atriale i la ncetinirea conducerii
atriale dependent de frecven, dar cu un impact mic
asupra curenilor implicai n repolarizarea ventricula-
r. Vernakalant are un debut rapid al aciunii i un timp
de njumtire mediu de 3-5 ore.
6.1 Dovezi clinice pentru vernakalant
Eficacitatea vernakalantului a fost investigat ntr-un
studiu de dozare, trei studii clinice de faz III de di-
mensiune medie, randomizate i placebo-controlate,
un trial clinic randomizat cu amiodaron ca i factor
de comparaie i un studiu open-label de faz IV (Ta-
belul 5)119-124. n studiile de faz III i IV, vernakalant a
fost administrat n perfuzie de 10 minute, 3 mg/kg i,
n situaia persistenei FiA dup 15 minute, a fost admi-
nistrat o a doua perfuzie de 2 mg/kg. Pacienii nrolai
n studiile de vernakalant au fost n principal brbai
(68%), cu o vrst medie de 63 de ani, aproximativ ju-
mtate din pacieni peste 65 de ani.
n Atrial arrhythmia Conversion Trials (ACT), ver-
nakalant a fost semnificativ mai eficient dect placebo
n conversia FiA de 7 zile (51,7% i 51,2% compara-
tiv cu 4% i 3,6% respectiv)120,121. Mediana timpului de
conversie a fost de 8-11 minute, majoritatea pacienilor
(75-82%) convertindu-se dup prima doz125.
Prin comparaie direct, vernakalant a fost semni-
ficativ superior amiodaronei administrat intravenos
n vederea reinstalarii ritmului sinusal n 90 de minute
(51,7% vs 5,2%; p <0,0001) i n 4 ore dup perfuzie
(54,4% vs. 22,6%; p <0,0001)124. Metaanaliza eficien-
ei vernakalant a artat c era de 8,4 ori mai probabil
ca pacienii s se converteasc la ritm sinusal n 90 de
minute dup perfuzia cu vernakalant dect dup pla-
cebo sau amiodaron (95% CI 4,4-16,3), fr un exces
de risc pentru evenimente adverse semnificative (risk
ratio 0,91; 95% CI 0,6-1,36)126. O alt metaanaliz a fost
favorabil vernakalantului, n comparaie cu ageni an-
tiaritmici mai vechi n vederea cardioversiei rapide (n
2 ore)127.
Vernakalant i-a meninut eficiena n subgrupuri de
pacieni cu patologie cardiovascular asociat precum
boal cardiac ischemic sau hipertensiune. Mai exact,
Clas Nivel Referine la 274 de pacieni cu boal cardiac ischemic (41% cu
IIb B 115, 118 infarct miocardic n antecedente) inclui n toate stu-
diile, eficacitatea placebo-ajustat a vernakalant a fost
IIb C
de 45,7% n comparaie cu 47,3% la cei fr boal car-
diac ischemic, fr un exces de evenimente adverse
precum hipotensiune, bradicardie i aritmii ventricu-
lare128. Totui, a existat o tendin ctre un beneficiu
redus la pacienii cu insuficien cardiac125. Peste 95%

Romanian Journal of Cardiology Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al

Vol. 23, No. 2, 2013 Societii Europene de Cardiologie 2012

Tabelul 5. Rezumat al studiilor clinice despre vernakalant n FiA/flutter

Studiu Design Numr de pacieni Boal cardiac de fond Durata fibrilaiei Timp de Conversia la Alte rezultate de
conversie ritm sinusal eficacitate
(mediana) vs. placebo sau
n minute control (endpoint
primara)
FT119 Dublu-orb, 56 Hipertensiune, 57%; diabet, FiA 3-72 h (media, 11.5 19.5 h) 14 61% (vernakalant Rata de conversie
variaie de doz, Vernakalant 2+3 mg/kg: 23% 2+3 mg) vs. 5%, pentru vernakalant
placebo-contro- n=18; Vernakalant 0.5+1 p<0.001 0.5+1 mg/kg: 11%
lat, faz II mg/kg: n=18
Placebo: n=20
ACT I120 Dublu-orb, pla- 336 Hipertensiune, 42.5%; boal car- FiA 3 h 45 de zile (mediana, 41.8 11 51.7% vs. 4%, Rata de conversie
cebo-controlat, Vernakalan: n=221 diac ischemic, 20.2%; infarct 59.1 h) p<0.001 pentru vernakalant
faz III Placebo: n=115 miocardic, 9.8%; insuficien FiA 3h 7 zile (mediana, 28.2 28.4 0.5+1 mg/kg: 11%
cardiac, 14.9%; diabet, 8% ore): n =220
FiA 8-45 de zile (mediana, 19.4 25.5 de
zile): n =116
ACT II122 Dublu-orb, pla- 160 CABG, 67%; chirurgie valvular, FiA timp de 3-72 h, ntre 24 de ore i 7 zile 12 47% vs. 14%, 75% s-au convertit
cebo-controlat, Vernakalant: n=106 23.6%; combinate, 9.3%; hiper- dup chirurgie cardiac p<0.001 dup o singur doz.
faz III Placebo: n=54 tensiune, 69.5%; boal cardiac Flutter atrial: n=10 Pacienii cu flutter s-au
ischemic, 80%; insuficien convertit 0/6 vs. .
cardiac, 31.6%
ACT III121 Dublu-orb, pla- 265 Hipertensiune, 43.9%; boal car- FiA 3 h 45 de zile 8 51.2% vs. 3.6%, 81.8% s-au convertit
cebo-controlat, Vernakalant: n=134, diac ischemic, 11.8%; infarct FiA 3 h 7 zile: n=172 p<0.001 dup o singur doz.
faz III Placebo: n=131 miocardic, 6.5%; insuficien FiA 8 zile 45 de zile: n=70 Ratele de conversie
cardiac, 19.8%; diabet, 8.4% Flutter atrial: n=23 la pacienii cu FiA >
7 zile: 9% vs. 3%,
p=0.33; cu flutter:
7.1% (1/14) vs. 0%
(0/9)
ACT IV123 Open-label, 167 Hipertensiune, 44%; boal cardi- FiA de 3 h 45 de zile (mediana 38.5 h) 14 50.9% Ratele de conversie la
faz IV ac ischemic, 8%; insuficien FiA de 3 h 7 zile: n =170 pacienii cu FiA 48
cardiac, 11% FiA de 8-45 de zile: n=69 h: 57.9%; cu FiA > 7
zile: 11.6%
AVRO124 Dublu-orb, 232 Hipertensiune, 71.6%; boal FiA 3 48 h (mediana 17.7 h) 11 51.7% vs. 5.2%, Reducerea simptoma-
control-activ, Vernakalant: n=116 cardiac ischemic, 22.4%; p<0.0001 tologiei raportat la 2
(amiodaron i.v.), Amiodaron: n=116 infarct miocardic, 8.2%; insufici- h de ctre 53.4% din
faz III en cardiac, 19.8%, (NYHA I, pacieni din grupul
45.7%, NYHA II, 54.3%); boal vernakalant vs. 32.8%
valvular, 6.9% din pacieni din grupul
amiodaron, p =
0.0012
Scene 2129 Dublu-orb, 54 - Flutter atrial 3 h 45 de zile (media, - 3% vs. 0%, p=0.45 -
controlat, faz Vernakalant: n=39 98-178 de h)
II/III Placebo: n=15
ACT = Atria arrhythmia Conversion Trial; FiA = fibrilaie atrial; AVRO = A prospective, randomize, dobule-blind, Active-controlled, superiority study of Vernakalant vs. amiodarone in Recent Onset atrial fibrillation; CRAFT = Controlled
Randomized Atrial Fibrillation Trial; NYHA = New York Heart Association. n trialul CRAFT de cercetare a dozei, au fost folosite dou doze de vernakalant: 0.5 mg/kg n bolus cu durat de 10 minute urmat de 1 mg/kg sau 2 mg/kg n bolus
de 10 minute, urmat de 3 mg/kg n bolus dac FiA era n continuare prezent la 30 minute dup prima infuzie. n trialurile ACT I-IV, AVRO i Scene 2 ce au urmat, a fost administrat o infuzie cu durat de 10 minute de 3 mg/kg, urmat de
un bolus de 2 mg/kg dac FiA nu a fost terminat n primele 15 minute dup prima infuzie.
a
Endpoint-ul primar n trialurile ACT I-IV i Scene 2 a fost proporia de pacieni cu FiA cu durat de 3 h 7 zile sau cu flutter atrial respectiv care s-au convertit la ritm sinusal n primele 90 de minute de la administrarea medicamentului;
endpoint-ul primar al studiului CRAFT a fost proporia de pacieni cu FiA cu durat de 3 h 72 h care s-au convertit la ritm sinusal n timpul infuziei sau n primele 30 de minute de la ultima infuzie; endpoint-ul primar din studiul AVRO a
fost proporia de pacieni cu FiA cu durat de 3 48 h care s-au convertit la ritm sinusal n primele 90 de minute de la administrarea medicamentului.
Nu au existat raportri de torsad de vrfuri n primele 24 de ore de tratament; trei cazuri de torsad de vrfuri la 32 h, 16 i 17 zile respectiv, dup infuzia de vernakalant (fr legtur cu medicamentul). Ul alt trial (ACT V) a fost oprit
prematur dup un deces asociat cu infuzia de vernakalant. Nu exist detalii disponibile.

din pacienii care s-au convertit la ritm sinusal dup ad- Vernakalant a cardiovertit 47% din pacienii nrolai
ministrarea perfuziei cu vernakalant au rmas n ritm n ACT II cu FiA postoperatorie dup chirurgie car-
sinusal la 24 de ore. Considernd rezultatele trialurilor diac, comparativ cu 14% care s-au convertit spontan
ACT I i III, 76% din pacieni din grupul vernakalant sub placebo, cu o median a timpului de conversie de
au primit concomitent tratament de control al frecven- 12 minute122. Vernakalant a fost ineficient n conversia
ei cu beta-blocante, antagoniti de calciu sau digoxin, FiA cu durat mai mare de 7 zile sau a flutterului atri-
i 24% primeau terapie antiaritmic. Nu a existat nici o al tipic121,123,129. Conversia FiA la flutter a fost observat
diferen n evenimentele adverse. n 8,6-12,7% din pacienii tratai cu vernakalant, mai

Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
departe o treime dintre acetia convertindu-se la ritm
sinusal120,121.
6.2 Sigurana vernakalant
Cele mai frecvente efecte adverse ale vernakalant au
fost alterri ale gustului (~30%), strnut (16%), pares-
tezii (`0%) i grea (9%), care de obicei s-au remis n
5-15 minute125. Evenimente adverse semnificative au
fost raportate la rate similare att pentru vernakalant
ct i pentru placebo (4,1% vs. 3,9%). Hipotensiune
tranzitorie s-a produs la 5-7% din pacienii tratai cu
vernakalant, cu revenirea tensiunii arteriale la valoarea
bazal dup aproximativ 15-20 de minute. Hipotensi-
unea n primele 2 ore a fost mai frecvent la pacienii
cu insuficien cardiac (16,1%), ducnd la ntrerupe-
rea tratamentului la 2,9%. 130 Bradicardia a fost mai
frecvent la vernakalant dect la placebo, dar rareori a
dus la ntreruperea administrrii (0,5%). Nu a existat
un exces de evenimente de tip aritmie ventricular n
comparaie cu placebo (5,3% vs. 6,3% la 2 ore i 12,5%
vs. 16,5% la 24 de ore dup nceperea tratamentului)
i nu a existat torsad de vrfuri indus de medica-
ment120,121,125. Totui, la pacienii cu insuficien cardia-
c, aritmiile ventriculare nesusinute (de obicei triplete
ventriculare i salve) s-au produs mai frecvent dup
tratament (7,3% vs. 1,6% sub placebo). Intervalul QTc
a fost tipic alungit cu 20-25 msec iar complexul QRS
a fost alungit cu 8 msec dup perfuzia cu vernakalant.
Medicamentul este contraindicat la pacienii cu hi-
potensiune (presiune sistolic <100 mmHg), SCA n
ultimele 30 de zile, insuficien cardiac de clas NYHA
III i IV, stenoz aortic sever i alungire de interval
QT (QT necorectat >440 msec), i ar trebui s fie uti-
lizat cu precauie la pacienii cu insuficien cardiac
NYHA I sau II datorit riscului crescut de hipotensiu-
Recomandri pentru cardioversia farmacologic a fibrilaiei atriale cu
debut recent
Recomandri
Cnd se prefer cardioversia farmacologic iar ncrcarea cu
boal cardiac structural este puin sau absent, se reco-
mand administrarea intravenoas de flecainid, propafenon,
ibutilid sau vernakalant.
La pacienii cu FiA 7 zile i boal cardiac structural
moderat [dar fr hipotensiune <100 mm Hg, insuficien
cardiac clasele III sau IV NYHA, SCA recent (<30 de zile) sau
stenoz aortic sever], poate fi luat n considerare vernakalant
intravenos. Vernakalant ar trebui folosit cu precaiie la pacienii
cu insuficien cardiac clasele I sau II NYHA.
Vernakalant intravenos poate fi luat n considerare pentru
cardioversia FiA postoperatorie 3 zile la pacienii cu chirurgie
cardiac.
SCA = sindrom coronarian acut, FiA = fibrilaie atrial, NYHA = New York Heart Association.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.
c
Referinele.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
ne. n prezent, vernakalant ar trebui evitat la pacienii
cu FEVS redus (35%) datorit experienei limitate.
Integrarea vernakalant n schema general pentru
cardioversia farmacologic i electric este artat n
Figura 3.
Puncte cheie
Vernakalant este eficient n cardioversia paci-
enilor cu FiA 7 zile sau 3 zile dup chirur-
gie cardiac i ofer un efect antiaritmic rapid,
aproximativ 50% din pacieni convertindu-se n
90 de minute de la nceperea tratamentului, cu
o median a timpului pn la conversie de 8-14
minute
Vernakalant se administreaz sub form de per-
fuzie cu durat de 10 minute, n doz de 3 mg/
kg, i, n situaia persistenei FiA dup 15 min-
ute, o a doua perfuzie, n doz de 2 mg/kg poate
fi administrat
Vernakalant are un profil de sigura satisfctor
la pacienii cu boal cardiac minim spre mo-
derat, inclusiv boal cardiac ischemic, dar ar
trebui s fie utilizat cu precauie la pacienii sta-
bili hemodinamic cu insuficien cardiac clas I
sau II NYHA, datorit riscului de hipotensiune i
aritmii ventriculare nesusinute la aceti pacieni
Vernakalant este contraindicat la pacienii cu
hipotensiune <100 mmHg, SCA recent (<30 de
zile), insuficien cardiac clasa NYHA III sau
IV, stenoz aortic sever i alungire de interval
QT (QT necorectat >440 msec).
7. TERAPIA ANTIARITMIC ORAL
7.1 Terapia n amonte
n ultimii ani s-au raportat un numr de trialuri ce au
investigat terapia n amonte pentru prevenia FiA135,136.
Toate trialurile recente dublu-orb placebo-controla-
Clasa Nivelb Referinec te cu blocani de receptor de angiotensin (BRAs) i
I A 120, 121, majoritatea trialurilor cu acizi grai polinesaturai nu
123, 124, au reuit s demonstreze rezultate convingtoare136-140.
126, 127,
131-134 Momentan exist foarte puine motive pentru a lua
IIb B 120, 121, n considerare utilizarea unei astfel de terapii pentru
124, 128 prevenia recurenei FiA la pacienii cu boal cardia-
c nesemnificativ sau inexistent. S-ar putea s fie n
continuare justificat co-prescrierea unui BRA sau a
unui IECA mpreun cu un antiaritmic pentru a crete
IIb B 122
probabilitatea meninerii ritmului sinusal dup cardi-
oversie136.
7.2 Principiile terapiei antiaritmice
Terapia oral antiaritmic poate fi luat n conside-

Romanian Journal of Cardiology Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al

Vol. 23, No. 2, 2013 Societii Europene de Cardiologie 2012

Figura 3. Indicaii de cardioversie electric sau farmacologic, i alegerea medicamentului antiaritmic pentru conversia farmacologic la pacienii cu fibrilaie
atrial cu debut recent.
a
Ibutilida nu ar trebui administrat atunci cnd exist hipertrofie ventricular stng semnificativ (1,4 cm)
b
Vernakalant nu ar trebui administrat n caz de insuficien cardiac moderat sau sever, stenoz aortic, sindroame coronariene acute sau hipotensiune.
Precauie n insuficiena cardiac uoar.
c
Tehnica pill-in-the pocket evaluare primar n cadru spitalicesc sigur i ulterior utilizat de ctre pacient n ambulator.

rare pentru tratamentul FiA recurente (paroxistic sau
persistent). Mai multe metaanalize i review-uri siste-
matice au confirmat eficacitatea antiaritmicelor conco-
mitent cu tragerea unor semnale de alarm ce privesc
evenimentele adverse i mortalitatea141-144. Din acest
motiv, este important s subliniem c terapia antiarit-
mic ar trebui oferit pentru controlul simptomatolo-
giei refractare datorit FiA recurente i c sigurana ar
trebui pus pe primul loc. n acest sens, faptul c epi-
soadele de FiA persistent pot fi reduse ca i frecven
sau ntrziate de cure scurte de terapie antiaritmic (4
sptmni postcardioversie) ar putea permite durate
mai scurte de tratament.
Terapia antiaritmic pentru FiA a fost n general ad-
ministrat ca i terapie pe termen lung. Un trial recent
publicat, trialul Flec-SL 145 (Flecainide Short-Long)
a randomizat 635 de pacieni (vrsta medie 64 de ani,
64% brbai, 97% cu FEVS conservat, 6% cu boal
coronarian, diametrul mediu al VS 47 mm) ctre (i)
fr terapie antiaritmic (81 de pacieni), (ii) terapie pe
termen lung (263 de pacieni) sau (iii) terapie medica-
mentoas pe termen scurt, limitat la 4 sptmni dup
cardioversie (261 de pacieni). Trialul a testat ipoteza
potrivit creia terapie pe termen scurt este non-infe-
rioar terapiei pe termen lung. Pacienii au fost urm-
rii timp de 6 luni prin nregistrri electrocardiografice
telemetrice zilnice n vederea decelrii evenimentului
primar: FiA persistent sau deces. Trialul a demonstrat
c terapia pe termen scurt a indus un efect antiaritmic
uor inferior dar nc eficient estimat la 80% din
efectul terapiei pe termen lung, adic 6 luni de zile dup
cardioversie. Un trial anterior a comparat tratamentul
intermitent cu amiodaron cu tratamentul continuu,
analiznd un obiectiv primar compozit ce coninea eve-
nimente legate de eficacitate i siguran. n respectivul
trial, administrarea intermitent de amiodaron nu a
fost la fel de eficient ca i administrarea continu de
amiodaron146. Pe baza respectivului trial i a farma-
cocineticii amiodaronei, n special datorit timpului
su lung de njumtire, amiodarona nu pare potrivit
pentru terapia cu administrare pe termen scurt147. Per
ansamblu, informaiile disponibile sugereaz c terapia
antiaritmic pe termen scurt dup cardioversie nu ar
trebui s constituie un tip de tratament standard, i nu
ar trebui s fie luat n calcul n cazul amiodaronei, dar,
ar putea fi util la pacienii care sunt fie la risc nalt de
efecte adverse induse medicamentos sau la cei cu recu-
rene puin frecvente ale FiA.

Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al Romanian Journal of Cardiology
Societii Europene de Cardiologie 2012 Vol. 23, No. 2, 2013

7.3 Update despre dronedaron odaronei n acelai sens (Tabelul 6). n trialul ATHE-
Dronedarona este un derivat benzofuranic, structu- NA (A placebo-controlled, double-blind, parallel arm
ral nrudit cu amiodarona, care a fost recent aproba- Trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg b.i.d.
t pentru tratamentul FiA paroxistice sau persistente. for the prevention of cardiovascular Hospitalization or
Dronedarona este un blocant multi-canal care inhib death from any cause in patiENts with Atrial fibrilla-
canalele de sodiu i de potasiu, are aciune antiadrener- tion/atrial flutter)148, un trial de anvergur la pacienii
gic non-competitiv, i are proprieti de antagonist cu risc moderat de evenimente cardiovasculare, cu FiA
calcic. Medicamentul este mai eficace n meninerea paroxistic sau persistent, dronedarona a fost asociat
ritmului sinusal dect placebo i este non-inferior ami- cu o reducere semnificativ a evenimentelor cardiovas-

Tabelul 6. Rezumat al studiilor clinice despre dronedaron n fibrilaia atrial

Studiu Pacieni Caracteristicile paci- Doza de dro- Placebo- Endpoint primar Urmrire Rezultat Comentarii
(n) enilor nedaron controlat (luni)
DAFNE152 199 Post-cardioversie 400 mg x 2 /zi DA Timpul pn la prima 6 Dronedaron 400 mg x 2/zi Dozele mai mari nu au fost mai
600 mg x 2/zi recuren a FiA a prelungit semnificativ me- eficiente i au fost asociate cu
800 mg x 2/zi diana timpului pn la prima rate de ntrerupere de 7.6% i
recuren a FiA vs. placebo: 22.6%; ratele de cardioversie
60 vs. 5.3 zile (p=0.026); au fost de 5.8%, 8.2% i
RRR 55% (95% CI 28-72%; 14.8% vs. 3.1% sub placebo
p=0.001)
EURIDIS153 615 FiA paroxistic sau persis- 400 mg x 2/zi Da Timpul pn la prima 12 Mediana timpului pn la Frecvenele ventriculare din
tent (post-cardioversie) recuren prima recuren a FiA a fost timpul FiA sub dronedaron au
de 41 de zile sub dronedaro- fost semnificativ mai sczute
n vs. 96 de zile sub placebo
(p=0.01)
ADONIS153 630 FiA paroxistic sau persis- 400 mg x 2/zi Da Timpul pn la prima 12 Mediana timpului pn la pri- Dronedarona a redus frecven-
tent (post-cardioversie) recuren a FiA ma recuren a FiA a fost de ele ventriculare din timpul
59 de zile sub dronedaron recurenelor FiA n raport cu
vs. 158 de zile sub placebo placebo
(p=0.002)
ERATO154 630 FiA permanent cu 400 mg x 2/zi Da Frecvena ventricular 6 Frecvenele ventriculare au Frecvenele cardiace maxime
frecvene ventriculare > 80 medie pe 24 de h la 2 fost cu 12 bpm mai joase sub din timpul efortului au fost
bpm sub terapie de control sptmni dronedaron vs. placebo cu 24 bpm mai joase sub
a alurii dronedaron vs. placebo
ANDROMEDA149 67 (1000 Insuficien cardiac 400 mg x 2/zi Da Mortalitatea de orice cauz Mediana, 2 Oprit prematur datorit
planificai) congestiv; FEVS < 35% unei mortaliti crescute
n braul de dronedaron;
mortalitatea total n =25 n
grupul dronedaron; n=12 n
grupul placebo; mortalitatea
cardiovascular n=24 n
grupul dronedaron, 9 n
grupul placebo
ATHENA148 4628 FiA paroxistic sau persis- 400 mg x 2/zi Da Mortalitea de orice cauz 21 5 Dronedarona a redus en- Spitalizrile cardiovasculare,
tent cu factori de risc i spitalizrile de cauz dpoint-ul primar vs. placebo mortalitatea cardiovascular
cardiac cu 24% (p<0.001) i spitalizrile pentru FiA i
pentru SCA au fost reduse
DIONYSOS155 504 FiA persistent 400 mg x 2/zi Amiodaron Recurena FiA sau oprirea 6 Amiodarona superioar
prematur a medicaiei dronedaronei (p<0.001)
de studiu
PALLAS5 3236 (10800 FiA permanent cu factori 400 mg x 2/zi Da 1. Co-primar = compozit de Mediana, 3.5 Oprit prematur datorit Numai 64 din cele 844
planificai) de risc cardiovasculari AVC, IM, ES, moarte CV excesului de evenimente evenimente-rezultat planificate
2. Co-primar = compozit din grupul dronedaron: s-au produs
de prima spitalizare CV mortalitatea total n=25 n
neplanificat sau deces grupul dronedaron, n=13
n grupul placebo; mortalita-
tea cardiovascular n=21 n
grupul dronedaron, n=10 n
grupul placebo
SCA = sindrom coronarian acut; ADONIS = American-Australian-African trial with DronedarONe In atrial fibrillation or flutter for the maintenance of Sinus rhythm; FiA = fibrilaie atrial; ANDROMEDA = ANtiarrhythmic trial with
DROnedarone in Moderate to severe heart failure Evaluating morbidity DecreAse; ATHENA = A placebo-controlled, doubleblind, parallel arm Trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg b.i.d. for the prevention of cardiovascular
Hospitalization or death from any cause in patiENts with Atrial fibrillation/atiral flutter; b.i.d. = bis in die (twice daily); bpm = bti pe minut; CI = interval de ncredere; CV = cardiovascular; DAFNE = Dronedarone Atrial FibrillatioN
study after Electrical cardioversion; DIONYSOS = Randomized Doubled blind trial to evaluat efficacy and safety of drOnedarone (400 mg b.i.d.) vs. amiodaroNe (600 mg q.d. for 28 daYS, then 200 mg q.d. thereafter) for at least 6 mOnths
for the maintenance of Sinus rhtyhm in patient with atrial fibrillation; FEVS = fracia de ejecie a VS; ERATO = Efficacy and safety of dRonedArone for the cOntrol of ventricular rate during atrial fibrillation; EURIDIS = EURopean trial in
atrial fibrillation or flutter patiens recieving Dronedarone for the maintenance of Sinus Rhythm; MI = myocardial infarction; RRR = relative risk reduction; ES = embolie sistemic

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
culare, inclusiv n obiectivul compozit de spitalizare
cardiovascular neplanificat i mortalitate de orice
natur. Alte analize au demonstrat o reducere semni-
ficativ n evenimentele cardiovasculare, mortalitatea
cardiovascular (inclusiv mortalitatea aritmic) i AVC
(Tabelul 6).
O reducere similar dar neprevazut a evenimente-
lor a fost observat i la o mic populaie de pacieni
care au rmas n FiA pe perioada trialului. Astfel, a fost
conceput un trial randomizat de dimensiuni impor-
tante pentru a compara dronedarona cu placebo la pa-
cienii cu FiA permanent. Rezultatele au fost de cu-
rnd raportate trialul PALLAS 5 (Permanent Atrial
fibriLLAtion outcome Study) n care pacienii cu FiA
permanent (definit n vederea includerii n trial ca >6
luni) i factori de risc cardiovasculari au fost randomi-
zai pentru a primi dronedaron 400 mg b.i.d. sau pla-
cebo similar adugat terapiei medicamentoase optime
(Tabelul 6).
Trialul a planificat s nroleze 10800 pacieni dar a
fost oprit prematur de ctre Comitetul de Monitoriza-
re a Datelor dup nrolarea a 3236 de pacieni, datorit
creterii ratei de evenimente cardiovasculare inclusiv
mortalitatea cardiovascular n braul cu dronedaro-
n, comparativ cu grupul de control. Primul obiectiv
co-primar al studiului (un compozit dintre AVC, in-
farct miocardic, embolie sistemic i moarte cardiovas-
cular) a fost observat la 43 de pacieni care primeau
dronedaron i 19 pacieni care primeau placebo [ha-
zard ratio (HR) 2,29; 95% CI, 1,34-3,94; p = 0,002]. Al
doilea obiectiv co-primar al studiului (prima spitalizare
cardiovascular neplanificat sau decesul) s-a produs la
127 de pacieni ce primeau dronedaron i la 67 de pa-
cieni ce primeau placebo (HR 1,95, 95% CI 1,45-2,62;
p <0,001). Au existat 21 de decese de cauze cardiovas-
culare n grupul cu dronedaron i 10 n grupul cu pla-
cebo (HR 1,81; 95% CI 1,10-2,99; p = 0,02).
Motivele pentru care rezultatele din PALLAS au di-
ferit att de mult de cele din ATHENA nu sunt ntru
totul clare. Pacienii din PALLAS aveau o ncrctur
de boli cardiovasculare mai mare i evident aveau FiA
permanent. Nu exist alte trialuri cu antiaritmice n
FiA permanent; astfel, rezultatele din PALLAS nu pot
fi comparate cu cele ale altor studii. Din punct de ve-
dere metodologic, PALLAS colectase doar 64 din cele
844 rezultate primare de studiu planificate nainte s
fie oprit. Mai mult, mortalitatea n grupul placebo din
PALLAS a fost mai mic dect cea din grupul cu drone-
daron din ATHENA, n ciuda ncrcrii mai mari cu
boal cardiovascular din precedentul.
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
Drept consecin a trialului PALLAS, pacienii cu
FiA permanent nu ar trebui s fie tratai cu dronedaro-
n, mai ales cei cu o ncrctur semnificativ de boal
cardiovascular. Medicamentul poate fi n continuare
folosit la pacienii cu FiA paroxistic sau persistent
dup cardioversie. Rezumatul European al Caracteris-
ticilor Produsului revizuit pentru dronedaron cere ca
managementul terapiei cu dronedaron s fie suprave-
ghet de un specialist, i.e. spital sau personal de policli-
nic familiarizat cu utilizarea medicaiei antiaritmice,
i este clar c dronedarona nu ar trebui s fie iniiat n
cadru general sau familial. Monitorizarea ulterioar ar
trebui de asemenea s includ aportul unui specialist
adecvat. Momentan exist aprobare european pentru
utilizarea dronedaronei pentru meninerea ritmului si-
nusal dup cardioversie. Cardioversia poate fi spontan
sau indus iar pacientul poate s ia sau nu dronedaron
la momentul cardioversiei. O recuren a FiA care per-
sist necesit o decizie din partea medicului i a paci-
entului de a obine ritmul sinsual (i.e. prin cardioversie
electric), caz n care terapia cu dronedaron poate fi
meninut, sau de a lsa pacientul n FiA, care devine
de facto permanent, caz n care tratamentul cu dro-
nedaron ar trebui oprit.
n cea mai recent actualizare a Ageniei Europene
a Medicamentului asupra dronedaronei, medicamen-
tul a fost contraindicat la pacienii instabili hemodina-
mic, cu istoric de (sau actual) insuficien cardiac sau
disfuncie de ventricul stng. Pentru pacienii n clas
funcional NYHA III sau IV, exist dovezi din trialul
ANDROMEDA (ANtiarrhythmic trial with DROnea-
darone in Moderate-to-severe congestive heart failure
Evaluating morbidity DecreAse) c aceti pacieni pot
avea de suferit de pe urma terapiei cu dronedaron149.
Pe de alt parte, la pacienii cu insuficien cardiac de
clas NYHA I sau II, sau cu insuficien cardiac cu
fracie de ejecie conservat, nu exist dovezi tiinifice
ale efectelor adverse ale medicamentului. Nu a existat
un semnal clar din analiza de subgrup din PALLAS
cum c gradul de insuficien cardiac (clasa NYHA)
sau gradul de disfuncie sistolic de ventricul stng
(FEVS) ar fi fost relevante pentru oricare din endpoint-
urile PALLAS, inclusiv spitalizrile pentru insuficien
cardiac sau evenimentele. Pe de alt parte, PALLAS a
recrutat o proporie mare de pacieni cu istoric de in-
suficien cardiac i grade variate de decompensare
cardiac, cu excepia clasei NYHA IV. Evenimentele de
insuficien cardiac din PALLAS au fost mai frecvente
la pacienii cu boal coronarian cunoscut, dar validi-
tatea statistic a acestei analize de subgrup este incert.
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al Romanian Journal of Cardiology
Societii Europene de Cardiologie 2012 Vol. 23, No. 2, 2013

Utilizarea dronedaronei ca agent antiaritmic la pacien- Alegerea curent a medicamentelor antiaritmice n

ii cu FiA recurent i insuficien cardiac mai puin funcie de substratul fiziopatologic este ilustrat n Fi-
sever (clasele NYHA I i II) nu este potrivit dect gura 4.
dac nu exist o alt alternativ.
Puncte cheie
A existat un semnal n trialul PALLAS cum c dro-
Terapia de control a ritmului, fie prin medica-
nedarona a fost asociat cu o cretere a mortalitii
mente antiaritmice sau prin ablaie, este indicat
subite la pacienii cu terapie concomitent cu digoxin;
pentru a ameliora simptomatologia asociat FiA
astfel, utilizarea combinat a acestor dou medica-
Medicamentele antiaritmice nu ar trebui s fie
mente este descurajat. Nu a fost documentat un efect
utilizate pentru controlul frecvenei la pacienii
proaritmic n timpul utilizrii dronedaronei n nici un
cu FiA permanent, cu excepia situaiei n care
trial i exist doar cteva raportri de torsad de vrfuri
controlul nu poate fi obinute cu agenii clasici
sau tahicardie ventricular n registrul de raportri de
destinai
evenimente adverse dup aprobarea medicamentului.
La anumii pacieni, limitarea terapiei medica-
Astfel, pare nenecesar excluderea acestei opiuni din
mentoase antiaritmice la 4 sptmni post-car-
tratamentul hipertensiunii cu hipertrofie de ventricul
dioversie poate mbunti profilul de siguran
stng, unde riscul medicamentelor antiaritmice este
La un pacient oarecare, alegerea medicamentului
considerat a fi generat de torsada de vrfuri.
antiaritmic ar trebui s fie condus de siguran
Dronedarona a fost asociat cu hepatotoxicitate se-
presupus a acestuia. Acest lucru este mai im-
ver n unele cazuri. Astfel, monitorizarea testelor de
portant dect eficiena presupus.
funcie hepatic este de dorit la pacienii cu terapie
Dronedarona este potrivit pentru meninerea
cu dronedaron pe termen lung. Din moment ce dro-
ritmului sinusal la pacienii cu FiA paroxistic
nedarona este un inhibitor de glicoprotein-P, crete
sau persistent
concentraia plasmatic de dabigatran; astfel, utilizarea
Dronedarona nu ar trebui administrat pacieni-
concomitent a celor dou trebuie evitat.
lor cu insuficien cardiac moderat sau sever,

Figura 4. Alegerea medicamentului antiaritmic n concordan cu patologia.

IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant de receptor al angiotensinei; BCH = boal cardiac hipertrofic; BCI = boal cardiac
ischemic; IC = insuficien cardiac; HVS = hipertrofie de ventricul stng; NYHA = New York Heart Association. Agenii antiaritmici sunt listai n ordine
alfabetic n fiecare csu de tratament.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Recomandri pentru agenii antiaritmici orali
Recomandri
Dronedarona este recomandat la pacienii cu FiA recurent ca
agent antiaritmic moderat eficient pentru meninerea ritmului
sinusal.
Terapia antiaritmic pe termen scurt (4 sptmni) post-cardi-
oversie poate fi luat n considerare la pacieni selectai, i.e.
aceia aflai la risc pentru complicaii asociate tratamentului.
Dronedarona nu este recomandat la pacienii cu FiA perma-
nent.
FiA = fibrilaie atrial
a Clas de recomandare.
b Nivel de eviden.
c Referine.
i ar trebui evitat la pacienii cu insuficien
cardiac mai puin sever dac exist alternative
potrivite.
8. ABLAIA CU RADIOFRECVEN N FIBRILAIA
ATRIAL
8.1 Noi dovezi n favoarea ablaiei
De la publicarea ghidului SEC de Fibrilaie Atrial din
2010, mai multe noi seturi de date au devenit disponi-
bile. Trialul randomizat MANTRA-PAF (Medical AN-
tiarrhythmic Treatment or Radiofrequency Ablation in
Paroxysmal Atrial Fibrillation)156 a comparat ablaia cu
radiofrecven a FiA cu terapia medicamentoas anti-
aritmic ca intervenie de prim linie pentru controlul
ritmului la 294 de pacieni. La 24 de luni de urmri-
re, un procent semnificativ mai mare de pacieni din
grupul de ablaie erau fr orice form de FiA i fr
FiA simptomatic. Calitatea vieii era semnificativ mai
bun n grupul de ablaie la 12 i 24 de luni. Totui, n-
crctura total cu FiA nu era semnificativ diferit n-
tre cele dou grupuri. Informaii similare au reieit i
din rezultatele RAAFT II (Radiofrequency Ablation for
Atrial Fibrillation Trial)158.
Aceste date susin n continuare recomandarea din
2010 potrivit creia este rezonabil recomandarea abla-
iei cu radiofrecven ca terapie de prim linie pentru
controlul ritmului n FiA la pacieni selectai, i.e. aceia
cu FiA paroxistic care prefer tratamentul interveni-
onal i au un profil de risc pentru complicaii peripro-
cedurale sczut158. Alte rapoarte subliniaz de aseme-
nea dei de regul pe seturi de date nerandomizate,
monocentrice c ablaia cu radiofrecven este mai
eficient dect terapia antiaritmic pentru meninerea
ritmului sinusal la pacienii cu FiA, mai ales la pacien-
ii fr boal cardiac structural important, cu scor
CHA2DS2-VASc mic i FiA paroxistic. Toate aceste
date susin afirmaia din ghiduri potrivit creia ablaia
cu radiofrecven a FiA este mai eficient dect terapia
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
medicamentoas antiaritmic n meninerea ritmului
Clasa Nivelb Referinec sinusal.
I A 142, 144, Trialul FAST (atrial Fibrillation catheter Ablation
153
vs. Surgical ablation treatment) a comparat rezultatele
IIb B 145 ablaiei cu radiofrecven i ablaia chirurgical ntr-o
populaie relativ mic de pacieni, studiul avnd un de-
III B 5
sign randomizat. Rezultatul pentru ritm a fost mai bun
dup ablaia chirurgical. Totui, rata complicaiilor
dup ablaia chirurgical a fost semnificativ mai mare
comparativ cu cea a ablaiei cu radiofrecven159. Un alt
trial recent a subliniat c abordarea chirurgical a FiA
este grevat de dificulti tehnice, n special datorit li-
niilor transmurale160.
n timp ce ablaia cu radiofrecven este mai eficien-
t dect terapia medicamentoas antiaritmic n meni-
nerea ritmului sinsal, numrul de recurene din timpul
urmririi pe termen lung pare semnificativ. Mai multe
rapoarte recente demonstreaz c recurenele tardive
ale FiA sunt frecvente, chiar i atunci cnd pacieni se-
lectai cu FiA izolat sau aproape izolat fac ablaie cu
radiofrecven n centre experimentate161-163. Cel mai
important predictor pentru astfel de recurene tardive
pare a fi recurena precoce a FiA dup procedura de
ablaie164-167, indicnd faptul c persistena recurenelor
precoce este de fapt mult mai frecvent dect recurena
tardiv real. Totui, o rat sczut de recurene, care
s-ar putea datora progresiei afectrii atriale, continu
s se adauge la ratele relevante de recuren pe termen
lung168. Aproape toate studiile despre ablaia cu radio-
frecven se bazeaz pe izolarea venelor pulmonare ca
i int procedural. Momentan se studiaz dac izola-
rea complet a venelor pulmonare este necesar pentru
obinerea efectului terapeutic.
Dei eficient, ablaia cu radiofrecven a FiA con-
fer i un risc de complicaii majore169. Acest lucru este
demonstrat de publicarea recent a studiului pilot asu-
pra FiA din cadrul EURObservational Research Pro-
gramme170. n acest studiu, care a raportat rezultatul a
mai mult de 1000 de proceduri de ablaie desfurate n
centre de mare volum din Europa, ratele complicaiilor
severe acute au fost de 0,6% pentru AVC, 1,3% tam-
ponad, 1,3% pentru complicaii vasculare periferice i
~2% pentru pericardit. Rate de complicaii similare au
fost raportate ntr-un centru mare de ablaii din SUA i
n Worldwide AF Survey, deja disponibil la momentul
emiterii Ghidurilor SEC din 2010171,172. Avnd n vedere
c toate aceste informaii provin din registre volunta-
re i au o tendin inerent la erori sistematice pentru
centrele experimentate, rata adevrat a complicaiilor
s-ar putea s fie mai mare. ntr-o analiz foarte recent
de baze de date medicale ce a inclus 4156 de pacieni
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
care au fcut prima procedur de ablaie ntre 2005 i
2008, rata complicaiilor a fost de 5% iar rata spitaliz-
rilor din orice cauz n primul an dup ablaia iniial
a fost de 38,5%173. Mai mult, multiple rapoarte sugerea-
z c procedurile de ablaie cu radiofrecven ar putea
induce infarcte cerebrale silenioase detectabile prin
RM174-176.
Potrivit mai multor studii, incidena infarctelor ce-
rebrale silenioase variaz semnificativ ntre diferite
tehnologii de ablaie, variind ntre aproximativ 4% i
35%174,175,177. Motivele acestor diferene nu sunt complet
nelese, dar par a fi augmentate de utilizarea anumitor
tehnici ablative. Dei semnificaia clinic a infarctelor
cerebrale silenioase este incert, aceste riscuri trebuie
luate atent n considerare atunci cnd se selecteaz o
anumit tehnologie sau un anumit instrument pentru
ablaia FiA177,174. Serii de date monocentrice sugereaz
c pacienii de sex masculin cu risc mic de AVC (scor
CHA2DS2-VASc 0 sau 1) au o probabilitate mai mic
de a suferi de astfel de complicaii dect pacienii vrst-
nici, femeile, i pacienii cu risc crescut de AVC171.
Va dura civa ani pn cnd trialuri mari referitoare
la terapia de control a ritmului prin ablaie cu radio-
frecven i vor raporta rezultatele primare178,179. Pn
atunci, riscurile asociate cu ablaia FiA trebuie s fie
atent cntrite n raport cu beneficiul simptomatic in-
dividual.
8.2 Ablaia cu radiofrecven la pacienii cu
insuficien cardiac
FiA concomitent insuficienei cardiace cu fracie
de ejecie sczut rmne o combinaie provocatoare
atunci cnd este nevoie de o terapie de control a ritmu-
lui. Recomandrile revizuite de terapie medicamentoa-
s antiaritmic las amiodarona ca singur agent antia-
ritmic disponibil n aceast situaie (Figura 4). Muli
pacieni devin asimptomatici sau uor simptomatici
(EHRA I sau II) printr-o astfel de terapie, mai ales
atunci cnd insuficiena cardiac i frecvena cardiac
sunt ambele bine controlate. La pacienii care sufer
de recurene simptomatice ale FiA sub tratament cu
amiodaron, ablaia cu radiofrecven rmne singura
alegere n cadrul terapiei extinse de control a ritmului.
Principiile de baz ale terapiei de control a ritmului se
aplic i acestui grup de pacieni, mai ales c terapia
de control a ritmului este indicat pentru ameliorarea
simptomelor legate de FiA (scor EHRA II-IV), i c te-
rapia cu ACO ar trebui meninut ntruct este proba-
bil ca aritmia s reapar. Ar trebui subliniat faptul c
probabilitatea de a menine ritmul sinusal dup ablaia
cu radiofrecven este mai mic i c riscurile peripro-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
cedurale ar putea fi mai mari la pacienii cu insuficien-
cardiac. Mai mult, evaluarea corect a simptomelor
legate de FiA ar putea fi mai dificil odat cu supra-
punerea simptomelor de insuficien cardiac, sublini-
ind nevoia unei decizii individuale i informate asupra
ablaiei cu radiofrecven la pacienii cu insuficien
cardiac. La anumii pacieni selectai care sufer de
insuficien cardiac i sunt tratai n centre nalt expe-
rimentate, ablaia cu radiofrecven a FiA ar putea con-
feri o mbuntire a funciei VS. Aceste recomandri
sunt sumarizate n Figura 5.
8.3 Terapia anticoagulant peri-ablaie
Exist un consens potrivit cruia anticoagularea oral
este eficient n prevenia complicaiilor tromboembo-
lice periprocedurale ale ablaiei180. Acest lucru se aplic
att la pacienii care au indicaie de anticoagulare ora-
l pe termen lung ct i la pacienii fr factori de risc
pentru AVC, subliniind faptul c ablaia crete oarecum
riscul de AVC n perioada peri-procedural.
De la ghidurile din 2010 despre FiA, au existat multi-
ple rapoarte care sugereaz c ablaia cu radiofrecven
a FiA ar putea fi efectuat cu mai puine complicaii
atunci cnd terapia ACO este continuat (de obicei,
AVK cu INR 2,0-3,0)181-184, inclusiv un raport asupra
evoluiei tamponadei cardiace indus de ablaie la pa-
cienii cu i fr anticoagulare oral pe perioada pro-
cedurii185. Aceste rapoarte concluzioneaz c anticoa-
gularea oral continu este sigur pe perioada proce-
durilor ablative, lucru care se aliniaz recomandrilor
anterioare din timpul procedurilor de revasculariza-
re95,98. Continuarea ACO este recomandat n recentul
consens HRS/EHRA/APHRS asupra ablaiei FiA, ca i
alternativ la bridging-ul cu heparin pentru pacienii
aflai sub ACO cu AVK anterior procedurii ablative186.
Experiena cu NACO este limitat. Rapoartele iniiale,
dei folosesc protocoale nestandardizate pentru utiliza-
rea NACO peri-ablativ, sugereaz c riscul de AVC ar
putea fi uor amplificat, lucru care este contraintuitiv
n lumina efectelor cunoscute ale NACO de preven-
ie a AVC n cadrul FiA95. n timp ce riscul relativ al
ACO nentrerupte cu NACO periablaie nu este cunos-
cut, exist un risc cunoscut de sngerri cnd se aplic
schimbarea sau bridging-ul anticoagulantelor52,186. Pen-
tru pacienii care sunt scoi de pe ACO naintea proce-
durii ablative, iniierea anticoagulrii cu NACO la scurt
timp dup procedura ablativ pare rezonabil. Aceast
abordare ar evita de asemenea bridging-ul cu heparin.
n prezent, pentru pacienii aflai sub ACO cu AVK,
recomandm aadar efectuarea ablaiei cu radiofrec-
ven sub ACO continu. Terapia anticoagulant ar tre-

Romanian Journal of Cardiology Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al

Vol. 23, No. 2, 2013 Societii Europene de Cardiologie 2012

Figura 5. Medicamente antiaritmice i/sau ablaie n atriul stng pentru controlul ritmului n FiA.
FiA = fibrilaie atrial; IC = insuficien cardiac. a De regul este potrivit izolarea de vene pulmonare. b Ar putea s necesite ablaie atrial stng mai extins.
c
Precauie n boala cardiac ischemic. d Nu se recomand n hipertrofia ventricular stng. Insuficien cardiac datorit FiA = tahicardiomiopatie.

bui meninut la niveluri terapeutice sczute (precum
INR de 2 pn la 2,5) pe perioada ablaiei. Un astfel de
regim de tratament ar putea ajuta la reducerea AVC-
urilor periprocedurale, posibil inclusiv infarctele ce-
rebrale silenioase. Dup cum se recomand deja nc
din Ghidurile din 2010, 1 continuarea ACO pe termen
lung post-ablaie este recomandat la pacienii cu un
scor CHA2DS2-VASc 2, indiferent de aparentul succes
procedural.
8.4 Sigurana nainte de toate
Exist o multitudine de tehnologii n dezvoltare care ar
putea ajuta la reducerea riscului de complicaii peripro-
cedurale din timpul ablaiei de FiA174,187. Dup cum s-a
spus mai devreme, mbuntirea siguranei ablaiei cu
radiofrecven ar trebui s constituie obiectivul primar
din timpul dezvoltrii acestei terapii178. Totui, consi-
deraii fiziopatologice sugereaz c terapia de control
a ritmului ar putea fi cel mai bine ndeplinit precoce
dup diagnosticul iniial, ntruct aceast perioad s-ar
putea s constituie un interval de oportunitate pentru
o terapie de control a ritmului eficient178,187,188. Acest
concept necesit clar o testare n trialuri controlate.
8.5 Noi consideraii asupra ablaiei cu cateter de
fibrilaie atrial
n Ghidurile ESC din 2010, ablaia cu radiofrecven
a pacienilor cu FiA paroxistic simptomatic dup
eecul terapiei medicamentoase antiaritmice a primit
o indicaie de clas IIa cu nivel de eviden A. Lund
n considerare rezultatele studiilor randomizate despre
ablaia cu radiofrecven a FiA vs. terapia medicamen-
toas antiaritmic i publicaiile recente din trialuri
randomizate i ne-randomizate156,158,189,190, este rezona-
bil s promovm aceast recomandare la clasa I, cu
condiia ca ablaia s fie efectuat de operatori cu ex-
perien. Acest lucru se aliniaz la update-ul intit din
2011 al ACCF/AHA i HRS, i la consensul experilor
asupra ablaiei cu radiofrecven i ablaiei chirurgicale
din 2012, co-emis de EHRA6,186. La pacienii cu FiA pa-
roxistic nalt simptomatic cu un profil de risc sczut
pentru ablaia cu radiofrecven, ablaia primar ar tre-
bui s fie luat n considerare156,190,191.
Aceste recomandri sunt restricionate la: (i) centre/
investigatori nalt experimentai; (ii) selecie corespun-
ztoare de pacieni; (iii) evaluarea atent a alternative-
lor de tratament i (iv) preferina pacientului. Pentru
pacienii cu FiA persistent medicamentos-rezistent
i FiA persistent de durat lung, nu exist nici o mo-
dificare a recomandrilor. Momentan, nu exist dovezi
care s recomande ablaia cu radiofrecven a FiA la
pacienii asimptomatici.
Puncte cheie
Ablaia cu radiofrecven este recomandat ca
i alternativ la terapia medicamentoas anti-
aritmic pentru pacienii cu FiA paroxistic re-
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
Recomandri pentru ablaia atrial stng
Recomandri
Ablaia cu radiofrecven a FiA paroxistic simptomatic este
recomandat la pacienii care au recurene simptomatice de FiA
sub tratament antiaritmic (amiodaron, dronedaron, flecainid,
propafenon, sotalol) i care prefer n continuare terapie de
control a ritmului, atunci cnd aceasta este efectuat de ctre
un electrofiziolog cu experien corespunztoare, ntr-un centru
cu experien.
Ablaia cu radiofrecven a FiA ar trebui s aib ca obiectiv
izolarea venelor pulmonare.
Ablaia cu radiofrecven a FiA ar trebui luat n considerare
ca terapie de prim linie la pacieni selectai cu FiA paroxistic
simptomatic ca i alternativ la terapia medicamentoas,
lund n considerare alegerea, beneficiul i riscul pacientului.
Atunci cnd se planific ablaia cu radiofrecven a FiA, ar
trebui luat n considerare continuarea ACO cu AVK pe perioada
procedurii, meninnd un INR aproape de 2.0.
Cnd FiA reapare n primele 6 sptmni dup ablaia cu radi-
ofrecven, ar trebui luat n considerare o terapie de control a
ritmului de tipul watch-and-wait.
FiA = fibrilaie atrial; INR = international normalized ratio.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Referine.
curent simptomatic ce primesc terapie anti-
aritmic, cu condiia ca procedura s fie efectuat
de un operator experimentat
Continuarea terapiei orale cu AVK poate fi luat
n considerare pe ntreaga durat a procedurii
de ablaie ns lipsesc date concludente pentru
NACO
La pacieni selectai cu FiA paroxistic i fr
boal cardiac structural ablaia atrial stng
este rezonabil ca i terapie de prim linie.
9. CONCLUZII
Acest document este un update al Ghidurilor SEC din
2010 asupra managementului FiA. Nu are intenia a fi
un nou ghid exhaustiv i exist multiple alte pri n
care mici revizuiri ale Ghidurilor din 2010 ar putea fi
utile. Acestea trebuie s atepte ns ulterioare update-
uri sau un nou ghid. Acolo unde este relevant, graficele
i tabelele au fost actualizate. Aceast actualizare intit
va constitui per se o publicaie i nu va fi complet incor-
porat ntr-o singur publicaie mpreun cu Ghidurile
originale. Un Ghid de Buzunar va fi emis cu toate reco-
mandrile, graficele i tabelele complet integrate.
Referine
1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van
Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H,
Aleri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter
J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey
JY, Ponikowski P, Rutten FH; ESC Committee for Practice Guideli-
nes, Vahanian A, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean V, Filippatos G,
Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearney P, McDonagh T, Popescu BA,
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Vardas PE, Widimsky.
Guidelines for the management of atrial brillation: the Task Force
Clasa Nivelb Referinec
for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of
I A 192, 193 Cardiology (ESC). Europace 2010;12:13601420.
2. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC, Hart R, Golitsyn S,
Flaker G, Avezum A, Hohnloser SH, Diaz R, Talajic M, Zhu J, Pais P,
Budaj A, Parkhomenko A, Jansky P, Commerford P, Tan RS, Sim KH,
Lewis BS, Van Mieghem W, Lip GY, Kim JH, Lanas-Zanetti F, Gon-
zalez-Hermosillo A, Dans AL, Munawar M, ODonnell M, Lawrence
J, Lewis G, Afzal R, Yusuf S; AVERROES Steering Committee and In-
IIa A 170, 172, vestigators. Apixaban in patients with atrial brillation. N Engl J Med
192, 194 2011;364:806817.
IIa B 156-158 3. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Brei-
thardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC,
Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investi-
gators. Rivaroxaban vs. warfarin in nonvalvular atrial brillation. N
IIa B 170, 181- Engl J Med 2011;365:883891.
184 4. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Han-
na M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz
IIa B 195 R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh
BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J,
Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko
A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L; ARISTOTLE Committees and
Investigators. Apixaban vs. warfarin in patients with atrial brillation.
N Engl J Med 2011;365:981992.
5. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, Joyner C, Alings M, Amerena
J, Atar D, Avezum A, Blomstrom P, Borggrefe M, Budaj A, Chen
SA, Ching CK, Commerford P, Dans A, Davy JM, Delacretaz E, Di
Pasquale G, Diaz R, Dorian P, Flaker G, Golitsyn S, Gonzalez-Her-
mosillo A, Granger CB, Heidbuchel H, Kautzner J, Kim JS, Lanas F,
Lewis BS, Merino JL, Morillo C, Murin J, Narasimhan C, Paolasso E,
Parkhomenko A, Peters NS, Sim KH, Stiles MK, Tanomsup S, Toivo-
nen L, Tomcsanyi J, Torp-Pedersen C, Tse HF, Vardas P, Vinereanu
D, Xavier D, Zhu J, Zhu JR, Baret-Cormel L, Weinling E, Staiger C,
Yusuf S, Chrolavicius S, Afzal R, Hohnloser SH; PALLAS Investiga-
tors. Dronedarone in high-risk permanent atrial brillation. N Engl J
Med 2011;365:22682276.
6. Wann LS, Curtis AB, January CT, Ellenbogen KA, Lowe JE, Estes NA
3rd, Page RL, Ezekowitz MD, Slotwiner DJ, Jackman WM, Stevenson
WG, Tracy CM; 2011 Writing Group Members, Fuster V, Ryden LE,
Cannom DS, Le Heuzey JY, Crijns HJ, Lowe JE, Curtis AB, Olsson SB,
Ellenbogen KA, Prystowsky EN, Halperin JL, Tamargo JL, Kay GN,
Wann LS; 2006 Writing Committee Members, Jacobs AK, Anderson
JL, Albert N, Hochman JS, Buller CE, Kushner FG, Creager MA,
Ohman EM, Ettinger SM, Stevenson WG, Guyton RA, Tarkington
LG, Halperin JL, Yancy CW; ACCF/AHA Task Force Members. 2011
ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients
with atrial brillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Asso-
ciation Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;123:104
123.
7. Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Ezekowitz MD,
Jackman WM, January CT, Lowe JE, Page RL, Slotwiner DJ, Stevenson
WG, Tracy CM, Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis
AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Kay GN, Le Heuzey JY, Lowe JE,
Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann LS, Jacobs AK, Ander-
son JL, Albert N, Creager MA, Ettinger SM, Guyton RA, Halperin JL,
Hochman JS, Kushner FG, Ohman EM, Stevenson WG, Yancy CW;
American College of Cardiology Foundation/American Heart Asso-
ciation Task Force. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the ma-
nagement of patients with atrial brillation (update on dabigatran). A
report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation
2011;123:11441150.
8. You JJ, Singer DE, Howard PA, Lane DA, Eckman MH, Fang MC,
Hylek EM, Schulman S, Go AS, Hughes M, Spencer FA, Manning
WJ, Halperin JL, Lip GY; American College of Chest Physicians.
Antithrombotic therapy for atrial brillation: antithrombotic the-
rapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
2012;141:e531Se575S.
9. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, Dorian P, Gillis AM, McMurtry
MS, Mitchell LB, Verma A, Nattel S; Canadian Cardiovascular Soci-
ety Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Focused 2012 Update
of the Canadian Cardiovascular Society Atrial brillation Guidelines:
recommendations for stroke prevention and rate/rhythm control.
Can J Cardiol 2012;28:125136.
10. Lip GY, Tse HF, Lane DA. Atrial brillation. Lancet 2012;379:64861.
11. Kirchhof P, Lip GY, Van Gelder IC, Bax J, Hylek E, Kaab S, Schotten
U, Wegscheider K, Boriani G, Brandes A, Ezekowitz M, Diener H,
Haegeli L, Heidbuchel H, Lane D, Mont L, Willems S, Dorian P, Au-
nes-Jansson M, Blomstrom-Lundqvist C, Borentain M, Breitenstein S,
Brueckmann M, Cater N, Clemens A, Dobrev D, Dubner S, Edvards-
son NG, Friberg L, Goette A, Gulizia M, Hatala R, Horwood J, Szu-
mowski L, Kappenberger L, Kautzner J, Leute A, Lobban T, Meyer R,
Millerhagen J, Morgan J, Muenzel F, Nabauer M, Baertels C, Oeff M,
Paar D, Polifka J, Ravens U, Rosin L, Stegink W, Steinbeck G, Vardas
P, Vincent A, Walter M, Breithardt G, Camm AJ. Comprehensive risk
reduction in patients with atrial brillation: Emerging diagnostic and
therapeutic options. Executive summary of the report from the 3rd
AFNET/EHRA consensus conference. Europace 2012;14:827.
12. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, Israel CW, Van Gelder IC, Capucci
A, Lau CP, Fain E, Yang S, Bailleul C, Morillo CA, Carlson M, Theme-
les E, Kaufman ES, Hohnloser SH; ASSERT Investigators. Subclinical
atrial brillation and the risk of stroke. N Engl J Med 2012;366:120
129.
13. Binici Z, Intzilakis T, Nielsen OW, Kober L, Sajadieh A. Excessive su-
praventricular ectopic activity and increased risk of atrial brillation
and stroke. Circulation 2010;121:19041911.
14. Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Jowett S, Mant J, Murray ET, Holder R,
Raftery JP, Bryan S, Davies M, Lip GY, Allan TF. Screening vs. routine
practice in detection of atrial brillation in patients aged 65 or over:
cluster randomised controlled trial. Br Med J 2007;335:383.
15. Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant J, Murray E, Jowett S, Bryan S, Ra-
ferty J, Davies M, Lip G. A randomised controlled trial and cost-effec-
tiveness study of systematic screening (targeted and total population
screening) vs. routine practice for the detection of atrial brillation
in people aged 65 and over. The SAFE study. Health Technol Assess
2005;9:iiiiv, ixx, 174.
16. Lip G. What is the most effective and safest delivery of thrombopro-
phylaxis in atrial brillation? J R Coll Physicians Edinb 2012;42(Suppl
18):3544.
17. Lip GY. Stroke in atrial brillation: epidemiology and thrombopro-
phylaxis. J Thromb Haemost 2011;9 Suppl 1:344351.
18. Wilke T, Groth A, Mueller S, Pfannkuche M, Verheyen F, Linder R,
Maywald U, Kohlmann T, Feng YS, Breithardt G, Bauersachs R. Oral
anticoagulation use by patients with atrial brillation in Germany.
Adherence to guidelines, causes of anticoagulation under-use and its
clinical outcomes, based on claims-data of 183,448 patients. Thromb
Haemost 2012;107:10531065.
19. K Kirchhof P, Nabauer M, Gerth A, Limbourg T, Lewalter T, Goette
A, Wegscheider K, Treszl A, Meinertz T, Oeff M, Ravens U, Breithardt
G, Steinbeck G; AFNET registry investigators. Impact of the type of
centre on management of AF patients: surprising evidence for diffe-
rences in antithrombotic therapy decisions. Thromb Haemost 2011;
105:10101023.
20. Lip GY. The role of aspirin for stroke prevention in atrial brillation.
Nat Rev Cardiol 2011;8:602606.
21. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, Lane DA, Ahlehoff O, Hansen ML,
Rauns J, Tolstrup JS, Hansen PR, Gislason GH, Torp-Pedersen C.
Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in
patients with atrial brillation: a net clinical benet analysis using a
real world nationwide cohort study. Thromb Haemost 2011;106:739
749.
22. Ogilvie IM, Welner SA, Cowell W, Lip GY. Ischaemic stroke and blee-
ding rates in real-world atrial brillation patients. Thromb Haemost
2011;106:3444.
23. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GY, Mur-
ray E; BAFTA investigators; Midland Research Practices Network
(MidReC). Warfarin vs. The CME text 2012 Focused update of the
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
ESC Guidelines on the management of a trial brillation is accredi-
ted by the European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC).
EBAC works according to the quality standards of the European
Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACC-
ME), which is an institution of the European Union of Medical Spe-
cialists (UEMS). In compliance with EBAC/EACCME Guidelines, all
authors participating in this programme have disclosed any potential
conicts of interest that might cause a bias in the article. The Organi-
zing Committee is responsible for ensuring that all potential conicts
of interest relevant to the programme are declared to the participants
prior to the CME activities. CME questions for this article are avai-
lable at: European Heart Journal http://www.oxforde-learning.com/
eurheartj and European Society of Cardiology http://www.escardio.
org/guidelines. 2742 ESC Guidelinesaspirin for stroke prevention in
an elderly community population with atrial brillation (the Birmin-
gham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a ran-
domised controlled trial. Lancet 2007;370:493503.
24. Rash A, Downes T, Portner R, Yeo WW, Morgan N, Channer KS. A ran-
domised controlled trial of warfarin vs. aspirin for stroke prevention
in octogenarians with atrial brillation (WASPO). Age Ageing 2007;
36:151156.
25. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk stratication
schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with
atrial brillation: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study. Eur
Heart J 2012;33:15001510.
26. Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius
S, Yusuf S. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial
brillation. N Engl J Med 2009;360:20662078.
27. Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S, Erqou S, Sat-
tar N, Ray KK. Effect of aspirin on vascular and nonvascular outco-
mes: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med
2012;172:209216.
28. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Andreotti F, Arnesen H, Bach-
mann F, Baigent C, Huber K, Jespersen J, Kristensen SD, Lip GY,
Morais J, Rasmussen LH, Siegbahn A, Verheugt FW, Weitz JI; Co-
ordinating Committee. New oral anticoagulants in atrial brillation
and acute coronary syndromes: ESC Working Group on Thrombo-
sisTask Force on Anticoagulants in Heart Disease position paper. J
Am Coll Cardiol 2012;59:14131425.
29. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford
MJ. Validation of clinical classication schemes for predicting stro-
ke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA
2001;285:28642870.
30. Karthikeyan G, Eikelboom JW. The CHADS2 score for stroke risk
stratication in atrial brillationfriend or foe? Thromb Haemost
2010;104:4548.
31. Keogh C, Wallace E, Dillon C, Dimitrov BD, Fahey T. Validation of the
CHADS2 clinical prediction rule to predict ischaemic stroke. A syste-
matic review and meta-analysis. Thromb Haemost 2011;106:528538.
32. Lin LY, Lee CH, Yu CC, Tsai CT, Lai LP, Hwang JJ, Chen PC, Lin
JL. Risk factors and incidence of ischemic stroke in Taiwanese with
nonvalvular atrial brillationa nationwide database analysis. Athe-
rosclerosis 2011;217:292295.
33. Olesen JB, Fauchier L, Lane DA, Taillandier S, Lip GY. Risk factors for
stroke and thromboembolism in relation to age among patients with
atrial brillation: the Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Chest
2012;141:147153.
34. Olesen JB, Lip GY, Lane DA, Kber L, Hansen ML, Karasoy D, Han-
sen CM, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Vascular disease and stro-
ke risk in atrial brillation: a nationwide cohort study. Am J Med
2012:125:826.e1323.
35. van Walraven C, Hart RG, Connolly S, Austin PC, Mant J, Hobbs FD,
Koudstaal PJ, Petersen P, Perez-Gomez F, Knottnerus JA, Boode B,
Ezekowitz MD, Singer DE. Effect of age on stroke prevention therapy
in patients with atrial brillation. Stroke 2009;40:14101416.
36. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen
J, Selmer C, Ahlehoff O, Olsen AM, Gislason GH, Torp-Pedersen C.
Validation of risk stratication schemes for predicting stroke and
thromboembolism in patients with atrial brillation: nationwide co-
hort study. Br Med J 2011;342.
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
37. Potpara TS, Polovina MM, Licina MM, Marinkovic JM, Prostran MS,
Lip GY. Reliable identication of truly low thromboembolic risk in
patients initially diagnosed with lone atrial brillation: the Belgrade
Atrial Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:319
326.
38. Olesen JB, Torp-Pedersen C, Hansen ML, Lip G. The value of the
CHA2DS2-VASc score for rening stroke risk stratication in pati-
ents with atrial brillation with a CHADS2 score 01: a nationwide
cohort study. Thromb Haemost 2012; 107:11721179.
39. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Rening clinical
risk stratication for predicting stroke and thromboembolism in atri-
al brillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart
Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010;137:263272.
40. Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent pre-
dictors of stroke in patients with atrial brillation: a systematic review.
Neurology 2007; 69:546554.
41. Hughes M, Lip GY. Stroke and thromboembolism in atrial brillation:
a systematic review of stroke risk factors, risk stratication schema
and cost effectiveness data. Thromb Haemost 2008;99:295304.
42. AF-Investigators. Echocardiographic predictors of stroke in patients
with atrial brillation: a prospective study of 1066 patients from 3 cli-
nical trials. Arch Intern Med 1998;158:13161320.
43. Banerjee A, Taillandier S, Olesen JB, Lane DA, Lallemand B, Lip GY,
Fauchier L. Ejection fraction and outcomes in patients with atrial
brillation and heart failure: the Loire Valley Atrial Fibrillation Pro-
ject. Eur J Heart Fail 2012;14:295301.
44. Friberg L, Benson L, Rosenqvist M, Lip GY. Assessment of female sex
as a risk factor in atrial brillation in Sweden: nationwide retrospecti-
ve cohort study. BMJ 2012;344:e3522.
45. Avgil Tsadok M, Jackevicius CA, Rahme E, Humphries KH, Behlouli
H, Pilote L. Sex differences in stroke risk among older patients with
recently diagnosed atrial brillation. JAMA 2012;307:19521958.
46. Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL, Lane DA, Lip GY. A comparison
of risk stratication schemes for stroke in 79,884 atrial brillation pa-
tients in general practice. J Thromb Haemost 2011;9:3948.
47. Abu-Assi E, Otero-Ravia F, Allut Vidal G, Coutado Mndez A, Vaa-
monde Mosquera L, Snchez Loureiro M, Caneda Villar MC, Fernn-
dez Villaverde JM, Maestro Saavedra FJ, Gonzlez-Juanatey JR; on
behalf of Grupo Barbanza researchers. Comparison of the reliability
and validity of four contemporary risk stratication schemes to pre-
dict thromboembolism in non-anticoagulated patients with atrial
brillation. Int J Cardiol. Published online ahead of print 19 Novem-
ber 2011.
48. Boriani G, Botto GL, Padeletti L, Santini M, Capucci A, Gulizia M,
Ricci R, Bif M, De Santo T, Corbucci G, Lip GY; Italian AT-500 Re-
gistry Investigators. Improving stroke risk stratication using the
CHADS2 and CHA2DS2-VASc risk scores in patients with paroxys-
mal atrial brillation by continuous arrhythmia burden monitoring.
Stroke 2011;42:17681770.
49. Chao TF, Lin YJ, Tsao HM, Tsai CF, Lin WS, Chang SL, Lo LW, Hu
YF, Tuan TC, Suenari K, Li CH, Hartono B, Chang HY, Ambrose K,
Wu TJ, Chen SA. CHADS(2) and CHA(2)DS(2)-VASc scores in the
prediction of clinical outcomes in patients with atrial brillation after
catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2011;58:23802385.
50. Marinigh R, Lane DA, Lip GY. Severe renal impairment and stroke
prevention in atrial brillation: implications for thromboprophylaxis
and bleeding risk. J Am Coll Cardiol 2011;57:13391348.
51. Connolly SJ, Eikelboom JW, Ng J, Hirsh J, Yusuf S, Pogue J, de Ca-
terina R, Hohnloser S, Hart RG; ACTIVE (Atrial Fibrillation Clopi-
dogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events) Ste-
ering Committee and Investigators. Net clinical benet of adding
clopidogrel to aspirin therapy in patients with atrial brillation for
whom vitamin K antagonists are unsuitable. Ann Intern Med 2011;
155:579586.
52. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, Huber K, Hylek E, Knight E, Lane
DA, Levi M, Marin F, Palareti G, Kirchhof. Bleeding risk assessment,
management in atrial brillation patients. Executive Summary of a
Position Document from the European Heart Rhythm Association
[EHRA], endorsed by the European Society of Cardiology [ESC]
Working Group on Thrombosis. Europace 2011;13:723746.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
53. Gage BF, Yan Y, Milligan PE, Waterman AD, Culverhouse R, Rich
MW, Radford MJ. Clinical classication schemes for predicting he-
morrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation
(NRAF). Am Heart J 2006;151:713719.
54. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A
novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major
bleeding in patients with atrial brillation: the Euro Heart Survey.
Chest 2010;138:10931100.
55. Fang MC, Go AS, Chang Y, Borowsky LH, Pomernacki NK, Udaltsova
N, DE. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrha-
ge: The ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillati-
on) Study. J Am Coll Cardiol 2011;58:395401.
56. Cairns JA, Connolly S, McMurtry S, Stephenson M, Talajic M. Cana-
dian Cardiovascular Society atrial brillation Guidelines 2010: pre-
vention of stroke and systemic thromboembolism in atrial brillation
and utter. Can J Cardiol 2011;27:7490.
57. Roldan V, Marin F, Manzaro-Fernandez S, Gallego P, Valdes M, Vin-
cente V, Lip GY. Predictive value of the HAS-BLED and ATRIA blee-
ding scores for the risk of serious bleeding in a real world anticoagu-
lated atrial brillation population. Chest. Published online ahead of
print 21 June 2012. doi:10.1378/chest.12-0608.
58. Apostolakis S, Lane DA, Guo Y, Buller HR, Lip GYH. Performance of
the HEMORR2 HAGES, ATRIA and HAS-BLED bleeding risk pre-
diction scores in anticoagulated patients with atrial brillation: The
AMADEUS study. J Am Coll Cardiol 2012:60:861867.
59. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Comparative validation of a
novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients
with atrial brillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal re-
nal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile
INR, Elderly, Drugs/alcohol concomitantly) score. J Am Coll Cardiol
2011;57:173180.
60. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, Lindhardsen J, Ahlehoff O, Andersson
C, Weeke P, Hansen ML, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Bleeding
risk in real world patients with atrial brillation: comparison of two
established bleeding prediction schemes in a nationwide cohort. J
Thromb Haemost 2011;9:14601467.
61. Gallego P, Roldn V, Torregrosa JM, Glvez J, Valds M, Vicente V,
Marn F, Lip GY. Relation of the HAS-BLED bleeding risk score to
major bleeding, ESC Guidelines 2743cardiovascular events and mor-
tality in anticoagulated patients with atrial brillation. Circ Arrhythm
Electrophysiol 2012:5:312318.
62. Lane DA, Lip GYH. Use of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED sco-
res to aid decision making for thromboprophylaxis in non-valvular
atrial brillation. Circulation 2012:126:860865.
63. Friberg L, Rosenqvist M, Lip G. Net clinical benet of warfarin in
patients with atrial brillation: A report from the Swedish Atrial Fi-
brillation cohort study. Circulation 2012;125:22982307.
64. Connolly SJ, Pogue J, Eikelboom J, Flaker G, Commerford P, Franzo-
si MG, Healey JS, Yusuf S; ACTIVE W Investigators. Benet of oral
anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial brillation depends
on the quality of international normalized ratio control achieved by
centers and countries as measured by time in therapeutic range. Cir-
culation 2008;118:20292037.
65. Gallagher AM, Setakis E, Plumb JM, Clemens A, van Staa TP. Risks
of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in
atrial brillation patients. Thromb Haemost 2011;106:968977.
66. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD, Alings M, Flather M, Franzosi
MG, Pais P, Dans A, Eikelboom J, Oldgren J, Pogue J, Reilly PA, Yang
S, Connolly SJ; RE-LY investigators. Efcacy and safety of dabigatran
compared with warfarin at different levels of international normalised
ratio control for stroke prevention in atrial brillation: an analysis of
the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975983.
67. Morgan CL, McEwan P, Tukiendorf A, Robinson PA, Clemens A,
Plumb JM. Warfarin treatment in patients with atrial brillation:
observing outcomes associated with varying levels of INR control.
Thromb Res 2009;124:3741.
68. Ahrens I, Lip GY, Peter K. New oral anticoagulant drugs in cardiovas-
cular disease. Thromb Haemost 2010;104:4960.
69. Ruff CT, Giugliano RP, Antman EM, Crugnale SE, Bocanegra T, Mer-
curi M, Hanyok J, Patel I, Shi M, Salazar D, McCabe CH, Braunwald

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
E. Evaluation of the novel factor Xa inhibitor edoxaban compared
with warfarin in patients with atrial brillation: design and rationale
for the Effective aNticoaGulation with factor xA next GEneration in
Atrial Fibrillation-Thrombolysis In Myocardial Infarction study 48
(ENGAGE AF-TIMI 48). Am Heart J 2010;160:635641.
70. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh
A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavi-
er D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wal-
lentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran
vs. warfarin in patients with atrial brillation. N Engl J Med 2009;
361:11391151.
71. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Reilly PA, Wallentin L. Newly
identied events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010; 363:1875
1876.
72. Hohnloser SH, Oldgren J, Yang S, Wallentin L, Ezekowitz M, Reilly P,
Eikelboom J, Brueckmann M, Yusuf S, Connolly SJ. Myocardial ische-
mic events in patients with atrial brillation treated with dabigatran
or warfarin in the RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term An-
ticoagulation Therapy) trial. Circulation 2012;125:669676.
73. Oldgren J, Alings M, Darius H, Diener HC, Eikelboom J, Ezekowitz
MD, Kamensky G, Reilly PA, Yang S, Yusuf S, Wallentin L, Connolly
SJ; RE-LY Investigators. Risks for stroke, bleeding, and death in pati-
ents with atrial brillation receiving dabigatran or warfarin in relation
to the CHADS2 score: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Ann
Intern Med 2011;155:660667.
74. Ezekowitz MD, Wallentin L, Connolly SJ, Parekh A, Chernick MR, Po-
gue J, Aikens TH, Yang S, Reilly PA, Lip GY, Yusuf S; RE-LY Steering
Committee and Investigators. Dabigatran and warfarin in vitamin K
antagonist-naive and-experienced cohorts with atrial brillation. Cir-
culation 2010;122:22462253.
75. Uchino K, Hernandez AV. Dabigatran association with higher risk of
acute coronary events: meta-analysis of noninferiority randomized
controlled trials. Arch Intern Med 2012;172:397402.
76. Lip GY, Lane DA. Does warfarin for stroke thromboprophylaxis pro-
tect against MI in atrial brillation patients? Am J Med 2010;123:785
789.
77. Lip GYH, Larsen TB, Skjoth F, Rasmussen LH. Indirect compari-
sons of new oral anticoagulant drugs for efcacy and safety when
used for stroke prevention in atrial brillation. J Am Coll Cardiol
2012;60:738746.
78. Freeman JV, Zhu RP, Owens DK, Garber AM, Hutton DW, Go AS,
Wang PJ, Turakhia MP. Cost-effectiveness of dabigatran compared
with warfarin for stroke prevention in atrial brillation. Ann Intern
Med 2011;154:111.
79. Sorensen SV, Kansal AR, Connolly S, Peng S, Linnehan J, Bradley-
Kennedy C, Plumb JM. Cost-effectiveness of dabigatran etexilate for
the prevention of stroke and systemic embolism in atrial brillation: a
Canadian payer perspective. Thromb Haemost 2011;105:908919.
80. Pink J, Lane S, Pirmohamed M, Hughes DA. Dabigatran etexilate
vs. warfarin in management of non-valvular atrial brillation in UK
context: quantitative benet-harm and economic analyses. BMJ 2011;
343:d6333.
81. Shah SV, Gage BF. Cost-effectiveness of dabigatran for stroke pro-
phylaxis in atrial brillation. Circulation 2011;123:25622570.
82. Banerjee A, Lane DA, Torp-Pedersen C, Lip GY. Net clinical benet
of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) vs. no
treatment in a real world atrial brillation population: a modelling
analysis based on a nationwide cohort study. Thromb Haemost 2012;
107:584589.
83. Douxls J, Mullier F, Robert S, Chatelain C, Chatelain B, Dogne JM.
Impact of dabigatran on a large panel of routine or specic coagulati-
on assays. Laboratory recommendations for monitoring of dabigatran
etexilate. Thromb Haemost 2012;107:985997.
84. van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W, Feuring
M, Clemens A. Dabigatran etexilatea novel, reversible, oral direct
thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal
of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010;103:11161127.
85. Huisman MV, Lip GY, Diener HC, Brueckmann M, van Ryn J, Cle-
mens A. Dabigatran etexilate for stroke prevention in patients with
atrial brillation: resolving uncertainties in routine practice. Thromb
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
Haemost 2012;107:838847.
86. Tripodi A. Measuring the anticoagulant effect of direct factor Xa in-
hibitors. Is the anti-Xa assay preferable to the prothrombin time test?
Thromb Haemost 2011;105:735736.
87. Barrett YC, Wang Z, Frost C, Shenker A. Clinical laboratory measu-
rement of direct factor Xa inhibitors: anti-Xa assay is preferable to
prothrombin time assay. Thromb Haemost 2010;104:12631271.
88. Pengo V, Crippa L, Falanga A, Finazzi G, Marongiu F, Palareti G, Poli
D, Testa S, Tiraferri E, Tosetto A, Tripodi A, Manotti C; Italian Fede-
ration of Thrombosis Centers. Questions and answers on the use of
dabigatran and perspectives on the use of other new oral anticoagu-
lants in patients with atrial brillation. A consensus document of the
Italian Federation of Thrombosis Centers (FCSA). Thromb Haemost
2011;106:868876.
89. Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpkens MK, Meijers JC, Buller HR,
Levi M. Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin com-
plex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study
in healthy subjects. Circulation 2011;124:15731579.
90. Marlu R, Hodaj E, Paris A, Albaladejo P, Crackowski JL, Pernod G.
Effect of nonspecic reversal agents on anticoagulant activity of dabi-
gatran, rivaroxaban. A randomised crossover ex vivo study in healthy
volunteers. Thromb Haemost 2012;108:217224.
91. Si P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, van der
Linden P, Pernod G, Lecompte T, Gouin-Thibault I, Albaladejo P;
Working Group on Perioperative Haemostasis; French Study Group
on Thrombosis and Haemostasis. Surgery and invasive procedures
in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants:
thrombin or factor-Xa inhibitors. Recommendations of the Working
Group on Perioperative Haemostasis and the French Study Group on
Thrombosis and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis 2011;104:669
676.
92. Omran H, Bauersachs R, Rubenacker S, Goss F, Hammerstingl C. The
HAS-BLED score predicts bleedings during bridging of chronic oral
anticoagulation. Results from the national multicentre BNK Online
bRiDging REgistRy (BORDER). Thromb Haemost 2012;108:6573.
93. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J, Yang S, Chernick M, Ai-
kens TH, Flaker G, Brugada J, Kamensky G, Parekh A, Reilly PA,
Yusuf S, Connolly SJ. Dabigatran vs. warfarin in patients with atrial
brillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circula-
tion 2011;123:131136.
94. Winkle RA, Mead RH, Engel G, Kong MH, Patrawala RA. The use of
dabigatran immediately after atrial brillation ablation. J Cardiovasc
Electrophysiol 2011;23:264268.
95. Lakkireddy D, Reddy YM, Di Biase L, Vanga SR, Santangeli P, Swa-
rup V, Pimentel R, Mansour MC, DAvila A, Sanchez JE, Burkhardt
JD, Chalhoub F, Mohanty P, Coffey J, Shaik N, Monir G, Reddy VY,
Ruskin J, Natale A. Feasibility and safety of dabigatran vs. warfarin for
periprocedural anticoagulation in patients undergoing radiofrequen-
cy ablation for atrial Fibrillation results from a multicenter prospecti-
ve registry. J Am Coll Cardiol 2012;59:11681174.
96. Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, Ezekowitz M, Healey JS,
Oldgren J, Yang S, Alings M, Kaatz S, Hohnloser SH, Diener HC,
Franzosi MG, Huber K, Reilly P, Varrone J, Yusuf S. Risk of bleeding
with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and yo-
unger patients with atrial brillation: an analysis of the randomized
evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circula-
tion 2011;123:23632372.
97. Ruiz-Nodar JM, Marn F, Roldn V, Valencia J, Manzano-Fernn-
dez S, Caballero L, Hurtado JA, Sogorb F, Valds M, Lip GY. Should
we recommend oral anticoagulation therapy in patients with atrial
brillation undergoing coronary artery stenting with a high HAS-
BLED bleeding risk score? Circ Cardiovasc Interv 2012:5:459466.
98. Lip GY, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airaksinen JK, Cuisset T,
Kirchhof P, Marn F; Consensus Document of European Society of
Cardiology Working Group on Thrombosis. Antithrombotic mana-
gement of atrial brillation patients presenting with acute coronary
syndrome and/or undergoing coronary stenting. Eur Heart J 2010;
31:13111318.
99. Huber K, Airaksinen KJ, Cuisset T, Marin F, Rubboli A, Lip GY. Anti-
thrombotic therapy in patients with atrial brillation undergoing
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
coronary stenting: 2744 ESC Guidelinessimilarities and dissimi-
larities between North America and Europe. Thromb Haemost 2011;
106:569571.
100. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, Holmes DR, Bhatt DL, Mo-
literno DJ, Becker RC, Angiolillo DJ. Consensus document: anti-
thrombotic therapy in patients with atrial brillation undergoing
coronary stenting. A North-American perspective. Thromb Haemost
2011;106:572584.
101. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, Bassand JP, Bhatt DL, Bode C,
Burton P, Cohen M, Cook-Bruns N, Fox KA, Goto S, Murphy SA,
Plotnikov AN, Schneider D, Sun X, Verheugt FW, Gibson CM;
ATLAS ACS 2TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with
a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366:919.
102. Alexander JH, Lopes RD, James S, Kilaru R, He Y, Mohan P, Bhatt
DL, Goodman S, Verheugt FW, Flather M, Huber K, Liaw D, Husted
SE, Lopez-Sendon J, De Caterina R, Jansky P, Darius H, Vinereanu D,
Cornel JH, Cools F, Atar D, Leiva-Pons JL, Keltai M, Ogawa H, Pais P,
Parkhomenko A, Ruzyllo W, Diaz R, White H, Ruda M, Geraldes M,
Lawrence J, Harrington RA, Wallentin L; APPRAISE-2 Investigators.
Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N
Engl J Med 2011;365:699708.
103. Matute MC, Masjuan J, Egido JA, Fuentes B, Simal P, Daz-Otero F,
Reig G, Dez-Tejedor E, Gil-Nuez A, Vivancos J, Alonso de Leciana
M. Safety and outcomes following thrombolytic treatment in stroke
patients who had received prior treatment with anticoagulants. Cere-
brovasc Dis 2012;33:231239.
104. Potpara TS, Polovina MM, Licina MM, Marinkovic JM, Prostran MS,
Lip GY. Reliable identication of truly low thromboembolic risk in
patients initially diagnosed with lone atrial brillation: The Belgrade
Atrial Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:319
326.
105. Singer DE, Chang Y, Fang MC, Borowsky LH, Pomernacki NK, Udalt-
sova N, Go AS. The net clinical benet of warfarin anticoagulation in
atrial brillation. Ann Intern Med 2009;151:297305.
106. De Caterina R, Connolly SJ, Pogue J, Chrolavicius S, Budaj A, Morais
J, Renda G, Yusuf S. Mortality predictors and effects of antithrombotic
therapies in atrial brillation: insights from ACTIVE-W. Eur Heart J
2010;31:21332140.
107. Hylek EM, DAntonio J, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan
S. Translating the results of randomized trials into clinical practice:
the challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly pati-
ents with atrial brillation. Stroke 2006;37:10751080.
108. Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D, Becker RC, Halperin JL, Nessel CC,
Paolini JF, Hankey GJ, Mahaffey KW, Patel MR, Singer DE, Califf RM.
Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban com-
pared with warfarin in patients with non-valvular atrial brillation
and moderate renal impairment. Eur Heart J 2011;32:23872394.
109. Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S,
Pfeffer M, Hohnloser S, Yusuf S. Clopidogrel plus aspirin vs. oral anti-
coagulation for atrial brillation in the Atrial brillation Clopidogrel
Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W):
a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:19031912.
110. Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, Domanski MJ, Geller N, Gre-
ene HL, Josephson RA, Kellen JC, Klein RC, Krahn AD, Mickel M,
Mitchell LB, Nelson JD, Rosenberg Y, Schron E, Shemanski L, Waldo
AL, Wyse DG; AFFIRM Investigators. Relationships between sinus
rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up
Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation
2004; 109:15091513.
111. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, Apperson-Hansen C, Asinger RW,
Black IW, Davidoff R, Erbel R, Halperin JL, Orsinelli DA, Porter TR,
Stoddard MF; Assessment of Cardioversion Using Transesophageal
Echocardiography Investigators. Use of transesophageal echocardio-
graphy to guide cardioversion in patients with atrial brillation. N
Engl J Med 2001;344:14111420.
112. Cox JL. Cardiac surgery for arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol
2004;15:250262.
113. Bayard YL, Omran H, Neuzil P, Thuesen L, Pichler M, Rowland E,
Ramondo A, Ruzyllo W, Budts W, Montalescot G, Brugada P, Serruys
PW, Vahanian A, Pichaud JF, Bartorelli A, Marco J, Probst P, Kuck
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
KH, Ostermayer SH, Bscheck F, Fischer E, Leetz M, Sievert H.
PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlu-
sion) for prevention of cardioembolic stroke in non-anticoagulation
eligible atrial brillation patients: results from the European PLAATO
study. EuroIntervention 2010;6:220226.
114. Park JW, Bethencourt A, Sievert H, Santoro G, Meier B, Walsh K, Lo-
pez-Minquez JR, Meerkin D, Valds M, Ormerod O, Leithuser B.
Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial
brillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv
2011; 77:700706.
115. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M,
Mullin CM, Sick P. Percutaneous closure of the left atrial appendage
vs. warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial
brillation: a randomised noninferiority trial. Lancet 2009;374:534
542.
116. Whitlock RP, Healey JS, Connolly SJ. Left atrial appendage occlusion
does not eliminate the need for warfarin. Circulation 2009;120:1927
1932; discussion 32.
117. Dawson AG, Asopa S, Dunning J. Should patients undergoing cardiac
surgery with atrial brillation have left atrial appendage exclusion?
Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:306311.
118. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of percuta-
neous left atrial appendage closure: results from the Watchman left
atrial appendage system for embolic protection in patients with AF
(PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Cir-
culation 2011;123:417424.
119. Roy D, Rowe BH, Stiell IG, Coutu B, Ip JH, Phaneuf D, Lee J, Vidaillet
H, Dickinson G, Grant S, Ezrin AM, Beatch GN; CRAFT Investiga-
tors. A randomized, controlled trial of RSD1235, a novel anti-arrhyth-
mic agent, in the treatment of recent onset atrial brillation. J Am
Coll Cardiol 2004;44:23552361.
120. Roy D, Pratt CM, Torp-Pedersen C, Wyse DG, Toft E, Juul-Moller
S, Nielsen T, Rasmussen SL, Stiell IG, Coutu B, Ip JH, Pritchett EL,
Camm AJ; Atrial Arrhythmia Conversion Trial Investigators. Ver-
nakalant hydrochloride for rapid conversion of atrial brillation: a
phase 3, randomized, placebo-controlled trial. Circulation 2008;117:
15181525.
121. Pratt CM, Roy D, Torp-Pedersen C, Wyse DG, Toft E, Juul-Moller S,
Retyk E, Drenning DH; Atrial Arrhythmia Conversion Trial (ACT-
III) Investigators. Usefulness of vernakalant hydrochloride injection
for rapid conversion of atrial brillation. Am J Cardiol 2010; 106:
12771283.
122. Kowey PR, Dorian P, Mitchell LB, Pratt CM, Roy D, Schwartz PJ, Sa-
dowski J, Sobczyk D, Bochenek A, Toft E; Atrial Arrhythmia Con-
version Trial Investigators. Vernakalant hydrochloride for the rapid
conversion of atrial brillation after cardiac surgery: a randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol
2009; 2:652659.
123. Stiell IG, Roos JS, Kavanagh KM, Dickinson G. A multicenter, open-
label study of vernakalant for the conversion of atrial brillation to
sinus rhythm. Am Heart J 2010;159:10951101.
124. Camm AJ, Capucci A, Hohnloser SH, Torp-Pedersen C, Van Gelder
IC, Mangal B, Beatch G; AVRO Investigators. A randomized active-
controlled study comparing the efcacy and safety of vernakalant to
amiodarone in recent-onset atrial brillation. J Am Coll Cardiol 2011;
57:313321.
125. FDA. Brieng materials for the Cardiovascular and Renal Drugs Ad-
visory Committee December 11, 2007. Kynapid (vernakalant hydro-
chloride injection) NDA 22034. Astellas Pharma US, Inc.
126. Buccelletti F, Iacomini P, Botta G, Marsiliani D, Carroccia A, Genti-
loni Silveri N, Franceschi F. Efcacy and safety of vernakalant in re-
cent-onset atrial brillation after the European Medicines Agency
approval: systematic review and meta-analysis. J Clin Pharmacol
2011.
127. Bash LD, Buono JL, Davies GM, Martin A, Fahrbach K, Phatak H,
Avetisyan R, Mwamburi M. Systematic review and meta-analysis of
the efcacy of cardioversion by vernakalant and comparators in pati-
ents with atrial brillation. Cardiovasc Drugs Ther 2012;26:167179.
128. Torp-Pedersen C, Camm AJ, Buttereld NN, Dickinson G, Beatch
GN. Vernakalant: conversion of atrial brillation in patients with is-

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
chemic heart disease. Int J Cardiol. Published online 21 November
2011. doi.org/10.1016/j.ijcard.2011.10.108.
129. Camm AJ, Toft E, Torp-Pedersen C, Vijayaraman P, Juul-Moller S, Ip
J, Beatch GN, Dickinson G, Wyse DG; Scene 2 Investigators. Efcacy
and safety of vernakalant in patients with atrial utter: a randomized,
double-blind, placebocontrolled trial. Europace 2012;14:804809.
130. E.U. Summary of Product Characteristics, Brinavess, MSD, 2010.
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/
EPAR_-_Product_Information/human/001215/WC500097154.pdf.
2010.
131. Slavik RS, Tisdale JE, Borzak S. Pharmacologic conversion of atrial
brillation: a systematic review of available evidence. Prog Cardiovasc
Dis 2001;44:121152.
132. Stambler BS, Wood MA, Ellenbogen KA, Perry KT, Wakeeld LK,
VanderLugt JT; Ibutilide Repeat Dose Study Investigators. Efcacy
and safety of repeated intravenous doses of ibutilide for rapid conver-
sion of atrial utter or brillation. Circulation 1996;94:16132152.
133. Volgman AS, Carberry PA, Stambler B, Lewis WR, Dunn GH, Perry
KT, Vanderlugt JT, Kowey PR. Conversion efcacy and safety of in-
travenous ibutilide compared with intravenous procainamide in pati-
ents with atrial utter or brillation. J Am Coll Cardiol 1998;31:1414
1419.
134. Vos MA, Golitsyn SR, Stangl K, Ruda MY, Van Wijk LV, Harry JD,
Perry KT, Touboul P, Steinbeck G, Wellens HJ; Ibutilide/Sotalol Com-
parator Study Group. Superiority of ibutilide (a new class III agent)
over DL-sotalol in converting atrial utter and atrial brillation.
Heart 1998; 79:568575.
135. Savelieva I, Kakouros N, Kourliouros A, Camm AJ. Upstream thera-
pies for management of atrial brillation: review of clinical evidence
and implications for European Society of Cardiology Guidelines. Part
I: primary prevention. Europace 2011;13:308328. ESC Guidelines
2745
136. Savelieva I, Kakouros N, Kourliouros A, Camm AJ. Upstream thera-
pies for management of atrial brillation: review of clinical evidence
and implications for European Society of Cardiology Guidelines. Part
II: secondary prevention. Europace 2011;13:610625.
137. Goette A, Schn N, Kirchhof P, Breithardt G, Fetsch T, Husler KG,
Klein HU, Steinbeck G, Wegscheider K, Meinertz T. Angiotensin II-
Antagonist in Paroxysmal Atrial Fibrillation (ANTIPAF) Trial. Circ
Arrhythm Electrophysiol 2012;5:4351.
138. Yamashita T, Inoue H, Okumura K, Kodama I, Aizawa Y, Atarashi
H, Ohe T, Ohtsu H, Kato T, Kamakura S, Kumagai K, Kurachi Y,
Koretsune Y, Saikawa T, Sakurai M, Sato T, Sugi K, Nakaya H, Hirai
M, Hirayama A, Fukatani M, Mitamura H, Yamazaki T, Watanabe E,
Ogawa S; J-RHYTHM II Investigators. Randomized trial of angioten-
sin II-receptor blocker vs. dihydropiridine calcium channel blocker
in the treatment of paroxysmal atrial brillation with hypertension
(J-RHYTHM II study). Europace 2011;13:473479.
139. Bianconi L, Cal L, Mennuni M, Santini L, Morosetti P, Azzolini P,
Barbato G, Biscione F, Romano P, Santini M. n-3 polyunsaturated
fatty acids for the prevention of arrhythmia recurrence after electrical
cardioversion of chronic persistent atrial brillation: a randomized,
double-blind, multicentre study. Europace 2011;13:174181.
140. Kowey PR, Reiffel JA, Ellenbogen KA, Naccarelli GV, Pratt CM. Ef-
cacy and safety of prescription omega-3 fatty acids for the prevention
of recurrent symptomatic atrial brillation: a randomized controlled
trial. JAMA 2010;304:23632372.
141. Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, Mahe I, Berg-
mann JF. Antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm after
cardioversion of atrial brillation: a systematic review of randomized
controlled trials. Arch Intern Med 2006; 166:719728.
142. Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S, Eckert L, Reynolds M.
Mixed treatment comparison of dronedarone, amiodarone, sotalol,
ecainide, and propafenone, for the management of atrial brillation.
Europace 2011;13:329345.
143. Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, Washam JB, Califf RM, Kong
DF. Comparative efcacy of dronedarone and amiodarone for the
maintenance of sinus rhythm in patients with atrial brillation. J Am
Coll Cardiol 2009;54):10891095.
144. Sullivan SD, Orme ME, Morais E, Mitchell SA. Interventions for the
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
treatment of atrial brillation: A systematic literature review and
meta-analysis. Int J Cardiol. Published online 31 March 2012. doi.
org/10.1016/j.ijcard.2012.03.070.
145. Kirchhof P, Andresen D, Bosch R, Borggrefe M, Meinertz T, Parade U,
Ravens U, Samol A, Steinbeck G, Treszl A, Wegscheider K, Breithardt
G. Short-term versus long-term antiarrhythmic drug treatment after
cardioversion of atrial brillation (Flec-SL): a prospective, randomi-
sed, open-label, blinded endpoint assessment trial. Lancet 2012; 380:
238246.
146. Ahmed S, Rienstra M, Crijns HJ, Links TP, Wiesfeld AC, Hillege HL,
Bosker HA, Lok DJ, Van Veldhuisen DJ, Van Gelder IC; CONVERT
Investigators. Continuous vs. episodic prophylactic treatment with
amiodarone for the prevention of atrial brillation: a randomized tri-
al. JAMA 2008;300:17841792.
147. Connolly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone efcacy and
safety. Circulation 1999;100:20252034.
148. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, Gaudin C, Page RL, Torp-
Pedersen C, Connolly SJ; ATHENA Investigators. Effect of droneda-
rone on cardiovascular events in atrial brillation. N Engl J Med 2009;
360:668678.
149. Kber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gtzsche O, Levy S, Crijns
H, Amlie J, Carlsen J; Dronedarone Study Group. Increased mortality
after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med 2008;
358:26782687.
150. Duray GZ, Schmitt J, Hohnloser SH. Dronedarone therapy in atrial
brillation: a summary of recent controlled trials. J Cardiovasc Phar-
macol Ther 2010;15(Suppl 4):19S23S.
151. Camm AJ, Savelieva I. Atrial brillation: the rate vs. rhythm manage-
ment controversy. J R Coll Physicians Edinb 2012;42(Suppl 18):23
34.
152. Touboul P, Brugada J, Capucci A, Crijns HJ, Edvardsson N, Hohnlo-
ser SH. Dronedarone for prevention of atrial brillation: a dose-ran-
ging study. Eur Heart J 2003;24:14811487.
153. Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ, Roy D, Kowey PR, Capucci A,
Radzik D, Aliot EM, Hohnloser SH; EURIDIS and ADONIS In-
vestigators. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial
brillation or utter. N Engl J Med 2007;357:987999.
154. Davy JM, Herold M, Hoglund C, Timmermans A, Alings A, Radzik
D, Van Kempen L. Dronedarone for the control of ventricular rate in
permanent atrial brillation: the Efcacy and safety of dRonedArone
for the cOntrol of ventricular rate during atrial brillation (ERATO)
study. Am Heart J 2008;156:527 e1e9.
155. Le Heuzey JY, De Ferrari GM, Radzik D, Santini M, Zhu J, Davy JM. A
short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evalu-
ate the efcacy and safety of dronedarone vs. amiodarone in patients
with persistent atrial brillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc
Electrophysiol 2010;21:597605.
156. Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, Hindricks G, Wal-
fridsson H, Kongstad O et al.A randomized comparison of radio-
frequency ablation and antiarrhythmia drug therapy as rst line treat-
ment in paroxysmal atrial brillation. N Engl J Med 2012:in press.
157. Morillo C, Verma A, Kuck KH et al. Radiofrequency Ablation vs. An-
tiarrhythmic Drugs as First-Line Treatment of Symptomatic Atrial
Fibrillation: (RAAFT 2): A randomized trial. Heart Rhythm Society
2012 Scientic Sessions; May 11, 2012; Boston, MA. Abstract LB02-1.
158. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, Saliba
W, Bash D, Schweikert R, Brachmann J, Gunther J, Gutleben K, Pisa-
no E, Potenza D, Fanelli R, Raviele A, Themistoclakis S, Rossillo A,
Bonso A, Natale A: Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs
as rstline treatment of symptomatic atrial brillation: A randomized
trial. JAMA 2005;293:26342640.
159. Boersma LV, Castella M, van Boven W, Berruezo A, Yilmaz A, Nadal
M, Sandoval E, Calvo N, Brugada J, Kelder J, Wijffels M, Mont L. Atri-
al brillation catheter ablation vs. surgical ablation treatment (FAST):
a 2-center randomized clinical trial. Circulation 2012;125:2330.
160. Pison L, La Meir M, van Opstal J, Blaauw Y, Maessen J, Crijns HJ.
Hybrid thoracoscopic surgical and transvenous catheter ablation of
atrial brillation. J Am Coll Cardiol 2012;60:5461.
161. Weerasooriya R, Khairy P, Litalien J, Macle L, Hocini M, Sacher F,
Lellouche N, Knecht S, Wright M, Nault I, Miyazaki S, Scavee C,
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
Clementy J, Haissaguerre M, Jais P. Catheter ablation for atrial bri-
llation: are results maintained at 5 years of follow-up? J Am Coll Car-
diol 2011;57:160166.
162. Ouyang F, Tilz R, Chun J, Schmidt B, Wissner E, Zerm T, Neven K,
Kktrk B, Konstantinidou M, Metzner A, Fuernkranz A, Kuck KH.
Long-term results of catheter ablation in paroxysmal atrial brillation:
lessons from a 5-year followup. Circulation 2010;122:23682377.
163. Tzou WS, Marchlinski FE, Zado ES, Lin D, Dixit S, Callans DJ, Coo-
per JM, Bala R, Garcia F, Hutchinson MD, Riley MP, Verdino R, Ger-
stenfeld EP. Long-term outcome after successful catheter ablation of
atrial brillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:237242.
164. Arya A, Hindricks G, Sommer P, Huo Y, Bollmann A, Gaspar T, Bode
K, Husser D, Kottkamp H, Piorkowski C. Long-term results and the
predictors of outcome of catheter ablation of atrial brillation using
steerable sheath catheter navigation after single procedure in 674 pa-
tients. Europace 2010;12:173180.
165. Oral H, Knight BP, Ozaydin M, Tada H, Chugh A, Hassan S, Scharf C,
Lai SW, Greenstein R, Pelosi F Jr, Strickberger SA, Morady F. Clinical
signicance of early recurrences of atrial brillation after pulmonary
vein isolation. J Am Coll Cardiol 2002;40:100104.
166. Lellouche N, Jas P, Nault I, Wright M, Bevilacqua M, Knecht S,
Matsuo S, Lim KT, Sacher F, Deplagne A, Bordachar P, Hocini M, Ha-
ssaguerre M. Early recurrences after atrial brillation ablation: prog-
nostic value and effect of early reablation. J Cardiovasc Electrophysiol
2008;19:599605.
167. Pokushalov E, Romanov A, Corbucci G, Bairamova S, Losik D, Tu-
rov A, Shirokova N, Karaskov A, Mittal S, Steinberg JS. Does atrial
brillation burden measured by continuous monitoring during the
blanking period predict the response to ablation at 12-month follow-
up?Heart Rhythm. Published online ahead of print 23 March 2012.
doi.org/10.1016/j.hrthm.2012.03.047.
168. Medi C, Sparks PB, Morton JB, Kistler PM, Halloran K, Rosso R,
Vohra JK, Kumar S, Kalman JM. Pulmonary vein antral isolation for
paroxysmal atrial brillation: results from long-term follow-up. J Car-
diovasc Electrophysiol 2011;22:137141.
169. Lee G, Sparks PB, Morton JB, Kistler PM, Vohra JK, Medi C, Rosso
R, Teh A, Halloran K, Kalman JM. Low risk of major complications
associated with pulmonary vein antral isolation for atrial brillation:
results of 500 consecutive ablation procedures in patients with low
prevalence of structural heart disease from a single center. J Cardio-
vasc Electrophysiol 2011;22:163168.
170. Arbelo E, Brugada J, Hindricks G, Maggioni A, Tavazzi L, Vardas P,
Anselme F, Inama G, Jais P, Kalarus Z, Kautzner J, Lewalter T, Mai-
resse G, Perez-Villacastin J, Riahi S, Taborsky M, Theodorakis G,
Trines S; on behalf of the Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study In-
vestigators. ESC-EURObservational research programme: the atrial
brillation ablation pilot study, conducted by the European Heart
Rhythm Association. Europace 2012;14:10941103.
171. Hoyt H, Bhonsale A, Chilukuri K, Alhumaid F, Needleman M,
Edwards D, Govil A, Nazarian S, Cheng A, Henrikson CA, Sinha S,
Marine JE, Berger R, Calkins H, Spragg DD. Complications arising
from catheter ablation of atrial brillation: temporal trends and pre-
dictors. Heart Rhythm 2011;8:18691874.
172. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, Kim
YH, Klein G, Natale A, Packer D, Skanes A, Ambrogi F, Biganzoli E.
Updated worldwide survey on the methods, efcacy, and safety of ca-
theter ablation for human atrial brillation. Circ Arrhythm Electro-
physiol 2010; 3:3238. 2746 ESC Guidelines
173. Shah RU, Freeman JV, Shilane D, Wang PJ, Go AS, Hlatky MA. Pro-
cedural complications, rehospitalizations, and repeat procedures after
catheter ablation for atrial brillation. J Am Coll Cardiol 2012;59:
143149.
174. Herrera Sikldy C, Deneke T, Hocini M, Lehrmann H, Shin DI,
Miyazaki S, Henschke S, Fluegel P, Schiebeling-Rmer J, Bansmann
PM, Bourdias T, Dousset V, Hassaguerre M, Arentz T. Incidence of
asymptomatic intracranial embolic events after pulmonary vein iso-
lation: comparison of different atrial brillation ablation technologies
in a multicenter study. J Am Coll Cardiol 2011;58: 681688.
175. Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, Sanchez J, Horton R, Gallingho-
use GJ, Lakkireddy D, Verma A, Khaykin Y, Hongo R, Hao S, Beheiry
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
S, Pelargonio G, Dello Russo A, Casella M, Santarelli P, Santangeli P,
Wang P, Al-Ahmad A, Patel D, Themistoclakis S, Bonso A, Rossillo
A, Corrado A, Raviele A, Cummings JE, Schweikert RA, Lewis WR,
Natale A. Periprocedural stroke and management of major blee-
ding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial
brillation: the impact of periprocedural therapeutic international
normalized ratio. Circulation 2010;121:25502556.
176. Haeusler KG, Kirchhof P, Endres M. Left atrial catheter ablation and
ischemic stroke. Stroke 2012;43:265270.
177. Gaita F, Leclercq JF, Schumacher B, Scaglione M, Toso E, Halimi F,
Schade A, Froehner S, Ziegler V, Sergi D, Cesarani F, Blandino A.
Incidence of silent cerebral thromboembolic lesions after atrial bri-
llation ablation may change according to technology used: compari-
son of irrigated radiofrequency, multipolar nonirrigated catheter and
cryoballoon. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:961968.
178. Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C, Calkins H, Camm AJ,
Cappato R, Cosio F, Crijns H, Diener HC, Goette A, Israel CW, Kuck
KH, Lip GY, Nattel S, Page RL, Ravens U, Schotten U, Steinbeck G,
Vardas P, Waldo A, Wegscheider K, Willems S, Breithardt G. Early
and comprehensive management of atrial brillation: proceedings
from the 2nd AFNET/EHRA consensus conference on atrial bri-
llation entitled research perspectives in atrial brillation. Europace
2009;11:860885.
179. Van Gelder IC, Haegeli LM, Brandes A, Heidbuchel H, Aliot E, Kautz-
ner J, Szumowski L, Mont L, Morgan J, Willems S, Themistoclakis S,
Gulizia M, Elvan A, Smit MD, Kirchhof P. Rationale and current per-
spective for early rhythm control therapy in atrial brillation. Europa-
ce 2011;13:15171525.
180. Schmidt M, Segerson NM, Marschang H, Akoum N, Rittger H, Cli-
fford SM, Brachmann J, Daccarett M, Marrouche NF. Atrial brillation
ablation in patients with therapeutic international normalized ratios.
Pacing Clin Electrophysiol 2009; 32:995999.
181. Page SP, Siddiqui MS, Finlay M, Hunter RJ, Abrams DJ, Dhinoja M,
Earley MJ, Sporton SC, Schilling RJ. Catheter ablation for atrial bri-
llation on uninterrupted warfarin: can it be done without echo gui-
dance? J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22:265270.
182. Gautam S, John RM, Stevenson WG, Jain R, Epstein LM, Tedrow U,
Koplan BA, McClennen S, Michaud GF. Effect of therapeutic INR
on activated clotting times, heparin dosage, and bleeding risk du-
ring ablation of atrial brillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;
22:248254.
183. Gopinath D, Lewis WR, Di Biase L, Natale A. Pulmonary vein antrum
isolation for atrial brillation on therapeutic coumadin: special consi-
derations. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:236239.
184. Hakalahti A, Uusimaa P, Ylitalo K, Raatikainen MJ. Catheter ablation
of atrial brillation in patients with therapeutic oral anticoagulation
treatment. Europace 2011;13:640645.
185. Latchamsetty R, Gautam S, Bhakta D, Chugh A, John RM, Epstein
LM, Miller JM, Michaud GF, Oral H, Morady F, Jongnarangsin K.
Management and outcomes of cardiac tamponade during atrial bri-
llation ablation in the presence of therapeutic anticoagulation with
warfarin. Heart Rhythm 2011;8:805808.
186. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, Brugada J, Camm AJ, Chen SA,
Crijns HJ, Damiano RJ Jr, Davies DW, DiMarco J, Edgerton J, El-
lenbogen K, Ezekowitz MD, Haines DE, Haissaguerre M, Hindricks
G, Iesaka Y, Jackman W, Jalife J, Jais P, Kalman J, Keane D, Kim YH,
Kirchhof P, Klein G, Kottkamp H, Kumagai K, Lindsay BD, Mansour
M, Marchlinski FE, McCarthy PM, Mont JL, Morady F, Nademanee
K, Nakagawa H, Natale A, Nattel S, Packer DL, Pappone C, Prystows-
ky E, Raviele A, Reddy V, Ruskin JN, Shemin RJ, Tsao HM, Wilber
D. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Cathe-
ter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for
patient selection, procedural techniques, patient management and
follow-up, denitions, endpoints, and research trial design. Europace
2012; 14:528606.
187. Kirchhof P, Lip GY, Van Gelder IC, Bax J, Hylek E, Kaab S, Schotten
U, Wegscheider K, Boriani G, Brandes A, Ezekowitz M, Diener H,
Haegeli L, Heidbuchel H, Lane D, Mont L, Willems S, Dorian P, Au-
nes-Jansson M, Blomstrom-Lundqvist C, Borentain M, Breitenstein S,
Brueckmann M, Cater N, Clemens A, Dobrev D, Dubner S, Edvards-

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
son NG, Friberg L, Goette A, Gulizia M, Hatala R, Horwood J, Szu-
mowski L, Kappenberger L, Kautzner J, Leute A, Lobban T, Meyer R,
Millerhagen J, Morgan J, Muenzel F, Nabauer M, Baertels C, Oeff M,
Paar D, Polifka J, Ravens U, Rosin L, Stegink W, Steinbeck G, Vardas
P, Vincent A, Walter M, Breithardt G, Camm AJ. Comprehensive risk
reduction in patients with atrial brillation: emerging diagnostic and
therapeutic optionsa report from the 3rd Atrial Fibrillation Compe-
tence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus con-
ference. Europace 2012;14:827.
188. Van Gelder IC, Haegeli LM, Brandes A, Heidbuchel H, Aliot E, Kautz-
ner J, Szumowski L, Mont L, Morgan J, Willems S, Themistoclakis S,
Gulizia M, Elvan A, Smit MD, Kirchhof P. Rationale and current per-
spective for early rhythm control therapy in atrial brillation. Europa-
ce 2011;13:15171525.
189. Pappone C, Vicedomini G, Augello G, Manguso F, Saviano M, Baldi
M, Petretta A, Giannelli L, Calovic Z, Guluta V, Tavazzi L, Santinelli V.
Radiofrequency catheter ablation and antiarrhythmic drug therapy: a
prospective, randomized, 4-year follow-up trial: the APAF study. Circ
Arrhythm Electrophysiol 2011;4:808814.
190. Tanner H, Makowski K, Roten L, Seiler J, Schwick N, Mller C,
Fuhrer J, Delacrtaz E. Complications arising from catheter ablation
of atrial brillation: temporal trends and predictors. Europace 2011;
13:646653.
Actualizarea ghidului de management al fibrilaiei atriale al
Societii Europene de Cardiologie 2012
191. Wazni O, Wilkoff B, Saliba W. Catheter ablation for atrial brillation.
N Engl J Med 2011;365:22962304.
192. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y, Martin A, Willi-
ams CJ, Sledge I. Treatment of atrial brillation with antiarrhythmic
drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews
and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:349361.
193. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, De Paola A, Marchlinski F, Natale
A, Macle L, Daoud EG, Calkins H, Hall B, Reddy V, Augello G, Rey-
nolds MR, Vinekar C, Liu CY, Berry SM, Berry DA; ThermoCool AF
Trial Investigators. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and
radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial
brillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:333340.
194. Hassaguerre M, Jas P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G,
Garrigue S, Le Mouroux A, Le Mtayer P, Clmenty J. Spontaneous
initiation of atrial brillation by ectopic beats originating in the pul-
monary veins. N Engl J Med 1998; 339:659666.
195. Leong-Sit P, Roux JF, Zado E, Callans DJ, Garcia F, Lin D, Marchlinski
FE, Bala R, Dixit S, Riley M, Hutchinson MD, Cooper J, Russo AM,
Verdino R, Gerstenfeld EP. Antiarrhythmics after ablation of atrial
brillation (5A Study): six-month follow-up study. Circ Arrhythm
Electrophysiol 2011;4:1114.