Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Protocol Diagnostic Tratament Hipertensiune Arteriala PDF
Protocol Diagnostic Tratament Hipertensiune Arteriala PDF
Tabelul 2 Cele mai frecvente variabile clinice care ar trebui utilizate pentru stratificarea
riscului.
2
Not: prezena a trei din cinci factori de risc printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia
a jeun alterat, TA > 130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i hipertrigliceridemie (conform
definiiei de mai sus) indic prezena sindromului metabolic IMT: intima - media thickness;
diez formula Cockroft Gault; + formula MDRD; o riscul maxim pentru HVS: LVMI (index
masa ventricular stng) crescut, cu un raport grosimea peretelui/raz > 0,42.
1. Sindromul metabolic a fost menionat pentru c reprezint un grup de factori de risc asociat
adesea cu HTA, care crete marcat riscul cardiovascular.
2. S-a pus accentul pe identificarea afectrii organelor int, deoarece leziunile subclinice la nivelul
anumitor organe, legate de hipertensiune, indic o progresie n continuumul afeciunii
cardiovasculare50, care crete considerabil riscul dincolo de el dat de simpla prezenta a factorilor de
risc..
3. Lista markerilor de afectare renal a fost extins, incluznd estimarea clearanceului creatininei
prin formula Cockroft-Gault sau a ratei filtrrii glomerulare prin formula MDRD, datorit dovezilor
c aceste valori estimate reprezint un indice mai precis al riscului cardiovascular care se asociaz cu
disfuncia renal.
4. Microalbuminuria a fost considerat acum o component esenial n evaluarea leziunilor de
organ, deoarece detectarea sa este uoar i relativ ieftin.
5. Hipertrofia ventricular stng concentric a fost identificat ca fiind parametrul structural cardiac
care crete marcat riscul cardiovascular.
6. Atunci cnd este posibil, se recomand cuantificarea leziunilor la nivelul mai multor organe (de
exemplu cord, vase sangvine, rinichi i creier), deoarece afectrile multiorganice se asociaz cu un
prognostic mai prost.
7. Velocitatea crescut a undei pulsului este adugat pe lista factorilor care influeneaz
prognosticul ca un indice precoce al rigiditii arterelor mari, cu obiecia c are o disponibilitate
limitat n practic.
8. Un indice glezn-bra sczut (< 0,9) este considerat un marker relativ uor de obinut de boal
aterosclerotic i risc cardiovascular total crescut.
9. Evaluarea afectrii organice este recomandat nu numai pre-tratament (pentru a stratifica riscul),
dar i n cursul terapiei, deoarece exist dovezi c regresia hipertrofiei ventriculare stngi i
reducerea proteinuriei indic protecia cardiovascular indus de tratament
10. Ar exista motive pentru a include frecvena cardiac crescut printre factorii de risc, datorit
dovezilor care se acumuleaz, conform crora frecvena cardiac crescut se coreleaz cu riscul de
morbiditate i mortalitate cardiovascular, ca i de mortalitatea general. De asemenea, exist dovezi
c frecvena cardiac crescut crete riscul HTA nou instalate i este asociat frecvent cu anomalii
metabolice i sindromul metabolic. Totui, datorit intervalului larg al valorilor normale ale
frecvenei cardiace de repaus (60-90/minut), nu se poate stabili n prezent o valoare cut-off a
frecvenei cardiace, pentru a create acurateea stratificrii riscului cardiovascular total.
11. Principalele elemente diagnostice pentru clasificarea pacienilor n grupele de risc nalt i foarte
nalt sunt expuse n Tabelul 3. Merit subliniat c prezena factorilor de risc multipli, diabetului sau a
afectrilor organelor int plaseaz invariabil un subiect cu HTA i chiar cu TA normal nalt n
grupul de risc nalt.
3
Tabel 3. Subieci cu risc nalt i foarte nalt
EVALUAREA DIAGNOSTIC
Procedurile diagnostice au ca scop:
1) stabilirea nivelurilor tensiunii arteriale;
2) identificarea cauzelor secundare de hipertensiune;
3) evaluarea riscului cardiovascular global prin identificarea altor factori de risc, a afectrii organelor
int i a comorbiditilor.
Procedurile diagnostice cuprind:
msurtori repetate ale tensiunii arteriale
anamneza
examenul clinic
investigaiile de laborator i paraclinice.
1. Msurarea tensiunii arteriale Tensiunea arterial se caracterizeaz prin importante variaii
spontane att pe parcursul aceleiai zile, ct i ntre zile, luni i anotimpuri. De aceea, diagnosticul de
hipertensiune trebuie s se bazeze pe multiple msurtori ale tensiunii arteriale, n diferite situaii,
de-a lungul unei perioade de timp. Dac tensiunea arterial este doar uor crescut, trebuie efectuate
msurtori repetate de-a lungul unei perioade de cteva luni, pentru a defini tensiunea arterial
"obinuit" a pacientului ct mai riguros posibil. Pe de alt parte, dac pacientul prezint o cretere
mai marcat a tensiunii arteriale, dovezi de afectare a organelor legat de hipertensiune sau un profil
de risc nalt sau foarte nalt, msurtorile repetate trebuie efectuate pe perioade mai scurte de timp
(sptmni sau zile). n general, diagnosticul de hipertensiune trebuie s se bazeze pe cel puin 2
msurtori ale tensiunii arteriale pe consultaie i pe minimum 2-3 consultaii, Dei n cazurile
4
extrem de severe diagnosticul se poate baza pe msurtorile efectuate ntr-o singur consultaie.
Tensiunea arterial poate fi msurat de ctre medic sau asistent n cabinet sau n spital (tensiunea
arterial de cabinet sau spital), de ctre pacient sau o rud la domiciliu, sau automat pe o perioad de
24 ore. Bazndu-se pe recomandrile specifice ale Societii Europene de Hipertensiune, aceste
proceduri pot fi sintetizate dup cum urmeaz:
1.1. Msurarea TA n spital sau cabinet TA poate fi msurat cu ajutorul unui sfigmomanometru cu
mercur ale crui componente (tuburi de cauciuc, valve, cantitate de mercur etc.) trebuie pstrate n
condiii corespunztoare de funcionare. Alte dispozitive non-invazive (dispozitive auscultatorii sau
oscilometrice semi-automate) pot fi de asemenea folosite i vor deveni din ce n ce mai importante
datorit interzicerii progresive a utilizrii medicale a mercurului. Totui, aceste aparate ar trebui
validate n funcie de protocoale standardizate , iar acurateea lor trebuie verificat periodic prin
comparaie cu sfigmomano-metrul cu mercur.
1.2. Msurarea TA n ambulator Sunt disponibile cteva dispozitive (majoritatea oscilometrice)
pentru msurarea automat a tensiunii arteriale la pacienii la care este permis un stil de via
aproape normal. Acestea furnizeaz informaii despre tensiunea arterial medie pe 24 ore, ca i
despre valorile medii pe perioade mai restrnse, ca ziua, noaptea sau dimineaa. Aceste date nu
trebuie considerate ca substitueni ai informaiei obinute n urma msurrii convenional a tensiunii
arteriale. Totui, aceste date pot avea o valoare clinic suplimentar important, deoarece studiile
transversale i longitudinale au artat c tensiunea arterial msurat n cabinet are o relaie limitat
cu tensiunea arterial pe 24 ore i, ca urmare, cu tensiunea arterial din viaa de zi cu zi.
Aceste studii au artat, de asemenea, c tensiunea arterial ambulatorie
1) se coreleaz mai bine dect tensiunea arterial de cabinet cu afectarea organelor int i cu
modificrile ei post-terapeutice,
2) este n relaie mai puternic cu evenimentele cardiovasculare dect tensiunea arterial de cabinet,
cu o predicie a riscului cardiovascular mai mare dect i adiional prediciei furnizate de tensiunea
arterial de cabinet la nivelul populaiei generale, ca i la pacienii hipertensivi netratai i tratai,
3) msoar mai riguros dect tensiunea arterial de cabinet gradul reducerii presiunii arteriale indus
de tratament, datorit unei reproductibiliti mai mari de-a lungul timpului i unui efect "de halat
alb" i placebo absent sau neglijabil.
Dei unele dintre avantajele de mai sus pot fi obinute prin creterea numrului de determinri ale
tensiunii arteriale n cabinet, monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 ore poate fi util n
momentul diagnosticului i la intervale variabile n cursul terapiei. Ar trebui fcut un efort pentru a
extinde monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 ore, pentru a obine informaii despre
profilul tensiunii arteriale n cursul zilei i al nopii, despre diferena de tensiune arterial zi-noapte,
creterea matinal a tensiunii arteriale i variabilitatea tensiunii arteriale. Valorile tensiunii arteriale
diurne i nocturne i modificrile lor post-terapeutice sunt legate unele de altele, dar valoarea
prognostic a tensiunii arteriale nocturne s-a dovedit superioar celei a tensiunii arteriale diurne. n
plus, s-a raportat c subiecii la care scderea nocturn a tensiunii arteriale este redus (non-dippers)
au o prevalena mai mare a afectrilor organelor int i un prognostic mai puin favorabil, dei n
unele studii valoarea prognostic a acestui fenomen s-a pierdut atunci cnd analiza multivariat a
inclus tensiunea arterial medie pe 24 ore. Exist, de asemenea, dovezi c evenimentele cardiace i
cerebrovasculare prezint o prevalen maxim dimineaa, posibil legat de creterea marcat a
tensiunii arteriale la trezirea din somn, de agregarea plachetar crescut, de activitatea fibrinolitic
sczut i de activarea simpatic . Agravarea leziunilor organelor int i incidena evenimentelor
adverse a fost pus n legtur cu variabilitatea tensiunii arteriale, cuantificat prin deviaia standard
a valorilor medii. Dei n aceste studii rolul factorilor perturbatori nu a fost exclus ntotdeauna, rolul
independent al variabilitii tensiunii arteriale a fost recent confirmat de un studiu observaional pe
termen lung.
Cnd se msoar presiunea arterial pe 24 ore trebuie acordat atenie urmtoarelor aspecte:
Utilizai numai dispozitive validate prin protocoale internaionale standardizate. Utilizai manete
de dimensiuni adecvate i comparai valorile iniiale cu cele obinute cu ajutorul unui
sfigmomanometru, pentru a verifica dac diferenele nu sunt mai mari de 5 mmHg.
Setai citirea automat la intervale de maximum 30 minute pentru a obine un numr adecvat de
valori i asigurai-v c avei ct mai multe ore reprezentate, n eventualitatea c unele nregistrri
sunt respinse datorit artefactelor.
5
Dezumflarea automat a echipamentului ar trebui s se realizeze cu o rat de maximum 2 mmHg/s.
Instruii pacienii s desfoare o activitate normal, dar s evite efortul fizic extenuant i s
menin braul n extensie i nemicat n momentele umflrii manetei.
Cerei pacientului s furnizeze informaii ntr-un jurnal asupra evenimentelor neobinuite, ca i
asupra duratei i calitii somnului nocturn.
Efectuai o alt monitorizare ambulatorie, dac prima examinare are mai puin de 70% din numrul
ateptat de valori valide datorit artefactelor frecvente. Asigurai-v c proporia valorilor valide este
similar pentru perioada diurn i nocturn.
Reinei c tensiunea arterial ambulatorie este de obicei mai mic cu civa mmHg fa de cea
msurat n cabinet.
Dai pacientului instruciuni clare cu privire la necesitatea de a furniza medicului valorile msurate
i de a evita auto-modificarea regimurilor terapeutice.
Tabelul 5. Valorile prag ale TA (mmHg) pentru definirea HTA n funcie de diferite tipuri de
msurare a TA
6
1.5. Hipertensiunea ambulatorie izolat sau hipertensiunea mascat
Fenomenul invers al "hipertensiunii de halat alb" a fost, de asemenea, descris: subiecii cu tensiunea
arterial de cabinet normal (< 140/90 mmHg) pot avea valori crescute ale tensiunii arteriale n
ambulatoriu sau la domiciliu, situaie denumit "hipertensiune ambulatorie izolat" sau
"hipertensiune mascat". Prevalena n populaie este aproximativ aceeai cu cea a hipertensiunii
izolate de cabinet i s-a calculat c aproximativ 1 din 7 sau 8 subieci cu tensiunea arterial de
cabinet normal pot aparine acestei categorii. Dei exist informaii limitate referitoare la
persistena n timp a acestei situaii, s-a artat c astfel de subieci au o prevalen mai mare a
leziunilor organelor int, cu o prevalen crescut a factorilor de risc metabolici, comparativ cu
subiecii cu tensiune arterial cu adevrat normal. Studiile prognostice au sugerat c hipertensiunea
mascat crete riscul cardiovascular, care pare a fi apropiat de cel al subiecilor cu hipertensiune n i
n afara cabinetului. n concluzie, studiile din ultimii ani au furnizat din ce n ce mai multe dovezi
privind importana clinic a msurrii tensiunii arteriale n afara cabinetului, deoarece astfel se poate
caracteriza mai precis severitatea hipertensiunii i se poate identifica un profil de risc mai nalt la
unii indivizi aparent normotensivi. ntr-un studiu observaional recent pe termen lung, riscul de
deces la 12 ani a crescut progresiv de la situaia de a fi normotensiv la cabinet, la domiciliu i pe 24
ore, la situaia de a fi diagnosticat hipertensiv prin una, dou sau toate cele trei modaliti de
msurare a tensiunii arteriale. Msurarea tensiunii arteriale n ambulatoriu i la domiciliu poate
furniza informaii utile, chiar atunci cnd nu exist creteri aparente ale tensiunii arteriale n spital,
mai ales la subiecii cu multipli factori de risc i leziuni ale organelor int.
1.7. Presiunea arterial central Datorit suprapunerii variabile a undelor directe i reflectate de-a
lungul arborelui arterial, presiunea sistolic aortic i presiunea pulsului (adic presiunea exercitat
la nivelul cordului, creierului i rinichiului) pot fi diferite fa de presiunea brahial msurat
convenional . Mai mult dect att, s-a emis de mult ipoteza c presiunea sistolic periferic i
central i presiunea pulsului ar putea fi afectate n mod diferit de medicamentele antihipertensive .
Necesitatea msurrii invazive a presiunii sangvine centrale a supus acest subiect cercetrii. Totui,
recent, a fost descris o metod pentru estimarea non-invaziv a presiunii aortice, prin calcularea
"indicelui de augmentare" pornind de la graficul presiunii undei pulsului nregistrat la nivelul unei
artere periferice . Utilizarea acestei metode a confirmat c efectele medicaiei antihipertensive asupra
presiunii sistolice centrale i asupra presiunii pulsului nu reflect invariabil pe cele de la nivelul
arterei brahiale . Mai mult, rezultatele obinute ntr-un substudiu mare efectuat n cadrul unui trial
randomizat au artat c presiunea pulsului central, evaluat prin "indicele de augmentare", se
coreleaz semnificativ cu evenimentele cardiovasculare . Totui, este necesar ca rolul prognostic al
presiunii sangvine centrale versus presiunea sangvin periferic s fie confirmat prin studii
observaionale i intervenionale pe scar mai larg.
3. Examenul clinic n plus fa de tensiunea arterial, frecvena cardiac trebuie msurat cu atenie
(monitorizarea pulsului minimum 30 secunde sau mai mult dac sunt raportate aritmii), deoarece
valorile crescute n mod repetat pot indica un risc mai mare, activitate simpatic crescut sau para-
simpatic sczut, sau insuficien cardiac. Examenul fizic trebuie orientat ctre evidenierea
factorilor de risc adiional, semnelor sugestive pentru hipertensiune secundar, ca i a leziunilor
8
organelor int. Circumferina abdominal ar trebui msurat cu pacientul ridicat i ar trebui obinute
greutatea i nlimea pentru a calcula indicele de mas corporal printr-o formul standard.
9
6. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int Datorit importanei leziunilor subclinice
de organ ca un stadiu intermediar n continuumul afeciunii vasculare i ca unul dintre determinanii
riscului cardiovascular global, semnele afectrii organelor int ar trebui cutate cu atenie. Ar trebui
subliniat c este acum disponibil un mare numr de dovezi referitor la rolul crucial al leziunilor
subclinice de organ n determinarea riscului cardiovascular la indivizii cu i fr tensiune arterial
crescut.
1. S-a artat n mod repetat c microalbuminuria se asociaz cu o inciden crescut a afeciunilor
cardiovasculare, nu numai la subiecii diabetici, dar i la cei nondiabetici. n plus, a fost documentat
un risc crescut pentru nivelurile proteinelor urinare mai sczute dect cele definite ca
microalbuminurie.
2. Au existat confirmri suplimentare n ceea ce privete rolul prognostic nefast al hipertrofiei
ventriculare stngi, ca i al ngrorii intim-medie carotidiene, alturi de dovezi c prevalena
acestora la subiecii hipertensivi obinuii este mult mai frecvent dect cea observat atunci cnd
sunt practicate numai investigaii de rutin. n absena investigaiilor ultrasonografice care s ateste
hipertrofia ventricular stng i ngroarea vascular sau prezena plcilor aterosclerotice, pn la
50% dintre subiecii hipertensivi ar putea fi clasificai n mod greit n grupul de risc adiional sczut
sau moderat, n timp ce prezena afectrii cardiace sau vasculare i introduce ntr-un grup de risc mai
nalt.
3. Analizele retrospective ale trialurilor prospective au artat c reducerea indus de tratament a
nivelului proteinuriei i a hipertrofiei ventriculare stngi este nsoit de reducerea incidenei
evenimentelor cardiovasculare. De asemenea, informaii utile despre afectarea vascular pot fi
obinute msurnd compliana arterial prin velocitatea undei pulsului. Totui, la ora actual aceast
metod nu este suficient de rspndit, i ca urmare informaiile furnizate de ea sunt de dorit, dar
dificil de obinut.
6.2. Vasele sangvine Sunt disponibile o serie de teste de screening non-invazive pentru a identifica
anomaliile structurale i funcionate ale arterelor mari n hipertensiune. Examenul ecografic al
arterelor carotide cu determinarea grosimii complexului intim-medie (DVIT) sau identificarea
existenei plcilor aterosclerotice s-a artat c sunt factori de predicie att ai accidentului vascular
cerebral, ct i ai infarctului miocardic. Relaia dintre IMT carotidian i evenimentele
cardiovasculare este continu, dar pentru arterele carotide comune un IMT > 0,9 mm poate fi
considerat ca valoare estimativ pentru existena unor anomalii. Este probabil ca examenul
ultrasonografic limitat la artera carotid comun (sediu infrecvent de atero-scleroz) s msoare
numai hipertrofia vascular, n timp ce evaluarea aterosclerozei necesit i examenul bifurcaiei
i/sau al arterei carotide interne, unde plcile de aterom sunt mai frecvente. Prezena unei plci
ateromatoase poate fi identificat prin prezena DVIT > 1,3 sau 1,5 mm sau a unei creteri focale a
grosimii de 0,5 mm sau de 50% din valoarea IMT nconjurtoare. Exist dovezi c, la pacienii
hipertensivi netratai, fr leziuni ale organelor int la examinarea de rutin, aceste alterri sunt
frecvente i ca urmare examenul ultrasonografic carotidian poate adesea detecta leziuni vasculare i
poate stratifica riscul mai precis. De asemenea, existena leziunilor arteriale poate fi sugerat de un
indice glezn-bra < 0,9, utiliznd examenul Doppler continuu i un manometru. Un indice glezn-
bra sczut semnaleaz prezena unei afeciuni arteriale periferice i, n general, a aterosclerozei
avansate, n timp ce msurarea IMT carotidian poate detecta modificri mai precoce. Cu toate
acestea, un indice glezn-bra redus se coreleaz cu dezvoltarea ulterioar a anginei, infarctului
miocardic, insuficienei cardiace, necesitatea by-pass-ului coronarian, accidentului vascular cerebral,
11
necesitatea interveniei chirurgicale la nivel carotidian i vascular periferic, iar la pacienii cu
afectare coronarian multivascular confer un risc adiional. n ultimii 10 ani, s-a acumulat o mare
cantitate de date referitoare la compliana arterelor mari i fenomenul de reflecie a undei pulsului,
care au fost identificate ca cei mai importani determinani fiziopatologici ai hipertensiunii sistolice
izolate i creterii undei pulsului. Msurarea complianei arteriale prin modificrile diametrului
vascular n relaie cu modificrile tensiunii arteriale este complex i nepotrivit pentru uzul clinic.
Pe de alt parte, msurarea velocitii undei pulsului carotido-femurale furnizeaz o evaluare non-
invaziv amnunit a complianei arteriale, care este simpl i suficient de riguroas pentru a fi
considerat procedeu diagnostic. Aceasta deoarece s-a artat c aceast determinare are o valoare
predictiv independent pentru mortalitatea general i morbiditatea cardiovascular, evenimentele
coronariene i accidente vasculare cerebrale la pacienii cu hipertensiune esenial necomplicat.
Dei relaia dintre compliana aortic i evenimentele coronariene este continu, o valoare prag > 12
m/s a fost sugerat ca valoare estimativ a alterrilor semnificative ale funciei aortice, la
hipertensivii de vrst medie. Dei o utilizare clinic mai larg a velocitii undei pulsului i
msurrii indicelui de augmentaie poate aduce un plus de precizie n evaluarea leziunilor arteriale,
disponibilitatea acestor tehnici este limitat la centrele de cercetare.
Aa cum se arat n Tabelul 4, o serie de alte metode pentru detectarea leziunilor vasculare nu pot fi
utilizate clinic dintr-o multitudine de motive. Creterea raportului perete/lumen la nivelul arterelor
mici poate fi msurat n esutul subcutanat obinut prin biopsie gluteal. Aceste determinri pot
demonstra modificri precoce n diabet i hipertensiune i au valoare predictiv pentru morbiditatea
i mortalitatea cardiovascular , dar invazivitatea metodei face aceast abordare nepotrivit pentru
uzul general. Creterea coninutului n calciu al arterelor coronare cuantificat prin tomografie
computerizat cardiac de nalt rezoluie a fost, de asemenea, validate prin studii prospective ca
predictor al afeciunilor cardiovasculare , dar disponibilitatea sa limitat i costurile ridicate
constituie probleme serioase. Disfuncia endotelial este factor predictiv ntr-o serie de afeciuni
cardiovasculare, dei datele referitoare la hipertensiune sunt nc destul de srace Mai mult,
tehnicile disponibile pentru investigarea rspunsului endotelial la diveri stimuli sunt invazive,
laborioase i consumatoare de timp. n sfrit, metodele nu sunt nc standardizate i nu exist
sigurana c funcia endotelial evaluat la nivelul unui organ este reprezentativ pentru alte teritorii
vasculare. De aceea, evaluarea funciei endoteliale nu poate fi considerat util la ora actual n
evaluarea clinic a pacientului hipertensiv. Totui, studiile actuale referitoare la markerii circulani
ai activitii endoteliale i la progenitorii celulelor endoteliale sunt promitoare i teste sau
markeri mai simpli ai disfunciei endoteliale pot deveni disponibili n viitor. Aceasta ar putea
favoriza evaluarea rolului lor prognostic pe o scar mai larg i o utilizare clinic mai rspndit.
6.3. Rinichii Diagnosticul de afectare renal indus de hipertensiune se bazeaz pe descoperirea unei
funcii renale reduse i/sau pe detecia excreiei urinare de albumin crescute. Insuficiena renal este
acum clasificat n conformitate cu rata filtrrii glomerulare calculat prin formula MDRD care
necesit vrsta, sexul, rasa i valoarea creatininei serice a pacientului. Valorile ratei filtrrii
glomerulare sub 60 ml/min/1,73 m2 indic boal renal cronic stadiul 3, n timp ce valorile sub 30
i 15 ml/min/1,73 m2 indic boal renal cronic stadiul 4 i, respectiv, . Cealalt formul (aa-
numita formul Cockroft-Gault) estimeaz clearance-ul creatininei i se bazeaz pe vrsta, sexul,
greutatea corporal i valoarea creatininei serice a pacientului. Aceast formul este valid n
domeniul de valori > 60 ml/min, dar supraestimeaz clearance-ul creatininei n boala renal cronic
stadiul 3. Ambele formule sunt de ajutor n detecia funciei renale uor alterate, n situaia n care
valorile creatininei serice sunt nc n limite normale. Reducerea ratei filtrrii glomerulare i
creterea riscului cardiovascular pot fi, de asemenea, sugerate de nivelurile serice crescute de
cystatin C. O uoar cretere a creatininei serice (pn la 20%) poate apare uneori la iniierea sau
modificarea terapiei antihipertensive, dar aceasta nu trebuie considerat ca semn al deteriorrii
renale progresive. Hiperuricemia este frecvent ntlnit la hipertensivii netratai (n special n pre-
eclampsie) i s-a artat c se coreleaz cu un debit renal sczut i cu prezena nefrosclerozei. n timp
ce concentraia creatininei serice crescut sau rata filtrrii glomerulare estimat sczut (sau
clearance-ul creatininei) arat o rat a filtrrii glomerulare redus, creterea excreiei urinare de
albumin sau proteine arat o alterare a barierei de filtrare glomerular. S-a artat c
microalbuminuria este predictor al dezvoltrii nefropatiei diabetice n diabetul de tip 1 i 2, n timp
12
ce prezena proteinuriei indic n general existena leziunilor parenchimatoase renale constituite.
Att la pacienii hipertensivi diabetici, ct i la cei non-diabetici, microalbuminuria, chiar sub
valorile prag utilizate n prezent, s-a artat c este predictor al evenimentelor cardiovasculare i a
fost raportat n cteva studii o relaie continu ntre mortalitatea cardiovascular i non-
cardiovascular i raportul proteine urinare/creatinin > 3,9 mg/g la brbai i 7,5 mg/g la femei.
De aceea, termenul de microalbuminurie poate induce n eroare (pentru c sugereaz n mod fals o
leziune minor) i ar trebui nlocuit cu cel de "grad sczut de albuminurie". Microalbuminuria poate
fi msurat din spoturi urinare (probele urinare pe 24 ore sau cele nocturne trebuie descurajate
datorit lipsei de acuratee), prin raportarea concentraiei albuminei urinare la concentraia
creatininei urinare. Testele tip dipstick clasice detecteaz albuminuria peste 300 mg/g creatinin iar
testul dipstick pentru microalbuminurie la valori de peste 30 mg/g creatinin. Teste dipstick sensibile
pentru domenii mai joase ale albuminuriei sunt n cercetare. n concluzie, identificarea alterrii
funciei renale la un pacient hipertensiv, exprimat prin oricare dintre anomaliile menionate mai sus,
este frecvent i constituie un foarte puternic predictor al evenimentelor cardiovasculare ulterioare i
al decesului, chiar la pacienii tratai. De aceea, se recomand estimarea ratei filtrrii glomerulare i
identificarea prezenei proteinuriei (prin metoda dipstick) la toi pacienii hipertensivi. La pacienii
cu test dipstick negativ, albuminuria de grad sczut ar trebui, de asemenea, s fie determinat n
urin, utiliznd una dintre metodele validate, cel puin de dou ori cu ocazii diferite. Albuminuria ar
trebui corelat cu excreia urinar a creatininei, cu aplicarea criteriilor specifice n funcie de sexul
pacientului.
6.4. Examenul fund de ochi Spre deosebire de anii '30, cnd Keith, Wagener i Barker au clasificat
modificrile retiniene hipertensive n 4 stadii, astzi, majoritatea pacienilor hipertensivi se prezint
precoce la medic, iar hemoragiile i exudatele (stadiul 3), ca s nu mai vorbim de edemul papilar
(stadiul 4), sunt observate foarte rar. Dimpotriv, modificrile retiniene din stadiul 1 (ngustarea
arteriolar focal sau difuz) i stadiul 2 ("nipping" arterio-venos - devierea venelor la intersecia
cu arterele) sunt mult mai frecvent raportate, comparativ cu markerii leziunilor de organ cu
semnificaie clinic dovedit (hipertrofia ventricular stng, plcile aterosclerotice carotidiene i
microalbu-minuria), dar capacitatea acestor grade mai uoare de retinopatie de a fi folosite pentru
evaluarea prognosticului a fost pus n discuie. Aceasta deoarece aceste modificri par s fie alterri
arteriolare nespecifice, cu excepia pacienilor tineri, la care orice modificare a retinei normale ar
trebui s fie ngrijortoare. Spre deosebire de aceasta, modificrile retiniene din stadiile 3 i 4 se
asociaz cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare . Au fost studiate o serie de metode mai
selective pentru a obiectiva leziunile oculare n hipertensiune . De exemplu, fotografiile digitale
retiniene pot fi analizate printr-un program semiautomat pentru a cuantifica caracteristicile
geometrice i topografice ale arborelui arteriolar i venular. Aceast metod a identificat alterrile
topografice ale vascularizaiei retiniene legate de hipertensiune i a artat c ngustarea arteriolelor
i venulelor retiniene poate preceda dezvoltarea hipertensiunii . Totui, utilizarea acestei metode este
nc limitat n principal la cercetare.
6.5. Creierul La pacienii care au prezentat un accident vascular cerebral, tehnicile imagistice permit
mbuntirea diagnosticului privind existena, tipul i localizarea unei anumite leziuni. Tomografia
computerizat cranian (CT) reprezint procedeul standard pentru diagnosticul unui accident
vascular cerebral dar, cu excepia recunoaterii prompte a hemoragiei intracraniene, CT este nlocuit
progresiv de rezonana magnetic nuclear (RMN). RMN bazat pe difuziune poate identifica
leziunea ischemic n cteva minute dup ocluzia arterial. Mai mult dect att, RMN, n special
secvenele FLAIR (fluid attenuated inversion recovery), este superior fa de CT n identificarea
infarctelor cerebrale silenioase, marea majoritate a acestora fiind mici i profunde (infarcte
lacunare). Cteva studii au artat c infarctele cerebrale mici silenioase, microhemoragiile i
leziunile substanei albe detectate prin RMN nu sunt rare n populaia general i c prevalena lor
create cu vrsta i prezena hipertensiunii i se asociaz cu un risc crescut de accident vascular
cerebral, alterri cognitive i demen . Problemele legate de disponibilitate i costuri nu permit
utilizarea larg a RMN n evaluarea hipertensivilor vrstnici, dar infarctele cerebrale silenioase ar
trebui cutate la toi hipertensivii cu tulburri neurologice i, n special, cu tulburri de memorie.
13
Deoarece tulburrile cognitive la vrstnici sunt, cel puin parial, legate de hipertensiune , teste
adecvate de evaluare cognitiv ar trebui utilizate n evaluarea clinic a hipertensivului vrstnic.
ABORDAREA TERAPEUTIC
1. Decizia de a ncepe tratamentul antihipertensiv ar trebui bazat pe dou criterii, i anume 1)
nivelul tensiunii arteriale sistolice i diastolice conform clasificrii din Tabelul 1;
Iniierea tratamentului antihipertensiv
Toi pacienii la care msurtori repetate ale tensiunii arteriale au evidenial hipertensiune de gradul
2 sau 3 sunt candidai clari la tratamentul antihipertensiv. Dovezile privind beneficiul tratrii
hipertensiunii de gradul 1 sunt admise cu mai mult pruden, ntruct nu exist studii specifice
adresate acestui obiectiv. Totui, rezultatele recente ale studiului FEVER asupra efectului protector
al scderii tensiunii arteriale sistolice la < 140 mmHg fa de valori uor peste > 140 mmHg, chiar i
la pacieni hipertensivi cu risc moderat301, conduce la recomandarea de a lua n considerare
intervenia antihipertensiv cnd tensiunea arterial sistolic este > 140 mmHg.
La hipertensivii de orice grad de la 1 la 3, instruciuni privind schimbarea stilului de via ar trebui
date imediat ce hipertensiunea arterial este diagnosticat sau suspectat, n timp ce promptitudinea
iniierii terapiei farmacologice depinde de nivelul riscului total cardiovascular.Timpul acceptabil de
ntrziere a estimrii rezultatelor schimbrii stilului de via este mai scurt fa de ghidurile
anterioare.
Tratamentul medicamentos ar trebui prompt iniiat n hipertensiunea arterial de gradul 3, precum i
n gradul 1 i 2 cnd riscul cardiovascular total este nalt sau foarte nalt.
La hipertensivii de gradul 1 sau 2 cu risc cardiovascular total moderat, tratamentul medicamentos
poate fi ntrziat cteva sptmni, iar la hipertensivii grad 1 fr ali factori de risc (risc adiional
sczut) cteva luni. Totui, chiar i la aceti pacieni lipsa controlului tensiunii arteriale dup o
perioad potrivit de intervenii nonfarmacologice ar trebui s conduc la instituirea tratamentului
medicamentos n plus fa de modificrile stilului de via.
Cnd tensiunea arterial iniial este normal nalt (130-139/85-89 mmHg), decizia de medicaie
antihipertensiv depinde de nivelul de risc.
n caz de diabet, istoric de boal cerebrovascular, coronarian sau arterial periferic, studii
randomizate au artat c tratamentul antihipertensiv s-a asociat cu o reducere a evenimentelor
cardiovasculare fatale i non-fatale, dei n alte dou studii pe pacieni coronarieni nu s-a raportat
nici un beneficiu al reducerii tensiunii arteriale sau reducerea evenimentelor cardiovasculare a fost
vzut doar cnd valorile tensionale iniiale se ncadrau n aria de hipertensiune arterial. Exist i
dovezi c la diabeticii cu excreie urinar proteic crescut, reducerea tensiunii arteriale la valori
foarte sczute (< 125/75 mmHg) se asociaz cu reduceri ale microalbuminuriei i proteinuriei
(predictori ai deteriorrii renale i riscului cardiovascular), precum i cu o reducere a ratei de
progresie spre stadii cu proteinurie mai sever. Acesta este i cazul cnd valorile tensionale iniiale
14
sunt sub 140/90 mmHg i sunt utilizate medicamentele cu un efect antiproteinuric direct, precum
blocanii sistemului renin-angiotensin. Aceasta justific recomandarea de a ncepe administrarea
de medicamente hipotensoare (mpreun cu modificri intense ale stilului de via) chiar i la
pacienii la care tensiunea arterial nu este crescut sau e normal nalt (i uneori normal), dac este
asociat cu boala cardiovascular sau diabet. Nu este sigur dac de abordri terapeutice similare
(modificri intense ale stilului de via combinate cu medicaie antihipertensiv) ar putea beneficia i
indivizi cu tensiune arterial normal nalt i cu risc crescut prin prezena a trei sau
mai muli factori de risc, a sindromului metabolic sau a afectrii de organe. Ar trebui spus c studii
observaionale prospective au demonstrat c subiecii cu tensiune arterial normal nalt au o
inciden mai mare a bolii cardiovasculare comparativ cu oamenii cu tensiune normal sau optimal.
Mai mult dect att, riscul de dezvoltare a hipertensiunii arteriale este mai mare la subiecii cu
tensiune arterial normal nalt dect la cei cu tensiune arterial normal sau optim, cu cretere
suplimentar a riscului cnd, aa cum se ntmpl deseori, factori de risc multipli i sindrom
metabolic sunt prezeni. n final, instalarea hipertensiunii arteriale poate fi ntrziat prin
administrarea medicaiei antihipertensive.
Pentru moment, subiecii cu un risc cardiovascular nalt datorit unor factori alii dect diabetul, dar
cu tensiune arterial normal nalt ar trebui sftuii pentru implementarea schimbrii stilului de via
(inclusiv oprirea fumatului), iar tensiunea arterial ar trebui strict monitorizat datorit ansei relativ
mari a acestor pacieni de a progresa spre hipertensiune, ce va necesita tratament medicamentos.
Totui, medicii i pacienii pot cteodat s ia n considerare medicaia antihipetensiv, n special cea
mai eficient contra interesrii organelor int, hipertensiunii noi instalate i a diabetului nou instalat.
Msurile privind stilul de via i monitorizarea atent a tensiunii arteriale ar trebui s constituie
procedurile intervenionale la pacienii cu tensiune arterial normal i risc adiional sczut sau
moderat.
STRATEGII DE TRATAMENT
1. Modificri ale stilului de via Msuri legate de stilul de via trebuie instituite oricnd este
necesar, la toi pacienii, incluznd subiecii cu tensiune normal nalt i pacienii care necesit
tratament medicamentos. Scopul este reducerea tensiunii arteriale, controlul altor factori de risc i
condiii clinice, i reducerea numrului i dozelor de ageni antihipertensivi care ar putea fi folosii
ulterior. Msurile legate de stilul de via care sunt larg acceptate ca scznd tensiunea arterial sau
riscul cardiovascular, i care trebuie avute n vedere la toi pacienii sunt:
1) ncetarea fumatului,
2) reducerea greutii la cei supraponderali,
3) moderaie n consumul de alcool,
4) activitate fizic,
5) reducerea aportului de sare
6) creterea aportului de fructe i legume i scderea aportului de grsimi saturate i totale.
Obiceiurile de alimentaie sntoas trebuie ntotdeauna promovate. Cu toate acestea, msurile
legate de stilul de via nu au dovezi n prevenia complicaiilor cardiovasculare la pacienii
hipertensivi, iar compliana pe termen lung n implementarea lor este cunoscut ca fiind sczut.
Acestea nu trebuie niciodat s ntrzie inutil instituirea tratamentului medicamentos, n special la
pacienii cu nivele mai crescute de risc.
1.1. Oprirea fumatului Fumatul determin o cretere acut a tensiunii i frecvenei cardiace,
modificri ce persist mai mult de 15 minute dup fumarea unei igarete. Mecanismul este probabil o
stimulare a sistemului nervos simpatic la nivel central i la nivelul terminaiilor nervoase, care este
responsabil de o cretere a catecolaminelor plasmatice paralel cu creterea tensiunii arteriale. n
mod paradoxal, mai multe studii epidemiologice au artat c nivelurile tensiunii arteriale printre
fumtori au fost la fel sau mai mici dect la nefumtori , creterea fiind n mod special mai
pronunat la marii fumtori . Fumatul a fost de asemenea raportat ca prezicnd o cretere viitoare a
tensiunii arteriale sistolice , dar nici un efect cronic independent al fumatului nu a fost gsit n toate
studiile510 i ncetarea fumatului nu scade tensiunea arterial . Fumatul este un factor de risc
cardiovascular puternic i ncetarea fumatului este probabil singura cea mai eficace msur legat de
stilul de via pentru prevenia unui mare numr de afeciuni cardiovasculare, incluznd accidentul
vascular cerebral i infarctul de miocard . Acest lucru este susinut de observaia c cei care renun
la fumat naintea vrstei medii au tipic o speran de via care nu este diferit de a celor care nu au
fumat niciodat De aceea, hipertensivii fumtori trebuie sftuii cu privire la ncetarea fumatului.
Cnd este necesar, terapia de substituie cu nicotin sau terapia cu bupropion trebuie luate n
considerare, de vreme ce ele par s faciliteze renunarea la fumat . Vareniclina este un nou agonist
parial al receptorului nicotinic de acetilcolina, dezvoltat special pentru renunarea la fumat, cu
16
eficiena documentat pe termen scurt i lung fa de placebo . Fumatul pasiv a fost acum demonstrat
ca producnd o cretere a riscului de boal coronarian i a altor boli legate de fumat
Expunerea la fumat pasiv poate s fi sczut n acele ri n care au fost introduse reguli pentru
protecia non-fumtorilor i ex-fumtorilor de fumatul ambiental. Este de dorit ca acest lucru s
devin obinuit n toat Europa.
1.2. Moderarea consumului de alcool Multe studii au artat o asociere n form de U sau de J a
mortalitii cu nivelul consumului de alcool, n care consumul uor sau moderat a dus la o
mortalitate redus comparativ cu non-consumatorii, n timp ce marii butori au o cretere a
mortalitii , dar aceast relaie a fost recent pus la ndoial de o meta-analiz a datelor disponibile .
Relaia dintre consumul de alcool, nivelurile tensiunii arteriale i prevalena hipertensiunii arteriale
este linear n populaie . Dincolo de aceasta, niveluri mari ale consumului de alcool sunt asociate cu
risc mare de accident vascular cerebral ; aceasta este n mod special valabil pentru consumul
necontrolat de alcool. Alcoolul atenueaz efectele terapiei medicamentoase antihipertensive, dar
acest efect este mcar n parte reversibil n decurs de 1-2 sptmni prin moderarea consumului de
alcool cu aproximativ 80%. Marii butori (5 sau mai multe doze standard pe zi) pot avea o cretere a
tensiunii arteriale dup oprirea brusc a alcoolului i pot fi mai degrab diagnosticai ca hipertensivi
la nceputul sptmnii dac au un pattern de weekend al consumului de alcool. Trialurile de
reducere a alcoolului au artat o reducere semnificativ a tensiuni sistolice i diastolice . Brbaii
hipertensivi consumatori de alcool trebuie sftuii s-i limiteze consumul la maxim 20-30 de grame
de etanol pe zi i femeile hipertensive la maxim 10-20 de grame de etanol pe zi. Ei trebuie avizai
asupra riscului crescut de accident vascular cerebral asociat consumului necontrolat de alcool.
1.3. Restricia de sodiu Studiile epidemiologice sugereaz c aportul de sare prin diet este un factor
care contribute la creterea tensiunii arteriale i la prevalena hipertensiunii. Studiile randomizate
controlate la pacienii hipertensivi arat c reducerea aportului de sodiu cu 80-100 mmol (4,7-5,8 g
clorur de sodiu) pe zi de la un aport iniial de aproximativ 180 mmol (10,5 g clorur de sodiu) pe zi
scade tensiunea arterial n medie cu 4-6 mniHg , totui cu o variabilitate mare interpacient.
Restricia de sodiu poate avea un efect antihipertensiv mai mare dac este combinat cu alte indicaii
dietetice i poate permite reducerea dozelor i numrului de medicamente antihipertensive folosite
pentru controlul tensiunii arteriale. Efectul restriciei de sodiu asupra tensiunii arteriale este mai
mare la negri, persoane de vrst mijlocie i vrstnici ca i la indivizii cu hipertensiune, diabet sau
boal cronic de rinichi, adic grupurile care au un sistem renin-angiotensin-aldosteron mai puin
responsiv , a crui activare mpreun cu o activare a sistemului nervos simpatic535,536 poate
contracara efectul de scdere a tensiunii produs de restricia de sodiu. ntr-o diet cu restricie de sare
pacienii trebuie sftuii s evite adaosul de sare i alimentele care sunt n mod evident foarte srate
(n mod special alimentele procesate) i s mnnce mai ales mese gtite direct din ingrediente
naturale coninnd mai mult potasiu . Un aport excesiv de sare poate fi o cauz a hipertensiunii
rezistente. Aportul zilnic de sare adecvat recomandat a fost recent redus de la 100 la 65 mmol/zi
corespunznd la 3,8 g/zi de clorur de sodiu ceea ce poate fi dificil de atins n mod curent. O
recomandare care poate fi atins este de mai puin de 5 g/zi de clorur de sodiu (85 mmol/zi).
1.4. Alte modificri ale dietei n ultima decad aportul crescut de potasiu i modelele de regim
bazate pe dieta DASH (o diet bogat n fructe, legume i produse srace n grsimi cu un coninut
redus de colesterol ca i grsimi saturate i totale) au aprut ca avnd de asemenea efecte de scdere
a tensiunii arteriale. Cteva mici trialuri clinice i meta-analizele lor au documentat faptul c doze
mari de suplimente cu acizi grai omega 3 polinesaturai (obinuit denumite ulei de pete) pot scdea
tensiunea arterial la indivizii hipertensivi, cu toate c efectul poate fi, de regul vzut doar la doze
relativ mari (> 3 g/zi). La indivizii hipertensivi reducerea medie de tensiune sistolic i diastolic a
fost de 4 respectiv 2,5 mmHg . Ct despre creterea aportului exclusiv de fibre datele sunt
insuficiente pentru a fi recomandat n vederea scderii tensiunii arteriale. Suplimentarea calciului i a
magneziului a fost propus ca mijloc de scdere a tensiunii arteriale dar datele nu sunt pe deplin
convingtoare i sunt necesare studii adiionale nainte ca alte recomandri asupra altor diete
specifice s poat fi fcute, inclusiv diete cu un coninut modificat n carbohidrai . Ca msur
general, pacienii hipertensivi trebuie sftuii s mnnce mai multe legume i fructe (4-5 porii sau
300 grame de legume pe zi), s mnnce mai mult pete i s reduc aportul de grsimi saturate i
colesterol. Consilierea din partea unor dieteticieni profesioniti poate fi util.
17
1.5. Reducerea greutii Un numr substanial de dovezi provenind din studii observaionale
documenteaz faptul c greutatea corporal este direct asociat cu tensiunea arterial i c excesul
de grsime predispune la creterea tensiunii arteriale i hipertensiune . Exist de asemenea dovezi
convingtoare c reducerea greutii scade tensiunea arterial la pacienii obezi i are efecte benefice
pe factorii de risc asociai cum ar fi: rezistena la insulin, diabetul, hiperlipidemia, hipertrofia
ventricular stng i apneea obstructiv de somn. ntr-o meta-analiz a studiilor disponibile
reducerea medie a tensiunii arteriale sistolice i diastolice asociat cu o reducere n medie, n
greutate de 5,1 kg a fost de 4,4 respectiv 3,6 mmHg. ntr-o analiz suplimentar de subgrup
reducerea tensiunii arteriale a fost similar pentru indivizii non-hipertensivi i hipertensivi, dar a fost
mai mare la cei care au pierdut n greutate. Analizele n cadrul trialurilor doz-rspuns i studiile
prospective au artat de asemenea c reducerea mai mare n greutate duce la o scdere mai mare a
tensiunii arteriale. Scderi modeste n greutate, cu sau fr restricie de sodiu, pot preveni
hipertensiunea la indivizii supraponderali cu tensiune arterial normal-nalt i pot facilita scderea
medicaiei i retragerea medicamentelor . Deoarece la indivizii de vrst medie greutatea corporal
prezint frecvent o cretere progresiv (0,5-1,5 kg/an) stabilizarea greutii poate fi considerat un
scop util de urmrit.
1.6. Exerciiul fizic Lipsa de antrenament fizic este un predictor puternic de mortalitate
cardiovascular, independent de tensiunea arterial i de ali factori de risc . O meta-analiz a unor
trialuri randomizate controlate a concluzionat c antrenamentul de rezistena aerobic dinamic
reduce tensiunea arterial sistolic i diastolic de repaus cu 3,0/2,4 mmHg i tensiunea ambulatorie
din timpul zilei cu 3,3/3,5 mmHg. Reducerea tensiunii arteriale de repaus a fost mai pronunat la
grupul hipertensiv (-6,9/-4,9 mmHg) dect la cel normotensiv (-1,9/-1,6 mmHg). Chiar nivele
moderate de exerciiu au sczut tensiunea arterial iar acest tip de antrenament a redus de asemenea
greutatea corporal, grsimea corporal i circumferina taliei i a crescut sensibilitatea la insulin i
nivelurile de HDL-colesterol. Antrenamentul de rezisten dinamic a sczut tensiunea arterial de
repaus cu 3,5/3,2 mmHg . Astfel pacienii sedentari trebuie sftuii s desfoare exerciii de
intensitate moderat ntr-o manier regulat, de exemplu 30-45 de minute pe zi. Tipul de exerciiu
trebuie s fie n primul rnd activitate fizic de anduran (mers, jogging, not) suplimentat cu
exerciii de rezisten. Gradul de evaluare a statusului cardiovascular naintea antrenamentului va
depinde de extinderea exerciiului vizat i de semnele i simptomele pacientului, de riscul
cardiovascular total i condiiile clinice asociate. Cu toate acestea exerciiul izometric intens, cum ar
fi ridicarea de greuti mari, poate avea un efect presor marcat i ar trebui evitat. Dac hipertensiunea
este slab controlat exerciiile fizice grele ca i testarea maximal de efort ar trebui descurajate i
amnate pn cnd tratamentul medicamentos adecvat va fi fost instituit i tensiunea arterial
sczut
2. Terapia farmacologic
2.1. Alegerea medicamentelor antihipertensive Numrul mare de trialuri randomizate privind
terapia antihipertensiv, att cele comparnd tratamente active versus placebo, ct i cele comparnd
regimurile de tratament bazate pe diverse componente, confirm concluzia ghidului ESH/ESC 20033
c:
1) principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt datorate scderii tensiunii arteriale per
se, i sunt n mare msur independente de medicaia folosit,
2) diureticile tiazidice (ca i clortalidona i indapamina), betablocantele, calciu antagoniti,
inhibitorii ECA i antagonitii de receptori de angiotensin pot scdea adecvat tensiunea arterial i
pot reduce efectele cardiovasculare n mod semnificativ i important.
De aceea toate aceste medicamente sunt potrivite pentru iniierea i meninerea tratamentului
antihipertensiv, att ca monoterapie ct i n anumite combinaii ntre ele. Fiecare din clasele
recomandate poate avea proprieti specifice, avantaje i limite, care sunt discutate n paragrafele
urmtoare astfel nct medicii s poat face cea mai potrivit alegere pentru fiecare pacient
individual.
Administrarea beta-blocantelor s-a dovedit benefic la pacienii cu angin pectoral, insuficien
cardiac i infarct miocardic recent, complicaii importante legate de hipertensiune. Astfel, B-
blocantele pot fi n continuare o alternativ pentru strategiile de tratament antihipertensiv iniiate i
ulterioare. Deoarece favorizeaz creterea n greutate, au efecte adverse pe metabolismul lipidelor i
18
cresc comparativ cu alte medicamente incidena diabetului nou-declanat, nu ar trebui alese totui la
hipertensivii cu factori de risc metabolic multipli, incluznd sindromul metabolic i componentele
sale majore, adic obezitatea abdominal, glicemia normal-nalt sau alterarea glicemiei a jeun i
alterarea toleranei la glucoz, condiii care cresc riscul apariiei diabetului zaharat.
Aceste lucruri sunt valabile i pentru diureticele tiazidice, care au efect dislipidemic i diabetogenic
cnd sunt folosite la doze mari. Tiazidele au fost folosite alturi de beta-blocante n trialurile care au
artat un exces relativ al diabetului nou aprut, ceea ce face dificil distincia ntre contribuia celor
dou substane. Aceste aspecte pot s nu fie totui valabile n cazul B-blocantelor vasodilatatoare,
cum ar fi carvedilolul sau nebivololul, care au aciune dismetabolic mai mic sau deloc, ca i o
inciden redus a diabetului nou aprut comparativ cu B-blocantele clasice.
B-blocantele, inhibitorii ECA i anatgonitii de receptor de angiotensin sunt mai puin eficiente la
negrii, la care antagonitii de calciu i diureticele ar trebui preferate. Trialurile urmrind obiective
intermediare (leziune subclinic de organ) sugereaz alte diferene ntre variatele componente sau
ageni antihipertensivi:
Inhibitorii ECA i antagonitii de receptori de angiotensin au fost raportai ca fiind n mod special
eficieni n reducerea hipertrofiei ventriculare stngi, incluznd componenta fibrotic; sunt de
asemenea destul de eficiente n reducerea microalbuminuriei i proteinuriei i n prezervarea funciei
renale i ntrzierea bolii renale;
Antagonitii de calciu, pe lng faptul de a fi eficieni pe hipertrofia ventricular stng, par a fi
beneficii n ncetinirea progresiei hipertrofiei i aterosclerozei carotidiene.
Evidena privind beneficiile altor clase de antihipertensive sunt mult mai limitate. Alblocante, agenii
centrali (agonitii de receptori a2 i modulatorii de receptorii de imidazolin) au artat ca scad
adecvat tensiunea arterial i c au de asemenea efecte metabolice favorabile.
Un efect de scdere a tensiunii arteriale a fost demonstrat i la antagonitii de aldosteron. Deoarece
singurul studiu care a testat un al-blocant (braul cu doxazosin al trialului ALLHAT), a fost ntrerupt
nainte ca orice evidene importante s poat fi obinute, beneficiile complete sau efectele nocive ale
terapiei antihipertensive cu al-blocante rmn nedovedite. Acesta este cazul i pentru drogurile cu
aciune central i antagonitii de aldosteron. Totui, toi aceti ageni au fost frecvent folosii ca
medicaie asociat n studii ce au documentat protecia cardiovascular, i pot fi astfel folosii n
combinaii. al-blocanii au o indicaie specific n prezena hipertrofiei benigne de prostat.
Aliskirenul, un nou medicament care are ca int sistemul reninic n punctul su de activare, este deja
disponibil n SUA i poate deveni n curnd disponibil n Europa. Acest medicament s-a dovedit a
scdea eficient tensiunea arterial n hipertensiune att singur ct i n combinaii cu un diuretic
tiazidic i a avea de asemenea un efect antiproteinuric n studiile preclinice. S-a sugerat c renina
poate avea efecte care nu sunt n legtur cu cascada clasic renin-angiotensin i ar fi un factor de
prognostic independent de producia de angiotensin II. O dovad convingtoare n acest sens, la fel
ca i date privind efectele protective cardiovasculare are inhibiiei reninei nu sunt nc disponibile.
Identificarea primei clase de medicamente care s fie folosite n managementul hipertensiunii a fost
mereu o problem dezbtut. Totui acum exist dovezi convingtoare din studii c tratamentul
combinat este necesar pentru controlul tensiunii arteriale la majoritatea pacienilor. Astfel dac dou
sau mai multe medicamente sunt luate pentru durata ntregii viei a pacienilor este de o importan
secundar care dintre ele este folosit singur pentru primele cteva sptmni de terapie. Cu toate
acestea clasele de medicamente (i chiar componente n cadrul unei clase date) difer ca tip i
frecvena a efectelor adverse pe care le pot produce i indivizi diferii pot fi predispui diferit s
dezvolte un anume efect advers. Mai mult medicamentele pot avea efecte diferite pe factorii de risc,
leziunile de organ, evenimente specifice i pot dovedi influene protective specifice la anumite
grupuri de pacieni. Aceasta face ca selecia unor anumii ageni singuri sau n asociaie cu ali ageni
s fie obligatorie sau de preferat n funcie de circumstane.
Ca un scenariu general alegerea sau evitarea medicamentelor trebuie s in cont de urmtoarele:
1) experiena favorabil sau nefavorabil a fiecrui pacient cu o anumit clas de componente att n
legtur cu scderea tensiunii arteriale ct i cu efectele adverse;
2) efectele medicamentelor pe factorii de risc cardiovascular n legtur cu profilul de risc
cardiovascular al fiecrui pacient;
3) prezena leziunii subclinice de organ, afeciunii clinice cardiovasculare, bolii renale sau diabetului
care pot fi tratate cu anumite medicamente mai favorabil dect cu altele;
19
4) prezena altor dereglri ce ar putea limita folosirea anumitor clase de medicamente
antihipertensive;
5) posibilitatea de interaciune cu medicamente folosite pentru alte condiii prezentate de ctre
pacieni;
6) costul medicamentelor, fie pentru pacientul individual, fie pentru furnizorul de sntate.
Consideraiile legate de cost nu trebuie totui niciodat s predomine asupra eficienei tolerabilitii
i proteciei pacientului. Medicii trebuie s prefere drogurile cu durat lung de aciune i abilitatea
dovedit de a scdea eficient tensiunea arterial pe 24 de ore cu o singura administrare pe zi.
Simplificarea tratamentului mbuntete aderena la terapie , n timp ce controlul eficient timp de
24 de ore al tensiunii arteriale este important din punct de vedere prognostic alturi de controlul
tensiunii arteriale la cabinet. Medicamentele cu aciune lung fac de asemenea efectul
antihipertensiv mai omogen pe 24 de ore, astfel minimiznd variabilitatea tensiunii arteriale.
Criteriile afiate n aceast seciune permit selecia unui anume medicament sau combinaii de
medicamente la numeroi pacieni.
n alegerea iniial a drogurilor, ca i n modificrile de tratament ulterioare, o atenie special
trebuie acordat efectelor adverse, chiar i cnd acestea sunt de natur pur subiectiv, deoarece
efectele adverse sunt cauza cea mai important de noncomplian. Efectele adverse n timpul
tratamentului antihipertensiv nu sunt n ntregime evitabile deoarece pot avea n parte o natur
psihologic, fiind de altfel raportate i n timpul administrrii de placebo. Un efort considerabil
trebuie dedicat totui limitrii efectelor secundare legate de medicaie i pstrrii calitii vieii, fie
prin schimbarea tratamentului de la medicamentul responsabil la un alt agent sau prin evitarea
creterii inutile a dozei medicamentului folosit. Efectele secundare ale diureticelor tiazidice,
betablocantelor i antagonitilor de calciu sunt dependente de doz n timp ce exist o cretere mic
sau deloc a efectelor secundare ale antagonitilor receptorilor de angiotensin i inhibitorilor ECA
legate de doz.
2.2. Monoterapie Tratamentul poate fi nceput cu un singur medicament, care trebuie iniial
administrat la o doz mic. Dac tensiunea arterial nu este controlat poate fi dat fie o doz plin a
agentului iniial sau pacientul poate fi trecut pe un agent dintr-o clas diferit (care trebuie de
asemenea administrat ntr-o doz mic i apoi ntr-o doz plin). Schimbarea pe un alt agent dintr-o
clas diferit este obligatorie n cazul n care primul agent nu a sczut tensiunea arterial sau a indus
efecte secundare importante. Aceast "monoterapie secvenial" poate permite gsirea drogului la
care fiecare pacient rspunde cel mai bine, att ca eficien, ct i ca tolerabilitate. Totui, dei aa
numita "rat de responderi" (reducerea tensiunii sistolice i diastolice > 20, respectiv 10 mmHg) la
orice agent n monoterapie este aproximativ 50% , capacitatea oricrui agent folosit singur de a
atinge valorile int ale tensiunii arteriale (< 140/90 mmHg) nu depete 20-30% din populaia
total de hipertensivi, exceptnd subiecii cu hipertensiune gradul I. Mai mult, procedura este
laborioas i frustrant att pentru medici ct i pentru pacieni, ducnd la o complian sczut i
ntrzierea necorespunztoare a controlului urgent al tensiunii arteriale la hipertensivii cu risc mare.
Sperane sunt puse n farmacogenomic, care n viitor poate identifica medicamentele care au cele
mai bune anse s fie eficiente i benefice la pacientul individual. Cercetri n acest domeniu ar
trebui ncurajate.
2.3. Tratamentul combinat n cele mai multe studii combinaia a dou sau mai multe medicamente
a fost regimul de tratament cel mai folosit pentru a reduce tensiunea arterial eficient i a atinge
scopul. Folosirea terapiei combinate s-a dovedit a fi chiar mai frecvent necesar la diabetici, renali i
pacieni la risc nalt i n general ori de cte ori sunt urmrite inte mai sczute ale tensiunii arteriale.
De exemplu, ntr-un studiu mare recent pe hipertensivi cu risc mare aproape 9 din 10 pacieni au
primit dou sau mai multe medicamente antihipertensive pentru a reduce tensiunea la < 140/90
mmHg. n Ghidul 2003 ESH/ESC3 au fost date recomandri de a nu limita tratamentul cu dou
medicamente ca un pas frecvent necesar dup ncercarea monoterapiei, dar i de a lua n considerare
tratamentul cu dou medicamente ca o abordare terapeutic de prim alegere, ca o alternativ la
monoterapie . Un dezavantaj evident a iniierii tratamentului cu dou medicamente este acela al
expunerii poteniale a anumitor pacieni la un agent inutil. Avantajele totui sunt c:
1) prin folosirea unei combinaii att primul ct i al doilea drog poate fi date n spectral de doz
redus care este mai probabil de a nu acea efecte secundare comparativ cu monoterapia n doz
plin;
20
2) frustrarea de a cuta n mod repetat i zadarnic monoterapia eficient la pacienii cu valori ale
tensiunii arteriale foarte mari sau leziune de organ ar putea fi evitat;
3) combinative fixe n doz sczut sunt disponibile, permind celor doi ageni s fie administrai
ntr-o singur tablet, simplificarea tratamentului optimiznd compliana;
4) nceperea tratamentului cu o combinaie de 2 medicamente poate permite atingerea intelor de
tensiune arterial mai frecvent dect n monoterapie.
Tratamentul n combinaie ar trebui considerat ca prim alegere, n special cnd exist un risc
cardiovascular mare, adic la indivizii la care tensiunea arterial este crescut marcat peste pragul de
hipertensiune (de exemplu mai mult de 20 mmHg sistolic sau 10 mmHg diastolic), sau cnd grade
mai uoare de cretere a tensiunii arteriale sunt asociate cu factori de risc multiplii, leziune
subclinic de organ, diabet, boala renal sau cardiovascular asociat. n toate aceste condiii este
necesar s se obin o reducere mare a tensiunii arteriale (datorit valorilor iniial mari sau a intelor
joase urmrite), care este dificil de obinut cu monoterapie.
22
Combinaii posibile ntre anumite clase de medicamente antihipertensive. Combinaiile
preferate n populaia general hipertensiv sunt reprezentate prin linii groase. Chenarele
indic clasele de ageni dovedite a fi benefice n studiile controlate.
n cele din urm, combinaiile ntre 2 droguri ntr-o singur tablet, de obicei la doze mici, (dar
uneori att la doze mici ct i la doze mari), sunt acum larg disponibile, n special un antagonist de
receptor de angiotensin cu un diuretic tiazidic, sau a unui inhibior ECA cu un diuretic tiazidic sau
cu un antagonist de calciu, a unui (3-blocant cu un diuretic, i a unei tiazide cu un diuretic care
economisete potasiul. Dei doza fix a componentelor combinaiei limiteaz flexibilitatea i
strategiile de cretere sau scdere a tratamentului, combinaia fix reduce numrul de tablete ce
trebuie luate de ctre pacient i aceasta are anumite avantaje pentru compliana la tratament.
Combinaiile n doz fix pot nlocui combinaiile extemporanee care au controlat cu succes
tensiunea arterial, dar, cnd sunt la doze mici, pot fi de asemenea luate n considerare pentru primul
pas al tratamentului, cu condiia ca folosirea iniial a dou medicamente mai degrab dect
monoterapia s fie indicat. Trebuie subliniat c asocierea a dou medicamente nu este n mod
invariabil capabil s controleze tensiunea arterial i folosirea a 3 sau 4 medicamente poate fi
necesar la mai muli pacieni, n special la cei cu boal renal i alte tipuri complicate de
hipertensiune..
10. Urgenele hipertensive sunt observate cnd forme severe ale tensiuni arteriale nalte sunt
asociate cu o afectare acut a organelor int. Creteri marcate ale presiunii arteriale asociate cu
agravarea acut a funciei organelor afectate, cum ar fi aceea care apare uneori la vrstnici cu
tensiune arterial sistolic izolat, este impropriu definit ca urgen i trebuie prompt tratat n
aceeai msur ca i hipertensiunea arterial cronic. Cele mai importante urgene sunt :
Asemenea urgene sunt rare, dar pot fi amenintoare de via. n aceste condiii managementul
hipertensiunii trebuie s fie rapid. Atenia este necesar, oricum fiindc reducerile rapide ale
tensiunii arteriale pot duce la complicaii cum ar fi subperfuzia creierului i infarctul cerebral sau
afectarea miocardului i a rinichilor. Reducerea excesiv sau rapid a tensiunii arteriale ar trebui
evitat n accidentul vascular cerebral acut
11. Hipertensiunea malign n timp ce exist o suprapunere ntre hipertensiunea malign i cea
rezistent n cele mai multe societi vestice hipertensiunea malign este observat mai rar i cel mai
des n mediile economice defavorizate. Hipertensiunea malign cuprinde un sindrom cu cretere
sever a tensiunii arteriale (tensiunea diastolic de obicei, dar nu ntotdeauna > 140 mmHg) cu
afectare vascular care poate fi manifestat mai ales ca hemoragii retiniene, exudate i/sau edem
papilar. Unii medici utilizeaz termenul de hipertensiune accelerat cnd apare un astfel de sindrom,
n absena edemului papilar la examenul fundului de ochi. Hipertensiunea malign poate fi ntlnit
ntr-o varietate de condiii. Hipertensiunea esenial sever sau insuficient tratat este cea mai
obinuit form a hipertensiunii maligne dei n studii variate prezena de cauze secundare de
hipertensiune a fost probabil subestimat. Izolat s-a raportat c un mare numr de pacieni cu
hipertensiune malign sunt fumtori i negri care sunt cunoscui de a fi mai frecvent afectai dect
caucazienii. Prevalena acestei condiii printre pacienii hipertensivi a diminuat n mod evident ca
rezultat al tratamentului mai precoce al hipertensiunii i al programelor terapeutice mai eficiente la
fel ca i o scdere a multora dintre cauzele predispozante. Ceea ce face ca hipertensiunea malign s
fie o condiie cu un prognostic att de sinistru este alterarea autoreglrii ca rezultat al faptului c
peretele arterial este continuu expus la nivele nalte ale tensiunii arteriale. Studii anatomo-patologice
ale peretelui arterial au demonstrat c exist proliferare miointimal i necroz fibrinoid.
Severitatea rspunsului proliferativ este paralel cu severitatea i timpul de expunere la tensiuni
arteriale crescute. Necroza fibrinoid reprezint spasmul i dilatarea forat a arteriolelor mici.
Extravazarea lichidului n spaiul extracelular este asociat cu hemoragii mici i bineneles cu
afectare de organ . Cea mai periculoas condiie care este asociat cu hipertensiunea malign este
encefalopatia hipertensiv. Este asociat cu alterri reversibile ale funciei neurologice i poate
include cefalee, alterarea statusului mental i afectare vizual. De asemenea asociat cu aceast
31
condiie este o deteriorare n funcia renal care a fost descris ca fiind prognostic important, cele
cu forme mai severe de insuficiena renal fiind asociate cu o speran de via redus n ciuda
managementului prompt i eficient al hipertensiunii. La civa pacieni exist o afectare renal
ireversibil necesitnd terapie de substitute renal incluznd dializ permanent. Hipertensiunea
malign este asociat i cu hemoliza, fragmentarea eritrocitelor i semne de coagulare intravascular
diseminat. Cnd hipertensiunea malign nu este tratat prognostic sau este extrem de prost, 50% din
indivizi decednd n 12 luni. Oricum, odat cu instituirea de programe de management eficiente
incidena unor asemenea probleme iniiale a sczut. Supravieuirea este mai bun i reflect nu doar
controlul ameliorat al tensiuni arteriale, dar i identificarea mai bun a cauzelor secundare i
disponibilitatea mai larg a unor servicii precum dializa i transplantul renal. Hipertensiunea n faz
malign trebuie privit ca o urgen hipertensiv. Medicaia oral poate fi utilizat dac tensiunea
arterial rspunde, cu scopul de a aduce presiunea arterial diastolic pn la 100-110 mmHg n 24
de ore.
37
hipertensiune arterial este de obicei urmat mai devreme sau mai trziu, de revenirea tensiunii
arteriale la valorile crescute de dinainte de tratament. Cu toate acestea, dup un control prelungit al
valorilor tensiunii arteriale se poate tenta, n special la pacienii compliani la modificrile stilului de
via, o reducere progresiv a dozelor sau numrului de medicamente utilizate. Acest lucru poate fi
fcut deoarece controlul tensiunii arteriale poate avea efect reversibil, cel puin parial, asupra
modificrilor anatomice vasculare (de ex. remodelarea arteriolar) ce sunt implicate prin modificri
structurale n meninerea valorilor crescute ale tensiunii arteriale. Totui, ncercrile de "reducere" a
tratamentului ar trebui fcute cu pruden i acompaniate de supervizarea continu a valorilor
tensiunii arteriale, de preferat mpreun cu monitorizarea la domiciliu.
38