Una Teora De Enfermedad / Enrique Pichon-Rivire.

La observacin e indagacin de los aspectos de la enfermedad mental o conducta

desviada, inherentes a la tarea psiquitrica, permiten a partir del descubrimiento de
elementos genticos, evolutivos y estructurales alcanzar una comprensin de la
conducta humana como una totalidad en evolucin dialctica. Es decir, que tras los
signos de una conducta anormal, desviada, enferma, subyace una situacin de
conflicto de la que la enfermedad emerge como un intento fallido de resolucin.

Desde un enfoque totalizador definimos la conducta como estructura, como sistema

dialctico y significativo en permanente interaccin, intentando resolver desde esa
perspectiva las antinomias mente-cuerpo, individuo-sociedad, organismo-medio.
(Lagache).

La inclusin de la dialctica nos conduce a ampliar la definicin de conducta,

entendindola no slo como estructura, sino como estructurante, como unidad
mltiple o sistema de interaccin, introducindose como concepto de interaccin
dialctica la nocin de modificacin mutua, de interrelacin intra sistmica (el mundo
interno del sujeto) e nter sistmica (el mundo externo del sujeto). Entendemos por
relacin nter sistmica aquella que se da en el mbito del yo del sujeto, en el que los
objetos y los vnculos internalizados configuran un mundo interno, una dimensin
intrasubjetiva en la cual interactan configurando un mundo interno. Este sistema no
es cerrado, sino que por mecanismos de proyeccin e introyeccin se relacionan con
el mundo exterior. A sta forma de relacin la denominamos nter sistmica. En este
sentido hablamos de resolucin de antinomias que han obstaculizado, como
situaciones dilemticas, el desarrollo de la reflexin psicolgica en el contexto de las
ciencias del hombre.

Desde la vertiente de la Psiquiatra hablamos de conducta normal y patolgica,

incluyendo as otro par conceptual: salud-enfermedad, al que definimos como
adaptacin pasiva o activa a la realidad. Con el trmino adaptacin nos referimos a la
adecuacin o inadecuacin, coherencia o incoherencia, de la respuesta a las
exigencias del medio, a la conexin operativa o inoperante del sujeto con la realidad.
Es decir, que los criterios de salud y enfermedad, de normalidad y anormalidad, no
son absolutos sino situacionales y relativos. Definida la conducta a partir del
estructuralismo gentico, como un intento de respuesta coherente y significativa,
podemos enunciar el postulado bsico de nuestra teora de la enfermedad mental:
toda respuesta inadecuada, toda conducta desviada es la resultante de una
lectura distorsionada de la realidad. Es decir, la enfermedad implica una perturbacin
del proceso de aprendizaje de la realidad, un dficit en el circuito de la comunicacin,
procesos estos (aprendizaje y comunicacin) que se realimentan mutuamente.

Desde este punto de vista entendemos que el sujeto es sano en la medida en que
aprehende la realidad en una perspectiva integradora, en sucesivas tentativas de
totalizacin, y tiene capacidad para transformarla modificndose, a su vez, l mismo.
El sujeto es sano en la medida en que mantiene un interjuego dialctico en el medio
y no una relacin pasiva, rgida y estereotipada. La salud mental consiste, como lo
hemos dicho, en un aprendizaje de la realidad a travs del enfrentamiento, manejo y
solucin integradora de los conflictos. Podemos decir tambin que consiste en una
relacin, o mejor dicho en una aptitud sintetizadora y totalizante, en la resolucin de
las antinomias que surgen en su relacin con la realidad.

Hemos definido la estructura como unidad mltiple, como sistema; esto nos remite a
la enunciacin de los principios que rigen la configuracin de esa estructura, ya sea
patolgica o normal. Estos principios son:

1. Principio de Policausalidad.

2. Principio de pluralidad fenomnica.

3. Principio de continuidad gentica y funcional,

4. Principio de movilidad de las estructuras.

Agregamos a esto tres nociones que nos permitirn comprender la configuracin de

una estructura. Son las nociones de rol, vnculo y portavoz.

1) Principio de Policausalidad.

Ya en el campo especfico de la conducta desviada, podemos decir que en la gnesis

de las neurosis y psicosis nos encontramos con la pluralidad causal, una ecuacin
etiolgica compuesta por varios elementos que se van articulando sucesiva y
evolutivamente, a los que Freud llam series complementarias. En este proceso
dinmico y configuracional interviene en primer trmino el factor constitucional. En
este factor, enunciado por Freud, distingo: a) elementos gentico, hereditarios, lo
genotpico, o gentico en sentido estricto. Y b) lo fenotpico, es decir aquellos
elementos resultantes del contexto social que se manifiestan en un cdigo biolgico.
Queremos decir que el feto sufre la influencia del medio social aun en el aparente
resguardo de su vida intrauterina, por medio de las modificaciones del medio
materno. A travs de esas modificaciones impactan el desarrollo del feto las distintas
alternativas de la relacin de sus padres, la presencia o ausencia del padre, los
conflictos del grupo familiar, sus vicisitudes de orden econmico, situaciones de
peligro individual o social, etc. Todo esto causa un monto de ansiedad en la madre
que se traduce en el feto en alteraciones metablicas, sanguneas, etc. As, lo
fenotpico y lo genotpico se articulan en la vida intrauterina para la estructuracin
del factor constitucional.

Una vez nacido el nio, el factor constitucional interacta con el impacto de la

presencia del nio en el grupo familiar, las caractersticas que con dicha presencia
adquiere la constelacin familiar, los vnculos positivos o negativos que en esa
situacin triangular (padre-madre-hijo) se establecen. Estas primeras vivencias y
experiencias se articulan con lo constitucional, lo que Freud denomin factor
disposicional.

Desde el nacimiento y durante el proceso de desarrollo, el nio padece en su relacin

con el medio permanente exigencias de adaptacin. Se dan situaciones de conflicto
entre sus necesidades y tendencias y las exigencias del medio. Surge as la angustia
como seal de alarma ante el peligro que engendra la situacin conflictiva. Si esta
situacin es elaborada, es decir, si el conflicto se resuelve en una solucin
integradora, el proceso de aprendizaje de la realidad continua su desarrollo normal.
Pero si el sujeto no puede elaborar su angustia ante el conflicto y la controla y
reprime por medio de tcnicas defensivas, que por su rigidez tendrn el carcter de
mecanismos de defensa estereotipadas, el conflicto no se resuelve sino que se elude
y queda en forma latente como punto disposicional, con un estancamiento de los
procesos de aprendizaje y comunicacin (lo que Freud denomin de fijacin de la
libido).

Un factor actual o desencadenante, y con esto aludimos a un determinado monto de

privacin, una prdida o privacin, una frustracin o sufrimiento, determinar una
inhibicin del aprendizaje y las consecuentes regresin al punto disposicional y
recurrencia a las tcnicas de control de la angustia (posicin pato plstica o
instrumental) por medio de las cuales el sujeto intentar desprenderse de la
situacin de sufrimiento.

Queremos decir que el sujeto, por una prdida real o fantaseada de un vnculo, por
una amenaza de frustracin o sufrimiento, se inhibe y detiene parcialmente su
proceso de apropiacin o aprendizaje de la realidad. Detiene parcialmente su
progreso y recurre a mecanismos en ese momento operativos, aun cuando no lo son
totalmente, ya que el conflicto no est resuelto sino eludido. Esto configurar una
pauta de reaccin que si se estereotipa da lugar a un punto de fijacin. El grado de
inadecuacin del mecanismo arcaico (que en el momento del desarrollo al que se
regresa result operativo) y la intensidad de la estereotipia de su empleo nos dar
un ndice del grado de desviacin de las normas que padece el sujeto y de las
caractersticas de su adaptacin (activa o pasiva) a la realidad. Por todo esto,
podemos decir con Freud: Cada sujeto hace la neurosis que puede y no la que
quiere".

La neurosis o psicosis se desencadena cuando el factor disposicional se conjuga con

el conflicto actual. Cuando el monto de lo disposicional es muy elevado, un conflicto
actual, por escasa que sea su intensidad, es suficiente para desencadenar la
enfermedad. Por eso hablamos de la complementariedad de los factores
intervinientes.

Nos interesa sealar que los conceptos de constitucin y disposicin son de

naturaleza psicobiolgica. Con eso queremos insistir en que la teora psicoanaltica de
las neurosis y psicosis no postula. Como equivocadamente se afirma en cierta
literatura psiquitrica, la psicognesis de las neurosis y psicosis, ya que esto
implicara una parcialidad de la unidad psicofsica. Estos tres tipos de factores
mencionados se intrincan en la configuracin de las neurosis y psicosis. La
enunciacin de esta ecuacin etiolgica permite superar una concepcin mecanicista
que establece una estril anttesis entre lo exgeno y lo endgeno. Freud sostiene
que la correlacin entre lo endgeno y lo exgeno debe ser comprendida como la
complementariedad entre disposicin y destino. Por nuestra parte queremos sealar
que los psiquiatras llamados "clsicos", al insistir en los factores endgenos de
causacin, escotomizan entre otras cosas el monto de privacin o conflicto actual,
que al hacer impacto en un umbral variable en cada sujeto completa el aspecto
pluridimensional de las neurosis y psicosis.

2) Principio de pluralidad fenomnica.

Este principio se funda en la consolidacin de tres dimensiones fenomnicas o reas

de expresin de la conducta. Cada rea es el mbito proyectivo en que el sujeto
ubica sus vnculos en un interjuego de mundo interno y contexto exterior mediante
procesos de internalizacin y externalizacin. En este interjuego el cuerpo resulta un
rea intermedia e intermediaria. Cada una de estas reas -mente, cuerpo y mundo
externo - tiene un cdigo expresivo que le es propio.

Por ser el hombre una totalidad-totalizante (Sarte), su conducta comprometer

siempre, aunque en grados diferentes, las tres reas de expresin. Hablamos de
grados de compromiso de reas en el sentido de que la depositacin de los objetos
con los que el sujeto establece vnculos es situacionalmente ms significativa en el
rea que aparece como predominante. Por la fantasa inconsciente, el self
(representacin del yo) organiza proyecciones de objetos y vnculos en tres reas a
las que llamaremos dimensiones proyectivas. Como consecuencia de esas
proyecciones el sujeto expresar fenomnicamente, a travs de distintos signos, en
la mente, en el cuerpo y en el mundo sus relaciones vinculares. Es decir, que en este
sistema de signos que es la conducta, la aparicin de signos en un mbito
determinado es un emergente significativo que nos remite a las relaciones vinculares
del sujeto, a su manera de percibir la realidad y a la modalidad particular de
adaptarse a ella. Es decir, a la modalidad particular de resolver sus conflictos. Estas
modalidades configuran lo que llamaremos la estructura de carcter del sujeto. La
conducta es significativa, es un sistema de signos en el que se articulan significantes
y significados, por lo cual se hace comprensible y modificable teraputicamente. Los
aspectos fenomnicos de la conducta, expresados en distintos mbitos
temporoespaciales, son la resultante de la relacin de sujeto, depositante, lo
depositado, con su valencia positiva o negativa, y la ubicacin de los vnculos y
objetos en un mbito perceptual simblico: el rea. El sujeto proyecta vnculos y
objetos y acta lo proyectado. Por eso, slo la interaccin dialctica del sujeto con el
contexto permitir una rectificacin, una experiencia discriminatoria y por ende
correctora de su lectura de la realidad. El diagnstico de la enfermedad se establece
en funcin del predominio de una de las reas por una multiplicidad sintomtica,
aunque el anlisis estratigrfico nos muestra en cada situacin el compromiso y
existencia de las tres reas.

Queremos sealar sin embargo que la mente opera por el self a travs de
mecanismos de proyeccin e introyeccin, como estrategia de esa ubicacin, en los
distintos mbitos proyectivos, de los vnculos buenos o malos en un clima de
divalencia y con la finalidad de preservar lo bueno y controlar lo malo. Por esa
depositacin es que las reas adquieren para el sujeto una significatividad particular
en relacin con la valencia positiva o negativa de lo depositado.

En la divalencia, el yo, el objeto y el vnculo - estructura esta ltima que incluye al

yo, al objeto y a la relacin dialctica entre ambos - estn escindidos y la tarea
defensiva consiste en mantenerlos en esa escisin, ya que si lo bueno y lo malo se
reunieran en el mismo objeto, el sujeto caera en una depresin, con su secuela de
dolor y culpa, en una situacin de ambivalencia. El yo elaborar tambin una
estrategia para reunir los aspectos buenos y malos en un objeto (integracin).

Postulamos sobre la base de estos conceptos una nosografa gentica, estructural y

funcional en trminos de localizacin de los vnculos (bueno y malo) en las tres reas
mente cuerpo- mundo externo con todas las variables que de esa ecuacin puedan
surgir.

Ejemplificando, podemos decir que el sujeto fbico proyectar y actuar el objeto

bueno y el objeto malo en el rea del mundo exterior. Por esa depositacin se
comportar evitativamente, es decir, presentar conductas de fugas como frente a
un ataque exterior y sentir, por ejemplo, angustia en los espacios cerrados
(claustrofobia) o en los espacios abiertos (agorafobia) en los que se siente a merced
del perseguidor.

En la esquizofrenia el objeto perseguidor (vnculo malo) puede estar proyectado en el

rea tres (mundo externo) y el bueno en el rea de la mente, caracterizndose as la
esquizofrenia paranoide con una retraccin de la realidad exterior y un encierro
autstico y narcisista del sujeto. En el alejamiento del mundo externo, para evitar el
objeto malo, se refuerza la privacin que mencionamos como factor desencadenante.

3) Principio de continuidad gentica y funcional.

Con este principio postulamos la existencia de un ncleo patogentico central de
naturaleza depresiva del que todas las formas clnicas resultaran tentativas de
desprendimiento. Estas tentativas se instrumentaran a travs de las tcnicas
defensivas caractersticas de la posicin esquizoparanoide descripta por Melanie Klein
a la que denomino patoplstica o instrumental. Es decir, que podramos hablar de
una nica enfermedad con un ncleo patogentico depresivo y una instrumentacin
que tiene como mecanismo central la escisin o splitting del yo, del objeto y de los
vnculos del yo con los objetos. A partir de esa escisin o splitting el sujeto recurre a
las otras tcnicas de la, posicin esquizoparanoide: la proyeccin (ubicacin fuera del
sujeto de los objetos internos), la introyeccin (pasaje fantaseado al interior del
sujeto de los objetos tanto internos como externos, la idealizacin, etc. La
alternancia e intrincacin de la posicin depresiva y la esquizoparanoide configura
una continuidad subyacente a los distintos aspectos fenomnicos caractersticos de
los diversos cuadros clnicos.

Consideramos en la enfermedad mental una gnesis y una secuencia vinculada a

situaciones depresivas, de prdida, de privacin, de dolor que son vividas como
catstrofe interna en un clima de ambivalencia y culpa en el que el sujeto padece por
sentir que odia y ama simultneamente al mismo objeto, a la vez que es tambin
amado y odiado por ese objeto. Es decir, que en la relacin con ese objeto pueden
existir experiencias gratificantes (vnculo bueno) o frustrantes (vnculo malo).

Estas pautas tienen su antecedente en dos situaciones incluidas en el desarrollo

infantil normal. Con el nacimiento el nio sufre la primera prdida de la relacin
simbitica con su madre (prdida del seno materno) y queda librado a las exigencias
del medio externo en un estado de dependencia total. En esta situacin, en la que
vivir experiencias gratificantes surgidas de la satisfaccin de deseos y necesidades y
experiencias frustrantes, estructurar sus vnculos positivos y negativos de acuerdo
con la cualidad de la experiencia en cuya configuracin intervienen ya fantasas
inconscientes.

En ese estadio de su desarrollo que abarca los seis primeros meses de vida, el sujeto
recurre por primera vez, y con la finalidad de ordenar su universo para lograr una
discriminacin de sus emociones y percepciones al ya mencionado mecanismo de
escisin; relacionndose as, a partir del splitting con lo que vivencia como dos
objetos, uno totalmente bueno, gratificante, al que ama y por el que es amado, y
otro totalmente bueno, gratificante, al que ama y por el que es amado, y otro
totalmente malo, frustrante, peligroso y persecutorio, al que odia y por el que se
siente odiado. Esta escisin y relacin del yo con dos objetos de valencias opuestas
se denomina divalencia y es caracterstica de la posicin esquizoparanoide.

La ansiedad dominante en esta situacin es la ansiedad paranoide o miedo al ataque

del perseguidor que es tanto mayor cuanto mayor haya sido el monto de hostilidad
de la que el sujeto se ha librado proyectndola en el objeto interno y frustrante.

Con el proceso fisiolgico de maduracin y el manejo operativo de las ansiedades, el

yo del nio logra una mayor integracin entrando as en una nueva fase a la que M.
Klein denomin posicin depresiva del desarrollo (entre los seis meses y el ao de
vida). Hay un proceso de cambio con una organizacin integrativa de las
percepciones. El sujeto reconoce al objeto total. No lo escinde, no lo divide, se
relaciona con l como totalidad. Esto se da cuando el nio comienza a reconocer a su
madre no en forma parcial (pecho, voz, calor, olor). Por el desarrollo de la memoria y
de la capacidad integrativa establece con el objeto vnculos 4 vas, es decir, que ama
y se siente amado y odia y se siente odiado por el mismo objeto, en el que descubre
reunidas posibilidades de gratificacin y frustracin. De la misma manera reconoce
dentro de s sentimientos de amor y gratitud coexistiendo con hostilidad y agresin.
Esto provoca el sentimiento de ambivalencia con el temor a la prdida del objeto
amado y sentimiento de culpa por miedo a que los impulsos hostiles pueden daar a
dicho objeto.

La ambivalencia paraliza al sujeto que tiene en ese momento como nico recurso
defensivo, la inhibicin que lo conducir a la regresin y disociacin. Todo esto
configurar una pauta estereotipada de reaccin que emerge (a la que se regresa) en
el proceso del enfermar a partir del conflicto actual o desencadenante.

As, ante la situacin de sufrimiento, caracterstica de la depresin, surge la

posibilidad de sufrimiento de una nueva regresin a otra posicin anterior operativa o
instrumental que permite el control de la ansiedad. El sujeto sale de la inhibicin y
del conflicto de ambivalencia por una nueva disociacin y la ansiedad paranoide
(miedo al ataque) reemplaza a la culpa (miedo a la prdida).

Las neurosis son tcnicas defensivas contra las ansiedades bsicas. Dichas tcnicas
son las ms logradas y cercanas a lo normal y si bien resultan intentos fallidos de
adaptacin se encuentran ms alejadas de la situacin depresiva patogentica. Las
psicosis son tambin intentos de manejo de las ansiedades bsicas pero menos
exitosas que las neurosis, es decir, con un mayor grado de desviacin de la norma de
salud. Lo mismo sucede en las psicopatas, las perversiones se manifiestan como
formas complejas de elaboracin de las ansiedades bsicas y su mecanismo general
se centra alrededor del apaciguamiento del perseguidor (objeto malo). El crimen
(tambin incluido en este cuadro) constituye la tentativa de aniquilar la fuente de
ansiedad proyectada en el mundo externo. Cuando esta fuente es ubicada en el
propio sujeto se configura la conducta suicida.

El fracaso de la elaboracin del sufrimiento de la posicin depresiva acarrea en forma

inevitable el predominio de defensas que implican el bloqueo de las emociones y de
la actividad de la fantasa. Estas defensas estereotipadas impiden sobre todo cierto
grado de autoconocimiento o insight necesario para una adaptacin positiva a la
realidad. Es decir, que el bloqueo del afecto de la fantasa y del pensamiento que se
observa en los distintos cuadros clnicos determina una conexin empobrecida con la
realidad y una dificultad real de modificarla y de modificarse a s mismo en este
interjuego dialctico que es para nosotros un criterio de salud.

En cuanto a la situacin depresiva, tomada como hilo conductor a travs del proceso
del enfermar y del proceso teraputico consideramos la existencia de cinco formas
caractersticas a las que denominamos: a) protodepresin, surgida de la prdida que
el nio vivencia al abandonar el claustro materno; b) posicin depresiva del
desarrollo, sealada por la situacin de duelo o prdidas (destete), conflicto de
ambivalencia por una integracin del yo y del objeto, culpa y tentativa de
elaboracin; c) depresin de comienzo o desencadenante. Es el perodo prodrmico
de toda enfermedad mental y emerge ante una situacin de frustracin o prdida; d)
depresin regresional, la que implica la regresin a los puntos disposicionales
anteriores, caractersticos de la posicin depresiva infantil y su elaboracin fallida; e)
depresin iatrgena. Denominamos as a la que se produce cuando en el proceso
corrector se intenta la integracin de las partes del yo del paciente, es decir, cuando
la tarea consiste en el pasaje de la estereotipia de los mecanismos de la posicin
esquizoparanoide a un momento depresivo en el que el sujeto puede lograr una
integracin tanto del yo como del objeto y de la estructura vincular que los incluye.
Adquiere as lo que llamamos insight o capacidad de autognosis, lo que le permite
elaborar un proyecto con la inclusin de la muerte como situacin propia y concreta.
Esto significa enfrentar los problemas existenciales y el logro de una adaptacin
activa a la realidad con un estilo propio y una propia ideologa de vida. Pero el
momento depresivo de integracin y la autognosis implica sufrimiento, por eso dice
Rickman que no hay curacin sin lgrimas, pero agregamos que este sufrimiento es
operativo.

La operacin psicoteraputica o proceso corrector consiste en ltima instancia en un

proceso de aprendizaje de la realidad y de reparacin de la red de comunicacin
disponible para el sujeto. Es la confrontacin que implica la experiencia correctora
cuando el sujeto puede integrarse, en una situacin de sufrimiento tolerable por la
discriminacin de los miedos bsicos, lo que determina un manejo ms adecuado de
las tcnicas del yo en la tarea de preservacin de lo bueno y control de lo malo. En
qu consiste esa confrontacin? En este proceso en el que el sujeto adjudicar al
terapeuta distintos roles segn sus modelos internos (transferencia). En este proceso
de adjudicacin se har manifiesta su distorsin en la lectura de la realidad. Estos
roles no sern actuados, sino retraducidos (interpretados) en una conceptualizacin o
hiptesis acerca del acontecer inconsciente de su paciente. La respuesta del sujeto
ser retomada en ese dilogo como emergente, como signo que nos remite
nuevamente a ese dilogo como emergente, como signo que nos permite
comprender y cooperar con l en la modificacin de su percepcin del mundo y las
formas de su adaptacin a la realidad.

Hemos enunciado cuatro principios que rigen, a nuestro juicio, la configuracin de

toda estructura patolgica o normal. Me referir ahora al mencionado en ltimo
trmino.

4) Principio de movilidad de las estructuras.

Manejar este concepto implica situarse ante el paciente con un esquema referencial
plstico, que permita comprender que las estructuras son instrumentales y
situacionales en cada aqu y ahora del proceso de interaccin; que las modalidades o
tcnicas del manejo de las ansiedades bsicas, con su localizacin de objetos y
vnculos en las distintas reas, son modificables segn los procesos de interaccin en
los cuales se compromete el sujeto. Esta afirmacin tiene importantes implicaciones
en lo que se refiere a la labor diagnstica.

Retomando lo enunciado al referirnos al principio de pluralidad fenomnica, podemos

afirmar que un anlisis secuencial de la sintomatologa de un paciente nos muestra
que el sujeto, en diversas situaciones, presenta distintas defensas, distintas tcnicas
de manejo de sus ansiedades, con una variable ubicacin de sus vnculos en las
distintas reas, en la permanente tarea de preservar lo bueno y controlar lo malo.
Como ya lo hemos dicho, existira un nico ncleo patogentico, de naturaleza
depresiva, y una instrumentacin que tiene como mecanismo central la escisin del
yo, de los objetos y de los vnculos, y que se complementa con el repertorio de
tcnicas defensivas de la posicin esquizoparanoide. El hecho de que todos los
cuadros clnicos aparezcan desde esta perspectiva como tentativas de
desprendimiento de ese ncleo patogentico nos permite postular, tericamente, lo
que resulta un dato de observacin clnica: la movilidad de las estructuras y su
naturaleza situacional. As como por el anlisis secuencial podemos advertir dicha
movilidad, el anlisis estratigrfico nos revela el grado de compromiso de las reas, o
sea el monto y calidad de la disposicin que hace el sujeto en cada rea. Tenemos
as un rea involucrada en primer trmino por la multiplicidad sintomtica, lo que
orienta el diagnstico situacional y estructura, a la vez que podemos observar el
grado de compromiso (siempre en trminos de depositacin) de las otras dos reas,
lo que nos permitir establecer el pronstico.