Clase 2, Dra.

Elsa Rappoport de Aisemberg

Elsa Rappoport de Aisemberg

06/10/2014
Problemticas actuales del psicoanlisis

Cuando el cuerpo es el obstculo

Coincido con la idea que el principal obstculo en la cura est en el analista, es por eso que creo
que el progreso del psicoanlisis est unido al anlisis y reanlisis personal del analista, a la
supervisin y al anlisis de la contratransferencia. Todo ello ha contribuido y contribuye a ampliar
la escucha del paciente.

El ttulo de mi texto, Cuando el cuerpo es obstculo, se refiere al cuerpo somtico, diferente del
cuerpo libidinal o conversivo o del cuerpo hipocondraco.

En estos das que recordamos y festejamos los 150 aos del natalicio de Freud, pienso que el
creador del psicoanlisis construy un armado terico complejo, multifactico, que fue
enriqueciendo en la medida que continuaba su exploracin clnica. Frente a esto, su rigor
metodolgico le exigi nuevas hiptesis para dar cuenta de los obstculos que iba descubriendo,
lo que ampli la metapsicologa.

Sus continuadores tratamos de estudiar y desarrollar la riqueza de su legado, articulando diversos

momentos de su pensamiento terico o desarrollando temas que quedaron abiertos, tales como
las neurosis actuales y las neurosis mixtas, que hoy nos sirven de anclaje para entender los
fenmenos psicosomticos, como as tambin las articulaciones con modelos tericos posteriores
freudianos: las conceptualizaciones acerca del narcisismo, los duelos no elaborados, los traumas
tempranos y el accionar de Tnatos.

La exploracin de los fenmenos psicosomticos o somatosis se inici como una extensin del
psicoanlisis, mientras que hoy, a mi entender, est en el centro de la clnica y de la teora
psicoanaltica.

Uno de los obstculos en la cura, en la prctica actual, es la aparicin del fenmeno psicosomtico
que nos ha exigido a los analistas transformar el problema en un nuevo conocimiento. Este campo
mas all del funcionamiento neurtico, que Freud haba descubierto ya a fines del Siglo XIX, trata
de la cantidad de excitacin somtica que no se ha podido transformar en pulsin, que aun no
tiene registro psquico y que hace cortocircuito al soma. Excitacin de carcter destructivo cuyas
defensas son la supresin o un equivalente al repudio o la desmentida.

Me ha llamado la atencin que en los pacientes con trastornos somticos emerge el

funcionamiento psiconeurtico ya de entrada y/ o con la evolucin del proceso analtico. Es decir,
que conviven ambos funcionamientos: el neurtico y el no-neurtico o narcisista.
Desarrollando las ideas de Freud en el Proyecto, entiendo que el funcionamiento psiconeurtico
se construye a partir de la huella mnmica de la experiencia de satisfaccin, en cambio el no-
neurtico deviene de las huellas sensoriales dejadas por la experiencia de dolor y no
transformadas en tejido psquico.

As concibo el fenmeno psicosomtico como una puesta en escena de la investidura de dichas

huellas sensoriales, que no han sido tramitadas, constituyendo nuestro desafo en la tarea clnica
realizar construcciones que permitan la transformacin en tejido psquico.

Todo ello nos exige cierta flexibilidad en el encuadre para la instalacin en la transferencia, la
instrumentacin de una contratransferencia ampliada o uso de la mente del analista y el abordaje
mediante la construccin, desarrollando las ideas freudianas de 1937.

Ello nos plantea otro problema a dilucidar: la conviccin. Si la construccin en la mente del analista
corresponde a la verdad del paciente.

Acerca del encuadre

Con un criterio riguroso podemos pensar que la cura clsica es para las psiconeurosis y el abordaje
de las estructuras no-neurticas es una extensin de nuestro campo psicoanaltico.

Los problemas que nos crea en la prctica la singularidad de cada paciente nos exige cierta
creatividad para la instalacin en la transferencia. As los trastornos somticos demandan a veces,
una creatividad tcnica para sostener el mtodo.

Como ha ocurrido en otros casos (nios, adolescentes, psicticos y fronterizos) el abordaje de los
estados psicosomticos comienza entre los psicoanalistas como una extensin clnica del mtodo
analtico, como un trabajo en las fronteras. Estas extensiones a su vez han devenido en
extensiones tericas que, articuladas con la metapsicologa bsica, han enriquecido nuestro bagaje
terico psicoanaltico como as tambin la comprensin de los pacientes aparentemente slo
neurticos, pero que a veces presentan adems funcionamientos que devienen de estructuras no-
neurticas.

En su presentacin de Pars, Andr Green (2002) hace una nueva propuesta, expresada en las
bellas metforas de la matriz activa y del estuche, lo constante y lo variable del encuadre. As el
autor nos dice: lo esencial es el funcionamiento en pareja, que pone en comunicacin el mundo
psquico del paciente y el del analista. Tal es el ncleo fundamental del mtodo analtico ptimo
en la cura clsica y sigue siendo el objetivo a alcanzar en las otras formas de la tcnica.

Pienso que a veces debemos aceptar lo variable o creativo del encuadre- el estuche- para sostener
lo constante, la joya, la matriz activa, el encuadre interno o pensamiento analtico.

El autorretrato

Para abordar las estructuras no-neurticas, como los trastornos somticos, a veces tenemos que
hacer ciertas modificaciones en el encuadre, como por ejemplo las sesiones cara a cara. Tema muy
vigente para la patologa narcisista o patologa de frontera, que me ha llevado a elaborar el
concepto del Autorretrato (Aisemberg et al., 2000). Metfora que constru a partir de la
exploracin psicoanaltica del arte, estudiando el singular sentido de los autorretratos en la vida y
obra de Frida Khalo y de Francis Bacon. Mi hiptesis es que dichos artistas luchan contra la
desorganizacin psquica y angustias de aniquilamiento o de muerte cuando construyen o
reconstruyen su propia imagen en la obra. Articulando estas ideas con las conceptualizaciones
psicoanalticas acerca del doble y del narcisismo, como as tambin con el estudio de material
clnico de pacientes que demandan un encuadre cara a cara, es que he utilizado la formulacin del
autorretrato para darle un status terico a dicho abordaje tcnico.

Considero que esta metfora remite a la dimensin narcisista de la transferencia, a la bsqueda de

la mirada que sostiene, intentando as dar cuenta del tratamiento cara a cara como una
construccin o reconstruccin de la imagen unificada de s mismo, a la manera del acto mtico
descripto por Freud en 1914. La funcin del analista, en estos casos, es la de devolver al paciente
una imagen unificada de s mismo a la manera de un autorretrato. El despliegue del doble en la
transferencia funciona como un sostn, siendo la interpretacin y el encuadre el tercero que
realiza la funcin de interdiccin.

Creo adems que este doble metafrico, como lo seala Green (1972-1986), es un doble en
evolucin, en transformacin con el otro.

Esta dimensin narcisista de la transferencia tiene que ver con la perturbacin en la construccin
temprana del aparato psquico, en el llamado narcisismo trfico. En las alteraciones que he
denominado (Aisemberg, 1998-99) agujero en la malla narcisista, como identificacin con la
madre deprimida o la madre muerta que describe Green.

Esto me recuerda la necesidad de incluir mis ideas, ya explicitadas en trabajos anteriores, acerca
del doble funcionamiento psquico: pulsional y narcisista. El pulsional es el campo del deseo,
mientras que el narcisista es el campo del amor o el odio. El primero est a la bsqueda del objeto,
que es contingente, siendo la meta el placer de rgano; en el segundo en cambio, la relacin con
el objeto es un fin en s mismo. Son dos dimensiones de la investidura de objeto: una deviene en
inscripciones, en forma de representaciones y otra conduce a las identificaciones.

Ambos funcionamientos estaran alterados en los trastornos psicosomticos, ya que entiendo que
stos remiten a una perturbacin tanto del afecto como de la estructuracin narcisista.

En la clnica solemos encontrar en los pacientes con somatosis severas dificultad para enfrentar el
dolor y las emociones, lo que conlleva la dificultad de procesar duelos, tanto de ellos mismos
como de sus objetos de identificacin.

Por ello se trata de personas que exigen ms de nuestro funcionamiento mental, de nuestra
capacidad creativa, de ah la importancia del uso de la contratransferencia, de transformar los
afectos percibidos por el analista, afectos escindidos, en representaciones tiles para el paciente.

Los dos funcionamientos psquicos

Nuestro objetivo es la instalacin en la transferencia, el funcionamiento de la regla fundamental
para permitir la bsqueda o el despliegue de los derivados del Inconciente. Como seala Green
(2002): Si la matriz activa es an la meta permanente del trabajo del psicoanalista, los
acomodamientos ms o menos circunstanciales no deberan afectar la esencia del trabajo
analtico.

A la manera de Freud, tratamos de convertir los obstculos en la cura en nuevos conocimientos

sobre nuestro campo de trabajo.

As, en mi experiencia con pacientes con predominio de estructuras no-neurticas, especialmente

psicosomticos que inician una psicoterapia psicoanaltica, es decir, con una cierta flexibilidad o
creatividad en el encuadre, pero teniendo en cuenta la matriz activa, el encuadre interno o
pensamiento analtico, muchas veces se logra la instalacin en la transferencia y el desarrollo de
un tratamiento analtico ms clsico. Esto lo he conceptualizado como la coexistencia de dos
funcionamientos psquicos: el psiconeurtico y el no-neurtico. En los casos recin sealados el
abordaje exitoso de este ltimo permite la emergencia de una dimensin neurtica.

Pienso que el concepto de neurosis mixta enunciado por Freud en 1895, constituye un
antecedente significativo de mi idea sobre la coexistencia acerca de diversos funcionamientos
psquicos. All conviven en un mismo sujeto una organizacin psiconeurtica y otra somtica, con
dficit de anudamiento psquico: las neurosis actuales.

El concepto de neurosis mixta se refiere a la presencia simultnea de dos funcionamientos

diversos, como seala Freud en 1895: la diferencia reside meramente en que la excitacin en
cuyo desplazamiento se exterioriza la neurosis es puramente somtica en la neurosis de angustia
mientras que en la histeria es psquica.

Acuerdo con Laplanche en que las neurosis actuales se originan en una supresin de la excitacin
sexual somtica pero pienso que se trata adems de la supresin de la agresin como sealan
tanto Laplanche como Green. O tal vez tendremos que pensar en el concepto de sexualidad
arcaica, descripto por Joyce Mc Dougall, donde sexualidad y agresin estn an indiscriminadas.

Dos organizaciones

Retomando mis formulaciones, coexisten un funcionamiento estructurante que a partir de la

excitacin endosomtica dar lugar a su transformacin en pulsin y sta a su vez se inscribir
como representacin psquica, dinmica que prevalece en el campo de las psiconeurosis.

En cambio, cuando la excitacin endosomtica no llega a transformarse, no tiene representacin,

no logra transformarse en pulsin, no alcanza a ser traducida en representante psquico, queda
entre el soma y la psique dando lugar a inscripciones primitivas. Otra alternativa es pensar que la
representacin se ha construido, pero es arrasada defensivamente frente a situaciones
traumticas, lo que impedira ligar la cantidad. Estos funcionamientos desestructurantes pueden
ser el origen de trastornos somticos.

La organizacin estructurante se origina en la vivencia de satisfaccin y dar lugar a la

construccin del Inconciente reprimido. En cambio, la segunda que deviene de la vivencia de
dolor, con sus consecuentes desinvestiduras, escisiones y cortocircuitos, conducira a un
Inconciente escindido o al Inconsciente propiamente dicho o genuino, como lo denomina Freud
cuando se refiere al Ello de la segunda tpica con sus races en el soma, en 1933, Conferencia 31.

Otro camino, intermedio, sera a mi entender la posible investidura ertica de la vivencia de dolor,
el masoquismo de vida que enuncia Beno Rosemberg, que sera una salida estructurante para
sobrevivir.

La excitacin endosomtica

Considero que este exceso de excitacin endosomtica, es una cantidad que desorganiza, que
desobjetaliza. Me hace pensar en la descripcin de Green acerca de la pulsin de muerte o pulsin
de destruccin como nos propone dicho autor cuando est orientada hacia el interior.

Mientras que Eros organiza, objetaliza la psique, a partir de la huella mnmica de la experiencia de
satisfaccin se va construyendo un circuito estructurante que dar lugar a la representacin-cosa y
luego a la representacin-palabra.

Hasta podramos conjeturar que un Inconciente reprimido construido con estas representaciones
es receptivo, no es sordo a las excitaciones somticas y las puede traducir en pulsin y en
representante de la pulsin, a diferencia del circuito del exceso de cantidad descrito
anteriormente.

La investidura de objeto

De la excelente evolucin de los casos clnicos descriptos por Marilia Aisenstein y otros
representantes de la Escuela Psicosomtica de Pars, como por los estudiados por m, se puede
inferir la importancia del campo transferencial-contratransferencial, la investidura de objeto que
ello implica, la objetalizacin como la denomina Green.

Creo que podramos pensar que en este caso se organiza la pulsin, a la vez que se objetaliza.
Como nos recuerda dicho autor la pulsin es buscadora de objetos, que a posteriori devendrn en
representaciones de los mismos.

Todo ello se origina a mi juicio, a partir de la experiencia emocional del encuentro positivo entre
paciente y analista, sumado a las intervenciones intrepretativas, van transformando la cantidad
desorganizante, en pulsin organizante, objetalizante, que va a dar lugar a las representaciones.

Parafraseando a Freud, donde haba Inconciente escindido o Inconsciente p.d., ayudamos a

construir Inconciente reprimido.

Estas reflexiones acerca de la cantidad, del exceso de excitacin endosomtica desorganizante o

desobjetalizante, cercanas a las formulaciones de Green sobre las caractersticas de la pulsin de
muerte, me hacen pensar si no ser esta la esencia de la pulsin de muerte, la cantidad
desorganizante, la cantidad desligada y si entonces estos aportes que traemos del trabajo en las
fronteras con los pacientes con funcionamientos somticos, enriquecen la metapsicologa bsica al
poder contribuir a desarrollar y complejizar la teora de las pulsiones.

Juana

Introducir ahora una vieta clnica ilustrativa de mis ideas. Juana vino a mi consulta hace varios
aos pero por las caractersticas de su demanda podra ser una paciente de la prctica actual. Era
una jven de 34 aos, divorciada con una hija. Ella misma era hija nica, sus padres estaban vivos
en ese momento. Era psicloga, pero tena conflictos tanto para el ejercicio de su profesin como
para tener pareja estable. No deseaba un psicoanlisis utilizando el divn, sino una psicoterapia
cara a cara como ella realizaba en su propia consulta. Iniciamos las entrevistas de acuerdo a su
demanda, cara cara.

Juana me relataba situaciones muy dolorosas de su vida con una sonrisa en la cara: la enfermedad
del padre, el deterioro fsico y mental del mismo, la muerte del padre en circunstancias muy
penosas, sus problemas de pareja y sus malestares fsicos.

Yo le sealaba la disociacin entre el discurso y la falta de emocin correspondiente, entre el

discurso y los malestares corporales que eran casi cotidianos. Como esta situacin no se
modificaba, basada en mis preocupaciones contratransferenciales hice una intervencin salvaje,
le pronostiqu riesgo de una enfermedad grave en el cuerpo si continuaba sin tomar conciencia de
su dolor psquico.

Lo que emergi como al pasar, como si no tuviera importancia, fue que tena un ndulo, como una
pelota, en una mama desde haca dos aos. Le exig para continuar con el tratamiento que hiciera
una consulta con un especialista en mama. La hizo. Era un cncer, se oper, recibi cobalto. Y por
otro lado le propuse un tratamiento psicoanaltico, divn tres veces por semana que realiz
durante cinco aos. Con el alta mdica tambin se dio de alta en el anlisis.

En el curso de la cura fue enfrentando sus duelos no procesados por la enfermedad y muerte de su
padre y por las dificultades de su infancia ligadas a carencias maternas. Su madre era una mujer
infantil, deprimida, poco continente y que inverta los roles con esta nica hija. Su padre fue un
emigrante sin historia y telescopaje mediante reconstruimos los duelos no procesados del mismo.
Juana viaj al pas de orgen del padre a recuperar la historia familiar. En el post-anlisis, diez aos
despus, escribi un libro de gran impacto esttico y emocional donde transmiti una elaboracin
de toda esta experiencia.

Como ya he sealado, estamos trabajando en los bordes, en las fronteras del psicoanlisis, pero
manteniendo nuestro encuadre interno de psicoanalistas.

He tratado de darle status terico, articulado con la metapsicologa freudiana, a este abordaje de
otro funcionamiento psquico no-neurtico, que ofrece un obstculo a la cura pero que es posible
abordar con creatividad en el encuadre y que constituye a mi entender, junto al funcionamiento
psiconeurtico, el psicoanlisis contemporneo.