L'antibiogramme "cibl" selon les nouvelles

recommandations du CA-SFM : un masque

pour ouvrir les yeux des cliniciens

Journe rgionale des rfrents en antibiothrapie de Normandie

6 juillet 2017
Dr Marie Pancher-Lory - CH de Flers
Cas clinique
Sexe : homme
Age : 45 ans
Tableau clinique : IU avec fivre

ECBU ralis Ttmt probabiliste par Oflocet instaur

Elments : 10^5 / mL Hmaties : 10^3/mL Culture : 10^6 UFC E. coli
Cas clinique (2)
Q1- Sondage : recevez-vous un antibiogramme complet au niveau de votre
tablissement dans le cadre dune infection urinaire?

Q2- De quels antibiotiques avez-vous besoin?

a) Tous ceux tests
b) Fluoroquinolones, Bactrim
c) Amoxicilline, C3G, aztronam
d) Mcillinam, fosfomycine, Nitrofurantones, augmentin, cfixime

b+c

Q3 Maintenez-vous lOflocet?
Lantibiogramme
Dtermine pour la bactrie identifie la sensibilit une srie dantibiotiques selon lespce identifie +/-
le site de linfection

Comit de lantibiogramme de la Socit Franaise de Microbiologie (CA-SFM-EUCAST) = recommandations

relatives:
- aux conditions de dtermination de la sensibilit des bactries aux antibiotiques par diffusion en
glose,
- aux valeurs des diamtres et concentrations critiques des antibiotiques.
- aux antibiotiques tester (liste standard et complmentaire)

Choisir un antibiotique pour initier un traitement

Vrifier si traitement adapt (rvaluation)

Suivi pidmiologique
Doit-on faire ou rendre un antibiogramme?
Dpend du germe
Dpend du site du prlvement
Dpend du contexte clinique
Peut dpendre des exigences des cliniciens
Peut dpendre des pratiques du laboratoire / du biologiste
Ne doit pas dpendre de la demande du patient
Pourquoi cibler les antibiotiques?
Emergence de la rsistance : Augmentation constante des rsistances
notamment chez les entrobactries (Cphalosporinases drprimes + BLSE)
lie en partie lutilisation massive dantibiotiques large spectre

Eviter les prescriptions non adaptes

Diminuer la pression de slection (microbiote)

Accompagner les prescripteurs au bon usage des antibiotiques

Quelle relation entre la liste des antibiotiques rendus sur
lantibiogramme et les antibiotiques prescrits?

McNulty, C.A.M, Lasseter, G.M., Charlett, A., et

al. J Antimicrob Chemother , 2011. 66(6):
13961404
 Principe et rles de lantibiogramme cibl
Agir sur la liste des antibiotiques composant lantibiogramme rendu au clinicien rendre les
molcules les plus pertinentes (antibiogramme ne doit plus tre une simple liste dantibiotiques
avec la mention S, I ou R)

Simplifier le choix de la prescription : choisir rapidement lantibiotique adapt au contexte

conformment aux recommandations

Orienter le clinicien afin de limiter lutilisation des antibiotiques critiques

Optimiser la rvaluation de lantibiothrapie 48-72h

Support dchange entre cliniciens et biologistes = prestation de conseil en bactriologie

(exigence post analytique selon la norme 15 189)
Coupat, C., Pradier, C., Degand, et al., eur J clin microbiol Infect Dis, 2013. 32:627-636
Loic Bourdellon, Nathalie Thilly, Sebastien Fougnot, Celine Pulcini,
Sandrine Henard Int J Antimicrob Agents. 2017 May 31
Lantibiogramme cibl, une cause nationale?
Recommandation HAS depuis avril 2008 ATBgramme cibl
2015
Et ailleurs en Europe?

Selective reporting of antibiotic susceptibility test results in

European countries: an ESCMID cross-sectional survey
Cline Pulcini et al., International Journal of Antimicrobial
Agents
Volume 49, Issue 2, February 2017, Pages 162166
Erreurs ne pas faire
Laisser croire quun antibiotique peut marcher car rendu SENSIBLE

Rendre des antibiotiques non adapts la situation clinique :

infection urinaire chez lhomme, ATB non adapts pendant la
grossesse, pdiatrie, antibiotiques non recommands par socit
savante ou tests pour dtecter un phnotype mais non utilisables
(acide nalidixique)
Dans les faits
CASFM 2017 v1.0 : infections urinaires E. coli (p.119-122) / SPILF
2014

Large panel test = mcanisme de rsistance : ensemble des rsultats

disponibles sur demande du mdecin

Traitement de 1re et 2me intention avec une alternative aux

btalactamines
CH de Flers : Antibiogramme BG-
ECBU- Femme adulte > 15 ans au CH de Flers
Amoxicilline, si R, ajouter Augmentin
Pivmecillinam
Cfixime *
Cfotaxime *
Gentamicine, Amikacine*
Fosfomycine-tromtamol (avis expert cystite complique)
Ac. Nalidixique si R, ofloxacine * (ciprofloxacine si grossesse)
Nitrofurantone
cotrimoxazole * (pas durant 2 premiers mois de grossesse)
* CASFM 2017 : En cas de pylonphrite + Aztronam (allergie)

Si rsistance, largissement du panel avec cfoxitine, autres -lactamines et

carbapnmes (CASFM : tmocilline)
En cas de BLSE, si Cfotaxime S sur lantibiogramme, CMI ralise en systmatique
ECBU- Homme adulte > 15 ans
Ac. Nalidixique si R, ofloxacine
Cotrimoxazole
Cfotaxime
Gentamicine, Amikacine
Amoxicilline

Si rsistance, largissement du panel avec cfoxitine, autres -

lactamines et carbapnmes (CASFM : tmocilline)
En cas de BLSE, si Cfotaxime S sur lantibiogramme, CMI ralise en
systmatique
Enfant < 15 ans
Amoxicilline
Augmentin
Cotrimoxazole (> 1 mois)
Cfixime
Cfotaxime
Gentamicine, Amikacine
Ac. Nalidixique si R, ciprofloxacine

Si rsistance, largissement du panel avec cfoxitine, autres -lactamines et carbapnmes

(CASFM 17 : tmocilline, pas aztronam)

En cas de BLSE, si Cfotaxime S sur lantibiogramme, CMI ralise en systmatique

Les difficults
ATB au cas par cas

Avoir tous les renseignements cliniques

Choix des molcules et du panel

Recommandations socits savantes pas toujours existantes + CASFM

Logiciel informatique paramtrer / pas toujours adapt

 Conclusion
Antibiogrammes cibls = bon usage des anti-infectieux + pargne des C3G, FQ, AUG, carbapnmes =
Prestation de conseil

Recueil des renseignements cliniques indispensable pour raliser un antibiogramme cibl

Au laboratoire, pas simple mettre en place : rflexion sur le panel, paramtrage logiciel +/- compliqu :
- Choisir les bonnes molcules (cf recommandations et avis infectiologues)
- Middlewares de bactriologie devront intgrer les donnes cliniques pour automatiser le ciblage
des antibiotiques

Dialogue clinico-biologique indispensable : validation en Commission des Antibiotiques

Possibilit de librer secondairement dautres molcules ou dajouter des complments

Evaluer limpact : % rvaluation, pargne molcules critiques, morbi-mortalit, pidmiologie

 Perspectives : Aller encore plus loin ?
Mettre des conclusions cibles, rendre les ATB par ordre de recos
Etendre lantibiogramme cibl dautres types dinfections :

Soignez votre cologie,

adoptez l'antibiogramme adapt. Poster JNI.
T. Gueudet
Selective reporting of antibiotic
susceptibility test results in
European countries: an ESCMID
cross-sectional survey
Cline Pulcini et al., International
Journal of Antimicrobial Agents
Volume 49, Issue 2, February 2017,
Pages 162166
 Merci pour votre attention

marie.pancher@ch-flers.fr