Hepatite acute virale

Dr. George Jugulete

Asistent Universitar
Definiie
Hepatitele acute virale (HAV) afectiuni acute produse de
virusurile hepatitice, strict umane, avand ca trasatura comuna afectarea
principala a ficatului in contextul imbolnavirii intregului organism.

Definiie
Exista doua tipuri de virusuri care afecteaza ficatul:
Virusuri cu hepatotropism obligatoriu: A, B, C, D, E, F, G
Virusuri cu hepatotropism facultativ:
o V. Febrei galbene
o V. Epstein Bar
o V. Citomegalic
o V. Herpes simplex si varicelo-zosterian
o Enterovirusurile (Echo si Coxsackie B)
o Adenovirusurile
o V. Rubeolic
o V. Rujeolic

Etiologia - HAV
VHA: ARN Virus
Familia Picornaviridae
Gen Enterovirus
Dimensiuni - 27nm
Anvelopa
Nucleocapsida cu 4 proteine distincte
Etiologia - HAV
VHB: ADN VIRUS
Fam. Hepadnaviridae
Dimensiuni - 42nm
Anvelopa glicoproteica = AgHBs
Nucleocapsida: AgHBc, AgHBe
Enzime:
o protein-fosfokinaza
o ADN-polimeraza
Etiologia - HAV
VHC: ARN VIRUS (1988)
Familia Flaviviridae
 Genul Hepacavirus
Dimensiuni: 55 - 65nm
Anvelopa lipidica cu 2 proteine
Nucleocapsida
Etiologia - HAV
VHD: ARN Virus (1983)
Dimensiuni 35 nm
Nu are nvelopa proprie
Imprumuta anvelopa VHB Ag HBs
Nu exista singur, decat in prezenta VHB
Etiologia - HAV
VHE: ARN Virus (1983)
Dimensiuni: 27 34 nm
Nu are anvelopa
Nucleocapsida
Etiologia - HAV
VHF: ADN Virus (1995)
Dimensiuni: 27 37 nm
VHG: ARN Virus (1995)
GB.A, GB.B, GB.C

Patogenia HAV
Contact infectant multiplicare extrahepatica:
VHA:
Orofarige
Glande salivare
Epiteliul jejunal
VHC:
Mononucleare
Epiteliul intestinal si biliar
VHB si VHE:
Nu se cunoaste locul multiplicarii
VHD:
De la inceput intrahepatic

Patogenia HAV
2. Viremia in incubatie 2 consecinte:
insamantare hepatica multiplicare
activarea sistemului imun:
o celular
o umoral
3. Hpatocit actiune citopatica:
directa: VHD, VHE, VHC
indirecta: toate reactie Ag-Ac
Patogenia HAV
4. Sindromul imunologic debutul clinic:
Este responsabil de alte afectari extrahepatice:
o Periaterita nodoasa
o GNF-membranoproliferativa
o Crioglobulinemia
o Tiroidita autoimuna
o Porfiria
o Sindromul Sjogren
o Trombocitopenia autoimuna, etc.
Patogenia HAV
5. Evolutia poate fi:
Autolimitanta declin si vindecare: (A, E, majoritatea caz B,
B+D, partial C)
Severa insuficienta hepatica acuta uneori letala (B, B+D, C, E
la gravide)
Infectie persistenta: B, B+D, C, G.
o portaj asimptomatic
o cronicizare
o ciroza
o hepatom
Diagnosticul pozitiv
Dg. Epidemiologic
Dg. Clinic
Dg. Laborator
Diagnosticul epidemiologic
HAV CU VHA:
Sursa de infectie omul bolnav ce transmite boala:
o 7 - 10 zile inaintea debutului
o 2 saptamani din perioada de stare
Cai de transmitere
o Fecal orala alimentele contaminate constitue vehicului principal, dar si
prin mana murdara
o Transfuzii de sange mai rar
Diagnosticul epidemiologic
HAV CU VHA:
 Boala foarte contagioasa cu evolutie epidemica:
o prin apa contaminata, dupa inundatii
o conditii sanitare deficitare, colectivitati inchise
Exista o curba sezoniera cu un varf de morbiditate anuala in
perioada vara toamna
Receptivitatea este generala
o circulatia bolii este particulara, in special la copii si tineri, cu imunizare
progresiva, astfel incat 90 % dintre adulti prezinta imunitate
Diagnosticul epidemiologic
HAV CU VHA:
Exista 3 zone de endemicitate:
o Inalta: 30 100 cazuri clinice/100.000 locuitori/an India, Africa,
Orientul Mijlociu
o Medie: 20 30 cazuri clinice/100.000 locuitori/an America Centrala si
de Sud, Europa de Est si Sud,
Sud, Asia de Sud-Est
o Joasa: 0 20 cazuri clinice/100.000 locuitori/an SUA, Europa de Vest,
Australia, Japonia
Diagnosticul epidemiologic
HAV CU VHB
Sursa de infectie persoane infectate cu VHB:
o Hepatita acuta
o Hepatita cronica
o Ciroza hepatica
o Adenocarcinom hepatic
o Purtator Ag HBs
Diagnosticul epidemiologic
HAV CU VHB
Caile de transmitere (VHB se afla in sange, sperma si saliva):
Parenterala (sange si produse)
Inoculare prin ace si instrumente contaminate in timpul unor
manevre:
Injectii i.m., vaccinare
Tatuaj, apucuntura
Tratament stomatologic
Lame de ras sau truse manichiura comune, etc.
Diagnosticul epidemiologic
HAV CU VHB
Caile de transmitere (VHB se afla in sange, sperma si saliva):
Verticala
Sexuala
 Transplant organe
Dgestiv convietuire prelungita
Intepatura insecte hematofage - controversat
Diagnosticul epidemiologic
Gupuri de risc pentru infectia cu VHB:
Utilizatorii de droguri injectabile
Pacienti transfuzati periodic cu sange sau derivate
Hemodializatii
Personalul medico-sanitar
Homasexualii
Persoane cu contacte sexuale multiple cu parteneri diferiti
Diagnosticul epidemiologic
HAV cu VHB
Se descriu 3 zone de endemicitate:
o Joasa: < 2 % purtatori Ag HBs, iar anti HBs
HBs < 10% - Europa de Vest,
SUA, Australia
o Medie: 2 7 % purtatori Ag HBs, iar anti HBs 20 60 % - America
Centrala, Europa de Est si Sud, Africa de Nord, Orientul Mijlociu, India
o Inalta: 7 15 % purtatori Ag HBs, iar anti HBs 70 95 % China, Asia de
Sud-Est, Africa subtropicala si de Sud
Diagnosticul epidemiologic
HAV CU VHC
Sursa de infectie omul cu diverse forme de boala:
o Hepatita acuta cu VHC
o Hepatita cronica cu VHC
o Ciroza hepatica
o Hpatom primitiv cu VHC
o Purtatori asimptomatici de VHC
Diagnosticul epidemiologic
HAV CU VHC
Cai de transmitere:
o Transfuzii de sange si derivate VHC este responsabil de 70 95 % din
hepatitele post-transfuzionale
o Contact sexual
o Vertical
o 40 50 % - necunoscute
Diagnosticul epidemiologic
HAV CU VHD
Epidemiologie particulara legata de circulatia VHB
 Sursa de infectie este strict umana omul cu diverse forme de
boala (acute sau cronice)
Durata de contagiozitate se suprapune peste cea a infectiei cu
VHB
Calea de transmitere similara cu a VHB
o Transmiterea verticala nu a fost semnalata
Diagnosticul epidemiologic
HAV CU VHE
Sursa de infectie bolnavul cu infectie aparenta sau inaparenta
Contagiozitate nu se cunoaste durata
Cale de transmitere - fecal - orala
Endemica India, Pakistan, Bangladesh, Birmania, China,
Africa, America Centrala
Epidemii hidrice aparute in sezonul ploios, dupa inundatii
Diagnosticul epidemiologic
HAV CU VHF
Hepatita cu transmitere non-parenterala, non-A, non-E
Poate fi transmisa la maimute
HAV CU VHG
Cai de transmitere:
Transfuzii de sange si derivate
Parenterala
Diagnosticul clinic
Date anamnestice
Date clinice subiective
Date clinice obiective
Diagnosticul clinic
HAV cu VHA
Incubatie: 21 45 zile
Perioada prodromala (preicterica): 3 7 zile
Debutul clinic aspecte:
Pseudogripal: febra, cefalee, curbatura
Dispeptic: inapetenta, greata, varsaturi, disconfort gastric
Dureros dureri in hipocondru drept - mimeaza:
Colica biliara
Colica apendiculara

Diagnosticul clinic
HAV cu VHA- debutul clinic aspecte:
 Nervos astenie, semne de suferinta cerebrala:
Insomnie nocturna cu somnolenta diurna
Lentoare in gandire si exprimare
Dificultati de ideatie
Tremor al exremitatilor
Reumatoid:
Rar intalnit in HAV cu VHA
Frecvent in HAV cu VHB
Artralgii persistente nocturne articulatii mici (maini, coate, umeri, genunchi).

Diagnosticul clinic
HAV cu VHA- debutul clinic aspecte:
Urticarian relativ rar
Exantem pruriginos de aspect urticarian
Purpuric completat de mnifestari hemoragipare:
Gingivoragii, epistaxis, rar HDS
Icteric cazuri cu simptomatologie de invazie absenta sau trecuta cu vederea
Exceptional:
Coma
Debut chirurgical fals abdomen acut

Diagnosticul clinic
Subiectiv:
Astenie progresiva, inapetenta
Urini hipercrome
Scaune decolorate
Obiectiv:
Hepatomegalie sensibila la palpare
Discreta splenomegalie
Diagnosticul clinic
Perioada de stare: 14 21 zile
Simptomatologia se atenueaza spontan odata cu aparitia icterului
Urina se decoloreaza
Scaunele se recoloreaza
Hepatomegalia scade treptat
Simptomatologia se agraveaza evolutie spre insuficienta
hepatica acuta
Diagnosticul clinic
Convalescenta starea de aparenta sanatate
Subiectiv- simptomatologie remisa
Obiectiv persista hepatomegalia moderata
Exista riscul unor accidente:
Suprapunere de stresuri, interventii chirurgicale, infectii intercurente
recrudescente sau recaderi
Vindecarea este regula in HAV cu VHA
Nu exista forme cronice.
Diagnosticul clinic
Alte forme clinice:
Anicterica 50 90 % dintre cazurile de HAV cu VHA la copil
(simptomatologie stearsa sau absenta diagnosticul se stabileste
retroactiv)
Prelungita mai frecvent la celelalte tipuri
Colestatica
Sindrom citolitic hepatic prelungit
Fulminanta rara in HAV cu VHA
Diagnosticul clinic
HAV cu VHA la copil particularitati:
masca hepatitica
Poliadenopatii
Hepatomegalie evidenta
Exantem scarlatiniform
Complicatii:
Anemie aplastica, hemolitica
Tulburari neurovegetative
Infectii: bacteriene, parazitare
Diagnosticul clinic
HAV cu VHB particularitati:
Debut insidios
Forme clinice mai severe decat HAV cu VHA
Evolutie mai prelungita
Grad mare cronicizare
Incubatie 45 160 zile
Perioada preicterica sindrom asemanator bolii serului (febra,
rash, poliartrita)
Diagnosticul clinic
HAV cu VHB particularitati:
La copii sindrom Gianotti Crosti (acrodermatita papuloasa)
eruptie maculo-papulo-eritematoasa la nivelul membrelor
Sugarii si copiii mici fac forme medii de boala au putere mare de
regenerare
Convalescenta este mai lunga
Vindecarea anatomica survine dupa 3 luni
Risc de recadere, persistenta sau cronicizare
Diagnosticul clinic
HAV cu VHB complicatii:
Depresie severa
Sindroame neurologice:
Meningita
Sindrom Guillain Bare
Mielita sau encefalita
Sindroame hematologice:
Agranulocitoza
Trombocitopenie
Anemie aplastica
Modificari EKG
Poliartrita nodoasa
GNF cronica
Diagnosticul clinic
Forma clinica particulara fulminanta:
Evolutia poate fi chiar de la debut sau mai tarziu
Semne de alarma:
Sindrom dispeptic dureros (astenie, varsaturi, dureri epigastrice)
Aparitia febrei sau a unui sindrom inflamator
Accentuarea fenomenelor nervoase
Scaderea dimensiunilor ficatului
Dupa 1-3 zile in lipsa tratamentului evolueaza catre coma
hepatica:
Diagnosticul clinic
Forma clinica particulara fulminanta:
Coma hepatica - stadiul I:
Agitatie usoara
Foetor hepaticus miros dulceag de ficat crud
Tulburari ale somnului
Flapping tremor
Obiectiv: ficat de dimensiuni scazute
Diagnosticul clinic
Forma clinica particulara fulminanta:
Coma hepatica - stadiul II:
Accentuarea simptomatologiei neuro-psihice
Agitatie psihomotorie cu delir si halucinatii (nebunia hepatica)
Stare de confuzie
Foetor hepaticus mai intens
Diagnosticul clinic
Forma clinica particulara fulminanta:
 Coma hepatica - stadiul III:
Coma instalata cu somn profund din care bolnavul poate fi trezit
Ficat de dimensiuni mici
Vorbire incoerenta
Tonus muscular crescut
Tulburari ale reflexelor
Sindrom hemoragipar posibil
Diagnosticul clinic
Forma clinica particulara fulminanta:
Coma hepatica - stadiul IV:
Coma instalata cu somn profund din care bolnavul nu poate fi trezit
Inexcitabilitate completa
Ficat de dimensiuni mult reduse
Pierderea reflexelor si a continentei sfincterelor
Sindrom hemoragipar
15 20 % din cazuri pot evolua favorabil.
Diagnosticul clinic
HAV cu VHC particularitati clinice:
Incubatie: 6 12 saptamani (6 9 luni)
Formele clinice icterice sunt rare
Clinico-evolutiv asemanator cu HAV cu VHB
Evolutie fulminanta cu insuficienta hepatica acuta si deces
Diagnosticul clinic
HAV cu VHD particularitati clinice:
Formele evolutive clinic manifeste sunt de regula severe:
Coinfectie VHB + VHD evolutia este severa cu potential letal
Suprainfectie VHB + VHD se decompenseaza evolutia anterioara a
pacientului cu semne de insuficienta hepatica acuta
Diagnosticul clinic
HAV cu VHE particularitati clinice:
Evolueaza de obicei autolimitant - forme clinice usoare si medii
(asemanator HAV cu VHA)
Incubatia: 40 zile
Frecventa mare a cazurilor clinice colestatice si a recaderilor
Evolutie letala la gravide (1 3 %)
Nu se cronicizeaza
Nu exista purtatori de VHE
Diagnosticul clinic
HAV cu VHG particularitati clinice:
 Evolueaza mai usor decat HAV cu VHC
Proportie redusa de cazuri cronicizate
Coinfectii cu VHC si/sau VHB
Infectia persistenta cu VHG evolueaza spre hepatita cronica
Rolul acestui virus in producerea hepatitei acute fulminante cu
VHG este in studiu
Diagnosticul de laborator
Teste de confirmare:
Evidentierea sindromului citolitic hepatic:
Indirect prin infirmarea sindromului inflamator (VSH scazut)
Cresterea valotilor ALAT (TGP) 20 100 xN din perioada de invazie pana in
faza de declin
Diagnosticul de laborator
Teste functionale hepatice (arata severitatea):
Timp de protrombina
Concentratia de protrombina
Amoniemie
Bilirubinemie
Proteinograma (hipoalbulinemie)
Urobilinogen urinar
Diagnosticul de laborator
Teste de disproteinemie:
Turbiditate la Tymol
Sulfat de zinc
Electroforeza proteinelor
Imunograma
Diagnosticul de laborator
Teste de retentie:
Fosfataza alcalina
Colesterol total
Gama GT
Teste nespecifice:
Hemograma
Grup sanguin, Rh
Uree, creatinina, glicemia
Diagnosticul de laborator
Teste de incadrare etiologica:
 HAV cu VHA
Anti VHA Ig M
Anti VHA Ig G dupa 3 4 luni
Imunomicroscopie electronica Ag virale in sange si materii fecale
Izolarea si cultivarea virusului dificil de efectuat (scop de cercetare)
Diagnosticul de laborator
Teste de incadrare etiologica
HAV cu VHB
Perioada acuta:
Ag HBs (+)
Ag HBe (+)
Anti HBc Ig M (+)
Convalescenta:
Anti HBe
Anti HBs

Diagnosticul de laborator
Teste de incadrare etiologica
HAV cu VHB
Evolutie favorabila cu vindecare:
dispar Ag HBs, Ag HBe
putand persista Anti HBc, aparitia Ig G, ce inlocuiesc Ig M
Se mai pot evidentia:
ADN-VHB prin tehnica de hibridizare moleculara
ADN-Polimeraza prin reactia in lant a polimerazei (PCR)

Diagnosticul de laborator
Teste de incadrare etiologica
HAV cu VHC indicatii ARN - VHC:
Diagnostic serologic discordant, dubios
Diagnosticul unei HAV seronegative
Diagnosticul unei hepatite cronice seronegative
Imunodeprimati sau hemodializati
Pacienti cu serologie pozitiva cu TGP = normale
Nou-nascut din mama seropozitiva
Monitorizarea tratamentului hepatitei cronice cu VHC
Diagnosticul de laborator
Teste de incadrare etiologica - HAV cu VHD
Se cerceteaza numai la pacientii cu Ag HBs (+):
Anti VHD IgM
Ag VHD
Coinfectie VHD + VHB:
Anti HBc IgM (+)
Ag HBe (+)
Anti VHD IgM
Diagnosticul de laborator
Teste de incadrare etiologica - HAV cu VHD
Suprainfectie VHD + VHB:
Anti HBc IgM (-)
Anti HBc IgG (+)
Anti VHD IgM (+)
ARN VHD in circulatie
Diagnosticul de laborator
Teste de incadrare etiologica
HAV cu VHE
Anti ORF.2 I Anti ORF.3 (ORF = regiuni ale genomului viral)
Anti VHE Ig M
HAV CU VHF
Nu se pot determina markeri serologici
HAV non-A non-E verificate serologic
HAV CU VHG
Determinarea cantitativa a ARN VHG prin PCR
Tratamentul HAV
Nu au tratament etiologic
Principii generale:
Declarare nominala (Fisa A)
Internare obligatorie si izolare
Repaus fizic
Dieta hidro-lacto-zaharata
Tratamentul HAV
Medicamente dupa forma clinica:
Forma usoara: Polivitamine
Forma colestatica prelungita:
Drenaj biliar
Corticoterapie 7 zile
Forma cu sindrom citolitic hepatic prelungit:
Regim igieno-dietetic prelungit
Nu necesita spitalizare obligatorie
Tratamentul HAV
Forma severa cu evolutie spre insuficienta hepatica acuta:
Combaterea intoxicatiei cu amoniac:
Antibiotic: ampicilina, neomicina
Dieta fara proteine
PEV: glucoza 5 %, 10 %, vitamine B1, B6
Tratamentul HAV
Forma severa cu evolutie spre insuficienta hepatica acuta:
Combaterea sangerarilor:
Venostat, adrenostazin
Fitomenadion vitamina K1
Etamsilat
Plasma proaspata congelata
Sedare blanda
Transplant hepatic
Tratamentul HAV
Transplant hepatic
Nu au dat rezultate:
Epurare extracorporeala abandonata
Terapie cu - interferon
Administrarea de solutii de aminoacizi: arginina, ornitina, -
globuline
Convalescenta- dispensarizare cu monitorizare clinica si
biologica 1 an
Profilaxia HAV
Masuri la nivelul:
Sursei de infectie
Caii de transmitere
Masei receptive
Profilaxia HAV
HAV cu transmitere fecal orala:
Izolare in spital
Dezinfectie la domiciliu si colectivitate
Supravegherea contactilor
Vaccinare (A, E) indicatii:
Personal medico-sanitar
Colectivitati
Zone endemice
Profilaxie specifica pasiva - globuline umane specifice 0.2 0.3 ml/kg
Profilaxia HAV
HAV cu transmitere parenterala
Masurile nespecifice sunt identice
Controlul riguros al donatorilor de sange
Restrangerea la maxim a indicatiilor de transfuzii
Autotransfuzia interventii chirurgicale
 Restrangerea tratamentului injectabil la domiciliu
Folosirea materialelor de unica folosinta (ace, seringi, etc.)
Profilaxia HAV
HAV cu transmitere parenterala:
Educatia sanitara a populatiei riscuri:
Manechiura, pedichiura, frizer, tatuaj
Raporturi sexuale intamplatoare
Tratamente injectabile la domiciliu
HAV cu VHC, suprainfectie B+D NU exista profilaxie specifica
Profilaxia HAV
HAV cu VHB:
3 doze de vaccin (AgHBs recombinat)
Administrare 1 ml i. m. 0 1 6 luni;
Eficienta 90 95 %
Profilaxie posexpunere accidentala la VHB:
- globuline specifice anti VHB
Vaccinare schema rapida 0 1 2 luni
Profilaxia HAV cu VHB
Vaccinati obligatoriu:
Nou-nascutii in prima zi de viata
Contacti ai bolnavilor de hepatita acuta sau cronica B, purtatori
Ag HBs
Personal medico-sanitar
Studenti facultatilor de medicina
La cerere
Profilaxia HAV cu VHB
Nou-nascut din mama cu infectie cronica cu VHB sau
purtator Ag HBs:
-globuline specifice la nastere
Vaccinare de a doua zi
Schema rapida 0, 1, 2 luni

Profilaxia HAV cu VHB

Esecul vaccinarii:
Variante de VHB rezistente la vaccin
Nerespectarea indicatiilor de pastrare, utilizare, administrare,
valabilitate ale vaccinului.