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E 8-0415

Consejos para la lactancia


V. Rigourd, J.F. Magny, R. Serreau, A. Tasseau, S. Aubry, M. Lvque, F. Autret,
F. Quetin, F. Kieffer, Z. Assaf, E. Thoueille, V. Boulinguez, M. Voyer

La leche materna tiene cualidades inigualables en el plano nutricional, biolgico e inmunolgico, y su


composicin evoluciona constantemente para responder lo mejor posible a las necesidades del nio hasta
los 6 meses. En las sociedades industriales, es raro que las madres primerizas hayan visto a otras madres
amamantar antes de hacerlo ellas mismas (transmisin gestual del amamantamiento). Cuando la
madre permanece muy poco tiempo en la maternidad, muchas veces se encuentra desamparada frente a
las pequeas dificultades inevitables. En estos casos los centros de consejo y ayuda (lactarios, consultores
sobre lactancia, asociaciones de apoyo, etc.) tienen un papel importante de apoyo en el inicio y la
continuacin de la lactancia materna. Sin embargo, los consejos a menudo contradictorios del entorno
de las madres, as como de los profesionales de la salud, pueden constituir un obstculo importante para
el buen desarrollo de la lactancia. Puede haber interrupciones de la lactancia por una simple rinitis, una
prescripcin farmacolgica o una linfangitis. Las nicas contraindicaciones reales son la galactosemia en
el recin nacido y seropositividad de la madre para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus
de la leucemia T humana (HTLV) (en los pases industrializados). El respeto de las diez condiciones del
xito de la lactancia materna (OMS/UNICEF) asegura las mayores probabilidades de que la lactancia
comience y se prolongue sin dolor. Aunque esta situacin no implica ninguna prohibicin alimentaria,
puede constituir una buena oportunidad para limitar el caf o el t y para suprimir todo consumo de
alcohol y tabaco. Adems, no es incompatible con la reanudacin del trabajo. No constituye una
contracepcin infalible.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Lactancia materna; Programacin metablica; Lactario; Paro de la lactancia

Plan Contraindicaciones para la lactancia 9


Por parte del nio 9
Introduccin 1 Por parte de la madre 9
La decisin de amamantar 2 Conclusin 9
Fisiologa de la lactancia 2
La leche materna: una composicin inimitable 2
Beneficios de la lactancia 2 Introduccin
Acompaar la lactancia en su comienzo 2
La lactancia materna exclusiva es el modo de alimentacin
Necesidad de preparar el pecho para el amamantamiento 2
ms apropiado para el beb hasta los 6 meses. La Organizacin
Contacto piel con piel y amamantamiento precoz 2 Mundial de la Salud (OMS) y la Interagency Group for Action
Cohabitacin del recin nacido con su madre 2 on Breastfeeding (IGAB) precisan que ninguna otra ingesta,
Importancia de la buena posicin del lactante hacia el pecho 3 slida o lquida, asegura como la leche materna un desarrollo
Frecuencia y duracin de las tomas del seno 3 ptimo al neonato y luego al beb [1]. Por ejemplo en Francia,
Cmo asegurarse de que la toma del seno es eficaz 3 la tasa de lactancia es una de las ms bajas de Europa, aunque
Dificultades de la lactancia: prevencin y atencin 3 est en progresin constante (como en la mayor parte de los
Problemas de la lactancia por el lado de la madre 3 pases industrializados). En 2002, en Francia, el 56,2% de las
Problemas mdicos de la lactancia por el lado del beb 5 parturientas amamant a su beb, pero existen diferencias
considerables segn las regiones, con la tasa ms elevada en
Lactancia y vida cotidiana 7
Pars [2]. En lo que respecta a la continuacin de la lactancia, los
Nutricin y lactancia 7
datos existentes indican que una proporcin de alrededor de un
Higiene y lactancia 8
33% de las madres la interrumpe durante el primer mes y otro
Lactancia y anticoncepcin 8 33% la suspende para volver al trabajo. Todava hay demasiadas
Suspender la lactancia 8 mujeres que no saben que, en el momento del parto, la leche
Ablactacin 8 reemplaza a la placenta; otras interrumpen demasiado pronto
Derecho laboral y lactancia 8 la lactancia por razones injustificadas (linfangitis, toma de

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medicamentos, etc.) o por desaliento ante la falta de respuesta materna explica el efecto protector de la lactancia materna
en la maternidad a muchos interrogantes que se plantean. La respecto de algunas infecciones gastrointestinales, otorrinola-
cuestin es cmo hacer para acercarse a la situacin sueca [2]: ringolgicas y respiratorias del lactante. Tambin podra
90% de lactancia materna a los 3 meses y 65% a los 6 meses. participar, a ms largo plazo, en la prevencin de la obesidad y
enfermedades cardiovasculares [8-10]. Los mecanismos fisiopato-
lgicos son mltiples: papel de algunos biofactores, programa-
La decisin de amamantar cin metablica, facilitacin de la diversificacin y las
preferencias alimentarias. Hay que recomendar el amamanta-
Una informacin de las madres al comienzo del embarazo
miento si ya hay un nio con diabetes de tipo 1 en la fratra.
sobre qu es la lactancia, sus beneficios y sus modalidades
La prevencin de la enfermedad atpica depende de la duracin
prcticas pueden favorecer la decisin.
de la lactancia materna y de su carcter exclusivo. El amaman-
tamiento exclusivo se recomienda de manera unnime (comits
Fisiologa de la lactancia estadounidense y europeo) en la prevencin de la alergia
A partir del segundo mes de embarazo, por la influencia de alimentaria, con una duracin mayor (6 meses) y una diversifi-
la prolactina, la glndula mamaria empieza a sintetizar (lacto- cacin alimentaria que debera comenzar una vez cumplidos los
gnesis I) y luego a secretar en la luz alveolar el calostro, lquido 6 meses [11]. Sean cuales sean las explicaciones psicoafectivas,
viscoso, espeso, de color amarillo anaranjado, rico en sodio y en nutricionales o ambientales, la lactancia materna se asocia a un
protenas antiinfecciosas (lactoferrina e inmunoglobulinas [Ig]). beneficio en el plano cognitivo. Para algunos nios, inmaduros
Unas 48 horas despus del parto, el proceso de maduracin de o prematuros, la leche materna tiene cualidades nutritivas y
las clulas alveolares permite el aumento de la sntesis de leche, biolgicas irremplazables: reduccin de la incidencia y la
es decir, la instauracin de la lactognesis II o subida de la gravedad de las enterocolitis ulceronecrosantes, de las tasas de
leche. La leche evolucionar en calidad y cantidad; hacia el da infecciones, mejor pronstico neuroevolutivo. La leche materna
4 se transforma en leche de transicin (blanca), menos rica en (de lactario o de la madre del nio) constituye el mejor
inmunoglobulinas y luego, hacia el da 15, en leche madura alimento para los prematuros. Hay que alentar a las madres de
(azulada) rica en lactosa y en grasas [3] . El comienzo de la estos nios para que estimulen y mantengan su lactancia hasta
lactancia depende de factores neuroendocrinos que implican a que sea posible darles el pecho. A la salida de la hospitalizacin,
.
la prolactina. En algunas semanas, el volumen de leche produ- hasta que el nio llegue a los 3 kg, hay que enriquecer la leche
cido se vuelve estrechamente dependiente de la eficacia del materna en caloras, protenas, minerales, sodio, hierro, zinc y
vaciado alveolar (frecuencia, duracin y eficacia de las tomas del vitaminas, sobre todo si existe un crecimiento intrauterino
.
seno) y del control autocrino que implica a una protena de la retardado o posnatal adquirido.
leche que an no ha sido bien identificada (inhibidor de La lactancia presenta muchos beneficios para la madre: parece
retroalimentacin de la lactancia) [4, 5]. proteger contra el cncer de mama y el cncer de ovario y
frente a la osteoporosis; adems, facilita la prdida de peso
La leche materna: una composicin despus del parto [12]. Una vez tomada la decisin de amaman-
tar, no hay que dejar sin respuesta las numerosas preguntas que
inimitable las madres se van a plantear, para evitar que la lactancia sea un
El contenido de protenas de la leche materna es inferior al coaccin o un fracaso y para que sea, al contrario, el signo de
de la leche de vaca y al de algunas preparaciones para lactantes. una relacin armoniosa entre la madre y el hijo.
Las protenas de la leche materna tienen una biodisponibilidad
excelente. El pequeo porcentaje de casena (del 40% frente al
80% de la leche de vaca) y el contenido elevado de protenas Acompaar la lactancia
solubles contribuyen a acelerar el vaciado gstrico. El perfil de en su comienzo
los aminocidos de la leche materna se adapta perfectamente a
las necesidades del lactante. El contenido de lpidos difiere poco Los diez pasos para una lactancia exitosa propuestos por la
del de la leche de vaca, pero su digestibilidad y su coeficiente OMS y UNICEF tienen como objetivo mejorar las tasas de
de absorcin son muy superiores, debido principalmente a la lactancia materna a la salida de la maternidad y luego su
presencia de una lipasa especfica de la leche. La leche materna duracin, mediante nuevas prcticas en las maternidades.
es rica en cidos grasos poliinsaturados (cido araquidnico y
docosahexaenoico) y en colesterol, cuyo papel en los procesos Necesidad de preparar el pecho
de maduracin cerebral y retiniana est demostrado. La leche para el amamantamiento
materna es rica en oligosacridos y prebiticos (bifidobacterias),
que participan en la instauracin de la flora intestinal del nio No es necesario recomendar la preparacin de manera
y en la prevencin de algunas infecciones. Su contenido sistemtica pero, dada su inocuidad, no est contraindicada la
relativamente bajo en nitrgeno y sales minerales limita la carga aplicacin de diversos tipos de cremas sobre el pezn y la arola
osmolar renal y el riesgo de deshidratacin en caso de prdidas para prepararlos para las primeras tomas del seno. Usar cas-
hdricas excesivas [3] . La alimentacin de la mujer lactante quillos en caso de pezones umbilicados puede favorecer su
influencia muy poco la calidad de su leche, la cual es ptima y exteriorizacin.
suficiente para la alimentacin del nio durante los seis
primeros meses. Despus, se recomienda la lactancia como Contacto piel con piel y amamantamiento
complemento de una diversificacin progresiva hasta los precoz
12 meses (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
[UNICEF]) o hasta los 24 meses (OMS). Mientras la lactancia La obligacin de una vigilancia estrecha del recin nacido en
materna sea exclusiva, es necesario el suplemento con vitamina las dos primeras horas de vida no es incompatible, si el nio
K (2 mg por semana) [6]. Como en todo beb hasta los 18 meses, est sano, con el contacto precoz piel con piel. Dicho contacto
hay que prescribir vitamina D (1.000 UI/da) y flor [7]. permite que el beb, que dispone del reflejo de bsqueda y
presenta una gran vigilancia en las primeras horas de vida,
adquiera mejor la tcnica correcta de succin y favorece una
Beneficios de la lactancia prolongacin de la duracin del amamantamiento [13] . Al
La presencia de factores antiinfecciosos (inmunoglobulinas, estimular todos los sentidos del beb, el contacto favorece el
tipo IgA secretorias, lactoferrina, lisozima, betadefensina), proceso de apego y el desarrollo posterior del recin nacido [14].
enzimas (lipasa), factores de crecimiento (factor de crecimiento
tipo insulina, factor de crecimiento transformante [TGF], Cohabitacin del recin nacido
factores de crecimiento leucocticos, factor de crecimiento
epidrmico) as como diversas citocinas proinflamatorias (factor con su madre
de necrosis tumoral alfa [TNFa], interleucina 1 beta [IL1b], IL6, El alojamiento conjunto facilita el proceso de apego y,
IL8, IL12, IL18) y antiinflamatorias (IL10, TGFb2) en la leche mediante la lactancia a libre demanda, de da y de noche,

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Cuadro I. Frecuencia y duracin de las tomas


La buena posicin del nio al pecho [16].
del seno
La posicin del beb: Cara frente al seno sin dar vuelta la cabeza
La lactancia a libre demanda se define como tomas del seno
dos principios en ligera extensin, mentn pegado al pecho,
sin restriccin o inducidas por el beb [1]. En esas condiciones,
nariz liberada
su frecuencia vara mucho. Es totalmente inapropiado intentar
Cabeza, hombros caderas alineadas,
definir normas y todava ms tratar de imponerlas. La restric-
el abdomen pegado al cuerpo de la madre
cin de la cantidad de tomas del seno est asociada con una
Cmo debe tomar Boca bien abierta interrupcin ms frecuente de la lactancia, ms obstrucciones,
el pecho el nio Atrapar el pezn y todo o una parte dolores del pezn y recurso a complementos. La lactancia a
de la arola demanda permite al recin nacido adaptar la produccin de
Labio inferior replegado, lengua avanzada leche a sus necesidades [5]. Aparte de algunos casos particulares,
(reflejo de extrusin) ms all de la enca es intil despertar al beb durante la noche para amamantarlo.
inferior colocada en gotera bajo el pezn Hay muchas variaciones interindividuales, pero la duracin
que estira, efectuando movimientos ondula- de una toma del seno depende del flujo de leche, de la capaci-
torios dad de almacenamiento y de la concentracin en grasa de la
leche [17]. La supresin de la leche rica en grasas del final de la
toma del seno parece favorecer la aparicin de clicos e incluso
una insuficiencia del aumento de peso. Por eso, aparte del
comienzo de la lactancia, en el que es preferible que el nio
Punto fundamental mame cada vez los dos pechos para estimular la subida de leche
y evitar las obstrucciones, se aconseja dejar que el nio mame
un pecho hasta que pare por s mismo antes de proponerle sin
Diez pasos para una lactancia exitosa (Organizacin forzar el segundo [18].
Mundial de la Salud. Protecting, Promoting and
Supporting Breast-Feeding: The special role of maternity Cmo asegurarse de que la toma del seno
services. Ginebra, Suiza: OMS; 1989: 13-8): es eficaz (Cuadro II) [16]
adoptar una poltica de lactancia materna formulada
por escrito y que todo el personal sanitario debe conocer; Como existe una tendencia a que las madres permanezcan
pocos das en la maternidad [19], casi al mismo tiempo que sube
capacitar a todo el personal sanitario para poner en
la leche, hay que pesar a los recin nacidos al pecho cada
prctica dicha poltica; 72 horas aproximadamente, hasta la recuperacin del pese de
informar a todas las gestantes en cuanto a las ventajas nacimiento. En este marco toman toda su importancia los
del amamantamiento y su prctica; servicios de hospitalizacin a domicilio, las puericultoras y los
ayudar a las madres a comenzar la lactancia en la media dispensarios para nios pequeos. El pesaje diario, as como
hora que sigue al nacimiento; antes y despus de la toma del seno son intiles e, incluso,
ensear a las madres las tcnicas de la lactancia y cmo estresantes para la madre y el nio. Nunca hay que subestimar
mantenerla incluso si estn separadas del beb; la capacidad de un nio para mamar, pero algunas situaciones
requieren una atencin particular. Con senos dctiles, la madre
no dar al beb ningn otro alimento ni bebida salvo
de un nio que presenta una hendidura labial puede ayudarlo
indicacin mdica; a que la boca adhiera al seno y facilitar la succin [20]. En un
facilitar el alojamiento conjunto de la madre y el nio nio con sndrome de Down el perodo de aprendizaje de la
durante todo el da; toma del seno a veces es muy largo, al principio la madre
fomentar la lactancia materna a libre demanda; tendr que extraer su leche; luego, la posicin frente a frente
no dar a los nios biberones ni chupetes; vertical sobre una rodilla a veces puede contrarrestar la
fomentar la constitucin de asociaciones de apoyo a la hipotona [21].
lactancia materna y orientar a las madres hacia ellas a su
salida de la maternidad. Dificultades de la lactancia:
prevencin y atencin
estimula la subida de leche, limita el riesgo de obstruccin y Problemas de la lactancia por el lado
favorece la prolongacin de la lactancia. Este acercamiento de .

de la madre (Figs. 2 y 3) [22]


la madre y el nio no implica sin embargo que compartan la
cama, lo cual conlleva un riesgo de asfixia del beb por el Dolores y lesiones (irritaciones, enrojecimiento)
cuerpo de los padres o por la ropa de cama [15]. En cambio, el del pezn [23]
hecho de que el beb duerma cerca de la madre pero no en la Al comienzo de la lactancia es frecuente una sensibilidad
misma superficie, permite la proximidad necesaria para que el dolorosa. El lavado del pezn antes y despus de cada toma del
amamantamiento se desarrolle bien y con toda seguridad. seno es intil y puede influir sobre el dolor del pezn. La mayor
parte de los dolores o lesiones de los pezones se explica por una
mala posicin al dar el pecho (Fig. 1) (Cuadro I). Una micosis
Importancia de la buena posicin del pezn se traduce por lo general por un dolor de tipo
del lactante hacia el pecho quemadura o pinchazo de aguja durante las tomas del seno o
despus, y aparece al cabo de un intervalo libre de una a varias
Una buena posicin del recin nacido respecto al pecho
provoca una estimulacin ptima de la lactacin y previene
la aparicin de grietas, as como las obstrucciones por un
mejor flujo de los alvolos hacia los canales. Es indispensable
que en la maternidad se identifique y corrija toda tcnica de Punto fundamental
succin inadecuada (Cuadro I) [16]. El equipo tiene que ensear
a la madre las diversas posiciones que puede adoptar para Hay que recordar:
amamantar (Fig. 1). Un almohadn de lactancia, un silln con linfangitis: no suspender la lactancia;
brazos y un banquillo para pies pueden facilitar la posicin. insuficiencia de leche: pensar en la domperidona;
Puede amamantarse a los gemelos por separado o al mismo exceso de leche: pensar en el lactario.
tiempo.

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A B

C D E
Figura 1. Lactancia y posicin.
A. Frente a frente: colocar siempre al beb frente a la madre, vientre contra vientre.
B. Decbito: la madre est recostada de lado, con las piernas plegadas, un almohadn sobre las rodillas, bajo la cabeza y detrs de la espalda. El beb se coloca
lateralmente frente a frente, estabilizado mediante una almohada.
C. Pelota de rugby: el nio esta acostado de espaldas sobre un almohadn colocado sobre los muslos de la madre. Su cabeza est en el antebrazo de la madre,
cerca de la cadera, los pies en el aire y las nalgas sobre el almohadn.
D. Cuna: la madre est sentada, con los pies ligeramente elevados, el codo apoyado sobre un brazo de silla o sobre un almohadn. La cabeza del beb se apoya
sobre el antebrazo de la madre, en el hueco del codo. Est vientre contra vientre con la madre.
E. Gemelos.

Cuadro II. ms de 103 grmenes/ml y ms de 106 leucocitos/ml en la


[16].
Cmo estar segura de que la toma del seno es eficaz leche [25]. Se traduce por enrojecimiento, dolor y calor localiza-
dos, por lo general en el cuadrante superoexterno, a veces
Por parte de la madre Por parte del beb
asociados a signos generales (fiebre o sntomas seudogripales o
Sensacin de pecho mamado: Deglucin sonora lengua afuera ganglios satlites).
picor, calor tensin (tipo infantil)
El 2. pecho gotea Calmado despus de haber mamado Absceso del seno
Contracciones uterinas Eructo (no sistemtico) e hipo Complica una mastitis no tratada. Se caracteriza por un dolor
(al comienzo de la lactancia) Heces abundantes a cada toma del seno punzante localizado a nivel de una masa limitada fluctuante
Sensacin de sed en las primeras semanas, pero despus asociada a una sensacin de fatiga y fiebre. Se trata de una
Pecho vaco (maleable) el trnsito puede ser ms lento urgencia quirrgica (puncin o incisin). Se prescribe una
al fin de la toma del seno Moja ms de seis veces al da su paal antibioticoterapia, adaptada secundariamente al germen que se
ha aislado y al antibiograma. La madre tiene que extraer la
Tomas de 140-250 g a la semana (pesaje
leche del lado afectado y tirarla hasta la curacin [23]. Puede
semanal del beb en las primeras
seguir amamantando del lado sano.
semanas)
Ampolla de leche
semanas despus del nacimiento. Hay que emprender un Hay que perforarla si no se perfora de manera espontnea.
tratamiento especfico [24]. El eczema de la arola o del pezn
puede necesitar una corticoterapia local. Pezones umbilicados o planos
El beb puede tener dificultades para tomar la totalidad del
Grietas
pezn en la boca y no lograr mamar de manera eficaz.
Se caracterizan por lesiones de la superficie cutnea del pezn
y/o de la arola que pueden sangrar y siempre son muy dolo- Reflejo de eyeccin demasiado fuerte
rosas. Una mala posicin del beb al dar el pecho favorece las Puede sorprender al lactante, que tendr dificultades para
grietas [23]. sincronizar su succin-deglucin y puede rechazar el pecho.
Obstruccin
Corresponde a un edema de los tejidos intersticiales secunda- Insuficiencia de leche
rio a una estasis capilar y linftica. Se la llama fisiolgica (subida A menudo es secundaria a una falta de estimulacin los
de leche) en el momento de la entrada en la fase II de la primeros das. Cuando se diagnostica ante la insuficiencia de
lactognesis. Entonces se asocia a un aumento del volumen de aumento de peso del beb, suele ser transitoria si se atiende
leche producido. Si no se trata, puede evolucionar rpidamente rpidamente.
hacia una obstruccin patolgica, que hace imposible todo flujo
de leche, y luego hacia una linfangitis [23]. Exceso de leche
La madre tiene la posibilidad de donarla a un lactario de su
Linfangitis o mastitis regin para que puedan aprovecharla nios para los cuales la
Es una inflamacin del seno que puede evolucionar hacia una leche materna es indispensable (prematuros nacidos en un
infeccin que Thomsem et al caracterizan por la presencia de trmino inferior a 32 semanas de amenorrea [SA] y/o con un

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Figura 2. Atlas de la patologa del pezn.


A. Candidiasis.
B. Pezn umbilicado.
C. Grieta.
D. Linfangitis.
E. Reflejo de eyeccin fuerte.
F. Absceso.
G. Ampolla de leche.

.
peso de nacimiento inferior a 1.500 g, neonatos que padecen de referencia. Las curvas de crecimiento de la OMS establecidas
enfermedades digestivas, cardacas o renales particulares, algunas en 1994 son bsicas para el seguimiento de los nios amaman-
intolerancias a las protenas de la leche de vaca). tados (www.who.int/childgrowth).
Flujo de sangre [26] Insuficiencia del aumento de peso precoz o retraso
de la recuperacin del peso al nacimiento
Por lo general es bilateral; corresponde a una hipervasculari-
zacin y un desarrollo alveolar rpido. A veces recidiva de un Esto preocupa mucho tanto a los padres como al personal
embarazo a otro y, en el 50% de los casos, lo favorece un exceso sanitario. En los casos tpicos, corresponde a un retraso de la
de estimulacin de los pezones. Est presente al comienzo de la recuperacin del peso al nacimiento en un nio demasiado
lactacin y a menudo experimenta una regresin en 3-7 das; bueno que ya duerme toda la noche. Tras haber eliminado una
no requiere parar la lactancia salvo en caso de vmitos secun- causa mdica o quirrgica propia del nio, hay que ocuparse
darios del beb. En caso de persistencia, est indicada una rpidamente de la insuficiencia del aumento de peso para no
mamografa. comprometer la lactancia. Hay que estimular la produccin de
leche y al mismo tiempo favorecer el estado de vigilancia del
Espasmo del pezn beb; se puede cambiarlo antes de proponerle el otro pecho,
Es una variante del fenmeno de Raynaud, y se traduce por estimularlo rascndole la mejilla (tcnica de Dancer) o la planta
un cambio de coloracin del pezn que se vuelve sucesivamente del pie, modificando las posiciones al pecho durante una misma
blanco, luego ciantico, luego rojo, adems de una sensacin toma del seno. En algunos casos, la prdida de peso es tan
dolorosa de tipo ardor, entumecimiento, picazn. grande que se propone un complemento para romper el crculo
vicioso. Lo ideal es utilizar la leche de la madre que ella habr
Problemas mdicos de la lactancia extrado o a veces una preparacin para lactantes, mientras se
por el lado del beb vuelve a estimular la produccin de leche de la madre. Dicho
complemento puede suprimirse en cuanto se haya instaurado el
Insuficiencia del aumento de peso aumento de peso [27] , lo cual a veces lleva 3 semanas. Por
El crecimiento y el desarrollo de un nio alimentado exclu- consiguiente hay que recomendar, sobre todo a las madres
sivamente al pecho durante los 4 primeros meses es la norma primparas, que pesen a su nio una vez a la semana, pero nada

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A B C

E
Figura 3.
A. Con tres o cuatro dedos, efectuar movimientos circulares, uno tras otro, del exterior hacia la arola.
B. Masajear los senos utilizado toda la superficie de la palma y avanzando progresivamente del exterior del seno hacia la arola, hasta el pezn. Empezar de
nuevo la operacin desplazndola alrededor de toda la circunferencia del seno.
C. Colocar el pulgar sobre la arola y el ndice por debajo, detrs de la arola. Masajear de forma suave al mismo tiempo que se apoya horizontalmente la caja
torcica para exprimir la leche.
D. Cuando se exprime la leche, hay que mantener el contacto con la piel, dando la vuelta el pulgar y el ndice hacia delante, como si uno quisiera dejar huellas.
De esa manera se ejerce una ligera presin sobre los senos lactferos, lo cual permite vaciarlos.
E. Desplazar el pulgar y el ndice alrededor de todo el pecho, para vaciar todos los senos lactferos. No comprimir el tejido mamario ni tirar del pezn.

justifica un pesaje diario y menos an antes y despus del intolerancia a la lactosa. Si se reduce la ingestin de leche rica
amamantamiento. en grasas del final de la toma del seno, el nio consume la
Insuficiencia de aumento de peso tarda leche rica en lactosa del comienzo, que provoca una aceleracin
del vaciado gstrico y un aflujo de lactosa a nivel intestinal que
Hay que eliminar algunos problemas mdicos en el nio y los causa heces explosivas, verdes y gases.
casos excepcionales de incapacidad de la madre, anatmica o
fisiolgica, para producir suficiente leche (anomalas anatmicas Uso o evitacin de los biberones de complemento
congnitas, algunas cirugas mamarias, dficit de prolactina, Si el recin nacido est sano y a trmino, los biberones de
mala expulsin de la placenta). Hay que saber que clsicamente complemento (agua, azcar, leche para lactantes) no aportan
los nios alimentados al pecho presentan primero una rapidez ningn beneficio. Al principio de la lactancia pueden limitar
de crecimiento superior a los alimentados con bibern y, la frecuencia de las tomas del seno y, por consiguiente,
despus de los 3 meses, una disminucin de su ritmo de reducir la produccin de leche y perturbar la instauracin del
crecimiento que no debe ser un motivo para introducir reflejo de succin al pecho. Si, por indicacin mdica, hay
complementos. que introducir uno o ms biberones de complemento, no
necesariamente tendrn una influencia negativa en el xito y
Rechazo a mamar y clicos del lactante la duracin de la lactancia [28]. Si est indicada una supresin
Primero hay que tranquilizar a la madre y prevenir la obs- transitoria de la lactancia (medicamentos o sustancias de
truccin, sin forzar nunca. La eyeccin de leche se desencadena contraste incompatibles, etc.), lo ideal es que la madre haya
manualmente y se depositan algunas gotas de leche en la boca podido extraer un poco de su leche para ofrecer al nio. Si no
del beb para estimular su inters y luego, con mucha suavidad, se ha podido guardar leche de madre y existe un contexto
se le ofrece el pecho. Hay que evitar dar el pecho a ltima hora, atpico (por lo menos un pariente de primer grado en el que
cuando el beb est nervioso, hambriento; debe aprovecharse se ha documentado una enfermedad atpica), se recomienda
ms bien un estado de semisueo. Tomas del seno demasiado emplear una frmula parcial o, incluso, totalmente hidroli-
breves o un reflejo de eyeccin demasiado fuerte pueden zada [29]. Hay que saber que la lactancia materna exclusiva no
favorecer los clicos del lactante. El mecanismo es el de la previene la aparicin de una intolerancia a las protenas de la

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Consejos para la lactancia E 8-0415

asociados (palidez, heces decoloradas, etc.) debe llevar a buscar


un diagnstico diferencial (incompatibilidad, atresia de las vas
biliares, etc.).
.

Amamantar un recin nacido hospitalizado


Se puede dar al beb leche extrada por la madre.
Una leche extrada hace menos de 12 horas puede darse cruda,
sin control bacteriolgico ni pasteurizacin. Segn las recomen-
daciones francesas de 2005, puede darse leche materna cruda en
un plazo de 48 horas si se la ha conservado a 14 C. Despus de
ese plazo, hay que congelarla a -20 C; en este caso puede
conservarse durante 4 meses. Una vez descongelada, puede
guardarse 24 horas como mximo a +4 C antes de consumirla.
Figura 4. Extractor de leche con doble bombeo.

Conducta que hay que seguir


Conducta que hay que seguir Conservacin de la leche materna
La leche puede pasarse por agua fra y conservarla, para un
Utilizacin de un extractor de leche (Fig. 4) recin nacido a trmino, en el domicilio, en la maternidad
Hay que respetar algunas condiciones generales de o en una estructura de acogida de la primera infancia.
higiene en el momento de extraer la leche. en el frigorfico a +4 C si se consume en un plazo de
Tras cada utilizacin del extractor de leche: 48 horas y se han respetado las condiciones de higiene
vaciar el bibern; para la recogida;
enjuagar el bibern y los accesorios de bombeo en el ms all de ese plazo, se congela a -18C y entonces se
grifo con agua fra; conserva como mximo 4 meses. La leche de una misma
sumergir el bibern y sus accesorios en agua caliente al jornada puede acumularse en un solo bibern conservado
que se agrega lavavajillas (o ciclo completo del lavaplatos en el frigorfico antes de congelarlo.
+65 C); Para la descongelacin, colocar el bibern durante una
limpiar todo con una escobilla y enjuagar; noche en el frigorfico o al bao mara.
dejar secar solo. Para un recin nacido hospitalizado en neonatologa:
El material est listo para el empleo. en el frigorfico a +4 C si se consume en un plazo de
Cuando se recoge la leche para darla a un lactario se 12 horas y se han respetado las condiciones de higiene
recomienda: para la recogida;
descontaminar el material (en fro con una solucin ms all de 12 horas, deber llevarse a un lactario,
clorada) o en caliente (olla a presin 10 minutos, cacerola donde se la someter a control bacteriolgico y
de agua 20 minutos de hervido) antes de utilizarlo; pasteurizacin. La leche pasteurizada y congelada podr
emplear biberones estriles para recoger la leche; conservarse 6 meses a -18 C.
Cmo sacar su leche con un extractor elctrico Para la descongelacin, colocar el bibern durante una
Se procede de la siguiente manera: noche en el frigorfico o al bao mara. Una vez
instalarse cmodamente colocando el extractor cerca; descongelada, hay que utilizar la leche en 24 horas si est
posicionar el embudo bien enfrente del pezn sobre la conservada a +4 C, en la hora que sigue si est a
arola de manera oclusiva; temperatura ambiente y en media hora si fue recalentada.
poner el extractor de leche en su velocidad mnima; Atencin, para transportar los biberones hay que utilizar
aumentar la velocidad gradualmente segn su una nevera porttil. No hay que recongelar un bibern
sensibilidad y segn el flujo de leche. descongelado y no hay que conservar un bibern
Algunos extractores manuales para uso ocasional tambin comenzado que no est terminado.
son eficaces.

leche de vaca (IPLV) (sensibilizacin in utero o por las Lactancia y vida cotidiana
protenas de leche de vaca que pasan a la leche de la madre).
Nutricin y lactancia
Ictericia del recin nacido
La lactancia puede explicar dos tipos de ictericia. La ictericia Alimentacin
precoz, fisiolgica, aparece hacia el 2.-5. da, experimenta
No hay ninguna prohibicin alimentaria, basta con tener una
una regresin hacia el 10. da; la insuficiencia de las tomas del
alimentacin equilibrada y diversificada en cuatro comidas
seno y un trnsito lento la favorecen. La bilirrubina permanece
siguiendo algunas reglas elementales. Una mujer que amamanta
inferior a 15 mg/dl y su tratamiento se reduce por lo general a
una estimulacin de la produccin de leche. La ictericia por la produce alrededor de 800 ml de leche por da, lo que supone
leche de la madre propiamente dicha aparece ms tarde (5.- un coste energtico de 500 kcal/da, para lo que utiliza las
10. da) y se prolonga ms de 1 mes; no depende de una reservas acumuladas durante el embarazo [12] . En caso de
lactancia insuficiente pero, al parecer, la favorece la presencia de sospecha de IPLV en un recin nacido al que se da el pecho,
una sustancia en la leche que inhibira la glucoronil transferasa puede intentarse un rgimen exento de protenas de la leche de
enteroheptica de la bilirrubina. Puede ser necesaria una vaca para la madre, con todas las dificultades que esto implica.
fototerapia transitoria, pero de ninguna manera una suspensin Si el nio permanece sintomtico, puede ser una indicacin de
de la lactancia ni el calentamiento de la leche. Toda ictericia destete con un reemplazo por una frmula a base de hidrolizado
precoz (antes del 3.er da), prolongada, intensa o con signos de leche o de aminocidos [29, 30].

Tratado de Medicina 7
E 8-0415 Consejos para la lactancia

Alcohol amenorrea). Los mtodos locales (espermicidas y preservativos


Un consumo inferior a 0,5 g/kg/da (menos de 2 vasos de masculinos) tienen, respectivamente, un ndice de Pearls inferior
vino por da) y espordico de alcohol, no requiere suspender la al 3% y entre el 0,8-22%. Puede colocarse un dispositivo
lactancia. Si las cantidades pasan de estos lmites, el consumo intrauterino entre las 6-8 semanas del posparto. Puede prescri-
podra afectar al beb (alteracin del sueo y del desarrollo birse una pldora microprogestgena tras la subida de leche. Las
psicomotor) y provocar una disminucin de la produccin de recomendaciones internacionales precisan 6 semanas despus
leche y del reflejo de eyeccin [31]. Sin embargo, es preferible del parto, incluso para los implantes progestgenos. Se desacon-
abstenerse de todo consumo de alcohol. Una hora despus del sejan los estroprogestgenos porque podran reducir la produc-
consumo de 8-10 g de alcohol (es decir, 1 vaso [12 cl] de vino cin lctea. Los dispositivos intrauterinos pueden colocarse a las
de 10 o de champn o alcohol de 40 [3 cl] o de una cerveza 4 semanas del posparto [32]. La visita mdica a las 6 semanas del
de 5 [25 cl]), la alcoholemia en una mujer es de 0,33 g/l, posparto supone la oportunidad de discutir el tema.
equivalente al pico lcteo. La disminucin de la alcoholemia es
de alrededor de 0,15 g/l/h.

Caf y bebidas ricas en cafena


Su consumo debe ser moderado, es decir, alrededor de
Puntos importantes
300 mg de cafena por da como mximo (2-3 tazas de caf) [31].
Una taza de alrededor de 200 ml corresponde en miligramos de La madre que amamanta debe seguir una alimentacin
cafena a: 100 mg para el caf de filtro, 65 mg para el instan- equilibrada, sin prohibiciones alimentarias.
tneo, 1 mg para el descafeinado, 30 mg para el t; 280 ml de Hay que aprovechar para limitar el consumo de caf y t
bebida gaseosa con cafena aportan 35 mg de cafena y 50 g de y acabar con el de alcohol y tabaco.
chocolate equivalen a 20 mg de cafena. La lactancia no supone una anticoncepcin infalible.
La reanudacin del trabajo no necesariamente implica
destete.

Conducta que hay que seguir


Lactancia y nutricin de la madre lactante Suspender la lactancia
Una mujer que amamanta tiene que tomar tres a cuatro
comidas equilibradas por da que incluyen:
un aporte suficiente de protenas de buena calidad:
Ablactacin
carne, pescado o huevo a medioda y por la noche; En Francia la baja por maternidad es de 16 semanas, que la
fuentes de cuerpos grasos variados (cidos grasos madre puede repartir como lo desee, con 3 semanas incompre-
poliinsaturados serie omega 3 y 6): mantequilla, diversos sibles antes del parto. Es decir, que lo mximo para el posparto
aceites (colza, uva, girasol, oliva, etc.); son 13 semanas. Tal vez algn da la duracin se prolongue y
se acerque al sistema nrdico, pero aun con el sistema actual,
un lcteo en cada comida (1-1,2 g/da de calcio):
retomar el trabajo no impone necesariamente la ablactacin [33].
300 mg de Ca2+ = 33 cl de leche = 30 g de queso emental
Hay pocas madres que tengan la suerte de disponer de una
= 2 yogures = 300 g de queso fresco; guardera en su empresa que permita amamantar al nio en el
un alimento feculento al da; lugar de trabajo. Algunas querrn mantener una toma del seno
legumbres crudas o cocinadas y frutas dos veces al da; por la maana y por la noche, y su produccin de leche se
pan en cada comida. adaptar a dicho ritmo. A veces, la madre puede extraer su leche
Se recomienda: en su lugar de trabajo, para mantener la lactancia. La leche
dejarse guiar por la sed: por lo menos 1,5-2 l/da; recogida, almacenada y transportada respetando algunas
continuar los suplementos de hierro (para las condiciones de higiene podr darse en bibern al beb. Si la
vegetarianas); madre desea destetar completamente al nio, la disminucin de
dejar de fumar; la cantidad de tomas en 24 horas provocar una disminucin
no consumir alcohol; progresiva de la cantidad de leche. El destete debe ser progresivo
limitar los aportes de cafena. para evitar la obstruccin, con una toma del seno por lo menos
cada dos a tres das, empezando por la de la noche y alternando
pecho y bibern a lo largo de las 24 horas. La eleccin del tipo
de tetina para facilitar la toma de bibern tiene que guiarse por
Higiene y lactancia el comportamiento del beb con el bibern. Las primeras tomas
de bibern a veces son ms fciles con el padre o la niera.
Es necesaria una buena higiene corporal (una ducha o bao
diarios). Es intil limpiar los pechos antes y despus de cada
toma, salvo en caso de recogida de leche o lesiones del pezn
Derecho laboral y lactancia
(grietas o micosis). No usar un sostn para amamantar puede
provocar una ruptura de las fibras elsticas de la piel y favorecer Baja por lactancia
la aparicin de estras. La legislacin no prev una baja por lactancia, salvo en raras
excepciones.
Lactancia y anticoncepcin
Lactancia en el lugar de trabajo, lo que dice la ley
Al poner el nio al pecho se producen picos de prolactina; la
concentracin de prolactina circulante es ms elevada cuanto Segn la legislacin francesa, la madre que amamanta puede
ms largas y frecuentes son las tomas del seno, en particular las beneficiarse de una hora al da (no retribuida) en su lugar de
nocturnas. La prolactina bloquea la ovulacin por una accin trabajo.
hipotlamo-hipofisaria. La lactancia a menudo retrasa el retorno En junio del 2000 la Organizacin Mundial del Trabajo
de la menstruacin (hacia el 90. da con, en el 45% de los adopt una nueva convencin respecto a la proteccin de la
casos, un primer ciclo anovulatorio). El mtodo LAM (mtodo maternidad; dicha legislacin prev pausas diarias o reducciones
de amenorrea durante la lactancia) supone una lactancia del tiempo de trabajo para amamantar, que cuentan como
exclusiva de libre demanda da y noche (tasa de embarazo tiempo de trabajo y, en consecuencia, se remuneran [33]. No
inferior al 1% durante 6 meses en caso de persistencia de la todos los pases han ratificado esta convencin.

8 Tratado de Medicina
Consejos para la lactancia E 8-0415

Contraindicaciones posible sobre el estado actual de los conocimientos respecto


al riesgo de trasmisin por el amamantamiento. Una leche
para la lactancia industrial que contuviera VHB o VHC sera considerada de
manera unnime como impropia para el consumo.
Por parte del nio .

Medicamentos [36-40]
La galactosemia congnita es la nica contraindicacin
Una mujer que da el pecho toma en promedio 3,3 medica-
peditrica a la lactancia materna. Algunas IPLV pueden necesitar
mentos prescritos por su mdico o por automedicacin (17,8%
una supresin de la leche y sus derivados del rgimen de la
de los casos). Los tratamientos ms prescritos son: analgsicos,
madre lactante para poder seguir dando el pecho al nio.
antibiticos, antidepresivos, ansiolticos, antihipertensivos,
venotnicos, anticoagulantes, etc. El riesgo de absorcin de un
Por parte de la madre medicamento durante la lactancia es difcil de apreciar. Cada
Tabaco vez hay ms datos farmacolgicos, que antes se desconocan,
para responder a las preguntas sobre si una madre que sigue un
Se han encontrado metabolitos de la nicotina en gran tratamiento a largo plazo, ya indispensable durante el embarazo,
cantidad en la orina de recin nacidos amamantados por puede amamantar; si una madre que hasta entonces no segua
madres fumadoras. El tabaco tiene un impacto directo en la un tratamiento puede tomar un medicamento, o cul es el
lactancia (disminuye la tasa de prolactina, pero tambin el papel de un tratamiento materno ante un sntoma inexplicado
reflejo de eyeccin). Duplica el riego de destete antes de la edad en un nio amamantado. Para evaluar el riesgo hay que
de 1 ao en caso de fumar 10 cigarrillos al da. La American considerar varios datos. La concentracin plasmtica materna
Pediatric Society retir en 2004 la nicotina de las contraindica- del medicamento est estrechamente relacionada con la poso-
ciones, justificando la decisin por el hecho de que la morbili- loga, la duracin del tratamiento y la va de administracin.
dad y mortalidad de los hijos de madres fumadoras alimentados Hay que tener en cuenta algunas caractersticas farmacocinticas
con leche infantil eran superiores a las de los bebs alimentados del medicamento. El paso del medicamento a la leche es
con la leche de su madre fumadora (si consume menos de mximo y peligroso si la sustancia es liposoluble, poco ligada a
10 cigarrillos/da) [34]. Los autores de este artculo, en cambio, las protenas, con semivida larga y el medicamento es activo. La
recomiendan la supresin del tabaco desde la concepcin e cantidad absorbida por el nio depende de la concentracin del
incluso unos meses antes y hasta el final de la lactancia. frmaco en la leche, de la cantidad de leche absorbida (calostro,
Infecciones leche madura, en perodo de mastitis, etc.) de la calidad de la
leche y de factores propios del nio (prematuridad, hipotrofia,
La lactancia materna protege al nio de los agentes infeccio- caractersticas genticas, como un dficit enzimtico, etc.). Los
sos presentes en el ambiente que comparte con su madre, tres parmetros que hay que tener en cuenta son la relacin
gracias a factores antiinfecciosos especficos y no especficos leche/plasma materna, la dosis terica mxima recibida por el
transmitidos [35]. La mayor parte de las infecciones digestivas nio o TID o dosis infantil absoluta ([medicamento]leche
tanto virales como bacterianas que podra presentar una madre volumen de leche bebido cada da) y el clculo de la dosis
que amamanta no justifican en absoluto interrumpir la lactan- infantil relativa en porcentaje de la dosis infantil (Fig. 5).
cia [35, 36]. Adems [35, 36]: Las fuentes de informacin ms clsicas contraindican el 85%
en caso de mononucleosis infecciosa, rubola materna o de los medicamentos en caso de lactancia. Utilizando bases de
vacunacin contra la rubola de la madre en el posparto, la datos adaptadas, slo el 7,75% de los medicamentos est
lactancia no est contraindicada, como tampoco en caso de contraindicado, y puede proponerse una alternativa teraputica.
infeccin herptica, salvo si hay una lesin a nivel de los Por consiguiente, hay que recomendar la consulta de algunos
pechos; documentos de referencia y ponerse en comunicacin con
en caso de varicela que aparece entre el 5. da que precede y centros de farmacovigilancia.
el 2. da que sigue al parto, se aconseja separar al nio de la
madre durante 10 das; entonces ella podr extraer su leche
y tirarla para mantener la lactancia durante el perodo de
cuarentena;
salvo en caso de prematuridad o de dficit inmunitario en el Punto importante
beb, la contaminacin posnatal por citomegalovirus (CMV)
es asintomtica en el recin nacido. Se recomienda pasteuri- Las verdaderas contraindicaciones a la lactancia son:
zar la leche de madre seropositiva para el CMV antes de darla los recin nacidos que padecen de galactosemia;
a su recin nacido prematuro, hasta que este halla alcanzado las madres seropositivas para el VIH y el HTVL;
el trmino de 32 SA y un peso superior a 1.500 g; el posible riesgo de contaminacin por VHC y VHB:
para el HTVL-I y II, la abstencin de todo amamantamiento
informar a las madres virmicas;
de los recin nacidos de madres virmicas se considera el
elemento esencial de la prevencin primaria de la trasmisin las prescripciones farmacolgicas: deben consultarse en
vertical; los centros de referencia.
para el VIH, el aumento del riesgo de contaminacin en caso
de lactancia materna se estima en un 0,74% por mes de
lactancia y contraindica este tipo de alimentacin en nuestras
sociedades;
Conclusin
la conferencia de consenso francesa de 1997 precisa: la Respecto a la lactancia, todo el mundo debera recordar el
trasmisin de la hepatitis C (VHC) por la leche materna comentario de J. Tyson: No existe un pecho que fabrica poca
parece excepcional, a pesar de que se conocen casos de leche: slo existen amamantamientos que comenzaron mal.
presencia del virus de la hepatitis C (PCR) en el calostro o la Todos los actores de la salud (parteras, puericultores, obstetras,
leche materna; pediatras, etc.) pueden ayudar a las madres para que el inicio de
en Francia las autoridades sanitarias con contraindican el la lactancia sea un xito, tratando de realizar lo mejor posible
amamantamiento si una madre es portadora del VHC, y los diez pasos para el xito de la lactancia OMS/UNICEF. El
precisan que la deteccin de AgHBs es obligatoria en el 6. clima emocional en el que la madre vive interviene mucho en
mes del embarazo y que el hecho de ser portadora de la la continuacin de la lactancia [26]. Tiene que obtener respuestas
hepatitis B no contraindica la lactancia, incluso en caso de a sus preguntas y acciones frente a los diversos obstculos que
replicacin activa (AgHB (+) PCR AD (+) si se realiza una puede encontrar. Aparte de algunas situaciones (galactosemia,
serovacuna en las primeras horas de vida. Como an no se ha madres positivas para el VIH, el HTVL y absorcin de algunos
probado ni eliminado [37] el aumento del riesgo de trasmisin .
txicos), la leche materna es el patrn oro para el nio. En
vertical por el amamantamiento, hay que informar a las cuanto a la ablactacin, hay que poder hacerla de manera suave
madres virmicas por VHC y VHB de la manera ms objetiva para la pareja madre-hijo [41].

Tratado de Medicina 9
E 8-0415 Consejos para la lactancia

Relacin L/P Figura 5. Cmo estimar la expo-


(leche/plasma) sicin de un nio amamantado a un
>1-5: paso elevado medicamento que toma la madre.
< 1: paso bajo TID: theoric infant dose; RID: relative
infant dose; L: leche; P: plasma;
F: biodisponibilidad en porcentaje.
Dosis
[Medicamento] en el plasma [Medicamento] en la leche
materna
materno (mg/da) [med]leche (mg/l)
(mg/da) F

Absorcin
por el nio

Dosis terica recibida = TID (mg/da)


[Medicamento] en el
[med]leche (mg/l) volumen (ml)
plasma del nino (mg/l)
leche bebida/24 h ( 150 ml/kg/da)

RID
TID nio/TID madre 100
Medida de la RID en porcentaje de la dosis infantil:
RID = dosis nio (mg/kg/da) dividida
por la dosis madre (mg/kg/da):
RID <1% autorizado por lo general salvo efecto
idiosincrsico; entre el 1-10% segn
la molcula; >10% por lo general contraindicado.

[19] ANAES. Sortie prcoce aprs accouchement : conditions pour propo-


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V. Rigourd (ipp.rigourd@free.fr).
Nonatalogie, Institut de Puriculture et de Prinatalogie, 26, boulevard Brune, 75014 Paris, France.
Lactarium dle-de-France, Institut de puriculture et de prinatalogie, 26, boulevard Brune Paris, France.
J.F. Magny.
Nonatalogie, Institut de Puriculture et de Prinatalogie, 26, boulevard Brune, 75014 Paris, France.
R. Serreau.
Centre de recherche clinique Paris centre, EA 3620 Hpital Cochin, pavillon Tarnier, 89 rue dAssas, 75006 Paris, France.
A. Tasseau.
Nonatalogie, Institut de Puriculture et de Prinatalogie, 26, boulevard Brune, 75014 Paris, France.
S. Aubry.
M. Lvque.
Lactarium dle-de-France, Institut de puriculture et de prinatalogie, 26, boulevard Brune Paris, France.
F. Autret.
F. Quetin.
F. Kieffer.
Z. Assaf.
Nonatalogie, Institut de Puriculture et de Prinatalogie, 26, boulevard Brune, 75014 Paris, France.
E. Thoueille.
PMI, Institut de puriculture et de prinatalogie, 26, boulevard Brune Paris, France.
V. Boulinguez.
Maternit Cochin-Port Royal, 123, boulevard Port-Royal, 75014 Paris, France.
M. Voyer.
Nonatalogie, Institut de Puriculture et de Prinatalogie, 26, boulevard Brune, 75014 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Rigourd V., Magny J.F., Serreau R., Tasseau A., Aubry S., Lvque M., Autret F.,
Quetin F., Kieffer F., Assaf Z., Thoueille E., Boulinguez V., Voyer M. Conseils pour lallaitement. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos,
8-0415, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

Tratado de Medicina 11