E 8-0415

Consejos para la lactancia

V. Rigourd, J.F. Magny, R. Serreau, A. Tasseau, S. Aubry, M. Lvque, F. Autret,
F. Quetin, F. Kieffer, Z. Assaf, E. Thoueille, V. Boulinguez, M. Voyer

La leche materna tiene cualidades inigualables en el plano nutricional, biolgico e inmunolgico, y su

composicin evoluciona constantemente para responder lo mejor posible a las necesidades del nio hasta
los 6 meses. En las sociedades industriales, es raro que las madres primerizas hayan visto a otras madres
amamantar antes de hacerlo ellas mismas (transmisin gestual del amamantamiento). Cuando la
madre permanece muy poco tiempo en la maternidad, muchas veces se encuentra desamparada frente a
las pequeas dificultades inevitables. En estos casos los centros de consejo y ayuda (lactarios, consultores
sobre lactancia, asociaciones de apoyo, etc.) tienen un papel importante de apoyo en el inicio y la
continuacin de la lactancia materna. Sin embargo, los consejos a menudo contradictorios del entorno
de las madres, as como de los profesionales de la salud, pueden constituir un obstculo importante para
el buen desarrollo de la lactancia. Puede haber interrupciones de la lactancia por una simple rinitis, una
prescripcin farmacolgica o una linfangitis. Las nicas contraindicaciones reales son la galactosemia en
el recin nacido y seropositividad de la madre para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus
de la leucemia T humana (HTLV) (en los pases industrializados). El respeto de las diez condiciones del
xito de la lactancia materna (OMS/UNICEF) asegura las mayores probabilidades de que la lactancia
comience y se prolongue sin dolor. Aunque esta situacin no implica ninguna prohibicin alimentaria,
puede constituir una buena oportunidad para limitar el caf o el t y para suprimir todo consumo de
alcohol y tabaco. Adems, no es incompatible con la reanudacin del trabajo. No constituye una
contracepcin infalible.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Lactancia materna; Programacin metablica; Lactario; Paro de la lactancia

Plan Contraindicaciones para la lactancia 9

Por parte del nio 9
Introduccin 1 Por parte de la madre 9
La decisin de amamantar 2 Conclusin 9
Fisiologa de la lactancia 2
La leche materna: una composicin inimitable 2
Beneficios de la lactancia 2 Introduccin
Acompaar la lactancia en su comienzo 2
La lactancia materna exclusiva es el modo de alimentacin
Necesidad de preparar el pecho para el amamantamiento 2
ms apropiado para el beb hasta los 6 meses. La Organizacin
Contacto piel con piel y amamantamiento precoz 2 Mundial de la Salud (OMS) y la Interagency Group for Action
Cohabitacin del recin nacido con su madre 2 on Breastfeeding (IGAB) precisan que ninguna otra ingesta,
Importancia de la buena posicin del lactante hacia el pecho 3 slida o lquida, asegura como la leche materna un desarrollo
Frecuencia y duracin de las tomas del seno 3 ptimo al neonato y luego al beb [1]. Por ejemplo en Francia,
Cmo asegurarse de que la toma del seno es eficaz 3 la tasa de lactancia es una de las ms bajas de Europa, aunque
Dificultades de la lactancia: prevencin y atencin 3 est en progresin constante (como en la mayor parte de los
Problemas de la lactancia por el lado de la madre 3 pases industrializados). En 2002, en Francia, el 56,2% de las
Problemas mdicos de la lactancia por el lado del beb 5 parturientas amamant a su beb, pero existen diferencias
considerables segn las regiones, con la tasa ms elevada en
Lactancia y vida cotidiana 7
Pars [2]. En lo que respecta a la continuacin de la lactancia, los
Nutricin y lactancia 7
datos existentes indican que una proporcin de alrededor de un
Higiene y lactancia 8
33% de las madres la interrumpe durante el primer mes y otro
Lactancia y anticoncepcin 8 33% la suspende para volver al trabajo. Todava hay demasiadas
Suspender la lactancia 8 mujeres que no saben que, en el momento del parto, la leche
Ablactacin 8 reemplaza a la placenta; otras interrumpen demasiado pronto
Derecho laboral y lactancia 8 la lactancia por razones injustificadas (linfangitis, toma de

Tratado de Medicina 1
 E 8-0415 Consejos para la lactancia
medicamentos, etc.) o por desaliento ante la falta de respuesta
en la maternidad a muchos interrogantes que se plantean. La
cuestin es cmo hacer para acercarse a la situacin sueca [2]:
90% de lactancia materna a los 3 meses y 65% a los 6 meses.
La decisin de amamantar
Una informacin de las madres al comienzo del embarazo
sobre qu es la lactancia, sus beneficios y sus modalidades
prcticas pueden favorecer la decisin.
Fisiologa de la lactancia
A partir del segundo mes de embarazo, por la influencia de
la prolactina, la glndula mamaria empieza a sintetizar (lacto-
gnesis I) y luego a secretar en la luz alveolar el calostro, lquido
viscoso, espeso, de color amarillo anaranjado, rico en sodio y en
protenas antiinfecciosas (lactoferrina e inmunoglobulinas [Ig]).
Unas 48 horas despus del parto, el proceso de maduracin de
las clulas alveolares permite el aumento de la sntesis de leche,
es decir, la instauracin de la lactognesis II o subida de la
leche. La leche evolucionar en calidad y cantidad; hacia el da
4 se transforma en leche de transicin (blanca), menos rica en
inmunoglobulinas y luego, hacia el da 15, en leche madura
(azulada) rica en lactosa y en grasas [3] . El comienzo de la
lactancia depende de factores neuroendocrinos que implican a
.
la prolactina. En algunas semanas, el volumen de leche produ-
cido se vuelve estrechamente dependiente de la eficacia del
vaciado alveolar (frecuencia, duracin y eficacia de las tomas del
.
seno) y del control autocrino que implica a una protena de la
leche que an no ha sido bien identificada (inhibidor de
retroalimentacin de la lactancia) [4, 5].
La leche materna: una composicin
inimitable
El contenido de protenas de la leche materna es inferior al
de la leche de vaca y al de algunas preparaciones para lactantes.
Las protenas de la leche materna tienen una biodisponibilidad
excelente. El pequeo porcentaje de casena (del 40% frente al
80% de la leche de vaca) y el contenido elevado de protenas
solubles contribuyen a acelerar el vaciado gstrico. El perfil de
los aminocidos de la leche materna se adapta perfectamente a
las necesidades del lactante. El contenido de lpidos difiere poco
del de la leche de vaca, pero su digestibilidad y su coeficiente
de absorcin son muy superiores, debido principalmente a la
presencia de una lipasa especfica de la leche. La leche materna
es rica en cidos grasos poliinsaturados (cido araquidnico y
docosahexaenoico) y en colesterol, cuyo papel en los procesos
de maduracin cerebral y retiniana est demostrado. La leche
materna es rica en oligosacridos y prebiticos (bifidobacterias),
que participan en la instauracin de la flora intestinal del nio
y en la prevencin de algunas infecciones. Su contenido
relativamente bajo en nitrgeno y sales minerales limita la carga
osmolar renal y el riesgo de deshidratacin en caso de prdidas
hdricas excesivas [3] . La alimentacin de la mujer lactante
influencia muy poco la calidad de su leche, la cual es ptima y
suficiente para la alimentacin del nio durante los seis
primeros meses. Despus, se recomienda la lactancia como
complemento de una diversificacin progresiva hasta los
12 meses (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
[UNICEF]) o hasta los 24 meses (OMS). Mientras la lactancia
materna sea exclusiva, es necesario el suplemento con vitamina
K (2 mg por semana) [6]. Como en todo beb hasta los 18 meses,
hay que prescribir vitamina D (1.000 UI/da) y flor [7].
Beneficios de la lactancia
La presencia de factores antiinfecciosos (inmunoglobulinas,
tipo IgA secretorias, lactoferrina, lisozima, betadefensina),
enzimas (lipasa), factores de crecimiento (factor de crecimiento
tipo insulina, factor de crecimiento transformante [TGF],
factores de crecimiento leucocticos, factor de crecimiento
epidrmico) as como diversas citocinas proinflamatorias (factor
de necrosis tumoral alfa [TNFa], interleucina 1 beta [IL1b], IL6,
IL8, IL12, IL18) y antiinflamatorias (IL10, TGFb2) en la leche
2 Tratado de Medicina
materna explica el efecto protector de la lactancia materna
respecto de algunas infecciones gastrointestinales, otorrinola-
ringolgicas y respiratorias del lactante. Tambin podra
participar, a ms largo plazo, en la prevencin de la obesidad y
enfermedades cardiovasculares [8-10]. Los mecanismos fisiopato-
lgicos son mltiples: papel de algunos biofactores, programa-
cin metablica, facilitacin de la diversificacin y las
preferencias alimentarias. Hay que recomendar el amamanta-
miento si ya hay un nio con diabetes de tipo 1 en la fratra.
La prevencin de la enfermedad atpica depende de la duracin
de la lactancia materna y de su carcter exclusivo. El amaman-
tamiento exclusivo se recomienda de manera unnime (comits
estadounidense y europeo) en la prevencin de la alergia
alimentaria, con una duracin mayor (6 meses) y una diversifi-
cacin alimentaria que debera comenzar una vez cumplidos los
6 meses [11]. Sean cuales sean las explicaciones psicoafectivas,
nutricionales o ambientales, la lactancia materna se asocia a un
beneficio en el plano cognitivo. Para algunos nios, inmaduros
o prematuros, la leche materna tiene cualidades nutritivas y
biolgicas irremplazables: reduccin de la incidencia y la
gravedad de las enterocolitis ulceronecrosantes, de las tasas de
infecciones, mejor pronstico neuroevolutivo. La leche materna
(de lactario o de la madre del nio) constituye el mejor
alimento para los prematuros. Hay que alentar a las madres de
estos nios para que estimulen y mantengan su lactancia hasta
que sea posible darles el pecho. A la salida de la hospitalizacin,
hasta que el nio llegue a los 3 kg, hay que enriquecer la leche
materna en caloras, protenas, minerales, sodio, hierro, zinc y
vitaminas, sobre todo si existe un crecimiento intrauterino
retardado o posnatal adquirido.
La lactancia presenta muchos beneficios para la madre: parece
proteger contra el cncer de mama y el cncer de ovario y
frente a la osteoporosis; adems, facilita la prdida de peso
despus del parto [12]. Una vez tomada la decisin de amaman-
tar, no hay que dejar sin respuesta las numerosas preguntas que
las madres se van a plantear, para evitar que la lactancia sea un
coaccin o un fracaso y para que sea, al contrario, el signo de
una relacin armoniosa entre la madre y el hijo.
Acompaar la lactancia
en su comienzo
Los diez pasos para una lactancia exitosa propuestos por la
OMS y UNICEF tienen como objetivo mejorar las tasas de
lactancia materna a la salida de la maternidad y luego su
duracin, mediante nuevas prcticas en las maternidades.
Necesidad de preparar el pecho
para el amamantamiento
No es necesario recomendar la preparacin de manera
sistemtica pero, dada su inocuidad, no est contraindicada la
aplicacin de diversos tipos de cremas sobre el pezn y la arola
para prepararlos para las primeras tomas del seno. Usar cas-
quillos en caso de pezones umbilicados puede favorecer su
exteriorizacin.
Contacto piel con piel y amamantamiento
precoz
La obligacin de una vigilancia estrecha del recin nacido en
las dos primeras horas de vida no es incompatible, si el nio
est sano, con el contacto precoz piel con piel. Dicho contacto
permite que el beb, que dispone del reflejo de bsqueda y
presenta una gran vigilancia en las primeras horas de vida,
adquiera mejor la tcnica correcta de succin y favorece una
prolongacin de la duracin del amamantamiento [13] . Al
estimular todos los sentidos del beb, el contacto favorece el
proceso de apego y el desarrollo posterior del recin nacido [14].
Cohabitacin del recin nacido
con su madre
El alojamiento conjunto facilita el proceso de apego y,
mediante la lactancia a libre demanda, de da y de noche,

Cuadro I.
La buena posicin del nio al pecho [16].
La posicin del beb: Cara frente al seno sin dar vuelta la cabeza
dos principios en ligera extensin, mentn pegado al pecho,
nariz liberada
Cabeza, hombros caderas alineadas,
el abdomen pegado al cuerpo de la madre
Cmo debe tomar Boca bien abierta
el pecho el nio Atrapar el pezn y todo o una parte
de la arola
Labio inferior replegado, lengua avanzada
(reflejo de extrusin) ms all de la enca
inferior colocada en gotera bajo el pezn
que estira, efectuando movimientos ondula-
torios
Punto fundamental
Diez pasos para una lactancia exitosa (Organizacin
Mundial de la Salud. Protecting, Promoting and
Supporting Breast-Feeding: The special role of maternity
services. Ginebra, Suiza: OMS; 1989: 13-8):
adoptar una poltica de lactancia materna formulada
por escrito y que todo el personal sanitario debe conocer;
capacitar a todo el personal sanitario para poner en
prctica dicha poltica;
informar a todas las gestantes en cuanto a las ventajas
del amamantamiento y su prctica;
ayudar a las madres a comenzar la lactancia en la media
hora que sigue al nacimiento;
ensear a las madres las tcnicas de la lactancia y cmo
mantenerla incluso si estn separadas del beb;
no dar al beb ningn otro alimento ni bebida salvo
indicacin mdica;
facilitar el alojamiento conjunto de la madre y el nio
durante todo el da;
fomentar la lactancia materna a libre demanda;
no dar a los nios biberones ni chupetes;
fomentar la constitucin de asociaciones de apoyo a la
lactancia materna y orientar a las madres hacia ellas a su
salida de la maternidad.
estimula la subida de leche, limita el riesgo de obstruccin y
favorece la prolongacin de la lactancia. Este acercamiento de
la madre y el nio no implica sin embargo que compartan la
cama, lo cual conlleva un riesgo de asfixia del beb por el
cuerpo de los padres o por la ropa de cama [15]. En cambio, el
hecho de que el beb duerma cerca de la madre pero no en la
misma superficie, permite la proximidad necesaria para que el
amamantamiento se desarrolle bien y con toda seguridad.
Importancia de la buena posicin
del lactante hacia el pecho
Una buena posicin del recin nacido respecto al pecho
provoca una estimulacin ptima de la lactacin y previene
la aparicin de grietas, as como las obstrucciones por un
mejor flujo de los alvolos hacia los canales. Es indispensable
que en la maternidad se identifique y corrija toda tcnica de
succin inadecuada (Cuadro I) [16]. El equipo tiene que ensear
a la madre las diversas posiciones que puede adoptar para
amamantar (Fig. 1). Un almohadn de lactancia, un silln con
brazos y un banquillo para pies pueden facilitar la posicin.
Puede amamantarse a los gemelos por separado o al mismo
tiempo.
Tratado de Medicina
Consejos para la lactancia E 8-0415
Frecuencia y duracin de las tomas
del seno
La lactancia a libre demanda se define como tomas del seno
sin restriccin o inducidas por el beb [1]. En esas condiciones,
su frecuencia vara mucho. Es totalmente inapropiado intentar
definir normas y todava ms tratar de imponerlas. La restric-
cin de la cantidad de tomas del seno est asociada con una
interrupcin ms frecuente de la lactancia, ms obstrucciones,
dolores del pezn y recurso a complementos. La lactancia a
demanda permite al recin nacido adaptar la produccin de
leche a sus necesidades [5]. Aparte de algunos casos particulares,
es intil despertar al beb durante la noche para amamantarlo.
Hay muchas variaciones interindividuales, pero la duracin
de una toma del seno depende del flujo de leche, de la capaci-
dad de almacenamiento y de la concentracin en grasa de la
leche [17]. La supresin de la leche rica en grasas del final de la
toma del seno parece favorecer la aparicin de clicos e incluso
una insuficiencia del aumento de peso. Por eso, aparte del
comienzo de la lactancia, en el que es preferible que el nio
mame cada vez los dos pechos para estimular la subida de leche
y evitar las obstrucciones, se aconseja dejar que el nio mame
un pecho hasta que pare por s mismo antes de proponerle sin
forzar el segundo [18].
Cmo asegurarse de que la toma del seno
es eficaz (Cuadro II) [16]
Como existe una tendencia a que las madres permanezcan
pocos das en la maternidad [19], casi al mismo tiempo que sube
la leche, hay que pesar a los recin nacidos al pecho cada
72 horas aproximadamente, hasta la recuperacin del pese de
nacimiento. En este marco toman toda su importancia los
servicios de hospitalizacin a domicilio, las puericultoras y los
dispensarios para nios pequeos. El pesaje diario, as como
antes y despus de la toma del seno son intiles e, incluso,
estresantes para la madre y el nio. Nunca hay que subestimar
la capacidad de un nio para mamar, pero algunas situaciones
requieren una atencin particular. Con senos dctiles, la madre
de un nio que presenta una hendidura labial puede ayudarlo
a que la boca adhiera al seno y facilitar la succin [20]. En un
nio con sndrome de Down el perodo de aprendizaje de la
toma del seno a veces es muy largo, al principio la madre
tendr que extraer su leche; luego, la posicin frente a frente
vertical sobre una rodilla a veces puede contrarrestar la
hipotona [21].
Dificultades de la lactancia:
prevencin y atencin
Problemas de la lactancia por el lado
.
de la madre (Figs. 2 y 3) [22]
Dolores y lesiones (irritaciones, enrojecimiento)
del pezn [23]
Al comienzo de la lactancia es frecuente una sensibilidad
dolorosa. El lavado del pezn antes y despus de cada toma del
seno es intil y puede influir sobre el dolor del pezn. La mayor
parte de los dolores o lesiones de los pezones se explica por una
mala posicin al dar el pecho (Fig. 1) (Cuadro I). Una micosis
del pezn se traduce por lo general por un dolor de tipo
quemadura o pinchazo de aguja durante las tomas del seno o
despus, y aparece al cabo de un intervalo libre de una a varias
Punto fundamental
Hay que recordar:
linfangitis: no suspender la lactancia;
insuficiencia de leche: pensar en la domperidona;
exceso de leche: pensar en el lactario.
3
E 8-0415 Consejos para la lactancia

A B

C D E
Figura 1. Lactancia y posicin.
A. Frente a frente: colocar siempre al beb frente a la madre, vientre contra vientre.
B. Decbito: la madre est recostada de lado, con las piernas plegadas, un almohadn sobre las rodillas, bajo la cabeza y detrs de la espalda. El beb se coloca
lateralmente frente a frente, estabilizado mediante una almohada.
C. Pelota de rugby: el nio esta acostado de espaldas sobre un almohadn colocado sobre los muslos de la madre. Su cabeza est en el antebrazo de la madre,
cerca de la cadera, los pies en el aire y las nalgas sobre el almohadn.
D. Cuna: la madre est sentada, con los pies ligeramente elevados, el codo apoyado sobre un brazo de silla o sobre un almohadn. La cabeza del beb se apoya
sobre el antebrazo de la madre, en el hueco del codo. Est vientre contra vientre con la madre.
E. Gemelos.

Cuadro II. ms de 103 grmenes/ml y ms de 106 leucocitos/ml en la

[16].
Cmo estar segura de que la toma del seno es eficaz leche [25]. Se traduce por enrojecimiento, dolor y calor localiza-
dos, por lo general en el cuadrante superoexterno, a veces
Por parte de la madre Por parte del beb
asociados a signos generales (fiebre o sntomas seudogripales o
Sensacin de pecho mamado: Deglucin sonora lengua afuera ganglios satlites).
picor, calor tensin (tipo infantil)
El 2. pecho gotea Calmado despus de haber mamado Absceso del seno
Contracciones uterinas Eructo (no sistemtico) e hipo Complica una mastitis no tratada. Se caracteriza por un dolor
(al comienzo de la lactancia) Heces abundantes a cada toma del seno punzante localizado a nivel de una masa limitada fluctuante
Sensacin de sed en las primeras semanas, pero despus asociada a una sensacin de fatiga y fiebre. Se trata de una
Pecho vaco (maleable) el trnsito puede ser ms lento urgencia quirrgica (puncin o incisin). Se prescribe una
al fin de la toma del seno Moja ms de seis veces al da su paal antibioticoterapia, adaptada secundariamente al germen que se
ha aislado y al antibiograma. La madre tiene que extraer la
Tomas de 140-250 g a la semana (pesaje
leche del lado afectado y tirarla hasta la curacin [23]. Puede
semanal del beb en las primeras
seguir amamantando del lado sano.
semanas)
Ampolla de leche
semanas despus del nacimiento. Hay que emprender un Hay que perforarla si no se perfora de manera espontnea.
tratamiento especfico [24]. El eczema de la arola o del pezn
puede necesitar una corticoterapia local. Pezones umbilicados o planos
El beb puede tener dificultades para tomar la totalidad del
Grietas
pezn en la boca y no lograr mamar de manera eficaz.
Se caracterizan por lesiones de la superficie cutnea del pezn
y/o de la arola que pueden sangrar y siempre son muy dolo- Reflejo de eyeccin demasiado fuerte
rosas. Una mala posicin del beb al dar el pecho favorece las Puede sorprender al lactante, que tendr dificultades para
grietas [23]. sincronizar su succin-deglucin y puede rechazar el pecho.
Obstruccin
Corresponde a un edema de los tejidos intersticiales secunda- Insuficiencia de leche
rio a una estasis capilar y linftica. Se la llama fisiolgica (subida A menudo es secundaria a una falta de estimulacin los
de leche) en el momento de la entrada en la fase II de la primeros das. Cuando se diagnostica ante la insuficiencia de
lactognesis. Entonces se asocia a un aumento del volumen de aumento de peso del beb, suele ser transitoria si se atiende
leche producido. Si no se trata, puede evolucionar rpidamente rpidamente.
hacia una obstruccin patolgica, que hace imposible todo flujo
de leche, y luego hacia una linfangitis [23]. Exceso de leche
La madre tiene la posibilidad de donarla a un lactario de su
Linfangitis o mastitis regin para que puedan aprovecharla nios para los cuales la
Es una inflamacin del seno que puede evolucionar hacia una leche materna es indispensable (prematuros nacidos en un
infeccin que Thomsem et al caracterizan por la presencia de trmino inferior a 32 semanas de amenorrea [SA] y/o con un

4 Tratado de Medicina

Figura 2. Atlas de la patologa del pezn.
A. Candidiasis.
B. Pezn umbilicado.
C. Grieta.
D. Linfangitis.
E. Reflejo de eyeccin fuerte.
F. Absceso.
G. Ampolla de leche.
.
peso de nacimiento inferior a 1.500 g, neonatos que padecen
enfermedades digestivas, cardacas o renales particulares, algunas
intolerancias a las protenas de la leche de vaca).
Flujo de sangre [26]
Por lo general es bilateral; corresponde a una hipervasculari-
zacin y un desarrollo alveolar rpido. A veces recidiva de un
embarazo a otro y, en el 50% de los casos, lo favorece un exceso
de estimulacin de los pezones. Est presente al comienzo de la
lactacin y a menudo experimenta una regresin en 3-7 das;
no requiere parar la lactancia salvo en caso de vmitos secun-
darios del beb. En caso de persistencia, est indicada una
mamografa.
Espasmo del pezn
Es una variante del fenmeno de Raynaud, y se traduce por
un cambio de coloracin del pezn que se vuelve sucesivamente
blanco, luego ciantico, luego rojo, adems de una sensacin
dolorosa de tipo ardor, entumecimiento, picazn.
Problemas mdicos de la lactancia
por el lado del beb
Insuficiencia del aumento de peso
El crecimiento y el desarrollo de un nio alimentado exclu-
sivamente al pecho durante los 4 primeros meses es la norma
Tratado de Medicina
Consejos para la lactancia E 8-0415
de referencia. Las curvas de crecimiento de la OMS establecidas
en 1994 son bsicas para el seguimiento de los nios amaman-
tados (www.who.int/childgrowth).
Insuficiencia del aumento de peso precoz o retraso
de la recuperacin del peso al nacimiento
Esto preocupa mucho tanto a los padres como al personal
sanitario. En los casos tpicos, corresponde a un retraso de la
recuperacin del peso al nacimiento en un nio demasiado
bueno que ya duerme toda la noche. Tras haber eliminado una
causa mdica o quirrgica propia del nio, hay que ocuparse
rpidamente de la insuficiencia del aumento de peso para no
comprometer la lactancia. Hay que estimular la produccin de
leche y al mismo tiempo favorecer el estado de vigilancia del
beb; se puede cambiarlo antes de proponerle el otro pecho,
estimularlo rascndole la mejilla (tcnica de Dancer) o la planta
del pie, modificando las posiciones al pecho durante una misma
toma del seno. En algunos casos, la prdida de peso es tan
grande que se propone un complemento para romper el crculo
vicioso. Lo ideal es utilizar la leche de la madre que ella habr
extrado o a veces una preparacin para lactantes, mientras se
vuelve a estimular la produccin de leche de la madre. Dicho
complemento puede suprimirse en cuanto se haya instaurado el
aumento de peso [27] , lo cual a veces lleva 3 semanas. Por
consiguiente hay que recomendar, sobre todo a las madres
primparas, que pesen a su nio una vez a la semana, pero nada
5
E 8-0415 Consejos para la lactancia

A B C

E
Figura 3.
A. Con tres o cuatro dedos, efectuar movimientos circulares, uno tras otro, del exterior hacia la arola.
B. Masajear los senos utilizado toda la superficie de la palma y avanzando progresivamente del exterior del seno hacia la arola, hasta el pezn. Empezar de
nuevo la operacin desplazndola alrededor de toda la circunferencia del seno.
C. Colocar el pulgar sobre la arola y el ndice por debajo, detrs de la arola. Masajear de forma suave al mismo tiempo que se apoya horizontalmente la caja
torcica para exprimir la leche.
D. Cuando se exprime la leche, hay que mantener el contacto con la piel, dando la vuelta el pulgar y el ndice hacia delante, como si uno quisiera dejar huellas.
De esa manera se ejerce una ligera presin sobre los senos lactferos, lo cual permite vaciarlos.
E. Desplazar el pulgar y el ndice alrededor de todo el pecho, para vaciar todos los senos lactferos. No comprimir el tejido mamario ni tirar del pezn.

justifica un pesaje diario y menos an antes y despus del
amamantamiento.
Insuficiencia de aumento de peso tarda
Hay que eliminar algunos problemas mdicos en el nio y los
casos excepcionales de incapacidad de la madre, anatmica o
fisiolgica, para producir suficiente leche (anomalas anatmicas
congnitas, algunas cirugas mamarias, dficit de prolactina,
mala expulsin de la placenta). Hay que saber que clsicamente
los nios alimentados al pecho presentan primero una rapidez
de crecimiento superior a los alimentados con bibern y,
despus de los 3 meses, una disminucin de su ritmo de
crecimiento que no debe ser un motivo para introducir
complementos.
Rechazo a mamar y clicos del lactante
Primero hay que tranquilizar a la madre y prevenir la obs-
truccin, sin forzar nunca. La eyeccin de leche se desencadena
manualmente y se depositan algunas gotas de leche en la boca
del beb para estimular su inters y luego, con mucha suavidad,
se le ofrece el pecho. Hay que evitar dar el pecho a ltima hora,
cuando el beb est nervioso, hambriento; debe aprovecharse
ms bien un estado de semisueo. Tomas del seno demasiado
breves o un reflejo de eyeccin demasiado fuerte pueden
favorecer los clicos del lactante. El mecanismo es el de la
intolerancia a la lactosa. Si se reduce la ingestin de leche rica
en grasas del final de la toma del seno, el nio consume la
leche rica en lactosa del comienzo, que provoca una aceleracin
del vaciado gstrico y un aflujo de lactosa a nivel intestinal que
causa heces explosivas, verdes y gases.
Uso o evitacin de los biberones de complemento
Si el recin nacido est sano y a trmino, los biberones de
complemento (agua, azcar, leche para lactantes) no aportan
ningn beneficio. Al principio de la lactancia pueden limitar
la frecuencia de las tomas del seno y, por consiguiente,
reducir la produccin de leche y perturbar la instauracin del
reflejo de succin al pecho. Si, por indicacin mdica, hay
que introducir uno o ms biberones de complemento, no
necesariamente tendrn una influencia negativa en el xito y
la duracin de la lactancia [28]. Si est indicada una supresin
transitoria de la lactancia (medicamentos o sustancias de
contraste incompatibles, etc.), lo ideal es que la madre haya
podido extraer un poco de su leche para ofrecer al nio. Si no
se ha podido guardar leche de madre y existe un contexto
atpico (por lo menos un pariente de primer grado en el que
se ha documentado una enfermedad atpica), se recomienda
emplear una frmula parcial o, incluso, totalmente hidroli-
zada [29]. Hay que saber que la lactancia materna exclusiva no
previene la aparicin de una intolerancia a las protenas de la

6 Tratado de Medicina

.
Figura 4. Extractor de leche con doble bombeo.
Conducta que hay que seguir
Utilizacin de un extractor de leche (Fig. 4)
Hay que respetar algunas condiciones generales de
higiene en el momento de extraer la leche.
Tras cada utilizacin del extractor de leche:
vaciar el bibern;
enjuagar el bibern y los accesorios de bombeo en el
grifo con agua fra;
sumergir el bibern y sus accesorios en agua caliente al
que se agrega lavavajillas (o ciclo completo del lavaplatos
+65 C);
limpiar todo con una escobilla y enjuagar;
dejar secar solo.
El material est listo para el empleo.
Cuando se recoge la leche para darla a un lactario se
recomienda:
descontaminar el material (en fro con una solucin
clorada) o en caliente (olla a presin 10 minutos, cacerola
de agua 20 minutos de hervido) antes de utilizarlo;
emplear biberones estriles para recoger la leche;
Cmo sacar su leche con un extractor elctrico
Se procede de la siguiente manera:
instalarse cmodamente colocando el extractor cerca;
posicionar el embudo bien enfrente del pezn sobre la
arola de manera oclusiva;
poner el extractor de leche en su velocidad mnima;
aumentar la velocidad gradualmente segn su
sensibilidad y segn el flujo de leche.
Algunos extractores manuales para uso ocasional tambin
son eficaces.
leche de vaca (IPLV) (sensibilizacin in utero o por las
protenas de leche de vaca que pasan a la leche de la madre).
Ictericia del recin nacido
La lactancia puede explicar dos tipos de ictericia. La ictericia
precoz, fisiolgica, aparece hacia el 2.-5. da, experimenta
una regresin hacia el 10. da; la insuficiencia de las tomas del
seno y un trnsito lento la favorecen. La bilirrubina permanece
inferior a 15 mg/dl y su tratamiento se reduce por lo general a
una estimulacin de la produccin de leche. La ictericia por la
leche de la madre propiamente dicha aparece ms tarde (5.-
10. da) y se prolonga ms de 1 mes; no depende de una
lactancia insuficiente pero, al parecer, la favorece la presencia de
una sustancia en la leche que inhibira la glucoronil transferasa
enteroheptica de la bilirrubina. Puede ser necesaria una
fototerapia transitoria, pero de ninguna manera una suspensin
de la lactancia ni el calentamiento de la leche. Toda ictericia
precoz (antes del 3.er da), prolongada, intensa o con signos
Tratado de Medicina
Consejos para la lactancia E 8-0415
asociados (palidez, heces decoloradas, etc.) debe llevar a buscar
un diagnstico diferencial (incompatibilidad, atresia de las vas
biliares, etc.).
Amamantar un recin nacido hospitalizado
Se puede dar al beb leche extrada por la madre.
Una leche extrada hace menos de 12 horas puede darse cruda,
sin control bacteriolgico ni pasteurizacin. Segn las recomen-
daciones francesas de 2005, puede darse leche materna cruda en
un plazo de 48 horas si se la ha conservado a 14 C. Despus de
ese plazo, hay que congelarla a -20 C; en este caso puede
conservarse durante 4 meses. Una vez descongelada, puede
guardarse 24 horas como mximo a +4 C antes de consumirla.
Conducta que hay que seguir
Conservacin de la leche materna
La leche puede pasarse por agua fra y conservarla, para un
recin nacido a trmino, en el domicilio, en la maternidad
o en una estructura de acogida de la primera infancia.
en el frigorfico a +4 C si se consume en un plazo de
48 horas y se han respetado las condiciones de higiene
para la recogida;
ms all de ese plazo, se congela a -18C y entonces se
conserva como mximo 4 meses. La leche de una misma
jornada puede acumularse en un solo bibern conservado
en el frigorfico antes de congelarlo.
Para la descongelacin, colocar el bibern durante una
noche en el frigorfico o al bao mara.
Para un recin nacido hospitalizado en neonatologa:
en el frigorfico a +4 C si se consume en un plazo de
12 horas y se han respetado las condiciones de higiene
para la recogida;
ms all de 12 horas, deber llevarse a un lactario,
donde se la someter a control bacteriolgico y
pasteurizacin. La leche pasteurizada y congelada podr
conservarse 6 meses a -18 C.
Para la descongelacin, colocar el bibern durante una
noche en el frigorfico o al bao mara. Una vez
descongelada, hay que utilizar la leche en 24 horas si est
conservada a +4 C, en la hora que sigue si est a
temperatura ambiente y en media hora si fue recalentada.
Atencin, para transportar los biberones hay que utilizar
una nevera porttil. No hay que recongelar un bibern
descongelado y no hay que conservar un bibern
comenzado que no est terminado.
Lactancia y vida cotidiana
Nutricin y lactancia
Alimentacin
No hay ninguna prohibicin alimentaria, basta con tener una
alimentacin equilibrada y diversificada en cuatro comidas
siguiendo algunas reglas elementales. Una mujer que amamanta
produce alrededor de 800 ml de leche por da, lo que supone
un coste energtico de 500 kcal/da, para lo que utiliza las
reservas acumuladas durante el embarazo [12] . En caso de
sospecha de IPLV en un recin nacido al que se da el pecho,
puede intentarse un rgimen exento de protenas de la leche de
vaca para la madre, con todas las dificultades que esto implica.
Si el nio permanece sintomtico, puede ser una indicacin de
destete con un reemplazo por una frmula a base de hidrolizado
de leche o de aminocidos [29, 30].
7
E 8-0415 Consejos para la lactancia
Alcohol
Un consumo inferior a 0,5 g/kg/da (menos de 2 vasos de
vino por da) y espordico de alcohol, no requiere suspender la
lactancia. Si las cantidades pasan de estos lmites, el consumo
podra afectar al beb (alteracin del sueo y del desarrollo
psicomotor) y provocar una disminucin de la produccin de
leche y del reflejo de eyeccin [31]. Sin embargo, es preferible
abstenerse de todo consumo de alcohol. Una hora despus del
consumo de 8-10 g de alcohol (es decir, 1 vaso [12 cl] de vino
de 10 o de champn o alcohol de 40 [3 cl] o de una cerveza
de 5 [25 cl]), la alcoholemia en una mujer es de 0,33 g/l,
equivalente al pico lcteo. La disminucin de la alcoholemia es
de alrededor de 0,15 g/l/h.
Caf y bebidas ricas en cafena
Su consumo debe ser moderado, es decir, alrededor de
300 mg de cafena por da como mximo (2-3 tazas de caf) [31].
Una taza de alrededor de 200 ml corresponde en miligramos de
cafena a: 100 mg para el caf de filtro, 65 mg para el instan-
tneo, 1 mg para el descafeinado, 30 mg para el t; 280 ml de
bebida gaseosa con cafena aportan 35 mg de cafena y 50 g de
chocolate equivalen a 20 mg de cafena.
Conducta que hay que seguir
Lactancia y nutricin de la madre lactante
Una mujer que amamanta tiene que tomar tres a cuatro
comidas equilibradas por da que incluyen:
un aporte suficiente de protenas de buena calidad:
carne, pescado o huevo a medioda y por la noche;
fuentes de cuerpos grasos variados (cidos grasos
poliinsaturados serie omega 3 y 6): mantequilla, diversos
aceites (colza, uva, girasol, oliva, etc.);
un lcteo en cada comida (1-1,2 g/da de calcio):
300 mg de Ca2+ = 33 cl de leche = 30 g de queso emental
= 2 yogures = 300 g de queso fresco;
un alimento feculento al da;
legumbres crudas o cocinadas y frutas dos veces al da;
pan en cada comida.
Se recomienda:
dejarse guiar por la sed: por lo menos 1,5-2 l/da;
continuar los suplementos de hierro (para las
vegetarianas);
dejar de fumar;
no consumir alcohol;
limitar los aportes de cafena.
Higiene y lactancia
Es necesaria una buena higiene corporal (una ducha o bao
diarios). Es intil limpiar los pechos antes y despus de cada
toma, salvo en caso de recogida de leche o lesiones del pezn
(grietas o micosis). No usar un sostn para amamantar puede
provocar una ruptura de las fibras elsticas de la piel y favorecer
la aparicin de estras.
Lactancia y anticoncepcin
Al poner el nio al pecho se producen picos de prolactina; la
concentracin de prolactina circulante es ms elevada cuanto
ms largas y frecuentes son las tomas del seno, en particular las
nocturnas. La prolactina bloquea la ovulacin por una accin
hipotlamo-hipofisaria. La lactancia a menudo retrasa el retorno
de la menstruacin (hacia el 90. da con, en el 45% de los
casos, un primer ciclo anovulatorio). El mtodo LAM (mtodo
de amenorrea durante la lactancia) supone una lactancia
exclusiva de libre demanda da y noche (tasa de embarazo
inferior al 1% durante 6 meses en caso de persistencia de la
8 Tratado de Medicina
amenorrea). Los mtodos locales (espermicidas y preservativos
masculinos) tienen, respectivamente, un ndice de Pearls inferior
al 3% y entre el 0,8-22%. Puede colocarse un dispositivo
intrauterino entre las 6-8 semanas del posparto. Puede prescri-
birse una pldora microprogestgena tras la subida de leche. Las
recomendaciones internacionales precisan 6 semanas despus
del parto, incluso para los implantes progestgenos. Se desacon-
sejan los estroprogestgenos porque podran reducir la produc-
cin lctea. Los dispositivos intrauterinos pueden colocarse a las
4 semanas del posparto [32]. La visita mdica a las 6 semanas del
posparto supone la oportunidad de discutir el tema.
Puntos importantes
La madre que amamanta debe seguir una alimentacin
equilibrada, sin prohibiciones alimentarias.
Hay que aprovechar para limitar el consumo de caf y t
y acabar con el de alcohol y tabaco.
La lactancia no supone una anticoncepcin infalible.
La reanudacin del trabajo no necesariamente implica
destete.
Suspender la lactancia
Ablactacin
En Francia la baja por maternidad es de 16 semanas, que la
madre puede repartir como lo desee, con 3 semanas incompre-
sibles antes del parto. Es decir, que lo mximo para el posparto
son 13 semanas. Tal vez algn da la duracin se prolongue y
se acerque al sistema nrdico, pero aun con el sistema actual,
retomar el trabajo no impone necesariamente la ablactacin [33].
Hay pocas madres que tengan la suerte de disponer de una
guardera en su empresa que permita amamantar al nio en el
lugar de trabajo. Algunas querrn mantener una toma del seno
por la maana y por la noche, y su produccin de leche se
adaptar a dicho ritmo. A veces, la madre puede extraer su leche
en su lugar de trabajo, para mantener la lactancia. La leche
recogida, almacenada y transportada respetando algunas
condiciones de higiene podr darse en bibern al beb. Si la
madre desea destetar completamente al nio, la disminucin de
la cantidad de tomas en 24 horas provocar una disminucin
progresiva de la cantidad de leche. El destete debe ser progresivo
para evitar la obstruccin, con una toma del seno por lo menos
cada dos a tres das, empezando por la de la noche y alternando
pecho y bibern a lo largo de las 24 horas. La eleccin del tipo
de tetina para facilitar la toma de bibern tiene que guiarse por
el comportamiento del beb con el bibern. Las primeras tomas
de bibern a veces son ms fciles con el padre o la niera.
Derecho laboral y lactancia
Baja por lactancia
La legislacin no prev una baja por lactancia, salvo en raras
excepciones.
Lactancia en el lugar de trabajo, lo que dice la ley
Segn la legislacin francesa, la madre que amamanta puede
beneficiarse de una hora al da (no retribuida) en su lugar de
trabajo.
En junio del 2000 la Organizacin Mundial del Trabajo
adopt una nueva convencin respecto a la proteccin de la
maternidad; dicha legislacin prev pausas diarias o reducciones
del tiempo de trabajo para amamantar, que cuentan como
tiempo de trabajo y, en consecuencia, se remuneran [33]. No
todos los pases han ratificado esta convencin.

Contraindicaciones
para la lactancia
Por parte del nio
La galactosemia congnita es la nica contraindicacin
peditrica a la lactancia materna. Algunas IPLV pueden necesitar
una supresin de la leche y sus derivados del rgimen de la
madre lactante para poder seguir dando el pecho al nio.
Por parte de la madre
Tabaco
Se han encontrado metabolitos de la nicotina en gran
cantidad en la orina de recin nacidos amamantados por
madres fumadoras. El tabaco tiene un impacto directo en la
lactancia (disminuye la tasa de prolactina, pero tambin el
reflejo de eyeccin). Duplica el riego de destete antes de la edad
de 1 ao en caso de fumar 10 cigarrillos al da. La American
Pediatric Society retir en 2004 la nicotina de las contraindica-
ciones, justificando la decisin por el hecho de que la morbili-
dad y mortalidad de los hijos de madres fumadoras alimentados
con leche infantil eran superiores a las de los bebs alimentados
con la leche de su madre fumadora (si consume menos de
10 cigarrillos/da) [34]. Los autores de este artculo, en cambio,
recomiendan la supresin del tabaco desde la concepcin e
incluso unos meses antes y hasta el final de la lactancia.
Infecciones
La lactancia materna protege al nio de los agentes infeccio-
sos presentes en el ambiente que comparte con su madre,
gracias a factores antiinfecciosos especficos y no especficos
transmitidos [35]. La mayor parte de las infecciones digestivas
tanto virales como bacterianas que podra presentar una madre
que amamanta no justifican en absoluto interrumpir la lactan-
cia [35, 36]. Adems [35, 36]:
en caso de mononucleosis infecciosa, rubola materna o
vacunacin contra la rubola de la madre en el posparto, la
lactancia no est contraindicada, como tampoco en caso de
infeccin herptica, salvo si hay una lesin a nivel de los
pechos;
en caso de varicela que aparece entre el 5. da que precede y
el 2. da que sigue al parto, se aconseja separar al nio de la
madre durante 10 das; entonces ella podr extraer su leche
y tirarla para mantener la lactancia durante el perodo de
cuarentena;
salvo en caso de prematuridad o de dficit inmunitario en el
beb, la contaminacin posnatal por citomegalovirus (CMV)
es asintomtica en el recin nacido. Se recomienda pasteuri-
zar la leche de madre seropositiva para el CMV antes de darla
a su recin nacido prematuro, hasta que este halla alcanzado
el trmino de 32 SA y un peso superior a 1.500 g;
para el HTVL-I y II, la abstencin de todo amamantamiento
de los recin nacidos de madres virmicas se considera el
elemento esencial de la prevencin primaria de la trasmisin
vertical;
para el VIH, el aumento del riesgo de contaminacin en caso
de lactancia materna se estima en un 0,74% por mes de
lactancia y contraindica este tipo de alimentacin en nuestras
sociedades;
la conferencia de consenso francesa de 1997 precisa: la
trasmisin de la hepatitis C (VHC) por la leche materna
parece excepcional, a pesar de que se conocen casos de
presencia del virus de la hepatitis C (PCR) en el calostro o la
leche materna;
en Francia las autoridades sanitarias con contraindican el
amamantamiento si una madre es portadora del VHC, y
precisan que la deteccin de AgHBs es obligatoria en el 6.
mes del embarazo y que el hecho de ser portadora de la
hepatitis B no contraindica la lactancia, incluso en caso de
replicacin activa (AgHB (+) PCR AD (+) si se realiza una
serovacuna en las primeras horas de vida. Como an no se ha
probado ni eliminado [37] el aumento del riesgo de trasmisin
vertical por el amamantamiento, hay que informar a las
madres virmicas por VHC y VHB de la manera ms objetiva
Tratado de Medicina
Consejos para la lactancia E 8-0415
posible sobre el estado actual de los conocimientos respecto
al riesgo de trasmisin por el amamantamiento. Una leche
industrial que contuviera VHB o VHC sera considerada de
manera unnime como impropia para el consumo.
.
Medicamentos [36-40]
Una mujer que da el pecho toma en promedio 3,3 medica-
mentos prescritos por su mdico o por automedicacin (17,8%
de los casos). Los tratamientos ms prescritos son: analgsicos,
antibiticos, antidepresivos, ansiolticos, antihipertensivos,
venotnicos, anticoagulantes, etc. El riesgo de absorcin de un
medicamento durante la lactancia es difcil de apreciar. Cada
vez hay ms datos farmacolgicos, que antes se desconocan,
para responder a las preguntas sobre si una madre que sigue un
tratamiento a largo plazo, ya indispensable durante el embarazo,
puede amamantar; si una madre que hasta entonces no segua
un tratamiento puede tomar un medicamento, o cul es el
papel de un tratamiento materno ante un sntoma inexplicado
en un nio amamantado. Para evaluar el riesgo hay que
considerar varios datos. La concentracin plasmtica materna
del medicamento est estrechamente relacionada con la poso-
loga, la duracin del tratamiento y la va de administracin.
Hay que tener en cuenta algunas caractersticas farmacocinticas
del medicamento. El paso del medicamento a la leche es
mximo y peligroso si la sustancia es liposoluble, poco ligada a
las protenas, con semivida larga y el medicamento es activo. La
cantidad absorbida por el nio depende de la concentracin del
frmaco en la leche, de la cantidad de leche absorbida (calostro,
leche madura, en perodo de mastitis, etc.) de la calidad de la
leche y de factores propios del nio (prematuridad, hipotrofia,
caractersticas genticas, como un dficit enzimtico, etc.). Los
tres parmetros que hay que tener en cuenta son la relacin
leche/plasma materna, la dosis terica mxima recibida por el
nio o TID o dosis infantil absoluta ([medicamento]leche
volumen de leche bebido cada da) y el clculo de la dosis
infantil relativa en porcentaje de la dosis infantil (Fig. 5).
Las fuentes de informacin ms clsicas contraindican el 85%
de los medicamentos en caso de lactancia. Utilizando bases de
datos adaptadas, slo el 7,75% de los medicamentos est
contraindicado, y puede proponerse una alternativa teraputica.
Por consiguiente, hay que recomendar la consulta de algunos
documentos de referencia y ponerse en comunicacin con
centros de farmacovigilancia.
Punto importante
Las verdaderas contraindicaciones a la lactancia son:
los recin nacidos que padecen de galactosemia;
las madres seropositivas para el VIH y el HTVL;
el posible riesgo de contaminacin por VHC y VHB:
informar a las madres virmicas;
las prescripciones farmacolgicas: deben consultarse en
los centros de referencia.
Conclusin
Respecto a la lactancia, todo el mundo debera recordar el
comentario de J. Tyson: No existe un pecho que fabrica poca
leche: slo existen amamantamientos que comenzaron mal.
Todos los actores de la salud (parteras, puericultores, obstetras,
pediatras, etc.) pueden ayudar a las madres para que el inicio de
la lactancia sea un xito, tratando de realizar lo mejor posible
los diez pasos para el xito de la lactancia OMS/UNICEF. El
clima emocional en el que la madre vive interviene mucho en
la continuacin de la lactancia [26]. Tiene que obtener respuestas
a sus preguntas y acciones frente a los diversos obstculos que
puede encontrar. Aparte de algunas situaciones (galactosemia,
madres positivas para el VIH, el HTVL y absorcin de algunos
.
txicos), la leche materna es el patrn oro para el nio. En
cuanto a la ablactacin, hay que poder hacerla de manera suave
para la pareja madre-hijo [41].
9
 E 8-0415 Consejos para la lactancia

Relacin L/P Figura 5. Cmo estimar la expo-

(leche/plasma) sicin de un nio amamantado a un
>1-5: paso elevado medicamento que toma la madre.
< 1: paso bajo TID: theoric infant dose; RID: relative
infant dose; L: leche; P: plasma;
F: biodisponibilidad en porcentaje.
Dosis
[Medicamento] en el plasma [Medicamento] en la leche
materna
materno (mg/da) [med]leche (mg/l)
(mg/da) F

Absorcin
por el nio

Dosis terica recibida = TID (mg/da)

[Medicamento] en el
[med]leche (mg/l) volumen (ml)
plasma del nino (mg/l)
leche bebida/24 h ( 150 ml/kg/da)

RID
TID nio/TID madre 100
Medida de la RID en porcentaje de la dosis infantil:
RID = dosis nio (mg/kg/da) dividida
por la dosis madre (mg/kg/da):
RID <1% autorizado por lo general salvo efecto
idiosincrsico; entre el 1-10% segn
la molcula; >10% por lo general contraindicado.

[19] ANAES. Sortie prcoce aprs accouchement : conditions pour propo-

Bibliografa
[1] Fifty fourth World Health Assembly. Infant and young child nutrition.
Geneva: WHO; 2001.
[2] Crost M, Kaminski M. Lallaitement maternel la maternit en France
en 1995. Enqute nationale. Arch Pediatr 1998;5:1316-26.
[3] Picciano MF. Nutrient composition of human milk. Pediatr Clin North
Am 2001;48:53-67.
[4] Newton N. The relation of the milk ejection reflex to the ability to
breastfeed. Ann N Y Acad Sci 1992;652:484-6.
[5] Wilde CJ, Addey CV, Boddy LM, Peaker M. Autocrine regulation of
milk secretion by a protein in milk. Biochem J 1995;305(Pt1):51-8.
[6] Greer FR. Vitamin K in human milk. Still not enough. Acta Paediatr
2004;93:449-52.
[7] Henderson A. Vitamin D and the breastfed infant. J Obstet Gynecol
Neonatal Nurs 2005;34:367-72.
[8] Oddy WH, Sly PD, de Klerk NH, Landau LI, Kendall GE, Holt PG,
et al. Breast feeding and respiratory morbidity in infancy : a birth cohort
study. Arch Dis Child 2003;88:224-8.
[9] Morrow AL, Rangel JM. Human milk protection against infectious
diarrhea : implication for prevention and clinical care. Semin Pediatr
Infect Dis 2004;15:221-8.
[10] Amstrong J. Breast feeding and lowering the risk of childhood obesity.
Lancet 2002;349:2003-4.
[11] Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-feeding in the development
of allergy and asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1238-48.
[12] Labbok MH. Effects of breast feeding on the mother. Pediatr Clin North
Am 2001;48:143-58.
[13] Mizuno K, Mizuno N, Shinohara T, Noda M. Mother-infant skin to skin
contact after delivery results in early recognition of own mothers milk
odor. Acta Paediatr 2004;93:1640-5.
[14] Klaus MH, Jerauld R, Kreger NC, McAlpine W, Steffa M, Kennel JH.
Maternal attachment. Importance of the first post-partum days. N Engl
J Med 1972;286:460-3.
[15] McKenna JJ, McDade T. Why babies should never sleep alone: a review
of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and
breast feeding. Paediatr Respir Rev 2005;6:134-52.
[16] Neifert MR. Breastmilk transfer : positioning, latch-on, and screening
for problems in milk transfer. Clin Obstet Gynecol 2004;47:656-75.
[17] Tyson J, Burchfield J, Sentance F, Mize C, Uauy R, Eastburn J. Adap-
tation of feeding to a low fat yield in breast milk. Pediatrics 1992;89:
215-20.
[18] Renfrew MJ, Woolridge MW, McGill HR. Enabling women to
breastfeed. A review of practices which promote or inhibit
breastfeeding with evidence-based guidance for practice. London: The
Stationery office; 2000.
ser un retour prcoce domicile. Texte de recommandations, mai 2004.
[20] Gopinath VK, Muda WA. Assessment of growth and feeding practices
in children with cleft lip and palate. Southeast Asian J Trop Med Public
Health 2005;36:254-8.
[21] Aumonier ME, Cunningham CC. Breast feeding in infant with Downs
syndrome. Child Care Health Dev 1993;9:247-55.
[22] Da Silva OP, Knoppert DC, Angelini MM, Forret PA. Effect of
domperidone on milk production in mothers of premature newborn : a
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. CMAJ 2001;164:
17-26.
[23] Mass S. Breast pain: engorgement, nipple pain and mastitis. Clin Obstet
Gynecol 2004;47:676-82.
[24] Opri F. Mammary mycoses. Chemotherapy 1982;28:61-5.
[25] Thomsen AC, Espersen T, Maigaard S. Course and treatment of milk
stasis, non infectious inflammation of the breast and infectious mastitis
in nursing women. Am J Obstet Gynecol 1984;149:492-5.
[26] Kline TS, Lash SR. The bleeding nipple of pregnancy and postpartum
period : cytologic and histology study. Acta Cytol 1960;8:336-40.
[27] Trotman H, Lord C, Barton M, Antoine M. Hypernatraemic
deshydratation in Jamaican breastfed neonates : a 12-year review in
baby-friendly hospital. Ann Trop Paediatr 2004;24:295-300.
[28] Horvath A, Koletzko B, Kalisz M, Szajewska H. The effect of
supplemental fluids or feeding during the first days of life on the success
and duration of breastfeeding : a systematic review and randomized
controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:597-8.
[29] Comit de nutrition de la Socit franaise de Pdiatrie. Utilisation des
formules charge antignique rduite. Arch Pediatr 2000;7:302-6.
[30] Isolauri E, Stas Y, Mkinen-Kiljunen S, Oja SS, Isosomppi R,
Turjanmaa K. Efficacy and safety of hydrolyzed cow milk and amino
acid-derived formulas in infants with cow milk allergy. J Pediatr 1995;
127:550-7.
[31] Hale TW. Maternal medications during breastfeeding. Clin Obstet
Gynecol 2004;47:696-711.
[32] Queenam JT. Contraception and breast feeding. Clin Obstet Gynecol
2004;47:734-9.
[33] Nielsen J. Return to work: practical management of breastfeeding. Clin
Obstet Gynecol 2004;47:724-33.
[34] Donath SM, Amir LH. ALSPC Study team. The relationship between
maternal smoking and breastfeeding duration after adjustment for
maternal infant feeding intention. Acta Paediatr 2004;93:1514-8.
[35] Howard CR, Howard FM. Management of breastfeeding when mother
is ill. Clin Obstet Gynecol 2004;47:68-95.
[36] Lawrence RM, Lawrence RA. Breast milk and infection. Clin Perinatol
2004;31:501-28.

10 Tratado de Medicina
 Consejos para la lactancia E 8-0415

[37] Yang X, Cui MX, Liu BG. Breast feeding by mothers with positive
serum hepatitis B virus test. Chung Hua Fu Chan Ko Tsa Chih 1994;
28:586-8.
[38] Ruiz-Extremera A, Sameron J, Torres C, De Rueda PM, Gimenez F,
Robles C, et al. Follow up of transmission of hepatitis C to babies of
human immune deficiency virus negative women: the role of breast
feeding transmission. Pediatr Infect Dis J 2000;19:511-6.
[39] Rey E, Serreau R. Drugs during lactation. Paediatric clinical
pharmacology Textbook. New York: Frontis; 2006.
[40] Serreau R, Boissinot C, Sibony O, Gilbert A, Jacqz-Aigrain E. Drugs
and breastfeeding : a french collaboration in a pharmacoepidemiology
study [abstract 442]. Pharmacol Drug Saf 2004;31:A170 (France).
[41] Newton ER. Breast milk: The gold standard. Clin Obstet Gynecol 2004;
47:632-42.
Para saber ms
Gremmo Feger G. Allaitement maternel, linsuffisance de lait est un mythe
culturellement construit. Spirale 2003(27):45-59.
Hartmann P. Rgulation de la synthse du lait chez les femmes. Les dossiers
de lallaitement. 4e journe internationale de lallaitement, 2000.
Lawrence RM. Breast feeding : a guide for the medical profession. St Louis:
CV Mosby; 2005.
Martinet J, Houdebine LM. Biologie de la lactation. Paris: INRA ditions;
1993.
Riordan J. Breastfeeding and human lactation. London: Jones and Bartlett
Publishers; 1993.
Royal College of Midwives. Pour un allaitement russi - Physiologie de la
lactation et soutien aux mres. Paris: Masson; 2003.
Soul M, Blin D, Thoueille E. Lallaitement maternel : une dynamique bien
comprendre. laube de la vie (DVD). Toulouse: rs; 2003.
Thirion M. Lallaitement. De la naissance au sevrage. Bibliothque des
familles. Paris: Albin Michel; 2006.
Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation.
Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 2002.
Hale TW. Medications and mothers milk. London: Hale Publishing; 2006.
Drug and lactation Data base. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search.
Rseau Mdic-Al. raphael.serreau@cch.aphp.fr ipp-lactarium@wanadoo.fr.
http://monsite.orange.fr/reseau-medical-al/.
Allaitement maternel. Mise en uvre et poursuite dans les six premiers mois
de vie de lenfant. Mai 2002. Agence Nationale dAccrditation et
dvaluation en Sant. Service recommandation et rfrences profes-
sionnelles. http://www.anaes.fr.
Recommandation dhygine pour la prparation et la conservation des bibe-
rons. AFSSA juillet 2005. www.afssa.fr.

V. Rigourd (ipp.rigourd@free.fr).
Nonatalogie, Institut de Puriculture et de Prinatalogie, 26, boulevard Brune, 75014 Paris, France.
Lactarium dle-de-France, Institut de puriculture et de prinatalogie, 26, boulevard Brune Paris, France.
J.F. Magny.
Nonatalogie, Institut de Puriculture et de Prinatalogie, 26, boulevard Brune, 75014 Paris, France.
R. Serreau.
Centre de recherche clinique Paris centre, EA 3620 Hpital Cochin, pavillon Tarnier, 89 rue dAssas, 75006 Paris, France.
A. Tasseau.
Nonatalogie, Institut de Puriculture et de Prinatalogie, 26, boulevard Brune, 75014 Paris, France.
S. Aubry.
M. Lvque.
Lactarium dle-de-France, Institut de puriculture et de prinatalogie, 26, boulevard Brune Paris, France.
F. Autret.
F. Quetin.
F. Kieffer.
Z. Assaf.
Nonatalogie, Institut de Puriculture et de Prinatalogie, 26, boulevard Brune, 75014 Paris, France.
E. Thoueille.
PMI, Institut de puriculture et de prinatalogie, 26, boulevard Brune Paris, France.
V. Boulinguez.
Maternit Cochin-Port Royal, 123, boulevard Port-Royal, 75014 Paris, France.
M. Voyer.
Nonatalogie, Institut de Puriculture et de Prinatalogie, 26, boulevard Brune, 75014 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Rigourd V., Magny J.F., Serreau R., Tasseau A., Aubry S., Lvque M., Autret F.,
Quetin F., Kieffer F., Assaf Z., Thoueille E., Boulinguez V., Voyer M. Conseils pour lallaitement. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos,
8-0415, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

Tratado de Medicina 11