Eduardo L.

Menndez

Los otros y nosotros: La parte negada de la cultura

Diferentes corrientes tericas antropolgicas de otras ciencias

sociales e inclusive de la biomedicina han reconocido la significacin
de la dimensin cultural respecto de los procesos de salud/enferme-
dad/atencin. Especialmente la Antropologa Mdica ha generado una
masa de investigacin que pone en evidencia la presencia de factores
y procesos sociales y culturales en la causalidad, desarrollo, atencin
y prevencin de los padecimientos. Dicha significacin ha sido reite-
radamente evidenciada a travs de la descripcin de muy diferentes
tipos de padecimientos que incluyen no slo los denominados sndro-
mes culturalmente diferenciados, sino tambin las enfermedades
infectocontagiosas, los padecimientos crnico/degenerativos de tipo
fsico y especialmente las enfermedades mentales.
Considero adems que el reconocimiento de la presencia de factores
socioculturales en el proceso salud/enfermedad/atencin no es un hecho
reciente, sino que por lo menos desde las dcadas de 1920 y 1930 han
sido descritos por la antropologa social. Este reconocimiento se dio tem-
pranamente en el campo de la salud mental tanto respecto de cuadros de
psicosis y de neurosis, como tambin de fenmenos como el suicidio.
La presencia, uso y exclusin de los factores socioculturales respec-
to del proceso salud/enfermedad/atencin, son parte de una continua e
intermitente discusin sobre el peso diferencial de los factores biolgicos
y de los ambientales como se deca antes en los comportamientos
normales y patolgicos, la cual se expres en diferentes momentos ya sea
en trminos de posiciones antagnicas como fue la discusin dada a tra-
vs de la defensa y del cuestionamiento de la teora de los instintos entre
1910 y 1940, o en trminos de articulacin entre lo biolgico, lo psicol-
gico y lo social como se dio en las propuestas de medicina psicosomti-
ca desarrolladas entre 1930 y 1950. Estas discusiones se dieron por parte
de la medicina, y particularmente de la psiquiatra, a partir de asumir casi
siempre lo biolgico como lo determinante del proceso salud/enferme-
dad/atencin, aunque reconociendo en algunos momentos que lo psico-
lgico, lo social y/o lo cultural podan tener algn peso, para luego de un
tiempo retomar la perspectiva centrada en lo biolgico.
Como sabemos, el momento de mayor apertura por parte de la psi-
quiatra hacia el reconocimiento de los factores/procesos psicolgicos y
sociales se dio entre 1930 y 1960 como consecuencia y reaccin ante los

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procesos econmico/polticos y cientficos ocurridos durante los treinta
y cuarenta, cuando la dimensin biolgica fue utilizada por la biomedi-
cina, incluida la psiquiatra, no slo para explicar y tratar profesional-
mente a los sujetos enfermos sino tambin para justificar en determina-
dos casos la esterilizacin, mutilacin o exterminio de sujetos y grupos
sociales definidos en trminos de la vida que no mereca ser vivida.
Justamente el perodo inmediato a la conclusin de la segunda
postguerra constituye el lapso durante el cual la psiquiatra dinmica
tuvo su mayor peso dentro del campo psicoteraputico, incluida la psi-
quiatra; tanto que en los cincuenta gran parte de los Departamentos de
Psiquiatra en un pas como los EE.UU. estaban dirigidos por psico-
analistas o por lo menos por psiquiatras dinmicos, lo cual no haba
ocurrido antes ni ocurrira despus.
Desde fines del siglo XIX la biomedicina acentu cada vez ms el
peso de lo biolgico en la explicacin de los padecimientos fsicos y
mentales, desarrollando concepciones clnicas y preventivas centradas en
un manejo de lo biolgico que posibilitaba la existencia de explicaciones
y de teraputicas que encontraron su expresin ms extrema -para algu-
nos ms paradigmtica- en la biomedicina y la psiquiatra desarrolladas
bajo el rgimen nacionalsocialista alemn. Pero quiero subrayar que las
revisiones recientes de la biomedicina desarrollada bajo el nazismo, pero
tambin de la biomedicina practicada en EE.UU. y en la mayora de los
pases europeos de ms alto nivel de desarrollo tcnico/cientfico, han
puesto en evidencia que dicha biomedicina no constituye una derivacin
patolgica e irracional de la medicina denominada cientfica sino, por el
contrario, expresa algunos de los rasgos centrales de las formas de pen-
sar y de intervencin biomdica. Ms an, gran parte de las prcticas
eugensicas aplicadas por la psiquiatra alemana durante el nazismo res-
pecto de alcohlicos crnicos, esquizofrnicos o personas violentas fue-
ron tambin aplicadas antes, durante y despus del nazismo por la bio-
medicina de pases como Suecia, Holanda, Inglaterra o los EE.UU., con
argumentos muy similares a los utilizados por los mdicos que trabajaron
bajo el nacionalsocialismo. Y recuerdo adems que ese despus llega
por lo menos hasta la dcada de 1970 (GOTZ et al., 1994; HARDING, 1993;
KRIEGER Y BASSET, 1993; LIFTON, 2000; MENNDEZ, 1971, 2002;
MULLER-HILL, 1984; PROCTOR, 1988, ROSE Y ROSE, 1979)1.

1 En el anlisis de la trayectoria de la biomedicina considero decisivo tener como

referente la medicina practicada durante el nazismo y no slo en Alemania, dado que cons-
tituye una alternativa posible del funcionamiento de la biomedicina a partir de las caracte-
rsticas del saber biomdico. Lo considero decisivo no slo en trminos epistemolgicos,
sino tambin en trminos ticos y polticos.

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1. Otra vez los olvidos

A partir de lo sealado, considero que la biomedicina y la psi-

quiatra en particular, evidencian una serie de olvidos o tal vez omi-
siones y desconocimientos que favorecen la centralidad de lo biolgi-
co y la exclusin de lo sociocultural. En primer lugar, el recurrente
olvido de la existencia de diferentes momentos de articulacin entre lo
biolgico y lo cultural en la trayectoria histrica de la biomedicina, de
tal manera que de tanto en tanto se descubre la presencia de la dimen-
sin sociocultural como si fuera un hecho nuevo, sin pasado dentro de
la propia disciplina, lo que reduce o directamente impide recuperar las
explicaciones, actividades y/o conceptos que se desarrollaron y utili-
zaron en un pasado ms o menos cercano. Sin asumir adems que
dicha recuperacin de los procesos socioculturales se dio en gran
medida a travs de una relacin dinmica con las ciencias sociales y
psicolgicas en funcin de la bsqueda de alternativas prcticas como
ocurri en el caso de las enfermedades psicosomticas especialmente
durante los cuarenta y cincuenta (WEIDER et al., 1953). De tal manera
que el descubrimiento del papel de lo sociocultural comienza casi
siempre a partir de una especie de vaco, lo cual entre otras cosas auto-
limita la posibilidad de observar cules fueron los aportes explicativos
y teraputicos generados durante dichos lapsos, as como tambin eva-
luar esos aportes para su posible implementacin actual. Y, sobre todo,
posibilita la medicalizacin de conceptos y actividades, reduciendo
por lo menos parte de su eficacia.
Voy a presentar un ejemplo para que quede claro lo que estoy sea-
lando. Existen dos conceptos utilizados en el campo biomdico y espe-
cialmente en el psicoteraputico hasta la actualidad; me refiero a los
conceptos de red social y de grupo sostn que se acuaron y desarro-
llaron a partir de las propuestas de Durkheim en sus anlisis de la divi-
sin tcnica del trabajo (1993) y sobre todo del suicidio (1974). La
propuesta y aplicacin de estos conceptos referidos a salud mental se
desarrollaron inicialmente dentro del sistema de salud britnico a prin-
cipios y mediados de los aos cincuenta (BOTT, 1990; SUTHERLAND,
1971). Este desarrollo corresponde justamente a uno de los momentos
en que se gener una articulacin entre lo sociocultural y lo biolgico,
que dio lugar al impulso de estrategias y de conceptos como los sea-
lados. Pero el origen terico/metodolgico de estos conceptos ha sido
olvidado por la mayora de los psiquiatras y psicoterapeutas clnicos y
preventivistas que los utilizan en calidad casi exclusiva de instrumen-
tos, lo cual no sera demasiado grave, si no fuera porque la propuesta
de Durkheim planteaba los procesos de salud/enfermedad/atencin

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desde una perspectiva que no reduca los padecimientos exclusiva-
mente a sus condiciones patolgicas y que posibilitaba el desarrollo de
otras estrategias de accin.
El uso de estos conceptos promueve actualmente la construccin o
bsqueda de redes sociales y de grupos sostn, pensados en trminos
casi exclusivamente de apoyo, y considerando unilateralmente que
favorecen la reduccin o eliminacin del dao o del riesgo; es decir,
considerando explcitamente o no, que toda red social es buena. Pero
Durkheim propona las redes y apoyos de manera ms dinmica y
compleja, ya que consideraba que si bien las redes sociales pueden
limitar, contener, demorar por ejemplo la incidencia de suicidios;
determinadas redes tambin podan favorecer, impulsar, incrementar
las tasas de suicidio. Las relaciones sociales, especialmente las micro-
sociales, son necesarias, pero las relaciones no siempre favorecen la
reduccin de padecimientos, sino que tambin pueden incrementarlos.
Los conceptos durkheimianos refieren a una concepcin teri-
co/ideolgica que propone la integracin social como positiva y la
desintegracin como negativa; y las relaciones sociales expresaran las
condiciones de mayor o menor integracin social, de tal manera que la
soledad, el individualismo egosta, el aislamiento aparecen como indi-
cadores de desintegracin social. Para Durkheim, determinados tipos
de suicidio expresan la existencia de ciertas formas de relaciones
sociales, frente a las cuales propone fortalecer la integracin de los
microgrupos promoviendo las relaciones al interior de los mismos as
como expandir dichas relaciones en trminos horizontales y verticales.
Durkheim consideraba que lo determinante del proceso de inte-
gracin no eran tanto las creencias y las instituciones, sino el tipo, fre-
cuencia, intensidad y extensin de las relaciones sociales cotidianas
dentro de las diferentes instituciones y sistemas de creencias (religio-
sas, familiares). Son estas relaciones las que reducen los impactos
sociales y psicosociales negativos, especialmente sobre los sujetos vul-
nerables. Ms an, para Durkheim lo decisivo no es la calidad buena
o mala de las relaciones sino la frecuencia de las mismas, el mayor
nmero de personas incluidas en las relaciones y la existencia de roles
diferenciales.
Propuesta que, como sabemos, asumen gran parte de las interpre-
taciones actuales del suicidio: Se sabe que la sensibilidad al suicidio
est vinculada con las relaciones sociales que una persona tiene: cuan-
to mayor es el nmero de relaciones sociales, menor es en general la
susceptibilidad del suicidio (DE LEO et al., 2003: 219).
Pero debemos aclarar que para Durkheim una buena relacin es
la que favorece la integracin del grupo, la que ayuda a reproducirlo y

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a asegurar su continuidad. Y por eso relaciones que pueden favorecer
la muerte de sujetos pertenecientes al grupo pueden sin embargo ser
buenas, siempre que contribuyan a asegurar la reproduccin socio-
cultural del grupo. Justamente Durkheim describe un tipo de suicidio
que se dara sobre todo en sociedades fuertemente integradas, y al cual
denomina suicidio altruista. En algunas de estas sociedades la autoe-
liminacin del sujeto es condicin casi necesaria de la reproduccin y
continuidad cultural del grupo. En ellas existe una suerte de compul-
sin cultural sobre el sujeto, operada a travs de los microgrupos y/o
de la comunidad, tal como ocurre con las mujeres hindes quienes
todava deben suicidarse al morir el esposo, y deben adems elegir
una tcnica dura para hacerlo. En China, y por otras razones, se da un
proceso similar, de tal manera que en estos dos pases las tasas de sui-
cidio en mujeres han sido y son significativamente ms altas que las de
los varones, lo cual no ocurre en la mayora de los pases actuales.
Para Durkheim las relaciones sociales y la integracin sociocultu-
ral no son siempre protectoras del suicidio o de otros problemas sino
slo en ciertos contextos, ya que en otros por el contrario la integra-
cin y las relaciones sociales pueden constituir el principal factor de
induccin al suicidio. Sin embargo, en los usos teraputicos actuales
de los conceptos de red y de soporte social domina la nocin de que
las relaciones sociales contribuyen bsicamente a la reduccin de
daos ya sean en forma de enfermedades infectocontagiosas o padeci-
mientos mentales.
Esto no ignora la existencia de tendencias psicoteraputicas que
reconocen e incluyen el peso de las relaciones negativas, pero la exclu-
sin de las mismas est muy extendida en las polticas y actividades de
atencin primaria, y especialmente en las concepciones de la psiquia-
tra comunitaria, las cuales no incluyen en su manera de pensar y
actuar que las redes y grupos sociales pueden favorecer el desarrollo
de determinados padecimientos, en lugar de reducir el riesgo. Ms an
consideran unilateralmente que estas relaciones son buenas sin refle-
xionar buenas para quin, ya que dan por sentado que las redes socia-
les favorecen siempre al sujeto vulnerable. Pero puede haber redes,
que al favorecer la reproduccin del grupo, son buenas para la repro-
duccin de ste, pero negativas para ciertos sujetos. De tal manera que
la nocin de relacin social dominante en el campo teraputico, espe-
cialmente en atencin primaria, impide pensar y observar que una
parte de las redes y relaciones sociales tienen consecuencias negativas
para ciertos aspectos del proceso salud/enfermedad/atencin.
Durkheim, utilizando las estadsticas de la poca evidenci que un
fenmeno negativo como la guerra contribua sin embargo a reducir las

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tasas de suicidio de forma significativa, justamente porque durante la
guerra suelen incrementarse ciertos procesos de integracin social. El
funcionalismo, especialmente el denominado crtico, describi entre
los treinta y cincuenta redes sociales sumamente integradas de delin-
cuentes, pordioseros, mafias sindicales; la antropologa describi redes
basadas en venganzas de sangre o redes organizadas en torno a fen-
menos de brujera que implicaban la muerte real o por lo menos sim-
blica de algunos sujetos. Los estudios sobre violencia han demostra-
do, por lo menos desde los cuarenta, que la mayora de los homicidios,
violaciones sexuales, agresiones fsicas, suicidios se dan dentro de
relaciones familiares, de amigos, de vecinos, es decir de redes sociales
microgrupales y primarias (MENNDEZ Y DI PARDO, 1998).
Uno de los principales factores del consumo excesivo y no excesi-
vo de alcohol, es la pertenencia a un grupo de bebedores sociales. El
consumo de alcohol en forma colectiva se convierte en el elemento
simblico y ritual ms significativo de esta red, y funciona como uno
de los factores que ms se opone a la reduccin del consumo de los
miembros individuales del grupo. Estos grupos se caracterizan no slo
por la frecuencia e intensidad de las relaciones, sino porque operan
como grupos de apoyo social tanto en los grupos de cantina como en
los grupos de teporochos. La experiencia clnica, por lo menos en
Mxico, evidencia que este tipo de grupos es uno de los factores que
ms dificulta el tratamiento y sobre todo abandono o reduccin del
consumo de alguno de sus miembros cuando lo necesita (MENNDEZ
Y DI PARDO, 1996, 2003).
En los ltimos aos, y con el incremento de suicidios en ancianos
y sobre todo en jvenes, se ha descubierto que muchos de estos suici-
das pertenecen a una red social centrada en el barrio o en la escuela.
Esta tendencia haba sido descubierta, hasta donde s, por el servicio
de salud hngaro durante los cincuenta y sesenta cuando se produjo un
notable incremento de suicidios en jvenes de escuelas secundarias
que dio lugar al desarrollo de verdaderas epidemias de suicidio. Los
psiquiatras observaron que suicidado un joven, la mayora de los
miembros del grupo ntimo de la escuela a la cual perteneca dicho
joven se suicidaban especialmente dentro de las 24 horas inmediatas al
suicidio del compaero. Esto emergi como una pauta de suicidio, lo
cual condujo a implementar una estrategia de red que articulaba escue-
la, familia y servicios de salud y que sin embargo no pudo reducir la
tasa de suicidios, aunque s contribuy a reducir las caractersticas epi-
dmicas organizadas en torno a los grupos de escuela.
Pero adems Durkheim, en lo referente al suicidio, no slo no
reduca las redes a una funcin social de apoyo, sino que inclua dos

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aspectos importantes en trminos de explicacin y de intervencin.
Primero, que las relaciones sociales de apoyo pueden desarrollarse y
funcionar con mayores o menores posibilidades segn las condiciones
sociales e ideolgicas dominantes a nivel global, y segundo, conside-
rar la dimensin sociocultural como parte intrnseca del problema y de
las posibilidades de incidir en l2.
Ahora bien, no slo estos conceptos, sino diversas estrategias rela-
cionales han sido aplicadas a diversos problemas de salud mental
incluido el suicidio, pero la mayora de las conclusiones sobre su efi-
cacia son negativas o escpticas. Las estrategias conductuales de tipo
relacional, los centros de asistencia y prevencin basados en llamadas
telefnicas y/o contactos personales, la aplicacin de la intervencin
denominada mantenimiento continuo de relaciones no consiguen dis-
minuir la frecuencia de suicidios, por lo menos en los lugares en los
cuales su eficacia ha sido evaluada. Sin embargo, por lo menos una
parte de estas intervenciones mejoran las relaciones de las personas,
disminuyen la depresin de los sujetos as como la sensacin de sole-
dad (DE LEO et al., 2003).
Considero que esta reducida eficacia es debida a mltiples factores
entre los cuales incluimos la concepcin de relacin social con que se
aplica, la exclusin del peso de las redes sociales negativas as como la
no inclusin de los procesos socioculturales de tipo macrosocial a nivel
de las intervenciones microsociales. Pero tal vez uno de los principales
factores es que una parte de las estrategias aplicadas se basan en relacio-
nes construidas o inducidas por el personal de salud y no por los propios
sujetos, lo cual tiende a disminuir e inclusive limitar la eficacia. De la
revisin de las estrategias antialcohlicas basadas en grupos de autoayu-
da, as como tambin del papel de estos grupos respecto de otras proble-
mticas de salud fsica y mental surge que no slo los grupos construidos
por los propios sujetos tienen mayor eficacia y continuidad como sos-
tn, sino que intromisiones externas pueden destruir no slo el efecto
teraputico sino al grupo, y de all el peso que dan algunos de estos gru-
pos a la preservacin de su autonoma (MENNDEZ Y DI PARDO, 2003).
Este sealamiento lo correlaciono con que actualmente conoce-
mos la mayora de los factores de riesgo del suicidio, y sabemos que

2 Antes de continuar, subrayo que la presentacin de algunas de las propuestas de

Durkheim no significa que yo adhiera a todas sus propuestas, sino que recupero a travs de
los mismos aspectos que posibilitan pensar e intervenir sobre problemas como el suicidio.
Pero por ejemplo cuestiono la secundarizacin que Durkheim hace del papel de la intencio-
nalidad en el suicidio, as como su concepcin de integracin social en trminos de adapta-
cin que apoya en forma directa o indirecta el conformismo social y psicolgico.

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por lo menos una parte significativa de los factores protectores de
dichos riesgos son de tipo sociocultural (DE LEO et al., 2003). Pero
ocurre que los factores protectores de tipo sociocultural son los menos
estudiados, y de hecho son considerados por la psiquiatra como fac-
tores desencadenantes y no como factores causales, reservando la cau-
salidad para factores psiquitricos y biolgicos.
Recordemos que Durkheim, hace ms de cien aos, propuso como
factores protectores del suicidio las relaciones organizadas en torno a
la familia, a la religin pero tambin en torno a las actividades labora-
les. Y si bien contamos con trabajos que tratan de estudiar stos y otros
factores, no slo consideramos que son muy escasos, sino que en la
mayora de ellos predomina un enfoque que reduce y/o mecaniza el
papel de las relaciones socioculturales.
Lo sealado hasta ahora se relaciona con un segundo olvido o des-
conocimiento de la significacin de los factores y procesos sociocul-
turales respecto de los padecimientos mentales, y las posibilidades de
utilizarlos en las intervenciones teraputicas y preventivas.
Actualmente prefiero hablar de negacin, porque dichos proce-
sos son evidentes en la propia experiencia clnica de los psiquiatras,
en la cual los procesos sociales y culturales emergen constantemen-
te en la relacin con el paciente e inclusive en la relaciones desa-
rrolladas por el personal en las instituciones donde trabaja, pero
generalmente sin incluirlos en las maneras profesionales de pensar
e intervenir sobre los problemas de salud mental. Pero tambin pre-
fiero hablar de negacin, porque, como ya lo sealamos, desde por
lo menos las dcadas de 1920 y 1930 existe una corriente sostenida
de investigaciones que ponen en evidencia el papel para algunos
aspectos decisivo de la dimensin sociocultural en los procesos de
salud/enfermedad/atencin. Ms an, en el caso de Espaa tenemos
importantes trabajos (COMELLES Y MARTNEZ, 1993; GONZLEZ Y
COMELLES, 2000; ROMAN, 1999) que evidencian la significacin de
la dimensin sociocultural para los procesos de salud/enferme-
dad/atencin y especialmente para los padecimientos mentales. Por
lo cual, por lo menos una de las cuestiones bsicas, radica no tanto
en evidenciar el papel de lo cultural en la causalidad y desarrollo de
los padecimientos, lo cual est notoriamente demostrado, sino en
explicar por qu la biomedicina y en particular la psiquiatra utili-
zan tan poco dichos procesos, los excluyen o los medicalizan
(MENNDEZ, 1979, 2000).
Al sealar esto no ignoro que existen experiencias de aplicacin
de los factores culturales en el campo psiquitrico, ya que dichas
experiencias existen en pases como los EE.UU. o Francia pero tam-

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bin en Espaa y en varios pases de Amrica Latina. Pero conside-
ro que en la actualidad dichas experiencias constituyen sobre todo
esfuerzos particulares de algunos profesionales o grupos de profe-
sionales por lo menos en Amrica Latina, comparado con lo que se
desarroll en los sesenta y setenta cuando se generaron numerosas
experiencias de inclusin de lo sociocultural en el campo teraputi-
co, aunque sin por ello llegar a constituir una tendencia hegemnica.
Tampoco ignoro que, sobre todo desde una perspectiva epidemiol-
gica, se hacen referencias o se incluyen datos sobre ocupacin, nivel
educativo o religin pero, como ya lo hemos analizado (MENNDEZ,
1998), dichos datos suelen ser incluidos como datos contextuales de
tipo complementario o utilizados como variables que slo buscan
establecer correlaciones sin un anlisis real de los procesos socio-
culturales que estn operando en la realidad.
Pero adems, y es el otro aspecto que me interesa subrayar, gene-
ralmente el reconocimiento de lo cultural por parte de la biomedicina
se refiere exclusivamente a los pacientes y a la comunidad, mientras
que nosotros sostenemos que los factores socioculturales operan tanto
en los pacientes como en los psicoterapeutas. Ms an consideramos
que los procesos y factores socioculturales constituyen parte intrnse-
ca tanto de los saberes populares como de los saberes profesionales. Es
decir que los procesos socioculturales no son siempre externos, no
constituyen slo factores del contexto, sino que son parte intrnseca de
las maneras de pensar e intervenir profesionales. Algunos de dichos
factores y procesos constituyen parte de las caractersticas de la socie-
dad global a la que pertenece el profesional, pero otros son propios de
las instituciones y del tipo de trabajo profesional. Una parte significa-
tiva de los factores y procesos socioculturales se desarrollan a partir
del propio trabajo profesional, de la trayectoria social de las institu-
ciones mdicas.
Tal propuesta no invalida ni cuestiona el saber tcnico y profe-
sional, sino que asume que los saberes tcnicos y profesionales
incluyen en forma generalmente no explicitada ni reflexiva factores
y procesos sociales y culturales como parte intrnseca de dichos
saberes. Y que dichos factores y procesos, no asumidos en el trabajo
mdico, pueden incidir en el diagnstico, en la relacin
mdico/paciente, en el tratamiento e inclusive en el rechazo del
paciente a seguir un tratamiento.
De lo sealado surgen varias problemticas en gran medida com-
plementarias pero, dado el espacio que tenemos, nos vamos a concen-
trar exclusivamente en la ltima, ya que no slo es una de las ms sig-
nificativas, sino que suele tratarse menos en trminos tanto tericos

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como aplicados3. Y adems porque en mi trayectoria profesional he
observado e investigado el papel de estos factores en el trabajo del per-
sonal de salud a travs de muy diferentes instancias que van desde el
anlisis de historias clnicas construidas por psiquiatras y psicotera-
peutas, y en algunos casos analizadas con los que las construyeron,
hasta la observacin sobre el terreno de cmo el personal de salud
obtiene, elabora y aplica informacin sobre salud comunitaria; pasan-
do por la realizacin de talleres con personal de salud y por el desa-
rrollo de investigaciones especficas sobre el saber mdico. En nues-
tros trabajos sobre saber mdico y alcoholismo, que incluye material
referido a mdicos que trabajan en el primer nivel de atencin
(MENNDEZ Y DI PARDO, 1996), as como psiquiatras y psicoterapeutas
de diferentes orientaciones (MENNDEZ Y DI PARDO, 2003) hemos tra-
tado de poner en evidencia la presencia intrnseca de procesos y facto-
res socioculturales en el saber mdico. Pero en este texto slo analiza-
r la informacin obtenida a travs de los talleres elaborados respecto
del suicidio, debido a varias razones, tal vez la ms importante es que
dichos talleres constituyen el principal dispositivo metodolgico
que posibilita, a los sujetos y grupos profesionales y no profesionales
que participan, reconocer la presencia de factores socioculturales e
ideolgicos en su propio saber.

2. Los talleres sobre el suicidio

Desde hace ms treinta aos aplico a personal de salud, y tambin

a otros profesionales y no profesionales, talleres sobre alcoholismo,
participacin social en salud, homicidio y especialmente suicidio.
Estos talleres los he realizado sobre todo en Mxico desde mediados
de los setenta hasta la actualidad, pero tambin en Argentina y en
Espaa. Durante este lapso he aplicado alrededor de noventa talleres
sobre suicidio cuya elaboracin colectiva dura, segn la situacin y
grupo de trabajo, entre ocho y treinta horas. Consiste en presentar a
grupos de entre seis y diez personas una serie de temticas respecto del

3 Esta afirmacin no ignora que desde la Antropologa Mdica autores como COMELLES
(1988, 1991), CONRAD (1976), GAINES (1979, 1992), STEIN (1990 ) o YOUNG (1997) han estu-
diado el saber mdico y psiquitrico,as como que desde los denominados estudios sociales
de la ciencia (WOOLGAR, 1991) se han hecho aportes sustantivos para evidenciar lo que tem-
pranamente propuso Durkheim,es decir evidenciar los procesos y factores socioculturales
como instrinsecos a las actividades e instituciones en nuestro caso, biomdicas y no como
factores o procesos externos.

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suicidio que deben elaborar y describir colectivamente a partir del
saber y experiencias dominantes en el grupo.
Uno de los aspectos ms importantes que surge en todos los gru-
pos con los que trabaj y subrayo lo de todos es que el material pro-
ducido por cada grupo evidencia la existencia de representaciones
socioculturales formando parte de las representaciones tcnicas; ms
aun algunas representaciones tcnicas son casi exclusivamente socio-
culturales, de tal manera que en dicha elaboracin grupal se objetiviza
para los que lo realizan, que lo sociocultural es parte intrnseca del tra-
bajo del personal de salud.
Esto surge a travs de presentar a cada grupo ciertas caractersticas
bsicas del fenmeno a tratar, en este caso el suicidio, para que elaboren
grupalmente propuestas respecto de la definicin de suicidio, su causa-
lidad, las variaciones estacionarias del problema, la distribucin y el por
qu de su distribucin en trminos de sexo/gnero, edad, estrato social,
grupo religioso, grupo tnico, nivel educativo y algunas otras dimensio-
nes que pueden incluirse segn el contexto en el cual se aplica este taller.
Tambin propone estimar qu pases tienen las ms altas y ms bajas
tasas de suicidio, la enumeracin de las principales tcnicas de suicidio,
la relacin entre intento de suicidio y suicidio consumado, y entre suici-
dio y homicidio. Cada grupo trabaja sobre unas diez temticas.
Especialmente cuando trabajo slo con personal de salud mental
incluyo tambin temticas referidas a atencin y prevencin del suici-
dio, las cuales no obstante no ser propuestas emergen casi siempre en
los grupos no constituidos por personal de salud mental especialmen-
te a travs de la elaboracin grupal de algunas de las temticas sobre
las cuales trabaja cada grupo. Para varias de las temticas propuestas
se solicita que los grupos describan casos y/o ejemplifiquen en lo posi-
ble con experiencias. Siempre la mayora de las temticas son referi-
das a la sociedad a la cual pertenecen los miembros de cada grupo.
A partir de estas consideraciones generales vamos a analizar a tra-
vs de los materiales surgidos de los talleres sobre suicidio algunos de
los aspectos que posibilitan asumir la presencia de los procesos y fac-
tores socioculturales como parte intrnseca del trabajo tcnico y profe-
sional. La aplicacin de talleres forma parte de mi metodologa de
enseanza, pues parto del supuesto de que cualquier sujeto o grupo tie-
nen saberes respecto de problemas o procesos que por lo menos en
parte pertenecen a su vida cotidiana o que son significativos para ellos,
y ms an si dichos problemas forman parte cercana o distante de su
campo profesional. Por lo tanto antes de abordar el tema especfico a
tratar ya sea con grupos de enseanza o de intervencin aplico talleres
sobre dichos temas, y en dichos talleres no slo parto de la existencia

39
de saberes tcnicos sino, como ya lo sealamos, que en los mismos
operan procesos y factores socioculturales que hay que tratar de evi-
denciar, pues es a travs de dichos saberes que los sujetos y grupos
operan con la comunidad y con los pacientes4.
Del material elaborado por los diferentes grupos slo voy a tratar
dos temticas, pero subrayando que en todas alrededor de veinte
puede observarse la presencia de procesos y factores socioculturales,
por supuesto que con diferente intensidad y significacin. En todos los
talleres el primer punto a elaborar refiere a la definicin del suicidio,
surgiendo varias caractersticas interesantes. Las definiciones propues-
tas por los grupos refieren siempre exclusivamente a suicidio consu-
mado, sin incluir los intentos de suicidio. El suicidio se ve definido
casi siempre en trminos individuales; si bien algunos grupos recono-
cen la existencia de suicidios colectivos5, el peso de las definiciones y
de los casos que se describen lo ocupan suicidios individuales.
No incluyen sino excepcionalmente los suicidios que Durkheim
define como altruistas, y en general domina una nocin patolgica o
negativa del suicidio. Ante casos propuestos por m en la devolu-
cin del taller, a travs de los cuales podemos observar caracters-
ticas positivas o por lo menos no patolgicas del acto suicida,
domina un rechazo casi unvoco salvo a veces en el caso del suicidio
asistido. Los actos suicidas que incluyen aspectos heroicos como el
caso de los pilotos kamikazes o las actuales acciones palestinas anti-
judas suelen ser excluidas de las definiciones o en algunos pocos
casos se las incluye a travs de aspectos difusos. Al plantearles en la
elaboracin colectiva cmo definiran el caso de uno o ms sujetos
que deciden hacer huelga de hambre hasta morir por razones polti-
cas o laborales, y sabemos que esto por lo menos ha ocurrido en
forma documentada en Irlanda y en fechas relativamente recientes,
domina generalmente el rechazo a considerar dichos actos como sui-
cidas. La elaboracin colectiva de esta temtica evidencia no slo el
rechazo o dificultad para pensar y definir determinados comporta-
mientos, sino que pone de manifiesto que en la trayectoria formativa
y profesional de los miembros de estos grupos no se trabajaron estos
aspectos.
Pero uno de los puntos que me interesa destacar es que en varios
grupos se rechaza considerar suicidio este tipo de comportamientos

4 Aqu no puedo desarrollar ms el conjunto de objetivos y procedimientos de esta

metodologa.
5 Es importante consignar que la mayora de los grupos que hacen referencias a suici-
dios colectivos hace diez aos y en la actualidad ejemplifican el caso ocurrido en Guyana.

40
aduciendo que se estara medicalizando, estigmatizando o inclusive
reorientando ideolgicamente determinados comportamientos socia-
les. Lo cual puede ser correcto y amerita analizar esa posibilidad,
pero a partir de considerar que dicha propuesta es producto de mane-
jar ya previamente una concepcin medicalizada y no una concep-
cin social y cultural de las acciones suicidas. Considero que la no
inclusin del suicidio altruista obedece, por lo menos en parte, a que
cuestiona la nocin negativa dominante del suicidio, as como pone
en evidencia el carcter pro patolgico de redes sociales fuerte-
mente integradas.
Desde esta perspectiva es interesante consignar que ninguno de
los grupos tanto los que tienen que elaborar la relacin homici-
dio/suicidio como cuando propongo la elaboracin colectiva de cier-
tos temas durante la evolucin del taller, incluye como ejemplos
y menos an reflexiona sobre el hecho que las sociedades cristianas,
y particularmente la denominada sociedad occidental, tienden a tra-
vs de algunos de sus rituales y creencias a considerar en forma
mucho ms negativa al suicidio que al homicidio. Un suicida no debe
ser velado segn las ceremonias cristianas, ni recibir la extremaun-
cin ni ser sepultado en campo santo, mientras que un homicida,
incluido un asesino serial, no tiene problemas en ninguno de estos
aspectos. La iglesia catlica como institucin rechaza a travs de sus
prcticas mucho ms al suicida que al homicida.
Uno de los aspectos en los cuales se observa con ms fuerza la pre-
sencia de los procesos socioculturales es la exclusin del intento de
suicido de las definiciones de suicidio. Los grupos pueden llegar a
reconocer la existencia de los intentos de suicidio sobre todo al elabo-
rar la temtica gnero-sexo, pero no slo la definicin sino el conjun-
to de las temticas del taller son pensadas bsicamente desde
el suicido consumado. El intento de suicidio aparece como un suici-
dio fingido; el suicida es quien realmente muere en el intento.
La elaboracin colectiva de este aspecto da lugar a fuertes reac-
ciones en el anlisis del material elaborado por los grupos, incluidos
grupos en los cuales hay personal de salud mental y/o epidemilogos,
dado que la casi totalidad sostiene con notable firmeza que el intento
de suicidio y el suicidio consumado constituyen fenmenos diferentes.
Frente a ello suelo proponer una elaboracin colectiva en torno a dos
ejes, que da lugar al surgimiento de datos muy interesantes. Primero
refiero los procesos de suicidio consumado/intento de suicidio a la
metodologa de historia natural de la enfermedad incluyendo con fines
comparativos no slo el suicidio sino otros cuadros como homicidio o
tuberculosis broncopulmonar, para tratar de observar la existencia o no

41
de continuidades entre las trayectorias posibles de cada padecimiento
a travs de la historia natural de cada uno. Lo cual permite observar
que la consumacin y los intentos son parte de un mismo padecimien-
to por lo menos en ciertos contextos, y no entidades nosolgicas total-
mente diferenciadas.
El segundo aspecto es recordarles o informarles, segn los grupos,
que una parte de los suicidios consumados se dan en sujetos que ya
han intentado suicidarse una o ms veces.
DE LEO et al. (2003: 210), al analizar los principales factores de
riesgo seala que un intento anterior de suicidio es uno de los ms
potentes factores predictivos del comportamiento suicida mortal ulte-
rior. El riesgo es mayor en el primer ao despus del intento, especial-
mente en los primeros meses. Si bien es real que la mayora de los
que se suicidan lo logran en su primer intento, la pregunta a resolver
es por qu la casi totalidad de los grupos tienden a excluir los intentos
de suicidio cuando es una de las fuentes que nos posibilita saber ms
sobre los suicidios, ya que no necesitamos recurrir a las metodologas
de las sombras sino incluir al sujeto que ha intentado suicidarse, lo
cual lo convierte en la principal fuente de informacin sobre el suici-
dio, en lugar de excluirlo como ha ocurrido histricamente en la mayo-
ra de los contextos mdicos.
La obtencin de informacin sobre los intentos de suicidio, dadas
stas y otras caractersticas, es casi decisiva, ya que su reconocimien-
to posibilitara establecer estrategias preventivas focalizadas justamen-
te en los sujetos caracterizados por sus intentos de suicidio no consu-
mados. Es este reconocimiento lo que condujo a principios de los
noventa a desarrollar y proponer los trminos comportamiento suicida
mortal (suicidio consumado) y comportamiento suicida no mortal
(intento de suicidio) como parte de una misma entidad nosolgica.
Considero que a travs de esta temtica emergen no slo caracte-
rsticas socioculturales que operan dentro de los saberes profesionales,
sino tambin tendencias y actitudes metodolgicas, que segn las
entendamos pueden tambin ser consideradas como procesos socio-
culturales intrnsecos de tipo profesional. Me refiero al hecho de que
en la mayora de los grupos lo relacional est ausente no slo de las
definiciones sino del tratamiento de las diferentes temticas del suici-
dio. Ms an domina una tendencia a no relacionar los diferentes
aspectos que operan en el suicidio; considero que la separacin entre
intento de suicidio/suicidio consumado obedece a diversos factores
sociales y psicosociales, pero tambin a una tendencia a separar aspec-
tos que a travs del anlisis aparecen obviamente relacionados. La
tendencia a considerar el suicidio en trminos individuales y no rela-

42
cionales constituye no slo una expresin tcnica y profesional sino
tambin una manera social de pensar y actuar frente al suicidio6.
Tal vez el efecto de mayor ruptura o por lo menos el cuestiona-
miento de esta concepcin individual y no relacional, emerge en los
grupos cuando se presentan y analizan series histricas de tasas de sui-
cidio que ponen de relieve la continuidad de las mismas durante aos,
y que la referencia a una causalidad de tipo individual no puede expli-
car. Pero el problema es que gran parte de los profesionales de salud
mental no parecen interesados en observar series histricas largas de
los padecimientos que tratan.

3. Las presencias y las emociones

Al proponer la realizacin de este tipo de talleres especialmente

sobre problemas como suicidio, las reacciones ms frecuentes son que
la mayora o todos los miembros de los grupos aducen no tener infor-
macin sobre los temas propuestos. Yo les sealo durante la elaboracin
que tal vez no tienen informacin, pero si tienen saberes que van ms
all de la existencia o no de la informacin con que se cuenta. De tal
manera que pese a que casi todos los grupos reconocen fuertes carencias
de informacin especialmente sobre ciertos aspectos, la casi totalidad
propone respuestas bastante similares que remiten no slo a la existen-
cia de saberes previos sino a la saturacin de dichos saberes por repre-
sentaciones colectivas. Por consiguiente, dichas respuestas tienen que
ver con saberes previos ms all de contar con informacin o no.
Para concluir comentar algunas de las elaboraciones dominantes
que surgen respecto de las relaciones entre suicidio y la dimensin reli-
giosa. En general la mayora de los grupos sealan que los protestantes
tienen las mayores tasas de suicidio, y los catlicos y judos tienen tasas
ms bajas. No es frecuente que incluyan musulmanes o budistas. En
general, la explicacin se centra en el sistema de creencias, en que sobre
todo las creencias crticas e individuales de ciertas iglesias protestantes
pueden promover ms el suicidio, lo cual suele concordar con los estu-
dios epidemiolgicos que sealan esta secuencia de mayor a menor tasas
de suicidio y que tambin colocan el peso sobre el sistema de creencias.
Pero lo que no emerge en las elaboraciones de los grupos, y tampo-
co en las investigaciones epidemiolgicas es lo que propona Durkheim,

6 Desde esta perspectiva la a-historicidad, asociabilidad, biologismo, etc., que caracte-

rizan a la biomedicina, constituyen no slo caractersticas tcnicas sino tambin sociocultu-
rales (MENNDEZ, 1990; MENNDEZ Y DI PARDO, 1996).

43
que los efectos de la religiosidad no se dan tanto en funcin del sistema
de creencias, sino en funcin del tipo de relaciones a travs de las cua-
les se manejan los sistemas de creencias. Para este autor no es el catoli-
cismo en s, el protestantismo en s, el judasmo en s ni el islamismo en
s los que determinan mayores o menores tasas de mortalidad por suici-
dio, sino el tipo de relaciones organizadas en torno a la religiosidad.
Muchos investigadores parecen no entender esto, y no reparan en que los
sistemas religiosos pueden cambiar no slo en sus creencias sino sobre
todo en sus sistemas de relaciones, por eso cuando algunos estudiosos
encuentran que en algunos contextos los catlicos tienen ms altas tasas
de suicidios que otros grupos religiosos, lo que deben considerar no es
tanto si Durkheim estaba equivocado sino el tipo de relaciones organi-
zadas en torno al catolicismo que se da en dichos grupos. Los judos
urbanos secularizados en los EE.UU. ya no tienen las bajsimas tasas de
suicidio caractersticas de los judos ortodoxos, justamente porque se
han modificado muchas cosas, y entre ellas las relaciones sociales cons-
tituidas en torno a la religin.
Desde esta perspectiva Durkheim hizo un anlisis notable para evi-
denciar el peso de las relaciones al describir y analizar que la iglesia
anglicana, pese a ser una iglesia protestante tena cuando l la anali-
z tasas de mortalidad bajas comparables a las de los catlicos, y
mucho ms bajas que las de las otras religiones protestantes.
Durkheim propuso que estas diferencias radicaban no en el sistema de
creencias sino en la organizacin social y el tipo de relaciones socia-
les constituidas en la iglesia anglicana, las cuales eran casi idnticas a
las organizadas en torno a la religin catlica, diferencindose en este
aspecto del resto de las iglesias protestantes7.
De nuestro anlisis surge que determinados aspectos sociocultura-
les son intrnsecos al saber de los conjuntos sociales y tambin de los
sectores tcnicos y profesionales; que siempre existe un saber respecto
de procesos y problemas cotidianos por lo cual debemos distinguir
informacin de saber y asumir adems la necesidad que tienen los gru-
pos y sujetos de constituir siempre saberes respecto, por lo menos, de
los procesos que son significativos para ellos. Por lo tanto, debemos
asumir que cuando el personal de salud descubre la existencia y/o
importancia de lo sociocultural en los conjuntos sociales, no suele asu-
mir que l en tanto personal de salud tiene un saber que incluye proce-

7 Es importante recordar que en su anlisis Durkheim no slo se refiri a lo religioso

sino tambin incluy las creencias y relaciones polticas e ideolgicas como parte de las
representaciones colectivas.

44
sos y factores socioculturales, y que es a partir del mismo y de su saber
tcnico que se apropiar y trabajar con los procesos y factores cultu-
rales de los otros. Debemos subrayar que en la medida en que el per-
sonal de salud opere no reflexivamente respecto de la presencia y uso
de estos factores entre nosotros, tender a utilizarlos a travs de sus
saberes tcnicos conscientes y de sus saberes socioculturales no cons-
cientes medicalizando casi inevitablemente dichos factores y procesos.
De los talleres surge que el suicidio es considerado por los grupos
bsicamente como un hecho individual, lo cual es correcto en la medi-
da que asumamos que el acto suicida es casi siempre individual entre
nosotros, pero que dicho acto opera dentro de redes de relaciones socia-
les que explican en gran medida el suicidio individual, y que por lo
tanto tenemos que poner en evidencia dichas relaciones. Si queremos
realmente describir e implementar los procesos y factores sociocultura-
les debemos tener una actitud intencional y permanente dedicada a
recuperar e incluir el papel de las relaciones y de la dimensin socio-
cultural en trminos puntuales e intrnsecos, pues sino estas no se des-
cubrirn o se irn perdiendo, abandonando, excluyendo de los proce-
sos de salud/enfermedad/atencin a partir de nuestro propio trabajo.

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