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I.DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres:
Instruccin:Ocupacin actual:
Elaborado por:.
II.MOTIVO DE CONSULTA
..
III.PSICOANAMNESIS PERSONAL
Infancia:
Adolescencia:
Edad adulta:..
IV. GENITOGRAMA
V. CARACTERISTICAS DEL SISTEMA FAMILIAR
Miembros
Padre:
..
Madre:
Espos@:.....................................................................................................................................................................................................
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Hij@s:.........................................................................................................................................................................................................
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Instintos: conservados: si ( ) no ( )