Impacto de la revascularizacin coronaria en la mortalidad a largo plazo de los pacientes con isquemia miocrdica

en el ecocardiograma de esfuerzo con dobutamina.

Los avances en los tratamientos mdicos y en los procedimientos coronarios invasivos (intervencin coronaria percutnea
[ICP], injerto de derivacin coronaria [IDC]) han mejorado el pronstico de los pacientes con sndromes coronarios
agudos, que constituyen an la causa principal de muerte en todo el mundo. Existe consenso en que la revascularizacin
coronaria reduce sustancialmente la mortalidad, pero el papel de la revascularizacin temprana en el tratamiento de la
coronariopata estable es an controvertido. El estudio Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive
Drug Evaluation (COURAGE), en pacientes con cardiopata isqumica estable, no mostr diferencias en la tasa de
mortalidad a largo plazo entre los individuos con tratamiento mdico ms ICP y aquellos con tratamiento mdico solo. La
informacin sobre el impacto de la revascularizacin coronaria en la mortalidad a largo plazo de los pacientes con
isquemia miocrdica en el ecocardiograma de esfuerzo con dobutamina (ECED) es escasa.

El objetivo principal de los autores del presente estudio fue evaluar el impacto de la revascularizacin coronaria temprana
sobre la mortalidad a largo plazo (> 10 aos), luego de un ECED isqumico. El objetivo secundario fue evaluar si la
extensin de la isquemia determinaba el beneficio de la revascularizacin sobre el pronstico a largo plazo.

Pacientes y mtodos

La poblacin estudiada consisti en 3922 pacientes consecutivos, a los que se realiz un ECED por coronariopata
(confirmada o sospechada) entre 1990 y 2003. Se incluyeron solamente los sujetos que manifestaron isquemia inducida
por el esfuerzo (n = 1191). Se defini como revascularizacin temprana la ICP o el IDC realizados 90 das despus del
ECED. Los pacientes con revascularizacin tarda (> 90 das despus del ECED) fueron excluidos del estudio (n = 286),
ya que el objetivo principal de la investigacin se centraba en el impacto de la revascularizacin temprana. La decisin de
llevar a cabo el procedimiento de revascularizacin se hizo por criterios clnicos. El cohorte final del estudio qued
conformada por 905 pacientes. El ECED fue solicitado con motivo diagnstico en 517 enfermos (57%), para evaluacin
del riesgo cardaco preoperatorio en 211 sujetos (23%) o para evaluar la viabilidad del miocardio en 177 pacientes (20%)
con disfuncin del ventrculo izquierdo. Los datos clnicos de los participantes se recogieron en el momento del ECED. Se
definieron los criterios de hipercolesterolemia, hipertensin arterial y diabetes y se registraron los frmacos que reciban
los pacientes. La insuficiencia cardaca se defini de acuerdo con los criterios de la clasificacin NYHA.

Luego del ecocardiograma basal, se inici una infusin de dobutamina a 5 g/kg/min por 3 minutos, seguida de una
infusin de 10 g/kg/min por 3 minutos. La dosis de dobutamina fue incrementada en 10 g/kg/min cada 3 minutos, hasta
un mximo de 40 g/kg/min. Si no se lograba la frecuencia cardaca mxima predefinida, se administraba atropina
intravenosa (i.v.; 1 mg). Los objetivos de la prueba fueron alcanzar la frecuencia cardaca mxima estipulada, alcanzar la
dosis mxima de dobutamina y de atropina, la aparicin de un descenso > 2 mV en el segmento ST (en relacin con el
electrocardiograma [ECG] basal), la aparicin de hipertensin arterial (presin arterial [PA] > 240/120 mm Hg), la
disminucin en la PA sistlica > 40 mm Hg o la aparicin de arritmias significativas. La presencia de angina tpica
durante la prueba fue definida como dolor torcico subesternal que desapareca al suspender la infusin de dobutamina.

Se prob la confiabilidad intraobservador y la confiabilidad interobservador, con resultados satisfactorios (92% y 94%,
respectivamente). Se definieron los criterios para engrosamiento parietal, para motilidad ventricular y para isquemia. Se
estableci el ndice del puntaje de la motilidad parietal (IPMP). Se defini como mortalidad por causas cardacas a la
relacionada con infarto de miocardio, arritmias significativas, insuficiencia cardaca refractaria o muerte sbita.

Los datos continuos se presentan como medias desviacin estndar (DE) y se compararon con la prueba de la t de
Student. Los datos categricos se presentan como porcentajes y fueron comparados con la prueba de chi al cuadrado. Las
correlaciones se estimaron con el coeficiente de correlacin de Pearson. Se construyeron curvas de supervivencia con el
mtodo de Kaplan-Meier y se compararon con la prueba del orden logartmico. El impacto de la revascularizacin
coronaria temprana sobre la supervivencia se analiz con modelos univariados y multivariados de regresin de riesgo
instantneo proporcional de Cox. El riesgo se expres como hazard ratio (HR), con sus intervalos de confianza del 95%
(IC 95%). Se consider significativa un valor de p < 0.05.

Resultados
La edad promedio de los pacientes fue 61.4 11.9 aos; la mayora eran hombres (76%). Durante la prueba de esfuerzo
con dobutamina, la frecuencia cardaca aument desde un valor basal de 70 13 latidos/min a 128 19 latidos/min (p <
0.001). La PA no se modific en forma significativa.

Durante la prueba, 295 pacientes (33%) experimentaron angina tpica y 293 sujetos (32%) tuvieron cambios en el
segmento ST. Todos los participantes presentaron isquemia miocrdica en el ECED. Un total de 445 pacientes (49%)
tuvieron un IPMP > 1.7; estos sujetos tuvieron mayor mortalidad cardaca que aquellos con un IPMP 1.7 (30% frente a
23%, respectivamente; p = 0.013). Se realiz revascularizacin coronaria temprana en 222 pacientes (25%); un total de
113 individuos (51%) recibi una ICP y 109 enfermos (49%) recibieron un IDC; a 3 pacientes se les efectuaron ambas
intervenciones. El intervalo promedio entre el ECED y el procedimiento de revascularizacin fue de 37 6 das. Los 683
pacientes restantes con isquemia miocrdica fueron tratados clnicamente. Los grupos de enfermos fueron similares en sus
caractersticas basales. Los individuos con revascularizacin temprana tuvieron con ms frecuencia antecedentes de
cardiopata (infarto de miocardio e insuficiencia cardaca) y de IPMP elevado.

Durante el tiempo de seguimiento (mediana: 10 aos; rango, 8 a 15 aos) ocurrieron 474 muertes (52%), de las cules 241
(51%) fueron por causas cardacas. Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier mostraron que los pacientes con
isquemia miocrdica, a los que se realiz una revascularizacin temprana, tuvieron menor riesgo de mortalidad por
cualquier causa (supervivencia libre de eventos: 80% frente a 65% a los 5 aos; 65% frente a 46% a los 10 aos, p <
0.001) y de mortalidad de causa cardaca (supervivencia libre de eventos: 86% frente a 77% a los 5 aos; 83% frente a
66% a los 10 aos, p < 0.001).

Los factores predisponentes de la mortalidad de causa cardaca fueron la edad, el sexo masculino, la hipercolesterolemia,
la insuficiencia cardaca, el infarto previo, la revascularizacin previa y el IPMP elevado. El modelo de regresin
multivariada de Cox mostr que la revascularizacin tuvo una influencia beneficiosa sobre la mortalidad por cualquier
causa (HR: 0.60, IC 95%: 0.46 a 0.79) y sobre la mortalidad de causa cardaca (HR: 0.49, IC 95%: 0.34 a 0.72).

Discusin y conclusiones

El impacto de la revascularizacin coronaria temprana ( 90 das) sobre la mortalidad a largo plazo fue evaluada en este
estudio, en 905 pacientes con isquemia miocrdica. Los participantes fueron seguidos durante una mediana de 10 aos
(rango: 8 aos a 15 aos). Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier mostraron que la revascularizacin temprana (por
ICP o por IDC) despus de un ECED isqumico tena un efecto beneficioso sobre la mortalidad de causa cardaca
(reduccin del 51%) y sobre la mortalidad por cualquier causa (reduccin del 40%). Este efecto beneficioso fue notorio
durante todo el perodo de seguimiento.

Los resultados del estudio coinciden con los de investigaciones previas, que indican que un cierto nivel de isquemia debe
estar presente para que la revascularizacin sea beneficiosa. El estudio COURAGE, que incluy 2287 pacientes, y el
estudio Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI-2D), que incluy 2368 participantes, no
encontraron beneficios de la revascularizacin temprana (ICP o IDC) sobre la supervivencia de pacientes con cardiopata
isqumica estable, cuando se compar la revascularizacin con el tratamiento mdico solo. Los autores de la presente
investigacin sostienen que los resultados diferentes tienen varias explicaciones, la ms importante de las cuales es que
ellos describen una cohorte de pacientes de alto riesgo, con signos evidentes de isquemia en una prueba de esfuerzo y con
alto porcentaje de antecedentes de infarto previo y de insuficiencia cardaca.

El tratamiento ptimo de los pacientes con coronariopata es controvertido. Las recomendaciones de la Sociedad Europea
de Cardiologa favorecen la revascularizacin en casos de un rea extensa de isquemia (> 10% del ventrculo izquierdo).
Las normativas estadounidenses prefieren el IDC sobre la ICP en los pacientes con coronariopata de mltiples vasos.
Ambas recomendaciones hacen consideraciones especiales para el caso de los pacientes diabticos, en quienes debe
considerarse la revascularizacin si los sntomas cardacos comprometen la calidad de vida.

Los pacientes con coronariopata estable e isquemia miocrdica, sin revascularizacin o con revascularizacin tarda,
tienen un riesgo aumentado de eventos adversos, por compromiso del ventrculo izquierdo, por mayor riesgo de arritmias
ventriculares y por la progresin natural de la enfermedad. El ECED es un mtodo valioso y seguro para evaluar al
paciente con isquemia miocrdica. Sus efectos indeseables no cardacos (nuseas, cefaleas, escalofros, miccin imperiosa
y ansiedad) son, en general, bien tolerados, sin necesidad de suspender la prueba. Los efectos cardiovasculares ms
comunes incluyen angina, hipotensin y arritmias cardacas, pero las complicaciones graves son raras.

Los autores reconocen algunas limitaciones del estudio. En primer lugar, la decisin de revascularizar se hizo con criterios
clnicos y puede haber estado influida por mltiples factores. En segundo lugar, la ecocardiografa de esfuerzo ha sido
perfeccionada desde el comienzo del estudio, con la incorporacin de tcnicas nuevas, como por ejemplo, la utilizacin de
un contraste ultrasnico. La incorporacin de nuevos frmacos a lo largo del estudio puede haber contribuido a la
heterogeneidad de los pacientes.

En conclusin, la revascularizacin coronaria temprana ( 90 das), tanto por ICP como por IDC, mejora la mortalidad a
largo plazo en pacientes con isquemia miocrdica en el ECED.