Sunteți pe pagina 1din 7

TRAUMATISME OCULARE

Traumatismele oculare pot fi: - PLAGI


- CORPI STRAINI
- ARSURI
PLAGI in toate plagile oculoorbitare trebuie facuta profilaxia tetanosului prin administrare ATPA.

Plagi palpebrale orice agent vulnerant care agreseaza ochiul intalnaste in calea sa intai pleoapa
si eventual conjunctiva. Simpla plaga a pielii pleoapelor necesita spalare abundenta, indepartarea
resturilor de corpi straini (daca exista), urmata de sutura plagii cu conservarea fragmentelor de piele
pentru a evita cicatrici vicioase. Daca plaga palpebrala este paralela cu bordul ciliar, sutura ei va fi
simpla; daca plaga este verticala, sutura se face in trei planuri: tarsai, muscular, cutanat cu fire separate.
Daca plaga intereseaza caile lacrimale se va face protezare canaliculara.
Plagile pleoapelor pot fi insotite de interesarea peretilor orbitari, de paralizii oculomotorii sau de
cointeresarea globului ocular.

Traumatisme orbitare survin in contextul unor accidente severe care pot ameninta chiar viata
si sunt frecvent asociate cu traumatisme maxilofaciale.
Traumatismele orbitare se pot insoti de fracturi ale peretilor orbitari.
Tomografia orbitara precizeaza diagnosticul in cazurile incerte.
Traumatismele orbitare pot fi insotite de:
- scaderea AV
- diplopie
- exoftalmie
- ptoza palpebrala
- emfizem subcutanat (indica fractura peretilor cu interesarea sinusurilor).
- hipoestezie infraorbitara (indica fractura planseului orbitar cu interesarea ramurei infraorbitare a
trigemenului).

Plagi conjunctivale pot fi asociate cu o plaga palpebrala penetranta sau apar izolate. Ele nu sunt o
problema, sutura fiind simpla, de multe ori nu este necesara. O plaga conjunctivala poate ascunde insa o
plaga sclerala penetranta, fapt ce impune explorarea cu atentie a unei plagi conjunctivale inainte de a
trece la sutura.

Plagi corneene unica sau multipla, liniara sau anfractuoasa, plaga corneeana poate fi
nepenetranta sau perforanta.

Plaga corneeana nepenetranta este benigna, ea intereseaza corneea pana la descemet. Acest tip
de plaga nu trebuie suturata, vindecarea facandu-se spontan.
Plagile corneene nepenetrante trebuie deosebite de plagile corneene perforante coaptate spontan
prin testul Seidel la biomicroscop se va instila o picatura din solutia de fluoressceina si daca plaga este
penetranta va apare dilutia colorantului (cu decolorare progresiva a fluoresceinei) prin UA care iese din
CA prin plaga test Seidel pozitiv.
Plagile nepenetrante ale corneei Seidel negativ.
Tratamentul plagilor nepenetrante este medical si necesita:
- tratament de combatere a edemului
- epitelizante
- cicloplegice
- antiinflamatorii
- pansament steril
- la nevoie aplicarea unei lentile de contact
Vindecarea se va face prin cicatrice liniara fara afectarea vederii.

1
Plagile corneene perforante intereseaza toata grosimea corneei (cu perforarea descemetului) si
pot fi insotite de scurgerea UA dupa evacuarea CA. Daca agresiunea este mai violenta, iar plaga este
larga structurile profunde iris, corp ciliar, cristalin, vitros, pot fi afectate sau pot hernia si inclava in
buzele plagii.
Uneori plaga perforanta se poate suprainfecta in contextul traumatismului ocular.
Imediat dupa traumatismul perforant, pacientul are o durere vie oculara, senzatie de lichid caldut
pe obraz in momentul scurgerii UA, lacrimare abundenta, fotofobie, scaderea vederii.
Obiectiv se evidentiaza plaga corneeana cu camera anterioara micsorata sau absenta, hipotonie
oculara, hernierea sau inclavarea irisului, mase cristaliniene, vitros. Irisul inclavat are o culoare inchisa,
pupila este deformata, camera anterioara poate contine sange (hifema) sau pot fi diverse leziuni ale
cristalinului.
Un astfel de bolnav are o urgenta oftalmologica majora.
La locul accidentului se va efectua primul ajutor constand in instilarea de solutii dezinfectante,
pansament steril, profilaxia tetanosului.
Bolnavul va fi indrumat catre un serviciu oftalmologic chirurgical unde se va efectua tratamentul
chirurgical al plagii.
Daca este necesar se va efectua radiografie de orbita pentru evidentierea si localizarea unor
eventuali corpi straini.

Tratamentul medical al plagii corneene consta in :


- spalarea abundenta a sacului conjunctival cu ser fiziologic, BSS pentru indepartarea
unor eventuali corpi straini
- dezinfectie oculara atenta
- la nevoie antibioterapie local si general.

Tratamentul chirurgical este esential pentru rezolvarea plagii perforante corneene si trebuie efectuat
numai sub microscop operator, cat mai repede dupa accident.
Interventia chirurgicala in plaga corneeana perforanta consta in:
- sutura plagii corneene cu fire separate 10/0 monofilament sau sutura tip surjet, margine
la margine folosind limbul ca reper de aliniere. Sutura se va efectua cu CA formata de
vascoelastic.
- repunerea irisului (cu ajutorul vascoelasticului) sau rezectia irisului herniat in functie de
calitatea anatomica a irisului si vechimea plagii. Daca plaga este mai veche de 12 ore
sau irisul pare neviabil sau contaminat acesta se va rezeca.
- excizia si indepartarea vitrosului herniat, daca hialoida anterioara a fost rupta, pana la
curatirea totala a CA.
- refacerea CA pentru a evita contactul intre endoteliu si vitros. Refacerea CA se face prin
paracenteza la distanta de locul plagii prin injectare de vascoelastic.
- daca exista endoftalmie se va efectua vitrectomie si administrarea sistemica de
antibiotice
- se vor extrage de urgenta corpii straini, daca exista

Plagile sclerale se produc mai frecvent in portiunea sclerala anterioara acoperita de conjunctiva.
Plagile sclerale penetrante pot fi:
- superficiale in care se evidentiaza culoarea neagra a uveii acest tip de plagi raman
necomplicate
- profunde in care pot hernia coroida, retina, vitros
Plagile sclerale se pot complica cu hemoragie vitreana si infectiwe cu abces vitrean.
Tratamentul chirurgical al plagilor sclerale se face prin sutura cu fire separate in U, aplicandu-se in
vecinatatea suturii puncte de criocoagulare pentru profilaxia decolarii de retina.

Plagile corneosclerale pot fi uneori foarte grave pentru ca pot fi intinse afectand structuri
multiple ale globului ocular: iris, corp ciliar, unghi iridocorneean, coroida, retina. Plaga din regiunea
corpului ciliar se poate complica cu oftalmie simpatica.
2
Plagile biperforante sunt suspectate in conditiile unei hipotonii importante oculare. Dupa sutura
chirurgicala corecta a plagii corneene, sau dupa evidentierea pa radiografie a unui corp strain care a
perforat polul anterior al ochiului, dar care este localizat posterior de peretele scleral, se va evidentia cea
de-a doua plaga, plaga sclerala si se va face sutura chirurgicala.
Prognosticul plagilor perforante oculare este rezervat prin complicatiile si sechelele care pot
apare.

Complicatiile plagilor oculare pot fi:


infectia oculara produsa prin germeni vehiculati de agentul traumatizant sau suprainfectia solutiei
de continuitate, putandu-se produce diferite grade de uveite localizate sau totale, aseptice sau
septice (panoftalmie).
leucomul corneean de intindere variabila care poate afecta vederea si care poate fi simplu,
vascularizat, aderent.
cataracta traumatica prin ruptura capsulei cristaliniene cu evacuarea partiala sau totala a
continutului cristalinian in buzele plagii sau in vecinatatea plagii
glaucom secundar produs prin mecanisme multiple in functie de intinderea plagii, vechimea ei,
structurile anatomice lezate
hemoragia vitreana produsa prin lezarea corpului ciliar, coroida, retina
decolarea de retina prin lezarea directa a retinei prin corpul contondent care produce plaga, dar si
indirect tardiv prin dezordini anatomice produse de plaga sclerala. Se va face profilaxia DR prin
aplicare de criocoagulare
oftalmia simpatica care consta in aparitia unei uveite trenante la ochiul sanatos, produsa prin
reactie autoimuna fata de pigmentul uveal al ochiului traumatizat (in regiunea corpului ciliar)
atrofia de glob ocular care se produce atunci cand are loc o pierdere importanta de vitros sau
exista o zona extinsa de distructie a corpului vitros

CORPII STRAINI

Corpii straini conjunctivali si corneeni reprezinta o urgenta oftalmologica frecventa. Aceasta


localizare corneoconjunctivala a corpului strain este benigna, dar simptomatologia subiectiva este
agresiva manifestata prin: senzatie de corp strain, lacrimare, fotofobie. Factorii ce pot influenta gravitatea
corpilor straini corneoconjunctivali sunt: profunzimea localizarii lor in grosimea corneei, natura,
vechimea, numarul lor si infectia pe care o pot determina.
Unii corpi straini vegetali pot contamina cu fungi.
Corpi straini metalici pot produce un infiltrat stromal prin oxidare locala sau infectioasa, in
cazurile grave putand apare chiar uveita anterioara cu hipopion.
Dupa evidentierea corpilor straini corneoconjunctivali se va face extractia lor la biomicroscop
dupa anestezie topica cu indepartarea inelului de rugina (daca exista). Grosimea corneei in centru fiind
mai mica decat in periferie, extractia corpilor straini din centrul corneei are un risc mai ridicat de
perforatie corneeana, ceea ce necesita manevre blande, dar sigure.
Dupa extractia corpilor straini se instileaza dezinfectante, epitelizante, midriatice si pansament
local. La nevoie se pot administra antiinflamatorii local si general.

Corpii straini intraoculari

Orice plaga oculara prezinta suspiciunea de CSIO.


In caz de suspiciune de corp strain in ochi este necesara radiografia pentru evidentierea prezentei
corpului strain si localizarea acestuia.
Localizarea corpului strain in interiorul globului ocularseste in functie de forta cu care acesta a
fost proiectat, corpul strain putandu-se localiza in orice portiune a globului ocular.
Unici sau multipli, corpii straini pot fi metalici (fier, aluminiu, cupru, plumb), nemetalici
(organici, lemn), anorganici (piatra, sticla).

3
Corpii straini intraoculari pot ramane inerti sau pot antrena reactii iritative.
Efectele corpilor straini intraoculari sunt legate: compozitia, viteza de patrundere, localizare,
durata cat raman intraocular, numar, dimensiuni, traiect de penetrare.
Evidentierea corpului strain si localizarea sa se face prin examene radiologice pentru corpi straini
radioopaci: radiografie simpla, fata, profil, Comberg si ecografie.

Complicatiile precoce ale unui corp strain intraocular sunt:


- iridococlita, uveita posttraumatica
- cataracta traumatica
- glaucom secundar
- hifema
- hemoragie intravitreana
- infectia oculara dupa CSIO este complicatia cea mai frecventa; depinde de septicitatea corpului
strain si necesita antibioterapie de urgenta.
Infectia oculara se manifesta prin:
- Tyndal pozitiv
- hipopion
- abces in vitros
Panoftalmia infectia purulenta a ochiului este o complicatie extrem de grava care uneori nu
poate ficontrolata de antibioterapie masiva generala si locala si necesita evisceratia globului ocular.
Complicatiile tardive ale CSIO sunt legate de sideroza si calcoza.
- sideroza este produsa prin oxidarea corpilor straini de fier, corpi straini intraoculari vechi,
neglijati sau necunoscuti. Se complica cu impregnarea tesuturilor cu compusi de oxidare ai
fierului, cataracta, hipertonie intraoculara, DR. Alteratiile oculare precoce pot fi reversibile prin
extractia corpului strain.
- calcoza este un produs de oxidatie al corpilor straini de cupru, bronz, alama, vechi sau
necunoscuti. Se caracterizeaza prin culoarea verzuie a irisului, inel verde la periferia corneei
Kayser Fleisher, cataracta verzuie in floare de turnesol.
Gravitatea siderozei si calcozei, impune cercetarea sistemica a prezentei de corp strain in ochi in
toate traumatismele oculare cu suspiciune de CSIO si extragerea de urgenta a acestuia.

Orice CSIO este o urgenta medico-chirurgicala oftalmologica.


Tratamentul medical necesita antibioterapie locala si generala cu spectru larg sau asocieri de antibiotice.
Pentru corpii straini metalici fier, cupru descoperite tardiv sau inextirpabili se vor administra
substante chelatoare EDTA, penicilamina pentru a preveni metaloza.

Tratamentul chirurgical necesita extractia corpilor straini obligatoriu, rapid pentru corpul strain
oxidabil (corpul strain de sticla poate fi lasat pe loc).

Corpii straini intraorbitari pot ajunge in orbita traversand transfixiant globul ocular prin plaga
biperforanta sau mergand razant cu globul ocular prin plaga palpebrala.
Corpii straini orbitari pot migra prin tesutul celulo-grasos si pot da episoade de celulita orbitara
sau abcese septice orbitare care pot fistuliza. Tratamentul localizarii orbitare a corpului strain este
chirurgical, dar uneori poate fi dificil.

ARSURILE OCULARE

Arsurile oculare sunt produse de agenti fizici: arsuri termice, electrice, actinice, agenti chimici:
baze, acizi, prin radiatii ionizante, laser, frig.
Arsurile oculare genereaza fenomene fiziopatologice complexe, secventiale, iar in cele chimice
(baze) pot fi reactii in cascada, care pot fi active la 6 luni dupa impactul chimic.
Arsurile oculare pot interesa pleoapele, conjunctiva, corneea si secundar structurile oculare.
Dupa gravitatea lor arsurile oculare sunt:
4
Arsuri de gradul I usoare care pot produce leziuni minime ale pleoapelor, conjunctivei si
corneei, leziuni care se vindeca rapid, cu minim de tratament.
Subiectiv pacientul prezinta:
- dureri oculare reduse
- lacrimare
- fotofobie
Obiectiv:
- tegumentele pleoapelor sunt congestionate
- conjunctiva hiperemiata
- corneea dezepitelizata
- nu apare opacifiere corneeana sau ischemie a limbului
Prognosticul este excelent cu vindecare completa.
Arsuri de gradul II, sunt mai profunde, mai intinse, mai grave
Subiectiv:
- dureri oculare mai intense
- lacrimare
- fotofobie
- scaderea acuitatii vizuale
Obiectiv:
- congestie palpebrala
- edem palpebral
- chemozis conjunctival cu zone de necroza
- dezepitelizare corneana
- edem cornean cu pliuri descemetice
- detaliile irisului pot fi vizibile
- ischemia limbului cuprinde mai putin de 1/3

Prognosticul ocular este bun, producandu-se reepitelizare precoce si recuperare lenta a claritatii
stromei.
Arsuri de gradul III, sunt insotite de:
Subiectiv:
- durere oculara intensa
- lacrimare
- fotofobie
- scadere importanta a vederii
Obiectiv:
- zone intinse de necroza palpebrala si conjunctivala
- edem si ulceratii corneene
- opacifiere ccorneana importanta care nu permite evidentierea detaliilor iriene
- reactie inflamatorie a irisului si corpului ciliar
- ischemie limbica 1/3-1/2.
Prognosticul este rezervat.
Arsuri de gradul IV in care:
Obiectiv:
- corneea este opaca
- irisul si pupila nu se disting
- ischemia afecteaza mai mult de jumatate din suprafata limbului fiind insotita de necroza a
sclerei si conjunctivei proximale cu afectarea segmentului anterior si a intregii suprafete oculare.
Arsurile de gradul III, IV sunt caracterizate de lipsa sau minima reepitelizare.
Vindecarea in arsuri se poate face diferentiat in functie de gravitatea arsurii:
- vindecare epiteliala care corespunde gradului I are drept rezultat reepitelizare completa.
- reepitelizare diferentiata in arsuri de gradul II cu refacere completa a epiteliului in unele
sectoare si defecte de epitelizare cu sau fara panus in alte sectoare.
- vindecare cu panus fibrovascular corespunzatoare arsurilor de gradul III.
5
- vindecare cu ulceratie corneana aseptica corespunzatoare arsurilor de gradul IV cu lipsa de
epiteliu la nivelul corneei si conjunctivei proximale paralel cu ischemie si necroza conjunctivala si
limbica. Datorita afectarii segmentului anterior se poate produce necroza corneana, membrane
retrocorneene, sinechii periferice, cataracta, glaucom, hipotonii oculare.

Arsurile cu substante alcaline (BAZE)


Arsurile cu baze soda caustica, hidroxid de sodiu dau o arsura extrem de grava pentru ca
exercita actiune in profunzimea tesuturilor deci procesul patologic se extinde spre camera anterioara,
iris, cristalin. Aceasta actiune este mai putin brutala decat a acizilor dar este mai lenta, mai durabila, mai
periculoasa produce necroza prin lichefiere.
Alcalii distrug epitaliul si patrund in stroma, avand o penetranta intraoculara mai mare decat
acizii.
Hidroxidul (OH) alcalilor formeaza saruri cu acizii grasi, componenti ai membranelor celulare,
producand distrugere si moarte celulara, in timp ce cationul este responsabil de patrunderea progresiva in
structurile profunde oculare. In functie de gradul de penetrare se pot produce distrugeri la nivelul
conjunctivei si a celor cinci straturi ale corneei, epiteliul cristalinian, episclera, iris, corp ciliar (amoniacul
patrunde imediat in CA, hidroxidul de sodiu in 3-5 minute).

Arsurile cu acizi acid sulfuric, azotic, clorhidric produc coagularea proteinelor la suprafata
tesutului lezat din care rezulta o penetrabilitate redusa a substantei caustice.
Arsurile cu acizi provoaca o penetrare mai scazuta a acidului in ochi, anionul provocand
denaturarea si precipitarea proteinelor din epiteliul cornean si stroma superficiala, precipitare care
functioneaza ca o bariera impotriva avansarii leziunilor in structurile din profunzime si limiteaza
distrugerile oculare ulterioare.
Precipitarea proteinelor ofera aspectul caracteristic de sticla mata al epiteliului in arsurile cu
acizi.
Se produc necroze ale tesutului conjunctival care genereaza si intretin inflamatia oculara
care intarzie regenerarea tisulara.
Sechelele distrugerilor severe ale conjunctivei include tulburari de film lacrimal prin afectarea
celulelor mucoase, cicatrizari conjunctivale cu simblefaronsi entropion.

Tratamentul unei arsuri trebuie sa realizeze:


- neutralizarea agentului caustic
- calmarea durerilor si sedarea bolnavului
- prevenirea infectiilor oculare
- restabilirea transparentei corneene si a integritatii fundurilor de sac conjunctivale si a pleoapelor

Prognosticul arsurilor chimice este in functie de:


- proprietatile fizico-chimice ale agentului nociv
- intensitatea si durata contactului dintre agentul nociv si ochi
- rapiditatea instituirii tratamentului
In faza initiala terapia imediataare drept obiectiv indepartarea agentului chimic de pe suprafata
ochilui prin spalare abundenta manuala a ochiului si a fundurilor de sac conjunctivale timp de 15-30
minute cu: ser fiziologic, bicarbonat, solutie Ringer, solutiesalina normala.
In arsurile cu baze, pleoapele trebuie ridicate pentru a cauta si a indeparta cu o pensa fragmentele
de material chimic restante la nivelul fundurilor de sac.

Debridarea este indepartarea epiteliului cornean necrotic si este necesara pentru a permite
reepitelizarea normala, indiferent de gradul afectarii chimice.
In arsurile grave cu necroza conjunctivala, debridarea este absolut necesara pentru indepartarea
unui posibil focar de inflamatie continua, generat de materialul caustic restant.
Paracenteza are un beneficiu incert.

Tratamentul arsurilor chimice este:


6
In stadiul de urgenta:
- spalare imediata la locul accidentului abundenta cu apa, ser fiziologic
- transport de urgenta al bolnavului intr-un serviciu de specialitate
- inlaturarea resturilor de substanta chimica solida de la nivelul corneei, conjunctivei, fundurilor de
sac
- administrarea antidotului specific (bicarbonat de sodiu 2% pentru acizi, acid acetic 1-2% pentru
baze, ser fiziologic pentru nitrat de argint).
- administrarea de midriatice si cicloplegice
- administrare local si general de antibiotice
In perioada de stare:
- controlul procesului inflamator se face prin:
- medicatia corticosteroida reduce infiltrarea celulelor inflamatorii si
stabilizeaza membranele lizozomale si cele citoplasmatice ale leucocitelor PMN. Corticosteroizii intervin
in refacerea stromala actionand asupra migrarii keratocitelor in aria afectata si asupra sintezei de colagen.
Acestea permit refacerea tisulara si impiedica aparitia ulceratiei corneene.
Succesul in folosirea medicatiei corticosteroide este reprezentat de optimizarea
efectelor antiinflamatorii in primele 7-10 zile. Ulterior tratamentul cortizonic trebuie urmat paralel
cu urmarirea semnelor de subtiere corneana si la nevoie inlocuirea corticoizilor prin medicatie
anabolizanta.
- medicatia anabolizanta steroizii progestativi au potential antiiflamator mai
redus fata de corticoizi. Dupa 10-14 zile, MEDROXIPROGESTERONUL administrat sistemic, local,
subconjunctival, are capacitatea de a inhiba neovascularizatia fiind util in reabilitarea vederii in stadiile
tardive.
- antiinflamatorii non-steroidiene (AINS) Indometacin topic , Diclofenac
sunt inhibitori ai leucocitelor PMN, reduc eficient inflamatia. AINS sunt un substituent eficace sau un
adjuvant al medicatiei corticosteroide in prima saptamana posttrauma, dar au si efect anabolizant dupa
prima saptamana. AINS au efecte aditive medicatiei corticoide alaturi de care asigura tratamentul de baza
in arsurile oculare.
- controlul HIO prin acetazolamida
- prevenirea infectiei
- instilarea de midriatice, cicloplegice
- vasodilatatoare local
- anticoagulante heparina
- debridarea fundurilor de sac si aplicarea de bureti de colagen pentru a reduce inflamatia si pentru
a preveni aparitia simblefaronului
- foarte rar interventie chirurgicala la cald prin plastii de mucoasa bucala, keratoplastii
- lacrimi artificiale cand arsura survine pe un sindrom preexistent de keratoconjunctivita
- lentile de contact terapeutice ajuta regenerarea si adeziunea epiteliu/stroma
- factorul de crestere epidermala (EGF) si fibronectina ar favoriza procesul de reepitelizare
- administrarea de stimulatori ai proceselor reparatorii corneene: acid ascorbic, riboflavina
inhibitori de colagenaza (L-cisteina, penicilamina), EDTA, tetraciclina ar fi eficienta in reducerea
activitatii colagenazelor si a incidentei ulceratiei corneene in arsurile cu alcali cu facilitarea
reepitelizarii
Tratamentul complicatiilor si al sechelelor se va face la 6 luni 1 an de la accident, efectuandu-se
plastii palpebrale si conjunctivale, keratoplastie, keratofacoproteza.