ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Complicaciones
de la lcera pptica
. Cecilio Irazolaa, J.L. Cabrerizo Garcaa
y . Lanas Arbeloab
Servicios de aMedicina Interna y de bAparato Digestivo. Hospital Clnico
Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.
Introduccin
La lcera pptica es una entidad clnica frecuente en la po-
blacin general (ver la fisiopatologa y caractersticas de la
lcera pptica no complicada en el captulo lcera pptica:
manejo general y extrahospitalario de esta serie de actuali-
zaciones en Medicine). Sin embargo, son las complicaciones
las responsables de la morbimortalidad de esta patologa.
En las dcadas de los ochenta y los noventa se estimaba que
hasta un 35% de los ulcerosos presentaban complicaciones1.
A pesar de las mejoras en el conocimiento, manejo y trata-
miento de esta enfermedad y del descenso global de la inci-
dencia de la enfermedad ulcerosa pptica2, el riesgo de com-
plicaciones graves se mantiene inalterable, que se estima en
torno a un 1-2% anual por paciente3. Cabe destacar que la
presencia de sintomatologa ulcerosa previa no aumenta el
riesgo de padecerlas.
Dichas complicaciones son la hemorragia, la perforacin,
la penetracin y la estenosis. Se ha planteado incluir la lce-
ra refractaria entre ellas, pero no es una complicacin en
sentido estricto, sino la mala evolucin de una lcera comn
que puede atribuirse a otros factores.
Como veremos, de todos los factores predisponentes es
el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) el
ms asociado con la aparicin de estas entidades.
Hemorragia
Concepto y epidemiologa
La hemorragia de las lceras ppticas se produce por rotura
de las yemas vasculares del tejido de granulacin o, con me-
nor frecuencia, por rotura de algn vaso sanguneo.
sta es una de las complicaciones que ms morbimorta-
lidad provoca, pues aquellas lceras que afectan a los vasos
arteriales pueden provocar una hemorragia digestiva que
comprometa la vida del paciente. Adems, no es despreciable
el dispendio econmico que esta patologa supone para el
sistema sanitario, pudiendo rondar los 12.000 euros por pa-
Hemorragia. Asociada al consumo de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se
manifiesta desde melenas o un sndrome anmico
a shock hipovolmico. Su manejo consiste en
mantener la estabilidad hemodinmica,
inhibidores de la bomba de protones (IBP), ayuno
y endoscopia urgente, que permite el diagnstico,
el tratamiento y establecer el pronstico.
Perforacin. En relacin con los AINE y con el
tabaco consiste en la comunicacin entre
estmago o duodeno con la cavidad peritoneal.
Cursa con dolor abdominal sbito y difuso e
irritacin peritoneal. Puede objetivarse en
radiologa (neumoperitoneo). Su tratamiento se
basa en la estabilizacin del paciente y la
correccin quirrgica.
Penetracin. Es la comunicacin de estmago o
duodeno con otro rgano (pncreas, epipln, va
biliar, vasos, colon, etc.). Es difcil de diagnosticar,
cursa con cambios en el patrn de dolor ulceroso
tpico y complicaciones especficas segn la
localizacin. El tratamiento suele ser quirrgico.
Obstruccin. Es la estenosis al tracto de salida
del estmago por la inflamacin, retraccin
y fibrosis en la lcera evolucionada, ms
frecuentemente en lceras malignas. Cursa
con plenitud postprandial, nuseas, vmitos,
alcalosis metablica y hasta signos de
deshidratacin y malnutricin. El diagnstico es
clnico y con endoscopia. El tratamiento se basa
en la correccin hidroelectroltica, IBP y ciruga
si no mejora en 72 horas.
ciente e ingreso4. En cuanto a su frecuencia se estima que un
50% de las hemorragias digestivas altas estn provocadas por
el sangrado de una lcera pptica5, con una incidencia apro-
ximada de 50-150 casos por 100.000 habitantes. A pesar de
que el 80% de estas hemorragias cesa espontneamente6, la
mortalidad global se sita en torno a un 2-10%7, llegando
hasta el 18% en algunas series, no tanto por hipovolemia,
sino por la descompensacin de otras patologas concomi-
tantes, especialmente en la cada vez ms frecuente poblacin
anciana que padece esta patologa. La mejora de la mortali-
dad en las series ms recientes se achaca al mejor conoci-
miento de los factores pronsticos y a la introduccin de la
terapia endoscpica de esta patologa, reduciendo las recidi-
vas y la necesidad de ciruga8.
Medicine. 2008;10(3):141-7 141
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
Factores predisponentes
Los niveles elevados de secrecin cida gstrica no parecen
influir de forma relevante en la incidencia de hemorragia en
pacientes con lceras ppticas9. Tampoco es ms elevada la
prevalencia de Helicobacter pylori en pacientes con lceras
sangrantes, sino ms bien lo contrario (un 15-20% menor)10.
Sin embargo, el factor claramente implicado en el desa-
rrollo de hemorragia en lceras tanto gstricas como duode-
nales, es el consumo de AINE, incluyendo el cido acetilsa-
liclico (AAS)11-13. Hasta un 80% de los pacientes con esta
complicacin han consumido previamente AAS o AINE14.
Esto es debido al mecanismo inhibitorio de la sntesis de
prostaglandinas mediado por estos frmacos, reduciendo los
elementos protectores de la mucosa gstrica. El riesgo he-
morrgico no depende de la duracin del tratamiento, sino
de la dosis, habindose observado lceras sangrantes duran-
te el primer mes de la ingesta de AINE15,16.
Otro factor implicado es el tratamiento con corticosteroi-
des o anticoagulantes, no aislados, sino asociados a AINE, lle-
gando a aumentar hasta 10 veces el riesgo de complicaciones17.
Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas de estos pacientes varan segn el volu-
men hemtico perdido y la velocidad con que se haya llevado
a cabo, desde astenia y palidez a un shock hipovolmico con
hipotensin arterial, taquicardia, sudoracin profusa, palidez
y/o signos de bajo gasto cardaco. En torno a un 20% de los
pacientes presentan melenas, heces negruzcas, pegajosas y ma-
lolientes debido a la digestin de sangre (desde 50-100 ml)
a lo largo de su trnsito desde el estmago o duodeno. Un
30% lo hacen en forma de hematemesis (vmitos sanguino-
lentos o en posos de caf). Finalmente, hasta un 50% lo ha-
cen de ambos modos. En algunos casos, debido a una hemo-
rragia severa (>1.000 cc) de rpida instauracin puede aparecer
hematoquecia, la expulsin de sangre roja brillante por el ano.
Tambin puede cursar con sndrome anmico progresivo con
astenia, inestabilidad, palidez, palpitaciones, etc., debido a una
prdida oculta de sangre en heces de larga evolucin.
El diagnstico y localizacin de la lcera sangrante se
realiza mediante fibroendoscopia antergrada, visualizando
la hemorragia activa o lesiones que indiquen prdida hem-
tica previa.
Manejo teraputico
Las primeras actuaciones debern ir encaminadas al mante-
nimiento de la estabilidad hemodinmica y, si fuera necesa-
rio, a la realizacin de maniobras de resucitacin.
Estabilidad hemodinmica
Para la evaluacin hemodinmica inicial se emplean parme-
tros clnicos, considerndose una hemorragia grave cuando la
presin arterial sistlica es menor de 100 mmHg y/o la fre-
cuencia cardaca es mayor de 100 latidos por minuto o existen
142 Medicine. 2008;10(3):141-7
TABLA 1
Medidas generales en la hemorragia de lcera pptica
Iniciales
Una o dos vas perifricas gruesas
Analtica general y pruebas de coagulacin
Reserva de concentrados de hemates
Sonda nasogstrica
Reposicin de la volemia: cristaloides y/o expansores de plasma
Si hemorragia grave, valorar intubacin orotraqueal, va central, oxgeno, ingreso en
UCI, etc.
Transfusin
Valorar transfundir concentrados de hemates si hematocrito < 25% o hemoglobina <
8 g/dl
Valorar transfundir plasma fresco en politransfusiones (6 unidades o ms)
Control de constantes vitales
Ayuno aconsejable durante las primeras 24 horas
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
signos de hipoperfusin perifrica. Como medidas generales
del tratamiento de la hemorragia la clave reside en resolver lo
urgente y prevenir el empeoramiento (tabla 1). Hay que hacer
especial hincapi en tres aspectos: que en cualquier momento
una hemorragia leve puede convertirse en un sangrado masi-
vo, por lo que el paciente debe tener vigiladas sus constantes
vitales de modo frecuente; que la transfusin de concentrados
de hemates debe restringirse a los casos necesarios, ya que la
reposicin rpida de la volemia puede dificultar la hemostasia
y precipitar la recidiva18; y que la ingesta oral no parece influir
sobre la evolucin de la hemorragia, por lo que el ayuno no
debe prolongarse ms all de 24 horas en pacientes con crite-
rios de hemorragia leve, teniendo en cuenta la realizacin de
la endoscopia y el riesgo de precisar ciruga urgente.
Endoscopia
La endoscopia inicial deber realizarse tan pronto como sea
posible. En caso de hemorragia grave deber hacerse tras es-
tabilizar hemodinmicamente al paciente (si no se consigue,
valorar ciruga urgente). En el resto de casos se recomienda
realizarla en las 12 horas siguientes, y nunca despus de 24
horas, ya que disminuye el rendimiento diagnstico de la
prueba19. La descripcin de las lesiones (por ejemplo clasifi-
cacin de Forrest [tabla 2]) y la realizacin de tcnicas tera-
puticas son los factores ms importantes que influyen en el
riesgo de recidiva hemorrgica y el pronstico general del
paciente (ver captulo de intervencionismo endoscpico).
Tratamiento farmacolgico
Respecto al tratamiento farmacolgico se basa en yugular
todo aquello que impide la puesta en marcha de los mecanis-
mos de formacin del tapn plaquetario y del cogulo. Estos
mecanismos se ven alterados por el pH cido intragstrico,
prolongando el tiempo de formacin del agregado plaqueta-
rio y acelerando el proceso de fibrinlisis. Estudios in vitro
han objetivado que la agregacin plaquetaria se altera a me-
dida que se acidifica el medio, demostrando que existe una
relacin entre el pH y la morfologa plaquetaria: en un me-
dio cido las plaquetas pierden sus pseudpodos y se trans-
forman en esfricas, alterando as su funcin. Con un pH in-
ferior a 6 la agregacin est abolida y con un pH de 6,4 est

TABLA 2
Clasificacin de Forrest e incidencia de recidiva hemorrgica
Clasificacin Hallazgo endoscpico
Activa Ia Hemorragia en chorro jet
Ib Hemorragia en babeo
Reciente IIa Vaso visible no sangrante
IIb Cogulo adherido
IIc Restos de hematina
No sangrado III Base de fibrina
TABLA 3
Indicaciones de ciruga urgente en la hemorragia de la lcera pptica
Hemorragia masiva
Hemorragia arterial activa no controlada con endoscopia
Fracaso del tratamiento endoscpico
Hemorragia recurrente tras estabilizacin inicial (con dos o ms intentos
endoscpicos previos)
reducida en un 50%; adems con un pH inferior a 5 la pep-
sina activada estimula la fibrinlisis del cogulo.
La finalidad de los frmacos antisecretores es aumentar
el pH intragstrico hasta 6 o superior de forma rpida y man-
tenida, para favorecer a los mecanismos hemostticos y evi-
tar la recidiva hemorrgica. Para ello, los antagonistas de los
receptores H2 no parecen eficaces en la prevencin de la re-
cidiva hemorrgica20, por lo que actualmente se indica el em-
pleo de inhibidores de la bomba de protones (IBP), cuya se-
guridad, eficacia, baja tasa de interacciones y efectos
secundarios estn ampliamente demostrados. Se trata de
conseguir de manera rpida, pero continuada (no en picos),
un pH superior a 6. Para ello numerosos estudios avalan el
empleo de 80 mg de omeprazol o pantoprazol en bolo intra-
venoso, seguidos de una infusin continua de 8 mg/hora,
mantenindose hasta que la endoscopia estratifique el riesgo
y el paciente pueda iniciar la medicacin por va oral.
La eficacia del tratamiento farmacolgico aislado con
IBP no es superior al tratamiento endoscpico y no debe su-
plantarlo, pero s se puede administrar de manera precoz, a
la espera de la realizacin de la endoscopia, siendo una prc-
tica beneficiosa y que resulta coste-efectiva, y se pueden re-
tirar si en la endoscopia existe ausencia de lesiones, o pasar a
su administracin oral si se hallan lesiones de bajo riesgo de
recidiva hemorrgica. Los pacientes que se van a beneficiar
ms del tratamiento farmacolgico intravenoso son los que
tienen alta probabilidad de recidiva hemorrgica; en cambio
el beneficio en pacientes con bajo riesgo no est tan claro.
Respecto del empleo de somatostatina y anlogos, po-
tentes vasoconstrictores esplcnicos y antisecretores, existen
estudios con resultados contradictorios sobre su benefi-
cio21,22, por lo que no est clara su indicacin preferente, pu-
diendo valorarse en casos en los que est contraindicada la
endoscopia o con inestabilidad hemodinmica.
Tratamiento quirrgico
En los casos indicados (tabla 3), que no llegan al 5%, puede
ser necesario el abordaje quirrgico, debindose afrontar tan-
to el control de la hemorragia (de cierre del punto sangrante
COMPLICACIONES DE LA LCERA PPTICA
a ligadura vascular) como el intento
de disminuir la recidiva con la rea-
Recidiva hemorrgica lizacin de tcnicas antisecretoras y
55% (17-100) que no impidan el trnsito alimen-
ticio (por ejemplo vagotoma de
43% (35-55) distintos grados y piloroplastia).
22% (14-37)
7% (5-10) Tratamiento angiogrfico
2% (0-5) Queda relegado a aquellos pacien-
tes en que se contraindica el proce-
so quirrgico y la endoscopia no ha
sido resolutiva o no est disponible.
Prevencin de la recidiva
Para el tratamiento de cicatrizacin y prevencin de la reci-
diva ulcerosa se aconseja un IBP diario por va oral durante
4 (lcera duodenal) u 8 semanas (lcera gstrica) y el trata-
miento erradicador de la infeccin por Helicobacter pylori en
aquellos casos en que est presente23. Evidentemente, se re-
comienda evitar los AINE y, caso de ser necesarios intentar
reducir su dosis asociando un IBP diario.
Factores pronsticos
Los factores clnicos y endoscpicos con valor pronstico en
la mortalidad y la recidiva de la hemorragia ulcerosa son8:
1. La edad mayor de 60 aos (mortalidad hasta 20 veces
superior).
2. La presencia de patologa concomitante: cardiopata
isqumica, insuficiencia cardaca, enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica (EPOC), cirrosis heptica, insuficiencia re-
nal crnica, anticoagulacin, diabetes mellitus, neoplasias y
alteraciones neurolgicas.
3. Shock hipovolmico o inestabilidad hemodinmica de
inicio.
4. Localizacin de la lcera (peor en la parte alta de la
curvatura menor o cara posterior del bulbo duodenal).
5. Tamao de la lcera (peor si es superior a 2 cm).
6. Signos endoscpicos de hemorragia reciente: el factor
ms importante mediante la clasificacin de Forrest (tabla 2).
Perforacin
Concepto y epidemiologa
Cuando el proceso ulceroso penetra la totalidad de la pared del
tubo digestivo se produce una solucin de continuidad que pue-
de comunicar el estmago o el duodeno con la cavidad perito-
neal. sta es la complicacin ms grave de las posibles, ocurrien-
do hasta en un 5% de los pacientes ulcerosos, de los que hasta en
un tercio de los casos es su primera manifestacin de la enfer-
medad ulcerosa. Predomina en varones, localizndose en duode-
no en torno a un 60% de las ocasiones, 20% en antro y 20% en
cuerpo gstrico17,24. La mortalidad no es despreciable, llegando
en algunos estudios a 5-7 decesos por cada 100.000 habitantes25.
Medicine. 2008;10(3):141-7 143
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
Factores predisponentes
Como en el caso de la hemorragia el consumo de AINE es el
factor ms influyente en el desarrollo de la perforacin de la
lcera pptica. De un 33 a un 70% de los pacientes que su-
fren esta complicacin tienen una historia previa de consu-
mo de antiinflamatorios, especialmente de AAS, en muchos
de los casos no prescritos por un mdico26. Respecto al papel
de la infeccin por Helicobacter pylori no hay datos conclu-
yentes que certifiquen su papel patognico aislado, aunque es
frecuente que su presencia se asocie a otros factores s impli-
cados.
Otro factor independiente es el consumo de tabaco, de-
mostrndose su potencial perforante, que aumenta de forma
manifiesta si se asocia al consumo de AINE. Este efecto po-
tenciador no se ha observado en el caso del sangrado. Tam-
bin el consumo de alcohol se ha asociado a esta patologa.
Manifestaciones clnicas
La lcera pptica perforada debe sospecharse ante cualquier paciente
con historia de sntomas ulcerosos que desarrolle un sbito dolor abdo-
minal difuso. En algunos casos pueden no existir dichos antece-
dentes, como en el caso de ancianos que consumen AINE.
Se han descrito tres fases clnicas de la perforacin27:
Primera fase
En las primeras dos horas aparece un dolor abdominal sbi-
to, difuso o localizado en el epigastrio o hipocondrio dere-
cho, en pualada, pudiendo irradiarse de forma transfixiva
a la espalda o a los hombros (ms frecuente el derecho, por
irritacin del nervio frnico). En ocasiones la instauracin
del dolor puede provocar un sncope. Tambin se asocian ta-
quicardia y frialdad distal. Estos sntomas son producidos
por el paso del contenido cido gstrico al peritoneo y la li-
beracin de mediadores vasoactivos.
Segunda fase
En una segunda fase, entre las 2-12 horas, el dolor disminu-
ye ligeramente, dando la impresin de falsa mejora. El do-
lor es generalizado, empeorando con los movimientos, pro-
vocando signos de peritonismo (signo de Blumberg positivo)
con rigidez abdominal. El paciente suele adoptar el decbi-
to supino, plenamente estirado, con escasos movimientos y
respiracin superficial para evitar cualquier maniobra que
aumente el dolor. En ocasiones la percusin sobre el hgado
puede ser timpnica. La auscultacin demuestra una dismi-
nucin marcada y progresiva de los movimientos intestina-
les, llegando a la ausencia de stos. Al tacto rectal el perito-
neo plvico est irritado debido al depsito de lquido
inflamatorio intraperitoneal.
Tercera fase
A partir de las 12 horas de evolucin aumenta la distensin
abdominal, aunque el dolor y rigidez pueden ser menos evi-
dentes. Puede apreciarse febrcula y signos de shock hipovo-
lmico por la aparicin de un tercer espacio.
144 Medicine. 2008;10(3):141-7
Fig.1. Neumoperitoneo.
Diagnstico
El diagnstico rpido de la perforacin de la lcera pptica
es esencial para conseguir una buena evolucin, siendo nece-
sario realizarlo en las primeras 6 horas. La orientacin diag-
nstica es eminentemente clnica, basndose en la historia
clnica y la exploracin fsica.
El hallazgo de aire libre intraperitoneal es muy sugestivo
de perforacin, aunque hasta en un 10-20% de los casos no
se encuentre. Frecuentemente este hallazgo se hace en una
radiografa simple de trax o abdomen (ya sea anteroposte-
rior o en decbito con rayo horizontal) en forma de neumo-
peritoneo (fig. 1).
Anteriormente se propuso el empleo de contraste hidro-
soluble (Gastrografn) como prueba confirmatoria, aunque
las tcnicas de imagen actuales (ecografa y tomografa com-
putarizada [TC]) permiten visualizar pequeas cantidades de
aire intraperitoneal.
Abordaje teraputico
En primer lugar debe realizarse un control hemodinmico y
de las constantes vitales del paciente, incluyendo la infusin
de lquidos intravenosos para contrarrestar el tercer espacio
y la colocacin de una sonda nasogstrica de aspiracin. El
ayuno ser estricto, tanto para evitar complicaciones como
para permitir una probable ciruga. Se deben administrar fr-
macos antisecretores (IBP, ver Hemorragia) y analgsicos,
debindose controlar el dolor y evitar la hipotensin. Para
ello se emplearn desde paracetamol o pirazolonas a opioi-
des, siempre por va parenteral. Tambin deben adminis-
trarse antibiticos que cubran la flora bucal y entrica, esen-
cialmente gramnegativos y anaerobios. De este modo se
emplearn ampicilina y metronidazol o cualquier otra cefa-
losporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona,
etc.) o una fluoroquinolona.
El tratamiento definitivo de la perforacin es quirrgi-
co, mediante una laparotoma y diversas tcnicas quirrgicas:
desde un cierre simple de la perforacin (con sutura, epipln
o vagotoma con piloroplastia) en la lcera duodenal a una
gastrectoma parcial en la gstrica, dado su mayor ndice de

malignidad asociado. En algunos centros se ha desarrollado
la tcnica mediante laparoscopia28, aunque requiere de ma-
nos expertas. Tambin se ha propuesto la actitud expectante,
especialmente en aquellos casos de mnima salida de aire y
buen estado general del paciente o, por el contrario, en aque-
llas perforaciones de largo tiempo de evolucin, muy inesta-
bles y/o en pacientes muy ancianos.
Penetracin
Definicin
Consiste en el desarrollo de una solucin de continuidad a
travs de la lcera entre el estmago o el duodeno y otra es-
tructura que no sea la cavidad libre intraperitoneal. De esta
manera, la penetracin ocurre, en orden descendente de fre-
cuencia, a pncreas, epipln menor, va biliar, hgado, epi-
plon mayor, colon y a estructuras vasculares. Tambin pue-
de ocurrir que lceras gstricas, generalmente en antro
pilrico, penetren en duodeno, creando una fstula gastro-
duodenal (doble ploro).
Epidemiologa y factores predisponentes
No es posible conocer con exactitud la frecuencia de esta
complicacin, principalmente porque ni la radiologa ni la
endoscopia pueden siempre identificarla. La mayora de los
datos provienen de necropsias o de muestras quirrgicas.
Existen series quirrgicas que hablan de que hasta un 20%
de las lceras intervenidas tenan esta complicacin, lo cual
hara pensar que pocas de ellas llegan a tener manifestacio-
nes clnicas29. Debido a esta dificultad para conocer la in-
cidencia de la penetracin, no hay estudios que muestren
evidencia sobre los factores influyentes, aunque cabe deducir
que sern los mismos que en la perforacin (AINE y tabaco
principalmente), ya que es esencialmente la misma lesin,
pero abocada a otro rgano distinto al peritoneo.
Manifestaciones clnicas y diagnstico
El diagnstico de esta complicacin es esencialmente clnico
y los sntomas que obligan a sospecharla son que el dolor ul-
ceroso pierde su carcter circunscrito y se irradia a la espal-
da o a otras reas, dependiendo del rgano afectado. Tam-
bin se aprecia una prdida del ritmo diario, con perodos
lgidos de dolor ms prolongados y disminucin del alivio
producido por la ingesta y los alcalinos, hacindose ms fre-
cuente el dolor nocturno.
La penetracin puede complicarse con un absceso peri-
visceral, una hemorragia de menor o mayor cuanta (fstula
aortoentrica), obstruccin de la va biliar extraheptica y/o
hematobilia (fstula coldoco-duodenal). En casos de fstula
gastro-clica pueden aparecer diarreas postprandiales con
alimentos no digeridos y un sndrome de malabsorcin ms
o menos completo30.
COMPLICACIONES DE LA LCERA PPTICA
Analticamente, en algunos casos pueden existir datos de
pancreatitis aguda, con elevacin de lipasa, amilasas en san-
gre y orina y reactantes de fase aguda.
Manejo teraputico
El tratamiento de la penetracin de la lcera pptica, en caso
de estar confirmada o tener una alta sospecha clnica, es qui-
rrgico, mediante la sutura de la lesin y reconstruccin de
la anatoma original. En algunos casos, ante sospecha de ma-
lignidad pueden ser necesarias tcnicas ms agresivas.
Por supuesto, previamente al tratamiento quirrgico se
deber garantizar un buen tratamiento antisecretor y un
control adecuado del dolor o los sntomas asociados.
Obstruccin
Definicin y epidemiologa
La obstruccin al tracto de salida gstrico es la menos fre-
cuente de las complicaciones de la lcera pptica. Consiste
en la estenosis de la salida gstrica debido a la retraccin oca-
sionada por la lcera a lo largo de su evolucin, tanto natu-
ral como despus de otras complicaciones como la hemorra-
gia o la perforacin.
Aproximadamente el 80% de las estenosis pilricas son
debidas a lcera pptica.
Encontrada hasta en un 30% de las cirugas de lcera en
el pasado, en la actualidad su incidencia ha disminuido en
gran medida gracias a los tratamientos antisecretor y endos-
cpico y al identificar y tratar sus causas subyacentes. Por
tanto, las lceras de origen neoplsico son las que ms fre-
cuentemente provocan obstruccin en la actualidad31.
Factores desencadenantes
Se atribuye a distintos elementos que, repetidos en el tiem-
po, favorecen el desarrollo de la obstruccin. Entre ellos des-
tacan los relacionados con los cambios inflamatorios de la l-
cera de tipo reversible, como el espasmo, la inflamacin, el
edema o la dismotilidad del esfnter pilrico. Posteriormen-
te, se asocian la deformidad y la retraccin provocada por la
fibrosis de la cicatriz. Tambin la atona gstrica secundaria
a una obstruccin de larga evolucin contribuye a la reten-
cin gstrica. Existen estudios que hablan tanto a favor como
en contra del papel etiolgico de Helicobacter pylori32,33.
Manifestaciones clnicas y diagnstico
Los sntomas de retencin gstrica se inician con una sensa-
cin de plenitud epigstrica postprandial, ligero dolor epi-
gstrico, nuseas y anorexia. Posteriormente aparece el sig-
no cardinal, los vmitos copiosos de carcter retencionista,
con alimentos ingeridos incluso 6 u 8 horas antes. Posterior-
Medicine. 2008;10(3):141-7 145
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
mente, a consecuencia de estos vmitos, puede aparecer pr-
dida de peso y signos de deshidratacin. En casos muy seve-
ros puede existir clnica de hipopotasemia.
En la exploracin fsica destaca el caracterstico chapo-
teo gstrico, que persiste ms de 4 horas despus de la in-
gesta, signos de desnutricin ms o menos marcada y diver-
sos grados de deshidratacin.
Analticamente pueden verse signos de deshidratacin
hipovolmica (hemoconcentracin, uremia, etc.), as como hi-
pocloremia, hiponatremia, hipopotasemia y alcalosis meta-
blica.
Para el diagnstico definitivo la tcnica ms rentable es la
endoscopia, permitiendo adems la toma de biopsias tanto
para descartar etiologa maligna como para valorar la presen-
cia del Helicobacter pylori. En la radiologa simple puede ob-
servarse un estmago de gran tamao, en algunos casos ocu-
pando gran parte de la cavidad abdominal. Si se administra un
contraste baritado por va oral, puede observarse un doble ni-
vel originado por la diferente densidad del bario y los lqui-
dos retenidos (fig. 2). Para casos ms leves, podra emplearse
la ecografa o la gammagrafa, aunque no es habitual su uso.
Inicialmente deber hacerse diagnstico diferencial con
otras patologas que, adems de la lcera pptica, provocan
obstruccin de salida gstrica, como las neoplasias, la dismo-
tilidad gstrica o la hipergastrinemia (sndrome de Zollin-
ger-Ellison).
Manejo teraputico
Tras confirmar el diagnstico, deber hacerse una valoracin
del estado hemodinmico del paciente, iniciando maniobras
para corregirlo si lo precisa. Posteriormente se colocar una
sonda nasogstrica de aspiracin intermitente (tras vaciar
lentamente el estmago) y se repondrn los lquidos y elec-
trolitos por va parenteral. En el caso de tratarse de un pa-
ciente malnutrido deber valorarse la instauracin de nutri-
cin parenteral.
Como en los casos anteriores, de cara a reducir los reque-
rimientos de lquidos, controlar el pH gstrico y facilitar la
evolucin de la lcera durante la descompresin, deber ad-
ministrarse tratamiento antisecretor, principalmente con IBP.
Una vez estabilizado el paciente deber identificarse y tra-
tar la causa subyacente. Aunque no existen estudios al efecto,
las series de casos indican una mejora de las lceras y una
menor recidiva de la estenosis con la erradicacin del Helico-
bacter pylori. Tambin se indica retirar o disminuir las dosis de
AINE34. S que est indicado el tratamiento a largo plazo con
IBP, tomndose por va oral desde que sta est disponible.
En aquellos pacientes que no respondan inicialmente al
tratamiento mdico puede plantearse la dilatacin endosc-
pica con baln, debiendo descartarse tras el procedimiento
que se haya provocado una perforacin (puede realizarse me-
diante trnsito con contraste hidrosoluble).
El tratamiento quirrgico como opcin teraputica se
plantea si, pasadas 72 horas de la estabilizacin del paciente
y la descompresin gstrica, la obstruccin no se ha resuel-
to28. Las opciones tcnicas son variadas y complejas, no con-
siderndose necesario enumerarlas.
146 Medicine. 2008;10(3):141-7
Fig. 2. Obstruccin se-
cundaria a lcera ppti-
ca.
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