Sunteți pe pagina 1din 6

Defecte parietale abdominale

Cavitatea abd e privita ca un paralelipiped cu m multi pereti in care principal herniile fac parte din categoria : defecte parietale abd.
Hernia= protuzia unor viscere din cav abd printro zona de min rezit a abd, zone care sunt acoperite de sac.
Hernii viscerele se exterioriz dar sunt acop de perit
Evisceratiile: viscere neacoperite de perit
Cele mai frecvente hernii apar la peretii anteriori. Intre rebod costal si spina iliaca ant sup e spatiu subtire in care exista hernii. Avem si
hernii ale peretelui posterior sau hernii la nivelul peretelui superior :diafragm si hiatale .
Variante herniare abdominale
Frecvent e cea inghinala
Avem
- hernii epigastrice la niv llinei albe, ombilicale
- la niv cicatricei ombilicale,
- hernii la reg inghinala: reg inghinale,
- hernii femurale la peretele abd ant
Hernii inghinale
Hernii inghinale f frecvente, ocupa 80% din tot herniilor
Aceasta regiune inghinala , se delimiteaza :
- Inferior- arcada inghinala = lig inghinal
- Sup- linia bispinoasa=> uneste cele 2 spine ant sup
- - medial marginea ant a m drept abd
Herniile inghinale au un orif prof si unul superf si 4 pereti
Prin canalul inghinal trece funiculul spermatic la B si lig rortund al uterului la Femei
1. Peretele ant al reg abd- aponevroza oblic ext- stratul cel mai superf de sub piele si t subcut
2. Peretele post- locul pe unde se produc herniile, este repez de fascia tranmsversalis si peritoneu,
3. Peretele Inferior reprezentat de lig inghinal
4. Peretele superior e reprezentat m oblic intern si transvers ce form tendonul conjunct a lui Tomas Morton
Intre acesti pereti se form canalul inghinal
Avem orif profund unde apar h oblice interne si orif superf in care in formele avansate apar h inghino-funiculare
Linia lui Malguigne uneste spina pubelui cu spina iliaca antero superioara.
Canalul inghinal are traiect oblic si e strabat de funicul la B si ligamentul rotund al uterului la F. Traiectul e oblic dinspre profunzime ->
supraf si dinspre medial spre lat.
Herniile se form prin slabirea fosetelor de la niv perete inghinal profund.
Peretele posterior al regiunii inghinale prezinta si fosete delimitatede artera epigastrica inferioara , lateral de cordonul arterei ombilicale si
medial de uraca.
Avem 3 repere anatomice care delimit 3 fosete prin care apar 3 tipuri de h inghinale.
Daca defectul parietal e situal lateral de artera epigastrica inferioara => h oblica externa- se produce prin foseta laterala
Foseta medie intre a epigastrica inf si lig ombilical. Prin ea se produc h directe- de slabiciune
Ultima foseta cea m mica si putin imp dpdv anatomo chirurgical => foseta interna delimit de lig ombilical si uraca. Prin foseta se
produc h oblice interne f rare
Hernia oblica externa congenitala
-persistenta canal peritoneo vaginal care normal e obliterat prin lig Croquet
-sacul e subtire si dispus in centru funiculului spermatic- pt ca persista canalul care nu s-a inchis si poate prezenta inelele lui Ramonede
care pot ingusta lumenul canalului si det strangulari herniare. Sacul nu prezinta o slabiciune a peretelui abd.
- se poate asocia cu ectopie testiculara si hidrocel
Nu s-a inchis canalul si viscerele abd aluneca prin sac in scrot. Testiculul poate ascensiona prin canal spre abd.
Acest tip de hernie se poate asocia cu hirocel = acumulare lichidiana intre foitele de invellis testiculare, acumulare de lichid in vaginala
testiculara
Hernia inghinala oblica externa dobandita
- Cea mai frecventa
Defectul parietal la foseta laterala la niv orificiului profund
Sacul e dispus anterior si lateral de elem funicul spermatic
Are un traiect interstitial
In fctie de marimea sacului are urmatoare variante
1. Punct herniar- la niv orif profund
2. H intrstitiala daca sacul a ajuns intre cele 2 orifcii- prof si superf,
3. Bubonocel- sacul a ajuns la orif superficial- vedem sacul sub tegumente
4. H inghinofuniculara- sacul dea lungul funicul spermatic pana la niv scrotului
5. H inghinoscrotala- sacul a aajuns pana in scrot
Hernia inghinala directa (de slabiciune)
1
Defectul parietal la foseta mijlocie
Sacul are un colet larg situat med de elem funculul spermatic
Poate fi insotita de lipom preherniar
Artera epigastrica inferioara se palpeaza lateral.

La ex clinic ne interesseaza
Localizarea inghinal, femural epgastric etc,
Marime- folosim cm
Sensibilitate
Forma
Reductibilitate daca prin taxis se reduce continutul herniar in cav abd
Daca prezinta pulsiune si expansiune la tuse- este important :
- in expansiune se sta in ortostatism,
- pulsiunea , prin cresterea P intraabd hernia bombeaza in dreptul varfului degetului examinator. Se face tot in ortostatism dar dupa
ce o reducem. Daca are pulsiune si expansiune inseamna ca nu e complicata cu strangularea.
Cand examinam , cu degetul explorator, intram la baza scrotului prin orif superf si vad unde ma conduce de-a lungul funiculului si vedem
unde gasim sacul herniar. Daca simt a epig pulsand medial insemna ca avem h inghinala oblica ext, daca artera pulseaza lat > h directa
Tot ce e situat sup de lig inghinal e hernie inghinala, tot e inf e h femurala
Hernia inghinala oblica intrena
- Se porduce la niv fosetei inghinale mediale sau intrene
- Este rara

Cand avem marele epiplon in hernie- epiplocel


Enterocel- avem ansa de intestin in hernie
Se intra cu deget la baza scrot de-a lungul lui, simtim orif superf si putem sa ajungem chiar la cel inferior, ajungem la perete si vedem unde
ne duce.
Tablou clinic
- Durere locala, exacerbata la efort
- Prezenta format pseudotumorale in reg inghinala
- Dg se stab prin ex clinic care s eefect in orto si clinostatism
- Localizare, marime, froma , sensibilit, reductib prin taxis si prez pulsiunii si expan la tuse
- Obligatoriu se efect ex bilat al reg inghinale
Dg diferential
- Hidrocel acum lichidiana intre invelisurile testiculare, poate aparea si postraumatic. Funiculul spermatic este normal- la h inghino
scrotala ? funiculul este normal ca dimensiune, nu e gros, prin transiluminare putem vedea acum de lichid si nu e dureroasa nici
ireductibila
- Adenopatii inghinale voluminoase
- H femurala
- Testicul ectopic
- Chist de funicul spermatoc- acum d elichid de a lungul funciulului spermatic

Clasificarea Nyhus
- Tip 1 coresp unei hernii indirecte cu orif inghinal profund complezent ce apare frecv la tineri si copii, este hernia congenitala
- Tip 2- hernii indirecte cu orif inghinal profund largit- dar care nu depasteste vasele epigastrice, sacul poate ocupa intregul canal
inghinal
- Tip - 3 a) toate h directe indif de dimens
- Tip - 3 b) hernii indirecte cu orif inghinal prof mult largit care distruge peretele post extinzandu-se spre medial
- Tip 3 c) hernii femurale
- Tip - 4 hernii recidive
Tratam herniilor inghinale
- Este chirurgical, nu are contraindicatie de varsta si sunt puse de statusul individului
- La cei cu tare asociate majore se recomanda tratam ortopedic purtare de centuri de contentie. Daca are BPOC, AVischemic recent-
tratam conservator si ulterior rezolvam hernia. Centura de contentie treb sa fie pusain clinostatism, dupa ce s-a redus continututl
herniar.
Procedurile operatorii pot fi
1. operatie deschisa
- tisulare generatoare de tensiune(inchidem peretele)

2
- protetice , fara tensiune ( tension-free ) in locul acela punem plasa, astfel sa nu se permita relaxarea peretelui si bombarea
sacului herniar
- mixte- inchid partial si punem si plasa- prevenim recidiva herniara
2. operatii laparoscopice
3. chirurgia ambulatorie (day-surgery)
Herniorafia clasica
In fctie de tipul de refacere a peretul inghinal avem mai multe procedee
1. Prefeniculare- inchidem peretii in fata funiculului , inaintea funiculului
2. Retrofuniculare ( Postempski )- inchid in spatele funicul
3. Anatomice ( Brassinni ) repar perete post, repar perete ant si intre ele am funicul
In prezent metoda de electie este protezarea cu mese sintetice
Procedee actuale- tension free mesh-plug (Lichtenstein, Trabucco)
Tratamentul laparoscopic
Indicatiile tratamentului laparoscopic al herniilor inghinale sunt in esenta aceleasi cu cele ale tehnicilor conventionale
Sunt insa anumite situatii cand chirurgia laparoscopica poate oferii beneficii certe fata de maniera open- aceastea fiind:
1. Hernii inghinale recurente
2. H inghinale bilaterale
3. Obezi
Cele mai frecvent utilizate sunt procedeele TAAP (transabdominal pre-peritoneal) si TEP (Totally extra- peritoneal) aceastea se fac
folosind Praotack-uri ( intrumente speciale )
Herniile femurale
- Ocupa locul 2 dupa h inghinale sunt de 3 ori m frecv la F- au bazin mai larg decat B
- Sunt h dobandite de slabiciune
- Se complica frecv cu strangulare
Repere anatomice
Inelul femural delimitat
Ant- creasta pectineala si lig Cooper
Med- lig lacunar Gimbernat
Lat- artera femurala
In mod obidnuit orif femural e acoperit de fascia transversalis
Varietati topografice
Hernia Lauger sacul de hernie se exteriorizeaza prin orificiul la niv lig Gimbernat
Hernia prin loja vasc- prevasculara Moskovitz sau retrovasculara Glasser
Daca coexista cu hernia inghinala hernia Berger
In h femurala strangulata se intalneste frecv pensarea laterala de ansa- H Richter
Pt ca are mici dimensiuni, pt ca e intr-o zona care nu se destinde mult, frecvent la herniile femurale , primul simptom e durerea si
strangularea. In urma unui efort fizic, tuse, stranut, de a ridica ceva se caracterizeaza cu exteriorizarea continutului sacular prin acest orif
herniar care ulterior determina strangularea pt ca este orif de mici dimensiuni.
Pt bolnavi nefiind o h mare, voluminoasa, se poate epensa lateral o ansa- H Richter. Nu se penseaza o ansa intreaga, o bucla, si numai o
parte de ansa, mai trece continut in ea.
Tablou clinic
Durere sub arcada fem accent la extensia coapsei
Format pseudotumorala in reg femurala
In caz de strangulare devine ireductibila si intens dureroasa
Dg diferential
H inghinala
Dilatatia crosei venei safene interne- pt ca e in vecinatatea arterei si venei fem, a PVN, se varsa v safena in v femurala
Adenopatia femurala
Tratament
Exclusiv chirurgical
Calea de abord poate fi fem, inghinala sau mixta
Actual plastii cu materie sintetica , utilizandu-se un plug fixat intre lig inghinal si fascia pectinee
H ombilicale
- locul 3 ca frecv dupa hernia inghinala si femurala
- frecv la F fiind fav de obezitate si sarcini repetate
Carecteristici morfo-patologice
e h directa de slabciune
sacul herniar e mult mai subtire se form prin distensie, nu aluneca ca in h inghinala ,
frecv modif trofice ale tegum supraiacente
3
incarcerarea si strangularea sunt frecv datorita inelului ombilical fibros
Clinic
durerei moderate abd, periombilicale, accentuate la efort si ortostatism prelungit
deformarea cicatricei ombilicale care se mareste si se destinde de volum
poate aparea secundar in cadrul ascitei prin marirea presiunii intraabd
Tratam
chirurgical e indicat
pregatiirea locala e imp- asanarea omfalitelor, a zonelor de sermita si intertrigo
cura chirurugicala se face cu sau fara omfalectomie si omfaloplastie
consta in refacerea defectului parietal in sens vertical sau transversal prin sutura monoplan sau in planuri anatomice
actual se utiliz tehnici alloplastice folosind mateiale plastice sintetice sau tehnica laparoscopica
omfalectomie- se scoate cicatricea ombilicala
Herniile liniei albe
Anatomie linia alba este un rafeu tendinos median, intins intre apendicele xifoid si simfiza pubiana format din intretaierea f
aponevrotice ale m drepti abd , oblici si tranvers abd
Dupa sediu se impart in
.............
Herniile epigastrice sunt cele mai frec la B
- De obicei nu au sac si contin grasimi properitoneala sau ligamentul rotund al ficatului
- Tratam e indicat in formele durerroase si consta in refacerea liniei albe
Herniile spigeliene
Anatomie- linia lui Spigel este intre partea musculara si aponevrotica a muschiului transvers abd si se intinde intre spina pubelui si vf
coastei 9
Sunt dobandite se se manif prin dureri de efort
..........
Tratam chirurgical
Herniile lombare
- Se produc in spatiul dintre ultima coasta , marginea ext a m sacro-lombar si creasta iliaca
- Tratam e chir si necesita de regula plastii
Triunghi JEan lui petiti- se delimit intre creasta iliaca , oblic ext si marele dorsal
Patrulaterul Grienfield coasta 12 , micul dintat , oblic intern...
................
Eventratiile
= exteriorizarea continutului abd la niv unei zone slabe a perete abd aparuta post traumatic sau cel mai frecv dupa o interv chir -> hernii
incizionale
- Viscerele exteriorizate sunt acop de sac peritoneal
Clasificare dupa dimensiuni
Mici diam sub 2,5 cm
Mijlocii - diametru intre 2.5-5
Mari - diam mai mare de 5
Dupa stadiul evolutiv
Reductibile
Partial sau greu reductibile
Ireductibile - incarcerate sau strangulate
Dupa numar
Unice
Cu defecte parietale multiple- multiorificiale
Etiopatogenie
1. Factori dependenti de terenul biologic , care diminua rezistenta peretelui- varsta, obezitatea / casexia, anemia, hipoproteinemia,
diabet, corticoterapia, neoplaziile, radioterapia,etc
2. Factori dependenti de interventia chirurgicala : hemostaza deficitara , sutura ischemica, tehnica incorecta, folosirea materialului
de sutura inadecvat, etc
3. Factori favorizanti postoperatori : tusea, varsaturi, distensia abd, eforturi fizice, supuratii parietale , rejectul materialelor de
sutura, etc
Tablou clinic
- Dureri abd, balonari postprandiale, constipatie, sindroame subocluzive
- Varsaturi
- Deformare perete abd
Ex clinic
4
- Marimea defectului parietal, calitatea musculaturii peretelui abd
- Gradul de reductibilitate prin taxis
- Sensibilitate
- Informatii asupra continutul visceral: anse intestinale, epiploon, etc
- Prezenta complicatiilor
Tratament
- In cazul contraindicatiei operatorii se recomanda tratam conservator centuri ortopedice
- Tratam de electie e chirurgical
Obiectivele tratam chirurgical
- Tratam sacului
- Tratam continut
- Refacerea perete abd
Se efectueaza la 6-8 luni de la operatia primara sau dupa asanarea sepsisului local
In cazul eventratilor strangulate se intrevine de urgenta
Eventratiile voluminoase cu pierderea dreptului la domicilui necesita o pregatire speciala
Pneumoperitoneu esalonat Goni Moreno- introduce aer in cavitatea abdominala
Profilaxia bolii trombembolice
Refacerea peretelui abdominal
Procedeul monstrat Carp sau strat cu strat > Maydl
Sutura in rever a marginilor musculo- apponevrotice > procedeu Judd-Sapiejko
In defectele parietale medii si mari se foloseste frecv plastii cu materiale alloplastice cu proteze de tip poliester sau polipropilena
In eventratiile necomplicate abordul laparoscopic
Evisceratiile
= Exteriorizarea vircerelor abd printr-o solutie de continuitate parietala survenita posttraumatic sau postoperator fara ca viscerele sa fie
invelite de peritoneu
Etiologie
- Tulb prof ale procesului de cicatrizare
Fact favorizanti
Generali:
- DZ,
- obezitate,
- anemie,
- hipoproteinemie,
- neoplazii,
- radioterapie

Locali:
- infectii/ supuratii,
- defecte de tehnica chirurgicala,
- hematom parietal
Factori determinanti:
- efort fizic indiferent daca e vorba de : mobilizarea exagerata post operatorie , varsaturi persistente sau tuse
Clasificarea atomo-patologica
Dupa starea suturii tegumumentelor
Evisceratie completa viscerele sunt in contact cu mediul extern
Evisceratie incompleta viscerele sunt sit sub tegum
Dupa intinderea dehiscentei plagii
Evisceratie partiala
Evisceratie Totala
Tablou clinic
Debut brusc, zgomotos, in primele 3-10 zile postoperat dupa efort de tuse , varsatura sau mobilizare imtempestiva
Semne premonitorii: sught, varsatura, ileus dinamic, secretie abund serohematica a plagii
Manif clinice gen: resp si cardiovasc care conduc la stare de soc
Dg si trata ment de urgenta trebuie sa se aplice
Dg se stabileste prin simpla inspectie a plagii
Tratam
In evisceratiile complete- intreventii chirurgicala de urgenta toaleta plagii, reducerea organelor in cav abd, refacerea peretelui
abd- resutura sau aplicarea unor bratari de tip Georgescu
5
Postoperator reechilibrarea hidroelectolitica si metabolica , antibioterapie, aspiratie nezo-gastrica, tratam antialgic
Dupa cura de evisceratie poate surveni o eventratie care se opereaza dupa cel putin 6 luni de la contituire
Mortatlitate mare 20-30%

S-ar putea să vă placă și