Clinica de Nutritie Tel: 0799.87.87.60; 0799.87.87.

61
Email: programari@nutrislim.ro
www.nutrislim.ro

CHESTIONAR DESPRE STAREA DE SNTATE I OBICEIURILE ALIMENTARE

Completarea acestui chestionar este necesar pentru alctuirea unui program de nutriie
personalizat. De aceea, v recomandm s oferii ct mai multe detalii semnificative referitoare la
istoricul dvs. medical i nutriional.

Informaiile furnizate vor fi cunoscute i discutate doar cu medicul dvs nutriionist, n cadrul
consultaiei programate. V asigurm astfel de stricta confidenialitate a datelor dvs. personale.

I. INFORMAII GENERALE

Nume i prenume: _Diana Ursu_________________________

Data naterii : _12.12.1983_________________

nlime: __1.80 m__ Greutate: __110 kg__

Localitate de reedin: ____Bucuresti____

Telefon de contact: __0723.314.886____

E-mail: __dianaursu@yahoo.com____

Ocupaie: _Economist____

Ultima form de nvmnt absolvit (bifai):

coala general___Liceu___Facultate_x__Master___Doctorat / MBA___

Cum ai aflat despre clinica noastr (bifai)?

Google_x_Facebook___Pacient al clinicii___Medic___Alt surs_______________

Ce v-a determinat s alegei clinica noastr?

____Dorinta de a face o schimbare____________________________________________

______________________________________________________________________

Clinica de nutritie Nutrislim Bd. Regina Maria Nr. 1, Bl. P5B, Sc. 1, Et. 4, Ap. 10
 Clinica de Nutritie Tel: 0799.87.87.60; 0799.87.87.61
Email: programari@nutrislim.ro
www.nutrislim.ro

II. ISTORICUL MEDICAL

1. V rugm s precizai dac n istoricul medical al dvs sau al membrilor familiei

dumneavoastre se gsesc afeciunile enumerate mai jos (bifai) :

Afeciune Eu Familie Boal Eu Familie

Obezitate x x Intervenii chirurgicale
Tulburri de comportament x Afeciuni ale coloanei
alimentar vertebrale
Diabet zaharat X Afeciuni osoase
Afeciuni ale tiroidei Anemie x
Colesterol/ Trigliceride crescute x Boli de snge
Hipertensiune arterial x Afeciuni respiratorii
Boli de inim (infarct, Afeciuni genitale
cardiopatie ischemic etc.)
Accident vascular cerebral Cancer
Afeciuni hepatice Depresie
Afeciuni intestinale (diaree/ Atacuri de panic/ Anxietate
constipaie)
Afeciuni digestive (gastrit, Insomnii/Apnee n somn
ulcer gastric/duodenal)
Acid uric crescut/Gut Alergii alimentare i/sau
Boli de rinichi medicamentoase:
Altele:

2. V rugm s notai toate medicamentele / suplimentele nutriionale (vitamine, minerale

etc.) pe care le luai n mod obinuit:

Nume medicament / supliment Doza pe zi Afeciune

3. Fumai? Bifai: DA ___ NU _x__

Am fumat n trecut, dar am renunat___ Cnd ai renunat?_____

V-ai ngrat dup renunarea la fumat? DA (cte kg?):________ NU__

4. Consumai alcool? Bifai:

Clinica de nutritie Nutrislim Bd. Regina Maria Nr. 1, Bl. P5B, Sc. 1, Et. 4, Ap. 10
 Clinica de Nutritie Tel: 0799.87.87.60; 0799.87.87.61
Email: programari@nutrislim.ro
www.nutrislim.ro

Nu consum alcool ____Consum alcool ocazional _x___Consum alcool frecvent _____

5. Informaii legate de menstruaie, menopauz, sarcin (doar pentru femei):

Urmai sau ai urmat tratament cu anticoncepionale? Bifai: DA_________ NU___x______

Urmai sau ai urmat proceduri de fertilizare n vitro sau tratament hormonal?

Bifai: DA_________ NU____x_____

Mncai anumite alimente mai frecvent n perioada mestruaiei?

Bifai: DA (ce anume?)____________________________________________ NU____x_____

S-a instalat menopauza? Bifai: DA_________ NU_____x____

Dac da, v-ai ngrat dup instalarea acesteia?

Bifai: DA (cte kg?)_____________________ NU_________

Avei copii? Bifai: DA____x_____ NU_________

Cte kg ai acumulat pe perioada sarcinii / sarcinilor? ___20____

Intenionai s rmnei nsrcinat n perioada urmtoare?

Bifai: DA_________ NU____x_____

III. EVOLUIA N TIMP A GREUTII

1. Din experiena pacienilor notri, tim c majoritatea au avut oscilaii ale greutii, cauzate
de diferite evenimente i au recurs la diverse metode de slbit.

Pentru a stabili un grafic care s oglindeasc evoluia real, v rugm s ne oferii ct mai
multe detalii despre aceste episoade:

- Vrsta la care ai atins o greutate inconfortabil? (notai toate episoadele pe care vi le

amintii) Dupa prima nastere, dar cel mai mult dupa a 2-a nastere, in anul 2012

Clinica de nutritie Nutrislim Bd. Regina Maria Nr. 1, Bl. P5B, Sc. 1, Et. 4, Ap. 10
 Clinica de Nutritie Tel: 0799.87.87.60; 0799.87.87.61
Email: programari@nutrislim.ro
www.nutrislim.ro

- Care era aceast greutate? (pentru fiecare episod) 90 kg dupa prima nastere, 110 kg
dupa a 2-a nastere

- Ce eveniment/ factor a determinat creterea n greutate? (pentru fiecare episod)

nasterea copiilor

- Ce metode ai folosit pentru a reveni la o greutate confortabil? (pentru fiecare episod)

dupa prima nastere am tinut dieta Rina, am slabit 10 kg in 2 luni, dupa nu am mai tinut
nici un regim

- Cte kg ai reuit s slbii n urma acestei metode? n ct timp? (pentru fiecare episod)
10 kg

- Ct timp ai meninut greutatea obinut? (pentru fiecare episod) am mentinut-o chiar si

in timpul sariinii cu al 2-lea copil, insa dupa nastere am adugat aprox. 15 kg

EXEMPLU:
Vrsta Greutatea Eveniment / Metoda de Kg Durata Durata de
(ani) (kg) Factor scdere n pierdute procesului meninere
determinant greutate de slbit
adoptat
33 110 Nastere Dieta Rina 10 kg 2 luni 3 ani
Vrsta Greutatea Eveniment / Metoda de Kg Durata Durata de
(ani) (kg) Factor scdere n pierdute procesului meninere
determinant greutate de slbit
adoptat

2. Ce metod vi s-a prut cel mai uor de urmat?

_____unde nu sunt necesare gramaje fixe, pot sa ma abtin de la anumite produse____

3. Cu ce metod ai obinut cele mai bune rezultate?

____disociata________________________________________________________

Clinica de nutritie Nutrislim Bd. Regina Maria Nr. 1, Bl. P5B, Sc. 1, Et. 4, Ap. 10
 Clinica de Nutritie Tel: 0799.87.87.60; 0799.87.87.61
Email: programari@nutrislim.ro
www.nutrislim.ro

4. Ai mai repeta vreuna dintre aceste metode?

DA. Care i de ce?

__da________________________________________________________________________
__

NU. De ce?___________________________________________________________________

IV. SETAREA INTEI DE GREUTATE

1. Care este greutatea pe care dorii s o obinei acum? ___75- 80kg

2. La ce vrst ai avut aceast greutate? 25 ani

3. n ct timp v propunei s ajungei la aceast greutate? __12 luni__

4. Cte kg v propunei s slbii?

_2_pe sptmn; ___7____n prima lun; ____10-11___n 2 luni;

__15-20_n 6 luni; ___25-30__ntr-un an.

V. MOTIVELE SCDERII N GREUTATE

1. Care sunt cele mai importante 3 motive pentru care v-ai hotrt s slbii acum?

- ___nu imi mai place cum arat____________________________

- ___nu imi mai gasesc marimi potrivite la haine______________

- ___________________________________________________________________

2. Ce schimbri aduce n viaa dvs. obinerea greutii dorite?

- ___vitalitate, increderea in sine_______________________________

- ___________________________________________________________________

- ___________________________________________________________________

3. Ct de pregtit/a suntei s facei modificri n stilul actual de via (pe o scal de la 1 la 5

alegei cifra potrivit pentru momentul actual, pentru fiecare enun)? Desigur 5

Clinica de nutritie Nutrislim Bd. Regina Maria Nr. 1, Bl. P5B, Sc. 1, Et. 4, Ap. 10
 Clinica de Nutritie Tel: 0799.87.87.60; 0799.87.87.61
Email: programari@nutrislim.ro
www.nutrislim.ro

- obiceiuri alimentare 1 2 3 4 5

deloc pregtit/a foarte pregtit/a

- orar de mese 1 2 3 4 5

deloc pregtit/a foarte pregtit/a

- nivel de micare 1 2 3 4 5

deloc pregtit/a foarte pregtit/a

4. Ct de potrivit este momentul actual pentru susinerea scderii n greutate? (pe o scal de la
1 la 5 alegei cifra potrivit pentru momentul actual)

1 2 3 4 5

deloc potrivit foarte potrivit

5. Exist evenimente care pot influena programul de slbit n viitorul apropiat?

ncercuii dac este cazul:

a. Schimbarea locului de munc/ stres la locul de munc

b. Susinerea de examene

c. Probleme de sntate

d. Probleme financiare

e. Probleme familiale (legate de partener/a, copii, prini etc.)

f. Altele (ex. schimbarea locuinei, deplasri n afar localitii etc.)

______________________________________________________________________

VI. PREFERINE ALIMENTARE

1. Cte mese obinuii s avei pe zi? __3_

2. n afar meselor principale, mai mncai i altceva? (ex. dulciuri, chipsuri, covrigei etc.)

Bifai: DA (ce anume?)____da, imi plac dulciurile, fructele (fara chipsuri.....)_______

NU ____

Clinica de nutritie Nutrislim Bd. Regina Maria Nr. 1, Bl. P5B, Sc. 1, Et. 4, Ap. 10
 Clinica de Nutritie Tel: 0799.87.87.60; 0799.87.87.61
Email: programari@nutrislim.ro
www.nutrislim.ro

3. Enumerai 3 alimente preferate: ____paste (chiar dara nu pregatesc acasa din cauza ca
ingrasa), supe creme (toate), legume

_________________________________________________________________________

4. Ce lichide preferai s bei zilnic?

Apa _(putin)_______ Buturi carbogazoase nedietetice ________ Sucuri dietetice _________

Sucuri naturale ____x______ Ceai____x____ Cafea_________

5. Descriei o zi obinuit din viaa dvs. (Notai toate alimentele i buturile consumate):

Or Masa Alimente i buturi consummate

Mic Dejun Cereale de ovaz/cereale de hrisca/ochi,legume,carnita
(proschiuto/jambon/pastrapa de curcan)/sana/iaurt de baut etc

Gustare

Prnz
Diversificat supa crema/peste la gratar cu legume/carne la gratar cu
orez sau legume/salata mai consitenta (cu ton, sau carne)
Gustare

Cina
Cateodata, ce gaseam prin frigider
Gustare

VII. ACTIVITATEA FIZIC

1. Ct de mult va place s facei micare? (pe o scal de la 1 la 5 alegei cifra potrivit)

1 2 3 4 5

deloc foarte mult

2. Avei probleme fizice care va mpiedica s facei micare? Bifai:

DA (Ce anume?)____|_______________________________________________________
Nu __x___

3. Alegei tipurile de micare care v plac:

mers pe jos ____x_______ alergat _________ mers pe biciclet _______

bicicleta medical/covor rulant _________ aerobic/pilates _______ fitness___xx______

tenis ______not ______ dans______altele(descriei)_______________________________

Clinica de nutritie Nutrislim Bd. Regina Maria Nr. 1, Bl. P5B, Sc. 1, Et. 4, Ap. 10
 Clinica de Nutritie Tel: 0799.87.87.60; 0799.87.87.61
Email: programari@nutrislim.ro
www.nutrislim.ro

4. n ultimele 6 luni ai practicat tipul de micare preferat? Bifai: Da_____ Nu_x____

5. Ct mergei zilnic pe jos (cte minute, staii etc)? _____putin, dar cand am timp fac traseul
serviciu- acasa (4 km )__________________________

6. Cte trepte/etaje urcai zilnic pe jos? __putine_______________________________

VIII. OBICEIURI ALIMENTARE

1. Unde obinuii s mncai:

a. n cursul sptmnii?

Fast-food ________ Restaurant_________ Catering _____x_______

Patiserie / Covrigi _____________Acas (mncare de acas) ___________

b. n weekend?

Fast-food ________ Restaurant____x_____ Catering ____________

Patiserie / Covrigi _____________Acas ____x_______ n vizit ___x_______

2. Ct de des mncai n faa televizorului/computerului? (pe o scal de la 1 la 5 alegei cifra

potrivit)

1 2 3 4 5

niciodat ntotdeauna

3. Se ntmpl s v trezii din somn pentru a mnca? Bifai:

DA (ce anume?)___________sa mai intamplat, cand alaptam - dulciuri___________

NU _________

4. Cine prepara mesele la dvs. acas? _______eu______________________

5. Exist persoane care v vor susine n procesul de slbit? Bifai:

DA (cine anume?)______sotul, sora___________________________________

NU _________

6. Exist persoane care ar putea sabota procesul dvs. de slbit? Bifai:

Clinica de nutritie Nutrislim Bd. Regina Maria Nr. 1, Bl. P5B, Sc. 1, Et. 4, Ap. 10
 Clinica de Nutritie Tel: 0799.87.87.60; 0799.87.87.61
Email: programari@nutrislim.ro
www.nutrislim.ro

DA (cine anume?)____________________________________________________________

NU ___x______

7. S-a ntmplat vreodat s mncai o cantitate prea mare de mncare fr s v putei

controla?

Bifai: Da____x_____ Nu_________

8. S-a ntmplat vreodat s v provocai vrstura dup ce ai mncat n exces?

Bifai: Da_________ Nu____x_____

9. S-a ntmplat vreodat s nu mncai nimic mai mult de 24 ore dup ce ai mncat n exces?

Bifai: Da_________ Nu___x______

10. S-a ntmplat vreodat s facei exerciii fizice intense dup ce ai mncat n exces?

Bifai: Da_________ Nu_____x____

IX. INFORMAII SUPLIMENTARE

Exist alte informaii pe care dorii s le aducei la cunotin medicului nutriionist?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________

Certific ca toate informaiile pe care le-am dat sunt reale i complete.

NUMELE ___Diana Ursu___ DAT______________

SEMNTURA_________________

V mulumim pentru completarea chestionarului!

Clinica de nutritie Nutrislim Bd. Regina Maria Nr. 1, Bl. P5B, Sc. 1, Et. 4, Ap. 10