Revista3Vol89PT-Bruno_Layout 1 27/05/14 12:58 Pgina 389

EDUCAO MDICA CONTINUADA 389

Hansenase: reviso dos aspectos laboratoriais e
teraputicos - Parte 2*
Joel Carlos Lastria1 Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu2

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20142460

Resumo: A hansenase uma doena infectocontagiosa crnica, causada pelo Mycobacterium leprae. endmica
em vrias regies do mundo e um problema de sade pblica no Brasil. Apresenta amplo espectro de manifes-
taes clnicas, as quais so dependentes da interao entre o M. leprae e o hospedeiro e esto intimamente rela-
cionadas ao grau de imunidade do hospedeiro ao bacilo. O seu diagnstico clnico. Entretanto, em algumas situ-
aes, faz-se necessria a investigao laboratorial para a confirmao do diagnstico da hansenase ou classifi-
cao da forma clnica. Este artigo visa atualizao do dermatologista em hansenase, atravs de uma reviso
sobre as tcnicas laboratoriais complementares que podem ser empregadas para o diagnstico da doena,
incluindo intradermorreao de Mitsuda, baciloscopia, histopatologia, sorologia, imuno-histoqumica, PCR,
exames de imagem, eletroneuromiografia e testes sanguneos. Alm disso, faz-se uma explanao sobre os esque-
mas teraputicos padronizados na multidrogaterapia, o tratamento das reaes e dos casos resistentes, a imuno-
profilaxia com a vacina do bacilo Calmette-Gurin (BCG) e a quimioprofilaxia.
Palavras-chave: Diagnstico diferencial; Educao continuada; Evoluo clnica; Hansenase; Investigao labo-
ratorial; Mycobacterium leprae; Preveno de doenas transmissveis; Prognstico; Resistncia a Medicamentos;
Teraputica

INTRODUO
A hansenase doena infectocontagiosa crni-
ca, causada pelo Mycobacterium leprae e afeta, princi-
palmente, a pele e os nervos perifricos. endmica
em vrias regies do mundo e um problema de sade
pblica no Brasil. Apresenta amplo espectro de mani-
festaes clnicas, as quais so dependentes da intera-
o entre o M. leprae e o hospedeiro, intimamente rela-
cionadas ao grau de imunidade do hospedeiro ao
bacilo. O seu diagnstico clnico. Entretanto, em
algumas situaes, faz-se necessria a investigao
laboratorial para a confirmao do diagnstico ou a
classificao da forma clnica. A hansenase curada
pela multidrogaterapia (MDT), com esquemas tera-
puticos padronizados, empregados de acordo com a
classificao operacional da Organizao Mundial da
Sade (OMS). As drogas utilizadas costumam ser bem
toleradas e as recidivas so raras. O prognstico da
hansenase bom, desde que o diagnstico e o trata-
mento sejam precoces. Quando tardios, podem advir
sequelas.1
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Nenhum exame laboratorial considerado
suficiente para diagnosticar a hansenase. Os dados
clnicos, complementados por tcnicas semiolgicas,
como a pesquisa da sensibilidade cutnea e as provas
da histamina ou da pilocarpina, geralmente fecham o
diagnstico. Nos casos duvidosos, a intradermorrea-
o de Mitsuda, a baciloscopia e a histopatologia, na
maioria das vezes, permitem a confirmao do diag-
nstico e a classificao da forma clnica. Exames de
imagem - como a radiografia simples, a cintilografia,

Recebido em 19.01.2013
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 15.04.20130
* Trabalho realizado na Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP) e no Hospital Regional de Presidente Prudente - Universidade do
Oeste Paulista (UNOESTE) Presidente Prudente (SP), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.
1
Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP) Botucatu (SP), Brasil.
2
Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE) Presidente Prudente (SP), Brasil.

2014 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2014;89(3):389-403.

Revista3Vol89PT-Bruno_Layout 1 27/05/14 12:58 Pgina 390
390 Lastria JC, Morgado de Abreu MAM
a ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a
ressonncia magntica - e a eletroneuromiografia
podem auxiliar na avaliao do comprometimento
neural perifrico, ganhando importncia nas neurites
e nos casos de hansenase neural primria, em que a
bipsia do nervo sural tambm pode ser til. A corre-
lao clnico-laboratorial, atravs desses exames e de
testes sanguneos, nos episdios reacionais e na doen-
a avanada, fundamental para detectar a presena
de alteraes sistmicas. Novas ferramentas esto dis-
ponveis atualmente para casos especficos ou para
pesquisas, incluindo os testes sorolgicos com o ant-
geno glicolipdeo-fenlico-1 (PGL-1) e os antgenos
proteicos; a reao de imuno-histoqumica, empregan-
do anticorpos anti-Bacilo de Calmette-Gurin (BCG),
anti-PGL-1 e anti-protena S-100; e a reao em cadeia
da polimerase (PCR), com diversos primers, visando
diferentes alvos genmicos de M. leprae.2,3
prioridade, no momento, a identificao de
marcadores moleculares especficos do M. leprae e o
desenvolvimento de testes laboratoriais sensveis,
para o diagnstico de casos assintomticos ou com
escassez de sintomas, que prevejam a progresso da
doena entre indivduos expostos, uma vez que
o diagnstico precoce e o tratamento oportuno so os
elementos-chave para cessar a cadeia de transmisso
da hansenase.
Intradermorreao
A intradermorreao consiste em injetar, por
via intradrmica, na face flexora do antebrao, o ant-
geno lepromina, sintetizado a partir do M. leprae. H
dois tipos de respostas: uma precoce, a reao de
Fernandez, em que se realiza a leitura entre 48 a 72
horas aps a injeo e considerada positiva quando
surge eritema medindo entre 10 e 20 mm; outra tardia,
a reao de Mitsuda, em que se realiza a leitura qua-
tro semanas aps a injeo e considerada positiva
quando surge ppula igual ou maior que 5 mm. Essas
duas respostas no guardam paralelismo entre si,
podendo existir apenas uma delas.4
A reao de Mitsuda expressa o grau de imuni-
dade celular e a exteriorizao do granuloma tuber-
culoide visto na histopatologia. Auxilia na classifica-
o da forma clnica, entretanto no faz o diagnstico. cilar (MB), a baciloscopia positiva, auxiliando no diag-
positiva nos pacientes tuberculoides, em que h boa
resposta imune celular, e negativa nos pacientes vir-
chowianos, em que essa resposta deficiente. Nos
pacientes dimorfos, ocorre reduo gradativa da posi-
tividade da reao, conforme a diminuio da respos-
ta imune celular na proximidade do polo virchowia-
no, e aumento gradativo da positividade da reao,
conforme o aumento da resposta imune celular na
proximidade do polo tuberculoide.4
An Bras Dermatol. 2014;89(3):389-403.
Inoculao
O M. leprae pode ser isolado de tecidos infecta-
dos aps a inoculao do bacilo em coxim plantar de
camundongos, tatus de nove bandas (Dasypus novem-
cinctus), ratos atmicos e macacos.5-8 uma tcnica tra-
balhosa, que consome muito tempo, sendo emprega-
da apenas em centros de referncia. Pode ser utilizada
para identificar M. leprae e determinar a sua viabilida-
de fora do corpo humano; selecionar agentes terapu-
ticos e imunoprofilticos (vacinas); realizar estudos
sobre a determinao da concentrao inibitria mni-
ma e a dose eficaz mnima de compostos anti-hansni-
cos e verificar, nos casos de recidiva, a presena de
bactrias resistentes. Atualmente, aps a descoberta
das tcnicas de deteco molecular, o cultivo do baci-
lo em animais praticamente limitado a laboratrios
que pesquisam drogas antimicrobianas. Este recurso
ainda til para estudos que visam ao entendimento
da biologia do M. leprae e interao patgeno/hos-
pedeiro.9
Baciloscopia
O exame baciloscpico baseia-se na deteco de
bacilos lcool-cido resistentes (BAAR) em esfregao
drmico, coletados de locais padronizados (leso cut-
nea, lbulos das orelhas e cotovelos). realizado atra-
vs da colorao de Ziehl Neelsen (ZN), corando os
bacilos em vermelho.10 possvel avaliar o ndice mor-
folgico (IM) e o ndice baciloscpico (IB).
O IM determina a viabilidade ou a inviabilida-
de bacilar e representado pelo percentual de bacilos
ntegros em relao ao total dos bacilos examinados.
Os ntegros (viveis) apresentam-se totalmente cora-
dos em vermelho e so vistos antes do tratamento ou
na recidiva da doena. Os fragmentados apresentam
pequenas falhas, devido interrupo da sntese dos
seus componentes, enquanto os granulosos apresen-
tam grandes falhas mostrando, respectivamente, frag-
mentos ou pontos corados em vermelho. Esses so
inviveis ou mortos e so observados em pacientes
tratados.11
O IB representa a carga bacilar quantitativa
(nmero de bacilos) e expresso de acordo com uma
escala logartmica variando de 0 a 6+. No grupo multiba-
nstico definitivo da hansenase, porm a sensibilidade
baixa no grupo paucibacilar (PB), em que frequente-
mente negativa, sendo o limite de deteco microscpica
de BAAR 104 bacilos por grama de tecido.11,12
Histopatologia
O exame histopatolgico usualmente realiza-
do em fragmento de leso cutnea ou de nervo. A
colorao pela hematoxilina-eosina (HE) deve ser
complementada pela colorao de Faraco-Fite ou uma
Revista3Vol89PT-Bruno_Layout 1 27/05/14 12:58 Pgina 391
Hansenase: reviso dos aspectos laboratoriais e teraputicos - Parte 2
FIGURA 1: Hansenase indeterminada. Focos de infiltrado inflama-
trio no granulomatoso, linfo-histiocitrio, seletivamente acom-
panhando e/ou penetrando ramos nervosos; HE, 100x. Arquivo
do Instituto Lauro de Souza Lima
de suas variantes para a pesquisa de BAAR. A seguir,
as caractersticas histopatolgicas, segundo os crit-
rios estabelecidos por Ridley, Jopling (1966).13
No grupo indeterminado, observa-se infiltrado
inflamatrio inespecfico, com predomnio de linfci-
tos. A localizao perianexial e perineural sugere o
diagnstico. s vezes, o exame histopatolgico revela
que, apesar do aspecto clnico, j h evoluo para um
dos polos. No h bacilos ou esses so raros (Figura 1).
A forma tuberculoide-tuberculoide (TT) exibe
granulomas tuberculoides bem definidos, constitudos
por macrfagos com diferenciao epitelioide e clulas
gigantes multinucleadas do tipo Langhans, com linf-
citos no centro, rodeados por halo linfocitrio denso.
Os granulomas estendem-se da derme profunda
camada basal, no se visualizando zona clara (faixa de
FIGURA 2: Hansenase tuberculoide. Granuloma de clulas
epitelioides bem diferenciadas, penetrado e contornado por
linfcitos; HE, 400x. Arquivo do Instituto Lauro de Souza Lima
391
Unna), e podem acompanhar filetes nervosos, muitas
vezes destruindo-os. No h bacilos ou esses so raros
(Figura 2). Essas manifestaes so expresso da boa
resposta imune celular do hospedeiro.
A forma virchowiana-virchowiana (VV) evi-
dencia granulomas de clulas histiocitrias que atin-
gem a hipoderme, com diferentes graus de alterao
lipdica, formando clulas espumosas vacuolizadas
(clulas de Virchow), ricas em bacilos, os quais apre-
sentam-se isolados ou agrupados formando globias.
Linfcitos so escassos e esparsos. A epiderme est
achatada e separada do infiltrado inflamatrio por
uma faixa de fibras colgenas, correspondente
derme papilar retificada, conhecida como faixa de
Unna (Figura 3).
A distino entre um subgrupo dimorfo de
maior resistncia para outro de menor resistncia
baseia-se na indiferenciao progressiva da clula
macrofgica, na diminuio do nmero de linfcitos e
no aumento do nmero de bacilos nos granulomas e
nos ramos nervosos (Figura 4).
No subgrupo dimorfo-tuberculoide (DT), a pre-
sena da faixa de Unna, pelo menos em alguns locais,
diferencia-o da forma TT. Focos de clulas epitelioides
e de clulas gigantes do tipo Langhans formando gra-
nulomas, rodeados por halo linfocitrio, diferenciam-
no do subgrupo dimorfo-dimorfo (DD). Observam-se
fibras nervosas fortemente infiltradas, mas discern-
veis (Figura 4). No h bacilos ou esses so raros,
variando de + a ++.
O subgrupo dimorfo-dimorfo (DD) mostra
clulas epitelioides bem desenvolvidas, dispersas nos
granulomas, no focalizadas por linfcitos, e uma
raridade de clulas gigantes do tipo Langhans e de
linfcitos. As fibras nervosas so bem visualizadas,
FIGURA 3: Hansenase virchowiana. Granulomas macrofgicos
extensos, constitudos por clulas volumosas, de citoplasma
homogneo ou levemente vacuolar e ncleos vesiculosos;
HE, 400x. Arquivo do Instituto Lauro de Souza Lima
An Bras Dermatol. 2014;89(3):389-403.
Revista3Vol89PT-Bruno_Layout 1 27/05/14 12:58 Pgina 392
392 Lastria JC, Morgado de Abreu MAM
A de bacilos ntegros. Podem ocorrer degenerao de
B indisponveis. Para isso, busca-se um teste sorolgico
C
FIGURA 4: Hansenase dimorfa (A:DT; B: DD; C: DV). Reao
granulomatosa, com progressiva indiferenciao de macrfagos e
reduo no nmero de linfcitos, do subgrupo DT em direo ao
DV; HE, 400x. Arquivos do Instituto Lauro de Souza Lima
exibindo proliferao moderada das clulas de
Schwann (Figura 4). O IB maior, variando de +++ a
++++.
O subgrupo dimorfo-virchowiano (DV) exibe
macrfagos indiferenciados e poucos linfcitos ou,
mais comumente, histicitos com tendncia vacuoli-
An Bras Dermatol. 2014;89(3):389-403.
zao e reas densas de infiltrao linfocitria peri-
neural ou no granuloma, com fibras nervosas pouco
alteradas. H grande nmero de bacilos (+++++), sem
muitas globias. A faixa de Unna mantida (Figura 4).
Nas reaes hansnicas do tipo 1, observa-se
edema extracelular. Na reao reversa, os granulomas
tornam-se mais organizados, com aumento do nme-
ro de linfcitos, de clulas epitelioides e de clulas
gigantes. H reduo da carga bacilar e diminuio ou
desaparecimento dos bacilos ntegros, porm a agres-
so neural maior, podendo ocorrer necrose caseosa
(Figura 5). Na reao de degradao, os granulomas
tornam-se mais frouxos e h aumento da quantidade
fibras elsticas e de fibras colgenas, focos de necrose
nos granulomas e necrose fibrinoide no colgeno.14
No eritema nodoso hansnico (ENH), obser-
vam-se vasodilatao, exsudao de neutrfilos poli-
morfonucleares nos tecidos previamente infiltrados e
predominncia de bacilos granulosos (Figura 6). No
ENH necrotizante, h trombos intravasculares.14
Sorologia
A existncia de um teste laboratorial de fcil
execuo, baixo custo e que detectasse anticorpos
especficos contra o M. leprae para atuao em campo
seria de grande valia, pois grande parte dos indiv-
duos com hansenase no possui alteraes visveis e
os recursos laboratoriais existentes geralmente esto
ideal.
Vrios antgenos imunodominantes do M. lep-
rae, capazes de ativar clones especficos de linfcitos
B, foram descritos, mas, at o momento, o teste melhor
padronizado e mais avaliado na hansenase emprega
o PGL-1, que possui um trissacardeo antigenicamen-
FIGURA 5: Reao tipo 1. Granulomas mais extensos, confluentes,
mal delimitados; h edema intersticial e intracelular e clulas
gigantes multinucleadas; HE, 400x. Arquivo do Instituto Lauro de
Souza Lima
Revista3Vol89PT-Bruno_Layout 1 27/05/14 12:58 Pgina 393
Hansenase: reviso dos aspectos laboratoriais e teraputicos - Parte 2
FIGURA 6: Reao tipo 2. Reao inflamatria aguda, com exsuda-
o serofibrinosa e neutroflica, desorganizando os granulomas
preexistentes, e formando microabscessos; HE, 400x. Arquivo do
Instituto Lauro de Souza Lima
te especfico do M. leprae. O PGL-1, descrito por
Brennan & Barrow em 1980, foi primeiramente empre-
gado em estudos sorolgicos na hansenase por Payne
et al. em 1982.15,16 Devido natureza glicolipdica, a res-
posta imune humoral induz produo de anticorpos
independentes de linfcitos T, sendo o isotipo forma-
do, predominantemente, a imunoglobulina M (IgM).
Posteriormente, foi sintetizado como composto mono,
di e trissacardeo e usado por meio de ensaio imu-
noenzimtico (ELISA), teste de hemaglutinao passi-
va, hemaglutinao em partculas de gelatina, dips-
tick e teste rpido de fluxo lateral (ML flow).17 O ML
flow, um teste rpido para uso em campo, demons-
trou 91% de concordncia com o mtodo ELISA, sen-
sibilidade de 97,4% em classificar corretamente
pacientes MB e especificidade de 90,2%.18
A presena de anticorpos anti-PGL-1 reflete a
carga bacilar, auxiliando na classificao das formas
clnicas, com ttulos elevados nos pacientes MB e bai-
xos ou ausentes nos PB, sendo soropositivos 80-100%
dos virchowianos e 30-60% dos tuberculoides.19-21
Portanto, o valor diagnstico limitado para a hanse-
nase PB. Nveis elevados na hansenase indetermina-
da parecem associar-se evoluo para o polo vircho-
wiano.22
So encontrados altos nveis de anticorpos anti-
PGL-1 nos episdios reacionais.23,24 Quando presentes no
incio do tratamento, indicam risco de reao tipo 1.25
No monitoramento da teraputica, a diminuio
dos anticorpos anti-PGL-1 acompanha o clearance do
antgeno, havendo correlao com a baciloscopia;
a persistncia pode representar resistncia e o aumen-
to em indivduos tratados indica reci-
diva.23,26 Entretanto, como o antgeno PGL-1 no sol-
vel na gua, permanece nos tecidos por tempo prolon-
393
gado, estimulando a produo de anticorpos IgM na
ausncia de bacilos viveis.27 Portanto, a presena de
anti-PGL-1 nem sempre significado de doena ativa,
podendo corresponder infeco passada.28
Os testes sorolgicos com o antgeno PGL-1
podem identificar indivduos com infeco subclnica,
apresentando os contatos soropositivos risco de 7,2
vezes maior em desenvolver hansenase do que os
contatos soronegativos, especialmente o desenvolvi-
mento de hansenase MB (risco 24 vezes maior).29,30
Nas reas altamente endmicas, a distribuio da
soropositividade nos contatos e no contatos domici-
liares de casos de hansenase semelhante, mas h
diferena significante entre contatos e no contatos em
reas de baixa endemicidade.31 Porm, no h um
ponto de corte entre populao saudvel e pacientes
para discernir entre infeco subclnica e doena.32
Assim, a pesquisa de anticorpos IgM contra PGL-I no
pode ser a nica ferramenta para screening de popula-
o para deteco de casos de hansenase, mas indiv-
duos soropositivos devem ser seguidos.26,33 Entretanto,
nem todos os soropositivos desenvolvero a doena.28
A pesquisa de anticorpos das classes IgG e IgA,
adicionalmente deteco de IgM, em testes rpidos
anti-PGL-1 na populao brasileira, no elevou a sen-
sibilidade nem influenciou o desempenho do teste
sorolgico para pacientes com hansenase PB e MB.34
Mais recentemente, estudos de sequncias
genmicas do M. leprae identificaram protenas e pep-
tdeos especficos do bacilo, tendo sido testada a imu-
norreatividade, atravs da deteco de imunoglobuli-
nas G (IgG) antgeno-especficas, de inmeras prote-
nas recombinantes do M. leprae em pacientes com han-
senase e seus contatos.35-38 Os estudos sorolgicos com
essas protenas, assim como o PGL-1, refletem o
espectro da hansenase, demonstrando altos ttulos de
anticorpos no polo virchowiano e baixos ou ausentes
no polo tuberculoide.
Diferenas antignicas ou no HLA de cepas
do M. leprae parecem influenciar a imunogenicidade
dos antgenos, resultando em diferentes padres soro-
lgicos entre os pases em que foram estudados. As
protenas recombinantes mais sororreativas encontra-
das foram ML0308 na Coreia do Sul e ML0405 e
ML2331 no Brasil, nas Filipinas e na Venezuela;
ML0678, ML0757, ML2177, ML2244 e ML2498
demonstraram ser fortes eptopos de clulas B no Mali
e em Bangladesh. A associao ao PGL-1 aumenta a
especificidade e a sensibilidade dos testes.35-38
O Instituto de Pesquisa para Doenas
Infecciosas, Seattle, EUA (IDRI) construiu uma prote-
na de fuso de ML0405 e ML2331, a LID-1, que incor-
pora ambos os antgenos. Numa rea hiperendmica
da Venezuela e no Brasil verificou-se alta especificida-
de da LID-1. Esta manteve a imunorreatividade das
An Bras Dermatol. 2014;89(3):389-403.
Revista3Vol89PT-Bruno_Layout 1 27/05/14 12:58 Pgina 394
394 Lastria JC, Morgado de Abreu MAM
protenas originais e est sendo testada para o diag-
nstico rpido da hansenase.37
ML0405, ML2331 e LID-1 foram eficientes na
deteco de casos novos. As respostas contra estes
antgenos mostraram correlao com a carga bacilar e
as formas clnicas no momento do diagnstico.37
Verificou-se, tambm, que os nveis de IgG circulantes
anti-LID-1, anti-ML0405 e anti-ML2331 diminuram
tanto em pacientes MB como em PB (mais rapidamen-
te nos PB) durante o tratamento, sugerindo a utilida-
de do emprego sorolgico dessas protenas para a
avaliao da eficcia do tratamento e recidiva da
doena.39
A ateno hoje em dia est se voltando para o
diagnstico sorolgico baseado na resposta imune
celular a antgenos candidatos de M. leprae (protenas
recombinantes e peptdeos) atravs da mensurao da
produo de interferon-gama (IFN-), um indicador
indireto da imunidade celular protetora. Essa metodo-
logia talvez possa detectar evidncias mais precoces
da infeco pelo bacilo e diagnosticar casos PB. Tanto
clulas mononucleares perifricas quanto sangue total
tm sido utilizados com sucesso. Em geral, os estudos
baseados na resposta imune celular na hansenase
mostram que a estimulao de clulas com antgenos
selecionados induz maior produo de IFN- em
contactantes intradomiciliares de pacientes MB e em
pacientes com hansenase PB. A identificao de
outros marcadores indiretos de imunidade protetora,
alm do IFN-, tambm objeto atual de estudo.40
Reao de imuno-histoqumica
A reao de imuno-histoqumica, empregando
anticorpos monoclonais ou policlonais para detectar
antgenos do M. leprae,pode conferir maior sensibili-
dade e especificidade que os mtodos convencionais,
representando auxlio importante no diagnstico da
hansenase, especialmente nas fases iniciais ou nos
casos PB.41-48 Vantagens adicionais so a independncia
da viabilidade bacilar e a preservao da morfologia
tecidual, possibilitando determinar a localizao do
bacilo nos tecidos.47,49
Vrios so os anticorpos empregados no diag-
nstico da hansenase, como aqueles dirigidos contra
protenas, como a S-100 e as de choque trmico (HSP)
35 kDa e 65 kDa, e contra os glicolipdeos LAM e PGL-
1.27,45,46,50-52 Exceto o anti-PGL-1, que um anticorpo
dirigido a um antgeno especfico do M. leprae, os
outros anticorpos podem gerar resultados positivos
na pele humana normal ou em algumas doenas infec-
ciosas crnicas e autoimunes.27
Aproveitando-se da reao cruzada entre ant-
genos de micobactrias, o anticorpo anti-BCG tambm
empregado para demonstrar M. leprae em tecidos de
indivduos com hansenase.39-43,46-48,53, 54
An Bras Dermatol. 2014;89(3):389-403.
O anticorpo para a protena S-100, molcula
expressa no sistema nervoso perifrico, pode demons-
trar remanescentes de nervos drmicos e o neurotro-
pismo do infiltrado inflamatrio em fragmentos da
pele.47,55,56 Alm disso, exclui-se hansenase caso sejam
evidenciadas terminaes nervosas ntegras em doen-
as granulomatosas de outra etiologia.57
Identificao molecular do bacilo M. leprae
A PCR possibilita detectar micro-organismos
de crescimento lento ou os no cultivveis e usada
para detectar M. leprae, baseada em dados genticos
disponveis desde 1989.58-60
A PCR tornou possvel a deteco, a quantifica-
o e a determinao da viabilidade do M. leprae, com
resultados significativamente superiores em compara-
o aos exames microscpicos comuns. Baseia-se na
amplificao de sequncias especficas do genoma
do M. leprae e na identificao do fragmento de cido
desoxirribonucleico (DNA) ou de cido ribonucleico
(RNA) amplificado.60 Entretanto, restrita aos centros
de pesquisa devido ao custo elevado dos reagentes e
necessidade de equipamentos especficos e de profis-
sionais habilitados.
Dentre as inmeras utilidades, a PCR permite
confirmar casos de hansenase iniciais, PB e neurais
puros; demonstrar infeco subclnica de contatos;
monitorizar o tratamento; constatar a cura ou a resis-
tncia s drogas da MDT; diferenciar reao de recidi-
va e auxiliar na compreenso dos mecanismos de
transmisso do M. leprae.61-67
A pesquisa do M. leprae por PCR tem sido feita
em diferentes tipos de amostras, tais como esfregao;
fragmento de bipsia ou imprint de bipsia da pele;
secreo nasal; fragmento de bipsia da concha nasal;
swab ou fragmento de bipsia da mucosa oral; urina;
nervo; sangue; linfonodo e cabelo.63,65,68-75
Os diversos primers, visando diferentes alvos
genmicos do M. leprae, o tamanho dos fragmentos
amplificados e a tcnica de amplificao so fatores
que interferem nas taxas de deteco.60,61
Primers que amplificam amplicons muito gran-
des podem diminuir a positividade da reao.
Aqueles que amplificam amplicons curtos tm sido
usados com sucesso, mesmo em DNA danificado ou
em concentraes baixas, demonstrando que o tama-
nho do amplicon pode ser um fator limitante para a
deteco de DNA do M. leprae.76
Alm das tcnicas convencionais de PCR,
outras tcnicas foram empregadas para a deteco
do M. leprae, como a nested-PCR, a amplificao gen-
mica total e a PCR em tempo real.77-79 A PCR baseada
em transcrio reversa do RNA ribossomal do M. lep-
rae pode determinar a viabilidade do bacilo.80 A PCR
em tempo real permite a deteco e a quantificao
Revista3Vol89PT-Bruno_Layout 1 27/05/14 12:58 Pgina 395
Hansenase: reviso dos aspectos laboratoriais e teraputicos - Parte 2
rpida, sensvel e especfica, mas, alm de pouco
empregada na hansenase, h controvrsias sobre suas
vantagens em relao s tcnicas convencionais, exis-
tindo relatos tanto de resultados superiores quanto de
resultados semelhantes.78,79
EXAMES DE IMAGEM
Os exames de imagem podem ser teis na han-
senase, principalmente para avaliar o comprometi-
mento osteoarticular e as leses dos nervos perifricos.
Avaliao do comprometimento osteoarticular
Apesar de a tomografia computadorizada (TC)
ser um exame mais preciso para estudar as leses
osteoarticulares, especialmente secundrias ao acome-
timento neurolgico, a radiografia simples pode
demonstrar inmeras alteraes. Os achados radiol-
gicos mais frequentes so sinais de osteomielite e de
reabsoro das extremidades, envolvendo as mos e
os ps, ocasionando perda dos dgitos e osteoartropa-
tia neuroptica de pequenas articulaes, alm de
alteraes osteopnicas.81 A cintilografia pode diferen-
ciar entre doena ativa e inativa, pois permite a avalia-
o funcional de rgos e sistemas, permitindo a an-
lise da atividade da infeco e a avaliao do resulta-
do teraputico. Um exemplo o aumento da perfuso
arterial e a absoro anormal focal de radiofrmaco
nas reas afetadas em casos de mutilaes sseas por
osteomielite nas mos e nos ps.82
A ressonncia magntica (RM) pode evidenciar
mais precisamente alteraes de tecidos moles, como
infiltrao da gordura subcutnea, celulite e abscesso,
alm de osteomielite e artropatia neuroptica, sendo o
exame de escolha para o diagnstico precoce dessas
afeces nos ps neuropticos clinicamente assinto-
mticos.83-87
Avaliao do comprometimento dos nervos
perifricos
A avaliao das alteraes dos nervos perifri-
cos pelo exame clnico subjetiva e comparativa em
relao ao nervo contralateral, sendo muito difcil em
alguns nervos, como o mediano, por causa da locali-
zao. A ultrassonografia (US) e a RM avaliam-nas de
forma mais precisa e objetiva.
A US pode avaliar o espessamento, as anorma-
lidades estruturais, edema e a vascularizao neural.
Pode identificar abscesso e compresso do nervo. A
rea de corte transversal do nervo pode ser medida
para dimensionar o espessamento. A US de alta reso-
luo com doppler colorido mostra aumento da vas-
cularizao neural na fase aguda das neurites nas rea-
es dos tipos 1 e 2, com sinais de fluxo sanguneo no
plexo perineural ou nos vasos intrafasciculares, maior
nas reaes do tipo 1. Essas reaes quando so repe-
395
titivas podem levar a alteraes hipoecoicas do epi-
neuro e ao edema fusiforme dos fascculos nos nervos
musculoesquelticos espessados.83,88 Nos casos de han-
senase avanada, podem ser observadas anormalida-
des estruturais, como ausncia de ecotextura fascicu-
lar e ausncia de edema.81 Portanto, a US especial-
mente til para monitorar a resposta teraputica das
neurites reacionais quando houver dificuldade de
avaliao clnica e na indicao de descompresso
cirrgica ou neurlise. Alm disso, pode diferenciar a
hansenase neural primria de afeces localizadas
nos nervos, tais como tumores benignos, ou de afec-
es em estruturas vizinhas nas sndromes compressi-
vas, tais como o cisto sinovial e as tenossinovites.81
A RM suplementa o diagnstico diferencial da
neuropatia hansnica de outras doenas dos nervos
perifricos, com vantagens sobre as investigaes neu-
rofisiolgicas clnicas e a US por ser operador inde-
pendente. empregada em casos especficos, especial-
mente devido ao alto custo. Pode demonstrar anorma-
lidades estruturais endoneurais, espessamento e abs-
cesso no nervo e sinais compressivos.89 Comparada
US, que detecta reao do tipo 1 ativa em 74% dos
casos, a sensibilidade da RM 92%, mostrando um
padro de realce hipervascular pelo contraste na neu-
rite em fase aguda.90
A TC tambm pode ser utilizada para diagnos-
ticar espessamento de nervos perifricos em pacientes
com hansenase. O tecido adjacente ao nervo perifri-
co, geralmente, tem densidade diferente de gordura e
de tendo.91
A radiografia simples, s vezes, evidencia calci-
ficaes, especialmente nos nervos ulnar e fibular, em
pacientes tuberculoides com nervos espessados. Essas
so lineares, ao longo do nervo, ou em flocos, s vezes
ovais, como resultado de abscesso perineural. Injeo
de contraste ao longo da bainha dos nervos pode loca-
lizar a calcificao.91,92
Eletroneuromiografia
A eletroneuromiografia est indicada no
momento da avaliao diagnstica nos casos suspei-
tos de hansenase neural primria, auxiliando na esco-
lha do local para a bipsia de nervo. Durante e aps o
tratamento, til nos casos de piora da funo neuro-
lgica, principalmente nas neurites reacionais. Nas
neurites, auxilia na monitorizao do tratamento e
fornece parmetros para a indicao do tratamento
cirrgico e controle ps-operatrio. Quase todos os
pacientes com hansenase apresentam alteraes ele-
troneuromiogrficas, discretas na forma indetermina-
da, moderadas na tuberculoide e severas nas dimorfa
e virchowiana.93 Pode haver anormalidades mesmo
com o exame neurolgio normal, em nervos no
espessados.94 As alteraes mostram envolvimento
An Bras Dermatol. 2014;89(3):389-403.
Revista3Vol89PT-Bruno_Layout 1 27/05/14 12:58 Pgina 396

396 Lastria JC, Morgado de Abreu MAM

neurognico perifrico, sem evidncias de doena nas hematria.101 No comprometimento testicular, podem
clulas do corno anterior da medula espinhal, ocasio- ocorrer diminuio da testosterona e aumento de
nando, geralmente, mononeuropatia mltipla ou, estradiol, hormnio luteinizante (LH) e hormnio fol-
menos frequentemente, mononeuropatia isolada ou culo estimulante (FSH) plasmticos. Hiperprola-
polineuropatia distal. Geralmente, no h alteraes ctinemia pode relacionar-se ao hipogonadismo e
nos msculos no envolvidos.93 Em msculos parali- hiperestrogenemia. O nvel plasmtico de cortisol
sados, demonstrou-se boa resposta estimulao, encontra-se elevado ou normal nas leses das adre-
sugerindo interrupo axonal sem degenerao, com- nais. Excepcionalmente, os nveis de tri-iodotironina
patvel com envolvimento das clulas de Schwann ou (T3) e de tiroxina (T4) esto diminudos, principal-
do tecido intersticial.95 O achado mais comum e preco- mente nas reaes.102 As enzimas hepticas transami-
ce a reduo da amplitude das respostas motoras e nase glutmico-oxalactica (TGO) e transaminase glu-
sensitivas, usualmente mais frequente que a reduo tmico pirvica (TGP) podem estar aumentadas nas
nas velocidades de conduo nervosa. O nervo mais reaes do tipo 2, mas raramente alteram-se na reao
frequentemente alterado parece ser o ulnar, podendo- do tipo 1 e no curso crnico da doena.103,104
se observar a sndrome do tnel cubital e a do tnel
carpiano; entretanto, um estudo demonstrou compro- EVOLUO E PROGNSTICO
metimento na seguinte ordem decrescente de frequn- O grupo indeterminado pode curar-se esponta-
cia: sural, mediano, ulnar, fibular, tibial posterior e neamente ou evoluir para um dos polos da doena.
ramo frontal do nervo facial.93,94 Tendo em vista o com- Aps instalada, o curso da hansenase crnico, ao
prometimento multifocal e a frequncia de anormali- longo dos anos, s vezes sem sintomas, mas pode ser
dades subclnicas, o estudo da conduo nervosa deve interrompido por surtos de agudizaes, correspon-
ser extenso e abranger os quatro membros. dentes s reaes, que so as maiores causas de inca-
pacidades.
Alteraes sanguneas O prognstico da hansenase bom, desde que o
Demonstra-se nas formas multibacilares da diagnstico e o tratamento sejam precoces. Quando tar-
hansenase, especialmente na virchowiana, prevaln- dios, podem advir sequelas, especialmente as neurolgi-
cia elevada de algumas alteraes hematolgicas, cas. Podem surgir complicaes, resultantes das reaes
como anemia hemoltica, leucopenia e linfopenia, e ou dos efeitos adversos das drogas usadas no tratamen-
imunolgicas, incluindo a presena de fator antin- to, as quais, eventualmente, podem ser graves e levar a
cleo, fator reumatoide, anticorpos antipeptdeos citru- bito. Casos virchowianos de longa durao podem
linados cclicos, anticorpos anticardiolipina e anticor- apresentar comprometimento de diversos rgos.105
pos anticitoplasma de neutrfilos, muitas vezes
mimetizando o quadro clnico-laboratorial de doenas TRATAMENTO
inflamatrias, como as do tecido conectivo.96-98 O tratamento efetivo da hansenase teve incio
H teor baixo de ferro e concentrao de ferriti- somente a partir de 1942, com o advento da sulfona.
na ligeiramente elevada no soro, decorrente do trans- Devido ao surgimento de casos resistentes a essa
porte de ferro desordenado que acontece na anemia droga, a OMS, em 1982, passou a recomendar a MDT,
das doenas crnicas.99 Antgenos lipdicos so res- instituda no Brasil, extensa e oficialmente, em
ponsveis por reaes falso-positivas para a sfilis.100 1993. Os esquemas teraputicos so padronizados de
Concentraes da protena C reativa esto significati- acordo com a classificao operacional e seguem pro-
vamente elevadas em pacientes com eritema nodoso tocolos bem estabelecidos, obedecendo Portaria n
hansnico associado artrite em comparao queles 3.125, de 07 de outubro de 2010, do Ministrio da
sem artrite. A velocidade de hemossedimentao est Sade.106 Aps a notificao do caso, as medicaes
elevada, porm no se associa ao aumento da concen- so fornecidas gratuitamente ao paciente. Para os
trao da protena C reativa.99 casos PB, o tratamento de seis doses administradas
Nos pacientes virchowianos, em fases mais em at nove meses, incluindo, para adultos, uma dose
avanadas da doena, que podem apresentar compro- mensal supervisionada de rifampicina (RFM) 600 mg
metimento multissistmico, deve ser realizada uma e de dapsona (DDS) 100 mg e dose diria de DDS 100
investigao laboratorial voltada s queixas do mg autoadministrada. Para crianas, a dose de RFM
paciente. Na suspeita de comprometimento renal, 450 mg e a de DDS, 50 mg. Os casos MB so tratados
devem ser verificados os nveis de ureia e de creatini- com 12 doses administradas em at 18 meses, acres-
na no sangue, assim como a pesquisa de anemia, centando ao esquema anterior a clofazimina (CFZ),
hipercalemia e acidose metablica. O sedimento uri- em doses de 300 mg mensais supervisionadas e de 50
nrio deve ser analisado, buscando-se alterao da mg diria autoadministrada. Para crianas, a dose
concentrao urinria, leucocitria, proteinria e mensal de CFZ 150 mg, sendo autoadministrados 50

An Bras Dermatol. 2014;89(3):389-403.

Revista3Vol89PT-Bruno_Layout 1 27/05/14 12:58 Pgina 397
Hansenase: reviso dos aspectos laboratoriais e teraputicos - Parte 2
mg em dias alternados. Para crianas ou adultos com
peso inferior a 30 kg, a dose deve ser ajustada de acor-
do com o peso: RFM 10-20 mg/kg, DDS 1,5 mg/kg e
CFZ 5 mg/kg a dose mensal e 1 mg/kg a dose diria.
A transmisso da doena interrompida logo
no incio do tratamento.
No caso de contraindicao a alguma droga,
so alternativas a ofloxacina e/ou a minociclina. Em
casos excepcionais, recomenda-se a administrao
mensal do esquema ROM (RFM 600 mg + ofloxacina
400 mg + minociclina 100 mg), seis doses nos PB e 24
doses nos MB.106 Outras fluorquinolonas (como o
pefloxacin, o spafloxacin e a moxifloxacina), a claritro-
micina, a rifapentina, o linezolide e o cido fusdico
tm sido testados.106,107
Efeitos adversos aos medicamentos so infre-
quentes, sendo mais frequentes os relacionados
DDS, incluindo sintomas disppticos, anemia hemol-
tica (grave apenas nos casos de deficincia da glicose-
6-fosfato-desidrosegenase - G6PD), sndrome da dap-
sona (rash cutneo, linfonodomegalia, ictercia, hepa-
toesplenomegalia e linfocitose com linfcitos atpi-
cos), hepatite, eritrodermia, agranulocitose e meta-
hemoglobinemia. A CFZ causa pigmentao e resseca-
mento da pele, podendo, em doses altas (como as usa-
das nas reaes), levar a manifestaes gastrointesti-
nais graves, devido ao depsito de cristais na parede
intestinal. A RFM pode causar sintomas disppticos,
rash cutneo, sndrome pseudogripal, plaquetopenia,
hepatite, insuficincia respiratria e insuficincia
renal por nefrite intersticial ou por necrose tubular
aguda.108 No caso de reao mais grave, deve-se sus-
pender temporariamente a MDT e instituir o trata-
mento adequado para cada caso.106
A gravidez e o aleitamento no contraindicam o
tratamento, apesar de ser frequente a ocorrncia de
reaes no terceiro trimestre da gravidez e no puerp-
rio. Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se aten-
tar ao fato de que a RFM pode interagir com anticon-
cepcionais orais, diminuindo a sua ao.106
Alm da MDT, medidas de avaliao e de pre-
veno das incapacidades fsicas e atividades educati-
vas, incluindo o autocuidado, devem ser desenvolvi-
das. Aps completar o tratamento regular, a alta por
cura, independentemente da negativao baciloscpi-
ca, e os critrios baseiam-se na regularidade ao trata-
mento, devendo este ser complementado quando feito
de forma irregular. Casos MB que no demonstrem
melhora recebero 12 doses adicionais.106
Nas reaes, mantm-se a MDT e acrescenta-se,
na reao tipo 1, prednisona 1-1,5 mg/kg/dia; na rea-
o tipo 2, a droga de escolha a talidomida na dose
de 100 a 400 mg/dia. As doses devem ser reduzidas
conforme a melhora. Para mulheres em idade frtil, a
talidomida contraindicada por causa do seu poten-
397
cial teratognico, sendo indicada a prednisona 1-1,5
mg/kg/dia, sendo outras opes a pentoxifilina, 400-
1200mg/dia, e a clofazimina, 200 a 300 mg/dia. Nos
casos de reao crnica ou subintrante, deve-se inves-
tigar parasitose intestinal, infeces (incluindo as den-
trias) e estresse emocional, e usar CFZ
300mg/dia/30 dias, reduzindo 100 mg a cada 30 dias,
em associao prednisona ou talidomida.106,109
Nas neurites, o membro afetado deve ficar em
repouso e o tratamento com prednisona 1-1,5
mg/kg/dia, monitorando-se a funo neural. Para
neurites incontrolveis, opo a pulsoterapia com
metilprednisolona endovenosa, 1g/dia/3 dias.
Indica-se descompresso neural cirrgica nos casos de
abscesso de nervo, neurite no responsiva ao trata-
mento clnico, neurites subintrantes ou neurite do
nervo tibial (geralmente silenciosa e com resposta
pobre corticoterapia).106
Tambm indica-se corticoterapia nos casos de
ENH, reaes do tipo eritema polimorfo-smile ou de
sndrome de sweet-smile, leses oculares, mos e ps
reacionais, glomerulonefrite, orquiepididimite, artrite
e vasculites.106 Nas situaes em que a corticoterapia
est indicada, deve-se instituir tratamento prvio para
verminose e, durante o uso, deve-se monitorizar os
efeitos colaterais.106
Na dor neuroptica, sequela das neurites, pode-
se empregar os antidepressivos tricclicos, como a
amitriptilina, 25-300 mg/dia, e a nortriptilina, 10-150
mg/dia, ou os anticonvulsivantes, como a carbamaze-
pina, 200-3000 mg/dia, e a gabapentina, 900-3600
mg/dia.106
Recidiva rara aps a alta por cura, ocorrendo,
geralmente, aps cinco anos. Os critrios clnicos
baseiam-se na classificao operacional, afastada a
possibilidade de reao. So suspeitos os casos PB que
apresentarem dor no trajeto de nervos, novas reas
com alterao de sensibilidade, leses novas e/ou exa-
cerbao de leses anteriores que no respondem
corticoterapia por pelo menos 90 dias; ou casos de rea-
es tardias. So suspeitos os casos MB com leses
cutneas novas e/ou exacerbao de leses antigas,
novas alteraes neurolgicas no responsivas ao tra-
tamento com talidomida e/ou corticosteroide na poso-
logia recomendada, baciloscopia positiva, ou com rea-
es tardias, ou, ainda, aumento do ndice baciloscpi-
co em 2+ em relao ao da alta. Nesses casos, deve ser
investigada a resistncia medicamentosa.106
RESISTNCIA MDT
A monoterapia, como o uso isolado de DDS, e o
tratamento irregular so as principais causas do apa-
recimento de bacilos resistentes. Pelo fato de o M. lep-
rae no ser cultivado, a identificao da sensibilidade
da bactria aos medicamentos pode ser testada em
An Bras Dermatol. 2014;89(3):389-403.
Revista3Vol89PT-Bruno_Layout 1 27/05/14 12:58 Pgina 398
398 Lastria JC, Morgado de Abreu MAM
pata de camundongo, um mtodo lento. Atualmente,
a PCR baseada em anlise de sequncias a metodo-
logia de escolha para compreender os eventos mole-
culares responsveis pela resistncia do M. leprae aos
frmacos da MDT, o que feito em centros de refern-
cia. A resistncia RFM associada a mutaes no
gene rpoB, que codifica a subunidade da RNA poli-
merase. A resistncia ofloxacina associa-se muta-
o nos genes gyrA e gyrB, que codificam a subunida-
de A da DNA girase de vrias micobactrias, incluin-
do o M. leprae. A resistncia DDS tem sido associada
a trs mutaes no gene folP1 do M. leprae nas posi-
es 157, 158 e 164, alterando as posies dos amino-
cidos 53 e 55. importante descartar a possibilidade
de reinfeco, uma vez que a populao suscetvel ao
bacilo, mesmo depois de curada, permanece no local
onde foi previamente infectada em contato com as
possveis fontes de transmisso.110
No ano de 1998, o Comit
Consultivo Tcnico da OMS recomendou o seguinte
regime para adultos com suspeita de resistncia
RFM: CFZ 50 mg, ofloxacina 400 mg e minociclina 100
mg diariamente durante seis meses, seguido de
CFZ 50 mg, minociclina 100 mg ou ofloxacina 400 mg
diariamente por um perodo adicional de, pelo menos,
18 meses.111 Em 2009, o WHO Report of the Global
Programme Managers Meeting on Leprosy Control
Strategy sugeriu o seguinte: moxifloxacina 400 mg,
CFZ 50 mg, claritromicina 500 mg e minociclina 100
mg diariamente por seis meses com uma fase de
manuteno incluindo moxifloxacina 400 mg, claritro-
micina 1000 mg e minociclina 200 mg uma vez por
ms, por um perodo adicional de 18 meses.112
PREVENO
Vacinao com o BCG
A principal estratgia adotada no momento
para a profilaxia da hansenase o diagnstico e o tra-
tamento precoces, pois no h vacina especfica contra
o M. leprae. Entretanto, a vacinao pelo BCG reco-
mendada e amplamente empregada nos pases end-
micos, havendo evidncias consistentes da proteo
contra a hansenase.113-119 No entanto, a magnitude de
tal proteo varivel e pode ser maior em popula-
es de maior risco, como em contatos domiciliares,
alm de ser maior nos estudos observacionais (60%)
do que nos experimentais (41%).114 Uma vacina BCG
contendo M. leprae morto pelo calor parece ser mais
eficaz, apresentao ainda indisponvel para uso
comercial.116,117
Parece que o BCG melhor em prevenir as for-
mas MB do que as PB, apesar de este ponto de vista
no ser unnime.114,115,118 Haveria um deslocamento dos
casos do polo MB para o PB devido ao aumento da
resposta imune celular, podendo, inclusive, estimular
An Bras Dermatol. 2014;89(3):389-403.
a positivao do teste de Mitsuda.119
H, no entanto, discusses sobre quem deve ser
vacinado, quando e com que frequncia. Parece que a
proteo maior em indivduos vacinados em idade
mais jovem (menores de 15 anos), sendo que a exposi-
o a outras micobactrias pode interferir na eficcia.
Mas parece no haver diferena na proteo entre os
vacinados uma vez ou duas vezes ou mais.
Entretanto, a revacinao parece proporcionar prote-
o adicional aos adultos (no a crianas), nos quais a
eficcia da primeira vacinao diminuiu com o tempo.
Apesar de a proteo com o BCG diminuir com o
tempo, pode durar 30 anos ou mais.114
No Brasil, preconiza-se uma dose para todos os
contatos intradomiciliares sem cicatriz ou com uma
cicatriz de BCG e nenhuma dose para aqueles com
duas cicatrizes e menores de 1 ano de idade vacina-
dos.106
Vrios estudos demonstram risco aumentado
para o aparecimento de manifestaes clnicas da han-
senase durante o primeiro ano aps a vacinao pelo
BCG. Este fato explicado pela possibilidade de pre-
cipitao dos sintomas entre indivduos infectados
assintomticos que desenvolveriam a doena mais
tarde sem vacinao. Porm, existe a possibilidade de
o BCG precipitar os sintomas entre indivduos que
no desenvolveriam a doena se no fossem vacina-
dos.114
Discutem-se os benefcios da associao do
BCG com a MDT em pacientes MB, particularmente
aqueles com IB elevado. Alguns relatos alertam sobre
o risco de desencadeamento de reaes, especialmen-
te as do tipo 1; outros, ao contrrio, demonstram que,
ao invs de causar reaes, a imunoterapia poderia
reduzir o perodo de tempo das reaes e de tratamen-
to para alcance do clearence bacilar.120,121
A manuteno da cobertura com BCG nos pa-
ses com carga alta de hansenase uma boa estratgia,
pois parece oferecer proteo duradoura. Entretanto,
deve-se atentar ao fato de que o BCG pode ser um
fator de agravo quando administrado a indivduos,
especialmente crianas, infectados com HIV.114
As informaes genmicas sobre o M. leprae,
com a identificao de inmeros antgenos, clonagem
de genes e ferramentas para expresso de protenas
recombinantes, abrem perspectivas para o desenvolvi-
mento de novas vacinas. Mas, diante do sucesso da
MDT na eliminao da hansenase, o papel das vaci-
nas no , atualmente, uma alternativa prtica para a
preveno da hansenase.
Quimioprofilaxia
A implantao da quimioprofilaxia aos conta-
tos, especialmente aos soropositivos ao PGL-1 e aos
Mitsuda negativos, parece ser uma medida auxiliar na
Revista3Vol89PT-Bruno_Layout 1 27/05/14 12:58 Pgina 399
Hansenase: reviso dos aspectos laboratoriais e teraputicos - Parte 2
preveno de casos novos, porm uma medida dis-
cutvel e requer regimes teraputicos curtos e acess-
veis. Foi verificado em uma metanlise que RFM
(dose nica de 300 a 600 mg), DDS (50 ou 100 mg uma
ou duas vezes por semana por dois anos) ou acedap-
sone (uma injeo de 225 mg intramuscular a cada dez
semanas por sete meses) so efetivas em diminuir a
REFERNCIAS
1. Moschella SL. An update on the diagnosis and treatment of leprosy. J Am Acad
Dermatol. 2004;51:417-26.
2. Goulart IM, Goulart LR. Leprosy: diagnostic and control challenges for a worldwi-
de disease. Arch Dermatol Res. 2008;300:269-90
3. Rodrigues LC, Lockwood DNj. Leprosy now: epidemiology, progress, challenges,
and research gaps. Lancet Infect Dis. 2011;11:464-70.
4. Dharmendra, Loew J. The immunological skin tests in leprosy. Part II. The isolated
protein antigen in relation to the classical Matsuda reaction and the early reaction
to lepromin. 1942. Indian J Med Res. 2012;136:9p following 502.
5. Levy L, Ji B. The mouse foot-pad technique for cultivation of Mycobacterium
leprae. Lepr Rev. 2006;77:5-24.
6. Sharma R, Lahiri R, Scollard DM, Pena M, Williams DL, Adams LB, et al. The arma-
dillo: a model for the neuropathy of leprosy and potentially other neurodegenerati-
ve diseases. Dis Model Mech. 2013;6:19-24.
7. Lahiri R, Randhawa B, Krahenbuhl J. Application of a viability-staining method for
Mycobacterium leprae derived from the athymic (nu/nu) mouse foot pad. J Med
Microbiol. 2005;54:235-42.
8. Walsh GP, Dela Cruz EC, Abalos RM, Tan EV, Fajardo TT, Villahermosa LG, et al.
Limited susceptibility of cynomolgus monkeys (Macaca fascicularis) to leprosy
after experimental administration of Mycobacterium leprae. Am J Trop Med Hyg.
2012;87:327-36.
9. Katoch VM. The contemporary relevance of the mouse foot pad model for cultiva-
ting M. leprae. Lepr Rev. 2009;80:120-3.
10. Miranda RN, Dechandt HS, Trauczynski O. Subsdios ao diagnstico bacteriolgi-
co da hansenase. An Bras Dermatol. 1991;66:117-8.
11. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Guia de procedimentos tcnicos: baciloscopia em han-
senase. Braslia: Ministrio da Sade; 2010. 54 p. (Srie A. Normas e Manuais
Tcnicos). [acesso 19 out 2012]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/por-
tal/arquivos/pdf/guia_hanseniase_10_0039_m_final.pdf
12. Shepard CC, McRae DH. A method for counting acid-fast bacteria. Int J Lepr Other
Mycobact Dis. 1968;36:78-82.
13. Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity. A five-
group system. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1966;34:255-73.
14. Kahawita IP, Walker SL, Lockwood DNJ. Leprosy type 1 reactions and erythema
nodosum leprosum. An Bras Dermatol. 2008;83:75-82.
15. Brennan PJ, Barrow WW. Evidence for species-specific lipid antigens in
Mycobacterium leprae. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1980;48:382-7.
16. Payne SN, Draper P, Rees RJ. Serological activity of purified glycolipid from
Mycobacterium leprae. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1982;50:220-1.
17. Fujiwara T, Hunter SW, Cho SN, Aspinall GO, Brennan PJ. Chemical synthesis and
serology of disaccharides and trisaccharides of phenolic glycolipid antigens from
the leprosy bacillus and preparation of a disaccharide protein conjugate for sero-
diagnosis of leprosy. Infect Immun. 1984;43:245-52.
399
incidncia de hansenase em contatos de casos novos
diagnosticados.122
Recentemente, demonstrou-se um efeito adicio-
nal de imunoprofilaxia quando a vacinao pelo BCG
associada RFM no tratamento profiltico de conta-
tos prximos. Enquanto a proteo com RFM foi esti-
mada em cerca de 58%, o efeito protetor aumentou
para 80% quando associada ao BCG. 123
18. Bhrer-Skula S, Smits HL, Gussenhoven GC, van Leeuwen J, Amador S, Fujiwara
T, et al. Simple and fast lateral flow test for classification of leprosy patients and
Identification of contacts with high risk of developing leprosy. J Clin Microbiol.
2003;41:1991-5.
19. Ananias MTP, Arajo MG, Gontijo ED, Guedes ACM. Estudo do antiPGL-1 em
pacientes hansenianos utilizando tcnica de ultramicroelisa. An Bras Dermatol.
2002;77:425-33.
20. Barro RPC, Oliveira MLW. Deteco de anticorpos especficos para antgeno glico-
lipde fenlico -1 do M. Leprae (anti PGL-1IgM): aplicaes e limitaes. An Bras
Dermatol. 2000;75:745-53.
21. Klatser PR. Serology of leprosy. Trop Geogr Med. 1994;46:115-8.
22. Verhagen C, Faber W, Klatser P, Buffing A, Naafs B, Das P. Immunohistological ana-
lysis of in situ expression of mycobacterial antigens in skin lesions of leprosy
patients across the histopathological spectrum. Association of mycobacterial
lipoarabinomannan (LAM) and Mycobacterium leprae phenolic glycolipid-I (PGL-I)
with leprosy reactions. Am J Pathol. 1999;154:1793-804.
23. Chin-a-Lien RA, Faber WR, van Rens MM, Leiker DL, Naafs B, Klatser PR. Follow-
up of multibacillary leprosy patients using phenolic glycolipid-I based ELISA. Do
increasing ELISA-values after discontinuation of treatment indicate relapse? Lepr
Rev. 1992;63:21-7.
24. Goulart IMB, Penna GO, Cunha G. Imunopatologia da hansenase: a complexidade
dos mecanismos da resposta imune do hospedeiro ao Mycobacterium leprae. Rev
Soc Bras Med Trop. 2002;35:365-75.
25. Roche PW, Theuvenet WJ, Britton WJ. Risk factors for type-1 reactions in border-
line leprosy patients. Lancet. 1991;338:654-7.
26. Contin LA, Alves CJ, Fogagnolo L, Nassif PW, Barreto JA, Lauris JR, et al. Uso do
teste ML-Flow como auxiliar na classificao e tratamento da hansenase. An Bras
Dermatol. 2011;86:91-5.
27. Meeker HC, Schuller-Levis G, Fusco F, Giardina-Becket MA, Sersen E, Levis WR.
Sequential monitoring of leprosy patients with serum antibody levels to phenolic
glycolipid-I, a synthetic analog of phenolic glycolipid-I, and mycobacterial lipoara-
binomannan. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1990;58:503-11.
28. Cunanan A, Chan GP, Douglas JT. Risk of development of leprosy among Culion
contacts. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1998; 66:S78A.
29. Moura RS, Calado KL, Oliveira MLW, Bhrer-Skula S. Sorologia da hansenase uti-
lizando PGL-I: reviso sistemtica. Rev Soc Bras Med Trop. 2008;41:11-8.
30. Bazan-Furini R, Motta AC, Simo JC, Tarqunio DC, Marques W Jr, Barbosa MH, et
al. Early detection of leprosy by examination of household contacts, determination
of serum anti-PGL-1 antibodies and consanguinity. Mem Inst Oswaldo Cruz.
2011;106:536-40.
31. Douglas JT, Cellona RV, Fajardo TT Jr, Abalos RM, Balagon MV, Klatser PR.
Prospective study of serological conversion as a risk factor for development of
leprosy among household contacts. Clin Diagn Lab Immunol. 2004;11:897-900.
An Bras Dermatol. 2014;89(3):389-403.
Revista3Vol89PT-Bruno_Layout 1 27/05/14 12:58 Pgina 400
400 Lastria JC, Morgado de Abreu MAM
32. Fine PE, Ponnighaus JM, Burgess P, Clarkson JA, Draper CC. Seroepidemiological
studies of leprosy in northern Malawi based on an enzyme-linked immunosorbent
assay using synthetic glycoconjugate antigen. Int J Lepr Other Mycobact Dis.
1988;56:243-54.
33. Cardona-Castro N, Beltrn-Alzate JC, Manrique-Hernndez R. Survey to identify
Mycobacterium leprae-infected household contacts of patients from prevalent
regions of leprosy in Colombia. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2008;103:332-6.
34. Stefani MM, Grassi AB, Sampaio LH, Sousa AL, Costa MB, Scheelbeek P, et al.
Comparison of two rapid tests for anti-phenolic glycolipid-I serology in Brazil and
Nepal. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2012;107:124-31.
35. Aroz R, Honor N, Cho S, Kim JP, Cho SN, Monot M, et al. Antigen discovery: a
postgenomic approach to leprosy diagnosis. Infect Immun. 2006;74:175-82.
36. Reece ST, Ireton G, Mohamath R, Guderian J, Goto W, Gelber R, et al. ML0405 and
ML2331 are antigens of Mycobacterium leprae with potential for diagnosis of
leprosy. Clin Vaccine Immunol. 2006;13:333-40.
37. Duthie MS, Goto W, Ireton GC, Reece ST, Cardoso LP, Martelli CM et al. Use of pro-
tein antigens for early serological diagnosis of leprosy. Clin Vaccine Immunol.
2007;14:1400-8.
38. Aroz R, Honor N, Banu S, Demangel C, Cissoko Y, Arama C, et al. Towards an
immunodiagnostic test for leprosy. Microbes Infect. 2006;8:2270-6.
39. Rada E, Duthie MS, Reed SG, Aranzazu N, Convit J. Serologic follow-up of IgG res-
ponses against recombinant mycobacterial proteins ML0405, ML2331 and LID-1
in a leprosy hyperendemic area in Venezuela. Mem Inst Oswaldo Cruz.
2012;107:90-4.
40. Stefani MMA. Desafios na era ps genmica para o desenvolvimento de testes
laboratoriais para o diagnstico da hansenase. Rev Soc Bras Med Trop.
2008;41:89-94.
41. Mshana RN, Belehu A, Stoner GL, Harboe M, Haregewoin A. Demonstration of
mycobacterial antigens in leprosy tissues. Int J Lepr Other Mycobact Dis.
1982;50:1-10.
42. Mshana RN, Humber DP, Harboe M, Belehu A. Demonstration of mycobacterial
antigens in nerve biopsies from leprosy patients using peroxidase-antiperoxidase
immunoenzyme technique. Clin Immunol Immunopathol. 1983;29:359-68.
43. Narayanan RB, Ramu G, Sinha S, Sengupta U, Malaviya GN, Desikan KV.
Demonstration of Mycobacterium leprae specific antigens in leprosy lesions using
monoclonal antibodies. Indian J Lepr. 1985;57:258-64.
44. Khanolkar SR, Mackenzie CD, Lucas SB, Hussen A, Girdhar BK, Katoch K, et al.
Identification of Mycobacterium leprae antigens in tissues of leprosy patients using
monoclonal antibodies. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1989;57:652-8.
45. Huerre M, Desforges S, Bobin P, Ravisse P. Demonstration of PGL I antigens in skin
biopsies in indeterminate leprosy patients: comparison with serological anti PGL I
levels. Acta Leprol. 1989;7:125-7.
46. Narayanan RB, Girdhar BK, Malaviya GN, Sengupta U. In situ demonstration of
Mycobacterium leprae antigens in leprosy lesions using monoclonal antibodies.
Immunol Lett. 1990;24:179-83.
47. Barbosa Jnior Ade A, Silva TC, Patel BN, Santos MI, Wakamatsu A, Alves VA.
Demonstration of mycobacterial antigens in skin biopsies from suspected leprosy
cases in the absence of bacilli. Pathol Res Pract. 1994;190:782-5.
48. Natrajan M, Katoch K, Katoch VM. Histology and immuno-histology of lesions cli-
nically suspicious of leprosy. Acta Leprol. 1999;11:93-8.
49. Pagliari C, Duarte MI, Sotto MN. Pattern of mycobacterial antigen detection in
leprosy. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1995;37:7-12.
50. Naafs B, Kolk AH, Chin A Lien RA, Faber WR, Van Dijk G, Kuijper S, et al. Anti-
Mycobacterium leprae monoclonal antibodies cross-react with human skin: an
alternative explanation for the immune responses in leprosy. J Invest Dermatol.
1990;94:685-8.
51. Wang T, Izumi S, Butt KI, Kawatsu K, Maeda Y. Demonstration of PGL-I & LAM-B
antigens in paraffin sections of leprosy skin lesions. Nihon Rai Gakkai Zasshi.
1992;61:165-74.
52. Van den Bos IC, Khanolkar-Young S, Das PK, Lockwood DN. Immunohistochemical
detection of PGL-1, LAM, 30 kD and 65 kD antigens in leprosy infected paraffin
preserved skin and nerve sections. Lepr Rev. 1999;70:272-80.
53. Takahashi MD, Andrade HF Jr, Wakamatsu A, Siqueira S, De Brito T. Indeterminate
leprosy: histopathologic and histochemical predictive parameters involved in its
possible change to paucibacillary or multibacillary leprosy. Int J Lepr Other
Mycobact Dis. 1991;59:12-9.
54. Schettini AP, Ferreira LC, Milagros R, Schettini MC, Pennini SN, Rebello PB.
Enhancement in the histological diagnosis of leprosy in patients with only sensory
loss by demonstration of mycobacterial antigens using anti-BCG polyclonal anti-
bodies. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 2001;69:335-40.
55. Fleury RN, Bacchi CE. S-100 protein and immunoperoxidase technique as an aid
in the histopathologic diagnosis of leprosy. Int J Lepr Other Mycobact Dis.
1987;55:338-44.
56. Singh N, Arora VK, Ramam M, Tickoo SK, Bhatia A. An evaluation of the S-100
An Bras Dermatol. 2014;89(3):389-403.
stain in the histological diagnosis of tuberculoid leprosy and other granulomatous
dermatoses. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1994;62:263-7.
57. Mello ES, Melo IS. O papel da protena S-100 no diagnstico imunohistoqumico
da forma tuberculide da hansenase. An Bras Dermatol. 1993;68:29-31.
58. Hartskeerl RA, de Wit MY, Klatser PR. Polymerase chain reaction for the detection
of Mycobacterium leprae. J Gen Microbiol. 1989;135:2357-64.
59. Woods SA, Cole ST. A rapid method for the detection of potentially viable
Mycobacterium leprae in human biopsies: a novel application of PCR. FEMS
Microbiol Lett. 1989;53:305-9.
60. Roselino AM. Biologia molecular aplicada s dermatoses tropicais. An Bras
Dermatol. 2008;83:187-203.
61. Santos GG, Marcucci G, Guimares Jnior J, Margarido LC, Lopes LHC. Pesquisa
de Mycobacterium leprae em bipsias de mucosa oral por meio da reao em
cadeia da polimerase. An Bras Dermatol. 2007;82:245-9.
62. Job CK, Jayakumar J, Williams DL, Gillis TP. Role of polymerase chain reaction in
the diagnosis of early leprosy. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1997;65:461-4.
63. Wichitwechkarn J, Karnjan S, Shuntawuttisettee S, Sornprasit C, Kampirapap K,
Peerapakorn S. Detection of Mycobacterium leprae infection by PCR. J Clin
Microbiol. 1995;33:45-9.
64. Bezerra da Cunha FM, Werneck MC, Scola RH, Werneck LC. Pure neural leprosy:
diagnostic value of the polymerase chain reaction. Muscle Nerve. 2006;33:409-14.
65. Patrocnio LG, Goulart IM, Goulart LR, Patrocnio JA, Ferreira FR, Fleury RN.
Detection of Mycobacterium leprae in nasal mucosa biopsies by the polymerase
chain reaction. FEMS Immunol Med Microbiol. 2005;44:311-6.
66. Lini N, Shankernarayan NP, Dharmalingam K. Quantitative real-time PCR analysis of
Mycobacterium leprae DNA and mRNA in human biopsy material from leprosy and
reactional cases. J Med Microbiol. 2009;58:753-9.
67. Smith WC, Smith CM, Cree IA, Jadhav RS, Macdonald M, Edward VK, et al. An
approach to understanding the transmission of Mycobacterium leprae using mole-
cular and immunological methods: results from the MILEP2 study. Int J Lepr Other
Mycobact Dis. 2004;72:269-77.
68. Bang PD, Suzuki K, Phuong le T, Chu TM, Ishii N, Khang TH. Evaluation of polyme-
rase chain reaction-based detection of Mycobacterium leprae for the diagnosis of
leprosy. J Dermatol. 2009;36:269-76.
69. Cruz AF, Furini RB, Roselino AM. Comparison between microsatellites and Ml MntH
gene as targets to identify Mycobacterium leprae by PCR in leprosy. An Bras
Dermatol. 2011;86:651-6.
70. Pontes ARB, Almeida MGC, Xavier MB, Quaresma JAS, Yassui EA. Detecco do
DNA de Mycobacterium leprae em secreo nasal. Rev Bras Enferm.
2008;61:734-7.
71. Martinez TS, Figueira MM, Costa AV, Gonalves MA, Goulart LR, Goulart IM. Oral
mucosa as a source of Mycobacterium leprae infection and transmission, and
implications of bacterial DNA detection and the immunological status. Clin
Microbiol Infect. 2011;17:1653-8.
72. Morgado de Abreu MA, Roselino AM, Enokihara M, Nonogaki S, Prestes-Carneiro
LE, Weckx LL, et al. Mycobacterium leprae is identified in the oral mucosa from
paucibacillary and multibacillary leprosy patients. Clin Microbiol Infect. 2014
Jan;20(1):59-64.
73. Parkash O, Singh HB, Rai S, Pandey A, Katoch VM, Girdhar BK. Detection of
Mycobacterium leprae DNA for 36kDa protein in urine from leprosy patients: a pre-
liminary report. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 200;46:275-7.
74. Santos AR, Nery JC, Duppre NC, Gallo ME, Filho JT, Suffys PN, et al. Use of the
polymerase chain reaction in the diagnosis of leprosy. J Med Microbiol.
1997;46:170-2.
75. Almeida EC, Martinez AN, Maniero VC, Sales AM, Duppre NC, Sarno EN, et al.
Detection of Mycobacterium leprae DNA by polymerase chain reaction in the blood
and nasal secretion of Brazilian household contacts. Mem Inst Oswaldo Cruz.
2004;99:509-11.
76. Goulart IM, Cardoso AM, Santos MS, Gonalves MA, Pereira JE, Goulart LR.
Detection of Mycobacterium leprae DNA in skin lesions of leprosy patients by PCR
may be affected by amplicon size. Arch Dermatol Res. 2007;299:267-71.
77. Plikaytis BB, Gelber RH, Shinnick TM. Rapid and sensitive detection of
Mycobacterium leprae using a nested-primer gene amplification assay. J Clin
Microbiol. 1990;28:1913-7.
78. Martinez AN, Britto CF, Nery JA, Sampaio EP, Jardim MR, Sarno EN, et al.
Evaluation of real-time and conventional PCR targeting complex 85 genes for
detection of Mycobacterium leprae DNA in skin biopsy samples from patients diag-
nosed with leprosy. J Clin Microbiol. 2006;44:3154-9.
79. Rudeeaneksin J, Srisungngam S, Sawanpanyalert P, Sittiwakin T, Likanonsakul S,
Pasadorn S, et al. LightCycler real-time PCR for rapid detection and quantitation of
Mycobacterium leprae in skin specimens. FEMS Immunol Med Microbiol.
2008;54:263-70.
80. Phetsuksiri B, Rudeeaneksin J, Supapkul P, Wachapong S, Mahotarn K, Brennan
PJ. A simplified reverse transcriptase PCR for rapid detection of Mycobacterium
Revista3Vol89PT-Bruno_Layout 1 27/05/14 12:58 Pgina 401
Hansenase: reviso dos aspectos laboratoriais e teraputicos - Parte 2
leprae in skin specimens. FEMS Immunol Med Microbiol. 2006;48:319-28.
81. Pereira HLA, Ribeiro SLE, Ciconelli RM, Fernandes ARC. Avaliao por imagem do
comportamento osteoarticular de nervos perifricos na hansenase. Rev Bras
Reumatol. 2006;46:30-5.
82. Braga FJ, Foss NT, Ferriolli E, Pagnano C, Miranda JR, de Moraes R. The use of
bone scintigraphy to detect active Hansen's disease in mutilated patients. Eur J
Nucl Med. 1999;26:1497-9.
83. Slim FJ, Faber WR, Maas M. The role of radiology in nerve function impairment
and its musculoskeletal complications in leprosy. Lepr Rev. 2009;80:373-87.
84. Maas M, Slim EJ, Akkerman EM, Faber WR. MRI in clinically asymptomatic neuropat-
hic leprosy feet: a baseline study. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 2001;69:219-24.
85. Maas M, Slim EJ, Heoksma AF, van der Kleij AJ, Akkerman EM, den Heeten GJ, et
al. MR imaging of neuropathic feet in leprosy patients with suspected osteomyeli-
tis. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 2002;70:97-103.
86. Slim FJ, Hoeksma AF, Maas M, Faber WR. A clinical and radiological follow-up
study in leprosy patients with asymptomatic neuropathic feet. Lepr Rev.
2008;79:183-92.
87. Slim FJ, Illarramendi X, Maas M, Sampaio EP, Nery JA, Sarno EN,, et al. The poten-
tial role of magnetic resonance imaging in patients with Hansen's neuropathy of
the feet: a preliminary communication. Int J Low Extrem Wounds. 2009;8:169-73.
88. Jain S, Visser LH, Praveen TL, Rao PN, Surekha T, Ellanti R, et al. High-resolution
sonography: a new technique to detect nerve damage in leprosy. PLoS Negl Trop
Dis. 2009;3:e498.
89. Hari S, Subramanian S, Sharma R. Magnetic resonance imaging of ulnar nerve
abscess in leprosy: a case report. Lepr Rev. 2006;77:381-5.
90. Martinoli C, Derchi LE, Bertolotto M, Gandolfo N, Bianchi S, Fiallo P, et al. US and
MR imaging of peripheral nerves in leprosy. Skeletal Radiol. 2000;29:142-50.
91. Chauhan SL, Girdhar A, Mishra B, Malaviya GN, Venkatesan K, Girdhar BK.
Calcication of peripheral nerves in leprosy. Acta Leprol. 1996;10:51-6.
92. Lichtman DM, Swafford AW, Kerr DM. Calcied abscess in the ulnar nerve in a
patient with leprosy. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:620-1.
93. DeFaria CR, Silva IM. Electromyographic diagnosis of leprosy. Arq Neuropsiquiatr.
1990;48:403-13.
94. Morgulis RF, Nbrega JAM, Lima JGC. Estudo comparativo da evidncia de alte-
raes ao exame neurolgico e eletromiogrfico na hansenase. Neurobiologia.
1988;51:31-42.
95. Brasil-Neto JP. Electrophysiologic studies in leprosy. Arq Neuropsiquiatr.
1992;50:313-8.
96. Atkin SL, el-Ghobarey A, Kamel M, Owen JP, Dick WC. Clinical and laboratory stu-
dies of arthritis in leprosy. BMJ. 1989;298:1423-5.
97. Teixeira Jr GJA, Silva CEF, Magalhes V. Aplicao dos critrios diagnsticos do
lpus eritematoso sistmico em pacientes com hansenase multibacilar. Rev Soc
Bras Med Trop. 2011;44:85-90.
98. Chao G, Fang L, Lu C. Leprosy with ANA positive mistaken for connective tissue
disease. Clin Rheumatol. 2013;32:645-8.
99. Lapinsky SE, Baynes RD, Schulz EJ, MacPhail AP, Mendelow B, Lewis D, et al.
Anaemia, iron-related measurements and erythropoietin levels in untreated
patients with active leprosy. J Intern Med. 1992;232:273-8.
100. Ruge HGS, Fromm G, Fhner F, Guinto RS. Serological findings in leprosy. An
investigation into the specificity of various serological tests for syphilis. Bull World
Health Organ. 1960;23:793-802.
101. Silva Jr GB, Barbosa OA, Barros RM, Carvalho PR, Mendoza TR, Barreto DMS et
al. Amiloidose e insuficincia renal crnica terminal associada hansenase. Rev
Soc Bras Med Trop. 2010;43:474-6.
102. Leal AMO. Endocrine changes in leprosy. Medicina (Ribeiro Preto). 1997; 30:340-4.
103. Moura AK, Melo BL, Brito AE, Loureiro WR, Valente NY, Naafs B, et al. Letters to
the editor. High levels of liver enzymes in ve patients with type 1 leprosy reac-
tion. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23:96-8
104. Klioze AM, Ramos-Caro FA. Visceral leprosy. Int J Dermatol. 2000;39:641-58.
105. Meneses S, Cirelli NM, Aranzazu N, Rondon Lugo AJ. Lepra visceral: presentacion
de dos casos y revision de la literatura. Dermatol Venez. 1988;26:79-84.
106. Portal.sade.gov.br [Internet]. Ministrio da Sade. Portaria n 3.125, de 07 de
outubro de 2010. Aprova as Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Controle da han-
senase. [acesso 19 out 2012]. Disponvel em:
http://por tal.saude.gov.br/por tal/arquivos/pdf/por taria_n_3125_hansenia-
se_2010.pdf
Como citar este artigo: Lastria JC, Morgado de Abreu MAM. Hansenase: reviso dos aspectos laboratoriais e tera-
puticos - Parte 2. An Bras Dermatol. 2014;89(3):389-403.
401
107. World Health Organization. Report of the Global Programme Managers' Meeting on
Leprosy Control Strategy. New Delhi, India, 20-22 April 2009. [cited 2012 mar 1].
Disponvel em: http://203.90.70.117/PDS_DOCS/B4292.pdf
108. Opromolla DVA. Teraputica da hansenase. Medicina (Ribeiro Preto).
1997;30:345-50.
109. Penna GO, Martelli CMT, Stefani MMA, Macedo VO, Maroja MF, Chaul A. Talidomida
no tratamento do eritema nodoso hansnico: reviso sistemtica dos ensaios cl-
nicos e perspectivas de novas investigaes. An Bras Dermatol. 2005;80:511-22.
110. Sekar B, Arunagiri K, Kumar BN, Narayanan S, Menaka K, Oommen PK. Detection of
mutations in folp1, rpoB and gyrA genes of M. leprae by PCR- direct sequencing--a
rapid tool for screening drug resistance in leprosy. Lepr Rev. 2011;82:36-45.
111. World Health Organization. WHO Expert Committee on leprosy: eighth report. WHO:
Geneva, Switzerland; 1998. (WHO technical report series; no. 968).
112. World Health Organization. Report of the Global Programme Managers' Meeting on
Leprosy Control Strategy; 2009 Apr 20-22; New Delhi, India. SEA-GLP-2009.
113. Zodpey SP. Protective effect of bacillus Calmette Gurin (BCG) vaccine in the pre-
vention of leprosy: a meta-analysis. Indian J Dermatol Venereol Leprol.
2007;73:86-93.
114. Merle CSC, Cunha SS, Rodrigues LC. BCG vaccination and leprosy protection:
review of current evidence and status of BCG in leprosy control. Expert Rev
Vaccines. 2010;9:209-22.
115. Setia MS, Steinmaus C, Ho CS, Rutherford GW. The role of BCG in prevention of
leprosy: a meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2006;6:162-70.
116. Gupte MD. South India immunoprophylaxis trial against leprosy: relevance of findings
in the context of leprosy trends. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 2001;69:S10-3.
117. Sehgal VN, Sardana K. Lepra vaccine: misinterpreted myth. Int J Dermatol.
2006;45:164-7.
118. Zodpey SP, Ambadekar NN, Thakur A. Effectiveness of Bacillus Calmette Guerin
(BCG) vaccination in the prevention of leprosy: a population-based case-control
study in Yavatmal District, India. Public Health. 2005;119:209-16.
119. Muliyil J, Nelson KE, Diamond EL. Effect of BCG on the risk of leprosy in an ende-
mic area: a case control study. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1991;59:229-36.
120. Narang T, Kaur I, Kumar B, Radotra BD, Dogra S. Comparative evaluation of immu-
notherapeutic efficacy of BCG and mw vaccines in patients of borderline leproma-
tous and lepromatous leprosy. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 2005;73:105-14.
121. Katoch K, Katoch VM, Natrajan M, Sreevatsa, Gupta UD, Sharma VD, et al. 10-12
years follow-up of highly bacillated BL/LL leprosy patients on combined chemothe-
rapy and immunotherapy. Vaccine. 2004;22:3649-57.
122. Reveiz L, Buenda JA, Tllez D. Chemoprophylaxis in contacts of patients with
leprosy: systematic review and meta-analysis. Rev Panam Salud Publica.
2009;26:341:9.
123. Schuring RP, Richardus JH, Pahan D, Oskam L. Protective effect of the combination
BCG vaccination and rifampicin prophylaxis in leprosy prevention. Vaccine.
2009;27:7125-8.
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA:
Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu
R. Jos Bongiovani, 1297
Cidade Universitria
19050-680 Presidente Prudente, SP
E-mail: marildaderma@bol.com.br
An Bras Dermatol. 2014;89(3):389-403.