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Nombre: Sexo:
Ao Mes Da
Fecha examen:
Fecha de nacimiento:
Edad cronolgica:
Examinador:
Lugar de examen:
Indicaciones:
Orientacin social:
Rango:
2. Entre 1 y 3.
3. Responde brevemente al
acercamiento social, pero cuando no
se le acercan directamente las
personas, no les presta atencin.
4. Entre 3 y 5.
6. Entre 5 y 7.
8. Entre 7 y 9.
3. Aceptador.
4. Amistoso.
2. Vacilante.
3. Aceptador.
4. Amistoso.
4. Entre 3 y 5.
6. Entre 5 y 7.
8. Entre 7 y 9.
4. Entre 3 y 5.
Despus del perodo inicial de prueba; Se
5. El comportamiento es afectado por involucra el nio o nia fcilmente en
lo nuevo y extrao, pero slo juegos?
moderadamente y
aproximadamente, durante el primer _____ _____
tercio de perodo de la prueba. S No
Rango:
2. Entre 1 y 3.
4. Da saltos o brincos.
6. Entre 5 y 7.
8. Entre 7 y 9.
5. Moderadamente contento o
satisfecho; puede turbarse pero se
recupera fcilmente.
6. Entre 5 y 7.
4. Entre 3 y 5.
6. Entre 7 y 9.
1. S _____
2. No_____
Marque conductas relevantes, escriba notas
descriptivas clarificadoras.
4. Entre 3 y 5.
Describa cualquier comportamiento dirigido
5. Realiza esfuerzos persistentes hacia a la meta, caracterizando las acciones.
o repite intentos para lograr una
meta, por ejemplo, alcanzar un
objeto de inters.
6. Entre 5 y 7.
8. Entre 7 y 9.
Amplitud de la atencin.
Rango:
2. Entre 1 y 3.
4. Entre 3 y 5.
6. Entre 5 y 7.
8. Entre 7 y 9.
Permanencia Consistencia.
Rango:
2. Entre 1 y 3.
4. Entre 3 y 5.
6. Entre 5 y 7.
8. Entre 7 y 9.
Actividad. Se retuerce.
Movimientos de cara y cabeza.
14. Cantidad de movimientos corporales Movimientos de manos.
gruesos. (marque una). Balancea los brazos.
Rueda o se balancea.
Rango: Da patadas.
Se tuerce o enrosca.
1. Se queda quieto en un lugar, Se arrastra, gatea o trepa.
prcticamente sin movimientos auto Corre.
iniciados. Sube.
Salta.
2. Entre 1 y 3. Brinca.
Otro (especifique).
3. Habitualmente quieto e inactivo,
pero responde apropiadamente en
situaciones que requieren de alguna
actividad.
4. Entre 3 y 5.
8. Entre 7 y 9.
2. Entre 1 y 3.
8. Entre 7 y 9.
Nada Exceso
16. Vista mirar. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
17. Escuchar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
sonidos.
18. Producir sonidos 1 2 3 4 5 6 7 8 9
vocales.
19. Producir sonidos 1 2 3 4 5 6 7 8 9
golpeando juguetes o
las manos en la mesa,
tirando juguetes, otros.
20. Manipular 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(explorar con las manos)
21. Movimiento 1 2 3 4 5 6 7 8 9
corporal.
22. Muerde o 1 2 3 4 5 6 7 8 9
succiona dedos o el
pulgar.
23. Muerde o 1 2 3 4 5 6 7 8 9
succiona el chupete.
24. Muerde juguetes. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Marque conductas relevantes, escriba notas
descriptivas clarificadoras.
Bajo Alto
______________________________
1 2 3 4 5
F. sin I. C. Pobre.
______________________________
1 2 3 4 5
F. sin I. C. Pobre.
______________________________
1 2 3 4 5
Marque conductas relevantes, escriba notas
descriptivas clarificadoras.
1. Mnima.
2. Levemente adecuada.
3. Promedio.
4. Muy buena.
5. Excelente.
Marque conductas relevantes, escriba notas
descriptivas clarificadoras.
1. S
2. No
30. Evaluacin general del nio o nia. Si la respuesta es excepcional
(marque uno). especifique.
1. Normal _____
2. Excepcional _____