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OI-L4-313-SAM(CL)-01-01 REV. 01 11/2014 ED.

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IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y SELECCIN


DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
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FORMULARIO
Sector-
Fecha:
rea:
Evaluacin realizada por:
Tareas especificas realizadas:

I . RIESGOS EN CABEZA
Riesgos a tener en cuenta son:
Las cargas suspendidas que puedan caer
Vigas superiores o riesgos similares que pueden ser contactados
Los cables o equipos energizados que podran ser contactados
El trabajo en sitio elevado donde hay un potencial de cada de objetos sobre los dems
Los objetos afilados o esquinas a nivel de la cabeza

Peligros identificados:

Proteccin recomendada para la cabeza


Casco Duro Si No
Si es afirmativo, que tipo:
Tipo A (impacto y resistencia a la penetracin, adems de aislamiento elctrico de baja tensin).
Tipo B (impacto y resistencia a la penetracin, adems de aislamiento elctrico de alta tensin)
Tipo C (resistencia al impacto ya la penetracin)

Otro: (Favor especificar)

II. RIESGOS PARA LOS OJOS Y ROSTRO


Riesgos a tener en cuenta son:
Salpicaduras qumicas
Polvo
El flash se dispara
Humo, gases y vapores
Las operaciones de soldadura
Lser radiacin ptica /
Molienda / mecanizado
El metal fundido o lquidos calientes
Peligros identificados:
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Proteccin recomendadas para ojos y rostro


Gafas de seguridad Si No
Si es afirmativo, indique el tipo:
Pantalla facial: Si No
Otras: (por favor especifique)

III. RIESGOS PARA MANOS Y BRAZOS


Riesgos a tener en cuenta son:
Productos qumicos
El flash se dispara
Los bordes afilados, astillas, etc
Las temperaturas extremas
Los agentes biolgicos
Los cables elctricos expuestos
Las herramientas afiladas, piezas de maquinaria, etc
Manejo de material de vidrio

Peligros Identificados:

Proteccin Recomendada para Manos y Brazos


Guantes: Si No
En caso afirmativo, qu tipo:
Resistente a productos qumicos; Tipo: (especificar):
Resistente a la temperatura
Resistente a la abrasin (Kevlar)
Otros: (especificar):
Mangas Si No
En caso afirmativo, qu tipo:
Resistente a la abrasin (Kevlar)
Resistente al agua / a prueba de agua
Resistente a la temperatura
Otro: (por favor especificar)

IV. RIESGOS PARA EL CUERPO


Riesgos a tener en cuenta son:
Las temperaturas extremas (calor o fro)
El flash se dispara
Las salpicaduras de metal fundido o lquidos calientes
Los bordes o puntas filosas (riesgo de puncin)
Manejo de materiales
Los productos qumicos peligrosos
Radiacin
Peligros Identificados:
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Proteccin Recomendada para el cuerpo
Buzos: Si No
En caso afirmativo, qu tipo:
Prueba cida
Resistente a productos qumicos; Tipo: (especificar):
Chaquetas o Chalecos Si No
En caso afirmativo, qu tipo:
Resistente a la abrasin (Kevlar)
Otros: (especificar):
Delantales u Overoles: Si No
En caso afirmativo, qu tipo:
Resistente a productos qumicos
Resistente al fuego (FRC)
Resistente a la abrasin
Blindaje para Calor: Si No
Blindaje para Soldadura: Si No
Otros: (por favor especificar)

V. RIESGOS PARA PIES Y PIERNAS


Riesgos a tener en cuenta son:
Los materiales pesados manejados por los trabajadores
Los bordes o puntas filosas (riesgo de puncin)
Los cables elctricos expuestos
Las condiciones atmosfricas excepcionalmente resbaladizas (aceite en el suelo o en lugares mojados en
superficies lisas)
Las condiciones calientes o hmedas
Construccin / demolicin
Peligros Identificados:

Proteccin recomendados para Pies


Zapatos de seguridad Si No
Si es as, tenga en cuenta todos los requisitos:
Proteccin del dedo del pie
Proteccin metatarsal
Resistente a pinchazos
Antideslizante
Aislamiento elctrico
Impermeable
Otros: (especificar):
Otros: (por favor especificar)

VI. RIESGOS POR EXPOSICION A RUIDO


Riesgos a tener en cuenta incluyen (Vase OI-L3-417-SAM(CL)-01 Control de Ruido y Programa de
Conservacion Auditiva):
Nivel de ruido en decibeles (dBA)
Duracin de la exposicin de los trabajadores al ruido
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Peligros identificados: (revisin existente si las condiciones no han cambiado; realizar nuevas mediciones del
ruido para determinar si existe un peligro)

Proteccin Recomendada
Tapones de odo, manguitos del odo o en ambos: Si No
Otros: (especificar)

VII. RIESGOS RESPIRATORIOS


Riesgos a tener en cuenta incluyen (Vase OI-L3-419-SAM(CL)-01 Programa de Proteccion
Respiratoria):
Productos qumicos (gases y/o vapores)
Polvo / partculas / fibras
Requisitos de respuesta de emergencia o de evacuacin
Las actividades de eliminacin de asbesto.
El chorro abrasivo, soldadura, quema, corte, derritiendo el plomo o el decapado de pinturas a base de
plomo de las superficies
Trabajar en un espacio reducido o confinado

Peligros identificados: (evaluacin incluir una estimacin razonable de exposicin de los trabajadores a
riesgos respiratorios y una identificacin del estado de forma qumica y fsica - en su caso, revisar conducta
existente o nueva toma de muestras de aire para determinar si efectivamente existe un peligro)

Proteccin Respiratoria Recomendada


Respirador: Si No
En caso afirmativo, se hace la seleccin del respirador (s) adecuado para ser utilizado en cualquier rea de
trabajo o funcionamiento slo despus de una determinacin se ha hecho en cuanto a la exposicin real y /
o potencial de los trabajadores a concentraciones perjudiciales de contaminantes en la atmsfera del lugar
de trabajo. Esta evaluacin se llevar a cabo antes del inicio de las tareas rutinarias o no rutinarias que
requieren respiradores. Los siguientes elementos deben ser considerados en la seleccin de respiradores:
Otros contaminantes en el medio ambiente o el potencial de deficiencia de oxgeno.
La eficacia del dispositivo contra la sustancia de posible riesgo.
concentracin mxima estimada de la sustancia en el rea de trabajo.
Entorno general (tienda abierta o espacio cerrado, etc.)
Limitaciones conocidas del dispositivo de proteccin respiratoria.
Confort, ajuste, pruebas de ajuste y aceptacin de los trabajadores.
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VIII. OTROS RIESGOS DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL


Riesgo Identificado:

Proteccin Recomendada

Certifico que esta evaluacion se realiz con lo mejor de mi conocimiento y capacidad, en base a los
riesgos presentes en el rea de _______________________.

Nombre y Firma del Supervisor: ____________________________________________ Fecha: __/___/____

Nombre y Firma del Personal OI: ____________________________________________ Fecha: __/___/____

Nombre y Firma del Gerente: _______________________________________________ Fecha: __/___/____