Sunteți pe pagina 1din 11

FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA LICHIDULUI CEREBRO-SPINAL

Sef Lucrri dr. Stefan Mircea Iencean

Lichidul cerebro-spinal (LCS) este lichidul biologic aflat n sistemul ventricular encefalic, n canalul
central medular i n spaiile subarahnoidiene cranio-spinale. Lichidul cerebro-spinal i lichidul extracelular
sau fluidul interstiial din parenchimul nervos constituie un singur fluid care este mediul fiziologic din
sistemul nervos central. Lichidul cerebro-spinal este produs n cea mai mare parte de plexurile coroide
ventriculare iar resorbia LCS-ului se face mai ales prin vilozitile arahnoidiene spre sinusurile venoase
craniene. Volumul lichidului cerebro-spinal este de 125 - 150 ml la adult, din care 25 - 30 ml se afl n
sistemul ventricular, 30 ml de LCS se afl n spaiul subarahnoidian spinal, iar restul de LCS este coninut
n spaiul subarahnoidian cranian i n cisternele bazale. Canalul central medular sau canalul ependimar
poate prezenta la nivelul conului medular o mic dilataie numit ventricul terminal; adesea canalul
ependimar este colabat i fr LCS. Spaiile lichidiene care conin LCS-ul cuprind dou compartimente
[1,2] : sistemul ventricular mpreun cu canalul ependimar, ce sunt spaiile derivate din tubul neural primitiv i spaiul
subarahnoidian. Suprafaa spatiului lichidian endo-neural, cu excepia plexurilor coroide, este mrginit de
ependim. Spaiul subarahnoidian este delimitat de arahnoid mpreun cu pia mater.
LCS-ul i fluidul interstiial parenchimatos constituie lichidul n care se desfoar toate procesele
extracelulare din sistemul nervos central i prezint schimburi continui transependimare i transpiale.
LCS-ul este fluidul acumulat n cavitile preformate din sistemul nervos central; iar lichidul interstiial
parenchimatos se afl n contact intim cu celulele nervoase cu schimburi rapide celulare locale.
Harvey W Cushing a numit circulaia endocranian a LCS-ului : a 3-a circulaie din organism.
Presiunea lichidului cerebro-spinal este egal cu presiunea intraparenchimatos i constituie presiunea
intracranian; are valori normale cuprinse ntre 2 12 mm Hg, cu maxime pn la 15 20 mm Hg, sau
ntre 80 150 mm H2O.
Producia total de LCS este de aproximativ 400 500 ml/zi, adic aproximativ 0,36 ml/min.
Lichidul cerebro-spinal mpreun cu lichidul interstiial parenchimatos asigur homeostazia necesar
desfurrii activitii nervoase prin [2] :
- rolul nutritiv, participnd la schimburile metabolice din parenchimul nervos,
- asigur stabilitatea biochimic a parenchimului nervos,
- permite ndeprtarea cataboliilor rezultai din activitatea sistemului nervos,
- permite integrarea neuroendocrin a etajelor sistemului nervos central prin circulaia hormonal,
- rol informaional prin circulaia mediatorilor chimici / neuropeptide cu rol n modularea influxului nervos
la nivelul sinapselor,
- rol n medierea rspunsului imun : drenajul LCS-ului spre limfaticele cervicale transfer unele substane
proprii (proteine provenite din celulele periventriculare, cu proprieti antigenice) sau substane strine care
pot induce un rspuns antigenic.
- LCS-ul menine mpreun cu structurile meningeale forma i consistena anatomic special a SNC.
- LCS-ul are rol hidrostatic (antigravitaional) asigurnd flotabilitatea creierului ,
- rol de protecie mecanic, prin absorbia ocurilor n timpul micrii,
- menine volumul endocranian constant , prin ajustarea raportului producie / rezorbie a LCS- ului n funcie de
variaiile volumului parenchimului cerebral i ale volumului sanguin intracranian, n conformitate cu relaia
Monro-Kellie,
- rol n meninerea temperaturii sistemului nervos central .

Barierele spaiilor lichidiene


Spaiile lichidiene extraparenchimatoase adic sistemul ventricular mpreun cu spaiul
subarahnoidian coninnd lichidul cerebro-spinal i spaiul extracelular intraparenchimatos cu fluidul
interstiial snt separate de spaiul intravascular endocranian prin dou bariere morfologice i funcionale:
bariera hemato-lichidian i bariera hemato-encefalic, care permit schimburile fluidice pentru asigurarea
homeostaziei sistemului nervos central. [3,4]

1
Bariera hemato-encefalic
Bariera hemato-encefalic ( BHE ) delimiteaz circulaia sanguin de parenchimul nervos; este o barier
anatomic ce implic un complex de mecanisme biochimice i fizico-chimice de transport membranar
realizeaznd o interfa dinamic pentru reglarea schimburilor ntre circulaia sanguin i fluidele sistemului
nervos . Bariera hemato-encefalic const n jonciunile de ocluzie (jonciuni strnse = tight junctions)
dintre celulele endoteliale ale capilarelor cerebrale, bariera fiind astfel constituit de celulele endoteliale ale
peretelui capilar cerebral fr fenestraii ntre ele. Celulele endoteliale au polul extraluminal pe o membran
bazal subire ce const intr- un strat proteic care nconjur capilarul sanguin. Membrana bazal separ
esuturile adiacente i este suportul pentru fixarea celulelor, permite migrarea pericitelor i intervine ca
barier la trecerea macromoleculelor. Capilarele cerebrale snt nconjurate de prelungirile astrocitare ca
piciorue vasculare care vin n contact cu membrana bazal. ( Figura 1 )
Prelungirile astrocitare aplicate pe membrana bazal capilar au ntre ele jonciuni permeabile: jonciuni
de ancorare i jonciuni de comunicare i nu particip anatomic la constituirea barierei hemato-encefalice.
Bariera hemato-encefalic este prezent la natere, dar este incomplet dezvoltat la nou-nscutul prematur
i chiar la nou-nscutul normal; dezvoltarea ei continu i dup natere . La nou nscut sistemul nervos
central este sensibil la toxinele care depesc bariera hemato-encefalic. n sistemul nervos central exist
zone lipsite de barier hemato-encefalic: organele circumventriculare adic structuri nervoase din jurul
ventriculului III i IV. Acestea snt glanda pineal, eminena median, neurohipofiza, organul subfornical,
aria postrema, organul subcomisural, organum vasculosum al laminei terminale.[3,5,6]
Aceste regiuni trebuie s rspund prompt i nemediat la factori specifici prezeni n circulaia sistemic.
Bariera hemato-encefalic regleaz schimburile ntre circulaia sanguin i fluidele sistemului nervos prin
mecanismele de transport membranar pasiv i activ: difuzia simpl a ionilor i moleculelor de dimensiuni
mici ; difuzia simpl prin canalele de ap, facilitat de aquaporine ( proteine canal de ap) ; difuzia
facilitat caracterizat prin specificitatea fa de molecula transportat ; transport activ mediat de proteine
specifice ; transportul mediat de vezicule i transportul pasiv.
Permeabilitatea selectiv a barierei hemato-encefalice este esenial pentru meninerea homeostaziei
neuronale i constituie aspectul dinamic caracteristic al acestei structuri fiind funcia principal a BHE.
Modificrile de permeabilitate ale BHE au un rol central n patogenia a numeroase boli ale sistemului
nervos central: alterarea permeabilitii BHE este constat n ischemia cerebral, inflamaie, traumatismele
cerebrale, tumorile cerebrale, epilepsie etc. Creterea permeabilitii BHE constituie o rupere a acestei
bariere i variaz de la modificarea unor tipuri de transport prin alterrile structurilor moleculare
responsabile pn la lezarea macroscopic a structurii BHE.
Creterea permeabilitii BHE este important pentru ptrunderea unor medicamente n sistemul nervos
central, spre exemplu se ncearc deschiderea BHE cu ageni osmotici ( manitol, dextran, agoniti de
bradikinine etc. ) pentru facilitarea ptrunderii de chimioterapice n SNC etc.

Barier hemato-medular
La nivelul maduvei spinrii, bariera hemato-encefalic este numit barier hemato-medular. Intre bariera
hemato-encefalic i bariera hemato-medular au fost constate diferene minore: celulele endoteliale ale
capilarelor medulare conin depozite de glicogen, absent n capilarele cerebrale i exist o permeabilitate
crescut a capilarelor medulare fa de capilarele cerebrale.

Figura 1. Capilar sanguin [23] Figura 2. Plex coroid [23]

2
Bariera hemato-lichidian
Lichidul cerebro-spinal este separat de circulaia sanguin intraparenchimatoas printr-o structur
numit barier hemato-lichidian. Bariera hemato-lichidien este constituit de epiteliul plexurilor coroide,
de stratul meningoblastic extern al arahnoidei, de epiteliul vililor arahnoidieni i de endoteliul vaselor care
strabat spaiul subarahnoidian. [1,2,11]
Lichidul cerebro-spinal este elaborat n cea mai mare parte de plexurile coroide din ventriculii cerebrali,
ce constituie o component major a barierei hemato-lichidiane. Plexurile coroidiene se formeaz prin
capilarizarea arterelor coroidiene; capilarele snt nconjurate de esut conjunctiv i vin n contact prin
intermediul membranei bazale cu epiteliul ependimar. ( Figura 2 ). Plexurile coroide snt incluse n
prelungiri ale piei mater care ptrund intraventricular i se gsesc n ventriculii laterali, n ventriculul III i
n ventriculul IV. La nivelul recesurilor laterale ale ventriculului IV se gsesc orificiile lui Luschka (uneori
pot lipsi) i prelungirea bilateral a plexurilor coroide din ventriculul IV care ptrund n spaiul
subarahnoidian prin aceste orificii a fost denumit cornul abundenei.

Formarea lichidului cerebro-spinal


Lichidul cerebro-spinal este produs n proporie de 60 % - 70 % de ctre plexurile coroide din ventriculii
cerebrali. [9,20] Elaborarea lichidului cefalo-rahidian are loc n dou etape : trecerea fluidelor printr-un
proces de ultrafiltrare a plasmei sanguine din capilarele coroidiene fenestrate i apoi pasajul transependimar
prin transport activ la nivelul celulei ependimare coroidiene. Lichidul cefalo-rahidian are aceleai
componente ca i plasma sanguin, dar concentraia acestora este diferit ; mecanismul de elaborare al LCS-
ului este o combinaie de ultrafiltrare la nivelul endoteliului capilar coroidian i de transport selectiv la
nivelul celulelor ependimare. [2] Cele dou etape i mecanismele prin care este elaborat lichidul cefalo-
rahidian la nivelul plexurilor coroide - filtrarea urmat de transport activ celular ependimar - snt aceleai
prin care rezult lichidul interstiial la nivelul barierei hemato-encefalice, dar n ordine invers - transport
activ celular endotelial urmat de trecere prin filtrare la nivelul prelungirilor astrocitare, datorit
particularitilor anatomice ale fiecrui tip de barier. ( Figura 3 )

Figura 3. Comparatie ntre bariera hemato-encefalic i bariera hemato-lichidian [23]

Formarea lichidului cefalo-rahidian este dependent de presiunea de perfuzie cerebral iar scderea
presiunii de perfuzie la nivelul vaselor plexurilor coroide sub 50 mm Hg duce la micorarea filtrrii capilare
coroidiene i diminuarea elaborrii LCS-ului. Se menine un echilibru ntre volumul LCS-ului produs la
nivelul plexurilor coroide i volumul fluidului extracelular elaborat n spaiul interstiial parenchimatos .
Bariera hemato-encefalic include un numr enorm de capilare care asigur o suprafat foarte mare de
schimb: suprafaa capilarelor cerebrale este de 100 cm 2 / g pn la 180 cm2 / g de parenchim nervos.
Un procent de 30 - 40 % din cantitatea de lichid cefalo-rahidian are origine extracoroidian : capilarele
piei mater, prin schimburile transependimare de la nivelul pereilor ventriculari. La nivelul peretelui
ventricular lipsete membrana bazal ependimar i ntre celulele ependimare exist jonciuni de
comunicare, aceasta permite trecerea fluidului interstiial parenchimatos n sistemul ventricular i
completarea lichidului cefalo-rahidian .
Lichidul cefalo-rahidian este produs ntr-un ritm de aproximativ 0,20 - 0,70 ml / min, cu o medie de
0,35 ml/ min, adic circa 12 - 40 ml pe or, sau circa 600 - 700 ml pe zi ; deci n cursul unei zile cantitatea
de LCS este nlocuit de cel puin trei ori. [2,11]
3
Cantitatea normal de LCS este de 40 - 50 ml la sugar i crete progresiv odat cu creterea i dezvoltarea
organismului i ajunge la adult la 150 ml .
Exist numeroi factori endogeni i exogeni care influeneaz secreia LCS:
- factori endogeni care scad secreia LCS :
- presiunea intracranian crescut ( PIC > 20 mm Hg ),
- hipotensiunea arterial cu ischemia plexului coroid ( TA < 60 mmHg),
- hipotermia , hipoxia, deshidratarea etc.
- factori endogeni care cresc secreia LCS :
- stimularea neurogen : stimularea simpatic pe calea ganglionului cervical superior
duce la crterea cu pn la 30 % a secreiei de LCS
- situaia rar a tumorii de plex coroid hipersecretant .
- factori exogeni care influeneaz secreia LCS :
- numeroase medicamente : spironolactona , acetazolamida, furosemid, corcosteroizii etc.
- hipovitaminoza A,
- toxine bacteriene etc.
Modificrile secreiei de LCS apar n diverse situaii patologice i diminuarea medicamentoas a secreiei
de LCS este necesar n hidrocefalia decompensat i n sindromele de hipertensiune intracranian.

Compoziia lichidului cerebro-spinal


Lichidul cerebro-spinal are o compoziie asemanatoare cu plasma sanguin, dar cu concentraii diferite .
In LCS exista substante specifice rezultate din activitatea metabolica a SNC i lipsesc unele substante
prezente in plasma (fibrinogenul, protrombina, pigmentii biliari, majoritatea tipurilor de lipide, horrnonii
estrogeni si androgeni, insulina, hormonul de crestere etc.); prezenta lor in LCS poate avea o semnificatie
patologica [ 2,11].

Substana LCR Ser sanguin


Sodiu ( mEq / l ) 140 140
Potasiu ( mEq / l ) 2,9 4,6
Clor ( mEq / l ) 124 101
Bicarbonat ( mEq / l ) 21 23
Glucoz (mg / 100 ml) 60 90
Proteine (mg / 100 ml) 20 30 7000
pH 7,30 7,4
Osmolaritate (mOsm/l) 289 289

In mod normal densitatea celular este sub 5 elemente/mm 3 n LCS lombar, 3/mm3 in LCS cisternal si 2/mm3
in LCS ventricular. Depasirea a 10 elemente/mm3 n LCS lombar este patologic; doar la nou-nascut
numarul de elemente poate depi 10 elemente/mm3 (chiar pn la 30 elemente/mm3).

Dinamica lichidului cerebro-spinal

Lichidul cerebro-spinal elaborat n ventriculii laterali trece apoi n ventriculul III dup care prin apeductul
lui Sylvius ajunge n ventriculul IV i de aici trece n cisterna magna prin foramenul lui Magendie i circul
n spaiul subarahnoidian. LCS-ul este resorbit in cea mai mare parte la nivelul sinusurilor venoase durale
prin intermediul vilozitilor arahnoidiene. [ 2,10,13,14,15] Din cisterna magna lichidul cefalo-rahidian
urmeaz trei direcii: spre spaiul subarahnoidian cerebelos ; spre cisternele bazale prepontin,
interpeduncular i supraselar i spre spaiul subarahnoidian spinal. De la nivelul cisternelor bazale LCS-ul
ajunge pe feele convexitale ale emisferelor cerebrale. La nivelul canalului rahidian LCS-ul coboar pe faa
posterioar a mduvei spinrii , ajunge n fundul de sac dural i apoi urc prin faa anterioar a mduvei pn
la cisternele bazale.
Circulaia fluidelor intracranian este asigurat de activitatea cardiac care menine fluxul sanguin cerebral
datorit gradientului presional ntre presiunea arterial medie i presiunea intracranian; de asemenea
circulaia LCS-ului este dependent de micrile cililor ependimari, de pulsaiile arteriale intracraniene, de
respiraie, de modificarea poziiei capului i este influenat de eforturile fizice i de orice cauza care
produce creterea presiunii intracraniene.[2,18] Concomitent cu aceast circulaie pe cile anatomice
ocupate de LCS, exist schimburi lichidiene continui ntre fluidul extracelular parenchimatos i lichidul

4
cerebro-spinal, la nivel transependimar i pial transcerebral i aceste schimburi lichidiene constituind o
circulaie transversal lent.[2]
Hidrodinamica intracranian const n desfurarea circulaiei i a schimburilor fluidelor intracraniene :
snge, fluidul interstiial parenchimatos i a lichidului cefalo-rahidian. Parenchimul nervos include aceste
fluide, libere sau mediat prin structuri specifice (vase sanguine) i este inconjurat de lichidul cefalo-
rahidian, n condiiile particulare ale volumului endocranian limitat .
LCS i fluidul interstiial parenchimatos elaborate prin funcionarea celor dou tipuri de bariere capilare
snt identice i elaborate n aceeai cantitate, reprezentnd fiecare aproximativ 10 % din volumul
intracranian. [2] Conform cu relaia de constan cranio-cerebral a volumelor postulat de Monro i
Kellie : volumele celor trei fluide intracraniene snt aproximativ egale i schimburile dintre ele snt
echivalente pentru a se menine constana volumului total endocranian n condiii presionale normale.

Resorbia lichidului cerebro-spinal


In cursul dezvoltrii organismului uman resorbia LCS-ului trece prin patru etape:
a. n perioada embrionar nu exist o comunicare ntre ventriculii cerebrali i spaiul subarahnoidian i nu
exist viloziti arahnoidiene.
b. n perioada fetal i primii doi ani de via apare comunicarea dintre sistemul ventricular i spaiul
subarahnoidian i apar vilozitile arahnoidiene; n aceast etap se definitiveaz tot sistemul de secreie,
circulaie i absorbie a LCS.
c. n perioada copilriei i adultului resorbia LCS-ului se face prin granulaiile arahnoidiene.
d. n perioada de dup vrsta de 65 de ani, vilozitile arahnoidiene se sclerozeaz i spaiile
subarahnoidiene ale convexitii se obstrueaz parial.
Resorbia lichidului cefalo-rahidian se produce n proporie de pn la 60 - 80 % la nivelul sinusurilor
venoase durale prin intermediul vilozitilor arahnoidiene. Trecerea LCS-ului din spaiul subarahnoidian n
sinusurile venoase se face printr-un mecanism valvular unidirecional i prin transport transcelular mediat de
vezicule [9,11,22]. Rezorbia lichidului cerebro-spinal depinde de diferena presional ntre spaiul
subarahnoidian i sngele venos din sinusul longitudinal superior. Rezorbia lichidului cefalo-rahidian se
produce n raport de gradientul presional ntre cele dou compartimente i rezistena la curgere la nivelul
vililor arahnoidieni. In mod obinuit rata de rezorbie este de 0,35 - 0.375 ml / minut .[2]
Resorbia lichidului cefalo-rahidian are loc i pe alte ci i prin alte mecanisme: prin vilozitile
arahnoidiene de la nivelul tecilor arahnoidiene ale nervilor spinali ; rezorbia pe cale limfatic prin
intermediul tecilor leptomeningeale ale nervilor cranieni i spinali pn la ieirea din spaiul craniospinal
unde se gsesc vase limfatice ; calea transependimar de la nivelul pereilor ventriculari ; rezorbie direct
din spaiul subarahnoidian pe calea capilarelor corticale i rezorbia la nivelul plexurilor coroide .
Rezorbia limfatic la nivelul lamei cribriforme are un rol important i se consider c (Mollanji R)
obstructia lamei cribriforme scade semnificativ rezorbia LCS-ului. Unele cazuri de hidrocefalie compen-
sat se pot decompensa n urma unei rinofaringite care afecteaz circulaia limfatic nazal (Johnston ).
In condiiile unui flux sanguin cerebral constant datorit meninerii diferenei ntre presiunea sanguin i
presiunea intracranian, exist un echilibru ntre rata de producere a LCS-ului i rata sa de rezorbie i astfel
volumul LCS-ului rmne cvasi-constant.

Explorarea lichidului cerebro-spinal


Explorarea biochimic i citologic a LCS-ului se face prin recoltarea prin puncie lombar ( PL ),
manevra contraindicat n cazul creterii presiunii intracraniene ( PIC ). In suspiciunea de cretere a
presiunii intracraniene, puncia lombar se poate face numai dup o investigaie cranio-cerebrale prin
computer tomografie sau IRM care precizeaz absena unei cauze de hipertensiune intracranian.
Prin puncie lombar se poate evidenia [2,4,17,19] : valoarea presiunii intracraniene prin manometrie;
creterea numrului de leucocite n infeciile meningiene; valoarea proteinorahiei; existena unei hemoragii
subarahnoidiene, traumatic sau netraumatic; existena unor markeri pentru anumite boli ( creterea gamma
globulinei n unele boli demielinizante etc.); se pot efectua culturi din LCS pentru evidenierea
microorganismelor responsabile de infecii ale SNC . Aspectul macroscopic al LCS-ului poate indica:
meningit bacterian cnd LCS este tulbure, hemoragia subarahnoidian .
Valorile normale biochimice i celulare ale LCS obinut prin PL snt [28]:
- aspect clar, incolor
- proteinorahie : 15 45 mg %
- gamma globuline : 3 12 % din totalul proteinorahiei,
5
- glicorahia : 50 80 mg % ( aproximativ 2 / 3 din glicemie ),
- cloruri : 110 125 mEq / l,
- celularitate : 0 5 leucocite, absena hematiilor
Explorarea neuroimagistica aduce elemente importante de diagnostic in patologia lichidului cerebro-spinal.
Computer tomografia cerebral evideniaz mrimea i pozitia sistemului ventricular prezena,
comprimarea sau absena cisternelor bazale, prezena hidrocefaliei , existena unor colectii lichidiene
subarahnoidiene etc. Tehnicile de IRM aduc date importante : LCS-ul are un semnal hipointens in imaginile
ponderate T1, in imaginile ponderate T2 are un semnal hiperintens, iar alte secvente de examinare ( de tip
spin ecou, de tip ecou de gradient, sau secvente ponderate de difuziune sau de perfuzie ) permit studiul
fluxului de lichid cerebro-spinal. Se mai folosete explorarea radioizotopic pentru studiile de dinamic ale
LCS-ului, mai ales pentru depistarea unei fistule de LCS.

Presiunea lichidului cerebro-spinal sau presiunea intracranian se msoara n prezent prin mijloace
invazive stabilindu-se o legtur printr-o gaur de trepan ntre spaiul endocranian i sistemul exterior de
msurare (traductor senzor presional ) i de nregistrare a valorilor PIC .
Punctia lombara se poate efectua numai daca explorarea imagistica cranio-cerebrala exclude orice proces
expansiv intracranian. Manometria lombar nu se mai folosete datorit riscului producerii herniei
cerebrale n cazul unor procese expansive intracraniene i deoarece presiunea LCS-ului spinal poate s nu
reflecte corect presiunea intracranian ( n cazul blocajului circulaiei LCS-ului). Msurarea presiunii
intracraniene prin puncia lombar a rmas acceptat ca explorare i un criteriu de diagnostic n
hipertensiunea intracranian idiopatic. In decubit lateral presiunea LCS-ului ventricular este egal cu
presiunea LCS-ului spinal lombar ; n poziie eznd presiunea intraventricular este evident mai sczut
dect presiunea LCS-ului lombar. La adult presiunea normal a LCS-ului lombar este de aproximativ 100
200 mm H2O ( limita maxima normala este de 20 mm Hg).
Determinarea i monitorizarea PIC prin intermediul cateterului intraventricular este cea mai precis
metod i reprezint valoarea de referin a presiunii intracraniene.

Fiziopatologia lichidului cerebro-spinal

Factorii care afecteaz bariera hemato-encefalic


Funcionare normal a barierei hemato-encefalice asigur homeostazia sistemului nervos central.
Modificarea permeabilitii barierei hemato-encefalice este mecanismul patogenic pentru numeroase boli
ale sistemului nervos central: edemul cerebral, inflamaia, ischemia cerebral i reperfuzia, angiopatie
cerebrala amiloida, hipertensiunea intracranian etc.
Factorii care intervin n funcionarea BHE asigur traversarea barierei hemato-encefalice de ctre fluide i
substanele necesare [2,7, 23,24] :
- factori care influeneaz circulaia cerebral snt suprafaa capilarelor cerebrale disponibile, -
fluxul sanguin cerebral, de tipul i concentratia proteinelor plasmatice, situaii patologice etc.
- factori de la nivelul capilarului cerebral: concentraia intercompartimental, mrimea moleculelor,
conformaia macromoleculelor, gradul de liposolubilitate, tipurile de receptori membranari etc.,
- factori de la nivelul astrocitar : glutamatul, aspartatul, ATP, endotelina-1, NO etc.
- factori variai care pot produce modificri ale barierei hemato-encefalice aciunea unor substane
hiperosmolare de deschiderea jonciunilor de ocluzie; absena jonciunilor de ocluzie ale capilarelor
sanguine de neoformaie n tumorile cerebrale, modificri ale condiiilor normale de transport
aprute n unele boli : diabet zaharat, insuficiena de tiamin n sindromul Korsakoff etc.

Leziuni ale barierei hemato-encefalice


Leziunea ischemic
Ischemia cerebral tranzitorie sau permanent sau ischemia medular este asociat cu o BHE deschis
evideniat prin pasajul macromoleculelor marcate. Mecanismul deschiderii BHE este multifactorial
incluznd aciunea aminoacizilor excitatori, a citokinelor, oxidului nitric, i / sau a radicalilor liberi. Apare
edemul cerebral vasogen ( extracelular) urmat rapid de edemul celular, n cazul prelungirii ischemiei
cerebrale.

Leziunea barierei hemato-medulare ( BHM )


6
Leziunea medular traumatic evolueaz macroscopic n mai multe etape :
a. imediat dup leziune apare hemoragia subarahnoidian, hemoragii n substana alb i cenuie, necroza
fibrinoid a capilarelor;
b. n urmtoarele dou ore se produce necroza vascular cu hemoragie perivascular , necroz celular;
c. n primele trei zile posttraumatic apar modificrile inflamatorii cu infiltrate leucocitare etc.
d. n prima sptmn pn la o lun scade inflamaia, apare glioza i modificrile chistice medulare.
In acest context deschiderea barierei hemato-medulare n faza acut lezional are dou stadii :
- ruperea imediat i masiv a barierei hemato-medulare la nivelul leziunii medulare i n vecintate,
- apoi n urmtoarele ore se produce extensia lent i de lung durat a afectrii BHM.
Ruperea barierei hemato-medulare este mai accentuat inferior de leziune dect superior leziunii, fr s fie
afectate toate sistemele de transport prin bariera,
Lezarea barierei hemato-medulare este legat de alterarea structurii gliocalix-ului endotelial i de
modificrile iniial tranzitorii ale transportului vezicular transendotelial. Ruperea barierei hemato-medulare
expune neuronii rmai intaci la aciunea unor molecule i enzime cu potenial lezional , ceea ce constituie
debutul leziunii secundare medulare. Ruperea barierei hemato-medulare mpreun cu reacia inflamatorie
marcheaz rspunsul vascular precoce post traumatic i constituie factorii ce stau la baza leziunii secundare
medulare.

Traumatismul cerebral
Edemul cerebral este o consecin care poate avea urmri grave a traumatismului cerebral prin alterarea
BHE. Deschiderea BHE duce la apariia edemului cerebral extracelular ( vasogen ) iar hipo-anoxia celular
ischemic determin apariia edemului cerebral celular (citotoxic), rezultnd un edem cerebral mixt care se
poate extinde progresiv i este urmat de creterea presiunii intracraniene.
Edemul cerebral mixt traumatic apare prin dezvoltarea concomitent a celor dou forme de edem cerebral ,
ce coexist i evolueaz mpreun de la nceput.

Bariera hemato-encefalic n tumorile cerebrale


Modificrile induse de proliferarea neoplazic intracerebral intereseaz att endoteliul capilar, mai exact
jonciunile de ocluzie endoteliale , dar se refer i la afectarea macromoleculelor extracelulare ( gliocalix ) i
neendoteliale . Dezvoltarea i extensia tumoral implic multiplicarea celular neoplazic, angiogeneza
tumoral cu formarea de vase cu BHE modificat sau absent, cu apariia edemului cerebral peritumoral etc.
Terapiile tumorilor cerebrale trebuie s in cont att de caracteristicile angiogenezei tumorale ct i de
permeabilitatea vaselor tumorale.

Modificrile cantitative ale LCS-ului


Creterea cantitii de LCS se produce prin creterea secreiei sau prin scderea rezorbiei de lichid cerebro-
spinal prin diferite mecanisme. Scderea cantitii de LCS se produce prin diminuarea screiei de LCS,
accentuarea rezorbiei de LCS sau prin pierderea de LCS n fistulele de LCS.
Hipersecreia de LCS. Hipersecretia de lichid cerebro-spinal este un mecanism rar, prezent n unele
tumori de plex coroid, cnd fenomenele de hipertensiune intracranian evideniaz situaia patologic. In
hipertensiunea intracranian idiopatic se produce o cretere a cantitii de lichid cerebro-spinal urmat de o
circulaie i o rezorbie rapid lichidian.
Diminuarea cantitii de lichid cerebro-spinal
Scderea cantitii normale de LCS din spaiul cranio-spinal determin aparitia fenomenelor de hipotensiune
intracraniana i se poate produce prin mai multe mecanisme : dupa puncia lombar, n fistula de LCS, prin
supradrenaj n procedeele de drenaj ventriculo-peritoneal etc.

Tulburrile de dinamic ale lichidului cerebro-spinal sunt [2] :


1. tulburri ale circulaiei LCS-ului de la formare pn la la locul de rezorbie ,
2. tulburri ale trecerii LCS-ului n sistemul de drenaj venos (rezorbia propriu-zis) i
3. combinarea unor tulburri ale barierei hemato-encefalice cu afectarea rezorbiei LCS-ului
Tulburrile n circulaie ale LCS-ului se produc printr-un obstacol de-a lungul parcursului lichidian
(sistem ventricular, cisterna magna, cisternele bazale) datorit unei obstrucii prin tumor ventricular sau
paraventricular, hemoragie intraventricular sau obstrucie de diferite cauze a apeductului lui Sylvius.
Segmentele sistemului ventricular supraiacente obstruciei i mresc volumul i se produce o hidrocefalie
intern obstructiv cu hipertensiune intracranian.
7
Tulburrile de rezorbie ale LCS-ului apar prin lezarea structurilor anatomice sau prin dereglarea
mecanismelor fiziologice care permit trecerea LCS-ului n sistemul venos de drenaj.Acestea se produc n
hemoragia subarahnoidian, n meningita acut, n carcinomatoz meningeal, n meningit cronic din
sarcoidoz etc. Cel mai frecvent apare o ngroare a leptomeningelui cu blocarea corpusculilor arahnoidieni
Pachioni i scderea absorbiei LCS-ului. Lichidul cefalo-rahidian se acumuleaz n sistemul ventricular i
se produce o hidrocefalie comunicant, cu edem cerebral hidrocefalic periventricular i cu sindrom de
hipertensiune intracranian . Tabloul clinic i creterea presiunii intracraniene snt asemntoare cu
sindromul de hipertensiune intracranian din cazurile de obstrucie a circulaiei LCS-ului.
Patogenia hipertensiunii intracraniene idiopatice se bazeaz pe tulburarea dinamicii fluidelor
intracraniene i corespunde circuitului fluidelor care justific presiunea mare a lichidului cefalo-rahidian i
totodata permit meninerea autoreglrii circulatorii cerebrale cu funcionare nervoas normal. Existena
unei cantiti crescute de lichid cerebro-spinal n hipertensiunea intracranian idiopatic este urmat de o
circulaie i o rezorbie rapid lichidian. Cel mai probabil mecanism patogenic este modificarea barierei
hemato-encefalice cu hiperproducie de fluid interstiial i edem cerebral extracelular ; lichidul cerebro-
spinal este produs normal, dar exist schimburi crescute dinspre fluidul interstiial spre LCS la nivel
transependimar i pial transcerebral ; se produce o rezorbie crescut a LCS-ului i exist un eflux venos
rapid.

Hidrocefalia intern
Hidrocefalia este creterea volumului spaiului lichidian intracranian ; hidrocefalia poate fi congenital sau
dobndit; nu se cunosc cauzele hidrocefaliei congenitale.
Pn la vrsta de 5 luni de via intrauterin, hidrocefalia este o faz fiziologic la embrion i ft. In
ultimele luni de via intrauterin se dezvolt sistemul de resorbie a LCS ului i hidrocefalia obstructiv
din prima faz se transform n hidrocefalia comunicant.
Cele mai frecvente cauze ale hidrocefaliei dobndite snt obstruciile tumorale, traumatismele, hemoragiile
intracraniene i infeciile sistemului nervos.
Hidrocefalia intern este creterea cantitii LCS-ului intra-ventricular cu mrirea volumului ventricular ,
global sau segmentar, frecvent cu creterea presiunii intracraniene. Hidrocefalia extern const n
acumularea de LCS subarahnoidian cu mrirea spaiului subarahnoidian intracranian i poate coexista cu
atrofia cerebral, mai ales la vrstnici.
Hidrocefalia poate fi activ atunci cnd componenta lichidian intracranian crete n volum i acioneaz
asupra parenchimului cerebral, cruia i diminu volumul prin compresiune ( constituie o compresiune
parenchimatoas intern ). Producerea de LCS este constant, cu excepia tumorilor de plex coroid, astfel c
doar creterea rezistenei la fluxul lichidian de resorbie determin aspectul progresiv al hidrocefaliei.
Cauzele creterii volumului LCS-ului pot fi :
1. hipersecreie de LCS, cu creterea PIC, rar n papiloamele de plex coroid hipersecretante
2. tulburri n circulaia LCS-ului printr-o obstrucie parial sau complet a cilor ventriculare sau un blocaj
al cilor periferice de circulaie LCS i se produce o hidrocefalie obstructiv.
Blocajul ventricular se poate produce prin procese expansive intraventriculare sau stenoz de apeduct
Sylvius care blocheaz circulaia LCS-ului, leziuni paraventriculare care produc o compresiune extrinsec a
sistemului ventricular sau prin blocarea comunicrilor cu cisternele subarahnoidiene.
Hidrocefalia traumatic, mai ales la adultul tnr are o inciden mare, ndeosebi dup contuziile cerebrale
grave (se poate ajunge pn la aproximativ jumtate din cazuri) iar hidrocefalia consecutiv hemoragiei
subarahnoidiene afecteaz cel puin 10% din cazuri.
n cazul apariiei i dezvoltrii unei hidrocefalii interne obstructive la sugar i copilul mic se produce
concomitent creterea volumului craniului cu rol compensator iniial fa de creterea PIC. Hidrocefalia
activ a sugarului are o evoluie specific. n cazurile de hidrocefalie stabilizat (hidrocefalie compensat
spontan), decompensarea poate apare ulterior n urma unui traumatism sau printr-o etiologie infecioas etc.,
cu tulburri grave de hipertensiune intracranian.
3. diminuarea rezorbiei LCS-ului se poate produce:
- prin dereglarea mecanismelor de transfer membranar n sistemul venos de drenaj sau prin leziuni ale
structurilor anatomice care asigur acest transfer, ce apar dup hemoragia subarahnoidian
- prin creterea presiunii sanguine venoase n malformaiile venei lui Galien (la copil) sau n tromboza
de sinus longitudinal sau n sindromul de ven cav superioar etc.
Hemoragia subarahnoidian, indiferent de etiologie, poate produce blocarea vilozitilor arahnoidiene cu
hematii i hemosiderin, ns mecanismul producerii hidrocefaliei este mai complex n acest caz , el
8
implicnd i blocarea cisternelor bazale. Mecanismul producerii hidrocefaliei dup hemoragia
subarahnoidian difer dup intervalul de timp scurs de la sngerare pn la instalarea obstacolului din
circulaia lichidian. n majoritatea cazurilor, hidrocefalia acut este produs de obstrucia mecanic cauzat
de acumularea de snge.
Dezvoltarea lent a hidrocefaliei dup hemoragia subarahnoidian se produce prin proliferarea celulelor
arahnoidiene din capul vilozitii arahnoidiene, ceea ce crete progresiv rezistena la fluxul de LCS, la multe
zile dup sngerare, declanat de trombin i citokinine, sunt prezente n LCS dup hemoragie.
Dup mecanismul patogenic hidrocefalia intern poate fi :
- comunicant, cnd circulaia LCS-ului este normal pn la trecerea n cisterna magna, i
- necomunicant sau obstructiv, cnd fluxul LCS-ului este blocat n sistemul ventricular sau la
comunicarea cu cisterna magna.
Hidrocefalia cu presiune normal poate fi idiopatic sau secundar i se consider c este determinat de
tulburrile dinamicii secundare unor disfuncii ale absorbiei LCS-ului. Apare mai frecvent la vrstnici,
ndeosebi la brbai i decompensarea clinic este caracterizat prin triada constituit de tulburri de mers,
demen i tulburri sfincteriene ( incontinen ).
Hidrocefalia ex vacuo apare n cazul atrofiei cerebrale.

Edemul cerebral hidrocefalic


Este un edem extracelular produs prin mecanismul creterii presiunii hidrostatice din ventriculi cerebrali.
Fluidul de edem hidrocefalic provine din ventriculii cerebrali i este constituit din LCS-ul care traverseaz
peretele ventricular n urma creterii presiunii LCS-ului intraventricular. (2,10,23) n hidrocefalia
obstructiv se produce cresterea progresiv a cantitii de LCS ventricular cu creterea presiunii hidrostatice
intraventriculare i cu expansiunea cavittii ventriculare. Drept consecinta a acestei expansionari se produce
o tensionare a stratului ependimar cu evidenierea microcanaliculelor interjoncionale ependimare i LCS
traverseaz ependimul peretelui ventricular i patrunde periventricular n substana alb.
Funciile neuronale snt afectate prin efectul direct compresiv datorit distensiei ventriculare i prin
dereglarea metabolic secundar blocarii unor ci de transport glial de ctre circuitul excesiv al LCS-ului
spre capilarul sanguin. Extensia edemului extracelular se face prin lrgirea spaiului extraglial simultan cu
pasajul glial al LCS-ului, iar progresia edemului hidrocefalic este produs prin distensia ventricular pe
seama parenchimului cerebral.

Hemoragia n spatiile lichidiene


Hemoragia n spatiile ocupate normal de LCS include hemoragia subarahnoidiana si hemoragia
intraventriculara i poate fi traumatica si netraumatica.
Hemoragia subarahnoidian poate apare :
- prin ruperea unui vas sanguin normal de la nivelul spaiului subarahnoidian printr-o leziune traumatic sau
prin ruperea unei anevrism arterial, cel mai frecvent dupa un puseu de hipertensiune arterial sistemic .
- ntr-o leziune traumatic cerebral focar de dilacerare cerebral , sau o colecie hematic
intraparenchimatoas corticalizat care rupe pia mater i sngele trece subarahnoidian.
In cazul hemoragiei traumatice pot coexista cele dou mecanisme de producere ale hemoragiei prin focar de
dilacerare i prin ruperea vaselor de la nivelul spaiului subarahnoidian.
Hemoragia intraventricular poate fi :
- traumatic prin leziunea vaselor subependimare ventriculare sau prin leziunile traumatice periventriculare
cu ruperea n ventricul a unui hematom intraparenchimatos periventricular
- netraumatice prin hemoragie subependimar n scderea autoreglarii vasculare cerebrale sau n variaiile
brute ale presiunii sanguine; mai frecvent se ntlnete la copiii prematuri.

Colectii lichidiene subarahnoidiene


Blocarea circulatiei LCS-ului poate duce la formarea de colectii lichidiene subarahnoidiene la nivelul
convexittii emisferelor cerebrale sau cerebeloase delimitate de restul circulatiei LCS-ului sub forma de
chisturi lichidiene subarahnoidiene, limitate de o membran fin, realiznd frecvent o compresiune
localizat cortical sau colecia poate fi extins pe suprafaa cortical a unuia sau mai multor lobi cerebrali
realiznd o hidrom subarahnoidian.

Hidroma subarahnoidian

9
Hidroma subdural este o colecie subarahnoidian de lichid cerebro-spinal localizat la nivelul
convexitii cerebrale. Are o grosime in general sub 10 mm , cu un aspect concav-convex, fr o delimitare
periferic net, adesea cu efect compresiv local asupra cortexului cerebral, dar n general fr un efect de
mas emisferic de ansamblu, care s produc o deplasare de linie median. Hidroma subarahnoidian nu are
o limitare clar de restul spaiului subarahnoidian; nu este lmurit mecanismul patogen de apariie si de
evolutie al hidromei , desi exista ipoteza unei relatii cu traumatismele cranio-cerebrale sau cu existenta unui
grad de atrofie cerebrala. Evolutia este variabila, cu un tablou clinic determinat de localizarea hidromei si
efectul compresiv al acesteia, iar terapia chirurgicala nu este pe primul plan .

Chistul subarahnoidian
Chisturile subarahnoidiene reprezinta colecii subarahnoidiene bine delimitate printr- o membran fin
arahnoidian, de forma ovoidal, dezvoltate cel mai frecvent n fosa cerebrala mijlocie ( n polul temporal ),
interemisferic i cerebelos; snt adesea congenitale. Dup relaia cu spaiul subarahnoidian aceste chisturi pot
fi comunicante sau necomunicante; n cazul existenei unei comunicri tip supap sau n absena
comunicrii subarahnoidiene se poate produce mrirea progresiv a chistului cu efect compresiv i tulburare
circulatorie local i apariia unui sindrom neurologic focal, frecvent crize epileptice. Uneori pot exista
chisturi subarahnoidien multiple; nu au legatur cu sistemul ventricular i snt mai frecvente la sexul
masculin ( cu o rata de 4 / 1 ). Chisturile subarahnoidiene spinale snt adesea asociate cu cifoscolioze la
copil i adolescent. Simptomatologia clinic este dependent de localizarea, volumul i efectul compresiv
al chistului; diagnosticul ntmpltor ( prin CT sau IRM cranio-cerebral ) n absena unui tablou clinic
impune supraveghere prin explorri repetate pentru depistarea modificrile de volum , corelaia cu aspectele
clinice i pentru aprecierea unei eventuale indicatii neurochirurgicale.

Sindromul de hipertensiune intracranian


Hipertensiunea intracranian este creterea presiunii intracraniene prin dereglarea mecanismelor de
echilibru presional intracranian determinat de modificrile de volum intrinseci ale compartimentelor
intracraniene : parenchimul cerebral , lichidul cefalo-rahidian si coninutul sanguin i/sau prin adugarea
unui volum patologic ( extrinsec tumor, hematom, abces cerebral).
Compensarea creterii presiunii intracraniene include mecanisme de compensare presional i de volum
care sint eficiente ct timp compliana cerebral este mare i mecanismele se desfoar unitar. Creterea
presiunii intracraniene face ca mecanismele de rspuns s nu mai asigure scderea PIC i apar tulburrile
circulatorii cu ischemie cerebral i herniile cerebrale.
Deplasarea de parenchim nervos datorit gradientului presional dintre compartimentele cranio-spinale
produce : colabare ventricular, edem emisferic unilateral , deplasare de ax median i celelalte hernii
cerebrale. Hernierea cerebral este un mecanism de egalizare presional ntre compartimentele cranio-
spinale ; implic alunecare, tracionare i forfecarea planurilor cu compresiune de structuri nervoase cu
ischemie i ramolismentul formaiunilor nervoase implicate si tulburri neurologice grave.
Alterarea mecanismelor de control ale presiunii intracraniene i evoluia spre sindromul de hipertensiune
intracranian poate fi ntlnit n numeroase situaii dintre care blocarea circulaiei LCS-ului si edemul
cerebral constituie circumstante frecvente. Sindromul de hipertensiune intracranian constituie astfel o
cauza foarte importanta de agravare neurologic i evoluie nefavorabil spre deces.
Moartea neuronala se produce printr-o tulburare metabolic n urma creia nu se mai asigur funcionarea
celular i apare prin mai multe mecanisme, dintre care cele mai importante sint :
- prezena unor factori toxici endogeni ( prin insuficiena hepatic, insuficiena renal etc.) i / sau exogeni
( neurotoxine etc.),
- tulburrile circulatorii cerebrale majore cu ischemie neuronal i ischemia de trunchi cerebral,
- herniile cerebrale din hipertensiunea intracranian cu compresiunea i ischemia secundare.
Aceste situaii reprezint cauzele finale de deces n toate bolile independent de factorul etiologic iniial i
de mecanismele patogenice presupuse.

Sindromul de hipotensiune intracranian


Hipotensiunea intracranian este scderea presiunii intracraniene ; acesta poate fi determinat de scderea
volumului oricreia dintre componentelor intracraniene : parenchimul cerebral, lichidul cefalo-rahidian i
coninutul sanguin ori prin ndeprtarea rapid a unui volum patologic n cazul existenei unui echilibru
presional realizat de mecanismele compensatorii eficiente. Cel mai frecvent hipotensiunea intracranian este
scderea presiunii intracraniene prin scderea volumului lichidului cefalo-rahidian .
10
Clinic hipotensiunea intracranian se poate prezenta ca :
- form acut, cu o simptomatologie violent prezent n clinostatism i care poate evolua spre tulburri
psihice i modificarea strii de contiin,
- form subacut n care simptomele absente sau de intensitate redus n clinostatism, apar ori snt
exacerbate n ortostatism,
- form cronic, frecvent, cu simptomatologia aprut n ortostatism, de intensitate mai mic, suportabil,
cu o senzaie de oboseal ce poate permite desfurarea unei activitii, ns cu eficien sczut.
Scderea cantitii normale de LCR din spaiul cranio-spinal se poate produce prin :
- persistena unei soluii de continuitate dural i cauzele cele mai frecvente snt :
- manevrele care implic puncia lombar : puncia lombar exploratorie, mielografia,
mielo-CT, rahianestezie,
- fistula de LCS dup traumatisme cranio-spinale,
- intervenii neurochirurgicale cranio-cerebrale sau spinale,
- extrem de rar prin fistul LCR spinal antero-lateral n chirurgia toracic,
- scderea secreiei de LCR prin diferite mecanisme ( dup radioterapie, senil etc.)
- reducerea cantitii de LCR prin drenaj ventriculo-peritoneal ,
- hipotensiunea intracranian spontan, cnd nu se evideniaz vreuna din cauzele menionate mai sus, dar
explorrile au demonstreaz existena unor fisuri arahnoidiene la nivelul tecii radiculare spinale sau cazul
fistulei de LCR nazale oculte.
- exist situaii de hipotensiune intracranian fr identificarea unei leziuni durale n cazuri de deshidratare,
com diabetic, uremie sau boli sistemice grave.
Exist dou mecanisme care snt concomitente, acioneaz mpreun i explic simptomatologia :
- scderea volumului de LCS duce la deplasri ale structurilor endocraniene cu traciunea formaiunilor ce
conin receptori pentru durere . Ortostatismul crete tracionarea acestor structuri cu accentuarea
simptomatologiei.
- scderea volumului de LCS determin scderea presiunii intracraniene i se produce o dilataie a
structurilor vasculare intracraniene, ceea ce determin cefaleea accentuat n ortostatism.

ABREVIERI

BHE - barier hemato-encefalic


BHM - barier hemato-medular
CT - computer tomografie
IRM - imagerie prin rezonan magnetic
LCS - lichidul crebro-spinal
PIC - presiune intracranian
PL - puncie lombar
SSA - spaiul subarahnoidian
SNC - sistem nervos central

11