OEA EDUCACIN

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EMERGENCIA
OSBTTRICAS

Mdulo 1

Urgencias Mdicas en la Embarazada -

Urgencias Obsttricas

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CONTENIDO

1. METRORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

1.1 Embarazo ectpico

1.2 Enfermedad trofoblstica gestacional
1.3 Aborto
1.4 Hiperemesis gravdica

2. URGENCIAS DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

2.1 Metrorragia del segundo y tercer trimestre

2.2 Desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta
2.3 Rotura prematura de membranas
2.4 Amenaza de parto pretrmino
2.5 Hipertensin arterial y gestacin
2.6 Muerte fetal anteparto

3. URGENCIAS MDICAS EN EL EMBARAZO

3.1 Dolor abdominal agudo

3.2 Obstruccin intestinal
3.3 Traumatismos
3.4 Infeccin urinaria y uropata obstructiva
3.5 Trastornos hematolgicos
3.6 Trastornos respiratorios
3.7 Diabetes y gestacin
3.8 Urgencias endocrinolgicas

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COMPETENCIAS

Luego de finalizar el estudio del presente mdulo el participante

deber aplicar sus conocimientos, habilidades y valores para:

Explicar cuando se produce el Embarazo ectpico.

Explicar en qu consisten las urgencias del segundo y tercer

trimestre.

Describir cual es el diagnstico diferencial de metrorragias.

Definir el concepto de hipertensin arterial y gestacin.

Describir cuales son las causas que pueden dar lugar a dolor
abdominal durante la gestacin.

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1. METRORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

Es la prdida hemtica por genitales durante las primeras 12

semanas de gestacin.

Por definicin, una metrorragia del primer trimestre es una amenaza

de aborto mientras no se demuestre lo contrario.

Sangrado genital en mayor o menor cuanta, asociado o no a dolor

abdominal.

Peticiones y manejo:

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1.1 EMBARAZO ECTPICO

Embarazo ectpico se produce cuando el ovocito fertilizado se

implanta fuera de la cavidad endometrial. En el 95% de los casos los
ectpicos son tubricos (80% ampular).

- Factores de riesgo: EPI, infertilidad previa, DIU, endometriosis,

abortos pre-vios, ectpico anterior, ciruga abdominal y de las
trompas uterinas, anticon-ceptivos orales (con gestgenos),
tcnicas de reproduccin asistida, etc.

- Clnica: Desde asintomtica hasta shock. La trada clsica es:

amenorrea + dolor abdominal + sangrado vaginal. La
amenorrea de pocos das o semanas, el dolor abdominal
persistente en fosa ilaca y el sangrado vaginal irregular,
oscuro y de poca intensidad.

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- El test de embarazo es positivo.

- Exploracin: anejo engrosado y doloroso junto a un saco de

Douglas ocupa-do y doloroso. Segn el momento evolutivo
podemos encontrar desde una discreta hipersensibilidad a un
abdomen agudo.

Peticiones:

- ECO vaginal: El nico signo de certeza es saco gestacional

con vescula vitelina y a veces con embrin y hasta con latido
cardiofetal (+) fuera del tero (20%). Si no, podemos guiarnos
de signos indirectos, como visualizar una masa anexial prxima
al ovario, con una corona de doppler color que la rodea
(corona trofoblstica), un tero vaco + endometrio
engrosado y lquido intraperitoneal en Douglas.

- Hemograma y coagulacin: Control de constantes,

principalmente de la hemoglobina y del hematocrito: SHOCK
INDEX (Frecuencia cardiaca/presin arterial sistlica > 0,70),
predictores de accidente tubrico y de sangra-do en la
cavidad abdominal.

- -HCG: ausencia saco gestacional intratero con -HCG >

1000-2000 UI/L en gestaciones correctamente datadas por
encima de semana 5. Debe valorarse conjuntamente con la
ecografa, ya que cifras absolutas no tienen valor.

Manejo:

- Si sospecha no confirmada, paciente asintomtica y estable,

ALTA. Deber volver en 48 h. Para repetir ECO y -HCG.
Alertarla de los posibles sntomas de rotura.

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- Si confirmo diagnstico y paciente sintomtica, INGRESO. Pido

grupo y Rh. Venoclisis (Ringer-lactato).

- Si descompensacin hemodinmica, lquido libre

intraabdominal (eco-grafa) o signos de shock, valorar
CIRUGA URGENTE: Laparoscopia o laparotoma.

- Si estable: TRATAMIENTO MDICO, valorando administracin

de Metotrexato a dosis nica intramuscular de 1mg/kg
(50mg/m2) y con-trol de -HCG a los 4-7 das.

- Si es Rh negativo: Profilaxis anti-D 50 grs (en gestaciones

>8semanas).

1.2 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

El embarazo molar o mola hidatidiforme es la consecuencia de una

alteracin gentica que acontece en el momento de la
fecundacin. Se caracteriza por degeneracin hidrpica y edema
de estroma, con ausencia de vascularizacin de las vellosidades
coriales y proliferacin del trofoblasto, conservando la estructura
vellositaria.

- Amenorrea con sintomatologa de toxemia: hiperemesis,

preeclampsia pre-coz, hipertiroidismo.

- Hemorragia vaginal escasa, discontinua, persistente con

posible expulsin de vesculas.

- Hallazgo ecogrfico.

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Peticiones:

- Exploracin: tamao uterino mayor que amenorrea,

consistencia blanda, crvix cerrado, engrosamiento de
anejos. Expulsin de vesculas (patogno-mnico pero
infrecuente).

- Hemograma: anemia (en funcin de hemorragia).

- Coagulacin, grupo y Rh.

- -HCG srica (cifras > 100.000 UI/ml son compatibles con

mola).

- Ecografa: trofoblasto con vesculas (imagen nevada o panal

de abejas), ausencia de latido cardiaco fetal. Quistes
tecalutenicos ovricos. La ecografa doppler puede detectar
recurrencia o invasin del miometrio.

- Radiografa trax: descartar extensin pulmonar.

Manejo:

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En caso de evacuacin uterina:

- Preferentemente por aspiracin.

- Administracin de ergticos durante la evacuacin para

favorecer la reduccin uterina.

- Control postevacuacin: hemograma, gammaglobulina anti-

D en Rh negativo dentro de 72 horas.

- -HCG /48 h para confirmar el descenso de las cifras.

- Ecografa: para valorar la vacuidad uterina.

- Mantener sueros con perfusin oxitcica 24h.

1.3 ABORTO

Ninguna metrorragia durante la gestacin puede ser considerada

como fisiolgica

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AMENAZA DE ABORTO

Cualquier metrorragia del primer trimestre ser una amenaza de

aborto mientras no se demuestre lo contrario.

Presentacin:

Metrorragia, generalmente leve, con o sin dolor en hipogastrio o de

tipo dismenorreico.

Peticiones:

- Exploracin: para valorar la cuanta de la metrorragia y

descartar patologa anexial. El cuello esta cerrado.

- Ecografa (vaginal): se comprueba que existe botn

embrionario y vitalidad (latido cardiaco +).

- Si hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es necesario -

HCG.

Manejo:

- Informar a la paciente.

- Recomendar reposo relativo y abstinencia de relaciones

sexuales.

- Valoracin por su gineclogo en 1-2 semanas.

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- Recomendar volver al Servicio de Urgencias si aumenta

metrorragia o dolor.

- Aunque no se ha comprobado su utilidad: progesterona

micronizada 300mg/da va oral o va vaginal.

ABORTO

1. ABORTO CONSUMADO

Presentacin:

Generalmente la paciente ha presentado metrorragia pero

ha dejado de sangrar. Y el dolor tambin ha remitido
(completo) o puede persistir (incompleto).

Peticiones:

- Exploracin: cuello cerrado.

- Eco: - tero vaco con expulsin total de restos ( Aborto

completo).

- Restos intracavitarios, con lnea media engrosada (Aborto

incompleto).

- Siempre ver los anejos para descartar un embarazo ectpico.

- Si hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es necesario -

HCG.

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Manejo:

- Aborto completo: generalmente es suficiente con tratamiento

mdico (Metilergometrina 20 gotas/8h durante 5 das).

- Recomendar volver a Urgencias si aumenta metrorragia o

dolor.

- Control por su gineclogo de rea.

- Gammaglobulina anti-D si la madre es Rh negativo.

- Aborto incompleto o aborto completo con sangrado: Ingreso

y legrado (con hemograma, coagulacin, grupo y Rh), previo
consentimiento informado.

ABORTO DIFERIDO

Presentacin:

Generalmente la paciente acude por metrorragia o dolor.

Peticiones:

- Exploracin: cuello cerrado.

- Eco: se comprueba la presencia de embrin sin latido

cardiaco (con un CRL mayor de 5mm.), y puede haber
decalaje del CRL con respecto a la amenorrea, saco
gestacional desestructurado o desproporcionado con
respecto al embrin. Se habla de huevo huero o gestacin

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anembrionada cuando no se visualiza embrin en una

vescula gestacional >25mm., pero la actitud es la misma que
en el aborto diferido.

- Hemograma, coagulacin, grupo y Rh.

Manejo:

- Ingreso para legrado evacuador o aspirado.

- Informar a la paciente y procurar el consentimiento informado

para legrado. Se colocan 2 comprimidos de Misoprostol
intravaginales (medicamento de uso compasivo) 6h antes del
legrado.

- Dieta absoluta (valorando sueroterapia).

- Analgesia si presenta dolor, pero pautada.

- En algunos casos puede usarse profilaxis antibitica.

- Siempre que haya duda, sobre todo cuando el CRL sea menor
de 5mm. y la metrorragia lo permita, deber mandarse reposo
domiciliario y control eco-grfico en 48-72h porque puede
tratarse de una gestacin en curso menor que la amenorrea.

ABORTO EN CURSO

Presentacin:

Aumento del sangrado con dolor en hipogastrio, y en la exploracin

el cuello est abierto con restos ovulares en vagina o en orificio
cervical externo.

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Peticiones:

- Eco: restos intracavitarios o el saco gestacional en proceso de

expulsin, en canal cervical.

- Test de embarazo puede ser positivo o negativo.

Manejo:

- Ingreso y canalizacin de va perifrica (con hemograma,

coagulacin, grupo y Rh). Pruebas cruzadas si el sangrado es
muy abundante.

- Legrado uterino que deber ser urgente si la metrorragia es

muy abundante.

ABORTO SPTICO

Presentacin:

Adems de la clnica de aborto, presenta fiebre de 38C (y se

descarta otro origen), con dolor en hipogastrio o anexial, pus en
OCE, y en casos ms graves, signos de shock sptico.

Peticiones:

- ECO: restos intracavitarios.

- Test de embarazo: positivo.

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- Hemograma y formula: leucocitosis con desviacin izquierda.

Manejo:

- Ingreso con control de constantes.

- Anlisis urgente: hemograma, coagulacin, grupo y Rh, iones,

gasometra, urea, creatinina.

- Pruebas cruzadas.

- Cultivo de sangre, orina y restos ovulares.

- Sueroterapia.

- Radiografa de torax y abdomen.

- Indagar posible aborto provocado.

- Vacuna antitetnica si hay antecedentes de instrumentacin.

- Antibioterapia. Ej: Ampicilina 1g/6h + Clindamicina 900mg/8h

o metronida-zol 500mg/8h + Gentamicina 80mg/8h o
240mg/24h.

- Legrado uterino una vez estabilizada.

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1.4 HIPEREMESIS GRAVDICA

Presentacin:

Sndrome caracterizado por vmitos incoercibles, en ausencia de

causa orgnica, que produce alteraciones metablicas y prdida
de peso en la mujer gestante (diferencia con emesis simple).
Adems puede producir deshidratacin, taquicardia, hipotensin,
oliguria, aliento con olor a acetona, ictericia (ocasional).

Peticiones:

- Hemograma: hemoconcentracin.

- Bioqumica: aumento bilirrubina total, cetonemia,

hipoproteinemia, disminu-cin electrolitos (Na, K, Cl), alcalosis
metablica.

- Orina: aumento de densidad urinaria, cetonuria.

Manejo:

Ambulatorio: (salvo malestar intenso de la paciente o alteracin

grave de las analticas)

- Hidratacin oral.

- Antiemticos va oral o rectal:

- Metoclopramida: 10mg/8h vo.

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- Doxilamina+vit B6(piridoxina): 1comprimido/8h vo.

- Ondansetron: 4-8mg/8h vo.

Ingreso hospitalario: (si no ceden emesis ni cetonuria)

- TA y temperatura/12h.

- Peso y balance de liquidos/24h (vmitos: volumen y aspecto).

- Ionograma/24h (mientras exista descompensacin).

- Reposo relativo.

- Dieta absoluta 24-48h.

- Sueroterapia intravenosa alternando suero fisiolgico con

glucosado 5-10% (2-3L/24h):

- Reposicin de electrolitos si precisa.

- Medicacin intravenosa (misma que en tratamiento

ambulatorio).

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2. URGENCIAS DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

2.1 METRORRAGIA DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

Antes de la viabilidad fetal (semana 24), cualquier sangrado del

embarazo con feto vivo deber de ser tratado de forma
expectante. A partir de la semana 24 la viabilidad fetal nos obliga a
cambiar la conducta, que depender de la causa del sangrado
siendo las ms frecuentes la placenta previa (PP) y el
desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta (DPPNI).

PLACENTA PREVIA

Presentacin:

Se manifestar a travs de hemorragia vaginal en diferente cuanta.

Hemorragia tpicamente de sangre roja e indolora que comienza de
forma insidiosa; se suelen presentar varios episodios durante el
embarazo.

Peticiones:

- Toda gestante con hemorragia del tercer trimestre es

sospechosa de placenta previa. El diagnstico es clnico y su
confirmacin ecogrfica.

- Exploracin con espculo: sangre a travs del crvix. Ausencia

de otras lesiones responsables de la hemorragia. Abstenerse
totalmente de hacer un tacto, tanto vaginal como rectal,
pueden provocar grandes hemorragias por lo que estn
contraindicados.

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- Ecografa vaginal: permite establecer el diagnstico de

seguridad y el tipo de placenta previa, siendo una prueba
fundamental ante la sospecha de placenta previa.

Manejo:

- Medidas generales: hospitalizacin de la paciente en reposo

absoluto, con-trol hematolgico y tiempos de coagulacin,
valoracin de la cuanta de la hemorragia y del estado
hemodinmico, reserva de sangre.

- Ante una hemorragia grave: fluidoterapia, hemoterapia y

cesrea urgente independientemente de la edad
gestacional y del tipo de placenta previa. Ante una
hemorragia moderada: depender del grado de madurez
fetal (Figura 1).

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2.2 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA

Presentacin:

La paciente acude a urgencias por dolor abdominal intenso,

sangrado y endurecimiento brusco del abdomen (hipertona).

Peticiones:

El diagnstico es clnico y urgente. La ecografa sirve para distinguir

un hematoma retroplacentario, viabilidad fetal, as como para el
diagnstico diferencial (placenta previa, rotura uterina, vasa
previa).

Manejo:

Con feto vivo, debe realizarse cesrea urgente, ya que la muerte del
feto suele ser sbita. El parto vaginal solo se intentar en gestantes
multparas con buenas condiciones cervicales y sin signos de
sufrimiento fetal.

Con feto muerto: se intentar la va vaginal mediante amniotoma y

oxitcicos, recurrindose a la cesrea si el parto no evoluciona o el
estado general de la paciente empeora.

Si optamos por tratamiento conservador, tanto en los casos de

Placenta Previa como en los de Desprendimiento de Placenta leve
y estable, las medidas a tomar sern las siguientes:

1. Reposo en cama.

2. Dieta absoluta, control de diuresis y perfusin endovenosa.

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3. Valoracin de la prdida hemtica cada 48 horas. Transfundir

en caso necesario.

4. Corticoides para la maduracin pulmonar.

5. Control del bienestar fetal cada 24 horas o ms frecuente si la

metrorragia es importante.

6. Valoracin ecogrfica de la placenta y del crecimiento fetal.

7. Tratamiento tocoltico si se asocia amenaza de parto

prematuro.

8. Profilaxis antibitica si es preciso.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE METRORRAGIAS

Diagnstico diferencial entre PP y DPPNI:

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El diagnstico diferencial de la PP y el DPPNI debe establecerse con

las dems causas capaces de provocar metrorragia en el tercer
trimestre:

1. Rotura uterina: La interrupcin de la integridad de la cavidad

uterina en el embarazo tiene serias consecuencias feto-
maternas. La mortalidad materna es del 10-40% y la fetal del
50%. La hemorragia suele ser ms leve, de inicio brusco y el
estado general ms grave. Con frecuencia las partes fetales
se palpan con mayor facilidad, y si la presentacin fetal se
haba apoyado con el trabajo de parto, tras un tacto vaginal
se detecta que la presentacin se ha alejado del estrecho
superior y pelotea. La dehiscencia uterina es la separacin del
miometrio por el lugar de una ciruga previa con la integridad
de la serosa uterina. La rotura incluye todo el espesor de la
pared uterina.

2. Rotura de vasos previos: Vasa previa es una entidad en la cual

los vasos umbilicales transcurren por las membranas sin la
proteccin del cordn umbilical o de tejido placentario, y
atraviesan el segmento uterino ms inferior por delante de la
presentacin, en contacto con el OCI o en su regin
circundante. La lesin de los vasos en el momento del parto,
por la presentacin fetal o por la amniorrexis espontnea o
artificial, ocasiona una hemorragia fetal con elevada
mortalidad perinatal, mayor del 75%. La palpacin ocasional
del vaso o su visualizacin por amnioscopia permiten el
diagnstico.

2.3 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Presentacin:

Gestante que refiere prdida de lquido por vagina antes del inicio
del parto con o sin signos de infeccin.

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Peticiones:

Hay que asegurarse de la rotura de bolsa (RPM):

- Pao verde: mojado.

- Especuloscopia +/- Valsalva: salida de lquido.

- Ph vaginal: alcalino (verde).

- Deteccin de IGFBP-1 o PAMG-1 en vagina.

- ECO: ILA disminuido (normal entre 5-22). Adems se realizar

exploracin y RCTG.

Manejo:

Si descarto RPM: ALTA

Si confirmo RPM debe ser INGRESADA

en planta. El ingreso debe incluir:

- Hoja de ingreso.

- Hoja de embarazo completa

(historia clnica).

- Exploracin, ECO y RCTG en la Urgencia.

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- Hoja de Evolucin en la que se especificar segn la edad

gestacional y los signos de infeccin:

Si INFECCION +

- Finalizar gestacin bajo cobertura antibitica

- Antibioterapia amplio espectro: Clindamicina 2700gr. iv +

Gentamicina 5mg/kg iv, todo en 250cc de suero fisiolgico a
pasar en 60 min. en una dosis diaria.

Si INFECCION -

Mirar edad gestacional:

- 34s

1. Pido hemograma, coagulacin, grupo y Rh en urgencias.

2. Describir la especuloscopia, ECO y RCTG.

3. Instrucciones para planta:

- Antibioterapia a las 12h de la rotura y valorar induccin:

o cultivo + o desconocido <37s: Penicilina G 5000000 UI iv.,

luego 2500000 UI iv. /4h hasta fin de parto.

o cultivo - o desconocido >37s: Ampicilina 2gr iv. y luego 1gr iv.

/6h hasta fin de parto.

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Alergia a PENICILINA: Eritro 250mg/6h iv 24h seguido de 500mg/6h

6dias.

Alergia a PENICILINA y ERITROMICINA: Clindamicina 900mg/8h iv. 5-

7das.

- Control de constantes por turnos.

- RCTG /12h.

- Avisar medico guardia si aumenta dinmica uterina.

32 -34s

1. Pido hemograma, coagulacin, PCR, grupo y Rh en urgencias.

2. Describir la especuloscopia, ECO y RCTG.

3. Instrucciones para planta:

- Reposo absoluto.

- Antibioterapia a las 12h de la rotura:

- cultivo + o desconocido: Penicilina G 5000000 UI iv, luego

2500000 UI iv /4h hasta fin de parto.

- cultivo -: Ampicilina 2gr iv y luego 1gr iv /6h hasta fin de

parto.

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- Corticoides: Celestote cronodose 12mg 1vial/12h 2 dosis.

- Control de constantes por turnos.

- RCTG diario.

- Pedir ECO para ILA y EG.

- Realizar cultivos vagino-rectales.

- Valorar induccin tras 24h de 1dosis de corticoides.

- Si APP: Atosiban segn protocolo 24-48h hasta corticoterapia

efectiva.

- Avisar medico guardia si aumenta dinmica uterina.

24 - 32s

1. Pido hemograma, coagulacin, PCR, grupo y Rh en urgencias.

2. Describir la especuloscopia, ECO y RCTG.

3. Instrucciones para planta:

- Reposo absoluto.

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- Antibioterapia: Ampicilina 2gr/6h + Eritromicina 250 mg/6h

durante 48h iv y luego Amoxicilina 250mg/8h + Eritromicina
500mg/8h vo 5 das ms.

- Corticoides: Betametasona 12mg 1vial/24h 2 dosis.

- Control de constantes por turnos.

- RCTG diario.

- Analitica /48h, Perfil biofsico /72h, ILA /4d.

- Pedir ECO para ILA y EG.

- Realizar cultivos vagino-rectales.

- Valorar induccin tras 24h de 1dosis de corticoides.

- Si APP: Atosiban segn protocolo.

- Avisar medico guardia si aumenta dinmica uterina.

- 24sAvisar equipo de guardia para valorar lmite de la viabilidad

fetal.

2.4 AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

Presentacin:

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 OEA EDUCACIN
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Sensacin de dinmica en gestante con edad gestacional entre 23

y 37 semanas con modificacin del cuello uterino.

Peticiones:

Sedimento orina, registro cardiotocogrfico (mnimo 30 minutos),

ecografa (bio-metra fetal y longitud cervical).

Manejo:

Se define como dinmica uterina (DU) la presencia de 4 ms

contracciones dolorosas y palpables y de al menos 30 segundos de
duracin en 20 minutos. Y la modificacin cervical se mide por
ecografa, considerndose acortado si la longitud cervical (LC) es
menor o igual a 25 mm, o modificacin del test de Bishop
(borramiento cervical 75 % y dilatacin 2 cm).

No est indicado el tratamiento tocoltico en pacientes con EG > 34s

salvo excepciones en que se considere que el feto todava no ha
alcanzado la maduracin pulmonar.

En caso que se deba ingresar en planta de Fisiopatologa Materno-

Fetal:

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A) Control materno.

- Control de constantes.

- Control de dinmica uterina y modificacin cervical.

B) Control fetal.

- RCTG cada 12 h.

C) Tratamiento.

1. Si tratamiento tocoltico:

a) ATOSIBN: Bolo iv de 0,9 mL a pasar en 30 minutos.

Perfusin iv 3 h de 24 mL/h y luego 3,5 h de 8 mL/h.

Perfusin iv hasta 45 h de 8 mL /h.

b) RITRODRINA: slo en casos de alergia a atosibn. Dosis inicial:

50-100 g/min. Aumento 50 g/min cada 10 min. Mxima 350
g/ min.

2. Reposo absoluto.

3. Sueroterapia si evidencia de deshidratacin.

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 OEA EDUCACIN
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4. Tratamiento de la infeccin urinaria si se confirma esta.

5. Realizar cultivos vagino-rectales y tratamiento si positivo.

6. Corticoterapia para maduracin pulmonar fetal.

Betametasona im 12 mg, repetir dosis a las 12-24 h. Administrar
siempre que est indica-da la tocolisis, excepto si parto
inminente.

7. Ecografa cada 3 das con longitud cervical.

2.5 HIPERTENSIN ARTERIAL Y GESTACIN

Presentacin:

Gestante que acude a urgencias por cifras tensionales elevadas,

asociando o no clnica de HTA (cefalea, fotopsias, epigastralgia,
edemas, epistaxis, etc.).

Dicha HTA puede haberse presentado durante el embarazo, o

tratarse de una HTA previa que se haya descompensado.

Peticiones:

- Control horario de constantes: al menos tres tomas de TA en

reposo separadas por un intervalo de 1 hora.

- RCTG.

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 OEA EDUCACIN
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- Tacto bimanual: Valoracin cervical, altura uterina,

metrorragia.

- Exploracin general: valoracin de edemas.

- Ecografa: Biometras, ILA, valoracin de la placenta.

- Analtica sangunea completa: Hemograma, coagulacin,

bioqumica (GOT/AST, GPT/ALT, LDH, cido rico y creatinina,
urea, fosfatasa alcalina).

- Analtica orina.

Manejo:

- TA en lmites normales sin alteraciones analticas y pruebas de

control de bienestar fetal en lmites normales: control por
toclogo de zona.

- HTA leve (< 160/110), o alteraciones analticas leves (proteinuria

1 gr y alteracin leve de valores bioqumicos) sin
sintomatologa de HTA asociada, y pruebas de control de
bienestar fetal en lmites normales, o discordancia biomtrica:
Remitir a la consulta de Fisiopatologa fetal para control
hospitalario ambulatorio.

- HTA moderada/severa ( de 160/110), sin alteraciones analticas

y sin sintomatologa de HTA asociada, y pruebas de control de
bienestar fetal en lmites normales: Remitir a la consulta de
Fisiopatologa fetal para control hospitalario ambulatorio.

- HTA moderada/severa ( de 160/110), con alteraciones

analticas modera-das (proteinuria < 3 gr y alteracin

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moderada de valores bioqumicos) sin sintomatologa

asociada: Labetalol 100 mg vo:

- Si control de TA: Remitir a la consulta de Fisiopatologa fetal

para control hospitalario ambulatorio.

- Si no control de TA: Ingreso de la paciente en planta para

estudio de HTA y control de bienestar fetal. Peticiones para
planta: Controles de TA por turnos, hemograma,
coagulacin y bioqumica cada 24 h, proteinuria de 24
horas y pruebas de funcin renal. Ecografa con Doppler. Si
HTA pregestacional des-compensada, interconsulta a
medicina interna/nefrologa para valoracin. RCTG/24 h.

- HTA moderada/severa ( de 160/110), con alteraciones

analticas modera-das (proteinuria < 3 gr y alteracin
moderada de valores bioqumicos) con sintomatologa
asociada, o alteraciones analticas severas (proteinuria > 3 gr
y alteracin severa de valores bioqumicos): Avisar a la
guardia e ingreso de la paciente en sala de observacin para
monitorizacin fetal y materna.

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El tratamiento es la finalizacin de la gestacin pero cuando la edad

gestacio-nal es < 34 semanas, la inmadurez fetal condiciona intentar
un tratamiento con-servador. El control tensional en un brote
hipertensivo ser:

- Si RCTG fuera de lmites normales, independientemente de

valores analticos o tensionales, y de la existencia o no de
clnica de HTA asociada, avisar a la guardia e ingreso de la
paciente en sala de expectantes para monitorizacin fetal y
materna.

- Labetalol iv: 20mg en inyeccin lenta. Repetir a los 10 minutos si

no se controla la TA doblando la dosis (no sobrepasar los
220mg). Continuar con una perfusin continua a 100 mg/6h. Si
no se controla la TA, aso-ciar otro frmaco. Contraindicado si
ICC, asma o FC < 60 lpm.

- Hidralacina iv: bolo de 5mg, se puede repetir a los 10 min si no

control de la TA. Seguir con perfusin continua entre 3-10
mg/h.

- Nifedipina: 10 mg vo, repetir en 30 min. Seguir con dosis de 10-20

mg/6-8h. No administrarlo va sublingual.

Adems se realizar prevencin de las convulsiones con Sulfato de

Magnesio: a dosis de 1-1.5g/hora iv en perfusin continua. Se puede
administrar una dosis de ataque de 2-4g iv a pasar en 5-10 min. El
objetivo es mantener unos niveles plasmticos de magnesio entre 4.2
y 8.4 mg/dl. En caso de intoxicacin: gluconato clcico 1 gramo iv.

Realizar los siguientes controles: presencia de reflejo rotuliano,

frecuencia respiratoria >14respiraciones/min, diuresis >25-30ml/hora.
Por ltimo es aconsejable el control de la saturacin de O2 mediante

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pulsioximetra. Este tratamiento debe mantenerse las primeras 24-48

horas postparto.

- Indicaciones de finalizacin del embarazo

(independientemente de la edad gestacional y
preferentemente va vaginal):

1. Maternas:

- Trombocitopenia progresiva.

- Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento.

- Aparicin de signos prodrmicos de eclampsia.

- Eclampsia.

- Deterioro progresivo de la funcin heptica, renal u oliguria

persistente.

- Aparicin de complicaciones maternas graves (hemorragia

cerebral, edema pulmonar, desprendimiento placenta, rotura
heptica).

2. Fetales: cuando existan signos de riesgo de prdida de

bienestar fetal.

SITUACIONES ESPECIALES:

- Sd. HELLP: Alteracin de enzimas hepticas con plaquetopenia,

con o sin

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 OEA EDUCACIN
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- HTA asociada: Avisar a la guardia e ingreso de la paciente en

sala de expectantes para monitorizacin fetal y materna. Este
sndrome debe considerar-se como una variante de la
preeclampsia grave. Tratamiento:

- Ingreso de la paciente.

- Estabilizacin del estado materno:

o Profilaxis de convulsiones con Sulfato de Magnesio (misma

pauta que en la preeclampsia grave).

o Tratamiento de la HTA severa (misma pauta que en la

pree-clampsia grave).

o Dexametasona iv: 10 mg/12 horas. No se recomienda su

uso anteparto durante un tiempo superior a 48-72 horas.

o Fluidoterapia: cristaloides a un ritmo de 100-125ml/h.

Objetivo: conseguir un flujo urinario > 30ml/h.

o Evaluacin del estado fetal: RCTG, perfil biofsico, biometras y

Doppler.

o Indicacin de finalizacin inmediata de la gestacin:

plaquetas < 50.000/ l adems de las indicaciones en la
preeclampsia grave.

- Conducta durante el parto y el postparto:

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 OEA EDUCACIN
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o Hemoterapia:

- Plaquetas: administrar 10 concentrados antes del parto cuando

el recuento sea < de 40.000 en caso de cesarea o < de 20.000
en caso de parto vaginal.

- Transfusin de hemates: en caso de ser necesaria, es

recomendable realizar una cobertura antibitica durante 48
horas.

- Corticoterapia: Dexametasona (10mg/12h iv): reiniciar a las 12

horas del parto. Prolongar el tratamiento hasta que las plaque-
tas alcancen unos niveles > 100.000/ l. Posteriormente redu-
cir la dosis 5mg/12h x 2 das, despus suspender.

- Cesrea: dejar drenaje subaponeurtico y evitar la exploracin

heptica durante la ciruga.

- Eclampsia: Paciente con hipertensin inducida por el embarazo

mal controlada, que convulsiona:

o Control de va area con cnula de Guedel.

o Diazepam im para control de convulsiones.

o Avisar a la guardia e ingreso urgente de la paciente para

finalizacin de gestacin.

2.6 MUERTE FETAL ANTEPARTO

Presentacin:

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No deteccin de latido fetal en ecografa. La paciente puede

acudir por ausencia de movimientos fetales o por otra causa (no
deteccin de latido en el momento de hacer un registro, etc.).

Es importante una buena ANAMNESIS al ingreso (tiempo que lleva la

paciente sin percibir al feto, presencia de sangrado, dinmica
uterina o prdida de lquido, fiebre u otros sntomas los das previos,
etc.).

- EXPLORACIN: tacto vaginal (Bishop), ver si existe prdida de

lquido y si es as detallar las caractersticas del mismo,
descartar prolapso o procbito de cordn, etc.

- ECOGRAFA: confirmar el diagnstico de muerte fetal, valorar la

edad gesta-cional aproximada, localizacin de la placenta y
cantidad de lquido amni-tico.

Peticiones:

- Hemograma, grupo sanguneo y pruebas de coagulacin (con

PDF).

- Serologas (toxoplasmosis, rubola, VIH, VHB, VHC, sfilis).

- Sobrecarga oral de glucosa (con 75 g. y dos determinaciones).

- Determinacin de hormona TSH.

- Anticuerpos antifosfolpidos.

- Test de Kleihauer-Betke.

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Manejo:

- Apoyo psicolgico

- Ingreso en planta (valorar en planta aislada de otras gestantes).

- Comenzar la induccin (gel de PGE2 u oxitocina en funcin del

Bishop).

- Analgesia /anestesia epidural si no hay contraindicacin.

- En el momento del parto es fundamental la valoracin clnica de

la placen-ta y del feto (describir patologa cordn, longitud,
circulares, nudos verdade-ros, describir anatoma fetal, grado
de maceracin fetal, alteraciones pla-centarias, infartos,
desprendimientos, etc.).

- Cariotipo fetal si grado de maceracin no es muy grande (piel

fetal).

- Necropsia, si aceptan los padres

- Programar visitas al alta.

En general, lo primero y ms importante en el manejo es dar soporte

psicolgi-co y emocional a la pareja. Lo segundo, intentar encontrar
una explicacin a lo que ha sucedido (estudios necesarios para
esclarecer causa de muerte). Por ltimo, es importante planificar el
seguimiento de la paciente despus del alta mdica, con una
primera visita a las 6 semanas y otra segunda aproximada-mente a
los 3 meses cuando ya estn todos los resultados de asesoramiento
para prximas gestaciones.

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3. URGENCIAS MDICAS EN EL EMBARAZO

3.1 DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Entre las causas que pueden dar lugar a dolor abdominal durante la
gestacin se encuentran:

A. Causas obsttricas (Secciones I y II).

B. Causas urolgicas (Captulo 13).

C. Causas ginecolgicas.

DEGENERACIN MIOMATOSA

Presentacin:

Dolor, fiebre, irritabilidad uterina y en ocasiones amenaza de parto

pretrmino, en paciente con antecedente de mioma.

Peticiones:

La historia clnica y exploracin suelen ser suficientes para el

diagnstico, acompaados de la ecografa

Manejo:

Ingreso con reposo, hidratacin y analgesia

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 OEA EDUCACIN
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El tratamiento quirrgico no suele ser necesario.

TORSIN ANEXIAL

Presentacin:

Dolor hipogstrico intermitente, pudiendo desarrollar abdomen en

tabla si existe necrosis. Puede acompaarse de febrcula.

Peticiones:

Hemograma: Leucocitosis

Ecografa: Masa anexial de caractersticas complejas. El Doppler

puede mostrar la ausencia de vascularizacin del anejo torsionado.

Manejo:

Exploracin quirrgica y anexectoma si existe necrosis.

D. Causas gastrointestinales.

REFLUJO GASTROESOFGICO/PIROSIS

Presentacin:

Sntoma muy comn en la gestacin sobre todo en tercer trimestre.

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 OEA EDUCACIN
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Se presenta como dolor retroesternal o epigstrico. Existen tambin

manifestaciones atpicas como dolor torcico, tos, o asma.

Peticiones:

Una buena historia clnica suele ser suficiente para establecer el

diagnstico.

Manejo:

El tratamiento consiste en medidas posturales (elevar la cabecera

de la cama, evitar el decbito inmediatamente despus de la
ingesta), comidas ligeras y evitar los alimentos que lo favorecen
(chocolate, caf...)

Si no fuera suficiente con estas medidas, estara indicado el

tratamiento con ranitidina, 150mg cada 12 24 horas.

APEDICITIS AGUDA

Presentacin:

Dolor abdominal agudo periumbilical o en fosa iliaca derecha (FID)

sin irradiacin. El punto ms doloroso (FID) se desplaza superior y
lateralmente a medida que avanza la gestacin, por lo que el
diagnstico en ocasiones es difcil.

Otros sntomas son nauseas, vmitos y anorexia.

En la exploracin fsica puede aparecer sensibilidad con defensa a

la palpacin abdominal, Blumberg + y dolor al tacto rectal, sin
embargo los signos de irrita-cin peritoneal as como la fiebre

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 OEA EDUCACIN
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aparecen con menor frecuencia en gestantes que en la poblacin

general.

Peticiones:

- Hemograma con frmula: la cifra de leucocitos puede

encontrarse dentro de los niveles normales de la gestacin o
slo ligeramente elevada.

- Ecografa abdominal: lquido libre, engrosamiento de asas

intestinales o visualizacin del apndice aumentado de
tamao.

Manejo:

Valoracin por parte de ciruga general. La simple sospecha clnica

es indicacin de tratamiento quirrgico.

COLECISTITIS AGUDA

Presentacin:

El sntoma principal es el dolor de comienzo abrupto que se inicia en

epigastrio y se irradia a hipocondrio derecho, espalda y regin
escapular. Se suele acompaar de nauseas, vmitos, fiebre y
escalofros.

El signo de Murphy (dolor en hipocondrio derecho con la inspiracin

profunda) es ms frecuente que en la poblacin general.

Puede existir ictericia que sugiere la presencia de coledocolitiasis.

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 OEA EDUCACIN
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Peticiones:

- Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda.

- Funcin heptica: elevacin de GOT, GPT, colesterol, bilirrubina,

fosfatasa alcalina y GGT.

- Funcin pancretica: aumento de lipasa y amilasa pancreticas

si concurre con pancreatitis.

- Ecografa abdominal: elevada sensibilidad y especificidad.

Manejo:

Inicialmente tratamiento mdico: dieta absoluta, sueroterapia y

colocacin de sonda nasogstrica.

Antibioterapia profilctica con ampicilina o cefalosporinas

Analgesia con espasmolticos (metilbromuro de hioscina) y AINEs

El tratamiento quirrgico es preferible retrasarlo hasta el segundo

trimestre salvo si no hay estabilizacin en las primeras 24-36h,
pancreatitis asociada o fiebre y leucocitosis creciente.

PANCREATITIS AGUDA

Presentacin:

Dolor en epigastrio o hipocondrio izquierdo irradiado a espalda,

nauseas, vmitos, leo y febrcula.

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 OEA EDUCACIN
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Ms frecuente en tercer trimestre y en nulparas. En algunos casos se

asocia a hipertrigliceridemia familiar.

Peticiones:

- Bioqumica: Aumento de amilasa y lipasa pancreticas (ms

especfica esta ltima), hipocalcemia y elevacin de los
triglicridos.

- Ecografa: tcnica de imagen de eleccin.

Manejo:

- Dieta absoluta, sueroterapia, regulacin hidroelectroltica con

control de cal-cio y magnesio.

- Si existen vmitos pertinaces o leo prolongado, colocacin de

sonda naso-gstrica.

- Antibiticos de amplio espectro en casos de pancreatitis

necrotizante, exudados peritoneales o pseudoquistes.

- Valoracin de tratamiento quirrgico en casos de litiasis mltiples

con riesgo de recidiva.

3.2 OBSTRUCCIN INTESTINAL

Presentacin:

Se debe sospechar ante la aparicin de dolor abdominal tipo clico

acompaado de:

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- Nauseas y vmitos.

- Falta de emisin de gases y heces.

- Distensin abdominal.

- tero relajado en el momento del dolor clico.

- Aumento de ruidos hidroareos o bien leo paraltico.

Hay tres momentos en la gestacin en que es ms frecuente: 12-14

semanas de EG (cuando el tero pasa de rgano plvico a rgano
abdominal), 36-40 semanas de EG (cuando la cabeza fetal
desciende a la pelvis), y en el puerperio al involucionar el tero.

Peticiones:

Radiografa abdominal: mostrar niveles lquidos

Hemograma: puede existir leucocitosis

Bioqumica: el ionograma puede estar alterado

Manejo:

Consultar con el servicio de ciruga.

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 OEA EDUCACIN
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Sonda nasogstrica

Sueroterapia y correccin de las alteraciones hidroelectrolticas

Sondaje vesical permanente para detectar hipoperfusin renal.

3.3 TRAUMATISMOS

Presentacin:

- Accidente de trfico.

- Cada casual.

- Herida por arma blanca o de fuego.

- Tras haber sufrido una agresin fsica.

- Quemaduras.

- Electrocucin o herida causada por electricidad.

Segn el tipo de traumatismo:

- Traumatismo abdominal directo. Las complicaciones obsttricas

ms inmediatas que hay que descartar son: desprendimiento
de placenta (causa ms frecuente de prdida fetal tras
traumatismo), amenaza de parto pretrmino, rotura uterina y
rotura prematura de membranas (RPM). En estadios precoces
de gestacin, vigilar signos de sangrado-aborto. Recordar que

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 OEA EDUCACIN
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el crecimiento uterino puede enmascarar signos de irrita-cin

peritoneal.

- Traumatismos penetrantes. Mismo tratamiento que si no hubiese

gestacin, salvo que el feto deber ser monitorizado. La
probabilidad de dao fetal se relaciona directamente con el
tamao uterino.

- Quemados. Mismo tratamiento que si no hubiese gestacin. La

supervivencia fetal se ve seriamente comprometida si la
afectacin materna es extensa. Si las quemaduras son severas
(ms del 50% de la superficie corporal) es imperativo instaurar
el parto.

- Herida elctrica. Mismo tratamiento que si no hubiese gestacin.

El pro-nstico fetal es incierto. Se recomienda hacer
ecografas seriadas.

Peticiones:

- Pruebas necesarias para diagnstico y estabilizacin de

patologa materna.

- Si <20s: auscultacin fetal, ecografa y observacin.

- Si 20s: ecografa y monitorizacin fetal. Vigilar la presencia de

contracciones, RPM, sangrado vaginal, taquicardia fetal,
patrn fetal decelerativo o no reaccin a los test de estrs.

Manejo:

La primera causa de muerte fetal es la muerte materna, por eso la

estabilizacin y el examen materno deben preceder a la evaluacin

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 OEA EDUCACIN
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fetal. As, el primer lugar de atencin debe ser el servicio de

urgencias generales de un hospital, donde se logre la estabilizacin
de la gestante. En contadas ocasiones se produce muerte fetal ante
mnimos signos traumticos de la gestante.

Con proteccin abdominal, la gestacin no impide realizar las

pruebas diagnsticas que se consideren oportunas: radiografa,
resonancia magntica, TAC.

Se debe tener especial cuidado si la gestacin es mayor de 20-24

semanas, infundiendo abundante cantidad de solucin cristaloide
puesto que los sntomas hipotensivos aparecen ms tardamente.
Adems, tendremos que evitar la hipotensin por decbito supino.

Salvada la urgencia vital, se procede al examen ginecolgico de la

paciente y a la evaluacin del bienestar fetal. En caso de hallazgos
patolgicos hospitalizacin, realizar monitorizacin continua y
actuar segn la situacin particular. Si la monitorizacin fetal es
normal, se recomienda observacin durante 2-6 horas.

3.4 INFECCION URINARIA Y UROPATA OBSTRUCTIVA

INFECCION URINARIA

La infeccin urinaria es la complicacin mdica ms frecuente del

embarazo, aunque la clnica ms frecuente es la cistitis, un cuadro
sencillo fcil de tratar, en ocasiones se presenta como pielonefritis,
una entidad ms grave con repercusiones a veces importantes
tanto para la madre como para el feto.

Presentacin:

- Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.

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- Hematuria.

- Fiebre y dolor abdominal (frecuente en las pielonefritis agudas

que desencadenan contracciones).

- Fiebre y dolor en una fosa renal con mayor frecuencia la

derecha.

Cuando la clnica es de una infeccin del tracto urinario el

diagnstico es ms sencillo; las ocasiones en que se presenta fiebre
con dolor abdominal y contracciones, debemos hacer el
diagnstico diferencial con los cuadros que cursan en el embarazo
con fiebre y dolor abdominal.

La clnica de Pielonefritis Aguda, incluye fiebre alta (39-39,5 C),

escalofros (que sugieren bacteriemia) y dolor lumbar (uni o bilateral
que se irradia por el trayecto ureteral y por los flancos hacia las fosas
iliacas). A la exploracin: la puopercusin renal es positiva y la
palpacin en la fosa iliaca y en el fondo de saco vaginal del lado
afectado es dolorosas.

La cistitis aguda se presenta habitualmente en el segundo trimestre,

la pielonefritis en el primero y en el tercer trimestre y la bacteriuria
asintomtica en el primer trimestre de la gestacin.

Peticiones:

- Sedimento de orina: Bacteriuria y leucocituria.

Se habla de bacteriuria asintomtica cuando hay ms de 100.000

UFC (unidades formadoras de colonias) por mililitro, de un nico
uropatgeno, en dos cultivos consecutivos de orina en una paciente
sin clnica urinaria. Para hablar de cistitis aguda ser necesario tener
un urocultivo con ms de 100.000 UFC/ml y leucocituria, superior al

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 OEA EDUCACIN
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nivel mximo normal de 10 leucocitos /ml (lo cual no podremos

confirmar en urgencias).

Manejo:

Tratamiento bacteriuria asintomtica y cistitis: (ambulatorio).

1 Opcin:

- Amoxicilina- clavulnico 500mg/ 8h va oral 7 das.

- Cefuroxima acetilo 250mg/ 12h va oral 7 das.

- Cefixima 400mg/ 24h va oral 7 das.

- 2 Opcin y/o alergia a beta-lactmicos: Fosfomicina

trometamol 3 g va oral (dosis nica). Nitrofurantoina 50 - 100
mg/ 6h va oral 7 das.

- Antibioterapia pielonefritis: (hospitalario).

1 Opcin:

Amoxicilina- clavulnico 1g/ 8h i.v. 14 das.

Cefuroxima acetilo 750mg/ 8h i.v. 14 das.

Ceftriaxona 1g/ 24h i.v. o i.m. 14 das.

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2 Opcin y/o alergia a beta-lactmicos:

- Aztreonam 1g/ 8h i.v. 14 das.

- Fosfomicina - trometamol 100mg/ kg/ da i.v 14 das.

- Gentamicina o Tobramicina 3mg/ kg/ da i.v. o i.m. 14 das.

Es muy importante recordar a la paciente la importancia de

mantener una buena ingesta de lquidos (3litros/da) y de pautar un
buen analgsico y antitrmico en caso de presentar la paciente
fiebre:

- Paracetamol 500mg 1cp/ 8-6 h vo (ambulatorio).

- Paracetamol 1g 8h iv (hospitalario).

UROPATIA OBSTRUCTIVA

Presentacin:

El sntoma ms caracterstico es el dolor en fosas iliacas y renales, tipo

clico y discontinuo, que puede ser desde muy leve a muy intenso e
incapacitante.

Peticiones:

Analtica de orina y hemograma con frmula.

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Manejo:

Una vez descartada la pielonefritis, dependiendo de la intensidad

de sntomas:

- Tratamiento ambulatorio: con la paciente estable, analgesia,

tratamiento de las infecciones concominantes, beber
3litros/da. Si dolor aumenta volver a urgencias.

- Tratamiento hospitalario: si dolor muy intenso hidratacin,

analgesia iv. y conducta expectante (en casos seleccionados
y con gestaciones a trmino se puede inducir el parto).

3.5 TRASTORNOS HEMATOLGICOS

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una de las principales causas

de morbimortalidad en el embarazo y puerperio debido al estado
de hipercoagulabilidad.

Presentacin:

Es muy inespecifica.

Sntoma ms frecuente: Disnea.

Signo ms frecuente: Taquipnea.

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La deteccin de trombosis venosa profunda (dolor en la pantorrilla,

calor e infla-macin) es un signo excelente, que apoya el
diagnstico pero slo est presen-te en la mitad de los casos.

Peticiones:

Rx trax (lo ms frecuente es que no presente alteraciones), ECG

(alteraciones inespecficas del ST-T y taquicardia sinusal), gasometra
(hipoxemia), Dmero-D (no es especfico de TEP y adems en la
gestacin hay un aumento del mismo sin presencia de TEP).

Gammagrafa de ventilacin-perfusin (es el test de screening ms

importante para descartar TEP y es seguro en gestantes), TAC
elicoidal con contraste o RMN con gadolinio (seguras en gestacin),
angiografa pulmonar (es la prueba de eleccin y es seguro en
gestacin), ecocardiografa (TEP clnicamente graves).

Manejo:

Si se sospecha el diagnostico de TEP, la paciente deber ser remitida

a un ser-vicio de urgencias generales para un correcto diagnstico
y tratamiento. Durante el embarazo el tratamiento se puede realizar
con HNF o con HBPM indistintamente (nivel de evidencia Ib, grado
de recomendacin A). Estando indi-cada la HBPM sobre la HNF. De
hecho, en pacientes no gestantes, la HBPM es la de eleccin en
base a una menor tasa de complicaciones tanto a largo plazo como
complicaciones de tipo hemorrgico y una efectividad mayor. No
obstan-te las HNF no estn contraindicadas y su uso se recomienda
en caso de TEP masivos debido a su mayor rapidez de accin y su
mayor experiencia en su uso. El Sintrom (acenocumarol) no debe
usarse en gestantes pero su uso est per-mitido en la lactancia.

No se recomienda el uso de trombolticos en la gestacin (si hubiera

que usar-los es mejor usar la estreptokinasa y el activador tisular del
plasmingeno que no atraviesan la placenta a diferencia de la

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urokinasa que si la atraviesa). Filtros de vena cava inferior: Se pueden

usar en gestantes si es necesario.
Embolectoma, contraindicado en gestantes.

3.6 TRASTORNOS RESPIRATORIOS

ASMA

Lo fundamental de esta enfermedad es conocer que el asma

descontrolada es ms peligrosa para la madre y para el feto que los
efectos secundarios del tratamiento. Por tanto, es fundamental que
la embarazada asmtica sea tratada correctamente.

Presentacin:

Paciente, asmtica conocida, que acude a urgencias por cuadro

agudo de disnea.

Peticiones:

- Analtica sangunea.

- Pulsioximetra materna.

- Gasometra arterial: En mujeres sanas expuestas a fracciones de

oxge-no inspirado bajas, la P02 en vena umbilical fetal
comienza a bajar cuan-do la P02 materna est en 47 mmHg.
Asumiendo que no hay alteracio-nes significativas en la
funcin cardiaca matera, hemoglobina o pH maternos, una
P02 materna de 65 mmHg es aceptable para una adecua-da
oxigenacin fetal.

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- Monitorizacin fetal.

Manejo:

1. O2 al 30% contnuo.

2. Hidratacin: 100 mL/h.

3. Salbutamol inhalado 1 mL/6-8h.

4. Metilprednisolona bolo 60mg seguido de 2 amp (20mg)/8h.

5. Si la paciente tiene fiebre, administraremos antibiticos:

Amoxicilina-Clavulnico 1g/8h.

6. La mayora de las ocasiones, la metilprednisona es suficiente

para la cri-sis. Si el cuadro an no cede, aadiremos
Budesonida 2 inhalacio-nes/12h.

7. Si el cuadro no cede, administraremos Eufilina iv 2.5-5mg/kg en

250 mL de Glucosado 5% en 30 min y derivaremos a la
paciente a un servicio de Neumologa.

Diagnstico diferencial:

(ver tabla pgina siguiente)

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EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

Presentacin:

Debe sospecharse ante el comienzo brusco de disnea con cianosis,

colapso circulatorio, inquietud y coagulopata en un marco
obsttrico adecuado, los sntomas ocurren durante el trabajo de
parto o en el postparto inmediato y se pueden resumir en:

- Hipoxia y fallo respiratorio.

- Shock cardiognico.

- Coagulacin intravascular diseminada.

Peticiones:

El diagnstico es clnico.

Manejo:

Dada la alta mortalidad, si se sospecha debe tratarse de inmediato:

- Administracin de oxgeno.

- Traslado de la paciente a la UVI (si P02 < 65 mmHg se intubar).

- Compresin manual del tero para combatir la atona uterina.

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- Administracin cuidadosa de sangre total o plasma fresco

congelado.

3.7 DIABETES Y GESTACIN

HIPERGLUCEMIA AISLADA

Presentacin:

Se define como glucemia > 200 mg/dL en sangre capilar en

cualquier momento. Suele pasar desapercibida aunque
tpicamente cursa con polidipsia, polifagia y poliuria. La paciente
puede acudir por hallazgo casual durante control rutinario.

Peticiones:

Glucemia capilar y cetonuria tiras reactivas.

Manejo:

Ingresar si: - Cetoacidosis.

- Inicio de DMID

- Hiperglucemia con descompensacin cetsica.

- Hiperglucemia > 300mg/dl + deshidratacin sin situacin.

hiperosmolar.

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Administrar 500cc de suero salino 0,9% con 6-8 UI de insulina rpida

a pasar en 2h. Despus, segn el grado de hiperglucemia, se
ajustar el tratamiento para el alta.

CETOACIDOSIS DIABTICA

Presenta hiperglucemia y cetonemia. Ms frecuente en DMID.

Presentacin:

- Sntomas: poliuria, polidipsia, astenia, prdida de peso, anorexia,

nauseas, vmitos y dolor abdominal, calambres musculares...

- Signos: deshidratacin, hiperventilacin (respiracin de

Kussmaul), taquicardia e hipotensin, disminucin de
conciencia hasta coma (10%).

Peticiones:

- Glucemia, glucosuria y cetonuria con tiras reactivas.

- Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, amilasa, sodio,

potasio, cloro.

- Hemograma con frmula y coagulacin.

- Gasometria arterial.

- Orina con sedimento.

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- Rx de trax PA y lateral.

- ECG.

Manejo:

- Ingreso siempre.

- Monitorizacin de constantes.

- Dieta absoluta.

- Controles peridicos de glucemia, glucosuria y cetonuria con

tiras reactivas. Control de potasio y bicarbonato.

- Hidratacin: suero salino normal o isotnico (0,9%) hasta que la

glucemia sea < 250mg/dl. Entonces iniciar tratamiento con
sueros glucosa-dos (5%) con insulina junto con sueros salinos
para completar la hidra-tacin.

- Insulina: dosis bajas y continuas. 0,1 UI/Kg/h al principio en

bomba de infu-sin o en el suero.

- Bicarbonato sdico si pH < 7,1 o pH < 7,2 + hipotensin o coma.

- Potasio: 20mEq/h siempre que se haya comprobado diuresis,

asociado a fluidoterapia e insulina.

COMA HIPEROSMOLAR

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Presenta hiperglucemia > 600mg/dl, hiperosmolaridad plasmtica >

350 mOsm/kg, ausencia de cetosis. Ms frecuente en DMNID.

Presentacin:

Hiperglucemia progresiva, con poliuria y diuresis osmtica,

producindose des-hidratacin y aumento de la osmolalidad
sangunea. No hay cetosis pero puede haber acidosis lctica.

Peticiones:

- Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,

osmolalidad, CPK.

- Gasometra arterial (valorar pH y bicarbonato que estn

alterados en la acidosis lctica).

- (Resto igual que en apartado anterior)

Manejo:

- Ingreso siempre.

- Monitorizacin de constantes: temperatura, TA, FC, FR. Dieta

absoluta.

- Hidratacin: En general igual que en cetoacidosis diabtica. Si

sodio > 155 mEq suero salino hipotnico (0,45%). El sodio se
repone con el suero salino.

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- Insulina: dosis bajas y continuas. 6 UI/h inicialmente en bomba de

infusin.

- Bicarbonato sdico slo si existe acidosis lctica con pH < 7,2.

- Potasio: 20mEq/h siempre que se haya comprobado diuresis,

asociado a fluidoterapia e insulina.

- Heparina de bajo peso molecular 20-40 mg sc como profilaxis de

trombosis.

HIPOGLUCEMIA

Es caracterstico la Triada de Whipple: sntomas compatibles con

hipoglucemia, baja concentracin de glucosa plasmtica y alivio
de los sntomas tras la eleva-cin de la glucemia).

Presentacin:

- Sntomas adrenrgicos: temblor, palidez, sudoracin fra,

hambre, taquicar-dia...

- Sntomas neurolgicos por glucopenia: trastornos de la

conducta, agre-sividad, confusin, focalidad neurolgica,
somnolencia, convulsiones, coma.

Peticiones:

- Glucemia capilar

- Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, iones

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- Hemograma con frmula y coagulacin.

Manejo:

Segn el estado de consciencia del paciente usaremos va oral o

intravenosa.

- Paciente consciente: v.o. Lquidos azucarados con 20g de

glucosa.

- Paciente inconsciente o intolerancia oral: glucosa hipertnica i.v

(20cc al 50% o 30cc al 33%). Si no es posible canalizar una va
perifrica, administrar 1mg de glucagn im o sc y despus
sueros glucosados al 10%.

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3.8 URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS

URGENCIAS TIROIDEAS

COMA MIXEDEMATOSO

Presentacin:

Tpico en ancianas y en invierno. Mortalidad 50-60%.

Se presenta con hipotermia, hiponatremia dilucional (por SSiADH),

trastornos ventilatorios con depresin respiratoria, hipotensin
arterial, hipoglucemia seve-ra, bradicardia intensa, hiporreflexia,
disminucin del nivel de conciencia, estu-por y coma.

Peticiones:

- Hormonas tiroideas: T4 y T3 , TSH (diagnstico de confirmacin a

poste-riori).

- Bioqumica con iones, glucemia, urea, creatinina, y enzimas

(CPK, GOT, GPT, LDH).

- Gasometra arterial (hipercapnia y acidosis respiratoria).

- Hemograma con frmula y coagulacin.

- Orina con sedimento.

- Hemo y urocultivos (si hay sospecha de sepsis).

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- ECG.

Manejo:

- Monitorizacin de constantes.

- Intubacin orotraqueal, ventilacin asistida e ingreso en UCI si

precisa.

- Va venosa perifrica: reposicin de volumen y soporte con

frmacos inotr-picos para el tratamiento de la hipotensin.

- Restriccin hdrica si SSiADH. Ante hiponatremia severa

administrar furose-mida iv.

- Iniciar tratamiento con corticoterapia sustitutiva antes de

hacerlo con hormonas tiroideas. Primero administrar
hidrocortisona y posteriormente iniciar tratamiento con
levotiroxina.

- Si hay sospecha de infeccin iniciar tratamiento antibitico

emprico.

- Tratamiento de la hipotermia.

Presentacin:

Hipotensin inexplicable (signo gua), fiebre, deshidratacin intensa,

manifesta-ciones digestivas (incluso pseudoabdomen agudo),
debilidad, encefalopata addisoniana (incluso pseudomeningitis),
shock y coma.

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Peticiones:

- Bioqumica con glucosa, electrolitos, urea, creatinina, calcio.

- Hemograma con frmula y coagulacin.

- Gasometra arterial.

- Orina con sedimento (con urea, creatinina, sodio y potasio).

- Hemo y urocultivos si se sospecha sepsis.

- ECG.

Manejo:

- Monitorizacin de constantes.

- Valorar nivel de conciencia y determinar glucemia capilar.

- Va venosa perifrica: sueroterapia para corregir la hipotensin.

Puede ser necesario administrar varios litros en pocas horas.

- Bolo iv de 100mg de Hemisuccinato de Hidrocortisona seguido

de goteo iv de Hidrocortisona a 10mg/h.

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FEOCROMOCITOMA

Triada tpica durante la crisis: cefalea + sudoracin + palpitaciones.

Presentacin:

Hipertensin grave y casi siempre resistente al tratamiento

convencional (la HTA puede ser mantenida o elevarse nicamente
durante las crisis), hipotensin ortos-ttica, palidez / rubefaccin
facial, fiebre, ansiedad, nauseas, debilidad, prdida de peso,
taquicardia o bradicardia sinusal, arritmias supraventriculares y
extrasstoles supraventriculares, angina, infarto de miocardio. Si
hematuria + crisis HTA asociada al momento de la miccin sugestivo
de feocromocitoma localizado en vejiga.

Peticiones:

- Catecolaminas, metanefrinas y cido vanilmandlico en orina

de 24h.

- (Resto igual que en apartado anterior).

Manejo:

- Monitorizacin de constantes.

- Fentolamina i.v.

- Nitroprusiato sdico.

- Prazosina oral.

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En el embarazo: 1 trimestre: Fenoxibenzamina + ciruga.

3 trimestre: bloqueantes adrenrgicos + cesrea + ciruga.

Peticiones:

Hemograma: linfocitosis con linfocitos atpicos.

Manejo:

Reposo y analgesia.

VARICELA

Presentacin:

Fiebre, mal estado general y exantema que consta de ppulas,

vesculas y cos-tras en diferentes fases evolutivas, comenzando en
cabeza y descendiendo a tronco y miembros. La neumona es una
complicacin poco frecuente pero grave. Aparece 3-4 das despus
del exantema.

Peticiones:

El diagnstico en urgencias es clnico.

Manejo:

Remitir a consultas con carcter preferente para estudio serolgico.

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Locin de Calamina y Polaramine 2mg/8h para aliviar el prurito.

Pomada de Bacitracina para evitar sobreinfeccin bacteriana de

las lesiones cutneas.

Si existe neumona: ingreso y valoracin por parte de medicina

interna.

PARVOVIRUS B19

Presentacin:

Clnica inespecfica de cefalea, mialgias, fiebre y mal estado

general. Despus de esta primera fase, cuadro de artralgias y artritis
simtricas en manos y rodi-llas, asociado en ocasiones a erupcin
cutnea inespecfica.

Peticiones:

El diagnstico en urgencias es clnico.

Manejo:

Remitir a consultas para confirmar el diagnstico a travs de la

serologa.

VIRUS DE HEPATITIS

Presentacin:

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La infeccin aguda cursa con nauseas, vmitos, ictericia diarrea,

febrcula y mal estar general.

Peticiones:

Bioqumica: elevacin de GOT, GPT y bilirrubina.

Coagulacin: puede estar alterada.

Manejo:

Si se descarta clnica grave, reposo domiciliario e hidratacin.

Aislamiento fami-liar entrico, sobre todo en casos de hepatitis A.

Remitir a consultas para confirmar el diagnstico mediante

serologa.

RUBEOLA

Presentacin:

Periodo prodrmico con linfadenopata suboccipital y postauricular,

fiebre y malestar general. Tras 5-6 das surge un exantema
descendente de 3-4 das de duracin.

Peticiones:

El diagnstico es clnico.

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Manejo:

Remitir a consultas para confirmar el diagnstico.

SARAMPIN

Presentacin:

Tras un periodo de incubacin de 10-14 das pueden aparecer unas

mculas blanquecinas sobre fondo eritematoso a nivel de 1 y 2
molares (manchas de Koplik) y 1 2 das despus, cuadro catarral y
exantema maculopapuloso retro-auricular descendente.

Peticiones:

El diagnstico es clnico.

Manejo:

Remitir a consultas para confirmar el diagnstico de sospecha.

GRIPE

Presentacin:

Cuadro catarral acompaado de fiebre, cefalea, mialgias,

artralgias que en casos graves se asocia a neumona.

Peticiones:

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 OEA EDUCACIN
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El diagnstico es clnico.

Hemograma: leucocitosis con linfocitosis.

Manejo:

Reposo, analgsicos y antitrmicos.

Si existe neumona asociada: ingreso y valoracin por parte de

medicina interna.

TOXOPLASMA

Presentacin:

El 90% son asintomticas. Cuando existe clnica consiste en un

cuadro mono-nuclesico.

Peticiones:

El diagnstico en urgencias es clnico.

Manejo:

Remitir a consulta para estudio.

VULVOVAGINITIS

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Presentacin:

- Tricomona vaginalis: leucorrea abundante, maloliente,

espumosa, amarillo- verdosa. Aparicin del tpico crvix en
fresa.

- Candidiasis: leucorrea blanca, grumosa, prurito, escozor y

dispareunia.

- Vaginosis bacteriana (Gardnerella vaginalis): flujo abundante,

ftido, cremo-so y grisceo.

Peticiones:

El diagnstico en urgencias es clnico, realizando diagnstico

diferencial entre los tres tipos de vulvovaginitis. Como prueba
complementaria puede realizarse un pH del flujo genital, siendo
cido (menor de 4,5) en el caso de la vulvovagi-nitis candidisica, y
alcalino en los otros dos casos.

Manejo:

- Tricomoniasis: Metronidazol vaginal, 500mg/12horas, 5 das.

Como alterna-tiva clotrimazol 500mg vaginal en monodosis.

- Candidiasis: Existen varios frmacos disponibles, realizndose

tratamiento tpico en la gestante asociado a tratamiento oral
en la pareja: Clotrimazol vaginal, 500mg en monodosis,
Fenticonazol 500mg monodosis, Ketoconazol vulos 400mg
monodosis.

- Vaginosis: Clindamicina crema vaginal 1/24h, 7 noches o

metronidazol vagi-nal 500mg/da, 7das.

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EXAMEN DEL MDULO

Urgencias Mdicas en la Embarazada - Urgencias

Obsttricas

1. Explique cuando se produce el Embarazo ectpico.

2. Explique en qu consisten las urgencias del segundo y tercer

trimestre.

3. Describa cual es el diagnstico diferencial de metrorragias.

4. Defina el concepto de hipertensin arterial y gestacin.

5. Describa cuales son las causas que pueden dar lugar a dolor
abdominal durante la gestacin.

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