EL NIO CON PROBLEMAS DE CONDUCTA Y/O APRENDIZAJE

ESCOLAR

Dentro de las tareas del desarrollo del nio en edad escolar estn las de adecuar
su conducta y su ritmo de aprendizaje a las exigencias del sistema escolar,
logrando as interactuar socialmente en forma adecuada con adultos de fuera del
sistema familiar y con su grupo de pares. El cumplimiento de estas tareas es
bsico para el desarrollo de una buena autoestima y acta como elemento
protector de la salud mental del nio.

En general, el desarrollo infantil normal es bastante armnico, existiendo un

paralelismo en las diversas reas del desarrollo, que permite que el nio se adapte
fcilmente a las exigencias de su medio ambiente y que su conducta sea en
general, relativamente predecible.

Pero, existe un grupo relativamente importante de la poblacin infantil en que

este desarrollo armnico no se da, lo que determina estilos cognitivos y
conductuales diferentes. Este grupo est constituido por los nios portadores de
los denominados Trastornos del Desarrollo.

Definimos Trastornos del Desarrollo como aquellas desviaciones en el patrn de

desarrollo infantil que exceden el rango normal de variacin porque ocurren ya
sea en un tiempo, una secuencia o un grado no esperado para la edad del nio o
etapa del desarrollo. Suponen, por definicin, una inteligencia normal, ausencia
de dficits sensoriales significativos y ausencia de lesin cerebral.

La incidencia de estos trastornos es muy variable y depende de las categoras

diagnsticas en uso. Se ha informado que afectaran a alrededor del 15 % de la
poblacin infantil en edad escolar. Su intensidad tambin es muy variable,
existiendo un continuo de dificultad, que a veces slo se manifiesta ante
exigencias ambientales demasiado altas para el nio.

Por otra parte, como existe una clara mayor incidencia familiar y predominan 2-4
veces en sexo masculino (lo que hacen suponer una fuerte base gentica), es a
veces difcil diferenciarlos de estilos cognitivos y conductuales distintos, propios
de algunas familias, que slo representan variacin estadstica en una poblacin
determinada,
De acuerdo al tipo de funciones neurolgicas que experimenten un desarrollo
relativo ms lento, sern las manifestaciones clnicas que mostrar el nio. As,
por ejemplo, una combinacin de dificultades en atencin selectiva, control de
impulsos, control emocional y control del grado de actividad motora, se
manifestar como una dificultad importante del nio para adecuar su conducta a
las exigencias de su medio ambiente. Esto sucede con los nios portadores de
Sndrome de Dficit Atencional - Hiperactividad.

Cuando la variacin de funciones que experimenta el nio, se da en una

combinacin de dificultades viso-espaciales, organizacin de las secuencias
temporales, memoria, control de la motilidad voluntaria y funciones cerebrales
superiores, la manifestacin ser un Trastorno de Aprendizaje Escolar.

Pero, adems puede desviarse el patrn de maduracin del sueo y control de

esfnteres (Enuresis nocturna primaria), el desarrollo del habla y lenguaje o el
control motor (Dispraxia del desarrollo).

Existe una variada gama de posibilidades de combinacin de estas definiciones

neurolgicas del desarrollo, que acompaarn al nio por perodos largos de
tiempo, y que se expresarn clnicamente como variaciones en la conducta
infantil y/o el ritmo de aprendizaje escolar. Muchas de ellas llevan a que el nio
afectado sienta crnicamente, que no cumple las expectativas de su medio, con el
consiguiente impacto emocional negativo.

A continuacin se enfocar la vertiente conductual de los nios con trastornos del

desarrollo expresada en el as denominado "nio hiperquintico".

Actualmente, despus de haber pasado por una serie de denominaciones que se

iniciaron con el de "Dao Cerebral Mnimo" y continuaron con la de "Disfuncin
Cerebral Mnima", se usa el diagnstico de "Sndrome de Dficit Atencional -
Hiperactividad" (SDA-H), que de acuerdo con la DSM IV diferencia 2
subgrupos:

1. Subgrupo SDA-H con conducta disruptiva, en que predominan sntomas

de trastorno oposicionista-desafiante, trastornos de conducta, labilidad
emocional y resistencia al condicionamiento.
2. Subgrupo SDA-H con trastorno especfico de aprendizaje, en el que
predominan los dficits perceptual y cognitivo, dficit atencional, y se
expresa por bajo rendimiento en destrezas acadmicas especficas.

Las manifestaciones cardinales del SDA-H son:

 hiperactividad
impulsividad
inatencin o labilidad atencional

Estas manifestaciones estn asociadas a un grado variable de labilidad emocional

y alta resistencia al condicionamiento (es decir, la capacidad modificar la
conducta en base a refuerzos externos: premios o castigos). Dependiendo de su
intensidad, se pueden manifestar precozmente en la vida del nio, siendo notorios
en muchos casos, ya en el primer ao de vida.

Hiperactividad

Consiste en una actividad motora excesiva y desorganizada; el nio tiene

dificultad para quedarse quieto en los momentos en que debe hacerlo. El nio va
a ser descrito como permanentemente en movimiento, "como dirigido por un
motor". A distintas edades se expresa de manera distinta.

Hiperactividad en el 1er ao de vida:

Trastorno del sueo

Clicos importantes
Irritabilidad
Dificultad en la alimentacin
Vmitos voluntarios
Poca adaptacin a los cambios de rutina

Hiperactividad en el 2 ao de vida:

"Nunca camina, siempre corre"

Muy inquieto, salta constantemente
Destructivo, con ausencia de temor al peligro
No persevera en ningn juego
Toma un objeto tras otro
Se intoxica con medicamentos y otras sustancias

Hiperactividad entre los 3-4 aos de vida:

Siempre est pidiendo algo y parece no escuchar

No puede jugar solo y cambia de actividad constantemente
No puede jugar con otros nios
 No responde a premios ni castigos
Es rechazado por extraos al hogar
En Jardn Infantil no acata normas ni sigue instrucciones

Hiperactividad entre los 6 y 9 aos:

Problemas de conducta escolar

Dificultades de aprendizaje escolar
Estilo conductual y cognitivo impulsivo
Alta distractibilidad
Baja tolerancia a las frustraciones

La conducta hiperactiva tiende a atenuarse desde los 12 aos hacia arriba. En el

adolescente se manifiesta fundamentalmente como una necesidad de someterse a
una mayor cantidad de estmulos ambientales y experiencias nuevas, con
dificultad para funcionar en tareas sedentarias y posponer la satisfaccin
inmediata de necesidades.

Impulsividad

Se manifiesta claramente en el estilo conductual del menor, en que a menudo

acta sin pensar y le cuesta anticipar las consecuencias de su conducta. Entra en
conflictos con su grupo porque frecuentemente no respeta turnos en juegos o en
situaciones de grupo. En su trabajo escolar, tiene excesivos cambios de una
actividad a otra, con dificultad para organizar su trabajo y necesidad de mayor
supervisin de adultos.

Labilidad atencional

Se expresa como dificultad en cualquier labor que requiera de atencin sostenida.

Esto significa dificultad para concentrarse y perseverar en tareas escolares y
tambin en situaciones de juego. Estos nios a menudo parecen no escuchar.

Todas las manifestaciones previamente descritas tienden a atenuarse a medida

que el nio se acerca a la pubertad. Pero, como por otra parte, las exigencias del
ambiente aumentan, estas caractersticas se transforman en crnicamente
desadaptativas e interfieren en la conducta del nio por perodos largos de
tiempo.
Las familias y el medio escolar de estos nios hiperactivo, impulsivo, con juicio
pobre, poco tolerante a las frustraciones, a veces destructivo, reaccionan con
rabia, rechazo, aislamiento o vergenza. Esta reaccin determina a su vez, en el
nio sentimientos de rabia, frustracin, aislamiento y, finalmente, pobre
autoimagen y conductas agresivas, que a su vez aumentan el rechazo a que es
sometido el menor.

La vertiente no disruptiva conductualmente del SDA-H es la asociada a

Trastornos especficos de Aprendizaje escolar. El concepto de Trastorno
Especfico de Aprendizaje se refiere a nios de inteligencia normal, que no
teniendo trastornos emocionales significativos ni limitaciones motoras o
sensoriales, tienen dificultad para aprender algunas tareas especficas, tales como
la lectura o el clculo matemtico, presentadas a travs de mtodos de enseanza
convencionales.

La dificultad de aprendizaje de la lectura: la dislexia, es el trastorno de

aprendizaje ms frecuente. Pero un nio dislxico frecuentemente tiene
dificultades de aprendizaje en otras reas, tales como la escritura o las
matemticas, o como sucede frecuentemente, problemas en el uso del lenguaje
oral.

El criterio diagnstico para dislexia ms comnmente aceptado es el de destrezas

lectoras descendidas en 2 o ms aos que lo esperado para el curso y edad del
nio. Sin embargo, este criterio tiende a subestimar la severidad del trastorno en
nios de poca edad y cursos inferiores. Adems de tornar en cuenta el nivel de
rendimiento en lectura, el diagnstico de dislexia debe basarse en el estilo de
lectura que tiene el nio, evaluando el tipo de errores que comete y las estrategias
compensatorias a que recurre.

La incidencia actual de dislexia es difcil de determinar y depende de las

categoras diagnosticas en uso. Las cifras estimadas van entre 5 % a 15-20 % de
la poblacin infantil.

Existe, en general, una clara asociacin entre dificultades de aprendizaje de la

lectura y dficit atencional. Sin embargo, existen nios con trastornos especficos
de aprendizaje que se dan en forma relativamente pura. Este grupo se
caracterizar por:

Problemas de atencin slo en el trabajo acadmico

Comportamiento adecuado para la edad
Habilidades para la lectura y matemticas por debajo de lo esperado
para su edad y capacidad intelectual.
Tambin existe otro grupo poco numeroso de nios que tienen un SDA-H
prcticamente no asociado a trastornos especficos de aprendizaje. Este grupo se
caracteriza por:

Bajo rendimiento global o rendimiento altamente irregular

Inmadurez emocional e impulsividad
Habilidades adecuadas para la lectura y las matemticas

El impacto negativo en el aprendizaje producido por una falla de atencin, lo

entendemos a travs del esquema siguiente:

El factor motivacional es clave para que el nio aprenda y tenga expectativas de

logro. La mayora de los nios con dificultades de aprendizaje sern rotulados
como "desmotivados". Esto lo podemos entender en el siguiente esquema:

Las consecuencias que tiene para un nio el presentar una dificultad de

aprendizaje no

diagnosticada ni rehabilitada oportunamente se detallan en el esquema siguiente:

Ampliando un poco ms la visin del problema, ante un nio con dificultades de

conducta y/o aprendizaje escolar deben considerarse los siguientes aspectos:

Dficits sensoriales (auditivos y visuales)

Trastornos cognitivos: retardo mental, dficit atencional, trastornos
especficos de aprendizaje
Enfermedades crnicas (que lleven a ausentismo escolar)
Factores pedaggicos: pedagoga inadecuada, enseanza en otro
idioma, inicio precoz de la escolaridad
Factores emocionales: disfuncin familiar, trastornos por ansiedad,
depresin primaria
Factores ambientales: medio cultural deprivado, bajas expectativas
de logro

Evaluacin diagnostica del nio con dificultades escolares

Anamnesis

Debe explorarse detalladamente: las dificultades escolares actuales, la historia

escolar del menor, el estilo conductual del nio y su relacin con pares, adultos
del sistema escolar y con su familia. En este aspecto, es muy til contar con un
informe escolar. Deben ser explorados tambin los cambios en el apetito, las
caractersticas del sueo y sntomas somticos que apunten a ansiedad. La
historia perinatal detallada y el desarrollo psicomotor temprano son importantes,
al igual que la patologa previa del menor. En la historia familiar interesa, no slo
los antecedentes de problemas conductuales o escolares de los padres, sino que el
funcionamiento del sistema familiar.

En resumen, la historia debe cumplir 4 objetivos primarios:

1. Describir el tipo y severidad de la disfuncin del nio, con su

evolucin temporal
2. Identificar y aislar las condiciones mdicas crnicas que influyan en
la conducta y/o aprendizaje
3. Identificar patrones familiares de disfuncin
4. Identificar comorbilidad en el nio (trastornos por ansiedad,
depresin, disfuncin familiar)

Examen Fsico y Neurolgico

En general, proporciona menor informacin que la historia. Permite formarse una

impresin general del desarrollo intelectual y del lenguaje del nio, as como del
estilo conductual. Adems, est orientado a descartar permetro craneano
anormalmente bajo, estigmas genticos (hallazgos dismrficos menores
mltiples), lesiones en la piel y visceromegalia.

El examinador experto podr valorar fcilmente los signos de disfuncin

neurolgica menor ("signos blandos"), que incluyen alteraciones de la
coordinacin motora, sincinesias, impersistencia e impulsividad motoras,
disdiadococinesia, alteraciones menores del equilibrio, lateralidad cruzada y
dificultades en reconocimiento derecha-izquierda. Estos signos son habituales de
encontrar en nios con trastornos del desarrollo.

En la evaluacin diagnstica del nio con dificultades escolares el mdico tiene

un rol complementario con el que desempean otros profesionales (psiclogos,
psicopedagogos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales), As, por ejemplo, el
psiclogo usar test estandarizados para evaluar funciones cognitivas,
habilidades perceptuales, conducta adaptativa y dificultades emocionales. El
psicopedagogo aplicar tambin tests estandarizados para evaluar dificultades
especficas de aprendizaje.
Manejo Teraputico del nio con dificultades escolares

El rol del mdico tambin es complementario con otras intervenciones

profesionales. Los objetivos teraputicos siempre se plantean en base a un
diagnstico descriptivo, que considere reas de competencia normal del nio, e
incluya la educacin a la familia y comunidad escolar y la modificacin de la
interaccin patolgica nio-familia, nio-colegio y colegio-familia

Los psicofrmacos son importantes para modificar los aspectos conductuales,

cognitivos y emocionales del nio, y permitir una mejor adaptacin ambiental,
pero no mejoran las dificultades especficas de aprendizaje, que requieren
siempre de una rehabilitacin psicopedaggica. Existe una experiencia de 4
dcadas en el uso de psicoestimulantes como tratamiento sintomtico para
mejorar la capacidad de atencin en estos nios y poder as: disminuir la
impulsividad, controlar la inquietud motora y facilitar el aprendizaje. Los
psicoestimulantes, al menos a corto plazo, tienen algunos efectos positivos en
nios con SDA-H, en los aspectos de: conducta, regulacin de la atencin,
desempeo social y perceptual y desempeo cognitivo. Han existido dificultades
metodolgicas para evaluar el efecto teraputico de estas drogas, a largo plazo,
pero no existe duda actualmente que el pronstico de adolescentes con SDA-H
mejora al asociar psicoestimulantes con otras intervenciones teraputicas que
intentan modificar el ambiente del paciente y ayudar a su estructuracin general,
ayudndole a organizar su conducta. La tendencia actual es a mantener la terapia
con psicoestimulantes por perodos muy largos de tiempo, escogiendo la
modalidad de tratamiento (continua vs. slo en perodo escolar) de acuerdo a las
necesidades del nio, con perodos de vacaciones del tratamiento para evaluar la
necesidad de mantenerlo. Este tratamiento deber continuarse mientras persistan
las condiciones por las cuales se inici el problema y exista efecto teraputico.

Se debe mencionar que este problema del SDA-H est notablemente

sobreevaluado en algunos lugares, notablemente en ciertos colegios, en donde los
nios y los padres se ven presionados por el sistema pedaggico a consultar al
mdico por esta presunta causa y, muchas veces, a buscar tratamiento
medicamentoso.