RED ASISTENCIAL ALMENARA

REPORTE PSICOLOGICO DE EMERGENCIA

DATOS DE FILIACION:
NOMBRE: ....................................................................................................... Fecha de Nac.: ../../ ............. Edad: ..
Sexo: F M E. Civil: ................................. N HIJOS: .......... G.Inst.: ............................. Ocupacin: ..................................
Procedencia: .......................................... Domicilio: ................................................Diagnstico Clnico .......................................
Antecedentes: PS ( ) Psq ( ) Espec.: ........................................................................................................................................

DINAMICA FAMILIAR:
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ASPECTOS PSICOEMOCIONALES:
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QUE SABE USTED DE SU ENFERMEDAD ACTUAL?

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QUE NECESITA SABER DE SU ENFERMEDAD ACTUAL?

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OBSERVACION: (COGNITIVA, MOTORA, AFECTIVA)

Conciencia de enfermedad: SI ( ) NO ( ) Espec.: .......................................................................................................
Procesos cognitivos: Conservados ( ) Alterados ( ) Espec.: ............................................................................
Nivel de comprensin: ALTO ( ) MEDIO ( ) BAJO ( )
Estado Emocional: Depresin ( ) Ansiedad ( ) Tranquilo ( ) Temeroso ( ) Irritable ( ) Negativo ( )
Indiferente. Espec.: ...........................................................................................................................................................
Tolerancia a la frustracin: ALTO ( ) MEDIO ( ) BAJO ( ) Espec.: ..........................................................................
Observacin:
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INDICADORES DE ADAPTACION Y ACEPTACION A LA ENFERMEDAD/TRATAMIENTO Y/O CIRUGIA:

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PRESUNCION DIAGNOSTICA: ...........................................................................................................................................................

ACTIVIDADES REALIZADAS: PACIENTES FAMILIA

Entrevista
Evaluacin Psicolgica
Terapia Breve
Orientacin y /o Consejera Psicolgica
Tcnicas de Relajacin
Psicoeducacin
Preparacin para el duelo

SUGERENCIAS:
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INTERNO: DANTE ALFREDO RAMON ROJAS

Av. Grau N 800
La Victoria - Lima
Telf.: 3242983