Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Contenidos:
- Historia.
- Definiciones.
- Clnica.
- Manejar con hospitalizacin domiciliaria durante al menos seis semanas. Solo hospitalizar si el ambiente
hogareo no permita un correcto manejo.
- Objetivo primario: alivio del dolor. Para ello, se puede utilizar morfina y otros opioides.
- Diagnstico: se establece con evidencias de isquemia/necrosis del tejido, utilizando la transaminasa
GOT.
- Tratamiento: posicin semisentada y morfina 30 mg. Si se requiere, se puede tambin utilizar
aminofilinas (simpaticomimtico). Se puede usar oxgeno a presin positiva, torniquetes en las cuatro
extremidades, flebotomas y diurticos.
- El tratamiento ms efectivo para el EPA, se utilizaban drogas vasopresoras (Levophed ).
- Las complicaciones tromboemblicas se podan tratar con anticoagulantes.
- Para la constipacin, por el uso de morfina, utilizar leche de magnesia nocturno y enemas matinales.
- Se permite que escriba cartas.
- Durante la quinta y sexta semana, el paciente recin se puede parar.
- No hay prueba de que el tabaco agrave la enfermedad. Fumar es permitido. Lo mismo el alcohol.
- Pueden trabajar dentro de 2 a 3 meses y, los casos ms severos, entre 5 a 6 meses.
- No se habla de aspirina, IECAs, beta bloqueo, fibrinlisis ni revascularizacin.
Se sabe que hasta el 2007, el SCA tena tres pilares, de los cuales
deba cumplirse al menos dos:
- Clnica compatible.
- Electrocardiograma alterado.
- Biomarcadores elevados.
Biomarcadores. Con respecto a stos las guas los consideran fundamentales, y a partir de esto el diagnstico
de infarto se basa en el alza de biomarcadores en contexto de isquemia. Se basa en la elevacin de
biomarcadores en curva, y no en valor aislado; debe tener un alza y un descenso en el contexto de sntomas
de isquemia. La lista que explica la elevacin de troponinas es muy grande (Pgina siguiente). Si el paciente no
hace un alza de biomarcadores, simplemente no tiene un infarto, y si lo hace sin curva o con un valor aislado, o
si tiene elevacin de biomarcadores sin contexto clnico de isquemia tampoco se considera infarto.
Se pueden usar muchos otros biomarcadores como mioglobina, SGOT, LDH, creatinquinasa (CK), etc.
pero la elevacin de los biomarcadores no explica el tipo de infarto, sino que depende de la anamnesis.
Si no hay evidencia de isquemia, se debe suponer algn diagnstico diferencial para la elevacin de
troponinas. Existen muchas causas, de las cuales las principales son las arritmias, miocarditis (Tpico caso de
elevacin de troponinas con alteracin de ECG, con radiografa
limpia. Se diagnostica poco en HEP, al no disponer de RNM),
insuficiencia renal crnica (Niveles basales de troponinas son
elevados, por lo que se recomienda control con troponinas previo para
determinar su basal), ejercicio extenuante, etc. Las troponinas tienen
una excelente sensibilidad y especificidad, cercanos al 96 y 97 %
respectivamente, pero dentro de ese 3-4% hay muchas opciones de
diagnsticos diferenciales.
En un examen de troponinas, no basta que sea positivo o negativo, ya que es un examen cuantificable en ng/ml.
Se considera positivo a una troponina con valor sobre el percentil 99 del diseo del kit que se est usando,
esto porque cada laboratorio genera un rango de normalidad segn el diseo del aparato. Ese margen se utiliza
de acuerdo a los percentiles de especificidad y sensibilidad al momento de crear el kit. Lo mismo se aplica a la
CK-MB. Es importante este percentil, ya que si la elevacin supera ese rango, se pueden hacer los diagnsticos
de IAM tipo 4 y 5, con elevaciones 3 4 veces el rango en percentil 99, respectivamente.
Se recomienda, en la prctica, que todo valor sobre 0,01 de troponinas sea considerado positivo. Un paciente
que eleva menos troponinas tiene peor outcome en relacin a los pacientes que elevan troponinas en niveles ms
altos.
La hipertrofia ventricular izquierda, en el contexto de un corazn que posee una mayor cantidad de tejido
miocrdico, al ECG tambin dibuja supradesniveles. El sndrome de Brugada es una canalopata de los
canales de sodio que pueden alterar la repolarizacin dibujando supradesnivel que suele ser descendente en V1,
V2 y V3; estos pacientes habitualmente debutan con muerte sbita. El patrn de repolarizacin precoz
produce un supradesnivel que no es patolgico debido a que el complejo QRS an no finaliza cuando comienza
el ST.
Un artculo del NEJM del ao 2003 hace mencin a todos los diagnsticos diferenciales de elevacin del
segmento ST.
En relacin a algunos datos que debe manejar el mdico general son: las T hiperagudas pueden anteceder al
SDST, SDST se suele acompaar de R alta y S disminuida, puede haber onda Q transitoria en isquemia aguda, o
en IAM con reperfusin espontanea debido a la produccin de plasmina que produce fibrinlisis, en donde el
dolor cede pero al ECG se observa Q asociadas a inversin de onda T y biomarcadores positivos, lo cual es ms
raro. Es decir en conclusin, no toda Q es sinnimo de necrosis. Por otro lado, el IDST no define bien la
localizacin, salvo cuando lo tiene V1 V2 V3, asociado con SDST > 1mV en V7 V8 - V9 (posteriores).
En el ECG se observa Q patolgica que est presenta en D2, D3 y aVF, en donde la onda R pareciese ser
amputada dando una morfologa de QS en pared inferior. Se observa un ritmo normal que no tiene
taquicardia y duraciones del segmento PR muy al lmite. Trastornos de la conduccin como bradicardia o
trastornos de conduccin AV se relacionan mucho con infartos de pared inferior.
El ECG (Derecha
superior) se observa un
infarto extenso de
ubicacin antero-septo-
lateral, la morfologa del
segmento es convexa y
adems se observa que
est comenzando a
generar ondas Q.
En el siguiente ECG
(Derecha inferior) se
observan ondas P, es
decir, est en ritmo
sinusal. Se observa
adems, que el punto J
est sobre la lnea
isoelctrica por ms de 4
mm. En este ejemplo, el
supradesnivel del ST es
difuso en las derivadas y
su morfologa es cncavo
asociado con T hper
agudas y PR descendente
lo cual traduce una
pericarditis.
El ECG (Inferior) representa otro diagnstico diferencial de elevacin del segmento ST que es el BCRI. En V5
y V6 se observan orejas de conejo, asociado a complejos QRS ancho, y el eje desviado a izquierda
aproximadamente a 30.
El siguiente ECG representa un patrn de Brugada en el cual se observa desnivel descendente en V1, V2 y
V3. El sndrome es la combinacin de cambios al ECG asociado a palpitaciones y muerte sbita.
Por otro lado, se denominar infradesnivel del segmento ST al infradesnivel en 0,5 mm o ms en dos
derivaciones contiguas y/o inversin de la onda T de ms de 1 mm, con onda R prominente o R / S > 1.
Ecocardiograma. El ecocardiograma es una excelente tcnica en tiempo real, la cual tiene una moderada
resolucin espacial y temporal. Este examen permite determinar motilidad y grosor de las paredes miocrdicas,
es decir, permite determinar el estatus miocrdico. Permite uso de doppler con el cual se puede, indirectamente,
estimar presiones. Con este examen se puede usar contrastes como burbujas de aire lo que permite determinar si
existe un agujero oval permeable o si existe algn shunt a nivel del pulmn, sin embargo, no se han validado
trabajos para deteccin de necrosis miocrdica con tcnicas de contraste. Lo ms importante del examen es
que permite medir la funcin ventricular residual post-infarto. Despus de un infarto, la variable que
determina pronstico y mortalidad es la funcin ventricular, es decir, la fraccin de eyeccin.
Si bien despus del infarto, hay un perodo de aturdimiento del miocardio, ste puede durar meses pero no
ms de 6 meses, ya que es un mecanismo adaptativo y que puede revertir con reperfusin, por lo que lo ideal
sera volver a realizar dicho examen. El proceso de hibernacin tambin se observa en pacientes que tienen
angina crnica e Insuficiencia cardiaca crnica.
Dentro de los diagnsticos diferenciales de infarto al miocardio se encuentran: diseccin artica, TEP,
neumotrax, miopericarditis, estenosis artica. sta ltima en un inicio se presenta con disnea, para luego
evolucionar con angina pudiendo llegar a presentar sncopes. Por otro lado, otros diagnsticos diferenciales son
miocardiopata hipertrfica, espasmo esofgico, Sndrome Boerhaave (Patologa esofgica por la rotura del
tercio distal y que puede ocasionar mediastinitis; generalmente ocurre en pacientes que vomitan mucho). En
relacin a otras causas, se observa tambin en contexto de una costocondritis, virus Herpes zoster, colecistitis,
enfermedad ulcero-pptica, entre otros.
Estratificacin de riesgo: de todas las manifestaciones clnicas se puede determinar segn riesgo la posibilidad
de un IAM.
- Bajo riesgo: dolor tipo pleurtico, posicional, reproducible a la palpacin o tipo pualada.
- Probable bajo riesgo: no se relaciona al ejercicio o se asocia a una localizacin pequea de la pared. A
estos pacientes se puede observar de forma ambulatoria.
- Probable alto riesgo: dolor opresivo, similar o ms intenso que SCA antiguo o que se acompaa de
sntomas neurovegetativos. A estos pacientes se debe hospitalizar y hacer seguimiento con
biomarcadores y ECG.
- Alto riesgo: dolor irradiado a uno o ambos hombros o brazos, o que se relaciona con el ejercicio. Se
debe hacer una coronariografa al menos y de forma rpida.
- Sin centro de hemodinamia: (El caso de HEP) lo que se prefiere es que se tarde menos de 30 minutos
en ser transferido a un centro con PCI de ser posible. En el 80% de los casos en la atencin pblica en
Chile esto no ocurre as, por lo tanto se sigue la lnea fina del esquema, y el paciente debe ser
trombolizado (fibrinolticos) antes de 30 minutos de haber sido ingresado y tomado un ECG, si es
que el tiempo que toma en llevar a un centro de hemodinamia tarda ms de 120 minutos; esos 30
minutos tambin corresponden a una meta y no es excluyente del tratamiento, recordar que el nico
concepto ante un IAM es la reperfusin.
[Recomendacin clase I: es lo que se debe hacer. Nivel de evidencia A: es lo que se recomienda hacer.
Recomendacin clase III: son dainas y no se deben hacer].
Para la coronariografa posterior, se debe considerar a realizar con sntomas de angina de menos de 12 horas de
evolucin. Si han pasado menos de 12 horas de evolucin, pero existe contraindicacin para terapia fibrinoltica
(En rigor no debera importar el tiempo que lleve), se debe realizar coronariografa. Si el paciente se encuentre
en Killip 4, es decir, shock cardiognico, la indicacin clase I es la coronariografa, y no la tromblisis. Realizar
una PCI con stent a una arteria que no es causante del infarto, es daino en pacientes que no estn
comprometidos hemodinmicamente (Indicacin clase III). El hemodinamista slo debe colocar el stent al vaso
culposo lo cual debe estar determinado por ECG, por ejemplo, si tuviese SDST en D2, D3 y aVF se identifica
como vaso culposo a la arteria coronaria derecha, por lo tanto aunque el paciente tenga enfermedad de 3
vasos, slo se debe solucionar el problema de la arteria coronaria derecha.
Frmacos.