Salud Materna y Neonatal

MA
Partiendo del reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, que incluyen el
derecho a decidir si tienen o no hijos, el nmero de los mismos, y el momento y el intervalo para tenerlos;
se considera como etapa pre concepcional todo el periodo frtil de la mujer
Evaluacin del riesgo preconcepcional

La conducta para una mujer en edad frtil depende del riesgo que presenta. En los cuadros 6 y 7 se
encuentran los criterios a evaluar, la clasifi cacin y conducta a seguir segn el riesgo.
Cuadro 6. Evaluacin del riesgo preconcepcional

Siguiendo la semaforizacin, comience por la columna roja, si hay un solo criterio de esta columna, asigne esta clasifi cacin; si no
cumple con los criterios de la columna roja, pase a la siguiente casilla amarilla y revise todos los criterios, si cumple con alguno de
esta columna asigne esta clasifi cacin; si no hay criterios de la columna amarilla, clasifi que como se designa en la columna verde
y siga el plan de manejo correspondiente a la clasifi cacin de riesgo. Por ejemplo: aunque tenga todos los dems criterios en la
columna verde (en condicin de embarazarse), la presencia de un nivel de hemoglobina menor de 7 g/dL establece a la mujer en
la categora de la columna roja (no se recomienda embarazo o se debe posponer).
Indicacin No se recomienda Existen factores de riesgo, En condicin de

embarazo o se debe considere embarazarse
posponer
Al menos un (1) criterio

Todos los criterios en
en la categora Uno o ms criterios en
la categora
la categora
Condiciones
Puede haber peligro, se
adecuadas para el
debe tratar o ponderar el
Peligro para la mujer o bienestar de la madre
riesgo con el beneficio
Significado el feto y el feto
Edada (aos) < 20 > 35 20 a 35
IMC (Kg/m2) < 18,5 o > 30 25 a 29,9 18,5 a 24,9
Hemoglobina (g/dL) <7 7 a 12 > 12
Palidez palmar Intensa Moderada Negativa
ITS S, sin tratamiento S, en tratamiento No
Exposicin a insecticidas o qumicos S No
20- SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Zona endmica de helmintiasis o S No
esquistosomiasis
Consumo de cigarrillo, alcohol o drogas S
Antecedente de tres o ms abortos S No

espontneos, muerte perinatal, peso
bajo al nacer o prematuridad
Antecedente de malformaciones S No
congnitas mayores
Enfermedades crnicas Sin control Controladas No tiene
Situacin de violencia S No
Riesgo psicosocialb (estrs, depresin, S No

ansiedad, disfuncin familiar o apoyo
social inadecuado)
Fuente: datos de la referencia (11) a,b vea la seccin 4: informacin basada en la evidencia, IMC: ndice de masa corporal, DNT:
defectos del tubo neural, VIH: virus de inmunodefi ciencia humana, ITS: infecciones de transmisin sexual.
MANEJO CLNICO DE LA MUJER -

21
LA GESTANTE
La gestacin es un periodo durante el cual la mujer experimenta una serie de cambios que van a permitir
el adecuado desarrollo del feto. La presencia de enfermedades previas al embarazo o las que ocurren
durante la gestacin, la carencia de micronutrientes antes o durante el embarazo u otros eventos
adversos pueden afectar al binomio madre-hijo y generar morbimortalidad. El control prenatal constituye
el espacio en el que es posible detectar, prevenir y tratar estos factores de forma oportuna antes de
afectar al binomio.
Toxoide tetnico
Aunque se encuentra en el esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), puede ocurrir que
alguna gestante no haya recibido el esquema completo en su infancia
[] Todo adulto entre los 19 y los 64 aos de edad que no haya recibido previamente una dosis de
Tdap (ttanos, difteria y acelular de tos ferina) debe vacunarse, por lo menos con una dosis de Tdap
en su vida adulta [IIA]
[] El adulto con esquema primario de vacunacin debe recibir un refuerzo de dT cada 10 aos y,
por lo menos, una de esas dosis debe contener el componente contra la tos ferina (Tdap) [IIB]
[] Cuando la historia de vacunacin es incierta o no se haya completado la serie de vacunacin

primaria con toxoide tetnico y diftrico, en todo adulto se debe comenzar un esquema de
vacunacin primaria con tres dosis espaciadas 0,1 a 2, y 6 a 12 meses [IIA].
Historia clnica sistematizada

Este tipo de historia clnica permite el registro de todos los factores de riesgo maternos, as como seguir
la evolucin de la gestacin y el resultado perinatal. El uso de este tipo de historia ha demostrado un
impacto significativo en la adecuada atencin del binomio madre-hijo.
Evaluacin psicosocial
La evaluacin de la gestante debe ser integral, lo cual implica contemplar los factores sociales y
emocionales que puedan influir en su bienestar antes, durante y despus de la gestacin. Situaciones
como estrs, depresin o violencia se relacionan con mal resultado perinatal y deben contemplarse en
cada control prenatal, aunque no estn incluidas en las casillas de la historia sistematizada. Una de las
escalas utilizadas para la evaluacin del riesgo psicosocial durante la gestacin es la Escala de Riesgo
Biopsicosocial Prenatal tambin conocida como escala de Herrera & Hurtado, por el nombre de sus
creadores
24 - S , .B - 2012
Se recomienda aplicar esta valoracin en tres momentos de la gestacin entre las semanas 14 a 27, las
semanas 28 a 32 y las semanas 33 a 42. En la evaluacin se asigna un (1) punto para el factor ansiedad
si estn presentes mnimo dos de los tres sntomas evaluados, tambin se asigna un (1) punto para el
factor soporte familiar si la gestante refi ere sentirse nunca satisfecha en al menos dos de los tres
tems evaluados. En el cuadro 9 se presentan las caractersticas de los sntomas evaluados. En caso de
detectar la presencia de ansiedad o inadecuado soporte familiar, es recomendable la remisin a
psicologa (21).
Figura 8. Escala de riesgo psicosocial de Herrera & Hurtado

Tensin emocional Ausente Intenso
Llanto fcil, tensin
muscular, sobresalto,
temblor, no poder
Humor depresivo quedarse quieta. Ausente Intenso Dos o m tems
intensos = 1
Insomnio, falta de inters,
no disfruta pasatiempos,
Sntomas neurovegetativos depresin, mal genio. Ausente Intenso
Transpiracin manos,
boca seca, accesos de
rubor, palidez, cefalea de
tensin.
El tiempo Casi siempre A veces Nunca
Dos o m tems
El espacio Casi siempre A veces Nunca
intensos = 1
Soporte Familiar: satisfecha El dinero Casi siempre A veces Nunca
con la forma como usted
comparte con su familia o
compaero.
Fuente: referencia (21)
Cuadro 9. Caractersticas de los sntomas evaluados en la Escala de Herrera & Hurtado del riesgo psicosocial
Factor Caracterstica Indicadores que se evalan
Ansiedad Tensin emocional - Llanto fcil: llora por motivos que ella misma considera sin
importancia. Si la respuesta es negativa no es necesario
preguntar por otros sntomas de tensin emocional.
Se considera presente si existen - Tensin muscular: rigidez en los msculos y
al menos dos (2) indicadores nerviosismo excesivo.
- Sobresalto: se asusta ante eventos sin importancia
para ella.
- Temblor: movimientos involuntarios de msculos.
- Inquietud: no puede quedarse quieta en un solo
sitio.

25
- Incapaz de relajarse: msculos tensos
continuamente.
Sntomas de humor depresivo - Insomnio: se despierta en las noches y permanece

despierta por largos periodos y tiene dificultad para
volverse a dormirse.
Se considera presente si existen - Falta de inters: no disfruta de actividades o
al menos dos (2) indicadores situaciones que antes consideraba placenteras, y presenta
conductas de aislamiento, abandono, deseos de no hacer
nada y variaciones del humor durante el da
- No disfruta de pasatiempos: se aburre fcilmente
con pasatiempos que antes eran importantes para ella
Continuacin Cuadro 9
Factor Caracterstica Indicadores que se evalan
- Depresin: presenta conductas de aislamiento,

abandono y deseos de no hacer nada
- Variaciones del humor durante el da: pasa con
facilidad de la alegra a la tristeza sin causa aparente.
Sntomas neurovegetativos - Transpiracin excesiva: sudoracin excesiva,
principalmente por manos, cuello y cara, ante situaciones de
Se considera presente si existen angustia.
al menos dos (2) indicadores. - Boca seca: sensacin de sequedad en la boca ante
situaciones de angustia
- Accesos de rubor o palidez ante situaciones de
angustia.- Cefalea de tensin: ms que un dolor se trata de
una molestia permanente en los msculos de la regin
posterior de la cabeza, muchas veces irradiada a la espalda,
con duracin de varias horas durante el da.
Soporte familiar Evaluacin general Se pregunta: Est satisfecha con el apoyo y la ayuda que
recibe de su familia durante este embarazo?
- Si la respuesta es afirmativa, no se sigue preguntando. - Si

la respuesta es negativa, se ampla a las siguientes
caractersticas.
Tiempo Se pregunta: Est satisfecha con la forma como usted
comparte con su familia o con su compaero el tiempo? -
Las opciones de respuestas son: casi siempre, a veces y
nunca.
Espacio Se pregunta: Est satisfecha con la forma como usted
comparte con su familia o con su compaero el espacio?
- Las opciones de respuestas son: casi siempre, a veces

y nunca.
Dinero Se pregunta: Est satisfecha con la forma como usted
comparte con su familia o con su compaero el dinero?
- Las opciones de respuestas sern: casi siempre,

a veces y nunca.
- Las opciones de respuestas son: casi siempre, a
veces y nunca.
2.2.2.4 Exmenes complementarios

En cuanto a los paraclnicos, en el cuadro 10 se presentan los momentos durante la gestacin en los
que se recomienda solicitarlos. Se presentan los exmenes contemplados en el Plan Obligatorio de
Salud (POS) de Colombia.
Cuadro 10. Paraclnicos durante el control prenatal

Examen (nmero CUPS) Semanas de gestacin
< 12 12 a 16 20 a 24 2 4 a 28 28 a 34
Hemograma: hemoglobina, hematocrito y leucograma,
(simple: 902207, con plaquetas: 902208) X X
Hemoclasificacin (902212) X
Coombs indirecto si RH negativo (cuantitativo: 902203) X X X X
Glucemia en ayunas (903841) X
Prueba de O Sullivan (903845) X
Tamizaje Sfilis (VDRL: 906916 o prueba no treponmica tipo

X X
RPR-prueba rpida: 906915)
Tamizaje para VIH (ELISA: 906249, Western blot o

equivalente: 906250) X X
Tamizaje para hepatitis B (AgHBs: 906317) X
Urocultivo (901235; 901236; 901237) X
Parcial de orina (proteinuria) (907106)

X
Tamizaje para toxoplasma a
(IgG: 906127, 906128) (IgM: 906129, 906130) X
Ecografa obsttrica (transvaginal: 881432 y transabdominal:

X X
881431)

27
Citologa cervical (898001) X
No incluida en la Resolucin 412/00, pero disponible en el POS. CUPS: Cdigo nico de Procedimientos en Salud, ELISA:
a
ensayo de inmunoadsorcin enzimtica, AgHBs: antgeno de superficie de la hepatitis B, VDRL: prueba serolgica
diagnstica de sfilis, RPR: reagina plasmtica rpida.
Es importante tener presente algunas precisiones respecto a estos paraclnicos:
Tamizaje y diagnstico de la diabetes gestacional
La diabetes gestacional, definida como la intolerancia a los carbohidratos que provoca hiperglucemia y
que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo, genera hiperinsulinemia fetal que se
manifiesta por un crecimiento excesivo de los tejidos sensibles a la insulina, tal como el tejido adiposo
(especialmente alrededor del trax), el abdomen y los hombros. Estos cambios incrementan el riesgo
de distocia de hombros, muerte perinatal, trauma al nacer y necesidad de cesrea. La diabetes
gestacional tambin se asocia con hipoxemia intrauterina que aumenta el riesgo de muerte fetal,
policitemia fetal, hiperbilirrubinemia y trombosis de vena renal. Asimismo, genera complicaciones
metablicas como la hipoglucemia neonatal y mayor riesgo de obesidad y diabetes infantil (22).
La mayora de las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional desarrollan diabetes luego del
embarazo, de ah la importancia de su diagnstico. Las investigaciones muestran que la relacin entre
la glucemia materna y la morbilidad perinatal es continua, esto genera dificultad para definir un punto
de corte por debajo del cual no exista riesgo.
La evidencia disponible sobre la mejor estrategia para el tamizaje de la diabetes gestacional es dbil;
hay similitudes en los diferentes esquemas contemplados y se encuentran al menos seis criterios
diferentes para el diagnstico de diabetes gestacional (23). Una revisin de Cochrane seala: no hay
pruebas suficientes para evaluar cul es la mejor manera de identificar a las mujeres que presentan
diabetes gestacional (24).
De acuerdo con el consenso de expertos las recomendaciones son las siguientes:
1) Evale los de factores de riesgo que incluyen (22):

- un IMC >30 kg/m2 o el antecedente de aumento de peso en la adultez temprana;
- antecedente de recin nacido macrosmico o de diabetes gestacional;
- historia de diabetes en familiar de primer grado;
- familia proveniente de regin con alta prevalencia de diabetes (ej. pases surasiticos, de Oriente
Medio y del Caribe);
- edad materna avanzada, el riesgo relativo bruto para diabetes gestacional se incrementa en un
4% por cada ao por encima de los 25 (Intervalo de confianza, IC 95% [2 a 6]) y
- el estado de tabaquismo, si es fumadora actual el riesgo relativo aumenta (RR: 1,43; IC 95% [1,14
a 1,80])
La evaluacin de los factores de riesgo por s sola tiene baja sensibilidad (50 a 69%) y especificidad (58
a 68%) para el diagnstico, pero permite alertar al profesional sobre el posible riesgo de diabetes.
2) Indique tamizaje universal con prueba de O Sullivan
Consiste en una prueba de glucemia a la hora despus de una carga de 50 g de glucosa en ayunas. Se
realiza entre las semanas 24 a 28 de gestacin si la gestante tiene antecedentes de diabetes
gestacional, bebs macrosmicos, cardiopatas congnitas o malformaciones fetales antes de la
semana 20 (16). El punto de corte es 130 mg/dL (sensibilidad del 90%), valor por encima del cual se
indica una prueba confirmatoria (25).
3) Confirme con prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con carga de 100 g
Esta prueba requiere ayuno desde la noche anterior, los puntos de corte para los valores normales
recomendados por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) son los siguientes: basal <95 mg/dL, una
hora <180 mg/dL, dos horas <155 mg/dL y tres horas <140 mg/dL (2628). Un valor alterado establece
el criterio de intolerancia a los carbohidratos y con dos o ms valores anormales el diagnstico diabetes
gestacional (2628) .
Otro esquema de evaluacin de la diabetes gestacional se basa en los resultados del estudio
Hyperglycemia and Pregnancy Outcome, HAPO [Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo],
que se llev a cabo en 2008 (29). Este esquema utiliza la PTOG con carga de 75 g en las semana 24 a 28
como nica medicin. La prueba consta de tres mediciones con los siguientes valores normales: basal
<92 mg/dL, 1 hora <180 mg/dL y 2 horas <153 mg/dL. Un solo valor alterado establece el diagnstico
de diabetes gestacional, el mdico indica manejo nutricional y ejercicio para reevaluar despus. En este
esquema desaparece la intolerancia a los carbohidratos y todas las anomalas de la intolerancia a la
glucosa durante el embarazo se denominan: diabetes mellitus gestacional (24). Se discute la validez del
estudio HAPO para poblaciones de otros pases (30).
Al establecer el diagnstico de diabetes gestacional se debe iniciar manejo nutricional y remitir a la

gestante a manejo especializado. Los objetivos del tratamiento son optimizar el control de la glucemia,
evitar la cetoacidosis y minimizar el riesgo de hipoglucemia en las que reciben insulina. Adems, de no
lograrse el control, mediante la dieta, evaluado por automonitoreo 1 hora posprandial se sugiere iniciar
insulina (manejo especializado).
La asesora pre y posprueba para el VIH
De acuerdo con el Decreto 1543/97 y a la Resolucin 3442/06 del Ministerio de la Proteccin Social, la
asesora en Colombia es un requisito para cualquier prueba de VIH (tamizaje o confirmacin), en
cualquier grupo poblacional.

29
Tamizaje para VIH y sfilis
Est incluido dentro de la norma tcnica de la Resolucin 412/00 y en la ltima GAI, pero puede ocurrir
que una gestante llegue al trabajo de parto sin este. En ese caso, se debe realizar las dos pruebas lo
ms pronto posible, de manera que se pueda iniciar terapia antirretroviral (TAR) intraparto, realizar
cesrea y dar profilaxis al neonato (si la prueba rpida para VIH es reactiva) o estar atentos a una posible
sfilis congnita (si el VDRL o la prueba rpida para la sfilis es reactiva). Cuanto ms pronto se detecten
las alteraciones o infecciones en la madre, mayor es la posibilidad de iniciar algn tratamiento que
disminuya el riesgo del feto (vea la seccin 2.5.3 infecciones con riesgo de transmisin maternoinfantil).
Tamizaje para toxoplasmosis
La norma tcnica vigente (resolucin 412/00) no contempla el tamizaje de toxoplasmosis; sin embargo,
en Colombia se calcula que entre 2 a 10 de cada 1.000 nacidos vivos sufren de toxoplasmosis congnita
y entre el 85 y 90% son asintomticos (31). En 2007, luego de una reunin de consenso, se public la
Gua de prctica clnica para toxoplasmosis durante el embarazo y toxoplasmosis congnita en
Colombia, la cual recomienda para el tamizaje prenatal el uso de IgG, IgM e IgA anti-toxoplasma
(flujograma 2) (32).
La ecografa obsttrica
En la gestacin de bajo riesgo la evidencia indica realizar dos estudios por personal bien entrenado que
use una lista de chequeo por sistemas y que incluya cortes bsicos del corazn. Sin embargo, en
Colombia la prctica del ultrasonido no est regulada, por lo que no siempre se puede asegurar la
experiencia del personal que la realiza. La Resolucin 412/00 incluye dos ecografas las cuales permiten
el tamizaje de aneuploidias (ecografa entre las semanas 11 a 14) y la valoracin morfolgica (ecografa
entre las semanas 20 a 24). La nueva GAI para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de las
complicaciones del embarazo, parto o puerperio del 2012 tiene como recomendacin tipo (A) realizar
una ecografa entre las 10 y 13 semanas (+ 6 das) con el fin de mejorar la evaluacin de la edad
gestacional (longitud cefalocaudal), detectar precozmente los embarazos mltiples e identificar
algunas malformaciones mediante la translucencia nucal (12).
En Colombia, las personas certificadas para ecografa obsttrica son muy pocas y generalmente estn
ubicadas en los centros de alta complejidad. Por otro lado, la recomendacin de una nica ecografa
no permite evaluar las anomalas fetales que se evidencian con mayor frecuencia en el tercer trimestre,
como por ejemplo, las displasias seas fetales.
En el cuadro 11 se presentan los paraclnicos del control prenatal y la conducta a seguir cuando estos
exmenes se encuentran alterados.
Cuadro 11. Anlisis de pruebas complementarias y conducta a seguir

Examen Valor normal Conducta
Hemoglobina Primer trimestre 11 Si el valor es bajo, prescriba suplencia de hierro con 300 mg/da de hierro
(g/dL) elemental e indique el consumo de alimentos ricos en hierro.
(nivel del mar) Tercer trimestre 10,5 Controle un mes despus, si la hemoglobina persiste baja solicite
ferritina srica.
si la ferritina <12 mcg/L se establece el diagnstico de anemia
ferropnica. La anemia ferropnica se asocia con parto pretrmino y
recin nacido con bajo peso al nacer (33)
Hemoclasificacin NA Si la gestante presenta un Rh negativo y su pareja Rh positivo, solicite una
prueba de Coombs indirecto en la semana 16 y repita mensualmente
hasta la semana 28 (3436):
si el resultado del Coombs indirecto es positivo, remita a un nivel de
mayor complejidad
si el resultado permanece negativo, aplique 300 mcg (1.500 UI) de
inmunoglobulina anti-D (Rh0) durante las semanas 28 a 30 de gestacin
Si el recin nacido es Rh positivo:

repita la dosis de inmunoglobulina posparto (durante las primeras 72
horas). Despus de aplicar de Ig anti-D, no repita la prueba de Coombs por
alto riesgo de falsos positivos.
Urocultivo Negativo La recomendacin (A1) es que tamice con urocultivo a toda mujer
embarazada en el primer control prenatal durante el primer trimestre.
Existe un riesgo de 10% de bacteriuria asintomtica que se asocia con
parto pretrmino y bajo peso al nacer (3739)
Los principales grmenes presentes en la bacteriuria asintomtica son: E.

coli (75%), Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabilis,
Enterococcus faecalis, estreptococo del grupo B y otros cocos
grampositivos.
Un urocultivo es positivo con ms de 100.000 UFC/mL de un nico

microorganismo, en ese caso:
inicie antibitico segn el resultado del antibiograma y revise que el
medicamento sea seguro en el embarazo. Siempre y cuando no haya
resistencia, puede prescribir una cefalosporina de primera generacin (ej.
cefalexina 4 g/da) (A1) o ampicilina (4 g/da o 1 g c/6 horas), aunque se
ha descrito un alto porcentaje de E. coli resistente a la ampicilina (40)

31
continuacin cuadro 11
Examen Valor normal Conducta
continu el tratamiento por un periodo de 7 das (41)(40)(41)
realice control con urocultivo una semana despus de completar el
tratamiento y decida de acuerdo al resultado:
si es negativo, no requiere urocultivos posteriores (A1)
si es positivo, inicie tratamiento y refiera a la gestante para manejo
especializado con obstetra (38)
si el urocultivo reporta menos de 100.000 UFC/mL puede tratarse de
contaminacin por lo cual debe repetir el examen asegurando una toma
adecuada con higiene genital, toma de la mitad de la miccin, frasco
estril y procesamiento rpido de la muestra
si el nuevo urocultivo presenta menos de 100.000 UFC/mL, refiera a la
gestante para manejo especializado por obstetra
si el urocultivo es negativo, no realice ms evaluaciones, excepto si la
gestante presenta sintomatologa urinaria
Parcial de orina Normal Permite evaluar la presencia de proteinuria en el caso de sospecha de
preeclampsia, solictelo en el tercer trimestre
Prueba de <130
OSullivan con 50 g Solicite una prueba de tamizaje entre las semana 24 a 28 de gestacin:
de glucosa si es 130 mg/dL realice PTOG con carga de 100 g (B)
(mg/dL) en mujeres con bajo riesgo de diabetes un valor 250 mg/dL ha sido
considerado en algunas investigaciones como punto de corte para el
diagnstico de diabetes gestacional (especificidad: 99,6%, TFP: 0,4% VPP:
86% VPN: 85,8%) (42,43)
Prueba de Basal <95 Es la prueba confirmatoria, solictela cuando el nivel de la prueba OSullivan
tolerancia oral a la 1 hora <180 > 130 mg/dL
si un valor est alterado trate como intolerancia a los carbohidratos,
glucosa con 100 g 2 horas <155
inicie dieta y ejercicio
de glucosa (mg/dL) 3 horas <140 si dos valores estn alterados, trate como diabetes gestacional, inicie
las recomendaciones nutricionales y remita a todas las mujeres con
diabetes gestacional para manejo especializado por obstetra.
Tamizaje para IgG: negativo o positivo La Gua de prctica clnica para toxoplasmosis durante el embarazo y
toxoplasmosis (Ig) IgM: negativo toxoplasmosis congnita en Colombia del 2007, recomienda seguir un
flujograma para el diagnstico y manejo de la toxoplasmosis en la
gestacin (vea el flujograma 2) (32)
Ecografa Feto vivo, crecimiento Evale en la ecografa:
obsttrica concordante y ausencia en todos los trimestres, crecimiento fetal y concordancia entre la EG por
de anormalidades biometra y FUM
en el primer trimestre, presencia de feto intrauterino, nmero de fetos
y enfermedad materna que afecte el embarazo (ej. miomas y anomalas
uterinas)
en el segundo trimestre, caractersticas del lquido amnitico y
presencia de malformaciones fetales,
en el tercer trimestre, posicin de la placenta, presentacin fetal,
crecimiento y bienestar fetal (evaluacin del lquido amnitico)
Tamizaje para VIH No reactivo Si es no reactivo, instruya a la paciente sobre la prevencin de las ITS
(ELISA o prueba
Si es reactivo, trate segn el esquema recomendado para el caso (vea la
rpida), sfilis (VDRL
seccin 2.5.3 infecciones con riesgo de transmisin maternoinfantil:
o RPR) y hepatitis B
sfilis, hepatitis B y VIH)
(AgHBs)
Citologa cervical Negativa Solicite la citologa segn el esquema 1-1-3
La seguridad y la eficacia de la citologa durante la gestacin han sido

adecuadamente evaluadas. Es ideal tomar la citologa en el primer
trimestre y usar citocepillo para mejorar la calidad de la muestra ya que
no se ha encontrado que esto genere riesgo para el feto (44) El flujograma
3 presenta las opciones segn el resultado de la citologa (45)
32 - S , .B - 2012
Fuente: datos de las referencias (3345)
NA: no aplica, UFC: unidades formadoras de colonias, PTOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa, TFP: tasa de falsos
positivos, VPP: valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo negativo, UI: unidad internacional, EG: edad gestacional, FUM:
fecha de ltima menstruacin, ITS: infecciones de transmisin sexual, ELISA: ensayo de inmunoadsorcin enzimtica, VDRL:
prueba serolgica diagnstica de sfilis, RPR: reagina plasmtica rpida, AgHBs: antgeno de superficie de la hepatitis B.
alud materna y neonatal: atencin concepcional prenatal y poSnatal inmediataogot
Flujograma 2. Diagnstico y manejo de la toxoplasmosis durante la gestacin

33
34 - S , .B - 2012
Fuente: Datos de la referencia (45)
ASCUS: clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, LEI BG: lesin escamosa intraepitelial de bajo grado, LEI AG:
lesin escamosa intraepitelial de alto grado, VPH: virus del papiloma humano

35
Flujograma 4. Atencin durante la etapa gestacional
Fuente: referencia (17), reproduccin/adaptacin autorizada por Sinergias Alianzas Estratgicas para la Salud y el
Desarrollo Social
FUM: fecha de ltima menstruacin, IVE: interrupcin voluntaria del embarazo, IM: intramuscular, IMC: ndice de masa
corporal, VDRL: prueba serolgica diagnstica de sfilis, AgHBs: antgeno de superficie de la hepatitis B. Para ampliar
informacin de cido flico, calcio, IVE y sulfato ferroso vea la seccin 4. informacin basada en la evidencia.
36 - S , .B - 2012
2.2.3 Evaluacin del riesgo durante la gestacin
La conducta que se recomienda para una gestante depende del riesgo que presenta. En los cuadros 12
y 13 se encuentran los criterios a evaluar y la clasifi cacin del riesgo durante la gestacin.
Cuadro 12. Evaluacin del riesgo en la gestacin

Siguiendo la semaforizacin, comience por la columna roja, si hay un solo criterio de esta columna, asigne esta clasifi cacin;
si no cumple con los criterios de la columna roja, pase a la siguiente casilla amarilla y revise todos los criterios, si cumple con
alguno de esta columna asigne esta clasifi cacin; si no hay criterios de la columna amarilla, clasifi que como se designa en la
columna verde y siga el plan de manejo correspondiente a la clasifi cacin de riesgo. Por ejemplo: aunque tenga todos los
dems criterios en la columna verde (gestacin de bajo riesgo), la presencia de un nivel de hemoglobina menor de 7 g/dL
establece a la mujer en la categora de la columna roja (gestacin con riesgo inminente).
Categora Gestacin con riesgo inminente Gestacin Gestacin

de alto de bajo
riesgo riesgo
Al menos un (1) criterio Uno o ms Todos los
criterios en criterios en
en la categora la categora la
categora
Significado Gestante o feto en peligro, manejo especializado Existe riesgo, Riesgo

manejo habitual,
especializado control en
nivel de
baja
complejidad
Edada (aos) < 20 o > 35 20 a 35
EG (semanas) > 41 < 37 37 a 40
Fecha del <2 >2

ltimo parto
(aos)
Antecedente de S No
cesrea o parto
instrumentado
Antecedente de S No
abortos, hijos
prematuros,
con bajo peso
al nacer (<2.500
g), con

37
malformaciones
o muertos
antes de nacer
o en la primera
semana
Enfermedad Grave o sin tratamiento S, en No tiene
sistmica tratamiento
(diabetes, o controlada
hipertensin,
etc.)
Consumo de S No
cigarrillo,
alcohol o
drogas
Situacin de S No
violencia
Exposicin a S No
teratgenos en
el primer
trimestre
IMC (kg/m2) < 18,5 o 25 < 18,5 o
25
Cifras de >140/90 o < 95/55, aumento de 20 mmHg sobre cifras previas < 140/90
presin arterial
(mmHg) >95/55
Altura uterina No se Se
(curva de AU/EG) correlaciona correlaciona
con la EG con EG
Nmero de dos o ms uno
fetos
Convulsiones, S No
visin borrosa,
cefalea intensa
o prdida de
conciencia
ALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA OGOT
Categora Gestacin con riesgo Gestacin de alto riesgo Gestacin de bajo
inminente riesgo
Fiebre S No
Edema Cara, manos y piernas No
Salida de lquido por la vagina S y EG < 37 semanas S y EG > 37 semanas No

Flujo vaginal S, persistente No
Hemoglobina (g/dL) <7 7 a 11 > 11

Toxoide tetnico No S
AgHBs Positivo o sin tamizaje Negativo y sin vacunacin Negativo y con

vacunacin
38 - S , .B - 2012
IgG/IgM toxoplasma Positivo/Positivo Negativo/Negativo, Positivo/Negativo
Negativo/Positivo
VDRL:El primero antes de la semana 12 y el Reactivo con prueba Reactivo con prueba No reactivo y recibi
siguiente durante el segundo y tercer confirmatoria positiva confirmatoria positiva asesora para prevenir
trimestre o intraparto infeccin
No tratamiento
Tratamiento en las ltimas 4
semanas
Uroanlisis y urocultivo Bacteriuria no tratada y Bacteriuria tratada o Sin infeccin
fiebre presente, sin fiebre
Grupo sanguneo/Coombs indirecto Negativo/Positivo Negativo/Negativo Positivo/No aplica
Prueba de VIH (con consentimiento y Positivo, sin Positivo, en tratamiento Negativo y recibi
asesora pre y posprueba) tratamiento, en falla asesora
teraputica o con
resistencia a la
TAR
Control por odontologa social Nunca durante el embarazo Asisti a dos controles
inadecuado) o con problemas bucales o (higiene oral y manejo
dentales de problemas), sin
problemas bucales o
dentales
Fuente: datos de la referencia (11)
IMC: ndice de masa corporal, AU: altura uterina, EG: edad gestacional, AgHBs: antgeno de superfi cie de la hepatitis B, VDRL:
prueba serolgica diagnstica de sfi lis,
TAR: terapia antirretroviral
cuadro 13. conducta a seguir segn el riesgo
Significado
Categora Conducta
Gestacin con riesgo Gestante o feto en Refiera a institucin de segundo o tercer nivel de complejidad en la
inminente peligro, requiere manejo atencin (obstetra)
especializado
Si el resultado es positivo/positivo para las IgG/IgM anti-toxoplasma,
acte segn la edad gestacional. Si el embarazo es menor a 16 semanas
mida la IgG de avidez para confirmar la antigedad de la infeccin y si el
embarazo es mayor mida la IgA (flujograma 2).
Si la PA>140/90 mmHg evale y trate segn el esquema de trastornos

hipertensivos (vea la seccin 2.5.2 trastornos hipertensivos durante el
embarazo)

39
Gestacin de alto Existe riesgo, requiere Si hay RPM evale y trate segn el esquema (vea la seccin 2.5.3.4 ruptura
riesgo control y manejo por prematura de membranas)
obstetra
Planifique con la gestante y la familia el proceso de referencia previo al
parto.
Prescriba dos dosis, separadas por un mes, de toxoide tetnicoa

Remita a odontologa, ensee los signos de alarma, eduque sobre las ITS,
la lactancia y los cuidados del recin nacido
Si el riesgo de preeclampsia es alto por antecedente de trastorno

hipertensivo del embarazo, enfermedad renal crnica, enfermedad
autoinmune (lupus eritematoso sistmico o sndrome antifosfolipdico),
diabetes mellitus (tipos 1 y 2) o hipertensin crnica, prescriba calciob
en dosis de 1300 a 2000 mg/da y cido acetil saliclico en dosis de 75 a
100 mg/da desde la semana 12 hasta el parto. Si el riesgo para
preeclampsia es moderado por la presencia de dos o ms factores
(primer embarazo, edad 40 aos, intervalo intergensico >10 aos, IMC
35 kg/m2 en la primera consulta, antecedentes familiares de
preeclampsia y embarazo mltiple) prescriba cido acetil saliclico en
dosis de 75 a 100 mg/da desde la semana 12 hasta el parto
Si el IMC <18,5 o >30 kg/m2, ofrezca consejera en nutricin, establezca

los rangos saludables de ganancia de peso y explique los riesgos de la
ganancia baja o excesiva de peso
Si la hemoglobina < 11 g/dL, prescriba sulfato ferroso en dosis de 200 a

300 mg/da. Puede utilizarse de manera intermitente (1 a 2
veces/semana) para disminuir los efectos secundarios (46).
Si el resultado para IgG/IgM anti toxoplasma es negativo/negativo,

reevale mensualmente con IgM, si el resultado es negativo/positivo,
repita la IgG despus de dos semanas para documentar seroconversin
aguda o presencia de Igm natural

Significado
Categora Conducta
Si hay gestacin mltiple: ofrezca evaluacin especializada, solicite
ecografa en las semana 11 a 13 (+ 6) para valorar corionicidad y si es
monocorial, indique ultrasonido seriado para bsqueda temprana de
signos de STFF
40 - S , .B - 2012
Gestacin de bajo Riesgo habitual requiere Si la VDRL es reactiva, explique, evale y trate segn el esquema (vea la
riesgo control en seccin 2.5.3.1 sfilis)
nivel de baja
complejidad Si el VIH es positivo, explique, evale e inicie el esquema de manejo (vea
la seccin 2.5.3.3 Infeccin por VIH) y refiera a especialista
Si hay hepatitis B, explique y refiera a especialista (vea la seccin 2.5.3.2

hepatitis B)
Siga el control antenatal segn la norma tcnica, prescriba toxoide
tetnico (dos dosis separadas por un mes), ofrezca consejera en
nutricin y hbitos saludables, remita a odontologa para la prevencin
y el manejo de enfermedad periodontal, eduque sobre las ITS, la
lactancia y los cuidados del recin nacido.
Si reside en una zona con alta prevalencia de parsitos prescriba

tratamiento durante el segundo o tercer trimestre, para helmintiasis
prescriba albendazol 400 mg en dosis nica y para esquistosomiasis
prescriba prazicuantel 20 a 25 mg/Kg cada 4 h por tres veces o dosis
nica de 40 mg/kg (presentacin: tabletas de 600 mg).
Eduque en signos de alarma y evale el momento apropiado para el

ingreso a un centro de atencin del parto.

a-b Vea la seccin 4 informacin basada en la evidencia, PA: presin arteria, RPM: ruptura prematura de membranas, ITS:
infecciones de transmisin sexual, IMC: ndice de masa corporal, VDRL: prueba serolgica diagnstica de sfilis, AgHBs:
antgeno de superficie de hepatitis B, STFF: sndrome de transfusin feto-fetal.

41
2.3 MANEJO CLNICO
DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO Y EL PARTO
2.3.1 Conceptualizacin
En condiciones ptimas la gestacin debe concluir con el parto y nacimiento del hijo, ya sea va vaginal
o abdominal (cesrea). El parto, aunque fisiolgico, es un momento en donde pueden presentarse
complicaciones de rpida instauracin que pueden llevar a la muerte de la madre, del feto o del recin
nacido. Vigilar de forma sistemtica la evolucin del trabajo de parto es una estrategia que contribuye
a minimizar los riesgos para el binomio madre-hijo y que permite acompaar y ofrecer una atencin
humanizada a la gestante (flujogramas 5 y 6).
La atencin durante el parto y el posparto involucra a dos seres humanos cuyo bienestar est
estrechamente ligado. Por tanto, todas las actividades que se realicen en este contexto deben evaluar
los beneficios relativos para cada uno.

2.3.3 Evaluacin del riesgo durante el trabajo de parto
La conducta que se recomienda a una mujer en trabajo de parto depende del riesgo que presenta. En
los cuadros 16 y 17 se encuentran los criterios a evaluar y la clasifi cacin del riesgo. En los fl ujogramas
5 y 6 se presentan las recomendaciones generales para la atencin durante el trabajo de parto y el
parto.
Cuadro 16. Evaluacin del riesgo durante el trabajo de parto

Siguiendo la semaforizacin, comience por la columna roja, si hay un solo criterio de esta columna, asigne esta clasifi cacin;
si no cumple con los criterios de la columna roja, pase a la siguiente casilla amarilla y revise todos los criterios, si cumple con
alguno de esta columna asigne esta clasifi cacin; si no hay criterios de la columna amarilla, clasifi que como se designa en la
columna verde y siga el plan de manejo correspondiente a la clasifi cacin de riesgo. Por ejemplo: aunque tenga todos los
dems criterios en la columna verde (parto de bajo riesgo), la presencia de un nivel de hemoglobina menor de 7 g/dL establece
a la mujer en la categora de la columna roja (parto con riesgo inminente).
Categora Gestacin con riesgo Gestacin riesgo de alto Gestacin de bajo
inminente riesgo
Al menos un (1) criterio Uno o ms criter la ios en Todos los criterios en
en la categora categora la categora
Significado Gestante o feto en Existe riesgo, ma nejo Riesgo habitual, control
peligro, manejo especializado en nivel de baja
especializado complejidad
Edada (aos) < 20 20
EG (semanas) < 37 o > 41 37 a 41
Control prenatal Ninguno Completo
Hemorragia vaginal Si No
Ruptura de membranas > 12 < 12 No

(horas)
Caractersticas del lquido Teido de meconio o
Claro
amnitico purulento
Temperatura (C) > 37,5 < 35,5 35,5 a 37,5
Pensin Arterial (mm Hg) 140/90 <140/90
Convulsiones, visin borrosa,

cefalea intensa o prdida de
conciencia
S No
Edema Cara, manos y piernas No
Movimientos fetales Ausentes Presentes
Presentacin Podlico, transv ceflico erso o

Ceflico (vrtex)
(cara o f rente)
FCF (latidos/min) <120 o >160 por un
periodo de 10 minutos 120 a 160
Hemoglobina (g/dL) 7 a 11 > 11
VDRL, VIH, AgHBs <7 Reactivo, positiv o/ o No reactivo, negativo

desconocido
Carga viral para VIH en 1.000 > 1.000
semanas 32 a 34 (copias/mL)
EG: edad gestacional, FCF: frecuencia cardiaca fetal, VDRL: prueba serolgica diagnstica de sfi lis, AgHBs: antgeno de superfi
cie de hepatitis B
cuadro 17. conducta a seguir segn el riesgo gestacional
Categora Significado Conducta

43
Parto con riesgo Atencin en centro de Si la FCF<120 o > 160 latidos/min, posicione a la mujer en decbito lateral
inminente mayor complejidad con izquierdo, administre oxigeno y lquidos endovenosos. De acuerdo con
tratamiento la respuesta evale la necesidad de desembarazar
Si la PA<95/60 mmHg inicie lquidos endovenosos y descarte el

desprendimiento prematuro de la placenta o la ruptura uterina (vea la
seccin 2.5.1 sangrado genital durante la gestacin), si la PA >140/90
mmHg, maneje segn el esquema de trastornos hipertensivos (vea la
seccin 2.5.2 trastornos hipertensivos durante el embarazo)
Si hay inminencia de eclampsia, inicie sulfato de magnesio en dosis de

carga de 4 g va IV durante 5 min, contine en infusin en dosis de 1
g/hora por 24 horas y desembarace
Si la EG es de 24 a 34 semanas y las membranas estn ntegras, inicie

maduracin pulmonar con betametasona (12 mg IM cada 24 horas por
dos dosis) o dexametasona (6 mg IM cada 12 horas por cuatro dosis),
inhiba la actividad uterina con nifedipina, inicie con 10 mg cada 15 min
por 4 dosis, contine con nifedipina de larga duracin en dosis de 60 a
80 mg/da durante 48 horas y luego 60 mg/da hasta la semana 36
Si la EG <37 semanas o si hay RPM >12 horas inicie antibitico profilctico

con eritromicina en dosis de 250 mg VO c/6 horas durante das, lmite el
tacto vaginal y siempre use guantes estriles (5658)
Parto de alto riesgo Atencin especializada Si no hay tamizaje de ITS, solicite una prueba rpida de VIH y un VDRL. Si el
del parto y tratamientos VDRL es reactivo (sfilis), inicie penicilina benzatnica 2,4 millones UI va IM
y solicite prueba confirmatoria (TPHA o FTA-ABS)
Si la prueba de VIH es positiva, inicie el protocolo TAR, realice cesrea si la

carga viral en las semanas 32 a 34 >1.000 copias/mL o si se desconoce el
nivel durante esas semanas. Atienda parto vaginal si la carga viral <1.000
siempre que no encuentre contraindicacin obsttrica e instruya a la
madre para evitar la lactancia materna y asegure el uso de una frmula
lctea apropiada
Si el grupo sanguneo materno es Rh negativo, defina el uso de Ig anti-D

segn la hemoclasificacin neonatal
Parto de bajo riesgo Atencin de parto en Permita la deambulacin de la gestante durante el trabajo de parto,
nivel de baja complejidad, ensele los signos de alarma, permita la hidratacin oral, asegrese de
manejo segn la norma atender un parto vaginal limpio y seguro y establezca manejo activo del
tcnica tercer periodo con oxitocina (10 UI intramuscular) durante el
alumbramiento. Fomente el apego precoz con contacto piel a piel desde
antes de cortar el cordn y pince el cordn de forma habitual, al dejar
de pulsar, tres minutos luego de la expulsin fetal.

FCF: frecuencia cardiaca fetal, PA: presin arterial, IV: intravenoso, EG: edad gestacional, IM: intramuscular, RPM: ruptura
prematura de membranas, ITS: infecciones de transmisin sexual, VDRL: Prueba serolgica diagnstica de sfi lis, UI: unidades
internacionales, TPHA: hemaglutinacin del Treponema pallidum, FTA-ABS: prueba de absorcin de anticuerpos treponmicos
fl uorescentes, TAR: terapia antirretroviral, UI: unidades internacionales, Ig: inmunoglobulina.

44 - S , . B - 2012
Flujograma 5. Atencin durante el trabajo del parto
RPM: ruptura prematura de membranas, VO: va oral, SL: sublingual, PA: presin arterial, FCF: frecuencia cardaca fetal, B:
borramiento, D: dilatacin.

45
2.3.4 Partograma
Como lo seala Nacer, Salud Sexual y Reproductiva de la Universidad de Antioquia: El registro objetivo
y sistematizado del trabajo de parto es una fuente invaluable de informacin para el anlisis y la toma
de decisiones, as como un instrumento para la evaluacin de la calidad de la atencin brindada por
los servicios obsttricos (20). Es muy importante que a todas las mujeres en trabajo de parto se les
controle cada 30 minutos y se registre esta valoracin en el partograma. En el anexo 5 se presenta el
esquema del partograma y el instructivo para su diligenciamiento se puede consultar en la pgina web
de Nacer: http://www.nacer.udea.edu.co/capacitaciones/partograma.htm
Flujograma 6. Atencin del parto
46 - S , .B - 2012
Fuente: datos de referencias (5962)
D: dilatacin, B: borramiento, UI: unidades internacionales, IM: intramuscular, PA: presin arterial, FC: frecuencia cardaca

47
El puerperio transcurre desde el alumbramiento (tercera etapa del trabajo de parto) hasta los 42 das
posparto. Tradicionalmente se divide en:
1) puerperio inmediato: las primeras 24 horas del periodo posparto; 2)

puerperio mediato: los primeros 7 das posparto y 3) puerperio tardo:
hasta los primeros 42 das posparto.
En el puerperio se presenta un porcentaje importante de la mortalidad materna, principalmente aquella

relacionada con la hemorragia y las infecciones; de ah que sea muy importante la capacitacin de los
profesionales de la salud para vigilar adecuadamente este periodo y realizar las intervenciones
oportunasFuente: datos de referencias (79) a Vea la seccin 4 informacin basada en la evidencia
Flujograma 7. Atencin durante el puerperio inmediato
(24
-
- Presin arterial;
- -
-
hemorragia posparto;
Fuente: referencia (17), reproduccin/adaptacin autorizada por Sinergias Alianzas Estratgicas para la Salud y el Desarrollo
Social AIEPI: Atencin a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, ITS: infecciones de transmisin sexual, PAI: Plan Ampliado
de Inmunizaciones
2.5 MANEJO DE ALGUNOS EVENTOS MATERNOS DURANTE
LA GESTACIN, EL PARTO Y EL PUERPERIO
Segn los compromisos adquiridos por Colombia en los ODM (cuarto: disminucin de la mortalidad
infantil, quinto: mejorar la salud materna y sexto: combatir el VIH, el paludismo y otras enfermedades),
a continuacin se presentan los manejos para los siguientes eventos:
- sangrado genital durante la gestacin;

- trastornos hipertensivos durante el embarazo;
- infeccin por sfilis, hepatitis B y VIH;
- ruptura prematura de membranas (RPM) y
- hemorragia posparto (cdigo rojo)
2.5.1 Sangrado genital durante la gestacin

2.5.1.1 Conceptualizacin
Se considera sangrado genital cualquier prdida hemtica por la vagina no relacionada con la
menstruacin. La evaluacin y el manejo del sangrado genital durante la gestacin vara segn el
momento en que este ocurra, el sangrado en el primer trimestre puede estar relacionado con eventos
de bajo riesgo como el sangrado por implantacin que generalmente se presenta en la fecha esperada
de la menstruacin o por actividad coital, causas que se manejan con reposo y control ambulatorio,
pero tambin puede tratarse de situaciones de mayor riesgo como un embarazo ectpico, una
enfermedad trofoblstica gestacional (mola) o un aborto, que requieren manejo institucional; el
sangrado en el segundo y tercer trimestre siempre es grave, por lo que debe evaluarse de inmediato y
remitir para manejo especializado (flujograma 8).
2.5.2 Trastornos hipertensivos durante el embarazo

2.5.2.1 Conceptualizacin
Las alteraciones hipertensivas afectan entre el 10 y el 20% de las gestaciones y constituyen, a nivel
mundial, la segunda causa de muerte materna, lo que equivale a cerca de 40.000 muertes maternas
anuales. Los trastornos hipertensivos se asocian con mortinato y recin nacido pequeo para la edad
gestacional (PEG) (6365).
El criterio para considerar trastorno hipertensivo durante el embarazo es el hallazgo de cifras de

presin arterial sistlica (PAS) iguales o superiores a 140 mmHg o de presin arterial diastlica (PAD)
iguales o superiores a 90 mmHg, en dos tomas separadas por al menos 4 horas. En la actualidad los
trastornos hipertensivos del embarazo se clasifican en cuatro grupos que tienen diferencias en cuanto
a la etiologa y el resultado perinatal (cuadro 19) (66). En el cuadro 20 se presentan los medicamentos
para tratamiento antihipertensivo durante el embarazo y en el flujograma 9 se resumen las
recomendaciones de manejo (66).
Cuadro 19. Clasificacin de los trastornos hipertensivos del embarazo
Entidad Diagnstico Riesgos Manejo
Hipertensin crnica Cifras tensionales elevadas Preeclampsia agregada Ofrecer asesora

previas al embarazo o antes de preconcepcional y explicar el
la semana 20 de gestacin riesgo de anormalidades
Desprendimiento prematuro congnitas con IECA o con los
de la placenta bloqueadores del receptor de
la AII
RCIU
Iniciar medicacin cuando PAS

Parto pretrmino >150 mmHg o PAD >100 mmHg
y mantener la PAS entre 140 a
160 mmHg y la PAD entre 90 a
Mortinato
100 mmHg
Se desaconseja un control
ms estricto (PA <140/90
mmHg) por el riesgo de RCIU
Hipertensin Cifras tensionales elevadas Mal resultado perinatal si Descartar feocromocitoma

gestacional despus de la semana 20 de aparece temprano en la
gestacin gestacin
Vigilar la PA y proteinuria una a
Sin hallazgos de preeclampsia dos veces por semana
El 25% progresa a
preeclampsia
Iniciar antihipertensivos si la
Presin sangunea normal a los PAS >150 mmHg o PAD >100
3 meses posparto Recurrencia en la siguiente mmHg y suspender
gestacin antihipertensivo en el
posparto
Preeclampsia o Cifras tensionales elevadas RCIU Monitoreo de manera estricta

eclampsia despus de la semana 20 de
gestacin, proteinuria > 1+ (tira Parto pretrmino Desembarazar basndose en
reactiva) o > 300 mgt/da la eG, el bienestar fetal y la
(orina de 24 horas) Desprendimiento prematuro gravedad de la preeclampsia
de la placenta Remitir, si la EG< 37 semanas

51
Entidad Diagnstico Riesgos Manejo
Disfuncin heptica (AST >50 Progreso a eclampsia, falla

Iniciar antihipertensivos si la
UI/L), renal (creatinina > 100 multisistmica y hemorragia
PAS>150 mmHg o PAD >100
mol/L), hematolgica grave
mmHg
(plaquetas < 150.000/mm3) y
neurolgica (escotoma visual,
Ante la inminencia de
convulsiones, hiperreflexia Recurrencia en la siguiente
eclampsia, iniciar infusin de
gestacin
sulfato de magnesio
Monitoreo de la PC y
Muerte fetal o materna
proteinuria una a dos veces
por semana en el posparto
Informar los riesgos para un

futuro embarazo y las
conductas recomendables
(suplencia de calcio)
Hipertensin crnica Cifras tensionales elevadas Los mismos riesgos que para Igual manejo que para
complicada por antes de la semana 20 de preeclampsia o eclampsia preeclampsia o eclampsia
preeclampsia gestacin y compromiso de
otros rganos
Fuente: datos de las referencias (6668)

RCIU: retraso del crecimiento intrauterino, IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, AII: angiotensina II,
PAS: presin arterial sistlica, PAD: presin arterial diastlica, PA: presin arterial, AST: aspartato aminotransferasa, EG: edad
gestacional.
cuadro 20. Medicamentos antihipertensivos recomendados en la gestacin

Dosis inicial (mg
Medicamento Dosis mxima Efectos adversos
c/12 h)
Labetalol 100 a 200 400 mg c/8 horas Bradicardia, broncoespasmo y disestesias
transitorias en el cuero cabelludo
Nifedipina 10 o 30 (liberacin 20 a 40 mg c/12 horas o Cefalea grave, edema perifrico

controlada) 120 mg c/da (liberacin
controlada)
Metildopa 250 500 mg c/6 horas Sedacin, boca seca, congestin nasal, anemia
hemoltica, depresin
Hidralacina 25 50 a 200 mg c/da Cefalea, oleadas de calor, sndrome similar al

lupus
Prazosina 0,5 3 mg c/da Hipotensin postural
Flujograma 8. Atencin del sangrado genital durante la gestacin
52 - S , .B - 2012
53
TV: transvaginal, hCG: gonadotropina corinica humana tipo beta, IM: intramuscular
Flujograma 9. Atencin de los trastornos hipertensivos durante el embarazo
horas.
54 - S , .B - 2012
IMC: ndice de masa corporal, IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, A-II: angiotensina II, IV:
intravenoso
2.5.3 Infecciones con riesgo de transmisin maternoinfantil (sfilis,

hepatitis B y VIH)
2.5.3.1 Sfilis
Aunque la sfilis es una infeccin curable, se siguen encontrando casos de sfilis congnita que
evidencian inadecuado tamizaje, tratamiento y seguimiento durante la gestacin. La transmisin de la
infeccin al feto se asocia con aborto tardo (despus de 16 semanas), bito (25%), muerte neonatal
(11%), prematuridad o bajo peso al nacer (13%) y, en el 20% de los casos, signos clsicos de la sfilis
congnita (cuadro 21) (69).
Cuadro 21. Hallazgos clnicos de sfilis congnita
Sfilis congnita Tiempo de aparicin Signos y sntomas
Temprana En los 2 primeros aos - Exantema maculopapular

de vida
- Hepatoesplenomegalia
- Periostitis o bandas metafisarias
- Rinorrea mucosanguinolenta
- Anormalidades hematolgicas (anemia,

trombocitopenia, leucopenia o leucocitosis)
- Prematuridad y bajo peso
- Hidropesa fetal
- Ictericia patolgica (a expensas de bilirrubina

directa)
- Neumona alba
Tarda Despus de los 2 - Dientes de Hutchinson
primeros aos de vida
- Tibias en sable
- Nariz en silla de montar
- Queratitis intersticial
- Compromiso del VIII par y parlisis de nervios
craneanos
- Retardo mental y convulsiones
- Hidrocefalia
- Cicatrices periorificiales en la piel

55
La transmisin maternoinfantil se relaciona con el estadio de la enfermedad materna y puede ocurrir

por infeccin transplacentaria o por contacto del feto con una lesin genital durante su paso por el
canal del parto (cuadro 22). La lactancia no es fuente de transmisin de sfilis a menos que exista una
lesin mamaria ulcerada (71).
Si se desconoce el tiempo de evolucin de la infeccin que ocurre en la mayora de los casos, el

tratamiento indicado es el de la sfilis latente indeterminada.
Cuadro 22. Transmisin materno fetal segn el estadio de la infeccin (sfilis)
Transmisin
Estadio Caractersticas Clnicas
maternofetal (%)
Sfilis temprana Sfilis primaria (10 a - Chancros genitales, bucales o rectales: lceras 70
90 das despus de la indoloras e induradas de fondo limpio -
(<2 aos) infeccin) Linfadenopata en la zona adyacente
Sfilis secundaria (2 a - Exantema maculopapular no pruriginoso en 90 a 100

8 semanas despus las palmas y las plantas
de la lesin inicial) - Parches en la mucosa bucal o genital
- Linfadenopata generalizada
- Alopecia, fatiga, prdida de apetito, artralgias
y fiebre
30
Sfilis latente - Asintomtica y sin manifestaciones clnicas
temprana - Se detecta por pruebas serolgicas
Sfilis tarda Sfilis latente - Asintomtica y sin manifestaciones clnicas 20

indeterminada - Se detecta por pruebas serolgicas
(>2 aos) Sfilis latente tarda
Sfilis terciaria (3 a 20 Etapa final, hay compromiso mltiple en mltiples < 10

aos desde la sistemas: neurosfilis, aortitis o aneurismas y gomas
infeccin) sifilticas
Como se muestra en el flujograma 10, el tamizaje para sfilis durante el embarazo consta de tres
pruebas: en el primer trimestre (o antes de la semana 16), en la semana 28 y en el momento del parto
o aborto (69). La importancia del nuevo tamizaje en el tercer trimestre y en el parto se relaciona con
la posibilidad de una infeccin adquirida despus del primer tamizaje, la persistencia de infeccin por
un tratamiento inadecuado o la reinfeccin por falta de tratamiento a la pareja (cuadro 23).
Teniendo en cuenta el dficit econmico actual del sistema de salud es importante que las diferentes
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) valoren la utilidad de la prueba rpida que, al ser
una prueba treponmica, permite confirmar rpidamente la infeccin cuando la serologa es reactiva
con una dilucin inferior a 1:8, de manera que se puede iniciar el tratamiento el mismo da (same-day
treatment) (72). Las pruebas rpidas tienen alta especificidad y adecuada sensibilidad (segn el tipo
56 - S , .B - 2012
de prueba, la sensibilidad se encuentra entre el 73 y el 90% y la especificidad entre el 95,5 y el 98,5%)
(73).
cuadro 23. interpretacin del tamizaje materno para sfilis
Resultado Interpretacin y conducta
VDRLo RPR negativa y TPHA, FTA-ABS o prueba Se excluye infeccin, repita el tamizaje luego de 2 a 3 semanas, si hay
rpida negativa factores de vulnerabilidad y riesgo
VDRLo RPR positiva y TPHA, FTA-ABS o prueba Sfilis, clasifique y realice tratamiento segn el estadio, haga
rpida positiva seguimiento serolgico despus del tratamiento o si el tratamiento
previo fue apropiado, considere la posibilidad de una cicatriz
serolgica.
VDRLo RPR negativa y TPHA, FTA-ABS o prueba Infeccin antigua que refleja la persistencia normal de anticuerpos
rpida positiva contra el treponema
VDRLo RPR positiva y TPHA, FTA-ABS o prueba Falso positivo para sfilis, considere la posibilidad de una reaccin
rpida negativa cardiolipnica inespecfica por otra causa como una infeccin viral (ej.
hepatitis, varicela y sarampin), neumona viral, linfomas, endocarditis,
infecciones parasitarias (ej. malaria, lepra), vacunas, enfermedades del
colgeno, enfermedades autoinmunes (ej. sndrome antifosfolipdico),
neoplasias, adiccin a narcticos y embarazo. Confirme con otra
prueba treponmica diferente a la utilizada inicialmente
Fuente: datos de referencias (7072)

VDRL: prueba serolgica diagnstica de sfilis, TPHA: hemaglutinacin del Treponema pallidum, RPR: reagina plasmtica
rpida, FTA-ABS: prueba de absorcin de anticuerpos treponmicos fluorescentes

57
er trimestre
Tamizaje:
FTA-
Tratamiento de la Sfilis
Manejo materno
El manejo de eleccin es la penicilina parenteral que es treponemicida incluso en bajas

concentraciones (> 0,1 mcg/mL). Los tratamientos de larga duracin resultan ms efectivos que los de
baja duracin as tengan una concentracin mayor, por ello el medicamento de eleccin es la penicilina
benzatnica (74). En el cuadro 24 se presentan las recomendaciones de tratamiento materno para la
sfilis (75).
Cuadro 24. Tratamiento materno de la sfilis
Estadio Materno Caractersticas Tratamiento
58 - S , .B - 2012
Sfilis primaria 10 a 90 das despus de la Igual para los tres casos: penicilina benzatnica
infeccin en dosis nica de 2,4 millones, va IM
Sfilis secundaria Dos a 8 semanas despus de la

lesin inicial
Sfilis latente temprana Menos de 2 aos desde la lesin

inicial
Sfilis latente indeterminada, Ms de 2 aos de evolucin Penicilina benzatnica en dosis de 2,4 millones
tarda o terciaria va IM, semanal por 3 semanas (tres dosis)
Fuente: datos de las referencias
(70,75) IM: intramuscular
Algunas recomendaciones para el tratamiento con penicilina
Respecto de la prueba de sensibilidad a la penicilina, la literatura cientfica recomienda que debe cubrir
los determinantes mayores y menores de la bencilpenicilina (BP), la estructura que induce
sensibilizacin (76). La conjugacin de la BP va el grupo carbonilo produce el determinante
bencilpeniciloil (BPO), el cual es el componente de la prueba comercial Pre-Pen, nica prueba de
sensibilidad aprobada por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos y
que, aunque no estuvo en el mercado por algunos aos, ya se encuentra disponible desde 2009.
En Colombia no se dispone de la prueba Pre-Pen y existe discusin sobre el uso habitual de la prueba
de sensibilidad, ya que, puede convertirse en una barrera para el tratamiento. Aunque en Brasil no se
hace de rutina la prueba de sensibilidad, la recomendacin del grupo de expertos colombianos
convocados para el presente documento es siempre realizar una adecuada anamnesis sobre
antecedentes de alergia, hacer la prueba de sensibilidad (hasta que haya una indicacin diferente del
Ministerio de Salud y de la Proteccin Social), y en caso de ser positiva, llevar a cabo el proceso de
desensibilizacin. Mayor informacin sobre cmo realizar la prueba de sensibilidad se encuentra en la
pgina web de Nacer: http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/jornadas/2respuestasauxiliares.pdf
Si el intervalo entre una dosis de penicilina y la siguiente es superior a 14 das, se debe iniciar el
esquema de nuevo, y solo se considera un tratamiento completo que previene la transmisin
maternoinfantil cuando la ltima dosis de penicilina se administr antes de las ltimas 4 semanas
previas a la terminacin del embarazo.
Si la gestante recibi la ltima dosis dentro de las ltimas 4 semanas previas al parto, se considera que
el recin nacido tiene sfilis congnita y debe tratarse como corresponde segn el diagnstico. La pareja
o parejas de la gestante con sfilis deben recibir tratamiento, de lo contrario hay alta probabilidad de
reinfeccin.
Si no est claro el estadio de la sfilis, se trata el caso como una sfilis indeterminada con tres dosis de
penicilina benzatnica y seguimiento serolgico de la gestante que permite comprobar la efectividad
del tratamiento.

59
Manejo del neonato
Ningn recin nacido o purpera debe salir del hospital sin que se haya establecido el estado serolgico
de la madre, al menos una vez durante esa gestacin. En los casos de gestantes con diagnstico de
sfilis, la indicacin para el recin nacido es realizar una prueba no treponmica (VDRL o RPR) trimestral
hasta completar el primer ao de vida; esto es, a los 0 (al nacer), luego a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad.
Si el beb no est infectado, los ttulos de las pruebas no treponmicas deben disminuir a los 3 meses
y deben ser no reactivas hacia los 6 meses.
Este seguimiento es importante, dado que un VDRL o RPR reactivo en el recin nacido puede deberse
a la transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG de la madre al feto y no a la infeccin neonatal,
mientras que un VDRL o RPR negativo puede corresponder a una madre con ttulos bajos o una
infeccin al final del embarazo (75). Se desaconsejan las pruebas treponmicas en el recin nacido.
En el cuadro 25 se registran los diferentes escenarios en los cuales se puede encontrar un neonato hijo
de madre con infeccin de sfilis y la conducta a seguir, sin olvidar que hasta el 50% de los recin
nacidos con sfilis congnita son asintomticos y, por lo mismo, el examen fsico normal no descarta la
posibilidad de una sfilis congnita.
Cuadro 25. Escenarios de sfilis congnita en el recin nacido

Recin Nacido
Tratamiento materno Diagnstico y conducta
Examen fsico Serologa
Compatible VDRL/RPR 4 de Sin tratamiento Sfilis congnita: evale, trate y
con sfilis los ttulos reporte al SIVIGILA
congnita maternos
Sin tratamiento, con tratamiento
Sfilis congnita: evale, trate y
incompleto, antibitico diferente
Normal VDRL/RPR 4 de reporte al SIVIGILA
a la penicilina o ltima dosis
los ttulos dentro de las 4 semanas previas al
maternos parto
Normal Tratamiento adecuado, ltima Recin nacido en riesgo, evale

VDRL/RPR 4
dosis antes de las 4 semanas con serologa
ttulos maternos
Recin Nacido
Tratamiento materno Diagnstico y conducta
Examen fsico Serologa
60 - S , .B - 2012
VDRL/RPRno previas al parto y sin evidencia de
reactivo reinfeccin
Normal VDRL/RPR 4 Tratamiento adecuado, ttulos

maternos bajos y estables durante Si no es posible el seguimiento
ttulos maternos
realice profilaxis con dosis nica de
o VDRL/RPR no la gestacin y el parto (VDRL 1:2
penicilina benzatnica 50.000 UI/kg
reactivo diluciones RPR 1:4)
Recin nacido en riesgo, evale con
serologa
Si no es posible el seguimiento
realice profilaxis con dosis nica de
penicilina benzatnica 50.000 UI/kg
VDRL: prueba serolgica diagnstica de sfilis, RPR: reagina plasmtica rpida, SIVIGILA: Sistema Nacional de Vigilancia en
Salud Pblica
2.5.3.2 Hepatitis B
En el flujograma 11 se presentan las recomendaciones para el tamizaje de la hepatitis B y en el cuadro
26 la interpretacin de los resultados de las pruebas.
Cuadro 26. Estudios serolgicos de la hepatitis B y su interpretacin
AgHBs anti-HBc anti-HBs Interpretacin
Negativo Negativo Negativo Susceptible de infeccin, indique la

vacunacin
Negativo Negativo Inmunidad por vacunacin

Positivo
Negativo Positivo Positivo Inmunidad por historia natural de

infeccin
Infeccin aguda o crnica

Positivo Positivo Negativo
Negativo Positivo Negativo Interpretaciones posibles:
- infeccin resuelta (causa ms comn)

- falso positivo para el anti-HBc
- infeccin crnica leve
- infeccin aguda en resolucin
AgHBs: antgeno de superficie de la hepatitis B, anti-HBc: anticuerpo del ncleo de la hepatitis B, anti-HBs: anticuerpo de
superficie de la Hepatitis B

61
Tratamiento de la hepatitis B
Manejo materno
El riesgo de hepatitis fulminante obliga a que, una vez diagnosticado el caso de infeccin por hepatitis
B durante la gestacin, se remita para atencin de alto riesgo en un nivel superior de complejidad.
Flujograma 11. Tamizaje y diagnstico de la hepatitis B durante la gestacin

er trimestre
Tamizaje:
Fuente: datos de referencias (17,77,78). Adaptacin autorizada por Sinergias Alianzas Estratgicas para la Salud y el Desarrollo
Social
62 - S , .B - 2012
Manejo del neonato
La recomendacin para prevenir la transmisin maternoinfantil de la hepatitis B es seguir la

inmunizacin pasiva y activa neonatal, que consiste en inmunoglobulina especfica y la vacunacin
contra la hepatitis B (cuadro 27).
Cuadro 27. Inmunizacin pasiva y activa del neonato
Medicamento Dosis Esquema
Inmunoglobulina 100 UI (0,5 mL) Dosis nica antes de las 12 horas de vida (IM)
especfica contra el VHB
Vacuna VHB 10 mcg (0,5 mL) Primera dosis antes de las 12 horas de vida (IM) y continuar con el
esquema del PAI
IM: intramuscular, PAI: Plan Ampliado de Inmunizaciones.
2.5.3.3 Infeccin por VIH

En los flujograma 12 y 13 se presentan las recomendaciones para el tamizaje y diagnstico de la
infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana en las gestantes.
Confirmacin
La prueba confirmatoria es importante para definir si se trata de un caso verdadero de VIH; sin
embargo, en ningn caso se debe convertir en una barrera para que la gestante reciba el tratamiento
para ella y para evitar la infeccin de su hijo. Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficio
(EAPB) y las IPS deben establecer los mecanismos para que las pruebas confirmatorias se realicen lo
ms pronto posible ante una prueba de tamizaje positiva (70).
Tratamiento
En el caso de una gestante a quien se le confirm infeccin por VIH, el protocolo para eliminar la
transmisin maternoinfantil requiere acciones durante la gestacin y el parto, para la madre y para el
neonato.
Manejo materno
El manejo actual de las gestantes con infeccin por VIH se presenta en los cuadro 28 a 31. Incluye
informacin para el trabajo de parto, las dosis y las categoras de los antiretrovirales utilizados durante
la gestacin (70).
63
cuadro 28. Manejo de las gestantes con infeccin por viH segn los distintos escenarios
Momento del Carga
Escenario TAR Recomendacin
diagnstico viral
Mujer con Previo a la Incluye zidovudina Indetectable Mantenga el tratamiento
tratamiento gestacin actual sustituyendo los frmacos
previo teratognicos o contraindicados
No incluye Indetectable Incluya zidovudina y cambie los
Zidovudina frmacos contraindicados
Cualquier esquema Detectable Utilice un nuevo rgimen segn
el perfil de resistencias y los
frmacos previos
Sin tratamiento No tiene, Obtenga la historia de tratamiento
actual solictela previo y las pruebas de resistencia,
luego inicie la TAR segn el estado
clnico de la gestante y la EG
Mujer sin Primer trimestre No la requiere por No tiene, Inicie la TAR desde la semana 14
tratamiento su propia salud solictela segn el nivel de CD4.
previo
(CD4 350/mm3) 1) AZT + 3TC + LPV/r
2) AZT + 3TC + NVP, solo si CD4 <
250/mm3
La requiere por su No tiene, Inicie la TAR de inmediato
propia salud (CD4 < solictela
350/mm3 o - CD4 <250/mm3: AZT + 3TC + NVP
infeccin - CD4 250/mm3: AZT + 3TC + LPV/r
Segundo trimestre oportunista)
Sin tratamiento No tiene, Inicie TAR de inmediato segn el
solictela nivel de CD4
- CD4 <250/mm3: AZT + 3TC + NVP

Tercer trimestre - CD4 250/mm3: AZT + 3TC + LPV/r
Sin tratamiento No tiene, Inicie la TAR de inmediato
solictela
AZT + 3TC + LPV/r
Mujer que Trabajo de parto o Sin tratamiento No solicite hasta Realice profilaxis intraparto segn
desconoce en expulsivo y confirmar el el esquema
su estado prueba rpida diagnstico
serolgico reactiva
de VIH

TAR: terapia antirretroviral, (AZT + 3TC + LPV/r): zidovudina + lamivudina + lopinavir / ritonavir, (AZT + 3TC + NVP): zidovudina
+ lamivudina + nevirapina.
64 - S , .B - 2012
Cuadro 29. Dosis de antirretrovirales durante la gestacin
Esquema Presentacin Dosis
AZT + 3TC +LPV/r AZT : 300 mg Una tableta de AZT , 3TC c/12 horas, dos tabletas de LVP/r c/12 horas
En el tercer trimestre de gestacin aumente la dosis de LVP/r a 3

3TC : 150 mg tabletas c/12 horas
LVP/r: 200/50 mg Una tableta de AZT + 3TC c/12 horas, una tableta de NVP al da por
AZT + 3TC + NVP AZT : 300 mg 15 das
A partir del da 16 aumente la dosis de NVP a una tableta c/ 12
3TC : 150 mg horas.
NVP: 200 mg

AZT: zidovudina, 3TC: lamivudina, LPV/r: lopinavir/ritonavir, NVP: nevirapina.
En la estrategia de eliminacin de la transmisin maternoinfantil del VIH, el Ministerio de la Salud y la

Proteccin Social clasific los frmacos antirretrovirales en las categoras que se describen en el cuadro
30 (70).
Flujograma 12. Tamizaje de la infeccin por el VIH durante la gestacin

er trimestre
el 3.er trimestre

65
cuadro 30. categorizacin de los frmacos antirretrovirales
Agentes alternativos
Clasificacin Recomendados No recomendadosa Contraindicados
ITRN Zidovudina, Didanosina, Combo

lamivudina emtricitabina, Didanosina/Estavudina
estavudina, tenofovir
y abacavir
ITRNN Atazanavir/ritonavir
Navirapina
Inhibidores de
Lopinavir/ritonavir,
proteasa
saquinavir/ritonavir
Etravirina
Darunavir, Efavirenz
Inhibidores de la
entrada fosamprenavir y
tipranavir
Inhibidores de la Maraviroc,
integrasa enfuvirtida
Raltegravir
ITRN: inhibidores de la transcriptasa inversa nuclesido, ITRNN: inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesido,
aFrmacos que no tienen suficientes estudios que evalen su seguridad durante el embarazo
Flujograma 13. Diagnstico de la infeccin por el viH durante la gestacin
66 - S , .B - 2012
-
- -
-
Cuadro 31. Manejo materno de la infeccin por el VIH durante el parto
Escenario Conducta
Sin TAR durante el embarazo o inicio en el Cesrea programada en la semana 38 (A2) con profilaxis de zidovudina
tercer trimestre con carga viral en las intravenosa iniciada 3 horas antes y uso de antibitico profilctico
semanas 32 a 34 >1.000 copias/mL o
desconocida
Gestante en trabajo de parto con EG > 37 Cesrea
semanas, dilatacin < 4 cm y membranas
ntegras
Gestante con TAR con carga viral en el tercer Parto vaginal, si no hay contraindicacin obsttricas, previa asesora a
trimestre < 1.000 copias/mL la gestante (B2), profilaxis con zidovudina y evite los procedimientos
invasivos como amniotoma, instrumentacin, episiotoma o
monitorizacin fetal invasiva

67
La gestante no autoriza la cesrea o ingresa Parto vaginal con profilaxis con zidovudina intravenosa durante todo el
en trabajo de parto a una institucin donde trabajo de parto, evite los procedimientos invasivos como amniotoma,
no se realiza cesrea y no es posible la instrumentacin, episiotoma o monitorizacin fetal invasiva y explique
remisin los riesgos de la transmisin materno fetal del VIH
Gestante en trabajo de parto con EG <37 Inicie infusin de zidovudina de inmediato, e instituya manejo
semanas y ruptura de membranas individualizado para va de parto basado en: EG, carga viral, tiempo de
ruptura de membranas, progreso en el trabajo de parto y TAR

EG: edad gestacional, TAR: terapia antirretroviral,
La infusin venosa de zidovudina debe prepararse diluida en 100 mL de dextrosa al 5%, se inicia con
una dosis de ataque de 2 mg/kg durante la primera hora y se contina con dosis de mantenimiento de
1 mg/kg/hora (infusin continua) hasta pinzar el cordn umbilical (80).
La presentacin de zidovudina para va endovenosa es 1% (10 mg/mL). En el cuadro 32 se presenta el

volumen de zidovudina requerido, segn el peso de la madre y la velocidad de infusin (gotas por
minuto), para cumplir las recomendaciones (70).
Cuadro 32. Dosis para la infusin intravenosa de zidovudina

Peso de gestante (kg) Dosis de ataque (1 Dosis de mantenimiento
hora, gotas/minuto) (cada hora, gotas/minuto)
40 8 mL: 18 4 mL: 17
50 10 mL: 18 5 mL: 18
60 12 mL: 19 6 mL: 18
70 14 mL: 19 7 mL: 18
80 16 mL: 19 8 mL: 18
90 18 mL: 20 9 mL: 18
68 - S , .B - 2012
Manejo del neonato
Cuando nace el hijo de una mujer en la que se sospecha, o se ha confirmado, la infeccin por VIH, se
indican las siguientes actividades para prevenir la infeccin neonatal:
1) evite el contacto con los fluidos de la madre; 2)

administre profilaxis antirretroviral y
3) evite la alimentacin con leche materna.
La prevencin del contacto con los fluidos maternos se cumple con las siguientes indicaciones:
- ligue el cordn umbilical tan pronto como sea posible, sin ordear;
- bae al recin nacido con agua y jabn inmediatamente despus del nacimiento y
- aspire suavemente las secreciones de la va respiratoria evitando traumas en la mucosa
La profilaxis antirretroviral en el neonato debe iniciarse de inmediato si la madre no recibi zidovudina

endovenosa intraparto, y entre las 6 a 12 horas del nacimiento y antes de las 48 horas, si la madre
recibi la infusin endovenosa de zidovudina (A2). La evidencia no ha encontrado que la profilaxis sea
eficaz en la prevencin de la infeccin cuando se administra despus de 48 horas del nacimiento
(80,81).
Zidovudina en recin nacidos
De acuerdo con la edad estacional,
- 35 semanas: inicie con dosis de 4 mg/kg cada 12 horas por 6 semanas o 3 mg/kg IV cada 12 horas
si no tolera la va oral;
- 30 a < 35 semanas: inicie 2 mg/kg/dosis va oral o 1,5 mg/kg/dosis IV cada 12 horas y
- <30 semanas al nacer: inicie 2 mg/kg /dosis va oral o 1,5 mg/kg/dosis IV cada 12 horas, luego
aumente a 3 mg/kg/dosis va oral o 2,3 mg/kg/dosis IV cada 12 horas despus de las 4 semanas de
edad.
Si la madre no recibi TAR antes del parto, se realiza profilaxis con zidovudina por 6 semanas
acompaada de al menos 3 dosis de nevirapina en la primera semana de vida (la primera dosis en las
primeras 48 horas de vida, la segunda dosis a las 48 horas de la primera dosis, y la tercera dosis a las
96 horas de la segunda dosis [A1]).
Dosis de Nevirapina (NVP)
De acuerdo con el peso al nacer,
- 1,5 a 2 kg: suministre 8 mg/dosis nica diaria va oral y

- >2 kg: suministre 12 mg/dosis nica diaria va oral, al menos 3 dosis en la primera semana de vida.

69
Con relacin a la alimentacin del recin nacido, la recomendacin es evitar la lactancia materna para
los hijos de madres infectadas con VIH. Estos se alimentan con frmula lctea durante los primeros
seis meses de vida y, a partir de esa edad, se introduce la alimentacin complementaria. El riesgo de
transmisin por la leche materna es del 25 al 40%(82).
En los casos en que no se haya confirmado la infeccin materna (porque no hubo tamizaje prenatal o
la prueba fue indeterminada), se recomienda a la madre que asegure la produccin de leche mediante
el ordeo manual, de manera que si se descarta la infeccin pueda iniciar la lactancia.
Adems de las recomendaciones para prevenir la infeccin, el recin nacido debe recibir profilaxis con
vitamina K (despus de haberlo baado) y la vacuna de la hepatitis B en las primeras 12 horas de
nacido.
2.5.3.4 Gestante en zona endmica de malaria por Plasmodium falciparum

Para las gestantes que residen en una zona endmica para malaria por P. falciparum, la OMS
recomienda un enfoque centrado en tres vertientes (83,84):
1) mosquiteros tratados con insecticidas;

2) tratamiento preventivo intermitente y
3) tratamiento eficaz de los casos de paludismo
El tratamiento presuntivo intermitente consiste en pirimetamina 75 mg con sulfadoxina 1.500 mg,

administrando 3 tabletas en dosis nica en dos momentos de la gestacin durante el segundo trimestre
(18 a 24 semanas) y tercer trimestre (28 a 34 semanas).
Como lo seala la Gua de atencin clnica de malaria del 2010, toda gestante con sospecha de malaria
debe tener prioridad para su estudio y tratamiento (85).
2.5.3.5 Ruptura prematura de membranas (RPM)

Conceptualizacin
La salida de lquido amnitico por la vagina (amniorrea) es un evento que suele ocurrir dentro de la
segunda etapa del trabajo de parto (fase activa); sin embargo, si la ruptura de membranas amniticas
ocurre antes de la semana 37 se considera como RPM pretrmino. La RPM pretrmino se asocia con
invasin microbiana de la cavidad amnitica (50%) lo que puede implicar sepsis neonatal (RR: 1,33 IC
95% [0,72 a 2,47]) y sndrome de dificultad respiratoria (RR: 0,98 IC 95% [0,74 a 1,29]) (86,87).
Asimismo, se observa mayor riesgo de prolapso del cordn, desprendimiento prematuro de la placenta
y muerte fetal (88).
En los casos en que el intervalo entre la ruptura de membranas y el parto es mayor a 12 horas se habla
de RPM prolongada la cual tambin se asocia con infeccin materna y neonatal (8991).
Actividades
La evidencia seala algunas actividades que se recomiendan en el manejo de la RPM (cuadro 33 y

flujograma 14)
Cuadro 33. Recomendaciones para el manejo de la RPM
Recomendacin clnica Resultado buscado Evidencia
Administre antibiticos Prolongar el periodo latente y mejorar el resultado A

perinatal
Administre corticosteroides si la EG est entre las 24 Disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular (RR: A
a 32 semanas. Evite mltiples aplicaciones de 0,54; IC 95% [0,43 a 0,69]), sndrome de dificultad
corticosteroides y no los administre luego de la respiratoria (RR: 0,66; IC 95% [0,59 a 0,73])
enterocolitis necrotizante (RR: 0,46; IC 95% [0,29 a
semana 34 [B]
0,74] y muerte neonatal (RR: 0,69; IC 95% [0,58 a
0,81])(92)
(No hay incremento de muerte materna,

corioamnionitis o sepsis materna)
No realice tacto vaginal, solo especuloscopia si es Disminuir el riesgo de infeccin y prolongar la fase
A
necesario latente
Use la toclisis a corto trmino, no a largo plazo Prolongar la fase latente mientras se realiza la C
maduracin pulmonar y se trasporta a la gestante a
un nivel de complejidad superior
Fuente: datos de referencias (56,86,88,9294)
Flujograma 14. Manejo de la ruptura prematura de membranas

71
2.5.3.6 Hemorragia posparto (cdigo rojo)
Conceptualizacin
La hemorragia posparto constituye una de las principales causas de muerte materna en el mundo. Los
factores de riesgo para este evento son: preeclampsia, trabajo de parto prolongado o precipitado,
tero sobredistendido (ej. embarazo mltiple, feto macrosmico) y corioamnionitis.
La hemorragia grave es la prdida de todo el volumen sanguneo en un periodo de 24 horas o el

sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 mL/min, que en 20 minutos causara la prdida
del 50% del volumen. La hemorragia posparto es una prdida estimada igual o superior a 1.000 mL, o
una prdida menor asociada con signos de choque.
En el cuadro 34 se presenta la clasifi cacin del choque hipovolmico de acuerdo con la prdida
sangunea calculada y los signos clnicos de la paciente segn la estrategia de cdigo rojo (fl ujograma
15) (95) .
(500 1000)
(1000 1500)
(1500 2000)
Flujograma 15. Manejo del choque hipovolmico (cdigo Rojo)

73
Valore
-
-
-
-
-
-
AnEXo 4. PArToGrAMA dEL
CLAP
y neonatal: atencin c

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Evaluacin del riesgo preconcepcional

Cuadro 6. Evaluacin del riesgo preconcepcional

Indicacin No se recomienda Existen factores de riesgo, En condicin de

Al menos un (1) criterio

Consumo de cigarrillo, alcohol o drogas S

Antecedente de tres o ms abortos S No

Riesgo psicosocialb (estrs, depresin, S No

MANEJO CLNICO DE LA MUJER -

[] Cuando la historia de vacunacin es incierta o no se haya completado la serie de vacunacin

Historia clnica sistematizada

Figura 8. Escala de riesgo psicosocial de Herrera & Hurtado

Factor Caracterstica Indicadores que se evalan

MANEJO CLNICO DE LA MUJER -

Sntomas de humor depresivo - Insomnio: se despierta en las noches y permanece

Factor Caracterstica Indicadores que se evalan

- Depresin: presenta conductas de aislamiento,

- Si la respuesta es afirmativa, no se sigue preguntando. - Si

- Las opciones de respuestas son: casi siempre, a veces

- Las opciones de respuestas sern: casi siempre,

Fuente: referencia (21)

2.2.2.4 Exmenes complementarios

Cuadro 10. Paraclnicos durante el control prenatal

Coombs indirecto si RH negativo (cuantitativo: 902203) X X X X

Glucemia en ayunas (903841) X

Prueba de O Sullivan (903845) X

Tamizaje Sfilis (VDRL: 906916 o prueba no treponmica tipo

Tamizaje para VIH (ELISA: 906249, Western blot o

Tamizaje para hepatitis B (AgHBs: 906317) X

Urocultivo (901235; 901236; 901237) X

Parcial de orina (proteinuria) (907106)

(IgG: 906127, 906128) (IgM: 906129, 906130) X

Ecografa obsttrica (transvaginal: 881432 y transabdominal:

MANEJO CLNICO DE LA MUJER -

Es importante tener presente algunas precisiones respecto a estos paraclnicos:

Tamizaje y diagnstico de la diabetes gestacional

De acuerdo con el consenso de expertos las recomendaciones son las siguientes:

1) Evale los de factores de riesgo que incluyen (22):

- antecedente de recin nacido macrosmico o de diabetes gestacional;

- historia de diabetes en familiar de primer grado;

2) Indique tamizaje universal con prueba de O Sullivan

Al establecer el diagnstico de diabetes gestacional se debe iniciar manejo nutricional y remitir a la

La asesora pre y posprueba para el VIH

MANEJO CLNICO DE LA MUJER -

Tamizaje para toxoplasmosis

Cuadro 11. Anlisis de pruebas complementarias y conducta a seguir

Si el recin nacido es Rh positivo:

Los principales grmenes presentes en la bacteriuria asintomtica son: E.

Un urocultivo es positivo con ms de 100.000 UFC/mL de un nico

MANEJO CLNICO DE LA MUJER -

La seguridad y la eficacia de la citologa durante la gestacin han sido

alud materna y neonatal: atencin concepcional prenatal y poSnatal inmediataogot

Flujograma 2. Diagnstico y manejo de la toxoplasmosis durante la gestacin

MANEJO CLNICO DE LA MUJER -

MANEJO CLNICO DE LA MUJER -

Flujograma 4. Atencin durante la etapa gestacional

Cuadro 12. Evaluacin del riesgo en la gestacin

Categora Gestacin con riesgo inminente Gestacin Gestacin

Significado Gestante o feto en peligro, manejo especializado Existe riesgo, Riesgo

Fecha del <2 >2

MANEJO CLNICO DE LA MUJER -

Edema Cara, manos y piernas No

Salida de lquido por la vagina S y EG < 37 semanas S y EG > 37 semanas No