Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
42
blanca periventricular. Las reas profundas de la cisura Silviana son
prominentes y hay ventriculomegalia que afecta principalmente a las
astas occipitales.
- Lesiones graves: Ausencia casi completa de sustancia blanca y
reemplazamiento por quistes de sustancia blanca periventricular,
algunos incorporados a los ventrculos laterales produciendo
ventriculomegalia. Quedan mnimos restos de sustancia blanca en el
centro semioval, y la sustancia gris profunda de la cisura de Silvio y
del lbulo parietal contacta directamente con los ventrculos.
Existe una elevada correlacin clnico-radiolgica, especialmente
para los casos ms graves, tanto desde el punto de vista motor como
cognitivo. Los retrasos del desarrollo marcado se asocian siempre a
Leucomalacia periventricular grave. Cuando la nica secuela
neurolgica es un retraso psicomotor, o una alteracin del
aprendizaje, las imgenes de Leucomalacia periventricular son
leves.
LEUCOMALACIA
PERIVENTRICULAR
Dra. Carolina Heresi V. Dra. Mara de los ngeles Avaria B.
La Leucomalacia Periventricular (LMPV) es la lesin de la sustancia blanca (SB) dorsal y
lateral a los ngulos externos de los ventrculos laterales y sus regiones adyacentes.
Habitualmente es bilateral y tiene dos componentes bsicos, la necrosis focal, con la
consecuente formacin de quistes, y la gliosis difusa, que involucra a los asrocitos y a la
microgla (1).
Una revisin sistemtica reciente demostr que tanto la LMPV como las hemorragias intra-
cerebrales (grados 3 y 4) son factores de riesgo relevantes para desarrollo de PC. El uso de
corticoides antenatales tienen evidencia moderada en relacin a la prevencin de evolucin
a PC (5). Otra revisin sistemtica reciente demostr fuerte asociacin de LMPV-qustica
con desarrollo de PC (86%) y discapacidad intelectual (50%) (3).
Epidemiologa
La incidencia de LMPV en los RNPT no est clara, y depende de la calidad de las unidades
neonatales, la edad en la que se hace la imagen (mientras ms cerca al termino mayor
La incidencia de LMPV tiene alta correlacin con prematurez, y con bajo peso al nacer
(<1500gr) y un poco menos con coriomanionitits (2). La hipocarbia asociada al manejo con
ventialcin mecnica en RNPT se relaciona con LMPV (6). Si bien es una lesin
caracterstica de los prematuros, tambin puede estar presente en los recin nacido de
trmino expuestos a hipoxia, particularmente en aquellos recin nacidos de trminos que
sometidos a cirugas cardacas (2).
Fisiopatologa
El dao que se produce en el cerebro en desarrollo expuesto a hipoxia/isquemia e in
amacin puede ser devastador, y el patrn de lesin resultante es altamente edad
dependiente. En los RNPT los oligodendrocitos inmaduros y las neuronas de la subplaca
son especialmente vulnerables, resultando en el patrn de la LMPV (2).
maduros. El resultado nal del aumento del glutamato extracelular es la prdida de pre-
oligodentocitos (1).
Las reas de necrosis focal evolucionan a la formacin de quistes. Los quistes pequeos
pueden desaparecer en el tiempo en forma de cicatrices gliales, con calci cacin asociada.
La prdida de los pre-oligodendrocitos determina alteracin de la formacin de la mielina,
provocando disminucin del volumen de la SB, y aumento del tamao de los ventrculos
laterales, con bordes irregulares (1)
Las neuronas de la subplaca son muy vulnerables a la isquemia en el cerebro del RNPT.
Estn en pleno desarrollo entre las semanas 22 y 34 de edad gestacional y se relacionan con
el desarrollo de la conectividad axonal, y por lo tanto con la maduracin de las vas tlamo-
corticales. Su prdida determina el compromisos, motor, visual y cognitivo asociado a la
LMPV(1,2).
Los RNPT, especialmente los menores de 32 semanas, son vulnerables las hemorragias de
la matriz germinal, lo que puede ocurrir concomitante a la LMPV. Las hemorragias que
estn con nadas la matriz germinal no tienen mayor efecto en el pronstico, pero las
hemorragias intraventriculares pueden determinar el desarrollo de hidrocefalia. La
hidrocefalia severa puede daar an ms lo va corticoespinal, aumentando el riesgo de
desarrollar parlisis cerebral (7)
Ecografa cerebral:
La ecografa es una tcnica imagenolgica no invasiva, sin radiacin, que se puede realizar
sin sedacin, incluso en pacientes en ventilacin mecnica. Las imgenes que se obtienen
por la fontanela anterior permiten visualizar los ventrculos laterales, la SB periventricular
y subcortical, cuerpo calloso, tlamo y ganglios de la base. Y las imgenes obtenidas por la
fontanela mastoidea son de la fosa posterior: pednculos cerebrales, vermis, hemisferios
cerebelosos, cuarto ventrculo, placa cuadrigmina y cisterna magna. La fontanela posterior
permite en algunos caso visualizar mejor los lbulos occipitales, los cuernos occipitales de
los ventrculos laterales y permite distinguir entre un plexo coroideo prominente y una
hemorragia intracerebral pequea (8).
La recomendacin de los expertos es realizar ecografa cerebral de rutina a todos los RNPT
de 30 semanas, entre los 7 y 14 das de edad, y repetirla entre las 36 y 40 semanas de edad
corregida. Esta estrategia permite detectar lesiones como la LMPV, y adems las
hemorragias intraventriculares y la hidrocefalia (10).
Este esquema ha demostrado tener alta sensibilidad para mostrar LMPV qustica, que
aparece en la primera semana, y suele desaparecer alrededor de las 40 semanas de edad
corregida. Tambin permite evidenciar quistes periventriculares secundarios a sepsis,
enterocolitis necrotizante y otras infecciones en cualquier momento del periodo neonatal,
dilatacin periventricular post-hemorragia intraventricular y los infartos que pueden ocurrir
en el brazo posterior de la capsula interna despus de la primera semana de vida (8).
La ecografa cerebral de alta resolucin realizada con este esquema permite detectar
lesiones en la mayora de los RNPT (83%) que evolucionan posteriormente con PC (11).
Slo el 4% de los RNPT con eco cerebrales normales desarrollan PC (12). La ecografa
permite entregar pronstico. Los RNPT con hiperecogenidicad o LMPV con quistes
localizados en su mayora logran marcha independiente, mientras que slo el 10% de los
RNPR con LMPV con quistes difusos logra marcha independiente (13).
Los estudios en los ltimos aos muestran que la ecografa tiene un rol limitado en
reconocer las lesiones de SB leves, y por eso en la actualidad se considera la a RM cerebro
el gold estndar en la evaluacin del dao de la SB (4).
Prevencin y manejo:
Un estudio demostr que se reduce la incidencia de LMPV en recin nacidos de bajo peso
al nacer con falla respiratoria usando NO inhalado, posiblemente por la mejora de la
oxigenacin relacionada con este tratamiento, sin embargo estudios posteriores no han
demostrado diferencias en la incidencia de PC en nios con DBP tratados y no tratados
(17). El grupo colaborativo MAPPiNO est evaluando el impacto iNO en cuanto a muerte,
dao pulmonar crnico y LMPV en RNPT (18), con resultados que se esperaban para 2010,
y que an no han sido publicados.
Todas estrategias estn por ahora en estudio a nivel de modelo animal, sin evidencia que
sustente su uso en la clnica hasta ahora (2).
Por ahora el manejo de la LMPV se basa en la prevencin del parto prematuro, los cuidados
perinatales adecuados, el diagnstico oportuno con uso racional de ecografa, y el aporte de
la RM donde est disponible. La evaluacin postnatal de los RNPT y RNT de alto riesgo en
el marco de un programa de seguimiento integral permite detectar eventuales alteraciones
del desarrollo psicomotor, motoras, sensoriales y cognitivas e instalar las medidas de
rehabilitacin pertinentes y oportunas.