INTRODUCCIN

La calidad es la esencia de cualquier tipo de accin o actividad y la encontramos implcita

en todas las reas del desarrollo del individuo y de la sociedad, de tal modo que la salud
no es una excepcin.

La ausencia de calidad se manifiesta de mltiples maneras: servicios inefectivos e

ineficientes, acceso limitado a los servicios de salud, incremento de costos, quejas
mdicas, insatisfaccin de los usuarios y de los profesionales de la salud, afectacin de la
credibilidad de los servicios de salud por parte de los usuarios y lo peor, prdidas
humanas

LA CRUZADA NACIONAL POR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD: UNA

ESTRATEGIA DE GRAN ESCALA

El objetivo central de todo sistema de atencin a la salud es buscar mejorar el estado de

salud y satisfacer las necesidades de la poblacin; por ello, los elementos y cada una de
las variables de todo modelo para intervenir en la salud, generan indirectamente
influencia en los resultados alcanzados.

La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud (CNCSS), fue la primera
estrategia de alcance nacional en Mxico y en el mundo que permiti, por una parte,
integrar proyectos para mejorar la calidad de la atencin mdica que se desarrollaban de
manera aislada, tanto en el sector pblico como en el privado y, por la otra, estimular a
aquellas organizaciones que nunca haban enfocado sus acciones en mejorar la atencin
para sus pacientes.

El captulo se estructura en tres secciones: La primera trata de las plataformas sobre las
cuales se construy esta estrategia y da cuenta de mltiples esfuerzos durante muchos
aos antes. La segunda describe el diseo, la construccin y la ejecucin de la Cruzada
Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud como estrategia convertida en poltica
pblica desde y hacia la convergencia de iniciativas y acciones para continuar mejorando
los servicios. Finalmente, el captulo concluye con algunas reflexiones para seguir
construyendo una historia de lo que podra ser.

Plataformas hacia la convergencia y la mejora

El autor llama plataformas al conjunto de acciones que a lo largo de los aos permitieron
construir paso a paso lo que lleg a ser una estrategia de gran escala que slo pudo ser de
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esta magnitud en la medida en la que fue convertida en poltica pblica sobre la base de
una clara y constante fundamentacin.

Se proponen siete plataformas: emprica, conceptual, educativa, cultural, institucional,

internacional y poltico-financiera.

Plataforma emprica

Est constituida por el conjunto de experiencias concretas y ms visibles que marcaron el

rumbo de las acciones para mejorar la calidad en los servicios de salud.

Es interesante sealar que, durante muchos aos y no solamente en Mxico, existi la

creencia de que por el mismo hecho de cumplir estndares o normas, se mejora lo que se
hace. En otras palabras, evaluar fue sinnimo de mejorar por el mero hecho de evaluar.
Podra decirse que an ahora prevalece esta creencia entre algunos. Este paradigma se
rompi en los servicios de salud de nuestro pas como resultado de la implantacin de
crculos de calidad en el Instituto Nacional de Perinatologa (INPer) en 1985. Se trat de
la primera experiencia de mejora continua. sta fue la primera en demostrar en Mxico
los resultados de mejora como producto de una intervencin diseada para tal propsito.

Las experiencias acumuladas durante la segunda mitad del siglo pasado, tanto de
evaluacin, como de aseguramiento y de mejora continua, constituyeron una slida
plataforma emprica para fundamentar el diseo e implantacin de una estrategia en gran
escala: la Cruzada Nacional por los Servicios de Salud, que dara comienzo al principio del
siglo en curso.

Plataforma conceptual

Se trataba de distinguir a la mejora continua, del aseguramiento, como estrategias

complementarias.

Se propici as la necesidad de conceptuar y explicar acadmicamente el fenmeno en

cuestin. Entonces propuse la necesidad de entenderlo como un modelo que combina la
monitorizacin y la evaluacin de la calidad por una parte, y el diseo, desarrollo y cambio
organizacionales por la otra. De esta manera se reconoca, en primer lugar, la importancia
de la medicin sistemtica y de la evaluacin, a la vez que se haca explcita la necesidad
de disear la organizacin para desempear sus funciones adecuadamente, la importancia
del aprendizaje, la participacin y el compromiso del personal para mejorar y, finalmente,
el reconocimiento de que cualquier proceso para mejorar implica un cambio y que
cualquier cambio en una organizacin debe y puede ser conducido consciente y
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deliberadamente. ste fue el cimiento conceptual original que permiti disear la

Cruzada.

El modelo se expandi hasta incorporar de manera explcita otras variables indispensables

como la educacin, la informacin, la estandarizacin, la participacin ciudadana y la
confluencia de diferentes tipos de estrategias adems de la mejora continua, como el
aseguramiento o el benchmarking, teniendo todo ello como enfoque principal a los
pacientes. Este fue, finalmente, el modelo conceptual que, de manera esquemtica, fue
publicado en el documento descriptivo de la Cruzada.

Plataforma educativa

La plataforma conceptual surgida de las experiencias concretas enriquecidas por el

desarrollo del tema en el mundo se convirti, a su vez, en sustento de una serie de cursos
y congresos que posteriormente derivaron en diplomados.

Despus del inicio de la Cruzada, durante los ltimos 12 aos, esta plataforma se ha
seguido enriqueciendo con el establecimiento:

Especialidad de carcter clnico, Calidad de la Atencin Clnica

Con la incorporacin de una materia optativa sobre calidad y seguridad de la
atencin mdica a nivel de pregrado en la Facultad de Medicina de la UNAM.
Cursos impartidos en la Escuela de Salud Pblica de Mxico
Congresos organizados por por la Sociedad Mexicana de Calidad de la Atencin a la
Salud (SOMECASA)
Publicaciones, desde los primeros artculos publicados por la revista Salud Pblica
de Mxico
Libros de autores mexicanos ya en la dcada de los noventa, que se sumaron a las
traducciones de libros especializados extranjeros.
No se empezara desde cero; tampoco podra decirse que se ha logrado consolidar esta
plataforma que, por definicin, deber seguir evolucionando continuamente

Plataforma cultural

Si la cultura organizacional debe ser entendida como un conjunto de aprendizajes de

grupos humanos que enfrentan realidades comunes para las cuales esos aprendizajes
resultan tiles y por consiguiente se consideran valiosos como para ser transmitidos de
grupo en grupo a travs de generaciones, no hay duda de que la plataforma cultural se
fue configurando poco a poco en nuestro pas a partir de hechos evidentemente
reconocibles.
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Como ocurre con cualquier cultura organizacional, el peso que el liderazgo de una
organizacin da a un tema o comportamiento, es una variable fundamental para impulsar
ese tema o comportamiento como valor en esa cultura.

El IMSS estableci un premio a la calidad con el respaldo tcnico de la Fundacin

Mexicana para la Calidad Total, que otorgaba entonces el Premio Nacional de
Calidad.
Se cre ex profeso un rea dedicada al tema de la calidad.
La Clnica Cuauhtmoc y Famosa, de Monterrey, gan en el arranque del siglo XXI
el Premio Nacional de Calidad

No obstante los desarrollos mltiples de esta plataforma, aunque an incipientes, fueron

tiles para lograr compromisos hacia una poltica pblica del alcance de la Cruzada. El
valor de la calidad en el SNS tuvo y tendr que seguir siendo mucho ms fortalecido.

Plataforma institucional

Las instituciones, pblicas y privadas, han sido el origen, el soporte y el continente de

acciones y resultados de los que se ha aprendido para seguir mejorando. Para cuando se
propuso la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, ya muchas
instituciones impulsaban esfuerzos en esa direccin. Se trataba entonces de hacerlas
convergentes mediante una poltica pblica articulada por medio de una estrategia, sta
a su vez sustentada en todas estas plataformas.

Plataforma internacional

La proyeccin internacional que adquiri Mxico como resultado de sus avances en la

materia, facilit el intercambio de ideas, mtodos y acciones en ambos sentidos,
enriqueci la discusin, elev el aprendizaje y amplific la visibilidad del grado de
desarrollo de nuestro pas hacia fuera, y de la calidad de la atencin hacia dentro.

La pertenencia del Dr. Donabedian al Consejo Consultivo del Centro de

Investigaciones en Salud Pblica, junto con otros destacados acadmicos
internacionales y nacionales fue un factor fundamental.
La realizacin del congreso mundial de la ISQua.
Publicaciones que trascendieron fuera de nuestras fronteras
la posicin ocupada por Mxico de la Presidencia del Consejo Directivo de esta
misma Sociedad.

Plataforma poltico-financiera
Esta plataforma se define como una relacin mutua de ambos factores en tanto que no
hubiese sido posible contar con financiamiento para la Cruzada sin el respaldo poltico y,
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por otra parte, no habra sido suficiente el apoyo poltico si no se hubiese expresado en
un financiamiento concreto para instrumentar una poltica pblica.

LA CRUZADA NACIONAL POR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD:

UNA POLTICA PBLICA

Enormes variaciones en los niveles de calidad tcnica e interpersonal entre Estados del
pas, entre instituciones, entre sectores y al interior de los Estados, de las instituciones y
de los sectores.
Los ingredientes para disear e implementar una poltica pblica dirigida a mejorar estas
condiciones estaban dados y eran incuestionables, entre ellos: Exista una necesidad
sentida que ya haba sido expresada en las encuestas. Haba una necesidad manifiesta de
homologar los niveles de calidad tcnica. Haba voluntad poltica y exista competencia
tcnica en el sistema. Finalmente, al inicio de la Administracin, la Cruzada ya estaba
insertada en el marco de una poltica pblica ms amplia: el Programa Nacional de Salud.
El contexto de la Cruzada como poltica pblica: el Programa Nacional de Salud
Se construy un diagnstico tan preciso cmo fue posible, de las condiciones prioritarias
que deban ser atendidas. Con base en stas se definieron los objetivos del Programa y
entonces las estrategias para alcanzarlos. Los retos se definieron de la manera ms
concreta posible como: 1) Equidad; 2) Calidad; 3) Proteccin Financiera.
Para el primer reto el objetivo fue reducir las inequidades en salud; para el segundo,
mejorar las condiciones de salud de la poblacin y el trato digno; para el tercero, asegurar
justicia financiera para la atencin de la salud. De acuerdo con cada objetivo se
establecieron las tres estrategias: Seguro Popular, Cruzada Nacional y Arranque Parejo en
la Vida.
La construccin de la estrategia
Integramos un equipo lder con la participacin de seis miembros. Se constituyeron dos
grupos de aproximadamente 20 personas cada uno: Grupo 1 y Grupo A. Su composicin
fue tan plural como fue posible. se solicit a los participantes de ambos grupos reunidos
por separado que evaluasen la versin prcticamente final de acuerdo con los siguientes
criterios: claridad, congruencia interna, efecto motivacional, integridad, aplicabilidad,
horizonte temporal razonable y riesgo de fracaso
Objetivo general:
Elevar la calidad de los servicios de salud y llevarla a niveles aceptables en todo el pas,
que sean claramente percibidos por la poblacin.
Estrategias:
Se propusieron tres grandes estrategias: impulso al cambio, aprendizaje y respaldo, y
sustentacin. Dentro de cada una de stas se agruparon 70 lneas de accin que, de
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manera matricial, se organizaron en cuatro niveles para cada estrategia: usuarios,

prestadores, organizaciones y sistema.
Factores clave:
Esos factores fueron: 1) Cdigos de tica; 2) Educacin sobre, para y de calidad; 3)
Informacin hacia y desde el usuario, y sobre y para el desempeo (esto es, rendicin de
cuentas); 4) Sistemas (estructuras y procesos) de mejora continua; 5) Reconocimiento del
desempeo; 6) Estandarizacin de procesos; 7) Monitorizacin de resultados; 8)
Certificacin de individuos y organizaciones; 9) Racionalizacin estructural y regulatoria;
10) Participacin ciudadana.
Indicadores:
Se definieron en un inicio 50 indicadores agrupados en una matriz de 34 en cuyas 12
celdas se identificaron indicadores para medir, por una parte, calidad en el primer nivel
de atencin, en hospitales y en ambos espacios y, por la otra, trato digno, atencin mdica
efectiva, estructura de las organizaciones y estructura del sistema. Se dise un sistema
de informacin denominado INDICA para recibir los datos en tiempo real y que, a travs
de Internet, fuese transparente para cualquiera que deseara conocer el comportamiento
de cada uno de los indicadores.
Metas:
En el Programa de Accin de la Cruzada se hicieron explcitas las metas que deban
alcanzarse. Estas metas fueron definidas para cada uno de los diez factores mencionados.
La ejecucin
Se describirn aqu los principales elementos que hicieron posible la ejecucin de la
Cruzada: estructuras organizacionales, caractersticas funcionales y liderazgos.
Estructuras organizacionales
El rediseo de la Subsecretara permiti alinear funciones clave mediante las estructuras
necesarias a travs de las siguientes Direcciones Generales: Informacin en Salud,
Evaluacin del Desempeo, Planeacin y Desarrollo en
Salud, Calidad y Educacin en Salud y, finalmente, el Centro Nacional de Excelencia
Tecnolgica en Salud (CENETEC).
Para desplegar la Cruzada se crearon Comits Estatales de Calidad en cada entidad
federativa con la participacin de representantes de las instituciones pblicas y privadas
ms representativas. En cada Estado fue nombrado un Lder de Calidad que fuese
responsable de la ejecucin local.
Algunas caractersticas funcionales
El Secretario de Salud federal asign en la agenda de las reuniones trimestrales del
Consejo Nacional de Salud para presentar los avances de la Cruzada.
Las reuniones semanales del Comit de Conduccin
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Contar con el Sistema INDICA permiti monitorizar los avances y establecer

realimentacin con los participantes.
El intenso esfuerzo de capacitacin emprendido principalmente durante los
primeros aos.
Foro Nacional de Calidad, establecido como uno de los elementos ms visibles de
la Cruzada.
Las acciones dirigidas a involucrar a lderes y a personal de los servicios a travs de
reconocer sus logros y a hacerlos partcipes de la estrategia de gran escala.
La creacin de premios nacionales de calidad para cada una de las instituciones, y
los acuerdos de gestin para reconocer y apoyar financieramente iniciativas que
pudiesen demostrar mejoras.

Alineacin de liderazgos

Se alienaron prcticamente todos los liderazgos necesarios: el Presidente de la Repblica,

el Secretario de Salud, el Subsecretario de Innovacin y Calidad, los Secretarios de Salud
estatales (en su enorme mayora comprometidos con la Cruzada), el Director General de
Calidad y Educacin en Salud y de los dems directores generales de esa Subsecretara, los
subdirectores y jefes de departamento de esa Direccin General, y los Lderes de Calidad
estatales.

Algunos resultados de la ejecucin

1) Cdigos de tica
2) Educacin de, sobre y para la calidad
3) Informacin: CALIDATEL
4) Sistemas de Mejora Continua (estructuras y procesos)
5) Reconocimiento del Desempeo
6) Estandarizacin de Procesos
7) Monitorizacin de Resultados
8) Certificacin de Individuos y Organizaciones
9) Racionalizacin Estructural y Regulatoria
10) Participacin Ciudadana

REFLEXIN FINAL: HACIA UNA HISTORIA DE LO QUE PODRA SER

Estas ltimas plataformas han sido amplias por la variedad de acciones y por su alcance
geogrfico e institucional y han constituido un fundamento importante para avanzar; sin
embargo, ahora se necesita profundidad para mejorar la calidad de la atencin a
problemas especficos sin perder la proyeccin nacional ni la convergencia de todos. Hay
que tratar de imaginar lo que podra ser para cualquier humano ser tratado siempre como
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tal, cuando ms lo necesita. Tenemos que atrevernos a imaginar lo impensable para lograr
lo imposible.
Hemos hecho historia. Las grandes plataformas ya existen. Es indispensable aprovecharlas
y seguirlas mejorando. Pero hay que construir ya una nueva historia: la historia de lo que
podra ser.

CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA

HISTORIA
Se hace evidente la preocupacin de los autores, por la calidad con que se otorgaba la
atencin mdica y la plantearon en trminos que siguen vigentes en nuestra poca. Se
refirieron a la prctica mdica como racional, en contrapunto con lo que ahora llamamos
Medicina defensiva; sustentada en lo que ahora se llaman: conocimientos mdicos
vigentes, lex artis, Medicina basada en evidencias o bases cientficas de la Medicina; en
congruencia con las tendencias actuales de privilegiar la Medicina preventiva sobre la
curativa; la coparticipacin del paciente y su familia en la atencin; tratar al paciente
como un ente biopsicosocial indivisible; tratar al enfermo y no a la enfermedad, y con una
relacin mdico-paciente estrecha.
En nuestro pas, los primeros trabajos sistematizados en favor de la calidad, se
identificaron en el Hospital de la Raza del IMSS en 1956.
1960 editaron, publicaron y difundieron el documento Auditora Mdica
La Subdireccin General Mdica del IMSS, bajo la conduccin de los doctores
Gonzlez Montesinos, Prez lvarez y su equipo de trabajo editaron, publicaron y
difundieron las Instrucciones: Evaluacin Mdica
Un ao despus, las Instrucciones: El Expediente Clnico en la Atencin Mdica.
Los doctores: Gonzlez Montesinos, Lee Ramos, Prez lvarez, Santisteban Prieto,
Remolina Barenque, Maqueo Ojeda, De la Riva Cajigal, la enfermera Hernndez Brito y
otros colaboradores, desarrollaron una intensa labor de investigacin y publicacin de
trabajos sobre calidad de la atencin mdica.
1984, La calidad de la atencin mdica del doctor Avedis Donabedian.
Otro cambio significativo y con repercusin en los procesos de evaluacin de la calidad de
la atencin mdica, con la publicacin en 1984 de Sistema de evaluacin mdica.
En 1987, el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del Sector Salud, como resultado
de sus trabajos, public y difundi el documento normativo:
Bases para la evaluacin de la Calidad de la Atencin en las Unidades Mdicas del Sector
Salud.
1990, cuando en el Instituto Nacional de Salud Pblica en Cuernavaca, Morelos, con
motivo de la visita del doctor Donabedian a Mxico, se desarrollaron las primeras
Jornadas Acadmicas sobre calidad de la atencin mdica en Mxico.
Ruiz de Chvez, Martnez Narvez, Calvo Ros, Aguirre Gas y colaboradores, en
representacin del Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin, expusieron el trabajo:
Bases para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin en las Unidades Mdicas del Sector
Salud, mismo que fue publicado en la revista Salud Pblica de Mxico.
Ruelas Barajas y colaboradores mediante trabajos de vanguardia, con referencia a la
garanta y aseguramiento de la calidad de la atencin.
 REPORTE DE LECTURA 9

Aguirre Gas public tres trabajos con los resultados de la aplicacin de la evaluacin de
Unidades Mdicas de Tercer Nivel de Atencin: Problemas que Afectan la Calidad de la
Atencin en Hospitales. Seguimiento a un ao en el avance de su solucin, Programa de
Mejora Continua. Resultados en 42 Unidades Mdicas de Tercer Nivel y Proyecto
UMAE*. Desarrollo y avances 2004-2006.
Integracin de la Sociedad Mexicana de Calidad de la Atencin a la Salud (SOMECASA)
NIVELES DE EVALUACIN DE LA CALIDAD

La planeacin estratgica (en adelante PE) consiste en el desarrollo de un proceso

flexible, holstico y permanente, mediante el que es posible visualizar el porvenir de las
decisiones actuales, basado en el anlisis de las causas y efectos de las funciones y
actividades que se emprenden en una organizacin con apego a las leyes, encaminadas al
logro de las metas, objetivos y planes trazados.
Uno de los soportes slidos de la PE es su marco normativo, que en Mxico se ha
construido y consolidado en las ltimas cinco dcadas. Para el caso del Sector Pblico
Federal se requiere la revisin precisa de cuando menos los siguientes documentos:
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos;
Ley Orgnica de la Administracin Pblica;
Ley de Planeacin;
Plan Nacional de Desarrollo;
Programas Sectoriales;
Reglamento Interno y/o Estatuto Orgnico;
Leyes especficas o relacionadas y sus Reglamentos, Acuerdos, Circulares y
Decretos.

La utilidad de la PE en los niveles de evaluacin de la calidad de la atencin a la salud

marca el camino y tambin obliga a la generacin e implantacin de sistemas de
evaluacin de la calidad del servicio, a fin de identificar el grado de satisfaccin de los
usuarios y el tipo de incumplimiento de la normativa que existe alrededor de tal atencin.
Para el establecimiento de la PE es necesario reconocer varios elementos, agrupados de la
siguiente manera:
Fortaleza-Oportunidad (FO). Si bien resulta la posicin ms recomendada en la matriz
mencionada, y sita a la organizacin en un estado slido y bien definido, algunos de los
servicios de salud Federal, Estatal o Municipal, que se encuentran en este cuadrante,
debern ejercitar acciones de continuidad basados en las mejores prcticas y evitar poner
en riesgo su fortaleza en un futuro.
Fortaleza-Amenaza (FA). La mayora de las instituciones que brindan atencin mdica
institucional podran ubicarse en este cuadrante, ya que cuentan con experiencia e
infraestructura para la prestacin de servicios mdicos, siendo su amenaza la falta de
asignacin de presupuesto o desviaciones en su uso.
Debilidad-Amenaza (DA). Las instituciones que se encuentran en esta ventana presentan
un riesgo importante, tanto para ellas como para los servidores pblicos que participan en
la atencin mdica que otorgan, pues al carecer de la infraestructura mnima y escasos
 REPORTE DE LECTURA 10

recursos, sus acciones de carcter defensivo nicamente les alcanzan para la subsistencia
diaria.
Debilidad-Oportunidad (DO). Las unidades prestadoras de servicios mdicos que se
encuentren en este cuadrante tendrn como objetivo mejorar las debilidades internas,
pero con el aprovechamiento de las oportunidades externas que pudieran identificar.
La calidad de la atencin mdica es producto de la interaccin que guardan los requisitos
legales, administrativos, deontolgicos y ticos de la prctica clnica, y las obligaciones
institucionales para la prestacin de los servicios de salud, comparados con los resultados
de las evaluaciones realizadas por los usuarios de dichos servicios.
El primer nivel de evaluacin considera la calidad desde un enfoque integral, donde se
incluya la medicin y el logro de las polticas, planes o proyectos institucionales.
En el segundo nivel, el enfoque reconocido para su implantacin es de evaluacin de la
estructura, proceso y resultado, que permite identificar fortalezas y debilidades en la
prestacin de la atencin mdica con que cuenta la poblacin.
En el tercer nivel de abordaje se medir la calidad de un servicio de salud para un
problema especfico, es decir, ante la posible falla, error u omisin en la prestacin del
servicio mdico hacia un usuario en particular.
Alrededor de todo el campo de conocimiento que provee la evaluacin de la calidad de la
atencin, gira la seguridad de los pacientes, definida como la reduccin del riesgo de dao
innecesario asociado a la atencin sanitaria hasta un mnimo aceptable. Su aseguramiento
involucra el establecimiento de sistemas y procesos que buscan minimizar la probabilidad
de cometer errores en ese proceso.
ELEMENTOS PARA EVALUAR LA CALIDAD DE LA ATENCIN
Primer nivel. Evaluacin general de la calidad de la atencin (poltica pblica). El
instrumento ampliamente utilizado es el FESP, Funciones Esenciales de Salud Pblica,
que son una estrategia para mejorar la salud de las poblaciones mediante la descripcin
de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud, as como para
proporcionar las condiciones propicias para el adecuado desempeo de la salud pblica.
Segundo nivel. Evaluacin de la calidad de los servicios de salud (servicio o programa). El
objetivo general de la evaluacin de la calidad en las instituciones de salud es mejorar sus
programas y servicios, adems de medir la suficiencia de la infraestructura sanitaria para
su ejecucin. Este proceso est regulado por el esquema de presupuesto basado en
resultados y constituye una fase indispensable en la gerencia de las instituciones del
sector salud (administracin, rectora, implementacin).
Tercer nivel. Evaluacin de casos (individual). La evaluacin de la calidad de la atencin
mdica en este nivel, tambin se hace desde una ptica sistmica en sus componentes:
estructura, proceso, resultado. (Hernndez Torres, Alcntar Balderas, & Contreras Coln,
2012).

LA CALIDAD COMO EJE TRANSVERSAL DE LOS SISTEMAS DE SALUD

La calidad de la atencin es sin duda un elemento central en esta evolucin, al ser el factor
global que determina la efectividad de las acciones emprendidas.
 REPORTE DE LECTURA 11

La calidad, explcita o implcitamente es el valor sobre el cual versan la innovacin, la

transparencia, la participacin, la eficiencia y dems rectores de la accin pblica.

Para entender la evolucin constante de los sistemas y en particular, la evolucin del

sistema de salud mexicano y el papel transversal que ha desempeado la calidad en el
mismo, debemos remontarnos en la historia. La conformacin de los sistemas modernos
de salud en el mundo tuvo su origen a fines del siglo XIX, en Europa, tomando como
modelo el sistema alemn, particularmente impulsado por el canciller Otto Von Bismark,
quien se basaba en la seguridad social y puede ser considerado como un seguro mdico
obligatorio para los trabajadores.

Posteriormente este esquema es ampliado por el trabajo del Comit de Coordinacin de

Seguridad Social encabezado por William Beveridge en Inglaterra, en 1942, en el cual se
reconoca el derecho que tiene toda persona, sin distincin alguna, a una proteccin
bsica otorgada por el Estado que le garantizara la satisfaccin de sus necesidades
fundamentales de salud. Es as como surge la nocin de los Sistemas Nacionales de Salud
(SNS) y la cobertura en salud no vinculada a la situacin laboral de los individuos.

Se consolida un sistema de salud mixto con participacin de los esquemas de seguridad

social y de proteccin social y se condiciona la segmentacin y fraccionamiento de la
cobertura en salud, retos persistentes con implicaciones directas en la calidad.

Evolucin del sistema de salud en Mxico, universalidad y calidad.

En 1943 se crean en Mxico dos instituciones pilares de nuestro sistema de salud, el

Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretara de Salubridad y asistencia SSA
actualmente secretaria de salud SS.

Ms tarde, en 1960 surge el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores

del Estado (ISSSTE).

Sin embargo, con el paso del tiempo se hizo evidente que la organizacin anterior no daba
respuesta al acceso de los servicios de salud para toda la poblacin, al no darse la
inclusin a la economa formal de toda la poblacin que se esperaba, y al crecimiento
subsecuente de la economa informal y otras modalidades de empleo.

El viraje planteado por la reformas al Sistema se sustent en dos cambios legislativos

fundamentales: el primero en 1983, al incorporarse el derecho a la proteccin a la salud
en el artculo 4 Constitucional; y el segundo vino con la promulgacin de la Ley General
de Salud en 1984. De aqu la conformacin de la Coordinacin de Servicios de Salud en
Mxico, con el fin de formular elementos tcnicos, financieros, jurdicos y administrativos
necesarios para la integracin del sistema de salud a partir de cinco estrategias:
 REPORTE DE LECTURA 12

descentralizacin de los servicios a las entidades federativas, sectorizacin institucional,

modernizacin de la Ssa en SS, quien asumiera la rectora y conduccin del SNS, la
coordinacin intersectorial y la participacin comunitaria.

Tambin la sectorizacin y coordinacin interinstitucional permiti al sistema de salud

enfrentar retos sanitarios como la reduccin de la mortalidad infantil, as como el control
de las enfermedades transmisibles, traducindose en un aumento de la esperanza de vida
al nacer de 70.6 a 73.6 aos.

Mediante esta reforma y el importante impulso al financiamiento de la salud y la afiliacin

de los mexicanos a los esquemas de aseguramiento, se logr alcanzar la cobertura
universal en salud en 2012.

LA CALIDAD A PARTIR DE LOS RETOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Vale la pena tambin retomar que, vistos de manera global e integrada, todos los retos
que nuestro sistema de salud enfrenta son tambin retos que pueden vincularse con la
calidad, y que los avances en la institucionalizacin de la calidad como parte del sistema
de salud nos permiten hacer frente a importantes retos.

Recientemente, se ha desarrollado la atencin secundaria y terciaria y se ha promovido

que la infraestructura sea cada vez ms especializada. Un pas tiene que contar con estos
elementos pero tambin fortalecer la integracin de redes de servicios de salud. Hasta
que las unidades mdicas de Mxico tengan algn medio efectivo de comunicacin y
coordinacin entre s, es imposible hablar de redes consolidadas de servicios

El otro reto profundo en trminos de prevencin es que esta actividad implica que el
sector salud interacte desde los espacios menos tradicionales de la salud, con el resto de
los sectores y poblacin. As por ejemplo, en lugar de esperar a que la poblacin llegue a
las unidades mdicas, las acciones efectivas de prevencin tienen que incorporarse a la
vida tradicional, de modo que se promuevan hbitos saludables en todos los otros
espacios como son la escuela, el trabajo, el transporte, la vivienda, entre otros.

As como la calidad va implcita en el esfuerzo de prevencin, el otro gran reto del sistema
es el de la integracin sectorial. El tema de la fragmentacin del sistema de salud es
tambin una barrera social a la atencin digna, oportuna y de calidad para algunos
pacientes, pues lo que se privilegia histricamente es ms bien el acceso vinculado al
estatus laboral y a las cuotas especficas

En el momento actual, si se realiza una evaluacin honesta del Sistema y sus retos, est
claro que no hay condiciones adecuadas para que los pacientes elijan a su prestador de
servicios de salud.
 REPORTE DE LECTURA 13

Est claro que el primer reto es establecer un marco jurdico y un entorno en el cual
existan mecanismos para que la planeacin, operacin y evaluacin de las acciones de
salud (desde la generacin de infraestructura hasta la ltima intervencin mdica) se
emprendan con un enfoque sectorial.

Ciertamente tambin faltan incentivos adecuados a la atencin de calidad, al desempeo.

Los profesionales de la salud frecuentemente estn haciendo esfuerzos extremos por
atender poblaciones en zonas de alta marginacin o por atender de manera ptima a ms
poblacin en zonas urbanas y eso no cambia la estructura ni la disponibilidad de los
recursos que esas unidades mdicas reciben para hacer su labor

En este nuevo esquema de universalidad garantizada por medio de un slido esquema de

financiamiento para la salud, no queda espacio para la variacin en la calidad de la
atencin y las fallas en trminos de seguridad del paciente, ni lugar para la falta de
efectividad de los servicios de salud en la atencin de las necesidades de la poblacin, o
los esquemas heterogneos en la prestacin universal de atencin mdica. En esa medida,
retomar indicadores que pretendan representar las diferencias en calidad, resulta
fundamental para observar cules son las variaciones que probablemente no resulten de
diferencias clnicas sino de diferencias en la atencin o manejo de los pacientes. (garca-
sais sebastian, 2012)

TENDENCIAS ACTUALES EN LOS SISTEMAS DE GESTIN DE LA CALIDAD

La calidad no mejora sola. Se necesita una actuacin especfica, continua y

metodolgicamente contrastada para este fin, dentro de lo que se conoce como un
Sistema o Programa de Gestin de la Calidad. La existencia de este tipo de Programas se
justifica porque una mejor calidad repercute en una mejor salud de la poblacin, y
tambin porque la mala calidad es ineficiente.
Los costos de la mala calidad son enormes e inaceptables.
Estas tendencias e iniciativas van desde la presencia cada vez ms frecuente de
institucionalizacin de la Calidad en la estructura de los sistemas de salud, hasta una
amenaza constante y creciente contra el valor social intrnseco, no mercantil, que han de
tener los servicios de salud. En este ensayo se hace una revisin crtica de las tendencias
ms destacadas.

TENDENCIAS ACTUALES EN LOS SISTEMAS DE GESTIN DE LA CALIDAD EN LOS

SERVICIOS DE SALUD. UNA VISIN CRTICA

Institucionalizacin de la Gestin de la Calidad: Falta de integralidad (actividades,

estrategias, dimensiones) y de integracin (enfoques, niveles de responsabilidad).
Calidad basada en evidencia: Diseo de herramientas (p. ej., Guas de Prctica Clnica), sin
planes de implementacin ni monitoreo de su utilizacin y resultados. nfasis en evidencia
clnica, menos en evidencia organizacional, ni en poltica basada en evidencia.
 REPORTE DE LECTURA 14

Incentivos para la calidad: Zona de complejidad con alto grado de acuerdo y bajo grado
de certeza. nfasis e implementacin sin evidencia de esquemas de Pago por Calidad.
Escaso desarrollo de incentivos intrnsecos.
nfasis en seguridad: Ensombrecer o anular iniciativas sobre otras dimensiones de la
calidad. Transicin lenta desde el enfoque en dao, al enfoque en riesgo de dao y su
prevencin. Implementacin generalizada de iniciativas de efectividad no probada.
nfasis en el papel del usuario/poblacin: Escasamente desarrollado. En evolucin
conceptual. Escasez de herramientas efectivas para implementarlo, tanto a nivel individual
como colectivo. Escasez de existencia y uso de herramientas para monitorearlo.
nfasis en diseo y gestin de procesos: Necesario pero todava poco desarrollado.
Necesidad de incorporar diseos integrales y con metodologas ms complejas que las
que se han manejado hasta ahora.
Investigacin en estrategias para la mejora de la calidad: Un campo nuevo y necesario de
la Investigacin en Servicios de Salud. Debe contribuir a proporcionar datos comparativos
y cuestionar estrategias que slo tienen validez aparente.
Uso creciente de tecnologas electrnicas: Potencialmente muy favorable, pero
implementado muchas veces sin evaluacin previa. Campo propenso a iniciativas
deslumbrantes y costosas, sobre las que hay que ser ms precavidos de lo que se est
siendo en la actualidad.
Amenaza de cambio de valores: Necesidad de reafirmar el valor y componente social de
los servicios de salud. Necesidad de reafirmar el incremento del nivel de salud como
resultado ltimo a valorar. (Saturno, 2001).
Una visin global, integral e integrada de los sistemas de Gestin de la Calidad, debera:
contemplar de forma coordinada los diversos niveles de responsabilidad (desde el
nacional hasta el del clnico individual, pasando por todos los otros niveles intermedios);
integrar los tres tipos de actividades para la mejora continua (planificacin,
monitorizacin, ciclos de mejora); atender todas las dimensiones bsicas de la calidad
(efectividad, eficiencia, seguridad, atencin centrada en el paciente, accesibilidad y
equidad), implementar toda la gama de estrategias necesarias (liderazgo, sistemas de
informacin, participacin de pacientes/poblacin, regulacin y estndares, capacidad
organizacional, modelos integrales de atencin a crnicas y otros problemas de salud
especficos), y desde luego, desarrollar tanto el enfoque externo (control desde fuera de
los centros) como el interno (compromiso con la calidad y autoevaluacin en cada centro
para mejorar por iniciativa propia). Este ltimo complementario al externo y ms difcil de
hacerlo realidad pero absolutamente imprescindible para la mejora continua.

ACREDITACIN
EL CONTEXTO INTERNACIONAL: MBITOS, MODELOS Y TENDENCIAS

La historia de la acreditacin comenz hace ms de 90 aos. Algunos autores sealan a

Florence Nightingale como la precursora de la evaluacin de la calidad debido a su inters
por reducir las muertes derivadas de infecciones adquiridas dentro de los hospitales, lo
que hoy denominamos intrahospitalarias. Otros identifican como el iniciador de la
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evaluacin de la calidad al mdico Ernest Codman quien se plante como objetivo analizar
en los pacientes los resultados derivados de la atencin prestada por distintos mdicos y
dar a conocer al pblico la informacin reunida.
La acreditacin como modelo de evaluacin externa por pares se origin hacia 1910 en
Estados Unidos. Su propsito fundamental era estandarizar la prctica mdica
hospitalaria. A menudo se realiza como un proceso voluntario que puede ser requisito de
algunos sistemas de aseguramiento.
La acreditacin ha cumplido con objetivos de suma importancia para el sistema de salud,
as como para la sociedad y los proveedores del servicio. Entre ellos:
1. Evaluar la calidad y seguridad de la atencin.
2. Evaluar el compromiso de la organizacin de salud con la mejora continua.
3. Lograr la participacin de los profesionales.
4. Lograr un proceso continuo de mejoramiento.
5. Alcanzar la objetividad.
6. Lograr el reconocimiento externo.
(Poblano, Ruelas, & Rodrguez, 1996).

LOS FUTUROS DE SALUD EN MXICO 2050

La situacin social, poltica y econmica imperante en el Mxico de hoy est caracterizada

por la incertidumbre que marca la vida de todos los mexicanos, pero en particular de los
ms jvenes.

Intentar hablar del futuro de algo en Mxico puede considerarse como una osada o
ingenuidad que poco puede aportar a la estabilizacin de la situacin social, poltica o
econmica, y menos an a la proteccin de los derechos sociales y humanos de todos los
mexicanos.

El Consejo Superior de Salubridad General de la Secretara de Salud lanz en 2010 un

texto de reflexin sobre lo que pudiera, sera deseable y debiera ser el sistema de salud
para responder a los desafos que hoy ya afectan la esperanza de vida de la poblacin.

Ante la realidad sanitaria que hoy se vive en Mxico hacer este ejercicio de prospectiva
resulta tan complejo como desafiante.

La doble carga de enfermedades, su efecto ms implacable sobre los grupos ms

vulnerables y pobres, y el envejecimiento de la poblacin, junto con la comorbilidad y
discapacidad asociada con este fenmeno demogrfico, son seas claras y desafos para el
sistema nacional de salud que no da muestras de flexibilidad para orientar sus recursos e
infraestructura a la atencin y cobertura efectiva de estas condiciones de la poblacin.

El texto de Ruelas y Alonso borda inicialmente sobre los escenarios demogrficos (los ms
sencillos de predecir), econmicos (poco confiables) y sociales (difciles de cambiar) para
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entrar al anlisis del perfil epidemiolgico actual y futuro as como a la capacidad de

respuesta del sistema para los siguientes 40 aos.

No hay mucho para dnde hacerse cuando se habla de enfermedades transmisibles, no

transmisibles o lesiones e, inclusive, cuando se habla de grandes grupos de enfermedades
como las cardiovasculares, los tumores malignos o las enfermedades infecciosas. En este
sentido, hay una ausencia notable en el texto pues adolece de un anlisis sobre los riesgos
que son los determinantes de una carga importante de causas de muerte como el
consumo de tabaco, alcohol, drogas, dietas inadecuadas, falta de ejercicio fsico y la
disminucin de entornos saludables.

Un hecho que resulta de particular inters es la presencia tangencial de los desarrollos

cientficos y tecnolgicos que tardarn en llegar desde los laboratorios (privados) hasta
las clnicas del primer nivel o los consultorios rurales. En esencia, cualquiera de los
escenarios alternativos requerir de dichos insumos aunque el ritmo de incorporacin
tambin depender del escenario alternativo y la tendencia en la oferta de servicios.

La imaginacin no es un privilegio, es un derecho que debemos ejercer para proponernos

un mundo mejor. (Ruelas Barajas, LOS FUTUROS DE LA SALUD EN MXICO 2050, 2012)

GARANTA DE LA CALIDAD EN LOS HOSPITALES DE ESTADOS UNIDOS

Las actividades internas destinadas a evaluar y garantizar la calidad de los servicios

prestados por los hospitales de Estados Unidos, pueden describirse en trminos de cuatro
programas especficos; programas de garanta de calidad, de revisin de la utilizacin, de
manejo de riesgos y de relaciones con pacientes y visitas. La garanta de calidad se
sustenta adems en el control estricto de licencias y permisos para practicar las
profesiones de la salud, con participacin de instancias tanto estatales como federales, y
en un amplio sistema de demandas por negligencia o descuido profesional. (William F,
1990).

CALIDAD, PRODUCTIVIDAD Y COSTOS

Uno de los signos ms caractersticos de la sociedad contempornea es, sin duda alguna,
la preocupacin explcita por la calidad, la productividad y los costos en todos los mbitos
de la economa internacional.

.En el primer caso se habla con mayor frecuencia de "contencin de costos"; en el

segundo, de "productividad". En el fondo, ambos reflejan una preocupacin comn.

En el caso de la calidad, la preocupacin se ha hecho tambin muy evidente en el campo

de la atencin a la salud a nivel internacional.
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Sin duda, ha influido en la creciente necesidad de establecer estrategias de garanta de la

calidad, primordialmente en los Estados Unidos, ha sido el constante incremento de las
demandas legales contra los hospitales y los mdicos.

El tema de la calidad surge entonces como reclamo, por una parte, y como respuesta
consciente, por la otra, ante un deterioro evidente de los servicios de salud.

De manera similar se puede observar que, en la medida en que la cobertura de los

servicios de salud a las poblaciones alcanza niveles que se estiman relativamente
satisfactorios, si bien no desaparece la preocupacin por continuar incrementando el
acceso a los servicios de salud, naturalmente surge de una manera ms intensa y concreta
la preocupacin por la calidad con la que se otorgan esos servicios.

La "transicin de la cantidad a la calidad", que se suma como un componente ms de la

transicin de los sistemas de salud, en consonancia con las transiciones demogrfica y
epidemiolgica.

El espectro de las nuevas alianzas econmicas, a travs de mercados comunes, ha

introducido una mayor preocupacin por elevar la competitividad en la produccin de
bienes y servicios. La calidad y la productividad de los servicios de salud en los pases
involucrados, particularmente en aqullos que aparentemente se integran en desventaja,
no escapa pues a la preocupacin econmica ms general.

Como puede observarse, calidad, productividad y costos son signos no slo de las
preocupaciones macroeconmicas, sino tambin de las prioridades de los sistemas de
salud en particular, que parecieran avanzar cada vez con mayor velocidad en la bsqueda
de estrategias para garantizar la calidad de la atencin, incrementar la productividad y as
controlar los costos.

CALIDAD

La definicin propuesta por Donabedian ha sido la ms aceptada en el mbito de la

atencin a la salud. La calidad es un atributo de la atencin mdica que puede obtenerse
en diversos grados. Se define como el logro de los mayores beneficios posibles de la
atencin mdica, con los menores riesgos para el paciente. Los mayores beneficios
posibles se definen, a su vez, en funcin de lo alcanzable de acuerdo con los recursos con
los que se cuenta para proporcionar la atencin y de acuerdo con los valores sociales
imperantes.

Al considerar la definicin anteriormente presentada, en la que se incluyen tanto

beneficios como riesgos, y las dos dimensiones que la integran, la tcnica y la
interpersonal, es muy importante sealar que, a diferencia de la tpica definicin de
calidad que se establece en el mbito de la produccin de bienes o de otro tipo de
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servicios, donde se declara bsicamente como el grado de satisfaccin del cliente o

consumidor con el bien o servicio adquirido, en el caso de la atencin a la salud la calidad
no puede expresarse solamente como satisfaccin, aun cuando sta s constituye un
elemento indispensable para juzgarla. En otras palabras, el paciente puede vivir satisfecho
hasta su ltimo suspiro; no obstante, no debi haber muerto.

PRODUCTIVIDAD, EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD

La productividad se define como la relacin entre insumos y productos, en tanto que la

eficiencia representa el costo por unidad de producto. Por ejemplo, en el caso de los
servicios de salud, la medida de productividad estara dada por la relacin existente entre
el nmero de consultas otorgadas por hora/mdico. La eficiencia se medira a partir del
costo por consulta, mismo que estara integrado no slo por el tiempo dedicado por el
mdico a esa consulta, sino tambin por todos los dems insumos involucrados en ese
evento particular, como pueden ser materiales de curacin, medicamentos empleados,
tiempo de la enfermera, etctera

La efectividad se define como el logro exitoso de objetivos establecidos. As es posible

conseguir efectividad con una baja o con una alta productividad o eficiencia. Igualmente,
se puede ser altamente eficiente o productivo sin haber sido efectivo.

RELACIN ENTRE PRODUCTIVIDAD Y COSTOS

En realidad se trata de un tema ampliamente discutido en la teora econmica. Las

relaciones entre productividad y costos, de acuerdo con el anlisis conceptual de la
seccin anterior, resultan obvias en las propias definiciones. Si se asume la existencia de
una produccin mayor con un nmero menor de insumos, lo cual significa tambin
menores costos, la productividad ser mayor. Expresado directamente en trminos de
costos, a menores costos por unidad de producto, la eficiencia de un sistema se juzgar
mayor que en el caso inverso.

Una forma de ilustrar la clara relacin entre costos y productividad, es analizar las dos
posibles alternativas que se tienen cuando se considera una poltica de contencin de
costos. Una de estas alternativas, no necesariamente excluyente de la otra, es establecer
restricciones para la utilizacin de insumos con lo cual, evidentemente, los costos
disminuyen. La otra es disminuirlos pero no a expensas del establecimiento de
restricciones, sino como resultado de un incremento en la productividad o eficiencia, pues
de esta manera se obtienen ms unidades de producto por el mismo costo
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RELACIN ENTRE CALIDAD Y COSTOS

Es importante sealar que existe una relacin entre la cantidad de servicios y la calidad de
los mismos Si la cantidad de los servicios proporcionados es insuficiente, los beneficios
esperados tienden a disminuir. Por el contrario, una excesiva cantidad de servicios puede
conducir a un incremento en los riesgos a los que se expone al paciente.

Es evidente el desperdicio de recursos, lo cual implica costos elevados cuando se

confrontan con los resultados esperados, si existiera una mayor calidad.

No necesariamente conduce al efecto deseado. Baste comparar los gastos per capita en
salud de diversos pases para constatar que no siempre quienes gastan ms obtienen
mejor calidad y efectividad. Nuevamente, a la relacin entre costos y calidad subyace la
relacin entre cantidad y calidad antes expuesta

RELACIN ENTRE CALIDAD Y PRODUCTIVIDAD O EFICIENCIA

Para dilucidar esta relacin, resulta indispensable analizar con mayor detalle el concepto
de productividad o eficiencia, antes de vincularlo con la calidad. Frenk, Ruelas y
Donabedian propusieron la existencia de tres tipos de eficiencia en los servicios de salud:
eficiencia clnica, eficiencia de produccin de servicios, y eficiencia gerencial. La eficiencia
clnica se refiere concretamente a la produccin de salud y se define como el grado en el
que el mdico combina tiempos y secuencias diagnsticas y teraputicas para lograr un
incremento en la salud, dentro de los lmites de un gasto razonablemente posible.

A esta combinacin se le denomina la "estrategia de atencin". As, la estrategia ms

eficiente ser aqulla que produzca el mayor grado de mejora en la salud en relacin con
un costo determinado, o bien aqulla que produce un cierto nivel de salud con la menos
costosa utilizacin de recursos.
La eficiencia clnica est determinada, entonces, por: a) la pertinencia de las decisiones
clnicas; b) las habilidades y destrezas para llevar a cabo la estrategia establecida; y c) el
grado de autonoma clnica con respecto a los dems profesionales que interactan en el
proceso de atencin.

El segundo tipo de eficiencia, denominado como eficiencia de produccin de servicios, se

refiere al diseo ms adecuado del proceso de produccin de servicios, de manera que los
servicios especificados por una determinada estrategia de atencin puedan lograrse al
menor costo posible. Este es el concepto ms comnmente utilizado cuando se emplea el
concepto de eficiencia de los sistemas de salud.

La eficiencia gerencial tiene como productos, polticas y servicios de soporte, y depende,

como la eficiencia clnica, de: a) las decisiones gerenciales, b) las habilidades para dirigir la
organizacin, y c) la autonoma gerencia1 relativa. Si se acepta que la eficiencia de
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produccin depende de los otros dos tipos de eficiencia, nuevamente resulta obvia la
relacin entre este ltimo tipo y la calidad. Se trata de una relacin directa, an cuando
tampoco forma parte de la calidad. En conclusin, el concepto de eficiencia o
productividad en los servicios de salud puede fraccionarse, para su anlisis, en tres tipos
de eficiencia. De los tres, la eficiencia clnica forma parte del concepto de calidad, en tanto
que los otras dos influyen directamente en sta. Hasta ahora se han establecido las
relaciones entre la eficiencia y la calidad. Veamos la situacin inversa, es decir, la relacin
de la calidad con la eficiencia y productividad. (Ruelas Barajas, Calidad, Productividad y
Cotos, 1993)

LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL MUNDO, TENDENCIAS GLOBALES BAJO NUEVOS

PARADIGMAS

A 100 aos de distancia, el paradigma es obsoleto, seguimos buscando con las mismas
respuestas soluciones a los mismos problemas que no han tenido solucin.
Las tendencias son claras. Aumentan los costos, aumenta la exigencia, la calidad es
heterognea, las enfermedades crnicas crecen y la tecnologa se acelera cada vez ms,
los problemas son crecientes y las respuestas son las mismas. La velocidad del cambio es
vertiginosa.
Tenemos que ver hacia adelante con nuevas lentes. Tenemos que crear nuevos mapas
bajo nuevos paradigmas.
No debemos convertir el presente en el basurero del futuro. (Dr. Ruelas Barajas).

BIBLIOGRAFA

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