Sunteți pe pagina 1din 106

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 27, No.

2, 2017

Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei


atriale elaborat n colaborare cu AECCT
Membrii grupului de lucru pentru fibrilaia atrial al Societaii Europene
de Cardiologie (SEC)
Dezvoltat cu contribuia special a Asociaiei Europene pentru Ritmului Cardiac
(AERC)
Aprobat de Organizaia European pentru Accidentul Vascular Cerebral (OEAVC)

Autori/Membrii grupului de lucru: Paulus Kirchhof (Chairperson)* (UK/Germany), Stefano Benussi*1


(Co-Chairperson) (Switzerland), Dipak Kotecha (UK), Anders Ahlsson1 (Sweden), Dan Atar (Norway), Barbara Casadei
(UK), Manuel Castella1 (Spain), Hans-Christoph Diener2 (Germany), Hein Heidbuchel (Belgium), Jeroen Hendriks
(The Netherlands), Gerhard Hindricks (Germany), Antonis S. Manolis (Greece), Jonas Oldgren (Sweden),
Bogdan Alexandru Popescu (Romania), Ulrich Schotten (The Netherlands), Bart Van Putte1 (The Netherlands) i
Panagiotis Vardas (Greece)

Au revizuit documentul: Stefan Agewall (CPG Review Co-ordinator) (Norway), John Camm (CPG Review
Co-ordinator) (UK), Gonzalo Baron Esquivias (Spain),Werner Budts (Belgium), Scipione Carerj (Italy), Filip Casselman
(Belgium), Antonio Coca (Spain), Raffaele De Caterina (Italy), Spiridon Deftereos (Greece), Dobromir Dobrev (Germany),
Jos M. Ferro (Portugal), Gerasimos Filippatos (Greece), Donna Fitzsimons (UK), Bulent Gorenek (Turkey), Maxine
Guenoun (France), Stefan H. Hohnloser (Germany), Philippe Kolh (Belgium), GregoryY.H. (UK), AthanasiosManolis
(Greece), JohnMcMurray (UK), PiotrPonikowski (Poland), RaphaelRosenhek (Austria), Frank Ruschitzka (Switzerland),
Irina Savelieva (UK), Sanjay Sharma (UK), Piotr Suwalski (Poland),Juan Luis Tamargo (Spain), Clare J. Taylor (UK),
Isabelle C.Van Gelder (The Netherlands), Adriaan A.Voors (The Netherlands), Stephan Windecker (Switzerland),
Jose Luis Zamorano (Spain) i Katja Zeppenfeld (The Netherlands)
Declaraiile autorilor i recenzorilor sunt disponibile pe site-ul ESC: www.escardio.org/guidelines
Cuvinte cheie: ghiduri, fibrilaie atrial, anticoagulare, antagoniti de vitamina K, anticoagulante non-antagoniste de vitamina K,
nchiderea apendicelui atriului stng, controlul frecvenei cardiace, cardioversie, controlul ritmului, medicamente antiaritmice, terapia
n amonte, ablaia de cateter, chirurgia FA, repararea valvular, izolarea venelor pulmonare, ablaia atriului stng.

Traducere efectuat de ctre Dr. Anamaria-Georgiana Avram, Dr. Corina Miclo, Dr. Mohamed Dardari, Dr. Anca Lunganu i Dr. Cosmina
Steliana Paja, sub coordonarea Dr. Radu Vtescu, Grup de Lucru Aritmii, Electrofiziologie i Dispozitive Implantabile.

219
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

CUPRINS 7.5 Obezitatea i pierderea n greutate ...................... 238


Abrevieri i acronime .............................................................. 222 7.5.1 Obezitatea ca factor de risc.............................. 238
1. Preambul .............................................................................. 224 7.5.2 Reducerea greutii la pacienii obezi cu
fibrilaie atrial .................................................... 238
2. Introducere ......................................................................... 224
7.6 Boala pulmonar cronic obstructiv, apneea
3. Epidemiologia i impactul asupra pacienilor............... 226 de somn i alte boli ale aparatului respirator ..... 238
3.1 Incidena i prevalena fibrilaiei atriale ............... 226 7.7 Boala cronic de rinichi ........................................... 239
3.2 Morbiditatea, mortalitatea i implicarea
8. Managementul integrat al pacienilor cu fibrilaie
sistemului de sntate la fibrilaia atrial ............. 226
atrial .................................................................................... 239
3.3 Impactul managementului bazat pe dovezi la
8.1 Dovezi de sprijin pentru abordarea integrat
pacienii cu fibrilaie atrial..................................... 227
a fibrilaiei atriale ...................................................... 241
3.4 Sexul ............................................................................ 227
8.2 Componentele sistemului integrat de ngrijire
4. Aspecte fiziopatologice i genetice care ghideaz a fibrilaiei atriale ...................................................... 241
managementul .................................................................... 228 8.2.1 Implicarea pacientului ......................................... 241
4.1 Predispoziia genetic .............................................. 228 8.2.2 Echipele multidisciplinare pentru fibrilaia
4.2 Mecanismele implicate n apariia FA ................... 228 atrial ...................................................................... 241
4.2.1 Remodelarea structurii atriale i a funciei 8.2.3 Rolul non-specialitilor ....................................... 241
canalelor ionice .................................................... 228 8.3 Diagnosticul pacienior cu fibrilaie atrial ......... 242
4.2.2 Mecanismele electrofiziologice ale fibrilaei 8.3.1 Evalurile recomandate tuturor pacienilor
atriale ..................................................................... 228 cu fibrilaie atrial ................................................ 242
4.2.2.1 Iniierea focal i meninerea fibrilaiei 8.3.2 Investigaii suplimentare la pacienii selectai
atriale ............................................................ 229 cu fibrilaie atrial ................................................ 242
4.2.2.2 Ipoteza fronturilor de und i a rotorilor 8.4 Reevaluarea structurat .......................................... 242
ca i surs a fibrilaiei atriale .................... 229 8.5 Definirea obiectivelor n managementul
5. Diagnosticul i detectarea la timp a fibrilaiei atriale. 230 fibrilaiei atriale ......................................................... 242
5.1 Fibrilaia atrial silenioas ...................................... 230 9. Tratamentul de prevenie a accidentului vascular
5.2 Screening-ul pentru fibrilaia atriala silenioas . 231 cerebral la pacienii cu fibrilaie atrial ......................... 243
5.2.1 Screening-ul pentru fibrilaia atrial prin 9.1 Predicia riscului de AVC i de sngerare............ 244
electrocardiogram n comunitate................... 231 9.1.1 Scoruri de risc clinice pentru AVC i embolia
5.2.2 Monitorizarea prelungit pentru fibrilaia sistemic ................................................................ 244
atrial paroxistic................................................. 231 9.1.2 Anticoagularea la pacienii cu scor
5.2.3 Pacienii cu stimulatoare cardiace i CHA2DS2-VASc de 1 la brbai i 2 la femei . 244
dispozitive implantabile ...................................... 232 9.1.3 Scoruri clinice de risc pentru sngerare ........ 245
5.2.4 Detectarea fibrilaiei atriale la supravieuitorii 9.2 Prevenia AVC............................................................ 245
unui accident vascular cerebral ........................ 232 9.2.1 Antagonitii de vitamina K................................. 245
5.3 Diagnosticul ECG al flutterului atrial ................... 233 9.2.2 Anticoagulantele orale non-antagonist de
6. Clasificarea fibrilaiei atriale ............................................ 233 vitamin K ............................................................. 246
6.1 Tipuri de fibrilaie atrial ........................................ 233 9.2.2.1 Apixaban ....................................................... 246
6.2 Tipuri de fibrilaie atrial care reflect diferite 9.2.2.2 Dabigatran .................................................. 246
cauze ale aritmiei ...................................................... 233 9.2.2.3 Edoxaban ...................................................... 248
6.3 Simptomatologia fibrilaiei atriale ......................... 233 9.2.2.4 Rivaroxaban ................................................ 248
7. Detectarea i gestionarea factorilor de risc i a bolilor 9.2.3 Anticoagulante orale non-antagonist de
cardiovasculare asociate................................................... 234 vitamina K sau antagoniti de vitamina K ....... 249
7.1 Insuficiena cardiac ................................................ 234 9.2.4 Anticoagularea oral la pacienii cu FA i
7.1.1 Pacientii cu fibrilaie atrial i insuficien boal cronic de rinichi ...................................... 249
cardiac cu fracie de ejecie redus ............... 235 9.2.5 Anticoagularea oral la pacienii cu FA
7.1.2 Pacienii cu fibrilaie atrial i insuficien dializai .................................................................. 249
cardiac cu fracie de ejecie conservat ....... 236 9.2.6 Pacieni cu fibrilaie atrial necesitnd
7.1.3 Pacienii cu fibrilaie atrial cu insuficien transplant renal .................................................... 249
cardiac i fracie de ejecie intermediar ..... 236 9.2.7 Tratamentul antiagregant ca alteranativ la
7.1.4 Prevenia fibrilaiei atriale n insuficiena ACO ....................................................................... 250
cardiac .................................................................. 236 9.3 Ocluzia i excluderea apendicelui atriului
7.2 Hipertensiunea .......................................................... 236 stng (AAS) ................................................................ 250
7.3 Boala cardiac valvular ........................................... 237 9.3.2 Ocluzia i excluderea chirurgical a AAS ....... 251
7.4 Diabetul zaharat ........................................................ 238 9.4 Prevenia secundar a AVC..................................... 251

220
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

9.4.1 Tratamentul AVC ischemic acut ....................... 251 11.2.1.5 Sotalol ........................................................... 269
9.4.2 Iniierea tratamentului anticoagulant dup 11.2.1.6 Dofetilid ........................................................ 269
un AIT sau AVC ischemic ................................... 251 11.2.2 Electrocardiograma n 12 derivaii ca
9.4.3 Iniierea tratamentului anticoagulant dup instrument pentru identificarea pacienilor
o sngerare intracranian .................................. 252 la risc proaritmic.................................................. 269
9.5 Strategii de minimizare a riscului de sngerare 11.2.3 Medicamentele antiaritmice noi .................... 269
sub tratament anticoagulant ................................. 253 11.2.4 Efectele antiaritmice ale medicamentelor
9.5.1 Hipertensiunea necontrolat ............................ 253 non-antiaritmice................................................... 270
9.5.2 Evenimentele hemoragice n antecedente ..... 253 11. 3 Ablaia de cateter ..................................................... 270
9.5.3 Valorile labile ale INR i dozajul corect al 11.3.1 Indicaii ................................................................ 270
ACON ................................................................... 253 11.3.2 Tehnici i tehnologii .......................................... 271
9.5.4 Abuzul de alcool .................................................. 253 11.3.3 Rezultate i complicaii .................................... 271
9.5.5 Cderile accidentale i demena ...................... 254 11.3.3.1 Rezultatele ablaiei de cateter pentru
9.5.6 Testarea genetic ................................................. 254 fibrilaia atrial............................................. 271
9.5.7 Pontajul perioadelor de ntrerupere a 11.3.3.2 Complicaiile ablaiei de cateter pentru
tratamentului anticoagulant............................... 254 fibrilaia atrial............................................. 272
9.6 Managementul evenimentelor hemoragice la 11.3.4 Anticoagularea: nainte, n timpul i dup
pacienii anticoagulai cu FA ................................... 255 ablaie ..................................................................... 272
9.6.1 Managementul sngerrilor minore, 11.3.5 Ablaia pentru FA la pacienii cu
moderate sau severe .......................................... 255 insuficien cardiac ............................................ 273
9.6.2 Anticoagularea oral la pacienii cu FA la 11.3.6 Urmrirea pacienilor dup ablaia de
risc de sngerare ................................................. 256 cateter .................................................................... 274
9.7 Asocierea anticoagulantelor orale cu 11.4 Chirurgia fibrilaiei atriale ....................................... 274
antiagregantele .......................................................... 257 11.4.1 Chirurgia concomitent a fibrilaiei atriale.... 274
9.7.1 Tratamentul antitrombotic dup un sindrom 11.4.2 Chirurgia izolat pentru controlul ritmului ... 275
coronarian acut i dup o intervenie 11.5 Alegerea strategiei de control al ritmului dup
coronarian percutan la pacienii cu FA eecul tratamentului................................................. 275
care necesit anticoagulare oral ..................... 258 11.6 Echipa inimii pentru fibrilaia atrial ..................... 275
10. Tratamentul de control al alurii ventriculare n FA .... 259 12. Tratamentul hibrid de control al ritmului..................... 276
10.1 Controlul frecvenei cardiace n acut................... 260 12.1 Combinarea medicamentelor antiaritmice cu
10.2 Controlul frecvenei cardiace pe termen lung ... 261 ablaia de cateter ...................................................... 276
10.2.1 Beta-blocantele.................................................. 261 12.2 Combinarea medicamentelor antiaritmice cu
10.2.2 Blocantele de calciu non-dihidropiridinice .. 261 cardiostimularea ........................................................ 277
10.2.3 Digitala .......................................................... 261 13. Situaii specifice .................................................................. 277
10.2.4 Amiodarona ................................................. 262 13.1 Pacienii vrstnici i fragili ....................................... 277
10.3 Valorile int ale frecvenei cardiace n FA.......... 262 13.2 Cardiomiopatiile genetice, canalopatiile i
10.4 Ablaia de nod atrioventricular i fasciculele accesorii .................................................. 278
cardiostimularea ........................................................ 262 13.2.1 Sindromul Wolf-Parkinson-White .................... 278
11. Tratamentul de control al ritmului n fibrilaia atrial .. 263 13.2.2 Cardiomiopatia hipertrofic ............................ 278
11.1 Restabilirea acut a ritmului sinusal ...................... 263 13.2.3 Canalopatiile i cardiomiopatia aritmogen
11.1.1 Medicamentele antiaritmice pentru de ventricul drept ................................................ 279
restabilirea acut a ritmului sinusal 13.3 Sportul i fibrilaia atrial ........................................ 279
(cardioversia farmacologic) ......................... 263 13.4 Sarcina ......................................................................... 279
11.1.2 Cardioversia efectuat de ctre pacient 13.4.1 Controlul frecvenei cardiace ........................... 280
prin metoda pill in the pocket ...................... 263 13.4.2 Controlul ritmului ............................................... 280
11.1.3 Cardioversia electric ...................................... 264 13.4.3 Tratamentul anticoagulant ................................. 281
11.1.4 Anticoagularea la pacienii supui 13.5 Fibrilaia atrial postoperatorie ............................. 281
cardioversiei.......................................................... 264 13.5.1 Prevenia fibrilaiei atriale postoperatorii ...... 281
11.2 Tratamentul antiaritmic pe termen lung .............. 265 13.5.2 Tratamentul anticoagulant ................................. 281
11.2.1 Selecia medicaiei antiaritmice pentru 13.5.3 Tratamentul de control al ritmului n
tratamentul pe termen lung: nti sigurana!.. 266 fibrilaia atrial postoperatorie......................... 282
11.2.1.1 Amiodarona ................................................. 266 13.6 Aritmiile atriale la pacienii aduli cu boli
11.2.1.2 Dronedarona ............................................... 266 cardiace congenitale ................................................. 282
11.2.1.3 Flecainida i propafenona.......................... 266 13.6.1 Managementul general al aritmiilor atriale la
11.2.1.4 Chinidina i disopiramida .......................... 267 pacienii aduli cu boli cardiace congenitale .. 282

221
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

13.6.2 Tahiaritmiile atriale i defectele septale ABREVIERI I ACRONIME


atriale ..................................................................... 282
AAS apendicele atriului stng
13.6.3 Tahiaritmiile atriale dup operaia Fontan ..... 282
ABC age, biomarkers,clinical history = vr-
13.6.4 Tahiaritmiile atriale dup corecia tetralogiei
Fallot ....................................................................... 283
sta, biomarkeri, istoric clinic
13.7 Managementul flutterului atrial ............................. 283 ACON anticoagulant oral non-antagonist de
14. Implicarea pacientului, educarea pacientului i
vitamina K
auto-managementul ........................................................... 283 ACO antioagulant oral
14.1 ngrijirile centrate asupra pacientului ................... 283 AECCT Asociaia European de Chirurgie To-
14.2 Educarea integrat a pacientului ............................ 284 racic
14.3 Autongrijirea i participarea pacientului n AERC Asociaia Eurpean pentru Ritmul Car-
procesul decizional ................................................... 284 diac
15. Lacune n dovezi................................................................... 84 AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigati-
15.1 Modificatorii de boal majori care determin on of Rhythm Management
fibrilaie atrial........................................................... 284 AFNET German Competence NETwork on
15.2 n ce msur tratamentul fibrilaiei atriale este Atrial Fibrillation = competena germa-
mandator?................................................................... 284 n NETwork asupra fibrilaiei atriale
15.3 Episoadele atriale cu frecven nalt i AIT atac ischemic tranzitor
necesitatea anticoagulrii ........................................ 284 AngII angiotensina II
15.4 Riscul de AVC la populaii specifice ...................... 285 APACHE-AF Apixaban versus Antiplatelet drugs or
15.5 Anticoagularea la pacienii cu boal cronic de no antithrombotic drugs after anti-
rinichi avansat .......................................................... 285
coagulation associated intraCerebral
15.6 Ocluzia apendicelui atriului stng pentru
HaEmorrhage in patients with Atrial
prevenia accidentului vascular cerebral.............. 285
15.7 Anticoagularea la pacienii cu fibrilaie atrial
Fibrillation
dup un eveniment hemoragic sau dup un ARISTOTLE Apixaban for Reduction in Stroke and
accident vascular cerebral ...................................... 285 Other Thromboembolic Events in Atri-
15.8 Anticoagularea i momentul optim pentru al Fibrillation
cardioversia non-acut ............................................ 285 ARM antagonist de receptori de mineralo-
15.9 Cauze concurente de accident vascular corticoizi
cerebral sau atac ischemic tranzitor la pacienii ARTESiA Apixaban for the Reduction of Throm-
cu fibrilaie atrial ..................................................... 285 bo-Embolismin Patients With Device-
15.10 Anticoagularea la pacienii cu valve cardiace Detected Sub-Clinical Atrial Fibrillation
biologice (inclusiv implantare transcateter de AS atriul stng
valv aortic) i forma specifice de boal ATRIA AnTicoagulation and Risk factors In
cardiac valvular ................................................... 286 Atrial fibrillation
15.11 Anticoagularea dup ablaia de cateter cu AV atrioventricular
succes ....................................................................... 286
AVK antagonist de vitamina K
15.12 Comparaie ntre agenii de control al
AXAFA Anticoagulation using the direct factor
frecvenei ................................................................. 286
15.13 Ablaia de cateter n fibrilaia atrial
Xa inhibitor apixaban during Atrial
persistent i persistent de lung durat ........ 286 Fibrillation catheter Ablation: Compari-
15.14 Tehnica optim pentru repetarea ablaiei de son to vitamin K antagonist therapy
cateter ...................................................................... 286 BAFTA Birmingham Atrial Fibrillation Treat-
15.15 Terapia combinat pentru meninerea ritmului ment of the Aged Study
cardiac ........................................................................ 86 BCI boal cardiac ischemic
15.16 Poate oferi tratamentul de control al ritmului BCR boal cronic de rinichi
un beneficiu prognostic la pacienii cu fibrilaie b.p.m. bti pe minut
atrial ........................................................................ 286 BRA blocant al receptorilor de angiotensin
15.17 Chirurgia toracoscopic a fibrilaiei atriale ca CABANA Catheter Ablation versus Antiarrhyth-
tratament per se .................................................... 286 mic Drug Therapy for Atrial Fibrillation
15.18 Excluderea chirurgical a apendicelui atriului Trial
stng .......................................................................... 287 CCP concentrat de complex de protrombi-
15.19 Chirurgia concomitent a fibrilaiei atriale ...... 287
n
20. Bibliografie........................................................................... 289 CGP Comitetul pentru Ghiduri Practice
222
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

CHA2DS2-VASc insuficien cardiac congestiv, hi- de cderi, istoric de accident vascular


pertensiune, vrsta 75 ani (dublu), cerebral
diabet, accident vascular cerebral (du- HNF heparin nefracionat
blu), boal vascular, vrsta 6574 ani HR hazard ratio
i sexul (feminin) HVS hipertrofie ventricular stng
CHADS2 insuficien cardiac congestiv, hiper- IC insuficien cardiac
tensiune, vrsta, diabet, accident vascu- ICFEI insuficien cardiac cu fracie de ejec-
lar cerebral (dublu) ie intermediar
CI interval de confiden ICFEP insuficien cardiac cu fracie de ejec-
ClCr clearance-ul creatininei ie pstrat
CV cardiovascular ICFER insuficien cardiac cu fracie de ejec-
CYP2D6 citochromul P450 2D6 ie redus
CYP3A4 citochromul P450 3A4 IL-6 interleukina 6
DCI defibrilator cardiac implantabil IMC index de mas corporal
DIG Digitalis Investigation Group INR international normalized ratio
DS deviaie standard INRA inhibitor de neprilizin/receptori de
EAFR episoade atriale cu frecven ridicat angiotensin
EAST Early treatment of Atrial fibrillation for i.v. intravenos
Stroke prevention Trial IVP izolarea venelor pulmonare
ECG electrocardiogram LAAOS Left Atrial Appendage Occlusion Study
ENGAGE AF-TIMI 48 Effective Anticoagulation with MANTRA-PAF Medical ANtiarrhythmic Treatment or
Factor Xa Next Generation in Atrial Radiofrequency Ablation in Paroxysmal
Fibrillation Thrombolysis in Myocardi- Atrial Fibrillation
al Infarction 48 MERLIN Metabolic EfficiencyWith Ranolazine
EORP EURObservational Research Program- for Less Ischemia in Non ST-Elevation
me Acute Coronary Syndromes
IECA inhibitori ai enzimei de conversie NIHSS National Institutes of Health stroke
ETE ecocardiografie transesofagian severity scale
FA fibrilaie atrial NOAH Non vitamin K antagonist Oral anti-
FAST Atrial Fibrillation Catheter Ablation vs. coagulants in patients with Atrial High
Surgical Ablation Treatment rate episodes (NOAH)
FEVS fracia de ejecie a ventriculului stng NYHA New York Heart Association
FT factor tisular OEAVC Organizaia European pentru Acciden-
FXII factorul XII tul Vascular Cerebral
HARMONY A Study to Evaluate the Effect of Rano- OR odds ratio
lazine and Dronedarone When Given ORBIT Outcomes Registry for Better Infor-
Alone and in Combination in Patients med Treatment of Atrial Fibrillation
With Paroxysmal Atrial Fibrillation PAFAC Prevention of Atrial Fibrillation After
HAS-BLED hipertensiune, funcie hepatic/re- Cardioversion trial
nal anormal (cte 1 punct fiecare), PAI-1 plasminogen activator inhibitor-1 = in-
accident vascular cerebral, istoric de hibitorul 1 al activrii plasminogenului
sngerare sau predispoziie pentru PICOT Population, Intervention, Comparison,
sngerare, INR labil, vrstnici (>65 ani), Outcome, Time
consumul de medicamente/alcool (cte PREVAIL Prospective Randomized Evaluation
1 punct fiecare) of the Watchman LAA Closure De-
HEMORR2HAGES boal hepatic sau renal, vice In Patients with AF Versus Long
abuz de alcool, istric neoplazic, vrsta TermWarfarin Therapy trial
naintat >75 ani, reducerea numrului/ PROTECT AF Watchman Left Atrial Appendage
funciei trombocitelor sau medicaie System for Embolic Protection in Pati-
antiplachetar, risc de resngerare ents With AF trial
(scor dublu), hipertensiune (necon- RACE Rate Control Efficacy in Permanent
trolat), anemie, factori genetici, risc Atrial Fibrillation

223
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

RATE-AF Rate Control Therapy Evaluation in 1.PREAMBUL


Permanent Atrial Fibrillation Ghidurile rezum i evalueaz toate dovezile valabi-
RE-CIRCUIT Randomized Evaluation of Dabigatran le pe un anumit subiect la momentul procesului de
Etexilate Compared to warfarIn in scriere, cu scopul de a asista profesionitii din dome-
pulmonaRy Vein Ablation: Assessment niul sntaii n selectarea celor mai bune strategii de
of an Uninterrupted periproCedUral management pentru un anumit pacient cu o anumit
antIcoagulation sTrategy condiie, lundu-se n considerare impactul asupra re-
RE-LY Randomized Evaluation of Long-Term
zultatului, ct i raportul risc/beneficiu al mijloacelor
Anticoagulation Therapy
diagnostice i terapeutice. Ghidurile i recomandrile
RF radiofrecven
ar trebui s ajute profesionitii s ia decizii n practica
RFG rata de filtrare glomerular
de zi cu zi. Oricum, decizia final cu privire la un paci-
RM rezonan magnetic
ent individual trebuie fcut de ctre responsabilii din
ROCKET-AF Rivaroxaban Once Daily Oral Direct
sntate n colaborare cu pacientul i ngrijitorul dup
Factor Xa Inhibition Compared with
Vitamin K Antagonism for Prevention caz. Un mare numr de ghiduri au fost emise n ultimii
of Stroke and Embolism Trial in Atrial ani de ctre Societatea Romn de Cardiologie (SRC)
Fibrillation i de ctre Asociaia European de Chirurgie Cardio-
RR rata riscului Toracic (AECCT), precum i de ctre alte societi i
RS ritm sinusal organizaii. Datorit impactului asupra practicii clinice,
rtPA recombinant tissue plasminogen activa- au fost stabilite criterii de calitate pentru dezvoltarea
tor = activatorul tisular al plasminoge- ghidurilor pentru a face toate deciziile transparente
nului recombinant utilizatorilor. Recomandrile pentru emiterea i formu-
SAMe-TT2R2 sexul (feminin), vrsta (>60 years), is- larea Ghidurilor SEC pot fi gsite pe site-ul SEC (http://
toricul medical (dou din urmtoarele: www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-
hipertensiune, diabet, infarct miocardic, Practice-Guidelines/Guidelines-development/ Writing-
boal arterial periferic, insuficien ESC-Guidelines). Ghidurile reprezint poziia oficial a
cardiac congestiv, istoric de accident SEC pe un anumit subiect i sunt actualizate n mod
vascular cerebral, boal pulmonar, regulat. Membrii acestui grup de lucru au fost selectai
boal hepatic sau renal), tratament de ctre SEC i au inclus reprezentani ai Asociaiei
(interaciuni medicamentoase, de ex. Europene a Ritmului Cardiac (AERC), ai AECCT, ct
amiodarona), fumatul (n ultimii 2 ani; i ai Organizaiei Europene pentru Accidentul Vascular
scor dublu), rasa (non-caucazian; scor Cerebral (OEAVC), pentru a reprezenta profesionitii
dublu) implicai n tratarea pacienilor cu aceste patologii. Ex-
SCA sindrom coronarian acut perii selectai n domeniu au efectuat o analiz cuprin-
SEC Societatea European de Cardiologie ztoare a dovezilor publicate pentru gestionarea unei
SPAF Stroke Prevention in Atrial Fibrillation situaii date (incluznd diagnosticul, tratamentul, pre-
SRC studiu randomizat controlat venia i recuperarea) n conformitate cu Comitetul
TC tomografie computerizat pentru Ghiduri Practice (CGP) al SEC i aprobat de
TIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction ctre AECCT i OEAVC. S-a realizat o evaluare critic
TV tahicardie ventricular a procedurilor de diagnostic i tratament, inclusiv eva-
VEMS volum expirator maxim pe secund luarea raportului risc/beneficiu. Acolo unde au existat
VS ventriculul stng date, au fost incluse i estimrile rezultatelor atepta-
VVI stimulator cardiac cu stimulare ventri- te din domeniul sntaii, pentru eantioane mari de
cular, detecie ventricular, rspuns populaie. Nivelul de eviden i puterea recomandrii
inhibat anumitor opiuni de management au fost cntrite i
WOEST What is the Optimal antiplatElet and clasificate n funcie de scale predefinite, aa cum se
anticoagulant therapy in patients with arat n tabelele 1 i 2. Experii n scrierea i revizui-
oral anticoagulation and coronary rea panourilor au furnizat declaraii de interes pentru
StenTing toate relaiile care ar putea fi percepute ca i surse de
WPW sindromul Wolff-Parkinson-White conflicte de interes reale sau poteniale. Aceste docu-
mente au fost compilate ntr-un singur fiier i pot fi
gsite pe site-ul SEC (http://www.escardio.org/guide-
224
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Tabelul 1. Clasele de recomandri


Clasa de recomandare Definiie Sugestii pentru utilizare
Dovezi sau/i acord general cu privire la faptul c un anumit tratament sau procedu-
Clasa I Este recomandat/este indicat.
r sunt benefice, utile, eficiente.
Dovezi contradictorii sau/i divergen de opinii asupra utilitii/eficacitii unui
Clasa II
anumit tratament sau proceduri.
Clasa IIa Dovada/opinia este mai degrab n favoarea utilitii/eficienei Ar trebui luat n considerare.
Clasa IIb Utilitatea/eficiena este mai puin susinut de dovezi/opinii. Poate fi luat n considerare.
Dovezi sau acord general c un anume tratament sau procedur nu este util/efici-
Clasa III Nu este recomandat.
ent i n anumite cazuri poate fi chiar duntoare.

lines). Orice modificare n declaraiile de interes, care nic a recomandrilor clinice poate influena favorabil
apare n timpul perioadei de redactare, trebuie sem- evoluia bolilor.
nalate SEC i AECCT i actualizate. Grupul operativ Bucla ntre cercetarea clinic, scrierea ghidurilor i
a primit ntregul sprijin financiar de la SEC i AECCT, punerea lor n practic poate fi nchis doar dac stu-
fr nici o implicare din industria de asisten medical. dii observaionale i registre sunt ntocmite pentru a
CGP din cadrul SEC supervizeaz i coordoneaz verifica dac practica de zi cu zi din viaa real ine
pregtirea noilor ghiduri produse de ctre Grupurile seama de ceea ce este recomandat n ghiduri. Profesi-
de Lucru, grupurile de experi sau paneluri consens. onitii din domeniul sntii sunt ncurajai s ia ghi-
Comitetul este de asemenea responsabil pentru pro- durile SEC i AECCT pe deplin n considerare atunci
cesul de atestare al acestor ghiduri. Ghidurile SEC sunt cnd i exercit judecata lor clinic, precum i n sta-
supuse unor revizuiri extinse de ctre CGP i experi bilirea i punerea n aplicare a stategiilor de prevenie,
externi, n acest caz de ctre AECCT i experi numii diagnostic i tratament. Cu toate acestea ghidurile nu
de OEAVC. Dup revizuirile corespunztoare ghiduri- nlocuiesc responsabilitatea medicilor de a lua cea mai
le sunt aprobate de ctre toi membrii grupurilor de corect decizie, individualizat starii de sntate a fie-
lucru. Documentul final este aprobat de ctre CGP, crui pacient i innd cont de opinunile pacientului,
AECCT i OEAVC pentru a fi publicat n European respectiv a nsoitorului dac este cazul. De asemenea,
Heart Journal, Eurospace i n European Journal of Car- este responsabilitatea medicului s verifice normele i
dio-Thoracic Surgery. Ghidurile sunt elaborate dup o
reglementrile aplicabile medicamentelor i dispoziti-
analiz atent a cunosiintelor stiiinifice, medicale i a
velor la momentul prescripiei.
informaiilor disponibile la momentul scrierii.
Sarcina de a dezvolta ghidurile SEC i AECCT aco-
2. INTRODUCERE
per nu doar integrarea celor mai recente cercetri,
dar, de asemenea, crearea de instrumente educaionale n ciuda progreselor fcute n managementul pacieni-
i implementarea de programe pentru recomandri. lor cu fibrilaie atrial (FA), aceast aritmie rmne
Pentru implementarea ghidurilor sunt produse: versi- una din cauzele majore de accident vascular cerebral,
uni de buzunar, slide-uri cu rezumate, brouri cu mesa- moarte subit i morbiditate cardiovascular din lume.
je eseniale, carduri de sintez pentru non-specialiti i De asemenea, se preconizeaz c numrul pacienilor
o versiune electronic pentru aplicaii digitale (telefoa- cu fibrilaie atrial va crete progresiv n anii urm-
ne inteligente, etc.). Aceste versiuni sunt prescurtate i, tori. Pentru a satisface cererea tot mai mare de re-
prin urmare, dac este necesar, ar trebui s se apeleze comandri referitoare la ngrijirea eficient a pacieni-
ntotdeauna la versiunea integral, care este disponibil lor cu FA, noi informaii sunt generate i publicate n
gratuit pe site-ul SEC. Societile naionale SEC sunt mod continuu, n ultimii ani nregistrndu-se progrese
ncurajate s sprijine, s traduc i s pun n aplicare substaniale. Prin urmare, s-a considerat un moment
toate ghidurile SEC. Programele de implementare sunt oportun pentru publicarea celei de-a doua ediii a ghi-
necesare deoarece s-a demonstrat ca aplicarea temei- dului ESC de FA.

Tabelul 2. Niveluri de eviden


Nivel de eviden A Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize
Nivel de eviden B Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii largi non-randomizate
Nivel de eviden C Consens de opinii ale experilor sau/i studii mici, studii retrospective, registre.

225
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Reflectnd contribuia multidisciplinar n gestiona- ani sau peste,8,9 cu o prevalen mai mare la vrstnici
rea pacienilor cu FA, grupul de lucru include n rndul i la pacieni cu patologii cum ar fi hipertensiunea, in-
membrilor si, cardiologi cu varii subspecialiti cum ar suficiena cardiac, boala cardiaca ischemic, valvulo-
fi: chirugi cardiovasculari, neurologi specializai n acci- patiile, obezitatea, diabetul zaharat sau boala cronic
dentul vascular cerebral i asistente medicale. Grupu- de rinichi (BCR)7,10-15. Creterea prevalenei FA poate
rile de lucru au definit 3 intrebri (Populaie, Interven- fi atribuit att unei mai bune detecii a FA silenioa-
ie, Comparaie, Rezultat, Timp PICOT) cu privire la se16-18, ct i creterii speranei de via i a condiiilor
subiecte relevante pentru ghiduri. SEC autorizeaz sis- predispozante pentru FA19.
tematic recenzii externe pentru a rspunde la aceste 3.2 Morbiditatea, mortalitatea i implicarea
ntrebri, iar aceste revizuiri au informat recomandri sistemului de sntate la fibrilaia atrial
specifice. FA este independent asociat cu un risc de dou ori
Ca urmare a aderrii la standardele de generare mai mare de mortalitate din toate cauzele la femei i o
a recomandrilor ce sunt comune tuturor ghidurilor cretere de 1,5 ori la brbai 20-22 (Tabelul 3). Dece-
SEC (vezi preambulul), acest grup de lucru a discutat sul din cauza accidentului vascular cerebral poate fi n
fiecare proiect de recomadare n timpul unei confe- mare msur diminuat de anticoagulare, n timp ce de-
rine web dedicat unor capitole specifice, urmate de cesele din alte cauze, de exempu din cauza insuficienei
modificri i voturi online pentru fiecare recomandare. cardiace sau moarte subit, rmn frecvente chiar i
Doar recomandrile care au fost susinute de cel puin n rndul pacienilor cu FA tratai n conformitate cu
75% din membrii grupurilor de lucru au fost incluse in nivelele de eviden23. FA este de asemenea asociat cu
ghiduri. creterea morbiditii, cum ar fi insuficiena cardiac i
Sperm c, pe baza dovezilor de ultim or din 2016, accidentul vascular cerebral21,24,25. Studii contempora-
aceste ghiduri vor ajuta la oferirea unei bune ngrijiri ne arat c 20-30% din pacienii cu accident vascular
tuturor pacienilor cu FA. cerebral ischemic au fost diagnosticai cu FA n timpul
sau dup evenimentul iniial17,26,27. Leziunile substanei
3.EPIDEMIOLOGIA I IMPACTUL albe cerebrale, deficitul cognitiv28-30, scderea calitii
ASUPRA PACIENILOR vieii31,32 i starea de spirit depresiv sunt frecvente la
pacienii cu FA, i n fiecare an sunt spitalizai ntre 10-
3.1 Incidena i prevalena fibrilaiei atriale 40% din pacienii cu FA23,34,35.
n 2010 la nivel mondial numrul estimat de brbai i Costurile directe ale FA s-au ridicat deja la aproxi-
femei cu fibrilaie atrial era de 20,9 milioane, respec- mativ 1% din totalul cheltuielilor sistemului de sntate
tiv 12,6 milioane, cu rate de inciden i prevalen mai din UK, i au reprezentat ntre 6,0-26,0 miliarde dolari
mari n rile dezvoltate1,2. Unul din patru aduli de vr- americani in Statele Unite pentru anul 200836,37, fiind
sta mijlocie din Europa i SUA va dezvolta FA3-5. Pn determinate de complicaiile asociate FA (accidentul
n 2030, sunt anticipai n Uniunea European 14-17 vascular cerebral) i de costurile legate de tratament
millioane de pacieni, cu 120 000-215 000 pacieni nou (ex spitalizarea). Aceste costuri vor crete dramatic, cu
diagnosticai pe an.2,6,7 Estimrile sugereaz o prevalen- excepia cazului n care FA este prevenit i tratat la
a FA de aproximativ 3% n rndul adulilor de 20 de timp i n mod eficient.

Tabelul 3. Morbiditatea i mortalitatea cardiovascular asociat cu fibrilaia atrial


Eveniment Asocierea cu FA
Deces Mortalitate crescut, n special mortalitatea cardiovascular din cauza morii subite, insuficienei cardiace sau
accidentului vascular cerebral.

Accident vascular cerebral 20-30% din toate accidentele vasculare cerebrale sunt datorate FA. Un numr crescut de pacieni cu accident
vascular cerebral sunt diagnosticai cu FA paroxistic silenioas.
Spitalizare 10-40% o din pacienii cu FA sunt spitalizai n fiecare an
Calitatea vieii Calitatea vieii este afectat la pacienii cu FA independent de alte condiii cardiovasculare.
Disfuncia de VS i insuficiena Disfuncia ventricular stng se gsete la 20-30% din pacienii FA. FA cauzeaz sau agraveaz disfuncia VS la
cardiac muli pacieni, n timp ce alii au funcia VS complet conservata n ciuda evoluiei de lung durat a FA.
Deteriorarea cognitiv i demena Chiar i pacienii anticoagulai cu FA pot dezvolta declin cognitiv i demen vascular. Leziuni cerebrale ale
vascular materiei albe sunt mai frecvente la pacienii cu FA dect la pacienii fr FA.
FA=fibrilaie atrial VS=ventricul stng

226
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

3.3 Impactul managementului bazat pe dovezi talitatea anual poate fi diferit (att mai crescut, ct
la pacienii cu fibrilaie atrial i mai sczut)42. O mic parte din aceste decese sunt
Figura 1 ilustreaz etapele importante n gestionarea legate de accidentul cerebral, n timp ce moartea su-
fibrilaiei atriale. n ciuda acestor progrese, rm- bit i decesul datorat insuficienei cardiace sunt mult
ne o morbiditate substanial. Anticoagulantele orale mai frecvente, subliniind necesitatea unor intervenii
(ACO), ca antagonitii de vitamina K (AVK) sau anti- dincolo de anticoagulare43,44. Mai mult dect att, FA
coagulantele non-vitamina K (ACON) reduc semnifica- este asociat cu un grad ridicat al ratei de spitalizare,
tiv riscul de accident vascular cerebral i mortalitatea n mod obinuit pentru managementul FA, dar frecvent
la pacienii cu FA38,39. Alte intervenii cum ar fi con- i pentru fenomene de insuficiena cardiac, infarct mi-
trolul ritmului i al frecvenei cardiace mbuntesc ocardic i complicaii asociate tratamentului34,45.
simptomele legate de FA i pot menine funcia car-
diac, dar nu au demonstrat o scdere a mortalitii 3.4 Sexul
sau morbiditii pe termen lung40,41. n trialuri clinice Att n rile dezvoltate, ct i n rile curs de dez-
randomizate recente, bine controlate, la pacienii cu voltare, incidena ajustat n funcie de vrst i pre-
FA anticoagulai, rata medie anual a accidentului vas- valena FA sunt mai mici la femei, n timp ce riscul de
cular cerebral este de aproximativ 1,5% i rata anual a deces la femeile cu FA este similar sau mai mare dect
deceselor este de aproximativ 3%40. n viaa real, mor- la brbaii cu FA1,46,47. Femeile cu FA care au factori

Figura 1. Cronologia descoperirilor n managementul FA din trialuri de reper, incluznd prevenia i tratarea condiiilor concomitente (n verde), anticoagu-
larea (albastru), medicaia pentru controlul de frecven (portocaliu), medicaia pentru control de ritm (viiniu), chirurgia fibrilaiei atriale (albastru deschis).
IECA=inhibitor de enzim de conversie al angiotensinei; BRA=blocant al receptorilor de angiotensin; FA=fibrilaie atrial; HVS=hipertrofie ventricular
stang; HTA=hipertensiune arterial; AGPN=acizi grai polinesaturai; ARM=antagoniti de receptori de mineralcorticoizi; ICFER=insuficien cardiac cu
fracie de ejecie redus;AVK=antagnist de vitamin K;AVC=accident vascular cerebral;ACON=anticoagulant oral non-antagonist de vitamin K; IVP=izolare
de vene pulmonare; RS=ritm sinusal; RF=radiofrecven.

227
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

de risc de accident vascular cerebral suplimentare (n de aciune atrial67-70, remodelarea atrial i penetrana
particular vrsta naintat) sunt de asemenea la un risc modificat a unor defecte genetice rare61 au fost suge-
mai mare de a avea un accident vascular cerebral48,49, rate ca i mecanisme poteniale ale riscului crescut de
chiar i cele anticoagulate cu warfarin50 (vezi Capito- FA la purttorii unor defecte genetice comune.Varian-
lul 9 pentru detalii). Femeile diagnosticate cu FA pot fi tele genetice ar putea, n viitor, s devin utile pentru
mai simptomatice dect brbaii i sunt n mod tipic n selecia pacienilor n vederea controlului ritmului sau
vrst i au multe comorbiditi51,52. Riscul de sngera- a frecvenei cardiace71-74. Dei n viitor analiza genomu-
re sub tratament anticoagulant este similar la ambele lui poate oferi posibilitatea de a mbunti diagnosti-
sexe49,50,53, dar femeile par s primeasc mai puin asis- cul i managementul FA75,76, testele genetice de rutin
ten medical de specialitate i tratament de control pentru determinarea variantelor genetice asociate cu
al ritmului54, n timp ce rezultatele ablaiei pe cateter FA nu pot fi recomandate n prezent77.
sau ale tratamentul chirurgical pentru FA sunt compa-
rabile cu cele la brbai55,56. Aceste observaii subliniaz 4.2 Mecanismele implicate n apariia FA
nevoia de a oferi instrumente de diagnostic i metode 4.2.1 Remodelarea structurii atriale i a
de tratament eficiente n mod egal la femei i la brbai. funciei canalelor ionice
Stresorii externi cum ar fi boala cardiac structura-
4. ASPECTE FIZIOPATOLOGICE l, hipertensiunea, posibil diabetul, dar i nsi FA in-
I GENETICE CARE GHIDEAZ duc un proces lent, dar progresiv de remodelare atrial
MANAGEMENTUL (Figura 2). Activarea fibroblastelor, creterea depunerii
de esut conjunctiv i fibroza sunt semne distinctive
4.1 Predispoziia genetic ale acestui proces. Infiltrarea atrial cu esut adipos,
FA, n special cea cu debut precoce, are o component
infiltratul inflamator, hipertrofia miocitelor, necroza i
ereditar puternic i independent de condiiile cardi-
amiloidoza sunt gsite la pacienii cu condiii concomi-
ovasculare concomitente58,59. Civa pacieni tineri cu
tente ce predispun la FA81-84. Remodelarea structural
FA sufer de cardiomiopatii sau canalopatii ereditare
duce la disociaia electric dintre fasciculele muscu-
datorate unor mutaii genetice. Aceste boli monoge-
lare i heterogenitatea conducerii locale85, favoriznd
netice implic de asemenea un risc de moarte subit
reintrarea i perpetuarea aritmiei86. La muli pacieni,
(vezi Capitolul 6). Pn la o treime din pacienii cu FA
procesul de remodelare structural are loc nainte de
sunt purttori a unei variante genetice comune care
debutul FA78. Cum unele modificri structurale pot fi
predispune la FA, dei cu un risc adugat relativ sczut.
ireversibile, este de dorit iniierea ct mai precoce a
Se tie c cel puin 14 dintre aceste variante comune,
de multe ori polimorfisme unice de nucleotide, cresc tratamentului87. Tabelul 4 ofer o imagine de ansamblu
riscul de FA prevalent n populaie60-62. Cele mai im- a celor mai relevante modificri fiziopatologice asocia-
portante variante sunt localizate n apropiere de pere- te cu FA i liste care corespund condiiilor clinice care
chea genei homeodomeniului factorului de transcrip- contribuie la aceste modificri.
ie 2 (Pitx2) de pe cromozomul 4q2563,64. Aceste vari- Schimbrile funcionale i structurale din miocardul
ante genice cresc riscul de FA pn la de 7 ori64. Mai atrial i staza sngelui, n special n apendicele atriului
muli dintre factorii de risc pentru FA sunt asociai cu stng (AAS), genereaz un mediu protrombotic. Mai
accidentul vascular cardioembolic sau ischemic, posibil mult dect att, chiar i episoade scurte de FA duc
cauzat de episoadele de FA silenioas (vezi capitolul 5 la afectarea miocardic atrial i la expresia factori-
i 5.2)62,65,66. Modificri n caracteristicele potenialului lor protrombotici la suprafaa endoteliului atrial, care
alturi de activarea trombocitelor i a celulelor infla-
Recomandri legate de sex matorii, contribuie la generarea unui status protrom-
Recomandri Clasaa Nivelb Referinec botic88,89. Activarea atrial i sistemic a sistemului de
Clinicienii trebuie s ofere instrumente
de diagnostic i tratament eficiente
coagulare poate explica parial de ce episoade scurte
pentru managementul femeilor i I A 39, 46, 57 de FA duc la un risc de accident vascular cerebral pe
brbailor n mod egal, pentru a preveni termen lung.
accidentul vascular cerebral i decesul.
Ablaia pe cateter sau ablaia chirurgi- 4.2.2 Mecanismele electrofiziologice ale
cal ar trebui s fie considerate la fel IIa B 55, 56 fibrilaei atriale
de eficiente la femei i brbai.
FA=fibrilaia atrial; a Clasa de recomandare; b Nivel de eviden; c Referine care sprijin
FA determin scurtatea perioadei refractare atriale
recomandrile
i a lungimii ciclului FA n primele zile ale aritmiei, n
228
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Figura 2. Mecanismele majore care cauzeaz fibrilaia atrial i care pot fi luate n considerare n alegerea terapiei. Diveri factori etiologici (stnga)
cauzeaz o gam complex de modificri fiziopatologice n atrii, inclusiv fibroza indus de ntinderea atrial, hipocontractilitatea, infiltrarea gras, inflamaia,
remodelarea vascular, ischemia, disfuncia de canal de ioni i instabilitatea Ca2+. Aceste modificri sporesc att ectopia, ct i tulburrile de conducere,
stimulnd tendina atriilor de a dezvolta sau de a menine FA. n acelai timp, unele dintre aceste modificri sunt implicate n apariia strii de hipercoagula-
bilitate asociate cu FA. De exemplu, hipocontractilitatea reduce stresul de friciune endotelial parietal, care crete expresia PAI-1 i inflamaia indus de
ischemie, stimuleaz expresia moleculelor de adeziune endotelial sau promoveaz eliberarea celulelor endoteliale, avnd ca rezultat expunerea factorului
tisular la fluxul sanguin. Aceste modificri contribuie la mediul trombogen din atriile pacienilor cu FA. FA nsi poate agrava multe dintre mecanismele
prezentate, ceea ce poate explica natura progresiv a aritmiei.

mare parte datorit reglrii negative a curentului intra- 4.2.2.1 Iniierea focal i meninerea fibrilaiei atriale
celular de Ca2+ i a reglrii pozitive a curentului intra- Obsevaia fcut de Haissaguerre et al.108 a fost c
celular de K94,95. n contrast, bolile cardiace structurale o surs localizat n venele pulmonare poate declana
tind s prelungeasc perioada refractar, ilustrnd he- FA, iar ablaia aceastei surse poate suprima recurena
terogenitatea mecanismului care cauzeaz FA la diferii FA. Mecanismul activitii focale poate implica att ac-
pacieni96. Hiperfosforilarea diverselor proteine Ca2+- tivitatea declanat de un stimul, ct i mecanismul prin
dependente pot contribui ca i factor declanator la reintrare109,110. Organizarea ierarhic a FA cu arii de
favorizarea eliberrii spontane de Ca2+ 97,98, producnd activare rapid ce declaneaz aritmia a fost documen-
astfel ectopie i declannd FA. Cu toate c acest con- tat la pacienii cu FA paroxistic111,112, dar este mai
cept al instabilitii canalelor de Ca2+ a fost contestat puin evident la pacienii cu FA persistent113.
recent106,107, acesta poate s medieze FA n atriile re-
4.2.2.2 Ipoteza fronturilor de und i a rotorilor ca i
modelate structural i explic modul n care tonusul
surs a fibrilaiei atriale
autonom poate genera FA80,105. Moe i Abildskov114 au propus c FA poate fi per-
petuat de conducerea continu a mai multor circuite

229
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Tabelul 4. Modificrile fiziopatologice n esutul atrial asociate cu fibrilaia atrial i condiiile clinice care ar putea
contribui la astfel de modificri
Condiiile clinice care contribuie la Mecanismul proaritmic/consecinele
Modificrile fiziopatologice Referine
modificri funcionale
Modificri ale matricei extracelulare, a funciei fibroblatilor i a celulelor adipoase
Fibroz interstiial i de nlocuire FA, hipertensiune arterial, insuficien cardia- Disociaia electric, bloc de conducere, com- 78, 79, 90, 91
c, boal cardiac valvular (prin suprasarcina plexitate sporit a FA.
de presiune i volum).
Infiltrat inflamator Rspuns profibrotic, complexitate sporit a FA 81
Infiltrarea gras Obezitatea Rspuns profibrotic/proinflamator, bloc de 82, 92
conducere localizat
Depunere de amiloid mbtrnirea, insuficiena cardiac, boala coro- Tulburri de conducere 83, 93
narian (prin cicatricea atrial), factori genetici
Alterarea canalelor ionice
Remodelarea canalelor ionice FA i predispoziia genetic pentru FA Scurtarea ciclului FA (datorit tahicardiei atri- 94-96
ale), prelungirea lungimiii ciclului (din cauza in-
suficienei cardiace), creterea heterogenit[ii
repolarizrii atriale.
Instabilitatea fluxului de Ca+2 FA, insuficiena cardiac, HTA (posibil prin nclinaia spre ectopie 97,98
activarea simpaticului)
Redistribuirea gap-jonciunilor FA Tulburri de conducere 99
Alterarea miocitelor
Apoptoza i necroza Boala coronarian, insuficiena cardiac (prin Poate induce fibroza de nlocuire 100
moartea miocitelor i cicatricea atrial)
Hipertrofia miocitelor Dilatarea atrial, FA Agraveaz tulburrile de conducere 84,101
Modificri endoteliale i vasculare
Modificri microvasculare Ateroscleroza, boala coronariana i arterial Agravarea ischemiei atriale, heterogenitatea 102
periferic, posibil FA funciei electrice, remodelarea structural
Remodelarea endocardului Risc crescut de formare a trombului 103,104
Schimbri ale sistemului nervos autonom
Hiperinervaie simpatic Insuficiena cardiac, hipertensiune nclinaia spre ectopie 80,105

independente, care se propag prin musculatura atrial de durat cel puin 30 secunde. Indivizii cu FA pot fi
ntr-un mod aparent haotic. Atta timp ct numrul de simptomatici sau asimptomatici (FA silenioas). Muli
fronturi de und nu scade sub un nivel critic, ele vor pacieni FA au episoade simptomatice i asimptoma-
fi capabile s susin aritmia. Numeroase observaii tice de FA118-121. FA silenioas nedetectat este co-
experimentale i clinice pot fi reconciliate cu ipote- mun120-122, cu consecine grave cum ar fi accidentul
za fronturilor de und115. Toate sursele localizate de vascular cerebral i moartea subit cardiac123-125. nre-
FA (focare ectopice, rotori sau alte circuite stabile de gistrarea unei ECG este un sistem eficient i o meto-
reintrare) cauzeaz ndeprtarea conducerii fibrilaiei d cost-eficient pentru a documenta formele cronice
de ctre surs i este dificil s se fac distincia dintre de FA126. Tehnologia pentru a detecta FA paroxistic
propagarea care susine FA prin fronturi de und i i episoadele autolimitate de FA este ntr-o evoluie
oricare dintre aceste fenomene ce pot genera rotoare rapid (a se vedea capitolul 6.1 pentru o definiie a
preluate intracardiac sau de ctre suprafaa corpora- modelelor FA). Exist dovezi c monitorizarea ECG
l117. prelungit mbuntete detectarea FA nediagnostica-
t, de exemplu monitorizarea timp de 72 ore dup un
5. DIAGNOSTICUL I DETECTAREA LA accident vascular cerebral27,127, sau chiar pe perioade
TIMP A FIBRILAIEI ATRIALE mai lungi18,128. nregistrrile zilnice pe termen scurt ale
ECG cresc detectarea de FA n rndul populaiei de
5.1 Fibrilaia atrial silenioas peste 75 de ani129 (Figura Web 1). Studiile n curs de
Diagnosticul FA necesit documentaia ritmului folo- desfurare vor determina dac o astfel de detectare
sind o electrocardiogram (ECG), care arat modelul precoce modific managementul (de exemplu, iniierea
tipic de FA: intervale absolut neregulate RR i unde de anticoagulant) i mbuntete rezultatele.
P neperceptibile. FA documentat ECG a fost crite- Odat ce diagnosticul ECG al FA a fost stabilit, n
riul de includere n studiile utilizate n aceste ghiduri. continuare monitorizarea ECG poate da informaii
Prin convenie acceptat, este diagnostic un episod ce influeneaz managementul n contextul: (1) unei
230
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

schimbri n simptomatologie sau simptome noi; (2) pentru formele cronice ale FA la 122571 participani,
unei presupuse progresii a FA; (3) monitorizarea efec- utiliznd fie monitorizarea ECG pe termen scurt, fie
telor medicaiei asupra ratei ventriculare; i (4) moni- palparea pulsului (urmat de ECG la cei cu un puls
torizarea efectelor medicaiei antiaritmice sau a ablai- neregulat)134. FA nou diagnosticat a fost gsit la 1,4%
ei de cateter n controlul ritmului. dintre cei cu vrsta peste 65 de ani, ceea ce sugereaz
5.2 Screening-ul pentru fibrilaia atrial un numr necesar pentru depistare de 70. Aceste con-
silenioas statri ncurajeaz evalurile viitoare, n cadrul grupu-
rilor populaionale la risc, prin programe sistematice
5.2.1 Screening-ul pentru fibrilaia atrial prin de screening al FA.
electrocardiogram n comunitate
FA nediagnosticat este frecvent, n special n rn- 5.2.2 Monitorizarea prelungit pentru fibrilaia
dul populaiei vrstnice i la pacienii cu insuficien atrial paroxistic
cardiac130. Screeningul pentru FA silenios pare ren- Diagnosticul de FA paroxistic este adesea ratat120.
tabil n rndul populaiei vrstnice (de exemplu peste Repetarea zilnic a nregistrrilor ECG a crescut de-
65 de ani)131 i efecte similare au fost raportate fo- tectarea FA silenioase, paroxistice asimptomatice n
losind ECG-ul cu o singur derivaie n cadrul altor rndul unui grup populaional suedez neselectat cu
populaii la risc132,133. Screening-ul populaiei n vrst vrsta mai mare de 75 ani120,135. Mai multe aparate ope-
(vrsta medie 64 ani) a condus la o prevalen de 2,3% rate de pacieni136,137 i monitorizarea continu a ECG-

Figura 3. Managementul episoadelor atriale cu frecven ridicat detectate de un dispozitiv implantabil


FA=fibrilaia atrial; EAFR=episoade atriale cu frecven ridicat
*n circumnstane rare individualizate, anticoagularea oral poate fi luat n considerare la pacienii cu episoade atriale cu frecven atrial ridicat, dar fr
FA diagnosticat. Aceasta necesit cu siguran discuii cu pacientul i evaluarea atent a riscurilor i beneficiilor.

231
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

ului extins folosind electrozi ataai pe piele138 au fost ntr-o meta-analiz (95% CI 17-31)151 i 11,5% (95% CI
validate pentru detectarea FA paroxistice (Figura Web 8,9% -14,3%) ntr-o alt meta-analiz17, cu variaii mari
1)139. Detectarea FA asimptomatice prin tehnologii noi, n funcie de calendarul, durata i metoda de monitori-
cum ar fi dispozitive smartphone cu electrozi ECG, zare. Detectarea FA nu este rar la pacienii cu accident
ceasuri inteligente i aparate de msurare a tensiunii vascular cerebral neselectai (6,2%, 95% CI 4,4 -8.3)128,
arteriale cu algoritmi de detectare FA, nu a fost nc dar este mai probabil la pacienii cu accident vascular
evaluate n mod oficial pentru detectarea unei aritmii cerebral criptogenetic la care s-a implantat un dispo-
stabilite140. zitiv de nregistrare a ritmului cardiac sau care au avut
monitorizare ECG pentru mai multe sptamni18,128,152.
5.2.3 Pacienii cu stimulatoare cardiace i
Accidentul vascular criptogenetic este definit ca un
dispozitive implantabile
accident vascular cerebral n care cauza nu a putut fi
Stimulatoarele cardiace sau defibrilatoarele implan-
identificat dup ample investigaii153. O definiie mai
tabile care au o sond atrial permit monitorizarea con-
larg este: un accident embolic cu surs nedetermina-
tinu a ritmului atrial. Folosind aceast tehnologie, pot
t154. De asemenea, mai multe studii au constatat FA
fi identificai pacienii cu episoade de frecven atrial
la pacienii la care o alt cauz posibil de accident
crescut. n funcie de profilul de risc al populaiei stu-
vascular cerebral a fost identificat clinic (de exemplu,
diate, episoadele de frecven cardiac crescut au fost
hipertensiune sau stenoza de artera carotid)27,127. Prin
detectate la 10-15% din pacienii purttori de stimula-
urmare, monitorizarea ECG prelungit pare rezonabil
tor cardiac141. Aceste episoade sunt asociate cu un risc
la toi supravieuitorii unui accident vascular cerebral
crescut de FA [hazard ratio (HR) 5,56; 95% interval de ischemic, fr un diagnostic de FA stabilit.
ncredere (CI) 3,78-8,17; P = 0,001] i accident vascu-
lar cerebral ischemic sau embolie sistemic (HR 2,49;
95% CI 1,28-4,85; P = 0,007). Riscul de accident vascu-
lar cerebral la pacienii cu episoade de frecven atrial Recomandri pentru screeningul fibrilaiei atriale
Recomandri Clasaa Nivelb Referinec
crescut este mai mic dect riscul de accident vascular Screening-ul pentru FA este reco-
cerebral la pacienii cu FA diagnosticat i nu toate epi- mandat prin palparea pulsului sau 130, 134,
I B
soadele de frecven cardiac nalt reprezint FA142. monitorizare ECG la pacienii > 65 155
de ani.
Accidentele vasculare cerebrale apar de multe ori fr
La pacienii cu AIT sau accident vas-
ca episoadele de frecven cardiac nalt s fie detec- cular cerebral ischemic, screening-ul
tate n termen de 30 de zile nainte de eveniment143-147. pentru FA este recomandat prin I B 27, 127
n consecin, nu este clar dac episodele de frecven- ECG urmat de nregistrarea ECG
continu timp de cel puin 72 de ore.
atrial nalt implic aceleai cerine terapeutice ca Se recomand interogarea stimula-
FA148, i beneficiul anticoagulantelor orale la pacienii toarelor cardiace i a defibrilatoa-
cu episoade de frecven atrial nalt este testat n relor cardiace implantabile (DCI)
n mod regulat pentru depistarea
studii clinice n curs de desfurare [de exemplu Api-
episoadelor atriale cu frecven I B 141, 156
xaban pentru reducerea tromboembolismului la paci- ridicat (EAFR). Pacienii cu EFAR
enii cu Dispozitiv de detecie subclinic a fibrilaiei trebuie monitorizai n continuare
atriale (ARTESiA) (NCT01938248) i un antagonist al pentru documentarea FA nainte de
iniierea terapiei.
vitaminei K la pacienii cu episoade de frecven atrial La pacienii cu accident vascular
nalt (NOAH-AFNET 6)(NCT02618577)]. n prezent, cerebral, monitorizarea suplimentar
stimulatoarele cardiace i dispozitivele implantabile ar ECG neinvaziv pe termen lung sau
implantul unor dispozitive de moni- IIa B 18, 128
trebui s fie interogate n mod regulat pentru detecta- torizare a ritmului pentru depistarea
rea episoadelor atriale cu frecven rapid (EAFR) i la FA silenioas ar trebui luat n
aceti pacieni ar trebui s se efectueze o evaluare su- considerare.
plimentar a factorilor de risc pentru accident vascular Screeningul ECG sistematic poate
fi considerat pentru a detecta FA la
cerebral i pentru FA cu semnificaie clinic, incluznd pacieni cu vrsta >75 ani, sau la cei IIb B
130, 135,
157
monitorizarea ECG (Figura 3)149. cu risc de accident vascular cerebral
ridicat.
5.2.4 Detectarea fibrilaiei atriale la FA fibrilaie atrial; EFAR episoade de frecven atrial ridicat;
ECG electrocardiograma; DCI defibrilator cardiac implantabil;
supravieuitorii unui accident vascular cerebral AIT accident ischemic tranzitor
Monitorizarea ECG secvenial a detectat FA la 24% clasa de recomandare
a

b
nivel de eviden
dintre supravieuitorii accidentului vascular cerebral c
Referine care sprijin recomandrile

232
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

5.3 Diagnosticul ECG al flutterului atrial fie un factor major n a decide cu privire la utilitatea
Flutterul dependent de istmul atrial drept are un mo- unui intervenii care se consider potrivit din alte
del tipic al ECG i al ratei ventriculare158. Prevalena motive.
flutter-ului atrial este mai mic dect o zecime din pre- 6.2 Tipuri de fibrilaie atrial care reflect
valena FA159. Flutterul atrial coexist sau de multe ori diferite cauze ale aritmiei
precede FA160. n flutter-ul tipic, dependent de istmul Riscul de a dezvolta FA este crescut ntr-o varietate
cavo-tricuspidian, undele P vor arta de multe ori ca de fenomene fiziologice i patologice (Figura 2), iar
dinii de fierstru, mai ales n derivaiile inferioare termenul istoric FA izolat este, probabil, neltor
(II, III, aVF). Rata ventricular poate fi variabil (raportul i ar trebui evitat166. Dei tipul FA poate fi la fel, meca-
obinuit al transmiterii conducerii atriale la ventriculi nismele care stau la baza FA variaz substanial de la
este de 4: 1 la 2: 1, n cazuri rare, 1: 1) i tahicardia prin un pacient la altul167 (Tabelul 6). Acest lucru sugereaz
macro-reintrare poate fi ratat n conducerea 2: 1. Sti- c clasificarea pacienilor cu FA pe baza mecanismelor
mularea vagal sau adenozina administrat intravenos care stau la baza FA poate aduce informaii cu privire
poate, prin urmare, fi de ajutor pentru a scoate la ivea- la management, de exemplu, lund n considerare co-
l flutterul atrial. Managementul flutter-ului atrial este morbiditaile cardiace i sistemice (de exemplu, diabe-
discutat n capitolul 13.7. Tahicardia atrial stng sau tul i obezitatea168), stilul de via (de exemplu, nivelul
dreapt prin macroreintrare se ntlnete n principal de activitate, fumatul, ingestia de alcool169,170), markerii
la pacieni dup ablaie pe cateter pentru FA, chirurgia de remodelare structural cardiac (de exemplu, fibro-
FA, sau dup chirugia pe cord deschis158. za171-173 sau parametrii electrocardiografici174) sau fon-
dul genetic.Tabelul 6 ofer o astfel de taxonomie76,120,175,
6. CLASIFICAREA FIBRILAIEI ATRIALE dar fr prea multe dovezi pentru a sprijini utilizarea
6.1 Tipuri de fibrilaie atrial clinic176. Cercetarea sistematic care definete majori-
La muli pacieni, FA progreseaz de la episoade scurte, tatea cauzelor de FA este n mod clar necesar pentru
rare, la atacuri mai lungi i mai frecvente. De-a lungul a defini mai bine diferitele tipuri de FA176.
timpului, muli pacieni vor dezvolta forme susinute 6.3 Simptomatologia fibrilaiei atriale
de FA. ntr-o mic proporie de pacieni, FA va rmne Pacienii cu FA au o calitate semnificativ mai proast a
paroxistic timp de cteva decenii (2-3% dintre paci- vieii fa de sntoi i se confrunt cu o varietate de
eni FA)161. Distribuia recidivelor de FA paroxistic nu simptome, inclusiv letargie, palpitaii, dispnee, durere
este ntmpltoare, ci organizat162. De asemenea, epi-
soadele de FA pot regresa de la paroxistice la FA per-
Tabel 5.Tipuri de fibrilaie atrial
sistent. Mai mult, recidive asimptomatice ale FA sunt Tipul de FA Definiie
frecvente la pacienii cu FA simptomatic120. FA nou diagnosticat FA care nu a fost diagnosticat anterior, indife-
n baza prezentrii, a duratei i a ncetrii spontane a rent de durata aritmiei sau prezena i severita-
tea simptomelor legate de FA.
episoadelor de FA, cinci tipuri de FA se disting n mod
FA paroxistic Auto-limitat, n cele mai multe cazuri, n termen
tradiional: nou diagnosticat, paroxistic, persistent, de 48 de ore. Unele episoade de FA paroxistic
FA persistent de lung durat i permanent (Tabelul pot continua pn la 7 zile. Episoadele de FA,
5). n cazul n care pacienii sufer de ambele paro- care sunt convertite n 7 zile ar trebui s fie
considerate paroxistice.
xistic i episoade FA persistente, cel mai frecvent tip FA persistent FA care dureaz mai mult de 7 zile, inclusiv epi-
ar trebui s fie utilizat pentru clasificare. Chiar i mai soade care sunt convertite att medicamentos
puine se tie despre rspunsul la tratament la pacienii ct i electric, dup 7 zile sau mai mult.
cu FA persistent cu durat lung sau FA paroxistic cu FA persistent de FA continu care dureaz 1 an, la momentul
lung durat cnd se decide
evoluie lung. n ciuda acestor inexactiti, distincia s se adopte o strategie de control al ritmului.
ntre paroxistic i FA persistent a fost utilizat n mai FA permanent FA care este acceptat de ctre pacient (i me-
multe studii i, prin urmare, formeaz nc baza unor dic). Prin urmare, prin definiie, nu se urmresc
intervenii de control al ritmului. Dac se adopt
recomandri. o strategie de control al ritmului, aritmia trebuie
Exist unele dovezi care sugereaz c tipul FA poate reclasificat ca fiind FA persistent de lung
influena riscul de accident vascular cerebrall44,124,164 i durat.
FA=fibrilaie atrial
ar putea modifica rspunsul la tratamentul pentru con- a
Diferena dintre FA paroxistic i persitent este adesea fcut incorect neavnd acces la moni-
trolul ritmului cardiac76,165. Dovezile cu privire la acest torizarea pe termen lung.163. Cu toate acestea, aceast clasificare singur este adesea insuficient
pentru selectarea unui tratament specific. Dac ambele persistent i paroxistic sunt prezente,
lucru sunt slabe. Prin urmare, tipul FA nu ar trebui s tipul predominant trebuie s ghideze clasificarea.

233
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Tabel 6.Tipuri clinice de fibrilaie atrial


Tipul FA Prezentarea clinic Fizipatologie posibil
FA secundar patologiei FA la pacienii cu disfuncie sistolic sau diastolic de VS, hiper- Creterea presiunii atriale i remodelarea structural
cardiace structurale tensiune cu HVS sau alte boli cardiace structurale. Debutul FA la atrial, mpreun cu activarea sistemului nervos simpa-
aceti pacieni este o cauz comun de spitalizare i un predictor tic i al sistemului renin-angiotensin.
al rezultatelor slabe.
FA focal Pacienti cu episoade scurte repetitive i frecvente, de fibrilaie Stimuli localizai, n cele mai multe cazuri provenind
atrial paroxistic. De multe ori pacieni tineri extremi de simp- din venele pulmonare, iniiaz FA.
tomatici, cu unde atriale care se disting (FA grosier), ectopie FA din cauza unuia sau ctorva circuite de reintrare
atrial i/sau tahicardie atrial care degenereaz n FA. este considerat ca fcnd parte din acest tip de FA.
FA poligenic FA la purttorii de variante de gene comune cre au fost asociate n prezent n studiu. Prezena de variante de gene
cu debutul precoce al FA. selectate pot influena rezultatele tratamentului.
FA postoperatorie FA nou diagnosticat (de obicei auto-limitat), dup interventii Factori acui: tonusul simpatic, modificri electrolitice,
chirugicale majore (de obicei cardiace), la pacieni care au fost n i suprasarcina de volum, posibil care interacioneaz
ritm sinusal, naintea interveniei chirurgicale i nu au avut antece- cu un substrat pre-existent.
dente de FA.
FA la pacienii cu stenoz FA la pacientii cu stenoz mitral, dup o intervenie chirurgical Presiunea atrial stng (stenoz) i suparsarcina de
mitral i proteze valvulare pentru valva mitral i, n unele cazuri, alte boli valvulare. volum (regurgitare) sunt principalii factori de lrgire
cardiace atrial i remodelare structural atrial la aceti
pacieni.
FA la atlei De obicei, paroxistic, legat de durata i intensitatea antrena- Creterea tonusului vagal i a volumul atrial.
mentului.
FA monogenic FA la pacienii cu cardiomiopatii motenite, inclusiv canalopatii. Este posibil ca mecanismele aritmogene responsabile
pentru moartea subit s contribuie la apariia fibrila-
iei atriale la aceti pacieni.
FA=fibrilaia atrial;VS ventricul stng; HVS hipertrofie ventricular stng. Este recunoscut faptul c aceste tipuri de FA se vor suprapune n practica clinic, i c impactul lor n management trebuie s fie
evaluat sistematic.

toracic, insomnie i stress psiho-social32,177-180. mbun- lizat i validat194-199. O modificare a fost propus n
tirea calitii vieii a fost obinut att cu tratament 2014, subdivizarea clasei AERC 2 n impact uor (2a)
farmacologic, ct i intervenional181-185, dar exist date sau moderat (2b)199. Cum simptomele din clasa 2b
limitate pentru a compara beneficiile celor dou tra- (simptome problematice), n acest studiu, identificau
tamente32,186. Evaluarea calitii vieii este n continuare pacienii cu un beneficiu al controlului ritmului, aceast
constrns de o lips de validare a unor instrumente modificare poate deveni un prag n deciziile de trata-
specifice187-191. n ceea ce privete evaluarea simpto- ment, ateptnd validarea independent. n timp ce unii
matologiei, AERC a sugerat scala de simptomatologie pacieni cu FA nu au deloc sau au simptome minime
AERC (Tabelul 7) pentru a descrie severitatea simp- (25-40%), muli (15-30%) raporteaz simptome severe
tomelor la pacienii cu FA192. O scal similar (Scala sau invalidante194,196. Scala AERC modificat ar trebui
Asociaiei Canadiene Cardiovasculare de severitate a s fie folosit pentru a ghida, pe baza simptomelor, de-
FA)193 este utilizat n Canada. Scala AERC a fost uti- ciziile de tratament i pentru profilul longitudinal al
pacientului.
Tabelul 7. Scala de simptome modificat a Asociaiei
Europene a Ritmului Cardiac (modificat de la Wynn 7. DETECTAREA I GESTIONAREA
et al.199)
Scorul
FACTORILOR DE RISC I A BOLILOR
EHRA Simptome Descriere CARDIOVASCULARE ASOCIATE
modificat
Multe boli cardiovasculare i condiii concomitente
1 Deloc FA nu cauzeaz nici un simptom
2a Uoare Activitatea zilnic de rutin nu e afectat
cresc riscul de a dezvolta FA (Tabelul 8), recurena FA
de FA i a complicaiilor asociate. Identificarea unor astfel de
2b Moderate Activitatea zilnic normal nu a fost condiii, prevenirea i tratamentul acestora este o pr-
afectat ghie important pentru a preveni FA i complicaiile
de simptomele legate de FA, dar pacien-
tul este afectat de simptomatologie asociate. Prin urmare, cunoaterea acestor factori i
3 Severe Activitatea zilnic normal afectat de gestionarea lor este important pentru gestionarea
simptome legate de FA optim a pacienilor cu FA203,204.
4 Invalidante Activitatea zilnic normal ntrerupt
FA=fibrilaie atrial; EHRA Asociaia Europenan a Ritmului Cardiac. Clasele EHRA 2a i 2b pot 7.1 Insuficiena cardiac
fi difereniate evalund dac pacienii sunt afectai funcional de ctre simptomatologie. Simp-
tomele relaionate cu FA sunt cel mai frecvent oboseala/fatigabilitatea i scurtarea respiraiei la La muli pacieni insuficiena cardiac i FA coincid
efort, sau mai puin frecvent palpitaii i dureri n piept42,194,200-202. 215-217
. Acestea sunt legate de factori de risc similari i
234
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Recomandri privind utilizarea scalei modificate a Aso- Tabelul 8. Condiii cardiovasculare i alte condiii asoci-
ciaiei Europene a Ritmului Cardiac ate independent cu fibrilaie atrial
Recomandri Clasaa Nivelb Referinec
n practica clinic i n studii se reco- Caracteristici/comorbiditi Asocierea cu FA
mand utilizarea scalei modificate de Predispoziia genetic (bazat pe Interval de risc cardiac 0,43,2
simptome EHRA pentru a cuantifica I C 192, 199 mai multe variante genetice comu-
simptomele legate de FA. ne asociate cu FA)
Vrsta naintat19 HR:
FA fibrilaia atrial; EHRA Asociaia European a Ritmului Cardiac. 5059 ani 1,00 (referina)
a
clasa de recomandare
b
nivel de eviden 6069 ani 4,98 (95% CI 3,497,10)
c
referine care sprijin recomandrile 7079 ani 7,35 (95% CI 5,2810,2)
8089 ani 9,33 (95% CI 6,6813,0)
Hipertensiunea (tratat) vs. fr19 HR 1,32 (95% CI 1,081,60)
mprtesc o fiziopatologie comun218. Insuficiena
Insuficiena cardiac vs. fr19 HR 1,43 (95% CI 0,852,40)
cardiac i FA se pot provoca i exacerba reciproc prin Boala cardiac valvular vs. fr205 RR 2,42 (95% CI 1,623,60)
intermediul unor mecanisme, cum ar fi remodelarea Infarct miocardic vs. fr19 HR 1,46 (95% CI 1,071,98)
cardiac structural, activarea mecanismelor neuro- Disfuncie tiroidian206,207 (referine: eutiroidie)
hormonale i deficiene legate de funcia ventriculului Hipotiroidism HR 1,23 (95% CI 0,771,97)
Hipertiroidism subclinic RR 1,31 (95% CI 1,191,44)
stng (VS). Pacienii cu FA i concomitent insuficien Hipertiroidism clinic RR 1,42 (95% CI 1,221,63)
cardiac, att cu fracie de ejecie pstrat [fracie de Obezitate19,208 HR:
ejecie (FEVS) 50%] ct i cu fracie de ejecie re- normoponderal (IMC <25 kg/ 1,00 (referina)
dus (FEVS <40%)219,220 sufer de un prognostic mai m)
suprapondere (IMC 2530 kg/ 1,13 (95% CI 0,871,46)
prost, incluznd creterea mortalitii16,221. Orientri- m)
le recente SEC privind insuficiena cardiac222 au in- obez (IMC 31 kg/m) 1,37 (95% CI 1,051,78)
trodus, de asemenea, o nou categorie de insuficien Diabet zaharat vs. fr19 HR 1,25 (95% CI 0,981,60)
cardiac, cea cu fracie de ejecie intermediar (FEVS Boala obstructiv pulmonar RR:
cronic209
40-49%), cu toate c datele privind FA la pacienii din VEMS 80% 1,00 (referina)
acest grup sunt limitate. Prevenirea efectelor adverse VEMS 6080% 1,28 (95% CI 0,792,06)
i meninerea unei bune caliti a vieii sunt obiectivele VEMS <60% 2,53 (95% CI 1,454,42)
de management la toi pacienii cu FA i insuficien Apnee obstructiv de somn vs. HR 2,18 (95% CI 1,343,54)
fr210
cardiac, indiferent de fracia de ejecie a VS223. Abor-
Boala cronic de rinichi211 OR:
darea general a managementului FA nu difer ntre Fr 1,00 (refererina)
pacienii cu sau fr insuficien cardiac, dar cteva Stadiul 1 or 2 2,67 (95% CI 2,043,48)
consideraii sunt necesare. De notat c singura terapie Stadiul 3 1,68 (95% CI 1,262,24)
Stadiul 4 or 5 3,52 (95% CI 1,737,15)
cu efect dovedit la aceti pacieni este anticoagularea Fumatul212 HR:
i anticoagulantul oral adecvat trebuie prescris la toi niciodat 1,00 (referina)
pacienii cu risc de accident vascular cerebral (a se ve- fost fumator 1,32 (95% CI 1,101,57)
dea Capitolul 9). actual 2,05 (95% CI 1,712,47)
Consum de alcool213 RR:
7.1.1 Pacienii cu fibrilaie atrial i fr 1,00 (referina)
16 pahare/sptamn 1,01 (95% CI 0,941,09)
insuficien cardiac cu fracie de ejecie 714 pahare/ sptmn 1,07 (95% CI 0,981,17)
redus 1521 pahare/ sptmn 1,14 (95% CI 1,011,28)
Pe lng anticoagulantul oral (ACO), la pacienii >21 pahare/ sptmn 1,39 (95% CI 1,221,58)
cu insuficien cardiac cu fracie de ejecie redus Exerciii viguroase obinuite214 RR:
Fr exerciii 1,00 (referina)
(ICFER) trebuie utilizat un tratament pentru insufici- <1 zi/sptmn 0,90 (95% CI 0,681,20)
ena cardiac, aa cum este detaliat n Ghidul SEC222. 12 zile/sptmn 1,09 (95% CI 0,951,26)
Acesta include inhibitori ai enzimei de conversie a an- 34 zile/sptmn 1,04 (95% CI 0,911,19)
57 zile/sptmn 1,20 (95% CI 1,021,41)
giotensinei (IECA), blocante ale receptorilor de angio- FA=fibrilaia atrial; IMC=index de masa corporal; CI=interval de ncredere;VEMS=volumul
tensin (BRA), antagoniti de mineralocorticoid, defi- expirator maxim pe secund; HR=hazard ratio; RR rata de risc

brilator, terapie de resincronizare cardiac218 i combi-


naia inhibitor de neprilizin/receptori de angiotensin digoxinul sunt adecvate n ICFER din cauza potenialu-
(INRA) la pacienii capabili de a tolera un IECA sau un lui inotrop negativ al verapamilului i diltiazemului. Be-
BRA224. tablocantele sunt, de obicei opiunea de prim linie la
Controlul frecvenei cardiace n FA este discutat n pacienii stabili din punct de vedere clinic cu ICFER, cu
detaliu n capitolul 10. Pe scurt, numai beta-blocante i toate c o meta-analiz folosind pacieni individuali din
235
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

studii clinice randomizate controlate (SRC) nu a gsit dintre E/e este corelat cu msurarea invaziv a presi-
nici o reducere a mortalitii la cei cu beta-blocant fa unilor de umplere a VS230-234. Peptidele natriuretice fac
de placebo, pacieni cu FA la momentul iniial (HR 0,97, parte din evaluarea diagnostic a ICFEP222, cu toate c
95% CI 0,83-1,14)23. Digoxinul este frecvent prescris n nivelul de peptid natriuretic este crescut la pacienii
practica clinic, dar nu au fost efectuate studii clinice cu FA i valoarea cut-off este nc necunoscut235. Ma-
randomizate cap la cap la pacienii cu FA. ntr-o me- nagementul pacienilor cu FA i ICFEP concomitent
ta-analiz de studii observaionale, digoxinul a avut un trebuie s se concentreze pe controlul echilibrului hi-
efect neutru asupra mortalitii la pacienii cu FA i cu dric i a condiiilor asociate, cum ar fi hipertensiunea
insuficien cardiac concomitent (HR 0,90, 95% CI i ischemia miocardic.
0,70-1,16; RR 1,08, 95% CI 0,93-1,26)225. Prin urmare,
7.1.3 Pacienii cu fibrilaie atrial cu
n FA iniierea i combinarea tratamentului de control
insuficien cardiac i fracie de ejecie
al frecvenei cardiace la pacienii cu ICFER ar trebui
intermediar
s ia n considerare caracteristicile individuale ale pa-
Insuficiena cardiac cu fracie de ejecie intermedi-
cientului i simptomatologia; iniierea de beta-blocant
ar (ICFEI) este o entitate recent definit, care descrie
ar trebui s fie amnat la pacienii cu insuficien car-
pacienii cu simptome i semne de insuficien cardiac,
diac decompensat i digoxinul se poate acumula i
FEVS 40-49%, niveluri crescute ale peptidului natriure-
provoca efecte adverse la pacienii cu disfuncie renal
tic i fie hipertrofie de VS, dilatare de atriu stng (AS)
(vezi capitolul 10).
sau dovezi de disfuncie diastolic222. Cu toate acestea,
Pacienii cu FA i ICFER, care prezint simptome
diagnosticul este mai dificil la pacienii cu FA, deoarece
severe pot necesita terapie de control al ritmului, n
peptidele natriuretice sunt crescute n FA i dilatarea
plus fa de controlul frecvenei cardiace. Pentru paci-
de AS este comun, indiferent de prezena insuficienei
enii care dezvolt ICFER ca urmare a unor episoade
cardiace. FEVS este de asemenea variabil i dificil de
de FA cu AV rapid (tahicardiomiopatii), o strategie de
evaluat la pacienii cu FA, din cauza reducerii indus de
control al ritmului este de preferat, pe baza unor studii
FA a funciei sistolice VS i variabilitii duratei ciclului
mici efectuate pe mai multe grupuri de pacieni la care
cardiac. Este necesar un studiu mai aprofundat al aces-
s-a raportat o mbuntire a funciei VS dup restau-
tui grup nainte de a recomanda anumite strategii de
rarea ritmului sinusal185,226-228. Diagnosticul de tahicardi-
tratament la pacienii cu FA i ICFEI.
omiopatie poate s fie o provocare i uneori necesit
restaurarea ritmului sinusal229. Ablaia de cateter poate 7.1.4 Prevenia fibrilaiei atriale n insuficiena
fi o metod util pentru a restabili funcia VS i calita- cardiac
tea vieii la pacienii cu FA i ICFER185,226-228, dar date Analizele retrospective din studii randomizate mari
viitoare sunt necesare. Figura 4 rezum abordarea la au raportat o inciden mai mic a FA nou diagnosti-
pacienii cu fibrilaie atrial i insuficien cardiac. cat la pacienii tratai cu IECA/BRA comparativ cu
placebo236-238. Incidena redus a FA la pacienii tratai
7.1.2 Pacienii cu fibrilaie atrial i
cu IECA/BRA este mai puin evident la pacienii cu
insuficien cardiac cu fracie de ejecie
ICFEP239 i se pierde la pacienii fr insuficien car-
conservat
diac240-242. Inhibitorii neprilizinei nu par s aib ace-
Diagnosticul de insuficien cardiac cu fracie de
lai efect224. Terapia beta-blocant a fost asociat cu o
ejecie pstrat (ICFEP) la pacienii cu FA este pro-
reducere de 33%, n cotele ajustate ale incidenei FA
blematic din cauza dificultii n separarea simptome-
la pacienii ICFER tratai anterior cu IECA/BRA, ceea
lor care sunt datorate insuficienei cardiace de cele
ce consolideaz importana terapiei cu beta-blocante
datorate FA. Dei diferenierea diagnosticului poate
la pacienii ICFER n ritm sinusal23. Eplerenona, un an-
fi realizat prin cardioversie i reevaluarea clinic ul-
tagonist al receptorilor de mineralocorticoizi, de ase-
terioar, o terapie care mbuntete prognosticul n
menea, a redus riscul de apariie a FA la pacienii cu
ICFEP lipsete n prezent. Ecocardiografia poate spri-
FEVS 35%, New York Heart Association (NYHA) clasa
jini detectarea ICFEP la pacienii cu FA simptomatic
II, atunci cnd a fost adugat la IECA/BRA i beta-blo-
prin furnizarea de dovezi ale unei cardiopatii structu-
cant243.
rale relevante [de exemplu hipertrofia de VS (HVS)] i/
sau msurarea disfunciei diastolice. Reducerea vitezei 7.2 Hipertensiunea
diastolice miocardice precoce e prin Doppler tisular Hipertensiunea este un factor de risc de accident vas-
reflect afectarea de relaxare VS, n timp ce raportul cular cerebral n FA; HTA necontrolat sporete ris-
236
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Figura 4. Managementul iniial al pacienilor care se prezint cu insuficien cardiac acut i fibrilaie atrial (Adaptat din Kotecha and Piccini128).
a
La pacienii cu insuficien cardiac cu fracie de ejecie redus. De considerat tratamentul combinat INRA la pacienii care tolereaz IECA/BRA i simp-
tome necontrolate.

cul de accident vascular cerebral i sngerare i poate enii cu FA au o anumit form de valvulopatie, adesea
duce la recurena FA. Prin urmare, controlul bun al detectat doar ecocardiografic201,253-255. FA agraveaz
tensiunii arteriale ar trebui s formeaze o parte in- prognosticul la pacienii cu boli cardiace valvulare se-
tegrant a managementului FA. Inhibarea247 sistemului vere256, inclusiv la cei cu intervenie chirurgical sau
renin-angiotensin-aldosteron poate preveni remo- transcateter pentru boal valvular aortic sau mitra-
delarea structural i recurent a FA236,244. O analiz l257-262. Bolile cardiace valvulare pot fi asociate cu un
recent a bazei de date de asisten medical danez, nivel crescut al riscului tromboembolic, care, probabil,
cu monitorizarea pe termen lung a efectului diferite- se adaug, de asemenea, la riscul de accident vascular
lor medicamente antihipertensive asupra apariiei FA cerebral la pacienii n FA263. Similar cu insuficiena car-
sugereaz efectul benefic al IECA sau BRA245. Analize diac, boala valvular i FA interacioneaz i se susin
secundare ale IECA sau BRA la pacienii cu insuficien reciproc prin suprasarcin de volum i presiune, ta-
cardiac sau HVS au artat o inciden mai mic a FA hicardiomiopatie i factori neuroumorali264-270. Atunci
nou diagnosticat238,246. La pacienii cu FA diagnosticat, cnd disfuncia valvular este sever, FA poate fi privit
dar fr disfuncie VS sau insuficien cardiac, BRA nu ca un marker pentru progresia bolii, astfel aducnd ar-
mpiedic FA recurent mai bine dect placebo240,241. gumente pentru repararea sau nlocuirea valvei271.
IECA sau BRA pot reduce recurena FA dup cardio- n mod tradiional, pacienii cu FA au fost mprii
versie cnd sunt administrate concomitent cu terapia n FA valvular i non-valvular272. Dei definiii
antiaritmic, comparativ cu un medicament antiaritmic uor diferite au fost utilizate, FA valvular se refer
administrat singur248,249. Meta-analize conduse de aces- n principal la pacienii cu FA care au boal valvular
te studii au sugerat un risc mai mic de recuren a reumatismal (predominant stenoza mitral) sau care
FA236-238,250, dar nici cel puin un studiu controlat nu a au valve cardiace mecanice. De fapt, n timp ce FA pre-
reuit s demonstreze un beneficiu240,251. supune o cretere a riscului pentru tromboembolie la
7.3 Boala cardiac valvular pacienii cu stenoz de valva mitral,263,273,274 nu exist
Boala cardiac valvular este asociat n mod indepen- dovezi clare c alte boli valvulare, inclusiv insuficiena
dent cu incidena FA252. Aproximativ 30% dintre paci- mitral sau boala valvulara aortic, trebuie s fie luate
237
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Recomandri pentru pacienii cu boala cardiac valvu- Recomandri pentru pacienii obezi cu fibrilaie atrial
lar i fibrilaie atrial Recomandri Clasaa Nivelb Referinec
Recomandri Clasaa Nivelb Referinec La pacienii obezi cu FA, pierderea n
n regurgitarea mitral sever trebuie greutate mpreun cu managementul 204, 288,
IIa B
luat n considerare chirurgia preco- altor factori de risc sunt considerai a 296
ce a valvei mitrale, n prezena unei reduce simptomatologia FA
funcii a VS conservate i a FA nou IIa C 276 FA fibrilaie atrial;VS ventricul stng.
a
clasa de recomandare.
diagnosticate, chiar i n b
nivel de eviden.
absena simptomelor, n special cnd c
referine care susin recomandrile
repararea valvei este fezabil.
Valvuloplastia mitral ar trebui s fie
luat n considerare pentru pacienii 7.5.2 Reducerea greutii la pacienii obezi cu
asimptomatici cu stenoza mitral IIa C
fibrilaie atrial
sever i anatomie valvular adecvat,
care au FA nou diagnosticat. Reducerea intensiv a greutii, n plus fa de ma-
FA=fibrilaie atrial;VS=ventricul stng. nagementul altor factori de risc cardiovasculari (pier-
a
clasa de recomandare.
b
nivel de eviden. dere n greutate realizat n intervalul de 10-15 kg), a
c
referine care sprijin recomandrile
dus la mai puine recurene a episoadelor de FA i a
simptomatologiei comparativ cu o abordare bazat pe
recomandri generale la pacienii obezi cu FA203,204,296.
n considerare atunci cnd alegem un anticoagulant sau
mbuntirea tonusului cardiorespirator poate s sca-
pentru a estima riscul de accident vascular cerebral n
d i mai mult simptomatologia la pacienii obezi cu
FA275. Prin urmare, am decis s nlocuim termenul isto-
FA297. Dei rezultatele din aceste studii trebuie s fie
ric FA non-valvular cu referirea la specificul condi-
confirmate, ele subliniaz efectul pozitiv de reducere a
iilor care stau la baza FA.
greutii la pacienii obezi cu FA.
7.4 Diabetul zaharat
7.6 Boala pulmonar cronic obstructiv,
Diabetul zaharat (DZ) i FA coexist frecvent, din cau- apneea de somn i alte boli ale aparatului
za asocierii cu ali factori de risc277-283. Diabetul zaharat respirator
este un factor de risc pentru accident vascular cerebral FA a fost asociat cu apneea obstructiv n somn304,305.
i alte complicaii n FA284. La pacienii cu FA, o durat Multiple mecanisme fiziopatologice pot contribui la
mai lung de evoluie a diabetului zaharat pare s con- FA n apneea obstructiv de somn, incluznd disfuncia
fere un risc mai mare de tromboembolism, dei fr vegetativ, hipoxia, hipercapnia i inflamaia96,304-307. Ap-
un risc mai mare de sngerare legat de ACO285. Din neea obstructiv de somn exagereaz schimbrile de
pcate, controlul glicemic intensiv nu afecteaz rata de presiune intratoracice, care, n mod direct, ct i prin
apariie a FA284, n timp ce tratamentul cu metformin intermediul activrii vagale poate provoca scurtarea
pare s fie asociat cu un risc sczut pe termen lung de potenialului de aciune atrial i induce FA. Reducerea
FA la pacienii diabetici286 i poate fi chiar asociat cu un factorilor de risc i ventilaia continu cu presiune po-
risc inferior de accident vascular cerebral pe termen zitiv a cilor respiratorii pot reduce recurena FA308-
lung13. Retinopatia diabetic, o msura de severitate a 312
. Pare rezonabil s se ia n considerare screening-ul
bolii, nu crete riscul de sngerare ocular la pacienii apneei obstructive de somn la pacienii cu FA i cu
anticoagulai287. factori de risc. Tratamentul de apnee obstructiv de
7.5 Obezitatea i pierderea n greutate somn ar trebui s fie optimizat pentru a mbunti
rezultatele tratamentului FA la anumii pacieni.Terapia
7.5.1 Obezitatea ca factor de risc de suport cu presiune pozitiv controlat nu ar trebui
Obezitatea crete riscul de FA (Tabelul 8)288-291 cu s fie utilizat la pacienii cu ICFER care au apnee de
o cretere progresiv n funcie de indicele de mas somn predominant central (din care 25% au conco-
corporal (IMC)288,290-292. Pacienii obezi pot avea dis- mitent FA)313.
funcie diastolic de VS mai sever, activitate crescu- Pacienii cu boal pulmonar obstructiv cronic
t a sistemului nervos simpatic, inflamaie i infiltrare sufer adesea de tahicardii atriale, care trebuie s fie
gras crescut a atriilor293-295. Obezitatea poate fi, de difereniate de FA pe ECG. Agenii utilizai pentru a
asemenea, un factor de risc pentru accident vascular ameliora bronhospasmul, n special teofilin i agoniti
cerebral ischemic, tromboembolie i moarte la paci- beta-adrenergici, pot precipita FA i fac dificil controlul
enii cu FA292. ratei de rspuns ventriculare. Beta-blocantele neselec-
238
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Recomandri pentru pacienii cu fibrilaie atrial i Recomandri pentru pacienii cu boal renal i fibrila-
patologie respiratorie ie atrial
Recomandri Clasaa Nivelb Referinec Refe-
Recomandri Clasaa Nivelb
Corectarea hipoxemiei i a acidozei rinec
trebuie considerate prioritare n ma- Evaluarea funciei renale prin determi-
nagementul pacienlor care dezvolt narea creatininei serice sau a clearance-
IIa C 316,
FA n timpul unei boli pulmonare ului creatininei este recomandat la toi
I A 318-
acute sau a exacerbrii unei pacienii cu FA pentru a detecta boala
321
boli pulmonare cronice. de rinichi i pentru dozarea corect a
Anamneza pentru semnele clinice de terapiei n FA.
apnee obstructiv de somn ar trebui 304, 305, Toi pacienii cu FA sub tratament cu an-
IIa B
s fie luate n considerare la toi 314, 315 ticoagulant oral necesit cel puin anual
IIa B
pacienii cu FA. evaluarea funciei renale pentru a detecta
Tratamentul apneei obstructive boala cronic de rinichi.
de somn ar trebui s fie optimizat FA=fibrilaie atrial;VS=ventricul stng.
pentru a reduce FA recurent i IIa B 307311 a
clasa de recomandare.
mbuntirea rezultatelor tratamen- b
nivel de eviden.
tului FA c
referine care sprijin recomandrile
FA=fibrilaie atrial;VS=ventricul stng.
a
clasa de recomandare.
b
nivel de eviden.
c
referine care sprijin recomandrile
un clearence al creatininei estimat (ClCr) de sub 60
ml/min este un indicator al BCR, un numr de studii
clinice la pacienii cu FA au folosit ClCr <50 ml/min
tive, sotalolul, propafenona i adenozina trebuie utili-
pentru a se adapta doza de ACON, de obicei estimat
zate cu precauie la pacienii cu bronhospasm semni-
utiliznd formula Cockroft-Gault. ClCr la pacienii cu
ficativ, n timp ce acestea pot fi utilizate fr riscuri la
FA se poate deteriora n timp317. Managementul trata-
pacienii cu boal pulmonar obstructiv cronic. Beta-
mentului cu ACO la pacienii cu BCR este discutat n
1 blocantele selective (de exemplu, bisoprolol, meto-
capitolul 9.2.4.
prolol, i nebivolol), diltiazem i verapamil sunt adesea
tolerate i eficiente (a se vedea Capitolul 10). 8. MANAGEMENTUL INTEGRAT AL
7.7 Boala cronic de rinichi PACIENILOR CU FIBRILAIE ATRIAL
FA este prezent la 15-20% dintre pacienii cu boa- Majoritatea pacienilor au acces iniial la sistemul de
l cronic de rinichi (BCR)316. Definiia BCR n ma- asisten medical prin farmaciti, lucrtori medicali
joritatea studiilor FA este relativ strict. Cu toate c din comunitate sau prin medicii din sistemul de ingri-

Figura 5. Managementul acut i cronic al pacienilor cu FA, rezultatele cardiovasculare dorite i beneficiul pacienilor. Adaptat dup al 4 lea consens al
conferinei AFNET/EHRA76.

239
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

jire medical primar. Aa cum FA este adesea asimp- rent. Evaluarea iniial trebuie efectuat de la primul
tomatic (FA silenioas), acesi profesioniti din contact cu sistemul de asisten medical i este feza-
domeniul sntii sunt pri importante n detectarea bil n majoritatea cazurilor (atunci cnd un ECG este
adecvat a FA i n asigurarea unui management coe- disponibil). Ne propunem s se ia n considerare cinci
domenii in evaluarea pacienilor cu FA nou diagnosti-
cat (Figura 5). Aceste domenii sunt:
1. Instabilitatea hemodinamic sau simptome seve-
re, care limiteaz activitatea;
2. Prezena unor factori precipitani (de exemplu,
tireotoxicoz, sepsis, sau FA postoperatorie) i
condiii cardiovasculare subiacente;
3. Riscul de accident vascular cerebral i nevoia de
anticoagulare;
4. Frecvena cardiac i nevoia de control al ritmu-
lui;
5. Evaluarea simptomelor i decizia de control al rit-
mului.
O abordare integrat, structurat pentru ngrijirea
pacienilor cu FA, aa cum este aplicat cu succes n
alte domenii ale medicinei322-324, va facilita consecvent
Figura 6. Realizarea unui management optim al pacienilor cu fibrilaie
atrial.
managemetul ghidat al FA pentru toi pacienii325, cu
a
La faa locului sau prin cooperare interinstituional potenialul de a mbunti rezultatele (Figura 6)42,326,327.
b
Profilul de siguran trebuie colectat n baze de date centralizate publicate Astfel de abordri sunt n concordan cu propunerea
i monitorizate.
cadru pentru ngrijirile Inovatoare n Afeciunile Cro-
nice naintat de ctre Organizaia Mondial a Sn-
Tabelul 9. Semnele clinice care cer implicarea urgent a
unui serviciu specializat n FA
tii (OMS)328. Revizuirea de ctre un serviciu de FA
Condiii clinice: sau cel puin de ctre un cardiolog va fi necesar, de
Instabilitatea hemodinamic obicei, dup evaluarea iniial pentru evaluarea com-
Frecvena necontrolat plet a efectului FA asupra sntii cardiovasculare329.
Bradicardia simptomatic care nu a cedat la reducerea dozelor agenilor Pot exista, de asemenea, motive pentru evaluarea n
de control al frecvenei
Angin sever sau agravarea disfunciei ventriculului stng
timp scurt sau de urgen (Tabelul 9). ngrijirea inte-
Atac ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral grat a tuturor pacienilor cu FA nou diagnosticat ar
a
Anticoagulantul trebuie iniiat precoce la toi pacienii eligibili i nu necesit reevaluarea de trebui s contribuie la depirea deficienele actuale
rutin a unui specialist

Figura 7. Bazele ngrijirii integrate a pacienilor cu fibrilaie atrial.


FA=fibrilaia atrial; AAS=apendicele atriului stng.

240
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

ale managementului FA, cum ar fi rata sczut de fo- sabile pentru furnizarea accesului la terapia bazat pe
losire a anticoagulantelor, accesul la terapia de control dovezi, dar aderena la tratament este n cele din urm
al frecvenei i al ritmului i abordarea inconstant in responsabilitatea pacienilor informai i autonomi, cel
reducerea riscului cardiovascular. Abordarea integrat mai bine fiind descris ca i responsabilitate mpri-
a FA necesit cooperarea medicilor din ngrijirea me- t336. Prin urmare, informarea i educarea pacienilor
dical primar, cardiologi, chirurgi cardiaci specialiti n i, de multe ori ale partenerilor i rudelor acestora,
FA, specialiti n accidentul vascular cerebral, aliane de este indispensabil pentru a ncuraja auto-gestionarea
sntate, practicieni i pacieni, care s cuprind inter- i participarea pacienilor la luarea de decizii326,328 i
venii cu privire la stilului de via, tratamentul bolilor pentru a sprijini nelegerea bolii i a tratamentului337.
cardiovasculare subiacente i a patologiilor legate de 8.2.2 Echipele multidisciplinare pentru
FA (Figura 7). fibrilaia atrial
8.1 Dovezi de sprijin pentru abordarea Delegarea de sarcini de la medicii specialitii la me-
integrat a fibrilaiei atriale dicii de medicin general i de la medicii de familie
Au fost elaborate mai multe abordri structurate pen- ctre ali lucrtori din domeniul sntii este un con-
tru tratamentul FA. Unele dovezi sprijin utilizarea lor, cept fundamental almodelelor integrate de ngrijire. O
n timp ce mai mult munc de cercetare este necesar abordare multidisciplinar a echipei de FA include un
pentru a oferi ngrijire integrat n FA. Managemetul mix eficient de abiliti interpersonale i de comunica-
integrat al FA ntr-un studiu randomizat a crescut uti- re, educaie i expertiz n managementul FA, precum
litatea ingrijirilor bazate pe dovezi i a redus cu apro- i utilizarea de tehnologie dedicat. Aceast abordare
ximativ o treime rezultatul compozit de spitalizare i subliniaz importana modificrii practicii de zi cu zi
deces cardiovascular, pe parscursul unei urmriri medii ntr-un mod care s ncurajeze non-specialitii i pro-
de 22 de luni (14,3% fa de 20,8%, HR 0,65; 95% CI fesionitii asociai din domeniul sntii s aib un rol
0,45-0,93; P=0,017) comparativ cu ngrijirile medica- important n educarea pacienilor i n coordonarea
le obinuite dintr-un centru medical teriar mare330. ngrijilor, n timp ce specialistul va rmne responsabi-
Managementul integrat al FA a prut cost eficient n lul medical. Diferenele culturale i regionale vor de-
acel studiu331. Cu toate acestea, un studiu randomizat termina componenta echipelor FA.
australian a artat doar un efect marginal asupra inter- 8.2.3 Rolul non-specialitilor
nrilor neplanificate i deceselor, folosind abordarea Unii non-specialiti din domeniul sntii, de ex me-
integrat a FA, limitat la perioada de ngrijire iniial, dici din asistena medical primar au o vast experi-
eventual, accentund nevoia de ngrijire integrat sus- en n prevenirea accidentului vascular cerebral i ma-
inut a FA332. Dou studii observaionale de ngrijire nagementul iniial al pacienilor cu FA. Alii pot ncerca
integrat a FA au gsit mai puine spitalizri333,33, un s dobndeasc astfel de cunotiine. Alte componente
studiu a artat mai puine cazuri de accident vascular ale managementului FA (de exemplu, evaluarea condi-
cerebral333, i suplimentar un studiu nonrandomizat a
identificat o tendin pentru o rat mai sczut a com-
pozitului rezultat n deces, spitalizare de cauz cardio- Recomandri pentru o abordare integrat a ngrijirii n
FA
vascular i prezentri la urgen legate de FA335. Sunt Refe-
necesare mai multe cercetri, iar abordarea integrat a Recomandri Clasaa Nivelb
rinec
FA este posibil s solicite diferite modele ale setarilor O abordare integrat cu o organizare
structurat a ngrijrii i a urmririi ar
sistemelor de asisten medical.
trebui s fie luate n considerare la toi
IIa B 330332
8.2 Componentele sistemului integrat de pacienii cu FA, cu scopul de a mbunt-
i aderena la ghiduri i pentru a reduce
ngrijire a fibrilaiei atriale spitalizarea i mortalitatea.
Plasarea pacienilor ntr-un rol central n
8.2.1 Implicarea pacientului
procesul de luare a deciziilor ar trebui
Pacienii trebuie s aib un rol central n procesul s fie luat n considerare, cu scopul de
330,
IIa C 332,
de ngrijire. n cadrul tratamentului FA, pacienii nece- a adapta managementul la preferinele
334
pacientului i de a mbunti aderena
sit schimbarea stilului de via i aderarea la terapia
la terapia pe termen lung.
cronic, uneori fr un beneficiu imediat tangibil i ei FA=fibrilaie atrial;
trebuind s neleag responsabilitile lor n procesul clasa de recomandare.
a

b
nivel de eviden.
de ngrijire. Medicii i cadrele medicale sunt respon- c
referine care sprijin recomandrile

241
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

iilor cardiovasculare concomitente, tratamentul me- dic ar trebui s efectueze angiografie coronarian sau
dicamentos antiaritmic sau tratamentul intervenional) teste de stres, dup caz. La pacienii cu FA i semne
de multe ori necesit ajutor de specialitate. Structuri de ischemie cerebral sau accident vascular cerebral,
de ngrijire integrate FA ar trebui s sprijine iniierea tomografia computerizat (TC) sau imagistica prin re-
tratamentului de ctre nespecialiti, dac este cazul, i zonan magnetic (RMN) cerebral este recomanda-
s ofere acces uor la cunotinele de specialitate, pen- t pentru diagnosticul accidentului vascular i pentru
tru a optimiza ngrijirea n FA. sprijinul deciziei de tratament n acut i anticoagularea
pe termen lung. Achiziiile ntrziate cu gadoliniu a AS
8.3 Diagnosticul pacienior cu fibrilaie atrial
la RMN345-347, cartografierea n T1 folosind RM cardi-
FA este adesea gsit la pacieni cu alte condiii cardi-
ac347 i ecocardiografia intracardiac pot ajuta la ghida-
ovasculare, uneori nediagnosticate. Astfel, toi pacien- rea deciziilor de tratament n FA, dar necesit validare
ii cu FA vor beneficia de o evaluare cardiovascular extern n studii multicentrice.
complet339.
8.4 Reevaluarea structurat
8.3.1 Evalurile recomandate tuturor Cei mai muli pacieni au nevoie de reevaluare regu-
pacienilor cu fibrilaie atrial lat a FA pentru a se asigura n continuare gestiona-
Trebuie efectuat un istoric medical complet i toi rea optim. Reevaluarea poate fi realizat n sistemul
pacienii trebuie supui unei evaluri clinice care cu- primar de ngrijire de ctre asistente medicale special
prinde o evaluare aprofundat pentru condiii conco- instruite, de ctre cardiologi, sau de ctre specialiti
mitente, stabilirea tipului de FA, estimarea riscului de n FA325,330. Un specialist ar trebui s coordoneze n-
accident vascular cerebral, al simptomelor asociate FA grijirea i evaluarea pacienilor. Evaluarea ar trebui s
i evaluarea complicaiilor legate de aritmie, cum ar asigure punerea n aplicare a planului de management,
fi trombembolia sau disfuncia de VS. Se recomand implicarea continu a pacientului, precum i adaptarea
utilizarea unui ECG cu 12 derivaii pentru a stabili di- terapiei n cazul n care este necesar.
agnosticul suspicionat de FA, pentru a determina alura
ventricular n FA, pentru screeningul defectelor de 8.5 Definirea obiectivelor n managementul
conducere, al ischemiei i al semnelor unei cardiopatii fibrilaiei atriale
structurale. Testele biologice iniiale ar trebui s evalu- Managementul FA cuprinde terapii cu impact prognos-
tic (anticoagularea i tratamentul afeciunilor cardio-
eze tiroida i funcia renal, precum i electroliii serici
vasculare) i terapii care ofer un beneficiu predomi-
i hemoleucograma complet. Ecocardiografia transto-
nant simptomatic (de control al frecvenei i al ritmului,
racic se recomand la toi pacienii cu FA pentru a
Tabelul 10). Terapiile cu un beneficiu asupra prognos-
ghida decizia terapeutic. Ecocardiografia transtoracic
trebuie utilizat pentru a identifica boala structural Recomandri pentru diagnosticul i urmrirea pacieni-
(de exemplu, boala valvular) i pentru a evalua dimen- lor cu fibrilaie atrial
siunea i a funcia VS (sistolic i diastolic), dimensi- Recomandri Clasaa Nivelb
Refe-
unea atrial i funcia cardiac dreapt339,340. Cu toate rinec
Documentarea ECG este necesar pen-
c biomarkerii, cum sunt peptidele natriuretice, sunt tru a se stabili diagnosticul de FA
I B 349
crescui la pacienii cu FA, nu exist suficiente date O evaluare cardiovascular complet,
care s sugereze c parametrii biologici sunt markeri inclusiv un istoric exact, o examinare
independeni pentru FA341-343. clinic i evaluarea condiiilor concomi- I C
tente, este recomandat la toi pacienii
8.3.2 Investigaii suplimentare la pacienii cu FA.
Ecocardiografia transtoracic este reco-
selectai cu fibrilaie atrial mandat la toi pacienii cu FA pentru I C 339
Monitorizarea ECG ambulatorie la pacienii cu FA ghidarea managementului.
poate evalua gradul adecvat de control al ratei ventri- Monitorizarea ECG pe termen lung ar
trebui s fie luat n considerare la paci-
culare, poate relaiona simptomele cu epiasoadele de
enii selectai pentru evaluarea gradului
recuren a FA i detectarea crizelor de FA paroxistic. adecvat de control al frecvenei la pa-
IIa C
Ecocardiografia transesofagian (ETE) este util pen- cienii simptomatici i pentru corelarea
simptomelor cu episoadele de FA.
tru evaluarea suplimentar a valvulopatiilor i exclu-
FA = fibrilaie atrial;
dera trombilor intracardiaci, mai ales n AAS, pentru a a
Clasa de recomandare.
facilita cardioversia precoce sau ablaia pe cateter344. b
Nivel de eviden.
Pacienii cu simptome sau semne de ischemie miocar-
c
Referine care sprijin recomandrile

242
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

ticului au nevoie de explicaii atente date pacienilor pacienilor la risc foarte sczut de AVC, prin urmare
mai ales atunci cnd beneficiile lor nu sunt resimite tratamentul ACO ar trebui utilizat la majoritatea pa-
n mod direct. Terapia de control a ritmului poate fi de cienilor cu FA (Figura 8). n ciuda dovezilor, subuti-
succes dac simptomele sunt controlate, chiar i atunci lizarea sau discontinuarea prematur a tratamentului
cnd FA reapare. Explicarea beneficiilor ateptate de la ACO este comun. Evenimentele hemoragice, att
tratament fiecarui pacient la nceputul managementu- cele severe, ct i cele minore, percepute drept risc
lui FA, va preveni ateptrile nefondate i are potenia- crescut de sngerare sub tratament ACO, precum i
lul de a optimiza calitatea vieii. eforturile necesare pentru monitorizarea i ajustarea
tratamentului cu antivitamin K (AVK) sunt cele mai
9.TRATAMENTUL DE PREVENIE A frecvente motive pentru reinerea sau ntreruperea
ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL tratamentului ACO352,355-359. Totui, riscul considerabil
LA PACIENII CU FIBRILAIE ATRIAL de AVC n absena tratamentului ACO deseori dep-
Tratamentul anticoagulant oral (ACO) poate preveni ete riscul de sngerare sub ACO, chiar i la vrstnici,
majoritatea accidentelor vasculare cerebrale (AVC) la pacienii cu tulburri cognitive sau la pacienii cu c-
la pacienii cu fibrilaie atrial i poate prelungi supra- deri frecvente sau fragilitate360,361. Riscul de sngerare
vieuirea38,39,42,194,201,329,350-352. Tratamentul ACO este su- sub tratament cu aspirin nu difer de riscul de snge-
perior att absenei tratamentului antitrombotic, ct rare sub ACO tip AVK362 sau de generaie nou354,363, n
i aspirinei la pacieni cu profiluri de risc diferite353,354. timp ce ACO tip AVK i cele noi previn eficient AVC,
Beneficiul clinic net este aproape universal, cu excepia spre deosebire de aspirin38,354,362,363.

Tabelul 10. Follow-up bazat pe elemente-int


Categorie Intervenie Aspecte de follow-up Indicatori de performan
Prognostic Controlul comorbi- Obezitate Scdere ponderal
ditilor Hipertensiunea arterial Controlul tensiunii arteriale
Tratamentul insuficienei cardiace i
Insuficien cardiac spitalizare
Tratament cu statine/anti-agregante; revas-
Boal coronarian cularizare
Controlul glicemiei
Diabet zaharat Reparare/nlocuire valvular
Vavulopatii
Prognostic Anticoagulare Indicaie (profil de risc, alegerea momentului, ex. post- Accident vascular cerebral
cardioversie) Sngerare
Aderen la tratament (NOAC sau AVK) i INR (n caz Mortalitate
de AVK)
Dozajul ACON (asocieri medicamentoase, vrst, greuta-
te, funcie renal)
ndeosebi simptomatic Controlul frecvenei Simptome Scorul EHRA modificat
Parial prognostic Frecven cardiac medie de repaus <110/min.
Statusul insuficienei cardiace

Funcia VS

Tolerana la efort

n prezent simptomatic Controlul ritmului Simptome vs. efecte adverse Spitalizri


Excluderea statusului proaritmic (PR; QRS; intervalul
QTc) Complicaii terapeutice
Relevant pentru imple- Educarea pacientului Cunoatere (despre boal, tratament, inte terapeutice) Aderena la tratament
mentarea i aderena la i capacitatea de Abiliti (ce s faci n caz c...) Evaluare intit, de preferat bazat pe liste
terapie autongrijire de bifat (checklist) sistematice
Relevant pentru Implicarea unui Cine? (so/soie, medic de familie, asistent medical la Evaluare intit a performanei (de ex. prin
managementul terapiei ngrijitor domiciliu, farmacist) intermediul unui card de pacient)
cronice Clarificarea explicit a rolurilor fiecruia Prescrierea medicaiei
Cunoatere i abiliti Crearea unui tabel pentru vizitele de
follow-up

243
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

9.1. Predicia riscului de AVC i de sngerare AVC (de ex. scor CHA2DS2-VASc de 1 sau mai mult
la brbai i 2 sau mai mult la femei) au probabilitate
9.1.1 Scoruri de risc clinice pentru AVC i
crescut de a beneficia de tratamentul ACO. Ali fac-
embolia sistemic
tori de risc pentru AVC mai puin bine stabilii includ:
La finalul anilor 1990 au fost dezvoltate n studii de
valori instabile ale INR, timp redus n intervalul terape-
cohort mici scheme de stratificare a riscului de AVC
utic, sngerri n antecedente, anemia, abuzul de alcool
simple i aplicabile clinic, care au fost ulterior rafinate
sau alte elemente de complian redus la tratament,
i validate pe populaii mari364-368. Introducerea scorului
boala cronic de rinichi, valori crescute ale troponinei
CHA2DS2-VASc (Tabelul 11) a simplificat decizia ini-
nalt sensibile sau ale NTpro-BNP.
ial de anticoagulare oral la pacienii cu FA. De la
prima introducere in ghidurile SEC din 2010369, acest 9.1.2. Anticoagularea la pacienii cu scor
scor a fost utilizat pe scar larg370. Recomandm esti- CHA2DS2-VASc de 1 la brbai i 2 la femei
marea riscului de AVC la pacienii cu FA pe baza sco- Studiile controlate asupra ACO la pacienii cu FA
rului CHA2DS2-VASc368. n general, pacienii fr factori au fost rezervate pacienilor la risc crescut de AVC38
clinici de risc pentru AVC nu necesit tratament anti- ,39,42,194,201,329,351,352
, n consecin exist dovezi solide c
trombotic, n timp ce pacienii cu factori de risc pentru pacienii cu scor CHA2DS2-VASc de 2 sau mai mult la

Figura 8. Preveia AVC n fibrilaia atrial.


FA = fibrilaie atrial; AAS = apendicele atriului stng; ACON = anticoagulant oral non-antivitamin K; ACO = anticoagulare oral; AVK = antagonist de
vitamina K.
a
insuficien cardiac congestiv, hipertensiune, vrsta 75 ani (2 puncte), diabet, accident vascular cerebral (2 puncte), boal vascular, vrsta 6574 ani
i sexul (feminin).
b
include femeile fr ali factori de risc pentru AVC.
c
IIaB pentru femeile cu un singur factor de risc pentru AVC adiional.
d
IB pentru pacienii cu valve cardiace mecanice sau stenoz mitral.

244
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

brbai i 3 sau mai mult la femei beneficiaz de tra- Recomandri pentru predicia riscului de accident vas-
tamentul ACO. Din fericire, exist dovezi n cretere cular cerebral i de sngerare
privind riscul de AVC la pacienii cu un singur factor Recomandri Clasaa Nivelb Referinec
Scorul CHA2DS2-VASc este reco-
de risc (adic scor CHA2DS2-VASc de 1 la brbai i 2 mandat pentru predicia riscului
la femei), dei acestea se bazeaz n mare parte pe rata I A 368, 371, 386
de accident vascular cerebral la
observat a AVC la pacienii care nu primeau trata- pacienii cu FA
ment ACO. La majoritatea acestor pacieni anticoagu- Scorurile de risc pentru sngerare
trebuie considerate la pacienii cu
larea pare s ofere un beneficiu clinic371-375. Ratele AVC FA aflai sub tratament antico- 384, 386, 387,
IIa B
i tromboembolismului variaz considerabil la pacien- agulant oral pentru a identifica 389-392
ii cu scor CHA2DS2-VASc 1 sau 2 datorit diferen- factorii de risc modificabili pentru
sngerrile majore
elor n privina rezultatelor, populaiilor i statusului Biomarkerii, precum troponina nalt
anticoagulant (tabelul web 1)371,376,377,1041. n consecin sensibil i peptidul natriuretic, pot
380-382, 387,
am declanat o analiz a riscului de AVC la brbaii fi considerai pentru rafinarea ris- IIb B
393
cului de accident vascular cerebral
i femeile cu un singur factor de risc adiional pentru i de sngerare la pacienii cu FA.
redactarea acestui ghid (tabelul web 1, ultimul rnd). FA = fibrilaie atrial; CHA2DS2-VASc = insuficien cardiac congestiv,
Tratamentul ACO ar trebui considerat la brbaii cu hipertensiune, vrsta 75 (dublu), diabet, accident vascular cerebral sau
atac ischemic tranzitor sau embolie sistemic (dublu), boal vascular,
scor CHA2DS2-VASc de 1 i la femeile cu scor de 2, vrsta 65-74 ani i sexul feminin.
lund n considerare reducerea ateptat a riscului de a
Clasa de recomandare
AVC, riscul de sngerare i preferina pacientului. Im- b
Nivelul de eviden
c
Referine care sprijin recomandrile
portant, vrsta (65 de ani sau mai mult) confer un risc
de AVC relativ nalt i continuu care poteneaz ali
factori de risc (precum insuficiena cardiac i sexul). sngerare la pacienii cu FA386,387. Un scor de risc de
n consecin, o apreciere individual a riscului, precum sngerare crescut nu trebuie s rezulte n reinerea
i preferina pacientului ar trebui s influeneze decizia tratamentului ACO, ci mai degrab factorii de risc pen-
de a anticoagula pacienii cu un singur factor de risc tru sngerare trebuie identificai, iar factorii tratabili
CHA2DS2-VASc, afar de sexul feminin. Sexul feminin trebuie corectai (vezi capitolul 8.5). Tabelul 12 furni-
nu pare s creasc riscul de AVC n absena altor fac- zeaz detalii despre factorii de risc pentru sngerare
tori de risc (Tabelul web 1)378,379. modificabili.
Msurarea troponinelor cardiace (troponina T sau 9.2 Prevenia AVC
I nalt sensibil) i a NTpro-BNP poate furniza infor-
maii prognostice la pacieni selectai cu fibrilaie atri- 9.2.1 Antagonitii de vitamina K
al380-382. Scorurile de risc bazate pe biomarkeri se vor Warfarina i ali antagoniti de vitamina K au fost
putea dovedi, pe viitor, utile pentru o mai bun strati- primele anticoagulante utilizate la pacienii cu FA. Tra-
ficare a pacienilor (de ex. cei la risc realmente redus tamentul cu AVK reduce riscul de AVC cu dou treimi
i riscul de mortalitate cu un sfert comparative cu lotul
de AVC)75,382.
control (aspirin sau absena tratamentului antitrom-
9.1.3. Scoruri clinice de risc pentru sngerare botic)38. AVK au fost utilizate la muli pacieni n ntrea-
Au fost dezvoltate cteva scoruri de risc pentru ga lume cu rezultate bune394-396, ceea ce se reflect n
sngerare, n principal la pacienii anticoagulai cu AVK. braele cu warfarin din cadrul studiilor asupra ACO
Acestea includ scorurile de sngerare HAS-BLED [hi- de nou generaie (vezi capitolul 9.2.2.). Utilizarea AVK
pertensiune, funcie renal sau hepatic anormal (cte este limitat de ctre intervalul terapeutic ngust, nece-
1 punct fiecare), AVC, istoric de sngerare sau predis- sarul monitorizrii frecvente i al ajustrii dozelor, dar
poziie, INR labil, vrstnici (>65 ani), consumul con- AVK, atunci cnd se asigur un timp suficient n inter-
comitent de medicamente/alcool (1 punct fiecare)], valul terapeutic, sunt eficiente pentru prevenia AVC la
ORBIT (Outcomes Registry for Better Informed Treatment pacienii cu FA. O serie de parametrii clinici pot aju-
of Atrial Fibrillation) i, mai recent, ABC (vrst, biomar- ta la identificarea pacienilor care au potenialul de a
keri, istoric medical), care utilizeaz i biomarkeri se- atinge un timp n intervalul terapeutic rezonabil sub
lectai383-385. Factorii de risc pentru AVC i sngerare tratament cu AVK397. Aceti parametri au fost sumari-
se suprapun (comparai tabelele 11 i 12). De exem- zai sub forma scorului SAMe-TT2R2. Sub tratament
plu, vrsta naintat este unul dintre cei mai impor- cu AVK, pacienii cu un scor SAMe-TT2R2 bun au, n
tani predictori att pentru AVC ischemic, ct i pentru medie, un timp n intervalul terapeutic mai mare dect
245
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Tabelul 11. Factorii de risc clinici pentru AVC, AIT i Tabel 12. Factorii modificabili i nemodificabili de risc
embolie sistemic inclui n scorul CHA2DS2-VASc pentru sngerare la pacienii anticoagulai oral bazai
CHA2DS2-VASc Puncte pe scoruri de risc pentru sngerare.
Insuficien Cardiac Congestiv Factori de risc pentru sngerare modificabili
Semne/simptome de insuficien cardiac sau obiectivarea +1 Hipertensiunea arterial (mai ales cnd tensiunea sistolic este mai
reducerii fraciei de ejecie a ventricului stng mare de 160 mmHg)a,b,c
Hipertensiune arterial INR labil sau anticoagulare eficient n mai puin de 60% din timp la
Valori tensionale de repaus >140/90 mmHg n cel puin pacienii sub tratament cu antivitamin K
+1
dou ocazii diferite sau prezena unui tratament actual Medicaie ce predispune la sngerare precum terapie antiagregant i
antihipertensiv. anti-inflamatoare non-steroidiene.a,d
Vrsta mai mare sau egal cu 75 de ani +2 Consum excesiv de alcool ( 8 buturi/sptmn)a,b
Diabet zaharat Factori de risc pentru sngerare potenial modificabili
Glicemie a jeun >125 mg/dL (7 mmol/L) sau tratament +1 Anemiab,c,d
actual cu antidiabetice orale sau insulin
Disfuncia renala,b,c,d
Antecedente de AVC, AIT sau embolie sistemic +2
Disfuncia hepaticaa,b
Boal Vascular
Factori de risc pentru sngerare nemodificabili
Antecedente de infarct miocardic, boala arterial periferic, +1
Vrstae (>65 ani)a (75 ani)b,c,d
plci aterosclerotice aortice.
Istoric de sngerare majora,b,c,d
Vrst 65-74 ani +1
Antecedente de accident vascular cerebrala,b
Sex (feminin) +1
CHA2DS2-VASc= Insuficien cardiac congestiv, hipertensiune, vrst (dublu), diabet zaharat,
Boal renal cronic n stadiul de dializ sau transplant renala,c
accident vascular cerebral (dublu), boal vascular, vrsta 65-74 ani i sexul (feminin). Ciroz hepatic
Malignitateb
Factori geneticib
pacienii cu scor nesatisfctor398,399. AVK reprezint n
Factori de risc pentru sngerare bazai pe markeri biologici
prezent singurul tratament cu siguran bine stabilit la Troponin nalt sensibile
pacienii cu FA i boal mitral postrematismal i/sau Factorul de difereniere a creterii 15e
protez valvular mecanic400. Creatinina seric/clearance-ul creatininei
Derivat din scorul HAS-BLED384
9.2.2 Anticoagulantele orale non-antagonist de Derivat din scorul HEMORR2HAGES383
Derivat din scorul ATRIA385
vitamin K Derivat din scorul ORBIT388
Derivat din scorul ABC387
ACO de generaie nou (ACON), incluznd inhibi- ABC= age (vrst), biomarkers (markeri biologici), clinical history (antecedente); ATRIA=
AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation (anticoagulare si factori de risc n fibrilaia
torul direct al trombinei dabigatran i inhibitorii facto- atrial); CKD= chronic kidney disease (boal cronic de rinochi); CrCl= creatinine clearance
rului Xa apixaban, edoxaban i rivaroxaban, sunt alter- (Clearance-ul creatininei); HAS-BLED= hypertension (hipertensiune), abnormal renal/liver
function, 1 point each (anomalie funcional hepatic sau renal, 1 punct pentru fiecare), stroke
native viabile la AVK pentru prevenia AVC la pacienii (accident vascular cerebral), bleeding history or predisposition (istoric de sngerare sau
predispoziie), labile INR (INR labil), elderly (>65 years) vrsta >65 ani, drugs/alcohol concomi-
cu FA (tabelul 13). Utilizarea lor n practica clinic este tantly, 1 point each (droguri/alcool concomitent, 1 punct pentru fiecare); HEMORR2HAGES=
hepatic or renal disease (boal hepatic sau renal), ethanol abuse (consum excesiv de alcool),
n deplin cretere401. Toate ACON au un efect predic- malignancy (malignitate), older (vrst mai mare de 75ani), reduced platelet count or function
(scderea numrului de trombocite sau disfuncia lor), rebleeding risk (prior bleed; 2 points)
tibil (debut i sfrit) fr a fi necesar monitorizarea resngerare (2 puncte), hypertension (uncontrolled) (hipertensiune necontrolat), anaemia
(anemie), genetic factors (CYP2C9 polymorphisms) factori genetici (polimorfismul CYP2C9),
regulat a intensitii efectului anticoagulant. Studiile excessive fall risk (including neuropsychiatric disease) risc mare de cdere inclusiv tulburri
neuropsihiatrice, and stroke (i AVC); INR= international normalized ratio; ORBIT= Outcomes
de faz 3 au fost conduse cu doze de ACON atent Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation; TTR= time in therapeutic range
selectate, inclusiv reguli clare de reducere a dozei care (procentul de timp n intervalul terapeutic);VKA= vitamin K antagonist (AVK= antivitamin K)

trebuie aplicate n practica clinic (Tabelul 13).


sistemic cu 55% comparativ cu aspirina, fr nici o
9.2.2.1 Apixaban
diferen sau cu o diferen minor n privina ratelor
n studiul ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stro-
de sngerare major sau intracranian354,403.
ke and Other Thrombo-embolic Events in Atrial Fibrillati-
on)319, apixaban n doza de 5 mg de dou ori pe zi a re- 9.2.2.2 Dabigatran
dus riscul de AVC i embolie sistemic cu 21% compa- n studiul RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term
rativ cu warfarina, n combinaie cu o reducere cu 31% Anticoagulation Therapy)318,404 dabigatran n doz de 150
a sngerrilor majore i cu 11% a mortalitii de orice mg de dou ori pe zi a redus rata de AVC i embo-
cauz (toate semnificativ statistic). Ratele de AVC he- lie sistemic cu 35% comparativ cu warfarina fr o
moragic i sngerare intracranian, dar nu i de AVC diferen semnificativ n privina evenimentelor he-
ischemic, au fost mai reduse cu apixaban. Ratele de moragice majore. Dabigatran n doza de 110 mg de
sngerare gastrointestinal au fost similare ntre cele dou ori pe zi a fost non-inferior warfarinei pentru
2 brae de tratament402. Apixaban este singurul ACON prevenia AVC i emboliei sistemice, cu 20% mai puine
care a fost comparat cu aspirina la pacienii cu FA; api- evenimente hemoragice majore. Ambele doze de da-
xaban a redus semnificativ rata de AVC sau embolie bigatran au redus semnificativ rata de AVC hemoragic
246
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Tabelul 13. Comparaie ale caracteristicilor ACON aprobate


Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
(RE-LY) (ROCKET-AF) (ARISTOTLE) (ENGAGE AF-TIMI 48)
Mecanism Inhibitor oral direct de trombin Inhibitor oral direct de Inhibitor oral direct de Inhibitor oral direct de factor Xa
factor Xa factor Xa
Biodisponibilitate % 6 66 fr alimentaie 80- 50 62
100 cu alimentaie
Timp pn la 3 2-4 3 1-2
atingerea vrfului
plasmatic, ore
Timp de njumti- 12-17 5-13 9-14 10-14
re , ore
Excreie 80% renal 66% hepatic, 33% renal 27% renal 50% renal
Doz 150 mgx2/zi sau 110 mgx2/zi 20mg x1/zi 5mg x2/zi 60mg x1/zi sau 30mgx1/zi
Ajustarea dozei la 15mg x1/zi la pacieni cu 2,5mg x2/zi in prezena 60mg/zi se va reduce la 30mg/zi
pacieni selectai ClCr 30-49 mL/min a 2 din criteriile urm- i 30mg/zi se va reduce la 15mg/
toare: zi n prezena oricarui criteriu din
Vrsta >80ani urmtoarele:
Greutate <60kg ClCr=30-50 ml/min, greutate 60kg,
Creatinin seric1,5 administrare concomitent de vera-
mg/dL (133 mol/L) pamil chinidin sau dronedaron
Design-ul studiului Randomizat, open-label Randomizat, dublu-orb Randomizat, dublu-orb Randomizat, dublu-orb
Numr de pacieni 18113 14264 18201 21105
Perioad de follow- 2 1,9 1,8 2,8
up, ani
Grupuri randomi- Doze ajustate de warfarina vs doze Doze ajustate de warfa- Doze ajustate de Doze ajustate de warfarina vs edo-
zate oarbe de dabigatran (150mg X 2/zi, rina vs. rivaroxaban 20 warfarina vs apixaban 5 xaban 60mgx1/zi si 30mgx1/zi
110 mg X 2/zi ) mg o data/zi mg X 2/zi
Vrst 71.5 8.7 (mean SD) 73 (6578) [median 70 (6376) [median 72 (6478) [median (interquartile
(interquartile range)] (interquartile range)] range)]
Sex masculin, % 63,6 60,3 64,5 61,9
Scor CHADS2 2,1 3,5 2,1 2,8
(medie)
Warfarin Dabigatran Dabigatran Warfarin Rivaro- Warfarin Apixaban WarfarinEdoxaban Edoxaban
150 110 xaban 60 30
n = 6022 n = 6076 n = 6015 n =7133 n = 7131 n=9081 n = 9120 n =7036 n =7035 n =7034
Rat Rat eve- Rat Rat eve- Rat Rat eve- Rat eve- Rat Rat eve- Rat eve-
eveniment, niment, %/ eveniment, niment, %/ eveniment, niment, %/ niment, %/ eveniment, niment, %/ niment, %/
%/an an (RR vs %/an an (HR Vs %/an an(HR Vs an (HR Vs %/an an (HR Vs an (HR Vs
Warfarina) Warfarin) Warfarin) Warfarin) Warfarin) Warfarin)
AVC/Embolie 1,72 1,12 (0,65, 1,54 (0,89, 2,4 2,1 (0,88, 1,60 1,27 (0,79, 1,80 1,57 (0.87, 2,04 (1,13,
sistemic 0,520,81; 0,731,09; 0,751,03; 0,66-0,95; 0,731,04; 0,961,34;
P pentru P pentru P pentru P<0,001 P<0,001 P = 0,005
non-infe- noninfe- non-infe- pentru pentru pentru
rioritate i riorita- rioritate non-infe- non-infe- noninfe-
superi- te<0,001) <0,001, rioritate, rioritate, rioritate,
orita- P pentru P=0,01 P=0,08 P = 0.,10
te<0,001) superiori- pentru pentru pentru
tate= 0,12) superiori- superiori- superiori-
tate) tate) tate)
AVC ischemic 1,22 0,93 (0,76, 1,34 (1,10, 1,42 1,34 (0,94; 1,05 0,97 (0,92, 1,25 1,25 (1,00, 1,77 (1,41,
0,590,97; 0,881,37; 0,751,17; 0,741,13; 0,831,19; 1,191,67;
P = 0,03) P = 0,42) P = 0,581) P = 0,42) P = 0,97) P <0,001)
AVC hemoragic 0,38 0,10 (0,26, 0,12 (0,31, 0,44 0,26 (0,59; 0,47 0,24 (0,51, 0,47 0,26 (0,54, 0,16 (0,33,
0,140,49; 0,170,56; 0,370,93; 0,350,75; 0,380,77; 0,220,50;
P< 0,001 P <0,001) P = 0,024) P <0,001) P <0,001) P <0,001)
Sngerare major 3,61 3,40 (0,94, 2,92 (0,80, 3,45 3,60 (1,04; 3,09 2,13 (0,69, 3,43 2,75 (0,80, 1,61 (0,47,
0,821,08; 0,700,93; 0.90-2,30; 0,600,80; 0,710,91; 0,410,55;
P = 0,41) P = 0,003) P = 0,58) P <0,001) P <0,001) P <0,001)
Hemoragie intra- 0,77 0,32 (0,42, 0,23 (0,29 0,74 0,49 (0,67; 0,80 0,33 (0,42, 0,85 0,39 (0,47, 0,26 (0,30,
cranian 0,290,61; 0,190,45; 0,470,93; 0,300,58; 0,340,63; 0,210,43;
P <0,001) P <0,001) P = 0,02) P <0,001) P<0,001 P <0,001)

247
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Tabelul 13. Comparaie ale caracteristicilor ACON aprobate - continuare


Warfarin Dabigatran Dabigatran Warfarin Rivaro- Warfarin Apixaban Warfarin Edoxaban Edoxaban
150 110 xaban 60 30
n = 6022 n = 6076 n = 6015 n =7133 n = 7131 n=9081 n = 9120 n =7036 n =7035 n =7034
Rat Rat eve- Rat Rat eve- Rat Rat eve- Rat eve- Rat Rat eve- Rat eve-
eveniment, niment, %/ eveniment, niment, %/ eveniment, niment, %/ niment, %/ eveniment, niment, %/ niment, %/
%/an an (RR vs %/an an (HR Vs %/an an(HR Vs an (HR Vs %/an an (HR Vs an (HR Vs
Warfarina) Warfarin) Warfarin) Warfarin) Warfarin) Warfarin)
Hemoragie gastro- 1,09 1,60 (1,48, 1,13 (1,04, 1,24 2,00 (1,61; 0,86 0,76 (0,89, 1,23 1,51 (1,23, 0,82 (0,67,
intestinal major 1,191,86; 0,821,33; 1,30-1,99; 0,701,15; 1,021,50; 0,530,83;
P<0,001 P = 0,74) P < 0,001) P = 0,37) P = 0,03) P <0,001)
Infarct miocardic 0,64 0,81 (1,27, 0,82 (1,29, 1,12 0,91 (0,81; 0,61 0,53 (0,88, 0,75 0,70 (0,94, 0,89 (1,19,
0,94-1,71; 0,96- 1,75; 0,631,06; 0,661,17; 0,741,19; 0,951,49;
P = 0,12) P = 0,09) P = 0,12) P = 0,37) P = 0,60) P = 0,13)
Deces de orice 4,13 3,64 (0,88, 3,75 (0,91, 2,21 1,87 (0,85; 3,94 3,52 (0,89, 4,35 3,99 (0,92, 3,80 (0,87,
cauz 0,771,00; 0,801,03; 0,701,02; 0,800,99; 0,831,01; 0,790,96;
P = 0,051) P = 0,13) P = 0,07) P = 0,047) P = 0,08) P = 0,006)

i sngerare intracranian. Dabigatran n doza de 150 9.2.2.4 Rivaroxaban


mg de dou ori pe zi a redus semnificativ rata de AVC n studiul ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral
ischemic cu 24% i rata de mortalitate vascular cu Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K An-
12%, n timp ce rata de sngerare gastrointestinal a tagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in
crescut semnificativ cu 50%. S-a nregistrat o cretere Atrial Fibrillation)320 pacienii au fost randomizai pentru
numeric nesemnificativ a ratei de infarct miocardic tratament cu rivaroxaban 20 mg o dat pe zi sau AVK,
cu ambele doze de dabigatran318,404, dar acest rezultat cu ajustarea dozei la 15 mg pe zi la pacienii cu Clcr
nu a fost reprodus n analizele mari post-autorizare396. estimat de 30-49 ml/min prin formula Cockroft-Gault
Aceste date observaionale au reprodus, de asemenea, (tabelul 13). Rivaroxaban a fost non-inferior warfarinei
beneficiul dabigatranului fa de AVK regsit n studiul pentru prevenia AVC i a emboliei sistemice n analiza
RE-LY la pacienii care au fost tratai n principal cu inteniei de a trata, n timp ce n analiza efectuat sub
doza mai mare de dabigatran (150 mg de dou ori pe tratament per protocol a atins superioritate statistic
zi)396. prin reducerea cu 21% a ratei de AVC sau embolie sis-
temic prin comparaie cu warfarina. Rivaroxaban nu a
9.2.2.3 Edoxaban
redus ratele de mortalitate, AVC ischemic sau de eve-
n studiul ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagu-
nimente hemoragice majore prin comparaie cu AVK.
lation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation
S-a nregistrat o cretere a evenimentelor hemoragi-
Thrombolysis in Myocardial Infarction 48)321 edoxaban n
ce gastrointestinale, dar cu o reducere semnificativ a
doz de 60 mg o dat pe zi i edoxaban 30 mg o dat
ratei de AVC hemoragic i de sngerare intracranian
pe zi (cu reducerea dozei la anumite categorii de paci-
cu rivaroxaban comparativ cu warfarina. Rate similare
eni, tabelul 13) a fost comparat cu warfarina n doz
au fost raportate n analizele postautorizare, care fac
ajustat405. Edoxaban n doz de 60 mg o dat pe zi a
parte din procesul de management al riscului de dup
fost non-inferior warfarinei (Tabelul 13). ntr-o analiz
aprobare406,407.
sub tratament, edoxaban 60 mg o dat pe zi a redus
semnificativ rata de AVC sau embolie sistemic cu 21% 9.2.3 Anticoagulante orale non-antagonist de
i a redus semnificativ rata de evenimente hemoragi- vitamina K sau antagoniti de vitamina K
ce majore cu 20% comparativ cu warfarina, n timp ce Att AVK, ct i ACON sunt eficiente pentru pre-
edoxaban 30 mg o dat pe zi a fost non-inferior war- venia AVC n FA. O metaanaliz39 bazat pe grupurile
farinei pentru prevenia AVC i emboliei sistemice, dar de tratament cu doz mare ale studiilor pivotale cu
a redus semnificativ rata de evenimente hemoragice warfarin versus ACON a inclus 42 411 pacieni care
majore cu 53%. Rata de deces de cauz cardiovascular primeau un ACON i 29 272 pacieni care primeau
a fost redus la pacienii randomizai pentru tratament warfarin. ACON n aceste doze au redus semnificativ
cu edoxaban 60 mg o dat pe zi sau edoxaban 30 mg rata de AVC sau embolie sistemic cu 19% comparativ
o dat pe zi comparativ cu warfarina. Numai doza mai cu warfarina (RR 0,81; 95% CI 0,73-0,91; P <0,0001),
mare a fost aprobat pentru prevenia AVC n FA. n principal prin reducerea ratei AVC hemoragic (RR
248
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Tabelul 14. Ajustarea dozelor pentru ACON aa cum a fost evaluat n trialuri de faza III (adaptat din Hart et al. 316)
Rivaroxaban Apixaban EDOXABAN
Dabigatran (RE-LY)318,425
(ROCKET-AF)320,426 (ARISTOTLE)319,427 (ENGAGE AF-TIMI 48)321
Boal renal 80% 35% 25% 50%
Numr de pacieni 18 113 14 264 18 201 21 105
Doz 150mg sau 110mg de 2x/zi. 20mg o dat pe zi 5mg de 2x/zi 60 mg (sau 30mg) o dat pe zi
Criteriile de excludere ClCr <30mL/min ClCr <30 mL/min Creatinina seric >2,5 mg/ ClCr <30 mL/min
pentru BCR dL sau ClCr <25 mL/min
Ajustarea dozei n BCR Far 15mg o dat pe zi la 2,5 mg de 2x/zi dac 30 mg (sau 15mg) o dat pe zi
ClCr= 30-49 mL/min creatinina seric 1,5 mg/ la ClCr <50 mL/min
dL plus vrsta 80 ani sau
greutate 60 kg
Procentajul pacienilor cu 20% cu ClCr ntre 30-49 mL/min 21% cu ClCr ntre 30-49 15% cu ClCr ntre 30-50 19% cu ClCr <50 mL/min
BCR mL/min mL/min
Scderea AVC-ului i a Far interaciune cu statusul de Far interaciune cu Far interaciune cu statu- Far date
emboliilor sistemice BRC statusul de BRC sul de BRC
Scderea sngerarilor Scderea sngerarilor majore a Rat similar de sngerari Reducerea sngerarilor Far date
majore in comparaie cu fost superioar fa de warfarina majore majore cu apixaban
warfarin la pacienii cu RFGE >80 mL/min
indiferent de doz
BCR=Boal cronic de rinichi, ClCr=clearance-ul creatininei, AVC=accident vascular cerebral, RFGE=rata filtrrii glomerulare estimate. ACON=anticoagulante orale non-antagonist de vitamina K.

0,49; 95% CI 0,38-0,64; P <0,0001). Rata mortalitii lui414. ntr-o metaanaliz a studiilor majore cu ACON
a fost cu 10% mai mic la pacienii randomizai pen- pacienii cu BCR uoar sau moderat au avut mai
tru tratament cu ACON (RR 0,90; 95% CI 0,85-0,95; puine AVC, embolii sistemice sau evenimente hemo-
P = 0,0003), iar rata sngerrilor intracraniene a fost ragice majore sub ACON comparativ cu warfarina415.
njumtit (RR 0,48; 95% CI 0,39-0,59; P <0,0001), Funcia rinichilor trebuie monitorizat regulat la paci-
n timp ce rata de evenimente hemoragice gastroin- enii cu FA tratai cu ACO pentru a permite ajustarea
testinale a fost mai mare (RR 1,25; 95% CI 1,01-1,55; P dozei la cei sub ACON (Tabelul 14) i pentru rafinarea
= 0,04)39. Reducerea ratei AVC cu ACON a fost con- estimrii riscului416.
sistent n toate subgrupele evaluate, n timp ce s-a
sugerat o reducere relativ mai mare a sngerrilor 9.2.5 Anticoagularea oral la pacienii cu FA
sub ACON n centrele cu control suboptimal al INR dializai
(interaction P=0,022). Notabil, reducerea substanial Aproximativ unul din 8 pacieni dializai sufer de
a sngerrilor intracraniene sub ACON comparativ cu fibrilaie atrial, cu o inciden de 2,7/100 pacieni-
warfarina pare a nu fi legat de calitatea controlului ani417. FA se asociaz cu mortalitate crescut la paci-
INR408,409. enii dializai417. Nu exist studii randomizate care s
evalueze ACO la pacienii hemodializai418 i nu exist
9.2.4 Anticoagularea oral la pacienii cu FA i studii controlate cu ACON la pacienii cu BCR sever
boal cronic de rinichi (Clcr <25-30 ml/min)318-321. Utilizarea warfarinei a fost
Boala cronic de rinichi se asociaz cu AVC i he- asociat fie cu un impact neutru, fie cu o cretere a
moragii n baze de date largi410,411. Anticoagularea poate riscului de AVC n analiza bazelor de date la pacienii
fi utilizat n condiii de siguran la pacienii cu FA dializai419-421, inclusiv o analiz populaional n Canada
i boal cronic de rinichi (BCR) moderat sau mo- (HR ajustat pentru AVC 1,14; 95% CI 0,78-1,67, HR
derat-sever [rat de filtrare glomerular (RFG) 15 ajustat pentru sngerare 1,44; 95% CI 1,13-1,85)422. n
ml/min]: studiul SPAF III (Stroke Prevention in Atrial Fi-
contrast, datele din Danemarca sugereaz un beneficiu
brillation) a randomizat 805/1936 participani cu BCR
al ACO la pacienii cu terapie de substituie renal423.
stadiul 3 (RFG estimat <59 ml/min/1,73 m.p.) i a ra-
n concluzie sunt necesare studii controlate cu ACO
portat rezultate bune sub tratament cu warfarin (INR
(att AVK, ct i ACON) la pacienii cu FA dializai424.
= 2-3)412. Acest lucru este susinut de o baz de date
suedez mare n care riscul de AVC a fost mai mic la 9.2.6 Pacieni cu fibrilaie atrial necesitnd
pacienii cu BCR i FA tratai cu warfarin (HR ajustat transplant renal
0,76; 95% CI 0,72-0,8)413, n timp ce rata sngerrilor Nu exist studii randomizate controlate care s eva-
a fost uor crescut, n special la iniierea tratamentu- lueze ACO la pacienii posttransplant renal. Prescripia
249
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

de ACON ar trebui ghidat funcie de RFG estimat 9.3 Ocluzia i excluderea apendicelui atriului
a rinichiului transplantat. Interaciunile farmacocineti- stng (AAS)
ce ale ACO cu agenii imunosupresori trebuie luat n Ocluzia intervenional a AAS446-449 i experiena limi-
considerare. tat cu ligatura percutan a AAS a fost raportat n
9.2.7 Tratamentul antiagregant ca alteranativ principal n studii observaionale i n registre. Numai
la ACO un singur dispozitiv (Watchmann) a fost comparat cu
Dovezile care s susin monoterapia antiagregant tratamentul cu AVK n studii randomizate [PROTECT
pentru prevenia AVC sunt foarte limitate38,428-430. Tra- AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embo-
tamentul cu AVK previne AVC, embolia sistemic, in- lic Protection in Patients With AF trial), vezi tabelul web
farctul miocardic i decesele de cauz cardiovascular 2 i PREVAIL (Prospective Randomized Evaluation of the
mai bine dect tratamentul antiagregant plachetar n Watchman LAA Closure Device In Patients with AF Versus
monoterapie sau dubl asociere (risc anual de 5,6% Long Term Warfarin Therapy trial)]449-451. n aceste seturi
pentru aspirin i clopidogrel vs. 3,9% sub tratament de date ocluzia AAS a fost non-inferioar tratamentu-
cu AVK)431. Beneficii i mai mari s-au observat la paci- lui cu AVK pentru prevenia AVC la pacienii cu FA i
enii tratai cu AVK avnd un timp crescut n intervalul risc moderat de AVC, cu posibilitatea de rate de snge-
terapeutic432. Tratamentul antiagregant crete riscul de rare mai reduse la pacienii care au continuat perioada
sngerare, mai ales tratamentul dublu antiagregant (2% de urmrire452,453. Aceste date au fost confirmate ntr-o
vs 1,3% sub monoterapie antiagregant; P <0,001)433, metaanaliz a celor 2 studii i a registrelor asociate453.
cu rate de sngerare similare cu cele obinute sub Ocluzia AAS poate reduce riscul de AVC la pacienii
ACO354,362,431,434. Astfel, tratamentul antiagregant nu cu contraindicaie de ACO454,455. Procedura de implant
poate fi recomandat pentru prevenia AVC la pacienii poate determina complicaii serioase446,456-458, cu o rat
cu FA. mare de evenimente raportate n analizele bazelor de

Recomandri pentru prevenia accidentului vascular cerebral la pacienii cu FA


Recomandri Clasaa Nivelb Refc
Tratamentul anticoagulant oral pentru prevenia tromboembolismului este recomndat tuturor brbailor 38, 318-321, 354,
I A
cu scor CHA2DS2-VASc de 2 sau mai mare. 404
Tratamentul anticoagulant oral pentru prevenia tromboembolismului este recomandat tuturor femeilor cu 38, 318-321, 354,
I A
scor CHA2DS2-VASc de 3 sau mai mare. 404
Tratamentul anticoagulant oral pentru prevenia tromboembolismului trebuie considerat la brbaii cu FA
IIa B 371, 375-377
cu scor CHA2DS2-VASc de 1, lund n considerare caracteristicie individuale i preferinele pacientului.
Tratamentul anticoagulant oral pentru prevenia tromboembolismului trebuie considerat la femeile cu FA
IIa B 371, 376, 377
cu scor CHA2DS2-VASc de 2, lund n considerare caracteristicie individuale i preferinele pacientului.
Tratamentul cu antagoniti de vitamina K (INR 2-3 sau mai mare) este recomandat pentru prevenia
accidentului vascular cerebral la pacienii cu AF cu stenoz mitral moderat-sever sau valve cardiace I B 274, 435-440
mecanice.
Cnd tratamentul anticoagulant oral este iniiat la un pacient cu FA care este eligibil pentru ACON (api-
xaban, dabigatran, edoxaban sau rivaroxaban), un ACON este recomandat i preferat fa de un antagonist I A 39, 318-321, 404
de vitamina K.
Cnd pacientul este tratat cu un antagonist de vitamina K, procentul de timp n intervalul terapeutic trebu-
I A 395, 432, 441-444
ie meninut ct mai mare posibil i monitorizat atent.
Pacienii cu FA tratai deja cu un antagonist de vitamina K pot fi considerai pentru tratamentul cu ACON
39, 318, 319, 404,
dac procentul de timp n intervalul terapeutic nu e bine controlat n ciuda unei bune aderene sau dac IIb A
408
pacientul prefer ACON n absena contraindicaiilor (de ex. valve protetice)
Combinaiile ntre anticoagulantele orale i antiplachetare cresc riscul de sngerare i ar trebui evitate la
III (nociv) B 429,445
pacienii cu FA fr o indicaie concomitent pentru antiplachetare.
La pacienii cu FA de sex masculin sau feminin fr factori de risc adiionali pentru accidentul vascular
cerebral tratamentul anticoagulant sau antiplachetar nu este recomandat pentru prevenia accidentului III (nociv) B 368,371, 376, 377
vascular cerebral.
Monoterapia cu un antiplachetar nu este recomandat pentru preveia accidentului vascular cerebral la
III (nociv) A 38, 429, 430
pacienii cu FA, indiferent de riscul de accident vascular cerebral.
ACON (apixaban, dabigatran, edoxaban sau rivaroxaban) nu sunt recomandate la pacienii cu valve cardia-
III (nociv) B C 318-321, 400, 404
ce mecanice (nivel de eviden B) sau stenoz mitral moderat-sever (nivel de eviden C)
FA=fibrilaie atrial; CHA2DS2-VASc=Insuficien cardiac congestiv, hipertensiune, vrst (dublu), diabet zaharat, accident vascular cerebral (dublu), boal vascular, vrsta 65-74 ani i sexul (feminin);
INR=international normalized ratio; ACON=anticoagulante orale non-antivitamina K; ACO = anticoagulare oral; AVK=antagonist de vitamina K.
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de eviden
c
Referine care sprijin recomandrile

250
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

date ale asigurrilor de sntate i n reactualizri sis- Recomandri pentru ocluzia sau excluderea apendicelui
tematice, posibil identificnd un anumit grad de prti- atriului stng
nire a raportrii446,456. Un mare registru european re- Recomandri Clasaa Nivelb Refc
Dup ocluzia sau excluderea chirurgical
cent a raportat un grad nalt de succes al implantului a AAS se recomand continuarea trata-
(98%), cu o rat acceptabil de complicaii legate de mentului anticoagulant la pacienii cu FA I B 461, 462
procedur de 4% la 30 de zile459. Majoritatea pacien- aflai la risc pentru prevenia accidentu-
lui vascular cerebral.
ilor care ar fi considerai n mod istoric nefezabili
Ocluzia AAS poate fi considerat pentru
pentru tratamentul ACO par s aib o evoluie bun prevenia accidentului vascular cerebral
sub tratamentul ACO condus de o manier contem- la pacienii cu FA i contraindicaii 449,
pentru tratamentul anticoagulant oral pe IIb B 453,
poran396,407,460. Sunt necesare urgent studii controlate
termen lung (de ex cei cu o sngerare 454
cu putere adecvat pentru a informa asupra utilizrii amenintoare de via n antecedente n
optime a acestor dispozitive, incluznd ocluderele de absena unei cauze reversibile).
AAS la pacienii care sunt realmente nefezabili pentru Ocluzia sau excluderea chirurgical
a AAS poate fi considerat pentru
ACO sau la pacienii care sufer un AVC sub ACO, asu- prevenia accidentului vascular cerebral IIb B 463
pra comparaiei randomizate a ocluderelor cu ACON la pacienii cu FA supui unei intervenii
i asupra tratamentului antiagregant minimal acceptabil chirurgicale cadiace.
Ocluzia sau excluderea chirurgical
dup ocluzia AAS. a AAS poate fi considerat pentru
prevenia accidentului vascular cerebral IIb B 468
9.3.2 Ocluzia i excluderea chirurgical a AAS
la pacienii cu FA supui unei intervenii
Ocluzia i excluderea chirurgical a AAS concomi- chirurgicale toracoscopice pentru FA.
tent cu o intervenie chirurgical cardiac a fost efec- FA=fibrilaie atrial; AAS=apendicele atriului stng.
tuat pentru multe decenii i cu tehnici variate. Multe
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de eviden
studii observaionale indic fezabilitatea i sigurana c
Referine care sprijin recomandrile
ocluziei/excluderii chirurgicale a AAS, dar disponibili-
tatea datelor din studii controlate este limitat461-464.
Fluxul rezidual la nivelul AAS sau excluderea incom- este contraindicat la pacienii sub tratament ACO
plet poate crete riscul de AVC465. n majoritatea stu- terapeutic472,473. Activatorul tisular al plasminogenului
diilor ocluzia/excluderea AAS a fost efectuat n timpul recombinant (rtPA) poate fi administrat pacienilor
unei intervenii chirurgicale pe cord deschis i, mai re- tratai cu AVK dac INR-ul este mai mic de 1,7474 sau
cent, n combinaie cu ablaia chirurgical a FA463 sau pacienilor tratai cu dabigatran care au un timp de
ca procedur unic efectuat toracoscopic. Un studiu tromboplastin parial activat normal i care au peste
randomizat care a evaluat rolul chirurgiei FA cu ocluzia 48 h de la ultima ingestie a medicamentului (pe baza
concomitent a AAS a raportat n 2015 absena unui unui consens al experilor)472. Posibilitatea adminis-
beneficiu clar al excluderii AAS pentru prevenia AVC trrii unui antidot al ACON475 urmat de tromboliz
la subgrupul de pacieni supui interveniei chirurgica- sistemic trebuie investigat. Trombectomia poate fi
le466. Un studiu randomizat mare este actual n deru- efectuat la pacienii anticoagulai cu ocluzia distal a
lare467. arterei carotide interne sau a arterei cerebrale medii
ntr-o fereastr de timp de 6h476.
9.4 Prevenia secundar a AVC
Cei mai importani factori de risc pentru AVC la paci- 9.4.2 Iniierea tratamentului anticoagulant
enii cu FA sunt vrsta naintat i istoricul de AVC car- dup un AIT sau AVC ischemic
dioembolic sau atac ischemic tranzitor (AIT)382, subli- Datele privind utilizarea optim a anticoagulantelor
(heparin nefracionat, heparin cu greutate molecu-
niind necesitatea tratamentului ACO la aceti pacieni.
lar mic, heparinoid, AVK, ACON) n primele zile dup
Cel mai mare risc pentru AVC recurent este n faza
un AVC sunt puine. Anticoagulantele parenterale par
precoce dup un prim AVC sau AIT469,470.
s fie asociate cu o reducere nesemnificativ a recu-
9.4.1 Tratamentul AVC ischemic acut renei AVC ischemic atunci cnd sunt administrate la
Tromboliza sistemic folosind activatorul tisular al 7-14 zile dup un AVC acut [odds ratio (OR) 0,68; 95%
plasminogenului recombinant (rtPA) este un tratament CI 0,44-1,06)], cu o cretere semnificativ a sngerri-
medical eficient i aprobat n faza acut a AVC ische- lor intracraniene simptomatice (OR 2,89; 95% CI 1,19-
mic la pacienii care se prezint n decurs de 4,5 ore 7,01) i o rat similar de decese sau dizabilitate la ur-
de la instalarea simptomelor471. Tromboliza sistemic mrirea final477. Se pare c riscul de sngerare sub tra-
251
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Figura 9. Iniierea sau continuarea anticoagulrii orale pentru pacienii cu fibrilaie atrial dupa accident vascular cerebral sau accident ischemic tranzitor.
Aceast abordare se bazeaz pe consensus i nu pe studii prospective.
AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accidnet vascular cerebral; CT = computer tomografie; IRM = imagistic prin rezonan magnetic; NIHSS =
National Institutes of Health stroke severity scale; ACO = anticoagulare oral.

tament anticoagulant parenteral depete beneficiul Dac un pacient sufer un AVC sau un AIT n timp ce
reducerii AVC n primele zile dup un AVC ntins, n urmeaz tratament anticoagulant, nlocuirea acestuia
timp ce pacienii cu AIT sau cu un AVC mic pot benefi- cu alt anticoagulant trebuie considerat.
cia de iniierea imediat sau continuarea tratamentului 9.4.3 Iniierea tratamentului anticoagulant
anticoagulant. Prin urmare, propunem iniierea trata- dup o sngerare intracranian
mentului anticoagulant la pacienii cu FA la 1-12 zile Nu s-au efectuat studii prospective care s inves-
dup un AVC ischemic, n funcie de severitatea AVC tigheze beneficiile sau riscurile iniierii tratamentului
(Figura 9)478. Sugerm repetarea imagisticii cerebrale ACO dup o sngerare intracranian483, iar pacienii cu
pentru a determina momentul optim pentru iniierea istoric de sngerare intracranian au fost exclui din
tratamentului anticoagulant la pacienii cu AVC ntins studiile randomizate care au comparat ACON cu AVK.
la risc de transformare hemoragic. Anticoagularea Dovezile disponibile actual indic faptul c anticoagu-
oral cu AVK363,479-481 sau ACON482 confer beneficii la larea la pacienii cu FA poate fi reluat dup 4-8 sp-
pacienii cu FA care au supravieuit unui AVC. ACON tmni, mai ales dac sursa sngerrii sau factorul de
par s ofere rezultate uor mai bune, n principal dato- risc relevant a fost tratat (de ex. hipertensiunea necon-
rit unei rate mai reduse de sngerare intracranian i trolat, vezi Tabelul 12) i c un asemenea tratament
AVC hemoragic (OR 0,44; 95% CI 0,32-0,62)482. Date determin mai puine recurene ale AVC ischemic i
detaliate despre edoxaban nu au fost nc publicate321. o mortalitate mai mic460,484. Dac anticoagularea este
252
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Recomandri pentru prevenia secundar a accidentu- major pentru a reduce rata sngerrilor sub trata-
lui vascular cerebral ment anticoagulant.
Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c
Anticoagularea cu heparin sau HGMM 9.5.1 Hipertensiunea necontrolat
III
imediat dup un AVC ischemic nu este
(nociv)
A 477 Hipertensiunea necontrolat crete riscul de snge-
recomandat la pacienii cu FA. rare sub tratament cu ACO53. n consecin, menine-
La pacienii care sufer un AIT sau un
AVC n timp ce sunt sub tratament
rea unui bun control al tensiunii arteriale are o impor-
IIa C
ACO trebuie evaluat i optimizat tan deosebit la pacienii cu FA anticoagulai. Trata-
aderena la tratament. mentul conform ghidurilor n vigoare se recomand la
La pacienii care sufer un AVC ischemic
pacienii cu hipertensiune cunoscut489.
moderat-sever sub tratament ACO,
anticoagularea trebuie ntrerupt 9.5.2 Evenimentele hemoragice n antecedente
IIa C
pentru 3-12 zile pe baza unei evaluri
multidisciplinare a AVC acut i riscului Isoricul de evenimente hemoragice n antecedente
de sngerare. i prezena anemiei sunt elemente importante ale eva-
La pacienii cu FA care sufer un AVC, lurii pacienilor care primesc ACO. Majoritatea eveni-
aspirina ar trebui considerat pentru
prevenia secundar a AVC pn la inii-
IIa B 485 mentelor hemoragice sunt gastrointestinale. Compa-
erea sau reluarea tratamentului ACO. rativ cu warfarina, riscul de hemoragie digestiv a fost
Tromboliza sistemic cu rtPA nu este mai mare n cazul dabigatranului n doz de 150 mg
recomandat dac INR este mai mare de dou ori pe zi396,490, rivaroxaban 20 mg pe zi491 i
III
de 1,7 (sau, pentru pacienii aflai n C 472,474
tratament cu dabigatran, dac aPTT este
(nociv) edoxaban 60 mg pe zi321. Riscul de hemoragie digesti-
n afara intervalului normal). v a fost comparabil ntre warfarin i dabigatran 110
ACON sunt recomandate preferenial mg de dou ori pe zi490 i apixaban 5 mg de dou ori
fa de AVK sau aspirin la pacienii cu I B 363, 482
FA i un AVC n antecedente.
pe zi319. Analizele observaionale recente nu reproduc
Dup un AVC sau un AIT, tratamentul aceste concluzii, sugernd un efect mai redus396,492,493.
III
combinat cu un ACO i un antiplachetar
(nociv)
B 486 La pacienii la care sursa sngerrii a fost identificat
nu este recomandat. i corectat, tratamentul ACO poate fi reluat. Acest
Dup o sngerare intracranian, trata-
mentul ACO la pacienii cu FA poate fi
lucru este valabil i pentru pacienii care au avut o he-
483, 484,
reiniiat dup 4-8 sptmni n condiiile IIb B moragie intracranian, odat ce factorii de risc pentru
487
n care cauza sngerrii sau factorul de sngerare modificabili (de ex. hipertensiunea necon-
risc relevant a fost tratat sau controlat.
FA = fibrilaie atrial; INR = international normaliza ratio, HGMM = he-
trolat) au fost corectai460,484.
parin cu greutate molecular mic; ACON = anticoagulant non-antivi- 9.5.3 Valorile labile ale INR i dozajul corect al
tamina K; ACO = anticoagulant oral; AIT = atac ischemic tranzitor; AVC
= accident vascular cerebral; AVK = antagonist de vitamina K. ACON
a
Clasa de recomandare Timpul n intervalul terapeutic sub tratament cu
b
Nivelul de eviden AVK este un predictor important al hemoragiilor ma-
c
Referine care sprijin recomandrile
jore432,441,494. Prin urmare, recomandm o valoare int
a INR ntre 2 i 3 la pacienii sub AVK, meninnd un
reluat, este rezonabil considerarea anticoagulantelor timp crescut n intervalul terapeutic (de ex. 70%)494,
cu risc redus de sngerare39. Figura 10 descrie algo- i considerarea schimbrii cu un ACON atunci cnd
ritm de iniiere sau reluare atratamentului ACO dup nu se poate susine un timp crescut n intervalul tera-
o sngerare intracranian elaborat prin consens. Re- peutic444. Dozajul ACON trebuie s respecte criteriile
comandm abordarea multidisciplinar cu implicarea de reducere a dozelor evaluate n studiile clinice, lu-
neurologului, cardiologului, neuroradiologului i neu- nd n considerare funcia renal, vrsta i greutatea.
rochirurgului. Informarea pacientului, cel mai bine asigurat prin ma-
9.5 Strategii de minimizare a riscului de nagementul integrat al FA, pare de importan major
sngerare sub tratament anticoagulant pentru atingerea acestui scop.
ntr-o metaanaliz a 47 de studii, incidena global a 9.5.4 Abuzul de alcool
sngerrilor majore sub AVK a fost de 2,1 (ntre 0,9- Excesul de alcool este un factor de risc pentru sn-
7,6) la 100 de pacieni-ani n studiile controlate i de gerare la pacienii anticoagulai384 datorit aderenei
2 (ntre 0,2-7,6) la 100 de pacieni-ani n studiile ob- sczute la tratament, bolii hepatice, sngerrilor vari-
servaionale488. Minimizarea factorilor de risc pentru ceale i riscului de traumatisme majore. Abuzul sever
sngerare tratabili (vezi tabelul 12) pare de importan de alcool i consumul ocazional de alcool n cantiti
253
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Figura 10. Iniierea sau reluarea anticoagulrii orale la pacienii cu fibrilaie atrial dup hemoragie intracranian. Aceast abordare se bazeaz pe opinia
experilor i pe date retrospective. Pentru toi pacienii se recomand avaluarea multidisciplinar naintea tratamentului (neurolog, cardiolog, neuroradiolog
i neurochirurg).
FiA = fibrilaie atrial;AVC = accident vascular cerebral;ACO = anticoagulare oral; NOAC = anticoagulare non-antivitamin K; PCI = intervenie coronarian
percutan.

mari ar trebui corectate la pacienii eligibili pentru tra- genetice pentru ajustarea dozei de AVK a fost evaluat
tamentul ACO. n cteva studii clinice controlate498-500. Testarea geneti-
c are efect redus asupra timpului n intervalul terape-
9.5.5 Cderile accidentale i demena
utic i a riscului de sngerare sub warfarin i nu este
Cderile accidentale i demena sunt asociate cu
recomandat pentu uzul clinic n prezent501.
creterea mortalitii la pacienii cu FA495, fr dovada
c aceste condiii ar crete marcat riscul de sngerare 9.5.7 Pontajul perioadelor de ntrerupere a
intracranian495,496. n consecin, anticoagularea ar tre- tratamentului anticoagulant
bui reinut numai pacienilor cu cderi frecvente ne- Majoritatea interveniilor cardiovasculare (de ex
controlate (de ex. epilepsie sau atrofie multisistemic interveniile coronariene percutane sau implantarea
avansat cu cderi) sau la pacieni selectai cu demen dispozitivelor cardiace) se poate efectua n condiii
la care compliana i aderena nu pot fi asigurate de de siguran sub tratament ACO. Cnd este necesar
ctre un ngrijitor. ntreruperea tratmentului ACO, pontajul nu pare a fi
benefic cu excepia pacienilor cu valve cardiace me-
9.5.6 Testarea genetic canice. ntr-un studiu randomizat la 1884 pacieni cu
n plus fa de interaciunile cu alimentele i medi- FA ntreruperea anticoagulrii a fost non-inferioar
camentele, multiple variante genetice afecteaz meta- pontajului cu heparin n privina tromboembolismului
bolismul AVK497. Utilizarea sistematic a informaiilor arterial (iniden de 0,4% i 0,3%, respectiv) i a de-
254
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Figura 11. Managementul sngerrilor active la pacienii anticoagulai. Instituiile trebuie s dein protocl bine pus la punct.
INR = itnernational normalized ratio; i.v. = intravenos; NOAC = anticoagulante orale de generaie nou non-antagonizante de vitamin K; PCC = concentrat
de complex protrombinic; AVK = antagonist de vitamin K.

terminat un risc mai mic de sngerare major (1,3% i pentru pacienii anticoagulai cu AVK, timpul de pro-
3,2%, respectiv)502. ntreruperile ACO trebuie minimi- trombin, timpul parial de tromboplastin activat i
zate pentru prevenia AVC. INR.Testele de coagulare nu furnizeaz multe informa-
ii la pacienii anticoagulai cu ACON, cu excepia tim-
9.6 Managementul evenimentelor hemoragice
pului parial de tromboplastin activat n cazul dabiga-
la pacienii anticoagulai cu FA
tranului. Exist teste de coagulare mai specifice, inclu-
9.6.1 Managementul sngerrilor minore, znd timpul de trombin diluat (HEMOCLOT) pentru
moderate sau severe dabigatran i teste cantitative calibrate anti-factor Xa
Evaluarea general a pacientului cu FA anticoagulat pentru inhibitorii factorului Xa503. Totui, aceste teste
care sufer un eveniment hemoragic trebuie s inclu- nu sunt ntotdeauna imediat disponibile i sunt deseori
d evaluarea sediului sngerrii, debutul i severitatea nenecesare pentru managementul sngerrilor504. Pro-
sngerrii, momentul ultimei doze de ACO i al altor punem o schem simpl pentru managementul eveni-
medicamente antitrombotice i a altor factori care in- mentelor hemoragice la pacienii sub ACO (Figura 11).
flueneaz riscul de sngerare precum BCR, abuzul de Evenimentele hemoragice minore trebuie tratate prin
alcool i interaciunile medicamentoase concomitente. msuri suportive precum compresia mecanic sau in-
Testele de laborator trebuie s includ hemoglobina, tervenii chirurgicale minore pentru asigurarea hemo-
hematocritul, numrul de trombocite, funcia renal i, stazei. La pacienii aflai sub AVK urmtoarea doz de
255
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

AVK poate fi amnat. ACON au un timp de njumt- att505. Datele din registre sugereaz c administrarea
ire plasmatic scurt de cca 12 h i hemostaza eficient de plasm n combinaie cu concentratul de protrom-
este ateptat la 12-24 h dup ntrzierea sau omiterea bin se asociaz cu rata cea mai mic de fatalitate dup
unei doze. Tratamentul unor evenimente hemoragice hemoragia intracranian sub tratament cu AVK la INR
moderate poate necesita transfuzii de snge i reechi- >= 1,3506. ntr-un studiu randomizat multicentric asupra
librare volemic cu fluide. Interveniile diagnostice sau a 188 de pacieni, concentratele de complex de pro-
terapeutice direcionate mpotriva cauzei sngerrii trombin cu 4 factori au realizat o reversie mai rapid
(de ex. gastroscopia) trebuie efectuate prompt. Dac a valorii INR-ului i o hemostaz mai eficient dect
ingestia de ACO a fost recent (<2-4 h), administrarea plasma la pacienii supui unei intervenii chirurgicale
de crbune i/sau lavajul gastric vor reduce expunerea. de urgen sau unei proceduri invazive507. Administra-
Dializa elimin dabigatranul, dar este mai puin eficien- rea de complex de protrombin poate fi considerat
t pentru alte ACON. pentru sngerarile severe sub ACON dac antidotul
Reversia imediat a efectului antitrombotic este in- specific nu este disponibil.
dicat n sngerrile severe sau amenintoare de via. Cteva antidoturi ale ACON sunt n curs de dez-
Un protocol intern agreat al instituiei pentru manage- voltare. Idarucizumab (aprobat n 2015 de ctre Ad-
mentul hemoragiilor amenintoare de via ar trebui ministraia Alimentelor i Medicamentelor (FDA) din
s fie imediat i oricnd accesibil pentru a asigura ma- SUA i de ctre Agenia European a Medicamentului)
nagementul iniial adecvat. Pentru AVK, administrarea este un fragment de anticorp umanizat disponibil clinic
de plasm prospat congelat restaureaz coagularea care leag molecula dabigatranului i i nltura efectul
mai rapid dect vitamina K, iar concentratul de pro- dependent de doz, fr supracorecia efectului sau
trombin restabilete coagularea chiar mai rapid de generare de trombin475. Andexanet alfa, un factor Xa
uman recombinant modificat cruia i lipsete activita-
Recomandri pentru managementul sngerrilor tea enzimatic, nltura efectul anticoagulant al antago-
Recomandri Clasa Nivelb Refc nitilor de factor Xa la subiecii sntoi n decurs de
Controlul presiunii arteriale la pacienii
anticoagulai care sunt hipertensivi
cteva minute dup administrare i pe durata infuziei,
IIa B 511
ar trebui luat n considerare pentru a cu o cretere tranzitorie a markerilor activitii proco-
reduce riscul de sngerare. agulative de relevan clinic incert508. Un alt agent n
Cnd se utilizeaz dabigatran, o doz
curs de dezvoltare este ciraparantag (PER977), un anti-
redus (110mg de 2 ori/zi) poate fi luat
IIb B 490 dot menit s nlture n mod direct efectul inhibitorilor
n considerare la pacienii >75ani pentru
a reduce riscul de sngerare. trombinei i ai factorului Xa i s inhibe n mod indi-
La pacienii cu risc nalt de sngerare 321,396, rect efectul enoxaparinei509. Utilitatea clinic a acestor
gastro-intestinal, un AVK sau alt ACON 402,
ar trebui preferat n loc de dabigatran 405, antidoturi specifice necesit evaluri suplimentare.
IIa B
150mg de 2ori/zi, rivaroxaban 20 mg o 490,492,
dat/zi, ori edoxaban 60mg o dat/zi. 493,512
9.6.2 Anticoagularea oral la pacienii cu FA la
Consilierea i tratamentul pentru evita- risc de sngerare
rea excesului de alcool ar trebui luate
IIa C n timp ce tratamentul cu ACO trebuie ntrerupt
n considerare la toi pacienii cu FA
pentru controlul sngerrilor active, contraindicaii ab-
candidai pentru anticoagulare.
Testarea genetic naintea iniierii trata- III (fr solute ale tratamentului ACO pe termen lung dup un
mentului cu AVK nu este recomandat. benefi-
B 497
episod hemoragic sunt rare. Cnd sngerrile mino-
ciu) re impun oprirea tratamentului ACO, nlocuirea unui
Readministrarea ACO dup un eve-
niment hemoragic ar trebui luat n con-
anticoagulant cu un altul pare rezonabil. Multe cauze
siderare la toi pacienii eligibili de ctre sau factori declanatori pentru evenimentele hemora-
o echip multidisciplinar FA, lundu-se gice majore pot fi tratate i/sau eliminate, incluznd
n considerare diferitele anticoagulante IIa B 460
i prevenia AVC, managementul mbu-
hipertensiunea necontrolat, ulcerele gastrointestinale
ntit al factorilor care contribuie la i anevrismele intracraniene. Reluarea tratamentului
sngerri i riscul de AVC. ACO dup un eveniment hemoragic este de cele mai
La pacienii cu FA care au sngerri
multe ori justificat460,510.
active severe, este recomandat ntreru-
perea ACO pn cnd cauza hemoragiei
I C Deciziile dificile, incluznd ntreruperea i reluarea
este tratat. tratamentului ACO, ar trebui luate de ctre o echip
FA = fibrilaie atrial; AVK = antivitamina K; ACON = anticoagulant non-antivitamina K; ACO =
anticoagulare oral; AVC = accident vascular cerebral.
multidisciplinar, punnd n balan riscul estimat de
a
Clasa de recomandare. b Nivelul de eviden. c Referine care sprijin recomandrile
AVC recurent i de sngerare i lund n considerare
256
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Recomandri pentru tratamentul combinat cu anticoagulante orale i antiagregante


Recomandri Clasa Nivelb Refc
Dup stentarea electiv pentru boal coronarian stabil la pacieni cu FA aflai la risc de AVC, tripla terapie cu aspirin,
clopidogrel i/sau anticoagulant oral ar trebui luat n considerare pentru 1 lun pentru a preveni recurena evenimente-
IIa B 522,524
lor ischemice coronariene i cerebrale.
Dup un SCA cu implantare de stent la pacieni cu FA i la risc de AVC asocierea n tripl terapie a aspirinei, clopidogre-
lului i/sau a unui anticoagulant oral ar trebui luat n considerare pentru 1-6 luni pentru a preveni recurena evenimen- IIa C 520
telor ischemice coronariene i cerebrale.
Dup un SCA fr implantare de stent la pacieni cu FA i la risc de AVC, dubla terapie cu anticoagulante orale i aspi-
rin sau clopidogrel ar trebui luat n considerare pn la 12 luni pentru prevenia recurenei evenimentelor ischemice IIa C
coronariene i cerebrale.
Durata terapiei antitrombotice combinate, n special a celei triple, ar trebui limitat, punnd n balan riscul estimat de
IIa B 520
recuren a evenimentelor coronariene i riscul de sngerare.
Terapia dubl cu anticoagulante orale plus clopidogrel 75 mg/zi poate fi luat n considerare ca alternativ la terapia
IIb C 524,525
tripl la pacieni selectai.
SCA = sindrom coronarian acut; FA = fibrilaie atrial; AVC = accident vascular cerebral.
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de eviden
c
Referine care sprijin recomandrile

riscul de sngerare al diferitelor terapii de prevenie a farct miocardic. ntre 5 i 15% dintre pacienii cu FA
AVC. Excluderea sau ocluzia AAS poate fi o alternativ vor necesita angioplastie cu stent la un moment dat
la pacieni selectai. n decursul vieii. Acest scenariu necesit considera-
9.7 Asocierea anticoagulantelor orale cu rea atent a terapiei antitrombotice, punnd n balan
antiagregantele riscul de sngerare, riscul de AVC i riscul de sindrom
Aproximativ 15% dintre pacienii cu FA din studiile coronarian acut (SCA)516. Prescripia concomitent de
contemporane513 i din registre514-516 au istoric de in- ACO i antiagregante, n special tripla terapie, crete

Figura 12. Terapia antitrombotic, dup un episod coronarian acut, a pacienilor cu fibrilaie atrial care au nevoie de anticoagulare.
SCA = sindrom coronarian acut; FA = fibrilaie atrial; ACO = anticoagulare oral (administrare de antagonisti de vitamin K sau anticoagulante orale non-
antagonice ai vitaminei K); PCI = coronarografie percutan.
a
Dubla terapie cu ACO i aspirin sau clopidogrel poate fi luat n considerare la pacieni selectai, mai ales la cei care nu primesc stent n acut sau pacieni
la care a trecut mai mult timp de la evenimentul index.
b
ACO n asociere cu antiplachetare.
c
Dubla terapie cu ACO i un agent antiplachetar (aspirin sau clopidogrel) poate fi luat n considerare la pacienii care au risc nalt de evenimente coro-
nariene.

257
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Figura 13. Terapia antitrombotic dup o coronarografie electiv la pacienii cu fibrilaie atrial care au nevoie de anticoagulare.
SCA = sindrom coronarian acut; FA = fibrilaie atrial; ACO = anticoagulante orale; PCI = coronarografie percutan.
a
Dubla terapie cu ACO i aspirin sau clopidogrel poate fi luat n considerare la pacieni selectai.
b
ACO n asociere cu antiplachetare.
c
Dubla terapie cu ACO i un agent antiplachetar (aspirin sau clopidogrel) poate fi luat n considerare la pacienii care au risc nalt de evenimente coro-
nariene.

riscul absolut de sngerare major445,517,518. O metaana- scurt. Consensul experilor520, revizuit i reconsiderat
liz recent implicnd 30 866 pacieni cu SCA recent a de ctre acest grup de lucru, sugereaz urmtoarele
evaluat efectele asocierii ACON la terapia antiagregan- principii: pacienii cu FA la risc de AVC, pacienii cu val-
t simpl (4 135 pacieni) sau dubl (26 731 pacieni)519. ve metalice i pacienii cu tromboz venoas profund
Asocierea unui ACON a crescut riscul de sngerare recent sau recurent sau tromboembolism pulmonar
cu 79-134%, reducnd numai marginal evenimentele ar trebui s continue ACO n timpul i dup angio-
ischemice recurente la pacienii fr FA. Monoterapia plastia cu stent. n general, se recomand o perioad
cu ACO, fr combinarea cu antiagregante, este reco- scurt de tripl terapie (ACO, aspirin i clopidogrel),
mandat la pacienii cu FA i boal coronarian stabil, urmat de o perioad de dubl terapie (ACO plus un
adic n absena unui SCA sau a unei intervenii coro- singur antiagregant) (Figura 13). Cnd se utilizeaz un
nariene n ultimile 12 luni. La pacienii tratai pentru ACON, se recomand prin consens utilizarea celei mai
un SCA i la cei care au suferit o angioplastie cu stent, mici doze eficiente n prevenia AVC. Reducerea do-
tripla asociere (ACO, aspirin i clopidogrel) de scurt zei dincolo de dozele aprobate i testate n studii de
durat pare necesar (Figura 12). faz III (vezi Tabelul 13) nu este actual recomandat i
9.7.1 Tratamentul antitrombotic dup un se ateapt evaluarea n studiile aflate n desfurare.
sindrom coronarian acut i dup o intervenie Combinaia aspirin, clopidogrel i rivaroxaban n doz
coronarian percutan la pacienii cu FA care redus (2,5 mg de dou ori pe zi) nu este recomandat
necesit anticoagulare oral pentru prevenia AVC521.
Combinaia optim de medicaie antitrombotic sau Utilizarea prasugrelului sau ticagrelorului ca parte
durata tratamentului combinat la pacienii cu FA supui din tripla terapie trebuie evitat dac nu exist o nece-
unei unei intervenii coronariene percutane nu este sitate clar a acestor ageni (de ex. tromboza de stent
cunoscut, dar riscul de sngerare sugereaz o durat sub aspirin plus clopidogrel), dat fiind lipsa dovezi-
258
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Tabelul 15. Controlul fecvenei cardiace n fibrilaia atrial


Controlul AV Controlul AV per os pe
Tratament Efecte secundare Comentarii
intravenos n acut termen lung
Beta-blocante a

Bisoprolol Nu este disponibil 1,2520 mg o dat/zi sau Cele mai frecvente simptome Bronhospasmul este rar; n caz de
mprit. adverse raportate sunt letargie, astm se recomand ageni beta-1
Carvedilol Nu este disponibil 3,12550 mg de 2 ori/zi. cefalee, edem periferic, simptome selectivi (de evitat carvedilolul).
Metoprolol 2.510 mg bolus intrave- 100200 mg doza zilnic la nivelul tractului respirator supe- Contraindicate n insuficien car-
nos (se repet dac este (n funcie de preparat). rior, simptome gastro-intestinale diac acut i la pacienii cu istoric
necesar) i ameeli. Efectele adverse includ de bronhospasm sever.
Nebivolol Nu este disponibil 2,510 mg o dat/zi sau bradicardie, bloc atrioventricular i
mprit. hipotensiune.
Esmolol 0,5 mg bolus intrave-
nos ntr-un min; apoi
0,050,25mcg/kg/min.
Blocante de canale de calciu
Diltiazem 1525 mg bolus intravenos 60 mg de 3 ori/zi pn la Cele mai raportate simptome Se folosesc cu atenie n combi-
(se repet dac este 360 mg doza total zilnic adverse sunt ameeal, indispoziie, naie cu beta-blocante. Se reduce
necesar). (120360 mg o dat/zi letargie, cefalee, bufeuri, simpto- doza n caz de afectare hepatic i
eliberare modificat). me gastro-intestinale i edeme. se ncepe cu doze mai mici la paci-
Efectele adverse includ bradicardie, enii cu afectare renal. Contrain-
Verapamil 2,510 mg bolus intra- 40120 mg de 3 ori/zi
bloc atrioventrioventricular i dicate n insuficiena congestiv a
venos (120480 mg o dat/zi
hipotensiune (la verapamil posibil VS sau spulmonary FEVS <40%.
(se repet dac este eliberare modificat).
hipotensiune prelungit).
necesar).
Cardioglicozide
Digoxin 0,5 mg bolus intravenos 0,06250,25 mg doza Cele mai raportate simptome Nivelul ridicat n plasm se
(0,751,5 mg timp de 24 h zilnic adverse sunt cele gastrointesti- asociaz cu risc nalt de deces.
n mai multe doze). nale, ameeala, vedere nceoat, Trebuie verificat funcia renal
cefalee i rush. n stri toxice naintea nceperii tratamentului i
Digitoxin 0,40,6 mg bolus intra- 0,050,3 mg doza zilnic.
(nivel seric >2 ng/mL), digoxinul adaptarea dozelor la pacienii cu
venos.
este proaritmic i poate agrava BCR. Contraindicate la pacieni cu
insificiena cardiac, mai ales dac ci accesorii, tahicardie ventricu-
se asociaz cu hipokalemie. lar i cardiomiopatie hipertrofic
obstructiv.
Indicaii specifice
Amiodarona 300 mg intravenos diluat 200 mg zilnic Hipotensiune, bradicardie, grea, Sugerat ca terapie adjuvant la
n 250 mL dextroz 5% n alungirea intervalului QT, toxicitate pacienii la care controlul frecven-
3060 min (preferabil via pulmonar, decolorare tegumen- ei cardiace nu poate fi obinut
cateter venos central).b tar, disfuncie tiroidian, depozite prin terapie combinat.
corneene i reacii cutanate cu
extravazare.

lor i riscul mai mare de hemoragii severe compara- mic de evenimente), dar mortalitatea de orice cauz a
tiv cu clopidogrel522,523. Studiile n derulare vor furniza fost mai mic n braul cu dubla terapie la un an (2,5%
informaii asupra acestor combinaii n viitor. Omite- vs. tripla terapie 6,4%). Dei studiul a fost prea mic
rea aspirinei cu meninerea clopidogrelului i a ACO pentru a evalua evenimentele ischemice, dubla terapie
a fost evaluat n studiul WOEST (What is the Optimal cu ACO i clopidogrel ar putea deveni n viitor o alter-
antiplatEletand anticoagulant therapy in patients with oral nativ la tripla terapie la pacienii cu FA i SCA i/sau
anticoagulation andcoronary StenTing), n care 573 de pa- intervenii coronariene percutane525.
cieni anticoagulai supui unei intervenii coronariene
percutane (70% cu FA) au fost randomizai fie pentru 10.TRATAMENTUL DE CONTROL AL
dubla terapie cu ACO i clopidogrel (75 mg zilnic), fie
ALURII VENTRICULARE N FA
pentru tripla terapie cu ACO, clopidogrel i aspirin524.
Rata sngerrilor a fost mai mic n braul cu dubla Controlul frecvenei cardiace este parte integrant a
terapie vs. braul cu tripla terapie datorit unui numr managementului pacienilor cu FA i este deseori su-
mai redus de sngerri minore. Ratele infarctului mio- ficient pentru ameliorarea simptomelor asociate cu
cardic, AVC, revascularizrii vasului int i tromboze- FA. Comparativ cu prevenia AVC i controlul ritmului,
lor de stent nu au fost diferite (dei cu un numr mai exist foarte puine dovezi robuste pentru a ghida cel
259
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Figura 14. Controlul acut al frecvenei cardiace la pacienii cu fibrilaie atrial.


A se vedea tabelul 15 pentru dozarea medicamentaiei. Digitoxina reprezint o alternativ potrivit pentru digoxin, atunci cnd este disponibil.
FA = fibrilaie atrial; bmp = bti per minut; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng.

mai bun tip i intensitatea tratamentului de control al cute, precum infecia, tulburrile endocrine, anemia i
frecvenei cardiace, majoritatea datelor fiind derivate embolia pulmonar. Pentru controlul frecvenei cardi-
din studii de tip crossover de scurt durat i din studii ace n acut, beta-blocantele i diltiazemul/verapamiul
observaionale41,526-528. Controlul farmacologic al alurii sunt preferate fa de digoxin datorit instalrii rapide
ventriculare poate fi obinut n acut sau pe terment a efectului i eficienei n condiii de tonus simpatic
lung cu beta-blocante, digoxin, blocantele de calciu dil- crescut528-532. Alegerea medicamentului (Tabelul 15) i
tiazem i verapamil sau cu terapie combinat (Tabelul frecvena cardiac int depind de caracteristicile pa-
15). Un numr de medicamente antiaritmice au i pro- cientului, simptome, FEVS i statusul hemdinamic, dar
prieti de control al frecvenei cardiace (amiodarona, o abordare iniial permisiv a frecvenei cardiace pare
dronedarona, sotalolul i, ntr-o anumit msur, pro- acceptabil. Tratamentul combinat poate fi necesar (Fi-
pafenona), dar acestea ar trebui utilizate numai la pa- gura 14). La pacienii cu insuficien cardiac cu fracie
cienii care necesit tratament de control al ritmului de ejecie redus (ICFER) ar trebui utilizate beta-blo-
cantele, digitala (digoxin sau digitoxin) sau combina-
(vezi capitolul 11).
ia lor218,533, ntruct diltiazemul i verapamilul pot avea
10.1 Controlul frecvenei cardiace n acut efecte inotrop negative la pacienii cu FE <40%222,534,535.
n contextul unei FA recent instalate, pacienii necesit La pacienii n stare critic i la cei cu disfuncie sisto-
deseori controlul alurii ventriculare. Medicii trebuie s lic sever amiodarona administrat intravenos poate
evalueze cauza subiacent a frecvenei cardiace cres- fi folosit dac frecvena cardiac excesiv determin
260
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Figura 15. Controlul frecvenei cardiace pe termen lung la pacienii cu fibrilaie atrial.
See Table 15 for medication dosage. Digitoxin is a suitable alternative to digoxin, where available.
FA = fibrilaie atrial; bmp = bti per minut; LVEF = left ventricular ejection fraction.

instabilitate hemdinamic536-538. Cardioversia urgent prognostic la pacienii cu ICFER, acest grup de lucru
trebuie luat n considerare la pacienii instabili (vezi consider n continuare beta-blocantele drept prima
Capitolul 11.1) linie de tratament pentru controlul frecvenei cardiac
la toi pacienii cu FA, pe baza potenialei ameliorri
10.2 Controlul frecvenei cardiace pe termen
simptomatice i funcionale ca rezultat al controlului
lung
frecvenei cardiace, absenei nocivitii n studiile pu-
10.2.1 Beta-blocantele blicate i profilului bun de tolerabilitate la toate vr-
Monoterapia cu blocante ale beta-adrenorecep- stele att n ritm sinusal, ct i n fibrilaie atrial23,540.
torilor este deseori prima linie de tratament pentru
10.2.2 Blocantele de calciu
controlul frecvenei cardiace539, n mare parte pe baza
non-dihidropiridinice
observaiilor unui control mai bun al alurii venticula-
Verapamilul sau diltiazemul ofer un control rezona-
re dect digoxinul. Interesant, beneficiul prognostic al
bil al frecvenei cardiace la pacienii cu FA541. Acestea
beta-blocantelor observat n ICFER la pacienii aflai n
trebuie evitate la pacienii cu ICFER datorit efectelor
ritm sinusal se pierde la pacienii cu FA. ntr-o metaana-
lor inotrop negative222,534,535. Verapamilul sau diltiaze-
liz a studiilor controlate randomizate beta-blocantele
mul pot ameliora simptomele corelate cu aritmia526, n
nu au redus mortalitatea de orice cauz comparativ cu
comparaie cu beta-blocantele, care au redus capacita-
placebo la pacienii cu FA la baseline (HR 0,97; 95% CI
tea de efort i au crescut valoarea peptidului natriure-
0,83-1,14; P=0,73), n timp ce la pacienii aflai n ritm
tic tip B ntr-un studiu mic la pacienii cu risc sczut cu
sinusal s-a nregistrat un beneficiu clar (HR 0,73; 95%
FEVS pstrat542.
CI 0,67-0,80; P <0,001)23. Analiza, care a inclus 3066
participani cu ICFER, a artat consisten n toate 10.2.3 Digitala
subgrupurile i rezultate, fr heterogenitate ntre cele Glicozidele cardiace, precum digoxinul i digitoxina,
10 studii incluse (I2= 0%). n ciuda absenei beneficiului sunt utilizate de peste 2 secole, dei prescripia aces-
261
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

tora a sczut n mod constant n ultimii 15 ani543. n 10.3 Valorile int ale frecvenei cardiace n FA
studiul randomizat DIG (Digitalis Investigation Group) Valoare optim a frecvenei cardiac la pacienii cu FA
digoxinul nu a avut niciun efect asupra mortalitii este neclar. Studiul RACE (Rate Control Efficacy in Per-
comparativ cu placebo la pacienii cu ICFER aflai n manent Atrial Fibrillation) II a randomizat 614 pacieni
ritm sinusal (RR 0,99; 95% CI 0,91-1,07), dar a redus cu FA permanent pentru o frecven cardiac int de
spitalizrile (RR 0,72; 95% CI 0,66-0,79)544,545. Nu au 80/min n repaus i <110/min n timpul efortului mode-
existat studii controlate randomizate fa n fa cu rat sau pentru o int mai permisiv de <110/min. Nu
digoxin la pacienii aflai n FA546. Studiile observaio- a existat nicio diferen n ceea ce privete obiectivul
nale au asociat digoxinul cu un exces de mortalitate la compozit de evenimente clinice (14,9% n grupul con-
pacienii cu FA547-549, dar aceast asociere este posibil trol strict, 12,9% n grupul cu control permisiv)560, clasa
datorat seleciei i influenrii prescripiei mai de- NYHA sau spitalizrile560,561. Rezultate similare au fost
grab dect efectului nociv al digoxinului550-553, n mod gsite ntr-o analiz a studiilor AFFIRM (Atrial Fibrillation
particular pentru c digoxinul este prescris pacienilor Follow-up Investigation of Rhythm Management) i RACE
mai grav bolnavi225. ntr-un studiu crossover asupra a (1091 participani), dei cu diferene mai mici ale frec-
47 de pacieni cu ICFER nu au fost diferene n privina venei cardiace i fr randomizare562. Merit subliniat
frecvenei cardiac, tensiunii arteriale, distanei de mers faptul c muli pacieni cu control adecvat al frecven-
i FEVS ntre carvedilol i digoxin, dei beta-blocante- ei cardiace (frecven cardiac de repaus 60-100/min)
le au determinat nivele mai mari de peptid natriuretic sunt sever simptomatici, necesitnd intervenii supli-
mentare194. n egal msur, un control mai permisiv al
tip B, combinaia carvedilol/digoxin a mbuntit FEVS,
frecvenei cardiace este o abordare iniial acceptabil,
iar ntreruperea digoxinului a redus FEVS554. Compa-
indiferent de clasa de insuficien cardiac, cu excepia
raiile cu alte terapii de control al frecvenei cardiace
situaiei n care persistena simptomatologiei necesit
sunt bazate pe studii mici i de scurt durat care au
un control mai strict al frecvenei cardiace.
identificat diferene marginale sau nu au identificat di-
ferene n privina capacitii de efort, calitii vieii i 10.4 Ablaia de nod atrioventricular i
FEVS comparativ cu digoxinul526,554-558. Dozele mici de cardiostimularea
digoxin (sub 250 mg pe zi), corespunztor unei digoxi- Ablaia nodului atrioventricular (NAV)/fasciculului His
nemii de 0,5-0,9 ng/ml, pot fi asociate cu un prognostic i implantarea unui stimulator cardiac VVI poate con-
mai bun225. trola frecvena cardiac atunci cnd medicamentele
eueaz n a controla frecvena cardiac i simptome-
10.2.4 Amiodarona le. Este o procedur relativ simpl cu o rat mic de
Amiodarona poate fi util pentru controlul frecven- complicaii i un risc sczut de mortalitate pe termen
ei cardiace drept ultim resurs. Spectrul larg de efec- lung563,564, mai ales cnd stimulatorul cardiac este im-
te adverse asociate cu amiodarona o plaseaz ca agent plantat cu cteva sptmni anterior ablaiei de NAV
de rezerv la pacienii la care frecvena cardiac nu i frecvena de stimulare cardiac iniial dup ablaie
poate fi controlat cu terapia combinat (de ex. beta- este stabilit la 70-90/min565,566. Procedura nu agraveaz
blocant sau verapamil/diltiazem n asociere cu digoxin). funcia VS567 i poate chiar ameliora FEVS la pacieni
n concluzie exist un echilibru pentru utilizarea di- selectai568-570. La pacieni selectai cu ICFER tratai
feriilor ageni pentru controlul frecvenei cardiace la prin stimulare biventricular (terapie de resincroniza-
pacienii cu FA. Alegerea agentului (beta-blocant, dilti- re cardiac) FA se poate termina571, dei un asemenea
azem/verapamil, digoxin) sau a combinaiei de ageni efect de control al ritmului al terapiei de resincroni-
trebuie fcut pe considerente individuale, lund n zare este probabil mic i necesit confirmare572. Ablaia
considerare caracteristicile pacientului i preferinele de NAV face pacienii dependeni de stimulator pentru
pacientului.Toate medicamentele disponibile au poten- tot restul vieii, ceea ce limiteaz ablaia de NAV i car-
iale efecte adverse, iar pacienii trebuie tratai iniial diostimularea la pacienii ale cror simptome nu pot fi
cu o doz mic, crescut ulterior pn la ameliorarea stpnite prin tratament de control al frecvenei car-
simptomatologiei. n practic obinerea unei frecvene diace i nici prin intervenii de control al ritmului (vezi
cardiace int de <110/min va necesita deseori asoci- capitolul 11.6). Alegerea tipului de stimulare cardiac
eri medicamentoase (Figura 15). Beneficiul diferitelor (stimulare ventricular dreapt sau stimulare biven-
strategii de control al frecvenei cardiace asupra simp- tricular cu sau fr defibrilator cardiac implantabil)
tomelor, calitii vieii i altor obiective intermediare depinde de caracteristicile individuale ale pacientului,
este n curs de investigare559. inclusiv FEVS573,574.
262
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Recomandri pentru controlul frecvenei cardiace de cateter, terapia combinat i terapia precoce de-
Recomandri Clasaa Nivelb Refc termin o reducere a evenimentelor cardiovasculare
Betablocantele, digoxinul, diltiazemul sau 225, 526, majore este n curs de investigare, de ex. n studiile
verapamilul sunt recomandate pentru 528, 531,
controlul frecvenei cardiace la pacienii
I B
532, 541,
EAST-AFNET 4 (Early treatment of Atrial fibrillation for
cu FA i FEVS40%. 555, 575 Stroke prevention Trial)40 i CABANA (Catheter Ablation
Betablocantele i/sau digoxinul sunt re- 23, 225, vs. Anti-arrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation Tri-
comandate pentru controlul frecvenei 526, 533, al)594. Pentru moment, strategia de control al ritmului
I B
cardiace la pacienii cu FA i FEVS <40%. 554, 575,
576 este indicat pentru ameliorarea simptomelor la pa-
Tratamentul combinat cu diferii ageni cienii cu FA care ramn simptomatici sub tratament
de control al frecvenei cardiac trebuie
IIa C
23, 554, adecvat de control al frecvenei cardiace.
considerat dac un singur agent nu reu- 577
ete atingerea frecvenei cardiace int. 11.1 Restabilirea acut a ritmului sinusal
La pacienii cu instabilitate hemdinamic
sau disfuncie sistolic sever de VS, 11.1.1 Medicamentele antiaritmice pentru
IIb B 536-538
amiodarona poate fi considerat pentru restabilirea acut a ritmului sinusal
controlul frecvenei cadiace n acut.
(cardioversia farmacologic)
La pacienii cu FA permanent (adic
atunci cnd nu se planific nicio tentativ Medicamentele antiaritmice pot restabili ritmul si-
de restabilire a ritmului sinusal) medica- III
A
41, 578, nusal la pacienii cu FA (cardioversie farmacologic)
mentele antiaritmice nu trebuie folosite (nociv) 579 aa cum s-a artat n studii controlate mici, metaana-
de rutin pentru controlul frecvenei
cardiace.
lize41,584,595,596, i n cteva studii controlate mai mari597-
O frecven cardiac de repaus de sub
605
. n afara Europei dofetilidul este disponibil i poate
110/min (adic un control permisiv al converti FA recent instalat606. Cardioversia farmaco-
frecvenei cardiace) trebuie considerat IIa B 560 logic restabilete ritmul sinusal la aproximativ 50% din
drept inta iniial pentru tratamentul de
control al frecvenei cardiace. pacienii cu FA recent instalat (Tabelul 16)607-609. Pe
Strategia de control al ritmului trebuie termen scurt, cardioversia electric restabilete ritmul
IIa C
preferat n FA preexcitat i n sarcin. sinusal mai rapid i mai eficient dect cardioversia far-
Ablaia nodului atrioventricular trebuie macologic i se asociaz cu spitalizri mai scurte609-613.
considerat pentru controlul frecvenei
cardiace la pacienii care nu rspund sau Dimpotriv, cardioversia farmacologic nu necesit se-
184, 564,
care nu tolereaz tratamentul intensiv IIa B
569
dare sau post alimentar (Figura 16).
de control al frecvenei i a ritmului, Flecainida i propafenona sunt eficiente pentru car-
acceptnd faptul c aceti pacieni vor
deveni stimulodependeni.
dioversie farmacologic, dar utilizarea lor este restrns
FA = fibrilaie atrial; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng la pacienii fr boal cardiac structural595,602-605,614,615.
Digitoxina este o alternativ bun la digoxin, acolo unde este disponibil. La pacienii cu
insuficien cardiac cu fracie de ejecie redus (FEVS <40%), betablocantele recomandate sunt: Ibutilidul este o alternativ bun acolo unde este dis-
bisoprolol, carvedilol, metoprolol cu durat lung de aciune i nebivolol.
a
Clasa de recomandare
ponibil, dar comport riscul de torsada vrfurilor615.
b

c
Nivelul de eviden
Referine care sprijin recomandrile
Vernakalantul602-605 poate fi administrat pacienilor cu
insuficien cardiac uoar (clasele NYHA I sau II),
inclusiv celor cu boal cardiac ischemic, cu condiia
11.TRATAMENTUL DE CONTROL AL ca s nu prezinte hipotensiune arterial sau stenoz
RITMULUI N FIBRILAIA ATRIAL aortic strns616-618. Amiodarona poate fi utilizat la
Restabilirea i meninerea ritmului sinusal este parte pacienii cu insuficien cardiac i la pacienii cu boal
integrant din managementul fibrilaiei atriale. Medi- cardiac ischemic (dei pacienii cu insuficien cardi-
camentele antiaritmice aproape dubleaz rata de ritm ac sever au fost exclui din majoritatea studiilor de
sinusal comparativ cu placebo580-584. Ablaia de cateter conversie a FA)596. Amiodarona are i rolul de scdere
sau terapia combinat este deseori eficient atunci a frecvenei cardiace cu 10-12/min dup 8-12 h n caz
cnd antiaritmicele eueaz226,585-587. Dei muli clini- de administrare intravenoas596. Att amiodarona, ct i
cieni consider c meninerea ritmului sinusal poate flecainida par mai eficiente dect sotalolul n restabili-
ameliora prognosticul pacienilor cu FA588, toate stu- rea ritmului sinusal600,601,619.
diile care au comparat strategia de control al ritmu- 11.1.2 Cardioversia efectuat de ctre pacient
lui i al frecvenei cardiace cu strategia de control al prin metoda pill in the pocket
frecvenei cardiace (alturi de anticoagularea corect) La pacieni selectai cu episoade rare i simptomati-
au avut rezultate neutre41,578,579,582,589-593. Dac manage- ce de FA paroxistic un bolus unic de flecainid (200-
mentul modern de control al ritmului incluznd ablaia 300 mg) sau de propafenon (450-600 mg) poate fi
263
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Tabelul 16. Medicamentele antiaritmice pentru conversia farmacologic a FA


Cale de Doza de
Medicament Doza de atac Riscuri Referine
administrare continuare
Flecainida oral 200-300 mg N/A Hipotensiune, flutter atrial cu conducere 1:1, prelun- 595, 598
i.v. 1,5-2 mg/kgc n girea intervalului QT. De evitat la pacienii cu boal
10min cardiac ischemic i/sau boal cardiac structural
semnificativ.
Amiodaron i.v.a 5-7mg/kgc n 1-2h 50mg/h maxim 1g Flebit, hipotensiune, bradicardie/bloc AV.Va scdea 596-601
n 24h frecvena ventricular. Conversie tardiv la ritm sinusal
(8-12h).
Propafenon i.v. 1,5-2 mg/kgc n 10 Hipotensiune, flutter atrial cu conducere 1:1, prelun- 622, 625
min girea intervalului QT (uoar). De evitat la pacienii
oral 450-600mg cu boal cardiac ischemic i/sau boal cardiac struc-
tural semnificativ.
Ibutilidb i.v. 1mg n 10 min 1mg n 10 min dup Prelungirea intervalului QT, tahicardie ventricular po- 614, 615
un interval de 10 limorf/torsada vrfurilor (3-4%).Va scdea frecvena
min ventricular. De evitat la pacienii cu prelungirea inter-
valului QT, hipokaliemie, HVS sever sau FE sczut.
Vernakalant i.v. 3mg/kc n 10min 2mg/kgc n 10min Hipotensiune, aritmii ventriculare nesusinute, prelun- 602-605,
dup un interval de girea intervalului QT i a complexului QRS. De evitat 618
15 min la pacienii cu TAs <100mmHg, sindrom coronarian
acut recent (<30 zile), insuficien cardiac clasa III sau
IV NYHA, prelungirea intervalului QT (QT necorectat
>440msec) i stenoz aortic strns.
SCA = sindrom coronarian acut; AV= atrioventricular; i.v. = intravenos; HVS = hipertrofie ventricular stng; FE = fracie de ejecie; TAs = tensiunea
arterial sistolic.
a
Folosii un vas periferic mare i schimbai cu amiodaron per os dup 24h de administrare i.v. (linie central).
b
Ibutilidul este disponibil numai n anumite ri europene.

autoadministrat de ctre pacient la domiciliu (strategia de terapie)631,632, sotalol631, ibutilid633 sau vernakalant634
pill in the pocket) pentru restaurarea ritmului sinu- poate mbunti eficacitatea cardioversiei electrice
sal, dup ce sigurana unei asemenea strategii a fost i efecte similare sunt posibile pentru flecainid584 i
stabilit n mediul spitalicesc620. Aceast abordare pare propafenon635. Beta-blocantele636, verapamilul, diltia-
ceva mai puin eficient dect cardioversia intraspita- zemul637-639 i digoxinul640,641 nu convertesc FA i nici
liceasc621, dar este foarte practic i ofer la pacieni nu faciliteaz cardioversia electric. Cnd se planific
selectai sentimentul de control i siguran. utilizarea medicaiei antiaritmice pentru meninerea
ritmului sinusal postcardioversie tratamentul trebuie
11.1.3 Cardioversia electric
nceput cu 1-3 zile nainte de cardioversie (cteva sp-
Cardioversia electric sincronizat convertete FA
tmni n cazul amiodaronei) pentru a promova con-
la ritm sinusal rapid i eficient i este metoda de elec-
versia farmacologic i pentru obinerea unor nivele
ie la pacienii cu alterare hemodinamic sever cu FA
eficiente ale medicamentului584,601.
nou instalat (Figura 16)626-628. Cardioversia electric
poate fi efectuat n condiii de siguran la pacienii 11.1.4 Anticoagularea la pacienii supui
sedai tratai cu midazolam i/sau propofol. Monitori- cardioversiei
zarea continu a tensiunii arteriale i a oximetriei n Cardioversia comport un risc inerent de AVC la
timpul procedurii este important629. Ocazional pot pacienii neanticoagulai642, risc care este redus sub-
aprea arsuri cutanate postcardioversie. Pentru miti- stanial prin administrarea de anticoagulante643. Inii-
garea bradicardiei post-cardioversie trebuie asigurat erea imediat a anticoagulrii este important la toi
disponibilitatea atropinei sau a isoproterenolului in- pacienii programai pentru cardioversie644-646. La pa-
travenos sau cardiostimularea temporar transcutan. cienii care au stat n FA mai mult de 48h tratamentul
Defibrilatoarele bifazice sunt mai eficiente dect un- anticoagulant trebuie iniiat cu cel puin 3 sptmni
dele monofazice, motiv pentru care au devenit stan- naintea cardioversiei i continuat timp de 4 sptmni
dardul industriei626,628. Poziionarea antero-posterioar dup (la pacienii fr necesar de anticoagulare pe ter-
a electrozilor genereaz un cmp de oc mai intens men lung). Anticoagularea oral trebuie continuat pe
n atriul stng dect poziionarea antero-lateral i re- termen nedefinit la pacienii cu risc de AVC. Aceast
stabilete mai eficient ritmul sinusal626,627,630. Pretrata- practic nu a fost niciodat evaluat n studii contro-
mentul cu amiodaron (necesitnd cteva sptmni late, dar pare sigur ntr-un set mare de date observa-
264
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Figura 16. Managementul controlului ritmului cardiac n cazul fibrilaiei atriale cu debut recent.
FA = fibrilaie atrial; HVS = hipertrofie ventricular stng.
a
Ibutilidul nu ar trebui utilizat n cazul pacienilor cu interval QT lung.

ionale din Finlanda647. Cnd se dorete cardioversia Dac un medicament antiaritmic eueaz, un rs-
precoce, ecografia transesofagian poate exclude ma- puns clinic acceptabil poate fi obinut cu un alt
joritatea trombilor din atriul stng, permind cardio- agent;
versia imediat648,649. Studiile aflate n desfurare vor Efectul proaritmic sau efectele secundare extra-
informa asupra siguranei i eficienei anticoagulrii cardiace sunt frecvente;
nou instalate folosind ACON la pacienii programai Alegerea tratamentului antiaritmic trebuie ghida-
pentru cardioversie. t pe criterii de siguran mai degrab dect de
11.2 Tratamentul antiaritmic pe termen lung eficacitate.
Scopul tratamentului antiaritmic este ameliorarea Medicaia antiartimic aproape dubleaz rata de
simptomelor corelate cu FA41,580. Aadar, decizia de a meninere a ritmului sinusal comparativ cu absena
iniia tratament antiaritmic de lung durat necesit tratamentului580. Nu exist un efect considerabil asu-
punerea n balan a poverii simptomelor, posibilelor pra mortalitii sau complicaiilor cardiovasculare, dar
efecte adverse i preferinei pacientului. Principiile me- tratamentul de control al ritmului crete uor riscul
dicaiei antiaritmice subliniate n ghidul SEC din 2010369 de spitalizri (deseori pentru FA)41,578,579,582,589-593. Pentru
sunt n continuare relevante i trebuie subliniate: reducerea riscului efectelor adverse201,580 este de dorit
Scopul tratamentului este reducerea simptome- o durat ct mai scurt a tratamentului antiaritmic. De
lor corelate cu FA; exemplu, tratamentul de scurt durat (4 sptmni)
Eficacitatea medicamentelor antiaritmice n men- cu flecainid timp de 4 sptmni dup cardioversia FA
inerea ritmului sinusal este modest; a fost bine tolerat i a prevenit majoritatea recurene-
Tratamentului antiaritmic cu succes clinic mai de- lor (80%) comparativ cu tratamentul pe termen lung584.
grab reduce dect elimin recurenele FA; Tratamentul antiaritmic de durat scurt este utilizat,
265
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Figura 17. Iniierea pe termen lung a terapiei de control al ritmului cardiac la pacienii cu fibrilaie atrial simptomatici.
FA = fibrilaie atrial; HVS = hipertrofie ventricular stng.
a
Administrarea sotalolului cere evaluare atent a riscului proaritmic.
b
Ablaia cu cateter presupune izolarea venelor pulmonare i se poate realiza cu radiofrecven sau prin crioablaie.
c
Ablaia cu cateter ca prim linie de tratament este, de obicei, rezervat cazurilor cu insuficien cardiac i tahicardiomiopatie.
d
Amiodarona este, pentru muli pacieni, linia a doua de tratament din cauza efectelor sale secundare extracardiace.

de asemenea, pentru a evita recurenele precoce ale tamentul pe termen lung653,654, ceea ce o face o alegere
FA dup ablaia de cateter i poate fi rezonabil la pa- de linia a doua la pacienii care sunt fezabili pentru alte
cienii cu risc crescut de efecte adverse ale medicaiei medicamente antiaritmice. Amiodarona pare mai puin
antiaritmice sau la cei cu risc sczut de recuren a FA. potrivit pentru tratamentul episodic pe termen scurt
n plus fa de tratamentul antiaritmic i ablaia de (cu excepia contextului postablaie de cateter), pro-
cateter (vezi capitolul 11.3), managementul condiiilor babil datorit timpului de njumtire lung.
cardiovasculare asociate poate reduce povara simpto-
11.2.1.2 Dronedarona
melor n FA i poate facilita meninerea ritmului sinu-
Dronedarona menine ritmul sinusal, reduce frec-
sal203,204,296,312. Acest lucru include scderea ponderal,
vena cardiac i previne spitalizrile de cauz cardi-
controlul tensiunii arteriale, tratamentul insuficienei
ovascular (majoritatea datorate FA) i decesele de
cardiace, gimnastica cardiorespiratorie i alte msuri
cauz cardiovascular la pacienii cu FA paroxistic sau
(vezi Capitolul 7).
persistent sau flutter atrial care aveau cel puin o co-
11.2.1 Selecia medicaiei antiaritmice pentru morbiditate cardiovascular relevant583,588,656. Drone-
tratamentul pe termen lung: nti sigurana! darona crete mortalitatea la pacienii cu insuficien
De obicei sigurana medicamentului antiaritmic de- cardiac recent decompensat (cu sau fr FA)657 i la
termin alegerea iniial a medicaiei antiaritmice (Fi- pacienii cu FA permanent la care ritmul sinusal nu a
gura 17). Urmtoarele medicamente antiaritmice ma- fost restabilit658. Dronedarona crete moderat creati-
jore sunt disponibile pentru prevenia FA: nina seric, reflectnd o reducere a excreiei creati-
ninei mai degrab dect un declin al funciei renale659.
11.2.1.1 Amiodarona
Amiodarona este un blocant multicanal eficient, 11.2.1.3 Flecainida i propafenona
care reduce frecvena cardiac i este sigur la paci- Flecainida i propafenona sunt eficiente n prevenia
enii cu insuficien cardiac582,651. Torsada vrfurilor recurenelor FA581,584,620. Acestea ar trebui folosite nu-
ca efect proaritmic poate aprea, motiv pentru care mai la pacienii fr boal cardiac ischemic semnifi-
intervalul QT i undele TU trebuie monitorizate sub cativ sau insuficien cardiac pentru a evita riscul de
tratament (vezi Tabelul 17)652. Amiodarona cauzeaz aritmii ventriculare amenintoare de via660. Frecven-
frecvent efecte adverse extracardiace, mai ales n tra- ele cardiace nalte rezultate din conversia FA n flutter
266
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Tabelul 17. Medicamentele antiaritmice cu administrare oral folosite pentru meninerea ritmului sinusal dup cardi-
oversie
Semne de averti- Monitorizarea
ncetinirea
zare necesitnd ECG sugerat
Medicament Doz Principalele contraindicaii i precauii conducerii AV
ntreruperea la iniierea tra-
nodale
tratamentului tamentului
Amiodarona 600mg n doze Pruden cnd se utilizeaz concomitent me- Prelungirea intervalu- 10-12 bpm n FA La iniiere, la o
fracionate timp de dicamente care prelungesc intervalul QT i la lui QT > 500 ms sptmn i la 4
4 sptmni, 400mg pacienii cu boal de NSA, NAV sau tulburare sptmni
timp de 4 sptmni, de conducere.
apoi 200mg/zi Dozele de AVK i digital trebuie reduse.
Risc crescut de miopatie n asociere cu
statinele.
Pruden la pacienii cu boal hepatic
preexistent.

Dronedarona 400mg de 2 ori/zi Contraindicat n IC clasa III sau IV NYHA Prelungirea intervalu- 10-12 bpm n FA La iniiere, la o
sau n IC instabil, n timpul tratamentului lui QT > 500 ms sptmn i la 4
concomitent cu medicamente care prelun- sptmni
gesc intervalul QT sau cu inhibitori CYP3A4
puternici (de ex verapamil, antifungice azoli-
ce) i dac Clcr < 30ml/min.
Dozele de digital, betablocant i unele stati-
ne trebuie reduse.
Creterea nivelelor serice ale creatininei cu
0,1-0,2 mg/dl sunt frecvente i nu reflect
declinul funciei renale.
Pruden la pacienii cu boal hepatic
preexistent.
Flecainida 100-150mg de 2 ori/zi Contraindicat dac Clcr<50 mg/ml, n boala Creterea duratei Fr efect La iniiere, o zi i
hepatic, boala cardiac ischemic sau n caz QRS cu > 25% fa zilele 2-3
200mg/zi de FEVS sczut. de valoarea iniial
Flecainida cu Pruden n caz de boal de NSA sau NAV
eliberare lent sau tulburare de conducere.
Inhibitorii CYP2D6 cresc concentraia
plasmatic (de ex fluoxetina , antidepresivele
triciclice).
Propafenona 150-300mg de 3 ori/zi Contraindicat n boala cardiac ischemic Creterea duratei Efect minim La iniiere, o zi i
sau n caz de FEVS sczut. QRS cu >25% fa de zilele 2-3
Propafenona SR 225-425mg de 2 ori/zi Pruden n caz de boal de NSA sau NAV valoarea iniial
sau tulburare de conducere, disfuncie hepati-
c sau renal i astm bronic.
Crete concentraia plasmatic a digitalei i
warfarinei.
d,l sotalol 80-160mg de 2 ori/zi Contraindicat n prezena HVS semnifica- Prelungirea Efect similar cu La iniiere, o zi i
tive, IC sistolice, astmului bronic, alungirii intervalului QT > al blocantelor n zilele 2-3
preexistente a intervalului QT, hipokaliemiei, 500ms, prelungirea doz mare
Clcr < 50mg/ml. intervalului QT cu >
Disfuncia renal moderat necesit ajustarea 60ms dup iniierea
dozei. tratamentului
FA= fibrilaie atrial; AV = atrioventricular; bpm = bti pe minut; Clcr = clearance la creatinin; CYP2D6= citocromul P450 2D6; CYP3A4 = citocromul P450 3A4; ECG = electrocardiogram;VS =
ventricul stng; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; NSA = nodul sinoatrial; NAV = nodul atrioventricular; AVK = antivitamina K.

atrial cu conducere 1:1 de ctre flecainid sau propafe- probabil datorit aritmiilor ventriculare (torsada vr-
non pot fi prevenite prin administrarea prealabil a furilor)580,661. Dei acest efect proaritmic este mai frec-
unui beta-blocant, verapamil sau diltiazem. vent la doze mari, aceste medicamente sunt mai rar
11.2.1.4 Chinidina i disopiramida folosite pentru controlul ritmului n FA. Disopiramida
Chinidina i disopiramida au fost asociate cu o cre- poate fi util n FA mediat vagal (de ex FA care
tere a mortalitii de orice cauz (OR 2,39; 95% CI apare la atlei i/sau n timpul somnului76) i s-a demon-
1,03-5,59; number needed to harm=numrul de paci- strat c reduce gradientul din tractul de ejecie al VS i
eni tratai pentru apariia unui eveniment advers=109; c amelioreaz simptomele la pacienii cu cardiomio-
95% CI 34-4985) dup un an de urmrire580,661, cel mai patie hipertrofic662-664.
267
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Recomandri pentru tratamentul de control al ritmului


Recomandri Clasaa Nivelb Refc
Recomandri generale
Tratamentul de control al ritmului este recomandat pentru ameliorarea simptomelor la pacienii cu FA. 120, 586,
I B
601
Managementul factorilor de risc cardiovascular i evitarea factorilor declanatori ai FA trebuie urmrite la pacienii 203, 204,
IIa B
sub tratament de control al ritmului pentru a facilita meninerea ritmului sinusal. 296, 312
Cu excepia FA cu instabilitate hemodinamic, alegerea ntre cardioversia farmacologic i cea electric trebuie ghida-
IIa C
t de preferinele pacientului i ale medicului.
Cardioversia FA
Cardioversia electric a FA este recomandat la pacienii cu instabilitate hemodinamic acut n vederea restabilirii 612, 702-
I B
debitului cardiac. 704
Cardioversia FA (fie electric, fie farmacologic) este recomandat la pacienii simptomatici cu FA persistent sau 584, 601,
persistent de lung durat ca parte a tratamentului de control al ritmului. I B 627, 628,
648, 705
Pretratamentul cu amiodaron, flecainid, ibutilid sau propafenon ar trebui luat n considerare pentru a crete anse- 248, 584,
IIa B
le de succes ale cardioversiei electrice i pentru a preveni recurenele FA. 633
La pacienii fr istoric de boal cardiac ischemic sau structural flecainida, propafenona sau vernakalantul sunt 602-605,
recomandate pentru cardioversia farmacologic a FA recent instalate. 614, 618,
I A
622, 706,
707
La pacienii fr istoric de boal cardiac ischemic sau structural ibutilidul ar trebui luat n considerare pentru
IIa B
cardioversia farmacologic a FA.
La pacieni selectai cu FA recent instalat care nu au boal cardiac structural sau boal cardiac ischemic semnifi-
cativ o doz oral unic de flecainid sau propafenon (abordarea pastil n buzunar) ar trebui considerat pentru IIa B 620, 621
cardioversia condus de ctre pacient, dup ce sigurana acestei strategii a fost evaluat.
La pacienii cu boal cardiac ischemic sau structural amiodarona este recomandat pentru cardioversia FA. I A 597-601
Vernakalantul poate fi considerat ca alternativ la amiodaron pentru cardioversia farmacologic a FA la pacienii fr 602-605,
IIb B
hipotensiune, IC sever sau boal cardiac structural sever (n special stenoza aortic). 616, 618
Prevenia accidentului vascular cerebral la pacienii desemnai pentru cardioversia FA
Anticoagularea cu heparin sau un ACON trebuie iniiat ct mai curnd posibil nainte de cardioversia FA sau a
IIa B 708, 709
flutterului atrial
Pentru cardioversia FA/flutterului atrial anticoagularea eficient este recomandat pentru cel puin 3 sptmni
I B 648, 708
nainte de cardioversie.
Ecocardiografia transesofagian (ETE) este recomandat pentru a exclude trombul intracardiac ca alternativ la anti-
I B 648, 708
coagularea periprocedural atunci cnd este planificat cardioversia precoce.
Cardioversia precoce fr ETE poate fi efectuat la pacienii cu o durat cert a FA de < 48h. IIa B 648
La pacienii cu risc de accident vascular cerebral tratamentul anticoagulant trebuie continuat pe termen lung dup
cardioversie, conform recomandrilor de anticoagulare pe termen lung, indiferent de metoda de cardioversie sau de
I B 353, 710
meninerea aparent a ritmului sinusal. La pacienii fr factori de risc pentru accidentul vascular cerebral anticoagula-
rea este recomandat timp de 4 sptmni postcardioversie.
La pacienii la care se identific tromb intracardiac la ETE se recomand anticoagulare eficient timp de cel puin 3
I C
sptmni.
Repetarea ETE pentru a certifica rezorbia trombului trebuie considerat nainte de cardioversie. IIa C
Medicamentele antiaritmice pentru meninerea ritmului sinusal pe termen lung/prevenia recurenelor FA
Alegerea medicamentului antiaritmic trebuie evaluat atent, lund n considerare prezena comorbiditilor, a riscului
cardiovascular i a potenialului proaritmic, efectelor toxice extracardiace, preferinele pacientului i ncrctura I A 41, 580
simptomatic.
Dronedarona, flecainida, propafenona sau sotalolul sunt recomandate pentru prevenia FA recurente simptomatice la 581, 583,
pacienii cu funcie VS normal i fr hipertrofie VS patologic. I A 584, 588,
601
Dronedarona este recomandat pentru prevenia FA recurente simptomatice la pacienii cu boal coronarian stabil
I A 583, 588
i fr insuficien cardiac.
Amiodarona este recomandat pentru prevenia FA recurente simptomatice la pacienii cu insuficien cardiac. I B 596-598
Amiodarona este mai eficient n prevenia recurenelor simptomatice ale FA dect orice alt antiaritmic, dar efectele
IIa C 596-598
toxice extracardiace sunt frecvente i cresc n timp. Din acest motiv trebuie considerate alte antiaritmice iniial.
Pacienii aflai sub tratament antiaritmic trebuie evaluai periodic pentru a confirma eligibilitatea pentru tratament. 583,588,
IIa C 657, 658,
660
nregistrarea unei ECG la debutul tratamentului antiaritmic ar trebui considerat pentru a monitoriza frecvena cardi- 585-584,
IIa B
ac, pentru a detecta prelungirea intervalului QT i a complexului QRS i a apariiei blocului AV. 588, 601

268
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Recomandri pentru tratamentul de control al ritmului


Recomandri Clasaa Nivelb Refc
Tratamentul antiaritmic nu este recomandat pacienilor cu interval QT prelungit (>0,5 s) i celor cu boal de NSA III
C
sau disfuncie de NAV care nu au un stimulator cardiac funcional. (nociv)
Asocierea stimulrii atriale antibradicardice la tratamentul antiaritmic care induce sau exacerbeaz disfuncia de NSA
ar trebui considerat pentru a permite continuarea tratamentului antiarimtic la pacienii la care ablaia de FA este IIa B 711, 712
refuzat sau nu este indicat.
Continuarea tratamentului antiaritmic dincolo de perioada de blanking de dup ablaia de FA ar trebui considerat
IIa B 713
pentru meninerea ritmului sinusal atunci cnd recurenele sunt probabile.
Efectele antiaritmice ale medicamentelor non-antiaritmice
IEC, BRA i betablocantele ar trebui considerate pentru prevenia FA nou instalate la pacienii cu IC cu fracie de 23, 219,
ejecie redus. 236, 237,
IIa A
239, 250,
714
IEC i BRA ar trebui considerate pentru prevenia FA nou intalate la pacienii cu HTA, n mod particular asociat cu 238, 246,
IIa B
HVS. 686, 714
Pretratamentul cu IEC sau BRA poate fi considerat la pacienii cu FA recurent supui cardioversiei electrice i care 236, 237,
IIb B
primesc medicaie antiaritmic. 248, 249
IEC sau BRA nu sunt recomandai pentru prevenia secundar a FA paroxistice la pacienii fr boal cardiac struc- III (fr
B 241, 697
tural subiacent sau cu boal cardiac structural minim. efect)
FA = fibrilaie atrial; IEC = inhibitor de enzim de conversie; BRA = blocant de receptori de angiotensin; CHA2DS2-VASc = insuficien cardiac congestiv, hipertensiue, vrsta 75 an(dublu), diabet,
accident vascular cerebral (dublu), boal vascular, vrsta 65-74 ani i sexul (feminin); ECG = electrocardiogram;VS = ventricul stng; HVS= hipertrofie ventricular stng; ACON = anticoagulant oral
non-antivitamina K; ETE = ecocardiografie transesofagian; IC = insuficien cardiac; NSA = nod sinoatrial; NAV = nod atrioventricular; AV = atrioventricular.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine care sprijin recomandrile.

11.2.1.5 Sotalol lui PR, a intervalului QT i a complexului QRS n tim-


Sotalulul are un risc important de torsada vrfurilor pul iniierii tratamentului antiaritmic poate identifica
[1% n studiul PAFAC (Prevention of Atrial Fibrillation After pacienii la risc crescut de aritmie indus medicamen-
Cardioversion)118]. D-enantiomerul sotalolului se asoci- tos sub tratament de lung durat669-671. n plus, pre-
az cu creterea mortalitii comparativ cu placebo la zena undelor T anormale este un semn de torsada
pacienii cu disfuncie sistolic de VS dup un infarct vrfurilor iminent652. Analiza periodic a ECG pentru
miocardic665, probabil datorit aritmiilor ventriculare semne proaritmice a fost folosit cu succes n studiile
(OR 2,47; 95% CI 1,2-5,05; numrul necesar pentru recente cu medicamente antiaritmice118,584,672. Concret,
un eveniment advers = 166; 95% CI 61-1159)580,665. Pe monitorizarea ECG a fost folosit sistematic n zilele
de alt parte, d,l-sotalol a fost utilizat la pacienii cu FA 1-3 la pacienii care primeau flecainid, propafenon
fr elemnente de pruden n 2 studii controlate581,601. sau sotalol pentru identificarea celor la risc proarit-
mic118,584,601. Pe baza acestei practici testate, sugerm
11.2.1.6 Dofetilid
nregistrarea unui traseu ECG la toi pacienii nainte
Dofetilidul este un alt blocant al canalelor de pota-
de iniierea medicaiei antiaritmice. Obinerea unor
siu care este diponibil preponderent n afara Europei.
trasee ECG n cursul perioadei de iniiere pare rezo-
Dofetilidul restabilete i menine ritmul sinusal la pa-
nabil (Tabelul 17).
cienii cu insuficien cardiac666 i, ocazional, la pacien-
ii refractari la alte medicamente antiaritmice667. 11.2.3 Medicamentele antiaritmice noi
Global, pare prudent utilizarea chinidinei, disopira- Civa compui care inhib curentul de potasiu ul-
midei, dofetilidului i sotalolului pentru situaii speci- trarapid (Ikur) i ali inhibitori ai unor canale ionice
fice. Mai mult, combinarea medicamentelor care pre- atipice sunt n curs de dezvoltare clinic673-675. Aceti
lungesc intervalul QT pentru controlul ritmului n FA compui nu sunt disponibili pentru uzul clinic n mo-
trebuie n general evitat (Tabelul 17). mentul de fa. Agentul antianginos ranolazin inhib
curenii de sodiu i de potasiu i favorizeaz metabo-
11.2.2 Electrocardiograma n 12 derivaii ca
lismul glucozei n defavoarea metabolismului acizilor
instrument pentru identificarea pacienilor la
grai liberi676,677. Ranolazina a fost sigur la pacienii cu
risc proaritmic
infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST
Identificarea pacienilor la risc proaritmic poate aju-
i angin instabil evaluai n studiul MERLIN (Metabolic
ta la reducerea riscului proaritmic al medicamentelor
Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non ST-Ele-
antiaritmice668. n plus fa de caracteristicile clinice
vation Acute Coronary Syndrome)678. ntr-o analiz post-
menionate anterior, monitorizarea duratei intervalu-
269
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

hoc a nregistrrilor ECG continue obinute n timpul Tratamentul perioperator cu statin pare c reduce
primelor 7 zile dup randomizare, pacienii aflai sub riscul de FA postoperatorie ntr-un numr de studii
tratament cu ranolazin au avut o tendin la mai pui- randomizate controlate mici689,690; totui, un studiu pla-
ne episoade de FA dect cei sub placebo [75 (2,4%) vs. cebo-controlat cu putere adecvat nu a artat niciun
55 (1,7%) pacieni; P = 0,08]679. n studiul HARMONY efect al tratamentului perioperator cu rosuvastatin
(A Study to Evaluate the Effect of Ranolazine and Drone- asupra FA postoperatorii691. Tratamentul cu statin nu
darone When Given Alone and in Combination in Patients previne FA n alte circumstane692,693. n mod similar,
With Paroxysmal Atrial Fibrillation) cea mai mare doz acizii grai polinestaurai au euat n a arta beneficii
testat dintr-o combinaie de ranolazin (750 mg de convingtoare241,694-698. Rolul antagonitilor de aldoste-
dou ori pe zi) i dronedaron (225 mg de dou ori pe ron n managementul FA nu a fost studiat extensiv la
zi) a redus uor povara FA la 134 de subieci cu FA pa- oameni. Dei dovezile preliminare din studiile cu eple-
roxistic i stimulator cardiac bicameral680. Studii mici renon sunt ncurajatoare pentru prevenia primar243,
la vedere au sugerat c ranolazina poate potena efec- n prezent nu exist dovezi robuste pentru a face vreo
tul antiaritmic al amiodaronei pentru cardioversie681-683, recomandare privind utilizarea antagonitilor de al-
n timp ce rezultatele unui studiu controlat cu ranola- dosteron pentru preveia secundar a FA699-701.
zin i combinaia ranolazin-dronedaron pentru pre- 11. 3 Ablaia de cateter
venia episoadelor de tahiaritmie atriala cu frecven nc de la descrierea iniial a declanatorilor FA n
nalt la pacienii purttori de stimulator cardiac au venele pulmonare care iniiaz FA paroxistic108, ablaia
fost ambigue684. n momentul de fa nu exist dovezi de cateter a FA a evoluat de la o procedur specializat
suficiente care s recomande utilizarea ranolazinei ca experimental la un tratament comun de prevenie a
medicament antiaritmic singur sau n combinaie cu alt recurenelor FA587,715. Acest lucru este obinut n prin-
medicament antiaritmic. De menionat c inhibitorul cipal prin izolarea venelor pulmonare, necesitnd pro-
curentului funny ivabradin, care este utilizat pentru babil izolare complet pentru eficien total716, pre-
angin i insuficien cardiac, crete riscul de FA685. cum i ablaia adiional la nivelul peretelui posterior al
11.2.4 Efectele antiaritmice ale atriului stng. Ablaia de FA, atunci cnd este efectuat
medicamentelor non-antiaritmice n centre experimentate de ctre echipe adecvat an-
Inhibitorii de enzim de conversie (IEC) i blocan- trenate, este mai eficient dect medicaia antiaritmic
ii receptorilor de angiotensin (BRA) par s previn n meninerea ritmului sinusal, iar rata de complicaii,
FA nou instalat la pacienii cu disfuncie de VS i la dei nu este neglijabil, este similar cu rata de compli-
pacienii hipertensivi cu hipertrofie ventricular stn- caii pentru medicamentele antiaritmice585,717.
g219,236,237,239,246,250,686. Inhibiia neprilizinei mai trebuie 11.3.1 Indicaii
studiat, dau nu pare s favorizeze acest efect224. Un Ablaia de catater a FA este eficient n restabili-
studiu de cohort danez a sugerat c tratamentul inii- rea i meninerea RS la pacienii simptomatici cu FA
al al hipertensiunii necomplicate cu IEC i BRA reduce paroxistic, persistent i, probabil, persistent de lun-
apariia FA comparativ cu ali ageni antihipertensivi245. g durat, n general aplicat ca tratament de linia a
Tratamentul cu BRA nu a redus povara FA la pacienii doua, dup eecul sau intolerana la tratamentul anti-
cu FA i fr boal cardiac structural241. n concluzie, aritmic. La asemenea pacieni, ablaia de cateter este
e puin probabil ca IEC i BRA s aib un efect antia- mai eficient dect medicaia antiaritmic185,586,713,717-720.
ritmic direct relevant. Cu toate acestea, poate fi justi- Ca prim linie de tratament al FA paroxistice, studiile
ficat considerarea adaugrii IEC sau BRA la medicaia randomizate au artat numai o ameliorare modest a
antiaritmic pentru reducerea recurenei FA dup car- meninerii RS prin ablaie de cateter prin comparaie
dioversie248,249,687. cu medicaia antiaritmic585,721-723. Rata complicaiilor a
Comparativ cu placebo, beta-blocantele se asociaz fost similar cnd ablaia a fost efectuat n centre cu
cu un risc sczut de FA nou instalat la pacienii cu experien, justificnd ablaia de cateter drept trata-
ICFER aflai n ritm sinusal23. S-a raportat, de asemenea, ment de prim linie la pacieni selectai cu FA paro-
c beta-blocantele au redus recurenele simptomatice xistic care prefer tratamentul intervenional. Exist
ale FA580,636,688, dar aceast concluzie poate fi determi- puine date disponibile privind eficacitatea i siguran-
nat de ctre efectul benefic al controlului frecvenei a ablaiei de cateter la pacienii cu FA persistent
cardiace, ceea ce va face FA cel mai frecvent asimpto- sau FA persistent de lung durat, dar toate arat o
matic. rat mai redus a recurenelor dup ablaia de cate-
270
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

ter comparativ cu medicaia antiaritmic cu sau fr 11.3.3 Rezultate i complicaii


cardioversie (Figura Web 2)185,717,723-726,1039. La pacienii
11.3.3.1 Rezultatele ablaiei de cateter pentru fibrilaia
care prezint recurene simptomatice ale FA n ciuda
atrial
tratamentului antiaritmic toate studiile au artat o rat
Rezultatele ablaiei de cateter n ceea ce privete
mai bun de meninere a RS dect cu tratament antia-
ritmul cardiac sunt dificil de prezis la pacieni individu-
ritmic586,713,727,728. Actual nu exist indicaie de ablaie de
ali173,227,713,728. Majoritatea pacienilor necesit mai mult
cateter cu scopul de a preveni evenimentele cardiovas-
de o procedur pentru a se obine controlul simp-
culare (sau cu scopul de a sista tratamentul anticoagu-
tomatologiei713,726,728. n general, rezultate mai bune n
lant) sau de a reduce spitalizrile40,594.
privina ritmului i mai puine complicaii legate de
11.3.2 Tehnici i tehnologii procedur pot fi ateptate la pacieni mai tineri cu is-
Izolarea complet a venelor pulmonare (IVP) la nivel toric scurt de FA i episoade frecvente i scurte de
atrial este inta cel mai bine documentat pentru abla- FA n absena bolii cardiace structurale semnificative745.
ia de cateter716,729-731, obiectiv care poate fi atins prin Ablaia de cateter este mai eficient dect medicaia
aplicaii de radiofrecve punct-cu-punct, crearea de antiaritmic n meninerea RS (Figura web 2)746,1039.
leziuni lineare care s circumscrie venele pulmonare Meninerea RS fr recurene simptomatice severe ale
sau prin crioablaie cu balon cu rezultate similare732-734. FA apare la pn la 70% din pacienii cu FA persisten-
Izolarea complet a venelor pulmonare are rezultate t713,728,735. Recurenele foarte tardive ale FA dup ani
mai bune n ceea ce privete meninerea ritmului dect de zile de RS nu sunt rare i pot reflecta progresia
izolarea incomplet716. IVP a fost testat iniial la paci- bolii cu implicaii majore n privina continurii terapi-
enii cu FA paroxistic, dar pare s fie noninferioar ilor pentru FA728. Au fost identificate multiple variabi-
ablaiei mai extensive n FA persistent729,735. Aplicaii le ca factori de risc pentru recuren dup ablaia de
mai extensive au fost utilizate la pacienii cu FA persis- cateter a FA, dar capacitatea lor predictiv este slab.
tent, dar exist date insuficiente care s ghideze utili- Aadar, decizia de ablaie de cateter trebuie bazat pe
zarea acestora n prezent117,718,719,735-737. Procedurile de un proces decizional unanim agreat747 (vezi Capitolul
ablaie extins (dincolo de IVP) necesit proceduri mai 8), dup explicarea complet a beneficiilor poteniale
prelungite i o cantitate mai mare de radiaii ionizante, i a riscurilor, precum i a alternativelor terapeutice, ca
cu riscuri poteniale pentru pacieni. Tahicardiile ma- medicamentele antiaritmice sau acceptarea simptome-
croreintrante la nivelul atriului stng sunt relativ rare lor fr tratament de control al ritmului175.
dup IVP (5%). De asemenea, acestea sunt rare dup
crioablaia cu balon734, dar pot aprea la pn la 25%
din pacieni dup ablaia de modificare a substratului Tabelul 18. Complicaii corelate cu ablaia de cateter a
de la nivelul atriului stng, deseori din cauza liniilor fibrilaiei atriale
incomplete de ablaie. Aadar, pentru pacienii cu FA Severitatea com- Tipul complicaiilor Rata727, 748,
plicaiilor 750, 754-759
persistent ablaia electrogramelor complexe fracio- Complicaii amenin- Decesul periprocedural <0,2%
nate, ablaia rotorilor sau efectuarea de rutin a unor toare de via Injuria esofagian (perforaie/ <0,5%
leziuni lineare sau a unor aplicaii suplimentare nu pare fistul)a
justificat la prima procedur735,738,739.Totui, aplicaii Accident vascular cerebral peri- <1%
procedural (inclusiv AIT/embolia
suplimentare n plus fa de IVP716 poate fi considera- gazoas)
t la pacienii cu FA recurent dup o prim procedur Tamponada cardiac 1-2%
iniial de ablaie719,740,741. La pacienii cu documentare Complicaii severe Stenoza de vene pulmonare <1%
de flutter atrial drept dependent de istmul cavo-tricus- Paralizie persistent de nerv 1-2%
frenic
pidian (ICT) ce precede ablaia de FA se recomand n
Complicaii vasculare 2-4%
plus efectuarea ablaiei de ICT. Testarea la adenozin Alte complicaii severe 1%
pentru identificarea pacienilor cu necesar de aplicaii Alte complicaii moderate sau minore 1-2%
suplimentare de ablaie rmne controversat739,742-744. Complicaii cu sem- Embolia cerebral asimptoma- 5-20%
Ablaia aa-numiilor rotori, ghidat de cartografierea nificaie necunoscut tic (accident vascular cerebral
silenios)b
de suprafa sau endocardic este n curs de evaluare
Expunerea la radiaii
i nu poate fi recomandat pentru uzul clinic de rutin AIT = atac ischemic tranzitor.
n prezent. a
Fistula esofagian trebuie suspectat la pacienii care se prezint cu triada semne nespecifice
de infecie, durere toracic i accident vascular cerebral sau AIT n primele sptmni dup o
procedur de ablaie. Necesit tratament imediat.
b
<10% pentru crioablaie i ablaia de radiofrecven, >20% ablaia de radiofrecven fazic.

271
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

11.3.3.2 Complicaiile ablaiei de cateter pentru fibrila- la cca 10% din pacienii tratai cu radiofrecven sau
ia atrial crioablaie cu balon752. Relevana clinic a acestei ob-
Necesitatea de identificare sistematic a complica- servaii este neclar749. Complicaiile postprocedurale
iilor este clar i necesar pentru ameliorarea calitii includ AVC, cu cel mai mare risc n prima sptmn753,
procedurilor de ablaie pentru FA175. Durata medie a tamponada cardiac tardiv la cteva zile dup ablaia
spitalizrii la pacienii cu FA supui unei prime inter- de cateter751 i fistulele esofagiene, care de obicei devin
venii de ablaie n cadrul EURObservational Research aparente la 7-30 de zile dup ablaie. Recunoaterea la
Programme (EORP) a fost de 3 zile (ntre 2-4 zile), pe timp a fistulelor atrio-esofagiene poate fi salvatoare de
baza datelor de la 1391 pacieni din spitale care efec- via i trebuie bazat pe triada tipic infecie fr focar
tueaz cel puin 50 de ablaii pe an. Cinci pn la apte clar, durere retrosternal i AVC/AIT748.
procente din pacieni vor avea complicaii severe dup
ablaia de cateter, iar 2-3% vor dezvolta complicaii 11.3.4 Anticoagularea: nainte, n timpul i
amenintoare de via, dar n general solvabile727,748-750. dup ablaie
Au fost raportate inclusiv decese intraprocedurale, Pacienii anticoagulai cu AVK trebuie s continue
dar acestea sunt rare (<0,2%)751. Cele mai importan- tratamentul n timpul ablaiei (cu INR = 2-3)760. An-
te complicaii severe sunt AVC/AIT (<1%), tamponada ticoagularea cu ACON este o alternativ la warfari-
cardiac (1-2%), stenoza de vene pulmonare i leziu- n478,761-765. Nu exist nicio alert de siguran din co-
nile esofagiene severe cu dezvoltarea de fistule atrio- hortele observaionale tratate cu ACON nentrerupte
esofagiene la cteva sptmni dup ablaie (Tabelul nainte de ablaie n centrele experimentate761,763,766,767.
18). AVC-urile silenioase (de ex. leziunile substanei Primul studiu controlat care a comparat continuarea
albe detectabile prin RMN cerebral) au fost observate ACON, respectiv a AVK, care a nrolat n jur de 200

Figura 18. A: Tipuri de leziuni realizate n timpul procedurii biatriale Cox-Maze. Pe seciune se observ leziuni ale atriului stng (imaginea din stnga) i
leziuni ale atriului drept (imaginile din mijloc i dreapta). B: Leziuni ale atriului stng n urma unei proceduri minim invazive toracoscopice (linii discontinue),
inclusiv excluderea auriculului stng (linie dubl).

272
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

de pacieni, a fost publicat recent768, la fel ca i cteva Tabelul 19. Complicaiile chirurgiei toracoscopice pen-
seturi de date observaionale761,769,770. Studiile n deru- tru fibrilaia atrial
lare compar AVK cu ACON la pacienii cu FA care Complicaii Rata468, 815, 822, 826
Conversia la sternotomie 0-1,6%
sunt supui ablaiei de cateter [de ex. AXAFA AF-
Implantarea unui stimulator cardiac 0-3,3%
NET 5 (Anticoagulation using the direct factor Xa inhibitor Drenajul pentru pneumotorax 0-3,3%
apixaban during Atrial Fibrillation catheter Ablation: Com- Tamponada cardiac 0-6%
parison to vitamin K antagonist therapy; NCT02227550) Atacul ischemic tranzitora 0-3%
i RE-CIRCUIT (Randomized Evaluation of dabigatran a
Rata emboliei cerebrale asimptomatice nu este cunoscut.

etexilate Compared to warfarin in pulmonaRy vein ablati-


on: assessment of different periproCedUral anticoagulation
sTrategies; NCT02348723)]. n timpul ablaiei trebuie 11.3.5 Ablaia pentru FA la pacienii cu
administrat heparin pentru meninerea unui timp insuficien cardiac
de coagulare activat de >300 sec. Tratamentul antico- Ablaia de cateter prin comparaie cu tratamen-
agulant trebuie meninut pentru cel puin 8 sptmni tul cu amiodaron reduce semnificativ recurenele
dup ablaie la toi pacienii. Incidena real a eveni- FA la pacienii cu FA i ICFER777. Pacieni selectai cu
menteleor tromboembolice dup ablaia de cateter ICFER i FA pot recupera funcia sistolic a VS dup
nu a fost niciodat studiat sistematic i riscul ateptat ablaia de cateter (probabil reflectnd tahicardiomio-
de AVC a fost extrapolat de la cohortele cu FA fr patia). Cteva studii mai mici au sugerat mbunti-
ablaie. Dei studiile observaionale sugereaz o rat rea funciei VS dup ablaia de cateter la pacienii cu
destul de sczut a AVC n primii ani dup ablaia de ICFER185,226-228,778,779, precum i reducerea spitaliz-
cateter pentru FA737,771-776, riscul pe termen lung de re- rilor720,777, mai ales la pacienii fr istoric de infarct
curen a FA i profilul de siguran al tratamentului miocardic780. Sunt necesare studii mai mari pentru
anticoagulant la pacienii ablatai trebuie luate n con- confirmarea acestor lucruri. Ablaia de cateter poate
siderare. n absena datelor din studii controlate, ACO fi necesar la aceti pacieni. Astfel, indicaia de ablaie
dup ablaia de cateter trebuie s respecte recoman- de cateter la pacienii cu ICFER trebuie atent cntri-
drile generale de anticoagulare, indiferent de rezulta- t, iar procedura trebuie efectuat ntr-un centru cu
tele prezumtive n privina meninerii ritmului. experien.

Figura 19. Controlul ritmului cardiac la pacienii cu FA la care se intervine chirurgical pe cord.
FA = fibrilaie atrial; CABG = bypass coronarian; AAS = auriculul stng; PVI = izolare de vene pulmonare.
a
Chirurgia pentru FA poate fi PVI n FA paroxistic sau CoX-Maze biatrial n FA persistent sau persistent pe termen lung.
b
Anticoagularea oral ar trebui continuat la pacienii aflai la risc de AVC, indiferent de itnerveniile chirurgicale pentru FA sau excluderea AAS.

273
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

11.3.6 Urmrirea pacienilor dup ablaia de 11.4 Chirurgia fibrilaiei atriale


cateter
11.4.1 Chirurgia concomitent a fibrilaiei
Pacienii i medicii implicai n urmrirea pacienilor
atriale
dup ablaia de cateter trebuie s tie s recunoasc
Procedura Cox maze a fost efectuat prima oar
semnele i simptomele complicaiilor tardive pentru a
n urm cu 30 de ani ca tehnic taie i coase, in-
referi pacientul pentru tratament (Tabelul 18). Pacienii
trebuie s fie contieni c recurenele simptomatice clusiv izolarea peretelui posterior al atriului stng, a
i asimptomatice ale FA sunt frecvente dup ablaia de conexiunii cu inelul mitral posterior, a conexiunii ca-
cateter119,781,782. n acord cu obiectivul primar al trata- votricuspidiene, a conexiunii cavocavale i excluderea
mentului de control al ritmului, episoadele asimptoma- auriculului AS (Figura 18)783. Aadar, procedura Cox
tice nu trebuie s declaneze de rutin alte intervenii maze creeaz un labirint electric prin care impulsul
pentru controlul ritmului. Pacienii trebuie vzui m- generat de nodul sinoatrial gsete calea ctre nodul
car o dat de ctre un aritmolog n primele 12 luni atrio-ventricular prevenind, n acelai timp, conduce-
dup ablaie. Opiunile suplimentare pentru controlul rea fibrilatorie. Procedura Cox maze i alte forme mai
ritmului trebuie luate n considerare la pacienii cu re- simple de chirurgie pentru FA au fost utilizate n prin-
curene simptomatice, inclusiv discutarea cazului ntr-o cipal la pacienii supui unei intervenii chirurgicale pe
echip multidisciplinar (Figura 17, Figura 19). cord deschis cu alt indicaie461,466,784-798. ntr-o revizuire

Figura 20. Opiuni ale terapiei de control al ritmului cardiac dup eecul tratamentului anterior.
FA = fibrilaie atrial; PVI = izolarea venelor pulmonare.
a
Ablaia cu cateter ar trebui s PVI. IA pentru FA paroxistic, IIaB pentru FA persistent pe termen lung.
b
Chirurgia pentru FA poate fi PVI (ex. FA paroxistic) sau operaia Cox-Maze (ex. FA refractar la tratament, persistent sau persistent pe termen lung).
c
Terapia hibrid presupune asocieri ntre medicamentele antiaritmice, ablaia cu cateter i/sau chirurgie.

274
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

sistematic efectuat pentru aceste ghiduri, efectuarea linii care s conecteze liniile de izolare a venelor pul-
unei proceduri concomitente pentru FA la momentul monare (leziuni n cutie = box lesions) i linii ctre
unei intervenii chirurgicale cardiace a rezultat n cre- inelul mitral812,819-822. Pentru mbuntirea caracterului
terea intervalului liber de FA, flutter atrial i tahicardie transmural al leziunilor716 au fost propuse recent stra-
atrial comparativ cu absena chirurgiei concomitente tegii de ablaie endo-epicardic812,823-825. Dei experien-
a FA (RR 1,94; 95% CI 1,51-2,49; n=554, rezultate din 7 a preliminar cu ablaia simultan tip hibrid pare pro-
studii randomizate controlate) (Figura Web 3)1040. Paci- mitoare, timpii procedurali i ratele complicaiilor
enii supui procedurii Cox maze au necesitat implan- hemoragice sunt mai mari812,823.
tarea unui stimulator cardiac mai frecvent (RR 1,69; 11.5 Alegerea strategiei de control al ritmului
95% CI 1,122,54; n = 1631, rezultate din 17 studii ran- dup eecul tratamentului
domizate controlate), fr o diferen semnificativ n Nu exist dovezi suficiente care s genereze reco-
privina altor rezultate sau complicaii. Aceste rezulta- mandri ferme asupra tratamentului pacienilor cu
te sunt susinute de ctre o analiz a unei baze de date recurene ale FA dup ablaia de cateter. Recurene-
a Societii Chirurgilor Toracici cuprinznd 67 389 pa- le precoce ale FA sau tahicardiile atriale dup ablaie
cieni aflai n FA supui unei intervenii chirurgicale pe (aprute n interval de 8 sptmni de la ablaie) pot
cord deschis: mortalitatea sau morbiditatea major nu fi tratate prin cardioversie. Multe din seriile publicate
a fost afectat de ctre chirurgia concomitent a FA de pacieni supui unei ablaii de FA au inclus pacieni
(OR ajustat 1,00; 95% CI 0,83-1,20), dar necesitatea care au euat sub tratament antiaritmic. Astfel, consi-
implantrii unui stimulator cardiac a fost mai frecven- derarea terapiei ablative la pacienii care au recurene
t (adjusted OR 1,26; 95% CI 1,07-1,49)799. Predictorii simptomatice sub tratament antiaritmic este deseori
recurenei FA dup chirurgie includ dilatarea atrial rezonabil. Ca alternativ poate fi considerat ncerca-
stng, vrsta naintat, istoricul de FA de peste 10 ani rea unui alt medicament antiaritmic. Combinarea unui
i FA nonparoxistic800-804. n privina tipului FA, izola- medicament antiaritmic cu ablaia (terapia hibrid,
rea chirurgical a venelor pulmonare pare eficient n vezi Capitolul 12) ar trebui considerat pe baza efec-
FA paroxistic805. Crearea de leziuni biatriale poate fi telor diferite i posibil sinergice ale medicamentelor
mai eficient n FA persistent i persistent de lun- cu ablaia de FA, cu beneficii posibile la pacienii la care
g durat797,803,806. Planul sugerat pentru managementul oricare din aceste dou metode aplicat singur a fost
pacienilor cu simptome corelate cu FA supui unei anterior ineficient. Controlul frecvenei cardiace fr
intervenii chirurgicale cardiace este detaliat n Figura controlul ritmului, ablaia chirurgical sau repetarea
19, cu o contribuie important din partea echipei de ablaiei chirurgicale trebuie, de asemenea, considera-
FA n privina informrii i sftuirii pacientului. te (Figura 20). Preferina pacientului i resursele locale
11.4.2 Chirurgia izolat pentru controlul sunt consideraii importante pentru alegerea terapiei
ritmului la pacienii care au necesar de metode suplimentare de
Tehnologia actual (de ex radiofrecvena bipolar control al ritmului dup un eec iniial al tratamentului.
sau crioterapia) face procedura Cox maze mai simpl, 11.6 Echipa inimii pentru fibrilaia atrial
mai reproductibil i fezabil cu abord prin minitoraco- Avnd n vedere complexitatea diferitelor opiuni de
tomie786,807,808. Izolarea toracoscopic a venelor pulmo- tratament la pacienii cu eec al tratamentului de con-
nare cu radiofrecven bipolar previne recurenele trol al ritmului care necesit n continuare alte strategii
FA paroxistice (69-91% interval liber de aritmie la 1 de control al ritmului, acest grup de lucru propune ca
an, vezi Figura 18B pentru setul de leziuni)468,809,810, i deciziile interesnd chirurgia FA sau ablaia extensiv
pare eficient la pacienii refractari la ablaia de ca- pentru FA s fie bazate pe consensul echipei inimii
teter811. Durata medie de spitalizare pentru ablaia pentru FA. Acest lucru se aplic, de asemenea, deciziei
toracoscopic variaz ntre 3,6 i 6 zile468,812,813. Studiul de a adopta o strategie de control la pacienii cu simp-
FAST (Atrial Fibrillation Catheter Ablation vs. Surgical Abla- tome severe datorate FA (EHRA III sau IV). O echip
tion Treatment)468 i un alt studiu mai mic814 au sugerat a inimii pentru FA trebuie s includ un cardiolog cu
c chirurgia toracoscopic a FA poate fi mai eficient experien n tratamentul farmacologic antiaritmic, un
dect ablaia de cateter pentru meninerea RS468,814, electrofiziolog intervenionist i un chirurg cardiac cu
determinnd, n acelai timp mai multe complicaii (Ta- experien n selectarea adecvat a pacienilor, a teh-
belul 19)815. Pentru ameliorarea rezultatelor468,816-818 au nicilor i tehnologiilor pentru ablaia intervenional
fost efectuate seturi de leziuni mai extensive, inclusiv sau chirurgical a FA (Figura 20). Asemenea echipe
275
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Recomandri pentru ablaia de cateter a fibrilaiei atriale i pentru chirurgia fibrilaiei atriale
Recomandri Clasaa Nivelb Refc
Ablaia de cateter pentru FA simptomatic paroxistic este recomandat pentru a ameliora simptomele FA la
pacienii care au recurene simptomatice ale FA sub tratament antiaritmic (amiodaron, dronedaron, flecaini- 585-587, 713,
I A
d, propafenon, sotalol) i care prefer continuarea strategiei de control al ritmului, atunci cnd este efectuat 727
ntr-un centru cu experien de ctre un electrofiziolog care a fost instruit adecvat.
Ablaia flutterului atrial comun ar trebui considerat pentru prevenia flutterului recurent ca parte a unei
IIa B 827
proceduri de ablaie de FA dac acesta a fost documentat anterior sau a survenit n timpul ablaiei de FA.
Ablaia de cateter a FA ar trebui considerat ca prim linie de tratament pentru a preveni recurenele FA i
pentru a ameliora simptomele la pacieni selectai cu FA simptomatic paroxistic, ca alternativ la tratamentul IIa B 585
antiaritmic farmacologic, lund n considerare alegerea pacientului, beneficiile i riscurile.
Toi pacienii ar trebui s primeasc tratament anticoagulant oral timp de cel puin 8 sptmni dup ablaia de
IIa B C 727
cateter (IIaB) sau chirurgical (IIaC).
Anticoagularea pentru prevenia AVC trebuie continuat pe termen nedefinit dup ablaia de cateter sau
IIa C
chirurgical a FA cu succes aparent la pacienii cu risc crescut de AVC.
Cnd se planific ablaia de cateter a FA continuarea anticoagulrii orale cu AVK (IIaB) sau ACON (IIaC)
IIa B C 760, 768
trebuie considerat n timpul procedurii, meninnd o anticoagulare eficient.
Ablaia de cateter ar trebui s inteasc izolarea venelor pulmonare folosind ablaia de radiofrecven sau 585, 715, 716,
IIa B
catetere cu balon de criotermie. 734, 735
Ablaia de FA trebuie considerat la pacienii simptomatici cu FA i ICFER pentru ameliorarea simptomelor i 185, 226-228,
a funciei cardiace atunci cnd se suspecteaz cardiomiopatia. IIa C 720, 777-779,
828
Ablaia de FA ar trebui considerat ca strategie pentru a evita implantul unui stimulator cardiac la pacienii cu
IIa C 829, 830
bradicardie corelat cu FA.
Ablaia de cateter sau chirurgical ar trebui considerat la pacienii cu FA persistent sau persistent de lung
468, 735, 777,
durat simptomatic refractar la tratamentul antiaritmic pentru ameliorarea simptomelor, lund n considera- IIa C
831, 832, 1040
re preferina pacientului, beneficiile i riscurile, susinut de o echip a inimii pentru FA.
Chirurgia minim invaziv cu izolarea epicardic a venelor pulmonare ar trebui considerat la pacienii cu FA
468, 812, 819,
simptomatic cnd ablaia de cateter a euat. Deciziile la astfel de pacieni trebuie susinute de ctre o echip IIa B
823
a inimii pentru FA.
Chirurgia maze, posibil prin abord minim invaziv, efectuat ntr-un centru cu experien de ctre un operator
instruit adecvat, ar trebui considerat de ctre o echip a inimii pentru FA ca opiune de tratament la pacienii IIa C 808, 832
cu FA persistent refractar simptomatic sau postablaie de FA pentru ameliorarea simptomelor.
Chirurgia Maze, preferabil biatrial, ar trebui considerat la pacienii supui unei intervenii chirurgicale cardia-
461, 466, 790,
ce pentru ameliorarea simptomelor atribuibile FA, punnd n balan riscul adiional al procedurii i beneficiile IIa A
791, 796, 797
tratamentului de control al ritmului.
Procedura maze biatrial concomitent sau izolarea venelor pulmonare poate fi considerat la pacienii asimp-
IIb C 796, 797, 833
tomatici cu FA supui unei intervenii chirurgicale cardiace.
FA = fibrilaia atrial; ACON = anticoagulant oral non-antivitamina K; AVK = antivitamina K; AVC = accident vascular cerebral; ICFER = insuficiena cardiac cu fracie de ejecie redus.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine care sprijin recomandrile.

precum i o infrastructur adecvat care s susin o 12.1 Combinarea medicamentelor


interaciune continu ntre medicii care furnizez ngri- antiaritmice cu ablaia de cateter
jiri permanente, cardiologi, electrofiziologi interveni- Tratamentul medicamentos antiaritmic se administrea-
oniti i chirurgi pentru FA- trebuie constituite pentru z n mod obinuit timp de 8-12 sptmni dup abla-
a stabili conduita optim i, n cele din urm, pentru a ie pentru a reduce recurenele precoce ale FA dup
mbunti evoluia pacienilor care necesit interven- ablaia de cateter, atitudine susinut de ctre un stu-
ii avansate i complexe de control al ritmului. diu controlat recent n care amiodarona a njumtit
recurenele precoce ale FA comparativ cu placebo650.
12.TRATAMENTUL HIBRID DE Nu s-au efectuat studii prospective, dar o metaanali-
CONTROL AL RITMULUI z a dovezilor (slabe) actual disponibile sugereaz o
FA are diferite elemente fiziopatologice care sunt doar prevenie ceva mai bun a recurenelor FA la pacien-
parial intite de ctre medicamentele antiaritmice sau ii tratai cu medicamente antiaritmice dup ablaia
ablaia de cateter96. n consecin, tratamentul hibrid de cateter713. Muli pacieni sunt tratai cu medicaie
de control al ritmului pare rezonabil, dei exist puine antiaritmic dup ablaia de cateter (cel mai frecvent
dovezi din studii controlate care s susin utilizarea sa. amiodaron sau flecainid)587 i acest lucru pare a fi
276
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

o opiune rezonabil la pacienii cu recurene ale FA medicaiei antiaritmice i a implantului unui stimulator
dup ablaia de cateter. Pare de bun sim considerarea cardiac829,830.
tratamentului antiaritmic la pacienii care necesit n
continuare tratament de control al ritmului dup abla- 13. SITUAII SPECIFICE
ia de cateter, dar sunt de dorit studii controlate care
13.1 Pacienii vrstnici i fragili
s confirme acest lucru. Combinarea ablaiei istmului
Muli dintre pacienii cu FA se prezint la vrste nain-
cavotricuspidian cu medicaia antiaritmic poate duce
tate (de ex >75 ani sau >80 ani). Nu exist studii care
la mbuntirea controlului ritmului fr necesitatea
s sugereze c reducerea riscului cardiovascular este
ablaiei la nivelul atriului stng la pacienii care dezvolt
mai puin eficient la aceti pacieni vrstnici fa de
flutter atrial indus medicamentos sub tratament cu
pacienii mai tineri. Mai degrab vrsta este unul dintre
flecainid, propafenon sau amiodaron834-836, dei FA
cei mai puternici predictori/factori de risc pentru AVC
recurent rmne o problem pe termen lung837,838.
ischemic n FA382. Date robuste susin utilizarea anti-
12.2 Combinarea medicamentelor coagulantelor la pacienii vrstnici din BAFTA (Birmin-
antiaritmice cu cardiostimularea gham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study)362, din
La pacieni selectai cu boal de nod sinusal i frecven- studiile cu ACON i din analizele la americanii vrst-
cardiac nalt n timpul episoadelor de FA paro- nici (Medicare)396. Pacienii vrstnici cu FA au risc mai
xistic necesitnd tratament de control al frecvenei mare de AVC i, astfel, au o probabilitate mai mare de
cardiace, adugarea unui stimulator cardiac nu doar a beneficia de tratamentulACO fa de pacienii mai ti-
optimizeaz controlul frecvenei cardiace, dar poate neri841, dar cu toate acestea ACO este nc subutilizat
ajuta i la controlul ritmului711,712. Mai mult, cnd trata- la vrstnici220,842. Dei dovezile sunt mai slabe pentru
mentul farmacologic antiaritmic determin disfuncie alte opiuni de tratament n FA, datele disponibile sus-
de nod sinusal i bradicardie, cardiostimularea poate in utilizarea interveniilor actuale de control al frec-
permite titrarea dozei de agent antiaritmic. Asemenea venei i de control al ritmului, inclusiv implantul unui
strategii nu au fost niciodat studiate prospectiv i po- stimulator cardiac i ablaia de cateter, fr a se justi-
pulaiile existente studiate sunt nalt selecionate839,840. fica discriminarea funcie de grupa de vrst. Anumii
Unii pacieni cu bradicardie indus de FA pot beneficia pacieni de vrst naintat pot prezenta multiple co-
de ablaia de cateter pentru FA, nlturnd necesitatea morbiditi, incluznd demena, tendina la cderi, boa-

Tabelul 20. Cardiomiopatiile genetice, canalopatiile i cile asociate cu fibrilaia atrial


Sindrom Gen Alterarea funcional Prevalena FA Referine
Sindromul de QT lung KCNQ1 Iks 510% 846+850
KCNH2 Ikr
SCN5A INa
ANK2 INa,K
Altele Efecte variate
Sindromul Brugada SCN5A INa 1020% 851855
GPDIL INa
SCN1B INa
CACNA1C ICa
CACNB2b ICa
Altele Altele
Sindromul de QT scurt KCNQ1 Iks Pn la 70% 853, 856858
KCNH2 Ikr
KCNJ2 Ikl
CACNA1C ICa
CACNB2b ICa
Tahicardia ventricular catecolami- RZR2 Eliberarea anormal a Ca2+ Variabil, dar frecvent 859+861
nergic CASQ2 din reticulul sarcoplasmatic
Cardiomiopatia hipertrofic Gene sarcomerice 515% 862864
Sindromul Wolf-Parkinson-White PRKAG Variabil 865
Sindromul Holt-Oram TBX5 Variabil 866
Cardiomiopatia aritmogen de ventri- Cteva gene desmozomale, Contact mecanic intercelu- >40% la pacienii cu TV 867, 868
cul drept locusuri genice necunos- lar redus
cute
FA= fibrilaie atrial; TV = tahicardie ventricular

277
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

la cronic de rinichi, anemia, hipertensiunea, diabetul i recomand de urgen ablaia de cateter a fasciculului
disfuncia cognitiv. Asemenea condiii pot limita cali- accesor869. Documentarea unui interval RR preexcitat
tatea vieii mai mult dect simptomele corelate cu FA. scurt (<250 msec) n timpul FA spontane sau induse
Alterarea funciei renale i hepatice i polipragmazia este unul dintre factorii de risc pentru moartea cardia-
fac interaciunile medicamentoase i efectele adverse c subit n sindromul Wolf-Parkinson-White (WPW),
mai probabile. Managementul integrat al FA i adapta- alturi de istoricul de tahicardie simptomatic, prezen-
rea atent a dozelor de medicamente pare rezonabil a de multiple fascicule accesorii i anomalia Ebstein.
pentru a reduce complicaiile tratamentului FA la ase- Pentru rrirea frecvenei cardiace se poate folosi ad-
menea pacieni843. ministrarea intravenoas de procainamid, propafeno-
n sau ajmalin873,874, n timp ce digoxinul, verapamilul
13.2 Cardiomiopatiile genetice, canalopatiile i i diltiazemul sunt contraindicate875. Administrarea in-
fasciculele accesorii travenoas de amiodaron trebuie folosit cu pruden-
Cteva afeciuni cardiace genetice sunt asociate cu FA ntruct exist raportri de cazuri de accelerare a
cu debut precoce (Tabelul 20). Tratamentul afeciunii ritmului venticular i fibrilaie ventricular la pacienii
cardiace subiacente este un contributor important al cu FA preexcitat care au primit tratament injectabil
managementului FA la aceti pacieni tineri (vezi Ghi- cu amiodaron876.
dul ESC despre moartea cardiac subit844 i cardiomi-
opatie hipertrofic845). 13.2.2 Cardiomiopatia hipertrofic
FA este cea mai frecvent aritmie la pacienii cu car-
13.2.1 Sindromul Wolf-Parkinson-White diomiopatie hipertrofic (CMH), afectnd aproximativ
Pacienii cu preexcitaie i FA sunt la risc de con- un sfert din aceast populaie877. Datele observaionale
ducere rapid prin fasciculul accesor, rezultnd ntr-o subliniaz un risc crescut de AVC la pacienii cu CMH
frecven ventricular rapid, posibil chiar fibrilaie ven- i FA, confirmnd necesitatea tratamentului ACO878. n
tricular i moarte cardiac subit. La pacienii cu FA i timp ce exist mai mult experien cu AVK, nu exis-
dovada prezenei unei ci accesorii antegrade se reco- t date care s sugereze c ACON nu pot fi utilizate
mand ablaia de cateter a cii accesorii869,870. Aceast la aceti pacieni845. Studiile cu medicamente de con-
procedur este sigur i eficient i poate fi conside- trol al ritmului sau al frecvenei cardiace la pacienii
rat drept strategie de tratament profilactic871,872. La cu CMH sunt puine. Beta-blocantele i diltiazemul sau
pacienii cu FA care au supravieuit unei mori cardiace verapamilul par a fi opiuni rezonabile de tratament
subite i care au dovada existenei unei ci accesorii se pentru controlul frecvenei cardiace la aceti pacieni.

Recomandri pentru cardiomiopatiile genetice


Recomandri Clasaa Nivelb Refc
Sindromul WPW
Ablaia de cateter a cii accesorii la pacienii cu sindrom WPW i FA cu conducere rapid pe calea accesorie este
I B 892-894
recomandat pentru prevenia morii cardiace subite.
Ablaia de cateter a cii accesorii este recomandat fr ntrziere la pacienii cu WPW care supravieuiesc morii
I C 869
cardiace subite.
Pacienii asimptomatici cu preexcitaie manifest i FA ar trebui luai n considerare pentru ablaia de cateter dup
IIa B 872, 892
sftuire atent.
Cardiomiopatia hipertrofic
Anticoagularea oral pentru prevenia AVC este recomandat la pacienii cu CMH care dezvolt FA. I B 878
Restabilirea RS prin cardioversie electric sau farmacologic pentru ameliorarea simptomelor este recomandat la
I B 845
pacienii cu CMH i FA nou instalat simptomatic.
La pacienii cu CMH i FA stabili hemodinamic este recomandat controlul frecvenei cardiace folosind betablocante i
I C 845
diltiazemverapamil.
Tratamentul obstruciei din tractul de ejecie al VS ar trebui luat n considerare la pacienii cu CMH i FA pentru
IIa B 896
ameliorarea simptomelor.
Amiodarona ar trebui considerat pentru a obine controlul ritmului i pentru meninerea RS la pacienii cu CMH i
IIa C 845, 897
FA simptomatic recurent.
Cardiomiopatiile genetice i canalopatiile
Testarea genetic intit ar trebui considerat la pacienii cu FA i suspiciune de cardiomiopatie genetic sau canalopa-
IIa A 852
tie pe baza istoricului clinic, a istoricului familial i a fenotipului electrocardiografic.
FA = fibrilaie atrial; WPW = Wolf-Parkinson-White; CMH = cardiomiopatie hipertrofic; AVC = accident vascular cerebral;VS = ventricul stng; RS =ritm sinusal.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine care susin recomandrile

278
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

n absena obstuciei semificative n tractul de ejecie ntoi trebuie s declaneze o cutare asidu a unor
al VS se poate folosi digoxinul singur sau n combinaie astfel de afeciuni genetice, inclusiv istoric clinic, istoric
cu beta-blocantele845. Amiodarona pare un antiaritmic familial, fenotipul ECG i ecocardiografie i/sau alte
sigur la pacienii cu CMH i FA879, iar consensul ex- modaliti imagistice. Defectele monogenice reprezin-
perilor sugereaz c disopiramida poate fi benefic la t 3-5% din toi pacienii cu FA, chiar i la populaiile
pacienii cu obstrucie n tractul de ejecie al VS. Abla- mai tinere846,848,888-890. Mai mult, nu exist o corelaie
ia de FA este eficient pentru a suprima recurenele clar ntre mutaiile detectate i evoluia sau necesi-
simptomatice ale FA880-884.Tratamentul chirurgical al FA tile terapeutice. Din aceste motive, testarea genetic
poate fi adecvat la pacienii cu CMH supui unei inter- nu este recomandat n populaia general cu FA77.Alte
venii chirurgicale (de ex pentru nlturarea obstruc- ghiduri au descris indicaii pentru testarea genetic la
iei din tractul de ejecie sau chirurgia valvei mitrale), pacienii cu afeciuni aritmogene genetice844,891.
dar experiena este limitat. 13.3 Sportul i fibrilaia atrial
13.2.3 Canalopatiile i cardiomiopatia Activitatea fizic mbuntete starea de sntate car-
aritmogen de ventricul drept diovascular, ceea ce se traduce ntr-un risc mai mic
Multe canalopatii i cardiomiopatii genetice se aso- de FA898. Prin urmare, activitatea fizic este o piatr
ciaz cu FA. Prevalena FA variaz ntre 5 i 20% la de temelie pentru prevenia FA. Activitatea sportiv
pacienii cu sindrom de QT lung sau sindrom Bruga- intensiv, n special sporturile de anduran (>1500 h
da i pn la 70% n sindromul de QT scurt (Tabelul de aport de anduran)899 crete riscul de FA tardiv n
20)853,856-858. Penetrana fenotipului bolii, inclusiv a FA, cursul vieii900-902, probabil mediat de alterarea tonusu-
este variabil61,852,885,886. Att scurtarea, ct i prelungi- lui autonom, suprasolicitarea de volum n timpul efor-
rea potenialului de aciune atrial au fost demonstrate tului, hipertrofia i dilatarea atrial903,904. Acest lucru re-
drept mecanisme posibile ale FA n aceste afeciuni. zult ntr-o relaie de forma literei U ntre activitatea
Pare rezonabil considerarea medicaiei antiaritmice fizic i incidena FA214,898,902,905,906. ntreruperea activi-
cu efect revers asupra defectului canalului suspectat tii sportive poate reduce FA la modele904 i reduce
la pacienii cu FA i cardiomiopatii genetice (de ex. aritmiile ventriculare la atlei907, dar rolul ntreruperii
blocante ale canaleleor de sodiu n sindromul de QT activitii sportive la atlei este necunoscut. Manage-
lung852 sau chinidina n sindromul Brugada887). Mai im- mentul atleilor cu FA este similar cu managementul
portant, FA nou instalat la indivizii tineri aparent s- general al FA, dar necesit cteva consideraii speciale.
Factorii de risc clinici vor determina necesitatea tra-
Recomandri n ceea ce privete activitatea fizic pen- tamentului anticoagulant. Sporturile cu contact direct
tru pacienii cu fibrilaie atrial corp-la-corp sau cu predispoziie la traumatisme tre-
Recomandri Clasa Nivelb Refc
Activitatea fizic moderat i regulat
buie evitate la pacienii sub tratament ACO. Beta-blo-
este recomandat pentru prevenia FA, 214, 898, cantele nu sunt bine tolerate i sunt uneori interzise,
n timp ce atleii ar trebui avertizai c
I A
900-902, iar digoxinul, verapamilul i diltiazemul sunt deseori
sportul intens i de lung durat poate 905, 906
insuficient de potente pentru rrirea alurii ventricula-
favoriza apariia FA.
Ablaia de FA ar trebui luat n consi- re n FA din timpul activitii fizice. Ablaia de cateter
derare pentru a preveni recurena FA IIa B 908, 909 pentru FA are, probabil, efecte similare la atlei ca i
la atlei. la non-atlei908,909, dar sunt necesare date suplimentare.
Frecvena ventricular n FA din timpul
efortului ar trebui evaluat la fiecare
S-a utilizat, de asemenea, tratamentul pastil-n-buzu-
atlet (prin simptomatologie i/sau prin nar620. Dup administrarea de flecainid sau propafe-
monitorizare) i dac este cazul se IIa C non drept pastil-n-buzunar, pacienii ar trebui s se
iniiaz tratamentul pentru controlul
abin de la sport atta timp ct FA persist i pn
frecvenei cardiace.
Dup ingestia pastilei n cadul strate- la scurgerea a de dou ori timpul de njumtire al
giei pastil n buzunar (flecainid sau medicamentului antiaritmic. Ablaia preventiv a circui-
propafenon) pacienii ar trebui s se tului de flutter poate fi considerat la atleii tratai cu
opreasc din activitatea fizic realizat IIa C 620
pe durata FA pe o perioad de 2 ori ct
blocante ale canalelor de sodiu910.
timpul de njumtire al antiaritmicului
administrat.
13.4 Sarcina
FA=fibrilaie atrial. FA la femeile nsrcinate este rar i este de obicei
Clas de recomandare.
asociat cu boal cardiac preexistent. FA este asoci-
a

b
Nivel de eviden.
c
Referine ce susin recomandrile.
at cu creterea complicaiilor pentru mam i pentru
279
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Recomandri pe timpul sarcinii 13.4.2 Controlul ritmului


Recomandri Clasa Nivelb Refc Tratamentul de control al ritmului la femeile nsr-
Cardioversia electric poate fi realizat cinate a fost raportat doar n studii de caz. Amiodaro-
n siguran pe tot parcursul sarcinii; este
recomandat realizarea ei la pacientele
na se asociaz cu efecte adverse fetale severe i tre-
care sunt instabile hemodinamic din ca- I C buie considerat doar pentru situaiile de urgen919.
uza FA i n cazurile n care se consider Flecainida i sotalolul pot fi utilizate pentru conversia
c riscurile pentru mama sau pentru ft
sunt mari din cauza FA.
aritmiilor fetale fr efecte adverse majore920 i, astfel,
Anticoagularea este recomandat la sunt probabil sigure pentru tratamentul FA simptoma-
pacientele nsrcinate cu FA i cu risc de tice materne. Cardioversia electric poate fi eficien-
a face AVC. Pentru a se minimaliza riscul t pentru restabilirea RS atunci cnd tahiaritmia de-
teratogenic i cel de sngerare intraute-
rin, se recomand ajustarea dozelor n I B 923
termin instabilitate hemodinamic, cu o rat redus
primul trimestru de sarcin i n ultimele de evenimente adverse pentru mam i ft921. Totui,
2-4 sptmni. Antagonitii vitaminei K avnd n vedere riscul de stres fetal, cardioversia elec-
sau heparina pot fi utilizate n celelalte
perioade ale sarcinii.
tric trebuie efectuat numai acolo unde facilitile
ACON ar trebui evitate att pe permit monitorizarea fetal i intervenia cezarian de
III
parcursul sarcinii, ct i la femeile care
(nociv)
C urgen. Ca i n cazul altor urgene din timpul sarcinii,
plnuiesc s rmn nsrcinate. pacientele trebuie s primesac oxigen 100%, accesul
FA=fibrilaie atrial; ACON=anticoagulante non-antivitamina K.
a
Clas de recomandare. intravenos trebuie stabilit precoce i mama trebuie po-
b
Nivel de eviden.
c
Referine ce susin recomandrile.

ft911,912. Ameliorarea tratamentului bolilor cardiace Recomandri pentru prevenia fibrilaiei atriale posto-
congenitale va crete, probabil, incidena FA n timpul peratorii
Recomandri Clasa Nivelb Refc
sarcinii pe viitor913. Femeile nsrcinate cu FA trebuie
Administrarea beta-blocantelor preope-
gestionate drept sarcini cu risc crescut n strns cola- rator este recomandat pentru preven-
I B 925, 928
borare cu cardiologii, obstetricienii i neonatologii. ia FA postoperatorii dup o intervenie
chirurgical pe cord.
13.4.1 Controlul frecvenei cardiace Restaurarea ritmului sinusal prin cardi-
n lipsa unor date specifice, beta-blocantele, verapa- oversie electric sau antiaritmice este
I C
milul, diltiazemul i digoxinul sunt ncadrate de ctre recomandat n FA postoperatorie care
determin instabilitate hemodinamic.
FDA n categoria C de siguran pentru sarcin (be- Anticoagularea pe termen lung ar trebui
neficiile pot depi riscurile), cu excepia atenololului luat n considerare la pacienii cu FA
(categoria D: dovezi pozitive pentru risc). Utilizarea dup o intervenie chirurgical pe cord
IIa B 368, 386
lor trebuie s fie la doza cea mai mic i pentru cel i cu risc crescut de AVC, lundu-se n
considerare riscul individual de AVC i
mai scurt timp necesar. Niciunul dintre ageni nu este de sngerare.
teratogen, dar traverseaz placenta914. Beta-blocantele Antiaritmicele ar trebui luate n
se utilizeaz n mod frecvent la femeile nsrcinate cu considerare n caz de FA simptomatic
IIa C
post-chirurgie cardiac drept tentativ
afeciuni cardiovasculare (de ex. pentru managemen-
de restabilire a ritmului sinusal.
tul hipertensiunii de sarcin i preeclampsie), dar pot Amiodarona administrat perioperator
fi asociate cu retard de cretere intrauterin915, motiv ar trebui luat n considerare ca terapie
IIa A 905
pentru care se recomand monitorizarea creterii in- profilactic pentru prevenia FA post-
chirurgie cardiac.
trauterine dup 20 de sptmni de sarcin. Digoxinul
FA postoperatorie asimptomatic ar
este considerat sigur pentru aritmiile materne i feta- trebui tratat n prim faz cu anticoagu-
IIa B 962
le916. Exist insuficiente date despre verapamil i diltia- lante i medicamente pentru controlul
zem, motiv pentru care se recomand controlul frec- frecvenei cardiace.
venei cardiace folosind beta-blocante i/sau digoxin917. Vernakalantul intravenos poate fi luat
n considerare pentru cardioversia FA
Cu privire la alptat, toi agenii pentru controlul frec- postoperatorii la pacienii fr insufi-
IIb B 603
venei cardiace sunt excretai n laptele matern, dar cien cardiac, hipotensiune sau boal
nivelele de beta-blocante, digoxin i verapamil sunt cardiac structural sever (n special
stenoz aortic).
prea mici pentru a fi considerate nocive. Diltiazemul
FA = fibrilaie atrial; AVC = accident vascular cerebral.
se excret n laptele matern i este prezent n concen- a
Clasa de recomandare
traii mari, motiv pentru care trebuie considerat drept b
Nivel de eviden
a doua linie de tratament918. c
Referine care sprijin recomandrile.

280
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

ziionat n decubit lateral stng pentru a mbunti 13.5.1 Prevenia fibrilaiei atriale
returul venos922. postoperatorii
Beta-blocantele reduc FA postoperatorie i tahicar-
13.4.3 Tratamentul anticoagulant
diile supraventriculare, dei cu mare heterogenitate i
AVK trebuie evitate n primul trimestru din cau-
risc moderat de prtinire ntr-o revizuire sistematic
za efectelor teratogene i cu 2-4 sptmni anterior
a studiilor publicate. Cel mai studiat medicament este
naterii pentru a evita hemoragia fetal. Heparinele cu
propranololul, cu FA la 16,3% din pacieni n grupul de
greutate molecular mic sunt un substituent sigur n-
tratament vs. 31,7% n grupul de control925. n majorita-
truct nu traverseaz placenta923. n trimestrul al treilea
tea acestor studii, beta-blocantele au fost administrate
se recomand dozri frecvente de laborator (de ex.
postoperator, un regim susinut de o metaanaliz re-
la fiecare 10-14 zile) cu ajustarea subsecvent a dozei cent928. Amiodarona a redus incidena FA postope-
pentru a asigura o anticoagulare corect, dat fiind fap- ratorii comparativ cu beta-blocantele n cteva meta-
tul c la unele femei pot fi necesare doze mari de AVK analize, reducnd i durata spitalizrii925,929-931. n ciuda
i heparin pentru a asigura o anticoagulare corect. raportrilor iniiale din metaanalize689,932,933, tratamen-
Femeile nsrcinate cu FA i valve cardiace mecanice tul preoperator cu statine nu a prevenit FA postope-
care aleg s ntrerup tratamentul cu AVK prin consult ratorie ntr-un studiu controlat prospectiv934. Au fost
cu specialistul la 6-12 sptmni de sarcin trebuie s studiate i alte terapii n studii mici, generatoare de
primeasc heparin nefracionat administrat conti- ipoteze, dar nu au demonstrat efecte benefice clare.
nuu n doz ajustat sau heparin cu greutate mole- Aceste terapii includ magneziul925,935,936, acizii grai po-
cular mic administrat subcutanat n doz ajustat. linesaturai n-3937-945, colchicina946, corticosteroizii947,948
ntruct sunt disponibile date limitate despre terato- i pericardiectomia posterioar949. Stimularea biatrial
geneza ACON, aceste medicamente trebuie evitate n tip overdrive postoperator nu a ctigat utilizare larg
timpul sarcinii. n ciuda sugerrii unor efecte profilactice925,950.
13.5 Fibrilaia atrial postoperatorie 13.5.2 Tratamentul anticoagulant
FA este frecvent dup chirurgia cardiac (aprnd la FA postoperatorie se asociaz cu risc crescut de
15-45% din pacieni)924-926 i se asociaz cu creterea AVC precoce, morbiditate crescut i mortalitate
duratei spitalizrii i rate mai mari de complicaii i crescut la 30 de zile927,951,952. Pe termen lung, pacien-
mortalitate927. FA postoperatorie nu este rar nici dup ii cu un episod de FA postoperatorie au o crete-
alte intervenii chirurgicale majore, mai ales la pacienii re de 2 ori mai mare a mortalitii cardiovasculare i
vrstnici. Tratamentul FA postoperatorii se bazeaz n o cretere substanial a riscului de FA ulterioar i
principal pe studii la pacienii supui unei intervenii de AVC ischemic comparativ cu pacienii care rmn
chirurgicale cardiace, cu mult mai puine dovezi n con- n RS dup intervenia chirurgical952-958. Tratamentul
textul unor intervenii chirurgicale noncardiace. ACO la externare a fost asociat cu reducerea morta-

Recomandri pentru pacienii aduli cu boli cardiace congenitale


Recomandri Clasaa Nivelb Refc
Corecia defectului septal atrial ar trebui realizat nainte de vrsta de 40 de ani pentru a reduce riscul de dezvol- C 971, 972,
IIa
tare a flutterului atrial i a fibrilaiei atriale. C 974
n cazul pacienilor care necesit corecie chirurgical pentru defect septal atrial i care prezint n antecedente C 204, 988,
IIa
aritmie atrial simptomatic, ablaia fibrilaiei atriale ar trebui luat n considerare n cadrul aceleiai proceduri. CCC 989
Operaia Maze ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu fibrilaie atrial simptomatic i indicaie de C
IIa 988, 990
corecie chirurgical a defectului congenital. Acest tip de intervenie se va realiza n centre specializate. C
Anticoagularea oral se va lua n considerare la toi pacienii cu corecie chirurgical intracardiac, cianoz,
operaie Fontan sau ventricul drept sistemic care au istoric de fibrilaie atrial, flutter atrial sau tahicardie atrial C
IIa
reintrant. n toate celelalte boli cardiace congenitale ntlnite la un pacient care prezint i fibrilaie atrial, C 968
anticoagularea se va face atunci cnd scorul CHA2DS2VASC este 1.
Se va lua n considerare ablaia aritmiilor atriale asociate cu defecte cardiace congenitale doar n centrele speciali- C
IIb
zate. C 991
n cazul pacienilor cu boal cardiac congenital, se va lua n considerare ecocardiografia transesofagian alturi C 964,970,
IIb
de anticoagularea timp de 3 sptmni anterior cardioversiei. C 988, 990
CHA2DS2-VASc = Insuficien cardiac congestiv, hipertensiune, vrst (dublu), diabet zaharat, accident vascular cerebral (dublu), boal vascular, vrsta 65-74 ani i sexul (feminin);
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine care sprijin recomandrile.

281
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

litii pe termen lung la pacienii cu FA postoperato- le i FA. n plus, anticoagularea trebuie considerat la
rie959, fr dovezi din studii controlate. Sunt necesare pacienii aduli cu boli cardiace congenitale i aritmii
date riguroase pentru a determina dac anticoagularea atriale care prezint reparare intracardiac, cianoz, in-
pe termen lung poate preveni AVC la pacienii cu FA tervenii chirurgicale paleative tip Fontan sau ventricul
postoperatorie i risc crescut de AVC368,386 i pentru a drept sistemic968. Se pot folosi beta-blocantele, vera-
evalua dac episoadele scurte de FA postoperatorie pamilul, diltiazemul i digitala. Trebuie luate msuri de
(de ex. sub 48h) comport un risc similar cu cel al precauie pentru a evita bradicardia i hipotensiunea.
episoadelor mai lungi960. Indicaia i momentul iniierii Blocantele canalelor de sodiu suprim aproximativ
ACO la pacienii cu FA postoperatorie trebuie s in jumtate din aritmiile atriale la pacienii cu intervenie
cont de riscul de sngerare postoperatorie. tip Fontan969. Amiodarona este mai eficient, dar trata-
mentul pe termen lung cu un medicament antiaritmic
13.5.3 Tratamentul de control al ritmului n
comport un risc crescut de efecte adverse extracar-
fibrilaia atrial postoperatorie
diace la aceast populaie relativ tnr. Trombii intra-
La pacienii instabili hemodinamic se recomand car-
cardiaci sunt frecveni la pacienii aduli cu boli cardi-
dioversia i considerarea medicaiei antiaritmice. Ami- ace congenitale supui cardioversiei pentru FA, dar i
odarona sau vernakalantul au fost eficiente n conver- la pacienii cu tahicardii atriale sau flutter atrial970. n
sia FA postoperatorii603,950,961. Un studiu recent de talie consecin, trebuie luate n considerare att ecocar-
medie care a randomizat pacieni cu FA postoperato- diografia transesofagian, ct i anticoagularea pentru
rie pentru control al ritmului cu amiodaron sau con- cteva sptmni nainte de o cardioversie programa-
trol al frecvenei cardiace nu a identificat o diferen n t964. Ablaia de radiofrecven poate fi o alternativ
privina spitalizrilor ntr-un interval de urmrire de 60 bun pentru pacienii aduli cu boli cardiace congenita-
de zile962, subliniind faptul c scopul tratamentului de le care sunt simptomatici datorit unor aritmii atriale,
control al ritmului trebuie s fie ameliorarea simpto- mai ales cei cu flutter atrial i alte tahicardii macro-
melor n FA postoperatorie. La pacienii simptomatici reintrante. Interveniile trebuie efectuate n centre cu
i la cei cu simptome acceptabile abordarea rezonabi- calificare adecvat de ctre echipe specializate.
l ar fi controlul frecvenei cardiace sau cardioversia
amnat precedat de tratamentul anticoagulant. 13.6.2 Tahiaritmiile atriale i defectele septale
atriale
13.6 Aritmiile atriale la pacienii aduli cu boli Flutterul atrial i fibrilaia atrial apar la 14-22% din
cardiace congenitale adulii cu defecte septale atriale neoperate, mai ales
Aritmiile atriale (FA, flutter atrial, tahicardii atriale) la pacienii mai n vrst971, i pot duce la insuficien
apar frecvent tardiv dup intervenia chirurgical de cardiac972. Repararea precoce poate reduce, dar nu
corecie a defectelor cardiace congenitale, aprnd la elimin riscul de FA973. Suprasolicitarea de volum bia-
15-40% din pacienii aduli cu boli cardiace congenitale. trial974, hipertensiunea pulmonar975 i, posibil, efectul
Acestea se asociaz cu insuficien cardiac, sincop, aritmogen al petecelor atriale pot contribui la aces-
evenimente tromboembolice i moarte cardiac subi- te aritmii976. Tratamentul anticoagulant trebuie decis
t963-967. Substratul fiziopatologic este complex, asociat funcie de factorii de risc pentru AVC. La pacienii cu
cu hipertrofie, fibroz, hipoxemie, suprasolicitare he- istoric de FA paroxistic sau persistent, trebuie consi-
modinamic cronic, cicatrici chirurgicale i petece. n derat chirurgia FA la momentul nchiderii chirurgicale
plus, anomalii primare conexe ale cilor de conducere sau ablaia de cateter la momentul nchiderii interven-
pot duce la tahicardii reintrante atriale sau ventricula- ionale a defectului septal atrial. S-a dovedit la cohorte
re, bloc cardiac i disfuncie de nod sinusal963.Tahicardi- mici de pacieni c ablaia de cateter a aritmiilor atriale
ile atriale macroreintrante sau flutterul atrial atipic pot tardive a fost eficient dup nchiderea chirurgical a
fi observate dup aproape orice procedur cirurgical unui defect septal atrial977.
care implic atriotomia sau petece atriale.
13.6.3 Tahiaritmiile atriale dup operaia
13.6.1 Managementul general al aritmiilor Fontan
atriale la pacienii aduli cu boli cardiace Aritmiile atriale apar la pn la 40% din pacienii cu
congenitale circulaie Fontan i se pot manifesta drept flutter atrial,
Factorii de risc pentru AVC convenionali trebuie tahicardie atrial primar, FA i ritm joncional accele-
utilizai pentru a ghida decizia de anticoagulare pe ter- rat sau tahicardie joncional978, cu sau fr disfuncie
men lung la pacienii aduli cu boli cardiace congenita- de nod sinusal979. Pacienii cu anastomoze atrio-pulmo-
282
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

nare (posibil datorit volumului atrial crescut i supra- Recomandri pentru managementul flutterului atrial
solicitrii de presiune) i cei cu aritmii atriale precoce Recomandri Clasa Nivelb Refc
postoperator au o probabilitate mai care de a dezvolta n cazul pacienilor cu flutter atrial,
terapia antitrombotic se indic pe baza
aritmii atriale pe termen lung980. Aritmiile atriale pot fi aceluiai profil de risc ca n fibrilaia
I B 827
prima form de manifestare a obstruciei unei anasto- atrial.
moze atriopulmonare, o complicaie care trebuie iden- Stimularea tip overdrive la nivel atrial
tificat. Formarea unui tromb la nivelul atriului drept pentru flutter atrial va fi luat n con-
1000,
siderare ca o alternativ la conversia
este comun la pacienii Fontan cu aritmii atriale care electric n limita disponibilitii i
IIa B 1001
necesit anticoagulare oral981. Conversia chirurgical experienei.
a unei conexiuni cavopulmonare totale cu chirurgia Ablaia istmului cavotricuspidian pentru
flutterul atrial tipic se recomand n
concomitent a aritmiei poate ameliora simptomele cazul n care terapia antiaritmic este
de insuficien cardiac i reduce recurenele aritmi- ineficient sau ca prim linie de trata- I B 158
ilor la unii pacieni969,982, cu rate reduse de recuren a ment lund n considerare preferina
pacientului.
aritmiilor atriale clinic aparente n primii ani dup rein-
n cazul n care flutterul atrial este
tervenia chirurgical983-985. Ablaia de cateter a aritmi- documentat anterior ablaiei pentru
ilor atriale la pacienii Fontan a fost folosit cu succes fibrilaie atrial, ablaia istmului cavo-
IIa C
n cazuri selectate986. tricuspidian va fi parte component a
procedurii.
13.6.4 Tahiaritmiile atriale dup corecia a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
tetralogiei Fallot c
Referine care sprijin recomandrile.
Dup repararea pentru tetralogia Fallot, aproximativ
o treime din pacieni dezvolt aritmii atriale, inclusiv
tahicardii reintrante intraatriale, tahicardie atrial foca- converti flutterul atrial la RS1000,1001. Anticoagularea i
l i FA987. Au fost descrise drept responsabile pentru ecocardiografia transesofagian n preajma cardiover-
aritmiile atriale circuite care implic istmul cavotricus- siei sau stimulrii tip overdrive trebuie utilizate la fel
pidian i ariile de cicatrice chirurgical prezumptiv de ca n FA. Ablaia ICT pentru flutterul atrial drept de-
la nivelul atriului drept. pendent de ICT (fie flutterul atrial comun antiorar sau
13.7 Managementul flutterului atrial flutterul atrial orar mai rar) restabilete i menine RS
Obiectivele pentru managementul flutterului atrial cu o rat de succes de 90-95%1002. Poate reduce, de
sunt similare cu cele pentru FA992. Pe baza dovezilor asemenea, recurenele FA la pacieni selectai1003,1004 i
actual disponibile, riscul de AVC la pacienii cu flutter poate ajuta la prevenia spitalizrilor1004,1005. Ablaia ICT
atrial nu difer semnificativ fa de riscul de AVC la este la fel de sigur i mai eficient dect tratamentul
pacienii cu FA827. Mai mult, muli pacieni diagnosticai antiaritmic medicamentos i se recomand pentru flut-
cu flutter atrial dezvolt FA993-995. Astfel, anticoagularea terul atrial recurent585-587,713. Ablaia de cateter a tahi-
trebuie utilizat la pacienii cu flutter atrial similar cu cardiilor atriale stngi macroreintrante este mai com-
pacienii cu FA. Controlul frecvenei cardiace n flut- plex, cu rate de succes mai mici i rate de recuren
terul atrial se asigur cu aceleai medicamente ca n mai mari1006,1007.
FA, dar este deseori mai dificil de obinut. Flecainida,
propafenona, dofetilidul i ibutilidul intravenos sunt 14. IMPLICAREA PACIENTULUI,
utile pentru cardioversia flutterului atrial. Aceste me- EDUCAREA PACIENTULUI I AUTO-
dicamente trebuie combinate cu un agent de control MANAGEMENTUL
al frecvenei cardiace pentru a evita conducerea 1:1
n caz de rrire a frecvenei undelor de flutter. Ibutili- 14.1 ngrijirile centrate asupra pacientului
dul este mai eficient pentru conversia flutterului atrial Pacienii autonomi, informai, au probabilitate mai
dect pentru conversia FA, n timp ce vernakalantul mare de a adera la tratamentul pe termen lung i este
este mai puin eficient n conversia flutterului atrial ti- foarte posibil ca tratamentul pe termen lung al afeci-
pic996,997. Cardioversia electric a flutterului atrial poate unilor cronice precum FA s fie mai bun n cazul paci-
fi efectuat folosind energii mai joase (50-100J) dect enilor informai care sunt contieni de propriile lor
pentru FA998,999. Stimularea atrial tip overdrive prin in- responsabiliti n procesul de management al bolii328.
termediul sondelor de cardiostimulare sau cu ajutorul Participarea pacientului n procesul decizional747 i or-
unor catetere endocardice sau transesofagiene poate ganizaiile de ngrijire centrate asupra pacientului pot
283
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

ajuta la asigurarea aderenei la management i s m- i a intelor tratamentului350. n cadrul unei echipe mul-
puterniceasc pacienii i s respecte preferinele in- tidisciplinare, profesionitii implicai n ngrijirile de s-
dividuale, nevoile i valorile pacienilor (vezi Capitolul ntate pot ghida acest proces interactiv n care comu-
8.2)326,1008,1009. Pacienii care au un rol activ tind s aib nicarea, ncrederea i respectul reciproc promoveaz
o evoluie mai bun i implicarea pacientului poate fi angajamentul pacientului1021. Participarea pacientului n
considerat un obiectiv intermediar1010. procesul decizional trebuie considerat drept rutin a
14.2 Educarea integrat a pacientului procesului de luare a deciziilor747, susinut de elemen-
Educaia este o premiza pentru pacienii implicai i te ajuttoare1022. Sunt disponibile n prezent modele de
informai i pentru ngrijirile centrate asupra pacientu- ngrijire care integreaz educaia, angajamentul i lua-
lui. Totui, absena informaiilor legate de FA n rndul rea de decizii consimite1023 i acestea sunt de o valoa-
pacienilor este comun, chiar i printre pacienii care re particular n managementul FA.
au primit informaii verbale i scrise32,1011,1012, indicnd
necesitatea de a dezvolta mai departe educaia struc- 15. LACUNE N DOVEZI
turat a pacientului. Au fost dezvoltate cteva moda- Exist cteva domenii n privina managementului FA
liti de informare a pacientului, majoritatea orientate care sunt susinute de dovezi ferme din multipe studii
asupra tratamentului ACO1013-1016. Acest grup de lucru randomizate cu putere adecvat (de ex. anticoagula-
a dezvoltat o aplicaie dedicat pacienilor cu FA me- rea oral). Alte arii, precum tratamentul de control al
nit s ofere pacienilor informare i educaie. nele- ritmului, managementul integrat al FA i modificrile
gerea percepiei i atitudinii pacienilor fa de FA i stilului de via sunt n curs de dezvoltare a dovezilor
managementul acesteia poate mbunti managemen- necesare, n timp ce arii precum controlul frecvenei
tul FA i evoluia pacienilor1017. Acest lucru include cardiace sunt n mare nevoie de studii mai bune pen-
educaia adaptat a pacienilor orientat asupra bolii, tru a sta la baza unor recomandri viitoare de ghid.
recunoaterii simptomelor, tratamentului, factorilor de n aceast seciune identificm zonele cu necesar de
risc pentru FA modificabili i activitilor de autongri- cercetare viitoare.
jire1018,1019.
15.1 Modificatorii de boal majori care
14.3 Autongrijirea i participarea pacientului determin fibrilaie atrial
n procesul decizional Fibrilaia atrial are cauze diferite la pacieni diferii.
Autongrijirea este orientat n principal asupra unor Sunt necesare cercetri mai aprofundate pentru a de-
sarcini de management al afeciunii precum aderena fini cauzele majore (i mecanismele electrofiziologice)
la regimul terapeutic i modificrile comportamentale ale FA la diferite grupuri de pacieni176,1024. Asemenea
(de ex. ncetarea fumatului i scderea ponderal)1020. cercetri trebuie s considere comorbiditile majore
Este necesar nelegerea modalitilor de tratament asociate cu FA i s caracterizeze rspunsul FA la trata-
ment la pacieni cu tipuri de FA distincte fiziopatologic.
Recomandri pentru implicarea pacientului, educarea 15.2 n ce msur tratamentul fibrilaiei
pacientului i automanagement atriale este mandator?
Recomandri Clasa Nivelb Refc Progresele tehnologice permit screeningul pentru un
Educaia adaptat nivelului fiecrui paci-
puls neregulat folosind dispozitive ECG operate de
ent este recomandat n toate etapele de
management al fibrilaiei atriale pentru I C
1014, ctre pacient, telefoane inteligente i o varietate de
1017
o percepie corect a pacientului asupra alte tehnologii. Acestea pot fi foarte folositoare pen-
bolii i un management mbuntit.
tru detectarea FA silenioase, nediagnosticate157. Sunt
Implicarea pacientului n procesul de
ngrijire ar trebui luat n considerare necesare studii cu putere adecvat care s evalueze
328,
pentru a ncuraja automanagementul i IIa C
1010
acurateea diagnostic a acestor tehnologii, puterea di-
responsabilizarea n legatur cu stilul de agnostic n diferite populaii, durata cea mai scurt i
via.
Deciziile terapeutice ar trebui s fie
tipul aritmiilor atriale asociate cu risc de AVC i efectul
luate de comun acord pentru a asigura o screeningului ECG asupra evoluiei.
ngrijire bazat pe cele mai bune dovezi IIa C 747
disponibile i care s respecte necesiti- 15.3 Episoadele atriale cu frecven nalt i
le, valorile i dorinele pacientului. necesitatea anticoagulrii
Clasa de recomandare
Toate informaiile asupra beneficiului ACO au fost ge-
a

b
Nivel de eviden
c
Referine care sprijin recomandrile.
nerate la pacieni cu FA diagnosticat pe ECG. Progre-
284
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

sele tehnologice permit detectarea prompt a episoa- sugereaz c tratamentul ACO poate fi reiniiat chiar
delor atriale cu frecven nalt la pacienii cu dispozi- i dup o hemoragie intracerebral460,484. Sunt necesare
tive implantabile care includ o sond atrial. Asemenea urgent studii controlate care s evalueze diferite mo-
pacieni au risc crescut de AVC, dar este neclar dac daliti de anticoagulare i intervenii de prevenie a
beneficiaz de pe urma tratamentului ACO. Sunt n de- AVC pentru a furniza dovezi asupra managementului
rulare studii controlate care s evalueze tratamentul optim al pacienilor care au suferit un eveniment he-
ACO la pacienii cu episoade atriale cu frecven nalt moragic care n mod normal ar conduce la ntrerupe-
i vor furniza dovezi asupra tratamentului antitrombo- rea tratamentului ACO. Unele studii (de ex. APACHE-
tic optim la aceti pacieni. AF [Apixaban versus Antiplatelet drugs or no antithrom-
botic drugs after anticoagulation-associated intraCerebral
15.4 Riscul de AVC la populaii specifice
HaEmorrhage in patients with Atrial Fibrillation]1025) sunt
Cteva grupuri specifice de pacieni cu FA trebuie stu-
nc n derulare, dar sunt necesare studii cu putere
diate pentru a caracteriza mai bine riscul lor de FA,
adecvat. n mod similar, este necesar colectarea pro-
AVC i alte complicaii corelate cu FA (de ex. pacien-
spectiv de date asupra preveniei AVC i riscului de
ii cu un singur factor de risc pentru AVC i pacienii
sngerare dup (re-)iniierea ACO dup un AVC sau o
noncaucazieni). Factori de confuzie (de ex. tratamentul
sngerare intracranian.
diferit al afeciunilor cardiovasculare concomitente)
pot explica variabilitatea incidenei, prevalenei i com- 15.8 Anticoagularea i momentul optim
plicaiilor FA. Acest lucru se aplic i efectului sexului pentru cardioversia non-acut
la pacienii cu FA47. Pe baza datelor retrospective, recomandrile anteri-
oare asupra ferestrei de timp optime n care poate fi
15.5 Anticoagularea la pacienii cu boal
efectuat cardioversia n FA nou instalat au utilizat
cronic de rinichi avansat
intervalul de sub 48h drept standard de aur pentru
Utilizarea ACON nu a fost testat la pacienii cu clea-
cardioversia neprotejat. Totui, au aprut dovezi noi
rance-ul creatininei <30 ml/min i exist foarte puine
c iniierea anticoagulrii pre-cardioversie la pacienii
dovezi ale efectului ACO la pacienii hemodializai sau
cu episoade de FA de <24h sau chiar <12h ar oferi
cu o alt form de terapie de substituie renal. Sunt
o siguran chiar mai mare642,647,1026-1028. Sunt necesare
necesare studii care s evalueze ACO la pacienii cu
cercetri ulterioare pentru a stabili o limit de siguran-
boal cronic de rinichi avansat pentru a ghida mana-
clar n aceast situaie clinic.
gementul optim la acest grup de pacieni aflai la risc
crescut de AVC i sngerare. 15.9 Cauze concurente de accident vascular
cerebral sau atac ischemic tranzitor la
15.6 Ocluzia apendicelui atriului stng pentru
pacienii cu fibrilaie atrial
prevenia accidentului vascular cerebral
Studiile controlate randomizate au demonstrat supe-
Cea mai frecvent justificare pentru dispozitivele de
rioritatea endarterectomiei carotidiene comparativ
ocluzie a AAS n practica clinic este un risc de snge-
cu angioplastia la pacienii cu stenoze de grad nalt
rare perceput a fi mare i, mai rar, prezena unei con-
simptomatice ale arterei carotide interne1029. ntru-
traindicaii pentru ACO459. Din nefericire, ocluderele
ct endarterectomia minimizeaz necesitatea terapiei
AAS nu au fost testate la asemenea populaii. Mai mult,
combinate cu ACO i antiagregante1030, s-a recurs la
ocluderele AAS nu au fost comparate cu tratamentul
aceast abordare la pacienii cu FA pentru a reduce
ACO la pacienii cu risc crescut de sngerare sau cu
riscul de sngerare. Totui, puine dintre aceste studii
ligatur toracoscopic a AAS. Exist o necesitate clar
au inclus pacieni cu FA. ntr-un studiu observaional
de a efectua studii cu design i putere adecvate pentru
mare, obiectivul compozit de mortalitate intraspitali-
a defini rolul clinic al ocluderelor AAS comparativ cu
ceasc, AVC postprocedural i complicaii cardiace a
tratamentul ACO la pacienii cu contraindicaii relative
fost mai mare la pacienii cu FA supui angioplastiei
sau absolute pentru anticoagulare i/sau la cei care au
carotidiene (457/7668; 6.0%) comparativ cu endarte-
suferit un AVC ischemic sub tratament ACO.
rectomia (4438/51 320; 8.6%; P <0,0001)1031. n ciuda
15.7 Anticoagularea la pacienii cu fibrilaie ajustrii pentru riscul bazal, acest lucru poate reflec-
atrial dup un eveniment hemoragic sau dup ta tipul pacienilor referii pentru fiecare procedur,
un accident vascular cerebral motiv pentru care sunt necesare studii randomizate
Cel puin 2% dintre pacienii anticoagulai cu FA vor viitoare pentru a confirma strategia optim pentru tra-
suferi o sngerare major anual. Datele observaionale tamentul pacienilor cu FA i afectare carotidian.
285
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

15.10 Anticoagularea la pacienii cu valve 15.13 Ablaia de cateter n fibrilaia atrial


cardiace biologice (inclusiv implantare persistent i persistent de lung durat
transcateter de valv aortic) i forma n timp ce cteva studii randomizate recente susin
specifice de boal cardiac valvular utilizarea ablaiei de cateter sau a ablaiei chirurgicale
Tratamentul antitrombotic optim n primele luni dup la pacienii cu FA persistent i persistent de lung
nlocuirea valvular cu valv biologic (inclusiv dup durat1042, exist o necesitate clar pentru mai multe
nlocuirea valvular transcateter) nu este cunoscut. date care s evalueze aceste intervenii n studii ran-
Antivitaminele K rmn baza n perioada postoperato- domizate cu putere adecvat.
rie iniial; ACON ofer probabil aceeai protecie. La
15.14 Tehnica optim pentru repetarea ablaiei
pacienii fr FA multe centre folosesc numai antiagre-
de cateter
gante plachetare. ACON par a fi la fel de eficiente ca
Izolarea venelor pulmonare este cea mai important
AVK la pacienii cu stenoz aortic moderat, pe baza
int pentru ablaia de cateter a FA. Dei s-a publicat
unei subanalize a studiului ROCKET-AF1032, la fel ca i
o pletor de tehnici diferite de ablaie adiional, plus-
a proiectului Loire Valley AF1033. Date viitoare ar fi de
valoarea lor este pus sub semul ntrebrii la pacienii
folos pentru a confirma aceste observaii1034. Sigurana
supui unei prime intervenii de ablaie de cateter, in-
i eficacitatea ACON la pacienii cu valvulopatie mi-
clusiv la pacienii cu FA persistent735,1042. Muli pacieni
tral postreumatismal nu a fost evaluat i ar trebui
necesit mai multe proceduri de ablaie de cateter i
studiat.
asemenea intervenii urmeaz deseori protocoalele
15.11 Anticoagularea dup ablaia de cateter locale sau specifice operatorului fr dovezi clare care
cu succes s susin alegerea intei ablaiei sau interveniei. Exis-
Avnd n vedere ratele crescute de recurene pe ter- t o necesitate clinic clar de a defini cea mai bun
men lung ale FA, acest grup de lucru recomand conti- abordare la pacienii care necesit o a doua procedur
nuarea ACO la pacienii cu FA dup ablaia de cateter de ablaie.
cu succes. Nu mai puin important, datele observaio-
15.15 Terapia combinat pentru meninerea
nale sugereaz c riscul de AVC poate fi mai mic dup
ritmului cardiac
ablaia de cateter a FA comparativ cu ali pacieni cu
n urmrirea dup ablaia de cateter cu succes inii-
FA. Studiul EAST-AFNET 4, aflat nc n desfurare, va
al, chiar i cnd se face n centre cu experien, muli
informa, la modul general, dac tratamentul de control
pacieni sufer recurene simptomatice ale FA. Aceti
al ritmului poate reduce ratele de AVC la pacienii cu
pacieni sunt deseori tratai cu medicaie antiaritmic.
FA anticoagulai. n plus, pare s fie necesar un studiu
Exist o srcie surprinztoare de date care s evalu-
controlat care s evalueze momentul optim pentru n-
eze diferite intervenii de control al ritmului la pacien-
treruperea tratamentului ACO dup ablaia de cateter
ii cu FA recurent dup ablaia de cateter. Asemenea
cu succes.
studii par rezonabile i fezabile.
15.12 Comparaie ntre agenii de control al
15.16 Poate oferi tratamentul de control al
frecvenei
ritmului un beneficiu prognostic la pacienii cu
Dei utilizarea tratamentului de control al frecven-
fibrilaie atrial
ei cardiace este foarte frecvent la pacienii cu FA,
Progresele n privina tratamentului de control al rit-
date robuste care s compare terapiile de control al
mului (ablaia de cateter, medicamentele antiaritmice
frecvenei cardiace sunt insuficiente, majoritatea studi-
noi) i analizele observaionale pe termen lung suge-
ilor fiind mici i necontrolate i cu periode scurte de
reaz c tratamentul de control al rimtului poate avea
follow-up. Unele studii sunt n derulare [de ex. RATE-
un beneficiu prognostic la pacienii cu FA anticoagulai.
AF (Rate Control Therapy Evaluation in Permanent Atrial
Studiile n derulare, precum CABANA i EAST-AFNET
Fibrillation)559] i vor investiga potenialele beneficii ale
4, vor furniza rspunsuri iniiale la aceast ntrebare
diferiilor ageni de control al frecvenei cardiace, ca-
important, dar sunt necesare mai multe date, inclusiv
racteristicile sau biomarkerii care pot ajuta s perso-
studii asupra tehnicilor de ablaie chirurgical.
nalizeze utilizarea controlului frecvenei cardiace i
profilul efectelor adverse sau utilizarea medicamente- 15.17 Chirurgia toracoscopic a fibrilaiei
lor specifice la grupuri definite de pacieni. atriale ca tratament per se
Chirurgia ablativ chirurgical epicardic miniinvaziv a
fost raportat ca tratament per se al FA n urm cu un

286
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

deceniu1035. Procedura a evoluat de atunci ctre o pro- a acestei proceduri467. Sunt necesare mai multe date
cedur integral toracoscopic1036, iar seturile de leziuni pentru a confirma sigurana i eficacitatea excluderii
au fost extinse ctre o procedur maze atrial stng toracoscopice, dup datele observaionale pozitive ini-
complet822. Sunt necesare urgent studii randomizate iale1037.
folosind o procedur standardizat pentru a defini clar
15.19 Chirurgia concomitent a fibrilaiei
beneficiile i riscurile ablaiei toracoscopice a FA i
atriale
pentru a susine deciziile echipei inimii pentru FA.
Sunt necesare studii randomizate cu putere adecva-
15.18 Excluderea chirurgical a apendicelui t care s implice urmrirea sistematic cu seturi de
atriului stng leziuni i surse de energie uniforme pentru a evalua
Excluderea apendicelui atriului stng a fost efectuat beneficiile i riscurile chirurgiei concomitente a FA la
de ctre chirurgii cardiotoracici de decenii, dar lipsesc pacienii cu FA simptomatici. Un studiu randomizat
studiile prospective randomizate care s compare rata controlat asupra unor seturi neuniforme de leziuni
AVC ischemic cu i fr excluderea apendicelui atriului cu urmrire pe termen lung va fi publicat ct de cu-
stng. Studiul LAAOS III (Left Atrial Appendage Occlusi- rnd1038. Asemenea studii vor ajuta echipa inimii pentru
on Study) este n desfurare i randomizeaz pacieni FA n deciderea tratamentului optim pentru pacieni
cu FA candidai la chirurgia cardiac pentru ocluzia individuali, incluznd ntregul spectru de opiuni medi-
concomitent a apendicelui atriului stng sau absen- cale i chirurgicale pentru tratamentul FA.

Recomandri pentru diagnosticul si screeningul fibrilaiei atriale Clasaa Nivelb


Documentarea ECG este necesar pentru stabilirea diagnosticului de fibrilaie atrial. I B
Se recomand screeningului oportunistic pentru fibrilaia atrial prin palparea pulsului i realizarea unei ECG la pacienii cu
I B
vrsta de peste 65 de ani.
n cazul pacienilor care au antecedente de AIT sau AVC ischemic se recomand screeningul pentru fibrilaie atrial prin
I B
nregistrare ECG, urmat de monitorizare continu timp de minim 72h.
Se indic interogarea n mod regulat a stimulatoarelor cardiace i defibrilatoarelor implantabile pentru detecia episoadelor
de frecven atrial crescut. Pacienii care prezint EAFR trebuie monitorizai ECG pentru documentarea fibrilaiei atriale
I B
naintea iniierii terapiei.
Recomandri pentru managementul general al fibrilaiei atriale
Educarea fiecrui pacient este recomandat n toate etapele managementului fibrilaiei atriale pentru a veni n sprijinul paci-
I C
entului i a mbunti abordarea aritmiei.
O evaluare cardiovascular complet, cuprinznd un istoric ct mai precis, o examinare clinic atent i evaluarea comorbidi-
I C
tilor, se recomand la toi pacienii cu fibrilaie atrial.
Se recomand utilizarea scalei pentru simptome EHRA n practica clinic, ct i n studiile de cercetare pentru cuantificarea
I C
simptomelor asociate fibrilaiei atriale.
Ecocardiografia transtoracic se recomand tuturor pacienilor cu fibrilaie atrial pentru ghidarea managementului. I C
n toate cazurile de fibrilaie atrial se recomand evaluarea funciei renale prin dozarea creatininei serice sau realizarea
clearance-ului la creatinin pentru detecia bolii renale i pentru o dozare corect a terapiei. I A
Recomandri pentru prevenirea accidentelor vasculare cerebrale n fibrilaia atrial
Scorul CHA2DS2-VASc este recomandat pentru aprecierea riscului de accident vascular cerebral n FA. I A
Anticoagularea oral este recomandat pentru prevenirea trombembolismului la toi pacienii de sex masculin cu fibrilaie
I A
atrial i scor CHA2DS2-VASc 2.
Anticoagularea oral este recomandat pentru prevenirea trombembolismului la toi pacienii de sex feminin cu fibrilaie
I A
atrial i scor CHA2DS2-VASc 3.
n momentul iniierii terapiei anticoagulante orale la un pacient cu fibrilaie atrial eligibil pentru anticoagulante non-ani-
vitamin K (apixaban,dabigatran, edoxaban sau rivaroxaban) se prefer alegerea ACON n defavoarea anticoagulantelor I A
antivitamin K.

287
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Recomandri pentru diagnosticul si screeningul fibrilaiei atriale Clasaa Nivelb


Terapia cu anticoagulante antivitamin K (INR 2.0-3.0 sau mai mare) se recomand pentru prevenia accidentului vascular
I B
cerebral la toi pacienii cu fibrilaie atrial i stenoz mitral moderat sau sever sau la cei ce prezint valve mecanice.
ACON (apixaban, dabigatran, edoxaban i rivaroxaban) nu sunt recomandate la pacienii cu valve mecanice (nivel de eviden III
B C
B) sau stenoz mitral moderat sau sever (nivel de eviden C). (nociv)
Atunci cnd pacienii sunt tratai cu antagoniti de vitamin K procentul de timp n intervalul terapeutic ar trebui s fie ct
I A
mai mare i ct mai bine monitorizat.
Asocierile dintre anticoagulante orale i antiagregante plachetare cresc riscul de sngerare i ar trebui evitate la pacienii cu III
B
fibrilaie atrial far indicaie de antiagregare. (nociv)
La pacienii de sex feminin sau masculin cu fibrilaie atrial care nu prezint factori de risc adiionali pentru accident vascular III
B
cerebral nu se recomand terapie anticoagulant sau antiagregant pentru prevenie. (nociv)
Monoterapia cu antiagregant nu se recomand pentru profilaxia accidentului vascular cerebral la pacienii cu fibrilaie atrial, III
A
indiferent de nivelul de risc. (nociv)
Dup ocluzia sau excludere chirurgical a auriculului stng se recomand continuarea anticoagulrii la pacienii la risc cu
I B
fibrilaie atrial pentru profilaxia accidentului vascular cerebral.
Nu se recomand testarea genetic inaintea iniierii terapiei cu antagoniti de vitamin K. III(fr
B
beneficiu)
n cazul pacienilor cu fibrilaie atrial i evenimente hemoragice active severe, se recomand ntreruperea anticoagulrii
I C
orale pn la ndeprtarea cauzei hemoragice.
Se vor evita ACON n sarcin i la pacientele care intenioneaz s rmn nsrcinate. III (nociv) C
Pentru pacienii cu flutter atrial terapia antitrombotic se recomand dup acelai profil de risc ca n FA. I B
Ablaia istmului cavotricuspidian n flutterul atrial tipic se recomand la pacienii la care terapia antiaritmic eueaz sau ca
I B
prim linie de tratament lund n considerare preferinele pacientului.
Se recomand anticoagularea pe timp nedefinit pentru profilaxia accidentului vascular cerebral la pacienii cu cardiomiopatie
I B
hipertrofic ce dezvolt fibrilaie atrial.
Anticoagularea cu heparin sau heparin cu greutate molecular mic imediat dup un accident vascular cerebral ischemic III
A
nu este recomandat pentru pacienii cu fibrilaie atrial. (nociv)
Tromboliza sistemic cu activator tisular de plasminogen form recombinat nu se recomand dac INR-ul este peste 1.7 III
C
(sau, pentru pacienii n terapie cu dabigatran, dac timpul de activare parial a tromboplastinei nu este n limite normale). (nociv)
Dup AIT sau AVC, asocierea de anticoagulante orale si antiagregante nu este recomandat. III
B
(nociv)
Recomandri pentru controlul frecvenei cardiace
Beta-blocantele, digoxinul, diltiazemul, sau verapamilul sunt recomandate pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu
I B
FA si FEVS 40%.
Beta-blocantele i/ sau digoxinul sunt recomandate pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu FA i FEVS <40%. I B
n cazul pacienilor cu FA permanent (la care nu se mai tenteaz conversia la ritm sinusal) terapia antiaritmic nu ar trebui III
A
s fie utilizat de rutin pentru controlul frecvenei cardiace. (nociv)
Recomandri pentru controlul ritmului n fibrilaia atrial
Terapia de control al ritmului este indicat pentru ameliorarea simptomatologiei pacienilor cu FA. I B
Conversia FA la ritm sinusal ( electric sau farmacologic) este recomandat pacienilor simptomatici cu FA persistent sau
persistent pe termen lung ca parte a terapiei de control a ritmului. I B
n cazul pacienilor fr antecedente ischemice sau de boala cardiac structural se recomand flecainida, propafenona sau
I A
vernakalantul pentru conversia farmacologic a FA cu debut recent.
n cazul pacienilor cu antecedente ischemice i/ sau boal structural se recomand amiodarona pentru conversia FA. I A
Pentru cardioversia FA/flutterului atrial se recomand terapie anticoagulant eficient minim 3 sptmni anterior cardiover-
I B
siei.
Ecocardiografia transesofagian se recomand pentru a exclude prezena de trombi intracardiaci ca o alternativ la anticoa-
I B
gularea preprocedural atunci cnd conversia este planificat devreme.
Alegerea antiaritmicului trebuie fcut cu atentie, lund n calcul comorbiditile, riscul cardiovascular si potenialul proarit-
I A
mic sever, efectele toxice extracardiace, dorinele pacientului i severitatea simptomelor.
Dronedarona, flecainida, propafenona sau sotalolul sunt recomandate pentru prevenirea FA recurente simptomatice la paci-
I A
enii cu funcie normal de ventricul stng i fr hipetrofie patologic de ventricul stng.
Dronedarona este recomandat pentru prevenirea episoadelor recurente de FA simptomatic la pacienii cu boal coronari-
I A
an stabil i fr insuficien cardiac.
Amiodarona este recomandat pentru prevenirea episoadelor recurente de FA simptomatic la pacienii cu insuficiena
I B
cardiac.
Terapia antiaritmic nu se recomand pacienilor cu interval QT prelungit (>0,5 s) sau cu boal de nod sinusal sau disfuncie III
C
de nod atrioventricular i care nu prezint stimulator permanent. (nociv)
Terapia ablativ a FA paroxistice simptomatice este recomandat pentru ameliorarea simptomatologiei la pacienii cu epi-
soade recurente de FA sub tratament antiaritmic (amiodaron, dronedaron, flecainid, propafenon, sotalol) i care doresc
I A
un control mai bun al ritmului, ns doar dac este realizat ntr-un centru cu experien de ctre un electrofiziolog bine
pregtit.

288
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Recomandri pentru diagnosticul si screeningul fibrilaiei atriale Clasaa Nivelb


IECA sau sartanii nu sunt recomandai pentru prevenia secundar a FA paroxistice la pacienii fr boal structural de III (fr
B
inim sau cu afectare uoar. beneficiu)
Efortul fizic moderat este recomadat pentru profilaxia FA, n timp ce sportivii de performa ar trebui consiliai asupra faptu-
I A
lui c efortul fizic intens pe termen lung poate promova apariia FA.
IEC= inhibitor de enzim de conversie; FA = fibrilaie atrial; EAFR = episoade atriale cu frecven ridicat; CHA2DS2-VASc = Insuficien cardiac congestiv, hipertensiune, vrst (dublu), diabet zaharat,
accident vascular cerebral (dublu), boal vascular, vrsta 65-74 ani i sexul (feminin); ECG = electrocardiogram; INR = international normalized ratio;VS = ventricul stng; AVC = accident vascular
cerebral; AIT = atac ischemic tranzitor; ETE = ecocardiografie transesofagian; AVK = antivitamin K; ACON = anticoagulant non-antivitamina K.

17. Un scurt sumar al managementului pacienilor cu 20. BIBLIOGRAFIE


fibrilaie atrial 1. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin
Sunt prezentate mai jos 17 reguli simple care s ghideze diagnosticul i EJ, Gillum RF, Kim YH, McAnulty JH Jr, Zheng ZJ, Forouzanfar MH, Na-
managementul FA, rezultate din ghidul SEC din 2016 pentru manage- ghavi M, Mensah GA, Ezzati M, Murray CJ. Worldwide epidemiology
mentul FA- n colaborare cu AECCT. of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circula-
1. Folosii screeningul ECG n populaiile la risc, mai ales supravieuitori- tion 2014;129:837847.
lor de AVC i vrstnicilor. 2. Colilla S, Crow A, PetkunW, Singer DE, Simon T, Liu X. Estimates of
2. Documentai FA folosind ECG naintea nceperii tratamentului. current and future incidence and prevalence of atrial fibrillation in
3. Evaluai toi pacienii clinic, ECG i prin ecocardiografie pentru a the U.S. adult population. Am J Cardiol 2013;112:11421147.
evidenia boli cardiovasculare precum hipertensiunea arterial, insufi- 3. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, Kors JA, van Herpen G,
ciena cardiac, valvulopatii i altele. Stricker BH, Stijnen T, Lip GY,Witteman JC. Prevalence, incidence and
4. Asigurai informaii ct mai clare i adaptate nivelului pacienilor cu lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J
FA pentru a crete aderena la planul terapeutic. 2006;27:949953.
5. Propunei schimbarea stilului de via tuturor pacienilor cu FA la 4. Lloyd-Jones DM,Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS,
care este posibil pentru un management mai eficient. DAgostino RB, Massaro JM, Beiser A,Wolf PA, Benjamin EJ. Lifeti-
6. Tratai bolile cardiovasculare subiacente: valvulopastie sau nlocuire
me risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart
de valv la pacienii cu FA i boal valvular semnificativ, tratamen-
Study. Circulation 2004;110:10421046.
tul insuficienei cardiace sau managementul hipertensiunii arteriale.
5. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer
7. Folosii anticoagularea oral la toi pacienii cu FA, cu excepia celor
DE. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national impli-
care au un risc sczut de AVC, msurat prin scorul CHA2DS2VASc,
cations for rhythm management and stroke prevention: the AnTico-
i a celor care prezint contraindicaii importante pentru terapia
agulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA
anticoagulant.
2001;285:23702375.
8. Anticoagulai pacienii cu flutter atrial dup acelai model ca la FA.
Optai pentru ablaia istmului la pacienii simptomatici cu flutter atri- 6. Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ, Lip GY, Franco OH, Hofman A,
al. Witteman JC, Stricker BH, Heeringa J. Projections on the number of
9. Reducei toi factorii de risc pentru sngerare pacienilor cu FA i individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000
anticoagulare oral, de exemplu prin tratarea hipertensiunii arteriale, to 2060. Eur Heart J 2013;34: 27462751.
minimizarea duratei i intensitaii antiagregrii concomitent , la fel i 7. Zoni-Berisso M, Lercari F, Carazza T, Domenicucci S. Epidemiology of
n terapia antiinflamatorie, tratarea anemiei i eliminarea cauzelor de atrial fibrillation: European perspective. Clin Epidemiol 2014;6:213
sngerare, meninerea unui INR stabil la pacienii cu anticoagulante 220.
antivitamin K i consum moderat de alcool. 8. Bjorck S, Palaszewski B, Friberg L, Bergfeldt L.Atrial fibrillation, stroke
10. Verificai alura ventricular tuturor pacienilor cu FA i folosii tera- risk, and warfarin therapy revisited: a population-based study. Stroke
pie farmacologic pentru reducerea frecvenei cardiace acolo unde 2013;44:31033108.
este necesar. 9. Haim M, Hoshen M, Reges O, Rabi Y, Balicer R, Leibowitz M. Pro-
11. Evaluai simptomele date de FA folosind scala EHRA modificat. n spective national study of the prevalence, incidence, management and
cazurile simptomatice de FA, scopul este ameliorarea simptomelor outcome of a large contemporary cohort of patients with incident
prin ajustarea terapiei de control al frecvenei si administrarea de non-valvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2015;4:e001486.
antiaritmice, cardioversie i ablaie chirurgical sau prin cateter. 10. McManus DD, Rienstra M, Benjamin EJ. An update on the prognosis
12. Alegei antiaritmice dup profilul de siguran i luai n considerare of patients with atrial fibrillation. Circulation 2012;126:e143146.
ablaia prin cateter sau chirurgical cnd antiaritmicele eueaz. 11. Ball J, Carrington MJ, McMurray JJ, Stewart S. Atrial fibrillation: profile
13. Nu folosii testarea genetic a pacienilor cu FA, dect atunci cnd and burden of an evolving epidemic in the 21st century. Int J Cardiol
exist suspiciunea unei patologii cardiace motenite. 2013;167:18071824.
14. Nu folosii terapie antiagregant pentru profilaxia AVC n FA. 12. Kannel WB,Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, pro-
15. Nu oprii anticoagularea oral la pacienii cu FA i risc crescut de gnosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-
AVC, dect dac decizia este luat de o echip multidisciplinar. based estimates. Am J Cardiol 1998;82:2N9N.
16. Nu folosii terapie de control al ritmului la pacienii asimptomatici cu 13. Nguyen TN, Hilmer SN, Cumming RG. Review of epidemiology and
FA i nici la cei cu FA permanent. management of atrial fibrillation in developing countries. Int J Cardiol
17. Nu convertii pacientul i nu facei ablaie prin cateter fr anti- 2013;167:24122420.
coagulare, dect n cazul n care trombul atrial a fost exclus prin 14. Oldgren J, Healey JS, Ezekowitz M, Commerford P, Avezum A, Pais
ecocardiografie transesofagian. P, Zhu J, Jansky P, Sigamani A, Morillo CA, Liu L, Damasceno A, Gr-
invalds A, Nakamya J, Reilly PA, Keltai K, Van Gelder IC, Yusufali AH,
Watanabe E,Wallentin L, Connolly SJ,Yusuf S, RE-LY Atrial Fibrillation
Registry Investigators. Variations in cause and management of atrial
fibrillation in a prospective registry of 15,400 emergency department
patients in 46 countries: the RE-LY Atrial Fibrillation Registry. Circu-
lation 2014;129:15681576.

289
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

15. Chiang CE, Naditch-Brule L, Murin J, Goethals M, Inoue H, ONeill J, 31. Marzona I, ODonnell M, Teo K, Gao P, Anderson C, Bosch J, Yusuf
Silva-Cardoso J, Zharinov O, Gamra H,Alam S, Ponikowski P, Lewalter S. Increased risk of cognitive and functional decline in patients with
T, Rosenqvist M, Steg PG. Distribution and risk profile of paroxysmal, atrial fibrillation: results of the ONTARGET and TRANSCEND stu-
persistent, and permanent atrial fibrillation in routine clinical prac- dies. CMAJ 2012;184:E329336.
tice: insight from the reallife global survey evaluating patients with 32. Thrall G, Lane D, Carroll D, Lip GY. Quality of life in patients with
atrial fibrillation international registry. Circ Arrhythm Electrophysiol atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med 2006;119:448.e1 19.
2012;5:632639. 33. von Eisenhart Rothe A, Hutt F, Baumert J, Breithardt G, Goette A,
16. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Vasan RS, Leip EP,Wolf PA, DAgostino Kirchhof P, Ladwig KH. Depressed mood amplifies heart-related
RB, Murabito JM, Kannel WB, Benjamin EJ.Temporal relations of atrial symptoms in persistent and paroxysmal atrial fibrillation patients: a
fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on longitudinal analysisdata from the German Competence Network
mortality: the Framingham Heart Study. Circulation 2003;107:2920 on Atrial Fibrillation. Europace 2015;17: 13541362.
2925. 34. Steinberg BA, Kim S, Fonarow GC, Thomas L, Ansell J, Kowey PR,
17. Kishore A, Vail A, Majid A, Dawson J, Lees KR, Tyrrell PJ, Smith CJ. Mahaffey KW, Gersh BJ, Hylek E, Naccarelli G, Go AS, Reiffel J, Chang
Detection of atrial fibrillation after ischemic stroke or transi- P, Peterson ED, Piccini JP. Drivers of hospitalization for patients with
ent ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Stroke atrial fibrillation: Results from the Outcomes Registry for Better
2014;45:520526. Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Am Heart J
18. Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo 2014;167:735742.e2.
CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J, 35. Kirchhof P, Schmalowsky J, Pittrow D, Rosin L, Kirch W, Wegschei-
CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial der K, Meinertz T. Management of patients wtih atrial fibrillation by
fibrillation. N Engl J Med 2014;370:24782486. primary care physicians in Germany: 1-year results of the ATRIUM
19. Schnabel RB, Yin X, Gona P, Larson MG, Beiser AS, McManus DD, registry. Clin Cardiol 2014;37: 277284.
Newton-Cheh C, Lubitz SA, Magnani JW, Ellinor PT, Seshadri S, Wolf 36. Stewart S, Murphy N, Walker A, McGuire A, McMurray JJV. Cost of an
PA, Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. 50 year trends in atrial fibrillation emerging epidemic: an economic analysis of atrial fibrillation in the
prevalence, incidence, risk factors, and mortality in the Framingham UK. Heart 2004;90: 286292.
Heart Study: a cohort study. Lancet 2015;386:154162. 37. Kim MH, Johnston SS, Chu BC, Dalal MR, Schulman KL. Estimation of
20. Benjamin EJ,Wolf PA, DAgostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy total incremental health care costs in patients with atrial fibrillation
D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham
in the United States. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:313
Heart Study. Circulation 1998;98:946952.
320.
21. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population-based study
38. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic thera-
of the longterm risks associated with atrial fibrillation: 20-year
py to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillati-
follow-up of the Renfrew/ Paisley study. Am J Med 2002;113:359364.
on. Ann Intern Med 2007; 146:857867.
22. Andersson T, Magnuson A, Bryngelsson IL, Frobert O, Henriksson
39. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N,
KM, Edvardsson N, Poci D. All-cause mortality in 272,186 patients
Ezekowitz MD, Camm AJ, Weitz JI, Lewis BS, Parkhomenko A, Yama-
hospitalized with incident atrial fibrillation 1995-2008: a Swedish
shita T, Antman EM. Comparison of the efficacy and safety of new
nationwide long-term casecontrol study. Eur Heart J 2013;34:1061
oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a
1067.
meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383: 955962.
23. Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L, Cleland JG,
40. Kirchhof P, Breithardt G, Camm AJ, Crijns HJ, Kuck KH, Vardas
Lip GY, Coats AJ, Andersson B, Kirchhof P, von Lueder TG, Wedel H,
P,Wegscheider K. Improving outcomes in patients with atrial fibrilla-
Rosano G, Shibata MC, Rigby A, Flather MD, Beta-Blockers in Heart
tion: rationale and design of the Early treatment of Atrial fibrillation
Failure Collaborative Group. Efficacy of beta blockers in patients
with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data me- for Stroke prevention Trial. Am Heart J 2013; 166:442448.
ta-analysis. Lancet 2014;384:22352243. 41. Al-Khatib SM, Allen LaPointe NM, Chatterjee R, Crowley MJ, Du-
24. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent pre ME, Kong DF, Lopes RD, Povsic TJ, Raju SS, Shah B, Kosinski AS,
risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22:983 McBroom AJ, Sanders GD. Rate- and rhythm-control therapies in
988. patients with atrial fibrillation: a systematic review. Ann Intern Med
25. Krahn AD, Manfreda J,Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE.The natural 2014;160:760773.
history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in 42. Lip GY, Laroche C, Ioachim PM, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L, Pe-
the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med 1995;98:476484. trescu L, Darabantiu D, Crijns HJ, Kirchhof P,Vardas P,Tavazzi L, Maggi-
26. Henriksson KM, Farahmand B, Asberg S, Edvardsson N, Terent A. oni AP, Boriani G. Prognosis and treatment of atrial fibrillation pati-
Comparison of cardiovascular risk factors and survival in patients ents by European cardiologists: one year follow-up of the EUROb-
with ischemic or hemorrhagic stroke. Int J Stroke 2012;7:276281. servational Research Programme-Atrial Fibrillation General Registry
27. Grond M, Jauss M, Hamann G, Stark E, Veltkamp R, Nabavi D, Horn Pilot Phase (EORP-AF Pilot registry). Eur Heart J 2014;35:3365-3376.
M,Weimar C, Kohrmann M,Wachter R, Rosin L, Kirchhof P. Improved 43. Marijon E, Le Heuzey JY, Connolly S, Yang S, Pogue J, Brueckmann
detection of silent atrial fibrillation using 72-hour Holter ECG in pa- M, Eikelboom J,Themeles E, Ezekowitz M, Wallentin L, Yusuf S, RE-
tients with ischemic stroke: a prospective multicenter cohort study. LY Investigators. Causes ofdeath and influencing factors in patients
Stroke 2013;44:33573364. with atrial fibrillation: a competing-risk analysis from the randomi-
28. Ott A, Breteler MM, de Bruyne MC, van Harskamp F, Grobbee DE, zed evaluation of long-term anticoagulant therapy study.Circulation
Hofman A Atrial fibrillation and dementia in a population-based 2013;128:21922201.
study. The Rotterdam Study. Stroke 1997;28:316321. 44. Senoo K, Lip GY, Lane DA, Buller HR, Kotecha D. Residual risk of
29. Knecht S, Oelschlager C, Duning T, Lohmann H, Albers J, Stehling stroke and death in anticoagulated patients according to the type of
C, HeindelW, Breithardt G, Berger K, Ringelstein EB, Kirchhof atrial fibrillation: AMADEUS Trial. Stroke 2015;46:25232528.
P,Wersching H. Atrial fibrillation in stroke-free patients is associa- 45. Soliman EZ, Safford MM, Muntner P, Khodneva Y, Dawood FZ, Zakai
ted with memory impairment and hippocampal atrophy. Eur Heart J NA,Thacker EL, Judd S, Howard VJ, Howard G, Herrington DM,
2008;29:21252132. Cushman M. Atrialfibrillation and the risk of myocardial infarction.
30. Ball J, Carrington MJ, Stewart S, SAFETY investigators. Mild cognitive JAMA Intern Med 2014;174:107114.
impairment in high-risk patients with chronic atrial fibrillation: a for- 46. Emdin CA, Wong CX, Hsiao AJ, Altman DG, Peters SA, Woodward
gotten component of clinical management? Heart 2013;99:542547. M,Odutayo AA. Atrial fibrillation as risk factor for cardiovascular di-

290
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

sease and deathin women compared with men: systematic review 61. Olesen MS, Nielsen MW, Haunso S, Svendsen JH. Atrial fibrillation:
and meta-analysis of cohortstudies. BMJ 2016;532:h7013. the role ofcommon and rare genetic variants. Eur J Hum Genet
47. Ko D, Rahman F, Schnabel RB, Yin X, Benjamin EJ, Christophersen IE. 2014;22:297306.
Atrial fibrillationin women: epidemiology, pathophysiology, presenta- 62. Sinner MF, Tucker NR, Lunetta KL, Ozaki K, Smith JG, Trompet S, Bis
tion, and prognosis. NatRev Cardiol 2016;13:321332. JC, Lin H,Chung MK, Nielsen JB, Lubitz SA, Krijthe BP, Magnani JW,
48. Andersson T, Magnuson A, Bryngelsson IL, Frobert O, Henriksson Ye J, Gollob MH,Tsunoda T, Muller-Nurasyid M, Lichtner P, Peters
KM,Edvardsson N, Poci D. Gender-related differences in risk of car- A, Dolmatova E, Kubo M,Smith JD, Psaty BM, Smith NL, Jukema JW,
diovascular morbidityand all-cause mortality in patients hospitalized Chasman DI, Albert CM, Ebana Y,Furukawa T, Macfarlane PW, Harris
with incident atrial fibrillationwithout concomitant diseases: A nati- TB, Darbar D, Dorr M, Holst AG,Svendsen JH, Hofman A, Uitter-
onwide cohort study of 9519 patients. Int JCardiol 2014;177:9199. linden AG, Gudnason V, Isobe M, Malik R,Dichgans M, Rosand J, Van
49. Fang MC, Singer DE, Chang Y, Hylek EM, Henault LE, Jensvold NG, Go Wagoner DR, METASTROKE Consortium, AFGenConsortium, Ben-
AS. Genderdifferences in the risk of ischemic stroke and peripheral jamin EJ, Milan DJ, Melander O, Heckbert SR, Ford I, Liu Y,Barnard
embolism in atrial fibrillation:the AnTicoagulation and Risk factors In J, Olesen MS, Stricker BH, Tanaka T, Kaab S, Ellinor PT. Integrating
Atrial fibrillation (ATRIA) study.Circulation 2005;112:16871691.
genetic,transcriptional, and functional analyses to identify 5 novel ge-
50. Pancholy SB, Sharma PS, Pancholy DS, Patel TM, Callans DJ, Marchlin-
nes for atrial fibrillation.Circulation 2014;130:12251235.
ski FE.Meta-analysis of gender differences in residual stroke risk and
63. Gudbjartsson DF, Arnar DO, Helgadottir A, Gretarsdottir S, Holm
major bleeding inpatients with nonvalvular atrial fibrillation treated
H,Sigurdsson A, Jonasdottir A, Baker A, Thorleifsson G, Kristjansson
with oral anticoagulants. Am JCardiol 2014;113:485490.
K, Palsson A,Blondal T, Sulem P, Backman VM, Hardarson GA, Palsdot-
51. Potpara TS, Marinkovic JM, Polovina MM, Stankovic GR, Seferovic
tir E, Helgason A,Sigurjonsdottir R, Sverrisson JT, Kostulas K, Ng MC,
PM,Ostojic MC, Lip GY. Gender-related differences in presentation,
Baum L, So WY,Wong KS, Chan JC, Furie KL, Greenberg SM, Sale M,
treatment andlong-term outcome in patients with first-diagnosed
atrial fibrillation and structurallynormal heart: the Belgrade atrial fi- Kelly P, MacRae CA,Smith EE, Rosand J, Hillert J, Ma RC, Ellinor PT,
brillation study. Int J Cardiol 2012;161:3944. Thorgeirsson G, Gulcher JR,Kong A, Thorsteinsdottir U, Stefansson
52. Ball J, Carrington MJ,Wood KA, Stewart S, SAFETY Investigators.Wo- K. Variants conferring risk of atrial fibrillationon chromosome 4q25.
men versusmen with chronic atrial fibrillation: insights from the Stan- Nature 2007;448:353357.
dard versus Atrial FibrillationspEcific managemenT studY (SAFETY). 64. Lubitz SA, Lunetta KL, Lin H, Arking DE, Trompet S, Li G, Krijthe BP,
PLoS One 2013;8:e65795. Chasman DI,Barnard J, Kleber ME, Dorr M, Ozaki K, Smith AV, Muller-
53. Hughes M, Lip GY. Risk factors for anticoagulation-related bleeding Nurasyid M, Walter S,Agarwal SK, Bis JC, Brody JA, Chen LY, Everett
complicationsin patients with atrial fibrillation: a systematic review. BM, Ford I, Franco OH, Harris TB,Hofman A, Kaab S, Mahida S, Kathi-
QJM 2007;100:599607. resan S, Kubo M, Launer LJ, Macfarlane PW,Magnani JW, McKnight B,
54. Roten L, Rimoldi SF, Schwick N, Sakata T, Heimgartner C, Fuhrer J, McManus DD, Peters A, Psaty BM, Rose LM,Rotter JI, Silbernagel G,
Delacretaz E,Tanner H. Gender differences in patients referred for Smith JD, Sotoodehnia N, Stott DJ, Taylor KD,Tomaschitz A, Tsunoda
atrial fibrillation managementto a tertiary center. Pacing Clin Electro- T, Uitterlinden AG, Van Wagoner DR, Volker U,Volzke H, Murabito
physiol 2009;32:622626. JM, Sinner MF, Gudnason V, Felix SB, Marz W, Chung M,Albert CM,
55. Forleo GB, Tondo C, De Luca L, Dello Russo A, Casella M, De Sanctis Stricker BH, Tanaka T, Heckbert SR, Jukema JW, Alonso A,Benjamin EJ,
V,Clementi F, Fagundes RL, Leo R, Romeo F, Mantica M. Gender-re- Ellinor PT. Novel genetic markers associate with atrial fibrillationrisk
lated differencesin catheter ablation of atrial fibrillation. Europace in Europeans and Japanese. J Am Coll Cardiol 2014;63:12001210.
2007;9:613620. 65. Lemmens R, Buysschaert I, Geelen V, Fernandez-Cadenas I, Montaner
56. Henry L, Hunt S, Holmes SD, Martin LM, Ad N. Are there gender J,Schmidt H, Schmidt R, Attia J, Maguire J, Levi C, Jood K, Blomstrand
differences inoutcomes after the Cox-Maze procedure for atrial fi- C, Jern C,Wnuk M, Slowik A, Lambrechts D, Thijs V, International
brillation? Innovations (Phila)2013;8:190198. Stroke Genetics Consortium.The association of the 4q25 suscep-
57. Michelena HI, Powell BD, Brady PA, Friedman PA, Ezekowitz MD. tibility variant for atrial fibrillation withstroke is limited to stroke of
Gender in atrialfibrillation: Ten years later. Gend Med 2010;7:206 cardioembolic etiology. Stroke 2010;41:18501857.
217. 66. Tada H, Shiffman D, Smith JG, Sjogren M, Lubitz SA, Ellinor PT, Lou-
58. Fox CS, Parise H, DAgostino RB Sr, Lloyd-Jones DM,Vasan RS,Wang ie JZ,Catanese JJ, Engstrom G, Devlin JJ, Kathiresan S, Melander O.
TJ, Levy D,Wolf PA, Benjamin EJ. Parental atrial fibrillation as a risk Twelve-single nucleotidepolymorphism genetic risk score identifies
factor for atrial fibrillationin offspring. JAMA 2004;291:28512855.
individuals at increased riskfor future atrial fibrillation and stroke.
59. Oyen N, Ranthe MF, Carstensen L, Boyd HA, Olesen MS, Olesen
Stroke 2014;45:28562862.
SP,Wohlfahrt J,Melbye M. Familial aggregation of lone atrial fibrillation
67. Wang J, Klysik E, Sood S, Johnson RL,Wehrens XH, Martin JF. Pitx2
in young persons. J Am CollCardiol 2012;60:917921.
prevents susceptibilityto atrial arrhythmias by inhibiting left-sided pa-
60. Ellinor PT, Lunetta KL, Albert CM, Glazer NL, Ritchie MD, Smith AV,
cemaker specification.Proc Natl Acad Sci U S A 2010;107:97539758.
Arking DE,Muller-Nurasyid M, Krijthe BP, Lubitz SA, Bis JC, Chung
68. Franco D, Chinchilla A, Daimi H, Dominguez JN, Aranega A. Modulati-
MK, Dorr M, Ozaki K,Roberts JD, Smith JG, Pfeufer A, Sinner MF, Loh-
on of conductiveelements by Pitx2 and their impact on atrial arrhyth-
man K, Ding J, Smith NL,Smith JD, Rienstra M, Rice KM,Van Wagoner
DR, Magnani JW, Wakili R,Clauss S, Rotter JI, Steinbeck G, Launer LJ, mogenesis. CardiovascRes 2011;91:223231.
Davies RW, Borkovich M, Harris TB,Lin H, Volker U, Volzke H, Milan 69. Kirchhof P, Kahr PC, Kaese S, Piccini I, Vokshi I, Scheld HH, Rote-
DJ, Hofman A, Boerwinkle E, Chen LY,Soliman EZ, Voight BF, Li G, ring H,Fortmueller L, Laakmann S, Verheule S, Schotten U, Fabritz L,
Chakravarti A, Kubo M, Tedrow UB, Rose LM,Ridker PM, Conen D, Brown NA. PITX2cis expressed in the adult left atrium, and reducing
Tsunoda T, Furukawa T, Sotoodehnia N, Xu S,Kamatani N, Levy D, Pitx2c expression promotes atrialfibrillation inducibility and complex
Nakamura Y, Parvez B, Mahida S, Furie KL, Rosand J,Muhammad R, changes in gene expression. Circ CardiovascGenet 2011;4:123133.
Psaty BM, Meitinger T, Perz S, Wichmann HE, Witteman JC,Kao WH, 70. Wang J, Bai Y, Li N,Ye W, Zhang M, Greene SB, Tao Y, Chen Y, Wehrens
Kathiresan S, Roden DM, Uitterlinden AG, Rivadeneira F,McKnight XH,Martin JF. Pitx2-microRNA pathway that delimits sinoatrial node
B, Sjogren M, Newman AB, Liu Y, Gollob MH, Melander O,Tanaka developmentand inhibits predisposition to atrial fibrillation. Proc
T, Stricker BH, Felix SB, Alonso A, Darbar D, Barnard J, Chasman Natl Acad Sci U S A 2014;111:91819186.
DI,Heckbert SR, Benjamin EJ, Gudnason V, Kaab S. Meta-analysis 71. Husser D, Adams V, Piorkowski C, Hindricks G, Bollmann A. Chromo-
identifies six newsusceptibility loci for atrial fibrillation. Nat Genet some 4q25variants and atrial fibrillation recurrence after catheter
2012;44:670675. ablation. J Am Coll Cardiol2010;55:747753.

291
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

72. Parvez B, Shoemaker MB, Muhammad R, Richardson R, Jiang L, Blair pressed atrialcontractility in patients with chronic atrial fibrillation.
MA,Roden DM, Darbar D. Common genetic polymorphism at 4q25 Circulation 2001;103:691698.
locus predicts atrialfibrillation recurrence after successful cardiover- 85. Allessie MA, de Groot NM, Houben RP, Schotten U, Boersma E, Sme-
sion. Heart Rhythm 2013;10:849855. ets JL,Crijns HJ. Electropathological substrate of long-standing per-
73. Benjamin Shoemaker M, Muhammad R, Parvez B, White BW, Streur sistent atrial fibrillationin patients with structural heart disease: lon-
M, Song Y,Stubblefield T, Kucera G, Blair M, Rytlewski J, Parvathaneni S, gitudinal dissociation. CircArrhythm Electrophysiol 2010;3:606615.
Nagarakanti R,Saavedra P, Ellis CR, Patrick Whalen S, Roden DM, Dar- 86. Spach MS, Josephson ME. Initiating reentry: the role of nonuniform
bar RD. Common atrialfibrillation risk alleles at 4q25 predict recur- anisotropy insmall circuits. J Cardiovasc Electrophysiol 1994;5:182
rence after catheter-based atrial fibrillationablation. Heart Rhythm 209.
2013;10:394400. 87. Shinagawa K, Shi YF, Tardif JC, Leung TK, Nattel S. Dynamic nature of
74. Parvez B, Vaglio J, Rowan S, Muhammad R, Kucera G, Stubblefield atrial fibrillationsubstrate during development and reversal of heart
T, Carter S,Roden D, Darbar D. Symptomatic response to antiar- failure in dogs. Circulation2002;105:26722678.
rhythmic drug therapy ismodulated by a common single nucleotide 88. Lim HS, Willoughby SR, Schultz C, Gan C, Alasady M, Lau DH, Leong
polymorphism in atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol 2012;60:539 DP,Brooks AG, Young GD, Kistler PM, Kalman JM, Worthley MI, San-
545. ders P. Effectof atrial fibrillation on atrial thrombogenesis in humans:
75. Kirchhof P, Sipido KR, Cowie MR, Eschenhagen T, Fox KA, Katus H, impact of rate andrhythm. J Am Coll Cardiol 2013;61:852860.
Schroeder S,Schunkert H, Priori S, ESC CRT R&D and European 89. Hijazi Z, Oldgren J, Siegbahn A, Granger CB,Wallentin L. Biomarkers
Affairs Work Shop on PersonalizedMedicine. The continuum of per- in atrial fibrillation:a clinical review. Eur Heart J 2013;34:14751480.
sonalized cardiovascular medicine: aposition paper of the European 90. Xu J, Cui G, Esmailian F, Plunkett M, Marelli D, Ardehali A, Odim J, Laks
Society of Cardiology. Eur Heart J 2014;35:32503257. H, Sen L.Atrial extracellular matrix remodeling and the maintenance
76. Kirchhof P, Breithardt G, Aliot E, Al Khatib S, Apostolakis S, Auricchio of atrial fibrillation.Circulation 2004;109:363368.
A,Bailleul C, Bax J, Benninger G, Blomstrom-Lundqvist C, Boersma L, 91. Gramley F, Lorenzen J, Plisiene J, Rakauskas M, Benetis R, Schmid
Boriani G,Brandes A, Brown H, Brueckmann M, Calkins H, Casadei M,Autschbach R, Knackstedt C, Schimpf T, Mischke K, Gressner A,
B, Clemens A,Crijns H, Derwand R, Dobrev D, Ezekowitz M, Fetsch Hanrath P,Kelm M, Schauerte P. Decreased plasminogen activator inhi-
T, Gerth A, Gillis A,Gulizia M, Hack G, Haegeli L, Hatem S, Georg bitor and tissue metalloproteinaseinhibitor expression may promote
Hausler K, Heidbuchel H,Hernandez-Brichis J, Jais P, Kappenberger increased metalloproteinaseactivity with increasing duration of hu-
man atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol2007;18:10761082.
L, Kautzner J, Kim S, Kuck KH,Lane D, Leute A, Lewalter T, Meyer
92. Hatem SN, Sanders P. Epicardial adipose tissue and atrial fibrillation.
R, Mont L, Moses G, Mueller M, Munzel F,Nabauer M, Nielsen JC,
Cardiovasc Res2014;102:205213.
Oeff M, Oto A, Pieske B, Pisters R, Potpara T,Rasmussen L, Ravens U,
93. Leone O, Boriani G, Chiappini B, Pacini D, Cenacchi G, Martin Suarez
Reiffel J, Richard-Lordereau I, Schafer H, Schotten U,Stegink W, Stein
S, Rapezzi C,Bacchi Reggiani ML, Marinelli G. Amyloid deposition as a
K, Steinbeck G, Szumowski L, Tavazzi L, Themistoclakis S,Thomitzek
cause of atrial remodellingin persistent valvular atrial fibrillation. Eur
K, Van Gelder IC, von Stritzky B, Vincent A, Werring D, Willems S,Lip
Heart J 2004;25:12371241.
GY, Camm AJ. Personalized management of atrial fibrillation: Proce-
94. Dobrev D, Friedrich A, Voigt N, Jost N,Wettwer E, Christ T, Knaut M,
edingsfrom the fourth Atrial Fibrillation competence NETwork/Eu-
Ravens U.The G protein-gated potassium current I(K,ACh) is con-
ropean HeartRhythm Association consensus conference. Europace
stitutively active in patientswith chronic atrial fibrillation. Circulation
2013;15:15401556.
2005;112:36973706.
77. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, Berul C, Brugada R, Calkins H,
95. Van Wagoner DR, Pond AL, Lamorgese M, Rossie SS, McCarthy
Camm AJ,Ellinor PT, Gollob M, Hamilton R, Hershberger RE, Judge
PM,Nerbonne JM. Atrial L-type Ca2+ currents and human atrial fi-
DP, Le Marec H,McKenna WJ, Schulze-Bahr E, Semsarian C, Towbin
brillation. CircRes 1999;85:428436.
JA, Watkins H, Wilde A,Wolpert C, Zipes DP, Heart Rhythm Society, 96. Schotten U, Verheule S, Kirchhof P, Goette A. Pathophysiological
European Heart Rhythm Association.HRS/EHRA expert consensus mechanisms ofatrial fibrillation: a translational appraisal. Physiol Rev
statement on the state of genetic testingfor the channelopathies and 2011;91:265325.
cardiomyopathies: this document was developedas a partnership 97. Voigt N, Heijman J, Wang Q, Chiang DY, Li N, Karck M, Wehrens XH,
between the Heart Rhythm Society (HRS) and the EuropeanHeart Nattel S,Dobrev D. Cellular and molecular mechanisms of atrial ar-
Rhythm Association (EHRA). Europace 2011;13:10771109. rhythmogenesis in patientswith paroxysmal atrial fibrillation. Circula-
78. Anne W, Willems R, Roskams T, Sergeant P, Herijgers P, Holemans tion 2014;129:145156.
P, Ector H,Heidbuchel H. Matrix metalloproteinases and atrial re- 98. Voigt N, Li N, Wang Q, Wang W, Trafford AW, Abu-Taha I, Sun Q, Wi-
modeling in patients withmitral valve disease and atrial fibrillation. eland T,Ravens U, Nattel S, Wehrens XH, Dobrev D. Enhanced sar-
Cardiovasc Res 2005;67:655666. coplasmic reticulumCa2+ leak and increased Na+-Ca2+ exchanger
79. Chimenti C, Russo MA, Carpi A, Frustaci A. Histological substrate of function underlie delayed afterdepolarizationsin patients with chro-
human atrialfibrillation. Biomed Pharmacother 2010;64:177183. nic atrial fibrillation. Circulation 2012;125:20592070.
80. Nguyen BL, Fishbein MC, Chen LS, Chen PS, Masroor S. Histo- 99. Polontchouk L, Haefliger JA, Ebelt B, Schaefer T, Stuhlmann D, Me-
pathological substratefor chronic atrial fibrillation in humans. Heart hlhorn U,Kuhn-Regnier F, De Vivie ER, Dhein S. Effects of chronic
Rhythm 2009;6:454460. atrial fibrillation ongap junction distribution in human and rat atria. J
81. Frustaci A, Chimenti C, Bellocci F, Morgante E, Russo MA, Maseri A. Am Coll Cardiol 2001;38:883891.
Histologicalsubstrate of atrial biopsies in patients with lone atrial 100. Aime-Sempe C, Folliguet T, Rucker-Martin C, Krajewska M, Krajews-
fibrillation. Circulation 1997;96:11801184. ka S,Heimburger M,Aubier M, Mercadier JJ, Reed JC, Hatem SN. Myo-
82. Venteclef N, Guglielmi V, Balse E, Gaborit B, Cotillard A, Atassi F, Amo- cardial cell deathin fibrillating and dilated human right atria. J Am Coll
ur J,Leprince P, Dutour A, Clement K, Hatem SN. Human epicardial Cardiol 1999;34:15771586.
adipose tissueinduces fibrosis of the atrial myocardium through the 101. Spach MS, Heidlage JF, Barr RC, Dolber PC. Cell size and communica-
secretion of adipofibrokines.Eur Heart J 2013;36:795805a. tion: role instructural and electrical development and remodeling of
83. Rocken C, Peters B, Juenemann G, Saeger W, Klein HU, Huth C, the heart. Heart Rhythm2004;1:500515.
Roessner A,Goette A. Atrial amyloidosis: an arrhythmogenic substra- 102. Skalidis EI, Hamilos MI, Karalis IK, Chlouverakis G, Kochiadakis GE,
te for persistent atrial fibrillation.Circulation 2002;106:20912097. Vardas PE. Isolatedatrial microvascular dysfunction in patients with
84. Schotten U, Ausma J, Stellbrink C, Sabatschus I, Vogel M, Frechen lone recurrent atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol 2008;51:2053
D,Schoendube F, Hanrath P, Allessie MA. Cellular mechanisms of de- 2057.

292
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

103. Barretto AC, Mady C, Nussbacher A, Ianni BM, Oliveira SA, Jatene A, 120. Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C, Calkins H, Camm AJ,
Ramires JA.Atrial fibrillation in endomyocardial fibrosis is a marker Cappato R,Cosio F, Crijns H, Diener HC, Goette A, Israel CW, Kuck
of worse prognosis. Int JCardiol 1998;67:1925. KH, Lip GY,Nattel S, Page RL, Ravens U, Schotten U, Steinbeck G,
104. Levy S. Factors predisposing to the development of atrial fibrillation. Vardas P, Waldo A,Wegscheider K, Willems S, Breithardt G. Early and
Pacing ClinElectrophysiol 1997;20:26702674. comprehensive managementof atrial fibrillation: executive summary
105. Chen PS, Chen LS, Fishbein MC, Lin SF, Nattel S. Role of the autono- of the proceedings from the 2ndAFNET-EHRA consensus conferen-
mic nervoussystem in atrial fibrillation: pathophysiology and therapy. ce research perspectives in AF. Eur Heart J2009;30:29692977c.
Circ Res 2014;114:15001515.106. Christ T, Rozmaritsa N, Engel A, 121. Xiong Q, Proietti M, Senoo K, Lip GY. Asymptomatic versus sympto-
Berk E, Knaut M, Metzner K, Canteras M,Ravens U, Kaumann A. Ar- matic atrialfibrillation: A systematic review of age/gender differences
rhythmias, elicited by catecholamines and serotonin,vanish in human and cardiovascular outcomes.Int J Cardiol 2015;191:172177.
chronic atrial fibrillation. Proc Natl Acad Sci U S A 2014;111:11193 122. Savelieva I, Camm AJ. Clinical relevance of silent atrial fibrillation:
11198. prevalence,prognosis, quality of life, and management. J Interv Card
107. Greiser M, Kerfant BG,Williams GS,Voigt N, Harks E, Dibb KM, Giese Electrophysiol 2000;4:369382.
A,Meszaros J, Verheule S, Ravens U, Allessie MA, Gammie JS, van der
123. Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fi-
Velden J,Lederer WJ, Dobrev D, Schotten U. Tachycardia-induced si-
brillation: reportfrom the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation.
lencing of subcellularCa2+ signaling in atrial myocytes. J Clin Invest
Eur Heart J 2010;31:967975.
2014;124:47594772.
124. Vanassche T, Lauw MN, Eikelboom JW, Healey JS, Hart RG, Alings M,
108. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G,
Avezum A,Diaz R, Hohnloser SH, Lewis BS, Shestakovska O,Wang J,
Garrigue S, LeMouroux A, Le Metayer P, Clementy J. Spontaneous
Connolly SJ. Risk of ischaemicstroke according to pattern of atrial
initiation of atrial fibrillationby ectopic beats originating in the pul-
fibrillation: analysis of 6563 aspirintreatedpatients in ACTIVE-A and
monary veins. N Engl J Med 1998;339:659666.
109. Patterson E, Jackman WM, Beckman KJ, Lazzara R, Lockwood D, AVERROES. Eur Heart J 2015;36:281287a.
Scherlag BJ,Wu R, Po S. Spontaneous pulmonary vein firing in man: 125. Steinberg BA, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, Patel MR, Breithardt G,
relationship totachycardia-pause early afterdepolarizations and Hankey GJ,Becker RC, Singer DE, Halperin JL, Hacke W, Nessel CC,
triggered arrhythmia in caninepulmonary veins in vitro. J Cardiovasc Berkowitz SD,Mahaffey KW, Fox KA, Califf RM, Piccini JP. Higher risk
Electrophysiol 2007;18:10671075. of death and stroke in patientswith persistent vs. paroxysmal atri-
110. Atienza F, Almendral J, Moreno J,Vaidyanathan R, Talkachou A, Kalifa J, al fibrillation: results from theROCKET-AF Trial. Eur Heart J 2015;
Arenal A,Villacastin JP,Torrecilla EG, Sanchez A, Ploutz-Snyder R, Jalife 36:288296.
J, Berenfeld O. Activationof inward rectifier potassium channels acce- 126. Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Jowett S, Mant J, Murray ET, Holder R,
lerates atrial fibrillation in humans:evidence for a reentrant mecha- Raftery JP,Bryan S, Davies M, Lip GY, Allan TF. Screening versus rou-
nism. Circulation 2006;114:24342442. tine practice in detectionof atrial fibrillation in patients aged 65 or
111. Mandapati R, Skanes A, Chen J, Berenfeld O, Jalife J. Stable microreen- over: cluster randomised controlled trial.BMJ 2007;335:383.
trant sourcesas a mechanism of atrial fibrillation in the isolated sheep 127. Rizos T, Guntner J, Jenetzky E, Marquardt L, Reichardt C, Becker R,
heart. Circulation 2000;101:194199. Reinhardt R,Hepp T, Kirchhof P, Aleynichenko E, Ringleb P, HackeW,
112. Sahadevan J, Ryu K, Peltz L, Khrestian CM, Stewart RW, Markowitz Veltkamp R. Continuousstroke unit electrocardiographic monitoring
AH,Waldo AL. Epicardial mapping of chronic atrial fibrillation in pati- versus 24-hour Holter electrocardiographyfor detection of paroxys-
ents: preliminaryobservations. Circulation 2004;110:32933299. mal atrial fibrillation after stroke. Stroke 2012;43:26892694.
113. Sanders P, Nalliah CJ, Dubois R, Takahashi Y, Hocini M, Rotter M, Ros- 128. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, Panzov V, Thorpe KE, Hall J, Vaid
tock T,Sacher F, Hsu LF, Jonsson A, ONeill MD, Jais P, Haissaguerre M. H,ODonnell M, Laupacis A, Cote R, Sharma M, Blakely JA, Shuaib A,
Frequency mappingof the pulmonary veins in paroxysmal versus per- Hachinski V,Coutts SB, Sahlas DJ, Teal P, Yip S, Spence JD, Buck B, Ver-
manent atrial fibrillation.J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:965 reault S, Casaubon LK,Penn A, Selchen D, Jin A, Howse D, Mehdiratta
972. M, Boyle K, Aviv R, Kapral MK,Mamdani M, EMBRACE Investigators
114. Moe GK, Abildskov JA. Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhyth- and Coordinators. Atrial fibrillation in patientswith cryptogenic stro-
mia independentof focal discharge. Am Heart J 1959;58:5970. ke. N Engl J Med 2014;370:24672477.
115. Cox JL, Canavan TE, Schuessler RB, Cain ME, Lindsay BD, Stone C, 129. Friberg L, Engdahl J, Frykman V, Svennberg E, Levin LA, Rosenqvist
Smith PK,Corr PB, Boineau JP.The surgical treatment of atrial fibrilla- M. Populationscreening of 75- and 76-year-old men and women for
tion. II. Intraoperative electrophysiologic mapping and description
silent atrial fibrillation(STROKESTOP). Europace 2013;15:135140.
of the electrophysiologic basis of atrialflutter and atrial fibrillation. J
130. Davis RC, Hobbs FD, Kenkre JE, Roalfe AK, Iles R, Lip GY, Davies MK.
Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:406426.
Prevalenceof atrial fibrillation in the general population and in high-
116. Narayan SM, Krummen DE, Shivkumar K, Clopton P, Rappel WJ, Mil-
risk groups: the ECHOESstudy. Europace 2012;14:15531559.
ler JM.Treatmentof atrial fibrillation by the ablation of localized sour-
131. Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant J, Murray E, Jowett S, Bryan S, Raf-
ces: CONFIRM (ConventionalAblation for Atrial Fibrillation With or
tery J,Davies M, Lip G. A randomised controlled trial and cost-effec-
Without Focal Impulse and RotorModulation) trial. J Am Coll Cardi-
tiveness study ofsystematic screening (targeted and total population
ol 2012;60:628636.
117. Haissaguerre M, Hocini M, Denis A, Shah AJ, Komatsu Y, Yamashita S, screening) versus routinepractice for the detection of atrial fibrillati-
Daly M,Amraoui S, Zellerhoff S, Picat MQ, Quotb A, Jesel L, Lim H, on in people aged 65 and over. TheSAFE study. Health Technol Assess
Ploux S,Bordachar P, Attuel G, Meillet V, Ritter P, Derval N, Sacher F, 2005;9:iiiiv, ixx, 174.
Bernus O,Cochet H, Jais P, Dubois R. Driver domains in persistent 132. Aronsson M, Svennberg E, Rosenqvist M, Engdahl J,Al-Khalili F, Friberg
atrial fibrillation. Circulation2014;130:530538. L,Frykman-Kull V, Levin LA. Cost-effectiveness of mass screening for
118. Fetsch T, Bauer P, Engberding R, Koch HP, Lukl J, Meinertz T, Oeff untreated atrialfibrillation using intermittent ECG recording. Europa-
M, Seipel L,Trappe HJ, Treese N, Breithardt G. Prevention of atrial ce 2015;17:10231029.
fibrillation after cardioversion:results of the PAFAC trial. Eur Heart J 133. Levin LA, Husberg M, Sobocinski PD, Kull VF, Friberg L, Rosenqvist M,
2004;25:13851394. Davidson T.A cost-effectiveness analysis of screening for silent atrial
119. Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, Kobza R, Gerds-Li JH, Carbu- fibrillation after ischaemicstroke. Europace 2015;17:207214.
cicchio C, Kottkamp H. Perception of atrial fibrillation before and 134. Lowres N, Neubeck L, Redfern J, Freedman SB. Screening to iden-
after radiofrequency catheterablation: relevance of asymptomatic tify unknownatrial fibrillation. A systematic review. Thromb Haemost
arrhythmia recurrence. Circulation 2005;112:307313. 2013;110:213222.

293
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

135. Engdahl J, Andersson L, Mirskaya M, Rosenqvist M. Stepwise screening Millerhagen J, Morgan J, Muenzel F, Nabauer M,Baertels C, Oeff M,
of atrial fibrillationin a 75-year-old population: implications for stroke Paar D, Polifka J, Ravens U, Rosin L, Stegink W,Steinbeck G, Vardas
prevention. Circulation2013;127:930937. P, Vincent A, Walter M, Breithardt G, Camm AJ. Comprehensiverisk
136. Kaleschke G, Hoffmann B, Drewitz I, Steinbeck G, Naebauer M, Go- reduction in patients with atrial fibrillation: emerging diagnostic an-
ette A,Breithardt G, Kirchhof P. Prospective, multicentre validation of dtherapeutic optionsa report from the 3rd Atrial Fibrillation Com-
a simple, patientoperatedelectrocardiographic system for the detec- petence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus
tion of arrhythmias and electrocardiographicchanges. Europace 2009; conference. Europace2012;14:827.
11:13621368. 150. Kirchhof P, Lip GY, Van Gelder IC, Bax J, Hylek E, Kaab S, Schotten
137. Tieleman RG, Plantinga Y, Rinkes D, Bartels GL, Posma JL, Cator R, U,Wegscheider K, Boriani G, Ezekowitz M, Diener H, Heidbuchel H,
Hofman C,Houben RP. Validation and clinical use of a novel diagnos- Lane D,Mont L, Willems S, Dorian P, Vardas P, Breithardt G, Camm
tic device for screeningof atrial fibrillation. Europace 2014;16:1291 AJ. Comprehensiverisk reduction in patients with atrial fibrillation:
1295. Emerging diagnostic and therapeuticoptions. Executive summary
138. Barrett PM, Komatireddy R, Haaser S, Topol S, Sheard J, Encinas J, of the report from the 3rd AFNET/EHRAconsensus conference.
Fought AJ,Topol EJ. Comparison of 24-hour Holter monitoring with Thromb Haemost 2011;106:10121019.
14-day novel adhesivepatch electrocardiographic monitoring. Am J 151. Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G, Ruiz Vargas E, Riccio PM,
Med 2014;127:95.e1197. Hachinski V. Diagnosisof atrial fibrillation after stroke and transient
139. Lowres N, Neubeck L, Salkeld G, Krass I, McLachlan AJ, Redfern J, ischaemic attack: a systematicreview and meta-analysis. Lancet Neu-
Bennett AA,Briffa T, Bauman A, Martinez C, Wallenhorst C, Lau JK, rol 2015;14:377387.
Brieger DB, Sy RW,Freedman SB. Feasibility and cost-effectiveness of 152. Thijs VN, Brachmann J, Morillo CA, Passman RS, Sanna T, Bernstein
stroke prevention throughcommunity screening for atrial fibrillati- RA,Diener HC, Di Lazzaro V, Rymer MM, Hogge L, Rogers TB, Ziegler
on using iPhone ECG in pharmacies. TheSEARCH-AF study. Thromb PD,Assar MD. Predictors for atrial fibrillation detection after crypto-
Haemost 2014;111:11671176. genic stroke: Resultsfrom CRYSTAL AF. Neurology 2016;86:261269.
140. Quinn FR, Gladstone D. Screening for undiagnosed atrial fibrillation 153. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon
in the community.Curr Opin Cardiol 2014;29:2835. DL, Marsh EE III.Classification of subtype of acute ischemic stroke.
141. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, Israel CW, Van Gelder IC, Capucci Definitions for use in a multicenterclinical trial. TOAST. Trial of Org
A, Lau CP,Fain E, Yang S, Bailleul C, Morillo CA, Carlson M, Themeles 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke1993;24:3541.
E, Kaufman ES,Hohnloser SH, ASSERT Investigators. Subclinical atrial 154. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, ODonnell
fibrillation and the riskof stroke. N Engl J Med 2012;366:120129. MJ, Sacco RL,Connolly SJ, Cryptogenic Stroke/ESUS International
142. Hindricks G, Pokushalov E, Urban L,Taborsky M, Kuck KH, Lebedev D, Working Group. Embolicstrokes of undetermined source: the case
Rieger G,Purerfellner H. Performance of a new leadless implantable for a new clinical construct. Lancet Neurol2014;13:429438.
cardiac monitor in detectingand quantifying atrial fibrillation - results 155. Mant J, Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Jowett S, Murray ET, Holder R,
of the XPECT trial. Circ ArrhythmElectrophysiol 2010;3:141147. Davies M,Lip GY. Accuracy of diagnosing atrial fibrillation on electro-
143. Brambatti M, Connolly SJ, Gold MR, Morillo CA, Capucci A, Muto C, cardiogram by primarycare practitioners and interpretative diagnos-
Lau CP, VanGelder IC, Hohnloser SH, Carlson M, Fain E, Nakamya J, tic software: analysis of data fromscreening for atrial fibrillation in the
Mairesse GH, Halytska M,Deng WQ, IsraelCW, Healey JS, ASSERT elderly (SAFE) trial. BMJ 2007;335:380.
Investigators. Temporal relationship betweensubclinical atrial fibrilla- 156. Israel CW, Gronefeld G, Ehrlich JR, Li YG, Hohnloser SH. Long-term
tion and embolic events. Circulation 2014;129:20942099. risk of recurrentatrial fibrillation as documented by an implantable
144. Boriani G, Glotzer TV, Santini M, West TM, De Melis M, Sepsi M, monitoring device: implicationsfor optimal patient care. J Am Coll
Gasparini M,Lewalter T, Camm JA, Singer DE. Device-detected atrial Cardiol 2004;43:4752.
fibrillation and risk forstroke: an analysis of .10,000 patients from 157. Svennberg E, Engdahl J,Al-Khalili F, Friberg L, Frykman V, Rosenqvist M.
the SOS AF project (Stroke preventiOn Strategies based on Atrial MassScreening for Untreated Atrial Fibrillation: The STROKESTOP
Fibrillation information from implanted devices).Eur Heart J 2014; Study. Circulation2015;131:21762184.
35:508516. 158. Bun SS, Latcu DG, Marchlinski F, Saoudi N. Atrial flutter: more than
145. Santini M, Gasparini M, Landolina M, Lunati M, Proclemer A, Padeletti just one of akind. Eur Heart J 2015;36:23562363.
L,Catanzariti D, Molon G, Botto GL, La Rocca L, Grammatico A, Bori- 159. Granada J, UribeW, Chyou PH, Maassen K,Vierkant R, Smith PN, Ha-
ani G. Devicedetectedatrial tachyarrhythmias predict adverse outco- yes J, Eaker E,Vidaillet H. Incidence and predictors of atrial flutter in
me in real-world patientswith implantable biventricular defibrillators. the general population. J AmColl Cardiol 2000;36:22422246.
J Am Coll Cardiol 2011;57:167172. 160. Halligan SC, Gersh BJ, Brown RD Jr, Rosales AG, Munger TM, Shen
146. Daoud EG, Glotzer TV, Wyse DG, Ezekowitz MD, Hilker C, Koehler WK,Hammill SC, Friedman PA. The natural history of lone atrial flut-
J,Ziegler PD. Temporal relationship of atrial tachyarrhythmias, cere- ter. Ann InternMed 2004;140:265268.
brovascularevents, and systemic emboli based on stored device data: 161. Jahangir A, Lee V, Friedman PA, Trusty JM, Hodge DO, Kopecky SL,
a subgroup analysisof TRENDS. Heart Rhythm 2011;8:14161423. Packer DL,Hammill SC, Shen WK, Gersh BJ. Long-term progression
147. Glotzer TV, Daoud EG, Wyse DG, Singer DE, Ezekowitz MD, Hilker and outcomes withaging in patients with lone atrial fibrillation: a 30-
C, Miller C,Qi D, Ziegler PD. The relationship between daily atrial ta- year follow-up study. Circulation2007;115:30503056.
chyarrhythmia burdenfrom implantable device diagnostics and stroke 162. Gillis AM, Rose MS. Temporal patterns of paroxysmal atrial fibrillati-
risk: the TRENDS study. CircArrhythm Electrophysiol 2009;2:474 on following DDDR pacemaker implantation. Am J Cardiol 2000;85:
480. 14451450.
148. Lamas G. How much atrial fibrillation is too much atrial fibrillation? 163. Charitos EI, Purerfellner H, Glotzer TV, Ziegler PD. Clinical classi-
N Engl J Med2012;366:178180. fications of atrialfibrillation poorly reflect its temporal persistence:
149. Kirchhof P, Lip GY, Van Gelder IC, Bax J, Hylek E, Kaab S, Schotten insights from 1,195 patientscontinuously monitored with implantable
U,Wegscheider K, Boriani G, Brandes A, Ezekowitz M, Diener H, devices. J Am Coll Cardiol 2014;63:28402848.
Haegeli L,Heidbuchel H, Lane D, Mont L, Willems S, Dorian P, Au- 164. Banerjee A,Taillandier S, Olesen JB, Lane DA, Lallemand B, Lip GY, Fa-
nes-Jansson M,Blomstrom-Lundqvist C, Borentain M, Breitenstein S, uchier L.Pattern of atrial fibrillation and risk of outcomes: the Loire
Brueckmann M, Cater N,Clemens A, Dobrev D, Dubner S, Edvards- Valley Atrial FibrillationProject. Int J Cardiol 2013;167:26822687.
son NG, Friberg L, Goette A,Gulizia M, Hatala R, Horwood J, Szu- 165. Lee G, Sanders P, Kalman JM. Catheter ablation of atrial arrhythmias:
mowski L, Kappenberger L, Kautzner J,Leute A, Lobban T, Meyer R, state of theart. Lancet 2012;380:15091519.

294
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

166. Wyse DG,Van Gelder IC, Ellinor PT, Go AS, Kalman JM, Narayan SM, tions for the assessment of investigationaltherapy. J Am Coll Cardiol
Nattel S,Schotten U, Rienstra M. Lone atrial fibrillation: does it exist? 2000;36:13031309.
J Am Coll Cardiol 2014;63:17151723. 178. Sears SF, Serber ER, Alvarez LG, Schwartzman DS, Hoyt RH, Ujhelyi
167. Andrade J, Khairy P, Dobrev D, Nattel S. The clinical profile and MR. Understanding atrial symptom reports:objective versus subjecti-
pathophysiologyof atrial fibrillation: relationships among clinical fea- ve predictors. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:801807.
tures, epidemiology, and mechanisms.Circ Res 2014;114:14531468. 179. Peinado R, Arribas F, Ormaetxe JM, Badia X.Variation in quality of life
168. Chao TF, Suenari K, Chang SL, Lin YJ, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Tai CT, with type ofatrial fibrillation. Rev Esp Cardiol 2010;63:14021409.
Tsao HM,Li CH, Ueng KC, Wu TJ, Chen SA. Atrial substrate proper- 180. Steg PG, Alam S, Chiang CE, Gamra H, Goethals M, Inoue H, Krapf L,
ties and outcome ofcatheter ablation in patients with paroxysmal Lewalter T,Merioua I, Murin J, Naditch-Brule L, Ponikowski P, Rosenq-
atrial fibrillation associated with diabetesmellitus or impaired fasting vist M, Silva-Cardoso J,Zharinov O, Brette S, Neill JO, RealiseAF in-
glucose. Am J Cardiol 2010;106:16151620. vestigators. Symptoms, functional statusand quality of life in patients
169. Albertsen IE, Rasmussen LH, Lane DA, Overvad TF, Skjoth F, Overvad with controlled and uncontrolled atrial fibrillation:data from the Rea-
K, Lip GY,Larsen TB. The impact of smoking on thromboembolism liseAF cross-sectional international registry. Heart 2012;98:195201.
and mortality in patientswith incident atrial fibrillation: insights from 181. Gronefeld GC, Lilienthal J, Kuck KH, Hohnloser SH, Pharmacological
the Danish Diet, Cancer, and Healthstudy. Chest 2014;145:559566. Interventionin Atrial Fibrillation (PIAF) Study investigators. Impact of
170. Overvad TF, Rasmussen LH, Skjoth F, Overvad K, Albertsen IE, Lane rate versus rhythm controlon quality of life in patients with persis-
DA, Lip GY,Larsen TB. Alcohol intake and prognosis of atrial fibrillati- tent atrial fibrillation. Results from a prospective randomized study.
on. Heart 2013;99:10931099. Eur Heart J 2003;24:14301436.
171. Daccarett M, Badger TJ, Akoum N, Burgon NS, Mahnkopf C, Vergara 182. Pepine CJ. Effects of pharmacologic therapy on health-related quality
G,Kholmovski E, McGann CJ, Parker D, Brachmann J, Macleod RS, of life in elderlypatients with atrial fibrillation: a systematic review
Marrouche NF.Association of left atrial fibrosis detected by delayed- of randomized and nonrandomizedtrials. Clin Med Insights Cardiol
enhancement magnetic resonanceimaging and the risk of stroke in 2013;7:120.
patients with atrial fibrillation. J Am CollCardiol 2011;57:831838. 183. Hagens VE, Ranchor AV,Van Sonderen E, Bosker HA, Kamp O, Tijssen
172. Neilan TG, Shah RV, Abbasi SA, Farhad H, Groarke JD, Dodson JG,Kingma JH, Crijns HJ,Van Gelder IC, RACE Study Group. Effect of
JA,Coelho-Filho O, McMullan CJ, Heydari B, Michaud GF, John RM, rate or rhythmcontrol on quality of life in persistent atrial fibrillati-
van derGeest R, Steigner ML, Blankstein R, Jerosch-Herold M, Kwong on. Results from the Rate ControlVersus Electrical Cardioversion
(RACE) Study. J Am Coll Cardiol 2004;43:241247.
RY. The incidence,pattern, and prognostic value of left ventricular
184. Weerasooriya R, Davis M, Powell A, Szili-Torok T, Shah C, Whalley
myocardial scar by late gadoliniumenhancement in patients with atri-
D,Kanagaratnam L, HeddleW, Leitch J, Perks A, Ferguson L, Bulsara
al fibrillation. J Am Coll Cardiol 2013;62:22052214.
M. The Australianintervention randomized control of rate in atrial
173. Marrouche NF, Wilber D, Hindricks G, Jais P, Akoum N, Marchlinski
fibrillation trial (AIRCRAFT).J Am Coll Cardiol 2003;41:16971702.
F,Kholmovski E, Burgon N, Hu N, Mont L, Deneke T, Duytschaever
185. Jones DG, Haldar SK, Hussain W, Sharma R, Francis DP, Rahman-
M,Neumann T, Mansour M, Mahnkopf C, Herweg B, Daoud E, Wiss-
Haley SL,McDonagh TA, Underwood SR, Markides V, Wong T. A ran-
ner E,Bansmann P, Brachmann J. Association of atrial tissue fibrosis
domized trial to assesscatheter ablation versus rate control in the
identified by delayedenhancement MRI and atrial fibrillation catheter
management of persistent atrialfibrillation in heart failure. J Am Coll
ablation: the DECAAF study.JAMA 2014;311:498506.
Cardiol 2013;61:18941903.
174. Bonizzi P, Zeemering S, Karel JM, Di Marco LY, Uldry L, Van Zaen J,
186. Rienstra M, Lubitz SA, Mahida S, Magnani JW, Fontes JD, Sinner MF,Van
Vesin JM,Schotten U. Systematic comparison of non-invasive measu-
Gelder IC,Ellinor PT, Benjamin EJ. Symptoms and functional status of
res for the assessmentof atrial fibrillation complexity: a step forward
patients with atrial fibrillation:state of the art and future research
towards standardization of atrialfibrillation electrogram analysis. Eu-
opportunities. Circulation 2012;125:29332943.
ropace 2014;17:318325. 187. Arribas F, Ormaetxe JM, Peinado R, Perulero N, Ramirez P, Badia X.
175. Kirchhof P, Breithardt G, Bax J, Benninger G, Blomstrom-Lundqvist Validation ofthe AF-QoL, a disease-specific quality of life questionna-
C, Boriani G,Brandes A, Brown H, Brueckmann M, Calkins H, Calvert ire for patients with atrialfibrillation. Europace 2010;12:364370.
M, Christoffels V,Crijns H, Dobrev D, Ellinor P, Fabritz L, Fetsch T, 188. Spertus J, Dorian P, Bubien R, Lewis S, Godejohn D, Reynolds MR,
Freedman SB, Gerth A,Goette A, Guasch E, Hack G, Haegeli L, Hatem Lakkireddy DR,Wimmer AP, Bhandari A, Burk C. Development and
S, Haeusler KG, Heidbuchel H,Heinrich-Nols J, Hidden-Lucet F, Hin- validation of the Atrial FibrillationEffect on QualiTy-of-Life (AFEQT)
dricks G, Juul-Moller S, Kaab S,Kappenberger L, Kespohl S, Kotecha Questionnaire in patients with atrialfibrillation. Circ Arrhythm Elec-
D, Lane DA, Leute A, Lewalter T,Meyer R, Mont L, Munzel F, Nabauer trophysiol 2011;4:1525.
M, Nielsen JC, Oeff M, Oldgren J, Oto A,Piccini JP, Pilmeyer A, Potpara 189. Dorian P, Burk C, Mullin CM, Bubien R, Godejohn D, Reynolds
T, Ravens U, Reinecke H, Rostock T, Rustige J,Savelieva I, Schnabel R, MR,Lakkireddy DR, Wimmer AP, Bhandari A, Spertus J. Interpreting
Schotten U, Schwichtenberg L, Sinner MF, Steinbeck G,Stoll M,Tavazzi changes in qualityof life in atrial fibrillation: How much change is mea-
L, Themistoclakis S, Tse HF, Van Gelder IC, Vardas PE,Varpula T, Vin- ningful? Am Heart J 2013;166:381387.e8.
cent A,Werring D, Willems S, Ziegler A, Lip GY, Camm AJ. A roadma- 190. Ware JE Jr, Gandek B. Overview of the SF-36 Health Survey and
pto improve the quality of atrial fibrillation management: proceedings the InternationalQuality of Life Assessment (IQOLA) Project. J Clin
from thefifth Atrial Fibrillation Network/European Heart Rhythm Epidemiol 1998;51:903912.
Association consensusconference. Europace 2016;18:3750. 191. Herdman M, Gudex C, Lloyd A, Janssen M, Kind P, Parkin D, Bonsel G,
176. Fabritz L, Guasch E, Antoniades C, Bardinet I, Benninger G, Betts TR, Badia X.Development and preliminary testing of the new five-level
Brand E,Breithardt G, Bucklar-Suchankova G, Camm AJ, Cartlidge D, version of EQ-5D(EQ-5D-5L). Qual Life Res 2011;20:17271736.
Casadei B,Chua WW, Crijns HJ, Deeks J, Hatem S, Hidden-Lucet F, 192. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, Diener HC, Go-
Kaab S, Maniadakis N,Martin S, Mont L, Reinecke H, Sinner MF, Schot- ette A,Hindricks G, Hohnloser S, Kappenberger L, Kuck KH, Lip GY,
ten U, Southwood T, Stoll M,Vardas P, Wakili R, West A, Ziegler A, Olsson B,Meinertz T, Priori S, Ravens U, Steinbeck G, Svernhage E,
Kirchhof P. Expert consensus document:Defining the major health Tijssen J, Vincent A,Breithardt G. Outcome parameters for trials in
modifiers causing atrial fibrillation: a roadmap to underpinpersonali- atrial fibrillation: executive summary.Eur Heart J 2007;28:28032817.
zed prevention and treatment. Nat Rev Cardiol 2016;13:230237. 193. Dorian P, Cvitkovic SS, Kerr CR, Crystal E, Gillis AM, Guerra PG,
177. Dorian P, Jung W, Newman D, Paquette M, Wood K, Ayers GM, Mitchell LB,Roy D, Skanes AC, Wyse DG. A novel, simple scale for
Camm J,Akhtar M, Luderitz B. The impairment of health-related assessing the symptomseverity of atrial fibrillation at the bedside: the
quality of life in patientswith intermittent atrial fibrillation: implica- CCS-SAF scale. Can J Cardiol2006;22:383386.

295
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

194. Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H, De Caterina R, Le Heuzey JY, 208. Vermond RA, Geelhoed B, Verweij N, Tieleman RG, Van der Harst
Schilling RJ,Schmitt J, Zamorano JL. Management of atrial fibrillation P, Hillege HL,Van Gilst WH, Van Gelder IC, Rienstra M. Incidence of
in seven European countriesafter the publication of the 2010 ESC atrial fibrillation and relationshipwith cardiovascular events, heart fa-
Guidelines on atrial fibrillation: primaryresults of the PREvention ilure, and mortality: A communitybasedstudy from the netherlands. J
oF thromboemolic eventsEuropean Registry in AtrialFibrillation Am Coll Cardiol 2015;66:10001007.
(PREFER in AF). Europace 2014;16:614. 209. Buch P, Friberg J, Scharling H, Lange P, Prescott E. Reduced lung func-
195. Lip GY, Laroche C, Popescu MI, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L, Dan tion and riskof atrial fibrillation in the Copenhagen City Heart Study.
GA,Kalarus Z, Crijns HJ, Oliveira MM, Tavazzi L, Maggioni AP, Boriani Eur Respir J 2003;21:10121016.
G. Improvedoutcomes with European Society of Cardiology guideli- 210. Gami AS, Hodge DO, Herges RM, Olson EJ, Nykodym J, Kara T, So-
ne-adherent antithrombotictreatment in high-risk patients with atrial mers VK. Obstructivesleep apnea, obesity, and the risk of incident
fibrillation: a report from theEORP-AF General Pilot Registry. Euro- atrial fibrillation. J Am CollCardiol 2007;49:565571.
pace 2015;17:17771786. 212. Chamberlain AM, Agarwal SK, Folsom AR, Duval S, Soliman EZ, Am-
196. Freeman JV, Simon DN, Go AS, Spertus J, Fonarow GC, Gersh BJ, brose M,Eberly LE, Alonso A. Smoking and incidence of atrial fibrilla-
Hylek EM,Kowey PR, MahaffeyKW, Thomas LE, Chang P, Peterson tion: results fromthe Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)
ED, Piccini JP, OutcomesRegistry for Better Informed Treatment of study. Heart Rhythm 2011;8:11601166.
Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) Investigatorsand Patients. Associati- 213. Larsson SC, Drca N,Wolk A. Alcohol consumption and risk of atrial
on Between Atrial Fibrillation Symptoms, Quality ofLife, and Patient fibrillation: aprospective study and dose-response meta-analysis. J Am
Outcomes: Results From the Outcomes Registry for Better Infor- Coll Cardiol 2014;64:281289.
medTreatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Circ Cardiovasc 214. Aizer A, Gaziano JM, Cook NR, Manson JE, Buring JE, Albert CM. Re-
Qual Outcomes2015;8:393402. lation of vigorousexercise to risk of atrial fibrillation. Am J Cardiol
197. Boriani G, Laroche C, Diemberger I, Fantecchi E, Popescu MI, Ras- 2009;103:15721577.
mussen LH,Sinagra G, Petrescu L, Tavazzi L, Maggioni AP, Lip GY. 215. Guha K, McDonagh T. Heart failure epidemiology: European perspec-
Asymptomatic atrial fibrillation:clinical correlates, management, and tive. CurrCardiol Rev 2013;9:123127.
outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry. Am J Med 2015; 216. Braunschweig F, Cowie MR, Auricchio A. What are the costs of heart
128:509518 e2. failure? Europace2011;13:ii1317.
198. Szymanski FM, Filipiak KJ, Karpinski G, Platek AE, Opolski G. Occur- 217. Wodchis WP, Bhatia RS, Leblanc K, Meshkat N, Morra D. A review of
rence of poorsleep quality in atrial fibrillation patients according to the cost ofatrial fibrillation.Value Health 2012;15:240248.
the EHRA score. Acta Cardiol2014;69:291296. 218. Kotecha D, Piccini JP. Atrial fibrillation in heart failure: what should we
199. Wynn GJ, Todd DM,Webber M, Bonnett L, McShane J, Kirchhof P, do? EurHeart J 2015;36:32503257.
Gupta D. TheEuropean Heart Rhythm Association symptom classi- 219. Olsson LG, Swedberg K, Ducharme A, Granger CB, Michelson EL,
fication for atrial fibrillation:validation and improvement through a McMurray JJ,Puu M, Yusuf S, Pfeffer MA. Atrial fibrillation and risk of
simple modification. Europace 2014;16:965972. clinical events in chronicheart failure with and without left ventricu-
200. Meinertz T, KirchW, Rosin L, Pittrow D, Willich SN, Kirchhof P, lar systolic dysfunction: results from theCandesartan in Heart failu-
ATRIUM investigators.Management of atrial fibrillation by primary re-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity(CHARM)
care physicians in Germany:baseline results of the ATRIUM registry. program. J Am Coll Cardiol 2006;47:19972004.
Clin Res Cardiol 2011;100:897905. 220. Kotecha D, Chudasama R, Lane DA, Kirchhof P, Lip GY. Atrial fi-
201. Nabauer M, Gerth A, Limbourg T, Schneider S, Oeff M, Kirchhof P, brillation andheart failure due to reduced versus preserved ejection
Goette A,Lewalter T, Ravens U, Meinertz T, Breithardt G, Steinbeck G. fraction: A systematic reviewand meta-analysis of death and adverse
The Registry ofthe German Competence NETwork on Atrial Fibrilla- outcomes. Int J Cardiol 2016;203:660666.
tion: Patient characteristicsand initial management. Europace 2009; 221. Mamas MA, Caldwell JC, Chacko S, Garratt CJ, Fath-Ordoubadi F,
11:423434. Neyses L. Ameta-analysis of the prognostic significance of atrial fi-
202. von Eisenhart Rothe AF, Goette A, Kirchhof P, Breithardt G, Limbourg brillation in chronic heartfailure. Eur J Heart Fail 2009;11:676683.
T,Calvert M, Baumert J, Ladwig KH. Depression in paroxysmal and 222. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS,
persistent atrialfibrillation patients: a cross-sectional comparison of Falk V,Gonzalez-Juanatey JR, Harjola V-P, Jankowska EA, Jessup M, Lin-
patients enroled in two largeclinical trials. Europace 2014;16:812 de C,Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC,
819. Ruilope LM,Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P, The Task Force
203. Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH, Mehta AB, Mahajan R, Twomey for the diagnosis andteatment of acute and chronic heart failure of
D,Alasady M, Hanley L, Antic NA, McEvoy RD, Kalman JM, Abhaya- the European Society of Cardiology(ESC). 2016 ESC Guidelines for
ratna WP,Sanders P. Aggressive risk factor reduction study for atrial the diagnosis and treatment of acute and chronicheart failure. Eur
fibrillation and implicationsfor the outcome of ablation: the ARREST- Heart J 2016;37:21292200.
AF cohort study. J Am Coll Cardiol2014;64:22222231. 223. Lip GY, Heinzel FR, Gaita F, Juanatey JR, Le Heuzey JY, Potpara T,
204. Abed HS, Wittert GA, Leong DP, Shirazi MG, Bahrami B, Middel- Svendsen JH,Vos MA, Anker SD, Coats AJ, Haverkamp W, Manolis AS,
dorp ME, Lorimer MF, Lau DH, Antic NA, Brooks AG, Abhayaratna Chung MK,Sanders P, Pieske B, Gorenek B, Lane D, Boriani G, Linde
WP, Kalman JM,Sanders P. Effect of weight reduction and cardiome- C, Hindricks G,Tsutsui H, Homma S, Brownstein S, Nielsen JC, Lain-
tabolic risk factor managementon symptom burden and severity in scak M, Crespo-Leiro M,Piepoli M, Seferovic P, Savelieva I. European
patients with atrial fibrillation: a randomizedclinical trial. JAMA 2013; Heart Rhythm Association/Heart FailureAssociation joint consensus
310:20502060. document on arrhythmias in heart failure, endorsedby the Heart
205. Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, Kronmal RA, Cushman M, Fried LP, Rhythm Society and the Asia Pacific Heart RhythmSociety. Europace
White R,Furberg CD, Rautaharju PM. Incidence of and risk factors 2016;18:1236.
for atrial fibrillation inolder adults. Circulation 1997;96:24552461. 224. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR,
206. Selmer C, Olesen JB, Hansen ML, Lindhardsen J, Olsen AM, Madsen Rouleau JL,Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR, PARADIGM-
JC, Faber J,Hansen PR, Pedersen OD, Torp-Pedersen C, Gislason GH. HF Investigators andCommittees. Angiotensin-neprilysin inhibition
The spectrum of thyroiddisease and risk of new onset atrial fibrillati- versus enalapril in heart failure. NEngl J Med 2014;371:9931004.
on: a large population cohort study. BMJ 2012;345:e7895. 225. Ziff OJ, Lane DA, Samra M, Griffith M, Kirchhof P, Lip GY, Steeds RP,
207. Kim EJ, Lyass A,Wang N, Massaro JM, Fox CS, Benjamin EJ, Magnani Townend J,Kotecha D. Safety and efficacy of digoxin: systematic revi-
JW. Relationof hypothyroidism and incident atrial fibrillation (from ew and meta-analysis ofobservational and controlled trial data. BMJ
the Framingham HeartStudy). Am Heart J 2014;167:123126. 2015;351:h4451.

296
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

226. Anselmino M, Matta M, DAscenzo F, Bunch TJ, Schilling RJ, Hunter Valsartan for prevention of recurrentatrial fibrillation. N Engl J Med
RJ, Pappone C, Neumann T, Noelker G, Fiala M, Bertaglia E, Frontera 2009;360:16061617.
A, Duncan E, Nalliah C, Jais P,Weerasooriya R, Kalman JM, Gaita F. 241. Goette A, Schon N, Kirchhof P, Breithardt G, Fetsch T, Hausler KG,
Catheter ablation of atrial fibrillation inpatients with left ventricular Klein HU,Steinbeck G,Wegscheider K, Meinertz T. Angiotensin II-
systolic dysfunction: a systematic review andmeta-analysis. Circ Ar- antagonist in paroxysmalatrial fibrillation (ANTIPAF) trial. Circ Ar-
rhythm Electrophysiol 2014;7:10111018. rhythm Electrophysiol 2012;5:4351.
227. Ganesan AN, Nandal S, Luker J, Pathak RK, Mahajan R, Twomey D, 242. Active I Investigators, Yusuf S, Healey JS, Pogue J, Chrolavicius S,
Lau DH,Sanders P. Catheter ablation of atrial fibrillation in patients Flather M,Hart RG, Hohnloser SH, Joyner CD, Pfeffer MA, Con-
with concomitantleft ventricular impairment: a systematic review of nolly SJ. Irbesartan in patientswith atrial fibrillation. N Engl J Med
efficacy and effect on ejectionfraction. Heart Lung Circ 2015;24:270 2011;364:928938.
280. 243. Swedberg K, Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Shi
228. Khan MN, Jais P, Cummings J, Di Biase L, Sanders P, Martin DO, Kautz- H, Vincent J,Pitt B. Eplerenone and atrial fibrillation in mild systolic
ner J, Hao S,Themistoclakis S, Fanelli R, Potenza D, Massaro R, Wazni heart failure: results fromthe EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Pa-
O, Schweikert R,Saliba W, Wang P, Al-Ahmad A, Beheiry S, Santarelli tients Hospitalization And SurvIvalStudy in Heart Failure) study. J Am
P, Starling RC, Dell,Russo A, Pelargonio G, Brachmann J, Schibgilla V, Coll Cardiol 2012;59:15981603.
Bonso A, Casella M,Raviele A, Haissaguerre M, Natale A, PABA-CHF 244. Goette A, Staack T, Rocken C, Arndt M, Geller JC, Huth C, Ansorge S,
Investigators. Pulmonary-veinisolation for atrial fibrillation in patients Klein HU,Lendeckel U. Increased expression of extracellular signal-
with heart failure. N Engl J Med 2008;359:17781785. regulated kinase andangiotensin-converting enzyme in human atria
229. Gupta S, Figueredo VM. Tachycardia mediated cardiomyopathy: during atrial fibrillation. J Am CollCardiol 2000;35:16691677.
pathophysiology,mechanisms, clinical features and management. Int J 245. Marott SC, Nielsen SF, Benn M, Nordestgaard BG. Antihypertensive
Cardiol 2014;172:4046. treatmentand risk of atrial fibrillation: a nationwide study. Eur Heart
230. Kusunose K, Yamada H, Nishio S, Tomita N, Niki T, Yamaguchi K, Kos- J 2014;35:12051214.
hiba K,Yagi S, Taketani Y, Iwase T, Soeki T,Wakatsuki T, Akaike M, Sata 246. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestam B, Dahlof B, Ib-
M. Clinical utilityof single-beat E/e obtained by simultaneous recor- sen H,Julius S, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Nieminen MS, Devereux RB.
ding of flow and tissue Dopplervelocities in atrial fibrillation with Angiotensin II receptorblockade reduces new-onset atrial fibrillation
preserved systolic function. JACC CardiovascImaging 2009;2:1147 and subsequent stroke comparedto atenolol: the Losartan Interven-
1156. tion For End Point Reduction inHypertension (LIFE) study. J Am Coll
231. Li C, Zhang J, Zhou C, Huang L, Tang H, Rao L. Will simultaneous Cardiol 2005;45:712719.
measurement ofE/e index facilitate the non-invasive assessment of 247. Manolis AJ, Rosei EA, Coca A, Cifkova R, Erdine SE, Kjeldsen S, Lip
left ventricular filling pressurein patients with non-valvular atrial fi- GY,Narkiewicz K, Parati G, Redon J, Schmieder R, Tsioufis C, Mancia
brillation? Eur J Echocardiogr 2010;11:296301. G. Hypertensionand atrial fibrillation: diagnostic approach, preventi-
232. Senechal M, OConnor K, Deblois J, Magne J, Dumesnil JG, Pibarot P, on and treatment. Position paperof the Working Group Hypertensi-
Bergeron S,Poirier P. A simple Doppler echocardiography method to on Arrhythmias and Thrombosis of theEuropean Society of Hyper-
evaluate pulmonary capillarywedge pressure in patients with atrial tension. J Hypertens 2012;30:239252.
fibrillation. Echocardiography 2008;25:5763. 248. Madrid AH, Bueno MG, Rebollo JM, Marin I, Pena G, Bernal E,
233. Sohn DW, Song JM, Zo JH, Chai IH, Kim HS, Chun HG, Kim HC. Rodriguez A,Cano L, Cano JM, Cabeza P, Moro C. Use of irbesar-
Mitral annulusvelocity in the evaluation of left ventricular diastolic tan to maintain sinus rhythmin patients with long-lasting persistent
function in atrial fibrillation.J Am Soc Echocardiogr 1999;12:927931. atrial fibrillation: a prospective and randomizedstudy. Circulation
234. Wada Y, Murata K, Tanaka T, Nose Y, Kihara C, Uchida K, Okuda S, 2002;106:331336.
Susa T,Kishida Y, Matsuzaki M. Simultaneous Doppler tracing of trans- 249. Ueng K-C, Tsai T-P, Yu W-C, Tsai C-F, Lin M-C, Chan K-C, Chen C-Y,
mitral inflow andmitral annular velocity as an estimate of elevated Wu D-J,Lin C-S, Chen S-A. Use of enalapril to facilitate sinus rhythm
left ventricular filling pressurein patients with atrial fibrillation. Circ J maintenance afterexternal cardioversion of long-standing persistent
2012;76:675681. atrial fibrillation. Results of aprospective and controlled study. Eur
235. Kelly JP, Mentz RJ, Mebazaa A, Voors AA, Butler J, Roessig L, Fiuzat M, Heart J 2003;24:20902098.
Zannad F,Pitt B, OConnor CM, Lam CS. Patient selection in heart fa- 250. Anand K, Mooss AN, Hee TT, Mohiuddin SM. Meta-analysis: inhibition
ilure with preservedejection fraction clinical trials. J Am Coll Cardiol ofrenin-angiotensin system prevents new-onset atrial fibrillation. Am
2015;65:16681682. Heart J 2006;152:217222.
236. Schneider MP, Hua TA, Bohm M,Wachtell K, Kjeldsen SE, Schmieder 251. Tveit A, Seljeflot I, Grundvold I, Abdelnoor M, Smith P, Arnesen H.
RE. Preventionof atrial fibrillation by Renin-Angiotensin system inhi- Effect of candesartanand various inflammatory markers on mainte-
bition a meta-analysis.J Am Coll Cardiol 2010;55:22992307. nance of sinus rhythm afterelectrical cardioversion for atrial fibrilla-
237. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, Morillo CA, Garfinkle M, Yusuf S, tion. Am J Cardiol 2007;99:15441548.
Connolly SJ.Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-conver- 252. Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, Gardin JM, Smith VE, Rautaharju
ting enzyme inhibitors andangiotensin receptor blockers: a meta- PM. Prevalenceof atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovas-
analysis. J Am Coll Cardiol 2005;45:18321839. cular Health Study). AmJ Cardiol 1994;74:236241.
238. Jibrini MB, Molnar J, Arora RR. Prevention of atrial fibrillation by way 253. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias
of abrogationof the renin-angiotensin system: a systematic review G,Baumgartner H, Borger MA, Carrel TP, De Bonis M, Evangelista
and meta-analysis. Am J Ther2008;15:3643. A, Falk V,Iung B, Lancellotti P, Pierard L, Price S, Schafers HJ, Schuler
239. Ducharme A, Swedberg K, Pfeffer MA, Cohen-Solal A, Granger CB, G, Stepinska J,Swedberg K, Takkenberg J, Von Oppell UO, Windecker
Maggioni AP,Michelson EL, McMurray JJ, Olsson L, Rouleau JL, Young S, Zamorano JL,Zembala M, Joint Task Force on the Management of
JB, Olofsson B, Puu M,Yusuf S, CHARM Investigators. Prevention of Valvular Heart Disease ofthe European Society of Cardiology (ESC),
atrial fibrillation in patients withsymptomatic chronic heart failure European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guide-
by candesartan in the Candesartan in Heart failure:Assessment of lines on the management of valvular heart disease (version 2012).
Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. AmHeart Eur Heart J 2012;33:24512496.
J 2006;152:8692. 254. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP III,
240. GISSI-AF Investigators, Disertori M, Latini R, Barlera S, Franzosi Guyton RA,OGara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM III,
MG, Staszewsky L,Maggioni AP, Lucci D, Di Pasquale G, Tognoni G. Thomas JD. 2014 AHA/ACC guideline for the management of pati-

297
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

ents with valvular heart disease: executivesummary: a report of the cuspid and mitralannular dilatation and valvular regurgitation. Circ J
American College of Cardiology/American HeartAssociation Task 2002;66:913916.
Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:24382488. 270. Ring L, Dutka DP,Wells FC, Fynn SP, Shapiro LM, Rana BS. Mechanisms
255. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, Olsson SB,Andresen D, DaviesDW, of atrialmitral regurgitation: insights using 3D transoesophageal echo.
Cobbe S,Breithardt G, Le Heuzey JY, Prins MH, Levy S, Crijns HJ. Eur Heart J CardiovascImaging 2014;15:500508.
Atrial fibrillation management:a prospective survey in ESC member 271. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias
countries: the Euro Heart Survey onAtrial Fibrillation. Eur Heart J G,Baumgartner H, Borger MA, Carrel TP, De Bonis M, Evangelista A,
2005;26:24222434. Falk V,Lung B, Lancellotti P, Pierard L, Price S, Schafers HJ, Schuler G,
256. Moretti M, Fabris E, Morosin M, Merlo M, Barbati G, Pinamonti B, Stepinska J,Swedberg K, Takkenberg J, Von Oppell UO, Windecker S,
Gatti G,Pappalardo A, Sinagra G. Prognostic significance of atrial fi- Zamorano JL,Zembala M, ESC Committee for Practice Guidelines
brillation and severityof symptoms of heart failure in patients with (CPG), Joint Task Forceon the Management of Valvular Heart Disease
low gradient aortic stenosis and preservedleft ventricular ejection of the European Society of Cardiology(ESC), European Association
fraction. Am J Cardiol 2014;114:17221728. for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).Guidelines on the manage-
257. Ngaage DL, Schaff HV, Mullany CJ, Barnes S, Dearani JA, Daly RC, ment of valvular heart disease (version 2012): the JointTask Force on
Orszulak TA,Sundt TM III. Influence of preoperative atrial fibrillation the Management of Valvular Heart Disease of the European Societyof
on late results of mitralrepair: is concomitant ablation justified? Ann Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic
Thorac Surg 2007;84:434442; discussion442433. Surgery(EACTS). Eur J Cardiothorac Surg 2012;42:S144.
258. Ngaage DL, Schaff HV, Barnes SA, Sundt TM III, Mullany CJ, Dearani JA, 272. Molteni M, Polo Friz H, Primitz L, Marano G, Boracchi P, Cimminiello
Daly RC,Orszulak TA. Prognostic implications of preoperative atrial C. The definitionof valvular and non-valvular atrial fibrillation: results
fibrillation in patientsundergoing aortic valve replacement: is there of a physicians survey.Europace 2014;16:17201725.
an argument for concomitant arrhythmiasurgery? Ann Thorac Surg 273. Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke
2006;82:13921399. in cardiac surgicalpatients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg
259. Eguchi K, Ohtaki E, Matsumura T, Tanaka K, Tohbaru T, Iguchi N, Misu 1996;61:755759.
K, Asano R,Nagayama M, Sumiyoshi T, Kasegawa H, Hosoda S. Pre- 274. Szekely P. Systemic Embolism and Anticoagulant Prophylaxis in Rheu-
operative atrial fibrillationas the key determinant of outcome of matic HeartDisease. Br Med J 1964;1:12091212.
mitral valve repair for degenerative mitralregurgitation. Eur Heart J 275. De Caterina R, Camm AJ. What is valvular atrial fibrillation? A rea-
2005;26:18661872. ppraisal. EurHeart J 2014;35:33283335.
260. Lim E, Barlow CW, Hosseinpour AR, Wisbey C, Wilson K, Pidgeon 276. Goldstone AB, Patrick WL, Cohen JE, Aribeana CN, Popat R,Woo YJ.
W,Charman S, Barlow JB,Wells FC. Influence of atrial fibrillation on Early surgicalintervention or watchful waiting for the management
outcome followingmitral valve repair. Circulation 2001;104:I5963. of asymptomatic mitralregurgitation: a systematic review and meta-
261. Maan A, Heist EK, Passeri J, Inglessis I, Baker J, Ptaszek L, Vlahakes G, analysis. Ann Cardiothorac Surg 2015;4:220229.
Ruskin JN,Palacios I, Sundt T, Mansour M. Impact of atrial fibrillation 277. Schoen T, Pradhan AD, Albert CM, Conen D. Type 2 diabetes mellitus
on outcomes in patientswho underwent transcatheter aortic valve and risk ofincident atrial fibrillation in women. J Am Coll Cardiol
replacement. Am J Cardiol 2015;115:220226. 2012;60:14211428.
262. Barbash IM, Minha S, Ben-Dor I, Dvir D, Torguson R, Aly M, Bond E, 278. Du X, Ninomiya T, de Galan B,Abadir E, Chalmers J, Pillai A,Woodward
Satler LF,Pichard AD, Waksman R. Predictors and clinical implications M,Cooper M, Harrap S, Hamet P, Poulter N, Lip GY, Patel A. Risks of
of atrial fibrillationin patients with severe aortic stenosis undergoing cardiovascularevents and effects of routine blood pressure lowering
transcatheter aortic valve implantation.Catheter Cardiovasc Interv among patients with type 2diabetes and atrial fibrillation: results of
2015;85:468477. the ADVANCE study. Eur Heart J 2009;30:11281135.
263. Halperin JL, Hart RG. Atrial fibrillation and stroke: new ideas, persis- 279. Rizzo MR, Sasso FC, Marfella R, Siniscalchi M, Paolisso P, Carbonara
ting dilemmas.Stroke 1988;19:937941. O,Capoluongo MC, Lascar N, Pace C, Sardu C, Passavanti B, Barbieri
264. Messika-Zeitoun D, Bellamy M, Avierinos JF, Breen J, Eusemann C, M,Mauro C, Paolisso G. Autonomic dysfunction is associated with
Rossi A,Behrenbeck T, Scott C,Tajik JA, Enriquez-Sarano M. Left atrial brief episodesof atrial fibrillation in type 2 diabetes. J Diabetes Com-
remodelling in mitralregurgitationmethodologic approach, physio- plications 2015;29:8892.
logical determinants, and outcomeimplications: a prospective quan- 280. Olson TM, Terzic A. Human K(ATP) channelopathies: diseases of
titative Doppler-echocardiographic andelectron beam-computed metabolichomeostasis. Pflugers Arch 2010;460:295306.281. Chung
tomographic study. Eur Heart J 2007;28:17731781. MK, Martin DO, Sprecher D,Wazni O, Kanderian A, Carnes CA,
265. Calvo N, Bisbal F, Guiu E, Ramos P, Nadal M, Tolosana JM, Arbelo E, Bauer JA,Tchou PJ, Niebauer MJ, Natale A, VanWagoner DR. C-re-
Berruezo A,Sitges M, Brugada J, Mont L. Impact of atrial fibrillation- active protein elevationin patients with atrial arrhythmias: inflamma-
induced tachycardiomyopathyin patients undergoing pulmonary vein tory mechanisms and persistence ofatrial fibrillation. Circulation
isolation. Int J Cardiol 2013;168:40934097. 2001;104:28862891.
266. Edner M, Caidahl K, Bergfeldt L, Darpo B, Edvardsson N, Rosenqvist 282. Donath MY, Shoelson SE. Type 2 diabetes as an inflammatory disease.
M. Prospectivestudy of left ventricular function after radiofrequency Nat Rev Immunol2011;11:98107.
ablation of atrioventricularjunction in patients with atrial fibrillation. 283. Ziolo MT, Mohler PJ. Defining the role of oxidative stress in atrial fi-
Br Heart J 1995;74:261267. brillation anddiabetes. J Cardiovasc Electrophysiol 2015;26:223225.
267. Gertz ZM, Raina A, Saghy L, Zado ES, Callans DJ, Marchlinski FE, Kea- 284. Fatemi O,Yuriditsky E,Tsioufis C,Tsachris D, Morgan T, Basile J, Bigger
ne MG,Silvestry FE. Evidence of atrial functional mitral regurgitation T,CushmanW, Goff D, Soliman EZ, Thomas A, Papademetriou V. Im-
due to atrial fibrillation:reversal with arrhythmia control. J Am Coll pact of intensiveglycemic control on the incidence of atrial fibrilla-
Cardiol 2011;58:14741481. tion and associated cardiovascularoutcomes in patients with type 2
268. Kihara T, Gillinov AM, Takasaki K, Fukuda S, Song JM, Shiota M, Shiota diabetes mellitus (from the Action toControl Cardiovascular Risk in
T. Mitralregurgitation associated with mitral annular dilation in pati- Diabetes Study). Am J Cardiol 2014;114:12171222.
ents with lone atrial fibrillation:an echocardiographic study. Echocar- 285. Overvad TF, Skjoth F, Lip GY, Lane DA, Albertsen IE, Rasmussen LH,
diography 2009;26:885889. Larsen TB.Duration of Diabetes Mellitus and Risk of Thromboem-
269. Zhou X, Otsuji Y, Yoshifuku S, Yuasa T, Zhang H, Takasaki K, Matsuki- bolism and Bleeding in AtriaFibrillation: Nationwide Cohort Study.
da K,Kisanuki A, Minagoe S, Tei C. Impact of atrial fibrillation on tri- Stroke 2015;46:21682174.

298
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

286. Chang S-H, Wu L-S, Chiou M-J, Liu J-R, Yu K-H, Kuo C-F, Wen M-S, 303. Shoemaker MB, Muhammad R, Farrell M, Parvez B, White BW, Streur
Chen W-J,Yeh Y-H, See L-C. Association of metformin with lower M,Stubblefield T, Rytlewski J, Parvathaneni S, Nagarakanti R, Roden
atrial fibrillation riskamong patients with type 2 diabetes mellitus: DM,Saavedra P, Ellis C,Whalen SP, Darbar D. Relation of morbid obe-
a population-based dynamic cohortand in vitro studies. Cardiovasc sity and femalegender to risk of procedural complications in patients
Diabetol 2014;13:123. undergoing atrial fibrillationablation. Am J Cardiol 2013;111:368373.
287. Lip GY, Clementy N, Pierre B, Boyer M, Fauchier L. The impact of 304. Vizzardi E, Sciatti E, Bonadei I, DAloia A, Curnis A, Metra M. Obstruc-
associated diabeticretinopathy on stroke and severe bleeding risk in tive sleepapnoea-hypopnoea and arrhythmias: new updates. J Cardio-
diabetic patients with atrialfibrillation: the Loire valley atrial fibrillati- vasc Med (Hagerstown)2014, doi 10.2459/JCM.0000000000000043.
on project. Chest 2015;147:11031110. 305. Digby GC, Baranchuk A. Sleep apnea and atrial fibrillation; 2012 upda-
288. Huxley RR, Misialek JR, Agarwal SK, Loehr LR, Soliman EZ, Chen LY, te. Curr CardiolRev 2012;8:265272.
Alonso A.Physical activity, obesity, weight change, and risk of atrial 306. Lin YK, Lai MS, Chen YC, Cheng CC, Huang JH, Chen SA, Chen YJ, Lin
fibrillation: the AtherosclerosisRisk in Communities study. Circ Ar- CI. Hypoxiaand reoxygenation modulate the arrhythmogenic activity
rhythm Electrophysiol 2014;7:620625. of the pulmonaryvein and atrium. Clin Sci (Lond) 2012;122:121132.
289. Murphy NF, MacIntyre K, Stewart S, Hart CL, Hole D, McMurray JJ. 307. Linz D. Atrial fibrillation in obstructive sleep apnea: atrial arrhythmo-
Long-termcardiovascular consequences of obesity: 20-year follow-up genic substrateof a different sort. Am J Cardiol 2012;110:1071.
of more than 15000 middle-aged men and women (the Renfrew-Pai- 308. Patel D, Mohanty P, Di Biase L, Shaheen M, Lewis WR, Quan K, Cum-
sley study). Eur Heart J2006;27:96106. mings JE,Wang P, Al-Ahmad A, Venkatraman P, Nashawati E, Lakki-
290. Wanahita N, Messerli FH, Bangalore S, Gami AS, Somers VK, Ste- reddy D,Schweikert R, Horton R, Sanchez J, Gallinghouse J, Hao S,
inberg JS. Atrialfibrillation and obesityresults of a meta-analysis. Beheiry S,Cardinal DS, Zagrodzky J, Canby R, Bailey S, Burkhardt JD,
Am Heart J 2008;155:310315. Natale A. Safety andefficacy of pulmonary vein antral isolation in pa-
291. Wang TJ, Parise H, Levy D, DAgostino RB Sr, Wolf PA,Vasan RS, Ben- tients with obstructive sleep apnea:the impact of continuous positive
jamin EJ.Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA airway pressure. Circ Arrhythm Electrophysiol2010;3:445451.
2004;292:24712477. 309. Fein AS, Shvilkin A, Shah D, Haffajee CI, Das S, Kumar K, Kramer
292. Overvad TF, Rasmussen LH, Skjoth F, Overvad K, Lip GY, Larsen TB. DB,Zimetbaum PJ, Buxton AE, JosephsoME, Anter E.Treatment of ob-
Body massindex and adverse events in patients with incident atrial structivesleep apnea reduces the risk of atrial fibrillation recurrence
fibrillation. Am J Med 2013;126:640.e649617. after catheter ablation.J Am Coll Cardiol 2013;62:300305.
293. Karason K, Molgaard H,Wikstrand J, Sjostrom L. Heart rate variability 310. Naruse Y, Tada H, Satoh M, Yanagihara M, Tsuneoka H, Hirata Y, Ito Y,
in obesityand the effect of weight loss. Am J Cardiol 1999;83:1242 Kuroki K,Machino T,Yamasaki H, Igarashi M, Sekiguchi Y, Sato A, Aonu-
1247. ma K. Concomitantobstructive sleep apnea increases the recurrence
294. Russo C, Jin Z, Homma S, Rundek T, Elkind MS, Sacco RL, Di Tullio of atrial fibrillation followingradiofrequency catheter ablation of atri-
MR. Effect ofobesity and overweight on left ventricular diastolic func- al fibrillation: clinical impact of continuouspositive airway pressure
tion: a community-basedstudy in an elderly cohort. J Am Coll Cardiol therapy. Heart Rhythm 2013;10:331337.
2011;57:13681374. 311. Neilan TG, Farhad H, Dodson JA, Shah RV, Abbasi SA, Bakker JP, Mi-
295. Visser M, Bouter LM, McQuillan GM,Wener MH, Harris TB. Eleva- chaud GF, vander Geest R, Blankstein R, Steigner M, John RM, Jerosch-
ted C-reactiveprotein levels in overweight and obese adults. JAMA Herold M, Malhotra A,Kwong RY. Effect of sleep apnea and continu-
1999;282:21312135. ous positive airway pressure on cardiacstructure and recurrence of
296. Pathak RK, Middeldorp ME, Meredith M, Mehta AB, Mahajan R, Wong atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2013;2:e000421.
CX,Twomey D, Elliott AD, Kalman JM, Abhayaratna WP, Lau DH, San- 312. Li L,WangZW, Li J, Ge X, Guo LZ,Wang Y, Guo WH, Jiang CX, Ma CS.
ders P. Long-Term Effect of Goal-Directed Weight Management in an Efficacy ofcatheter ablation of atrial fibrillation in patients with ob-
Atrial Fibrillation Cohort:A Long-Term Follow-Up Study (LEGACY). structive sleep apnoeawith and without continuous positive airway
J Am Coll Cardiol 2015;65:21592169. pressure treatment: a meta-analysisof observational studies. Europa-
297. Pathak RK, Elliott A, Middeldorp ME, Meredith M, Mehta AB, Mahajan ce 2014;16:13091314.
R,Hendriks JM, Twomey D, Kalman JM, AbhayaratnaWP, Lau DH, San- 313. Cowie MR,Woehrle H,Wegscheider K, Angermann C, dOrtho MP,
ders P. Impactof CARDIOrespiratory FITness on Arrhythmia Recur- Erdmann E,Levy P, Simonds AK, Somers VK, Zannad F, Teschler H.
rence in Obese IndividualsWith Atrial Fibrillation: The CARDIO-FIT Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart
Study. J Am Coll Cardiol 2015;66:985996. Failure. N Engl J Med2015;373:10951105.
298. Cha YM, Friedman PA, Asirvatham SJ, Shen WK, Munger TM, Rea RF, 314. Bitter T, Nolker G, Vogt J, Prinz C, Horstkotte D, Oldenburg O. Pre-
Brady PA,Jahangir A, Monahan KH, Hodge DO, Meverden RA, Gersh dictors of recurrencein patients undergoing cryoballoon ablation for
BJ, Hammill SC,Packer DL. Catheter ablation for atrial fibrillation in treatment of atrial fibrillation:the independent role of sleep-disorde-
patients with obesity. Circulation2008;117:25832590. red breathing. J CardiovascElectrophysiol 2012;23:1825.
299. Jongnarangsin K, Chugh A, Good E, Mukerji S, Dey S, Crawford T, 315. Ng CY, Liu T, Shehata M, Stevens S, Chugh SS,Wang X. Meta-analysis
Sarrazin JF,Kuhne M, Chalfoun N, Wells D, Boonyapisit W, Pelosi F Jr, of obstructivesleep apnea as predictor of atrial fibrillation recurrence
Bogun F, Morady F,Oral H. Body mass index, obstructive sleep apnea, after catheter ablation.Am J Cardiol 2011;108:4751.
and outcomes of catheter ablationof atrial fibrillation. J Cardiovasc 316. Hart RG, Eikelboom JW, Brimble KS, McMurtry MS, Ingram AJ. Stroke
Electrophysiol 2008;19:668672. preventionin atrial fibrillation patients with chronic kidney disease.
300. Guijian L, Jinchuan Y, Rongzeng D, Jun Q, JunW,Wenqing Z. Impact of Can J Cardiol 2013;29:S7178.
body massindex on atrial fibrillation recurrence: a meta-analysis of 317. Roldan V, Marin F, Fernandez H, Manzano-Fernandez S, Gallego P, Val-
observational studies. PacingClin Electrophysiol 2013;36:748756. des M,Vicente V, Lip GY. Renal impairment in a real-life cohort of
301. Zhuang J, Lu Y, Tang K, PengW, Xu Y. Influence of body mass index anticoagulated patientswith atrial fibrillation (implications for throm-
on recurrenceand quality of life in atrial fibrillation patients after ca- boembolism and bleeding). AmJ Cardiol 2013;111:11591164.
theter ablation: ameta-analysis and systematic review. Clin Cardiol 318. Connolly SJ, Ezekowitz MD,Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A,
2013;36:269275. Pogue J,Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D,
302. Ector J, Dragusin O, Adriaenssens B, Huybrechts W, Willems R, Ector Zhu J, Diaz R,Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD,Wallentin L,
H,Heidbuchel H. Obesity is a major determinant of radiation dose RE-LY Steering Committeeand Investigators. Dabigatran versus war-
in patients undergoingpulmonary vein isolation for atrial fibrillation. J farin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2009;361:1139
Am Coll Cardiol 2007;50:234242. 1151.

299
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

319. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna 333. Tran HN, Tafreshi J, Hernandez EA, Pai SM, Torres VI, Pai RG. A multi-
M,Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton disciplinaryatrial fibrillation clinic. Curr Cardiol Rev 2013;9:5562.
JD,Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn 334. Conti A, Canuti E, Mariannini Y, Viviani G, Poggioni C, Boni V, Pini R,
S, Goto S,Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky Vanni S,Padeletti L, Gensini GF. Clinical management of atrial fibrillati-
P, Lewis BS,Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, on: early interventions,observation, and structured follow-up reduce
Zhu J,Wallentin L, ARISTOTLECommittees and Investigators. Api- hospitalizations. Am J EmergMed 2012;30:19621969.
xaban versus warfarin in patientswith atrial fibrillation. N Engl J Med 335. Carter L, Gardner M, Magee K, Fearon A, Morgulis I, Doucette S,
2011;365:981992. Sapp JL, Gray C,Abdelwahab A, Parkash R.An Integrated Management
320. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt Approach to Atrial Fibrillation.J Am Heart Assoc 2016;5:e002950.
G,Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini 336. Peterson ED, Ho PM, Barton M, Beam C, Burgess LH, Casey DE Jr.,
JF,Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM, ROCKET AF Investigators. Ri- Drozda JP Jr.,Fonarow GC, Goff D Jr., Grady KL, King DE, King ML,
varoxaban versuswarfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Masoudi FA, Nielsen DR,Stanko S. ACC/AHA/AACVPR/AAFP/ANA
Med 2011;365:883891. Concepts for Clinician-PatientShared Accountability in Performance
321. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin Measures: A Report of the American Collegeof Cardiology/American
JL,Waldo AL, Ezekowitz MD, Weitz JI, Spinar J, Ruzyllo W, Ruda M, Heart Association Task Force on Performance Measures.Circulation
Koretsune Y,Betcher J, Shi M, Grip LT, Patel SP, Patel I, Hanyok JJ, Mer- 2014;130:19841994.
curi M, Antman EM,Investigators EA-T. Edoxaban versus warfarin in 337. Lane DA, Aguinaga L, Blomstrom-Lundqvist C, Boriani G, Dan GA,
patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2013;369:20932104. Hills MT,Hylek EM, LaHaye SA, Lip GY, Lobban T, Mandrola J, McCabe
322. Page K, Marwick TH, Lee R, Grenfell R, Abhayaratna WP, Aggarwal A, PJ, Pedersen SS,Pisters R, Stewart S, Wood K, Potpara TS, Gorenek
Briffa TG,Cameron J, Davidson PM, Driscoll A, Garton-Smith J, Gas- B, Conti JB, Keegan R,Power S, Hendriks J, Ritter P, Calkins H, Violi F,
card DJ, Hickey A,Korczyk D, Mitchell JA, Sanders R, Spicer D, Stewart Hurwitz J. Cardiac tachyarrhythmiasand patient values and preferen-
S,Wade V. A systematic approachto chronic heart failure care: a con- ces for their management: the EuropeanHeart Rhythm Association
sensus statement. Med J Aust 2014;201:146150. (EHRA) consensus document endorsed by the HeartRhythm Society
323. Stock S, Pitcavage JM, Simic D, Altin S, Graf C, Feng W, Graf TR. Chro- (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and SociedadLa-
nic caremodel strategies in the United States and Germany deliver tinoamericana de Estimulacion Cardiaca y Electrofisiologia (SOLEA-
patient-centered, highqualitydiabetes care. Health Aff (Millwood) CE). Europace2015;17:17471769.
338. Hendriks JM, de Wit R, Vrijhoef HJ, Tieleman RG, Crijns HJ. An inte-
2014;33:15401548.
grated chroniccare program for patients with atrial fibrillation: study
324. Lundstrom H, Siersma V, Nielsen AB, Brodersen J, Reventlow S,
protocol and methodologyfor an ongoing prospective randomised
Andersen PK, deFine Olivarius N. The effectiveness of structured
controlled trial. Int J Nurs Stud 2010;47:13101316.
personal care of type 2 diabeteson recurrent outcomes: a 19 year
339. Donal E, Lip GY, Galderisi M, Goette A, Shah D, Marwan M, Leder-
follow-up of the study Diabetes Care in GeneralPractice (DCGP).
lin M,Mondillo S, Edvardsen T, Sitges M, Grapsa J, Garbi M, Senior R,
Diabetologia 2014;57:11191123.
Gimelli A,Potpara TS, Van Gelder IC, Gorenek B, Mabo P, Lancellotti
325. Berti D, Hendriks JM, Brandes A, Deaton C, Crijns HJ, Camm AJ,
P, Kuck KH,Popescu BA, Hindricks G, Habib G, Cosyns B, Delgado
Hindricks G,Moons P, Heidbuchel H. A proposal for interdisciplinary,
V, Haugaa KH,Muraru D, Nieman K, Cohen A. EACVI/EHRA Expert
nurse-coordinated atrialfibrillation expert programmes as a way to
Consensus Docmenton the role of multi-modality imaging for the
structure daily practice. Eur Heart J2013;34:27252730.
evaluation of patients with atrial fibrillation.Eur Heart J Cardiovasc
326. Wagner EH, Austin BT,Von Korff M. Organizing care for patients with
Imaging 2016;17:355383.
chronicillness. Milbank Q 1996;74:511544.
340. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande
327. Nieuwlaat R, Olsson SB, Lip GY, Camm AJ, Breithardt G, Capucci A,
L,Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, Lancellotti
Meeder JG,Prins MH, Levy S, Crijns HJ, Euro Heart Survey Inves- P, Muraru D,Picard MH, Rietzschel ER, Rudski L, Spencer KT, Tsan-
tigators. Guideline-adherentantithrombotic treatment is associated gW, Voigt JU. Recommendationsfor cardiac chamber quantification
with improved outcomes compared with undertreatment in high- by echocardiography in adults: an updatefrom the american society
risk patients with atrial fibrillation. The Euro Heart Survey onAtrial of echocardiography and the Europeanassociation of cardiovascular
Fibrillation. Am Heart J 2007;153:10061012. imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015;16:233271.
328. Nuno R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Integrated care for chronic 341. Filion KB, Agarwal SK, Ballantyne CM, Eberg M, Hoogeveen RC,
conditions:the contribution of the ICCC Framework. Health Policy Huxley RR,Loehr LR, Nambi V, Soliman EZ, Alonso A. High-sen-
2012;105:5564. sitivity cardiac troponin Tand the risk of incident atrial fibrillation:
329. Kirchhof P, Nabauer M, Gerth A, Limbourg T, Lewalter T, Goette The Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC) study. Am Heart J
A,Wegscheider K, Treszl A, Meinertz T, Oeff M, Ravens U, Breithardt 2015;169:3138.
G,Steinbeck G. Impact of the type of centre on management of AF 342. Aviles RJ, Martin DO, Apperson-Hansen C, Houghtaling PL, Rauta-
patients: surprisingevidence for differences in antithrombotic therapy harju P,Kronmal RA, Tracy RP, VanWagoner DR, Psaty BM, Lauer MS,
decisions. Thromb Haemost2011;105:10101023. Chung MK. Inflammationas a risk factor for atrial fibrillation. Circula-
330. Hendriks JM, de Wit R, Crijns HJ, Vrijhoef HJ, Prins MH, Pisters R, tion 2003;108:30063010.
Pison LA,Blaauw Y, Tieleman RG. Nurse-led care vs. usual care for 343. Patton KK, Ellinor PT, Heckbert SR, Christenson RH, DeFilippi C,
patients with atrial fibrillation:results of a randomized trial of integra- Gottdiener JS,Kronmal RA. N-terminal pro-B-type natriuretic pep-
ted chronic care vs. routine clinicalcare in ambulatory patients with tide is a major predictor of thedevelopment of atrial fibrillation: the
atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33:26922699. Cardiovascular Health Study. Circulation2009;120:17681774.
331. Hendriks J, Tomini F, van Asselt T, Crijns H,Vrijhoef H. Cost-effective- 344. Bartel T, Erbel R, Acute Trial Investigators. Transoesophageal echocar-
ness of aspecialized atrial fibrillation clinic vs. usual care in patients diographyfor immediate and safe cardioversion in patients with atrial
with atrial fibrillation.Europace 2013;15:11281135. fibrillation. Eur Heart J2001;22:20412044.
332. Stewart S, Ball J, Horowitz JD, Marwick TH, Mahadevan G, Wong 345. Mahnkopf C, Mitlacher M, Brachmann J. [Relevance of magnetic reso-
C,Abhayaratna WP, Chan YK, Esterman A, Thompson DR, Scuffham nance imagingfor catheter ablation of atrial fibrillation]. Herzschritt-
PA,Carrington MJ. Standard versus atrial fibrillation-specific manage- macherther Elektrophysiol2014;25:252257.
ment strategy(SAFETY) to reduce recurrent admission and prolong 346. Haemers P, Claus P,Willems R.The use of cardiac magnetic resonance
survival: pragmatic, multicentre,randomised controlled trial. Lancet imaging inthe diagnostic workup and treatment of atrial fibrillation.
2015;385:775784. Cardiol Res Pract 2012;2012:658937.

300
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

347. Ling LH, Kistler PM, Ellims AH, Iles LM, Lee G, Hughes GL, Kalman 360. Donze J, Clair C, Hug B, Rodondi N,Waeber G, Cornuz J, Aujesky
JM, Kaye DM,Taylor AJ. Diffuse ventricular fibrosis in atrial fibrillation: D. Risk of fallsand major bleeds in patients on oral anticoagulation
noninvasive evaluationand relationships with aging and systolic dys- therapy. Am J Med 2012;125:773778.
function. J Am Coll Cardiol 2012;60:24022408. 361. Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A. Choosing antithrom-
348. Lewalter T, Ibrahim R, Albers B, Camm AJ. An update and current botic therapyfor elderly patients with atrial fibrillation who are at
expert opinionson percutaneous left atrial appendage occlusion for risk for falls. Arch Intern Med1999;159:677685.
stroke prevention in atrial fibrillation.Europace 2013;15:652656. 362. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GY, Mur-
349. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, Diener HC, Goette ray E, BAFTAinvestigators, Midland Research Practices Network
A,Hindricks G, Hohnloser S, Kappenberger L, Kuck KH, Lip GY, Ols- (MidReC).Warfarin versus aspirinfor stroke prevention in an elderly
son B,Meinertz T, Priori S, Ravens U, Steinbeck G, Svernhage E,Tijssen community population with atrial fibrillation(the Birmingham Atrial
J, Vincent A,Breithardt G. Outcome parameters for trials in atrial fi- Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): arandomised con-
brillation: executive summary:Recommendations from a consensus trolled trial. Lancet 2007;370:493503.
conference organized by the GermanAtrial Fibrillation Competen- 363. Diener HC, Eikelboom J, Connolly SJ, Joyner CD, Hart RG, Lip GY,
ODonnell M,Hohnloser SH, Hankey GJ, Shestakovska O, Yusuf S,
ce NETwork (AFNET) and the European HeartRhythm Association
AVERROES Steering Committeeand Investigators. Apixaban versus
(EHRA). Eur Heart J 2007;28:28032817.
aspirin in patients with atrial fibrillationand previous stroke or transi-
350. Alonso-Coello P, Montori VM, Sola I, Schunemann HJ, Devereaux P,
ent ischaemic attack: a predefined subgroup analysisfrom AVERROES,
Charles C,Roura M, Diaz MG, Souto JC, Alonso R, Oliver S, Ruiz R,
a randomised trial. Lancet Neurol 2012;11:225231.
Coll-Vinent B,Diez AI, Gich I, Guyatt G. Values and preferences in
364. The SPAF III Writing Committee for the Stroke Prevention in Atrial
oral anticoagulation in patientswith atrial fibrillation, physicians and
FibrillationInvestigators. Patients with nonvalvular atrial fibrillation at
patients perspectives: protocol fora two-phase study. BMC Health
low risk of stroke duringtreatment with aspirin: Stroke Prevention in
Serv Res 2008;8:221. Atrial Fibrillation III Study. JAMA1998;279:12731277.
351. Lip GY, Al-Khatib SM, Cosio FG, Banerjee A, Savelieva I, Ruskin J, 365. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford
Blendea D,Nattel S, De Bono J, Conroy JM, Hess PL, Guasch E, Hal- MJ. Validationof clinical classification schemes for predicting stro-
perin JL, Kirchhof P,MD GC, Camm AJ. Contemporary management ke: results from the NationalRegistry of Atrial Fibrillation. JAMA
of atrial fibrillation: what can clinical registries tell us about stroke 2001;285:28642870.
prevention and current therapeutic approaches?J Am Heart Assoc 366. van Walraven C, Hart RG, Wells GA, Petersen P, Koudstaal PJ, Gullov
2014;3:e001179. AL,Hellemons BS, Koefed BG, Laupacis A. A clinical prediction rule to
352. Gorst-Rasmussen A, Skjoth F, Larsen TB, Rasmussen LH, Lip GY, Lane identify patientswith atrial fibrillation and a low risk for stroke while
DA. Dabigatranadherence in atrial fibrillation patients during the first taking aspirin. Arch InternMed 2003;163:936943.
year after diagnosis: anationwide cohort study. J Thromb Haemost 367. Wang TJ, Massaro JM, Levy D, Vasan RS, Wolf PA, DAgostino RB, Lar-
2015;13:495504. son MG,Kannel WB, Benjamin EJ. A risk score for predicting stroke
353. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Adjusted-dose warfarin versus aspi- or death in individualswith new-onset atrial fibrillation in the commu-
rin for preventingstroke in patients with atrial fibrillation. Ann Intern nity: the Framingham Heart Study.JAMA 2003;290:10491056.
Med 2007;147:590592. 368. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical
354. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC, Hart R, Golitsyn S, risk stratificationfor predicting stroke and thromboembolism in atri-
Flaker G,Avezum A, Hohnloser SH, Diaz R, Talajic M, Zhu J, Pais P, al fibrillation using a novelrisk factor-based approach: the euro heart
Budaj A,Parkhomenko A, Jansky P, Commerford P, Tan RS, Sim KH, survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263272.
Lewis BS, VanMieghem W, Lip GY, Kim JH, Lanas-Zanetti F, Gonzalez- 369. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van
Hermosillo A,Dans AL, Munawar M, ODonnell M, Lawrence J, Lewis Gelder IC,Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H,
G, Afzal R,Yusuf S, AVERROESSteering Committee Investigators. Api- Alfieri O, Angelini A,Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J,
xaban in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2011;364:806 Goette A, Gorenek B,Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY,
817. Ponikowski P, Rutten FH, ESCCommittee for Practice Guidelines, Eu-
355. Frankel DS, Parker SE, Rosenfeld LE, Gorelick PB. HRS/NSA 2014 Sur- ropean Heart Rhythm Association, EuropeanAssociation for Cardio-
vey of AtrialFibrillation and Stroke: Gaps in Knowledge and Perspec- Thoracic Surgery. Guidelines for the management ofatrial fibrillation:
tive, Opportunities for Improvement.Heart Rhythm 2015;12:e105 the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of theEuro-
pean Society of Cardiology (ESC). Europace 2010;12:13601420.
113.
370. Kirchhof P, Curtis AB, Skanes AC, Gillis AM, SamuelWann L, Camm AJ.
356. Le Heuzey JY, Ammentorp B, Darius H, De Caterina R, Schilling
Atrial fibrillationguidelines across the Atlantic: a comparison of the
RJ, Schmitt J,Zamorano JL, Kirchhof P. Differences among western
current recommendationsof the European Society of Cardiology/
European countries in anticoagulationmanagement of atrial fi-
European Heart RhythmAssociation/European Association of Cardi-
brillation. Data from the PREFER IN AF registry.Thromb Haemost
othoracic Surgeons, the AmericanCollege of Cardiology Foundation/
2014;111:833841.
American Heart Association/Heart RhythmSociety, and the Canadian
357. OBrien EC, Holmes DN, Ansell JE, Allen LA, Hylek E, Kowey PR,
Cardiovascular Society. Eur Heart J 2013;34:14711474.
Gersh BJ,Fonarow GC, Koller CR, Ezekowitz MD, Mahaffey KW, 371. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen
Chang P, Peterson ED,Piccini JP, Singer DE. Physician practices re- J, Selmer C,Ahlehoff O, Olsen AM, Gislason GH, Torp-Pedersen C.
garding contraindications to oral anticoagulationin atrial fibrillation: Validation of risk stratificationschemes for predicting stroke and
findings from the Outcomes Registry for Better InformedTreatment thromboembolism in patients with atrialfibrillation: nationwide co-
of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) registry. Am Heart J 2014;167:601 hort study. BMJ 2011;342:d124.
609.e1. 372. Chao TF, Liu CJ, Wang KL, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC,
358. Fang MC, Go AS, Chang Y, Borowsky LH, Pomernacki NK, Udaltsova Chen TJ,Lip GY, Chen SA. Should atrial fibrillation patients with 1
N,Singer DE.Warfarin discontinuation after starting warfarin for atri- additional risk factor ofthe CHA2DS2-VASc score (beyond sex) re-
al fibrillation.Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:624631. ceive oral anticoagulation? J Am CollCardiol 2015;65:635642.
359. Zalesak M, Siu K, Francis K,Yu C, Alvrtsyan H, Rao Y,Walker D, Sander 373. Lip GY, Skjoth F, Rasmussen LH, Larsen TB. Oral anticoagulation, aspi-
S,Miyasato G, Matchar D, Sanchez H. Higher persistence in newly di- rin, or notherapy in patients with nonvalvular AF with 0 or 1 stroke
agnosednonvalvular atrial fibrillation patients treated with dabigatran risk factor based onthe CHA2DS2-VASc score. J Am Coll Cardiol
versus warfarin.Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6:567574. 2015;65:13851394.

301
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

374. Fauchier L, Lecoq C, Clementy N, Bernard A, Angoulvant D, Ivanes assess bleeding risk in atrial fibrillation.Eur Heart J 2015;36:3258
F, Babuty D,Lip GY. Oral Anticoagulation and the Risk of Stroke or 3264.
Death in Patients WithAtrial Fibrillation and One Additional Stro- 389. Loewen P, Dahri K. Risk of bleeding with oral anticoagulants: an upda-
ke Risk Factor: The Loire Valley AtrialFibrillation Project. Chest ted systematicreview and performance analysis of clinical prediction
2016;149:960968. rules. Ann Hematol2011;90:11911200.
375. Joundi RA, Cipriano LE, Sposato LA, Saposnik G, Stroke Outcomes 390. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, Lindhardsen J, Ahlehoff O, Andersson
ResearchWorking Group. Ischemic Stroke Risk in Patients With Atri- C,Weeke P,Hansen ML, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Bleeding risk
al Fibrillation andCHA2DS2-VASc Score of 1: Systematic Review and in real world patientswith atrial fibrillation: comparison of two esta-
Meta-Analysis. Stroke 2016;47:13641367.376. Friberg L, Skeppholm blished bleeding prediction schemesin a nationwide cohort. J Thromb
M, Terent A. Benefit of anticoagulation unlikely in patientswith atri- Haemost 2011;9:14601467.
alfibrillation and a CHA2DS2-VASc score of 1. J Am Coll Cardiol 391. Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL, Lane DA, Lip GY. A comparison
2015;65:225232. of risk stratificationschemes for stroke in 79,884 atrial fibrillation
377. Lip GY, Skjoth F, Nielsen PB, Larsen TB. Non-valvular atrial fibrillation patients in general practice.J Thromb Haemost 2011;9:3948.
patientswith none or one additional risk factor of the CHA2DS2- 392. Roldan V, Marin F, Manzano-Fernandez S, Gallego P, Vilchez JA, Val-
VASc score. A comprehensivenet clinical benefit analysis for warfarin, des M,Vicente V, Lip GY. The HAS-BLED score has better prediction
aspirin, or no therapy. ThrombHaemost 2015;114:826834. accuracy for majorbleeding than CHADS2 or CHA2DS2-VASc sco-
378. Mikkelsen AP, Lindhardsen J, Lip GY, Gislason GH, Torp-Pedersen C, res in anticoagulated patientswith atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
Olesen JB.Female sex as a risk factor for stroke in atrial fibrillation: a 2013;62:21992204.
nationwide cohortstudy. J Thromb Haemost 2012;10:17451751. 393. Wallentin L, Hijazi Z, Andersson U, Alexander JH, De Caterina R,
379. Wagstaff AJ, Overvad TF, Lip GY, Lane DA. Is female sex a risk factor Hanna M,Horowitz JD, Hylek EM, Lopes RD, Asberg S, Granger CB,
for strokeand thromboembolism in patients with atrial fibrillation? A Siegbahn A, ARISTOTLEInvestigators. Growth differentiation factor
systematic review andmeta-analysis. QJM 2014;107:955967. 15, a marker of oxidativestress and inflammation, for risk assess-
380. Hijazi Z, Oldgren J, Andersson U, Connolly SJ, Ezekowitz MD, ment in patients with atrial fibrillation: insightsfrom the Apixaban for
Hohnloser SH,Reilly PA, Vinereanu D, Siegbahn A, Yusuf S, Wallentin Reduction in Stroke and Other ThromboembolicEvents in Atrial Fi-
L. Cardiac biomarkersare associated with an increased risk of stroke brillation (ARISTOTLE) trial. Circulation 2014;130:18471858.
and death in patients with atrial fibrillation:a Randomized Evaluation 394. Raunso J, Selmer C, Olesen JB, Charlot MG, Olsen AM, Bretler DM,
Nielsen JD,Dominguez H, Gadsboll N, Kober L, Gislason GH, Torp-
of Long-term Anticoagulation Therapy (RE-LY)substudy. Circulation
Pedersen C, Hansen ML.Increased short-term risk of thrombo-em-
2012;125:16051616.
bolism or death after interruption ofwarfarin treatment in patients
381. Hijazi Z, Wallentin L, Siegbahn A, Andersson U, Christersson C,
with atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33:18861892.
Ezekowitz J,Gersh BJ, Hanna M, Hohnloser S, Horowitz J, Huber K,
395. Sjogren V, Grzymala-Lubanski B, Renlund H, Friberg L, Lip GY, Svens-
Hylek EM, Lopes RD,McMurray JJ, Granger CB. N-terminal pro-B-
son PJ,Sjalander A. Safety and efficacy of well managed warfarin. A
type natriuretic peptide for risk assessmentin patients with atrial
report from theSwedish quality register Auricula. Thromb Haemost
fibrillation: insights from the ARISTOTLE Trial(Apixaban for the Pre-
2015;113:13701377.
vention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation).J Am Coll Car-
396. Graham DJ, Reichman ME,Wernecke M, Zhang R, Southworth MR,
diol 2013;61:22742284.
Levenson M,Sheu TC, Mott K, Goulding MR, Houstoun M, MaCurdy
382. Hijazi Z, Lindback J, Alexander JH, Hanna M, Held C, Hylek EM,
TE,Worrall C, Kelman JA.Cardiovascular, bleeding, and mortality
Lopes RD,Oldgren J, Siegbahn A, Stewart RA, White HD, Granger
risks in elderly medicare patients treatedwith dabigatran or warfarin
CB, Wallentin L, ARISTOTLEand STABILITY Investigators. The ABC
for nonvalvular atrial fibrillation. Circulation 2015;131:157164.
(age, biomarkers, clinical history)stroke risk score: a biomarker-ba-
397. Apostolakis S, Sullivan RM, Olshansky B, Lip GY. Factors affecting qua-
sed risk score for predicting stroke in atrial fibrillation.Eur Heart J lity of anticoagulationcontrol among patients with atrial fibrillation
2016;37:15821590. on warfarin: theSAMe-TT(2)R(2) score. Chest 2013;144:15551563.
383. Gage BF, Yan Y, Milligan PE,Waterman AD, Culverhouse R, RichMW, 398. Lip GY, Haguenoer K, Saint-Etienne C, Fauchier L. Relationship of
Radford MJ.Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: theSAMe-TT(2)R(2) score to poor-quality anticoagulation, stroke,
results from the NationalRegistry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am clinically relevantbleeding, and mortality in patients with atrial fibrilla-
Heart J 2006;151:713719. tion. Chest 2014;146:719726.
384. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel 399. Gallego P, Roldan V, Marin F, Galvez J, Valdes M, Vicente V, Lip GY. SA-
userfriendlyscore (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major blee- Me-TT2R2score, time in therapeutic range, and outcomes in anti-
ding in patientswith atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest coagulated patients with atrialfibrillation. Am J Med 2014;127:1083
2010;138:10931100. 1088.
385. Fang MC, Go AS, Chang Y, Borowsky LH, Pomernacki NK, Udaltso- 400. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, Granger CB, Kappetein
va N,Singer DE. A new risk scheme to predict warfarin-associated AP, Mack MJ,Blatchford J, Devenny K, Friedman J, Guiver K, Harper R,
hemorrhage: TheATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Khder Y, Lobmeyer MT,Maas H, Voigt JU, Simoons ML, Van deWerf F,
Fibrillation) Study. J Am Coll Cardiol2011;58:395401. RE-ALIGN Investigators. Dabigatranversus warfarin in patients with
386. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk stratification sche- mechanical heart valves. N Engl J Med 2013;369:12061214.
mes for ischaemicstroke and bleeding in 182 678 patients with atrial 401. Olesen JB, Sorensen R, Hansen ML, Lamberts M,Weeke P, Mikkelsen
fibrillation: the SwedishAtrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J AP, Kober L,Gislason GH, Torp-Pedersen C, Fosbol EL. Non-vitamin
2012;33:15001510. K antagonist oral anticoagulationagents in anticoagulant naive atrial
387. Hijazi Z, Oldgren J, Lindback J, Alexander JH, Connolly SJ, Eikelboom fibrillation patients: Danish nationwidedescriptive data 20112013.
JW,Ezekowitz MD, Held C, Hylek EM, Lopes RD, Siegbahn A, Yusuf Europace 2015;17:187193.
S,Granger CB, Wallentin L, ARISTOTLE and RE-LY Investigators. The 402. Hylek EM, Held C, Alexander JH, Lopes RD, De Caterina R, Wojdyla
novelbiomarker-based ABC (age, biomarkers, clinical history)-blee- DM,Huber K, Jansky P, Steg PG, Hanna M, Thomas L,Wallentin L,
ding risk score forpatients with atrial fibrillation: a derivation and Granger CB. Majorbleeding in patients with atrial fibrillation recei-
validation study. Lancet 2016;387:23022311. ving apixaban or warfarin:The ARISTOTLETrial (Apixaban for Reduc-
388. OBrien EC, Simon DN, Thomas LE, Hylek EM, Gersh BJ, Ansell JE, tion in Stroke and Other ThromboembolicEvents in Atrial Fibrilla-
Kowey PR,Mahaffey KW, Chang P, Fonarow GC, Pencina MJ, Piccini tion): Predictors, Characteristics, and Clinical Outcomes.J Am Coll
JP, Peterson ED. TheORBIT bleeding score: a simple bedside score to Cardiol 2014;63:21412147.

302
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

403. Flaker GC, Eikelboom JW, Shestakovska O, Connolly SJ, Kaatz S, 417. Zimmerman D, Sood MM, Rigatto C, Holden RM, Hiremath S, Cla-
Budaj A,Husted S, Yusuf S, Lip GY, Hart RG. Bleeding during treat- se CM. Systematicreview and meta-analysis of incidence, prevalence
ment with aspirin versusapixaban in patients with atrial fibrillation and outcomes of atrial fibrillationin patients on dialysis. Nephrol Dial
unsuitable for warfarin: the apixabanversus acetylsalicylic acid to pre- Transplant 2012;27:38163822.
vent stroke in atrial fibrillation patients whohave failed or are unsu- 418. Marinigh R, Lane DA, Lip GY. Severe renal impairment and stroke
itable for vitamin K antagonist treatment (AVERROES) trial.Stroke prevention inatrial fibrillation: implications for thromboprophylaxis
2012;43:32913297. and bleeding risk. J Am CollCardiol 2011;57:13391348.
404. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Reilly PA, Wallentin L, Randomi- 419. Wizemann V, Tong L, Satayathum S, Disney A, Akiba T, Fissell RB, Kerr
zed Evaluationof Long-Term Anticoagulation Therapy Investigators. PG,Young EW, Robinson BM. Atrial fibrillation in hemodialysis pa-
Newly identifiedevents in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010;363: tients: clinical featuresand associations with anticoagulant therapy.
18751876. Kidney Int 2010;77:10981106.
405. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Morrow DA, Murphy SA, Ku- 420. Chan KE, Lazarus JM, Thadhani R, Hakim RM. Warfarin use associates
der JF,Deenadayalu N, Jarolim P, Betcher J, Shi M, Brown K, Patel I, with increasedrisk for stroke in hemodialysis patients with atrial fi-
Mercuri M,Antman EM. Association between edoxaban dose, con- brillation. J Am Soc Nephrol2009;20:22232233.
centration, anti-FactorXa activity, and outcomes: an analysis of data 421. Winkelmayer WC, Liu J, Setoguchi S, Choudhry NK. Effectiveness and
from the randomised, double-blindENGAGE AF-TIMI 48 trial. Lancet safety ofwarfarin initiation in older hemodialysis patients with inci-
2015;385:22882295. dent atrial fibrillation.Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:26622668.
406. Beyer-Westendorf J, Forster K, Pannach S, Ebertz F, Gelbricht V, Thie- 422. Shah M, Avgil Tsadok M, Jackevicius CA, Essebag V, Eisenberg MJ, Rah-
me C,Michalski F, Kohler C, Werth S, Sahin K, Tittl L, Hansel U, Weiss me E,Humphries KH, Tu JV, Behlouli H, Guo H, Pilote L. Warfarin use
N. Rates, management,and outcome of rivaroxaban bleeding in daily and the riskfor stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation
care: results from theDresden NOAC registry. Blood 2014;124:955 undergoing dialysis. Circulation2014;129:11961203.
962. 423. Bonde AN, Lip GY, Kamper AL, Hansen PR, Lamberts M, Hommel K,
407. Camm AJ, Amarenco P, Haas S, Hess S, Kirchhof P, Kuhls S, van Eickels Hansen ML,Gislason GH, Torp-Pedersen C, Olesen JB. Net clinical
M,Turpie AG, XANTUS Investigators. XANTUS: a real-world, pro- benefit of antithrombotictherapy in patients with atrial fibrillation
spective, observationalstudy of patients treated with rivaroxaban for and chronic kidney disease: a nationwideobservational cohort study.
stroke prevention in atrialfibrillation. Eur Heart J 2016;37:11451153. J Am Coll Cardiol 2014;64:24712482.
408. Wallentin L,Yusuf S, Ezekowitz MD, Alings M, Flather M, Franzosi MG, 424. Chan KE, Edelman ER,Wenger JB, Thadhani RI, Maddux FW. Dabiga-
Pais P,Dans A, Eikelboom J, Oldgren J, Pogue J, Reilly PA, Yang S, Con- tran and rivaroxabanuse in atrial fibrillation patients on hemodialysis.
nolly SJ, RE-LY investigators.Efficacy and safety of dabigatran compa- Circulation 2015;131:
red with warfarin at differentlevels of international normalised ratio 972979.425. Hijazi Z, Hohnloser SH, Oldgren J, Andersson U, Connolly SJ,
control for stroke prevention in atrial fibrillation:an analysis of the Eikelboom JW,Ezekowitz MD, Reilly PA, Siegbahn A,Yusuf S, Wallentin
RE-LY trial. Lancet 2010;376:975983. L. Efficacy and safetyof dabigatran compared with warfarin in relation
409. Piccini JP, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, Patel MR, Harrell FE, Singer to baseline renal function in patientswith atrial fibrillation: a RE-LY
DE, Becker RC,Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Berkowitz SD, (Randomized Evaluation of Long-term AnticoagulationTherapy) trial
Nessel CC, Mahaffey KW,Fox KA, Califf RM, ROCKET AF Investiga- analysis. Circulation 2014;129:961970.
tors. Relationship between time in therapeuticrange and compara- 426. Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D, Becker RC, Halperin JL, Nessel CC,
tive treatment effect of rivaroxaban and warfarin: resultsfrom the Paolini JF,Hankey GJ, Mahaffey KW, Patel MR, Singer DE, Califf RM.
ROCKET AF trial. J Am Heart Assoc 2014;3:e000521. Prevention of strokeand systemic embolism with rivaroxaban com-
410. Olesen JB, Lip GY, Kamper AL, Hommel K, Kober L, Lane DA, pared with warfarin in patientswith non-valvular atrial fibrillation and
Lindhardsen J,Gislason GH, Torp-Pedersen C. Stroke and blee- moderate renal impairment. Eur Heart J2011;32:23872394.
ding in atrial fibrillation withchronic kidney disease. N Engl J Med 427. Hohnloser SH, Hijazi Z,Thomas L, Alexander JH, Amerena J, Hanna M,
2012;367:625635. Keltai M,Lanas F, Lopes RD, Lopez-Sendon J, Granger CB,Wallentin L.
411. Albertsen IE, Rasmussen LH, Overvad TF, Graungaard T, Larsen TB, Efficacy of apixabanwhen compared with warfarin in relation to renal
Lip GY. Riskof stroke or systemic embolism in atrial fibrillation pa- function in patients with atrialfibrillation: insights from the ARISTO-
tients treated with warfarin:A systematic review and meta-analysis. TLE trial. Eur Heart J 2012;33:28212830.
Stroke 2013;44:13291336. 428. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Stroke Preven-
412. Hart RG, Pearce LA, Asinger RW, Herzog CA. Warfarin in atrial fi- tion in AtrialFibrillation Study. Final results. Circulation 1991;84:527
brillation patientswith moderate chronic kidney disease. Clin J Am 539.
Soc Nephrol 2011;6:25992604. 429. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, Lane DA,Ahlehoff O, Hansen ML, Ra-
413. Friberg L, Benson L, Lip GY. Balancing stroke and bleeding risks in unso J,Tolstrup JS, Hansen PR, Gislason GH,Torp-Pedersen C. Risks of
patients withatrial fibrillation and renal failure: the Swedish Atrial Fi- thromboembolismand bleeding with thromboprophylaxis in patients
brillation Cohort study.Eur Heart J 2014:36:297306. with atrial fibrillation: A netclinical benefit analysis using a real world
414. Jun M, James MT, Manns BJ, Quinn RR, Ravani P, Tonelli M, Perkovic nationwide cohort study. Thromb Haemost2011;106:739749.
V,Winkelmayer WC, Ma Z, Hemmelgarn BR.The association between 430. Sjalander S, Sjalander A, Svensson PJ, Friberg L. Atrial fibrillation pati-
kidney functionand major bleeding in older adults with atrial fibrillati- ents do notbenefit from acetylsalicylic acid. Europace 2014;16:631
on starting warfarintreatment: population based observational study. 638.
BMJ 2015;350:h246. 431. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators, Connolly S,
415. Del-Carpio Munoz F, Gharacholou SM, Munger TM, Friedman PA, Pogue J, Hart R,Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, Pfeffer M,
Asirvatham SJ,Packer DL, Noseworthy PA. Meta-Analysis of Renal Hohnloser S,Yusuf S. Clopidogrelplus aspirin versus oral anticoagula-
Function on the Safety andEfficacy of Novel Oral Anticoagulants for tion for atrial fibrillation in the Atrial fibrillationClopidogrel Trial with
Atrial Fibrillation. Am J Cardiol 2016;117:6975. Irbesartan for prevention of Vascular Events(ACTIVE W): a randomi-
416. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, HackeW, sed controlled trial. Lancet 2006;367:19031912.
Oldgren J,Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P. Updated European Heart 432. Connolly SJ, Pogue J, Eikelboom J, Flaker G, Commerford P, Franzosi
Rhythm AssociationPractical Guide on the use of non-vitamin K an- MG,Healey JS, Yusuf S, ACTIVE W Investigators. Benefit of oral anti-
tagonist anticoagulants in patientswith non-valvular atrial fibrillation. coagulant overantiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the
Europace 2015;17:14671507. quality of internationalnormalized ratio control achieved by centers

303
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

and countries as measured bytime in therapeutic range. Circulation man Left Atrial AppendageClosure device in patients with atrial fi-
2008;118:20292037. brillation versus long-term warfarintherapy: the PREVAIL trial. J Am
433. Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius Coll Cardiol 2014;64:112.
S,Yusuf S,ACTIVE Investigators. Effect of clopidogrel added to aspirin 450. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M,
in patients with atrialfibrillation. N Engl J Med 2009;360:20662078. Mullin CM,Sick P. Percutaneous closure of the left atrial appendage
434. vanWalraven C, Hart RG, Connolly S, Austin PC, Mant J, Hobbs FD, versus warfarin therapyfor prevention of stroke in patients with atri-
Koudstaal PJ,Petersen P, Perez-Gomez F, Knottnerus JA, Boode B, al fibrillation: a randomised noninferioritytrial. Lancet 2009;374:534
Ezekowitz MD, Singer DE.Effect of age on stroke prevention therapy 542.
in patients with atrial fibrillation: theatrial fibrillation investigators. 451. Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Neuzil P, Huber K,
Stroke 2009;40:14101416. Halperin JL,Holmes D. Percutaneous left atrial appendage closure for
435. Olesen KH. The natural history of 271 patients with mitral stenosis stroke prophylaxis inpatients with atrial fibrillation: 2.3-Year Follow-
under medicaltreatment. Br Heart J 1962;24:349357. up of the PROTECT AF (WatchmanLeft Atrial Appendage System for
436. Perez-Gomez F, Alegria E, Berjon J, Iriarte JA, Zumalde J, Salvador A, Embolic Protection in Patients with AtrialFibrillation) Trial. Circulati-
Mataix L,NASPEAF Investigators. Comparative effects of antiplatelet, on 2013;127:720729.
anticoagulant, orcombined therapy in patients with valvular and non- 452. Reddy VY, Sievert H, Halperin J, Doshi SK, Buchbinder M, Neuzil P,
valvular atrial fibrillation: a randomizedmulticenter study. J Am Coll Huber K,Whisenant B, Kar S, Swarup V, Gordon N, Holmes D, PRO-
Cardiol 2004;44:15571566. TECT AF SteeringCommittee and Investigators. Percutaneous left
437. Rowe JC, Bland EF, Sprague HB, White PD. The course of mitral ste- atrial appendage closure vs warfarinfor atrial fibrillation: a randomi-
nosis withoutsurgery: ten- and twenty-year perspectives. Ann Intern zed clinical trial. JAMA 2014;312:19881998.
Med 1960;52:741749. 453. Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, Price MJ, Sanchez JM, Sievert H, Val-
438. Wilson JK, Greenwood WF. The natural history of mitral stenosis. derrabano M,Reddy VY. Left Atrial Appendage Closure as an Alterna-
Can Med Assoc J1954;71:323331. tive toWarfarin for StrokePrevention in Atrial Fibrillation: A Patient-
439. Cannegieter SC, van der Meer FJ, Briet E, Rosendaal FR.Warfarin and Level Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol2015;65:26142623.
aspirin afterheart-valve replacement. N Engl J Med 1994;330:507 454. Reddy VY, Mobius-Winkler S, Miller MA, Neuzil P, Schuler G, Wiebe
508; author reply 508-509. J, Sick P,Sievert H. Left atrial appendage closure with the Watchman
440. Chiang CW, Lo SK, Ko YS, Cheng NJ, Lin PJ, Chang CH. Predictors device in patientswith a contraindication for oral anticoagulation: the
of systemicembolism in patients with mitral stenosis. A prospective ASAP study (ASA PlavixFeasibility Study With Watchman Left Atrial
study. Ann Intern Med1998;128:885889. Appendage Closure Technology).J Am Coll Cardiol 2013;61:2551
441. Wan Y, Heneghan C, Perera R, Roberts N, Hollowell J, Glasziou P, 2556.
Bankhead C,Xu Y. Anticoagulation control and prediction of adverse 455. Santoro G, Meucci F, Stolcova M, Rezzaghi M, Mori F, Palmieri C, Pa-
events in patients withatrial fibrillation: a systematic review. Circ Car- radossi U,Pastormerlo LE, Rosso G, Berti S. Perutaneous left atrial
diovasc Qual Outcomes 2008;1:8491. appendage occlusionin patients with non-valvular atrial fibrillation:
442. Morgan CL, McEwan P, Tukiendorf A, Robinson PA, Clemens A, Plumb implantation and up to four yearsfollow-up of the AMPLATZER Car-
JM.Warfarintreatment in patients with atrial fibrillation: observing diac Plug. EuroIntervention 2016;11:11881194.
outcomes associatedwith varying levels of INR control. Thromb Res 456. Badheka AO, Chothani A, Mehta K, Patel NJ, Deshmukh A, Hoosien
2009;124:3741. M, Shah N,Singh V, Grover P, Savani GT, Panaich SS, Rathod A, Patel N,
443. Gallagher AM, Setakis E, Plumb JM, Clemens A, van Staa TP. Risks of Arora S, Bhalara V,Coffey JO, ONeill W, Makkar R, Grines CL, Schrei-
stroke andmortality associated with suboptimal anticoagulation in ber T, Di Biase L, Natale A,Viles-Gonzalez JF. Utilization and adverse
atrial fibrillation patients.Thromb Haemost 2011;106:968977. outcomes of percutaneous left atrial appendageclosure for stroke
444. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Andreotti F, Arnesen H, Bach- prevention in atrial fibrillation in the United States: influenceof hos-
mann F,Baigent C, Huber K, Jespersen J, Kristensen SD, Lip GY, Mo- pital volume. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015;8:4248.
rais J,Rasmussen LH, Siegbahn A, Verheugt FW,Weitz JI. Vitamin K 457. Pison L, Potpara TS, Chen J, Larsen TB, Bongiorni MG, Blomstrom-
antagonists in heartdisease: current status and perspectives (Secti- Lundqvist C.Left atrial appendage closure-indications, techniques,
on III). Position paper of the ESCWorking Group on Thrombosis and outcomes: results of theEuropean Heart Rhythm Association
Task Force on Anticoagulants in Heart Disease.Thromb Haemost Survey. Europace 2015;17:642646.
2013;110:10871107. 458. Price MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, Schultz JC, Di Biase L, Natale A,
445. Dans AL, Connolly SJ, Wallentin L, Yang S, Nakamya J, Brueckmann Burkhardt JD,Pershad A, Byrne TJ, Gidney B, Aragon JR, Goldstein J,
M,Ezekowitz M, Oldgren J, Eikelboom JW, Reilly PA, Yusuf S. Conco- Moulton K, Patel T,Knight B, Lin AC,Valderrabano M. Early safety and
mitant use ofantiplatelet therapy with dabigatran or warfarin in the efficacy of percutaneous left atrial appendage suture ligation: results
Randomized Evaluationof Long-Term Anticoagulation Therapy (RE- from the U.S. transcatheter LAA ligation consortium.J Am Coll Car-
LY) trial. Circulation 2013;127:634640. diol 2014;64:565572.
446. Bajaj NS, Parashar A, Agarwal S, Sodhi N, Poddar KL, Garg A, Tuzcu 460. Kuramatsu JB, Gerner ST, Schellinger PD, Glahn J, Endres M, Sobesky
EM,Kapadia SR. Percutaneous left atrial appendage occlusion for J,Flechsenhar J, Neugebauer H, Juttler E, Grau A, Palm F, Rother J,
stroke prophylaxisin nonvalvular atrial fibrillation: a systematic re- Michels P,Hamann GF, Huwel J, Hagemann G, Barber B, Terborg C,
view and analysis of observationalstudies. JACC Cardiovasc Interv Trostdorf F,Bazner H, Roth A, Wohrle J, Keller M, Schwarz M, Rei-
2014;7:296304. mann G, Volkmann J,Mullges W, Kraft P, Classen J, Hobohm C, Horn
447. Lewalter T, Kanagaratnam P, Schmidt B, Rosenqvist M, Nielsen-Kudsk M, Milewski A, Reichmann H,Schneider H, Schimmel E, Fink GR, Doh-
JE,Ibrahim R, Albers BA, Camm AJ. Ischaemic stroke prevention in pa- men C, Stetefeld H, Witte O,Gunther A, Neumann-Haefelin T, Racs
tients with atrialfibrillation and high bleeding risk: opportunities and AE, Nueckel M, Erbguth F, Kloska SP,Dorfler A, Kohrmann M, Schwab
challenges for percutaneousleft atrial appendage occlusion. Europace S, Huttner HB. Anticoagulant reversal, bloodpressure levels, and anti-
2014;16:626630. coagulant resumption in patients with anticoagulationrelatedintrace-
448. Meier B, Blaauw Y, Khattab AA, Lewalter T, Sievert H, Tondo C, Glik- rebral hemorrhage. JAMA 2015;313:824836.
son M.EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based 461. Budera P, Straka Z, Osmancik P, Vanek T, Jelinek S, Hlavicka J, Fojt R,
left atrial appendageocclusion. Europace 2014;16:13971416. Cervinka P,Hulman M, Smid M, Maly M, Widimsky P. Comparison of
449. Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi SK, cardiac surgery with leftatrial surgical ablation vs. cardiac surgery
Huber K,Reddy VY. Prospective randomized evaluation of the Watch- without atrial ablation in patients withcoronary and/or valvular heart

304
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

disease plus atrial fibrillation: final results of thePRAGUE-12 rando- 475. Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J, Glund S, Verhamme P, Bernstein
mized multicentre study. Eur Heart J 2012;33:26442652. RA,Dubiel R, Huisman MV, Hylek EM, Kamphuisen PW, Kreuzer J,
462. Healey JS, Crystal E, Lamy A, Teoh K, Semelhago L, Hohnloser SH, Levy JH,Sellke FW, Stangier J, Steiner T,Wang B, KamCW,Weitz JI. Ida-
Cybulsky I,Abouzahr L, Sawchuck C, Carroll S, Morillo C, Kleine P, rucizumab for DabigatranReversal. N Engl J Med 2015;373:511520.
Chu V, Lonn E,Connolly SJ. Left Atrial Appendage Occlusion Study 476. Badhiwala JH, Nassiri F, Alhazzani W, Selim MH, Farrokhyar F, Spears
(LAAOS): results of a randomizedcontrolled pilot study of left atrial J,Kulkarni AV, Singh S, Alqahtani A, Rochwerg B, Alshahrani M, Murty
appendage occlusion during coronarybypass surgery in patients at NK,Alhazzani A, Yarascavitch B, Reddy K, Zaidat OO, Almenawer SA.
risk for stroke. Am Heart J 2005;150:288293. EndovascularThrombectomy for Acute Ischemic Stroke: A Meta-
463. Tsai YC, Phan K, Munkholm-Larsen S, Tian DH, La Meir M, Yan TD. analysis. JAMA 2015;314:18321843.
Surgical leftatrial appendage occlusion during cardiac surgery for pa- 477. Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S, Caso V. Efficacy and safety of anti-
tients with atrial fibrillation:a meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg coagulant treatmentin acute cardioembolic stroke: a meta-analysis of
2015;47:847854. randomized controlledtrials. Stroke 2007;38:423430.
464. Whitlock RP, Vincent J, Blackall MH, Hirsh J, Fremes S, Novick R, De- 478. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J,
vereaux PJ,Teoh K, Lamy A, Connolly SJ,Yusuf S, Carrier M, Healey JS. Sinnaeve P,Camm AJ, Kirchhof P. European Heart Rhythm Association
Left Atrial AppendageOcclusion Study II (LAAOS II). Can J Cardiol Practical Guide on theuse of new oral anticoagulants in patients with
2013;29:14431447. non-valvular atrial fibrillation. Europace2013;15:625651.
465. Aryana A, Singh SK, Singh SM, GearoidONeill P, Bowers MR, Allen 479. Diener HC, Connolly SJ, Ezekowitz MD,Wallentin L, Reilly PA,Yang S,
SL,Lewandowski SL,Vierra EC, dAvila A. Association between incom- Xavier D,Di Pasquale G, Yusuf S. Dabigatran compared with warfarin
plete surgicalligation of left atrial appendage and stroke and systemic in patients with atrialfibrillation and previous transient ischaemic at-
embolization. HeartRhythm 2015;12:14311437. tack or stroke: a subgroup analysisof the RE-LY trial. Lancet Neurol
466. Gillinov AM, Gelijns AC, Parides MK, DeRose JJ Jr, Moskowitz AJ, Voi- 2010;9:11571163.
sine P,Ailawadi G, Bouchard D, Smith PK, Mack MJ, Acker MA, Mullen 480. Hankey GJ, Patel MR, Stevens SR, Becker RC, Breithardt G, Carolei
JC, Rose EA,Chang HL, Puskas JD, Couderc JP, Gardner TJ, Varghese A, Diener HC,Donnan GA, Halperin JL, Mahaffey KW, Mas JL, Massa-
R, Horvath KA,Bolling SF, Michler RE, Geller NL, Ascheim DD, Miller ro A, Norrving B,Nessel CC, Paolini JF, Roine RO, Singer DE, Wong
MA, Bagiella E,Moquete EG, Williams P, Taddei-Peters WC, OGara L, Califf RM, Fox KA,Hacke W, ROCKET AF Steering Committee
PT, Blackstone EH,Argenziano M, CTSN Investigators. Surgical abla- Investigators. Rivaroxaban comparedwith warfarin in patients with
atrial fibrillation and previous stroke or transientischaemic attack: a
tion of atrial fibrillation duringmitral-valve surgery. N Engl J Med
subgroup analysis of ROCKET AF. Lancet Neurol 2012;11:315322.
2015;372:13991409.
481. Easton JD, Lopes RD, Bahit MC,Wojdyla DM, Granger CB,Wallentin
467. Whitlock R, Healey J,Vincent J, Brady K,Teoh K, Royse A, Shah P, Guo
L, Alings M,Goto S, Lewis BS, Rosenqvist M, Hanna M, Mohan P, Ale-
Y, Alings M,Folkeringa RJ, Paparella D, Colli A, Meyer SR, Legare JF,
xander JH, Diener HC,ARISTOTLE Committees and Investigators.
Lamontagne F, ReentsW,Boning A, Connolly S. Rationale and design
Apixaban compared with warfarin inpatients with atrial fibrillation
of the Left Atrial Appendage OcclusionStudy (LAAOS) III. Ann Cardi-
and previous stroke or transient ischaemic attack: asubgroup analysis
othorac Surg 2014;3:4554.
of the ARISTOTLE trial. Lancet Neurol 2012;11:503511.
468. Boersma LV, Castella M, van Boven W, Berruezo A, Yilmaz A, Nadal
482. Ntaios G, Papavasileiou V, Diener HC, Makaritsis K, Michel P, Nonvi-
M,Sandoval E, Calvo N, Brugada J, Kelder J,Wijffels M, Mont L.Atrial fi-
tamin-K-antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrilla-
brillation catheterablation versus surgical ablation treatment (FAST):
tionand previous stroke or transient ischemic attack: a systematic
a 2-center randomized clinical trial. Circulation 2012;125:2330.
review andmeta-analysis of randomized controlled trials. Stroke
469. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, Neumaier S,
2012;43:32983304.
Glahn J,Brandt T, HackeW, Diener H. Risk factors, outcome, and
483. Paciaroni M, Agnelli G. Should oral anticoagulants be restarted af-
treatment in subtypesof ischemic stroke: the German stroke data terwarfarin-associated cerebral haemorrhage in patients with atrial
bank. Stroke 2001;32:25592566. fibrillation?Thromb Haemost 2014;111:1418.
470. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic 484. Nielsen PB, Larsen TB, Skjoth F, Gorst-Rasmussen A, Rasmussen LH,
attack: a systematicreview and meta-analysis. Lancet Neurol 2007;6: Lip GY. RestartingAnticoagulant Treatment After Intracranial Hemor-
10631072. rhage in Patients WithAtrial Fibrillation and the Impact on Recurrent
471. Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, Brott Stroke, Mortality, and Bleeding: ANationwide Cohort Study. Circula-
T, Cohen G,Davis S, Donnan G, Grotta J, Howard G, Kaste M, Koga M, tion 2015;132:517525.
von Kummer R,Lansberg M, Lindley RI, Murray G, Olivot JM, Parsons 485. Weber R, Brenck J, Diener HC. Antiplatelet therapy in cerebrovascu-
M, Tilley B, Toni D,Toyoda K, Wahlgren N, Wardlaw J, Whiteley W, Del lar disorders.Handb Exp Pharmacol 2012:519546.
Zoppo GJ, Baigent C,Sandercock P, HackeW, Stroke Thrombolysis 486. Flaker GC, Gruber M, Connolly SJ, Goldman S, Chaparro S, Vahanian
Trialists Collaborative Group. Effectof treatment delay, age, and stro- A,Halinen MO, Horrow J, Halperin JL. Risks and benefits of combining
ke severity on the effects of intravenousthrombolysis with alteplase aspirinwith anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation: an
for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individualpatient data exploratory analysisof stroke prevention using an oral thrombin inhi-
from randomised trials. Lancet 2014;384:19291935. bitor in atrial fibrillation(SPORTIF) trials. Am Heart J 2006;152:967
472. Diener HC, Stanford S, Abdul-Rahim A, Christensen L, Hougaard KD, 973.
Bakhai A,Veltkamp R,Worthmann H. Anti-thrombotic therapy in pa- 487. Yung D, Kapral MK, Asllani E, Fang J, Lee DS, Investigators of the Re-
tients with atrial fibrillationand intracranial hemorrhage. Expert Rev gistry of theCanadian Stroke Network. Reinitiation of anticoagulati-
Neurother 2014;14:10191028. on afterwarfarin-associated intracranial hemorrhage and mortality
473. Hankey GJ, Norrving B, Hacke W, Steiner T. Management of acute risk: the Best Practicefor Reinitiating Anticoagulation Therapy After
stroke in patientstaking novel oral anticoagulants. Int J Stroke 2014; Intracranial Bleeding (BRAIN)study. Can J Cardiol 2012;28:3339.
9:627632. 488. Roskell NS, Samuel M, Noack H, Monz BU. Major bleeding in pati-
474. Xian Y, Liang L, Smith EE, Schwamm LH, Reeves MJ, Olson DM, Her- ents with atrialfibrillation receiving vitamin K antagonists: a syste-
nandez AF,Fonarow GC, Peterson ED. Risks of intracranial hemorrha- matic review of randomized andobservational studies. Europace
ge among patientswith acute ischemic stroke receiving warfarin and 2013;15:787797.
treated with intravenous tissueplasminogen activator. JAMA 2012; 489. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M,
307:26002608. Christiaens T,Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M,

305
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

Grobbee DE, Jaarsma T,Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis warfarin dose with clinicaland pharmacogenetic data. N Engl J Med
AJ, Nilsson PM, Ruilope LM,Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigi- 2009;360:753764.
maa M, Waeber B, Zannad F, Redon J,Dominiczak A, Narkiewicz K, 500. Schwarz UI, Ritchie MD, Bradford Y, Li C, Dudek SM, Frye-Anderson
Nilsson PM, Burnier M, Viigimaa M,Ambrosioni E, Caufield M, Coca A, Kim RB,Roden DM, Stein CM. Genetic determinants of response
A, Olsen MH, Schmieder RE, Tsioufis C, vande Borne P, Zamorano JL, to warfarin during initialanticoagulation. N Engl J Med 2008;358:999
Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H,Dean V, Deaton C, Erol 1008.
C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW,Kirchhof P, Knuuti J, Kolh 501. Tang T, Liu J, Zuo K, Cheng J, Chen L, Lu C, Han S, Xu J, Jia Z,Ye M, Pei
P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P,Piepoli MF, Ponikowski E, Zhang X,Li M. Genotype-Guided Dosing of Coumarin Anticoagu-
P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A,Wijns W, Windecker lants: A Meta-analysis ofRandomized Controlled Trials. J Cardiovasc
S, Clement DL, Coca A, Gillebert TC, Tendera M,Rosei EA, Ambro- Pharmacol Ther 2015;20:387394.
sioni E, Anker SD, Bauersachs J, Hitij JB, Caulfield M, DeBuyzere M, 502. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn
De Geest S, Derumeaux GA, Erdine S, Farsang C,Funck-Brentano C, AS,Garcia DA, Jacobson A, Jaffer AK, Kong DF, Schulman S, Turpie
Gerc V, Germano G, Gielen S, Haller H, Hoes AW,Jordan J, Kahan T, AG,Hasselblad V, Ortel TL, BRIDGE Investigators. Perioperative Brid-
Komajda M, Lovic D, Mahrholdt H, Olsen MH, Ostergren J,Parati G, ging Anticoagulationin Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med
Perk J, Polonia J, Popescu BA, Reiner Z, Ryden L, Sirenko Y,Stanton 2015;373:823833.
A, Struijker-Boudier H, Tsioufis C, van de Borne P, Vlachopoulos 503. Cuker A, Siegal DM, Crowther MA, Garcia DA. Laboratory measure-
C,Volpe M, Wood DA. 2013 ESH/ESC guidelines for the manage- ment of theanticoagulant activity of the non-vitamin K oral anticoa-
ment of arterialhypertension: the Task Force for the Management gulants. J Am Coll Cardiol2014;64:11281139.
of Arterial Hypertension ofthe European Society of Hypertension 504. Niessner A, Tamargo J, Morais J, Koller L, Wassmann S, Husted
(ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC). Eur Heart J SE,Torp-Pedersen C, Kjeldsen K, Lewis BS, Drexel H, Kaski JC, Atar
2013;34:21592219. D, Storey RF,Lip GY, Verheugt FW, Agewall S. Reversal strategies for
490. Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, Ezekowitz M, Healey JS, non-vitamin K antagonistoral anticoagulants: a critical appraisal of
Oldgren J,Yang S, Alings M, Kaatz S, Hohnloser SH, Diener HC, Fran- available evidence and recommendationsfor clinical management-a
zosi MG, Huber K,Reilly P, Varrone J, Yusuf S. Risk of bleeding with 2 joint position paper of the European Society of CardiologyWorking
doses of dabigatran comparedwith warfarin in older and younger Group on Cardiovascular Pharmacotherapy and European Societyof
patients with atrial fibrillation: an analysis ofthe randomized eva- Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J;doi:10.1093/
luation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulati- eurheartj/ehv676. Published online ahead of print 24 December
on2011;123:23632372. 2015.
491. Goodman SG, Wojdyla DM, Piccini JP, White HD, Paolini JF, Nessel 505. Hanley JP. Warfarin reversal. J Clin Pathol 2004;57:11321139.
CC,Berkowitz SD, Mahaffey KW, Patel MR, Sherwood MW, Becker 506. Parry-Jones AR, Di Napoli M, Goldstein JN, Schreuder FH, Tetri S,
RC,Halperin JL, Hacke W, Singer DE, Hankey GJ, Breithardt G, Fox Tatlisumak T,Yan B, van Nieuwenhuizen KM, Dequatre-Ponchelle N,
KA, Califf RM,ROCKETAF Investigators. Factors associated with ma- Lee-Archer M,Horstmann S,Wilson D, Pomero F, Masotti L, Lerpinie-
jor bleeding events: insightsfrom the ROCKETAF trial (rivaroxaban re C, Godoy DA,Cohen AS, Houben R, Salman RA, Pennati P, Fenoglio
once-daily oral direct factor Xa inhibitioncompared with vitamin K L, Werring D,Veltkamp R, Wood E, Dewey HM, Cordonnier C, Klijn
antagonism for prevention of stroke and embolism trialin atrial fi- CJ, Meligeni F,Davis SM, Huhtakangas J, Staals J, Rosand J, Meretoja A.
brillation). J Am Coll Cardiol 2014;63:891900. Reversal strategies forvitamin K antagonists in acute intracerebral
492. Chang HY, Zhou M, Tang W, Alexander GC, Singh S. Risk of gastroin- hemorrhage. Ann Neurol 2015;78:5462.
testinalbleeding associated with oral anticoagulants: population based 507. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R,
retrospective cohortstudy. BMJ 2015;350:h1585. Hug BA,Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate
493. Abraham NS, Singh S, Alexander GC, Heien H, Haas LR, Crown W, versus plasma for rapidvitamin K antagonist reversal in patients nee-
Shah ND.Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabiga- ding urgent surgical or invasive interventions:a phase 3b, open-label,
tran, rivaroxaban, andwarfarin: population based cohort study. BMJ non-inferiority, randomised trial. Lancet 2015;385:20772087.
2015;350:h1857. 508. Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ, Lu G, Conley PB, Wiens BL,
494. Bjorck F, Renlund H, Lip GYH,Wester P, Svensson PJ, Sjalander A. Mathur VS,Castillo J, Bronson MD, Leeds JM, Mar FA, Gold A,
Outcomes in aWarfarin-Treated Population With Atrial Fibrillation. Crowther MA. AndexanetAlfa for the Reversal of Factor Xa Inhibitor
JAMA Cardiology 2016;1:172180. Activity. N Engl J Med 2015;373:24132424.
495. Jacobs LG, Billett HH, Freeman K, Dinglas C, Jumaquio L. Anticoagu- 509. Crowther M, Crowther MA. Antidotes for novel oral anticoagulants:
lation forstroke prevention in elderly patients with atrial fibrillation, current statusand future potential. Arterioscler Thromb Vasc Biol
including those withfalls and/or early-stage dementia: a single-cen- 2015;35:17361745.
ter, retrospective, observationalstudy. Am J Geriatr Pharmacother 510. Staerk L, Lip GY, Olesen JB, Fosbol EL, Pallisgaard JL, Bonde AN,
2009;7:159166. Gundlund A,Lindhardt TB, Hansen ML, Torp-Pedersen C, Gislason
496. Banerjee A, Clementy N, Haguenoer K, Fauchier L, Lip GY. Prior his- GH. Stroke and recurrenthaemorrhage associated with antithrom-
tory of fallsand risk of outcomes in atrial fibrillation: the Loire Valley botic treatment after gastrointestinalbleeding in patients with atrial
Atrial Fibrillation Project.Am J Med 2014;127:972978. fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 2015;351:h5876.
497. Palareti G, Cosmi B. Bleeding with anticoagulation therapy who 511. Felmeden DC, Lip GY. Antithrombotic therapy in hypertension: a Co-
is at risk, andhow best to identify such patients. Thromb Haemost chrane Systematicreview. J Hum Hypertens 2005;19:185196.
2009;102:268278. 512. Sharma M, Cornelius VR, Patel JP, Davies JG, Molokhia M. Efficacy
498. van Schie RM, Wadelius MI, Kamali F, Daly AK, Manolopoulos VG, de and Harms ofDirect Oral Anticoagulants in the Elderly for Stroke
Boer A,Barallon R, Verhoef TI, Kirchheiner J, Haschke-Becher E, Briz Prevention in Atrial Fibrillationand Secondary Prevention of Venous
M, Rosendaal FR,Redekop WK, Pirmohamed M, Maitland van der Zee Thromboembolism: Systematic Reviewand Meta-Analysis. Circulati-
AH. Genotype-guided dosingof coumarin derivatives: the European on 2015;132:194204.
pharmacogenetics of anticoagulanttherapy (EU-PACT) trial design. 513. Ruiz-Nodar JM, Marin F, Hurtado JA, Valencia J, Pinar E, Pineda J, Gi-
Pharmacogenomics 2009;10:16871695. meno JR,Sogorb F, Valdes M, Lip GYH. Anticoagulant and antiplatelet
499. International Warfarin Pharmacogenetics Consortium, Klein TE, Alt- therapy use in 426patients with atrial fibrillation undergoing percuta-
man RB,Eriksson N, Gage BF, Kimmel SE, Lee MT, Limdi NA, Page D, neous coronary interventionand stent implantation implications for
Roden DM,Wagner MJ, Caldwell MD, Johnson JA. Estimation of the bleeding risk and prognosis. J Am Coll Cardiol2008;51:818825.

306
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

514. Hansen ML, Sorensen R, Clausen MT, Fog-Petersen ML, Raunso J, 524. Dewilde WJM, Oirbans T, Verheugt FWA, Kelder JC, De Smet BJGL,
Gadsboll N,Gislason GH, Folke F, Andersen SS, Schramm TK, Abild- Herrman J-P,Adriaenssens T, Vrolix M, Heestermans AACM, Vis MM,
strom SZ, Poulsen HE,Kober L,Torp-Pedersen C. Risk of bleeding with Tijsen JGP, van tHof AW, ten Berg JM. Use of clopidogrel with or
single, dual, or triple therapywith warfarin, aspirin, and clopidogrel in without aspirin in patients takingoral anticoagulant therapy and un-
patients with atrial fibrillation. Arch InternMed 2010;170:14331441. dergoing percutaneous coronary intervention:an open-label, rando-
515. Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, Hansen CM, Karasoy D, Kristen- mised, controlled trial. Lancet 2013;381:11071115.
sen SL,Kober L, Torp-Pedersen C, Gislason GH, Hansen ML. Bleeding 525. Braun OO , Bico B, Chaudhry U, Wagner H, Koul S, Tyden P, Scher-
after initiationof multiple antithrombotic drugs, including triple the- sten F,Jovinge S, Svensson PJ, Gustav Smith J, van der Pals J. Conco-
rapy, in atrial fibrillation patientsfollowing myocardial infarction and mitant use of warfarinand ticagrelor as an alternative to triple anti-
coronary intervention: a nationwide cohortstudy. Circulation 2012; thrombotic therapy after an acutecoronary syndrome. Thromb Res
126:11851193. 2015;135:2630.
516. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, Filippa- 526. Nikolaidou T, Channer KS. Chronic atrial fibrillation: a systematic
tos G, Hamm C,Head SJ, Juni P, Kappetein AP, Kastrati A, Knuuti J, review of medicalheart rate control management. Postgrad Med J
Landmesser U, Laufer G,Neumann FJ, Richter DJ, Schauerte P, So- 2009;85:303312.
usa Uva M, Stefanini GG, Taggart DP,Torracca L, Valgimigli M, Wijns 527. Tamariz LJ, Bass EB. Pharmacological rate control of atrial fibrillation.
W, Witkowski A. 2014 ESC/EACTS Guidelineson myocardial revas- Cardiol Clin2004;22:3545.
cularization: The Task Force on Myocardial Revascularizationof the 528. Segal JB, McNamara RL, Miller MR, Kim N, Goodman SN, Powe NR,
European Society of Cardiology (ESC) and the European Association Robinson K,Yu D, Bass EB.The evidence regarding the drugs used for
forCardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special ventricular rate control.In. J Fam Practice 2000; 49:4759.
contribution ofthe European Association of Percutaneous Cardio- 529. Schreck DM, Rivera AR,Tricarico VJ. Emergency management of atrial
vascular Interventions (EAPCI).Eur Heart J 2014;35:25412619. fibrillationand flutter: intravenous diltiazem versus intravenous di-
517. Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM, Gutterman DD, Sonnenberg goxin. Ann Emerg Med1997;29:135140.
FA,Alonso-Coello P, Akl EA, Lansberg MG, Guyatt GH, Spencer FA, 530. Siu CW, Lau CP, Lee WL, Lam KF, Tse HF. Intravenous diltiazem is su-
American Collegeof Chest Physicians. Primary and secondary pre- perior tointravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular
vention of cardiovascular disease:Antithrombotic Therapy and Pre- rate control in patientswith acute uncomplicated atrial fibrillation.
vention of Thrombosis, 9th ed: AmericanCollege of Chest Physicians Crit Care Med 2009;37:21742179; quiz 2180.
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest2012;141:e637S
531. Tisdale JE, Padhi ID, Goldberg AD, Silverman NA,Webb CR, Higgins
668S.
RS, Paone G,Frank DM, Borzak S. A randomized, double-blind com-
518. Rubboli A, Faxon DP, Juhani Airaksinen KE, Schlitt A, Marin F, Bhatt
parison of intravenous diltiazemand digoxin for atrial fibrillation after
DL, Lip GYH.The optimal management of patients on oral anticoa-
coronary artery bypass surgery. AmHeart J 1998;135:739747.
gulation undergoing coronaryartery stenting. The 10th Anniversary
532. Scheuermeyer FX, Grafstein E, Stenstrom R, Christenson J, Heslop
Overview. Thromb Haemost 2014;112:10801087.
C, Heilbron B,McGrath L, Innes G. Safety and efficiency of calcium
519. Oldgren J,Wallentin L, Alexander JH, James S, Jonelid B, Steg G, Sund-
channel blockers versus betablockersfor rate control in patients with
strom J. Neworal anticoagulants in addition to single or dual antipla-
atrial fibrillation and no acute underlyingmedical illness. Acad Emerg
telet therapy after an acutecoronary syndrome: a systematic review
Med 2013;20:222230.
and meta-analysis. Eur Heart J 2013;34:16701680.
533. Darby AE, Dimarco JP. Management of atrial fibrillation in patients
520. Lip GY, Windecker S, Huber K, Kirchhof P, Marin F, Ten Berg JM, Hae-
with structuralheart disease. Circulation 2012;125:945957.
usler KG,Boriani G, Capodanno D, Gilard M, Zeymer U, Lane D, Sto-
534. Elkayam U. Calcium channel blockers in heart failure. Cardiology
rey RF, Bueno H,Collet JP, Fauchier L, Halvorsen S, Lettino M, Morais
1998;89:3846.
J, Mueller C, Potpara TS,Rasmussen LH, Rubboli A, Tamargo J,Valgimi-
gli M, Zamorano JL. Managementof antithrombotic therapy in atrial 535. Goldstein RE, Boccuzzi SJ, Cruess D, Nattel S. Diltiazem increases la-
fibrillation patients presenting with acute coronarysyndrome and/ te-onset congestiveheart failure in postinfarction patients with early
or undergoing percutaneous coronary or valve interventions:a joint reduction in ejection fraction.The Adverse Experience Committee;
consensus document of the European Society of CardiologyWorking and the Multicenter DiltiazemPostinfarction Research Group. Circu-
Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), lation 1991;83:5260.
European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions 536. Clemo HF,Wood MA, Gilligan DM, Ellenbogen KA. Intravenous ami-
(EAPCI)and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) odarone foracute heart rate control in the critically ill patient with
endorsed by the HeartRhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart atrial tachyarrhythmias. AmJ Cardiol 1998;81:594598.
Rhythm Society (APHRS). Eur HeartJ 2014;35:31553179. 537. Delle Karth G, Geppert A, Neunteufl T, Priglinger U, Haumer
521. Mega JL, Braunwald E, Mohanavelu S, Burton P, Poulter R, Misselwitz M,Gschwandtner M, Siostrzonek P, Heinz G. Amiodarone versus dil-
F, Hricak V,Barnathan ES, Bordes P, Witkowski A, Markov V, Oppenhe- tiazem forrate control in critically ill patients with atrial tachyarrhyth-
imer L, Gibson CM,ATLAS ACS-TIMI 46 study group. Rivaroxaban mias. Crit Care Med2001;29:11491153.
versus placebo in patients withacute coronary syndromes (ATLAS 538. Hou ZY, Chang MS, Chen CY, Tu MS, Lin SL, Chiang HT, Woosley
ACS-TIMI 46): a randomised, double-blind,phase II trial. Lancet 2009; RL. Acutetreatment of recent-onset atrial fibrillation and flutter with
374:2938. a tailored dosing regimenof intravenous amiodarone. A randomized,
522. Sarafoff N, Martischnig A,Wealer J, Mayer K, Mehilli J, Sibbing D, Kas- digoxin-controlled study. Eur Heart J1995;16:521528.
trati A.Tripletherapy with aspirin, prasugrel, and vitamin K antagonists 539. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guideli-
in patients withdrug-eluting stent implantation and an indication for nes. Atrial fibrillation:management. http://www.nice.org.uk/guidance/
oral anticoagulation. J AmColl Cardiol 2013;61:20602066. cg180/ (5 May 2016).
523. Jackson LR II, Ju C, Zettler M, Messenger JC, Cohen DJ, Stone GW, 540. Kotecha D, Manzano L, Krum H, Rosano G, Holmes J, Altman DG,
Baker BA,Effron M, Peterson ED, Wang TY. Outcomes of Patients Collins P,Packer M,Wikstrand J, Coats AJS, Cleland JGF, Kirchhof P, von
With Acute MyocardialInfarction Undergoing Percutaneous Coro- Lueder TG,Rigby A, Andersson B, Lip GYH, van Veldhuisen DJ, Shibata
nary Intervention Receiving an OralAnticoagulant and Dual Antipla- MC, Wedel H,Bhm M, Flather MD, Beta-Blockers in Heart Failure
telet Therapy: A Comparison of Clopidogrel VersusPrasugrel From Collaborative Group. Effectof age and sex on efficacy and tolerability
the TRANSLATE-ACS Study. JACC Cardiovasc Interv 2015;8:1880 of b blockers in patients with heart failurewith reduced ejection frac-
1889. tion: individual patient data meta-analysis. BMJ2016;353:i1855.

307
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

541. Ulimoen SR, Enger S, Carlson J, Platonov PG, Pripp AH, Abdelnoor 559. ClinicalTrials.gov. Rate Control Therapy Evaluation in Permanent
M, Arnesen H,Gjesdal K, Tveit A. Comparison of four single-drug re- Atrial Fibrillation(RATE-AF). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/
gimens on ventricular rateand arrhythmia-related symptoms in pati- NCT02391337 (5 May 2016).
ents with permanent atrial fibrillation.Am J Cardiol 2013;111:225 560. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG, Alings
230. AM,Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O, Tukkie R,
542. Ulimoen SR, Enger S, Pripp AH, Abdelnoor M, Arnesen H, Gjesdal K, Bosker HA,VanVeldhuisen DJ,Van den Berg MP, RACE II Investigators.
Tveit A. Calciumchannel blockers improve exercise capacity and re- Lenient versus strictrate control in patients with atrial fibrillation. N
duce N-terminalPro-B-type natriuretic peptide levels compared with Engl J Med 2010;362:13631373.
beta-blockers in patientswith permanent atrial fibrillation. Eur Heart 561. Groenveld HF, Crijns HJ, Van den Berg MP, Van Sonderen E, Alings
J 2014;35:517524. AM, Tijssen JG,Hillege HL, Tuininga YS,Van Veldhuisen DJ, Ranchor AV,
543. Goldberger ZD, Alexander GC. Digitalis use in contemporary clinical Van Gelder IC, RACE IIInvestigators. The effect of rate control on
practice: refittingthe foxglove. JAMA Intern Med 2014;174:151154. quality of life in patients with permanentatrial fibrillation: data from
544. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mor- the RACE II (Rate Control Efficacy in PermanentAtrial Fibrillation II)
tality and morbidityin patients with heart failure. N Engl J Med study. J Am Coll Cardiol 2011;58:17951803.
1997;336:525533. 562. Van Gelder IC, Wyse DG, Chandler ML, Cooper HA, Olshansky
545. Ahmed A, Rich MW, Fleg JL, Zile MR, Young JB, Kitzman DW, Love B, Hagens VE,Crijns HJ, RACE and AFFIRM Investigators. Does in-
TE,Aronow WS, Adams KF Jr, Gheorghiade M. Effects of digoxin on tensity of rate-control influenceoutcome in atrial fibrillation? An
morbidity andmortality in diastolic heart failure: the ancillary digitalis analysis of pooled data from the RACEand AFFIRM studies. Europace
investigation group trial.Circulation 2006;114:397403. 2006;8:935942.
548. Hallberg P, Lindback J, Lindahl B, Stenestrand U, Melhus H. Digoxin 563. Queiroga A, Marshall HJ, Clune M, Gammage MD. Ablate and pace re-
and mortalityin atrial fibrillation: a prospective cohort study. Eur J visited: longterm survival and predictors of permanent atrial fibrilla-
Clin Pharmacol 2007;63:959971. tion. Heart 2003;89:10351038.
549. Whitbeck MG, Charnigo RJ, Khairy P, Ziada K, Bailey AL, Zegarra 564. Lim KT, Davis MJ, Powell A, Arnolda L, Moulden K, Bulsara M, Wee-
MM, Shah J,Morales G, Macaulay T, Sorrell VL, Campbell CL, Gurley rasooriya R.Ablate and pace strategy for atrial fibrillation: long-term
J, Anaya P, Nasr H,Bai R, Di Biase L, Booth DC, Jondeau G, Natale A, outcome of AIRCRAFTtrial. Europace 2007;9:498505.
Roy D, Smyth S,Moliterno DJ, Elayi CS. Increased mortality among 565. Geelen P, Brugada J, Andries E, Brugada P. Ventricular fibrillation and
suddendeath after radiofrequency catheter ablation of the atrioven-
patients taking digoxinanalysisfrom the AFFIRM study. Eur Heart J
tricular junction.Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:343348.
2013;34:14811488.
566. Wang RX, Lee HC, Hodge DO, Cha YM, Friedman PA, Rea RF, Munger
550. Gheorghiade M, Fonarow GC, van Veldhuisen DJ, Cleland JG, Butler J,
TM,Jahangir A, Srivathsan K, Shen WK. Effect of pacing method on
Epstein AE,Patel K, Aban IB, Aronow WS, Anker SD, Ahmed A. Lack of
risk of suddendeath after atrioventricular node ablation and pace-
evidence of increasedmortality among patients with atrial fibrillation
maker implantation in patientswith atrial fibrillation. Heart Rhythm
taking digoxin: findings from posthoc propensity-matched analysis of
2013;10:696701.
the AFFIRM trial. Eur Heart J 2013;34:14891497.
567. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, McAlister FA, Cho-
551. Flory JH, Ky B, Haynes K, S MB, Munson J, Rowan C, Strom BL,
udhry NK,Singh JP. Atrioventricular nodal ablation in atrial fibrillation:
Hennessy S. Observationalcohort study of the safety of digoxin use
a meta-analysis andsystematic review. Circ Arrhythm Electrophysiol
in women with heart failure.BMJ Open 2012;2:e000888.
2012;5:6876.
552. Andrey JL, Romero S, Garcia-Egido A, Escobar MA, Corzo R,Garcia-
568. Bradley DJ, Shen WK. Overview of management of atrial fibrillati-
Dominguez G, Lechuga V, Gomez F. Mortality and morbidity of heart
on in symptomaticelderly patients: pharmacologic therapy versus AV
failuretreated with digoxin. A propensity-matched study. Int J Clin
node ablation. Clin PharmacolTher 2007;81:284287.
Pract 2011;65:12501258. 569. Wood MA, Brown-Mahoney C, Kay GN, Ellenbogen KA. Clinical out-
553. Allen LA, Fonarow GC, Simon DN, Thomas LE, Marzec LN, Pokor- comes afterablation and pacing therapy for atrial fibrillation : a meta-
ney SD,Gersh BJ, Go AS, Hylek EM, Kowey PR, Mahaffey KW, Chang analysis. Circulation 2000;101:11381144.
P, Peterson ED,Piccini JP, ORBIT-AF Investigators. Digoxin Use and 570. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, Patel PJ, Munger TM, Rea RF, Lloyd
Subsequent OutcomesAmong Patients in a Contemporary Atrial Fi- MA,Packer DL, Hodge DO, Gersh BJ, Hammill SC, Shen WK. Long-
brillation Cohort. J Am Coll Cardiol2015;65:26912698. term survival afterablation of the atrioventricular node and implan-
554. Khand AU, Rankin AC, Martin W, Taylor J, Gemmell I, Cleland JG. tation of a permanent pacemakerin patients with atrial fibrillation. N
Carvedilolalone or in combination with digoxin for the management Engl J Med 2001;344:10431051.
of atrial fibrillation inpatients with heart failure? J Am Coll Cardiol 571. Hess PL, Jackson KP, Hasselblad V, Al-Khatib SM. Is cardiac resynchro-
2003;42:19441951. nizationtherapy an antiarrhythmic therapy for atrial fibrillation? A
555. Farshi R, Kistner D, Sarma JS, Longmate JA, Singh BN. Ventricular systematic review andmeta-analysis. Curr Cardiol Rep 2013;15:330.
rate control inchronic atrial fibrillation during daily activity and pro- 572. Hoppe UC, Casares JM, Eiskjaer H, Hagemann A, Cleland JG, Fre-
grammed exercise: a crossoveropen-label study of five drug regi- emantle N,Erdmann E. Effect of cardiac resynchronization on the
mens. J Am Coll Cardiol 1999;33:304310. incidence of atrial fibrillationin patients with severe heart failure. Cir-
556. Koh KK, Kwon KS, Park HB, Baik SH, Park SJ, Lee KH, Kim EJ, Kim SH, culation 2006;114:1825.
Cho SK,Kim SS. Efficacy and safety of digoxin alone and in combina- 573. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, Boriani
tion with low-dose diltiazemor betaxolol to control ventricular rate G,Breithardt OA, Cleland J, Deharo JC, Delgado V, Elliott PM, Gore-
in chronic atrial fibrillation. Am JCardiol 1995;75:8890. nek B,Israel CW, Leclercq C, Linde C, Mont L, Padeletti L, Sutton R,
557. Lewis RV, McMurray J, McDevitt DG. Effects of atenolol, verapa- Vardas PE,Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno
mil, and xamoterolon heart rate and exercise tolerance in digitali- H, Dean V,Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW,
sed patients with chronic atrialfibrillation. J Cardiovasc Pharmacol Kirchhof P,Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos
1989;13:16. P, Piepoli MF,Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki
558. Tsuneda T,Yamashita T, Fukunami M, Kumagai K, Niwano S, Okumura A,Wijns W,Windecker S, Kirchhof P, Blomstrom-Lundqvist C, Badano
K, Inoue H.Rate control and quality of life in patients with permanent LP, Aliyev F,Bansch D, Baumgartner H, Bsata W, Buser P, Charron P,
atrial fibrillation: theQuality of Life and Atrial Fibrillation (QOLAF) Daubert JC,Dobreanu D, Faerestrand S, Hasdai D, Hoes AW, Le He-
Study. Circ J 2006;70:965970. uzey JY, Mavrakis H,McDonagh T, Merino JL, Nawar MM, Nielsen JC,

308
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

Pieske B, Poposka L,Ruschitzka F, Tendera M, Van Gelder IC, Wilson The atrial fibrillation ablation pilot study: aEuropean Survey on
CM. 2013 ESC Guidelines oncardiac pacing and cardiac resynchroni- Methodology and results of catheter ablation for atrial fibrillation-
zation therapy: the Task Force on cardiacpacing and resynchronization conducted by the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J
therapy of the European Society of Cardiology(ESC). Developed in 2014;35:14661478.
collaboration with the European Heart Rhythm Association(EHRA). 588. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, Gaudin C, Page RL, Torp-
Eur Heart J 2013;34:22812329. Pedersen C,Connolly SJ. Effect of dronedarone on cardiovascular
574. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, Hayes DL, Singh JP. events in atrial fibrillation.N Engl J Med 2009;360:668678.
Atrioventricularnodal ablation in atrial fibrillation: a meta-analysis 589. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron
of biventricular vs. right ventricularpacing mode. Eur J Heart Fail EB,Kellen JC, Greene HL, Mickel MC, Dalquist JE, Corley SD. A com-
2012;14:661667. parison ofrate control and rhythm control in patients with atrial fi-
575. Lewis RV, Irvine N, McDevitt DG. Relationships between heart brillation. N Engl J Med2002;347:18251833.
rate, exercise toleranceand cardiac output in atrial fibrillation: the 590. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma JH, Kamp O, Kingma
effects of treatment with digoxin,verapamil and diltiazem. Eur Heart T, Said SA,Darmanata JI, Timmermans AJ, Tijssen JG, Crijns HJ, Rate
J 1988;9:777781. Control versus ElectricalCardioversion for Persistent Atrial Fibrilla-
576. Mulder BA,Van Veldhuisen DJ, Crijns HJ, Tijssen JG, Hillege HL, Alings tion Study Group. A comparison of ratecontrol and rhythm control
M,Rienstra M,Van den Berg MP,Van Gelder IC, RACE II Investigators. in patients with recurrent persistent atrial fibrillation.N Engl J Med
Digoxin inpatients with permanent atrial fibrillation: data from the 2002;347:18341840.
RACE II study. HeartRhythm 2014;11:15431550. 591. Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, Szulc M,Wozakowska-Kaplon B,
577. Koh KK, Song JH, Kwon KS, Park HB, Baik SH, Park YS, In HH, Moon Kolodziej P,Achremczyk P, Investigators of the Polish How to Treat
TH, Park GS,Cho SK, Kim SS. Comparative study of efficacy and Chronic Atrial FibrillationStudy. Rate control vs rhythm control in pa-
safety of low-dose diltiazem orbetaxolol in combination with digoxin tients with nonvalvular persistent atrialfibrillation: the results of the
to control ventricular rate in chronic atrialfibrillation: randomized Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOTCAFE) Study.
crossover study. Int J Cardiol 1995;52:167174. Chest 2004;126:476486.
578. Chatterjee S, Sardar P, Lichstein E, Mukherjee D, Aikat S. Pharmacolo- 592. Kong MH, Shaw LK, OConnor C, Califf RM, Blazing MA, Al-Khatib
gic rate versusrhythm-control strategies in atrial fibrillation: an upda- SM. Is rhythmcontrolsuperior to rate-control in patients with atrial
ted comprehensive review and meta-analysis. PACE 2013;36:122 fibrillation and diastolicheart failure? Ann Noninvasive Electrocardiol
133. 2010;15:209217.
579. de Denus S, Sanoski CA, Carlsson J, Opolski G, Spinler SA. Rate vs 593. Kotecha D, Kirchhof P. Rate and rhythm control have comparable
rhythm controlin patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Arch effects on mortalityand stroke in atrial fibrillation but better data are
Intern Med 2005;165:258262. needed. Evid Based Med2014;19:222223.
580. Lafuente-Lafuente C, Longas-Tejero MA, Bergmann JF, Belmin J. Anti- 594. ClinicalTrials.gov. Catheter Ablation vs Anti-arrhythmic Drug Thera-
arrhythmicsfor maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial py for AtrialFibrillation Trial (CABANA). https://clinicaltrials.gov/ct2/
fibrillation. CochraneDatabase Syst Rev 2012;5:CD005049. show/NCT00911508(5 May 2016).
581. Roy D, Talajic M, Dorian P, Connolly S, Eisenberg MJ, Green M, Kus 595. Khan IA. Oral loading single dose flecainide for pharmacological car-
T, Lambert J,Dubuc M, Gagne P, Nattel S, Thibault B. Amiodarone to dioversion or recent-onset atrial fibrillation. Int J Cardiol 2003;87:
prevent recurrence ofatrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fi- 121128.
brillation Investigators. N Engl J Med2000;342:913920. 596. Chevalier P, Durand-Dubief A, Burri H, Cucherat M, Kirkorian G,
582. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, Bourassa MG, Touboul P.Amiodarone versus placebo and class Ic drugs for cardi-
Arnold JM,Buxton AE, Camm AJ, Connolly SJ, Dubuc M, Ducharme oversion of recent-onsetatrial fibrillation: a meta-analysis. J Am Coll
A, Guerra PG,Hohnloser SH, Lambert J, Le Heuzey JY, OHara G, Cardiol 2003;41:255262.
Pedersen OD, Rouleau JL,Singh BN, Stevenson LW, Stevenson WG, 597. Letelier LM, Udol K, Ena J,Weaver B, Guyatt GH. Effectiveness of
Thibault B,Waldo AL. Rhythm controlversus rate control for atrial amiodarone forconversion of atrial fibrillation to sinus rhythm: a me-
fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358:26672677. ta-analysis. Arch Intern Med2003;163:777785.
583. Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ, Roy D, Kowey PR, Capucci A, Radzik 598. Khan IA, Mehta NJ, Gowda RM. Amiodarone for pharmacological
D,Aliot EM, Hohnloser SH. Dronedarone for maintenance of sinus cardioversionof recent-onset atrial fibrillation. Int J Cardiol 2003;89:
rhythm in atrialfibrillation or flutter. N Engl J Med 2007;357:987999. 239248.
584. Kirchhof P, Andresen D, Bosch R, Borggrefe M, Meinertz T, Parade U, 599. Thomas SP, Guy D, Wallace E, Crampton R, Kijvanit P, Eipper V, Ross
Ravens U,Samol A, Steinbeck G, Treszl A,Wegscheider K, Breithardt DL,Cooper MJ. Rapid loading of sotalol or amiodarone for manage-
G. Short-term versuslong-term antiarrhythmic drug treatment after ment of recent onsetsymptomatic atrial fibrillation: a randomized,
cardioversion of atrial fibrillation(Flec-SL): a prospective, randomised, digoxin-controlled trial. AmHeart J 2004;147:E3.
open-label, blinded endpoint assessmenttrial. Lancet 2012;380:238 600. Vijayalakshmi K, Whittaker VJ, Sutton A, Campbell P, Wright RA, Hall
246. JA,Harcombe AA, Linker NJ, Stewart MJ, Davies A, de Belder MA. A
585. Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, Hindricks G, randomized trialof prophylactic antiarrhythmic agents (amiodarone
Walfridsson H,Kongstad O, Pehrson S, Englund A, Hartikainen J, Mor- and sotalol) in patients withatrial fibrillation for whom direct current
tensen LS, Hansen PS.Radiofrequency ablation as initial therapy in cardioversion is planned. Am Heart J2006;151:863.e16.
paroxysmal atrial fibrillation. N EnglJ Med 2012;367:15871595. 601. Singh BN, Singh SN, Reda DJ, Tang XC, Lopez B, Harris CL, Fletcher
586. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, De Paola A, Marchlinski F, Natale RD,Sharma SC, Atwood JE, Jacobson AK, Lewis HD Jr, Raisch DW,
A, Macle L,Daoud EG, Calkins H, Hall B, Reddy V, Augello G, Rey- Ezekowitz MDAmiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl
nolds MR, Vinekar C,Liu CY, Berry SM, Berry DA, ThermoCool AF J Med 2005;352:18611872.
Trial Investigators. Comparisonof antiarrhythmic drug therapy and 602. Roy D, Pratt CM, Torp-Pedersen C, Wyse DG, Toft E, Juul-Moller S,
radiofrequency catheter ablation in patientswith paroxysmal atrial Nielsen T,Rasmussen SL, Stiell IG, Coutu B, Ip JH, Pritchett EL, Camm
fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:333340. AJ.Vernakalant hydrochloridefor rapid conversion of atrial fibrillation:
587. Arbelo E, Brugada J, Hindricks G, Maggioni AP, Tavazzi L, Vardas P, La- a phase 3, randomized, placebocontrolledtrial. Circulation 2008;117:
roche C,Anselme F, Inama G, Jais P, Kalarus Z, Kautzner J, Lewalter 15181525.
T, Mairesse GH,Perez-Villacastin J, Riahi S, Taborsky M, Theodorakis 603. Kowey PR, Dorian P, Mitchell LB, Pratt CM, Roy D, Schwartz PJ, Sa-
G, Trines SA, Atrial FibrillationAblation Pilot Study Investigators. dowski J,Sobczyk D, Bochenek A, Toft E. Vernakalant hydrochloride

309
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

for the rapid conversionof atrial fibrillation after cardiac surgery: a 619. Reisinger J, Gatterer E, Heinze G, Wiesinger K, Zeindlhofer E, Gat-
randomized, double-blind,placebo-controlled trial. Circ Arrhythm termeier M,Poelzl G, Kratzer H, Ebner A, HohenwallnerW, Lenz K,
Electrophysiol 2009;2:652659. Slany J, Kuhn P. Prospectivecomparison of flecainide versus sotalol
604. Camm AJ, Capucci A, Hohnloser SH,Torp-Pedersen C,Van Gelder IC, for immediate cardioversion of atrialfibrillation. Am J Cardiol 1998;
Mangal B,Beatch G. A randomized active-controlled study comparing 81:14501454.
the efficacy and safetyof vernakalant to amiodarone in recent-onset 620. Alboni P, Botto GL, Baldi N, Luzi M, Russo V, Gianfranchi L, Marchi P,
atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2011;57:313321. Calzolari M,Solano A, Baroffio R, Gaggioli G. Outpatient treatment of
605. Bash LD, Buono JL, Davies GM, Martin A, Fahrbach K, Phatak H, Ave- recent-onset atrial fibrillationwith the pill-in-the-pocket approach.
tisyan R,Mwamburi M. Systematic reviewand meta-analysis of the N Engl J Med 2004;351:23842391.
efficacy of cardioversionby vernakalant and comparators in patients 621. Saborido CM, Hockenhull J, Bagust A, Boland A, Dickson R, Todd D.
with atrial fibrillation. Cardiovasc DrugsTher 2012;26:167179. Systematicreview and cost-effectiveness evaluation of pill-in-the-
606. Falk RH, Pollak A, Singh SN, Friedrich T. Intravenous dofetilide, a class pocket strategy for paroxysmalatrial fibrillation compared to episo-
III antiarrhythmicagent, for the termination of sustained atrial fibrilla- dic in-hospital treatment or continuousantiarrhythmic drug therapy.
tion or flutter. IntravenousDofetilide Investigators. J Am Coll Cardiol Health Technol Assess 2010;14:iiiiv, 175.
1997;29:385390. 622. Khan IA. Single oral loading dose of propafenone for pharmacologi-
607. Dankner R, Shahar A, Novikov I, Agmon U, Ziv A, Hod H. Treatment cal cardioversionof recent-onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
of stableatrial fibrillation in the emergency department: a populati- 2001;37:542547.
on-based comparisonof electrical direct-current versus pharmaco- 623. Stroobandt R, Stiels B, Hoebrechts R. Propafenone for conversion
logical cardioversion or conservativemanagement. Cardiology 2009; and prophylaxisof atrial fibrillation. Propafenone Atrial Fibrillation
112:270278. Trial Investigators. Am J Cardiol1997;79:418423.
608. Chen WS, Gao BR, Chen WQ, Li ZZ, Xu ZY, Zhang YH,Yang K, Guan 624. Hughes C, Sunderji R, Gin K. Oral propafenone for rapid conversion
XQ. Comparisonof pharmacological and electrical cardioversion in of recent onsetatrial fibrillationA review. Can J Cardiol 1997;13:
permanent atrial fibrillationafter prosthetic cardiac valve replace- 839842.
ment: a prospective randomized trial. J Int Med Res 2013;41:1067 625. Zhang N, Guo JH, Zhang H, Li XB, Zhang P, Xn Y. Comparison of
1073. intravenous ibutilidevs. propafenone for rapid termination of recent
609. Gitt AK, SmolkaW, Michailov G, Bernhardt A, Pittrow D, Lewalter T. onset atrial fibrillation. Int JClin Pract 2005;59:13951400.
Types andoutcomes of cardioversion in patients admitted to hospital
626. Mittal S, Ayati S, Stein KM, Schwartzman D, Cavlovich D, Tchou PJ,
for atrial fibrillation:results of the German RHYTHM-AF Study. Clin
Markowitz SM,Slotwiner DJ, Scheiner MA, Lerman BB. Transtho-
Res Cardiol 2013;102:713723.
racic cardioversion of atrial fibrillation:comparison of rectilinear
610. Cristoni L, Tampieri A, Mucci F, Iannone P,Venturi A, Cavazza M, Lenzi
biphasic versus damped sine wave monophasicshocks. Circulation
T. Cardioversionof acute atrial fibrillation in the short observation
2000;101:12821287.
unit: comparison of aprotocol focused on electrical cardioversion
627. Kirchhof P, Eckardt L, Loh P, Weber K, Fischer RJ, Seidl KH, Bo cker
with simple antiarrhythmic treatment.Emerg Med J 2011;28:932937.
D,Breithardt G, Haverkamp W, Borggrefe M. Anterior-posterior ver-
611. Bellone A, Etteri M, Vettorello M, Bonetti C, Clerici D, Gini G, Maino
sus anteriorlateralelectrode positions for external cardioversion of
C,Mariani M, Natalizi A, Nessi I, Rampoldi A, Colombo L. Cardioversi-
atrial fibrillation: a randomisedtrial. Lancet 2002;360:12751279.
on of acuteatrial fibrillation in the emergency department: a prospec-
628. Kirchhof P, Monnig G,Wasmer K, Heinecke A, Breithardt G, Eckardt L,
tive randomised trial.Emerg Med J 2012;29:188191.
Bocker D.A trial of self-adhesive patch electrodes and hand-held pa-
612. Crijns HJ, Weijs B, Fairley AM, Lewalter T, Maggioni AP, Martin A, Po-
ddle electrodes for externalcardioversion of atrial fibrillation (MO-
nikowski P,Rosenqvist M, Sanders P, Scanavacca M, Bash LD, Chazelle
BIPAPA). Eur Heart J 2005;26:12921297.
F, Bernhardt A,Gitt AK, Lip GY, Le Heuzey JY. Contemporary real
life cardioversion of atrial fibrillation:Results from the multinational 629. Furniss SS, Sneyd JR. Safe sedation in modern cardiological practice.
RHYTHM-AF study. Int J Cardiol 2014;172:588594. Heart 2015;101:15261530.
613. Lip GY, Gitt AK, Le Heuzey JY, Bash LD, Morabito CJ, Bernhardt AA, 630. Alp N, Rahman S, Bell J, Shahi M. Randomised comparison of antero-
Sisk CM,Chazelle F, Crijns HJ. Overtreatment and undertreatment lateral versusantero-posterior paddle positions for DC cardioversi-
with anticoagulationin relation to cardioversion of atrial fibrillation on of persistent atrial fibrillation.Int J Cardiol 2000;75:211216.
(the RHYTHM-AF study). Am J Cardiol2014;113:480484. 631. Singh SN, Tang XC, Reda D, Singh BN. Systematic electrocardiover-
614. Reisinger J, Gatterer E, LangW, Vanicek T, Eisserer G, Bachleitner T, sion for atrialfibrillation and role of antiarrhythmic drugs: a substudy
Niemeth C,Aicher F, GranderW, Heinze G, Kuhn P, Siostrzonek P. of the SAFE-T trial. HeartRhythm 2009;6:152155.
Flecainide versus ibutilidefor immediate cardioversion of atrial fi- 632. Channer KS, Birchall A, Steeds RP,Walters SJ, YeoWW,West JN,
brillation of recent onset. Eur Heart J 2004;25:13181324. Muthusamy R, Rhoden WE, Saeed BT, Batin P, Brooksby WP, Wilson I,
615. Stambler BS,Wood MA, Ellenbogen KA, Perry KT,Wakefield LK, Grant S. A randomizedplacebo-controlled trial of pre-treatment and
VanderLugt JT.Efficacy and safety of repeated intravenous doses of short- or long-term maintenancetherapy with amiodarone suppor-
ibutilide for rapid conversionof atrial flutter or fibrillation. Ibutilide ting DC cardioversion for persistent atrial fibrillation.Eur Heart J
Repeat Dose Study Investigators. Circulation1996;94:16131621. 2004;25:144150.
616. Torp-Pedersen C, Camm AJ, Butterfield NN, Dickinson G, Beatch 633. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, Knight BP, Goyal R, Strickberger SA,
GN. Vernakalant:conversion of atrial fibrillation in patients with is- Morady F. Facilitatingtransthoracic cardioversion of atrial fibrillation
chemic heart disease. Int JCardiol 2013;166:147151. with ibutilide pretreatment.N Engl J Med 1999;340:18491854.
617. Savelieva I, Graydon R, Camm AJ. Pharmacological cardioversion of 634. Mussigbrodt A, John S, Kosiuk J, Richter S, Hindricks G, Bollmann
atrial fibrillationwith vernakalant: evidence in support of the ESC A. Vernakalantfacilitateelectrical cardioversion: comparison of intra-
Guidelines. Europace 2014;16:162173. venous vernakalant andamiodarone for drug-enhanced electrical
618. Simon A, Niederdoeckl J, Skyllouriotis E, Schuetz N, Herkner H, We- cardioversion of atrial fibrillation after failed electrical cardioversion.
iser C,Laggner AN, Domanovits H, Spiel AO. Vernakalant is superior Europace 2016;18:5156.
to ibutilide forachieving sinus rhythm in patients with recent-onset 635. Bianconi L, Mennuni M, Lukic V, Castro A, Chieffi M, Santini M. Effects
atrial fibrillation: a randomizedcontrolled trial at the emergency de- of oral propafenoneadministration before electrical cardioversion of
partment. Europace;doi:10.1093/europace/euw052. Published online chronic atrial fibrillation:a placebo-controlled study. J Am Coll Cardi-
ahead of print 22 March 2016. ol 1996;28:700706.

310
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

636. Nergardh AK, Rosenqvist M, Nordlander R, Frick M. Maintenance 650. Darkner S, Chen X, Hansen J, Pehrson S, Johannessen A, Nielsen JB,
of sinus rhythmwith metoprolol CR initiated before cardioversion Svendsen JH.Recurrence of arrhythmia following short-term oral
and repeated cardioversion ofatrial fibrillation: a randomized double- AMIOdarone after CATheterablation for atrial fibrillation: a double-
blind placebo-controlled study. Eur Heart J2007;28:13511357. blind, randomized, placebo-controlledstudy (AMIO-CAT trial). Eur
637. Hemels ME, Van Noord T, Crijns HJ, Van Veldhuisen DJ, Veeger NJ, Heart J 2014;35:33563364.
Bosker HA,Wiesfeld AC, Van den Berg MP, Ranchor AV, Van Gelder 651. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, Singh BN, Lewis HD, Deedwania
IC. Verapamil versus digoxinand acute versus routine serial cardio- PC,Massie BM, Colling C, Lazzeri D. Amiodarone in patients with
version for the improvement ofrhythm control for persistent atrial congestive heartfailure and asymptomatic ventricular arrhythmia.
fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48:10011009. Survival Trial of AntiarrhythmicTherapy in Congestive Heart Failure.
638. Villani GQ, Piepoli MF, Terracciano C, Capucci A. Effects of diltiazem N Engl J Med 1995;333:7782.
pretreatmenton direct-current cardioversion in patients with persis- 652. Kirchhof P, Franz MR, Bardai A, Wilde AM. Giant T-U waves precede
tent atrial fibrillation:a single-blind, randomized, controlled study. Am torsades depointes in long QT syndrome: a systematic electrocardi-
Heart J 2000;140:e12. ographic analysis in patientswith acquired and congenital QT prolon-
639. De Simone A, Stabile G, Vitale DF, Turco P, Di Stasio M, Petrazzuoli gation. J Am Coll Cardiol 2009;54:143149.
F,Gasparini M, De Matteis C, Rotunno R, Di Napoli T. Pretreatment 653. Goldschlager N, Epstein AE, Naccarelli GV, Olshansky B, Singh B,
with verapamilin patients with persistent or chronic atrial fibrillati- Collard HR,Murphy E. A practical guide for clinicians who treat pati-
on who underwent electrical cardioversion. J Am Coll Cardiol 1999; ents with amiodarone:2007. Heart Rhythm 2007;4:12501259.
34:810814. 654. Wolkove N, Baltzan M. Amiodarone pulmonary toxicity. Can Respir J
640. The Digitalis in Acute Atrial Fibrillation (DAAF) Trial Group. Intra- 2009;16:4348.
venous digoxinin acute atrial fibrillation. Results of a randomized, 655. Ahmed S, Rienstra M, Crijns HJ, Links TP, Wiesfeld AC, Hillege HL,
placebo-controlled multicentretrial in 239 patients. Eur Heart J 1997; Bosker HA,Lok DJ, Van Veldhuisen DJ, Van Gelder IC. Continuous vs
18:649654. episodic prophylactictreatment with amiodarone for the prevention
641. Atarashi H, Inoue H, Fukunami M, Sugi K, Hamada C, Origasa H. of atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2008;300:17841792.
Double-blindplacebo-controlled trial of aprindine and digoxin for the 656. Davy JM, Herold M, Hoglund C, Timmermans A, Alings A, Radzik D,
prevention of symptomaticatrial fibrillation. Circ J 2002;66:553556. VanKempen L. Dronedarone for the control of ventricular rate in
642. Airaksinen KE, Gronberg T, Nuotio I, Nikkinen M, Ylitalo A, Biancari permanent atrialfibrillation: the Efficacy and safety of dRonedArone
F, Hartikainen JE. Thromboembolic complications after cardioversion
for the cOntrol of ventricularrate during atrial fibrillation (ERATO)
of acute atrialfibrillation: the FinCV (Finnish CardioVersion) study. J
study. Am Heart J 2008;156:527.e19.
Am Coll Cardiol 2013;62:11871192.
657. Kober L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gotzsche O, Levy S, Crijns
643. Hansen ML, Jepsen RM, Olesen JB, Ruwald MH, Karasoy D, Gislason
H, Amlie J,Carlsen J, Dronedarone Study Group. Increased morta-
GH,Hansen J, Kober L, Husted S, Torp-Pedersen C. Thromboembo-
lity after dronedaronetherapy for severe heart failure. N Engl J Med
lic risk in 16274 atrial fibrillation patients undergoing direct current
2008;358:26782687.
cardioversion with andwithout oral anticoagulant therapy. Europace
658. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, Joyner C, Alings M, Amerena J,
2015;17:1823.
Atar D,Avezum A, Blomstrom P, Borggrefe M, Budaj A, Chen SA,
644. Schadlich PK, Schmidt-Lucke C, Huppertz E, Lehmacher W, Nixdorff
Ching CK,Commerford P, Dans A, Davy JM, Delacretaz E, Di Pasqua-
U,Stellbrink C, Brecht JG. Economic evaluation of enoxaparin for
le G, Diaz R,Dorian P, Flaker G, Golitsyn S, Gonzalez-Hermosillo A,
anticoagulationin early cardioversion of persisting nonvalvular atrial
Granger CB,Heidbuchel H, Kautzner J, Kim JS, Lanas F, Lewis BS, Me-
fibrillation: a statutory healthinsurance perspective from Germany.
rino JL, Morillo C,Murin J, Narasimhan C, Paolasso E, Parkhomenko
Am J Cardiovasc Drugs 2007;7:199217.
A, Peters NS, Sim KH,Stiles MK, Tanomsup S, Toivonen L, Tomcsanyi J,
645. Schmidt-Lucke C, Paar WD, Stellbrink C, Nixdorff U, Hofmann T, Me-
urer J,Grewe R, Daniel WG, Hanrath P, Mugge A, Klein HU, Schmidt- Torp-Pedersen C, Tse HF,Vardas P, Vinereanu D, Xavier D, Zhu J, Zhu
Lucke JA. Qualityof anticoagulation with unfractionated heparin plus JR, Baret-Cormel L, Weinling E,Staiger C,Yusuf S, Chrolavicius S, Afzal
phenprocoumon for the preventionof thromboembolic complicati- R, Hohnloser SH. Dronedarone in highriskpermanent atrial fibrillati-
ons in cardioversion for non-valvular atrial fibrillation. Sub-analysis on. N Engl J Med 2011;365:22682276.
from the Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin(ACE) 659. Tschuppert Y, Buclin T, Rothuizen LE, Decosterd LA, Galleyrand J,
trial. Thromb Res 2007;119:2734. Gaud C,Biollaz J. Effect of dronedarone on renal function in healthy
646. Stellbrink C, Nixdorff U, Hofmann T, Lehmacher W, Daniel WG, Han- subjects. Br J Clin Pharmacol2007;64:785791.
rath P, Geller C, Mugge A, Sehnert W, Schmidt-Lucke C, Schmidt- 660. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Pre-
Lucke JA. Safety andefficacy of enoxaparin compared with unfractio- liminary report:effect of encainide and flecainide on mortality in a
nated heparin and oral anticoagulantsfor prevention of thromboem- randomized trial of arrhythmiasuppression after myocardial infarcti-
bolic complications in cardioversion of nonvalvularatrial fibrillation: on. N Engl J Med 1989;321:406412.
the Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin(ACE) trial. 661. Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S, Eckert L, Reynolds
Circulation 2004;109:9971003. M. Mixed treatmentcomparison of dronedarone, amiodarone, sotalol,
647. Nuotio I, Hartikainen JE, Gronberg T, Biancari F, Airaksinen KE. Time flecainide, and propafenone,for the management of atrial fibrillation.
to cardioversionfor acute atrial fibrillation and thromboembolic Europace 2011;13:329345.
complications. JAMA2014;312:647649. 662. Sherrid MV, Barac I, McKenna WJ, Elliott PM, Dickie S, Chojnowska
648. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, Apperson-Hansen C, Asinger RW, L, Casey S,Maron BJ. Multicenter study of the efficacy and safety of
Black IW,Davidoff R, Erbel R, Halperin JL, Orsinelli DA, Porter TR, disopyramide in obstructivehypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll
Stoddard MF. Use oftransesophageal echocardiography to guide Cardiol 2005;45:12511258.
cardioversion in patients with atrialfibrillation. N Engl J Med 2001; 663. Sirak TE, Sherrid MV. Oral disopyramide for the acute treatment of
344:14111420. severe outflowobstruction in hypertrophic cardiomyopathy in the
649. Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL, Camm AJ, Ma CS, Le Heuzey JY, ICU setting. Chest 2008;133:12431246.
Talajic M,Scanavacca M, Vardas PE, Kirchhof P, Hemmrich M, Lanius 664. Sherrid MV, Shetty A, Winson G, Kim B, Musat D, Alviar CL, Homel P,
V, Meng IL,Wildgoose P, van Eickels M, Hohnloser SH, Investigators Balaram SK,Swistel DG.Treatment of obstructive hypertrophic cardi-
XV. Rivaroxaban vs. vitaminK antagonists for cardioversion in atrial omyopathy symptomsand gradient resistant to first-line therapy with
fibrillation. Eur Heart J 2014;35:33463355. beta-blockade or verapamil. CircHeart Fail 2013;6:694702.

311
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

665. Waldo AL, Camm AJ, deRuyter H, Friedman PL, MacNeil DJ, Pauls JF, 680. Reiffel JA, Camm AJ, Belardinelli L, Zeng D, Karwatowska-Prokopczuk
Pitt B,Pratt CM, Schwartz PJ,Veltri EP. Effect of d-sotalol on mortality E,Olmsted A, ZarebaW, Rosero S, Kowey P, HARMONY Investiga-
in patientswith left ventricular dysfunction after recent and remote tors. The HARMONYTrial: Combined Ranolazine and Dronedarone
myocardial infarction.The SWORD Investigators. Survival With Oral in the Management of ParoxysmalAtrial Fibrillation: Mechanistic and
d-Sotalol. Lancet 1996;348:712. Therapeutic Synergism. Circ ArrhythmElectrophysiol 2015;8:1048
666. Pedersen OD, Bagger H, Keller N, Marchant B, Kober L, Torp-Peder- 1056.
sen C. Efficacyof dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flut- 681. Fragakis N, Koskinas KC, Katritsis DG, Pagourelias ED, Zografos T,
ter in patients with reducedleft ventricular function: a Danish investi- Geleris P.Comparison of effectiveness of ranolazine plus amiodaro-
gations of arrhythmia and mortalityon dofetilide (diamond) substudy. ne versus amiodaronealone for conversion of recent-onset atrial fi-
Circulation 2001;104:292296. brillation. Am J Cardiol 2012;110:673677.
667. Shamiss Y, Khaykin Y, Oosthuizen R, Tunney D, Sarak B, Beardsall M, 682. Simopoulos V, Tagarakis GI, Daskalopoulou SS, Daskalopoulos ME,
Seabrook C,Frost L, Wulffhart Z, Tsang B, Verma A. Dofetilide is safe Lenos A,Chryssagis K, Skoularingis I, Molyvdas PA, Tsilimingas NB,
and effective in preventingatrial fibrillation recurrences in patients Aidonidis I. Ranolazineenhances the antiarrhythmic activity of ami-
accepted for catheter ablation. Europace2009;11:14481455. odarone by accelerating conversion ofnew-onset atrial fibrillation
668. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ, Janse MJ, Rosen MR, Antze- after cardiac surgery. Angiology 2014;65:294297.
levitch C,Escande D, Franz M, Malik M, Moss A, Shah R. The poten- 683. Koskinas KC, Fragakis N, Katritsis D, Skeberis V, Vassilikos V. Ranola-
tial for QT prolongationand pro-arrhythmia by non-anti-arrhythmic zine enhancesthe efficacy of amiodarone for conversion of recent-
drugs: clinical and regulatory implications. Report on a Policy Con- onset atrial fibrillation. Europace2014;16:973979.
ference of the European Society of Cardiology. CardiovascRes 2000; 684. De Ferrari GM, Maier LS, Mont L, Schwartz PJ, Simonis G, Leschke M,
47:219233. Gronda E, Boriani G, Darius H, GuillamonToran, Savelieva L, Dusi I,
669. Kb S, Hinterseer M, Nbauer M, Steinbeck G. Sotalol testing Marchionni V, Quintana N, Rendon M, Schumacher K,Tonini G, Melani
unmasks alteredrepolarization in patients with suspected acquired L, Giannelli S, Alberto Maggi C, Camm AJ, RAFFAELLO Investigators.
long-QT-syndrome-a casecontrolpilot study using i.v. sotalol. Eur Ranolazine in the treatment of atrialfibrillation: Results of the dose-
Heart J 2003;24:649657. ranging RAFFAELLO (Ranolazine in Atrial FibrillationFollowing An
670. Fabritz L, Kirchhof P. Predictable and less predictable unwanted cardi- ELectricaL CardiOversion) study. Heart Rhythm 2015;12:872878.
ac drugs effects:individual pre-disposition and transient precipitating 685. Martin RI, Pogoryelova O, Koref MS, Bourke JP, Teare MD, Keavney
factors. Basic Clin PharmacolToxicol 2010;106:263268. BD. Atrialfibrillation associated with ivabradine treatment: meta-
671. Choy AM, Darbar D, DellOrto S, Roden DM. Exaggerated QT pro- analysis of randomisedcontrolled trials. Heart 2014;100:15061510.
longation aftercardioversion of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 686. Okin PM, Wachtell K, Devereux RB, Harris KE, Jern S, Kjeldsen SE,
1999;34:396401. Julius S,Lindholm LH, Nieminen MS, Edelman JM, Hille DA, Dahlof B.
672. Patten M, Maas R, Bauer P, Luderitz B, Sonntag F, Dluzniewski M, Ha- Regression of electrocardiographicleft ventricular hypertrophy and
tala R,Opolski G, Muller HW, Meinertz T. Suppression of paroxys- decreased incidence of newonsetatrial fibrillation in patients with
mal atrial tachyarrhythmiasresults of the SOPAT trial. Eur Heart hypertension. JAMA 2006;296:12421248.
J 2004;25:13951404. 673. Burashnikov A, Barajas-Martinez H, Hu D, 687. Savelieva I, Kakouros N, Kourliouros A, Camm AJ. Upstream thera-
Nof E, Blazek J, Antzelevitch C. Atrialselectiveprolongation of refrac- pies for managementof atrial fibrillation: review of clinical evidence
tory period with AVE0118 is due principally to inhibitionof sodium and implications for EuropeanSociety of Cardiology guidelines. Part
channel activity. J Cardiovasc Pharmacol 2012;59:539546. II: secondary prevention. Europace 2011;13:610625.
674. Ford J, Milnes J,Wettwer E, Christ T, Rogers M, Sutton K, Madge D, 688. Kuhlkamp V, Schirdewan A, Stangl K, Homberg M, Ploch M, Beck OA.
Virag L, Jost N,Horvath Z, Matschke K, Varro A, Ravens U. Human Use ofmetoprolol CR/XL to maintain sinus rhythm after conversion
electrophysiological andpharmacological properties of XEN-D0101: from persistent atrialfibrillation: a randomized, double-blind, placebo-
a novel atrial-selective Kv1.5/IKur inhibitor.J Cardiovasc Pharmacol controlled study. J Am CollCardiol 2000;36:139146.
2013;61:408415. 689. Liakopoulos OJ, Kuhn EW, Slottosch I,Wassmer G,Wahlers T. Preo-
675. Loose S, Mueller J,Wettwer E, Knaut M, Ford J, Milnes J, Ravens U. perative statintherapy for patients undergoing cardiac surgery. Co-
Effects of IKurblocker MK-0448 on human right atrial action poten- chrane Database Syst Rev2012;4:Cd008493.
tials from patients in sinusrhythm and in permanent atrial fibrillation. 690. Kuhn EW, Liakopoulos OJ, Stange S, Deppe AC, Slottosch I, Choi
Front Pharmacol 2014;5:26. YH,Wahlers T. Preoperative statin therapy in cardiac surgery: a meta-
676. Schram G, Zhang L, Derakhchan K, Ehrlich JR, Belardinelli L, Nattel S. analysis of 90,000 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2014;45:1726;
Ranolazine:ion-channel-blocking actions and in vivo electrophysiolo- discussion 26.
gical effects. Br J Pharmacol2004;142:13001308. 691. Zheng Z, Jayaram R, Jiang L, Emberson J, Zhao Y, Li Q, Du J, Guarguagli
677. McCormack JG, Barr RL,Wolff AA, Lopaschuk GD. Ranolazine stimu- S, Hill M,Chen Z, Collins R, Casadei B. Perioperative Rosuvastatin in
lates glucoseoxidation in normoxic, ischemic, and reperfused ische- Cardiac Surgery. N Engl J Med 2016;374:17441753.
mic rat hearts. Circulation1996;93:135142. 692. Rahimi K, Emberson J, McGale P, Majoni W, Merhi A, Asselbergs FW,
678. Scirica BM, Morrow DA, Hod H, Murphy SA, Belardinelli L, Hedge- Krane V,Macfarlane PW, PROSPER Executive. Effect of statins on atrial
peth CM,Molhoek P,Verheugt FW, Gersh BJ, McCabe CH, Braunwald fibrillation: collaborativemeta-analysis of published and unpublished
E. Effect of ranolazine,an antianginal agent with novel electrophysi- evidence from randomisedcontrolled trials. BMJ 2011;342:d1250.
ological properties, on the incidenceof arrhythmias in patients with 693. Pinho-Gomes AC, Reilly S, Brandes RP, Casadei B.Targeting inflamma-
non ST-segment elevation acute coronarysyndrome: results from the tion andoxidative stress in atrial fibrillation: role of 3-hydroxy-3-
Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemiain Non ST-Ele- methylglutaryl-coenzymea reductase inhibition with statins. Antioxid
vation Acute Coronary Syndrome Thrombolysis in MyocardialInfarc- Redox Signal 2014;20:12681285.
tion 36 (MERLIN-TIMI 36) randomized controlled trial. Circulation 694. Bianconi L, Calo L, Mennuni M, Santini L, Morosetti P, Azzolini P, Bar-
2007;116:16471652. bato G,Biscione F, Romano P, Santini M. n-3 polyunsaturated fatty
679. Scirica BM, Belardinelli L, Chaitman BR,Waks JW,Volo S,Karwatowska- acids for the preventionof arrhythmia recurrence after electrical
Prokopczuk E, Murphy SA, Cheng ML, Braunwald E,Morrow DA. cardioversion of chronic persistentatrial fibrillation: a randomized,
Effect of ranolazine on atrial fibrillation in patients with non-ST ele- double-blind, multicentre study. Europace 2011;13:174181.
vationacute coronary syndromes: observations from the MERLIN- 695. Kowey PR, Reiffel JA, Ellenbogen KA, Naccarelli GV, Pratt CM. Effi-
TIMI 36 trial.Europace 2015;17:3237. cacy and safetyof prescription omega-3 fatty acids for the prevention

312
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

of recurrent symptomaticatrial fibrillation: a randomized controlled 709. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J, Yang S, Chernick M, Aikens
trial. JAMA 2010;304:23632372. TH,Flaker G, Brugada J, Kamensky G, Parekh A, Reilly PA,Yusuf S, Con-
696. Mozaffarian D, Marchioli R, Macchia A, SillettaMG, Ferrazzi P, Gardner nolly SJ. Dabigatranversus warfarin in patients with atrial fibrillation:
TJ, Latini R,Libby P, Lombardi F, OGara PT, Page RL,Tavazzi L,Tognoni an analysis of patientsundergoing cardioversion. Circulation 2011;
G, OPERA Investigators.Fish oil and postoperative atrial fibrillation: 123:131136.
the Omega-3 Fatty Acids forPrevention of Post-operative Atrial Fi- 710. Steinberg JS, Sadaniantz A, Kron J, Krahn A, Denny DM, Daubert J,
brillation (OPERA) randomized trial. JAMA2012;308:20012011. Campbell WB,Havranek E, Murray K, Olshansky B, ONeill G, Sami
697. Yamashita T, Inoue H, Okumura K, Kodama I, Aizawa Y, Atarashi H, M, Schmidt S, Storm R,Zabalgoitia M, Miller J, Chandler M, Nasco EM,
Ohe T,Ohtsu H, Kato T, Kamakura S, Kumagai K, Kurachi Y, Koret- Greene HL. Analysis of causespecificmortality in the Atrial Fibrillati-
sune Y, Saikawa T,Sakurai M, Sato T, Sugi K, Nakaya H, Hirai M, Hira- on Follow-up Investigation of Rhythm Management(AFFIRM) study.
yama A, Fukatani M,Mitamura H, Yamazaki T,Watanabe E, Ogawa S, Circulation 2004;109:19731980.
J-RHYTHM II Investigators. Randomizedtrial of angiotensin II-recep- 711. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, Thuesen L, Mortensen PT,
tor blocker vs. dihydropiridine calcium channelblocker in the treat- Vesterlund T,Pedersen AK. Long-term follow-up of patients from
ment of paroxysmal atrial fibrillation with hypertension(J-RHYTHM a randomised trial of atrialversus ventricular pacing for sick-sinus
II study). Europace 2011;13:473479. syndrome. Lancet 1997;350:12101216.
698. Macchia A, Grancelli H, Varini S, Nul D, Laffaye N, Mariani J, Ferrante 712. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, Roberts RS, Yusuf S, Gillis AM, Sami
D, Badra R,Figal J, Ramos S, Tognoni G, Doval HC, GESICA Investiga- MH, Talajic M,Tang AS, Klein GJ, Lau C, Newman DM. Effects of physi-
tors. Omega-3 fatty acids for the prevention of recurrent symptoma- ologic pacing versus ventricularpacing on the risk of stroke and death
tic atrial fibrillation: results of the FORWARD(Randomized Trial to due to cardiovascular causes. CanadianTrial of Physiologic Pacing In-
Assess Efficacy of PUFA for the Maintenance of SinusRhythm in Per- vestigators. N Engl J Med 2000;342:13851391.
sistent Atrial Fibrillation) trial. J Am Coll Cardiol 2013;61:463468. 713. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y, Martin A,Williams
699. Dabrowski R, Borowiec A, Smolis-Bak E, Kowalik I, Sosnowski C, CJ,Sledge I. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs
Kraska A, Kazimierska B, Wozniak J, Zareba W, Szwed H. Effect of or radiofrequencyablation: two systematic literature reviews and me-
combinedspironolactone-b-blocker+enalapril treatment on occur- ta-analyses. CircArrhythm Electrophysiol 2009;2:349361.
rence of symptomaticatrial fibrillation episodes in patients with a 714. Schmieder RE, Kjeldsen SE, Julius S, McInnes GT, Zanchetti A, Hua TA.
history of paroxysmal atrial fibrillation(SPIR-AF study). Am J Cardiol Reducedincidence of new-onset atrial fibrillation with angiotensin II
receptor blockade: theVALUE trial. J Hypertens 2008;26:403411.
2010;106:16091614.
715. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, Brugada J, Camm AJ, Chen SA, Crijns
700. Ito Y, Yamasaki H, Naruse Y, Yoshida K, Kaneshiro T, Murakoshi N, Iga-
HJ, Damiano RJ Jr, Davies DW, DiMarco J, Edgerton J, Ellenbogen
rashi M,Kuroki K, Machino T, Xu D, Kunugita F, Sekiguchi Y, Sato A,
K, Ezekowitz MD, Haines DE, Haissaguerre M, Hindricks G, Iesaka
Tada H, Aonuma K. Effect of eplerenone on maintenance of sinus
Y, Jackman W, Jalife J, Jais P, Kalman J, Keane D, Kim YH, Kirchhof P,
rhythm after catheterablation in patients with long-standing persis-
Klein G, Kottkamp H,Kumagai K, Lindsay BD, Mansour M, Marchlinski
tent atrial fibrillation. Am J Cardiol2013;111:10121018.
FE, McCarthy PM, Mont JL,Morady F, Nademanee K, Nakagawa H,
701. Swedberg K, Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Shi
Natale A, Nattel S, Packer DL,Pappone C, Prystowsky E, Raviele A,
H,Vincent J,Pitt B, EMPHASIS-Hf Study Investigators. Eplerenone and
Reddy V, Ruskin JN, Shemin RJ, Tsao HM,Wilber D. 2012 HRS/EHRA/
atrial fibrillation in mildsystolic heart failure: results from the EMP-
ECAS Expert Consensus Statement on Catheterand Surgical Ablati-
HASIS-HF (Eplerenone in Mild PatientsHospitalization And SurvIval
on of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, pro-
Study in Heart Failure) study. J Am Coll Cardiol 2012;59:15981603.
cedural techniques, patient management and follow-up, definitions,
702. Coll-Vinent B, Sala X, Fernandez C, Bragulat E, Espinosa G, Miro O,
endpoints,and research trial design. Europace 2012;14:528606.
Milla J,Sanchez M. Sedation for cardioversion in the emergency de-
716. Kuck KH, Hoffmann BA, Ernst S,Wegscheider K, Treszl A, Metzner
partment: analysisof effectiveness in four protocols. Ann Emerg Med A, Eckardt L, Lewalter T, Breithardt G, Willems S, Gap-AFAFNET
2003;42:767772. 1 Investigators. Impact ofComplete Versus Incomplete Circumferen-
703. del Arco C, Martin A, Laguna P, Gargantilla P. Analysis of current ma- tial Lines Around the Pulmonary VeinsDuring Catheter Ablation of
nagement ofatrial fibrillation in the acute setting: GEFAUR-1 study. Paroxysmal Atrial Fibrillation: Results From theGap-Atrial Fibrillati-
Ann Emerg Med 2005;46:424430. on-German Atrial Fibrillation Competence Network 1 Trial.Circ Ar-
704. Scheuermeyer FX, Grafstein E, Heilbron B, Innes G. Emergency de- rhythm Electrophysiol 2016;9:e003337.
partment managementand 1-year outcomes of patients with atrial 717. Mont L, Bisbal F, Hernandez-Madrid A, Perez-Castellano N,Vinolas X,
flutter. Ann Emerg Med 2011;57:564571.e2. Arenal A,Arribas F, Fernandez-Lozano I, Bodegas A, Cobos A, Matia
705. Goldner BG, Baker J, Accordino A, Sabatino L, DiGiulio M, Kalende- R, Perez-Villacastin J,Guerra JM, Avila P, Lopez-Gil M, Castro V, Arana
rian D, Lin D,Zambrotta V, Stechel J, Maccaro P, Jadonath R. Electrical JI, Brugada J, SARA investigators.Catheter ablation vs. antiarrhythmic
cardioversion of atrialfibrillation or flutter with conscious sedation drug treatment of persistent atrial fibrillation:a multicentre, randomi-
in the age of cost containment.Am Heart J 1998;136:961964. zed, controlled trial (SARA study). Eur Heart J 2014;35:501507.
706. Martinez-Marcos FJ, Garcia-Garmendia JL, Ortega-Carpio A, Fernan- 718. Schreiber D, Rostock T, Frohlich M, Sultan A, Servatius H, Hoffmann
dez-Gomez JM, Santos JM, Camacho C. Comparison of intravenous BA, Luker J,Berner I, Schaffer B, Wegscheider K, Lezius S, Willems
flecainide,propafenone, and amiodarone for conversion of acute atri- S, Steven D. Five-yearfollow-up after catheter ablation of persistent
al fibrillation tosinus rhythm. Am J Cardiol 2000;86:950953. atrial fibrillation using the stepwiseapproach and prognostic factors
707. Buccelletti F, Iacomini P, Botta G, Marsiliani D, Carroccia A, Gentiloni for success. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015;8:308317.
Silveri N, Franceschi F. Efficacy and safety of vernakalant in recent- 719. Scherr D, Khairy P, Miyazaki S, Aurillac-Lavignolle V, Pascale P, Wilton
onset atrial fibrillationafter the European medicines agency approval: SB,Ramoul K, Komatsu Y, Roten L, Jadidi A, Linton N, Pedersen M,
systematic review andmeta-analysis. J Clin Pharmacol 2012;52:1872 Daly M,ONeill M, Knecht S, Weerasooriya R, Rostock T, Manninger
1878. M, Cochet H,Shah AJ, Yeim S, Denis A, Derval N, Hocini M, Sacher
708. Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL, Camm AJ, Ma CS, Le Heuzey JY, F, Haissaguerre M, Jais P.Five-year outcome of catheter ablation of
Talajic M,Scanavacca M, Vardas PE, Kirchhof P, Hemmrich M, Lanius V, persistent atrial fibrillation using terminationof atrial fibrillation as a
Meng IL,Wildgoose P, van Eickels M, Hohnloser SH, X-VeRT Investiga- procedural endpoint. Circ Arrhythm Electrophysiol2015;8:1824.
tors. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial 720. Al Halabi S, Qintar M, Hussein A, Alraies MC, Jones DG,Wong T, Ma-
fibrillation. Eur Heart J 2014;35:33463355. cDonald MR,Petrie MC, Cantillon D, Tarakji KG, Kanj M, Bhargava

313
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

M, Varma N, Baranowski B,Wilkoff BL,Wazni O, Callahan T, SalibaW, to catheter ablationfor persistent atrial fibrillation. N Engl J Med
Chung MK. Catheter Ablation for AtrialFibrillation in Heart Failure 2015;372:18121822.
Patients: A Meta-Analysis of Randomized ControlledTrials. JACC Clin 736. Dong JZ, Sang CH, Yu RH, Long DY, Tang RB, Jiang CX, Ning M, Liu
Electrophysiol 2015;1:200209. N, Liu XP,Du X, Tse HF, Ma CS. Prospective randomized comparison
721. Hakalahti A, Biancari F, Nielsen JC, Raatikainen MJ. Radiofrequency between a fixed2C3L approach vs. stepwise approach for catheter
ablation vs.antiarrhythmic drug therapy as first line treatment of ablation of persistent atrialfibrillation. Europace 2015;17:17981806.
symptomatic atrial fibrillation:systematic review and meta-analysis. 737. Hunter RJ, McCready J, Diab I, Page SP, Finlay M, Richmond L, French
Europace 2015;17:370378. A, Earley MJ,Sporton S, Jones M, Joseph JP, Bashir Y, Betts TR, Thomas
722. Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, Kuck KH, Nair GM, Champagne J, G, Staniforth A, Lee G,Kistler P, Rajappan K, Chow A, Schilling RJ. Ma-
Sterns LD,Beresh H, Healey JS, Natale A, RAAFT-2 Investigators. Ra- intenance of sinus rhythm with anablation strategy in patients with
diofrequency ablation vsantiarrhythmic drugs as first-line treatment atrial fibrillation is associated with a lower risk ofstroke and death.
of paroxysmal atrial fibrillation(RAAFT-2): a randomized trial. JAMA Heart 2012;98:4853.
2014;311:692700. 738. Providencia R, Lambiase PD, Srinivasan N, Ganesh Babu G, Bronis K,
723. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO,Verma A, Bhargava M, SalibaW, Ahsan S,Khan FZ, Chow AW, Rowland E, Lowe M, Segal OR. Is The-
Bash D,Schweikert R, Brachmann J, Gunther J, Gutleben K, Pisano E, re Still a Role for ComplexFractionated Atrial Electrogram Ablation
Potenza D, Fanelli R,Raviele A, Themistoclakis S, Rossillo A, Bonso A, in Addition to Pulmonary Vein Isolationin Patients With Paroxysmal
Natale A. Radiofrequencyablation vs antiarrhythmic drugs as first-line and Persistent Atrial Fibrillation? Meta-Analysisof 1415 Patients. Circ
treatment of symptomatic atrial fibrillation:a randomized trial. JAMA Arrhythm Electrophysiol 2015;8:10171029.2962l ESC Guidelines
2005;293:26342640. 731. Nery PB, Belliveau D, Nair GM, Bernick J, Redpath CJ, Szczotka A, Sa-
724. Oral H, Pappone C, Chugh A, Good E, Bogun F, Pelosi F Jr, Bates dek MM,Green MS,Wells G, Birnie DH. Relationship Between Pulmo-
ER,Lehmann MH, Vicedomini G, Augello G, Agricola E, Sala S, Santi- nary Vein Recon-JACC Clin Electrophysiol 2016;2:474483.nection
nelli V, Morady F. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic and Atrial Fibrillation Recurrence.
atrial fibrillation. N Engl J Med 2006;354:934941. 732. Luik A, Radzewitz A, Kieser M, Walter M, Bramlage P, Hormann P,
725. Stabile G, Bertaglia E, Senatore G, De Simone A, Zoppo F, Donnici G, Schmidt K,Horn N, Brinkmeier-Theofanopoulou M, Kunzmann K, Ri-
Turco P, Pascotto P, Fazzari M, Vitale DF. Catheter ablation treatment exinger T, Schymik G, Merkel M, Schmitt C. Cryoballoon Versus Open
in patients withdrug-refractory atrial fibrillation: a prospective, mul- Irrigated RadiofrequencyCirculation 2015;132:13111319.Randomi-
ti-centre, randomized, controlledstudy (Catheter Ablation For The zed, Controlled, Noninferiority Freeze AF Study. Ablation in Patients
Cure Of Atrial Fibrillation Study). EurHeart J 2006;27:216221. With Paroxysmal Atrial Fibrillation: The Prospective,
726. Forleo GB, Mantica M, De Luca L, Leo R, Santini L, Panigada S, De 739. Mohanty S, Gianni C, Mohanty P, Halbfass P, Metz T,Trivedi C, Deneke
Sanctis V, Pappalardo A, Laurenzi F, Avella A, Casella M, Dello Russo A, T,Tomassoni G, Bai R, Al-Ahmad A, Bailey S, Burkhardt JD, Gallingho-
Romeo F, Pelargonio G, Tondo C. Catheter ablation of atrial fibrillati- use GJ,Horton R, Hranitzky PM, Sanchez JE, Di Biase L, Natale A. Im-
on in patients with diabetesmellitus type 2: results from a randomi- pact of Rotor Ablationin Non-Paroxysmal AF Patients: Results from a
zed study comparing pulmonary veinisolation versus antiarrhythmic Randomized Trial (OASIS).J Am Coll Cardio l 2016;68:274282.
drug therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:2228. 740. Rolf S, Kircher S, Arya A, Eitel C, Sommer P, Richter S, Gaspar T,
727. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, Kim YH, Bollmann A, Altmann D, Piedra C, Hindricks G, Piorkowski C. Tai-
Klein G, Natale A, Packer D, Skanes A, Ambrogi F, Biganzoli E. Upda- lored atrial substrate modificationbased on low-voltage areas in
ted worldwide surveyon the methods, efficacy, and safety of catheter catheter ablation of atrial fibrillation. CircArrhythm Electrophysiol
ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:825833.
2010;3:3238. 741. Shah AJ, Pascale P, Miyazaki S, Liu X, Roten L, Derval N, Jadidi AS,
728. Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, Kuklik P, Lau DH, Lim HS, Sullivan Scherr D,Wilton SB, Pedersen M, Knecht S, Sacher F, Jais P, Haissagu-
T, Roberts-Thomson KC, Sanders P. Long-term outcomes of catheter erre M, Hocini M. Prevalence and types of pitfall in the assessment of
ablation ofatrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. J mitral isthmus linear conductionblock. Circ Arrhythm Electrophysiol
Am Heart Assoc 2013;2:e004549. 2012;5:957967.
729. McLellan AJ, Ling LH, Azzopardi S, Lee GA, Lee G, Kumar S, Wong 742. Macle L, Khairy P, Weerasooriya R, Novak P, Verma A, Willems S,
MC,Walters TE, Lee JM, Looi KL, Halloran K, Stiles MK, Lever NA, Arentz T,Deisenhofer I, Veenhuyzen G, Scavee C, Jais P, Puererfellner
Fynn SP, Heck PM, Sanders P, Morton JB, Kalman JM, Kistler PM. A H, Levesque S,Andrade JG, Rivard L, Guerra PG, Dubuc M,Thibault B,
minimal or maximal ablationstrategy to achieve pulmonary vein iso- Talajic M, Roy D,Nattel S, ADVICE trial investigators. Adenosine-gui-
lation for paroxysmal atrial fibrillation: a prospective multi-centre ded pulmonary vein isolationfor the treatment of paroxysmal atrial
randomized controlled trial (the Minimaxstudy). Eur Heart J 2015; fibrillation: an international, multicentre,randomised superiority trial.
36:18121821. Lancet 2015;386:672679.
730. Verma A, Sanders P, Macle L, Deisenhofer I, Morillo CA, Chen J, Jiang 743. Kobori A, Shizuta S, Inoue K, Kaitani K, Morimoto T, Nakazawa Y,
CY, Ernst S, Mantovan R. Substrate and Trigger Ablation for Reducti- Ozawa T, Kurotobi T, Morishima I, Miura F, Watanabe T, Masuda M,
on of Atrial FibrillationTrial-Part II (STAR AF II): design and rationale. Naito M, Fujimoto H, Nishida T, Furukawa Y, Shirayama T, Tanaka M,
Am Heart J 2012;164:16.e6. Okajima K, Yao T, Egami Y, Satomi K, Noda T, Miyamoto K, Haruna T,
733. Schmidt M, Dorwarth U, Andresen D, Brachmann J, Kuck KH, Kuniss Kawaji T, Yoshizawa T, Toyota T, Yahata M, Nakai K, Sugiyama H, Higa-
M, Lewalter T, Spitzer S, Willems S, Senges J, Junger C, Hoffmann E. shi Y, Ito M, Horie M, Kusano KF, Shimizu W, Kamakura S, Kimura T,
Cryoballoon versusRF ablation in paroxysmal atrial fibrillation: re- UNDER-ATP Trial Investigators. Adenosine triphosphate-guided pul-
sults from the German Ablation Registry. J Cardiovasc Electrophysiol monary vein isolation for atrial fibrillation: the UNmasking Dormant
2014;25:17. Electrical Reconduction by Adenosine TriPhosphate(UNDER-ATP)
734. Kuck KH, Brugada J, Furnkranz A, Metzner A, Ouyang F, Chun KR, trial. Eur Heart J 2015;36:32763287.
Elvan A, Arentz T, Bestehorn K, Pocock SJ, Albenque JP, Tondo C, FIRE 745. Lee G, Sparks PB, Morton JB, Kistler PM, Vohra JK, Medi C, Rosso
AND ICE Investigators.Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for R, Teh A, Halloran K, Kalman JM. Low risk of major complications
Paroxysmal Atrial Fibrillation.N Engl J Med 2016;374:22352245. associated with pulmonaryvein antral isolation for atrial fibrillation:
735. Verma A, Jiang CY, Betts TR, Chen J, Deisenhofer I, Mantovan R, Macle results of 500 consecutive ablationprocedures in patients with low
L,Morillo CA, Haverkamp W, Weerasooriya R, Albenque JP, Nardi S, prevalence of structural heart disease from a singlecenter. J Cardio-
Menardi E,Novak P, Sanders P, STAR AF II Investigators. Approaches vasc Electrophysiol 2011;22:163168.

314
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

746. Wynn GJ, Das M, Bonnett LJ, Panikker S, Wong T, Gupta D. Efficacy of Reddy M, Hao S,Hongo R, Beheiry S, Zagrodzky J, Rong B, Mohanty
catheterablation for persistent atrial fibrillation: a systematic review S, Elayi CS, Forleo G,Pelargonio G, Narducci ML, Dello Russo A, Ca-
and meta-analysis ofevidence from randomized and nonrandomized sella M, Fassini G, Tondo C,Schweikert RA, Natale A. Periprocedural
controlled trials. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:841852. Stroke and Bleeding Complications inPatients Undergoing Catheter
747. Seaburg L, Hess EP, Coylewright M,Ting HH, McLeod CJ, Montori VM. Ablation of Atrial Fibrillation With Different AnticoagulationMana-
Shareddecision making in atrial fibrillation: where we are and where gement: Results From the Role of Coumadin in PreventingThrom-
we should be going.Circulation 2014;129:704710. boembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patients Undergoing Catheter
748. Dagres N, Hindricks G, Kottkamp H, Sommer P, Gaspar T, Bode K, Ablation(COMPARE) Randomized Trial. Circulation 2014;129:2638
Arya A, Husser D, Rallidis LS, Kremastinos DT, Piorkowski C. Com- 2644.
plications of atrial fibrillationablation in a high-volume center in 1,000 761. Di Biase L, Lakkireddy D, Trivedi C, Deneke T, Martinek M, Mohanty
procedures: still cause for concern? J Cardiovasc Electrophysiol 2009; S, Mohanty P, Prakash S, Bai R, Reddy M, Gianni C, Horton R, Bailey
20:10141019. S, Sigmund E, Derndorfer M, Schade A, Mueller P, Szoelloes A, San-
749. Deneke T, Jais P, Scaglione M, Schmitt R, L DIB, Christopoulos G, Scha- chez J, Al-Ahmad A, Hranitzky P, Gallinghouse GJ, Hongo RH, Beheiry
de A,Mugge A, Bansmann M, Nentwich K, Muller P, Krug J, Roos M, S, Purerfellner H, Burkhardt JD, Natale A. Feasibility and safety of
Halbfass P,Natale A, Gaita F, Haines D. Silent cerebral events/lesions uninterrupted periprocedural apixaban administration inpatients un-
related to atrial fibrillationablation: a clinical review. J Cardiovasc dergoing radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation: Re-
Electrophysiol 2015;26:455463. sultsfrom a multicenter study. Heart Rhythm 2015;12:11621168.
750. Gupta A, Perera T, Ganesan A, Sullivan T, Lau DH, Roberts-Thomson 762. Hohnloser SH, Camm AJ. Safety and efficacy of dabigatran etexilate
KC,Brooks AG, Sanders P. Complications of catheter ablation of atri- during catheterablation of atrial fibrillation: a meta-analysis of the
al fibrillation: asystematic review. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013; literature. Europace 2013;15:14071411.
6:10821088. 763. Lakkireddy D, Reddy YM, Di Biase L,Vallakati A, Mansour MC, Santan-
751. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, Kim YH, geli P, Gangireddy S, Swarup V, Chalhoub F, Atkins D, Bommana S,Ver-
Klein G,Natale A, Packer D, Ricci C, Skanes A, Ranucci M. Delayed ma A, Sanchez JE, Burkhardt JD, Barrett CD, Baheiry S, Ruskin J, Reddy
cardiac tamponadeafter radiofrequency catheter ablation of atrial fi- V, Natale A. Feasibility and safety of uninterrupted rivaroxaban for
brillation: a worldwide report. J Am Coll Cardiol 2011;58:26962697. periprocedural anticoagulationin patients undergoing radiofrequency
752. Haeusler KG, Kirchhof P, Endres M. Left atrial catheter ablation and ablation for atrial fibrillation: resultsfrom a multicenter prospective
ischemicstroke. Stroke 2012;43:265270. registry. J Am Coll Cardiol 2014;63:982988.
753. Kosiuk J, Kornej J, Bollmann A, Piorkowski C, Myrda K, Arya A, 764. Providencia R, Marijon E, Albenque JP, Combes S, Combes N, Jour-
Sommer P, Richter S, Rolf S, Husser D, Gaspar T, Lip GY, Hindricks G. da F, Hireche H, Morais J, Boveda S. Rivaroxaban and dabigatran in
Early cerebralthromboembolic complications after radiofrequency patients undergoing catheterablation of atrial fibrillation. Europace
catheter ablation of atrialfibrillation: incidence, characteristics, and 2014;16:11371144.
risk factors. Heart Rhythm 2014;11:19341940. 765. Stepanyan G, Badhwar N, Lee RJ, Marcus GM, Lee BK, Tseng ZH,
754. Gaita F, Leclercq JF, Schumacher B, Scaglione M,Toso E, Halimi F, Scha- Vedantham V, Olgin J, Scheinman M, Gerstenfeld EP. Safety of new
de A, Froehner S, Ziegler V, Sergi D, Cesarani F, Blandino A. Incidence oral anticoagulants for patientsundergoing atrial fibrillation ablation. J
of silent cerebralthromboembolic lesions after atrial fibrillation abla- Interv Card Electrophysiol 2014;40:3338.
tion may change according totechnology used: comparison of irriga- 766. Aryal MR, Ukaigwe A, Pandit A, Karmacharya P, Pradhan R, Mainali
ted radiofrequency, multipolar nonirrigatedcatheter and cryoballoon. NR, Pathak R,Jalota L, Bhandari Y, Donato A. Meta-analysis of efficacy
J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:961968. and safety of rivaroxabancompared with warfarin or dabigatran in
755. Hsu LF, Jais P, Hocini M, Sanders P, Scavee C, Sacher F, Takahashi Y, Rot- patients undergoing catheter ablation foratrial fibrillation. Am J Car-
ter M,Pasquie JL, Clementy J, Haissaguerre M. Incidence and preven- diol 2014;114:577582.
tion of cardiac tamponadecomplicating ablation for atrial fibrillation. 767. Kaess BM, Ammar S, Reents T, Dillier R, Lennerz C, Semmler V,
Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:S106109. Grebmer C, Bourier F, Buiatti A, Kolb C, Deisenhofer I, Hessling G.
756. Michowitz Y, Rahkovich M, Oral H, Zado ES, Tilz R, John S, Denis A, Comparison of safety ofleft atrial catheter ablation procedures for
Di Biase L,Winkle RA, Mikhaylov EN, Ruskin JN,Yao Y, Josephson ME, atrial arrhythmias under continuousanticoagulation with apixaban
Tanner H, Miller JM,Champagne J, Della Bella P, Kumagai K, Defaye versus phenprocoumon. Am J Cardiol 2015;115:4751.
P, Luria D, Lebedev DS, Natale A, Jais P, Hindricks G, Kuck KH, Mar- 768. Cappato R, Marchlinski FE, Hohnloser SH, Naccarelli GV, Xiang J,
chlinski FE, Morady F, Belhassen B. Effects of sexon the incidence of Wilber DJ, Ma CS, Hess S, Wells DS, Juang G, Vijgen J, Hugl BJ, Ba-
cardiac tamponade after catheter ablation of atrial fibrillation:results lasubramaniam R, DeChillou C, DaviesDW, Fields LE, Natale A, VEN-
from a worldwide survey in 34 943 atrial fibrillation ablation proce- TURE-AF Investigators. Uninterruptedrivaroxaban vs. uninterrupted
dures.Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:274280. vitamin K antagonists for catheter ablationin non-valvular atrial fi-
757. Nair KK, Shurrab M, Skanes A, Danon A, Birnie D, Morillo C, Chauhan brillation. Eur Heart J 2015;36:18051811.
V, Mangat I, Ayala-Paredes F, Champagne J, Nault I, Tang A, Verma A, 769. Wu S, Yang YM, Zhu J, Wan HB, Wang J, Zhang H, Shao XH. Meta-
Lashevsky I, Singh SM,Crystal E. The prevalence and risk factors for Analysis ofEfficacy and Safety of New Oral Anticoagulants Compared
atrioesophageal fistula after percutaneousradiofrequency catheter With UninterruptedVitamin K Antagonists in Patients Undergoing
ablation for atrial fibrillation: the Canadian experience.J Interv Card Catheter Ablation for Atrial Fibrillation.Am J Cardiol 2016;117:926
Electrophysiol 2014;39:139144. 934.
758. Shah RU, Freeman JV, Shilane D,Wang PJ, Go AS, Hlatky MA. Procedu- 770. Santarpia G, De Rosa S, Polimeni A, Giampa S, Micieli M, Curcio A, In-
ral complications,rehospitalizations, and repeat procedures after ca- dolfi C. Efficacyand Safety of Non-Vitamin K Antagonist Oral Antico-
theter ablation for atrialfibrillation. J Am Coll Cardiol 2012;59:143 agulants versus VitaminK Antagonist Oral Anticoagulants in Patients
149. Undergoing Radiofrequency CatheterAblation of Atrial Fibrillation: A
759. Straube F, Dorwarth U, Schmidt M, Wankerl M, Ebersberger U, Meta-Analysis. PLoS One 2015;10:e0126512.
Hoffmann E.Comparison of the first and second cryoballoon: high- 771. Karasoy D, Gislason GH, Hansen J, Johannessen A, Kober L, Hvidt-
volume single-center safetyand efficacy analysis. Circ Arrhythm Elec- feldt M,Ozcan C, Torp-Pedersen C, Hansen ML. Oral anticoagulation
trophysiol 2014;7:293299. therapy after radiofrequencyablation of atrial fibrillation and the risk
760. Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P, Mohanty P, Sanchez JE, Hor- of thromboembolism and seriousbleeding: long-term follow-up in na-
ton R,Gallinghouse GJ, Themistoclakis S, Rossillo A, Lakkireddy D, tionwide cohort of Denmark. Eur Heart J2015;36:307314a.

315
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

772. Themistoclakis S, Corrado A, Marchlinski FE, Jais P, Zado E, Rossillo 785. Stulak JM, Suri RM, Burkhart HM, Daly RC, Dearani JA, Greason KL,
A, Di Biase L,Schweikert RA, Saliba WI, Horton R, Mohanty P, Patel Joyce LD,Park SJ, Schaff HV. Surgical ablation for atrial fibrillation for
D, Burkhardt DJ,Wazni OM, Bonso A, Callans DJ, Haissaguerre M, two decades: arethe results of new techniques equivalent to the Cox
Raviele A, Natale A. The riskof thromboembolism and need for oral maze III procedure?J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:14781486.
anticoagulation after successful atrial fibrillationablation. J Am Coll 786. Basu S, Nagendran M, Maruthappu M. How effective is bipolar radi-
Cardiol 2010;55:735743. ofrequency ablationfor atrial fibrillation during concomitant cardiac
773. Bunch TJ, May HT, Bair TL, Weiss JP, Crandall BG, Osborn JS, Mallen- surgery? Interact CardiovascThorac Surg 2012;15:741748.
der C,Anderson JL, Muhlestein BJ, Lappe DL, Day JD. Atrial fibrilla- 787. Lin Z, Shan ZG, Liao CX, Chen LW. The effect of microwave and bi-
tion ablation patientshave long-term stroke rates similar to patients polar radiofrequencyablation in the surgical treatment of permanent
without atrial fibrillation regardlessof CHADS2 score. Heart Rhythm atrial fibrillation duringvalve surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2011;
2013;10:12721277. 59:460464.
774. Nedios S, Kornej J, Koutalas E, Bertagnolli L, Kosiuk J, Rolf S, Arya A, 788. McCarthy PM, Kruse J, Shalli S, Ilkhanoff L, Goldberger JJ, Kadish AH,
Sommer P,Husser D, Hindricks G, Bollmann A. Left atrial appendage Arora R,Lee R. Where does atrial fibrillation surgery fail? Implicati-
morphology andthromboembolic risk after catheter ablation for atri- ons for increasing effectivenessof ablation. J Thorac Cardiovasc Surg
al fibrillation. Heart Rhythm2014;11:22392246. 2010;139:860867.
775. Reynolds MR, Gunnarsson CL, Hunter TD, Ladapo JA, March JL, 789. Abreu Filho CA, Lisboa LA, Dallan LA, Spina GS, Grinberg M, Scana-
Zhang M, Hao SC. Health outcomes with catheter ablation or anti- vacca M,Sosa EA, Ramires JA, Oliveira SA. Effectiveness of the maze
arrhythmic drug therapyin atrial fibrillation: results of a propensity- procedure usingcooled-tip radiofrequency ablation in patients with
matched analysis. Circ Cardiovasc QualOutcomes 2012;5:171181. permanent atrial fibrillationand rheumatic mitral valve disease. Cir-
776. Gallo C, Battaglia A, Anselmino M, Bianchi F, Grossi S, Nangeroni G, culation 2005;112:I2025.
Toso E, Gaido L, Scaglione M, Ferraris F, Gaita F. Long-term events 790. Blomstrom-Lundqvist C, Johansson B, Berglin E, Nilsson L, Jensen SM,
following atrial fibrillationrate control or transcatheter ablation: a Thelin S,Holmgren A, Edvardsson N, Kallner G, Blomstrom P. A ran-
multicenter observational study. J Cardiovasc Med (Hagerstown) domized double-blindstudy of epicardial left atrial cryoablation for
2016;17:187193. permanent atrial fibrillation inpatients undergoing mitral valve sur-
777. Di Biase L, Mohanty P, Mohanty S, Santangeli P, Trivedi C, Lakkireddy gery: the SWEDish Multicentre Atrial Fibrillationstudy (SWEDMAF).
D, Reddy M, Jais P, Themistoclakis S, Dello Russo A, Casella M, Pelar- Eur Heart J 2007;28:29022908.
gonio G, Narducci ML,Schweikert R, Neuzil P, Sanchez J, Horton R,
791. Chevalier P, Leizorovicz A, Maureira P, Carteaux JP, Corbineau H, Caus
Beheiry S, Hongo R, Hao S,Rossillo A, Forleo G, Tondo C, Burkhardt
T,DeBreyne B, Mabot P, Dechillou C, Deharo JC, Barry S, Touboul P,
JD, Haissaguerre M, Natale A. Ablationvs. Amiodarone for Treatment
Villemot JP,Obadia JF. Left atrial radiofrequency ablation during mitral
of Persistent Atrial Fibrillation in Patients WithCongestive Heart
valve surgery: a prospectiverandomized multicentre study (SAFIR).
Failure and an Implanted Device: Results From the AATACMulti-
Arch Cardiovasc Dis 2009;102:769775.
center Randomized Trial. Circulation;doi:10.1161/CIRCULATIONA-
792. Deneke T, Khargi K, Grewe PH, Laczkovics A, von Dryander S, Lawo T,
HA.115.019406. Published online ahead of print 30 March 2016.
Muller KM, Lemke B. Efficacy of an additional MAZE procedure using
778. Hunter RJ, Berriman TJ, Diab I, Kamdar R, Richmond L, Baker V, Goro-
cooled-tipradiofrequency ablation in patients with chronic atrial fi-
monzi F,Sawhney V, Duncan E, Page SP, Ullah W, Unsworth B, Mayet J,
brillation and mitral valvedisease. A randomized, prospective trial. Eur
Dhinoja M,Earley MJ, Sporton S, Schilling RJ. A randomized controlled
Heart J 2002;23:558566.
trial of catheter ablationversus medical treatment of atrial fibrillati-
793. Doukas G, Samani NJ, Alexiou C, Oc M, Chin DT, Stafford PG, Ng LL,
on in heart failure (the CAMTAFtrial). Circ Arrhythm Electrophysiol
Spyt TJ. Leftatrial radiofrequency ablation during mitral valve surgery
2014;7:3138.
for continuous atrialfibrillation: a randomized controlled trial. JAMA
779. MacDonald MR, Connelly DT, Hawkins NM, Steedman T, Payne J,
Shaw M,Denvir M, Bhagra S, Small S, Martin W, McMurray JJ, Petrie 2005;294:23232329.
MC. Radiofrequencyablation for persistent atrial fibrillation in pati- 794. Schuetz A, Schulze CJ, Sarvanakis KK, Mair H, Plazer H, Kilger E, Rei-
ents with advanced heart failure andsevere left ventricular systolic chart B,Wildhirt SM. Surgical treatment of permanent atrial fibrillati-
dysfunction: a randomised controlled trial. Heart2011;97:740747. on using microwaveenergy ablation: a prospective randomized clini-
780. Dagres N, Varounis C, Gaspar T, Piorkowski C, Eitel C, Iliodromitis cal trial. Eur J Cardiothorac Surg2003;24:475480; discussion 480.
EK, Lekakis JP, Flevari P, Simeonidou E, Rallids LS,Tsougos E, Hindricks 795. Liu X,Tan HW,Wang XH, Shi HF, Li YZ, Li F, Zhou L, Gu JN. Efficacy of
G, Sommer P, Anastasiou-Nana M. Catheter ablation for atrial fibrilla- catheterablation and surgical CryoMaze procedure in patients with
tion in patients with leftventricular systolic dysfunction. A systematic long-lasting persistentatrial fibrillation and rheumatic heart disease: a
review and meta-analysis. J CardFail 2011;17:964970. randomized trial. Eur Heart J 2010;31:26332641.
781. Piorkowski C, Kottkamp H, Tanner H, Kobza R, Nielsen JC, Arya A, 796. Cheng DC, Ad N, Martin J, Berglin EE, Chang BC, Doukas G, Gammie
Hindricks G,Value of different follow-up strategies to assess the effi- JS, Nitta T,Wolf RK, Puskas JD. Surgical ablation for atrial fibrillation
cacy of circumferential pulmonaryvein ablation for the curative treat- in cardiac surgery: ameta-analysis and systematic review. Innovations
ment of atrial fibrillation. J CardiovascElectrophysiol 2005;16:1286 (Phila) 2010;5:8496.
1292. 797. Barnett SD, Ad N. Surgical ablation as treatment for the elimination
782. Verma A, Champagne J, Sapp J, Essebag V, Novak P, Skanes A, Morillo of atrial fibrillation:a meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;
CA,Khaykin Y, Birnie D. Discerning the incidence of symptomatic and 131:10291035.
asymptomaticepisodes of atrial fibrillation before and after catheter 798. Ad N, Henry L, Massimiano P, Pritchard G, Holmes SD. The state
ablation (DISCERN AF): aprospective, multicenter study. JAMA In- of surgical ablationfor atrial fibrillation in patients with mitral valve
tern Med 2013;173:149156. disease. Curr Opin Cardiol2013;28:170180.
783. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, Ferguson TB Jr., Cain ME, Lindsay 799. Gammie JS, Haddad M, Milford-Beland S,Welke KF, Ferguson TB Jr,
BD, Corr PB,Kater KM, Lappas DG. Successful surgical treatment of OBrien SM,Griffith BP, Peterson ED. Atrial fibrillation correction sur-
atrial fibrillation. Reviewand clinical update. JAMA 1991;266:1976 gery: lessons from theSociety of Thoracic Surgeons National Cardiac
1980. Database. Ann Thorac Surg 2008;85:909914.
784. Cox JL, Schuessler RB, DAgostino HJ Jr, Stone CM, Chang BC, Cain 800. Chen MC, Chang JP, Chang HW. Preoperative atrial size predicts the
ME, Corr PB,Boineau JP.The surgical treatment of atrial fibrillation. III. success ofradiofrequency maze procedure for permanent atrial fi-
Development of a definitivesurgical procedure. J Thorac Cardiovasc brillation in patients undergoingconcomitant valvular surgery. Chest
Surg 1991;101:569583. 2004;125:21292134.

316
Romanian Journal of Cardiology Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale
Vol. 27, No. 2, 2017 dezvoltat n colaborare cu AECCT

801. Sunderland N, Maruthappu M, Nagendran M. What size of left atrium 817. Edgerton JR, Edgerton ZJ,Weaver T, Reed K, Prince S, Herbert MA,
significantlyimpairs the success of maze surgery for atrial fibrillation? Mack MJ. Minimallyinvasive pulmonary vein isolation and partial au-
Interact Cardiovasc ThoracSurg 2011;13:332338. tonomic denervation forsurgical treatment of atrial fibrillation. Ann
802. Chaiyaroj S, Ngarmukos T, Lertsithichai P. Predictors of sinus rhythm Thorac Surg 2008;86:3538; discussion39.
after radiofrequencymaze and mitral valve surgery. Asian Cardiovasc 818. Wang J, Li Y, Shi J, Han J, Xu C, Ma C, Meng X. Minimally invasive
Thorac Ann 2008;16:292297. surgical versuscatheter ablation for the long-lasting persistent atrial
803. Gillinov AM, Bhavani S, Blackstone EH, Rajeswaran J, Svensson LG, fibrillation. PLoS One 2011;6:e22122.
Navia JL,Pettersson BG, Sabik JF III, Smedira NG, Mihaljevic T, Mc- 819. Wang JG, Xin M, Han J, Li Y, Luo TG,Wang J, Meng F, Meng X. Ablati-
Carthy PM,Shewchik J, Natale A. Surgery for permanent atrial fi- on in selectivpatients with long-standing persistent atrial fibrillation:
brillation: impact of patientfactors and lesion set. Ann Thorac Surg medium-term results ofthe Dallas lesion set. Eur J Cardiothorac Surg
2006;82:502513; discussion 513504. 2014;46:213220.
804. Beukema WP, Sie HT, Misier AR, Delnoy PP,Wellens HJ, Elvan A. Pre- 820. Sirak JH, Schwartzman D. Interim results of the 5-box thoracoscopic
dictive factorsof sustained sinus rhythm and recurrent atrial fibrillati- maze procedure. Ann Thorac Surg 2012;94:18801884.
on after a radiofrequencymodified Maze procedure. Eur J Cardiotho- 821. Kasirajan V, Spradlin EA, Mormando TE, Medina AE, Ovadia P,
rac Surg 2008;34:771775. Schwartzman DS,Gaines TE, Mumtaz MA, Downing SW, Ellenbogen
805. Gillinov AM, Bakaeen F, McCarthy PM, Blackstone EH, Rajeswaran J, KA. Minimally invasive surgeryusing bipolar radiofrequency energy is
Pettersson G,Sabik JF III, Najam F, Hill KM, Svensson LG, Cosgrove effective treatment for refractory atrial fibrillation. Ann Thorac Surg
DM, Marrouche N, Natale A.Surgery for paroxysmal atrial fibrillation 2012;93:14561461.
in the setting of mitral valve disease: a rolefor pulmonary vein isola- 822. Weimar T, Vosseler M, Czesla M, Boscheinen M, Hemmer WB, Doll
tion? Ann Thorac Surg 2006;81:1926; discussion 2718. KN. Approachinga paradigm shift: endoscopic ablation of lone atri-
806. Onorati F, Mariscalco G, Rubino AS, Serraino F, Santini F, Musazzi A, al fibrillation on the beating heart. Ann Thorac Surg 2012;94:1886
Klersy C,Sala A, Renzulli A. Impact of lesion sets on mid-term results 1892.
of surgical ablationprocedure for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 823. La Meir M, Gelsomino S, Luca F, Pison L, Parise O, Colella A, Gensini
2011;57:931940. GF, Crijns H,Wellens F, Maessen JG. Minimally invasive surgical treat-
807. Saint LL, Bailey MS, Prasad S, Guthrie TJ, Bell J, Moon MR, Lawton JS, ment of lone atrial fibrillation:early results of hybrid versus standard
Munfakh NA,Schuessler RB, Damiano RJ Jr, Maniar HS. Cox-Maze IV minimally invasive approach employingradiofrequency sources. Int J
Cardiol 2013;167:14691475.
results for patients withlone atrial fibrillation versus concomitant mi-
824. Gelsomino S, Van Breugel HN, Pison L, Parise O, Crijns HJ, Wellens
tral disease. Ann Thorac Surg 2012;93:789794; discussion 794785.
F,Maessen JG, La Meir M. Hybrid thoracoscopic and transvenous
808. Lawrance CP, Henn MC, Miller JR, Sinn LA, Schuessler RB, Maniar
catheter ablationof atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg 2014;
HS, Damiano RJJr. A minimally invasive Cox maze IV procedure is
45:401407.
as effective as sternotomy whiledecreasing major morbidity and ho-
825. Pison L, La Meir M, van Opstal J, Blaauw Y, Maessen J, Crijns HJ. Hybrid
spital stay. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:955961; discussion
thoracoscopicsurgical and transvenous catheter ablation of atrial fi-
962952.
brillation. J Am Coll Cardiol2012;60:5461.
809. Edgerton JR, BrinkmanWT,Weaver T, Prince SL, Culica D, Herbert
826. De Maat GE, Van Gelder IC, Rienstra M, Quast AF, Tan ES, Wiesfeld
MA, Mack MJ.Pulmonary vein isolation and autonomic denervation
AC,Pozzoli A, Mariani MA. Surgical vs. transcatheter pulmonary vein
for the management of paroxysmalatrial fibrillation by a minimally in-
isolation as firstinvasive treatment in patients with atrial fibrillation: a
vasive surgical approach. J Thorac CardiovascSurg 2010;140:823828.
matched group comparison.Europace 2014;16:3339.
810. McClelland JH, Duke D, Reddy R. Preliminary results of a limited
827. Vadmann H, Nielsen PB, Hjortshoj SP, Riahi S, Rasmussen LH, Lip
thoracotomy:new approach to treat atrial fibrillation. J Cardiovasc
GY, Larsen TB.Atrial flutter and thromboembolic risk: a systematic
Electrophysiol 2007;18:12891295. review. Heart 2015;101:14461455.
811. Castella M, Pereda D, Mestres CA, Gomez F, Quintana E, Mulet J. 828. Stulak JM, Dearani JA, Daly RC, Zehr KJ, Sundt TM 3rd, Schaff HV.
Thoracoscopicpulmonary vein isolation in patients with atrial fi- Left ventriculardysfunction in atrial fibrillation: restoration of sinus
brillation and failed percutaneousablation. J Thorac Cardiovasc Surg rhythm by the Cox-maze proceduresignificantly improves systolic
2010;140:633638. function and functional status. Ann ThoracSurg 2006;82:494501.
812. Krul SP, Driessen AH, van Boven WJ, Linnenbank AC, Geuzebroek 829. Chen YW, Bai R, Lin T, Salim M, Sang CH, Long DY, Yu RH, Tang RB,
GS,Jackman WM, Wilde AA, de Bakker JM, de Groot JR. Thoraco- Guo XY,Yan XL, Nie JG, Du X, Dong JZ, Ma CS. Pacing or ablation:
scopicvideo-assisted pulmonary vein antrum isolation, ganglionated which is better for paroxysmalatrial fibrillation-related tachycardia-
plexus ablation, and periprocedural confirmation of ablation lesions: bradycardia syndrome? Pacing ClinElectrophysiol 2014;37:403411.
first results of a hybridsurgical-electrophysiological approach for atri- 830. Khaykin Y, Marrouche NF, Martin DO, Saliba W, Schweikert R, Wex-
al fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol2011;4:262270. man M, Strunk B, Beheiry S, Saad E, Bhargava M, Burkhardt JD, Joseph
813. La Meir M, Gelsomino S, Lorusso R, Luca F, Pison L, Parise O, Wellens G, Tchou P, Natale A. Pulmonary vein isolation for atrial fibrillation in
F,Gensini GF, Maessen J. The hybrid approach for the surgical treat- patients with symptomaticsinus bradycardia or pauses. J Cardiovasc
ment of lone atrialfibrillation: one-year results employing a monopo- Electrophysiol 2004;15:784789.
lar radiofrequency source.J Cardiothorac Surg 2012;7:71. 831. Ad N, Henry L, Hunt S. Current role for surgery in treatment of lone
814. Wang S, Liu L, Zou C. Comparative study of video-assisted thora- atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2012;24:4250.
coscopic surgeryablation and radiofrequency catheter ablation on 832. Weimar T, Schena S, Bailey MS, Maniar HS, Schuessler RB, Cox JL,
treating paroxysmal atrial fibrillation:a randomized, controlled short- Damiano RJ Jr.The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation: a
term trial. Chin Med J (Engl) 2014;127:25672570. single-center experienceover 2 decades. Circ Arrhythm Electrophy-
815. Phan K, Phan S, Thiagalingam A, Medi C,Yan TD. Thoracoscopic surgi- siol 2012;5:814.
cal ablationversus catheter ablation for atrial fibrillation. Eur J Cardi- 833. Ad N, Henry L, Hunt S, Holmes SD. Do we increase the operative
othorac Surg 2016;49:10441051. risk by addingthe Cox Maze III procedure to aortic valve replace-
816. Hu QM, Li Y, Xu CL, Han J, Zhang HB, HanW, Meng X. Analysis of risk ment and coronary artery bypasssurgery? J Thorac Cardiovasc Surg
factors forrecurrence after video-assisted pulmonary vein isolation 2012;143:936944.
of lone atrial fibrillationresultsof 5 years of follow-up. J Thorac Cardi- 834. Prakash A, Saksena S, Krol RB, Filipecki A, Philip G. Catheter abla-
ovasc Surg 2014;148:21742180. tion of inducibleatrial flutter, in combination with atrial pacing and

317
Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul fibrilaiei atriale Romanian Journal of Cardiology
dezvoltat n colaborare cu AECCT Vol. 27, No. 2, 2017

antiarrhythmic drugs (hybridtherapy) improves rhythm control in 847. Kirchhof P, Eckardt L, Franz MR, Monnig G, Loh P,Wedekind H, Schul-
patients with refractory atrial fibrillation.J Interv Card Electrophysiol ze-Bahr E,Breithardt G, HaverkampW. Prolonged atrial action po-
2002;6:165172. tential durations and polymorphicatrial tachyarrhythmias in patients
835. Tai CT, Chiang CE, Lee SH, Chen YJ,Yu WC, Feng AN, Ding YA, Chang with long QT syndrome. J CardiovascElectrophysiol 2003;14:1027
MS,Chen SA. Persistent atrial flutter in patients treated for atrial fi- 1033.
brillation withamiodarone and propafenone: electrophysiologic cha- 848. Zellerhoff S, Pistulli R, Monnig G, Hinterseer M, Beckmann BM, Kobe
racteristics, radiofrequencycatheter ablation, and risk prediction. J J,Steinbeck G, Kaab S, Haverkamp W, Fabritz L, Gradaus R, Breithardt
Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:11801187. G,Schulze-Bahr E, Bocker D, Kirchhof P. Atrial Arrhythmias in long-
836. Stabile G, De Simone A, Turco P, La Rocca V, Nocerino P, Astarita C, QT syndromeunder daily life conditions: a nested case control study.
Maresca F,De Matteis C, Di Napoli T, Stabile E,Vitale DF. Response to J Cardiovasc Electrophysiol2009;20:401407.
flecainide infusionpredicts long-term success of hybrid pharmacolo- 849. Moss AJ, Zareba W, Benhorin J, Locati EH, Hall WJ, Robinson JL,
gic and ablation therapy in patientswith atrial fibrillation. J Am Coll Schwartz PJ,Towbin JA, Vincent GM, Lehmann MH. ECG T-wave pat-
Cardiol 2001;37:16391644. terns in genetically distinctforms of the hereditary long QT syndro-
837. Anastasio N, Frankel DS, Deyell MW, Zado E, Gerstenfeld EP, Dixit
me. Circulation 1995;92:29292934. 850. Schwartz PJ, Priori SG,
S, Cooper J,Lin D, Marchlinski FE, Callans DJ. Nearly uniform failure
Spazzolini C, Moss AJ,Vi