Model Foaie de Observatie Prima foaie: De specificat de c&tre medicul specialist sau medicul rezident (sub indrumarea medicului specialist): Diagnosticul la 72 de ore, Diagnosticul la Externare, Diagnosticele secundare somatice, respectiv codurile fiecdruia dintre acestea (poate cu exceptia celor somatice, pe care le poate trece registratorul); Motivele internés Se va specifica in felul urmator: ,, Pacient(a) vine singur(@), sau insofit(@) de..., sau adusé de salvare sau de poliie pentru:”. Pe randurile urmatore se vor mentiona motivele internarii: semne gi simptome, exprimate atat: * in termeni medicali (exemplu:pentru un pacient depresiv ~ ; pentru un pacient psihotic: ); cat si, intre ghilimele, cu cuvintele pacientului, daca prezint& importanté (atét din relatarile pacientului, cat gi din cele ale aparfinatorilor ~ exemplu: ,Aud voci, mdi urmareste cineva, ete. Antecedente heredo-colaterale: Se vor menfiona in special cele psihiatrice, dar gi cele somatice, in special cele care pot determina simptome psihiatrice organice (HTA, BCY, boli endocrine, etc.). Antecedente personale fiziologice si patologice: Fiziologice: prima menstruatie (PM), ultima menstruatie (UM), ciclu regulat sau nu, anul aparitei menopauzei, sarcini (S=N+A), nasteri QN), avorturi (A ~ exact sau aproximativ), in functie de caz, Patologice: Se vor specifica in primul rand antecedentele psihiatrice, intemari, toate sau, daca sunt foarte multe, numarul aproximativ si freeventa medie pe an, precum si diagnosticele anterioare; de asemenea, se va mentiona si patologia somatica. Condit de viaté si de muncé: Studii, profesie, vechime, daca ¢ pensionar ce a lucrat, cat; unde locuieste (casa, apartament), in cate camere, cdte persoane.@ —Comportamente (fumat, alcool, ete, Consuma alcool (aproximativ cat), fumeaza (cAt), cafea, droguri, sau neagi..., Medicatie de fond administrata inaintea internari Medicamentatie psihotropa, de cand este administrara, de cand a fost intrerupta - daci e cazul, dar si alte medicamente, in special cele ce ar putea determina boli psihiatrice, precum si medicatia pentru boli cronice, altele decat cele psihiatrice. Istoric: Exemplu: ,,Pacient in varsta de..., cu antecedente psihiatrice sau la prima internare, ultima internare in..., cu diagnostice de..., revine la spital pentru o simptomatologie... (depresiva, psihoticd — halucinator deliranté, anxioasd, etc.), cu... (halucinafii..., delir... sau dispozitie depresivd, anxietate, ..., etc. — functie de caz, ca la motivele internarii, $i cu mentionarea din nou, dacd este necesar, in cuvintelé’pacientului, a simptomatologiei). Se va mentiona apoi de cand a debutat simptomatologia, de cand s-a agravat, gi, acd este cazul, de cdnd a fost intrerupt tratamentul psihotrop si daca aceasta este cauza probabila a recdderii. De asemenea, se pot specifica eventuali factori precipitanti (de exemplu: »simptomatologia a debutat in context psihotraumatizant — decesul, divorjul, ete..). Examen somatic: = stare generala, stare de nutritie, orientare; tegumente; mucoase; sistem ganglionar; articulatii, muschi; aparat respirator; aparat cardiovascular; digestiv; ficat, splina; = aparat urogenital; * orientare, sistem endocrin, reflexe; Daca examenul somatic nu se poate efectua (pacient agitat, necooperant, contenfionat, etc.) se vor nota observafii sumare, cu mentionarea faptului c& nu se poate efectua examenul complet. Se va efectua apoi cand conditia pacientului o va permite.Examen psihic: Se vor specifica in speci Exemplu: | constatirile patologice. »Pacient in tinuté de spital... (ingrijita, ordonata, excentricd, etc.), igiend... (corespunzatoare, precaré, paraziti, etc.), facies... (expresiv, trist, anxios, impregnat neuroleptic, absent, vesel, etc.), mimicd.. (mobila, hiper, hipo, etc.), gestica.. (exagerata, lentoare, ticuri, manierisme, etc.), contact vizual (se stabileste sau nu), contact verbal. (spontan, dificil, imposibil), dialog... (coerent, sérac, solilocvie, tangentialitate , circumstantialitate, etc.), activitate verbalé (intensitate, logoree, balbism, etc.), atitudine.. (cooperanté, ostila, agresiva, negativism, inhibata, etc.)". In continuare, cu randuri libere (pentru a se mai putea completa pe parcursul internarii) : Perceptie: iluzii, halucinatii, acuze somatoforme; cu specificarea particularititilor fiecdreia, i cu mentionarea, si in cuvintele pacientului, intre ghilimele. Daca nu exista: neaga, dar putem remarca totusi un comportament halucinator-delirant, sau nu exist tulburari patologice de intensitate psihotica. Atenfie: spontand i voluntara; normo (sau nu se pot decela tulburari patologice de atentie), hipo, hiper, a prosexie (a se vedea testele specifice). Memorie: de fixare si de evocare: normalé, tulburiri calitative (iluzii mnestice, confabulafii); cantitative (hiper generalizata sau selectiva, hipo, amnezie — anterograda, retrograda, lacunara), (a se vedea testele specifice). Orientare: orientat, dezorientat - temporo-spatial, auto (propria persoani), allopsihic (celelalte persoane). Constiinta: lucida, sau tulburari cantitative (confuzie, com’, ete,), tulburari ale constiinjei de sine (derealizare, depersonalizare, dedublare, etc.). Se poate mentiona aici gi constiinta bolii. Gandire: = tulburdri de forma (ritm gi flux, fuga de idei, baraje, mutism, circumstantialitate, tangentialitate, etc.). = de continut ©. isei obsesive© sau delirante: de persecutie, influent, interpretare, fantastice, inventie, gelozie, revendicare, grandoare, mistice, hipocondriace, etc. ~ sistematizate sau nesistematizate )— si cu citate. Ambivalenta (imposibilitatea de a lua decizii). Daca nu exista astfel de tulburari : ,, Nu se deceleazé tulburari patologice de gandire", sau "Se pot decela din comportamentul pacientului", sau "Ideafie axaté pe ideea bolii sau pe tematica financiaré, familialé, etc.”. Afectivitate: eutimie; dispozitie euforica, hipomaniacala, maniacala sau rezonanti afectiva sciizuti, aplatizare; anxietate, irascibilitate, iritabilitate, disforie (amestec de anxietate cu depresie $i irascibilitate), ambivalent’ afectiva, inversiune afectiva. Activitate: organizata, sciderea randamentului util, neliniste, agitatie psihomotorie, catatonie, streotipii, negativism activ sau pasiv, fuga disociativa, ritualuri, sau in contextul tratamentului neuroleptic - akatisie, tasikinezie, etc... Instinct alimentar — inapetenta, anorexie, bulimie, polifagie, intoxicatie cu ap& (descrisa anterior ca dispomanie, la schizofreni), aberafii instinctuale (pica, coprofagie, etc.), ete.. Ritm nictemeral: insomnii inifiale, terminale, mixte; inversarea ritmului nictemeral. Insight (constiinta bolii): - prezenta, relativa sau absent (si cu citate). Daca pacientul nu este cooperant, sau starea sa de constiintd nu permite un examen psihic (confuz), se va nota data, ora, si se va efectua o stare prezentd, cu observatiile obiective ale examinatorului (exemplu: pacient in finutd.., igiend.., facies..., negativism sau mutism sau confuz, etc..) pana la ameliorare si posibilitatea efectuarii examenului psihic. Pe foaia de evolufie (ce se afla kang examenul psihic, la mijlocul foii de observatie), se va face evolutia, zilnicd pentru pacientii urgenta sau cei ce pun probleme deosebite), la 2 zile pentru restulpacientilor, cu mentionarea observatiilor medicului si a citatelor pacientului, dac& prezinta interes, si TA si AV. Pe foaia cu examene: Exemplu: ,,data; Rog examen interne (motivele!! pentru care se cere acest examen, $i un diagnostic prezumtiv).” Cu mulpumiri!” paraf’, semnaturd (poate fi si cea a medicului rezident) Pe foaia de Recomandari (ce se afl’ fat’ in fata cu foaia de tratament), se vor mentiona: — dac& poate parasi pavilionul (neinsotit — dar cu anunfarea personalului medical intotdeauna! — se va menfiona aceasta oricum!!!, sau insofit de rude sau personal), sau daca nu poate. — Tot aici se vor mentiona diferite modificéri témporare ale tratamentului, sav suplimentiri ale tratamentului curent (de exemplu: in caz de agitatie psihomotorie se va administra 1f de Prozin etc..”), — precum si alte recomandati, ca: ,,termometrizare de x ori pe zi”, ,,Control TA de x ori pe zi”, ,,In caz de crestere a TA peste x se va administra un comprimat de ....”; ~ sau ,,Se va contacta medicul de garda in caz de ...”, ete..; — i contentie la nevoie (pentru 309;