C. Laria, S. Gamio, J. Prieto Daz, J.L.

Ali, Acta Estrabolgica

M. Miranda Vol. XXXVII, Mayo-Agosto 2008; 2: 00-00
Anlisis de los movimientos oculares de la DVD ...

Artculo original
Anlisis de los movimientos oculares de la DVD al
realizar la maniobra de Posner, obtenidos mediante
Videooculografa 3D
Posner's maneuver in dissociated vertical divergence. Analysis with
3D-Videooculography
Carlos Laria1, Susana Gamio2, Julio Prieto Daz3, Jorge L. Ali4,
Mauricio Miranda5
Instituto Oftalmolgico de Alicante. VISSUM. Alicante. Espaa.
Instituto Oftalmolgico de Alicante. Universidad Miguel Hernndez

Resumen
Objetivos: Pretendemos analizar el comportamiento horizontal, vertical y torsional de los movi-
mientos oculares de un paciente con DVD al realizarle la maniobra de Posner, los cuales son dif-
ciles de evidenciar por otros procedimientos que no sea la videooculografa. Mtodos: Valindo-
nos de la maniobra de Posner; los movimientos oculares en una paciente intervenida de esotropa
congnita que mostraba Divergencia Vertical Disociada asimtrica fueron analizados mediante el
sistema de Videooculografa-3D (SMI) mtodo que permite registrar de manera dinmica y
monocularmente, el comportamiento de los movimientos oculares en los tres ejes de Fick. Resul-
tados: Los registros evidenciaron la existencia de nistagmus latente, propio de la esotropa cong-
nita y la presencia de leves incomitancias en lateroversiones que conformaban un patrn en A con
hiperfuncin de oblicuos superiores. Tambin se registraron los movimientos de hipertropa y
extorsin del ojo ocluido. Cuando se ocluyeron ambos ojos, en el ojo previamente ocludo se regis-
tr un movimiento de descenso e intorsin, mientras que en el otro ojo se registr extorsin logran-
do equilibrio en el alineamiento vertical. Conclusiones: El mtodo aporta valoracin de los com-
ponentes torsionales de la Divergencia Vertical Disociada y permite evidenciar, adems, aspectos
asociados a ella como el nistagmus latente.
Palabras clave: DVD, Divergencia Vertical Disociada, Posner, Videooculografa, 3D-VOG.

1 Doctor en Medicina. Oftalmlogo. Colaborador Honorfico de la Universidad Miguel Hernndez de Elche. Alicante.
2 Doctor en medicina. Oftalmlogo. Hospital de nios Gutirrez. Buenos Aires. Argentina.
3 Director Instituto Prieto-Daz de Oftalmologa. La Plata. Argentina. Oftalmlogo. Hospital de nios Sor Mara
Ludovica. La Plata. Argentina.
4 Catedrtico de Oftalmologa de la Universidad Miguel Hernndez de Elche. Alicante. Director Mdico de VISUM
Corporacin Oftalmolgica. Alicante.
5 Doctor en Medicina. Oftalmlogo. Bogot. Colombia.
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Summary
Purpose: We aim to analyze the horizontal, vertical and torsional behavior of the ocular movements
of a patient with DVD b y the Poner maneuver, which are difficult to evidence for other procedures
that it is not the videooculography. Methods: With the Posner maneuver; the ocular movements in
a patient operated of congenital esotropa that showed asymmetric Dissociated Vertical Divergence
were analyzed by means of the system of 3D-Videooculography (SMI) method that allow us to
register dinamic and unioculary the ocular movements in the three axes of Fick. Results: The regis-
trations evidenced the existence of latent nistagmus, characteristic of the congenital esotropia and
the presence of incomitances in versions that conformed an A pattern with hiperfuncin of superiors
obliques. They also registered the hypertropia movements and extortion of the occluded eye. When
both eyes were occluded, in the occluded eye registered a descent movement and intorsion pre-
viously, while in the other eye it registered extortion achieving balance in the vertical alignment.
Conclusions: The method contributes to valuate the torsional components of the Dissociated Verti-
cal Divergence and allow us to evidence, also, aspects associated to it as the latent nistagmus.
Key words: DVD or Dissociate Vertical Divergence, Posner, Videooculography, 3D-VOG.

Introduccin do (/seg). Los movimientos de la DVD no segui-

Si bien Schweigger (1894) (1), Stevens
(1895) (2) y Duane (1896) fueron los primeros
en describir esta entidad, fue Bielschowsky
(3,4) quien hizo la primera descripcin detalla-
da de esta particular forma de comportamieto
del aparato oculomotor y la denomin Diver-
gencia Vertical Disociada (DVD). No obstante,
ella fue estudiada por numerosos autores que le
confirieron diversas denominaciones (5);
hiperforia alternante, hipertropia alternante
(3,6-8), doble hipertropa, hipertropa por oclu-
sin (8,9), sursumduccin alternante (10-13),
hiperdesviacin disociada (14), etc.
Entre sus caractersticas clnicas se destaca
su casi permanente asociacin a la esotropa
congnita y al nistagmus latente (NL) con una
frecuencia segn autores (15) del 92%, confor-
mando, en conjunto, el Sndrome de la Esotro-
pa Congnita (15-21). Si bien es raro, tambin
puede presentarse asociada a otros tipos de
estrabismos, como los llamados estrabismos
sensoriales (22-25). Su signo ms conspicuo es
la hipertropa intermitente, pero puede predo-
minar tambin la desviacin horizontal (DHD)
y/o torsional (DTD), lo cual hace que a estas
desviaciones se las haya denominado Estrabis-
mos con Complejo Disociado (26).
Su principal caracterstica es el movimiento
de elevacin, lento; de 2 a 40 grados por segun-
ran la Ley de Hering, pues al hacer cover alter-
nado, ambos ojos al ser ocluidos sucesivamente
se elevan y descienden cuando se desocluyen. Es
bilateral, usualmente asimtrica y la magnitud de
la hipertropia es variable. Tambin muestra inco-
mitancia entre lateroversiones: normalmente algo
mayor en abduccin cuando se combina con
hiperfuncin de oblicuos superiores (OS); sien-
do, por otra parte, mayor en aduccin cuando se
combina con hiperfuncin de oblicuos inferiores
(OI) (26). Puede presentarse asociada a tortcolis
en el 35% de los casos (27), es ms frecuente la
inclinacin de la cabeza sobre el hombro del lado
del ojo fijador, ojo que est intorsionado.
Existen mltiples teoras patognicas que
han intentado explicar el mecanismo de la
DVD; como las propuestas por Bielschowsky
(28).White (29), Verhoeff (30), Posner(31),
Crone (32), Guyton (33,34), Helveston (35),
Houtman y colaboradores (8), Brodsky (36-
38), Mein y Jonson (39). Bielschowsky (28),
uno de los autores que ms se dedic al tema,
sostena que habra estmulos anmalos sobre
la divergencia vertical debidos a influencia de
la luz, siendo necesaria la disparidad lumnica
para ponerla de manifiesto (40), lo cual estara
corroborado por los test con los filtros de Spiel-
man (41) y la maniobra de Posner (31).
La maniobra de Posner consiste en la oclu-
sin de un ojo, con un oclusor colocado a 10
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cm del mismo, mientras el paciente fija una
pequea luz a 5 metros de distancia, observn-
dose el desplazamiento hacia arriba de ese ojo.
Seguidamente y manteniendo el paciente la
mirada en la luz de fijacin, el ojo fijador es
ocluido sin desocluir el otro ojo, observndose
el descenso del ojo en hipertropia. Cuando el
ojo originalmente fijador es desocludo, ste
retoma la fijacin, y se produce nuevamente el
ascenso del ojo que permanece ocluido. Cuan-
do el ojo fijador es ocludo y desocludo alter-
nada y repetidamente, el ojo que permaneci
siempre ocludo, se desplaza hacia arriba y aba-
jo simultneamente con la oclusin y desoclu-
sin del ojo fijador.
Esta maniobra descripta por Posner en 1944
es patognomnica de la DVD (31) y su patoge-
nia pareciera estar relacionada con la disminu-
cin del estmulo lumnico y la privacin del
sentido de la forma.
El objetivo del presente estudio fue analizar
los movimientos verticales, horizontales y tor-
sionales, propios de la DVD utilizando para
ello la tcnica de videooculografa para grafi-
car las particularidades de los movimientos
durante la maniobra de Posner, especfica para
estudiar la DVD.
Material y mtodos
Se utiliz como sistema de registro la Vide-
ooculografa 3D (3D-VOG) (Sensomotoric Ins-
trument), que consiste en un sistema ptico,
no invasivo, que mediante dos cmaras de
vdeo infrarrojas, permite el registro de los
movimientos oculares horizontales, verticales y
torsionales de ambos ojos independientemente
(fig. 1a). Brinda resolucin espacial de
0.05/0.05/0.10 (en los ejes horizontal/verti-
cal/torsional) y un rango de medida de 25/
20/18 (en los ejes horizontal/vertical/tor-
sional), con un rea de medida para registro de
los movimientos oculares torsionales de 20
alrededor de la posicin primaria (PP). Antes
de realizar la evaluacin correcta de los movi-
mientos oculares se realiza anlisis de calibra-
cin consistente en el registro de los movi-
3 Acta Estrabolgica
Vol. XXXVII, Mayo-Agosto 2008; 2: 00-00
Figura 1. A) Equipo Videooculografa 3D-VOG
(SMI); B) Imagen de A.O. en posicin primaria de la
mirada; C) Desviacin Vertical Disociada en O.D.; D)
Desviacin Vertical Disociada en O.I.
mientos oculares en distintas posiciones de la
mirada, en base al cual se analizarn monocu-
larmente las desviaciones horizontales y verti-
cales. Seguidamente se hace un registro de
referencia de cada ojo basado en un anlisis de
la imagen del iris, el cual permite la valoracin
y calibracin de los movimientos torsionales.
Toda esta informacin es registrada mediante
software informtico que muestra de manera
grfica y analgica los distintos movimientos
oculares.
Caso clnico
Para estudiar los movimientos oculares en la
DVD mediante el test de Posner, analizaremos
el caso de una mujer de 20 aos de edad, que
haba sido intervenida de esotropa congnita
de 70 dioptras prismticas (DP) con retroinser-
cin de ambos rectos medios (RM) y que a la
exploracin oftalmolgica mostraba: agudeza
visual, presin intraocular, segmento anterior y
fondo de ojo normales en ambos ojos.
Al cover test se apreciaba microesotropa de
4 con alternancia espontnea, con preferencia
por la fijacin con ojo derecho, sin anisotropa,
limitacin de los movimientos en lateroversio-
nes ni incomitancias significativas. Presentaba
DVD asimtrica bien compensada (fig. 1b), la
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cual no obstante, a la oclusin prolongada evi-
denciaba una hipertropa de 40 DP en ojo dere-
cho (fig. 1c) y de 12 DP en ojo izquierdo (fig.
1d) en PP. Se observ incomitancia en latero-
versiones, con un aumento de la DVD del ojo
derecho (ojo izquierdo fijador) de levo a dex-
troversin de 10 DP y de la DVD del ojo
izquierdo (ojo derecho fijador) de dextro a
levoversin de igual magnitud, debido a la ten-
dencia habitual de la DVD, mayor hipertropa
en abduccin ms el agregado de leve hiper-
funcin de OS.
A la exploracin mediante cover test, no se
evidenciaba NL significativo. Careca de este-
reopsis, presentando al estudio vectogrfico y
mediante luces de worth para lejos y cerca,
alternancia espontnea con supresin alternan-
te. Tampoco se evidenci tortcolis.
Resultados
independientes para cada ojo para asegurar la
exactitud de los resultados.
Luego del anlisis del alineamiento en las
distintas posiciones de la mirada, con ambos
ojos destapados, se evidenci la presencia de
NL con las caractersticas que se describen en
la tabla I al desencadenarlo mediante la oclu-
sin de cada ojo.
Dada la alternancia espontnea de la desvia-
cin, procedimos a realizar anlisis indepen-
dientes considerando el ojo fijador; en las tabla
II podemos ver las desviaciones horizontales y
verticales en relacin al ojo fijador.
Seguidamente se exponen los resultados
obtenidos en esta paciente con DVD al realizar
la prueba de Posner tal como fuera explicado
anteriormente, registrando en cada momento
los movimientos oculares horizontales, vertica-
les y torsionales, como se indica en las tabla III.
Posteriormente repetimos el mismo proceso
con el ojo izquierdo, es decir: procedimos a

En virtud de la microesotropa en PP que Tabla II. Desviacin fijando OD y OI

presentaba la paciente fue necesario realizar Fijando O.D.
anlisis de calibracin y de referencia (fig. 2) ET +3,9 ET +3,3 ET +2,2
+0,2 -3,8 -5,9
ET +5,6 ET +2,5 ET +1,0
-1,0 -6,0 -8,4
ET +6,5 ET +2,4 ET +1,5
-5,5 -9,1 -11,1
Fijando O.I.
ET +9,9 ET +6,7 XT -0,6
+14,3 +13 +11,9
ET +7,3 ET +6,1 ET +1,1
+21,1 +21 +19,3
ET +7 ET +4,5 ET +5,8
Figura 2. Registro del patrn de referencia torsional del +20,2 +19,1 +15,3
O.D y O.I.

Tabla I. Caractersticas del nistagmus latente

Direccin del nistagmus latente Derecha Izquierda Arriba Abajo Horaria Antihoraria

OJO DERECHO
Velocidad media de la fase lenta. 4,9/s 5,7/s 6,6/s 6,6/s 6,6/s 13,0/s
Mxima velocidad de la fase lenta. 7,6/s 9,9/s 18,1/s 14,3/s 12,5/s 38,3/s
Nmero de nistagmus latente. 2 12 6 5 8 22
Frecuencia de los nistagmus latente. 0,0/s 0,1/s 0,1/s 0,1/s 0,1/s 0,2/s
OJO IZQUIERDO
Velocidad media de la fase lenta. 3,4/s 6/s 3,9/s 6,5/s 5,7/s
Mxima velocidad de la fase lenta. 9,6/s 10,9/s 6,0/s 12/s 8,9/s
Nmero de nistagmus. 9 6 6 4 5
Frecuencia de los nistagmus latente. 0,1/s 0,1/s 0,1/s 0,0/s 0,1/s
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Tabla III. Posicin primaria de mirada Discusin

3a- PPM AO DESTAPADOS O.D. O.I. O.D.-O.I.
Horizontal eye position -2,0 -1,4 -0,5 Se analizaron los movimientos oculares de
Vertical eye position -7,6 -9,6 +1,9 una paciente con DVD asimtrica, que no pre-
Torsin -0,6 -4,4 +3,9
sentaba tortcolis. La prueba de Posner, patogno-
3b- PPM OD TAPADO O.D. O.I. O.D.-O.I. mnica de la DVD, result un instrumento til
Horizontal eye position -4,0 -1,2 -2,8 para obtener los datos requeridos en el proyecto.
Vertical eye position +7,1 -6,6 +13,7 El estudio de las distintas posiciones de la
Torsin +8,2 +0,4 +7,7
mirada (tabla II) evidenci la presencia de una
3c- PPM AO TAPADOS O.D. O.I. O.D.-O.I. Desviacin Horizontal Disociada (DHD), dado
Horizontal eye position -10,0 -0,7 -9,2 que la desviacin horizontal es diferente segn
Vertical eye position -1,3 -1,8 0,5 el ojo fijador, evidenciando una mayor ET e
Torsin -1,6 -4,9 +3,3
hipertropia al fijar con OI, lo cual justifica la
3d- PPM OD TAPADO O.D. O.I. O.D.-O.I. preferencia de la paciente por mantener como
Horizontal eye position -6,5 0,0 -6,5 fijador el ojo derecho, haciendo de esta forma
Vertical eye position +12,6 -3,7 +16,3 que la DVD se mantenga compensada. Tam-
Torsin +16,0 -0,9 +16,9
bin se evidencia un leve patrn en A. Este,
T3a: AO destapados; T3b: OD tapado; T3c: AO tapados; T3d: OD tapado. ms la tendencia natural de la DVD de mostrar
mayor hipertropia en abduccin determin que
en los registros se evidenciara mayor hipertro-
registrar la desviacin existente con ambos ojos pia en abduccin por doble mecanismo, la men-
destapados; seguidamente ocluimos el ojo cionada tendencia natural y adems, por el
izquierdo para provocar su hipertropia; luego denominado raising eye debido a que la
ocluimos el ojo derecho manteniendo ambos hiperfuncin del OS del ojo fijador en adduc-
ojos ocluidos, para posteriormente volver a cin, condiciona un aumento de estmulos al
desocluir el ojo derecho, registrando en cada oblicuo inferior (OI) de dicho ojo para mante-
momento los movimientos oculares horizonta- ner la fijacin y por las leyes de Hering, el rec-
les, verticales y torsionales, tal y como se indi- to superior (RS) del otro ojo recibir mayor
can en las siguientes tablas IX a XI. estmulo, lo cual condicionar un aumento de
la hipertropia izquierda. Esto se aprecia clara-
Tabla IV. Posicin primaria de mirada mente en la tabla III en donde, fijando ojo dere-
4a- PPM AO DESTAPADOS O.D. O.I. O.D.-O.I. cho el ojo izquierdo eleva una media de 8,4
Horizontal eye position +0,4 -0,1 +0,5 (19,6 DP) considerando las 3 lateroversiones,
Vertical eye position -5,9 -5,8 -0,2 en abduccin y tan slo media 2,1 (4,9 DP) en
Torsin +2,0 -3,2 +5,2
las de aduccin.
4b- PPM OI TAPADO O.D. O.I. O.D.-O.I. Adems, la tabla II muestra que en este caso
Horizontal eye position +0,5 +2,1 -1,6 de DVD, la esotropa es mayor en dextroversin
Vertical eye position -6,6 -2,2 -4,5 fijando cualquiera de los ojos: si consideramos
Torsin +1,2 -3,4 +4,5
los movimientos de ambos ojos media en dex-
4c- PPM AO TAPADOS O.D. O.I. O.D.-O.I. troversin 6,7 (15,6 DP) y en levoversin eso-
Horizontal eye position -6,4 -4,1 -2,3 tropa media de tan solo 2,3 (5,3 DP).
Vertical eye position -9,4 -10,1 +0,7 Es llamativo el hallazgo de la disparidad de
Torsin +5,7 +2,5 +3,3
la esotropa media considerando las miradas
4d- PPM OI TAPADO O.D. O.I. O.D.-O.I. arriba y abajo en ambos ojos: fue mayor en
Horizontal eye position +0,7 +5,0 -4,3 miradas abajo 13,2 (31 DP.) versus 4,43 (10,3
Vertical eye position -7,8 -5,8 -2,0 DP) en las posiciones de mirada arriba.
Torsin -0,5 -3,8 +3,3
Si bien mediante la exploracin clnica no se
T4a: AO destapados; T4b: OI tapado; T4c: AO tapados; T4d: OI tapado. pudo objetivar NL, la Videooculografa (3D-
C. Laria, S. Gamio, J. Prieto Daz, J.L. Ali,
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VOG) pudo registrar movimientos nistgmicos
(tabla I), lo cual concuerda con el diagnstico
inicial del Sndrome de Esotropa Congnita
(15-21).
En la tabla III se estudian las medidas en
grados que brinda el test de Posner, con ambos
ojos destapados (tabla IIIa), al ocluir el ojo
derecho haciendo fijador al ojo izquierdo (tabla
IIIb), al ocluir ambos ojos (tabla IIIc) y al vol-
ver a destapar el ojo izquierdo, haciendo fijar
nuevamente al ojo derecho (tabla IIId).
Como se aprecia al comparar la posicin de
las tablas IIIa y IIIb se produce hipertropa
14,7 (34,2 DP) y extorsin 8,8 del ojo ocluido
con intorsin del ojo fijador (OI) de -4,8. Al
ocluir simultneamente ambos ojos (tabla IIIc),
el ojo derecho, que se encontraba en hipertro-
pa de +7,1 (16,5 DP) y extorsin de +8,2 des-
ciende, va a -1,3 (3 DP) a la vez que intorsio-
na -1,6, acompandose por cierta elevacin
del OI, que parta de -6,6 (15,3 DP) a -1,8 (4,2
DP), es decir eleva 4,8 (11,18 DP) y extorsio-
na de +0,4 a -4,9, es decir una extorsin de
5,3. Al desocluir de nuevo el ojo izquierdo
(tabla IIId), retomando el ojo izquierdo la fija-
cin, el ojo derecho vuelve a elevarse 16,3
(37,9 DP) y extorsiona pasando de -1,6 a
+16,0, es decir una extorsin de 17,6 acompa-
ndose de un descenso 1,9 (4,4 DP) e intor-
sin de 4 del OI, pues parta de una extorsin
de -4,9 y pasa a -0,9.
En la tabla IV se estudian las medidas en gra-
dos que brinda el test de Posner, con ambos
ojos destapados (tabla IVa), al ocluir el ojo
izquierdo haciendo fijador al ojo derecho (tabla
IVb), al ocluir ambos ojos (tabla IVc) y al vol-
ver a destapar el ojo derecho, haciendo fijar
nuevamente al ojo izquierdo (tabla IVd). Como
se aprecia al comparar la posicin de las tablas
IVa y IVb se produce hipertropa 4,5 (10,4 DP)
y extorsin 0,2 del ojo izquierdo ocluido con
intorsin del ojo fijador (OD) de 0,8. Al ocluir
simultneamente ambos ojos (tabla IVc), el ojo
izquierdo, desciende 7,9 (18,4 DP) a la vez que
intorsiona 5,4, acompandose en este caso por
el menor descenso del OD, que parta de -6,6
(15,3 DP) a -9,4 (4,2 DP), es decir desciende -
3,1 (7,2 DP) y extorsiona de +1,2 a +5,7, es
6 Acta Estrabolgica
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decir una extorsin de 4,5. Al desocluir de nue-
vo el ojo derecho (tabla IVd), retomando el ojo
derecho la fijacin, el ojo izquierdo vuelve a
elevarse 2 (4,6 DP) y extorsiona pasando de
+2,5 a -3,8, es decir una extorsin de 6,3 e
intorsionando el OD fijador +6,2, pues parta
de una extorsin de +5,7 y pasa a 0,5.
En suma, en la tabla IIIa con ambos ojos
desocluidos, se aprecia que la DVD est bas-
tante compensada, habiendo hipotropa del OI
de tan slo 1,9 (4,3 DP) y extorsin de OI de
4,4 con intorsin del ojo fijador (OD) de slo
0.65. Cuando partiendo de ambos ojos deso-
cluidos, se comienza ocluyendo el ojo izquier-
do para realizar el test de Posner, se produce
aumento de la esotropia (DHD) con elevacin y
extorsin del ojo izquierdo que se acompaa de
intorsin del ojo fijador. Al ocluir ambos ojos,
el ojo izquierdo, inicialmente tapado, en eleva-
cin y extorsin, hace un movimiento de des-
censo e intorsin, acompandose por un des-
censo del OD que se acompaa de extorsin. Al
destapar el ojo derecho, aumenta la esotropia
(DHD) del ojo izquierdo y vuelve a elevarse y
extorsionar, acompandose de un ascenso e
intorsin del OD.
Por lo tanto, en ambas instancias, al realizar
la maniobra de Posner, se evidencia tal y como
se ha descrito un equilibrio del alineamiento
vertical de ambos ojos, si bien dependiendo de
la intensidad de la DVD, ese equilibrio puede
acompaarse de un ascenso del ojo fijador para
intentar compensar la DVD cuando sta es muy
manifiesta, mientras que cuando la DVD es
menor, el proceso vertical puede compensarse
con un descenso de ambos ojos respecto a la
situacin primaria, en que ellos estaban desta-
pados. En lo referente al componente torsional,
se vi que ambas acciones referidas son sucesi-
vas y constantes, evidencindose hipertropia y
extorsin del ojo ocluido, acompaado de
intorsin del ojo fijador. Cuando se ocluyen
ambos ojos, ocurre el descenso e intorsin del
ojo primero ocluido e hipertrpico que se
acompaa por la extorsin del otro ojo. Cuando
nuevamente destapamos un ojo, se vuelve a
producir el ascenso con extorsin del ocluido,
acompaado por la intorsin del ojo fijador.
C. Laria, S. Gamio, J. Prieto Daz, J.L. Ali,
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En conclusin, podemos establecer que la
maniobra de Posner, diagnstica de la DVD, es
de utilidad para el estudio del comportamiento
de los movimientos horizontales, verticales y
torsionales de la DVD mediante VOG 3D. Ade-
ms se aportaron nuevos hallazgos sobre com-
ponentes ciclotorsionales de relevante impor-
tancia. Finalmente se hall que la maniobra de
Posner mostrara compensacin del componen-
te vertical no slo y nicamente a expensas del
descenso del ojo hipertrpico sino, que en algu-
nas ocasiones y probablemente en relacin con
la magnitud de la DVD y el grado de asimetra,
se observara tambin ligero ascenso del ojo
inicialmente fijador hasta lograr alineamiento
vertical.
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