(Fecha, Sello y Firma)

MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES

VIVIENDA Y CONSTRUCCION

FORMULARIO OFICIAL MLTIPLE

MUNICIPALIDA DE : ____________________________
FOM N DE EXPEDIENTE: ____________________________
LEY N 27157

LLENAR A MAQUINA O CON LETRA IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRAMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO
QUE CORRESPONDA

1. SOLICITANTE

PUMA QUISPE SIMEON

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI. N 23802116
LE / DNI / CI / CE / RUC
Domicilio:

MADRE DE DIOS TAMBOPATA TAMBOPATA

Departamento Provincia Distrito

5-F 18 AV. TAMBOPATA

Urbanizacin / AA.HH / Otros Mz. Lote Sub-Lote Av. Jr. / Calle / Pasaje N Int.
9-Y

2. UBICACIN DEL TERRENO

MADRE DE DIOS TAMBOPATA TAMBOPATA

Departamento Provincia Distrito
Esq. Jr. Sisa con Prolog. Jr. Moquegua 5-F 18 AV. TAMBOPATA
Esq. Jr. Sisa con Prolog. Jr. Moquegua
Urbanizacin / AA.HH / Otros Mz. Lote Sub-Lote Av. Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA

Arquitecto Ingeniero Ingeniero Ingeniero

Civil Sanitario Electricista

INAMBARI
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE N de Registro CAP/ CIP

4. TIPO DE TRMITE

CERTIFICADO DE PARMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS

X LICENCIA DE OBRA
CERTIFICADO DE FINALIZACIN DE OBRA Y DE ZONIFICACIN
AMPLIACION DE OBRA N
REVALIDACIN DE LICENCIA DE OBRA N

AMPLIACIN DE PLAZO DE EJECUCION DE OBRA

INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1) REFACCION ACONDICIONAMIENTO
ANTEPROYECTO ARQUITECTNICO EN CONSULTA
VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL DE OBRA
OTROS
5. FIRMAS Y SELLOS FECHA: DIA 31 MES 07 AO 2017
Los suscritos asumimos sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, conscientes de los efectos
previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Arquitecto / Ingeniero Propietarios, Apoderados o Representante Legal

Firma y Sello Firma

6. INFORMACIN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS

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7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIN TCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)

CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC Nombre, Firma y Sello

FECHA DE CONVOCATORIA:

SE CONVOCA: ..
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Fecha:
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RESOLUCIN DE N Nombre, Firma y Sello

FECHA DE EMISIN: FECHA DE VENCIMIENTO:

OBSERVACIONES: ........................................................................................
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.................................................................................................................. Fecha:
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