INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES

DU NOURRISSON, DE LENFANT et DE LADULTE

(n 86)

Paul LEOPHONTE, Catherine OLIVIER

Il convient de distinguer les bronchites (et les bronchiolites), les pneumonies

(bactriennes, virales, et plus rarement parasitaires ou fongiques), et les suppurations pleuro-pulmonaires
; dun point de vue pragmatique, il est plus habituel de distinguer parmi les pneumonies, les pneumonies
communautaires, nosocomiales et de limmunodprim.

BRONCHITES

Les bronchites sont dorigine virale ou viro-bactrienne, et bnignes. Elles ont un potentiel
de gravit : aux ges extrmes de la vie ; par une diffusion ventuelle des lsions aux bronchioles ; par
leur survenue chez linsuffisant respiratoire ou cardiaque ; par les squelles (rares) quelles peuvent
entraner (bronchectasies, bronchiolite oblitrante).

I - BASES

La bronchite aigu est lun des dix diagnostics les plus frquents en mdecine gnrale.
Elle est la consquence dune inflammation aigu (souvent descendante, rhino-pharyngo-laryngo-tracho-
bronchique), en gnral par des virus pneumotropes qui dtruisent les cellules cilies de lpithlium
bronchique et provoquent une hyperscrtion de la muqueuse. Linhibition des processus de dfense anti-
inflammatoire par les virus peut aboutir une surinfection bactrienne, surtout sur certains terrains
(patient g, bronchitique chronique, alcoolisme...). Les principaux germes de surinfection sont
Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae.

II - ASPECTS CLINIQUES
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1 - Bronchite aigu virale de ladulte sain :

Le signe dappel principal est la toux (quinteuse, rauque, douloureuse, incessante,

insomniante). Elle est souvent prcde dune atteinte des voies ariennes suprieures (coryza,
pharyngite avec dysphagie, laryngite). Initialement non productive (sche), saccompagnant dune
sensation de cuisson rtro-sternale pnible, elle devient productive en quelques jours avec une
expectoration muqueuse ou muco-purulente parfois strie de sang. La fivre atteint rarement 39 C. Elle
saccompagne du cortge des signes dune infection virale (cphales, myalgies, arthralgies, asthnie,
troubles digestifs). Lexamen rvle des ronchi et des sibilants. Les examens complmentaires ne sont
pas justifis. Lvolution est bnigne, avec une disparition progressive de la toux dans un dlai de deux
semaines. Celle-ci peut persister plus longtemps (jusqu 3 mois), temps ncessaire la cicatrisation
complte des abrasions pithliales post-virales.

2 - Formes cliniques

* Selon lagent causal (tableau II)

Plus de 180 virus ont t rpertoris, pouvant tre la cause dune bronchite aigu. Les
bronchites aigus demble bactriennes sont rares. Plus souvent il sagit dune surinfection secondaire
favorise par une dficience transitoire post-virale des dfenses locales. Devant une bronchite avec toux
quinteuse rfractaire de ladulte, la possibilit dune coqueluche (aprs perte de limmunit vaccinale au
del de 10 ans) doit tre envisage. Enfin, certaines causes toxiques peuvent favoriser linfection ou plus
rarement tre la cause exclusive de la bronchite.
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Virus Bactries

Influenza A et B Haemophilus influenzae

Para-Infuenzae Streptococcus pneumoniae
Virus respiratoire syncytial Mycoplasma pneumoniae
Rhinovirus Chlamydia pneumoniae
Adnovirus, coxsackie virus Moraxella catarrhalis
Coronavirus Bordetulla pertussis

Toxiques

Tabac - Pollution atmosphrique et industrielle

Fumes - Produits chimiques (amoniaque, chlore)

Tableau II - Principales causes des bronchites aigus

CAUSES CONDUITE A TENIR

Le plus souvent
Tabagisme, pollution Eradication
Foyer infectieux VAS TDM des sinus
Rx panoramique dentaire
Souvent
Bronchite chronique Radio thorax + EFR
Asthme EFR + tests allergologiques
Bronchectasies TDM thorax
Examen microbiol. des crachats (Pseudomonas)

Parfois
Pathologie loco-rgionale Radio thorax
(tumeur, corps tranger, stnose) Fibroscopie bronchique

Pathologie de voisinage
Cardiopathie ECG, chocardio
reflux gastro-oesophagien pHmtrie endoscopie digestive

Pathologie gnrale
Alcoolisme Dsintoxication
Mucoviscidose Test sudoral
Examen microbiol. des crachats (Pseudomonas)
Dficit immunitaire Dosage pondral des immunoglobulines
Fer srique
Dosage des fractions du complment

Tableau III - Bronchite aige rcidivante

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* Selon lvolution

En dehors dun terrain fragilis, une volution grave complique dune dtresse
respiratoire aigu par bronchiolite ou pneumopathie extensive est exceptionnelle. Elle peut se voir au
cours dpidmies de grippe ou dinfections virus respiratoire syncytial.

La bronchite aigu rcidivante (tableau III) est une situation frquente. Elle est souvent la
consquence dun facteur environnemental (tabagisme et pollution), de foyers infectieux chroniques ORL
ou stomatologiques, et de leur association. Elle peut tre le rvlateur dune bronchite chronique, de
dilatations des bronches mconnues, ou lexpression atypique dun asthme. Plus rarement, elle est le
signe dappel ou la complication dune cause mcanique ou loco-rgionale (corps tranger, tumeur,
stnose bronchique), dune pathologie de voisinage (reflux gastro-oesophagien, cardiopathie) ou dune
cause gnrale (alcoolisme, mucoviscidose non identifie dans lenfance, dficit immunitaire).

* Selon le terrain

Lge, les maladies chroniques (cardiopathie, diabte, atteinte crbro-vasculaire, alcoolisme,

cirrhose ; dficit immunitaire, mtabolique ou nutritionnel) favorisent la surinfection bactrienne, le
risque de pneumonie et dinsuffisance respiratoire aigu.

La bronchite aigu dorigine infectieuse est responsable de la majorit des exacerbations de bronchite
chronique et de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Chez lasthmatique, linsuffisant respiratoire chronique (restrictif ou obstructif) ou en cas dinsuffisance

cardiaque, la bronchite aigu peut tre lorigine dune dcompensation.

3 Le nourrisson et lenfant

La bronchite aigu virale de lenfant na pas de particularit trs significative par rapport ladulte.
2 cas particuliers propres lenfant sont considrer : la bronchiolite et la coqueluche
La bronchiolite aigu dsigne un tat pathologique en relation avec des lsions inflammatoires
spcifiques de la bronchiole, en rgle chez un enfant de moins de 2 ans. Elle survient sur un mode
pidmique hivernal (de la mi-octobre la mi-fvrier). Lincidence est de 5 10 % chez lenfant de
moins de 2 ans. Le virus respiratoire syncytial (VRS) est retrouv dans 70 80 % des cas. La
contamination se fait par voie arienne ou manu porte. Le diagnostic est clinique chez un nourrisson
devant lassociation dune dtresse respiratoire obstructive infrieure et des signes infectieux. A la
phase invasive de 2 3 jours (rhinite ou rhinopharyngite) succdent des signes respiratoires. Ils
associent une toux, un sifflement expiratoire, une dyspne et/ou une polypne, des signes de lutte
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(battement des ailes du nez, tirage incercostal, balancement thoraco-abdominal) ou un simple
blocage expiratoire. Les signes digestifs ventuels comportent une gne alimentaire, des
vomissements et/ou un refus alimentaire. A lexamen, le thorax est distendu, des sibilants sont parfois
associs des rles bronchiques et/ou des crpitants. La fivre est inconstante. La gravit
symptomatique respiratoire, lexistence de signes digestifs, le jeune ge (< 3 mois) un terrain dficient
sous-jacent peuvent conduire lhospitalisation. Le diagnostic est facile mais on peut tre amen
discuter : une obstruction naso-pharynge ou intra-thoracique, une insuffisance cardiaque, une
coqueluche, une infection bactrienne.
Les examens complmentaires ne sont pas indispensables dans les formes non compliques. Chez
le patient hospitalis une radiographie du thorax va mettre en vidence un syndrome bronchiolaire
(des poumons distendus hyperclairs aux bases ; un syndrome bronchique prihilaire ou distance ;
un syndrome alvolaire avec opacits diffuses ou localises mal systmatises). Lidentification du
VRS repose sur la recherche dantignes viraux par immunofluorescence (IF) ou ELISA dans des
scrtions rhino-pharynges nayant pas attendu plus de 1-2 heures temprature ambiante.
Lexamen cytobactriologique des crachats aprs aspiration pharynge post-kinsithrapie est utile
en cas de diagnostic prsum de surinfection bactrienne (par H. influenzae, S. pneumoniae
principalement). Lvolution est en rgle favorable en 8 10 jours. 2-3 % des enfants hospitaliss
dveloppent une insuffisance respiratoire svre ncessitant une ventilation artificielle. Les rcidives
sont favorises par le sjour en crche. Dans quelques rares cas des signes respiratoires peuvent
persister plusieurs mois, inaugurant parfois un asthme.

La coqueluche (on se reportera la question 78)

III - TRAITEMENT

1- Bronchite aigu de ladulte sain

Une majorit dessais contrls ne mettent pas en vidence de bnfice significatif dun
antibiotique par rapport un placebo. Le traitement est donc symptomatique : antitussifs drivs de la
codine la phase sche (en labsence dinsuffisance respiratoire), mucomodificateurs en cas
dhyperscrtion peu fluide, antiinflammatoire non stroden en cas de fivre, de myalgies et darthralgies
; bta 2-stimulant et corticostrode en cas de syndrome asthmatique intriqu.

2- Exacerbation de bronchite chronique (EABC)

Les essais contrls dun antibiotique contre un placbo sont peu nombreux et
dmontrent une efficacit inconstante de lantibiotique. Daprs ltude la moins controverse,
lantibiothrapie est significativement plus efficace quand sont runis les trois signes suivants: une
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majoration de la dyspne, une augmentation du volume de lexpectoration, une purulence des crachats
(exacerbation de type I dAnthonisen). La purulence des crachats dapparition ou daggravation rcente
est le meilleur signe dorientation bien que non spcifique dune infection bactrienne.

La Socit de pathologie infectieuse de langue franaise a propos lissue dune

Confrence de consensus des recommandations suivantes figurant sur le tableau IV.

3 La bronchiolite du nourrisson

Le traitement est symptomatique : position proclive dorsale, dsobstruction nasale avec

aspiration de scrtions nasopharynges, oxygnation ventuelle (par les lunettes nasales),
kinsithrapie respiratoire fondamentale biquotidienne, hydratation insuffisante. Le recours des
traitements mdicamenteux est plus discut (bta 2-mimtiques controverss, corticothrapie indique
dans les formes trainantes avec hyperractivit bronchique, antibiothrapie en cas de surinfection
bactrienne).
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Tableau IV - Antibiothrapie des bronchites

Premire intention Evolution

Bronchite aigu du sujet sain Pas dantibiotiques

EABC sans SVO Pas dantibiotiques Si chec partir de J5

amoxicilline
C1G orale
macrolide
doxycycline

EABC amoxicilline Si ATB rcente pour EABC :

SVO modr modrment C1G orale amoxicilline + acide clavulanique
svre (VEMS < 80 % et > 35 % macrolide cefuroxime-axtil
ou dyspne deffort ltat basal) doxycycline cefpodoxime-proxtil
cfotiam-hextil
fluoroquinolone

EABC amoxicilline + acide clavulan. Si chec ou si Pseudomonas spp :

SVO svre cefuroxime-axtil autres molcules (dont ciprofloxacine)
ou pousses dEABC cefpodoxime-proxtil seules ou en association
frquentes (> 4 / an) cfotiam-hextil
fluoroquinolone

EABC : exacerbation aigu de bronchite chronique

SVO : syndrome ventilatoire obstructif
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PNEUMONIES

La symptomatologie, les agents pathognes en cause, les modalits de la prise en charge

diagnostique et thrapeutique opposent les pneumonies communautaires et les pneumonies
nosocomiales. Le terme de pneumonie communautaire, traduction littrale de la locution community
acquired pneumonia, a t consacr par lusage et dsigne lensemble des pneumonies contractes en
milieu citadin et rural, hors de structures de soins. A loppos, une pneumonie nosocomiale est une
pneumonie contracte loccasion dun sjour dans un tablissement de soins, se manifestant au del de
72 heures aprs ladmission.

PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES

I - BASES

Les pneumonies reprsentent environ 1 % de lensemble des infections respiratoires, soit

1 3 cas pour 1000 habitants et par an. La gravit symptomatique impose lhospitalisation de 15 20 %
des patients. La mortalit stablit entre 0 et 5 % pour les formes les moins svres, traites au domicile ;
elle varie entre 10 et 20 % pour les formes graves hospitalises. Un tiers la moiti des pneumonies ne
reoivent pas de confirmation microbiologique. Les agents pathognes principaux figurent sur le tableau
V. Streptococcus pneumoniae (le pneumocoque) est le premier agent responsable des formes graves
hospitalises (un tiers deux tiers dentre elles). Peu dtudes ont t faites parmi les patients pris en
charge au domicile : la premire place selon les sries est partage entre Streptococcus pneumoniae ou
Mycoplasma pneumoniae (eou Chlamydia pneumoniae). La frquence de la grippe dpend du contexte
pidmique. Legionella pneumophila serait responsable denviron 5 % des cas, et vient au deuxime rang
des formes graves hospitalises. La frquence relle des pneumonies Haemophilus influenzae est
controverse car ce germe est un commensal frquent des voies respiratoires basses des fumeurs et des
bronchitiques chroniques. Dans 10 % des cas environ, sur un terrain gnralement dficient, peuvent
tre isols : Staphylococcus aureus, des entrobactries, ou des germes plus exceptionnels.
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Pneumonies communautaires Pneumonies nosocomiales

Frquents

Streptococcus pneumoniae Staphylocococcus aureus

Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa
Mycoplasma pneumoniae Acinetobacter spp
Chlamydia pneumoniae Entrobactries
Legionella pneumophila
Virus grippal

Rares

Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae

Entrobactries Haemophilus influenzae
Germes rares Champignons
Germes rares

Tableau V - Agents des pneumonies

Les principales formes anatomo-cliniques

1. Pneumonie franche alvolaire aigu

2. Pneumonie interstitielle
- localise (atypique ou hilifuge)
- diffuse
3. Bronchopneumonie
4. Formes mixtes, composites
5. Pneumonie d'aspiration

Les principaux diagnostics diffrentiels

1. Tuberculose pulmonaire
2. Embolie pulmonaire
3. Poumon cardiaque
4. Cancer broncho-pulmonaire
5. Pneumopathie immuno-allergique

Tableau VI - Pneumonies. Aspects cliniques

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II - ASPECTS CLINIQUES

De manire schmatique, la pneumonie peut revtir trois tableaux anatomo-cliniques

(tableau VI) :

1 - la pneumonie alvolaire systmatise

Dans sa forme la plus typique, elle est caractrise par un dbut brutal (horaire) ou
survenant aprs un deux jours dindisposition, associant une frisson intense, une fivre 40 C, un
malaise gnral intense, un point de ct bloquant la respiration, une toux sche, une dyspne
progressive. Lexamen clinique, pauvre dans les premires heures, est riche au 2me ou 3me jour. Il
objective un syndrome de condensation pulmonaire. La radiographie thoracique met en vidence une
opacit dense et homogne, systmatise un lobe, traverse par un bronchogramme arique
(pneumonie franche lobaire aigu). Il y a une leucocytose polynuclaires neutrophiles, des signes
biologiques dinflammation, des perturbations frquentes des tests hpatiques. Lvolution non
complique est dcapite par le traitement antibiotique. Elle se fait vers la gurison en 8 10 jours. Les
signes radiographiques se normalisent en un mois. Cest le tableau classique de la pneumonie
pneumocoque.

2 - la pneumonie interstitielle
Elle est de dbut plus progressif, souvent prcde dune infection rhino-pharynge, avec
un cortge de signes fonctionnels riches (toux, douleurs thoraciques, cphales, myalgies), un examen
clinique pauvre. Elle peut revtir en fonction de la diffusion des signes deux aspects : soit celui de la
pneumonie atypique ou pneumonie hilifuge caractrise par des infiltrats peu denses non systmatiss,
mal limits, en bandes hilo-phrniques, uni ou bilatrales ; soit les signes sont plus tendus, sous la forme
dopacit rticulaires et micronodulaires bilatrales. Cest souvent le tableau dune pneumopathie virale
ou germe intra-cellulaire (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae).

3 - la bronchopneumonie
Elle est la consquence dune bronchio-alvolite caractrise par un dbut souvent brutal
ou en deux temps aprs une phase de bronchite aigu. La fivre est dsarticule ou en plateau ; les
signes gnraux intenses ; lexpectoration purulente et abondante ; la dyspne marque. Lexamen
objective des signes dencombrement bronchique et bronchiolaires (ronchi et sous-crpitants), des rles
crpitants dalvolite. La radiographie thoracique met en vidence des opacits alvolaires non (ou
partiellement) systmatises, confluentes, en nappe ou en mottes, traverses par endroit par un
bronchogramme arique. Ce tableau est rare au cours des pneumonies communautaires et se rencontre
plus volontiers sur des terrains dbilits, au cours de pneumonies bacilles Gram ngatif ou
Staphylococcus aureus.
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Par rapport ces trois archtypes, on peut observer des formes frustes et limites, ou
tendues, et des formes composites (alvolo-interstitielles, partiellement systmatises ou non),
associes ou non un panchement pleural. Une fivre isole, un encombrement , une lvation du
rythme respiratoire sans fivre, une pousse dinsuffisance cardiaque, voire une chute, un syndrome
confusionnel ou une dshydratation sans signe respiratoire au premier plan, peuvent rvler une
pneumonie, en particulier chez les personnes ges.

Lentit pneumonie daspiration est caractrise par un tableau gnralement torpide,

loccasion dun trouble de dglutition passager (alcoolisme aigu, intervention sur les voies ariennes
suprieures, anesthsie) ou chronique (paralysie du voile, snilit). Elle sige en rgle dans les zones
dclives, elle est rapidement abcde, les agents les plus communment en cause sont des
entrobactries, Staphylococcus aureus et surtout des germes anarobies.

La valeur dorientation microbiologique des tableaux radio-cliniques qui viennent dtre

dcrits est alatoire. En pratique, ce serait une faute de ne pas prendre en compte une tiologie
pneumococcique en prsence dune pneumonie franche lobaire aigu, mais celle-ci peut tre secondaire
une infection par Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae ou Legionella pneumophila. A
linverse, une pneumopathie interstitielle localise, plus souvent en relation avec des virus ou des
germes intra-cellulaires, peut tre due aussi Streptococcus pneumoniae.
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III - DIAGNOSTIC

1 - Sagit-til dune pneumonie ?

La prsence dun syndrome de condensation lexamen clinique et dune opacit
pulmonaire la radiographie thoracique, liminent une bronchopathie. Nombre de pneumopathies
peuvent passer inaperues en labsence dun contrle radiologique. A linverse, lexamen clinique (en cas
dencombrement bronchiolaire) peut faire surestimer le diagnostic de pneumopathie si celui-ci nest pas
confirm par une radiographie thoracique. La radiographie du thorax est recommande ds que ltat du
malade le permet, dans toute situation o le diagnostic de pneumonie est discut en particulier sil y a des
signes cliniques de condensation et systmatiquement chez les sujets risque (comorbidit, ge > 75
ans, vie en institution).

2 - Sagit-til dune pneumopathie infectieuse (non tuberculeuse) ?

On peut tre amen discuter une tuberculose, une embolie pulmonaire, un poumon
cardiaque, une pneumopathie immuno-allergique ; exceptionnellement un syndrome immuno-
pathologique ou noplasique pseudo-pneumonique.

3 - Quels sont les signes de gravit ? Quand hospitaliser ?

Les facteurs de risque lis une immunodpression profonde relvent du cadre des
pneumopathies des immunodprims. Un certain nombre de facteurs (de risque modr) interfrent avec
la gravit de la pneumonie et doivent tre pris en compte pour le pronostic et la dcision ventuelle dune
hospitalisation ou dun transfert dans une unit de soins intensifs. La gravit est conditionne dune part
par le tableau infectieux (sepsis) et les signes respiratoires (polypne, cyanose, extension des opacits)
et leurs consquences sur les autres fonctions (rnale, neuro-psychique, hpatique en particulier) ;
dautre part, par le terrain. Lge est dautant plus un facteur de risque quil est avanc (au del de 75
ans), que le patient est institutionnalis et que le vieillissement sest accompagn de lacquisition de
facteurs de comorbidit : alcoolisme, tabagisme, troubles nutritionnels et diverses pathologies pr-
existantes (bronchopneumopathie chronique obstructive, maladie cardio-vasculaire, hpatique,
neurologique). Diverses tudes ont analys ces facteurs de gravit dans le but dtablir des index
pronostiques (index de FINE) et des critres dhospitalisation ou de non hospitalisation. Ces index ont
surtout lintrt dvaluer le risque de dcs. En revanche, ils prennent en compte des critres
radiographiques, biologiques et microbiologiques qui ne peuvent tre runis par le praticien au domicile.
Ces donnes sont surtout utiles pour dcider le transfert du patient en unit de soins intensifs [rythme
respiratoire 30/mn), tachycardie 125/mm, pression systolique < 90 mmHg, temprature < 35 C ou
40 C, troubles neuro-psychiques, antcdents de cancer, dinsuffisance cardiaque, de maladie crbro-
vasculaire, rnale, hpatique].
 13
En pratique, la dcision de lhospitalisation ressortit au bon sens,sur lapprciation des
signes de gravit symptomatique immdiate et volutive, de lge, du risque de dcompensation dune
maladie chronique et de facteurs denvironnement socio-conomiques.

4 - Quel est lagent infectieux en cause ?

Les donnes radio-cliniques ne permettent pas de faire un diagnostic de prsomption

avec une probabilit satisfaisante. Lidentification de lagent tiologique par le laboratoire est difficile car il
ny a pas de mthode rapide, sensible, spcifique, non invasive et peu onreuse du diagnostic
microbioloque des pneumonies.

4.1 - Infections bactriennes

En milieu extra-hospitalier, les seules mthodes peu invasives susceptibles dapporter un

rsultat rapide sont lexamen bactriologique du crachat et lhmoculture. Lexamen cyto-bactriologique
du crachat effectu dans des conditions de routine, loin dun laboratoire, est grev de faux positifs
(contamination par la flore oro-pharynge) et de faux ngatifs trop nombreux pour quil soit fiable.
Lhmoculture, positive dans 5 15 % des pneumonies hospitalises (20 30 % des pneumonies
pneumocoque) nest positive que dans 1 2 % des cas de pneumonies communautaires prises en
charge au domicile. Obligatoire en cas dhospitalisation, elle savre peu contributive dans les formes
prise en charge au domicile. En pratique, si les conditions sont runies pour que le patient soit trait au
domicile, le traitement est empirique. En cas dhospitalisation, le diagnostic microbiologique peut
senvisager selon trois possibilits : lexamen cytobactriologique des crachats, les prlvements de
lexpectoration par une mthode invasive court-circuitant la flore commensale de loro-pharynx, des
mthodes indirectes.

* Lexamen cyto-bactriologique du crachat effectu selon une technique de recueil assist (par
kinsithrapie) et analys au laboratoire dans un dlai infrieur 3 heures, peut tre utile sil individualise
une flore mono-microbienne abondante lexamen direct aprs coloration de Gram. Il suppose un
examen cytologique pralable (plus de 25 polynuclaires neutrophiles et moins de 10 cellules pithliales
buccales par champ microscopique un grossissement100). La culture est considre comme positive,
sil y a plus de 106 units formant colonies (UFC) par ml. Certaines mthodes dimmuno-diagnostic sont
applicables lexpectoration : limmuno-fluorescence directe pour la recherche de Legionella, la mise en
vidence dantignes solubles (principalement de Streptococcus pneumoniae). Ces mthodes sont peu
sensibles et peu spcifiques.

* Les mthodes invasives sont rserves aux formes demble svres ou aggraves. La
ponction trachale et la ponction transthoracique directe sont peu pratiques. La mthode la plus
employe est la fibroscopie bronchique avec brossage protg : la culture bactrienne quantitative est
 14
3
prdictive de linfection lorsque le nombre dunits formant colonies est gal ou suprieur 10 /ml. La
fibroscopie bronchique peut permettre un lavage broncho-alvolaire, utile surtout dans lventualit o un
pathogne opportuniste est suspect (Pneumocystis carinii).

* Les mthodes indirectes comportent les hmocultures pratiques ds ladmission du patient ; la

ponction dun foyer septique voisin ou distant quand elle est envisageable (liquide pleural, liquide
cphalorachidien, pus dabcs) ; la recherche dantignes solubles du pneumocoque dans le sang, lurine,
un liquide dpanchement ; deLegionella et du polysaccharide C du pneumocoque dans les urines. Le
sro-diagnostic apporte une rponse tardive, car il ncessite au moins deux srums prlevs 15 jours
dintervalle : il est utile pour le diagnostic des infections par les agents des pneumonies atypiques
(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae, Richettsies) et pour le diagnostic de Lgionellose.

* Dautres mthodes sont en cours dvaluation. Les techniques de biologie molculaire

(hybridation par sondes gntiques et amplification gnique par PCR), trs prometteuses, demeurent
limites un nombre restreint de laboratoires et dinfections bronchopulmonaires (Legionella
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae).
 15

4.2 - Infections virales

Pour les mmes raisons qu'au cours des infections bactriennes, le diagnostic est
exceptionnellement port sur des examens de laboratoire en milieu extra-hospitalier. A l'hpital, le
diagnostic biologique repose sur des mthodes directes par dtection et isolement des virus sur des
prlvements de l'appareil respiratoire ; et des mthodes indirectes srologiques.

* Mthodes directes

Elles s'effectuent sur diffrents types de prlvements : aspiration ou couvillonnage

nasal ou pharyng, aspiration bronchique, lavage broncho-alvolaire, biopsie bronchique ou pulmonaire.
La sensibilit est d'autant plus grande que le prlvement a t effectu prcocment.

Les principales techniques de diagnostic rapide sont : l'immunofluorescence l'aide

d'anticorps monoclonaux, des techniques immunoenzymatiques, la culture rapide. La culture
conventionnelle est la mthode la plus sensible, mais elle est lente. La PCR est encore peu dveloppe
pour les virus respiratoires. Les signes histo-pathologiques peuvent avoir une valeur d'orientation.

* Mthodes indirectes

Le sro-diagnostic est toujours tardif : il ncessite deux srums prlevs 15 jours

d'intervalle. La sro-conversion est dfinie par une lvation de 4 fois le taux des anticorps.

IV - DIAGNOSTIC SELON LAGENT CAUSAL

Agents frquents

La pneumonie pneumocoque ralise le plus souvent le tableau dune pneumonie alvolaire

systmatise. Elle revt une particulire gravit chez la personne ge, lalcoolique et en cas de
dficit immunitaire (hypogammaglobulinmie, splnectomie et hyposplnie, cirrhose hpatique,
transplantation, infection par le VIH). Le risque est multipli par 100 chez un patient sro-positif et par
300 chez un splnectomis. Depuis quelques annes, S. pneumoniae a dvelopp des rsistances
multiples et souvent associes aux antibiotiques (ttracyclines, macrolides, cotrimoxazole, phnicols
et bta-lactamines). Les pneumonies pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline nont pas
dindividualit radio-clinique : on relve une hospitalisation antrieure frquente ; des antcdents de
traitement antibiotique par bta-lactamines ; une survenue aux ges extrmes ; une immuno-
dpression. Le pronostic est li essentiellement lge et au terrain plus qu la rsistance, qui son
niveau actuel ne parait pas influer sur la mortalit. Un diagnostic indirect est dsormais possible par la
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recherche dune antignurie. La pneumonie par Streptococcus pyogenes (et les autres streptocoques)
est devenue rare. Le tableau clinique est superposable celui de la pneumonie pneumocoque.

La pneumonie Haemophilus influenzae est dune frquence difficile valuer en raison dun portage
rpandu chez le fumeur, le bronchitique chronique. Les pneumonies par des souches capsules plus
rarement en cause, sont souvent bactrimiques, compliques de dissmination infectieuse, elles
sobservent avec prdilection en cas de dficit de limmunit (hypogammaglobulinmie, infection
VIH). Daprs le registre national (1997), 35 % des souches dHaemophilus influenzae sont amino-
pnicilline rsistantes par scrtion de bta-lactamases.

La pneumonie Legionella vient au deuxime rang des pneumonies communautaires graves. Quel
que soit le tableau clinique (elle peut les emprunter tous), il faut lvoquer devant une pneumonie
communautaire rfractaire une bta-lactamine (parfois dans le contexte dun syndrome confusionnel
avec hyponatrmie et troubles digestifs). Lisolement de la bactrie ncessite un milieu de culture
adapt, cest pourquoi le microbiologiste doit tre inform de cette recherche. Un diagnostic indirect
peut tre port par la prsence dune antignurie.

Les agents des pneumonies atypiques sont responsables de pneumonies atypiques bnignes, mais
des formes svres alvolaires extensives peuvent tre observes. Mycoplasma pneumoniae svit
par petites pidmies chez les adultes jeunes. Les infections Chlamydia psittaci sont relativement
rares et sobservent dans un environnement aviaire. Ces dernires annes, plusieurs tudes ont
soulign la relative frquence des infections Chlamydia pneumoniae (10 % de pneumonies
communautaires). Coxiella burnetti, agent de la fivre Q est responsable de pneumonies bnignes
non systmatises voluant dans un contexte pseudo-grippal sans signes cutans. Le diagnostic de
ces infections est gnralement rtrospectif par le sro-diagnostic. Les sondes gntiques et la PCR
pourraient permettre de porter un diagnostic prcoce.

Les pneumonies virales sont de survenue pidmique hivernale. Elles sont surtout frquentes chez
lenfant. Elles reprsentent moins de 10 % de lensemble des pneumonies communautaires de
ladulte. Les plus frquentes sont Myxovirus influenzae (virus de la grippe). La bronchopneumonie
grippale traduit une virulence particulire du micro-organisme car latteinte pulmonaire est inapparente
dans la grippe non complique. Le tableau clinique est gnralement celui dune pneumopathie
atypique. La fivre est quelquefois leve avec un intense malaise gnral (des courbatures, des
myalgies, une anorexie). Les signes respiratoires associent des maux de gorge et une toux non
productive pnible. Lexamen clinique est pauvre : une pharyngite, quelques rles bronchiques. Les
signes radiologiques sont polymorphes et non spcifiques variables dun malade lautre : opacits
hilo-basales et pri-bronchiques ; opacits linaires, prihilaires et basales ; opacits confluentes non
systmatises, htrognes, localises ou dissmines ; opacits nodulaires ; images dhyper-
inflation arique et datlectasies ; adnopathies hilaires ; signes dpanchement pleural. La fivre
 17
dcroit en 2 temps, dessinant le V grippal. La rgression des images radiologiques seffectue
lentement avec un dcalage par rapport la gurison clinique. La complication la plus frquente est la
surinfection bactrienne (par S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, mais aussi S. aureus). Plus
rarement, sont en cause les adnovirus et les virus para-influenzae. Le virus respiratoire syncytial est
souvent responsable de bronchiolites, et peut tre la cause de pneumonies graves chez les
personnes ges. Le diagnostic virologique nest port en pratique quau cours dtudes
pidmiologiques. On dispose de mthodes de diagnostic rapide par dtection des antignes viraux
laide danticorps monoclonaux. La culture est la mthode la plus sensible, sur milieu cellulaire. Le
sro-diagnostic apporte un diagnostic rtrospectif.

Agents peu frquents

La pneumonie Staphylococcus aureus est rare en milieu communautaire, complication surtout de la

grippe (ou chez un diabtique non quilibr). Elle peut dterminer une bronchopneumonie extensive
en foyers multiples parfois bulleux (se compliquant de pyopneumothorax). Les pneumonies germes
Gram ngatif prsentent une particulire gravit par leur survenue chez des patients aux dfenses
amoindries (alcoolisme, cancer, maladies chroniques dbilitantes) et par leur rsistance frquente aux
antibiotiques. Il sagit le plus souvent de bronchopneumonies (Klebsiella pneumoniae et autres
entrobactries). La pneumonie Pseudomonas peut sobserver chez des patients trs fragiles ou
compliquant une mucoviscidose. Les pneumonies anarobies ont une frquence sous-estime en
raison de difficults du diagnostic microbiologique. Il sagit surtout de pneumonies daspiration,
massives ou minimes par micro-aspirations rptes, chez des patients alcooliques, neurologiques,
prsentant un mauvais tat bucco-dentaire.

VI PNEUMONIE DU NOURRISSON ET DE LENFANT

Le diagnostic de pneumonie peut tre difficile sur le seul examen clinique. La fivre leve est le
critre le plus prdictif. La tachypne lorsquelle est prsente (associe des signes de rtraction) a aussi
une forte valeur prdictive. La valeur des autres signes physiques est variable. Labsence conjointe de
signes de rtraction, de tachypne, de rles en foyer ou de diminution du murmure vsiculaire exclut une
pneumonie.

Deux tableaux classiques gardent leur valeur en pratique quotidienne :

En faveur dune pneumonie pneumocoque, une fivre 40C dapparition brutale, en
plateau, une tachypne, une altration de ltat gnral, une douleur thoracique et
lauscultation un foyer de crpitants ou un souffle tubaire sont vocateurs.
Au cours des pneumonies Mycoplasma pneumoniae, aprs lge de 3 ans, un dbut
progressif souvent peu fbrile, un tat gnral conserv et une toux durable sont vocateurs.
Des manifestations varies cutanes, hmatologiques (hmolyse) articulaires (arthralgies),
 18
neurologiques (encphalite, mningite) pouvant toucher tous les viscres aident au
diagnostic.
Bien souvent comme chez ladulte, les tableaux cliniques sont moins tranchs. Une
radiographie thoracique est indique :
- Pour confirmer la clinique trs vocatrice de pneumonie aigu ;
- Lorsque les donnes cliniques sont insuffisantes pour liminer une pneumonie, quand
il existe des facteurs de risque associs ;
- Lors de pneumopathies rcidivantes, en cas de suspicion de corps trangers inhal ;
- Elle doit tre toujours pratique chez les enfants de moins de 6 mois, et trs
facilement jusqu 18 mois.
Le diagnostic de pneumonie repose sur la prsence dune opacit parenchymateuse.
Les examens biologiques et microbiologiques sont rarement ncessaires en ambulatoire. Les plus
simples sont la numration formule sanguine et la C ractive protine (CRP). Une
hyperleucoytose franche (> 20000/mm3) associe une CRP franchement leve a une valeur
dorientation nette par une pneumonie pneumocoque.
La dcision dune hospitalisation doit tre porte sur les critres de gravit suivants :
Apparence toxique
Intensit du syndrome infectieux
Age < 6 mois ; facile jusqu 18 mois
Dtresse respiratoire : frquence respiratoire ++, signes de lutte, pleur, cyanose,
besoin en O2 (Sa < 94 %)
Troubles digestifs (refus de boire ou vomissement, diarrhe, dshydratation)
Echec du traitement ambulatoire
Maladie sous-jacente (respiratoire, infections respiratoires basses rcidivantes,
drpanocytose, dnutrition, immunodprim)
Problmes sociaux (compliance, tlphone, transport).

Les connaissances tiologiques reposent sur des tudes pidmiologiques gnralement

conduites en milieu hospitalier. Les virus, le pneumocoque et Mycoplasme pneumoniae
dominent. Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae et Branhamella catarrhalis
ont une place moins importante.

VI TRAITEMENT

Le traitement antibiotique au cours dune pneumonie communautaire prise en charge au

domicile est probabiliste, empirique, en raison des difficults du diagnostic microbiologique. En cas
dhospitalisation , surtout sil sagit dune forme grave demble ou aggrave, des investigations
microbiologiques doivent tre effectues.
 19

1- Le germe nest pas identifi

Le repos au lit, une bonne hydratation, ladministration daspirine et dun anti-

inflammatoire non hormonal vise antipyrtique et antalgique constituent le traitement de base de tous
les malades. La prsence de signes dinsuffisance respiratoire est une indication loxygnothrapie ( la
sonde nasale ou au masque) et lhospitalisation. La persistance sous oxygne dune hypoxie infrieure
60 mmHg est une indication la ventilation assiste. Le choix probabiliste de lantibiotique repose sur
quelques principes :

* aucun antibiotique actuellement disponible na un spectre et une tolrance tels quil puisse tre
un traitement de rfrence exclusif ;
* en prsence dune pneumonie alvolaire, lantibiothrapie de premire intention doit tre active
sur S. pneumoniae ;
* le choix dune antibiothrapie de spectre largi ou dune association de deux antibiotiques en
premire intention dpend de la gravit symptomatique et de facteurs de co-morbidit ou de maladies
chroniques susceptibles dlargir lventail des micro-organismes prsums en cause ;
* lantibiothrapie de deuxime intention doit combler les lacunes de spectre du traitement
antibiotique initial inefficace ;

Les recommandations de la Socit de pathologie infectieuse de langue franaise figurent

sur les tableaux suivants (tableaux VII, VIII, IX, X) :
 20
Tableau VII - Pneumonie communautaire (PC), adulte ambulatoire prsum sain,
sans signe de gravit

Antibiothrapie de premire intention Absence damlioration 48 heures

40 ans Amoxicilline (1 g x 3/24 h) Macrolide (substitution ou association )

ou quinolone vise antipneumococcique per
os (monothrapie)
< 40 ans Macrolide (sauf azithromycine) Amoxicilline (substitution ou association)
et PC dallure atypique ou quinolone vise antipneumococcique
per os (monothrapie)

Tableau VIII - Pneumonie communautaire, adulte ambulatoire, avec comorbidits, sans signe de
gravit (ge > 65 ans et/ou comorbidits et/ou thylisme chronique)

Premier choix Alternative

Cas gnral amoxicilline-acide clavulanique Ceftriaxone 1 g/24 h IV/IM

1 g x 3/24 h, per os

Suspicion [amoxicilline-acide clavulanique [ceftriaxone 1 g/24 hIV/IM + macrolide]

dintra cellulaire 1 g x3/24 h, per os + macrolide] ou [quinolone vise
et apparents ou [amoxilline + ofloxacine] antipneumococcique per os]
(lgionellose)

Suspicion amoxicilline-acide clavulanique C3G injectable (ceftriaxone 1 g/24 h

dinhalation 1 g x 3/24 h parentral IV/IM) + mtrodinazole

IV : par voies intraveineuse IM : par voie intramusculaire

 21

Tableau IX - Pneumonie communautaire, adulte requrant une hospitalisation

en mdecine

Premier choix Alternative

Cas gnral amoxicilline-acide clavulanique C3G parentrale (ceftriaxone 1 g/24 h
1 g x 3/24 h, per os cfotaxime 1 g/8 h)

Suspicion [amoxicilline-acide clavulanique [C3G parentrale (ceftriaxone 1 g/24 dintra

cellulaire 1 g x3/24 h, per os + macrolide] cfotaxime 1 g/8h) + macrolie ] ou
et apparents ou [amoxilline + ofloxacine] [quinolone vise antipneumococcique
(lgionellose) orale ou injectable]

Suspicion amoxicilline-acide clavulanique C3G injectable (ceftriaxone 1 g/24 h,

dinhalation 1 g x 3/24 h parentral cfotaxime 1 g/8 h) + mtrodinazole IV

IV : par voies intraveineuse IM : par voie intramusculaire

Tableau X - Pneumonie communautaire, adulte requrant une hospitalisation

en secteur de soins intensifs/ranimation

Premier choix Alternative

Cas gnral [amoxicilline-acide clavulanique IV* in jectable ou C3G injectable

(ceftriaxone 1-2 g/24 h , cfotaxime 1-2 g/8 h)

et [macrolide injectable ou quinolone injectable (ofloxacine,

ciprofloxacine, quinolone vise antipneumococcique)]

Si suspicion de Legionella + rifampicine IV

* Il est possible de recourir une posologie de 1 1,5 g/4-6 h chez ladulte par voie intraveineuse
(correspondant 100 150 mg/kg damoxicilline)

IV : par voies intraveineuse IM : par voie intramusculaire

 22
2 - Le germe est identifi

* Pneumonies pneumocoque et autres streptocoques

Il faut distinguer deux situations selon que la souche de S. pneumoniae est sensible ou
rsistante un ou plusieurs antibiotiques (en particulier la pnicilline).

Lorsque le pneumocoque est sensible aux antibiotiques, le traitement de rfrence devant un tableau
de gravit modre chez un hte normal varie selon les pays. Une amino-pnicilline demeure le
traitement de choix : amoxicilline (1 g 3 fois/jour par voie orale). Devant une pneumonie grave
ncessitant une hospitalisation, la dose de lantibiotique de rfrence doit tre augmente et la voie
parentrale indique. La dure du traitement est de lordre de 10 jours. En cas dallergie la
pnicilline, dans les formes de gravit modre, on peut prescrire de la pristinamycine ou un ktolide
; dans les formes graves, soit lrythromycine (1 g, 4 fois/j en perfusion IV, aprs vrification de la
sensibilit de la souche), soit la vancomycine (500 mg, 3 fois/j en perfusion).

Au cours des pneumonies pneumocoque rsistant aux antibiotiques, pour des CMI nexcdant pas
2 g/ml, un traitement par pnicilline G ou amoxicilline (6 g / 24 h) est gnralement efficace ; au del
il faut recourir une cphalosporine injectable de type cfotaxime ou ceftriaxone, voire imipenem ou
vancomycine en milieu hospitalier.

* Pneumonies Haemophilus influenzae

Une amino-pnicilline la dose de 3 g/j est lantibiotique de choix. Dans le cas dune
souche ampicilline rsistante, on fait appel lamoxicilline-acide clavulanique, une cphalosporine ou
une fluoroquinolone.

* Pneumonies Legionella pneumophila.

Lrythromycine demeure lantibiotique de choix ( la dose de 3 4 g/jour) par voie
parentrale en traitement dattaque, relaye par la voie orale sur une dure globale de 2 3 semaines.
De nouveaux macrolides (azithromycine) permettraient de raccourcir la dure du traitement. Dans les
formes graves, une fluoroquinolone doit tre associe lrythromycine.
 23

* Pneumonie Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (ou Psittaci), Coxiella burnetti.

Les macrolides et les cyclines ont une efficacit quivalente sur M. pneumoniae et doivent
tre prescrits sur une dure dau moins 15 jours. Les ttracyclines sont un traitement de choix des
infections Chlamydiae et Coxiella burnetti. Les fluoroquinolones sont actives en raison de leur
excellente diffusion intra-tissulaire.

* Agents plus rares :

Les modalits de lantibiothrapie sont envisager au cas par cas et doivent tre
adaptes aux donnes de lantibiogramme.

3 Cas particulier de lenfant

Le choix de lantibiotique se fait en fonction de lge (3 ans et plus ; mois de 3 ans) et sur la base
des deux germes les plus frquents (S. pneumoniae et M. pneumoniae), soit par consquent une bta-
lactamine ou un macrolide, comme chez ladulte. Quelque soit lge, le risque infectieux le plus important
est li S. pneumoniae : le traitement fait appel lamoxicilline (50-100 mg/kg/j) en 3 prises orales pour
un enfant de moins de 30 kg. Le choix dune amino-pnicilline inhibiteur de bta-lactamases peut tre
indiqu chez un enfant mal vaccin contre Haemophilus influenzae b. Chez lenfant de 3 ans et plus,
lattitude antibiotique sappuie sur le tableau clinique : devant un tableau de M. pneumoniae ou C.
pneumoniae on utilisera un macrolide en premire intention. La dure de traitement est en moyenne de
10 jours pour une bta-lactamine, 14 jours pour un macrolide. Une rvaluation clinique se fait 48-72
heures : en fonction de la rponse clinique , de la sensibilit du germe sil a t isol, le traitement est
adapt. En labsence damlioration au 3me jour, le traitement sera modifi en fonction des lacunes du
spectre comme chez ladulte, une hospitalisation sera ventuellement dcide en fonction de la gravit
clinique.
 24

PREVENTION

1 Chez ladulte

La prvention vaccinale des pneumonies communautaires bactriennes se limite au

vaccin pneumoccique (couvrant 23 srotypes sur les 90 actuellement connus ; ces 23 srotypes
reprsentent environ 85 90 % des pneumocoques responsables de pneumonie). Il ny a pas de rponse
anticorps chez lenfant de moins de 2 ans et limmunognicit est rduite chez les immunodprims et les
personnes trs ges. Lefficacit clinique a t value 60 % des cas en moyenne chez les sujets non
immuno-dprims. En pratique, la vaccination est recommande chez les adultes de plus de 65 ans, et
les patients atteints de maladies chroniques, en particulier respiratoire, cardiaque et hpatique, en cas
dalcoolisme et daffection dysimmunitaire, notamment dasplnie et dhyposplnie.

La vaccination grippale (voir la question 82). Elle est recommande dans les groupes
risque, tous les ans lautomne : insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque ou troubles
mtaboliques chroniques ; sujets de plus 65 ans ; sujets institutionnaliss ; patients ncessitant des soins
de longue dure pour une infection chronique. Le vaccin est recommand au personnel de soins.

2 Chez lenfant

Le calendrier vaccinal inclut trs prcocment des vaccins vise prventive respiratoire.
Le vaccin pentavalent administr ente le 2me et le 4me mois prvient ds le 3me mois chez lenfant la
diphthrie, la coqueluche et linfection Haemophilus influenzae b (ainsi que le ttanos et la poliomylite).

Un vaccin anti-pneumococcique conjugu heptavalent (couvrant 7 srotypes les plus

souvent en cause) est dsormais disponible et efficace chez lenfant de moins de 2 ans grce
la conjugaison dune protine porteuse qui renforce son pouvoir immunogne.
 25

PNEUMONIES NOSOCOMIALES

Une pneumonie nosocomiale est une infection contracte dans un tablissement de

soins. Les pneumonies viennent au premier rang de gravit des infections nosocomiales. La mortalit
atteint 20 50 %. Les pneumonies nosocomiales prcoces (dans les 5 premiers jours de lhospitalisation)
sont habituellement dues des bactries du milieu extra-hospitalier (S. pneumoniae, H. influenzae, S.
aureus mthicilline sensibles) ; en revanche les pneumonies nosocomiales tardives sont dues des
germes slectionns par les antibiotiques, multirsistants ; elles sont souvent polymicrobiennes (S.
aureus mticilline rsistant, P. aeruginosa , entrobactries). Le dveloppement dune pneumonie
nosocomiale est favoris par un ensemble de facteurs intrinsques et extrinsques, rsums sur le
tableau XI. Le diagnostic est suspect sur lexistence dune fivre, de scrtions tracho-bronchiques
purulentes, dune image radiologique nouvelle ou aggrave. Il est confirm par lexamen bactriologique
des scrtions bronchiques, par brossage endo-bronchique sous fibroscopie et lavage broncho-alvolaire.
Le traitement antibiotique initial empirique dpend des lments dorientation suivants : lenvironnement
microbien hospitalier et de lunit de soins intensifs o le malade est trait ; lexistence dune maladie
chronique favorisant un tropisme microbien particulier ; la flore de colonisation du malade ; les
antibiotiques dj prescrits ; les donnes de lexamen direct sur laspiration endobronchique, en
attendant la culture. Lantibiothrapie souvent associe fait gnralemement appel des bta-lactamines
de large spectre fluoroquinolone ou aminoglycoside (et aux glycopeptides en cas dinfection
staphylococcique).
 26

Tableau XI - Pneumonies nosocomiales Facteurs prdisposants

(daprs C. BRUN BUISSON)

Intrinsques

Age
Antcdents broncho-pulmonaires
dme pulmonaire
Coma
Choc
Sepsis, acidose
Insuffisance rnale

Extrinsques

Anesthsie
Chirurgie abdominale haute et/ou thoracique
Ventilation artificielle (intubation, trachotomie)
FIO2 leve
Sonde naso-gastrique, alimentation entrale
Anti H2, anti-acides
Sdatifs, barbituriques
 27

SUPPURATIONS PLEURO-PULMONAIRES

Les suppurations pulmonaires et pleurales sont moins frquentes depuis l're des
antibiotiques et exceptionnelles chez le sujet sain. Elles demeurent graves, sont souvent associes, et
partagent plusieurs points communs :

elles surviennent en rgle sur un terrain prdispos en tat de moindre dfense ;

l'identification des micro-organismes responsables (l'infection est souvent polymicrobienne) est
indispensable au moyen d'un prlvement protg comportant obligatoirement la recherche
d'anarobies prsents dans 70 90 % des cas ;
une affection maligne loco-rgionale est quelquefois sous-jacente (un cancer broncho-pulmonaire ou
de l'oesophage en particulier) ;
la conduite du traitement comporte trois axes d'gale importance : l'antibiothrapie, le drainage du
pus , le traitement du terrain et de facteurs d'immuno-dficience ventuels.

Les suppurations pulmonaire et pleurale ont une individualit anatomo-clinique, mais leur
association frquente d'une part, la dmarche identique du diagnostic microbiologique, de la conduite
thrapeutique d'autre part, justifient un chapitre commun.

ETIOPATHOGENIE

Tous les agents infectieux bactriens susceptibles d'induire une pneumopathie aigu
infectieuse, peuvent tre l'origine d'une suppuration pulmonaire et/ou d'une pleursie purulente
(empyme). Le rle essentiel des bactries anarobies est connu de longue date, mais leur frquence est
sous-estime en raison des difficults de leur isolement. Les anarobies seraient prsents dans 90 % des
abcs du poumon et 75 % des pleursies purulentes (et seuls en cause dans un deux tiers des cas).
Les principaux anarobies sont les Fusobacteriums et les Peptostreptoccus, sensibles la pnicilline, et
les bactrodes sp. (pnicilline-rsistants) retrouvs dans 15 % des cas.

Les germes arobies les plus communment isols sont le staphylocoque dor, les
entrobactries (en particulier Klebsiella Pneumoniae), les Pseudomonas, Entrobacter sp et Serratia sp.
On peut observer plus rarement une suppuration Actinomyces sp, Nocardia sp et Lgionella.
Exceptionnellement, l'infection peut tre mycosique ou parasitaire (classique abcs amibien succdant
une amibiase hpatique).
 28

1) SUPPURATIONS PULMONAIRES

La contamination est le plus souvent arogne, plus rarement hmatogne par embol
septique. Elle peut se faire lors d'un syndrome d'inhalation ou plus souvent par fausse route d'une petite
quantit de scrtions oro-pharynges, dans toute circonstance altrant le niveau de conscience et la
vigilance glottique : anesthsie gnrale, accident vasculaire crbral, alcoolisme aigu, overdose chez un
drogu, voire simplement pendant le sommeil. Ce mcanisme explique la topographie gnralement
dorsale des abcs (segment dorsal du lobe suprieur ou apical du lobe infrieur). L'inoculum microbien
est d'autant plus massif que le patient prsente un mauvais tat bucco-dentaire (gingivite, chicots,
pyorrhe). A la contamination bactrienne massive, s'associe un deuxime facteur prdisposant : une
altration des dfenses locales (tumeur, bronchectasies, sonde naso-gastrique), ou gnrales (maladie
concomitante, immuno-dficience, alcoolisme). Ces facteurs sont souvent associs.

La contamination hmatogne, plus rare, se produit dans le cadre d'une septicmie ou

d'embols septiques. Elle complique volontiers des thrombophlbites suppures (sur cathter, par
exemple), des endocardites du coeur droit (chez les toxicomanes en particulier).

Plus exceptionnellement, la suppuration pulmonaire peut tre la consquence d'une

propagation suppure loco-rgionale, sous-diaphragmatique ou mdiastinale ou par suite d'une
pntration de matriel septique aprs plaie thoracique.
 29

2) SUPPURATION PLEURALE (EMPYEME)

La contamination bactrienne de la plvre se fait gnralement par contiguit ou

ensemencement direct partir d'un foyer infectieux de voisinage, beaucoup plus rarement par voie
lymphatique ou sanguine. Les empymes d'allure primitive sont gnralement conscutifs un foyer
septique pulmonaire sous-pleural minime, non visualis.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1) SUPPURATION PULMONAIRE

L'abcs du poumon volue en 3 phases anatomo-cliniques, de constitution (passage de

l'alvolite fibrino-leucocytaire d'une pneumonie banale l'alvolite suppure), de vomique (fonte
purulente et vacuation du pus) et de foyer ouvert (cavit pulmonaire avec niveau liquide variable
communiquant avec les bronches). La suppuration pulmonaire peut tre localise, dveloppe dans une
ou plusieurs cavits no-formes par suite de l'action ncrosante des toxines microbiennes
(Staphylococcus Aureus, Klebsiella Pneumoniae, en particulier). La prsence de multiples excavations
gales ou infrieures un centimtre au sein d'un foyer d'alvolite dfinit la pneumonie ncrosante ; au-
del d'un centimtre, on parle d'abcs. La suppuration peut se dvelopper dans une cavit pr-forme
(bulle ou kyste arien, tumeur ncrose, infarctus surinfect, cavit pneumoconiotique ou de
vascularite...). La suppuration peut tre diffuse, soit par extension de proche en proche du processus
infectieux, soit par surinfection d'un poumon dtruit, au cours de bronchectasies diffuses ou aprs une
tuberculose tendue complique de fibro-thorax, la suite d'une collapso-thrapie.

2 - SUPPURATION PLEURALE

L'volution anatomo-clinique d'une pleursie purulente se fait en 3 stades successifs, de

diffusion (pleursie liquide citrin ou louche, riche en polynuclaires neurophiles), de collection
(panchement purulent ou collect) et d'enkystement ou de pyothorax chronique (pachypleurite diffuse
avec logettes suppures). La fistulisation bronchique est relativement frquente, la fistulisation la paroi
exceptionnelle.

CLINIQUE

1) SUPPURATION PULMONAIRE
 30

* ABCES DU POUMON PRIMITIF PYOGENE DE L'ADULTE

L'abcs est un foyer de suppuration collecte dans une cavit no-forme, creuse dans
le parenchyme pulmonaire sain par une inflammation aigue non tuberculeuse. La smiologie volue en 3
stades volutifs cliniques :

pneumopathie aigue fbrile avec altration de l'tat gnral (correspondant la phase de constitution
ou de foyer ferm) ;

apparition d'une expectoration purulente et ftide, quelquefois abondante, souvent hmoptoque,

caractrisant l'vacuation dans les bronches de la collection suppure pulmonaire : c'est la vomique,
rarement franche, abondante, asphyxique, plus souvent fractionne ;

en phase de foyer ouvert, le patient va prsenter une alternance de rtention suppure fbrile et de
rmission de la fivre avec bronchorrhe purulente ftide. Son haleine est nausabonde, l'tat
gnral est altr, le contexte est celui d'une suppuration profonde. La radiographie du thorax montre
une image hydro-arique : image claire, ovalaire ou arrondie, avec niveau liquide horizontal dans une
zone de condensation pricavitaire. Il existe une hyperleucocytose autour de 15 20 000 globules
blancs/mm3 avec une forte prdominance de polynuclaires neutrophiles. La vitesse de
sdimentation est trs acclre (autour de 100 la premire heure). L'volution sous traitement est
souvent favorable : elle se fait vers la constitution d'une cicatrice fibreuse linaire. Plus rarement, elle
se complique : hmoptysie, empyme, pyo-pneumothorax, suppuration rfractaire. Les squelles
peuvent tre : des bronchectasies localises et/ou une cavit rsiduelle dterge pithlialise
susceptible de se surinfecter ou de s'aspergilliser.

* FORMES ANATOMO-CLINIQUES

L'abcs peut tre unique ou multiple, de taille et de topographie variables, plein, par suite
d'un mauvais drainage, souffl par l'effet d'une bronchiolite localise soupape (abcs
staphylococcique). L'volution peut tre torpide aprs un traitement antibiotique inadapt.

Une suppuration chronique d'emble doit faire liminer une tuberculose (ou une
mycobactriose atypique), une tiologie microbienne inhabituelle (actinomycose, nocardiose), ou une
mycose.
 31
Les pneumonies ncrosantes suppures se prsentent initialement comme des
pneumopathies classiques, sigant dans un ou plusieurs lobes. Au cours de l'volution, une ncrose
apparat au sein du foyer de la pneumopathie, plus ou moins extensive, s'accompagnant d'une
expectoration purulente ftide. Les foyers de ncrose se traduisent radiologiquement par une clart
centrale avec quelquefois un squestre localis. Elles peuvent n'tre visualises qu'en tomodensitomtrie.
Les lsions sont de rsolution lente, une atteinte pleurale associe est frquente et les squelles
fibreuses sont souvent tendues.

La staphylococcie pleuro-pulmonaire du nourrisson et du petit enfant peut revtir une

symptomatologie particulire associant des troubles digestifs type d'ilus, et des signes de dtresse
respiratoire en rapport avec la constitution d'abcs souffls (pneumatocles) susceptibles de se
compliquer d'un pyopneumothorax asphyxique.

2) SUPPURATION PLEURALE

Le dbut est variable, pseudo-pneumonique, aigu, fbrile ou douloureux, dyspnisant ;

parfois sub-aigu ou torpide. Au syndrome infectieux est associ un syndrome pleural. La pleursie est de
smiologie radio-clinique banale, avec un liquide citrin ou louche la ponction. Au stade de collection,
l'panchement est caractris par une opacit dense, topographie postro-infrieure, en fuseau sur le
clich de profil ; le liquide est purulent la ponction. Au stade de pachypleurite enkyste, l'image
radiologique est superposable, mais la ponction ne ramne que quelques millilitres de pus, tmoignant du
cloisonnement de l'panchement en logettes intra-pleurales, d'vacuation difficile, facilite par
l'administration pralable d'un fibrinolytique. Il y a une intense leucocytose polynuclaires neutrophiles.
La fistulisation est rare. Elle est caractrise par une vomique dont l'abondance peut entraner une
dtresse respiratoire. Elle est marque par l'apparition d'une image hydro-arique pleurale. Il faut
mentionner les cas particuliers des pleursies purulentes post-opratoires et iatrogniques : aprs
chirurgie oesophagienne ou pleuro-pulmonaire, ou par surinfection d'un panchement de substitution
aprs pneumonectomie (l'empyme peut dans cette ventualit ne se traduire que par une fivre isole
justifiant dans ce contexte la ponction systmatique d'un panchement de substitution dans une loge de
pneumonectomie). Les pleursies purulentes tuberculeuses dsormais trs rares ressortissent 2
mcanismes possibles : la rupture dans la plvre d'une caverne tuberculeuse, ou la suppuration d'une
poche pleurale ancienne calcifie, squelle d'un pneumothorax thrapeutique ; elle est dans ce cas
volontiers fistulise dans les bronches, exposant une colonisation aspergillaire.

DIAGNOSTIC

Il faut distinguer chez un cracheur de pus, une suppuration des voies ariennes
suprieures inhale, et exceptionnellement une suppuration d'origine mdiastinale ou sous-phrnique
 32
fistulise. Une suppuration bronchique est rarement ftide et volue dans un contexte gnralement
distinct de bronchopathie chronique.

En prsence d'une opacit parenchymateuse excave, on peut voquer une

tuberculose cavitaire, un cancer ncros (qui peut tre abcd ou avoir facilit la constitution d'un abcs
par trouble du drainage dans un territoire hypoventil), une pneumopathie virale (dont l'opacit s'efface
par le centre), un aspergillome, un pyothorax fistulis ou une tiologie plus rare (vascularite, silicose,
sarcodose...).

En pratique, il faut identifier le germe, valuer le terrain, prciser le mcanisme de la

suppuration.
 33

1) Identification du germe

L'identification du germe se fera au mieux par ponction directe de la collection suppure

en s'aidant ventuellement d'un reprage chographique ou tomodensitomtrique. Dans l'ventualit
d'une collection suppure trop difficilement accessible par ponction trans-thoracique, ou s'il y a un risque
inacceptable (malade non-cooprant, trouble de l'hmostase, ventilation artificielle, emphysme), le
prlvement sera effectu par voie bronchique au moyen d'une technique protge, court-circuitant la
flore commensale bucco-pharynge (prlvement par brossage sous fibroscopie). Un prlvement au
sein du foyer de suppuration ne doit pas dispenser de la ralisation de plusieurs hmocultures. La
frquence des anarobies justifie des prcautions de recueil, de transport et de gestion personnalise au
laboratoire. L'examen cytobactriologique de l'expectoration peut apporter une orientation en cas
d'infection par un germe arobie. La mise en vidence d'antignes solubles (pneumocoque) dans le
produit de ponction peut contribuer au diagnostic.

2) Le terrain

Le terrain constamment dficient, peut orienter vers le germe causal : Staphylococcus

aureus (nourrisson, jeune enfant, diabtique), Klebsiella pneumoniae (alcoolique), entrobactrie (opr
digestif, patient ranim en prophylaxie anti-ulcreuse par anti-H2), Pseudomonas aeruginosa
(bronchectasique, mucoviscidose). Le mauvais tat bucco-dentaire augmente le risque de contamination
par une flore anarobie et celui d'une infection poly-microbienne.

3) Le mcanisme

L'thylisme et le diabte non quilibr sont au premier rang des causes gnrales
favorisantes. Les tats d'immuno-dpression contribuent la survenue de suppurations souvent
abtardies. A cet gard, il faut rappeler qu'une perte de substance au sein d'une pneumopathie est un
quivalent d'abcs chez le neutropnique, qui ne fabrique pas de pus. Dans le cadre de l'infection HIV il
convient de mentionner des formes rares de suppuration pulmonaire, Rhodococcus Equii en particulier.
L'ventualit d'un embol septique au cours d'une septico-pyohmie est rare (endocardite tricuspidienne).
On doit toujours rechercher une cause loco-rgionale : une fibroscopie bronchique systmatique peut
visualiser une tumeur bronchique ou un corps tranger ; parmi les autres causes loco-rgionales, il faut
citer la pathologie oesophagienne (cancer, stnose, fistule), les bronchectasies, l'embolie pulmonaire,
l'abcs sous-phrnique.

Dans la moiti des cas, l'abcs est apparemment primitif, en rapport avec l'inhalation de
matriel septique lors d'un trouble de la conscience, d'une intervention ORL ou stomatologique, ou
pendant le sommeil. Il faut rechercher une infection chronique des voies aro-digestives suprieures, un
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mauvais tat bucco-dentaire, des troubles neurologiques, des lsions pharyngo-larynges en particulier
chez les personnes ges.

TRAITEMENT

L'antibiothrapie doit tre associe et bactricide, oriente selon le germe ou dfaut selon le
contexte clinique. Elle doit tre suffisamment prolonge (4 8 semaines). Elle comporte
systmatiquement un antibiotique actif sur les anarobies. Elle doit tre administre par voie parentrale
au dbut, ds que les prlvements microbiologiques auront t effectus. Le traitement antibiotique sera
r-valu aprs 2 3 jours d'volution, la lumire des rsultats microbiologiques, et adapt.

En l'absence d'orientation prcise en faveur d'un micro-organisme, le traitement

probabiliste initial peut comporter une association de pnicilline G (ou d'ampicilline) et de Mtronidazole.
La Clindamycine, peu utilise en France, est souvent prconise aux Etats-Unis, en association avec la
Pnicilline une posologie de l'ordre de 12 20 millions d'units par jour. L'administration d'une beta-
lactamine associe un inhibiteur de beta-lactamase peut tre justifie en raison d'une rsistance
frquente la pnicilline G par production de bta-lactamases. On peut alors prescrire un antibiotique de
type coamoxiclav.

La suspicion d'une entrobactrie justifie la prescription d'une Cphalosporine de 3me

gnration associe un aminoside, avec ventuellement le Mtronidazole par surcrot si la
Cphalosporine est peu ou pas active sur les anarobies.

En cas de suspicion d'une infection staphylocoque, on peut associer une Pnicilline M

et un aminoside. Toutefois, compte tenu de la frquence des staphylocoques dors mthicilline rsistants
en milieu hospitalier, la survenue d'une suppuration pulmonaire nosocomiale justifie d'emble la
prescription de vancomycine, ventuellement associe de la fosfomycine ou de la rifampicine.

L'vacuation du pus est essentielle. Dans les suppurations pulmonaires, l'vacuation

spontane est incomplte. Elle sera favorise par le drainage kinsithrapique, ventuellement la fibro-
aspiration ou la ponction trans-thoracique. Dans les abcs volumineux, mal drans, proches de la paroi,
un drain peut tre mis en place. Dans les pleursies purulentes, l'vacuation se fait par ponction,
complte par un lavage de la plvre au srum physiologique au stade de diffusion ; au stade de
collection, la mise en place d'un drain est obligatoire permettant des lavages quotidiens ; en cas
d'enkystement, on injectera un fibrinolytique dans la poche, secondairement drane et lave. Toute
pleursie purulente fistulise impose la mise en place d'un drain.
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Le traitement d'une maladie gnrale concomitante sera poursuivi et adapt (quilibration
d'un diabte, correction d'un dficit en immunoglobulines par exemple) associ un rgime
hypercalorique (ventuellement par administration entrale continue).

Les indications chirurgicales sont rares. Certains auteurs prconisent au cours des
empymes la thoracoscopie qui permet une vacuation du pus et des fausses membranes et l'valuation
du degr d'expansibilit pulmonaire au prix d'un dlabrement parital quasi nul. En cas d'chec de ce
traitement minima, une pleurostomie de drainage peut tre envisage, plus rarement une dcortication
en cas de pleursie enkyste rtractile. Au cours des suppurations pulmonaires, une chirurgie d'exrse
peut tre indique en cas d'abcs chronique ou pour traiter une stnose bronchique qui a favoris la
constitution de l'abcs.

PRONOSTIC

Le pronostic d'une suppuration pleuro-pulmonaire dpend du terrain qui a favoris son

dveloppement et de la prcocit du diagnostic. La mortalit est de 10 15 %. La gurison peut se faire
sans squelle. Les principales squelles peuvent tre des bronchectasies, une cavit rsiduelle ; et en
cas de pleursie purulente une pachypleurite rtractile gnratrice d'insuffisance respiratoire restrictive.