CONTENIDO

GESTIN DE RIESGO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

GESTION DE RIESGO

INTRODUCCIN Y RECOMENDACIONES DIDCTICAS

LA GESTIN DEL RIESGO

RIESGO Y AMENAZA

CONCIENTIZACIN REGIONAL

SEGURIDAD DEL PACIENTE

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE:

UNA DIMENSIN ESENCIAL DE LA CALIDAD ASISTENCIAL.

CALIDAD DE LA ATENCIN: SEGURIDAD DEL PACIENTE

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 GESTIN DE RIESGO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

GESTION DE RIESGO
Introduccin y recomendaciones didcticas
Poner en funcionamiento programas de gestin de riesgos sanitarios es una de las
recomendaciones realizadas por diferentes Instituciones y Organizaciones
internacionales comprometidas con la Calidad de la asistencia (OMS, JCAHO,
etc.). El Taller de Expertos en Seguridad del Paciente promovido por la Agencia
de Calidad del Sistema Nacional de Salud coincidi igualmente en la conveniencia
de desarrollar la gestin de riesgos. La finalidad de esta unidad es describir las fases
esenciales de la gestin de riesgos.

Objetivos

Describir los diferentes riesgos existentes en el entorno de las organizaciones

sanitarias.
Identificar los componentes del riesgo clnico.
Diferenciar las etapas de la gestin del riesgo.
Planificar el anlisis del riesgo clnico.
Definir indicador, estndar y monitorizacin.
Describir los rasgos de un suceso centinela.
Enumerar los sucesos centinelas de mayor gravedad.
Diferenciar las cualidades de un indicador.
Construir un indicador de seguridad en un servicio clnico.
Diagnosticar un riesgo en funcin de su magnitud, trascendencia y
evitabilidad.
Situar los riesgos existentes en los servicios sanitarios en una matriz de
gestin del riesgo.

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La gestin del riesgo

Riesgo, peligro e incertidumbre son hechos asociados a la vida e inseparables de

la prctica clnica y la atencin sanitaria.

En sentido amplio, la gestin de riesgos en los servicios sanitarios es el conjunto de

actividades destinadas a identificar, evaluar y reducir o eliminar el riesgo de que se
produzca un suceso adverso que afecte a:

Las personas: pacientes, personal sanitario, directivos y dems

trabajadores.
Las instalaciones: edificios, equipos y dispositivos mdicos, mobiliario,
medio ambiente,
Los recursos econmicos: Inversiones, fondos de crecimiento y desarrollo,
recursos de investigacin,
El prestigio y el renombre de la institucin y sus profesionales: satisfaccin
del personal, reputacin, propiedad intelectual, relevancia, atraccin de
clientes,

Los riesgos son mltiples y, con frecuencia, se gestionan de forma descoordinada

y sin disponer de la informacin precisa para ello. Existen planes de evacuacin,
normas de prevencin de la infeccin hospitalaria, de seguridad transfusional,
anestsica,

Una visin global de la gestin de riesgos forma parte de la cultura de la calidad y

precisa que todos los profesionales se sientan implicados en la seguridad de la
atencin a la salud.

La gestin del riesgo asistencial, tambin denominado como riesgo clnico, -el
concerniente a los pacientes-, es clave para la seguridad de los mismos y combina
tres tipos de riesgos interdependientes:

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 1. El riesgo inherente al paciente en s mismo, relacionado con el proceso que
padece y que a su vez puede estar condicionado por factores como la edad,
la comorbilidad, el nivel educativo u otros factores.
2. El relacionado con las decisiones mdicas sobre las estrategias preventivas,
diagnsticas y teraputicas.
3. El ocasionado por aplicacin de estas y los cuidados recibidos.

La gestin de cualquier tipo de riesgo se realiza a travs de las siguientes fases:

Identificacin del riesgo, que incluye las actuaciones destinadas a

identificar todas las fuentes y factores generadores de riesgo en los centros
sanitarios, e intenta dar respuesta a las siguientes cuestiones: Qu ha salido
mal Qu puede ir mal?, Si algo sale mal que puede ocurrir?.

Anlisis del riesgo, que comprende todas las actuaciones para valorar la
frecuencia, la trascendencia y la evitabilidad del riesgo, as como las
opciones posibles de actuacin. Su finalidad es responder a las siguientes
preguntas: Cul es el riesgo ms importante?, Qu riesgos son
reducibles?, Qu riesgos podemos erradicar?, Por dnde empezar a
actuar?.

Elaboracin de planes de control, fase que incluye las actuaciones

realizadas para eliminar, reducir y mitigar los riesgos y, en caso necesario,
asegurarlos. Su fin es responder a la siguiente cuestin: Qu puede y debe
hacerse para evitar daos y consecuencias de los riesgos?

En los sistemas sanitarios europeos la introduccin de la gestin de riesgos

es relativamente reciente y se ha desarrollado como consecuencia del incremento
de reclamaciones y demandas por responsabilidad profesional o de responsabilidad
directa, solidaria, subsidiaria o simplemente objetiva de las administraciones
pblicas.

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La existencia de programa de gestin de riesgos sanitarios puede proporcionar
beneficios para todos los involucrados en la atencin a la salud:

Pacientes, a quienes aporta una mayor seguridad en la atencin recibida.

Profesionales, incrementando la seguridad en sus actuaciones y una mayor
satisfaccin y sosiego en el desempeo de su actividad.
Responsables de la administracin y la financiacin, a los que proporciona
un mayor rigor en la gestin de sus propias responsabilidades.

En el modelo de gestin de riesgo propuesto, lo ms importante cuando surge un

problema no es quin? lo ha producido, sino qu lo ha ocasionado?, cmo?,
cundo?, dnde?, por qu? y cmo se podra haber evitado?.

RIESGO Y AMENAZA

La gestin del riesgo se define como el proceso de identificar, analizar y cuantificar

las probabilidades de prdidas y efectos secundarios que se desprenden de los
desastres, as como de las acciones preventivas, correctivas y reductivas
correspondientes que deben emprenderse.

El riesgo es una funcin de dos variables: la amenaza y la vulnerabilidad (Figura 3).

Ambas son condiciones necesarias para expresar al riesgo, el cual se define como
la probabilidad de prdidas, en un punto geogrfico definido y dentro de un tiempo
especfico. Mientras que los sucesos naturales no son siempre controlables, la
vulnerabilidad s lo es.

El enfoque integral de la gestin del riesgo pone nfasis en las medidas ex-ante y
ex-post y depende esencialmente de:

(a) la identificacin y anlisis del riesgo;

(b) la concepcin y aplicacin de medidas de prevencin y mitigacin;

(c) la proteccin financiera mediante la transferencia o retencin del riesgo; y

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 (d) los preparativos y acciones para las fases posteriores de atencin,

rehabilitacin y reconstruccin.

Aunque existen avances sustantivos en el estudio de los fenmenos ssmicos e

hidrometeorolgicos en Amrica Latina, la informacin disponible sobre amenazas
naturales y vulnerabilidad sigue siendo deficiente y escasamente concuerda con las
necesidades de los evaluadores del riesgo y tomadores de decisiones. No obstante,
se conoce que la mayor incidencia de los desastres principales en Amrica Latina
proviene de las inundaciones, ciclones, deslizamientos, terremotos y sequas. Los
daos causados por los procesos naturales se ven agravados por factores
antropognicos: la deforestacin, el sobrepastoreo, la alteracin de los lechos
fluviales, la agricultura no tecnificada en laderas, la expansin urbana e
infraestructura caticas y la inadecuada utilizacin del espacio, entre otras (Figura
4; Mora, 1995; Mora y Barrios, 2000).

Existen numerosas definiciones de la vulnerabilidad. De manera general y resumida

es posible decir que consiste en la exposicin, fragilidad y susceptibilidad al
deterioro o prdida de los elementos y aspectos que generan y mejoran la existencia
social (Mora y Barrios, 2000). La vulnerabilidad aceptada significa tambin la
sustitucin de un diseo adecuado por uno menos desarrollado, lo que puede
resultar en prdidas humanas y de asentamientos, infraestructura y actividades
productivas. La vulnerabilidad tambin puede interpretarse como un problema
econmico con profundas races sociales y que debe resolverse pronto, o de lo
contrario la inversin para reparar o reponer las obras, bienes y servicios destruidos
por los desastres se har inmanejable y costosa.

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7
En los ltimos decenios, la vulnerabilidad ambiental y ante las amenazas ha
aumentado dramticamente en Amrica Latina y el Caribe, como consecuencia de
la degradacin ambiental, la expansin urbana, rpida y desordenada, el aumento
de la pobreza y la marginalidad, el desarrollo de la infraestructura y la produccin
de bienes y servicios sin tomar en cuenta las medidas preventivas adecuadas
(diseo, ubicacin, control de calidad de la construccin y mantenimiento), y el uso
incorrecto del espacio (Figura 5). Debido a todo lo anteriormente expuesto, se
impone entonces un cambio de paradigma. As, en lugar de focalizar la atencin en
los desastres ocurridos, la prioridad estara centrada en el anlisis y solucin ex-
ante de las causas y efectos que los generan. Los conceptos y acciones pueden
fundamentarse en las fases de un ciclo para la reduccin de los factores de la
vulnerabilidad (Figura 6).

En la actualidad, en los pases de Amrica Latina y el Caribe muchos de los

pobladores y su infraestructura econmica y social son vulnerables a las
amenazas naturales. Ello se debe a la falta de conocimientos sobre el riesgo
incurrido al ubicar sus viviendas en los lugares que hoy ocupan, por la
aplicacin de prcticas inadecuadas de diseo y construccin, por las
modificaciones improvisadas y el alto nivel de deterioro de las edificaciones
y de la infraestructura en general, y por la falta de una cultura de
mantenimiento. La consideracin de estos aspectos requiere de la
formulacin y realizacin de actividades destinadas a evaluar el riesgo y
generar medidas de prevencin y mitigacin, para lo cual el Banco dispone
de un conjunto de herramientas vigentes y otras ms en vas de actualizacin
e implantacin (ver Anexos 1 y 2 y la Figura 7). Algunas de estas medidas
son, por ejemplo: la creacin de polticas, normas, marcos regulatorios y
protocolos institucionales para reducir el riesgo. Una sociedad consciente de
su responsabilidad frente al riesgo, y que toma las acciones apropiadas,
reducir con mayor eficacia su vulnerabilidad.

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 Conocimiento y anlisis de la zona y de las amenazas presentes en el rea
de un determinado proyecto, tenindose en cuenta que su influencia puede
extenderse mucho ms all de su punto de origen.

Identificacin de la infraestructura econmica y social vulnerable y

consideracin de criterios adecuados para sus procesos de planificacin,
diseo, ubicacin, ampliacin, refuerzo y construccin.

Identificacin de planes o sistemas de vigilancia, alerta y alarma de las

amenazas que pueden afectar a cada sector.

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10
 Fomento de la participacin de actores relevantes en las decisiones sobre el
riesgo aceptable y el manejo por la poblacin de su infraestructura econmica
y social.

Diseo e incorporacin de indicadores, dentro del marco de los sistemas de

vigilancia, seguimiento y observacin de impactos, lo cual permitira evaluar
las amenazas y los factores de vulnerabilidad, y asegurar las inversiones
futuras.

Los pases son financieramente vulnerables a los desastres y los gobiernos

enfrentan el reto inmediato de responder a dichas situaciones, para lo cual tienen
que movilizar importantes recursos a fin de mitigar la adversidad y reactivar la
economa nacional. A pesar de la asistencia internacional, por lo general se vuelve
inevitable incrementar la deuda externa y reorientar recursos y crditos vigentes
destinados a sustentar el proceso de desarrollo en otros sectores y regiones de los
pases. Esto trae como resultado la generalizacin del impacto del desastre,
paradjicamente an en sectores y poblaciones que no haban sido directamente
afectados. Algunas veces los pases afectados reconstruyen la vulnerabilidad y no
realizan inversiones en mitigacin.

Todo lo anterior coloca a los pases ante un doble reto: dar continuidad a los
procesos para reducir la vulnerabilidad, con nfasis en la prevencin y mitigacin, y
la adopcin de medidas financieras alternas ex-ante para asegurar la reposicin
rpida, segura y eficiente de los bienes y servicios que podran perderse durante un
prximo suceso. Se crea de esta manera ms flexibilidad fiscal y se evita el
endeudamiento adicional y el desvo de los objetivos prioritarios del desarrollo.

Debe admitirse entonces que el conocimiento insuficiente sobre el problema del

riesgo y las posibilidades de modificar sus condiciones constituye tambin uno de
los elementos determinantes que inciden en la magnitud de los daos ocasionados
por los desastres. Por ejemplo, los Ministerios de Educacin tienen la
responsabilidad de crear campaas de concientizacin para la reduccin del riesgo
en la educacin formal. Una tarea perentoria en el funcionamiento del resto de los

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sectores es el desarrollo de polticas, herramientas y capacidades que permitan la
concientizacin de los tomadores de decisin y de la poblacin afectada sobre la
prevencin y respuesta ante los desastres. Por un lado, la inclusin de estos
criterios en las actividades propias de cada sector, la formacin de su personal y la
transmisin de valores, visiones y actitudes preventivas en la poblacin en general,
debe ser un eje prioritario en la poltica de cada sector, de manera que pasen de
ser sujetos impactados por el problema a ser actores fundamentales para su
solucin. Por otra parte, existe la necesidad de reducir su propia vulnerabilidad, as
como de establecer los enlaces y coordinaciones multisectoriales que faciliten el
acceso a la informacin tcnico-cientfica necesaria para ello.

CONCIENTIZACIN REGIONAL

El aumento del riesgo en Amrica latina y el Caribe no slo proviene de la accin

de la naturaleza, sino de la vulnerabilidad elevada y manifiesta del tejido
socioeconmico y del deterioro del ambiente y los recursos naturales, empeorado
por el crecimiento demogrfico, el desorden urbano y la visin de corto plazo en que
actualmente se inspiran los mercados, y que promueve el actual modelo de
desarrollo. Es urgente, entonces, impulsar un modelo con visin preventiva y la
concientizacin que incorpore criterios efectivos de prevencin de desastres dentro
de la planificacin territorial, sectorial y socioeconmica. Desde la dcada de los
ochenta, la Organizacin de Estados Americanos (OEA) ha liderado una gran
cantidad de actividades, acciones y estudios para comprender el significado del
riesgo y de las vas y opciones para reducirlo. La CEPAL es reconocida por sus

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evaluaciones acerca del impacto econmico, social y ambiental de los desastres,
las cuales se han utilizado para fundamentar estrategias y planes de accin.

El trabajo subregional ms avanzado, orientado a reducir el riesgo, est siendo

realizado en los niveles supra-nacional y subregional por medio de instituciones
tales como CEPREDENAC, el Centro de Coordinacin para la Prevencin de
Desastres Naturales en Amrica Central, y CDERA, la Agencia Caribea para la
Respuesta ante las Emergencias causadas por Desastres. En ambas subregiones
ha crecido la conciencia acerca de la necesidad de mayores acercamientos a la
gestin del riesgo, con un enfoque en la dimensin ex-ante, despus de los
desastres recientes. Sin embargo, la implantacin de las prcticas no est siempre
a la par de los pronunciamientos en los discursos polticos.

La conciencia gubernamental en los pases andinos est evolucionando hacia la

admisin de la necesidad de una gestin del riesgo ms proactiva y en donde se
fomente el beneficio pblico de un entendimiento compartido ms amplio de las
opciones de polticas. Despus de la secuencia de sucesos relacionados con El
Nio de 1997-98, el programa de la regin andina para la prevencin de desastres
y reduccin del riesgo (PREANDINO) fue creado bajo el amparo de los presidentes
de los cinco pases, seguido por el establecimiento, en 2002, del Comit Andino
para la Prevencin y Respuesta a los Desastres (CAPRADE). Tambin, como
innovacin, se puede observar en algunos pases el involucramiento creciente de
los Ministerios de Planificacin, o sus equivalentes, en las organizaciones
regionales que promueven la gestin del riesgo, ampliando el enfoque centrado
tradicionalmente en la respuesta por parte de las defensas civiles. Sin embargo,
queda por demostrar su eficacia por medio de productos tangibles.

Las organizaciones regionales antes mencionadas intentan promover la

identificacin y diseminacin de la informacin acerca de las amenazas naturales,
las polticas de prevencin y la promocin de buenas prcticas para la gestin del
riesgo por medio del trabajo multisectorial. Otros esfuerzos de carcter internacional
que pueden mencionarse son promovidos por instituciones como las Naciones
Unidas (Estrategia Internacional para la Reduccin de los Desastres-EIRD) que ha

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creado la Red de Estudios Sociales para la Prevencin de Desastres en
Latinoamrica (RED), consistente en un grupo interconectado de instituciones e
investigadores que trabajan en el rea de la reduccin de la vulnerabilidad, con el
fin de crear una plataforma para la promocin de la gestin del riesgo.

Tambin existen otras instituciones especializadas en diversos tpicos, como el

Centro Regional de Sismologa para Sur Amrica (CERESIS), el Centro Sismolgico
de Amrica Central (CSAC) y el Centro Internacional de Huracanes (CIH), el Centro
Regional de Informacin sobre Desastres (CRID) y el sistema OPS/OMS, las cuales
han comenzado a construir bases de informacin muy importantes acerca de las
amenazas naturales y la vulnerabilidad.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

La Seguridad del Paciente, componente clave de la calidad asistencial, ha adquirido

gran relevancia en los ltimos aos tanto para los pacientes y sus familias, que
desean sentirse seguros y confiados en los cuidados sanitarios recibidos, como
para las gestores y profesionales que desean ofrecer una asistencia sanitaria
segura, efectiva y eficiente.

Los efectos no deseados secundarios en la atencin sanitaria representan una

causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios
desarrollados. La razn fundamental es la creciente complejidad del manejo de los
pacientes, en el que interactan factores organizativos, factores personales de
los profesionales y factores relacionados con la enfermedad. Los daos que se
pueden ocasionar a los pacientes en el mbito sanitario y el coste que suponen a
los sistemas sanitarios son de tal relevancia que las principales organizaciones de
salud como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Organizacin Pan
Americana de la Salud, el Comit de Sanidad del Consejo de Europa, as como
diversas agencias y organismos internacionales han desarrollado estrategias en los
ltimos aos para proponer planes, acciones y medidas legislativas que permitan
controlar los eventos adversos evitables en la prctica clnica.

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En este contexto, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en su
responsabilidad de mejorar la calidad del sistema sanitario en su conjunto, como
establece la Ley, ha situado la seguridad del paciente en el centro de las polticas
sanitarias como uno de los elementos clave de la mejora de la calidad, quedando
as reflejado en la estrategia nmero 8 del Plan de Calidad para el Sistema Nacional
de Salud (SNS), que se viene desarrollando desde el 2005 en coordinacin con las
Comunidades Autnomas.

Objetivos

1. Objetivo general de la Estrategia en Seguridad del Paciente

Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del
SNS.

2. Objetivos especficos
Estos objetivos, son reflejo de los objetivos propuestos en el Programa de
Seguridad del Paciente de la OMS:

Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente

entre los profesionales y los pacientes en cualquier nivel de atencin
sanitaria. Este objetivo implica el desarrollo de acciones para mejorar la
informacin y formacin sobre seguridad de los profesionales, pacientes y
ciudadanos.
Disear y establecer sistemas de informacin y notificacin de eventos
adversos para el aprendizaje.
Implantar prcticas seguras recomendadas en los centros del Sistema
Nacional de Salud.
Promover la investigacin en seguridad del paciente.
Promover la participacin de pacientes y ciudadanos en las polticas que se
desarrollan en seguridad del paciente.
Promover la participacin de Espaa y aumentar su presencia en foros
internacionales sobre SP.

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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Una dimensin esencial de la calidad asistencial.

1. La calidad de la atencin a la salud

Calidad

En definitiva la calidad es el grado de aproximacin entre lo que un cliente espera,

en funcin de sus expectativas y necesidades y la atencin que recibe, en funcin
del conocimiento, tecnologa y recursos disponibles.

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 a) Concepto y dimensiones de la calidad asistencial
En lo referente a la calidad asistencial pueden diferenciarse, cuando menos,
tres componentes esenciales:

1. El factor cientfico-tcnico, consistente en la aplicacin del mejor

conocimiento disponible en funcin de los medios y recursos disponibles.

2. El factor percibido, relacionado con la satisfaccin de los pacientes con la

atencin, los resultados y el trato recibido.

3. El factor institucional o corporativo, ligado a la imagen de un centro sanitario

en la comunidad a la que debe servir.

Se trata por tanto de un concepto complejo, pero imprescindible de desarrollar. Con

el fin de concretarlo, se han diferenciado clsicamente las siguientes dimensiones
clave: competencia profesional, efectividad, eficiencia, accesibilidad, satisfaccin y
adecuacin.

Competencia profesional o calidad cientfico-tcnica

Hace referencia a la capacidad de utilizar los recursos y conocimientos para mejorar
la salud y aportar satisfaccin a los receptores de la atencin mdica.
En el mbito individual incluye capacidad tcnica y trato interpersonal. Al nivel de
grupos, instituciones o sistemas se refiere al modo del funcionamiento global de los
mismos. Es la dimensin ms valorada, en general, por los profesionales sanitarios.

Efectividad
Consiste en la capacidad real de una intervencin, un procedimiento diagnstico,
un tratamiento, etc para mejorar la salud del paciente o de la poblacin.

Eficiencia
Se estima en trminos de la relacin existente entre los esfuerzos y recursos
utilizados, frente a los resultados de los mismos. Si bien podra simplificarse

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afirmando que consiste en conseguir la mxima efectividad al menor coste posible,
es preciso destacar los siguientes aspectos:

La eficiencia tcnica es un indicativo de buena prctica clnica. No obstante,

el camino a la misma pasa previamente por la efectividad.

Los resultados de la asistencia, deben medirse, preferentemente, en funcin

de su utilidad para el paciente, y ms concretamente en relacin a las
mejoras en su calidad de vida.

En un contexto asistencial complejo, la tica profesional exige considerar el

coste-oportunidad de las decisiones clnicas; o lo que es lo mismo, la
comparacin de costes y beneficios de las distintas alternativas.

Accesibilidad
Consiste en la facilidad con que puede recibirse la atencin necesaria, en funcin
de limitaciones econmicas, sociales, organizativas, geogrficas, temporales o
culturales. Un centro asistencial que posea la mayor cualificacin de sus
profesionales y los recursos ms avanzados, no aporta valor a una poblacin
que no pueda recibir atencin en el mismo.

Satisfaccin
Puede definirse como el grado en que la atencin sanitaria responde a las
expectativas del paciente y la comunidad. Equivale a la calidad percibida sobre
todos los aspectos del proceso de atencin: resultados de la atencin, trato
recibido, aporte de informacin, cuestiones de hostelera, coordinacin entre
profesionales y niveles asistenciales,

Adecuacin
Consiste en el grado en que la atencin a la salud es pertinente en cuanto a las
necesidades y preferencias del paciente, los riesgos y beneficios que conlleva,
la evidencia existente, el nivel asistencial en que se presta y los recursos
disponibles. Implica que se presta la asistencia debida a quin la necesita,

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cundo la precisa, en el momento oportuno y aplicando el mejor conocimiento
disponible. A partir de la aparicin de los informes del Institute of Medicine de los
Estados Unidos de Norteamrica, To Err is human y Croosing the Quality
Chasm, cabe distinguir dos dimensiones adicionales de indudable
trascendencia: la atencin centrada en el paciente o centralidad del paciente y
la seguridad del paciente.

Atencin centrada en el paciente

Aunque ambiguo, significa organizar la atencin a la salud pensando en los

pacientes ms que en los que la facilitan. Esto implica integrar a los pacientes y
a sus familiares en todos los aspectos de la atencin.

Seguridad del paciente

Tambin denominada como seguridad del paciente y seguridad clnica del

paciente, implica practicar una atencin a la salud libre de daos evitables. Ello
supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a reducir la probabilidad
de aparicin de fallos del sistema y errores de las personas y aumentar la
probabilidad de detectarlos cuando ocurren y mitigar sus consecuencias.

b) Sistemas de gestin de la calidad en los servicios sanitarios

Mejorar la calidad supone analizar por qu ocurren las cosas, voluntad de
cambiarlas y planes concretos de actuacin. A tal fin tienen valor, tanto los
planteamientos proporcionados por los enfoques de uso generalizado para
la gestin de calidad a nivel institucional; como iniciativas internas concretas
de actuacin de los centros asistenciales.

c) Enfoques sistmicos de la gestin de la calidad

En nuestro entorno existen tres enfoques, cuyo fin es garantizar un adecuado
nivel de calidad de un centro y estructurar las actividades encaminadas a tal
fin: la acreditacin basada en el cumplimiento de unos estndares de la Joint

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 Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO); la
certificacin fundamentada en la homologacin y la normalizacin o
cumplimiento de unas normas de la International Organization for
Standardization (ISO) y, por ltimo, la autoevaluacin y el reconocimiento de
la excelencia en el funcionamiento a partir del Modelo Europeo de Gestin
de Calidad -European Foundation for Quality Management (EFQM)-, un
sistema de autoevaluacin desarrollado a nivel europeo.

Enfoques de la calidad

La acreditacin es un proceso por el que un centro sanitario se somete a un

procedimiento de verificacin externo, con el fin de evaluar el grado de
cumplimiento de criterios y estndares de calidad previamente establecidos por un
rgano independiente; el cual, tras la verificacin de los resultados obtenidos,
emitir finalmente el dictamen de acreditacin correspondiente.

JCAHO

Probablemente la organizacin de acreditacin cuya actuacin est ms difundida

a nivel mundial. Este modelo ha sido seguido por mltiples agencias en los
diferentes Servicios Regionales de Salud de las Comunidades Autnomas en
Espaa.

Normas ISO

Las normas ISO y en particular las conocidas como ISO 9000, constituyen un
valioso sistema de gestin de la calidad en centros sanitarios. Un centro o servicio
que consigue esta acreditacin, demuestra que tiene y cumple procedimientos
normalizados de trabajo.

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EFQM

Por ltimo, el llamado Modelo de Excelencia de la Fundacin Europea para la

Gestin de la Calidad (EFQM), asume la mejora de la calidad como un trabajo
sostenido en las diferentes reas de una organizacin. En tal sentido, asume que
son precisas actuaciones en ocho reas, agrupadas en dos grandes grupos:
factores favorecedores y resultados.

Liderazgo, desarrollo e implicacin de los profesionales, progreso de alianzas y

recursos, estrategia y gestin por procesos son los factores que contribuyen a crear
calidad, la cual se expresa en unos resultados clave, la satisfaccin de los clientes,
de los profesionales y la responsabilidad social. As mismo, la innovacin y el
aprendizaje continuo marcan todo el modelo.

Si bien el modelo se fundamenta en un sistema de autoevaluacin, dicho sistema

se ve complementado por un proceso de revisin dirigido a confirmar los resultados
de la evaluacin.

d) Instrumentos internos de mejora de la calidad

Adems de las actuaciones institucionales que proporcionan los modelos
anteriores, existen instrumentos cuyo fin es analizar sistemticamente los
procesos de la atencin a la salud e instaurar planes de mejora.

Uno de los de mayor utilidad es el llamado Ciclo de Deming o de Shewhart

de Mejora de la Calidad, tambin conocido como PDCA, por sus iniciales en
ingls (Plan, Do, Check, Act).

Las fases del mismo son las siguientes:

1. Planificar (plan): Analizar los datos disponibles y formulacin de objetivos

de mejora, actividades encaminadas a su logro y sistema de informacin
preciso para su evaluacin.

21
 2. Hacer (do): implementar o poner en prctica las actividades planificadas,
preferentemente a pequea escala.

3. Comprobar (check): Realizar un anlisis preliminar de los resultados de la

accin de mejora.

4. Actuar (act): En funcin de los resultados de la fase de comprobacin, las

acciones planificadas deberan hacerse permanentes y documentarlas. En
caso contrario, debera de volverse a iniciar el ciclo, analizando las causas y
realizando los ajustes necesarios.

Para la identificacin de problemas de calidad, oportunidades de mejora y anlisis

de sus factores condicionantes existen mltiples herramientas: grupo nominal,
mtodo Delphi, diagramas de flujo, grficos de tendencia, diagramas de causa-
efecto como el de Ishikawa o en espina de pescado.

2. La seguridad del paciente

Al analizar el concepto de salud hace ya algunos aos, M. Terris criticaba por

utpica, esttica y poco operativa la definicin de la salud de la OMS, como el
estado de completo bienestar fsico, psquico y social y no slo la ausencia de la
enfermedad. En tal sentido, destacaba dos hechos relevantes:

1. Ms que salud y enfermedad como hechos diferentes, existe un continuo

salud-enfermedad en un constante equilibrio, sobre el que influyen mltiples
factores sanitarios y no sanitarios, que inclinan la balanza hacia uno u otro
lado.
2. La salud, ms que un fin en s mismo es un recurso para la vida.

22
De igual manera que la salud no es slo la ausencia de enfermedad, tambin
podemos afirmar que la seguridad del paciente no es solamente la ausencia de
riesgos relacionados con la atencin recibida.
A semejanza del continuo salud-enfermedad de Terris, existe un continuo riesgo-
seguridad que exige una atencin y actuaciones permanentes a varios niveles,
para inclinar la balanza hacia el lado de la seguridad:

A nivel institucional, implica que los escenarios en que se desarrolla la

atencin a la salud (hospitales, centros de salud, residencias para personas
mayores y discapacitadas,) deben estar diseados y organizados para
reducir los riesgos para los pacientes atendidos, profesionales, para aquellos
que prestan en ellos sus servicios y para los visitantes.

En el plano profesional, incluye un rango amplio de actividades y

procedimientos conducentes a evitar y proteger a los pacientes de los efectos
adversos relacionados con la atencin a la salud. Supone un diseo
cuidadoso y una mejora continua de los procesos de atencin a la salud
dirigidos a reducir la probabilidad de que ocurran errores de medicacin,
infecciones nosocomiales u otro tipo de lesiones y a aumentar la probabilidad
de detectarlos cuando ocurren.

Por ltimo, a nivel poltico y social, debe destacarse que se trata de una
cuestin que est en la agenda de mltiples organizaciones, instituciones y
asociaciones internacionales, supranacionales, nacionales, profesionales,
etc.

Pueden destacarse, entre otras: la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
de la OMS, la Unin Europea y el Consejo de Europa, la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations, la Agency for Health Care Research and
Quality, The Australian Patient Safety Foundation, la Haute Autorit de Santde
Francia, la National Patient Safety del Reino Unido, la Agencia de Calidad del
Sistema Nacional de Salud espaol, el Instituto para el Uso Seguro de

23
Medicamentos, el Centro de Investigaciones Epidemiolgicas de Argentina y
diferentes asociaciones de pacientes, encaminadas a promover cambios en el
sistema sanitario dirigidos a reducir la probabilidad de que los pacientes sufran
efectos adversos relacionados con la atencin a la salud.

Por todo ello, en relacin con la seguridad del paciente, puede afirmarse:

En sentido estricto es la ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones

evitables, producidos como consecuencia de la atencin a la salud recibida.

Ms que un fin, es consecuencia de la interaccin y el equilibrio permanente

de mltiples actuaciones del sistema sanitario y de sus profesionales.

No reside, especficamente, en un profesional, un dispositivo, una tecnologa

diagnstica o un Departamento a cargo de su control y mejora. Mejorar la
seguridad depende de un aprendizaje continuo sobre como interaccionan los
diferentes componentes del sistema.

Es una dimensin fundamental de la calidad de la atencin.

CALIDAD DE LA ATENCIN: SEGURIDAD DEL PACIENTE

Las intervenciones de atencin de salud se realizan con el propsito de beneficiar

a los pacientes, pero tambin pueden causarles dao. La combinacin compleja de
procesos, tecnologas e interacciones humanas que constituye el sistema moderno
de prestacin de atencin de salud puede aportar beneficios importantes. Sin
embargo, tambin conlleva un riesgo inevitable de que ocurran eventos adversos,
y, efectivamente, ocurren con demasiada frecuencia.

El problema de los eventos adversos en la atencin sanitaria no es nuevo. Ya en

los decenios de 1950 y 1960 algunos estudios1 dieron cuenta de eventos adversos,
pero casi no se prest atencin a este tema. A principios del decenio de 1990

24
empez a disponerse de pruebas cientficas en ese sentido, con la publicacin de
los resultados del Harvard Medical Practice Study en 1991. Investigaciones
posteriores en Australia, los Estados Unidos de Amrica y el Reino Unido de Gran
Bretaa e Irlanda del Norte, en particular la publicacin en 1999 de To err is human:
building a safer health system por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de
Amrica, aportaron ms datos y colocaron el tema en la cabecera de los programas
polticos y en el centro del debate pblico en todo el mundo. Hoy, otros pases, como
el Canad, Dinamarca, los Pases Bajos, Suecia y ms pases miembros de la
OCDE estudian seriamente el problema. Nueva Zelandia ha hecho un estudio de
viabilidad sobre la investigacin de los eventos adversos en los hospitales pblicos.

MAGNITUD DE LOS EVENTOS ADVERSOS

Varios estudios han investigado la magnitud de los eventos adversos (vase el

cuadro). El estudio de Harvard concluy que un 4% de los pacientes sufre algn tipo
de dao en el hospital; el 70% de los eventos adversos provoca una incapacidad
temporal, pero el 14% de los incidentes son mortales. El informe del Instituto de
Medicina estim que los errores mdicos causan entre 44 000 y 98 000
defunciones cada ao en los hospitales de los Estados Unidos de Amrica, ms que
los accidentes de automvil, el cncer de mama o el SIDA. El Departamento de
Salud del Reino Unido, en su informe de 2000, An organization with a memory,
estim que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las
hospitalizaciones, o alrededor de 850 000 eventos adversos al ao. El Quality in
Australian Health Care Study (QAHCS) publicado en 1995 hall una tasa de eventos
adversos del 16,6% entre los pacientes de los hospitales. El Grupo de Trabajo sobre
la Calidad de la Atencin Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 estim
que uno de cada diez pacientes de los hospitales europeos sufre daos que se
pueden evitar y efectos adversos ocasionados por los cuidados recibidos .

25
Los eventos adversos se cobran adems un alto tributo en concepto de prdidas
financieras. En el Reino Unido de Gran Bretaa e Irlanda del Norte, las estancias
hospitalarias que provocan cuestan por s solas cerca de 2000 millones al ao, y
el pago de indemnizaciones cuesta al Servicio Nacional de Salud en torno a los
400 millones al ao, adems de una posible responsabilidad estimada en 2400
millones correspondiente a reclamaciones presentadas o previstas, mientras que se

26
estima que las infecciones hospitalarias, de las que un 15% son evitables, cuestan
cerca de 1000 millones al ao. El costo nacional total de los eventos mdicos
adversos evitables en los Estados Unidos de Amrica, incluidos el lucro cesante, la
discapacidad y los actos mdicos, se estima entre US$ 17 000 millones y US$ 29
000 millones al ao. A estos costes hay que aadir la erosin de la confianza, de la
seguridad y de la satisfaccin del pblico y de los proveedores de atencin sanitaria.

La situacin en los pases en desarrollo y en los pases con economas en transicin

merece una atencin particular. El mal estado de las infraestructuras y del equipo,
la irregularidad del suministro y de la calidad de los medicamentos, las deficiencias
en la gestin de desechos y en la lucha contra las infecciones, una actuacin
deficiente del personal, por falta de motivacin o insuficiencia de sus conocimientos
tcnicos, y la grave escasez de recursos para financiar los costos de funcionamiento
esenciales de los servicios de salud hacen que la probabilidad de que se produzcan
eventos adversos sea mucho ms alta que en las naciones industrializadas. Las
cifras de la OMS indican que cerca del 77% de todos los casos notificados de
falsificacin de medicamentos o de calidad inferior a la norma corresponden a los
pases en desarrollo. Tambin se informa de que, en la mayora de esos pases, en
todo momento, al menos el 50% de todo el equipo mdico est inutilizable o slo se
puede utilizar en parte, lo que hace que se descuide a los pacientes o que aumente
el riesgo de causarles dao, a ellos y al personal sanitario. En los nuevos Estados
independientes, cerca del 40% de las camas de hospital se encuentran en
construcciones originalmente destinadas a otros fines. Ello dificulta enormemente la
incorporacin de instalaciones de proteccin contra las radiaciones y de lucha
contra las infecciones, de ah que con frecuencia se carezca de esas instalaciones
o stas no se ajusten a las normas.

DNDE Y POR QU SE PRODUCEN EVENTOS ADVERSOS

La mayora de las pruebas disponibles sobre los eventos adversos proceden de los
hospitales, porque los riesgos asociados con la atencin hospitalaria son altos y las
estrategias de mejora estn mejor documentadas, y por la enorme importancia que
tiene la confianza del paciente. Pero muchos eventos adversos se producen en

27
otros servicios de atencin de salud, como las consultas de los mdicos, las clnicas
privadas, las farmacias y los hogares de los pacientes. En publicaciones recientes
se destacan tambin los problemas relacionados con los pacientes ambulatorios,
pero los datos sobre la magnitud del problema fuera del mbito hospitalario son muy
escasos.

Cada etapa del proceso de atencin sanitaria presenta cierto grado de inseguridad
intrnseca: los efectos secundarios de los medicamentos o de las combinaciones de
medicamentos, el riesgo asociado a un determinado instrumento mdico, la
presencia en el servicio de salud de productos no acordes a las normas o
defectuosos, los fallos humanos o las deficiencias (latentes) del sistema. En
consecuencia, los eventos adversos pueden deberse a problemas en las prcticas,
los productos, los procedimientos o los sistemas. La inmunizacin, que se practica
en individuos sanos, plantea un reto particular. Al disminuir la prevalencia de las
enfermedades prevenibles mediante vacunacin, la preocupacin por los posibles
eventos adversos consecutivos a la inmunizacin puede afectar negativamente a
los programas nacionales de inmunizacin y a la sanidad preventiva en general.

La concepcin actual de la seguridad del paciente atribuye la principal

responsabilidad de los eventos adversos a las deficiencias del diseo, de la
organizacin y del funcionamiento del sistema en vez de a los proveedores o a los
productos individuales. Los eventos adversos causados por medicamentos
registrados en el Utah-Colorado Study en los Estados Unidos de Amrica (vase el
cuadro) ofrecen un ejemplo espectacular, pues en un 75% pueden atribuirse a
deficiencias del sistema. De manera similar, la mayora de los eventos adversos no
se deben a negligencias o a falta de formacin sino que se producen ms bien
debido a causas latentes en los propios sistemas.

Para quienes se ocupan de los sistemas, lo que determina y provoca los eventos
adversos son los factores sistmicos originarios, a saber, la estrategia de una
determinada organizacin, su cultura, su planteamiento de la gestin de la calidad
y de la prevencin de riesgos, y su capacidad de aprender de los errores. As pues,

28
las medidas correctivas que conllevan un cambio del sistema son ms productivas
que las que apuntan a prcticas o productos concretos.

ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

La seguridad es un principio fundamental de la atencin al paciente y un

componente crtico de la gestin de la calidad. Mejorarla requiere una labor
compleja que afecta a todo el sistema en la que interviene una amplia gama de
medidas relativas a la mejora del funcionamiento, la seguridad del entorno y la
gestin del riesgo, incluidos la lucha contra las infecciones, el uso inocuo de
medicamentos, la seguridad del equipo, las prcticas clnicas seguras y un entorno
de cuidados sano. Abarca casi todas las disciplinas y los actores de la atencin
sanitaria y, por tanto, requiere un enfoque general y multifactico para identificar y
gestionar los riesgos reales y potenciales para la seguridad del paciente en cada
servicio, y para encontrar soluciones generales a largo plazo para el conjunto del
sistema.

Pensar en trminos de sistema es el mejor modo de adoptar soluciones definitivas

para reducir riesgos, que hagan hincapi correctamente en cada componente de la
seguridad del paciente, por oposicin a las soluciones elaboradas a partir de
aspectos ms limitados y ms especficos del problema, que tienden a subestimar
la importancia de las dems perspectivas.

Para aumentar la seguridad del paciente hay que emprender tres acciones
complementarias: prevenir los eventos adversos; sacarlos a la luz; y mitigar sus
efectos cuando se producen. Ello requiere:

a) ms capacidad para aprender de los errores, que se adquiere mejorando los

sistemas de notificacin, y realizando una investigacin competente de los
incidentes y un intercambio responsable de datos;
b) ms capacidad para anticipar los errores y rastrear las debilidades del
sistema que pueden dar lugar a un evento adverso;
c) la identificacin de las fuentes de conocimiento existentes, dentro y fuera del
sector de la salud;

29
 d) la introduccin de mejoras en el propio sistema de prestacin de atencin
sanitaria, para que se reconfiguren las estructuras, se reajusten los incentivos
y la calidad ocupe un lugar central en el sistema. En general, los programas
nacionales se articulan en torno a esos principios.

INSUFICIENCIA DE LOS ESFUERZOS ACTUALES

A pesar del creciente inters por la seguridad del paciente, todava es general la
falta de sensibilizacin respecto del problema de los eventos adversos. La
capacidad de notificar, analizar y aprender de la experiencia sigue gravemente
mermada porque falta uniformidad en los mtodos de identificacin y medida, los
planes de notificacin de los eventos adversos son inadecuados, preocupa
innecesariamente la violacin del carcter confidencial de los datos, se teme la
exigencia de responsabilidades profesionales, y los sistemas de informacin son
precarios. Siguen siendo limitados la comprensin y el conocimiento de la
epidemiologa de los eventos adversos, de la frecuencia con que ocurren, de las
causas, los determinantes y las repercusiones en la evolucin de los pacientes y de
los mtodos efectivos para prevenirlos. Aunque hay ejemplos de iniciativas que han
logrado reducir la incidencia de los eventos adversos, ninguna se ha amplificado
hasta abarcar todo un sistema de salud.

Las prcticas relativas a la gestin de la calidad en la atencin de salud difieren

entre pases y entre culturas. Hace falta una normalizacin internacional de la
terminologa en cuanto a definiciones, mtodos comunes de medida y sistemas
compatibles de notificacin de los eventos adversos. Esto puede lograrse
aprovechando la experiencia de la OMS en la metodologa de las comparaciones
entre los pases.

Las preguntas fundamentales a las que se debe dar respuesta a nivel internacional,
de manera que se puedan establecer las prcticas idneas para que los decisores
dispongan de opciones al forjar sus estrategias, son las siguientes:

Qu pueden hacer las polticas y las reglamentaciones que rigen el sistema

de atencin de salud para mejorar la seguridad de la atencin?

30
 Cul es la mejor manera de fomentar el liderazgo, emprender
investigaciones y desarrollar instrumentos para mejorar los conocimientos
acerca de la seguridad?

Cul es la mejor manera de identificar los eventos adversos, y aprender de

ellos, sirvindose de sistemas de notificacin obligatorios y voluntarios?

Cules son los mecanismos idneos para que aumenten los niveles de
seguridad y las expectativas de su mejora mediante intervenciones de los
rganos de vigilancia, las agrupaciones de compradores y las asociaciones
profesionales?

Cul es la mejor manera de ocuparnos de las cuestiones relacionadas con

el costo de las medidas de seguridad y de las posibles variaciones de los
niveles aceptables de riesgo, especialmente en los entornos escasos de
recursos?

Cules son los mejores paradigmas de aplicacin de prcticas seguras a

nivel de prestacin de atencin sanitaria?

QU SE DEBE HACER

La reduccin eficaz de los desenlaces adversos para los pacientes exige un

esfuerzo internacional concertado, con la OMS en un papel de liderazgo proactivo,
particularmente en el marco de la especial atencin que presta a la mejora del
funcionamiento de los sistemas de salud. La experiencia de los pases que
despliegan grandes esfuerzos a nivel nacional demuestra claramente que, si bien
los sistemas de atencin de salud difieren de un pas a otro, muchas amenazas a la
seguridad del paciente tienen causas, y a menudo soluciones, similares. Existe
mucho espacio para la colaboracin en el diseo y la aplicacin de sistemas para la
seguridad de los pacientes.

La OMS ha asumido el liderazgo en la resolucin de algunos aspectos especficos

del problema. Su Programa Internacional de Vigilancia Farmacutica, desarrollado

31
con su centro colaborador de Suecia, ha instituido un programa de accin coherente
que comprende la vigilancia farmacolgica, la armonizacin de las
reglamentaciones en materia de medicamentos, la vigilancia de la seguridad de los
medicamentos, el acercamiento entre la industria y las autoridades reguladoras y
otras acciones importantes. Su Proyecto para la prioridad de la inocuidad de la
inmunizacin tiene por objeto establecer un sistema general que asegure la
inocuidad de todas las inmunizaciones. Adems, se ha establecido el Comit
Consultivo Mundial sobre Inocuidad de las Vacunas, para que aporte una evaluacin
cientfica independiente de los aspectos relacionados con la inocuidad de las
vacunas. Se despliegan asimismo esfuerzos importantes en relacin con la
seguridad de las inyecciones, mbito en que la OMS coordina la Red mundial en
pro de la seguridad de las inyecciones. Se ampliarn las actividades en curso, y se
llevarn a cabo acciones de promocin de la seguridad ambiental, la inocuidad de
los productos sanguneos, las prcticas de laboratorio inocuas y el uso inocuo de
los instrumentos mdicos y los procedimientos clnicos.

Tambin es necesario intervenir a otro nivel, desde una perspectiva ms amplia del
sistema, considerando la seguridad de los pacientes como un elemento importante
para aumentar la calidad de la atencin y mejorar el desempeo de los
dispensadores de atencin de salud. Otras actividades urgentes son:

formular definiciones comunes de la seguridad de los pacientes, de los

eventos adversos y de los trminos conexos;
destacar la seguridad de los pacientes como una cuestin primordial en el
funcionamiento del desempeo de los sistemas de salud y de la gestin de
la calidad;
investigar la manera en que los pases y las organizaciones clasifican, miden,
notifican y tratan de prevenir los eventos adversos, y establecer una base de
pruebas cientficas sobre esas prcticas;
redactar un marco para la ayuda que la OMS presta a los pases en
actividades tales como:

32
 a) clasificar, medir, notificar y prevenir los eventos adversos, establecer
una base de pruebas cientficas exhaustiva sobre la epidemiologa de
los eventos adversos y un patrn comn de medidas e identificar las
prcticas idneas;
b) promover las expectativas de seguridad y desarrollar normas sobre el
desempeo de los servicios de salud;
c) identificar y aplicar estrategias y mecanismos para los sistemas de
seguridad de las organizaciones de atencin de salud;
d) desarrollar y aplicar marcos regulatorios de prevencin, vigilancia y
notificacin de los eventos adversos; y
e) facilitar el intercambio de informacin y de datos;

establecer una red de instituciones colaboradoras como centros modelo en

los Estados Miembros para apoyar la investigacin y la aplicacin de las
conclusiones de las investigaciones;
promover las alianzas entre el sector pblico y el privado para preparar
respuestas adecuadas al problema de los eventos adversos en la atencin
de salud.

Estas cuestiones se debatieron en la 109 reunin del Consejo Ejecutivo,1 en la que

se adopt un proyecto de resolucin para someterlo a la consideracin de la
Asamblea de la Salud.

33
 ANEXOS

EXAMEN DE MODULO

NOMBRE: ___________________________________________________

FECHA: ___________________________________________________

Responde las siguientes preguntas:

1. QU ES GESTIN DE RIESGO?

2. CULES SON LOS TIPOS DE RIESGOS INTERDEPENDIENTES?

3. A TRAVS DE QUE FACES SE REALIZA LA GESTIN DE TIPOS DE

RIESGO?

4. CUL SON LOS FACTORES AGRAVANTES DE LA VULNERABILIDAD?

5. EN QU CONSISTE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE?

6. PARA AUMENTAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE HAY QUE

EMPRENDER TRES ACCIONES COMPLEMENTARIAS; CUALES SON Y

DE QUE REQUIERE?

34