EXAMEN FSICO

Es la exploracin que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones

o signos producidos por la enfermedad, valindose de los sentidos y de pequeos
aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termmetro clnico,
estetoscopio, esfigmomanmetro, pulsoxmetro, martillo de percusin, bajalenguas,
entre los ms utilizados.
Mtodos para el Examen Fsico
En el examen fsico intervienen los 4 mtodos de la exploracin clnica:
Inspeccin: Es la apreciacin con la vista desnuda o cuando ms con la ayuda de
un lente de aumento, del aspecto, color, forma, movimiento del cuerpo y de su
superficie externa de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia
comunicacin.
Palpacin: Es la apreciacin manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia,
forma, tamao, situacin y movimientos de la regin explorada, valindonos de la
sensibilidad tctil, trmica y vibratoria de las manos.
Percusin: Consiste en la apreciacin por el odo, de los fenmenos acsticos,
generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del
cuerpo.
Auscultacin: Consiste en la apreciacin con el sentido de la audicin, de los
fenmenos acsticos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del
corazn, o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio y por el trnsito
en el tubo digestivo.
Material y Equipo:
Para la realizacin del Examen Fsico se hace necesario de algunos materiales y
equipos:
- Estetoscopio clnico
- Esfigmomanmetro
- Depresor o bajalenguas
- Termmetro clnico
- Torundas
- Biombo
- Sabana
- Martillo de percusin
Partes del Examen Fsico
Consta de 3 partes:
1. Examen Fsico General

a) Constitucin: El individuo puede ser:

- Bervilineo: De tronco bien desarrollado con extremidades cortas y gruesas.
Poca estatura y son corpulentos.
- Normo Lneos: Son bien proporcionados.
- Longolineos: Desarrollo desproporcionado de los miembros y el tronco
pequeo.

b) Deambulacin:
- Deambula sin dificultad
- Deambula con dificultad
- No deambula (silln, camilla, postrado)

c) Decbito: Se refiere a la posicin del paciente en la cama:

- Decbito supino o dorsal: acostado sobre su espalda.
- Decbito ventral o prono: acostado boca abajo.
- Decbito lateral: derecho e izquierdo.

d) Marcha: Se debe observar no solo el modo de caminar, sino tambin la

posicin del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabeza,
entre ellas: la marcha atxica, marcha cerebelosa, etc.

e) Fascie: El aspecto y/o configuracin de la cara, la expresin facial o

fisonmica es de vital importancia en el examen fsico.

f) Coloracin de la piel: Varia en a edad, raza, sexo y lugar del cuerpo. Entre
la que podemos encontrar son: palidez, rubicundez, melanodermias,
vitligo, manchas acrnicas, cianosis, ictericia, etc.

g) Anexos:

- Pelos. Observar la cantidad, distribucin, implantacin y calidad de acuerdo

a su edad, raza y sexo en cuero cabelludo, cejas, pestaas, barba, bigote,
axilas y pubis.
- Uas: Observar forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color. Puede haber
onicofagia, ornicodistrofia, Ornicomicosis.
 h) Tejido Celular Subcutneo: Normalmente en el se encuentra el tejido
adiposo, por lo que se debe observar si el paciente mantiene su peso
normal o si esta delgada por haber disminuido o desaparecido.
Si esta obeso se debe comprobar el peso y puede haber:
- Edemas: lquido que ocupa los espacios intersticiales se encuentra
patolgicamente aumentado: edema cardiaco, renal, nutricional, etc.)
- Mixedema: El tejido celular Subcutneo se encuentra infiltrado por una
sustancia dura y elstica, se acompaa de sequedad y descamacin de la
piel, fragilidad y escasez de pelos.

j) Temperatura: Representa el equilibrio entre el calor producido en los

tejidos y el emitido por el organismo: Puede ser:
- Normal: entre 35c 37,9 C
- Febrcula: 37,5 C 37,9 C
- Hipertermia: 38 C y ms.

k) Peso y Tala: Para cerciorarnos del buen estado de la balanza. En cuanto

al paciente tener las preocupaciones de preguntarle: si ingiri alimentos
recientemente, si defeco o micciono, que tenga ropa ligera y descalzo,
tambin ayudarlo a subir y bajar de la pesa sea cual fuera su edad, sexo
y estado.
Si vamos a tallarlo se debe colocar de espaldas al tallmetro. Para la
medicin debemos garantizar que el paciente este parado lo ms erecto
posible, con la cabeza erguida, los talones unidos y lo ms pegado posible
a la torre de la pesa.

Examen Fsico Regional

- Cabeza: Comprende el crneo y cara, cuenta: la posicin y los movimientos

de la cabeza, el tipo de crneo y de cabellos, as como la implantacin de
estos en la frente, debemos tener en cuenta la forma, los surcos y el trofismo
en la cara, mejillas y el mentn
Ojos: color, pupila, iris, conjuntivas, cornea, si existe estrabismo, exoftalmos
o enoftalmos, adems las pestaas y las cejas.
Nariz: aspecto, forma y tamao
Orejas: pabelln y el conducto auditivo externo.
- Cuello: explorar su volumen, forma, posicin, movilidad, latidos y
tumoraciones.
Se debe explorar las regiones parotdeas, submaxilares y sublinguales, as
como la regin supraclavicular y la nuca. En el examen del tiroides precisar
su forma, tamao, situacin, movimientos, etc.
- Trax: Observar alteraciones y tipos, si existen alteraciones globales del
trax; paralitico, enfisematoso, raqutico, etc., o alteraciones parciales del
como: abovedamiento o depresiones de un hemitrax. Movimientos
respiratorios (frecuencia, ritmo, amplitud, etc).
- Mamas: Inspeccin (sin son simtricas, caractersticas de la piel, alteracin
en el pezn, como la areola). Palpacin (dividir en 4 cuadrantes: superior
externo, superior interno, inferior interno o inferior externo; realizando las
manecillas del reloj, siempre de la periferia al centro terminando en el pezn,
tambin en las regiones axilares buscando presencia de adenopatas.
- Abdomen:
Inspeccin: Observar si esta distendido o excavado. La presencia de estras,
si existe circulacin colateral (tipo y direccin), si hay cicatrices, ombligo
(ulceras, hernias eventraciones) y los movimientos respiratorios y de golpe.
Palpacin: se divide el abdomen del paciente en 9 cuadrantes:
Debemos comenzar por la fosa iliaca izquierda, ascender por el flanco
izquierdo al hipocondrio de ese lado, pasar a epigastrio y Mesogastrio,
continuar al hipocondrio derecho, flanco derecho hasta la fosa iliaca derecha,
palpando finalmente el hipogastrio. Si detectamos alguna tumoracin durante
la palpacin, debemos tener en cuenta sus caractersticas: localizacin,
tamao, forma. Superficie, sensibilidad, movilidad y consistencia.
Percusin: Se realiza con el paciente en decbito supino, se identifica los
distintos sonidos abdominales, tenemos:
Hipertimpanismo: Aumento de aire atmosfrico o gases a otro, vsceras
huecas o en la cavidad libre del peritoneo.
Hipo Timpanismo: Si existe por la presencia de gas a gran tensin o por una
relativa densificacin de las vsceras huecas.
Matidez: Se debe a la presencia de lquidos a gran tensin, particularmente
en la cavidad peritoneal, a la densificacin manifiesta de una vscera hueca,
o al aumento de tamao de las vsceras, tambin a la formacin de tejido
tumoral a cualquier nivel abdomen.
- Columna Vertebral:
Inspeccin: se debe examinar con el paciente desnudo y los brazos
colgantes, se observara la postura, altura de la cinturas escapulares y
pelviana, aumento o disminucin de la cifosis dorsal, si los hombros se
encuentran al mismo nivel, si las caderas estn al mismo nivel y si es ms
marcado o no el pliegue glteo de un lado.
Palpacin: se realiza tomando entre los dedos ndice y pulgar las pequeas
eminencias seas que se encuentran a lo largo de la misma, e imprimindole
movimientos laterales observamos si determina dolor.
- Regin Gltea: Observamos si existen abscesos, callos por inyecciones,
tumoraciones y/o cualquier alteracin.
- Extremidades:
Superiores:
 Brazos y antebrazos: forma, posicin, trofismo muscular y seo.
Manos: forma, tamao, color, movimientos, trofismo y humedad.
Dedos: forma, color, movilidad activa y pasiva.
Articulaciones: (hombros, codos, muecas, interfalangicas); actitud, forma,
tamao, color, calor, etc.
Inferiores:
Msculos y piernas: forma, posicin, trofismo muscular y seo.
Pie: forma, tamao, color, movimientos, trofismo, humedad.
Dedos: forma, tamao, color, movilidad.
Articulaciones: (cadera, rodillas, tobillos, interfalangicas): actitud, forma,
tamao, color calor y movimientos.

Examen Fsico por Sistemas y Aparatos

I. Sistema Respiratorio

Inspeccin:

- Estado de la piel (color, cicatrices, erupciones cutneas, atrofias musculares,

edemas, circulacin colateral, etc.).
- Movimientos respiratorios (frecuencia, ritmo, amplitud, etc)

Palpacin:

- Exploracin complementa los datos obtenidos por la inspeccin, aadiendo

detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torcica e intensidad de las
vibraciones vocales.

Percusin:
- Tiene lugar realizando la percusin digito digital en cada espacio intercostal
desde el vrtice hasta la base en ambos campos pulmonares. Tenemos:
Hipersonoridad: (se debe al aumento del contenido areo del pulmn con la
disminucin de la densidad)
Hipo sonoridad: en condensaciones pulmonares con aumento de la
densidad, o en interposiciones de lquidos, slidos y de gases a gran tensin.

Auscultacin:

- Ruidos respiratorios:
- Ruidos Adventicios o Sobreagregados:
- Estertores
1. Secos, vibrantes o sonoros, pueden ser:
- Roncos: provocados por el paso de aire a travs de los estrechamientos de
la luz de los bronquios de mediano y grueso calibre.
- Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz de los bronquios
finos a causa de secrecin viscosa o adherente o por espasmo de los
msculos.
2. Hmedos, mucosos o burbujosos. Puede ser:
- Crepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes alveolares
de los moldes fibrino leucocitarios, fluidos o el desplegamiento de las paredes
alveolares colapsadas.
- Subcrepitantes: son ocasionadas por el estallido de burbujas de aire en las
secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y
las corrientes de aire del rbol respiratorio.

II. Sistema Cardiovascular

Inspeccin y palpacin: latido de la punta no visible ni palpable. No

deformaciones torcicas. rea cardiaca normal. FC: 80 x/m. Pulsos
presentes y sincrnicos. No varices ni micro varices.
Percusin: rea cardiaca dentro de lmites normales.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos y bien golpeados. No soplos. TA: 120
80 mmhg.
Focos de auscultacin:
- Foco de la base:
Artico 2 do espacio intercostal derecho.
Pulmonar: 2 do espacio intercostal izquierdo
- Focos de la punta:
Tricspide, a nivel del apndice xifoides (punta del esternn)
Mitral 5 to espacio intercostal izquierdo (a nivel de la lnea clavicular)

III. Sistema Digestivo

- Boca: labios ( de coloracin normal, no desviacin de las comisuras labiales),

mucosa hmeda, dentadura (conservadas), lengua (forma, tamao y color
conservados, bien papilada y hmeda), faringe ( sin alteraciones)
- Abdomen: depresible, no doloroso a la palpacin. Hgado (no rebasa el
reborde costal izquierdo)
- Regin anal: forma y coloracin normal, no lesiones.
- Tacto rectal: esfnter normo tnico, no tumoraciones prstata de forma
tamao y consistencia conservados.

IV. Sistema Genitourinario

Inspeccin: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Regin lumbar
(no signos inflamatorios ni tumoraciones)
 Palpacin: Riones no palpables,
V. Sistema Hemolinfopoytico

- Ganglios Linfticos: (cadenas cervicales, axilares, inguinales y poplteas) no

se palpan ganglios linfticos. (en caso de palpar alguno, describir,
localizacin, numero, tamao, consistencia, movilidad, sensibilidad y
simetras)
- Bazo: no palpable, ni percutible

VI. Sistema Osteomioarticular.

Msculos: Simtricos de contornos regulares. Fuerza, tono, y trofismo

conservados.
Huesos: forma y eje longitudinal conservados, no tumefaccin, ni edemas de
partes blandas. No depresiones ni deformidades seas, no dolorosos a la
palpacin.
Articulacin: arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las
articulaciones.

VII. Sistema Nervioso

Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde
al interrogatorio, con lenguaje claro y coherente, buena comprensin y
expresin, memoria inmediata, reciente y tarda conservada.
Tono muscular: grado de tensin de los msculos (inspeccin, palpacin,
consistencia de los msculos, resistencia a los movimientos pasivos:
hipertnico (parkinson, hipotnica (miopatas), distonico (hipo o hipertonas)
Trofismo: simetra de los miembros (atrofia, hipo o hiertrofia)
Motilidad:
- Voluntaria:
Pasiva: tono muscular
Activa: que ejecuta movimientos y exploramos la fuerza.
- Involuntaria: tics, temblores convulsiones, etc.

Taxia: coordinacin de movimientos.

Pares Craneales:

1. Olfatorio: explorar ambas fosas nasales por separado.

2. ptico: se debe explorar cada ojo por separado (agudeza visual, visin
de los colores, fondo de ojo, etc.
3. Pares III, IV y VI: Movimientos oculares dentro de lmites normales,
porcin intrnseca de III par (reflejo foto motor, convergencia)
4. Trigmino: sensibilidad tctil, trmica y dolorosa de la piel de la cara
conservadas, porcin motora (reflejos corneal)
5. Facial: porcin sensitiva (sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de
la lengua conservadas. Sensibilidad tctil (trmica y dolorosa de la piel de
la cara conservadas), porcin motora (movimientos de los msculos de la
mmica conservados)
6. Estado acstico: rama coclear (paciente que escucha la voz a la misma
distancia en ambos odos), rama vestibular (marcha fluida y coordinada
en lnea recta)
7. Glosofarngeo: sensibilidad en el 1/3 posterior de la lengua conservada
8. Neumogstrico: examen del velo paladar, cuerdas vocales (afona, voz
bilotonal)
9. Espinal: inspeccin del cuello y nuca no observndose asimetras, tono y
fuerzas musculares de los esternocleidomastoideos y de trapecios y
conservados.
10. Hipogloso: inspeccin de la lengua dentro de la cavidad bucal, no atrofias,
no desviaciones de la punta de la lengua, fuerza muscular de la lengua
segmentaria conservada.
 NANDA
Es una organizacin de personas comprometidas con el desarrollo de la
terminologa de los diagnsticos de los enfermeros.
Componentes del Diagnostico Enfermero
Etiqueta: Proporciona una descripcin clara y precisa del problema; delinea su
significado y ayuda a diferenciarlo de otros diagnsticos similares.
Caractersticas Definitorias: Pistas o inferencias observables que se agrupan
como manifestaciones de diagnsticos focalizados en problemas, de promocin de
salud. Esto no solo implica aquellas cosas que las enfermeras pueden ver, tambin
aquellas que son vistas, odos (ejm: lo que el paciente o familia nos dice) y aquello
que tocamos o que olemos.
Factores de Riesgo: factores del entorno, fisiolgicos, psicolgicos, genticos o
elementos qumicos que aumentan la vulnerabilidad, de un individuo, familia grupo
o comunidad a sufrir un evento no saludable. Solo los diagnsticos de riesgo
presentan factores de riesgo.
Factores Relacionados: Son etiologas, circunstancias, hechos o influencias que
tienen algn tipo de relacin con el diagnostico enfermero. Ejemplo: causa, factor
contribuyente). Estos factores se pueden describir como antecedentes, asociados,
relacionados, contribuyentes o conducentes a los diagnsticos.

Modelos de Dominios
Modelo segn Dominios y Clases, 2004 ltimo modelo de los diagnsticos segn la
taxonoma II de la Nanda que son 13 Dominios, 47 Clases y 2016 diagnsticos.
Explora todas las reas de dominio de la enfermera el cual es completo porque se
aplica a la persona enfermera, sana a la familia y comunidad.
Dominio y Clase
Representa el nivel ms abstracto de la clasificacin. Cada dominio se refiere a un
rea de funcionamiento o de comportamiento de la persona, grupo y del entorno.
Dentro de cada dominio se agrupan las clases que guardan relacin con el rea de
funcionamiento o de comportamiento expresado en el dominio.
En cada clase se agrupan los diagnsticos enfermeros que guardan relacin con el
significado de la clase a la que pertenece.
DOMINIOS Y CLASE EN LA TAXONOMIA II DE NANDA
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones.
Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
Clase 2: Gestin de Salud
DOMINIO 2: NUTRICIN
Actividades de ingerir, asimilar y utilizar nutrientes para mantener y reparar tejidos
y producir energa.
Clase 1: Ingestin
Clase 2: Digestin
Clase 3: Absorcin
Clase 4: Metabolismo
Clase 5: Hidratacin
DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO
Secrecin y excrecin de productos corporales de desecho.
Clase 1: Funcin Urinario
Clase 2: Funcin Gastrointestinal
Clase 3: Funcin Tegumentaria
Clase 4: Funcin Respiratoria
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Produccin, conservacin, gasto o equilibrio de las fuentes de energa.
Clase 1. Sueo/Reposo
Clase 2: Actividad/Ejercicio
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Clase 4: Respuesta Cardiovasculares/Pulmonares
Clase 5: Autocuidado
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
Sistema de procesamiento de la informacin humana que incluye la atencin,
orientacin, sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin.
Clase 1: Atencin
Clase 2: Orientacin
Clase 3: Sensacin/percepcin
Clase 4: Cognicin
Clase 5. Comunicacin
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
Conciencia de s mismo
Clase 1: Autoconcepto
Clase 2. Autoestima
Clase 3: Imagen Corporal
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Conexiones o asociaciones positivas y negativas entre las personas o grupos de
personas y la manera en que esas conexiones se demuestran.
Clase 1: Roles de Cuidador
Clase 2: Relaciones Familiares
Clase 3: Desempeo del Rol
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Identidad sexual, funcin sexual y reproduccin
Clase 1: Identidad Sexual
Clase 2: Funcin Sexual
Clase 3: Reproduccin
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Convivir con los eventos/procesos vitales
Clase 1: Respuestas Postraumticas
Clase 2: Respuesta de Afrontamiento
Clase 3: Estrs Neurocomportamental
DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES
Principios subyacentes en la conducta, pensamientos y comportamientos sobre los
actos, costumbres o instituciones considerados como ciertos o dotados de un valor
intrnseco.
Clase 1: Valores
Clase 2: Creencias
Clase 3 Congruencias entre valores/ creencias/acciones
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN
Ausencia de peligros, lesin fsica o alteracin del sistema inmunitario; preservacin
de prdidas y de la seguridad y la proteccin.
Clase 1: Infeccin
Clase 2: Lesin Fsica
Clase 3: Violencia
Clase 4: Peligros del Entorno
Clase 5. Procesos Defensivos
Clase 6: Termorregulacin
DOMINIO 12: CONFORT
Sensacin de bienestar o alivio mental, fsico o social
Clase 1: Confort Fsico
Clase 2: Confort del Entorno
Clase 3: Confort Social
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO
Clase 1: Crecimiento
Clase 2: Desarrollo
DOMINIOS Y CLASES DE LA PROPUESTA DE TAXONOMIA III
DOMINIO FISIOLOGICO
Clase: Circulacin
Clase: Respiracin
Clase: Regulacin Fsica
Clase: Nutricin
Clase: Eliminacin
Clase: Piel/Tejidos
Clase: Respuesta Neurolgica
DOMINIO MENTAL
Clase: Cognicin
Clase. Autoconcepto
Clase: Regulacin del estado de nimo
DOMINIO EXISTENCIAL
Clase: Confort
Clase. Bienestar
Clase. Principios Vitales
Clase: Afrontamiento
DOMINIO FUNCIONAL
Clase: Proceso a lo largo de la Vida
Clase: Habilidad Fsica
Clase. Equilibrio Energtico
Clase: Comunicacin Funcin Social
Clase Autocuidado
Clase: Promocin de la Salud
DOMINIO SEGURIDAD
Clase: Autolesin
Clase: Violencia
Clase. Peligros para la Salud
Clase. Peligros Medioambientales
DOMINIO FAMILIAR
Clase. Reproduccin
Clase: Roles de Cuidador
Clase. Unidad Familiar
DOMINIO ENTORNO
Clase: Clase Comunitaria
Clase: Sistema de Salud