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Instrucciones
1. Es necesario llenar el presente formato en su totalidad. Utilice letra de molde, legible y tinta negra.
2. Debe ser llenado por cada mdico tratante.
3. El documento ser invlido si presenta tachaduras y/o enmendaduras y debe presentarse en original.
4. La inexacta o falsa declaracin de la informacin mdica aqu detallada, exentar de toda responsabilidad a AXA Seguros.
Informacin general
Datos del asegurado afectado (paciente)
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Informacin mdica
Causa de la atencin mdica
Enfermedad Accidente Maternidad Segunda opinin mdica
Tipo de estancia
Urgencia Hospitalizacin Corta estancia/ambulatoria Consultorio
Tipo de padecimiento
Congnito Adquirido Agudo Crnico
Diagnstico
Diagnstico(s), indicando la zona afectada y si es unilateral o bilateral
Causa o etiologa del padecimiento. En caso de accidente, describa cmo y cundo ocurri y el mecanismo de lesin
Fecha de los primeros sntomas Fecha de diagnstico Fecha de inicio del tratamiento
Detalle de evolucin
Maternidad
Antecedentes ginecoobsttricos (nmero de partos, cesreas, etc.):
Tratamiento quirrgico
Nombre del hospital N de das de estancia hospitalaria
AI - 346 ABRIL 2015
Ciruga realizada
Hallazgos
AXA Seguros, S.A. de C.V. Flix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200, Mxico, D.F. Tels. 5169 1000 01 800 900 1292 axa.mx
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Medicamentos
Especifique la enfermedad o diagnstico que
Nombre del medicamento Cantidad Dosis Duracin
corresponde
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Otros tratamientos
Especificar tratamiento ___________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sesiones de quimioterapia
Medicamento _________________________ No. de sesiones _______________________ Dosis ____________________ Intervalo _______________________
Das requeridos _______________________ Horas por da _____________ Matutino Vespertino Nocturno 24 horas
Observaciones
Si tiene alguna observacin adicional, favor de agregarla aqu
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En caso de interconsultantes se deber entregar un informe mdico por cada uno, indicando motivo, das de visita, etc.
Nota:
Como mdico tratante y de conformidad con la Ley Federal de Datos Personales en Posesin de los Particulares, he obtenido del paciente su autorizacin para
transferir sus datos mdicos a AXA Seguros S.A. de C.V., todos los informes que se refieran a la salud del mismo, inclusive todos los datos de padecimientos
anteriores. Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la informacin proporcionada en este formato fue tomada directamente tanto del paciente asegurado,
o de los familiares responsables en el caso de los menores o discapacitados, como del expediente clnico que obra en mi poder y que cualquier declaracin
inexacta o falsa en este cuestionario relevar de toda responsabilidad a la compaa.
Firma del mdico tratante Firma del asegurado afectado o titular Lugar y fecha
S acepto Fecha y firma del asegurado ______________________ No acepto Fecha y firma del asegurado ________________________
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Llmanos sin costo
01 800 911 9999