., Str. ................................................... Nr. ........, Bl. ......, Sc. ..., Et. ...., Ap. ....., Jude/Sector ..............................., CNP .........................................., posesor/posesoare al/a CI/BI seria ....... nr..................... eliberat/ de .......................... la data de ........................, angajat la SC ..cunoscnd prevederile Art. 326 Cod Penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere faptul c nu am antecedente penale, nu sunt i nu am fost urmrit sau condamnat de fapte prevzute de legea penal.