Laparoscopie i robotic

Chirurgie minim invaziv

Voicu F. Dragos
2016-2017
 ISTORICUL I ACTUALITI N CHIRURGIA LAPAROSCOPIC

- laparoscopie deriv din limba greac:

laparo = flanc;
skopein = a examina.
- metoda presupune:
realizarea unei aa numite camer de lucru;
fie prin insuflarea a 4-5 l. de dioxid de carbon la presiune de 10-15 mm. Hg.;
fie prin ridicarea peretelui abdominal print-un sistem mecanic = laparolift:
este o variant care exclude utilizarea dioxidului de carbon sau a oricrei
presiuni n cavitatea abdominal;
metoda este rar utilizat;
nu necesit insuflator sau trocare cu valv i ofer posibilitatea unei aspiraii
continue a cmpului operator;
evit complicaiile cardiopulmonare i embolice pe care le presupune prezena
dioxidului de carbon.
ptrunderea n cavitatea abdominal;
prin una sau mai multe incizii minime (de 5, 10 sau 12mm);
ghidate de nite canule numite trocare, prevzute cu valve de admisie
unidirecionale;
prin trocare urmeaz s ptrund instrumentarul chirurgical;
instrumentarul chirurgical este net diferit de cel clasic.
- chirurgia laparoscopic face parte, ca pioner, din chirurgia minim invaziv;
- chirurgia laparoscopic are o istorie de circa 100 de ani, datnd din anul 1901;
- printele ei este considerat Georg Kelling din Dresda care:
i-a dat denumirea de celioscopie;
a utilizat un cistoscop;
a realizat o camer de lucru cu insuflare de aer;
intervenia a avut ca scop diagnosticul unor leziuni peritoneale la un cine.
- chirurgia laparoscopic a fost iniial conceput ca o alternativ minim invaziv la
laparotomia diagnostic;
- presupune reducerea la minimum a agresiunii parietale;
- laporoscopia terapeutic a fost folosit iniial de ctre ginecologi care utiliznd tehnica
laparoscopic cu incizii ct mai mici au fcut primele ligaturi de trompe.
- prima celioscopie diagnostic utilizat la om are loc n Suedia;
a fost efectuat de Jacobeus n 1910;

Page 1 of 58
 iniial camerea de lucru s-a realizat prin introducerea de aer atmosferic n cavitatea
peritoneal;
metoda avea inconveniente reprezentate de:
seps;
riscul de embolie gazoas;
riscul de combustie datorit prezenei oxigenului;
ulterior s-a trecut la introducerea CO2;
au mai fost luate n discuie:
oxidul de azot:
risc mare emboligen;
absorbie tisular rapid cu efect anestezic necontrolabil;
risc toxic asupra echipei operatorii;
gazele inerte (helium, argon)
au avantajul unei solubiliti sczute n ap;
produc o condensare sczut pe sistemul de lentile ale camerei video;
- pentru inducerea pneumoperitoneului Gretz a realizat n anul 1938 un ac protejat la vrf de un
mandren atraumatic;
- ulterior acul a fost modificat i perfecionat de Veress;
pentru acest motiv acul i poart numele;
acul Veress a permis i permite inducerea pneumoperitoneului cu reducerea
semnificativ a leziunilor viscerelor abdominale;
- germanul Kurt Semm a pus la punct sistemul de insuflare a gazului necesar
pneumoperitoneului:
sistemul a fost automatizat;
s-a obinut o presiune constant, prestabilit;
presiunea gazului din cavitatea abdominal este permanent monitorizat;
- adevratul ochi al chirurgului laparoscopist l-a reprezentat endoscopul;
- iniial s-a folosit endoscopul Nitze: avea inconvenientul unei raze vizuale relativ limitate;
- n 1952 opticianul englez Hopkins folosete un endoscop pe sistemul lentil-baghet; acesta a
lrgit semnificativ cmpul vizual.
-n momentul de fa, la sistemul Hopkins s-au adugat componente electronice, de prelevare
i procesare;
- Sursa de lumina
a fost reprezentat iniial de becurile incandescente;
erau montate n vrful endoscopului;
datorit transformrii energiei electrice n energie termic, ntr-un procent de 97%,
presupuneau un risc major de leziune termic;

Page 2 of 58
 Storz a introdus lumina rece aezat la distan de captul explorator al endoscopului
utiliznd fibre optice cu cuartz sau cristale lichide;
- prima apendicectomie laparoscopic - n anul 1983 Kurt Semm din Kiel;
- prima colecistectomie laparoscopic a fost efectuat n 1985 de Mhe (Bobligen-Germania);
- a fost reprodus apoi n 1987 la Lyon de Philip Mouret;
- n 1998 Dubois a pus la punct lanul videoscopic:
imaginea este preluat de o videocamer;
imaginea este magnificat i transmis pe un monitor TV;
- montarea primului trocar, n condiii de siguran unul din momentele cheie ale succesului
interveniei laparoscopice;
- riscul leziunii viscerelor intraperitoneale la montarea oarb a primului trocar au exclus mult
vreme abdomenul cicatricial;
- Hassen propune trocarul cu acelai nume i utilizarea tehnicii deschise a permis
extinderea tehnicii i la sindromul aderenial;
- chirurgia laparoscopic nlocuiete abordul clasic (nlocuiete o plag parietal mare cu incizii
parietale minime);
- chirurgia laparoscopic reduce considerabil:
suferina algic postoperatorie;
spitalizarea;
convalescena;
complicaiile postoperatorii imediate i tardive;
crete semnificativ gradul de confort al pacientului operat;
- Realizarea acestei tehnici:
utilizeaz tehnica clasic a interveniilor chirurgicale;
este dependent de multe elemente tehnice i instrumente cu o mare complexitate
inginereasc;
are un pre de cost mare;
necesit o manevrare ce presupune o pregtire special;
- este considerat ca o variant la tehnica clasic;
- intr n baremul obligatoriu de formare al tinerilor chirurgi;
- nu exclude o pregtire corect i complet n chirurgia clasic;
- lucru obligatoriu, deoarece exist posibilitatea reconversiei la chirurgia clasic;
- necesitatea unei bune pregtiri n chirurgia tradiional sau clasic, este cu att mai evident
cu ct nu de puine ori aceast convertire este dictat de leziuni care pun n pericol viaa
bolnavului i presupun o bun putere de decizie, bun manualitate i nu n ultimul rnd o
cunoatere avansat a tehnicilor chirurgiei de urgen.

Page 3 of 58
 Repere istorice n chirurgia minim invaziv

- n 1805 Bozzini:
prima vizualizare direct a unei caviti naturale;
a pus n eviden uretra cu ajutorul unui tub rigid;
a utilizat drept surs de lumin o lumnare;
- n 1843 Desormeaux a inventat endoscopul; a numit explorarea endoscopie;
- n 1879 Nitze pune la punct cistoscopul;
- n 1901 Ott Dimitri (Petrograd):
exploreaz cavitatea peritoneal cu incizii minime;
utilizeaz un speculum i oglind ORL;
a aplicat tehnica la om;
- n 1901 Georg Kelling (Hamburg), printele celioscopiei
a utilizat un cistoscop Nitze;
a aplicat tehnica pe un cine;
a folosit pentru prima dat pneumoperitoneul pentru realizarea camerei de lucru;
gazul utilizat a fost aerul filtrat i insuflat n peritoneu printr-un ac Fielder;
cistoscopul a fost introdus n peritoneu ghidat de un trocar;
a botezat tehnica Kaellioskopie;
- n anul 1910, Hans Cristian Jacobeus din Stockholm:
public la Munchen un articol despre utilizarea cistoscopiei n explorarea n scop
diagnostic a seroaselor la om;
numete metoda folosit pentru cavitatea abdominal laparoscopie;
arat avantajele i dezavantajele tehnicii;
semnaleaz riscul lezrii viscerelor abdominale cu prilejul inducerii pneumoperitoneului
i al introducerii primului trocar;
necesitatea pregtirii pe animale a chirurgilor nceptori;
- prima colecistectomie laparoscopic experimental a fost efectuat de Filipi, Male i Roosma
n 1985;
procedeul a fost utilizat la om, n acelai an, de ctre Mhe din Bblingen (Germania)
apoi de ctre Phillippe Mouret din Lyon;
operaiile erau executate vizualiznd cmpul operator direct prin vizorul endoscopului.
- n 1988 Dubois introduce transmiterea imaginii pe un monitor TV i realizeaz lanul imagistic;
- metoda este importat n SUA n anul 1988 i n Scoia n 1989;
- n Romnia prima colecistectomie celioscopic s-a efectuat la Constana n decembrie 1991 de
ctre Prof. Bernard Descot (Frana) i Conf. V. Srbu;
- n prezent colecistectomia laparoscopic a devenit standardul de aur al chirurgiei
colecistului.

Page 4 of 58
Limitele chirurgiei celioscopice

- imaginea video bidimensional este pus la dispoziie de un asistent;

- libertatea de micare limitat de trocare;
- absena contactului direct cu esuturile explorate i deci absena senzaiei de palpare;
- efectele secundare ale pneumoperitoneului:
embolia gazoas;
hipercapnia;
acidoza;
- dimensiunile mici ale instrumentelor necesit o calitate superioar a materialelor dar i o
mare precizie n utilizare;
- slile de operaie cu o alt dotare i cu un personal cu o instruire deosebit.

Avantajele chirurgiei celioscopice

- diminuarea traumatismelor parietale;

- aspectul estetic net superior chirurgiei clasice;
- reducerea substanial a ileusului paralitic postoperator;
- complicaiile postoperatorii tardive rare;
- convalescena scurt cu confort postoperator sporit;
- reintegrarea socioprofesional rapid i complet.

Tehnici practicate in chirurgia celioscopica

- laparoscopia diagnostic:
a sczut numrul apendicectomiilor inutile;
n abdomenul acut chirurgical a sczut numrul laparotomiilor albe sau al dignosticului
tardiv;
stadializarea leziunilor canceroase i biopsierea lor;
evitarea laparotomiilor inutile n neoplasmele depite;
Laparoscopia diagnostic este utilizat n:
sindromul algic abdominal de etiologie neprecizat:
n durerile de fos iliac dreapt la femeile tinere;
permite un diagnostic diferenial, ntre o leziune ce necesit o sanciune
chirurgical i una ce beneficieaz de tratament medicamentos;
au o exactitate diagnostic de 99%;
traumatismele abdominale nchise:
exactitatea diagnostic este apreciat la 90% (Cuschieri);
Page 5 of 58
 scade numrul laparotomiilor albe;
scade numrul zilelor de spitalizare;
scad cheltuielile spitaliceti;
metoda poate fi utilizat i n scop terapeutic;
abdomenul acut, laparoscopia diagnostic poate:
diferenia diversele cauze:
apendicita acut;
ulcerul perforat;
colecistita acut;
afeciunile acute ginecologice;
infarctul enteromezenteric etc.
permite deseori sanciunea chirurgical pe aceast cale:
laparoscopie cu scop diagnostic se poate transforma n una cu scop terapeutic;
contraindicaia chirurgical - ileusul important.

Laparoscopiile terapeutice:

Colecistectomia laparoscopic
indicat i efectuat niial doar pentru colecistitele cronice;
are acum indicaie att n colecistitele cronice ct i n cele acute;
are indicaii i n colecistilele complicate, cu migrarea coledocian a calculilor;
abordul celioscopic al CBP cu extragerea calculilor cu coledocoscopul i cu sonda
Dormia.
Apendicectomia laparoscopic
are indicaii relativ sczute:
n cazul bolnavilor obezi;
a marilor sportivi;
a unui diagnostic incert e.t.c.;
are ns multe avantaje:
reducerea:
infeciilor parietale;
a riscului de apariie a eventraiilor;
a numrului de zile de spitalizare;
a sindroamelor adereniale postoperatorii;
consecutiv a numrului ocluziilor intestinale postoperatorii;
Chirurgia herniilor abdominale
poate utiliza abordul transperitoneal sau properitoneal;
utilizeaz un material protetic (plas) montat fr tensiune;

Page 6 of 58
 complicaiile locale sunt mai sczute;
rata de recidiv este relativ mic;
tehnica este laborioas i costisitoare scderea entuziasmului n utilizarea ei;
Chirurgia herniilor hiatale
tratamentul laparoscopic al herniilor hiatale are indicaie de elecie;
chiar i n cele recidivate i dup chirurgie clasic;
Suprarenalectomia celioscopic
este utilizat de mult vreme ca o metod de elecie;
reduce riscul debaclului hormonal datorat manipulrii din timpul interveniilor
clasice;
Splenectomia laparoscopic
este utilizat n cadrul patologiei cronice;
indicaia major este dat de splina tumoral;
Rezeciile hepatice
sunt practicate pe scar din ce n ce mai larg;
necesit o dotare corespunztoare;
Tratamentul celioscopic al obezitii
presupune reducerea rezervorului gastric:
- fie prin montarea unei benzi;
- fie prin rezecie gastric efectiv;
are indicaie de elecie n chirurgia celioscopic;
Tratamentul leziunilor benigne, maligne ale intestinului gros i a cancerului de rect
beneficieaz n acest moment de aceast form de tratament minim invaziv;
poate utiliza celioscopia pur i simplu sau ca o metod de asistare a interveniilor
clasice;
Celioscopia n afeciunile ginecologice
ginecologii au fost pionerii metodei;
ei realizau ligaturile de tromp uterin;
n momentul de fa, celioscopia poate fi util n:
- dezobstrucia trompelor uterine;
- tratamentul chisturilor ovariene;
- tratamentul ovarului de porelan;
- tumorile uterine sau anexiale (anexectomia i histerectomia);
n patologia chirurgical a toracelui
este utilizat n afeciunile pleurei;
n tratamentul coleciilor pleurale.

Page 7 of 58
 PRINCIPII DE BAZ N CHIRURGIA LAPAROSCOPIC

- chirurgia laparoscopic = chirurgie videoendoscopic = abordul video al unor caviti naturale:

care au o comunicare cu exteriorul (gastroenterologie, ginecologie, ORL, urologie,
pneumologie);
nchise: cavitatea abdominal, cavitatea toracic i cavitile articulare;
- cavitile ce comunic cu mediul ambiant sunt caviti reale care permit manevrarea
instrumentelor.
- cavitile nchise sunt caviti virtuale care necesit transformarea lor n unele reale, n
scopul realizrii unei camere de lucru;
- metoda cea mai comun de realizare a acestei camere de lucru const n introducerea unui
gaz n cavitatea respectiv, n principal n cavitatea peritoneal.
- gazul trebuie s ndeplineasc mai multe condiii:
s fie insolubil sau foarte puin solubil n esuturi;
s fie solubil n lichidele circulante ale organismului (snge, plasm);
s nu influeneze semnificativ fiziologia organismului;
s fie incolor;
s nu ntrein sau s declaneze arderea n prezena temperaturilor ridicate sau ale
scnteii;
s aib costuri sczute i surse la ndemna oricrui servici.
- pe scara cea mai larg se utilizeaz dioxidul de carbon, care are avantajele:
este un gaz prezent n economia organismului;
are mare solubilitate sanguin reduce la maxim riscul de embolie gazoas;
dioxidul de carbon are i efecte reale/potenial nocive care in de:
creterea presiunii intraabdominale;
absorbia CO2;
temperatura gazului.
creterea presiunii intraabdominale:
determinat de pneumoperitoneu;
este cuprins ntre 10-15 mm Hg;
induce funcia respiratorie modificat:
de ascensionarea diafragmului, accentuat atunci cnd este impus i de
poziia Tredelenburg;
de o relaxare proast a peretelui abdominal care oblig diafragmul s
preia presiunea mare din cavitatea abdominal.
urmarea este:
creterea spaiului mort;

Page 8 of 58
 scderea perfuzrii cu snge a plmnilor diminuarea raportului
ventilaie/perfuzie;
aceste efecte oblig utilizarea unei presiuni de ventilaii crescute pe toat perioada
interveniei celioscopice;
mai ales n cazul cardiacilor i a obezilor, aceste tulburri enumerate oblig:
la o presiune intraperitoneal > 10mm Hg dar < 15mm Hg pentru operaiile de
durat mic i medie;
pentru operaiile cu o durat mai mare presiunea de lucru trebuie < 10mm Hg.
funcia cardiovascular modificat prin comprimarea sistemului vascular, pornind de la
capilarele de tip arterial i continund cu sistemul venos; comprimarea are :
efect de garou, realiznd astfel o staz n jumtatea inferioar a corpului;
favorizeaz apariia trombozei ntr-o relaie proporional cu durata interveniei
chirurgicale.
scderea ntoarcerii venoase poate determina:
acidoza respiratorie prin creterea absorbiei CO2;
apariia sau agravarea aritmiilor cardiace (care au ns un caracter trector);
scderea perfuziei coronariene la bolnavii cardiovasculari cunoscui poate detemina:
declanarea de pusee de hipertensiune;
o ischemie miocardic.
- la subiecii sntoi, intra- i postoperator, pneumoperitoneul nu determin ns tulburri
cardiace semnificative;
- efectul de obstacol asupra vaselor depresibile se manifest i asupra sistemului arterial prin
creterea presiunii arteriale;
- o alt complicaie menionat de majoritatea autorilor este embolia cu CO2, care poate fi
indus de:
introducerea accidental n exces a dioxidului de carbon n cavitatea abdominal;
creterea brusc a presiunii intraperitoneale, ca urmare a unei relaxri insuficiente a
peretelui abdominal.
- ptrunderea gazului n sistemul venos se face:
prin absorbia rapid a acestuia n vasele de la nivelul peritoneului;
prin ptrunderea direct a gazului prin lumenul unui vas lezat.
- accidentul:
este relativ rar;
ptrunderea direct cu risc emboligen presupune o cantitate de cel puin 120 cm 3 de
CO2;
- recunoscut precoce, accidentul poate fi tratat mai uor dect alte embolii gazoase:
prin renunarea la pneumoperitoneu;
aezarea bolnavului n:

Page 9 of 58
 decubit lateral stng;
Trendelenburg;
oxigenoterapie;
atropin;
xilin.
- prezena CO2 n cavitatea peritoneal datorit hidrosolubilitii marcate ca i a
hidrotactismului duce la:
absorbia lui crescut;
convertirea lui n acid carbonic - care are aciune iritant asupra :
nervilor vagi bradicardie;
receptorilor peritoneali stare de disconfort postoperator, determinat i de o
eventual temperatur sczut a gazului.
- ptrunderea accidental a dioxidului de carbon n pleur, mediastin, pericard sau subcutanat
va determina:
pneumotoraxul;
pneumomediastinul;
pneumopericardul;
emfizemul subcutanat.
- cei mai vulnerabili la realizarea i meninerea o perioad ndelungat a pneumoperitoneului
sunt bolnavii vrstnici;
- contraindicaiile laparoscopiei sistematizate iniial de Graber n 1993, au fost clasificate n:
absolute:
decompensarea cardiac sever;
ocul hipovolemic;
distensia important a intestinului n ocluzie;
tumorile abdominale care ocup mai mult 2/3 din cavitatea abdominal.
relative:
insuficiena respiratorie cronic;
obezitatea;
antecedentele chirurgicale abdominale ncrcate;
peritonita septic sever;
intolerana la poziia specific interveniei respective;
hernia diafragmatic.
din 1993 i pn n prezent o bun parte din aceste contraindicaii :
- fie au disprut
- fie s-au transformat din absolute n relative
ca urmare a creterii experienei echipelor anestezico-chirurgicale
datorit creterii performanelor aparaturii utilizate

Page 10 of 58
 este cazul bolnavilor:
cu intervenii chirurgicale pe sfera abdominal;
obezi;
cu hernie diafragmatic la care indicaia interveniei celioscopice nu mai
reprezint o problem deosebit;
- prezena unor tumori abdominale pelvine, poate s nu mai constituie dect o contraindicaie
relativ.
- un punct important n desfurarea interveniei chirurgicale laparoscopice l reprezint
anestezia;
- aceste tipuri de operaii se pot realiza n urmtoarele condiii anestezice:
anestezia s fie meninut pe toat durata interveniei;
relaxarea parietal s fie permanet i constant;
s imprime imobilitatea pacientului.
- cea mai des utilizat este anestezia general cu intubaie orotraheal.
- se mai utilizeaz, cu avantajele i dezavantajele lor:
anestezia general fr intubaie orotraheal, pe cale venoas sau pe masc;
anestezia locoregional (rahianestezie, anestezie peridural);
anestezia local.
- toate aceste metode trebuie s in cont de:
efectele mecanice;
modificrile cardiocirculatorii;
modificrile balanelor hidroelectrolitice pe care le induc:
pneumoperitoneul;
dioxidul de carbon;
stresul operator;
poziiile variabile ale bolnavului pe masa operatorie.
- lipsa coordonrii dintre anestezie i actul chirurgical se manifest mai mult dect n chirurgia
clasic prin complicaii de cele mai multe ori aprute pe masa de operaie:
- embolia gazoas;
- pneumotoraxul;
- pneumoretroperitoneul;
- modificrile cardiovasculare de ritm i presiune;
- modificrile respiratorii.
- chirurgia laparoscopic este deosebit:
prin faptul c de cele mai multe ori operatorul se ghideaz dup imaginea pe care i-o
ofer un cameraman (este de regul al doilea chirurg n plag);
imaginea este deosebit de important;
rolul important pe care l are echipa n totalitatea ei n cadrul chirurgiei laparoscopice.

Page 11 of 58
Inducerea pneumoperitoneului

- de cele mai multe ori pneumoperitoneul se realizeaz cu ajutorul acului Veress, iar bolnavul
este aezat n decubit dorsal;
- introducerea lui n cavitatea peritoneal:
este un act orb;
poate genera complicaii (din aceast cauz acul este prevzut cu mandren).
- aceast precauie nu este suficient, motiv pentru care se mai procedeaz ca element ajuttor
la ridicarea peretelui abdominal cu ajutorul a dou pense rdac, manoper care are drept
scop ndeprtarea peretelui de viscerele abdominale, practic realizarea unui microlaparolift;
- majoritatea autorilor prefer ca regiune de introducere a acului Veress limita cranial a
cicatricii ombilicale, zon care are urmtoarele avantaje:
peretele este cel mai subire;
mai puin vascularizat;
peritoneul este strns aderent la perete.
- introducerea acului se face dup realizarea:
unei microincizii tegumentare, dac este utilizat numai pentru inducerea
pneumoperitoneului;
unei incizii de circa 10 mm, cnd pe acelai loc va urma s introducem primul trocar;
- la ptrunderea corect a acului n cavitatea peritoneal se percep dou declicuri de intensiti
diferite:
unul mai tare la depirea aponevrozei;
unul mai slab la depirea peritoneului.
- simpla senzaie a declicului nu este suficient astfel nct au fost imaginate mai multe teste
care s indice cu certitudine dac acul se afl n cavitatea peritoneal liber:
Testul picturii:
cel mai utilizat;
const n introducerea uneia sau mai multor picturi n lumenul liber al acului, dup
care la ridicarea penselor se urmrete dac picturile sunt aspirate n peritoneu,
datorit diferenei de presiune dintre cavitatea abdominal i aerul atmosferi
Testul aspiraiei:
se injecteaz prin ac circa 5-10 mm de ser fiziologic cu ajutorul unei seringi i apoi se
aspir
dac serul se rentoarce n sering acul nu se afl n cavitatea peritoneal liber
dac aspirm snge sau coninut intestinal este evident c am nepat un vas,
respectiv un intestin

Page 12 of 58
 dac nu se mai ntoarce nimic n sering este clar c suntem ntr-o poziie corect a
acului;

Testul presiunii:
dup introducerea acului n cavitatea peritoneal se face racordarea acestuia la
circuitul de insuflare;
presiunea iniial trebuie s fie negativ pn la cel mult 2-3 mmHg;
o presiune mai mare de 5 mmHg poate s ne indice:
prezena acului n:
- spaiul properitoneal;
- marele epiplon;
absena relaxrii abdominale.
numrul manevrelor de verificare este mult mai mare;
naintea oricrei manevre de inducere a pneumoperitoneului este bine s verificm:
vacuitatea furtunului de insuflat;
permeabilitatea acului Veress.
atunci cnd acul a fost corect introdus, dup primul litru de gaz ptruns n cavitatea
peritoneal:
peretele abdominal este deformat uniform;
cu zgomot timpanic la percuie (zgomot prezent n toate cadranele) i cu
matitatea hepatic disprut.
cnd presiunea indicat de monitor a ajuns la valoarea presetat:
putem opri insuflaia;
extrage acul Veress;
urmeaz s introducem primul trocar.

Page 13 of 58
Incidente posibile la introducerea acului Veress i inducerea
pneumoperitoneului:

emfizemul parietal preperitoneal:

apare cnd acul s-a oprit n spaiul
properitoneal
introducerea CO2: deformeaz asimetric
i limitat peretele, circumscris locului de
introducere al acului;
matitate hepatic persistent i
presiune mare la primul litru de insuflare.
n situaia bolnavilor obezi, datorit
laxitii mari a spaiului properitoneal exist
riscul ca acest spaiu s fie detaat, permind
cu uurin introducerea a 3-4 litri de CO2, fapt
ce creaz premisele hipercapniei.

emfizemul subcutanat:
este un incident minor
uor de recunoscut
n general fr urmri serioase
apare ca urmare a opririi acului naintea planului aponevrotic mai ales la obezi

lezarea viscerelor abdominale este favorizat:

de un sindrom aderenial:
postoperator
postinflamator;
de o relaxare insuficient a peretelui abdominal datorit unei anestezii incorecte
de distensia tractului gastrointestinal
de regul incidentul este recunoscut prin aspirarea cu o sering pe acul Veress,
dup introducerea acestuia n cavitatea abdominal, cnd se constat extragerea
de coninut gastrointestinal sau snge
de cele mai multe ori:
incidentul nu produce leziuni care s necesite conversia la chirurgia
clasica

Page 14 of 58
 este suficient supravegherea bolnavului i antibioterapia
postoperatorie.
pneumoepiploonul:
presupune introducerea gazului n marele sau micul epiplon;
poate fi evitat, rotind acul n cavitatea peritoneal dup introducerea lui
odat produs:
nu are efecte semnificative
de cele mai multe ori el se resoarbe spontan pn la sfritul interveniei.

Inducerea pneumoperitoneului la bolnavii cu sindrom aderenial intraperitoneal

laparoscopia deschis presupune:

o incizie de minim 15 mm n regiunea ombilical cu disecia planurilor n profunzime;
deschiderea la vedere a peritoneului, urmat de controlul digital i eventual
visceroliza unor posibile aderene;
introducerea trocarului:
se face fr cui;
doar cu canula;
dac este posibil un trocar de tip Hasson;
brea rmas n exces se nchide cu un fir cu care se poate fixa i canula Hasson.
abordul prin hipocondrul stng sau drept:
presupune realizarea pneumo-peritoneului prin introducerea acului Veress la
intersecia dintre linia medioclavicular cu rebordul costal drept sau stng;
este de preferat rebordul costal stng (are avantajul unor mai rare aderene).
indicaia metodei se refer:
la cazurile cu intervenii chirurgicale n etajul subombilical;
dup realizarea pneumoperitoneului, n locul acului Veress se introduce un
trocar de 10 mm, care permite introducerea laparoscopului cu care vom
efectua o inspecie n urma creia vom decide:
fezabilitatea pe cale celioscopic;
oportunitatea conversiei.
n prima variant (fezabilitatea pe cale celioscopic) se va monta al doilea i/sau al
treilea trocar:
sub controlul optic al celioscopului;
ntr-o zon liber, de preferat utilizabil n continuarea interveniei, prin care
dac este cazul se va practica adezioliza care va crea spaiu suficient pentru
desfurarea n condiii de securitate a interveniei.

Page 15 of 58
 acul Veress cu optic:
reprezint o videocamer miniatural cu care este dotat un ac Veress;
permite vizualizarea tuturor straturilor pe care le depete;
dup ptrunderea la vedere n cavitatea peritoneal liber, se realizeaz pneumo-
peritoneul pe acelai ac;
dup extragerea acului Veress se introduce un trocar de 10 mm, prin care se
ptrunde cu o videocamer de 10;
secvenialitatea ulterioar este cea descris anterior.
abordul cu trocarul viziport
acest trocar are forma unui pistolet, al crui trgaci acioneaz o lam de bisturiu:
fin;
circular;
cu care planurile peretelui abdominal sunt secionate pas cu pas sub controlul
vederii pe care o realizm cu o camer laparoscopic de 0 introdus n lumenul
canulei i cuplat la circuitul de imagine.

INTRODUCEREA TROCARELOR

introducerea primului trocar:

este considerat de marea majoritate a chirurgilor un moment cheie al interveniei;
este actul orb care expune la lezarea diferitelor viscere;
pentru o mare parte din interveniile laparoscopice, incizia fcut la nivelul cicatricii
ombilicale pentru introducerea acului Veress va fi utilizat n continuare i pentru
introducerea primului trocar.
dei exist deja camera de lucru care presupune ndeprtarea peretelui de viscere,
introducerea primului trocar se face ajutndu-ne n continuare de pensele rdac
cu care realizm o contrapresiune ptrunderii trocarului;
aceast manevr se face dup o anumit tehnic i anume:
captul rotunjit al cuiului este aezat n podul palmei;
indexul minii drepte n lungul canulei;
restul minii cuprinznd trocarul.
introducerea se face:
progresiv;
cu micri de rotaie n ax;
ptrunderea n cavitatea peritoneal este resimit ca o ptrundere n gol;

Page 16 of 58
 indexul are rol de opritor, prevenind riscul posibil (mai ales la persoanele foarte
slabe), de a ptrunde cu ntreg trocarul n cavitate, periclitnd astfel viscerele intra-
dar i retroperitoneale;
pe acest trocar, dup extragerea cuiului se monteaz la robinet furtunul cu CO 2;
prin interiorul lui se va introduce camera laparoscopic;
este de la sine neles c este de preferat ca acest trocar s fie de minim 10 mm.;
odat introdus camera:
putem constata dac suntem ntr-adevr n cavitatea peritoneal;
putem face o prim inspecie a cavitaii.
introducerea trocarelor 2, 3, 4
se va face la vedere, camera supraveghind din interior locul n care se vede
prin transparen progresia cuiului trocarului;
cu toate acestea manevra de montare se face tot ca mai sus cu indexul n
prelungirea trocarului;
montarea acestor trocare trebuie fcut:
ct mai ergonomic;
unghiul dintre ele s fie ct mai apropiat de 90 ca s permit abordarea
leziunii din unghiuri diferite ntr-un spaiu ct mai larg.
montarea acestor trocare este:
variabil de la o intervenie la alta;
variabil de la o coal chirurgical la alta;
variabil de la un bolnav la altul;
este esenial ca montarea s se realizeze astfel nct pe parcursul interveniei
instrumentele cu care se va lucra s nu se croeteze.

Incidentele legate de introducerea trocarelor

Leziuni viscerale:
colonul;
mai rar stomacul;
ficatul;
duodenul;
sunt relativ rare (1 caz la 2000 de intervenii = Bailey);
important este s fie recunoscute intraoperator;
rezolvarea lor se poate face:
fie laparoscopic;
fie poate s oblige la conversie;

Page 17 of 58
 nerecunoaterea lor poate genera uneori o tragedie:
fie prin apariia unui hemoperitoneu masiv;
fie prin realizarea unei peritonite;

Plgile vasculare:
ale vaselor parietale;
ale unor vase ce irig viscerele, cum ar fi vasele mezenterice;
ale venei cave inferioare;
ale arterei aorte.
leziunile aortei sunt de regul:
foarte grave;
cu o morbiditate i o mortalitate ridicat, mai ales n situaia n care
leziunea nu este recunoscut, manifestndu-se iniial ca un hematom
retroperitoneal;
hemostaza vaselor mai mici, att cele parietale ct i cele viscerale poate fi
fcut de cele mai multe ori pe cale celioscopic;
leziunea vaselor mari necesit conversia.

Leziunile nervilor:
apar cnd montarea trocarelor se face pe traiectul unor nervi importani;
se manifest prin:
anestezia teritoriului respectiv;
prin dureri parietale sau costale postoperatorii;
este un incident care n general nu poate fi reparat, dar care este bine de evitat
prin buna cunoatere a proieciei filetelor nervoase importante.

Hemostaza si ligaturile in chirurgia laparoscopica

- ca n orice intervenie chirurgical i chirurgia celioscopic presupune seciunea voluntar sau

accidental a unor vase de calibru variabil, dar i a unor canale, care necesit asemntor
chirurgiei clasice:
hemostaza;
ligatura;
sutura.
- pentru hemostaza unei sngerri capilare, atunci cnd efectul barohemostatic, reprezentat de
compresiunea indus de pneumoperitoneu nu este suficient, se utilizeaz:
electrocoagularea;
hemostaza cu ultrasunete;

Page 18 of 58
 hemostaza cu flacr de argon.
n cazul hemoragiilor difuze, aplicarea peste suprafaa sngernd a unor produse
farmaceutice, sub form de folii, ce conin fibrin de tipul Tacho Comb - Nycomed.

Electrocoagularea: se refer la vase cu un diametru de pn la 3 mm i poate fi

efectuat:
monopolar;
bipolar, cu efecte negative mai puin importante.
Aplicarea clipurilor
se refer la nchiderea unui lumen cu diametrul de pn la 5 mm.;
este de preferat ca aceste clipuri:
s nu interfere cu explorarea prin rezonan magnetic;
s nu fie radioopace.
Hemostaza prin ans cu nod Reder
mai este cunoscut i ca Endo loop;
este realizat prin aplicarea unui la prevzut cu un nod de tip marinresc:
gata preparat sau confecionat pe loc;
se introduce cu un instrument numit aplicator de noduri, de unic
folosin sau reutilizabil.
Nodul extracorporeal
este un nod Reder al unui fir trecut pe dup o structur nc nesecionat;
este mpins cu un mpingtor de noduri dup care este secionat firul n exces
i structura ligaturat.
Nodul intracorporeal
este un nod dublu care este realizat n interiorul cavitii peritoneale cu
ajutorul a dou portace;
cere o bun manualitate i este aplicabil mai ales n suturile laparoscopice.

Sala de operaie pentru chirurgia laparoscopic

- sala de operaie pentru chirurgia laparoscopic necesit n afara instrumentarului clasic,

condiii deosebite constnd n:
semiobscuritate, pentru a realiza o vizibilitate mai bun la monitorul TV;
prezena a unui sau chiar dou monitoare ncorporate n linia celioscopic;
mas de operaie radiotransparent cu faciliti de poziionare diferit, mecanic sau
electric, a bolnavului;
lanul celioscopic.

Page 19 of 58
- echipa operatorie
Chirurgul:
s aib o bun manualitate i percepere a structurilor anatomice prezentate
bidimensional;
s stpneasc perfect tehnica clasic a interveniei respective;
formarea unui astfel de chirurg trebuie nceput cu chirurgia clasic i n
paralel sau ulterior s fac un training de chirurgie laparoscopic, inclusiv pe
animale;
Ajutorul:
atunci cnd nu se confund cu cameramanul este aezat vis--vis de chirurg;
are rolul de a menine diverse pense ca a treia sau chiar a patra mn a
chirurgului;
Cameramanul:
este numit i ochiul chirurgului;
este cel care trebuie s monitorizeze vizual i n prim plan micarea penselor
active;
s pun n eviden, n permanen, cmpul operator cu amnuntul
semnificativ fiecrui moment;
trebuie s cunoasc timpii operatori i s intuiasc cu un pas nainte nevoia
chirurgului;
Instrumentistul:
este foarte util;
nu obligatoriu;
este cel care pune la indemn instrumentele necesare momentului;
pregtete cu anticipaie anumii timpi (ncrcarea clipurilor, pregtirea
endobagului e.t.c.);
se ocup de permanenta ordine a mesei de operaie.

Pregatirea preoperatorie a bolnavului

- pregtirea preoperatorie a bolnavului nu este cu nimic diferit fa de cea a chirurgiei clasice;

- n cadrul pregtirii psihologice care ar impune lmurirea bolnavului despre necesitatea
interveniei chirurgicale, existena posibilitii chirurgiei celioscopice face mai uoar
convingerea bolnavului despre efectele benefice ale interveniei chirurgicale i absena
agresivitii tehnicii.
- ca o pregtire pe care am numi-o specific chirurgiei celioscopice este necesitatea montrii:

Page 20 of 58
 unei sonde nazogastrice;
i/sau a unei sonde vezicale imediat dup inducia anestezic;
- aceste manevre care prin evacuarea organelor cavitare int mresc camera de de lucru;
- mai mult dect n chirurgia clasic, n chirurgia laparoscopic trebuie prevenite emboliile,
datorit caracterului potenial emboligen al tehnicii metodei.
- este de preferat:
nfurarea gambelor cu fee elastice;
acoperirea mesei de operaie cu materiale moi, ce reduc compresiunea vaselor pe
planul dur al mesei;
mai ales tratamentul anticoagulant, nceput cu 12-24 de ore naintea interveniei i
continuat intra- i postoperator.

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC

Indicatii
- Leziunile macroscopice localizate n cavitatea peritoneal:
necesit explorri imagistice preoperatorii de multe ori laborioase n scopul:
depistrii;
localizrii;
precizrii apartenenei la un aparat sau/i organ;
oportunitii unei intervenii chirurgcale sau alt tip de tratament e.t.c.;
laparoscopia diagnostic s-a impus n ultimul timp ca metod:
complementar;
alternativ;
cu plusurile dar i cu minusurile sale;
alturi de examenele:
radiologice;
ecografice;
computertomografice;
rezonan magnetonuclear (RMN) e.t.c.;
sau atunci cnd acestea nu sunt suficiente,
laparoscopia diagnostic efectuat:
programat;
n regim de urgen
laparoscopia diagnostic permite:
vizualizarea directa a cauzei suferintei anormale

Page 21 of 58
 tumor;
proces inflamator;
leziune posttraumatic etc.;
definitivarea tratamentului pe cale celioscopica
recoltarea de produse
lichid de ascit;
puroi;
esuturi etc.;
pentru examene complemenare:
examen biochimic;
citologic;
microbiologic;
histopatologic etc.;
standardizarea corecta a unor neoplasme
stabilirea oportunitatii interventiei chirurgicale in lezunile neoplazice extinse
realizarea unor explorari cu punct de aplicaie a unui organ din cavitatea
abdominal:
ecografie intraabdominal;
colangiografie;
este primul timp al oricarei interventii laparoscopice
- laparoscopia diagnostic tinde s nlocuiasc laparotomia diagostic mplinind un vis mai vechi
al chirurgilor, de a reduce:
leziunile parietale inutile;
suferina bolnavilor;
nu n ultimul rnd, costurile spitalzrii.
- laparoscopia diagnostic are ns i serioase limite care sunt degajate din:
imposibiltatea accesului n toate spaiile cavitii peritoneale;
imposibilitaea palprii;
valoarea inegal n diagnosticul i tratamentul afeciunilor abdominale
formaiunile de pe faa posterioar a stomacului i din bursa omental;
adenopatiile din baza mezenterelor i a mezocolonului;
adenopatiile sau tumorile de mici dimensiuni situate retroperitoneal;
tumorile renale sau de suprarenale;
tumorile pancreatice de mici dimensiuni;
modificrile de consisten, elasticitate i rezisten ale structurilor peritoneale i
retroperitoneale;
tumorile intestinale care nu au depit seroasa.
- laparoscopia diagnostic nu presupune diferene substaniale fa de cea terapeutic privind:

Page 22 of 58
 pregtirea preoperatorie;
anestezia;
inducerea pneumoperitoneului;
montarea primului trocar;
- numrul i locul trocarelor suplimentare ntr-o laparoscopie diagnostic sunt dictate de:
organul vizat;
tipul de leziune;
posibilitile de vizualizare i explorare ale acesteia.
- prin aceste trocare putem s introducem diverse instrumente:
pense;
deprttoare;
aspirator etc.;
cu care:
- manevrm viscerele (mare epiplon, organe genitale interne la femeie, anse
intestinale);
- facilitm ptrunderea n spaii greu accesibile (bursa omentalis, fundul de sac
Douglas, anurile parietocolice etc.).
- poziia bolnavului pe mas este:
iniial decubit dorsal;
apoi modificat n funcie de zona explorat:
anti -Trendelenburg pentru etajul supramezocolic;
Trendelenburg pentru cel submezocolic;
rotit lateral stnga sau dreapta etc.

Diagnosticul laparoscopic al leziunilor peritoneale

- aspectul neted i lucios al foielor peritoneale ntlnit la cazurile fr leziuni la acest nivel, este
discret modificat n chirurgia celioscopic de prezena CO2 care determi accentuarea desenului
vascular;
- cteva dintre cele mai frecvente leziuni peritoneale ntlnite:
tumorile peritoneale
primitive (benigne sau maligne)
mezoteliomul, tumor care poate fi benign sau malign;
pseudomixomul peritoneal:
afeciune rar care const ntr-o colecie gelatinoas localizat n fosa
iliac dreapt sau/i n micul bazin;
se ntinde rapid pe suprafaa peritoneului nsoindu-se de ascit cu
consisten filamentoas i culoare verzuie

Page 23 of 58
 metastatice; nsmnare pe cale:
hematogen;
limfatic;
descuamare;
carcinomatoze peritoneale;
produsul nsmnat: celule tumorale
formaiuni tumorale plecate dintr-o tumor mam;
diseminate pe ntreg peritoneul, att cel parietal ct i cel visceral;
mai rar tumori solitare nodulare, cel mai frecvent pe ligamentul
falciform;
forma diseminat este reprezentat de tumori:
multiple;
alb-glbui;
cu diametrul cuprins ntre 0,5-1,5 cm;
de consisten dur;
cu structur microscopic identic cu tumora mam.
acest stadiu al bolii este asociat cu ascit neoplazic;
ascita se evacueaz dup ce am recoltat civa mililitri pentru examen
citologic, urmat de recoltarea, de preferat cu foarfecul, a unei astfel
de tumori parietale pentru examen histopatologic;
dup evidenierea formaiunilor, urmeaz depistarea tumorii mam,
lucru care nu este de cele mai multe ori simplu.
tuberculoze peritoneale
produsul nsmnat: bacilul Kock
formaiuni tumorale de culoare glbuie care pot fi:
form miliar, cu noduli:
- de mrimea unui bob de orez;
- n numr foarte mare;
- asemntori celor din carcinomatoza peritoneal;
forma nodular, cu noduli:
- liberi sau conflueni;
- de mrime mult mai mare dect n forma miliar;
- mai puini ca numr;
recoltarea unui astfel de nodul pentru examenul histopatologic este
esenial stabilirii diagnosticului;
bacilul Koch nu se poate evidenia nici pe frotiu i nici pe mediile de
cultur.

Page 24 of 58
 Inflamatorii, determinate de regul de corpii strini ajuni accidental n cavitatea
peritoneal:
talcul de pe mnui;
fragmente mici de material textil desprins de pe comprese.
ascitele
una dintre indicaiile laparoscopiei diagnostice este reprezentat de depistarea
cauzei unei ascite;
alteori ascita este descoperit cu prilejul unei laparoscopii cu o alt indicaie.
n cazul ascitelor cunoscute trebuie respectate cteva reguli privind laparoscopia:
cnd lichidul este abundent, sub presiune, trebuie evacuat prin paracentez
o cantitate de circa 1000-1500 ml la fiecare 8 ore cu 24 de ore naintea
interveniei chirurgicale, altfel pneumoperitoneul este greu de realizat;
acul Veress i primul trocar se monteaz la circa 3 cm cranial de cicatricea
ombilical, paramedian stng i cu traiect oblic i atunci cnd este posibil un
trocar de 5 mm, pentru a reduce riscul apariiei fistulei ascitice.
intervenia este bine s se ncheie cu un drenaj filiform al cavitii att n
scopul evacurii ascitei i detensionrii plgilor ct si n scopul chimioterapiei
intraperitoneale eventual;
lichidul de ascit poate fi pus n eviden atunci cnd se gsete n cantitate de cel
puin 100 ml;
atunci cnd se gsete n cantitate mic poate fi pus n eviden modificnd poziia
bolnavului i explornd fundurile de sac, anurile parietocolice sau
mezentericocolice.
aspectul lichidului de ascit poate fi sugestiv pentru cauza care l-a produs:
lichid limpede, de culoare glbuie:
ciroz hepatic;
sindrom Budd-Chiari;
lichid puriform: peritonit bacterian;
lichid hemoragic: proces neoplazic;
lichid lptos, chilos:
cancer pancreatic;
obstrucie a cilor limfatice;
lichid opalescent: peritonit bacilar
de fiecare dat, n faa lichidului de ascit, chirurgul este obligat s preleveze o
cantitate mic pentru:
examen microbiologic i/sau
examen citologic

Page 25 of 58
Laparoscopia diagnostica in leziunile hepatice

- poate nici unul dintre organele cavitii abdominale nu este la fel de bine expus vizualizrii
directe laparoscopice, aa cum este ficatul;
- simplul examen laparoscopic, nu poate evidenia dect leziunile hepatice, cu expresie la
nivelul suprafeei hepatice;
- leziunile hepatice profunde, care nu deformeaz, cel puin conturul hepatic, scap acestui tip
de explorare;
- n sprijinul metodei pentru astfel de leziuni, ca de fapt pentru multe altele, se poate asocia
ecografia intraoperatorie, efectuat pe cale laparoscopic;
- leziunile hepatice pot fi:
leziunile hepatice netumorale
hepatitele cronice, exprimate:
printr-o hepatomegalie, de grad variabil;
o senzaie de consisten mai ferm, pe care un laparoscopist cu experien
o simte la atingerea organului;
uneori, suprafaa ficatului poate avea:
un aspect discret nodular;
o culoare mai deschis fa de suprafaa normal.
steatoza hepatic:
caracterizat morfopatologic printr-o impregnare lipidic important;
apare laparoscopic ca un ficat mrit de volum, cu margini rotunjite;
spre deosebire de hepatita cronic, are o consisten sczut;
o friabilitate exagerat att a capsulei ct i a parenchimului;
culoarea ficatului steatozic este portocalie.
ciroza hepatic:
se evidenieaz:
pe de o parte, prin leziunile hepatice;
pe de alt parte prin expresia vascular, constnd n hipertensiunea
portal.
hipertensiunea portal, exprimat uneori i la nivelul tegumentului,
este cel mai simplu de pus n eviden pe cale celioscopic;
ori de cte ori bnuim o hipertensiunea portal, este de preferat s alegem,
att pentru inducie ct i pentru trocarul optic un punct de abord:
transrectal;
paramedian stng;
la 2,5 cm cranial de ombilic;
la 2 cm lateral stnga de linia median.

Page 26 of 58
 se evit astfel:
capul de meduz format de vasele colaterale periombilicale;
ptrunderea ntr-o plin metastaz, nu de puine ori fixat la nivelul
cicatricii ombilicale;
plasarea abordului n acest punct, trebuie s ia n consideraie c la circa 3
cm de linia median se afl vasele epigastrice, a cror lezare, mai ales n
contextul unor tulburri de hemostaz induse de insuficiena hepatic, din
ciroza hepatic, poate determina o sngerare, greu sau aproape imposibil de
stpnit pe cale celioscopic.
leziunile hepatice din ciroza hepatic sunt de cele mai multe ori exprimate la
suprafaa ficatului (aproape sut la sut diagnosticul este stabilit pe aceast
cale);
ciroza poate s fie:
macronodular cu noduli de 1 pn la 5 cm, distribuii neuniform pe
suprafaa ficatului;
micronudular cu noduli ntre 5 i 10 mm, dar care sunt uniform
distribuii pe ficat;
nu este egal distribuia acestor noduli:
nici ca dimensiuni;
nici ca numr pe cei doi lobi hepatici;
exist situaii cu unul din lobii hepatici indemn sau cu leziuni nodulare tipice
n cellalt lob;
n fazele iniiale ale bolii edemul determin hepatomegalie;
n fazele avansate:
procesul de fibroz
dispariia edemului ( determin din contr atrofia ficatului)
ficatul transformat ntr-un organ:
de consisten ferm;
fix;
cu margine ascuit.
ficatul colestatic din icterul mecanic se caracterizeaz:
prin hepatomegalie de grad proporional cu gradul i vechimea obstruciei;
de culoare verzuie, cu tent proporional cu nivelul bilirubinemiei.
la debut, este dificil de difereniat colestaza intrahepatic de icterul
obstructiv.
cnd intervenia se practic ns dup o perioad lung de la debutul
afeciunii:

Page 27 of 58
 n icterul obstructiv, ficatul capt o culoare maronie, tipic unei
leziuni numit ciroz biliar;
n colestaza intrahepatic culoarea se menine verzuie, fr
modificri de form ale suprafeei hepatice.

leziunile hepatice tumorale

tumori benigne:
de foarte multe ori, diagnosticul se face:
ecografic;
scintigrafic;
tomografic;
se face dificil ntre o tumor benign i una malign;
n aceste situaii, diagnosticul laparoscopic d rezultate corecte, n aproape
98% din cazuri, cnd tumorile se afl la suprafaa ficatului;
tumorile chistice:
chistele hepatice neparazitare / seroase
solitare;
multiple;
se pot asocia sau nu cu boala polichistic renal, pancreatic sau
pulmonar.
Morino mparte dup dimensiuni chistele hepatice neparazitare
multiple n:
primul tip cu chisturi mari i puine la numr;
al doilea tip reprezentat de o explozie miliar a chistelor,
ntinse pe ntrega suprafa hepatic;
chistele hepatice neparazitare fac parte din categoria tumorilor:
dispuse cel mai frecvent la suprafaa ficatului, ca nite
formaiuni translucide;
cu coninut lichidian limpede, alb-verzui sau uor glbui.
chistul hidatic hepatic
chist parazitar determinat de tenia echinococus;
este de regul unic la suprafaa ficatului evideniindu-se doar o mic
poriune, ca un dom, care ne face s ne gndim la continuarea unei
formaiuni chistice sferice intraparenchimatoase;
n chistele hidatice vechi, pot exista aderene perichistice:
laxe sau strnse, n principal la diafragm;
pot masca existena unei fistule chisto-bronice instalat sau
pe cale de instalare.;

Page 28 of 58
 prin transparena lamei hepatice perichistice se vede de cele mai
multe ori cuticula care este de culoare alb sidefie.
tumorile hepatice solide benigne:
hemangiomul
tumor vascular;
tumor realizat prin multiplicarea anarhic a unor vase, care
proemin subcapsular;
moale;
depresibil;
violacee;
cu aspect policiclic;
diagnosticul este relativ uor de stabilit macroscopic, atta vreme ct
formaiunea nu este calcificat;
este contraindicat:
manevrarea brutal a acestei formaiuni;
puncia sau biopsia ei, manevre care pot determina o
sngerare de foarte multe ori imprevizibil.
hamartomul
tumor benign;
rar ntlnit;
n general de mici dimensiuni;
rar putnd fi de mari dimensiuni;
de consisten ferm;
bine delimitat;
al crei diagnostic nu se poate stabili dect prin examen
histopatologic.
tumori maligne:
primitive
rar sunt unice;
cu aspect nodular;
cel mai frecvent sunt multicentrice;
apar n parenchimul hepatic i mai puin la suprafa;
n 50% din leziuni se suprapun unei ciroze hepatice
hepatomul
cea mai frecvent dintre tumorile hepatice maligne primitive;
macroscopic apare ca un nodul ntre multiplii noduli ai cirozei;
de culoare mai deschis dect restul ficatului;
cu diametrul de peste 4-5 cm.

Page 29 of 58
 biopsia hepatic recoltat celioscopic, de preferat cu foarfecul
i examenul histopatologic consecutive, sunt cele care
precizeaz diagnosticul.
secundare / metastaze hepatice
cu aspect miliar;
cu diametru de civa milimetri;
greu sau imposibil de evideniat prin explorrile imagistice
preoperatorii;
sau din contr, pot s fie formaiuni tumorale:
unice;
multiple;
dezvoltate intraparenchimatos;
evideniabile de regul i prin mijloacele imagistice uzuale.
leziunile miliare se ntlnesc frecvent n contextul carcinomatozei
peritoneale;
formaiunile tumorale sunt mai uor evideniabile paraclinic dar por
apare fr alte manifestri peritoneale;
descoperirea ntmpltoare sau ateptat a metastazelor hepatice
oblig chirurgul:
pe de o parte la explorarea minuioas a cavitii peritoneale n
scopul depistrii tumorii primare;
pe de alt parte, la prelevarea unui fragment n scop biopsic.
uneori diagnosticul de tumor primar este dificil de stabilit, mai ales
n cazul tumorilor pancreatice sau a celor retroperitoneale;
rezultatul histopatologic este cel care poate s ne precizeze tumora
mam care a generat metastazele respective.

Biopsia laparoscopic

- vizualizarea formaiunilor a cror structur histopatologic trebuie precizat, face din

laparoscopie una dintre metodele importante de recoltare la vedere a fragmentelor tisulare,
necesare i suficiente pentru precizarea tipului i naturii leziunii n cauz;
- biopsia laparoscopic este de preferat s fie efectuat cu foarfecul pentru a nu modifica prin
electrocoagulare structura celular a esutului de analizat.
- hemostaza, necesar de cele mai multe ori dup recoltarea biopsiei se face prin:
electrocoagulare;

Page 30 of 58
 compresiune;
aplicare de burei sau pelicule cu fibrin tip Tacho Comb;
- exist truse laparoscopice dotate cu o pens de biopsie, pens a crei parte activ realizeaz
tierea fragmentului tumoral cu dou flci care muc efectiv din esut.
- biopsia se mai poate recolta prin puncie biopsie videoghidat:
cu diverse tipuri de ace;
decupeaz din esutul vizat un cilindru, cu o lungime de 2-3 cm, suficient i
concludent examenului histopatologic;
- hemoragia este o complicaie frecvent care poate fi vizualizat i oprit;
- cnd biopsia se refer la formaiuni tumorale ale unor organe cavitare, o alt complicaie
posibil este perforaia organului respectiv;
- perforaia trebuie recunoscut i tratat laparoscopic sau chiar prin chirurgia clasic pentru a
preveni instalarea unei peritonite.

Laparoscopia diagnostic a leziunilor etajului supramezocolic

- n etajul supramezocolic, metoda poate s pun n eviden:

leziuni ale veziculei biliare:
anomalii de numr, poziie sau de form;
leziuni inflamatorii;
formaiuni tumorale;
leziuni ale esofagului abdominal:
evideniabile dup ridicarea lobului stng hepatic i tracionarea caudal a
poriunii cardiotuberozitare a stomacului;
cel mai des hernii hiatale;
formaiuni tumorale;
leziunile neoplazice esofagiene astfel depistate permit aprecierea gradului de
operabilitate;
leziuni ale stomacului:
faa anterioar a stomacului, ca i curburile acestuia sunt uor evideniabile
laparoscopic, astfel nct orice leziune care deformeaz sau infiltreaz peretele
din aceste zone poate fi diagnosticat celiscopic;
faa posterioar a stomacului este de cele mai multe ori greu evideniabil i mai
ales incomplet evideniabil oblignd la ptrunderea cu laparoscopul n bursa
omental;
leziunile ulceroase:
cele cronice ca i cele acute necomplicate nu au ca standard de aur diagnosticul
prin chirurgia celioscopic;

Page 31 of 58
 endoscopia este mijlocul de elecie;
ulcerul perforat ns, situat pe faa anterioar poate fi nu numai diagnosticat ct
i tratat celioscopic;
cancerul gastric:
poate fi evideniat laparoscopic;
ocazie cu care se poate preciza:
- gradul de extensie i de operabilitate a leziunii;
- eventual recoltarea de fragmente pentru examen histopatologic.
leziuni ale splinei:
prezena unei splenomegalii;
eventual cauza ei;
chiar se poate practica, atunci cnd are indicaie, splenectomia laparoscopic;
leziuni ale pancreasului:
aezat retroperitoneal, retrogastric i retromezocolic, pancreasul a fost mult
vreme considerat ca inaccesibil explorrii laparoscopice;
ptrunderea n bursa omental prin micul epiplon, permite totui un diagnostic
laparoscopic n:
- pseudochistul de pancreas;
- cancerul de cap de pancreas;
- uneori chiar i n pancreatita cronic;
n pancreatita acut, petele de citosteatonecroz ca i ascita enzimatic pot fi
suficiente pentru susinerea diagnosticului

Laparoscopia diagnostic a leziunilor etajului submezocolic

- necesit de cele mai multe ori:

schimbarea poziiei troliului i deci a lanului videoscopic la picioarele bolnavului;
poziie Trendelenburg, cu sau fr o rotaie lateral stng sau dreapt.
- pot fi evideniate:
leziuni ale intestinului subire:
diverticul Meckel;
tumori intestinale;
boal Crohn;
leziuni ale intestinului gros i ale rectului:
diverticuloz;
cancer;
rectocolit;
leziuni ale organelor din micul bazin:
Page 32 of 58
 chiste ovariene;
salpingite;
sarcin tubar;
fibrom uterin;
cancer uterin.

Diagnosticul laparoscopic n abdomenul acut

- reprezint un ctig incontestabil n diagnosticul unor cauze de abdomen acut n care

diagnosticul clinic i paraclinic uzual nu sunt concludente:
netraumatic
traumatic
- valoarea laparoscopiei rezid din faptul c la un bolnav cu o stare general oricum precar:
punem rapid un diagnostic de certitudine;
evitm o laparotomie, care adugat la leziunea de baz creaz condiiile ngreunrii
vindecrii sau chiar mai mult;
- laparoscopia diagnostic ne poate preciza n abdomenul acut urmtoarele leziuni:
cauza unui sindrom dureros de fos iliac dreapt, mai ales la femei, la obezi i
poate s se ncheie cu tratamentul cauzei (apendicectomie, anexectomie,
chistectomie etc.);
ulcerul duodenal perforat;
pancreatita acut;
infarctul enteromezenteric;
ocluzia intestinal la debut;
hemoperitoneul;
peritonita;
hematomul posttraumatic retroperitoneal, al unor mezouri i mai ales a unor organe
parenchimatoase.

Page 33 of 58
 VALOAREA TEHNICILOR MINIM INVAZIVE N AFECIUNILE
HEPATO-BILIARE I ESOGASTRICE

Litiaza biliar

- cunoscut din cele mai strvechi timpuri:

mumiile chiliene din sec.II-III .e.n. cu calculi de colesterol la nivelul colecistului;
descrieri ale medicilor greci din secolul al V-lea .e.n.;
- este ntlnit astzi:
ntr-un procent de peste 22% la persoanele cu o vrst de peste 40 de ani;
cu predominena sexului feminim (4:1).
prezena acestor calculi poate determina urmtoarele situaii:
absena oricror simptomatologii: calculi asimptomatici
pot s rmn aa pn la finalul vieii;
descoperirea lor fiind fcut, eventual cu prilejul:
unor explorri pentru alte leziuni;
unor intervenii chirurgicale pentru alte leziuni;
la examenele necroptice;
nsoit de frust sindrom dispeptic biliar, cu sau fr exacerbri:
tratate ndelung n cabinetele medicilor interniti i de familie;
pot s rmn la acest stadiu pn la finalul vieii;
pot s devin o urgen;
colecistitele acute litiazice:
reprezint o inflamaie acut a veziculei biliare
exprimat clinic prin:
durere vie n hipocondrul drept;
aprare muscular;
febr;
necesit tratament chirurgical celioscopic sau
clasic;
evolutia: fr tratament complicaii:
fistulele biliare:
echivalen de fistul;
fistul biliobiliar;

Page 34 of 58
 fistul biliodigestiv: fistul ntre arborele biliar i restul tubului digestiv
(stomac, duoden, colon);
litiaza coledocian de migrare:
cu sau fr icter mecanic
cu sau fr angiocolit
cu sau fr insuficien hepatorenal
coledocul de pasaj cu oddit de pasaj
pancreatita acut de cauz biliar
calculo-cancerul
enumerare a posibilitilor existenei i evoluiei litiazei biliare, este
suficient prin ea nsi n susinerea necesitii tratamentului curativ al
acestei afeciuni;
am exclus suferinele nelitiazice ale arborelui biliar;
tratamentul chirurgical al litiazei biliare:
preocupare veche a chirurgilor;
poate fi considerat rentinerit n anul 1982, cnd Langenbuch a pus la
punct elementele de baz ale colecistectomiei laparoscopice.
prima colecistectomie laparoscopic a fost efectuat n 1985 de Mhe
(Bobligen).
colecistectomia clasic
prin abord obinuit subcostal sau pe linia median;
prin abordul prin mini-laparotomie,
presupunea i presupune:
o spitalizare din momentul interveniei chirurgicale de minimum
5-7 zile;
o convalescen, mpins nu de puine ori pn la 60-70 de zile.
colecistectomia laparoscopic
reduce numrul acestor zile cu mai mult de 50%, cu tot ceea ce decurge din
aceast performan:
reduce:
cheltuielile;
zilele de incapacitate de munc;
suferina bolnavului;
grbete reintegrarea social i profesional a bolnavului;
are un aspect estetic, de departe mai avantajos bolnavului.
noile metode folosite n depistarea precoce a litiazei veziculare :
- n stadii asimptomatice;
- n stadii cu o simptomatologie tears;

Page 35 of 58
 ecografia (n primul rnd): fac mai agreabil acceptarea de ctre bolnav a
ndeprtrii acestei surse de suferin
tomografia i rezonana magnetic (mai puin)
chirurgia celioscopic:
prin caracterul su puin agresiv, cel puin parietal;
prin integrarea socioprofesional mai rapid etc.;
atenie la exagerarea importanei fiziopatologice a litiazei biliare n producerea
unei simptomatologii algice, care de fapt este determinat de o alt boal, de
cele mai multe ori mai grav, prin agresivitate i urmri;
este bine de reinut n acest context, mai mult dect n altele:
mirajul primei leziuni trebuie bine cntrit;
s nu ignorm printr-o explorare insuficient pre- i intraoperatorie o
leziune neoplazic sau de alt natur care de fapt s stea la baza aa
zisului sindrom dispeptic biliar.
nu de puine ori un cancer de colon drept a fost tratat iniial printr-o
colecis-tectomie celioscopic, pentru ca mai trziu, o complicaie
hemoragic sau obstructiv a leziunii colice s demonstreze diagnosticul
i s impun reintervenia:
n regim de urgen;
ntr-un stadiu mai avansat al bolii;
cu consecinele fireti legate de prognosticul de via al
bolnavului respectiv.
- la concuren cu tratamentul chirurgical, clasic sau celioscopic, al litiazei biliare s-au aflat i
alte mijloace terapeutice cum ar fi:
litoliza chimic:
administrare pe cale general a acizilor primari biliari de tipul:
acidului chenodezoxicolic;
ursodezoxicolic;
administrare separat sau simultan;
ntr-un interval de 6 luni pn la 3 ani;
cu eficien relativ limitat (15-20% din bolnavi);
cu mare risc de reapariie prin pstrarea condiiilor litogenetice la un interval de
mai puin de 2 luni de la oprirea tratamentului;
produsele farmaceutice sunt Ursofalk sau Litofalk
15 mg./kg. corp pe zi;
timp de 10 luni pn la un an;
aceast terapie se face n caz de:
- calculi de colesterol;

Page 36 of 58
 - calculi mici;
- calculi care nu ocup mai mult de jumatate din vezicula biliar;
canal cistic permeabil
n jumatate din cazuri acest tratament are succes;
se verific rezultatele terapiei prin efectuarea ecografiei.
administrare de contact:
introducerea n cile biliare principale de solveni biliari:
ai colesterolului;
ai bilirubinatului;
fie prin sondaj nazogastroduodenobiliar;
fie prin puncie transcutan a cilor biliare intrahepatice;
indicaie major pentru calculii reziduali;
metoda se folosete pentru :
calculii pigmentari (EDTA);
calculii de colesterol (metilterbutileter);
litotripsia extracorporeal:
necesit tehnologii extraordinar de scumpe;
utilizeaz: cristale piezoelectrice;
descrcri electrice n spaiul restrns cu tensiune mare;
membran electromagnetic;
indicat (la 5-10% din pacieni) n:
calcul unic de pn la 2 cm.;
mai muli calculi cu un volum care nu trebuie s depeasc 3 cm;
vezicula biliar cu un canal cistic i perei funcionali.
tratamentul, n genere dureaz ntre 3 i 10 luni;
riscul de recidiv, n condiiile pstrrii rezervorului colecistic este substanial;
tehnica este, ca i cea chimic, recomandat mai mult litiazei restante de cale
biliar principal;
la concuren cu aceste metode, colecistectomia celioscopic are avantajul:
ndeprtrii rezervorului calculilor (al colecistului);
ndeprtrii riscului de recidiv;
dispariia sindromului biliar la 75-88% din bolnavi;
de la introducerea metodei colecistectomiei celioscopice pn n prezent
indicaiile s-au extins;
contraindicaiile au sczut i se limiteaz n acest moment, la cele dictate
de:
- anestezie;
- inducerea i meninerea pneumoperitoneului;

Page 37 of 58
 fenomenul aderenial:
supramezocolic;
postoperator;
sau/i inflamator.
metoda se refer la:
colecistectomia celioscopic retrograd sau anterograd;
colangiografia transcistic;
coledocoscopia transcistic;
extragerea calculilor din calea biliar principal:
fie transcistic n situaia unei echivalene de fistul biliobiliar;
fie dup coledocotomie longitudinal supra-duodenal executat
celioscopic i ncheiat printr-o coledocorafie simpl sub protecia
unui drenaj transcistic.
n acest moment, litiaza cii biliare principale asociat litiazei veziculare:
cu sau fr icter mecanic;
cunoscut preoperator sau constatat intra- sau postoperator;
nu mai reprezint o contraindicaie a interveniei chirurgicale celioscopice,
deoarece exist posibilitatea explorrii imagistice a cii biliare principale pe cale
celioscopic:
colangiografie transcistic;
ecografie celioscopic;
coledocoscopie cu coledocoscop;
tratamentul celioscopic al acestei varieti de litiaz biliar.
n serviciile n care exist endoscopia intervenional, explorarea i tratarea cii
biliare locuite se poate face endoscopic, prin abord retrograd transpapilar al cii
biliare principale:
prin maniera rendez-vous;
ntr-un timp premergtor operaiei sau post operator.
tehnica endoscopic rendez-vous:
presupune abordul concomitent, celioscopic i endoscopic al cii
biliare principale;
necesit o echip complex, alctuit din chirurg i endoscopist;
necesit o sal de operaie cu o dotare corespunztoare:
linie celioscopic;
video-endoscop;
are avantajul unei singure anestezii;
are avantajul unui act chirurgical executat ntr-o singur edin;

Page 38 of 58
 are avantajul sprijinului reciproc al endoscopistului i chirurgului, n
scopul depistrii i tratrii leziunii.
colecistectomia celioscopic
- este standardul de aur actual al chirurgiei colecistului, referindu-ne la tratamentul:
colecistitelor cronice;
colecistitelor acute, abordate n ultima vreme din ce n ce mai mult pe cale
laparoscopic;
- timpii operatori ai colecistectomiei propriu-zise nu difer substanial de cei ai chirurgiei
clasice;
- n chirurgia celioscopic, chirurgul beneficieaz de o imagine magnificat cu o
vizualizare de departe mai bun a triunghiului Calot, nodul gordian al oricrei
colecistectomii retrograde;
- inducia pneumoperitoneului se face clasic, pe acul Veress introdus supraombilical,
punct care va constitui i locul de abord al primului trocar (scopic);
- pentru efectuarea colecistectomiei, mai sunt necesare, n general, minimum 3 trocare:
unul de 10 mm.;
dou de 5 mm.
- montarea trocarelor difer:
de coala dup care este pregtit chirurgul:
coala american: chirurgul pe partea stng a bolnavului
coala francez: bolnavul aezat n decubit dorsal cu picioarele
ndeprtate i chirurgul aezat ntre picioarele bolnavului
dup necesitile impuse de constituia i leziunile bolnavului.
punctele eseniale ale interveniei chirurgicale ar fi urmtoarele:
evidenierea i expunerea veziculei biliare:
facilitat de poziia anti Trendelenburg i rotit spre stnga;
momentul presupune ridicarea colecistului cu o pens i expunerea veziculei,
eventual desfacerea ei dintr-un proces aderenial, pericolecistic;
deschiderea triunghiului Calot i evidenierea canalului cistic:
cliparea i secionarea canalului cistic;
evidenierea, cliparea i secionarea arterei cistice;
decolarea colecistului din patul hepatic;
extragerea colecistului din cavitatea peritoneal, direct sau utiliznd un endobag;
controlul hemostazei i toaleta subhepatic;
drenajul subhepatic;
extragerea trocarelor sub controlul camerei video pentru a nu exista sngerri,
urmat de evacuarea complet a gazului;
nchiderea peretelui.

Page 39 of 58
 variante de colecistectomie laparoscopic:
colecistectomia anterograd;
colecistectomia bipolar.
antecedente i incidente n colecistectomia laparoscopic
legate de condiiile anatomice locale;
legate de tehnica operatorie.
cele mai periculoase incidente sunt legate de:
lezarea ductelor biliare
favorizat de:
- varietile anatomice locale, nerecunoscute la timp de chirurg;
- modificrile inflamatorii, induse de procesele acute, n plin desfurare
sau dup repetri multiple;
leziuni:
- pensarea lateral sau complet a coledocului;
- pensarea unui canal hepatic sau seciunea nerecunoscut a acestuia;
determin o biliragie postoperatorie, evideniabil pe tubul de dren sau mai
ru, instalarea unui coleperitoneu.
aceleai fenomene se ntmpl n situaia:
- unui cistic larg, pe care clipul nu l cuprinde;
- deraprii unui clip de pe cistic;
- unui canal biliar aberant n patul hepatic al colecistului;
se mai descriu leziunile cii biliare principale, determinate de escare care se
desprind tardiv (5-7 zile) i care au fost produse de regul prin intermediul
curentului electric (mai ales utilizarea curentului monopolar).
hemoragii
pot fi de amplitudine variabil;
de la banale sngerri capilare sau ale unor arteriole, care pot fi lezate n
orice moment al interveniei chirurgicale, dar care, de regul nu produc
sngerri importante ci doar scitoare, rezolvabile celioscopic;
pn la leziuni ale arterei cistice sau ale arterei hepatice.
leziunile arterei cistice sau ale arterei hepatice necesit de cele mai multe
ori:
o bun stpnire a tehnicii celioscopice;
o bun cunoatere a anatomiei zonei pentru rezolvarea pe cale
celioscopic;
mai puin leziunea arterei hepatice care necesit conversia la
chirurgia clasic;

Page 40 of 58
 sngerri din patul hepatic, care pot fi determinate de:
vase aberante i canale biliare aberante ce se deschid direct n
colecist;
nerespectarea planului de clivaj al colecistului, cu sngerare difuz,
uneori destul de important a patului hepatic al veziculei biliare.
vasele de calibru mai mare ca i canalele aberante trebuie vizualizate i
clipate;
sngerrile difuze pot fi oprite:
prin utilizarea electrocauterului, cel mai frecvent n varianta spray;
dac nu, n ultim instan, prin aplicarea de burei cu fibrin.
evoluia postoperatorie a pacientului colecistectomizat laparoscopic
este n general favorabil;
sindromul dureros fiind ntlnit cam la 33% din pacieni:
la nivelul inciziilor punctelor de abord parietal;
la nivelul umrului, ultima durere fiind explicabil prin iritaia
diafragmului de ctre dioxidul de carbon.
simtomatologie algic, cedeaz de regul n 1-2 zile, cel mult apte zile utiliznd
antialgice uzuale;
n primele 24-48 de ore bolnavii pot prezenta vrsturi - care pot fi uor
combtute prin antiemetice injectabile (metoclopramid, zofran);
tranzitul intestinal se reia relativ rapid, n primele 12-24 ore;
reluarea hidratrii se face dup primele 6 ore;
alimentaia bolnavului se face dup 24 de ore;
atunci cnd bolnavul prezint un drenaj subhepatic i cnd acest drenaj nu a fost
productiv, mai ales n sensul evacurii de snge sau bil, este de preferat ca el s
fie extras dup 24 de ore postoperator;
mobilizarea bolnavului este de preferat s fie fcut ct mai precoce pentru ca la
48-72 de ore bolnavul s poat desfura activiti moderate;
externarea bolnavului se face de regul dup 3-4-5 zile, cnd pot fi suprimate i
firele.
este ideal ca ntre medicul operator i medicul de familie al pacientului respectiv
s existe o colaborare, n sensul c ultimul s preia bolnavul i s l urmreasc,
dat fiind posibilitatea apariiei complicaiilor postoperatorii imediate.
complicaiile postoperatorii imediate: hemoragii sau biliragii exprimate pe tubul de
dren; pot fi de intensitate variabil;
hemoragiile mici:
care nu influeneaz parametrii hemodinamici i starea general a
bolnavului;
Page 41 of 58
 de regul se opresc singure n 1-2 zile, nefiind necesar reintervenia.
biliragiile mici:
de cele mai multe ori au originea n canaliculele biliare din patul hepatic;
odat cu reluarea tranzitului intestinal i deci a permeabilitaii normale a
sfincterului Oddi, prin detensionarea CBP s dispar spontan;
cnd hemoragia sau biliragia sunt importante, este nevoie, de regul, de o
reintervenie celioscopic sau chiar clasic; care are drept scop:
toaleta peritoneal;
hemostaza;
biliostaza;
drenajul peritoneal.
complicaiile septice:
abcesul subfrenic;
peritonitele postoperatorii;
pot fi determinate:
fie de procesul septic iniial colecistic (piocolecistit);
fie de lezarea nerecunoscut a unor organe cavitare, de regul din
vecintatea lojei veziculei biliare (stomac, duoden, intestin gros).
fenomenele septice sunt exprimate clinic prin:
febr de tip septic;
frisoane;
dureri abdominale;
modificri ale tranzitului intestinal:
- parez;
- accelerarea tranzitului;
paraclinic, n concordan cu febra bolnavul dezvolt leucocitoz cu
predominena neutrofilelor;
ecografic sau tomografic, se evidenieaz colecie fie subhepatic, fie
lichid n cavitatea abdominal aceste leziuni presupun
reintervenia, care:
uneori poate fi celioscopic;
de cele mai multe ori, pe cale clasic, care presupune:
- evacuarea puroiului;
- desfiinarea sursei de contaminare;
- lavajul abundent;
- drenajul cavitii peritoneale.
complicaiile postoperatorii tardive
litiaza rezidual de cale biliar principal;

Page 42 of 58
 stenozele de cale biliar principal aprute precoce sau tardiv;
eventraii de trocar;
sindrom aderenial postoperator.

Afeciunile esofagiene inferioare

refluxul gastroesofagian
reprezinta refluarea coninutului gastric n esofagul terminal;
fenomenul este urmat de inflamaia mucoasei gastroesofagiene, pregtit
pentru un pH alcalin i care se ntlnete astfel cu pH-ul acid gastric;
clasificare:
reflux primar;
reflux secundar
aceast patologie recunoate n principal drept cauz creditat, cu 80% din
participare, hernia hiatal.
tratamentul chirurgical este al cauzelor care au permis desfiinarea cel puin
funcional:
a cardiei;
a unghiului His;
a tuturor celorlalte mijloace care se comport ca o valv unidirecional
la nivelul jonciunii esogastrice;
hernia hiatal
produce un reflux gastroesofagian de tip primar;
este cauzat, n principal, datorit:
- desfiinrii unghiului His;
- hernierii pariale a fornixului gastric n cuca toracic.
sunt descrise trei tipuri de hernie hiatal:
hernia hiatal prin alunecare, n care jonciunea esogastric se
deplaseaz n cavitatea toracic prin hiatusul esofagian;
hernia paraesofagian sau prin derulare, n care jonciunea esogastric
rmne n cavitatea abdominal, dar fornixul gastric ptrunde pe lng
esofag n cuca toracic;
forma mixt, n care att fornixul, ct i jonciunea i o bun parte din
stomac ascensioneaz n mediastin.
tratamentul chirurgical are ca obiective:

Page 43 of 58
 recalibrarea hiatusului esofagian, prin sutura celor doi muchi pilieri
diafragmatici, dup reducerea herniei n cavitatea abdominal;
desfiinarea sacului atunci cnd el exist;

restabilirea mecanismului de valv utilizeaz de regul un manon din fornixul

gastric, dup diverse procedee, cele mai cunoscute fiind fundoplicatura total a lui
Nissen sau parial a lui Toupet.
datorit dispoziiei anatomice a acestei patologii, abordul clasic, numai prin
cavitatea abdominal, presupune cel puin un disconfort pentru echipa operatorie:
n primul rnd pentru realizarea unui cmp operator ct de ct rezonabil,
constnd n ndeprtarea lobului stng hepatic i tracionarea caudal a
stomacului i a jonciunii esogastrice;
pe de alt parte vizualizarea zonei retro-esofagiene, care de cele mai multe ori
este foarte dificil, palparea fiind un element ajuttor de baz n realizarea tehnicii.
chirurgia celioscopic
nu scap de disconfortul realizrii cmpului operator care presupune mai multe
trocare i un deprttor care s in permanent lobul hepatic stng lipit de diafragm;
creaz posibilitatea unei vizualizri de excepie a acelei zone nalte de lng cupola
diafragmatic, mai ales cnd se utilizeaz camera de 30;
aa putem avea imagini clare i magnificate ale poriunii retroesofagiene i a
pilierilor diafragmatici.

Cardiospasmul

- achalazia cardiei, megaesofagul idiopatic, distonia esofagian;

- leziunea caracteristic este:

Page 44 of 58
 dilataia uneori enorm a 2/3 craniale ale esofagului;
extremitatea distal a esofagului este subire.
etiopatogenie si epidemiologie
este necunoscut;
pare s includ:
factori infecioi;
factori autoimuni;
factori familiali;
factori de mediu.
se ntlnete la ambele sexe n procente sensibil egale;
are un maxim de risc de apariie ntre 30 i 55-60 de ani;
iniial etiologia a fost interpretat ca un spasm permanent al cardiei (teoria lui
Miculitz) = cardiospasm; infirmat de absena anatomic a unui sfincter propriu-zis;
teoria achalaziei a lui Hurst care a acreditat:
lipsa de coordonare dintre peristaltismul esofagian i deschiderea cardiei;
cardia se deschide pasiv sub greutatea unei anumite coloane de lichid;
tulburarea a fost atribuit unor leziuni ale sistemului nervos care
coordoneaz motilitatea esofagian:
sistemul nervos extrinsec:
- parasimpatic (nervul vag);
- simpaticul cervical, cu aciuni antagoniste;
sistemul nervos intrinsec reprezentat de plexul Auerbach i Meissner.
clinica
debut insidios sau brusc;
de regul dup un oc emoional sau ingestia unui anumit aliment;
disfagia este:
intermitent;
cu intervale neregulate de linite;
paradoxal= mai pronunat pentru lichide dect pentru solide;
poate deveni total;
se poate nsoi de palpitaii i jen retrosternal.
regurgitaiile:
apar mult mai trziu dect disfagia;
au coninut alimentar;
n stadiile naintate ale bolii au miros fetid;
durerile retrosternale;
pirozisul;
rezistente la tratamentul cu antiacide.

Page 45 of 58
 tratament
tratamentul dilatator:
utilizeaz sonde pneumatice introduse cu fir ghid:
- endoscopul;
- bujii;
d rezultate pozitive n 80% din cazuri pentru intervale de timp variabile;
nu rezolv de fapt afeciunea de baz;
reduce stenoza cardial.
tratamentul chirurgical
imaginat prima dat de Heller n 1913;
const n esocardiomiotomia extramucoas + un mecanism antireflux (de
regul);
cea mai des utilizat metod antireflux este hemifundoplicaia;
n momentul actual se utilizeaz metode minim invazive laparoscopice de
miotomie extramucoas

AFECIUNILE GASTRODUODENALE I TRATAMENTUL CELIOSCOPIC

ulcerul gastric si duodenal

este afeciunea la care chirurgia celioscopic particip din ce n ce mai mult, ca
metod alternativ de tratament chirurgical, atunci cnd acest tratament se impune;
n urm cu 10-15 ani, ulcerul gastroduodenal constituia o problem de sntate
public la nivel mondial iar indicaiile chirurgicale, orict de parcimonioase erau,
fceau ca operaiile pe acest segment s acapareze un procent important din
numrul interveniilor chirurgicale practicate n toate serviciile mari din lume;
situaia actual este complet diferit;
tratamentul medicamentos modern, mai ales n ulcerul duodenal necomplicat, cu
ageni antiH2, inhibitori ai pompei de protoni, asociat sau nu cu medicamente ce
faciliteaz drenajul coninutului gastric (metoclopramid) i mai ales tratamentul
antibiotic anti Helicobacter pilory, constnd n asocieri triple de tipul amoxicilin,
claritromicin i metronidazol, timp de 7-10 zile, au sczut drastic frecvena acestei
afeciuni i de aici, indiscutabil, frecvena cazurilor cu indicaie chirurgical.

Page 46 of 58
 dei nu exist un standard unanim acceptat al indicaiilor chirurgicale n ulcerul
gastric i duodenal, marea majoritate a autorilor consider urmtoarele criterii, ca
fiind cele care indic intervenia chirurgical:
complicaiile bolii ulceroase:
perforaiile;
hemoragiile;
stenozele;
malignizarea;
recidivele ulceroase dup un tratament corect i sistematic, antiinfecios i
antisecretor, timp de cel puin 2 ani;
pacienii necooperani n ceea ce privete regimul igienodietetic i
medicamentos;
hemoragiile digestive superioare recidivate dup intervenii hemostatice
endoscopice.
tratamentul chirurgical: cuprinde un ntreg arsenal de metode care se adreseaz n
primul rnd:
reducerii secreiei clorhidropeptice;
se realizeaz pe cale chirurgical:
- pe de o parte prin aciunea asupra nervului vag, cunoscut ca
fiind principalul sistem de control al secreiei clorhidropeptice;
- pe de alt parte, prin reducerea masei de celule productoare de
acid clorhidric, celule localizate n principal n poriunea antropiloric.
evoluia chirurgiei celioscopice, saltul spectaculos tehnic, logistic, a
fcut ca toate aceste metode din chirurgia clasic s poat fi aplicate,
e adevrat, nu pe o scar foarte larg, n chirurgia gastroduodenal;
cele mai utilizate metode celioscopice, de tratament a acestei
patologii au urmtoarele indicaii:
i/sau ndeprtrii complicaiilor ulcerului respectiv;
ulcerul peptic perforat
tratamentul celioscopic este din ce n ce mai des utilizat:
n majoritatea serviciilor chirurgicale;
n afeciunile perforative ale segmentului gastroduodenal;
metoda, n afara caracterului minim invaziv nu se deosebete cu nimic de tehnicile
clasice aplicate n astfel de situaii.
indicaia chirurgical n abdomenul acut determinat de perforaia gastro-duodenal
este n procent de 90% obligatorie;

Page 47 of 58
 exist situaia ulcerelor perforate i acoperite sau/i a ulcerelor perforate de mici
dimensiuni cu confirmare endoscopic, la care n unele servicii se practic metoda
Taylor:
sond nazogastric;
regim alimentar absolut;
tratament antibiotic;
antisecretor;
de reechilibrare hidroelectrolitic i susinere metabolic, supraveghere
permanent e.t.c.
acestea reprezint un procent nesemnificativ din cazurile cu abdomen acut.
tipul de intervenie clasic sau endoscopic este o opiune a serviciului n care este
primit bolnavul i ea poate s in:
de dotarea serviciului;
de echipa chirurgical;
de echipa anestezic;
metoda cea mai frecvent i la ndemna chiar i a unor echipe fr experien vast
n chirurgia celioscopic este nchiderea perforaiei.
principiile tehnicii practicate sunt identice n cele dou tipuri mari de metode
chirurgicale i anume:
nchiderea perforaiei sau excizia ei;
toaleta peritoneal (evacuarea secreiilor ce constituie factorii
peritonitei, lavaj abundent al cavitii peritoneale);
drenaj peritoneal.
indicaiile suturii perforaiei
pacient tnr sau prima manifestare a bolii, fr un tratament medicamentos
i igienodietetic corect n antecedente;
echip chirurgical fr experien n tehnici avansate de chirurgie general
sau/i laparoscopic;
perforaie pe faa anterioar a segmentului gastroduodenal;
contra indicaiile suturii perforaiei
perforaie cu diametru mare a crei realizare tehnic prin sutur simpl este
cel puin discutabil;
stenoz asociat fenomenului perforativ;
ulcer cronic cu tratament ndelungat i bine condus;
perforaie gastric cnd nu poate fi exclus caracterul malign al leziunii
principale;
perforaia peretelui duodenal posterior;

Page 48 of 58
 multiple intervenii chirurgicale anterioare pe sfera abdominal
supramezocolic.
procedee tehnice de nchidere a unui ulcer perforat
sutura simpl cea mai des utilizat mai ales n ulcerele acute:
cu margini suple;
diametru al perforaiei sub 5 mm.;
se poate trece un fir n X, Z sau sutur simpl cu 2-3 fire trecute
seromusculo-subseros;
sutura nodurilor se poate face intra- sau extracorporeal.
la sutura perforaiei se poate sau nu asocia aa numita epiplonoplastie:
acoperirea perforaiei suturate cu un franj epiploic, cunoscut fiind marele
rol plastic al acestei formaiuni, care n primele 12-24 de ore va constitui
un adevrat petic fixat la perforaia respectiv.
patch-ul epiploic simplu
indicat n cazul ulcerelor:
mari;
caloase;
cu margini friabile: la aceste ulcere sutura este riscant datorit
pericolului de sfiere n timpul ligaturii a bordurilor perforaiei;
la bolnavi a cror stare nu permite o intervenie chirurgical
laborioas;
procedeul const n acoperirea perforaiei cu un fragment bine
vascularizat din marele epiplon fixat prin clipuri sau sutur, pe
marginile sntoase adiacente perforaiei.
metoda mixt endoscopic i celioscopic:
const n nchiderea orificiului perforaiei cu un fragment din marele
epiplon introdus ca un cep, sub controlul sau chiar execuia direct a
endoscopului, concomitent cu dirijarea celioscopic a acestui montaj;
indicaii:
cnd exist contraindicaia unor intervenii laborioase i
epiplonul introdus prin perforaie nu produce o obstrucie a
tubului digestiv (perforaie a unui segment cu un diametru
suficient de larg pentru a nu realiza o ocluzie nalt).
ulcerele:
- cu diametru mare;
- cu perforaie cu diametru mare;
- caloase;

Page 49 of 58
 obturarea orificiului de perforaie cu burete de gelatin solidarizat la
marginile perforaiei cu ajutorul fibrinei lichide;
este un procedeu mai costisitor, care are aceleai indicaii ca metoda
mixt endoscopic i celioscopic.
ulcerul peptic cronic
tratamentul laparoscopic n ulcerul cronic are aceleai indicaii ca i tratamentul
clasic, condiia de baz fiind:
o dotare suficient (staplere Endo-Gia);
o echip bine antrenat n chirurgia celioscopic;
contraindicaiile interveniilor celioscopice n cazul ulcerului peptic gastroduodenal
sunt:
sarcina;
sindrom aderenial supramezocolic.
procedee tehnice
vagotomia troncular care poate fi:
bilateral
pe cale toracoscopic: obligatoriu nsoit de un drenaj gastric realizat
endocopic i care const n dilataie piloric
pe cale laparoscopic: se poate asocia ca metod de drenaj cu:
- dilatarea piloric pe cale endoscopic
- piloroplastia
- piloromiotomia
anterioar;
posterioar; se poate asocia cu:
- vagotomia supraselectiv anterioar;
- seromiotomia extramucoas Gomez Ferrer
la pacienii care nu au fenomene de stenoz piloric funcional sau organic,
demonstrat endoscopic, asocierea la vagotomie a unei metode de drenaj nu este
absolut necesar.
rezecia gastric pe cale laparoscopic:
recunoate aceleai indicaii i contraindicaii ca i n chirurgia clasic;
parcurge aceeai timpi operatori;
deosebirea este c:
suturile, ligaturile de hemostaz i secionarea marelui i micului epiplon
necesit dotarea cu staplere Endo-Gia 30 sau 60;
refacerea continuitii gastrice se efectueaz dup tehnica Pan sau dup
tehnica Billroth II;
refacerea se face prin sutur asistat laparoscopic sau pe cale endoscopic total.

Page 50 of 58
 CHIRURGIA BARIATIC
- obezitatea morbid este definit dup M.L.I. (Metropolitan Live Insurance) ca fiind situaia
patologic n care greutatea corporal ideal dup sex i vrst a unui individ este depit cu
cel puin 45 de kilograme;
- obezitatea morbid n special, dar i obezitatea n general, sunt etichetate ca boli cronice.
- excesul ponderal este sursa unei pleiade de boli cum ar fi:
diabetul;
litiaza vezicular;
cordul pulmonar;
hipertensiunea pulmonar;
bolile coronariene;
nu n ultimul rnd modificrile de ordin psihic i de integrare social.
- de la un an la altul, pe plan modial, numrul obezilor este n continu cretere, constituind o
problem major de sntate public mondial;
- exist o ntreag tiin care se ocup cu tratamentul complex al acestei afeciuni, dar
obezitatea morbid are anse minime de tratament fr ajutorul chirurgiei.
- chirurgia obezitii, pentru c se practic pe un pacient cu riscuri majore, reprezint ea insi
un risc crescut, care e dictat:
pe de o parte de accesul dificil la stomac, organul care este vizat pentru
tratamentul acestei afeciuni;
pe de alt parte datorit riscului complicaiilor organelor i sistemelor
suprasolicitate de excesul ponderal: cord, plmn, ficat, rinichi e.t.c.
- riscul trombozelor i mai ales riscul tromboembolic este mult mai mare la aceti bolnavi:
pe de o parte datorit tulburrilor reologiei sngelui;
pe de alt parte datorit mobilizrii dificile, greoaie a acestor bolnavi.
- celioscopia reprezint o metod avantajoas att pentru bolnav ct i pentru chirurg, n
momentul n care trocarele au putut s ptrund n cavitatea peritoneal.
- metode de tratament chirurgical al obezitii:
cea mai utilizat n momentul de fa este gastroplastia prin serclaj gastric, aa
numitul bending gastric;
este o metod restrictiv ce transform stomacul ntr-o adevrat clepsidr, cu o
parte superioar avnd un volum extrem de redus (circa 15 ml);
metoda a fost descris n chirurgia deschis, simultan:
n SUA de ctre Molina;
n Norvegia de ctre Kolle;

Page 51 of 58
 tehnica const n introducerea pe cale celioscopic a unui inel, care este plasat n
partea superioar a stomacului, n apropierea hiatusului esofagian i care las
superior o pung doar de 15 ml.;
alegerea pacienilor pentru acest tip de tratament pornete n primul rnd de la
indexul greutii corporale (raportul greutate corporal/nlime), care trebuie s fie
peste 40 sau ntre 30 i 40, dac bolnavul prezint o afeciune asociat, determinat
de excesul ponderal.
se asocieaz la acest criteriu i ali parametrii agreai de ctre American Society of
Bariatric Surgery Consensus:
istoric al bolii de peste 5 ani;
vrst ntre 18 i 50 de ani;
eecul tratamentului dietetic;
excluderea unei afeciuni endocrine;
solicitarea i acceptul pacientului;
calcularea unui risc operator acceptabil.
contraindicaiile tratamentului laparoscopic variabile i din ce n ce mai puine de la
un an la altul, rezid n principal din reversul indicaiilor;
avantajele metodei sunt dictate n primul rnd de caracterul minim invaziv parietal i
mai ales de caracterul reversibil al interveniei chirurgicale, n comparaie cu
celelalte metode restrictive, chirurgicale, de bypass i rezecii gastrice, n care
sacrificiile viscerale sunt ireversibile.
dezavantajele constau n:
leziuni de decubit produse de inelul de contenie, ce pot merge pn
la necroz de stomac sau hemoragii;
fuga inelului de la locul montajului;
intolerana alimentar total e.t.c.
putem ns considera c metoda are nc caracter de pionerat neavnd o prob a
timpului bazat pe studii prospective serioase.

APENDICECTOMIA CELIOSCOPIC
- apreciat ca:
una dintre cele mai frecvente intervenii chirurgicale practicat n chirurgia general;
una dintre interveniie chirurgicale care intereseaz un numr imens de persoane n
calitate de pacieni;
- apendicectomia pentru diferitele tipuri de leziuni ale acestui vestigiu are un impact:

Page 52 of 58
 social;
dar i economic, destul de important.
- metoda utilizat n chirurgia clasic este cea propus n 1889 de ctre McBurney, care
utilizeaz o mini-laparotomie, practicat pe zona de proiecie a apendicelui cecal;
- n marea majoritate a cazurilor aceast minilaparotomie este suficient pentru desfurarea
unui act chirurgical, cu rezultate bune.
- prima apendicectomie celioscopic a fost efectuat n Germania, la Kiel, n anul 1980, de ctre
Kurt Semm;
- avantajele teoretice ale metodei sunt:
cheltuieli de spitalizare reduse, prin durata redus a spitalizrii (2-3 zile);
cheltuieli reduse cu medicaia utilizat intra- i postoperator;
risc redus de infecie parietal (aproape de 3 ori mai mic dect n chirurgia clasic);
confort sporit estetic, dar mai ales al suferinei pentru bolnav;
posibilitatea stabilirii cu certitudine a diagnosticului i sanciunea chirurgical intit,
reducnd numrul apendicectomiilor de complezen;
permite o explorare larg a cavitii peritoneale, o toalet minuioas i eficient, mai
ales n cazul reaciilor peritoneale.
- indicatiile apendicectomiei laparoscopice
diagnostic incert de suferin apendicular, mai ales la:
persoanele de sex feminin, n perioad de activitate genital, unde exist
riscul confuziei cu o suferin metroanexial;
la persoanele vrstnice, la care, se poate face cu uurin diagnosticul
diferenial, cu o suferin neoplazic, cecocolic;
la persoanele care necesit o convalescen scurt, cu reintegrare rapid
socioprofesional (oameni de stat, sportivi, mari oameni de afaceri e.t.c.);
la persoane obeze, la care att diagnosticul este dificil de stabilit, dar mai
ales utilizarea inciziei McBurney este de cele mai multe ori aproape
impracticabil i expune la supuraii postoperatorii, cu tot ceea ce decurge
din aceasta.
apendicectomia laparoscopic se desfoar n mare parte dup aceeai timpi
cunoscui n chirurgia clasic;
metoda nu este lipsit de complicaii care in pe de:
- specificul tehnicii laparoscopice (pneumo- (peritoneul, tehnicile de
hemostaz, ligatur i sutur, uneori incomplet cunoscute de echipa
operatorie);
- complicaii care se suprapun pe cele ntlnite n apendicectomia clasic.

Page 53 of 58
 CHIRURGIA ROBOTIC I
PERSPECTIVE ALE CHIRURGIEI MINIM INVAZIVE

- n ultimele decenii, tehnologiile chirurgicale au cunoscut o dezvoltare fr precedent;

- dorina de a extinde chirurgia miniminvaziv la cazurile dificile a condus inevitabil la
dezvoltarea roboticii;
- dezavantajele laparoscopiei: vederea bidimensional, micrile contra-intuitive, dificultile de
coordonare mn-ochi, limitarea gradelor de libertate de ctre peretele abdominal, au stimulat
cercetrile n domeniu;
- n prezent s-a ajuns la peste 1.100 de sisteme robotice vndute n lume i la un consens al
experilor publicat n 2008 n ceea ce privete aspectele legate de chirurgia robotic;
- la sfritul anilor 1980, NASA a dezvoltat pentru prima dat, cu participarea Stanford Institute
of Research, conceptul de chirurgie robotic;
- comercializarea sistemelor de chirurgie robotic a nceput devreme n anii 1990 cu ROBODOC
care a fost conceput pentru artroplastiile de old.
- ali roboi: PUMA 560, PROBOT i ARTEMIS au fost temporar utilizai n 1980, 1989 i,
respectiv, 1996;
- sistemul de susinere automatic a camerei de laparoscopie cu comenzi vocale AESOP a
reprezentat o alt piatr de hotar.
- urmtorul pas a fost fcut prin dezvoltarea sistemelor integral robotice
- Zeus de la Computer Motion i Da Vinci de la Intutive Surgical au fost introduse pe pia ntr-
un stadiu incipient;
- Zeus dispunea n acel moment de o finee mai bun a micrilor n timp ce Da Vinci oferea o
vedere tridimensional de calitate superioar;
- cu sistemul Zeus s-a efectuat n 2001 operaia Lindberg n care doctorul Marescaux aflat la
New York a colecistectomizat o pacient aflat la Strasbourg.;
- preluarea Computer Motion de ctre Intuitive Surgical n 2003 a condus la apariia platformei
robotice actuale;
- sistemul Da Vinci, aprobat de ctre FDA pentru chirurgia general n 2000, pentru urologie n
2001 i pentru ginecologie n 2005, a fost urmat de generaia Da Vinci S i, n prezent, de
introducerea Da Vinci Si.
- sistemul robotic DaVinci S are trei componente majore:
consola chirurgului:
chirurgul este aezat confortabil la consol;
privete ntr-un ecran 3D, cu o poziie a capului care simuleaz poziia din
interveniile deschise, i actioneaz prin intermediul unor joy-stickuri
poziionate la vrful degetelor instrumentele de lucru;

Page 54 of 58
 n plus are la dispoziie cteva pedale prin care poate focaliza, reajusta
poziia instrumentelor, aciona coagularea monopolar, bipolar i
ultrasonic.
sistemul video:
contribuie la crearea vederii tridimensionale prin dou uniti video i dou
surse de lumin, cte una pentru ochiul stng i ochiul drept , cuprinse n
aceeai camer video;
monitorul ataat la acest sistem permite ghidarea n timp real a chirurgului
aflat la consol de ctre un chirurg mai experimentat aflat n sala de operaie
prin marcarea unor repere pe ecranul din sal ce pot fi vizualizate de ctre
operator pe ecranul de la consol;
sistemul de telestraie se numete Tile Pro.
cartul pacientului:
sistemul ce conine braele robotului i care este poziionat deasupra
pacientului, pe partea organului int, n momentul dockrii robotului;
sistemele iniiale cuprind trei brae robotice:
un bra susine camera;
dou brae susin instrumentele de lucru.
la braele robotice se ataeaz instrumente speciale EndoWrist, sisteme
cheie ale chirurgiei robotice deoarece aduc unul dintre avantajele majore ale
acestei tehnologii: 7 grade de libertate:
trei grade de libertate provin de la micarea instrumentului la fel
ca n laparoscopie (inseria, micarea pe axa orizontal i micarea
pe axa vertical);
patru grade de libertate provin din micarea vrfului articulat al
instrumentului (micarea pe vertical, pe orizontal, rotirea i
apucarea).
- avantajele sistemului robotic:
vizualizarea 3D a cmpului operator: operatorul vizualizeaz tridimensional cmpul
operator, compensnd astfel lipsa de feedback tactil;
zoom digital al camerei;
stabilitatea camerei n cmpul operator: fiind susinut de unul dintre braele robotice,
imaginea oferit de camer este stabil, n plus operatorul i stabilete singur poziia
camerei;
mai multe grade de libertate fa de laparoscopie: utilizarea instrumentelor EndoWrist
cu cele 7 grade de libertate ofer posibilitatea efecturii mai multor tipuri de micri cu
o mai mare finee, constatndu-se astfel mbuntirea dexteritii pentru disecie;

Page 55 of 58
 eliminarea rezistenei dat de peretele abdominal n laparoscopie (efectul de pivot):
rezistena opus de peretele abdominal n laparoscopie contribuie la crearea unui efect
de pivot, datorit gradelor de libertate ale instrumentelor, acest efect este eliminat din
robotic;
ergonomie mai bun pentru operator: chirurgul este aezat ntr-o poziie confortabil,
spre deosebire de laparoscopie unde trebuie s manipuleze instrumentele dintr-o
postur incomod;
scalarea miscrii: amplitudinea micrii poate fi redus de pn la 10 ori permind
astfel realizarea unor micri foarte fine;
filtrarea tremorului: tremorul fiziologic al minii este eliminat din micarea
instrumentelor, permind astfel efectuarea unor manevre fine, delicate i manipularea
structurilor fragile;
posibilitatea telechirurgiei i a telementoringului: prin intermediul sistemului Tile Pro
un instructor poate ghida operatorul rezident aflat la consol iar un chirurg aflat ntr-o
alt ar poate, prin intermediul unei bune conexiuni, s manipuleze sistemul robotic
opernd un pacient aflat la distan.
- dezavantajele sistemului robotic:
costurile ridicate: achiziionarea sistemului robotic se ridic la aproximativ 1 milion
euro; ntreinerea este gratuit n primul an urmnd ca ulterior s se achite o tax
stabilit prin contract; iniierea programului presupune formarea de personal specializat
i aducerea unui proctor pentru primele cazuri operate;
dimensiunile mari ale sistemului robotic: consola chirurgului i cartul pacientului ocup
o mare parte din suprafaa salii de operaie; se fac eforturi de reducere a dimensiunilor
sistemului; deocamdat, pentru Da Vinci Si, s-a micsorat volumul consolei chirurgului i,
n continuare, se caut soluii pentru coborrea braelor robotului din tavanul slii;
lipsa feedbackului faptic: este un dezavantaj considerabil pe parcursul antrenamentului
cu robotul dar, n timp, chirurgul nva s compensez absena simului tactil prin
vederea 3D;
riscul de defeciune tehnic: si pentru robot, ca pentru orice mainrie, riscul de
defeciune exist; ns el este compensat de faptul c un reprezentat al firmei
productoare este prezent permanent n sal; n caz de defeciune acesta poate solicita
service-ul de urgen; de asemenea, sistemele de securitate semnalizeaz din timp
aceste erori astfel nct ele s nu fie nsoite de risc vital pentru pacient;
lipsa disponibilitii instrumentelor de hemostaz utilizate n mod frecvent n
laparoscopie, precum aplicatorul de clipuri i dispozitivul LigaSure Atlas; din aceast
cauz este necesar ca ajutorul s fie un chirurg cu antrenament n laparoscopie care s
poat face faa prompt eventualelor incidente intraoperatorii;

Page 56 of 58
 disponibilitatea sistemului pentru intervenii ntr-un singur cadran abdominal: o
intervenie n care este necesar s se intervin n mai multe cadrane necesit
undockarea i redockarea robotului, aciuni costisitoare n termeni de timp;
monopolul pieei la un singur productor mpiedic probabil scderea preurilor astfel
nct aceast tehnologie s devin mai uor de susinut financiar de ctre spitale.

Intervenii chirurgicale efectuate cu robotul

- robotul a fost aprobat iniial pentru chirurgie general;
- patologia benign de jonciune eso-gastric (achalazii, hernii hiatale) reprezint una dintre
intele favorite ale chirurgiei robotice;
- cancerul esofagian i cel gastric n stadii incipiente au fost de asemenea abordate robotic;
- neoplasmul de colon sau rect poate fi abordat cu succes robotic, ntruct n pelvis, un spaiu
mic i greu accesibil, instrumentele EndoWrist faciliteaz considerabil disecia.
- prostatectomia radical robotic este standard; n SUA, n 2006 42% dintre prostatectomiile
radicale s-au realizat prin abord robotic; n 2007 procentul a crescut la 60%;
- alte aplicaii n urologie sunt:
cistectomiile;
pieloplastiile;
adrenalectomiile;
chirurgia renal;
urologia pediatric.
- n chirurgia general i n chirurgia toracic, robotul este utilizat cu succes n timectomii;
- n chirurgia cardiovascular, el este utilizat n bypassurile aortocoronariene;
- n chirurgia ginecologic, s-au raportat cazuri rezolvate cu succes de:
histerectomii totale;
histerectomii totale radicale cu limfadenectomie;
cazuri de chirurgie a fertilitii (anastomoze tubo-tubare) sau de uroginecologie
(sacrocolpopexia).
- n Romania, s-au achiziionat pn n prezent dou sisteme robotice:
Spitalul de Urgen Floreasca i este utilizat n special n chirurgia de perete abdominal i
pentru colecistectomii;
Institutului Clinic Fundeni (robot DaVinci S cu care s-au realizat aproximativ 300 de
intervenii chirurgicale).
- beneficiile chirurgiei robotice:
un numr mai mare de cazuri, inclusiv cazuri dificile, este rezolvat prin tehnici minim
invazive;
sngerarea intraoperatorie este redus;

Page 57 of 58
 acurateea limfadenectomiei este similar abordului deschis;
suturile se realizeaz mult mai uor prin aceast tehnologie dect laparoscopic;
recuperarea este rapid;
durerea postoperatorie este minim;
reinseria socioprofesional se face prompt;
complicaiile au fost minime;
durata spitalizrii a fost n medie de 3,2 zile, cu reluarea rapid a tranzitului intestinal, a
alimentaiei per os i cu reinserie profesional precoce.
- superioritatea tehnologiei robotice n unele operaii:
n cazul timectomiilor, chirurgia robotic cu instrumentele de foarte mici dimensiuni,
permite o exerez superioar n spaiul ngust al mediastinului anterior;
chirurgia rectului, folosind platforma da Vinci, este superioar chirurgiei acum clasice
laparoscopice prin scderea incidenei complicaiilor sexuale i urinare i printr-o rat
mai sczut a conversiei i fistulelor postoperatorii;
herniile hiatale dificile i achalazia cardiei sunt indicaii de elecie pentru chirurgia
robotic;
evidrile limfoganglionare n chirurgia oncologic gastric sau a aparatului genital
feminin se execut mult mai bine folosind chirurgia robotic dect n chirurgia
laparoscopic sau deschis;
abordul toracoscopic robotic al esofagului n stadiile incipiente poate s devin
standardul acestui tip de intervenie, innd cont de morbiditatea i rezultatele
oncologice mult superioare.
- revoluia n chirurgia minim invaziv a fost reprezentat de laparoscopie;
- acum a venit rndul chirurgiei robotice;
- deja robotul este considerat n foarte multe ri un instrument ce devine indispensabil
chirurgiei de performan;
- chirurgia robotic, telechirurgia, i permite chirurgului s opereze inclusiv la distan, ntre
consol i masa de operaie pot fi civa metri sau 15.000 km;
- n 2001, un pacient ce se afla pe o mas de operaie ntr-un spital din Strasbourg a fost operat
de un chirurg ce se afla la New York!;
- acest sistem de telechirurgie este ns extrem de costisitor i riscant, pentru c este dificil s
faci echip cu un medic pe care nu-l cunoti totui.

Page 58 of 58