RUMAH SAKIT Tk. II Dr. R.

HARDJANTO

FORMULIR PERMINTAAN AMBULANCE

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Dengan ini mengajukan permintaan untuk pelayanan ambulance pada alamat :

..

Segala pembiayaan atau administrasi mengikuti ketentuan yang telah di tetapkan oleh Rumah
Sakit Dr. R. Hardjanto Balikpapan.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Balikpapan, 2015

Pemohon Petugas Ambulance

( ) ( )