Sunteți pe pagina 1din 40

NicoNae D.

CEAMITHU

FIZI OPATOLOGIE
GENERALA
CUPRNS

Iloala
Clasificarea bolilor tlll
Etiolosia bolilor 1l
Evolutia bolilor 29
Sanogeneza 29
Patologia generald a bolilor 30
Sindromul fieneral cle Adiiptarc
Concep!ia corlico -- viscerall ... 37
Conceptia sindrornului de iritatie vegetativij 37
Conceplia psihosomaticd 38
Concepf ia leziunii biochirnice 3rl
J9
$ocul cardiogen -53
$ocul hemoragic <.l
-)T
$ocul traumatic 56
$ocul septic -s8
$ocul anafrlactic 6I
I'-iziopatologia reacliei i rr flanratorii o-i
Infbctia de tbcar 78
Fiziopatologia homeostaziei tennice 81
Patogenia fbbrei 85
l{iperterrliile 89
Hipoterrniile 90
Durerea 9-t
Fiziopatologia rc.acliei imune 103
I{ipersensibilitatea de tip I lll
Flipersensibilitatea de tip II ............... n7
I-iipersensibilitatea de tip III ll8
Hipersensibilitatea de tip IV r20
Imunocle{..icientele l2l
hnr,urol ogi a transp I antr-rl ui t26
Fiziopatoloe ia metabolismului linidic 130
Iriziopatolog ia rletabolismultri slucidic 145
Fiziopatolog ia metabolismului proteic 155
Fiziopatolog ia echilibrului acido-bazic t67
Fi zi o patolo gi a echi Ii brr"rl ui hiclro-e lcctrol iti c 177
BibliogLafie l-ql
Cr,rvAnt inainte
ocNEVnntTi nascu \ /rtQ-rc,4 -
Fiziopittologia genertt/a cste qtiinla biontedicald care studiazii mecanisntele
tle producere a bolilor Si reactiile de rispttns ale organismului la acyiunea divergilor agen{i

patogeni.

Utilizincl n<tfiuni sndiate in anii preceden{i, face conexiunea dintre disciplinele


preclinice pi cele clinice, in vederea inyelegerii infrastntcturii biologice a pritcticii
nterlicale. in tenneni moleculari Si intbrmationali. Acesta esre p^i motivul pentnt care

Fiziopatologia fiind consideratd ctt disciplind de grani{a este studiata in anul III.
Explozia intbrmalionald din ultimii ani. caracteristicd tttturor Striinfelor in general

Si mai ales Stiintelor biomedicale, continua rcvizuire a concepliilor clasice, carc pdreau a ti
inexpugnabile pind miti ieri. irnpun eclitarea periodicd a cursurilor de Fiziopatologie, degi
din momentul conceperii Si piini in nomentul apttri;iei itcestor lucrtiri, s-itr puteit cit unele
teorii patogenice sd fie deja reactualizate.
Din acesr punct <Je vedcre edititrea unui curs de Fiziopatologie Generald esfe o
necesitate care iqi gdseSte justitlcarea in ntdsttra in care sludenfii anilor {ll din cadrul
Faailtdyii de Nletlicina Generali gi cei ai anilor ll din cadrul Facultd;ii de Stonatologie'vor
t/escoperii noi intormatii. nt'ttituri Ei scfienre care le vor pennite insutrirea cunoStinlelor de
ptttologie, specit'ice profesiei pentru cate se pregd.tesc.
Lucriu'ea de tatd este redactati tluptl prelegerile prezentate in ultimii ani fn acord cu

noilc cunoptiin e de patologie imunologicd. tnoleculara Si infonnationald, necesare fonndrii


ttnei gindiri stiintificc "fiziopatologice" indispensabile edttcatiei viitorilor medici
rc.spccfrinrl programit anitlitici a Facultilii de Mtedicind - Constanttt.

,4 firsf rcrJacfafi ,si tlactilogratinti tle autor Si tle itceea cventualele ercseli <le
tchnorcdacfarc sau chiar <lc continttt v'or pLttc-it fi corectitte cu octtzitt reeditiriior ulterioare.

De acer';r r.':) nrglTrn sii rrc sernnitliiti ob.tet'vatiilc pc carc av-'cti n lc fitcc in unntt |ecturirii
lucrdrii rlc fati.
Aut<ttttl
BOALA

ISTORIC
Ca problem[ teoreticd fundamentald a Patologiei, conceptul de boald a provocat un
viu interes in etapele evolutive ale gtiintelor medibale, '
Oamenii'ati incercat si-qi explice aparilia bolilor in raport cu gradul de dezvoltare a
cunoqtiinlelor gtiinlifice ale timpului gi cu concepf,ile filozofice care dominau epoca
respectivd.
Dorind sd aline suferinlele semenului bolnav gi sd lupte impotriva imbolndvirilor,
omul comunei primitive interilreta boala prin prisma ideologiei animiste' a acelei wemi.
in aceastd interpretare boala era apreciatd ca'fenornen supranatural, determinati de
intervenlie unor spirite malefice, duhuri rele,..care invadeazd organismul gi pun stipinire
asupra sa. Prezenla acestor spirite gi duhuri era semnalatl prin suferinlele provocate gazdei.
Pentru revenirea la starea de Sdndtate, aceste forle trebuiau alungate din trupul bolnav qi in
acest scop se apela la procedee specifice -
iicantalii, exotcizdri.
Acumularea treptatl de observalii' asupra fenomenelor morbide gi a celor ce se
petrec in naturd; proces care incepe'in paleolitic qi capitd noi, dimensiirni in neolitii, a
contribuit; pe m6sura dezvoltErii experienfeiumane, lapunereabazeimedicinii,primitive-
Existd numeroase dovezi arheologice pe intreg cuprinzul Europei gi Asiei, in
vechile zone de civilizatie, care atest["cd oamenii acestor perioade efectuau intervenfii
chirurgicale ortopedice, trepanafii, utilizau acupunctura gi alte mijloace terapeutice.
in condiliile trecerii la ordndiriieb. sclavagisti, in paralel cu exercitarea acestei
medicini magibo-hienfice ("stadiu istoricegte necesar gi inevitabil" - V. Bologa), se
dezvolti medicina empiricI, semnalatd inifal la sumerieni gi akkadeeni (Mesopotania
antica). S-au descoperit tlocumente medicale (codul de legi al lui Hammurabi) gi papirusuri
(Egiptul Antic) care conlin observalii de ordin terapeutic qi'igienic.
Dezvoltarea medicihii fiind ins[ in strinsd legdturd,eu dezvoltarea economicn gi mai
ales filozoficd, atinge apogeul acelei wergi in Grecia Anticd.
Pomind de la ideea alcdtuirii natruii din'pafru elemente primordiale, (api, ar, foc,
pim6nt), Hipocrate explici starea de sdirdtate lEucnsia: Krasis = amestec; eu : binef
printr-un amestec in proporlii optime alb celor patru umori care intrd in alcatuirea
organismului (sdnge, mucus, bilh galbend, bild neagri),
in opozilie cu aceasta (starea de sdhdtate), boala reprezintd in conceplia lui
Hipocrate rezultatul unui dezechilibru cantitativ gi calitativ al umorilor [ipoteza discrasiei
(dys: rdu)]. Degi astdzi, aceast#ipstezd ne apare ca avdnd un caracter.naiv, in perioada
respectivl, ea a avut un rol progresist prin negarea interpretdrii mistice a bolii gi incercarea
de a explica procesul morbid'in funclie de modificlrile umorale petrecute in organism.
Influenfat de teoria atomistd a lui Democrit, 150 de ani dupi Hipocrate, Asclepiade
din Bithnia afirmd'cd organismul,este alcdtuit din atomi despar,ti{j printr-un numdi mare de
pori, spafii ipotetice, tubulare, prin care se scurg umorile. In caaul strdmtordrii sau
di-pofriua al relaxirii'acestor spalii se produc tulburiri'in circulajia umorilor, mecanism
ce std labazabolilor.
La inceputul erei noastre, sub in{uenla filozofiei idealiste a lui Platon, incep si se
exercite in medicind concepliile vitaliste.'

t a religiei, cdnd oamenii credeau in spirite gi in existenla unor dufuri.


AUtg.lSrn: formi primitivi
2
Vitalism = curent idealist in biologie, care explici procesele de viali prin prezenga in organismul viu a unui
principiu imaterial gi incognoscibil, c[ruia ii sunt subordonate toate procesele fizico-chimice.
9
Este conceplia care domind aproape toat5. perioada evului mediu. De aceast5 idee se
desprinde Ibn Sina (Avicena) care la sfirgtul secolului al X-lea gi inceputul secolului al XI-
lea, folbsind observalia gi experirnentul clinic, sublineazi acliunea exercitatd de cltre
factorii mediuJui inconjurdtor asupra stdrii de s6n[tate.
In perioada Renaqterii, medi-cii-incep sI inte,rpleteze boala drept consecin!6 a
modificirii compoziliei chimice. Paracelsius, in,loqrl ielgq patru umori" care determinau
dupi Hipocratg starea de sdiritate gi de boala, {ezvoltd teoria sa despre eirjmentele chimice
cabazd'a lumii organice. Van Helmont, continwitorul lui Paracelsus, introduce i"
-"Ji.i"a
o orientare noud, iatochimia Aceastii teorie a fost dezvoltatd apoi de medicul danez boe
Sylvius, cel,ce introduce in,. q$in!.4, conceptul modern despre acidozd gi alcalozi-
Secolul al'XVtt-tea este cel al intqodqcgrii l*pnzicX pri" ,.pr.rentafii sdi
Santorio Santorio gi Giovani Borelli care, sub infuenfa lui Descartes,".. u p.o-ouitiprtii
-
reflexului, explicd starea de boalr^pe baza,legilop staticii gi-dinannicii. ,
Datoritl progreselor importante obfinute 1q secolele XVI, XV11. gi XV11I in
domeniul anatomiei de q6tre Vepalius.gi Malpighi, aqqtolno,pqtglogu! Giovar.rni Moleaeri
postuleazd ipoteza conforrn cdr,.eia, bgqla estg,rcpnsgcin{4
nlodggeriq;no, leziuni anat.iii".
Aceasti teoip localicisfii es{e, dezvoltat6 de,citre,Rudplf Vlrtho* gare a. gonstatat primul
cd in stirile de boal[ se r4odicifigd nu numai:organele lezate ci gi cetuteie. Consiier6nd
un element de baz1 aL organismului 9!-apg9.9!g{ o-1gpg!s*i .u o fed.pr-4lie,cElulara
99]ulu
Virchow ignori' rolul' Sistemului Nervos in repnirea intr-un tot unitar al elementelor
componente ale organismului. Patologia celulafi uirchowisti izole;azd. org*i.rn"f O.
mediul inconjtr6tor, fragmentAndu-l,in,p6r,ti,qg_parate, .,. : -
.
'
,

Este meritul,lui Cl, Bernard de a intrerupe,aeeasti idee,,ce a fost in vog[.pentru o


lungi peioadd de timp' El a postulat ipoteza dupl care plasma siagelui este 7fuidiu|,'in
care triiesc fesuturile. organismuiui,, la ad[post de, *am6i^* qterioari,,. C[, Bernard este
totodatd,cel ce-scoate in eviden!6 necesitatea "stabilit6l.iii'acestui mediu
'T'{ormalul" reprezintii uq int-erval intre anumite valori qi nu una fix6. Este vorba
deci de un.echilibru dinamic, capabil,de a reveni la starea inillafi atunci cind este tulburat.
S-a spus cI organismul iqi menf ine "constanla"printr-o contradiclie aparentd: ,,este stabil
pentru cd modificindu-se poate reveni r_apid la starca de echilibn.initidl".
Aceasti stabilitate'oscilant[ a fost denumiti de Cannon "homeostazie,'.
in acest sens, boala popte
'fi
definit[ ca, fiind: "aipasitea iecanismelor
homeostazice, sau deficienla unuia din ansaatblufrle c41e menltn organismul in stare
stabild". Boala reprezintd o tulburare a echilibrului individ-mediu.-
Fiecare bolnav modeleazd.in rnod plqpriq-boala-in conformitate cu particularita$le
sale biologice 9i reactive gi,in strict6 dependenld de condi,tiile concrete de imbolnavire;,de
aceea Se Spun: CE "nu existd boli; ci bobn4vi". :

PrecizAnd conceptul de boald, fiziopatologia reline elementele comune care fixgazd


cadrul abstract,gi general al acesteia.
Prima:triisitur6 comuni:tuturor bolilor o reprezintd, cauzalitaiea Deci la originea
tuturor"imbolndvirilor stau anumite c^vze, care in funcfie de intenelajiile cu organismul,
sau.independent de aceasta; pot avea un rol detenninant.sau,favorizant.
A doua caracteristic[ importanta a bolii constd in manifestarea de cdtre, organism a
unui complex de reacQii de rdspws fa;a de acfiunea,agentului patogen. in functie de natura
agentului patogen, de efectul local sau general qi de;durata de acfirme.icepte reiclii pot fi
generale Si/sau locale, specifice Si/sau nespecifice, cu caracter adaptativ
Si sau lezional,
alcdtuind in totalitatea lor un complex de perturblri care conferd bolii particularit6lile ei
clinice. : , :.
O a treia caracteristicd a bolii o constituie modificarea sau tulburarea
mecanismelor de reglare neuroendocrind. Dependent de intensitatea gi durata de acliune a

t0
factorilor cauzal| activarea mecanismelor neuro-endocrine determind fie un mecanism de
adaptare-apdrare (intensificarea metabolismului, activarea sistemelor frrncfionale), fie
deregldri metabolice, funclionale sau chiar leziuni.
Ultima trisituri caracteristici a bolii este limitarea capacitdlii organismului
bolnav de adaptare la solicitdrile din mediu gi de r[spuns la noi agresiuni.

CLASIFICAREA BOLILOR
Existi numeroase criterii de clasificare a bolilor. Cel mai vechi este criteriul
anatomic:
t Boli de ficat,
a Boli de rinichi,
a Boli de inima,
a Boli de pldmdni, etc.
in raport cu sistemul predominant afectat existd:
o Boli digestive,
o Boli excretorii,
o Boli cardiovasculare,
a Boli respiratorii, etc.
in piactici se foloseqte foarte des clasificarea bolilor dupd eriteriul'clinic:
a Boli acute - au o evolulie scurtd, pdn6 la 2 - 3 sdptiimdni,
a Boli subacute - au o evolufie de pdnd la3 - 6 sdpt[mdni,
o Boli cronice - au o evolufie de luni gi chiar ani de zile.
Un alt mod de clasificare al bolilor este cel in funclie de criteriul anatomo-clinic
care imbind caracterul manifestirilor clinice predominante, cu acela al leziunilor
anatomopatologice. Bolile rinichiului de exemplupot fi clasificate in:
a Nefrite,
o Nefroze,
o Glomerulonefrite,
a Nefropatii mecanice, etc.
O altd clasificare a bolilor se-poate faee in funclie de. criteriul momentului
aparifiei in ontogenezii. tjoala poate apare in oricare din etapelq existenlei individutui.
Din acest punct de vedere bolile se pot clasifica in:
a Boli ereditare - provin prin perturbarea gamelilor qi se transmit descendenfilor;
a Boli congenitale - debuteaz6 in perioada dezvoltErii intraulerine (embrionad gi fetal6),
a Boli dobdndite - apdrute in cursul viefii, dupd naqtere, fiind induse ca unnare a
interacfiunii dintre organism gi factorii agresivi din mediul de via!6, inclusiv cei sociali.
$i in sf6rqit, dar nu in ultimul r6nd, bolile pot fi clasificate in funclie de criteriul
etiologic:
a Boli infecfioase,
o Boli traumatice,
o Boli de iradiere.

ETIOLOGIA BOLILOR
i Etiologia este partea fiziopatologiei care se ocupd cu studiul cauzelor care duc la
I aparilia bolilor qi al condiliilor in care ele apar.
I
ta Cuvdntul are o origine greaci provenind din: aitia : couzd Si logos - gtiinld.
De-a lungul istoriei medicinii, conceptul de etiologie a fost in strdnsd leg[tur[ cu
it dezvoltarea qtiinJelor in epoca respectivi. in func1ie de conceplia filozoficd dominantd a
i
1 ll
,ti
I
I
I
I

I
timpului gi in funclie de cunogtiinfele acumulate pdnd in perioada respectivd, s-au perindat
mai multe concepte despre etiologia bolilor.
o Teoria autogeni a lui Hipocrate - presupune cI agentul etiologic se afld in interiorul
organismului 9i c[ boala se produce datoritA modificdrilor cantitative"gi/sau calitative ale
celor patni umori (sdnge, mucus, bild galbend, bih neagr[).
o Teoria monocawzali presupune cd pitrunderea agentului patogen in organism sau
doar contactul cu acesta este singur a boald. r
"uroide
' T"o^ry".eondifipnamtn sugereazi cd rolul hotlrhtor in.aparilia bolilor il au condiliile de
mediu, infimp ce agentul patogen are doar rol secundar. ;,
r Teoria constifufionalistl acordi rol hotlrdtor in aparilia bolilor constituliei
organismului.
In func{ie de mediul din care provin cauzele de boal6 au fost imparfite in: endogene
gi exogene
.F:+CTORIL END9--GENI- se referi ta bolile genetice, ereditare, dar la o analiz1
mai at categorie se ajunge-la conciuzi";t io utti-a instanfl
acestea sunt de fapt determinate de factori exogeni uu aclionat fie asupra aparatului
"ar"
genetic al inaintaqilor, determindnd mutalii ce s-au transmis descenden[ilor;-gt" in cursul
existenfei individului limit&rd firnclii qi mecanisme implicate in regtareaaiferiteior aspecte
homeostatice. A;q de exemplu,.hipertensiunile simp.tomalice sunt determinate de tulburdri
funcfionale sau procese patologice'.de-la, nivelul rinichiuliii, corticosupraren"alei, hipofizei
etc-, ce duc la perturbarea factorilor care regleazd homeostazia tensionala (rezlstenf6
periferic4 volemie, debit cardiac ).
Ex1st6 un inveniar impundtor de stiri morbide determinate de factori genetici
,ereditari. tn fungtie de gradul participdrii factorilor genetici gi ecologici se foate stabili o
succesiune de entitaflmorbide: :

Boli cu determinibm genetic,pur in care genotipul singur este rdspunz6tor de


manifestirile clinice (ex. Boli cromozomiale, mutatii genetice cu efecte maiore
hemofili4 acondroplazia). : -
Boli cu determinism genetic predominant cele care devin evidente numai in
anumite condilfi de mediu. (deficitul de glucozo-6-fosfatdehidro genazd eritrocitara,
defi citul de colinesterazi)
Boli cu etiologie mixtii genetic5 gi ecologicl sunt deremrinate multifactorial
(psihoze maniaco-depresive, coronaropaiiile: cu debut precoce, diabetul, bolile
reumatismale degenerative etc:).
p*CfOttt ELqqE*ryI*pot fi, in tuncfie de natura lor: fizici, chimici, biologici gi
in cazul omului gi cei de mediu social,.
f F'actorii fizici
--.-----.-_
q$W m!:anU- ac{ioneaztr prin efectul lor traumatic, distructiv, la nivel
tisular, celular-ST[sEeElaildezorganizdnd structurile funcfionale. prin acfiunea lor directd
asupra algoreceptorilor, pe de o parte $i prin consecintele determinate de treeerea in
circulafia general[ a produgilor rezultali din distrucfiile celulare,pe de alt*.partq genereazd
modificdri in activitatea mecanisrnelor neuroendocrine de integrare, hemoragii-qi reaclii
inflamatorii aseptice car se pot suprainfecta, in aceste condifii manifestdrile locaie se pot
asocia cu.fulburdri generale, ducand la instalarea,gocului traumatic. ..

Un ,loc aparte-in'cadrul.agenlilor mecaniciiqi- de multe ori ignorat, ocup6 il


zgomotul. Zgomotul este sunetul ce are un potenlial deosebit de ddundtor asupra
organismului. Cea mai ftecventi r,nanifestare fiziopatologici a zgomotului eite perturbarea
auzului. Traumatisloul priq zgomot poate fi cavzat de un sunet acut gi ioarte prrtemic, sau
printr-un efect ctlmulat-iv al'unor sunete de intensitate, frecvenfd qi durata variabila..Oo.ra
tipuri importante de modificiri pot apare in urma acliunii zgomotelor:
t')
- traumatismul acut sau afectarea instantanee - cavzatd de un singur sunet inalt gi
puternic (ex. sunet de tun);
pierderea auzului ca urrnare a unei expuneri indelungate la sunete iniense.
Traumatismul sonor poate duce la ruptura timpanului, deplasarea sistemului de
oscioare, sau chiar la modificiri ale organului Corti din urechea internl.
Pierderea auzului poate fi temporara daci zgomotul nu a fost prea tare 9i dacl
expunerea la zgomot nu a fost destul de indelungatd, sau definitivd. Modifrcdrile
structurale asociate cu pierderea temporari includ modificiri intracelulare ale celulelor
ciliate gi edemalierea terminaliilor nervului acustic, in timp ce in pierderea definitiv[ a
auzului modificirile structurale sunt mult mai accentuate (fluxul sanguin cohlear perturbat,
celule ciliare distruse, afectare ireversibild a terminafiilor nenroase a nennrlui acustic).
.A b. Ae6;glfu termici varialiile excesive ale temperaturii ambientale (frigul sau
-
caldtira) Giermint modificfi locale qi/sau generale-
Temperatura scdzutd aclioneazi diferit, in func1ie de durata de acfiune gi de
atinsd. Rdcirea sau congelarea celulelor produce o afectare directd a prin
oC,
valoarea, in
creqterea concentraliei intracelulare de sodiu ca rezultat al formdrii gi dizolvdrii cristalelor
de ghiald. Alterdrile indirecte apar datoritii modificdrilor in',microcirculafie. Rlcirea lenti
poate provoca vasoconstriclie urmatii de afectarea controlului vasomotor qi vasodilataJie
consecutivd cu tulburiri ale permeabilitilii membranare. Aceasta va provoca edemul
celular qi tisular. Sciderea abrupti a temperalurii produce o vasoconstric{ie prelungitd cu
cre$terea consecutivi a viscozltdtii sanguine gi aparilia tulburlriior de tip ischemic,
infarctizare sau necrozi. Dacd va continua expunerea la temperaturd sc6zuta vasodilatalia
produce cregtera edemului fapt ce va duce'la modificiri degenerative ale tecii de mielini a
nervilor periferici rezultdnd modificdri senzoriale 9i rnotorii.
Acliunea generala a temperaturii scdzute este, intr-o primA etapd, de stimulare a
proceselor metabolice qi deci a termogenezei, urmatetd-e. !aza.d: 9.Pt-"tTle cu scdderea
arderilor, a temperaturii corporale generale gi in special la nivelul SN.C., cu tulburarea
grav6 a activitafii acestuia ce duce, in cazurile grave, la instalarea somnolenlei, comei gi in
ultimd instanla moartea.
Temperatura crescutd" in funclie de valorile atinse, determini efecte variate.
Expunerea unei regiuni a corpuliri la o temperatur[ foufrg marg ploduce afectarea tuturor
staraturilor pielii (Jpiderm, dirrn qi straturile subcutanate) cu pierdere masivd.de fluide gi
proteine plasmatice. in astfel de situafii regenerarea celulard oste "imposibila. singura
iolulie fiind grefa de la un donator sau autogrefa'
Atunci cAnd expunerea are loc la temperaturi mai pulin crescute, apare o zonl de
rogea!6-datoritd vasodilataliei locale cu modificiri ale permeabilitiilii membranelor celulare
gi pieidere consecutivd de lichide gi proteine'plasmatice, rezultatul fiind aparilia flictenei.
Cand zona expusd cdldurii ciescute este intins6, peste 15% dn suprafala corporald,
tulbur6rile generale pot fi atdt de grave incAt si contureze tabloul clinie al bolii argilor gi se
-poate ajunge, in unele caz'tt'r, pdna la stare de goc'
-Efeitele
generale ale cregterilor termice se traduc prin intensificarea proceselor
metabolice care de cele mai multe ori depiggsc posibilitdlile de adaptare ale debitului
,
sanguin, realizdnd un deficit de oxigen. Intensificarea metabolismului, in condifiile
perfuziei deficitare, duce la acumularea de cataboli\i acizi 9i acidozd tisulard.
Temperatura crescutd, peste limitele superioare ale homeostaziei termice produce
denaturarea componenlilor moleculari (proteine, enzime, acizi nucleici) qi fenomenul de
coagulare.
c. Enersia electicd- determind tulburdri funclionale, leziuni sau chiar moarte, in
functieffiffiffiilfiitftfr;de rezistenla lesuturilor la scurgerea curentului'qi de locul de

l3

1
nn 46'.1* -'
I
'I
I ?
pdtrundere gi iegire a acestuia. Datoriti rezistenlei la scurgere prin
fesuturi se produce..
rocal'toHtff;
iffiffir';";T #u;lffi consecinlere asupra,n"ooou,'ou,u.
funclional al centrilor nervogi superiori vegetativi gi corticali, care pot duce la moarte prin
inhibarea c'entrilor cardiaci, vasomotori gi ai respirafiei.
g^:@tl!g_!""9"ry1d_- este reprezentatii de orice fonna de radia{ie
razele X, razele gama, razele alfa Si beta (care sunt emise de atomii rnrcleilor in
procesele {e dezintegrare radioactivd),
' neutrrini; deuteroni, protoni, prioni, (acegtia din unni fiind emigi de cobalt sau de
cltre acceleratorii liniari de particule).

Tabel i- Tipuri de radiafii ionizante gi penetrarea lor in diferite {esuturi

SB-rrl rndta{iei ,, Pgnetraleatisulari,


Raze Xl Mare
Riiegama (7) : Mare
Particule bata(p) 'Redusi
Particule alfe (o) Foarte redusd
Protoni Intermediarl intre u gi p
Neuroni: -'- :' Mare--

La fo:rdul:natural radioactiv din mediul inconjurdtor (aer, sol, apd) civilizalia


modernl adaugl, zi de n;, un fond radioactiv prin centralele atomo-electrice, utilizarea
radioizotopilor in industrie, cbrecetate, medicind" dar mai ales prin explordrile radiologice.
Efectele biologice ale acestor radiagii se manifestd sub forml:
- acutd (sindromul acut de iradiere);
- cronic[ (boala de iradiere cronici);
- efectelor tardive.
Sindromul acut de iradiere se recunoa$te prin manifestSrile cerebralg intestinale
sau hematologice grave, avdnd o supraviefuiie de 24 orep6n6 ta 2 luni.
Boala de iradiere cronicl.intereseaz6 atdt individul expus cit,$i descendenfii sii.
Manifest4rile generale sdnt nespecifice, iar diagnosticul se bazeazfr,p-e ex:rmene biologice
(histotogice gi enzimatice).
Efectele tardive pot surveni la distanld in raport cu contaetul cu radiafiile ionizante
(in medie dupi 3'ani) gi se manifestii prin modificiri hematologice, afectarea gonadelor,
tumori maligne, tulburdri psihice.
Degi nu se cunoscd inc6 modalitdlile intime de acliune asupra diverselor nivele de
organizaxe i materiei vii, a fost stabilit efectul direct de ionizari asupra componenlilor
chimici,din structurile celulare, precum gi al apei din celule. Radialiile ionizantepot af:ecta
macromoleculele pe doud cii:
1. direct, prin ionizarea rnacromolecrrlelor;
2. indirect, cdnd apa este ionizatd cu produceiea de radicali liberi toxici pentru
macromolecule:

14
Mecanismul prin care radialia ionizantd afecteazd celulele este parlial cunoscut.
ADN- ul nuclear este cel mai susceptibil, in special legdturile dintre moleculele de ADN.
Nr, aou," celulele qi gesuturil. un u.."ugi sensibilitate la radialii, deqi toate pot fi afectate.
Radiosensibilitatea este in func1ie de rata mitozelor gi de maturitatea celulei. Deoarece
celulele fetale sunt imature gi au o ratd crescutd de multiplicare, fetusul este cel mai expus
radialiilor. Din aceleaqi motive ovulele, spermatozoizii, celulele mdduvei hematogene, cele
ale mucoasei intestinale, ale epiteliului seminiform testicular gi foliculii ovarieni, sunt
susceptibili de a fi afectali primordial de radialiile ionizante-

nnoisTii
Afectare Afectare
directa indirecta

Celqlele.
ma0uvel
gastrointestinal os0aEe

Fig. 1 - Mecanismele afectfii celulare induse de radialiile ionizante

Iluminatul este un factor frzic care poate induce diferite tulburiri ale stirii de
sdn6tate, in situalia in care nu indeplinegte condiliile fiziologice: Lumina
fluorescenti
induce vedere obscurd gi posibilitatea apariliei calaractei. Oscilafiile foarte rapide ale
luminii date de limpile fluorescente sunt responsabile de cefaleea care apare dupf, o
o'in vitro" au demonstrat
expundre relativ n, p."u indelungatd. Studii recente efectuate
efedele toxice ale limpilor cu hulog.n. Un studiu pilot, efectuat pe 12 goricei expuqi
iluminatului cu l6mpi de halogen de intensitate qi duratd variabile, a atdtat aparilia atdt a
unor forme benigne de tumori ale pielii (papiloame) cdt ! a unor forme maligne.
Emisiile
de radialii ultraviolete, ale farurilor cu halogen utilizate la maqinile moderne' sunt
susceptibile a se incadra in limitele radialiiior cu lungimi de und[ incriminate
in
poate realiza prin
producerea melanomului. Din fericire prevenlia este foarte simpld qi se
instalarea ecranelor protectoare din plastic sau sticl['
y e. Variatille oresh4nii aposfeice Prin cele doud componente importante: valoarea
p.e oxigenului, hipo- qi hiperbarismul determind
tulburdri ale aportului de oxigen, a solubilitdlii gazelor in umori gi celule, tulburdri de
perfuzie tisulari etc.

l5
Adaptarea la presiuni s-gi_zutg
Tfimeffii[ Ca qi celelalte planete ale sistemului solar, este inconjurat de o carapace
de gdz denumit iifinosferd- A.tmosfera terestri- este alcituiti dintr-un strat de giv care se
intinde de l.a suprafala PemAntului pdnl la limita spaliului interplanetar, aici limita fiind
imprecisI. Pe mlsurd ce cregte altitudinea atmosfera devine din ce in ce mai sublire p6nd
cdnd este imposibil de gtiut unde aerul de pe pAmant se termind gi unde incepe cel din
spaliul interplanetar.
Atmosfera este constituit[ diil vapori de, api gi gaze. in apropierea suprafelei
Pamantului'78% din atmosferi este ocupatd de azot. Oxigenul, gazvital pentru vieluitoare
reprezint[ 21% dnatmosferi, iar restul de lo/o este reprezentat de un numir diferit de gaze,
precum: argonul, bioxidul de carbon, heliul gi neonul. Bioxidul de carbon este la fel de
vital plantelor cum este oxigenul animalelor, dar el reprezintd numai 0,03 o/o din
atmosfe16.
Presiunea pe care o exerciti afinosfera-aslpra Pdmdnhrlui este suficient6 pentru a
dezvoita o fo46 de 1,03 Kglcr*; mdsuratii Ia fiiv.e-lul'marff. trlnitatea de m6surd folositd in
fizicd, este atmosfera; ea este definitd"ta reprezcn:ffind,presi.unea,exercitatd de o coloand de
mercur cu indlfimea de 760 mm [30'p] la o tmperahuE de OoC [32"F] la nivelul marii qi
este egald cu aproximativ 1,034 grermefurtt' UI4,7 lbs/in'], Aceasti presiune scade pe
mdsurd ce altitudinea cregte, ajungdnt ca la 11.000,m- altitudinea uzuald la care zboafi,
avioanele comercialq- si fie de aproape,l6din pnis{iiirea de'la nivelul m6rii.
t -
Hipolar:igmu!-- scdderea presiunii afinosferice este'cunoscut gi sub numele de
--.<=:==h
boala inilfimilor. Fe mdsurd ce creqtb altitudine4 scade presiunea partialA a oxigenului din
aer. Apar tulburari care vor fi cu atit mai accentuate cu cdt ascensiunea este mai rapidd gi
altitudinea mai mare conturAnd tabloul clirid aLholitacute a tndllimilor. rt
Expunerea la hipobarism determin6 aparigia r-rnor fenomene compensatorii,
imediate, de adaptare la hipoxia consecutivd sc5.derii concentrafie de oxigen, fenomene
care aclioneazd in direclia cregterii aportului de oxigen spre fesuturi. Apar cre$terea
ventila,tiei puhnonare, care reduce gradientul oxigenului intre aerul inspirat gi cel alveolar;
creqterea extracliei Oz la nivel tisular; cre$terea frecven{ei gi a debitului cardiac; sunt
mobilizate hematiile din depozite (splini printr-un fenomen de splenoconstriclie); poliurie
qi o serie de tulburiri ale diferitelor aparate gi sisterne: tulburdri gastro-intestinale
(pierderea apetitului, greata, vomd), gdemq peri'f,erice,. oboseali, slibiciune, dispneea de
efort (nu gi de repaus), ameleli, iritabilitate, confuzie mintal6, tulburari ale somnului
(insomnii) asociate'cu respiralie periodici in timpul somnului etc.
Iritabilitatea ap.are deobicei la altitradinea de peste 3700,m, fiind un semn precoce al
bolii indllimilor. La altitudinea de peste 5500, m semnele hipoxiei sunt severe, pentru ca la
peste6tr00,m congienfa s[ fie de cele mai multe ori pierdutd.
O scidere bruSci a presiunii pa{iale a aerului, inspirat la mai pufin de 20 mmHg, ce
poate apare de exemplu in.cabina unui avion care zboar[ la o inilfime de peste. 16.000
m $i care. din motive tehnice suferi o depresonzare, duce la pierderea congtienfei in
aproxiinativ 20 secunde gi la moarte in 4 - 5 minute (frg. 3).

tt)
Prcsiunea atmosfericE (nmHg)

100

?
I
'c
fl Ilaniicap apneiabil !
E
' {80 Ilandicap consider*il
.F
Hendicap rerer
.;
N
o
.*
t'a 50
IminenlE ile colips

f,
h

0 t000 2000 3000 4000 5000 6000 rur


lllllll--'
o sooo loooo l5ooo 2oooo [trJ
Altituilinea ileesnpra rrivl\rl'i ::nirii

Fig. 2 - Efectele hipoxiei acute la indivizii'expugi diverselor'altitudini

Aparilia respiratiei periodice


este un fenomen nonnal care apaf,e
in timpul expunerii la hipobarism $i
este predominant in timPul 18000

somnului. Se' caracteizeazd Prin


altemanta perioadelor de hiperpnee
16000
cu cele de apnee, resPiratie de tiP
Cheyne-Stokes care apare in special
in timpul perioadei nonREM a
somnului, pentru ca timPul in
perioadelor de somn REM respiratia
sd fie de tip nonnal.
Nd
t
Fig. 3 - Durata P6strlrii inc6 a E1
tr
D
con$tienlei dupd o expunere acutd la diferite F
ts
altitudini E
o
10000
F.
D
cr<

Durata apneei, in general, nu g


deplgeqte 3 - 10 secunde, dar uneori !' E
Ii
&
poate fi de peste 15 secunde. APare fi Respiratie in
constant la toate persoanele care g
sunt expuse unei altitudini q
superioare pragului Personal al
presiunii atmosferice 9i este mai
severA in primele nopli, poate deveni
mai moderatl odat[ cu aclimatizatea ?00t
120
dar dispare numai odat6 cu revenirea
la aititudinea de domiciliu. Devine
mai pronunlatd Pe mAsura

t'7
ascensiunii gi poate induce panicd trezind subiectul din somn, fie in timpul apneei, fie in
timpul intervalului postapneic. Durata somnului este neschimbatl dar trezirile sunt
frecventE gi perioadele de somn cu unde lente (perioadele 3 gi 4 ale somnului) sunt mai
scurte.
Edemele periferice gi edemul facial sunt semne relativ comune. in momentul in
care apar ca semn izolat, ftri alte manifestiri ale bolii inillimilor, nu este contraindicatii
"cregterea
ascensiunea. Devin mai accentuate odatd cu altitudinii, fiind mai frecvent
intdlnite la femei decdt la barba{i. Cedeazd odatE cu revenirea la altitudinea de baz[.
Edem.ui cerebral gi edemul pulmonar sunt complicaliile majore ale bolii
inillimilor. tn fapt sindromul acut al inAltimilor este consitlerat a fi o fomri subclinicd a
edemului cerebral. Confonn acordului de la Lake Louise, inr contextul unei ascensiuni
recente, subiec{ii cu edem cerebral de ascensiune vor prezenta simptome ale bolii
inallimilor plus ataxie locomotorie sau confuzie rnental[ sau amdndoud indiferent de
simptomele bolii acute. O discret5, ataxie locbmotorie (instabilitate la mersul c6lcAi-haluce)
poate fi prezent6 in tormele sgvere a bolii tn[llimilgr, fXri semne clare de edem cerebral,
dar ca o reguli ea uebuie s[ atragl ate4fla.g.qupra:s*^_Interesant este faptul cd edemul
cerebral al altitudinilor inalte nu afecteazd testul dbget-nas pentru relevarea ataxiei.
Fiziopatologia edemubi^ cere.br4l Al altitu4inilor inalte parg.a fi,legati de scdderea presiunii
parliale a oxigenului. Aceastd scddere a presiunii parliale a oxigenului produce o
vasodilata{ie cerebrald gi dac6 mecanismele autocompensatorii nu reugesc compensarea,
apare o cregtere a presiunii intracapilare care favorizeazil aparilia trangudatului.

Tabel 2 - Efectele presiunii atmosferice scAzute. Presiunile par,tiale ale gazelor alveolare gi sturalia arteriali
in prpcente

Respiralie in aer Re3piratie in' oxigen pur


Presiunea Ps2 in aer 'i:.
Alti tudinea
(m) atmoiferica (mmHg) P6e2 in P62 in SaturaSa P6e2 in 'Poz h Saturagia
(mmHg) ,
alveold alveol6 02 arterial alveoli alveoll 02 aderial
(mmHe) (mmHs) (%\ (mmHs) (mmHs) (%\
0 760 159 40 104 97 40 673 100
3.000 s23 110 36 67 90 40 436 100
6:000 349 I,J 24 40 '10 40 262 100
9.000 , 226 47 24 2l 20 40 '139 99'
r2.000 141 29 24 8 5 36 58 8'.1

15.000 8',7 l8 z+ I I 24 l6 l5

Expunerea la aititudine, asociatd efortului fizic, este recunoscutd drept cavza


edemului pulmonar ce apare la persoanele neaclimatizate, chiar fdr6 antecedente de boald.
Daterecentearat6ce,p6na9iloeuitoriimarilbrinil1imicaresuntaclimatiza!ipotdezvolta
edem puknonar dacd revin la in[lfime dupd o'gedere relativ scurtd la altitudine joasd.
Fiziopatologia edemului pulmonar de altitudine este diferiti de cea a edemului
cerebral. Se pare .i.rt.'catzatde aparilia unei zone restrdnse de vasoconstriclie hipoxica
in patul vascular pulmonar restrdngdnd fluxul sanguin la un numlr-iedus de vase'gi'drept
unnare rezultS o cregtere a presiunii vasculare. Conlinutul in proteine a lichidului transudat
este crescut Edemul rdspunde favorabil la repaus qi oxigenoterapie gi in general nu apare
la subiecfii.care ascensioneazdgradual la mare inillime sau care inrprimele zile de dupi
ascensiune nu fac efornrri fizice.
in concordan![ cu acordului de"la l-ake I-ouise, in contextul unei]ascensiuni recente,
pacienlii cu edem pulmonar de altitudine vor prezenta o combinalie a urmltoarelor semne
sau simptome:

l8
Semne - cel pufin dou6 din urmdtoarele:
a crepitante sau subcrepitante pe cel pulin un pl6mAn,
a cianoz4 de tip central,
o tahipnee,
a tahicardie
Simptome - cel pufin doui din urmdtoarele:
o dispnee de lepaus,
a tuse,
o fatigabilitate sau scdderea performanfei de efort,
r dureri sauconstricfie toracici
Cea mai frecventii combinafie de semne gi simptome in vederea stabilirii
diagnosticului'sunt tusea gi fatigabilitatea plus ori crepitantele ori tahicardia. Surprirudtor,
dispneea qi tahipneea sunt, amdndoud, rar intdlnite.

m
Fig, 4 - Variafiile saturafiei
arteriale cu 02 la subiecli normali,
6
80 80
^ in tunc1ie de altitudine
F
s,60
3
704,
o
G
d) 60

50
2.0m 8.0m l0ffn
Alitdinea (m)

. Diagnosticul
edemului pulmonar a fost facilitat de folosirea unui mijloc relativ
ieftin de diagnostic: pulsoximetria digitald. SaOz este neobignuit de scdart6. in.mod'normal
ar trebui si fie dependenti de altitudine; De exemplu: SaOz este de 80,- 867o' la zub-iecfii
normali la o. altitudine de 00 m; valoii mai mici de 759/o pot apare la subieili
asimptomatici neaclimatizali. Valori sub aceasti limit6 la o altitudine'mai micd de 5500
m sugereazd diagnosticul de edem pulmonar. SaO2 de 50-- 60%:sunt frecvente la subiecfii
cu edem pulmonar la aceasti altitudine gi s-au intilnit ehiar gi,valori mai mici de3AYo.

Tabel 3 - Clasificarea severitAfii edemului pulmonar de ascensiune

Gradul Simntome Semne Modificilri radiologice


l. Ugoard Dispnee de efort; Tuse IIR'(repaus) < 90-100 Exudat minor afectdnd' mai
uscatd; Fatigabilitate in RR (repaus) < 20 pufin de:: 25oh dintr-un
timpul ascensiunii Creoitante localizate cdmp Dulmonar
2. Moderati Dispneede repaus HR =-90 100 ,
Infilnate afectdnd 50%
Sllbieiune RR= 16-30. dintr-un cdmp pulmonar
Fatigabilitare in timpul Cianoza degetelor sau mai pulin dar in
mersului pe teren plat , Crepitante prezente ambele cAmpuri pulmonare
Tuse iritativl
3. Severi Dispnee de repaus, HR>110;RR>30 Infiltrat bilateral afectdnd
Sliibiciune extremd, Cianozl a degetelor gi peste 50% din fiecare
Ortopnee faciald; Crepitente bilateral pldmdn
Tuse productivd Sputd hemoptoicl
Stunoare: Comd
>
$ederea pentru o perioadd relativ mai indelungatd la altitudine crescut5. duce la o
scddere a saturatiei cu oxigen a sangelui arterial qi stimuleazd produceiea unui numAr

l9
!

:
t
l
crescut de eritrocite. Saturafia in oxigen pare a fi factorul determinant al rdspunsului
eritropoietic in hipoxia cronicd. 7

Altitudinea (miiIl) Fig. 5 - Relatia dintre satura$a in oxigen a


4 6 I t0 12 1.1 sdngelui arterial (in procente) gi conlinutul
mediu de hemoglobirii (g/dl) la adulti
(sdndtogi) locuitori al diverselor altitudini'
96- 2+ :

s3-
s0-
23

?2
z O situafie deosebit5- este
g 8?- *21
reprezerrtat2l de "boala cronicd a
f, tndllimilor" sau boalb..,Monge, care
E o,+- Ero
se instalbaz[, insidios la subieclii, ce
aY Br- o t9 . s-au stabilit gi locuiesc de c61iva ani
78- l8 la altitudine. Aceastil,boald pdie a fi
75- t7 catu.atd de instalarea hipo-ventilafiei
7.2= l6 alveolare ce se iupraputte
concentrafiei scdztite a oxigenului
12345 inspirat. Manifestdrile caracteristice
Altitrrdinea (Kn)
sunt imUu3orarea felii, culoare ce ia
o tent6 cianoticd la eforfuri
moderate, afectarea acuitdlii mentale, oboseali qi cefalee. Cei mai afectali de boal6 sunt, in
general, cei aflafi intre decadele a fV-a gi a VI-a de viafd, Reintoarcerea la nivelul mdrii
amelioreazd prompt simptomatologia.
Aclimatiza{elr
AclimatizareL la altitudine.erescul5 este consecinla unei. varietili _de mecanisme
compensatorii. - Alcaloza ;respiratorie, consecinla hiperventi,latiei, deviaz[,. curba de
disociere.a oxihemoglobinei, spre stinga,d-arr concogritgnt exist#,orcrqgterea a 2,3..DGP
eritrocitad care'ars,tendinla de a'sOddea afinitatea hemogfobinei pgnlu oxigen. Rezu-ltatul
final este o creqtere'&,P561; Scdderea afinitftii pentru:Oz face ca,rnai.mult.oxigen.,s6;,fie
disponibil fesuturilor.,Trebuie totugi rernareat faptul c5. vplorile, creSCUto ale ?so.inqep.sd
scad6,la'.inillimi; foarte .mari, deoarece,arun*qi,cdird Poz,,arterial gste drastic, redus, qciderea
afinitdlii pentru poxigen interferd cu preluarea acestuia de cdtre hemoglobini la nivel
tisular.
.:;Rlspunsul ventilator inilial la, cregterea altitudinii, este relativ redus, deoarece
alcalilza'tiirde si 'contracareze'efecflil stimulator al hipoxiei."Totugi existd''o creqtere
constar-rti a ventilaliei in urmdtoarele patru zile datoritii^ prezenliei transportului activ ai
ionilor de Ha i4'!CR, sau prgb.q$l datoritildazvoltdrii aoidozei lactice la nivel cerebral.
fapt ce siade pA:ul LCR-ului iir este iregierea rdsfunsutui'lahipoxie-
-, .

' 1' Dupd patru zile rdspunsul ventilatol incepe sd scadd treptat, darii.fiebuiesc ani unui
' "onseiinfa
subiect care s-a stabilit la o altitudihe'iiresctld, pentru a-l scade'la valorile iniliale. Asociatd
acestei scdderi apare o desensibilizarc treptaidlb efectul stimulator rlhipoxiei.
.f Seirefid erihopoietiirei-creqte prompt in momentul.ascensiuqii,la,altitudine._pentru
ca apoi sd'scadd oarecum in urrnitoarele patru zile pe mdsur.*ce rispunsul ventilator cre$te
qi creqte totodatd'qi:PO2 arteriali Crepteiea numdrului de eritrocite circulhnte, declangatd de
eritropoietind incepe practic in 2'-.'3 zile de la expunere qi este susiinutd atdt timp cAt
subiectul rdmdne la altitudinea crescutii; -o

t,/z
' P:o - index conveclionai reprezentAnd Po2 la care hernogiobina este saturata cu c;xigen
20
r Exista deasemenea modificdri compensatorii qi la nivel tisular. Mitocondriile,
sediul reacliilor oxidative, cresc in numdr gi concomitent apare gi o cregtere a cantitAlii de
mioglobina" pigment ce faciliteazd transportul oxigenului in,tesuturi. Exist6 totodati qi o
cregtere a conlinutului tisular de citocrom oxidaz6. x

.E
E

i+o
\-
i\
L
.F
E

?30
4
.\o
Lu
'5 ro
't000 20011 3000 rf.000 50CI0 E00u
Altitudinea(m)

Fig. 6 -- Evectul aclimatizlrii :rsupra rispunsului ventilator la diferite altitudini (VE/VO2 reprezintd
echivalentul ventilator, raportul dintre minut volumul expirat (VE) li consumul de oxigen (VO2)

Eficacitatea procesului de aclimatizare este suslinut de faptul ci in Anzi gi in


Himalaia sgnt locuitori permanen{i care triiesc la o altitudine de peste 5500 mlBdqtinaqii
acestor locuri preantAtorace in butoi gi policitemie marcantd. Ei au o POz la nivel alveolar
scdZut[, dar in rest sunt absolut normali. 7
Simptomele hipoxiei in cazul respirafieijl ,o-+igpo" l-q0"/9
meunau ut-o.{EfrA esie pfrncF liillfactor limitant in toleran{a la altitudine atunci
cdnd se respird oxigen 100%. Presiunea parfiali a vaporilor de apd in aerul alveolar este
constantd de 47 mmHg. in aceste condifii presiunea atrnosferici la care P62 alveolar este
normal6 de 100 mmHg este la 178 mmHg presiune atmosfericE, presiune atinsd la
aproximativ 10.400 m. La altitudini mai mari, cregterea ventilaliei datorat6 scdderii Poz
a^lveolar, reduce Pcoz alveolar, intr-o oarecare m[surd dar Poz alveolar macimd ce poate fi
atins6 respirind Oz 100% intr-un mediu ambiant de presiune barometrici de 100 mmHg
(la 13.700 m) este de aproximativ 40 mmHg. La aproximativ 14.000 m intervine pierderea
congtienlei in ciuda administrdrii de 02 100%. Oricum o atmosfera aftificiali poate fi
.t"utd in jurul unui individ; intr-un costum presurizat sau intr-o cabini dotati cu un sistem
de absorblie a CO2, este posibild urcarea la orice altitudine gi supravieluirea in mediul
vidului interplanetar.
La 19.200 m, presiunea barometrici este de 47 mmHg gi la aceast[ presiune sau la
presiuni mai scdzute, lichidele din organisrn fierb la temperatura coqoului. Acest fapt este
doar teoretic deoarece orice subiect expus unei presiuni at6t de scdzute ar muri de hipoxie
inainte ca fierberea lichidelor s[ provoace moartea'
YHjMcre9tereapresiuniiatmosferice(boalachesonierilor).x
p6trunderea gi stafionarea omului in mediu subacvatic se realizeazd cu preful
perturblrii homeostaziei, a modificdrii qi uneori chiar a tulbwarii diferitelor siteme ale
organismului.
Mediul hiperbar este un mediu nefiziologic pentru ofl, reprezentAnd prin
caracteristicile sale, un putemic qi complex agent stresant. Cele mai importante aspecte
2l
ftzice ale scufundfuii subacvatice sunt: cregterea presiunii hidrostatice, compresibilitatea
gazelo4 modificarea presiunilor parliale ale componentelor amestecurilor rispiratorii gi
dizolyarea gazelor(azot, oxigen, heliu etc.) in fesutri.
'l
Cre$terea presiunii, caracteristicd mediului subacvatic, este practic ftrd efect asupra
componentelor lichidiene gi solide ale organismului, produce insd modificiri la nivelul
organelor cavitare (phman, intestin, sinusuri, urechi etc.) prin reducerea volumelor
gazoase. Evitarea acestor efecte se realizeaz[ prin respirarea unui amestec gazos la o
presiune egald cu presiunea de scufundare.
* Mediul marin, care este de aproximativ 60 de ori mai v6scos, de peste 800 de ori
mai dens gi cu o conductibilitate termici de 25 de ori mai mare decdt a aerului, exercita o
adeviratd "agresiune" asupra scafandrului, modificind capacitatea senzorio-percepfual[ a
acestuia. Mediul subacvatic devine deosebit de nociv, nocivitatea crescdnd exponenlial
odati cu atingerea ullor profunzimi mari.
-r Un factor rieloc de neglijat in scufundare il
reprezintii temperatura apei.
Conductibiiitatea termic[ in apd este mult crescutd (53,0 Kcal/h/m'oC). Minlinerea unei
temperaturii relativ optime pentru scafandru este asigurati prin metode speciale de izolare
9i incdlzire externd. Existii totodatS gi o tehnologie care include preincdlzirea amestecurilor
respiratorii. Unele cercet[ri aratd, c6.la adincimi:de 180,de meti temperatura apei este de
4,4oC, sau chiar mai micd qi cd scafandrul sufer6, progresiv, o balanfd termicd negativd.
Temperatura scdzuti influenleazd debitul respirator, debitul cardiac gi coronar,
pulsul, presiunea arterial[ qi viscozitatea sdngelui. Sistola cardiaca gi faza relaxdrii
izometrice se prelungesc'progresiv cu scdderea temperaturii, fiind de 5 - 6 ori mai crescute
la 18oC.
il
Un mare impediment al mediului hiperbar reprezinti respirarea amestecurilor
gazoase, care limiteazd explorarea hidrosferei de citre om. Cregterea presiunii hidrostatice
(1 atm abs pentru fiecare l0 m), dar mai ales creqterea prosiunii parliale a gazelor din
amestecurile respiratorii, poate modific4 uneori profund procesele senzoriah-gi mentale
ale scufunditorului, cele psihologicetind incd destul de pufin cunoscute.

Adincimea Atmosfere
lrlibr. (meters)
Sealevel I
102
ll2 libr 203
304
405
506
l/4 liier 607
9010:
120 13 ,

150 16

Fig. 7 - Efectul adAncimii (presiunii) asupra volumelor de gaz.

Problema toxicit6lii oxigenului, ca gi a gazelor inerte, a densitiJii gi vdscozitalii,


ternperaturil gi a efectelor forfei hidrostatice, a diferitelor amestecuri respiratorii utilizatein
scufundare, sunt alte aspecte ale biofizicii hiperbare. Faza decompresiei, cu toate
pioblemele acesteia, reprezinti cheia de boltd a oricdrei scufunddri, viteza acesteia fiind
absolut limitatd de rata la care excesul gazelor dizolvate in lesuturi poate fi eliminat.
J Munca subacvaticd la o addncime de peste 180 m creqte susceptibilitatea dislocdrii
articulare gi modificarea calitdlii lichidului sinovoal (cregterea v6scozit6lii), fapt ce ar
afecta mobilitatea, in special in articulatiile mici. S-a constatat cd presitrnea crescutd (qi
temperatura scdzut[ sub 9oC), chiar independent de Vasoconstric{ie, pot afecta conducerea
nervoasd perifericd gi deci, performanlele motorii ale scafandrului ca qi unele procese
psihornotorii (aten{ia, memoria, coordonarea, dexteritatea). r
Respirarea unor amestecuri gazoase, la presiuni mai mari decdt cele normale,
anfreneazd. modific6ri pulmonare gi sanguine, impundnd o noul stare de echilibru,
corespunzitoar respectivei presiuni ce va fi atins[, dar numai dupd o perioadd de timp ce
va depinde de viteza de saturafie tisulard (dwatd de timp nurnit[ perioadi sau timp de
I'semisaturatie"). Perioadele de semisaturafie diferd de la un lesut la altul (fesuturi cu
perioade "rapide", cum este sdngele sau fesuturi cu perioade "lente", cum este lesuful
nervos) in funclie de structurI, vasctrlariza[ie, compozilie chimicl (confinutul lipidic) etc.
Situafia se inverseazd cdnd se scade presiunea (decompresie) gi cdnd lesuturile
incdrcate cv gaz se desafureazd.{Desaturarea trebuie sd se producd cu o anumiti vitezd
deoarece o desaturare prea rapidi conduce la formarea de bule gazoase care produc
accidente de decompresie de tip articular (cele mai freevente), neurologic, in funclie de
lesutul interesat predominant. Efortul fizic, chiar qi cel submarimal, prestat in condifii,{e
hiperbarism, poate constitui un factor favorizant al aparifiei bulelor gizoase: |:girc .r. "l ;:''
in hiperbarism primul impact se produce la nivelul aparatului respirator, " care este
pe primul pl^an in ierarhia factorilor ce limiteazd scufundarea qi prestarea de efort in mediu
subacvatic. in timp-ul realizdrii migcdrilor ventilatorii aclioneazd doud tipuri de rezistenfe:
rezistenfa elestici a lesuturilor toraco-puhnonare gi rezistenlele dinamice ale cdilor
respiratorii (la kecere a gaze\or prin ele). in hiperbarism rezistenlele elastice nu se
modifici, in schimb cele dinamice cresc foarte mult (cu rddlcina pltratd a densitilii
gazului), putdnd deveni astfel. un factor limitant al ventilafiei pulmonare. Scufirnd[torul,
pentru a-gi utiliza ma;rimal elasticitatea pulmonard, iqi creqte volumul curent menajindu-;i
muqchii expiratori. Adaptarea sistemului respirator in hiperbarism constl in instituirea
celui mai avantajos compromis intre volumul curent gi frecven{a respiratorie care si
asigure in final ventilafia eficienti (adecvatl condifiilor)
> Cend scafandrii trebuie sd lucreze la adAncimi foarte mari (intre 80 gi 300 m),, un
timp mai indelungat (peste'o sdptdmind), ei locuiesc in cabine speciale pe toatd perioada
(fig. S) gi la o presiune interioari foarte mare (apropiati de cqa submarind unde i;i
desfiqoard activitatea). Din aceste cabine ("scufund6ri in condi{ii de saturafie") scafandrii
ies in mediul marin gi reintrd in cabini fbrf, pericolul aparifiei bulelor do azot.
-p Dupd terminarea lucrului la presiune crescutd scafandrii trebuiesc readuqi la
suprafafd gi la presiune normal6. in acest proces trebuie sd se lini seama de faptul c5. la o
decompresaie rapidd qi neadecvatd gazele se desprind din solulio form6nd bule atdt in
lesuturi, dar mai ales in s6nge, unde inilial pot astupa vasele mici, iar prin fenomenul de
coalescen{d, bulele cresc Ai pot astupa vase din ce in'ce mai mari determindnd in felul
acesta accidente grave (ischemie, necrozd). i
I
.:,-

- -f_l'i-o'u :. -r. - ';'l L --':- *-


i-r ?-
i
n $,"1r-r q, " Ct'"- :;-i--i
^'
' .,a.-. lrr

_/f , r,1
,r',=-
:
.C
.i
hl, -.:j. ^,\i' .
-.:!
ng-t ":'
Ii
-''\ -
t1-.,1.1 ' i .., r^-t,'-'l-:
i-- , l .'. ,'

".\ Ll rl -,\
r,,,i-1.: I -1 )^i "
;i
I

Fig. 8 - Scafandru autonom in scufundare liberd gi in scufundare la mare adAncime folosind un sistem de
habitat pe dirata efectuirii lucrului sub apd,

' Respirarea Az h presiuni parliale foarte mari este de multe ori dlunitoare
organismului afdctAnd in primul rdnd plemdirii gi sistemul nervos central. Se pare cI
excesul'de oxigen determind aparifia de radicali liberi cu acliune oxidantA ce perturba
sistemele metlabolice' celulare, provocdnd leziuni morfo-funcfionale celulare esen{iale
(Fridrich, 1986). Din aceastd cauzd se impun condifii deosebite pentru asigurarea unor
amestecuri respiratorii adecvate reducdndu-se concentrafia oxigenului din amestec (la 250
m concentralia oxigenului este de lo/o fafl de aproximativ 2l% la suprafafa). io
scufunddrile db mare adiiicime qi'in special in condilii de saturafie, se,utilizeazi heliul in
locul azotului, deoarece acesta exerciti efecte Slabe narcotice (1/5 din cele ale azotului), se
dizolvd in organism in cantitate de aproximativ jumdtate faf6 de azot qi are o densitate mic6
(ll7 dn cea a azotului), ceea ce menline la minirn rezistenta la flux qi travaliul ventilator.
*r 2. EactorU@i_
Sunt reprezefia[i de numeroase substanfe simple sau in combinalii moleculare
(acizi, baze, sdniri, medicamente, macromolecule antigenice etc.) care produc tulburdri
funcfionale, leziuni' sau chiar moartea.
Foarte mulli agenli chimici pot produce; in mod indirect, diferite tulburiri
funclionale precum qi in mod direct afectiri celulare. Cantit[ti, relativ minime, ale unor
substanfe (arsenic, acid cianhidric) pot distruge rapid un num[r impresionant de celule ale
organismului pentru a produce moartea. Expunerea pe o perioadd relativ indelungata a
organismului la diferili agenli poluanfi produce, deasemenea perturbdri funclioniie,
tisulare gi chiar celulare. Efectele distructive aie unor agenli precum plumbul, monoxidul
de carbon, alcoolul etilic pot exemplifica, in mare, modifrcdriie ireversibile ce le induc'la
nivel celular.
Plumbul - metal greu - este extras gi folosit in industrie de secole. Toxicitatea sa gi
manilbsiffiJ-iiini". cunoscute sub numele de saturnism sunt cunoscute inc6 din
antichitate. Se g[segte din plin in atmosfera poluatd. Toate tipurile de vopsea industriald
conlin cantitifl mari de plumb. Ziarele, vopsele cu diferite utiliziri, inclusiv cea pentru pdr,
precum gi atmosfera marilor ora$e cu circulafie intensd de magini, apa lacurilor qi mdrilor
in care sunt deversate degeuri toxice, solul qi aerul din vecin6tatea marilor centre
industriale, sunt impregnate cu plumb.
Plumbul elementar gi compugii sdi anorganici sunt absorbili pe cale digestivd sau
respiratorie. Compugii organici (tetraetilul de plumb gi aditivi pe bazd de plumb din
benzinl) sunt absorbili in cantitd{i semnificative gi prin tegumente. Absorblia pulmonard
este posibilI numai dacd particulele sunt-mai mici de i pm (in fumul vopselelor arse).
Cei mai afectali de poluarea cu plumb sunt copiii datoritd faptului ci in comparalie
cu adullii absorbfia intestinald a plumbului este mult mai mare la ei. Copiii absorb peste 50
Yo dinplumbul provenit pe cale digestivi in timp'ce adullii absorb nurirai l0 - 20 Yo. Dacd
dieta lor este qi deficitard in fier, calciu, zinc, vitamina D atunci efectele toxice ale
plumbului sunt mai mari.
Plumbul absorbit trece in sdnge, traverseazi membranele (bariera hemato-
encefalici, placenta) gi se acumuleazL in lesuturi. [n sdnge aproximativ 95 - 99 oh este
relinut de citre eritrocite unde se combinl cu hemoglobina. Cea mai mare parte a
plumbului absorbit este insd stocat la nivelul lesutului osos' care conline peste 90 o/o din
totalul de plumb din organism. Se excretd prin urind, proces dependent de filtrarea
glomerulara gi de secrelia tubulard gi prin fecale. Apare deasemenea in p6r, unghii, salivd,
sudoare, lapte.
Timpul de injumdtSlire a plumbului in sdnge este de 25 de zile, in lesuturile moi de
40 de zile, iar in lesutul osos mai mare de 25 de ani. In felul acesta se poate ca nivelul
plasmatic al plumbului sd scadd semnificativ fEri si influenfeze intr-o mare mdsurd
cantitatea totald din organism. Toxicitatea plumbului este probabil datoratd afiniti1ii sale
crescute pentru membranele celulare qi mitocondrii. Plumbul perturbi activitatea
masagerilor intracelulari dependenli de calciu qi a protein kinazei la nivel cerebral. in plus
plumbul stimulpazd formarea de incluziuni nucleare alterdnd expresia genelor.
Sistemele gi organele cele mai frecvent afectate de intoxicafia cu plumb sunt
sistemul nervos, cel hematopoetic qi excretor. O posibilitate prin care plumbul acfioneazd
asupra sistemului nervos central este aceea a interferirii cu unii neurotransmifitori.
Simptomatologia intoxicafiei cu plumb la copii apare atunci cdnd nivelul sanguin
atinge valori de 3,9 pmol/L gi se caracteizeazd prin dureri abdominale, iritabilitate, urmate
de letargie, anorecxie, paloare (datoriti anemiei). Convulsiile, coma gi moartea, datorate
edemului cerebral generalizat gi a insuficienfei renale, apar in cazurile cele mai severe.
Intoxicalia cronicd, subclinicd (plumbemie mai mic[ de 1,4 pmollL), poate provoca
retard intelectual deficienle ale limbajului gi performanle qcolare nesatisfrcdtoare. Impactul
este mai mare dacd expunerea este de mai lung[ durat6 gi dacd se produce in jurul vdrstei
de 2 ani.
La adulfi intoxicalia acuti cu plumb apare cdnd nivelul plasmatic depdqeqte 3,9
pmol/L pentru o perioadl de cdteva sdptdmdni, iar simptomatologia este dominatd de
durerile abdominale, cefalee, iritabilitate, dureri articulare, fatigabilitate, anemie,
neuropatie perifericd, tulburdri de memorie qi de concentrare. Encefalopatia este rar6 la
adult dar un lizereu gingival poate apare dupd expunerile la nivele mari de plumb.
Expunerea cronicd la adult este asociati cu nefrit[ interstiliald, afecliuni tubulare,
,i hiperuricemie cu risc crescut de a face gutd, scdderea ratei de filtrare glomerulard gi
I
?,
insuficien{i renal6.
Monoxidul de carbon - gaz incolor qi inodor dacd nu este combinat cu substanfe
jl t
colorate
"sau;ilosfioare. -Se
produce prin arderea incompletE, in special a produselor
petroliere, cum este benzina. Deqi este un agent chimic el induce modificdri hipoxice de
a-
I
, li.:
25
I
I
I
I
tipul deprivirii de oxigen. Datoritd aflnitafi mari pentru hemoglobina (de 300 de ori mai
mare decdt a oxigenului) formeazl rapid o legdturE stabill cu aceasta impiedicAnd legarea
oxigenului. Cantitefl minime de monoxid de carbon duc la formarea carboxihemoglobinei
(produsul rezultat in urrra legirii de hemoglobind).
Simptomatologia intoxicaliei cu monoxid de carbon este dominat6 de cefalee,
acufene, grea{5, vdrsituri, fatigabilitate. Expuglintoxicafiei cu monoxid de carbon sunt:
- cei care respird un aer intens,poluat de cdtre automobile sau furnale fiard filne
eficiente;
minerii, pompierii sau mecanicii de automobile;
fumdtorifude tigari de foi,,tigarete sau pip5-
,Fetugii sunt expugi unui risc:cu'totul deosebit de a face intoxicalie cu monoxid de
carbon datoritd fapttilui c[ nivelul carboxihemoglobinei fetale este cu 10 - 15 oh mar nare
decdt cel al mamei.
Alcoolul - istoria abuzului de alcool este, poate , tot atdt de veche ca gi istoria
omenirii. p.iotH. referiri cu privire la.asocierea abuzului de alcool li uf.rl*.u hepatic[ le
glsim in vechi manuscrisE indiene, Vesalius, in secolul XVI, este cel care face primele
observafii anatomice cu pritiie lh aceast6: asociafie; iar Heberden in I782 scia: " cauza cea
mai comund a eirozelor hepaifice este consumul exagerat de bdanri spirtoase, care lezeazd
in mod specificficatul".
In organism alcoolul exercitd dou[ acliuni diferitq pe de, o.parte afecteazfr. direct
func{ia sistemului hervos central, iar pe de altd parte este metabolizat la nivel hepatic
firnrizdnd calorii.ce suntutilizate de organism,gi tn felul acesta este considerat drept o sursd
de energie.

---ALCOOL*_*

MEOS ADH Catalaza


P-450
Citocrom (NAD-NADH) (HtO:.)
I
*-- *
I

*'-Acetaldehida---
I
'I
I

Y
ACDH
(NAD.NADH)
I
I

Y
Acetai
I
I
Y
Acetil Co A
I
I

' Y
CA2+ H2A

. Fig, 9 - Cdile.de metabolizirii.alcoolului lanivel hepatic r

Efectele majore ale intoxicaliei acute cu alcool se rdsfrdng in principal asupra


sistemului nervos centrlt, dar induc gi modifiCdri reversibile la niiel hepatic-qi gastiic.
Modific[rile hepatice iniliate de acetaldehid[ includ: infiltrarea gras[, mlrirea de volui a
ficatului, perturbarea transportului microtubular gi secrelia proteinlelor, perturbarea oxidErii
26
acizilor gragi, creqterea rigiditafi membranare qi uneori chiar necroza hepatocitelor. La
nivelul SNC alcoolul are un efect depresor asupra stucturilor subcortiiale inducAnd
perturbarea activitdlilor motorii qi intelectuale.
Alcoolismul cronic induce alterdri structurale la nivelul tuturor organelor dar mai
pregnante la nivelul ficatului gi stomacului. Alcolismul cronic este strict corelat cu
cre$erea valorilor tensiunii arteriale, a incidenlei pancreatitei acute qi cronice, aparilia
atrofiilor muscr;lare, a modificirilor majore in metabolismul intermediar, inducerea
hepatitei cronice gi a cirozei alcoolice. Din rdndul etilicilor cronici care consumi o
cantitate de alcool mai mare de 140 g zilnic, pentru o perioadd de peste 5 ani, ll3 fac
hepatitd cronic[, iar dintre aceqtia peste 33 Yo denroltd, o ciroza alcoolic[.
Metabolizarea alcoolului are loc in cea mai mare parte la nivelul ficatului (peste 95
%). Dupn ingestie alcoolul este rapid absorbit la nivelul stomacului gi al intestinului sublire
iar apoi este distribuit in toate ,tesuturile gi umorile organismului, in funclie de concentra{ia
sa sanguind. Cea mai marrc parte ajunge ins6la ficat pe calea circulafiei portale, unde este
metabolizat cu ajutorul a trei sisteme: doud localizate in citosol (alcooidehidrogenaza gi
catalaza) gi sistemul microzomal de oxidare a alcoolului (MEOS). Calea majo:6 este
mediatd de alcooldehidrogenazi (ADH), enzimd ce oxideazd alcoolul in acetaldehidd.
Aceasta este scindatE mai departe de aldehiddehidrogenazd,in acetil CoA gi in acetat, care
vor fi integrate in ciclul Krebs mitocondrial rezultAnd produgii finali (CO2 $i HzO).
Catalaza intervine in scindarea alcoolului in acetaldehidl numai cdnd ADH este
insuficientd.. Acliunea catalazei se desfiaqoard la nivelul microzoinilor in prezen(a apei
oxigenate.
O altd cale este cea a sistemului microzomal de oxidare a alcoolului, dependent de
citocromul P - 450. MEOS este un sistem aerobiotic a cirui activitate se desfhqoar[ la un
pH de 7,2 - 7,4.
Aceste sisteme intr[ in acliune in functie de doza de alcool ingeratd. Pdnd la o
cantitate de 2 gkgcorpl24 ore este suficientd calea alcooldehidrogenazei. Peste aceastd.
cantitate intervine in plus MESO iar uneori Si c;atalaza.

Fig. l0 - Cirozd alcoolicd - preparat histologic

Lista agenlilor chimici, care pot produce afectdri celulare, tisulare sau chiar
funclionale, este impresionantd iar ac{iunea lor poate fi directd, imediatd sau prin efect
cumulativ. Exeplele de mai sus vin doar sd arate importanfa unor agenli chimici (metale
gtele, lichie toxice sau gaze) gi pund in evidenli unele mecanisme patogenice (specifice
fiecdrui agent chimic in parte) implicate in producerea bolii.

27
In general orice substanlE chimici poate determina imbolnlviri in funclie de:
o concentralia ei in mediul intern (astfel glucoza sau clorura de sodiu nu sunt
considerate toxice, dar administrarea lor in cantitA1i mari perturbd:valorile presiunii
osmotice din spaliile extracelulare, care determind in consecinfi perturb[ri severe ale
funcfiilor celuiare gi chiar moartea);
o particularitllile reactive ale substanfei cu diverse componente funclionale celulare
(enzime, hemoglobind., acizi nucleici etc.);
o " capacitatea.orgaunismuhri de adegrada, detoxifia gi elimina agentul chimic;
o de pitrunderea unicd sau repetat[ a dozelor mici, referindu-ne cu deosebire la
efectele cumulative ale substan{elor toxice din diversele ramuri ale industriei gi chiar ale
medicamentelor.' '

T biologici
}-F".rorii
OrganiFniil&-m'63te supuq.in mod permanent tendinfelor agresive din partea altor
forme de organizare a materiei vii. incepdnd cu structurile macromoleculare organice, care
pdlrund nedigerate in mediul intern gi joacE rol de' antiger.ri, continudnd cu formele
sutmicrqgcopice de virusuri gi termindnd cu parazilii din clasa nematodelor, toate pot
- -ilileral
determina boli.
potenlialul patogen al uiui microorganism depinde de:
patogenitatea spu v!rulenfa microorganiSmului; puterea de invadare gi de
-
distrugere celular[ a organismului gazdd;
- producerea de toxine;
f\. 4.-Factorii
inducerea unor reaclii de hipersensibilitate.
sociali
PffiA;Gdffin intreaga ei complexitate psihic5" nu poate fi decdt rezultatul
interacliunii dintre ereditate qi mediul s[u de viala inclusiv cel social.
Tot mai mult in zilele noastre factorii gi condiliile care decurg din modul de
organizare socialS, nivelul de dezvoltare'tehnico-materialI qi spiritual[, se rdsfrdng asupra
stdrii de sdndtate.
Subalimentafia sau supraalimentafia, suprasolicitareq fizici gi intelectuald precum
gi eforturile de adaptare psihici gi intelectualb .dbtermini dgr.eglari metabolice gi
funclionale fie prin efectg diiecte (subalimentafie, supraalimentaiie, efort fizic qi/sau
intelectual, sedentarismul), fie indirect prih:dereglarea mecanismelor de integrare neuro-
endocrind qi comportamentalp (boli psihice, boala,ulceroasd,,unele forme de hipertensiune
arteriald etc.) specifi'Cg omuluii' ,- . '.,' .,' :,'i
Un loc aparte ih rindul factorilor social ill ggrrpq o2ul dtog*ilor psihotrope. Cele
mai utilizate par a fi marihuan4 cocaina qi heroina. lntroducegea lor in categoria factorilor
sociali este datoratA irnprejurarilor in care indivizii incep, consumul de droguri. Acestea
sunt strict legate de factoriisociali (anturaj, deceplii, suprasrilicitareetc.).
Marihuana - substanEa activ6 este delta-gtetatridrocanabinolul - extras din planta
canaUislaEvi.Ein iumat aproximativ 50 o/o din substanfa., activa este absorbita prin
pldmAni in timp ce absorbgia [a nivelul tractului digestiv, in,.gryra ingerdrii este de numai 10
Yo. lJzul marihuanei ihduce efecte de tipul: modiffclri: ale percepfiei senzoriale, tulburdri
cognitive gi psihomotorii. Fumatul a 3 sau 4 ligarete pe zi este similar cu fumatul a 20 de
ligarete de tutun gi poate induce bronqita cronic[ gi chiar neoplasmul pulmonar. Depresia
imunitilii mediate celular este cauza principali a infecliilor. interpurente apdrute la
consumatorii de marihuana. Experimente ficute pe animale de laborator au ar[tat cd abuzul
de marihuana induce scdderea fertilitElii, a motilitElii spermatozaizilar qi a testosteronului.
9oc?irya,- extrasd din frunzele de coca qi comercializatd fie sui forma de pulbere.
fie sub forma hidroclorid6. Folosit6 destul de des ca anestezic, in special in intervenfiile
oro-faringiene. Cregte sinteza de norepinefrind (induce hipertensiune arteriald, tahicardie gi
vasoconstrictie perifericd) gi dopamina (induce senza{ia de euforie). Cocaina este
responsabild de aparifia crizelor anginoase, aritmiilor grave, cardiomiopatiilor dilatative,
rupturilor de aortl gi a mo4ii subite.
Heroina - opiod aseminltor morfinei produce rapid o dependenli severi ("mor
pra trflffio senzalie de liniqtire qi sedare-cu efect de numai ore, fapt d.r".
"at.uu
la repetarea dozelor la intervale relativ scurte. in afara efectelor asupra.sistemului ".nervos
central (aclioneazd asupra receptorilor endorfinici), uzul acestui drog se asociazd mult mai
frecvent cu complicafii de tip infecfios: infecfii cu stafilococul aureus, embolii puhnonare
gi edem pulmonar gi a virusului imunode{icien}ei umane. Moartea subiti poate intervenii in
cazurile supradozelor datoritd depresiei centrilor respiratori, sciderii severe a debitului
cardiac gi datoritd edemului pulmonar acut.

). EVOLUTIA BOLILOR
-D'eperiGrif'Te"-ffi[i*6ffifui etiologic (toxic, infecfios, mecanic etc.), de
intensitatea gi de durata acliunii sale, de caracterul local sau general al agresiunii, de
intervenlia concomitentd a altor factori gi in strdnsi relafie cu capacitatea de adaptare a
sistemelor firnclionale, bolile pot prezenta caracteristici evolutive diferite.
Deqi fenomenul studiat (boala) se prezintd at6t de complex, se pot totugi deosebi
unele etape caracteristice in evolulia lui.
* a) Perteg4gJle latentd - mai este denumiti qi perioada db incubalie -in funcfie de
natura agentului patogen poate dura de la cdteva secunde (otrivuri, traumatisme puternice)
pdnl la c6teva zile (virusuri, unele bacterif sau sdptimAni (hepatita sifilis) sau chiar ani
(rdiaf;ile ionizante).
Incepe odat[ cu momentul acfiunii agentului patogen gi dureazd pdni c6nd apar
primele simptome mnnifeste de boal6. De cele mai multe ori este asimptomatici.
W- dureazd in general pufin. Incepe odatd cu primele semne
manifeste de boal6, cuprinzdnd atdt m'anifestlrile specifice agentului patogen c6t gi
manifestdrile clinice nespecifice (indispozilie generald, cefalee, astenie, anorexie, subfebi[,
etc:). Sfdrgegte odatl cu aparilia tutwor manifest6rilor caracteristice bolii.
W- este variabilE ca durati avdnd o intindere limitatd (8-10 zile
in rujeold, 4-6 siptdmani in hepatite, etc). Dureaz6, de la apari,tia tuturor manifestirilor
caracteristice bolii pdnd la inceputul declinului lor.
f d) P.efiqqdg. de cgnval.gyqerrfd'- incepe c6nd simptomele clinice specifiee bolii
incep sd scadd din intensitate gi dureazi pAnd la vindecarea,completd.
In general aceastd stadializare, foarte caracteristicl bolilor infecfioase, este int6lnitd
in majoritatea bolilor dar, de multe ori, este greu de definit fiecare fazl in parte, fie datoritd
faptului cd unele faze sunt foarte scurte iar trecerea de la o fazlla alta se face foarte rapid,
fie datorit[ faptului cd trecerea de la o fazlla alta se face insidios.
Procesul.morbid se poate termina prin vindecare, cronicizare sau moarte.

SANOGENE@$indecarea)
ffiinaprinvindecarecompleti,adicdcurestabilireadeplinda
funcliilor tulburategi disparifia totald a leziunilor organice. Este vorba de aqa numita
vindecare cu "restitutio ad integrum".
in alte situafii vindecarea poate fi parfiall, cu persistenla unor leziuni organice
datorate inlocuirii unei pdrfi a parenchimului funclional cu un lesut de sclerozd, ceea ce va
duce la aparilia unui anumit grad de insuficienf6 funclionali a organuluilezat.
Uneori, datoritd mecanismelor compensatorii, aceastd insuficienli fi.rncfionald nu
apare in repaus sau in timpul solicitdrilor cotidiene, dar in alte cazuri ea poate fi manifestd
chiar si in aceste conditii. i

l
I
u
-II MOARTEA
, iSate apare ii-6rice stadiu al bolii, in funcfie de natura agentului patogen, datoritd
alterdrii------__
freptate gi progresive a funcliilor organismului iar ih ultim[ instanlE" datoritd
incetdrii activitdli i centrilor cardio-respiratori.
ln evolu{ia morlii se disting doui stadii:
I gfmpartea clinicd
- este caractenzatL prin incetarea principalelor funcfii care
asigural@ltirdriEtia ti respirafia). Dureazi doar 5-6 minute datoritd leziunilor
ireversfuile care apar la nivelul S.N.C. sistem foarte sensibil la hipoxie.
b) .moartea biologicd - se instaleazd odatd cu aparilia tulburdriloi ireversibile ale
biochimism;iuTTEl-uffriffi duc la dezorganizarea structurilor funcfionale din celule gi
sistarea proceselor metabolice.

. ,;. , v,

f AIQGEI$JA-QSNEBAI"AA-B*QITILOR*
in timp ce etiologia cautd fa stabileascd cine produce boal4 patogenia (pathos :
suferinfd; genesis = a produce, agenera) urmdreqte sd ldmureascl cum gi de ce factorii
etiologici duc la aparilia bolilor.
Pornind de la anliza tuturor cunogtiinfelor acumulate cu privire la mecanismele de
producere a bolii, patogenia generald sistematizeazil Si generalizeazi aceste date in vederea
cunoaqterii modului de aparilie, a particularitdlilor de evolulie spre vindecare sau spre
moarte. Cu alte cuvinte, patogenia.generalE se ocupd cu studiul mecanismelor cele mai
generale care iniliaz{ aparilia g.i evolu{ia modificirilor metabolice, frrnc{ionale gi lezionale
locale; la nivelul sistemelor funclionale sau:a intregului organism comune unor boli, unor
deregldri homeostatice, precum gi a unor semne clinice. ,

Astfel in toate afectiunile se intAlnesc reacfii neuro-vegetative, endocrine gi


modificiri biochimice celulare. Existd desigur reacfii specifice pentru fiecare boal[ in
parte; indiferent ins6 de modul in care apare boal4 organismul reacfioneazi ca un tot.
Reacfiile de rispuns la diversele agresiuni depind in fiecare.cu de pafricularitalile reactive
ale organismului, particularitiili ce sunt condifionate genetic dar care sunt exprimate de
constitufia sau terenul fiecirui individ in parte:
Reiese din aceasta cd fiecare individ moduleazd boala intr-un mod propriu, de unde
qi dictonul "nu exist6 boli ci bolnavi".
in trecerea fazicd de la sdndtate la boald qi apoi iar la sdndtate, se produc o serie de
reaclii oscilante pdnd ctnd se'reinstaleazi o noud stabilitate, reac{ii ce trec de la fiziologic
la patologic gi apoi iar la fiziologic.Reglarea acestor reacfii, care in stare normald este o
o'constanfl"
reglare de dvine in stare patologic[ o reglare de "tendin!5".
In cadrul eforturilor ftcute de-a lungul timpului in direcfia cunoagterii gi inlelegerii
modalitdfilor de producere a bolilor, corespunzitor nivelului de cunoaqtere in domeniul
biologiei gi medicinii - dependente de progresele epocii'date in chimie, fincil etc. - gi de
influent^a concepflilor filozofice - au fost elaborate num'eroase teorii patogenice.
tncercdrile de schematizare a mecanismelor patogenice au avut intotdeauna de
suferit deoarece organismul nu reclioneaza dupd scheme ci complei gi-,intotdeauna ca un
intreg.
Dintre concepliile patogenice actuale, cu un caracter integralist, atrag atenfia
cAteva, prin faptul cd ele sesizeaz6 unele aspecte importante care au contribuit la
inlelegerea mai bun[ a principalelor mecanisme de producere a bolilor.
Este de remarcat, de la bun inceput insd c6, nu existd o conceplie patogenicd unitard
care sd se poatd aplica la toate boliie. Incercdrile de sintezd s-au fbcut gi probabil cd se vor
mai face, dar acum ne vom referi la cele mai cunoscute concepfii.

Sindromul General de Adaptare (SGA)


-*** Xc;stffiGpt-a..f6sf elenffit-A;Tlans-S.ly" lSelye, Hans Eugo Bruno (Ig07-
1982), endocrinolog canadian, ndscut la Viena; director Si profesor la Institute of
Experimental Medicine and Surgery, Uniuersity of Montreal, 1945-76J, recunoscut incd
din timpul vielii ca "pdrintele stresului". In aceastd teorie patogenicl Selyface distincfia
fundamentald intre reacliile'adaptative specifice qi cele nespecifice, definind stresul drept
suma rdspunsurilor nespecifice la orice solicitare qi care se eviden{iazi in SGA.
Observafii mai vechi, inainte ca Selye sd formuleze teona sindromului general de
adaptare, au remarcat existenfa unor sernne clinice comune mai mr.lltor boli, a umri r[spuns
stereotip din partea organismului bolnav. Selye citeazd. observaliile lui Swan (1S23)- qi
Curling (1842), care descriu unlcerul gastroduodenal acut la pacienfii care au suferit de
arsuri cutanate grave.'Aceleagi complicafii sunt raportate de Billroth (1867), in urma
intervenfiilof chirurgicale urrnate de infecfii. Roux qi Yersin descriu, la cobaii infectali
experimental cu diferite culturi bacteriene, creqterea in volum qi congestia suprarenalei,
precum gi hemoragii in corticosuprarenald.

Rdspunsul stereotip al
organismului bolnav se haduce prin
diminuarea apetitului, tonus rnuscular
scdzut, sldbiciune, indiferent dac6 este
vorba de o boal6 medicald, infec{ioas6,
cancer etc. Aceasti'remarcd a fost fbcutd
de Selye incd din 1925 cind student
fiind la Universitatea din Praga audia
prelegerile de medicini internd.
In 1911, Cannon gi De LaPaz au
observat cregterea cantitdfi de
adrenalind" in sdngele pisicii speriate de
tur cdine, ceea ce ii va pemrite ajustdri
fiziologice, cd rdspuns imediat la
pericolul apdrut, ddnd posibilitatea lulrii
unei atitudini de lupti sau de fugA.
Autorii au numit aceasti stare fiziologicd
reaclie de urgen{d. Dezvoltdnd qi generalizdnd fenomenele fiziologice apf,rute in cursul
reacliei de urgenfE, Cannon, in 1935, subliniaz6 existenfa unor limite in posibilitatea de
compensare a organismului f4a de stresul critic, at6t in intensitate c6t qi in durat6. in
lucrdrile sale Cannon folosegte pentru'prima dati termeni ca Great "emotional s/erss" qi
"time of stress".
Popularizarea termenului incepe insd cu lucrdrile lui Hans Selye care in 1946
folosegte termenul de stress in sens biologic.
in fapt termenul, din punct de vedere etimologic provine din limba englezd
medievalE" "distress" insemndnd: necaz, dificultate, situalie strdmtorat[, in timp pierde
prefixul "di" gi in noua formd simplificatS termenul de stres este utilizat in diferite
domenii: in fizicd semnific[ o for!6 o tensiune; in foneticd, accent; in medicini, stare,
ciocnire organism-mediu; in fiziologie, uzura organisrnului; in psihologie, solicitare iar in
geneticd, povar[ g.a.m.d.
3l
Din punct de vedere al implicirii in patologie, dupl Coculescu gi P[trdgcanu
(1989), stresul trebuie infeles atAt ca favorizant al imboln5virilor, cdt gi ca rezultat al
prezenlei bolii.
Definirea stresului, in sensul conlinutului, este tot atet de dificil[ de realizat ca
insiqi defrnirea viefii sau a mor,tii.
Dupd"Archer (1979), utili"area termenului de stes include trei situalii in funcfie de
inlelesul acordat: -
- stresul ca tensirine sau forfS,aplicatii asupra organismului; , : .

- stresul ca rispuns fiziologic al organismului aflat sub acfiuncaunui stresor;


- stresul in contextul psihologic descris ca fiind incapaeitatea de a infrunta anumite
evenimente dih arediul ineonjuritor. 1 _

Pe baza a nruneroase experiente Selye a'ariltat c6 organismul rdspunde la acliunea


diverqilor stimuli nu numai prinreac{ii specifice dar gi prin reac}ii nespecifice, intotdeauna
aceleagi, indiferent de natura agentl.rlui etiologic" ,:,' . : I

Agenlil etioiogici care determinE, desfiqurarea acestui sindrom sunt denumi{i


'!agen!i slibsanli" - stressors,,iar; totalitatea rca4iilor,nespgq.rfi.ce, din partea siptgmelol
funclionale; car apar' qi' insolesc reacliile'specifice de adaptare; cohtureazi Sindrornul
General de Adaptare: -:
in teoria sa, Selye dd un in{eles aparte termenului de stres, care cu acest sens a fost
preluat aproape in toate iimbile, iar conceplia sa dqspre adaptarea organismelor a devenit
sinonimi cu teoria despre stres. in lucrlrile salel ;Sblye Ainneqlg shesul ea t'rdspuns
nespecific al organismului la orice fel de solicitare"- D"bci; aggnlii stesanl.i drn- mediul
intern sau er<tern care acfioneazi asupra or,larismului gi'detenninfrlln lihpuns,-reahieazd, o
StafedeStfeS; r r '- '. ,, '':-i
Initiat Selye- a crezut cE a, descoperit'un.,
ovarian pur in.. peritoneul gobolanilor el ;a observat apari$-fr.' pn,gq
hipertrofia corticosuprarenalei, atrofia timusutgi gi a altor $inrctrpi,.
nivelultracf1uigastro-intestinaL.,'.....,.-.-:.:".r,.1"p','..''.'','";'*.:'.,..:.;i.''-
Cur6nd Selye descoperd cd aceastit, triadbi, d,g,'mairifestari. nu tiStei specificd
extrachrlui ovarian ci gobolanii dezvolt5 aceste simptom.prgi atunci cdnd sunt folosite alte
extracte,de organe' (rinichi, pi91e, splind etc). Mai mult decdt atdt, face'constatarea ci
simptomatologia descrisd ap:ue cu preponderen$ atunci c6nif extractele suntimai:"impure gi
este din ce ,,in ce mai gtearsft. pe mdsur[ ce extactele sunt mai purifit4te. In culmea
disperdrii, posibilitatea descoperirii r:nui nou hormon era aproape eXcld incearcl ideea
c5. extractele'impure de fapt realizau un fenomen de lezare. PenEu confi:mtue,injecteazd in
peritoneul'qobolanilor formol in los;de extract tisular. Eupa 48'de'sid, cnnd animalele au
iost disdcate, s-a constaht un inalt grad de fiipertrofie a cortexului glandei suprarenale, de
atrofie tirnieolimfatic[ gi ulceratii gastrointestinale. In*fafa acestuil egec,total, dupd un gir
intreg d'e,zile zbuciumate,.dupl reconsiderlri ale intregului experiment,.ii-vine ideea cd
rezultatele experimentelor sale ar putea fi privite $ir dintr-un gu,.tolul alt unghi, Dacd
organismul rdspunde la orice fel de noxd printr-o reaclie at6t de unitarq nespecific5, chiar
gi acest fapt in sine meritd studiat. Curdnd Selye observ4 ci acelaqi sindrom poate fi produs
chiar qi de unii hormoni:in stare pur* (adrenalina, insulina), de unii agenfi fizici (cd,ldura,

' A Syndrome Produced by Diverse Nocuous Agents -:'Nature", Londra, 138,32,1936;


Studies of Adaptation - Endocrinilogy,2l,l6l, 1937;
Stress - IVlontreal; Acta, lnc., Med., PubL, 1950;
The story of the Adaptation Syndrome - Montreal, Acta, lnc., Med., Publ., 1952;
The Stress of Ltfe -NewYork,McGrawHill, 1953
Stress in Health and Disese - Boston, Butterworths, 1976;
radiafii ionizante, traumatism, zgomot sau lumind puternicd), hemoragie, durere sau
activitate.musculard fo4atA, stimuli nocivi pe care el ii denumeqte "sfressors" - agen{i
stresanli. De fap, in urma unui qir intreg de experienle, Selye susline cdi "nlt am intdlnit
weun efect nociv care sd nu provoace sindromul respectiv" '
La 4 iulie 1936 apare in Anglia primul articol al lui Selye despre stres.* Articolul
cuprindea in total 74 de rdnduri pe o singurd pagind cu titlul "Un sindrom provocat de
diverqi agen{i npcivi". Renunlase in perioada respectivd la folosirea expresiei de "stres",
care apdruse deja intr-un articol privind deregl5rile ciclului sexual ca:uzate de stres, articol
publicat cu pulin timp inainte, qi pentru care a fost foarte criticat pentru faptul cd folosea
termenul in legdtur[ reacfii somatice gi propunea termenul de "reac|ie de alarmd" pentru
marcarea primului rdspuns al organismului, motivdnd cE acest proces inseamnd de fapt
"mobilizarea generald" a forfelor de apdrare a organismului'
R6spunsul complet nu se reduce insi la reaclia de alarmd, c6ci tn cazul in care
agentul troCil,, continud sd acfioneze, se produce starea de adaptare sau rezisten!6. Cu alte
civinte, nici un organism nu se poate afla multd vreme in stadiul de alarm6. Dacd agentul
este at6t de dur incdt efectul sdu continuu este incompatibil cu via[a, atunci animalul moare
chiar in cursul reac{iei de'alarma" in cdteva zile sau ore. Dagd este in, stare sd
supravieguiasca, atunci ac& reaclie iniliaH este urmatd in mod necesar de un stadiu db
rezistenfd.
cu totulde primul. Mai
E1g4tyl_dglgzytgfig", acest al doilea stadiu se deosebeqte
mult chi;;fffi;,rtffie trasdturile caracteristice ale celor doud stadii sunt opuse. In
timp ce in cursul reacliei de alarmd, de exemplu-, viscozitatea sddgelui creqte, iar confinrrtul
sig-in clor scade, declanqdndu-se procese catabolice, in stadiul de rezistenld viscozitatea
scade, nivelul cloremiei creqte Ei se accentueazi procesele anabolice. . . .
gMmod surprinzator, dacl ex.puney anirnaullai mult timp
decdt il-Ap.ti"rt"t" *t"rioare acliunii unui agent nociv, gdaptarga oblinut5 disparet
arimalul ajunge intr-un al treileastadiu, in stadiul'de epuizare, ale clrui simptome seamdnd
ftapant cu caracteristicile reacliei de alarm6.t
^
Se disting trei tipuri de-aeggli-ggglyii
durere, infeclii:tqj
?- sqmatici:,- cald, rece, zgomot, haumatisme, .
T] -
prini.it frica, suplrarea, perseculia, anxielate4 pericolul, singuritatea,
suprasorcrtarffiil af onal d gi de cizion ald, dezatrtdgire a etc' ;
-*Gfr dificult[ti la servici, probleme in cadrul relafiilor interumane gi sociale,
irot* a, emi grarea, ex i lul etc.
"Ctr"rrlffirnare
'iotalitatea reacliilor iespecifiee, de sistem, care apar in cadrul S.G.A., ca_rdspuns
la diferili agenfi stresanfi, se caractenzeazd, prin: hipertrofia corticosuprarenalelor cu
secrefie Ct.p,rti de corticoizi; hemoragii-qi ufceralii $.niv.e{$"tra3tutuigasfro-intestinal;
involulie timico-limfaticd; leueocit oz| cu eozinopenie; hiperglicemie-. .
Sindromul general de adaptare prezint[ o evolulie stadialb" dependentd de
modific6rile neuro-vegetative qi endocrine (mai cu seamd a sistemului'simpato-adrenal qi
orului'diencefalo-hiffizo-corticosuprarenal), distingdhdu-se trei stadii: reaclia de alarm6;
stadiul de rezisten![; stadiul de epuizare
Se pare cA cele mai multe manifest6ri ale SGA, daci nu toate, prezintl cele trei
stadii. Schimatic ele pot fi reprezentate ca in figura de mai jos, unde se pot urmdri
variatiile rezistenfei.

-
H. Selye, A syndrome Produced by Diverse Nocouous Agents, Nature (London), 138,32,1936
t H. Selye, Stess,Montreal, Acta, Inc., Med., Publ:, 1950; H. Selye; The story of the Adaptatign
Syndrome, Montreal, Acta' Inc., Med., Publ., 1952'
JJ
E
E
b
o
fr
EI
el
r 4l
Ni/elul aIt
caparitatii de rcristenta

Fig. 1.1 - n Un acutf, a reacliei de alarmd (R.A.), rezisten{a generald scade,sub nivelul mediu.
Dupd ce
organismul s-a adaptat, in stadiul de rezistenli (S.R-) capacitatea de rezistenla cre$te peste cea medie. in
.':'.'sta<Jiuldeepuizarg,(S.E.)rezisten!aest.emai'micddec6tceamedie'

1.- Bgf"fi"3q;1h.y{ - incepe odatd cu acfiunea agentului stresant care joacd rol
de trigger agupra epiFrzeffia si'stemului riervos simpatic. in acest'siadiu,'dffiA oierioadd
scurtil d'e dezechilibru, sunt mobilizate imediat resursele de apdrare-adaptare. tntr-o
^
primi elap6- in acest stadlu pot fi identfficate fenomene de qoc: hipotensiunp, hipotermie,
h.emoconcentafie; ederh, hipocloremie, crcgterea permeabilit6lii capilare, depresiunea
sistemului nervos, uttTo in!,r-o etap6 iinediat urrrr.:atoare de fenomene de ioptraqoc:
hiperhofie gi hipersecrelie corticosuprarenalianl insofite de descdrcare masivd de ACTI{.
eozihopenie, hipercloreririe etc. i

In aceasti faz['modificdrile $i dezechilibrele ap5rute nu depd.qesc limitele


homeostatice. Cele mai important" tnodifi.eti adaptative iniereseazi atat;iistemri;;;;;
vegetativ simpatic'edt gi sitimul adreneigic
2.- Stadiul de rezistenf5_ incepe odatd cu acliunea honnonilor
corticosuprarffinefrinei 9i epinefrinei. s" printr-o
";;;t.rireazd
cregtere a rezistentei organismului fa!5 de.agentul stresant ce a determinat S.G.A. gi o
limitare a posibilitdtilor de rispuns nespecific la agresiuni din partea altor agenli stresanli.
Se intensificd participarea factorilor neuro-endocrini catabolizanfi dar gi a celor
anlbofizanli prin,degcdrcare3 importanta ae noni.roni Sluiggorticqfzi, minelalocortiboizi qi
'se'd6pageus'ca
androgeni: Modific*:ile induie de agentul stresant tind limiteib horneostatice
gi in funcfie de promtitudinea qi eficienla mecanismelof 'ddaptaiive se poate reveni la starea
homeostazi'cd sau se trece in stadiul urmitor.
3..]!ltdiirl de. eUiz:je-- nu este'un stadiu obligatoriu. Acest stadiu caraiteizeazd,
perioaaat i6iiiF-n-ct'atdt Sacliiie implicate"in t.;irmg o;ip fi} aaill.d;
implicate in rezistenla specificI, scad diicdnd la falimentul capacit[1ii reactive gi in final la
moarte.
in ciuda criticilor care s-au fb.but acestui concept patogenic general, unele dintre ele
recunosdute de Selye insugi gi corectate ulterior, sindiomul gEneral?e .a"pt-" *. ;.ti*f
de a descrie un mod de reactivitate nespecifici a organismului fa16'de unii agenli cauzali cu
intenfia de a menline sau restabili homeostazia morfo-funcfion'ald a organismului.
Degi in cadrul sindromului general de adaptare Selye situiazd in plan central
modific[rile axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, in carq eRI{'gi cortizolul
sunt considerali adevdrafi hormoni de stres, acesta nu trebuie suprapus stresului datorig
faptului ci organismul nu reaclioneazdintotdeuna prin patternul S.G.A. in fala oriciriu tip
de agent stresant.
Dupd un. gir intreg de alte experienfe Selye definegte stresul ca un dezechilibru
biochimic sau fizic a lichidului celular sau tisular datorat moriificarilor ambientaie
ce necesitl un rdspuns capabil si
exterioare sau din interiorul organismului, modificdri
aclioneze impotriva acestui dezechilibru'
S-a demonstrat ci stresul este un insolitor inevitabil al viefii.
Lipsa solicitdrilor
psihice gi fizice. Se deduce cd
determin6 in timp o deteriorare progresivi a funcliilor
stresul nu caractenzeqza. intotdeauni ddundtor qi din aceast6 ca.uzd s-au definit
*tt*ttj$.::"T:;It:tH:u,," .. ".uu
asigurd rezistenla ei menlinerea homeostaziei. in
categoria eustresului sunt incluse fenomenele
pllcute: rdsul, satisfaclia, succesul' etc'
care
deodt stresul,fizic sau psihic.
impiica uneori *oJinrari neuro-umorare mai importante
capacitatea de
Distresul a"r-.*" reacflile dispropo(ionante care dezorganizeazl'
adaptare qi provoaci boala.
pebazaaefrniliei de mai sus Selye identificd trei componente distincte ale stresului
fiziologic:
1: agenlii stresanli exo- sau endogeni care initiazd dezechilibrul;
2. rnodifrcarile chimice sau fizice produse de agenlii stresanfi;
3. reacfia de rispuns a organismului la aceste modificdri in
Alli cercetltori au aratat c6 rdspunsul la.stresul fiziologic 4pare deasemenea
stresul psihic ori emolional. La inceputul *il-'.90 * a descoperit
grup de cercetatori
filme de rlzboi gi scizute
nivele crescute are cortizolurui prasmatic ra indivizii
ce urmdreau
la aceiagi indivizi cdnd urmdreau filme Walt Disney''
demonsfreazFc6'
Mai tiiziu, in 1971, a$i cercetatori; printr-o serie de experimente
care inso{esc agenfii stresan{i' Ei
aparilia s-G.A. est" depend*ta a" factori psiholo.gici
demonstreazi ci o, seri de factori incluzand grade
diferite de discomf,ol+u, oecazrri, supdriri
pot fi implicali in aparilia rdspunsului fiziologic la stres'
a epifizei
Cercetdrile fbcute in ultimi 25 de a1irau ardtaf o sensitilitatq-remarcabili
qi- sociari-'rn urma acestor nor
qi .orti"or"piarenailelor la factori emolionali, psihorogici
ipoteza rdspunsului nespecific
date o serie de fiziblogi au inceput t'a to mai accepte
irr" rp".iut dutotita faptului cd este incompatibila cu
principiile
eraborat' de sefi
fiziologice ale homeos taziei-
Homeostazia a fost definit[ de citre cannon
ca suma proceselor prin' care
Aceasta teorie a evoluat in timp
organismul iqi -"otin. o compozilie relativ constant6.'
ajungdndu-r" *ta"i la ipoteza ci homeostazia reprezinti
s'ma proceselor prin care
*g*itrn*tl igi menLi-ne echilibrul dinamic'
prin prismaacestor noi teorii rolul rispunsului la stresul fiziologic este acela de a
menline acest echilibru dinamic al organismului'
RdsPunsul la stres imPlic6:
l.sistemulnervos-ramurilesimpaticealesibtemuluinervosautonom;
2.sistemulendocrin.epiftzagicorticosuprarenala;
3. sistemul imun.
stresant este prezent in organism sau
Raspunsul la stres aparcatunci c6nd un agent
este percePut doar de acesta-
'""-'-'t"'.;ii.u1iu sa asupra.raspunsului la stres Selye propune doi factori care determind
aceste r6sPuns:.
- proprietdfile agentului stresant 'fi stresat' '

- .onli;ionarea individului de a
cat qi nespecifice'
Majoritatea stresorilor produc atdt raspunsuri specifice
agentului stresant, in timp ce
R'spunsurit. ,fl.ifrr. alerteazdlndividul asupra prezenfei
prec*m creqterea
rdspunsurile n!rp."ift.", care implicd rdspunsuri ^neuro-endocrine'
activitefi sistemului nervos .r"g.t'uti',0, aclioneazl in sensul
men{inerii sau restabilirii
Abiiitatea aceluiaqi agent stresant de
normalului qi sunt independente de rdspunsul specific.
35
a produae rdspunsuri diferite sau chiar imbolndviri la indivizi
diferili arata capac.itatea.de
adaptare individual[ sau asa cum o. denumea Sely
factor condi{ionant. Acegti factori
condifionanli pot intemi (predispozifie genetica, vdrstq
{
la agenli ambientali, tratamcnt.,r.*n*itJaroguri, fb;t"ri
sex, etc.) sau externi (expunerea
diete,tici, etc.).
, ., Manifestdrile rrspunsului la diferili agenli stresanti reflecta, in,cea,mai
mare parte,
aspectele nespecifice ale rdspunsului la strei. Aceste
rlspunsuri include sistemul neryos
vegetativ, sistemul endocrin, sistemul iurun gi sistemul nnrrscular'i
rlspunquri, care apar la nivelul sistemului nr*o, central gste
osos, f"tegr*;;;;;
echiv:ocd:gi oomplex1, Ea se
'bazeazd pe comuniclri intre-eortexul
cerebral,. sistemul limbic,:talarhus, gi,hipotalarnus,.$i
formafiunea reticulat[. Talamusul fun4ioneazi ca un releupentru
impulsurile care vin din
toate regiunile corpului 9i are o importanld deosebita in
sortarea gi asiittuirea impulsurilor
senzoriale. Fcinnafiunea reticuratd moduleaza t*lburnrile
mentale, actiyitatea sistemului
nervos autonom qi tonusul muqchilor scheletici. Hipotalamusul
module az6. atat rdspunsul
sistemului end-ocrin cat gi a,s"istemului nervos autonom.
si.t.-Jliniuir lste,irnplicat in
rdspunsulemo!ional(tearnafirrie,confuzie,supdrare)..',
Mosp}tonorirl:,i|'::.:-:.i,-.jj]i-:;],!.;j..j..-'..]].i
.. - r, iotoourrr. ,t" 'rrr*;",fost,.denumite
rdspunsal de luptd;satt:fugd::Aeesra a**e egtmar
did;;qp,*,
un rispuns' de:suprarrieguiru, is .fata unui, pericol:alte*un"a este.-el;s:,
fi#; |;;t'*!"#-*
hngr'rur, Iupta.
Frecvenfa cardiacd 9i cga respiratorie cre"sc, mAinile gi,pieioarnle-devinumed.e:pupilele
se
dilat4" gura devine: useaft',activitatea' tractului ga.Loiotes.tinal scad.b;
;dutonom estb,qi el imptirat,dar in situatii mai,pu.tin"p.ti.;d;;b;;;piri"t
Sistem'l neryos
.oot ot *a
irispunsul circulbtu aL activitdlilor curenterpreoum trecerea.de ia,poatja.';ezdrril;;;;
la pozilia ortostaticd. . ..: . :. ..
Acesta este de faptraspffi ul. cortizolului. plasmatic..producfia
de cortizol'de'citre suprarenald se ,rootnoiut hormonului
(ACTH),secretat,db. epifiza anterioari."aa1* "drd;;##:;
Secreliad.e ACTH la,r6ndul ei:este controlat6 de
corticotropin releasing hormon eliberat de hipotalamus. Influenf";;-liii;;
ttsuprulproducliei:de cor&ol este.in mare mdsurd,.rcalizattde cafe si; $r"r"i-i
sistemul:rneryos central
priir intermediul hipotalarnusului..Cortizolul ,este implicat in
-&i";;"- qsnsfanfa, d
nivelelor plasrnatice ale glucozei,. faciliteazi,metabolismul,lipidic;,li,l""a"f"""a
sistemului nervos cgntral. in plus cortizolul' afecteazil turybr;i;G"i;
n*rtiif.
hematopoiez4 funcfiil-e musculare, rispunsul imungi fi-.,i";.;;e
-*-"* ' nivel osos,
Reaclia organismului la factorii de stres nu ie limiteazd numai,la
axul hipotala*o-
hipofizo-suprarenal, ci vor fi antrenate qi celelalte glande endocrine;
crestere 9i prolactina elibe'rafi de,hipofiza'anterioard sunt cresculi
: Honnonul de
in diferit* Jt rulii de stres
(cateterism cardiac, terapie cu electrogocuri. gastroscopie;
intervenlii febrd.
exercilii fizice intense etc). Deasemenea.s-a asociat .r.qi.r.u valorilor "*""gi.ale,
somatotropului gi in
cazul stresului psihic (examene,- vizualizaxeaifilmelor de acl,iune:eu.scene,a.'ri"r."fa,
inaintea eforturilor fizice deosebit de grele etc.). Supunerea indelungati
la stimuli stresanti
(stres cronic)-duce la scdderea:nivslelor plasmaticl ale'hormomrr,i
o. *ei[r*,ri.,"riii
prezenlei rec-eptorilor specifici pentru GH pe membrana limfocitard
implicat 9i in rispunsul imun. Prolactina ca un mesager secundar, pentru,
;#, hormon est
interleukin a z si
are un efect potenlator asupra activdrii gi diferenlierii timfocitelor,B.
@ :4
Foarte multe'stdri morbide sunt in prezent asociate cu-perturbdri,imunb
in conditii
de stres. Mecanismul prin cme stresul induce perturbarea raspunsului
deplin elucidat- Experimente din ultimii.ani sugereazd c6 raspunsul
il;;;;;;;;;;;;
qi cel endocrin prezinti- intenelatii strdnse prin intermediul imun, sistemul,neryos
neurotransmitato.ritor

36
neuropeptizilor qi al produqilor celulari din imunitate. Diferite componente ale rdspunsului
imun sunt potenlial afectate de tofi produgii neuro-endocrini cunosculi aga cum gi invers,
produqii celulari ai rdspunsului imun, citokinele, au efecte asupra sistemului nervos gi
endocri. Se descriu cdteva moduri de interrelalie intre aceste trei sisteme cu efecte directe
qi indirecte gi cu cii de activare sau supresie (fig. 12).

(vizual, psih ic, em otion al, cognitiv)

sNc
o{ Hipotalarnr.rs
l@
t CRF I Si3cm !ewo! :impadc
t
HipofEa
I

l@
A lo
TACTH t
I
Caccolamine

Fig. 12 - Schema interacliunii


I
Suprarenala
I
I
dintre sistemul nervos, endocrin
fo, I Prolactina I
gi imun. A Ciile de t Cortizol f Horronul
de creserE
$pre iner'rratia
interconeclie dintre cele tei ri3Emuliri limfoid

sisteme; B Conexiunile Jo lo o
specifice dintre cele trei sisteme I
I
irnplic6nd hormoni,
neurotransmititori,
neuropeptide, produgi celulari ai
imunit{ii. (dupn Mc Cance,
1998)

de frziologig acorda importan{a majori


conseciiil'Ole pe care le au deregllrile proceselor fundamentale (excitafie gi inhibilie) de la
nivelul scoa4ei cerebrale. Plecdnd de la experimente efectuate pe ceini gi apoi dupd
eforturi de transpunere a rezultatelor la om, s-a emis ipoteza conform c[reia mecanismul
patogenic principal ar fi cel nevrotigen. Conform acestei teorii se infelege c[ in condilii de
suprasolicitare, brutald sau moderatd dar prelungitl, a proceselor de excitalie sau inhibilie,
se produce o tulburare a raporturilor dinamice dintre aceste dou[ procese, fapt ce provoacd
tulburdri ale corelafiei cortico-subcorticale care se rdsfrdng ttsupro:metabolismului celular
general gi a activitdfii sistemelor funcfionale, prin dereglarea mecanismului de integrare
nervos-vegetativ gi endocrin, In clinic[ a$anumitele boli cortico-viscerale (ulcerul gastro-
duodenal, HTA, boala Basedow etc.) ar apare in condiliile de suprasolicitare generate de
mediul social neprielnic (suprasolicitdri nervoase, emolii negative prelungite, eforturi de
adaptare la condifiile sociale in plina evolufie etc) la cate trebuiesc adiugate
particularitdfile constitu;ionale nevrotigene. Ca viziune integrativl despre organism, in
lumina acestei conceplii se consider[ ci nu existd boli locale, ci numai boli generale.
- Qongepfia sindromului de iritafie vegetativi (Relly) - pune accentul pe
-simpEto:adrehale-$i
modificdrile vegetative p?TaffipaTfce""Asupra*microcirculafiei care ar
determina modificarea debitului sanguin gi a permeabilitAtii vasculare cu producerea de

JI
tulburdri metabolice locale ce duc la modificdri distrofice, acumulare de ap6 gi electrolili in
spaliul interstiJial gi chiar producerea de leziuni (ulcerafii, infarctizare,necrod).
',. Pornind de la aceasti concepfie, pe care o combinl cu elemente din Sindromul
General de Adaptare, elaborat de Sellye, Laborit dezvoltd teoria agresologicl a bolilor.
El considerd cd in tabloul bolii trebuie sd deosebim sindromul lezional - manifestat prin
alteriri locale qi sistemice qi sindromul reac[ional manifestat. prin reacfii de
apdrare/compensare locale gi general'e, Sindromul care urmeazd unei- agresiuni este
caracteizat Pfgttrln dezechilibru . postagresiv gi prin eforturile ' organismului de
reechilibrare. In ansamblu se poate vorbi c6. aparc o Reaclie,'Osoil-ant[: Postagresiva
(ROPA) numitl qi Reaclie Sistemicd Postagresiv6 RSPA) in care se poate distinge o
reaclie neuro-vg$etativd gi una endocrind, manifestate inilial printr-o- fazd catabolicd
urmatl imediat de una anabolicd.
Coneepli fig[- admildnd omul ca fiin1d tridimensionalI, trebuie
sd recunoagtem imp.,6anfa factorilor psihici gi a celor sociali in geneza bolii. ConCeplia
psihosomaticl urmlrr;gte punerea in evidenfi a rolului factorilor psihici in patogenia bolil,or
somatice, dar totodatd, studiazi mecanismele de transpunere a tulburdrilor psihice in
simptome somatice.
Posibilitatea ca un conflict psihic si genereze boli somatice este condifionatd in
mare mdsurd de teren, care la rdndul sdu depinde de factori genetici, ca''gi de condiliile in
care s-a dezvoltat individul. Prin somatizarea unui afcrci se inleleg fenomenele
neurovegetativg circulatorii, respiratorii, hormonale, etc. ce insotesc orice-stare afectivd.
C onfl ictul psihic determin[ tulburari generali zate.

, 9qp.SpAq]gg1$.pli*bigshimise; Leziunea biochimicd este consecln1a unei


alterdri moleculare, a unor proteine structurale-(eolagen, fesut elestic) sau funcfionale (de
membran[, receptor, hormon) sau E unor-Sisteme enzimatice.
Leziunea biochimicd primard. constd in absenla, diminuareasau creqterea'activitalii
unor enzirne sau orice perturbarb a activitdlii sale gi reprezintd punctul de plecare a unui
proces patologic.
In patologie leziunea biochimic6 poate interesa preponderent una din componenteie
microcosmosului celular (membrand celularE, lizozomi, mitocondrii, reticul endoplasmatic
ribozomi etc).
, Su susline ci in patolpgia clinibd rolul cel mai important ar revenii leziunii
enzimatice'fapt ce'a..'dus la descrierea unui gmp aparte de afecliuni - enzimopatiile. Ele se
produc prin:
1. dereglarea sintezei enzimelor: enzirna poate fi normalE sau absentd datorita unui deficit
genetic;
2. dereglarea activit[fii: fi inhibatd de un agent chimic, datoriti unui deficit
"n2i6a,poate
de Co-enzimd sau,a unui deficitde substratt
3. intensificaiea activitetii sau degradirii enzirnatice.
Specificitatea'mmbidd, aga cum este intdlnitd in clinic6, este dbterminatd indeosebi
de sediul tisular sau visceral in care predomin[ leziunea biochimicd. ,

De exemplu la nivelul 'mucoasei gastrice, leziunea biochimicd va determina


tulburarea sintezei de HCl, fermenfi, mucus, duc6nd la aparifia unui sindrom de hiper- sau
hipoaciditate.
Exist* sr$amd intreag[,de afeclioni care ar putea fi explicate prin prisrna. acestei
conceplii a tulbur[rilor enzimatice qi ele au fost clasi'ficate in diferite moduri. Una dintre
aceste clasific6ri imparte enzimopatiile in:'

38
I. - Ilipoenzimii
1. - Prin tulburarea sintezei de enzime prin defect:
A - ereditar genetic
B - cigtigat prin carenle de:
a - acizi aminali esenliali,
b- coenzime (vitamine),
c ,oligoelemente (Fe, Mg, Co, Zn),
d - electrolili (K, Na, Ca),
e - activatori.
2. Prin inhibilie enzimatici
-
A - inhibilie comPetitivii
B - inhibifie necompetitivi prin blocarea grupelor active ale enzimei
C -inhibifie prin denaturarea proteinelor
3. - Prin degradarea exageratd sau prin pierderi excesive ale enzimelor.
II. - Hiperenzimii
1. - Prin sintez6 exagerati de enzime
2. - Prin lipsa inhibitorilor naturali
3, - Prin producfia miriti de activatori.
Apare astfel justificat accentul care se pune pe studiul cit mai precoce al leziunilor
biochimice. Descifrarea acestor mecanisme ar permite nu numai infelegerea mai' justd a
patogeniei dar va fi de un real ajutor in elaborarea planwilor terapeutice moderne-
Se contureazdfiei posibilitnfi de investigare a leziunilor celulare: l)-dozarea unor
enzime specifice de orgaq 2)-determinarea izoenzimelor; 3)-dozarea paraleld a activitdlii
plasmatice a mai multor fermenli pentru evaluarea constela{iei enzimatice.

*.$9cuL:
de o mare complexitate, cu
$ocul reprezintd un mod de reaclie al organismului,
caracter adaptativ, fa{6 de o anumitd agresiune. $ocul este o condifie in care sistemul
cardiovascu1ar se pr6bugeqte'in aga mdsurE, incdt nu mai poate asigura o perfuzie tisularl
adecvatd, rezultdnd afectarea metabo li smului celular'
Termenul de qoc a fost, la inceput, folosit in cazul marilor sdngerdri provocate de
rdnile de rizboi, rdni ce erau adesea urmate de exifus'
Una din cele mai complexe descrieri ale tabloului clinic dintr-o hanoragie acutd
dateazd"de aproximativ 2000 de ani qi a fost fdcutd de Celsus: cdnd inima afost rdnitd, se
mare pierdere de silnge, palsul se stinge, culoarea pielii este de o extremd
-paliditate,o
produce
o transpiralie rece si mirositoare umezegte eorpul, extremitdgile devin reci Si
moartea survine raPid.
in 1230 termenul de qoc este foiosit pentru prima dat6 in Angl.ia, ca verb, in sensul
de a lovi. To shock, sugera in turnirele medievale'lovitura lancei cu platoqa.
in 1523 Socal este folosit ca substantiv cu sensul de lovitur[ putenicf,, brutali.
inlelesui termenului $oc cu sensul de a contraria, a tulbura, apare in literaturd abia
in 1640, i.ar in 1743 termenul pitrunde in literatura englezd, prin goc definindu-se starea
orgnnismului apdratd dupd pdtrunderea unai proiectil'
in 1795 James Latta foloseqte pentru prima dati termenul de goc, in medicinI, cu
sensul clinic in care este folosit qi astdzi.

39
In L827 Goltz, in urma experienfelor pe broascd, demonstrea zE" cd, gocul, prin
reflexe vasomotorii, intereseazi nu numai inima, cum se credea p6n6 atunci, ei qi intrigul
sistem circulator. DupE aproximativ 20 de ani, in 1848 Frangois Fianck ,..rg.qt. sd producd
exirerimentai manifeit[rilirculatorii asemindtoare celor dingoc. ., '
. .

In 1879 Mapother subliniaz[ ci in goc: molificarea fundamentala este


Vasoconstricf ia.
In 1895 John Collins Warren emite, pentru prim a datl, ideea cd. socul este o reaclie
de tdspuns a orgflnismului cu intenyie de odaptare la o situalie lezionald care-i
pericliteqld viala
Nimeni nu a denumit prin termenul de goc fenomenele cq duc la moarte rapida dup6
o intoxicalie acuti, o asfixie, un traumatism cranio-cerebral putenic. .
;,
Se pare'c6 una din,condifiile egenfiale pentru utilizareaconceptului de goc afost,
de
la inceput, existenya unui intervat de timp necesar mobilizdrii gtobate a mecanismelor
energogenetice ale o.rganismului.
o a doua crndilie esenlial[ pentru a putea fi folositd nofiunea de, 6oc este
:

integritatea anatomic.d gifuncyiotnald a sistemulii neura-endacrin=jirp"."*1, eapabil sd


generu|izezeinorganismoreacfiedetalia9ocu1ui.',."|
De obicei traumatismele cranio-encefalice qi comele, prirnitive.nu: sunt ir.rsofite de
tablouri clinice de qoc:dar un $oe poate. fi insolit de o com6..Fe de alt6 parte.epuizarea
.circuitelor ,rleuro-rdocrine -- in-traumatismele cranio-.o""fuli.. * $i a
prealabill a
catenelor enzimatice celulare - in intoxicafiile: acute determ-in[ o slabi reacfie. generald
-.
de rdspuns qi decesul suryine inainte de instalarea unei st[ri reale de qoc.
'A neia condilie impusd utilizErii noliunii de.qoc este existenya unui.fenomen
hemodinamic patolbgic, fenomen care sd afeceteze obligatoriu nutrifia:celulard.
Deqi destul de pretenlioasI, aceasti triadl, devenitd clasicd pentru qoc: intenal de
timp, integritatea inifiali a sistemului neuro-endocrin. fenomen vascular de redistribulie
fluidicd patologicE, a fost indeplinita ulterior gi de afecfiuni, care intr-o primd etapl a
cunoaqterii qocului nu erau unanim recunoscule ca generatoare de qocuri tipice: arsura
insotitl de gocul combustional, septicemia insofitd de qocul septic, infarctul miocardic acut
insolit de gocul cardiogen.
S-a ajuns astizi la situa{ia,existenfei a peste'100 de circum,stanfe patologice care pot
antrena o stare de goc. Toate aceste multitudini de stiri.de.goc insd au un schelet,patoginic
clrnun, pe cilre,apoi, se insereaz'i caracteristici distincte, conferind particularitafie fiJCarui
tip de qoc.
In toate tipurile de qoc, oricare ar fi mecanismul inifial de producere, calea final6
comunl pare sd fie perfuzia tisulari 'inadecvatii, fenomen prompt reflectat intr-un
metabolism celular inadecvat. :

, Din'toat5:'aceast[ ingiruire de fapte, pare'sd se arate acum desful de clarde ce rru s:0.
reuqit incd si se gdbeascd o definilie acceptabild- a acestui fenomen care sd-l redea in
intregul sluinfeles..O'definifie de sintezi rjscd si fie incompleti, iar o definilie exhaustivl
poate deveni nu numai obositoare dar gi derutant5.
gocul a fost definit rand pe rdnd ca:
- o perfuzie capilard inadecvatd-- Hardaway;
- un sindrom polietiol:ogic carocterizat,prin scdderea fluxului.tisular sub un anumit nivel
critic necesar dbsJdsurdrii normale a proceselormetabolice obligatoril -- Fine qi Geiin;
- o reaclie oscilantd postagresivd, dezcrdonatd, patologicd: lrin irttensitate Si dtu.atd -
Labotit;
- o reaclie de alarmd apdrutd prin expunerea bruscd la un stimul pentru.care organismul
nu este adaptat - Seley;

40
- un sindrom caracterizat printr-o scddere acutd a fluxului sanguin spre lesuturi, urmatd
de o disproporlie tntre cererea Si oferta de oxigen Si de o incompletd eliminare a
metaboliyilor acizi de la lesutzri - Messmer;
- o pertttrbayie hemodinamicd ce reduce stdt de mult flwul capilar incdt hipoxia tisulard
consecutivd conduce la modificdrifunclionale Si/sau morfologice severe - Lee gi Atkinson.
in toate aceste tentative de definire a qocului gi in foarte multe altele, ce s-au dat
pAni acum, definilii care evident, de cele mai multe ori, vin sd se completeze una pe alt4
se pot recunoagte relativ uqor cdteva trdsdturi aproape constant:
- existen{a unui interval de timp necesar producerii unui rlspuns generalizat,
- scdderea volumului sanguin circulant efectiv gi a perfuziei in microcirculafie,
- instalarea unei suferinfe metabolice celulare,
- caracterul potenfial letal al leziunilor qi tendinfa lor spre autointrelinere qi
ireversibilitate.
Este necesar sd se disocieze termenul de goc de unii termeni cu caracter
fiziopatologic larg cum sunt: sindromul general de adaptare a lui Seley, reaclia oscilantd
post-agresivd a lui Laborit, reacfia sistemicd post:agresiv[ a lui Teodorescu-Exarcu,
sindromul post-traumatic sau starea post-agresionall a lui $uteu, toate exprimdnd stdri
conflictuale ale organismului cu factori ecologici.
Este deasemenea de delimitat dacd noliunea de goc apartine weunei entitdli
gnoseologice de tipul simplom, boal6 sau sindrom. Aceste nofiuni medicale sunt prea
strdmte pentru a cuprinde un fenomen de o evidentd complexitate biologici.
Tennenii cei mai frecvent folosili fa!6 de care gocul trebuie delimitat sunt: sincopa,
lipotimia, coma qi colapsul
+Sincope apare datoritd unui flux sanguin cerebral insuficient gi constd din punct de
vedere fiziopatologic, dintr-o suspendare temporard a conqtienlei cu amnezie retrograd[.
Cdteva din cauzele cele mai frecvente de sincopd sunt: tulburdri de ritm cardiac,
obstrucliile intracardiace, embolia pulmonarS, iritalia sinuzului carotidian. Bineinfeles cd la
gocali se intdlnesc numeroase cauze care pot provoca sincope, in special in starea
sincopald de debut, dar pierderea totald a congtienlei nu caracterizeazi gocul. Deqi, intre
sincopi qi goc existd, evident mai multe deosebiri decdt asemdndri, pentru sincopi au fost
utilizaf; gi nu de rare ori, termenii de goc neurogen sau toc primar,la fel de inutili pe cAt
de inexacfi. Aceste inadvertenfe terminologice se datoreazd qi incertitudinilor proprii
termenului de sincopd, care, ca sindrom clinic complex, pe ldngi pierderea congtienlei,
semnificd qi oprirea circula{iei gi a respirafiei cu prdbugire tensionald qi a pulsului. Pe de
altd parte din punct de vedere fiziopatologic, la un moment dat s-au disociat doui varietdli
de sincop6: neurogend qi cardiorespiratorie, dar in prezent se recomandd folosirea
termenilor mai simpli de stop respirator sau de stop cardiac qi si se renunfe la termenii de
sincopi cardiacd gi sincopd respiratorie, pistrdndu-se termenul de sincopd doar pentru
manifestdrile saie predominant in neurogene iar aceasta numai dintr-o comoditate clinicd
imediatd pentru cd diagnosticul etiologic este obligatoriu de stabilit.
Llpoti413.sonstd dintr-o pierdere fugace qi incomplet6 a conqtienlei, insolitd gi de
o cedare a tonusului vascular. Scdderea presiunii arteriale s-ar daotra dilatarii bruqte a
vaselor musculare ale membrelor inferioare gi este urmat[ imediat de bradicardie,
transpirafii reci, paliditatea tegumentelor, pierderea congtienfei. Bolanvul igi revine in scurt
timp, fird tratament, iar bradicardia diferen{iazd acest aqa numit vago-vasal, de goc, in care
de reguld apare tahicardie.
C_ogracste o entitate clinicl bine definitd, care constd dintr-o pierdere parfiald sau
completd a congtienlei, cu p[strarea iniliald a funcfiilor vegetative gi diminuarea sau
disparilia funcliilor de relalie.

4l
In afard de leziunile primitive ale creierului, coma poate apare gi in tulburarile
metabolismului energetic cerebral, produse de hipoxie, endotoxine, dezechilibre
electrolitice, acidoz6. etc, cauze intdlnite frecvent qi in goc, indeosebi in stadiile lui finale.
Dacd qocul se caracterizeazd prin menlinerea vigilitdlii formafiunilor cortico-subcorticale,
coma predupune suspendarea mecanismelor de menlinere a stdrii de vigilitate qi suslinerea
funcliilor vegetative la nivelul reglajului de organ izolat. in stadiul tardiv un $oc poate fi
inso{it de o com6, dupd o remarcabilE remarc[ a lui Weil: "Socul are arucietatea la-inceput
Si coma la sJiirSit".
,9O!gpgl este definit drept o entitate patologici ce prezinti ca\ze intrinseci, spre
deosebire de goc ce apare dupd o agresiune exterioard.
Dacd g.oqul simbolizeazd, o izbiturd, colapsul sugereazd o prdbuqire. De obicei,
termenul de colaps sugereazd micqorarea bruscd a unei cavitdli sad a unui lumen pdnd la
eventuala alipire a perefilor acestora. Aga se intdmpld la alveolele pulmonare sau la
ventriculii cerebrali- numai cd in priviinla arborelui vascular s-a con*'enit s6 se considere
colaps atdt la scdtierea confinutului - colaps vascular h,ematagen - cdt qi dilatarea bruscd a
patului vascular - colaps vasomotor
Colapsul gi gocul sunt douE forme clinice distincte, cu rddbcini fiziopatologice gi
principii terapeutice aproape intotdeuna contradictorii. Colapsul definegte numai o
tulburare hemodinamicd pur[, const6nd in discordanla dintre conlinut gi confinator. in
general aplnrtii prin vasodilatafie; qocul definbqte o tulburare hemodinamicd, bazatd. pe
vasoconstricfie, antrendnd o deplasare volemici ce genereaz[ obligatoriu gi o etapd celulard
dismetabolicd.
Trebuie reconsiderate gi cdteva derivate, ul"._ryliqlitgs_qgg
.{ggp.-sWl-- termen care ar fi bine sd ias6 din uzul'medical deoarece rrddeazi
inlelesul complex al nofiunii de goc qi nu aduce nimic in plus fald de termenul de stes
pqihic.
:Lo-g"-pfAui9. - termen care cuprinde elementele generale ale unei stlri de goc:
hipovolemie, cel mai des prin deshidratare; hipoxie prin anemie; tulburdn electrolitice
generalizate; dezorganizare metabolicd celulard progresivd. $ocul cronic trebuie acceptat
ca o forml de evolufie lentd a unei st6ri de goc.

Y sequldar - termen folosit uneori pentru a denumi gocul clasic spre deosebire de
soculp@aebutacaostaredecoiaps.Seadmitecauneorigoculprimarpoate
deschide scena clinicd a unui goc, dar'aceasta nu justificd sinonimia colapJ-go. printur.
deoarece sunt multe colapsuri care nu genereazl goc.
Dupd toate aceste incercdri de delimitare, de diferite nofiuni gnoeologice gi
diferenlieri semantice, ne apare cu atdt mai relevantd celebra definilie a g-ocului data de
Deloyers: Socal este mai asor de recunoscut decilt de tlescris Si mai usor de descris decAt
de delinit.
Datorit6 acestor particularitEli complexe pe care le poate avea gocul, profesorul
Barbu preferd noliune de $lprcie*$oc*ca o noliune mai larg[, stare ce este definitd in
special prin cunoagterea principalelor suferinfe clinico-funclionale: presiune artedal6 sub
80 mmlfg, debitul urinar sub 25 ml/ord, indexul cardiac sub 2.500 ml/min/m2, bicarbonatul
standard arterial sub 20 mEqA.
Datoritd faptului cd organismul este alcltuit dintr-un numdr enorn de celule a clror
funclie se desftgoard normal sau anormal la diferite stadii de afectare metabclicd. socui
poate prezenta un poliformism de semne gi simptome. '

Manifestirile subiective sunt de obicei nespecifice qi de cele mai multe ori nu-i pot
folosi clinicianului nici pentru fixarea diagnosticului gi nici pentru instituirea unui plar:
terapeutic.
lndivizii se pot plinge c5- se simt rdu. sldbiti, reci, calzi. speria{i" ?nsera1i, disr:neici.

+L
Semnele clinice pot fi de multe ori discordante: presiunea sanguind, debitul cardiac
gi debitul urinar sunt de obicei, dar nu intotdeauna, scdzute. Frecven(a respiraotire este de
obicei, crescutd.
Se poate trege astfel, concluzia c6 qocul se caracterizeazd prin mecanisme de
rdspuns, idintice gi manifestdri clinice relativ asem[ndtoare. Chiar daci agentul agresor a
foJt indeparta, gocul odatd instalat continui sd persiste 9i si se autointrefind.
Eala ae o agresiune oarecare organismul rdspunde printr-o reacfie nespecificd de
apdrare gi reechilibrare, reaclie care se deslaqoari in general identic. Reaclia post-agresivd
are un taracter sistemic, oscilant (reaclia oscilantl post-agresiv[ - ROPA). Evolu{ia
oscilant1 a stirii de goc este disarmonicl, total diferiti de o reactie sistemici post-agresivd
obiqnuit6.
Etiolosie
*efie;;Eecvente
ca11zede goc sunt cele care genereazd excitalii puternice, de
lungd durat6. $ocul poate varia ca intensitate, cAt qi ca duratd, dup[ intensitatea qi durata
excitaliei patogene qi dup[ tipul de reactivitate individuala.
Se cunosc peste 100 de cauze care acfioneazd prin: reducerea brutah a volumului
circulant, sciderea primard sau secundard a eficienlei pompei cardiace, modificarea
tonusului vasomotor, sau prin mecanisme complexe care ihclude gi alterarea utiliz[rii
tisulare a oxigenului produc direct sau indirect, reducerea volumului sanguin circulant qi a
perfuziei tisulare, determin6nd aparilia gocului.
Cauzele de goc pot fi: - determinante qi favorizante'
Catrzele determinante sunt reprezentate de: intervenfii chirurgicale, fracturi, arsuri,
traumatisme, travaliu obstetical, deshidratdri, boli toxico-infecfioase etc'
Cauzele favorizante - ugureazd instalarea sau evolulia gocului qi sunt urmdtoarele:
boli cronice preexistente, denutrifia, deregldri neuroendocrine etc.
Clasificarea $ocului
$ocuf se p6ett p}ezffa sub diverse aspecte ca urmarb a reacliei
nespecifice
declangati de agenlii agresori.
in func1ie de interesarea voiumului circulant se descriu:

$oc hipovolemic - volemia mai micd de 50


ml/Kg corp
- $oc hemoragic
- qocul din deshidratiri
- gocul din plasmexodii
, $ocul normovolemic -
in care inilial volemia este normali:
- qocul din infaicl
- gocul neurogen
- gocul anafilactic
Din punct de vedere al evolufiei se descriu dou6 tipuri de qoc:
A, $gqq reversibil - arc ttei faze'.
I toi ifi'ffiimf-precoce - cu tensiune arterial6 normal6, vasoconstriclie in
microcirJfii aiiilgilffiffi A i s,mo qi hipoxie celular[;
Z scdzutd, vasodilatalie 9i staz[ in
,o,c ryNglsibit tardiv - cu tensiune arterjald
microcirdilalie, infriuilie' dolagenica interstifiald, metabolism celular predominant
fermentativ, sechestrarea sdngelui in organe ;
3 .;gg. r=gy9l;lbil:efrufu-.- in care tensiunea arteriald etse mai scdzutI, apar
fenomene ae iiuge in miirocircula{ie, hipoxia se accenfiieazd, se produc ineficienfe de
organ gi acidoza devine sistemicd; apare infeclia cu genneni gram negativi datoritd
tulburdrilor de permeabilitate ale membranei intestinale.

+5
. .B -Fo-ggl--g-eJ-9.$ib!L,caracterizat prin prdbuqirea tensiunii arteriale, tulburari
circulatorii grave, alterdri celulare. Acidoza activeazd, enzimele lizozomale, apare
autodigestia celularr iar apariJia zonelor de necroza prefigureazi
moart.u intr.g'uiui
organism. In aceastd fazl organismul, ca intreg, este potenliai irecuperabil,
deqi biotgic
incd existd. '
O clasificare mai largd, bazatl pe criterii mixte, etiologice gi fiziopatologice,
este
clasificarea fbcutd de Friedberg:
.I Y' $oc prin delicit acut de intoarcere venoasl - hipovolemiile - tulburdrile
sunt inifial ia nivelul microcirculafiei, debitul cardiac scade ,..,-d*, pi.si** venoasd
centrald este sc5.zut6.
l.J Deficit al volumurui sanguin prin pierderi de sf,nge sau plasmi:
a. hemoragia
b. traumatisme
c.chirurgi,:al
d. arsuri
2 y rleficit al volumului sanguin prin deshidratare
' a. 9i deplefie sodici:
vdrsdturi Si diaree - ocluzie intestinald, stenozlpilbricd, holeri, diaree acutd
b. acidozd diabeticd
c. boala Addison
d. diabet insipid
e. folosirea excesivd a diureticeLor
f. cdldura excesivd
}t' Sechestriri interne de lichide:
' a- fracturi (cu hematoame mari intracapsulare sau intraarticulare)
b. ascite
c. hemotorax.
d. hemoperitoneu
4r..tstagnarea s0ngelui (pooling) in vasele mici (arteriolodilatafie), prin
factor
neurogen, vasogen, tonic, infecfios; decompresiv:
a- traumatism abdominal sau testicular
b. perfurarea unui viscer cayitar .,
c. rahianestezie
d. paracentezdabdominald
e. Soc bacteriemic (endotoxine a bacililor gram negative)
f. infecyii acutefebrile
g. Soc anafilactic
h. pancreotitd necroticd acutd
i. peritonita difuzd
5 *Obstacol mecanic
a. hemopericard brusc
b. pericarditd exudativd acutd
6r/Tahicardii severe cu scurtare importantd a diastolei
il- '- l $oc prin deficit acut de golire a inimii $oc cardiogen; debitul carCiac
scade primar iar presiunea venoasd central[ este crescutd.
-
1',r Leziuni miocardice
a. infarct miocardic antt
b. rupturd de valve, cordaj.e, muSchi papilari, sept
c. miocarditd diftericd, virald sau reumaticd
2-/ Obsfructii in circula{ia sAngelui
a. emboiie pulmonard masivit