Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

AVISO DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS

No. DE INGRESO (USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS) NO. RUPA

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS.
LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MQUINA O A COMPUTADORA

1 AVISO DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS:

No. DE NOTIFICACIN ( de acuerdo a origen) No. DE NOTIFICACIN (general) No DE NOTIFICACIN (laboratorio)

2 DATOS DEL PACIENTE:

INICIALES DEL PACIENTE FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO ESTATURA (cm) PESO (kg)

AO MES DA AOS MESES F M

3 DATOS DE LA SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA:

FECHA DE INICIO DE LA REACCIN

DA MES AO

DESCRIPCIN SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA (INCLUYENDO LOS DATOS DE EXPLORACIN Y DE LABORATORIO)

CONSECUENCIAS DEL EVENTO

RECUPERADO SIN SECUELA MUERTE-DEBIDO A LA REACCIN ADVERSA NO SE SABE

RECUPERADO CON SECUELA MUERTE-EL FRMACO PUDO HABER CONTRIBUIDO

NO RECUPERADO MUERTE- NO RELACIONADA AL MEDICAMENTO

4 INFORMACIN SOBRE EL MEDICAMENTO SOSPECHOSO:

NOMBRE GENRICO DENOMINACIN DISTINTIVA LABORATORIO PRODUCTOR

NMERO DE LOTE FECHA DE CADUCIDAD DOSIS

VA DE ADMINISTRACIN FECHAS DE LA ADMINISTRACIN MOTIVO DE PRESCRIPCIN

INICIO TRMINO

DA MES AO DA MES AO

SE RETIR EL MEDICAMENTO SOSPECHOSO? SI NO NO SABE

DESAPARECI LA REACCIN AL SUSPENDER EL MEDICAMENTO? SI NO NO SABE

SE DISMINUY LA DOSIS? SI NO
CUNTO?

SE CAMBI LA FARMACOTERAPIA? SI NO

CUL?

REAPARECI LA REACCIN AL READMINISTRAR EL MEDICAMENTO? SI NO NO SABE

SI NO SE RETIR EL MEDICAMENTO. PERSISTI LA REACCIN? SI NO NO SABE

5 FARMACOTERAPIA CONCOMITANTE:
FECHAS
MEDICAMENTO DOSIS VAS DE ADMINISTRACIN INICIO TRMINO MOTIVO DE PRESCRIPCIN

DIA MES AO DIA MES AO

 6 DATOS IMPORTANTES DE LA HISTORIA CLINICA:
Diagnsticos, alergias, embarazo, ciruga previa, datos del laboratorio

7 PROCEDENCIA DE LA INFORMACIN:
NOMBRE Y DIRECCIN DEL INFORMANTE (LABORATORIO PRODUCTOR O PROFESIONAL). TELFONO

Fecha de recepcin en el laboratorio ( a ) Informado en el perodo estipulado? ( a ) Inform esta reaccin al laboratorio productor? ( b )
Da Mes Ao SI NO SI NO

ORIGEN Y TIPO DEL INFORME

LABORATORIO PRODUCTOR PROFESIONAL
TIPO DE INFORME: TIPO DE INFORME:
INICIAL SEGUIMIENTO ESTUDIO INICIAL SEGUIMIENTO

ORIGEN: ORIGEN:
PROFESIONAL DE LA SALUD PACIENTE HOSPITAL

ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA HOSPITAL ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA

NOTA: EL ENVO DE ESTE INFORME NO CONSTITUYE NECESARIAMENTE UNA ADMISIN DE QUE EL MEDICAMENTO CAUS LA REACCIN ADVERSA.
( a ) EN CASO DE QUE EL INFORMANTE SEA AL LBORATORIO PRODUCTOR.
( b ) EN CASO DE QUE EL INFORMANTE SEA UN PRFESIONAL.

LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL EST DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS? SI NO

PARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL CENTRO DE CONTACTO CIUDADANO (SACTEL) A LOS TELFONOS 2000-2000 EN
EL D.F. Y REA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL 01-800-386-24-66 O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANAD AL 1-800-475-2393, O A LOS
TELFONOS DE LA COFEPRIS EN EL D.F.DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU
TRMITE ENVIADO AL REA DE TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.