ANAMNESIS DEL HABLA INFANTIL

1.- ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre completo: ________________________________________________________________

Edad cronolgica: ____________ Fecha de nacimiento: _____________ Sexo: _______________

Direccin: ________________________________________________________________________

Escolaridad: _________________ nombre del establecimiento: ____________________________

2.- MOTIVO DE LA CONSULTA

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3.- ANTECEDENTES FAMILIARES

*Nombre y apellido del padre: _______________________________________________________

Edad: __________ Actividad actual y su horario: _________________________________________

Escolaridad: __________________ Relacin con el paciente: _______________________________

Antecedentes patolgicos: __________________________________________________________

Antecedentes mrbidos familiares: ___________________________________________________

Telfono y direccin: _______________________________________________________________

*Nombre y apellido de la madre: _____________________________________________________

Edad: _________ Actividad actual y su horario: __________________________________________

Escolaridad: __________ Relacin con el paciente: _______________________________________

Antecedentes patolgicos: _________________________________________________________

Antecedentes mrbidos familiares: ___________________________________________________

Telfono y direccin: _______________________________________________________________

*Tipo de vnculo (casados, separados, convivientes, sin lazo afectivo, otros): __________________

Nmero de hijos: _______ Lugar que ocupa el paciente en la familia: ______________________

*Datos socioeconmicos:

Quien trabaja: __________________________ N de integrantes en la familia: _____________

Zona (rural/urbana): __________________ Condiciones de la vivienda: ______________________

06 de agosto del 2017

 4.- PERIODO DE EMBARAZO

Prenatales

Uso de medidas anticonceptivos?

________________________________________________________________________________

Padeci de alguna enfermedad durante la gestacin?

_________ _______________________________________________________________________

Presento sntomas aborto?

_______________________________________________________________________________

Consumi sustancia toxicas y/o medicamentos durante el embarazo? Cules?

_______________________________________________________________________________

Sufri algn accidente durante el embarazo?

________________________________________________________________________________

Perinatales

Caractersticas SI NO

Cesara ________ ________

Uso de frceps ________ ________

Parto inducido ________ ________

Presento hipoxia ________ ________

A cuntas semanas de gestacin fue el parto?__________________________________________

Lugar del parto____________________________________________________________________

Posicin del beb en el parto

Cefalea ________________ Peso __________________

Apgar _________________ Caudal_______________

Transversal_____________ Talla_________________

Postnatales

Enfermedades importantes del menor: ________________________________________________

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 5.- DESARROLLO PSICOMOTOR Y DE LENGUAJE (DESTREZAS Y TIEMPO)

Control ceflico: ______________ Reaccin a la voz: _________________

Rolo: _______________________ Bsqueda de objetos: ______________

Se sent: ____________________ Balbuceo: _______________________

Agarre de objetos: ____________ Imitacin de gestos: _______________

Gateo: ______________________ Monoslabos: ____________________

Camino: _____________________ Bislabos: ________________________

Marcha libre: _________________ Ecolalias: _______________________________

Carrera: ______________________ Comprensin de una prohibicin: ___________

Salta: __________________________________ Obediencia de orden: _____________________

Llanto: _________________________________ Nombrar objetos: ________________________

Succin: ________________________________ Utilizacin de pronombres: ________________

Masticacin: ____________________________ Frases sencillas con verbos: ________________

Deglucin: ______________________________ Conocimiento de su nombre: _______________

Apetito: ________________________________ Primeras palabras ________________________

Comenz a comer solo c/cuchara: ___________ Primeras frases __________________________

Sialorrea: _______________________________ Primeras oraciones _______________________

Dientes: _________________________ Habla espontneo _______________________

Sonrisa social: ____________________ Otros: ________________________________

Desarrollo neurofisiolgico:

Control de esfnteres: Urinario: ______________ Anal: ______________ Avisa: ______________

Tipo de sueo: ______________________ Horas habituales de sueo: ______________________

Onicofagia: _________________ Temores: __________________ Timidez: _________________

Agresividad: ______________________Es tranquilo o muy tranquilo: _______________________

Quejas frecuentes de la escuela (cuales):

________________________________________________________________________________

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 6.- DESARROLLO AUDITIVO

Observacin SI NO

- odo normal. ________ ________

- odo c/ anotia. ________ ________

- odo c/ microtia ________ ________

Presenta SI NO

- otalgia. ________ ________

- otorrea. ________ ________

- acfenos. ________ ________

- antecedentes O.R.L. ________ ________

- algn tipo de tto. ________ ________

Otros antecedentes SI NO

Alguna enfermedad infantil ________ ________

Intervencin quirrgica ________ ________

Fenmenos alrgicos ________ ________

Patologa auditiva ________ ________

__________________________

Firma fonoaudiloga.

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Anamnesis .
Habla infantil

Nombre: Omegna G., Solange.

Vidal T., Solange.
Asignatura: Fundamentos de
evaluacin e intervencin
fonoaudiolgica.
Docente: Leyla Obando.
Instituto: IPCHILE, sede Temuco.

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