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Fundamentos 4
Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 4
Preveno 5
Preveno secundria 5
Diagnstico 6
Caso clnico 6
Abordagem passo a passo do diagnstico 6
Fatores de risco 7
Anamnese e exame fsico 8
Exames diagnstico 9
Diagnstico diferencial 10
Tratamento 12
Acompanhamento 25
Recomendaes 25
Complicaes 25
Prognstico 25
Diretrizes 26
Diretrizes de diagnstico 26
Diretrizes de tratamento 26
Referncias 27
Aviso legal 29
Resumo
Em todos os casos de suspeita de artrite sptica nativa, a articulao deve ser aspirada.
Em todos os casos de suspeita de artrite sptica, antibioticoterapia emprica deve ser iniciada aps a coleta das
culturas apropriadas.
Artrite sptica Fundamentos
Definio
A artrite sptica definida como a infeco de 1 ou mais articulaes causada pela inoculao patognica de micrbios.
BASICS
Epidemiologia
Estima-se que a incidncia de artrite sptica em pases industrializados de 6 casos para 100,000 habitantes por ano.[1]
Em pacientes com doena articular subjacente ou com prtese articular, a incidncia aumenta aproximadamente 10
vezes; so 70 casos para 100,000 pessoas.[2]
Etiologia
A artrite sptica causada pela inoculao patognica de microrganismos na articulao por via hematognica ou
diretamente. Os organismos causadores predominantes da artrite sptica so estafilococos ou estreptococos.[3] [4] [5]
[2] [6] [7] Esses organismos so responsveis por 91% dos casos.[4]
Fatores de risco para o desenvolvimento da artrite sptica incluem artrite reumatoide ou osteoartrite,[3] [4] [2] [6]
prteses das articulaes,[4] [2] abuso de drogas intravenosas,[4] [7] alcoolismo,[7] diabetes,[7] injeo intra-articular
de corticosteroides prvia[8] e a presena de lceras cutneas.[2]
Em pacientes sexualmente ativos, pode-se suspeitar de artrite gonoccica. Os organismos Gram-negativos so encontrados
com mais frequncia em pessoas idosas e em pacientes imunocomprometidos que entre os jovens, embora os
estafilococos e os estreptococos predominem. Microrganismos anaerbios raramente causam artrite sptica, exceto
no caso de traumatismo penetrante.[9]
O Staphylococcus aureus resistente meticilina (MRSA) associado comunidade est se tornando mais comum em
muitas partes do mundo e deve-se suspeitar do microrganismo em pacientes que recentemente receberam alta de
hospital, residentes de instituies asilares, pessoas com ulcerao na perna e aqueles com sonda vesical de demora.
Deve-se suspeitar de artrite tuberculosa em pessoas imunocomprometidas e em pacientes provindos de reas onde a
tuberculose prevalente.
Fisiopatologia
Aps a inoculao patognica na articulao, os mecanismos que fazem a artrite sptica posteriormente se desenvolver
ainda no so inteiramente compreendidos. Estudos experimentais em camundongos revelaram uma complexa variedade
de fatores de virulncia bacteriana, assim como de respostas imunolgicas do hospedeiro, que determinam a evoluo
da doena. Essa multiplicidade de componentes da patognese da doena pode explicar por que os antibiticos sozinhos
nem sempre so suficientes para tratar a artrite sptica com sucesso.[1]
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4 01, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Artrite sptica Preveno
Preveno secundria
Os parceiros sexuais dos pacientes com artrite gonoccica precisaro ser contatados, examinados e tratados para
gonorreia conforme a necessidade.
PREVENTION
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5
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Artrite sptica Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Uma mulher de 55 anos apresenta histria de 1 semana de dor e edema no punho esquerdo. Ela recebeu o diagnstico
de artrite reumatoide aos 36 anos, mas suas demais articulaes encontram-se assintomticas no momento.
Atualmente ela toma 25 mg de metotrexato uma vez por semana para controlar sua artrite reumatoide. No exame
fsico, seu punho esquerdo estava quente, edemaciado e sensvel, e a amplitude do movimento muito reduzida. No
h sinal de inflamao em nenhuma outra articulao. Sua temperatura corporal de 37.5 C (99.5 F).
Caso clnico #2
Um homem de 25 anos de idade, conhecido por abusar de drogas intravenosas, apresenta histria de dor e edema
em sua perna direita com durao de 5 dias. No exame fsico, h mltiplos locais com picadas intravenosas. Sua perna
direita est edemaciada do joelho para baixo. H uma grande efuso no joelho direito junto a mudanas celulticas
significativas da pele sobrejacente.
Histria
A artrite sptica geralmente apresenta um breve episdio de calor, edema e dor na articulao (ou nas articulaes),
com restrio de movimentos associada.[3] [4] Sua manifestao pode ser mais insidiosa no contexto de um organismo
DIAGNOSIS
com baixa virulncia, tuberculose ou se a articulao for prottica.[4] [5] No contexto de doena articular subjacente,
pode-se suspeitar de artrite sptica caso os sintomas na articulao afetada sejam desproporcionais atividade da
doena detectada em outra regio. Em at 22% dos casos, a artrite sptica poliarticular.[2] [6]
Fatores de risco
Os fatores de risco para o desenvolvimento da artrite sptica incluem artrite reumatoide ou osteoartrite, prtese das
articulaes, condio socioeconmica baixa, abuso de drogas intravenosas, alcoolismo, diabetes, injeo intra-articular
de corticosteroides prvia e a presena de lceras cutneas. Em pacientes sexualmente ativos, pode-se suspeitar de
artrite gonoccica.[3] [4] [2] [6] [7] [8] A incidncia de Staphylococcus aureus resistente meticilina (MRSA) est
aumentando em muitas partes do mundo.[11] Os pacientes particularmente em risco so os recm-hospitalizados,
os residentes em instituio asilar e aqueles com ulcerao na perna ou sonda vesical de demora. A artrite tuberculosa
tambm est se tornando mais frequente e deve-se suspeitar da doena em pessoas imunocomprometidas e em
pacientes provindos de reas onde a tuberculose prevalente.
Exame fsico
Os elementos caractersticos de uma articulao infectada so edema, calor, sensibilidade e uma reduo significativa
na amplitude de movimentos. A presena ou ausncia de febre no um indicador confivel de artrite sptica.[3] [4]
[5] [6]
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Artrite sptica Diagnstico
Investigaes de laboratrio
Caso exista a suspeita de artrite sptica, obrigatrio aspirar a articulao para obter uma amostra do lquido sinovial
antes que a teraputica antimicrobiana tenha incio. A nica contraindicao a esse procedimento a presena das
prteses articulares. Sob essas circunstncias, recomenda-se que qualquer procedimento invasivo deve ser
desenvolvido sob condies estreis em uma sala de cirurgia. Portanto, recomenda-se o encaminhamento a um
cirurgio ortopedista. Tambm recomendvel que pacientes com suspeita de artrite tuberculosa sejam encaminhados
a um cirurgio ortopedista e pode ser indicada uma bipsia sinovial para confirmar o diagnstico.
Nem celulite sobrejacente ou anticoagulao so contraindicaes absolutas para a aspirao da articulao. Deve
ser procurado aconselhamento de especialistas caso o mdico responsvel sinta-se desconfortvel realizando
artrocentese sob qualquer uma dessas condies.
O lquido sinovial deve ser enviado para colorao de Gram imediata, contagem de leuccitos e subsequente cultura.
A hemocultura tambm recomendada no incio da manifestao, antes que tenha incio a antibioticoterapia.
A contagem de leuccitos, a velocidade de hemossedimentao (VHS) e a protena C-reativa srica podem ajudar no
diagnstico e no monitoramento do tratamento. Portanto, recomenda-se que essas investigaes sejam feitas
rotineiramente em caso de suspeita de artrite sptica.
Eletrlitos e testes da funo heptica podem ser realizados para indicar se h sepse sistmica.
Se a anamnese ou o exame fsico sugerir uma fonte no articular alternativa para a infeco, ento amostras apropriadas
devem ser obtidas e enviadas para cultura.
Imagens radiolgicas
Nenhuma investigao radiolgica foi apontada como sendo confivel para o diagnstico de artrite sptica.[12] [13]
Entretanto, recomenda-se a realizao de uma radiografia simples inicial para estabelecer a presena de qualquer
doena articular subjacente.
A ressonncia nuclear magntica (RNM) pode ser til em caso de suspeita de osteomielite associada.
DIAGNOSIS
Se houver suspeita de artrite sptica do quadril, sugere-se que seja feita aspirao guiada por ultrassonografia.
Fatores de risco
Fortes
doena articular subjacente
A presena de uma doena articular subjacente, como artrite reumatoide, osteoartrite ou artrite causada por
cristais, predispe a articulao ao desenvolvimento de uma infeco caso patgenos sejam introduzidos.[3] [4]
[2] [6]
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7
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Artrite sptica Diagnstico
diabetes
Um fator de risco para o desenvolvimento da artrite sptica devido ao risco elevado que estes pacientes tm de
infeco.[7]
Fracos
alcoolismo
O abuso de lcool um fator de risco para o desenvolvimento de artrite sptica.[7]
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Artrite sptica Diagnstico
A presena de uma doena articular subjacente, como artrite reumatoide ou osteoartrite, um fator de risco para
o desenvolvimento de artrite sptica. At 35% dos casos de artrite sptica ocorrero em articulaes anormais.[2]
febre (comum)
No um indicador confivel de infeco.
Presente em aproximadamente 60% dos casos.[3] [4] [5] [6]
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame Resultado
colorao de Gram e cultura do lquido sinovial presena de microrganismos;
Recomenda-se que o lquido sinovial para a colorao de Gram e cultura seja cultura subsequente revelando
o tipo de organismo e
obtido antes do incio da antibioticoterapia.
sensibilidades
Positivo em aproximadamente 70% dos casos.
H algumas comprovaes de que o rendimento da cultura melhor quando antibioticoterapia
se inocula o lquido sinovial em frascos de hemocultura beira do leito.[14]
DIAGNOSIS
[15]
Anlises microscpicas e cultura podem revelar o organismo causador e sua
sensibilidade a frmacos.
A microscopia de polarizao pode revelar a presena de urato ou cristais de
pirofosfato (gota ou pseudogota).
Um resultado negativo no exclui o diagnstico de artrite sptica.
Artrite por cristais e artrite sptica podem coexistir.
No caso de suspeita de sepse em uma prtese articular, deve-se sempre
encaminhar o paciente a um cirurgio ortopedista, pois a artrocentese no
deve ser realizada fora de um ambiente cirrgico estril.
contagem de leuccitos no lquido sinovial quantidade de leuccitos
Recomenda-se que o lquido sinovial para a contagem de leuccitos seja obtido
antes do incio da antibioticoterapia. A contagem de leuccitos do lquido
sinovial no 100% sensvel nem 100% especfica, embora uma contagem de
>100,000 clulas/microlitro aumente significativamente a probabilidade de
diagnstico de sepse.[16]
No caso de suspeita de sepse em uma prtese articular, deve-se sempre
encaminhar o paciente a um cirurgio ortopedista, pois a artrocentese no
deve ser realizada fora de um ambiente cirrgico estril.
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01, 2016.
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Artrite sptica Diagnstico
Exame Resultado
hemocultura presena de microrganismos;
Recomenda-se que o sangue para culturas seja sempre retirado antes do incio cultura subsequente revelando
o tipo de organismo e
da antibioticoterapia.
Positivo em aproximadamente 25% dos casos. Em alguns casos a hemocultura sensibilidades
pode ser positiva na ausncia de uma cultura de lquido sinovial positiva. Um antibioticoterapia
resultado negativo no exclui o diagnstico de artrite sptica.
contagem de leuccitos elevada
No tem valor diagnstico.
Elevada em aproximadamente 50% dos casos.
til para monitorar a resposta ao tratamento.
velocidade de hemossedimentao (VHS) elevada
No tem valor diagnstico.
Pode estar apenas moderadamente elevada ou normal.
til para monitorar a resposta ao tratamento.
protena C-reativa elevada
No tem valor diagnstico.
til para monitorar a resposta ao tratamento.
radiografia simples pode revelar alteraes
degenerativas ou
No foram observados benefcios na realizao do diagnstico, mas pode
condrocalcinose
revelar doena articular subjacente.
Recomendvel como uma investigao inicial.
ultrassonografia pode evidenciar a presena de
uma efuso para orientar a
Se houver suspeita de artrite sptica do quadril, sugere-se que seja feita
aspirao
aspirao guiada por ultrassonografia.
Exame Resultado
DIAGNOSIS
Diagnstico diferencial
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10 01, 2016.
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Artrite sptica Diagnstico
DIAGNOSIS
limitaes.
Tuberculose, extrapulmonar Pode haver uma histria de A bipsia sinovial pode mostrar
imunocomprometimento, de esfregaos ou culturas positivos
origem de uma rea endmica ou para micobactrias.
de um incio insidioso dos
sintomas.
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01, 2016.
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Artrite sptica Tratamento
As articulaes afetadas devem ser aspiradas at secar com a frequncia necessria. Isso pode ser feito tanto por meio
de puno aspirativa com agulha grossa quanto por artroscopia. No existem evidncias sugerindo que qualquer uma
dessas abordagens seja mais eficiente que a outra, exceto no caso de artrite sptica do quadril, em que recomendvel
o encaminhamento precoce a um cirurgio ortopedista, j que poder ser necessrio o desbridamento aberto de urgncia.
Em pacientes com artrite inflamatria sendo tratados com terapias biolgicas, como terapia com antifator de necrose
tumoral alfa (anti-TNF-alfa), as recomendaes atuais so de que essas terapias devem ser descontinuadas por 12 meses
aps um episdio de artrite sptica e indefinidamente se uma articulao prottica infectada permanecer in situ.[17]
Caso contrrio, esses pacientes devem ser submetidos a investigao da mesma forma que outros grupos de pacientes,
e a antibioticoterapia emprica deve ser instituda aps a realizao das culturas.
Deve-se considerar a avaliao por um especialista em doenas infecciosas. recomendado o tratamento emprico
TREATMENT
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12 01, 2016.
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Artrite sptica Tratamento
Recomenda-se para esse grupo o tratamento emprico com cefalosporina de terceira gerao (por exemplo, ceftriaxona,
ceftazidima ou cefotaxima). Em pacientes nos quais h suspeita de infeco por Pseudomonas (por exemplo, usurios
de drogas intravenosas), a ceftazidima deve ser preferida. A poltica local pode exigir a incluso da gentamicina,
particularmente em pacientes com sepse. Em pacientes com alergia cefalosporina, recomenda-se o ciprofloxacino.
Em pacientes com infeco por Gram-negativos confirmada, os antibiticos intravenosos geralmente so seguidos
por um ciclo de antibiticos orais (por exemplo, com cefalexina). A escolha dos antibiticos deve ser orientada pela
sensibilidade em cultura.
Para os pacientes com alergia penicilina ou cefalosporina, recomenda-se discutir o caso com um especialista em
doenas infecciosas.[10]
Outros organismos
Para pacientes com artrite sptica causada por outros organismos (por exemplo, fungos, tuberculose), deve-se
considerar o aconselhamento com um especialista em doenas infecciosas.
Presuntivo ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
negativa
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01, 2016.
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Artrite sptica Tratamento
Presuntivo ( resumo )
suspeita de infeco por Gram-negativos 1a cefalosporina de terceira gerao associada a
aspirao da articulao
Agudo ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
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14 01, 2016.
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Artrite sptica Tratamento
Opes de tratamento
Presuntivo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
suspeita de infeco por organismos 1a vancomicina associada a aspirao articular
Gram-positivos ou colorao de Gram Os organismos Gram-positivos so os agentes
negativa etiolgicos mais comuns e deve-se suspeitar de sua
presena se no houver fatores de risco sugerindo uma
etiologia alternativa. O tratamento emprico feito
com vancomicina. Se o paciente for alrgico, podem
ser usados clindamicina ou cefalosporina de terceira
gerao.
Opes primrias
horas
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01, 2016.
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Artrite sptica Tratamento
Presuntivo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
Os organismos Gram-positivos so os agentes
etiolgicos mais comuns e deve-se suspeitar de sua
presena se no houver fatores de risco sugerindo uma
etiologia alternativa. O tratamento emprico feito
com vancomicina. Se o paciente for alrgico, podem
ser usados cefalosporina ou clindamicina.
Opes primrias
OU
ceftriaxona : 2 g por via intravenosa a cada 24
horas
OU
TREATMENT
OU
cefotaxima : 2 g por via intravenosa a cada 8 horas
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16 01, 2016.
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Artrite sptica Tratamento
Presuntivo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
suspeita de infeco por Gram-negativos 1a cefalosporina de terceira gerao associada a
aspirao da articulao
Os pacientes com alto risco de infeco por
Gram-negativos incluem pacientes idosos e
fragilizados, com infeces do trato urinrio
recorrentes e com cirurgia abdominal recente. O
tratamento emprico sugerido realizado com
cefalosporina de terceira gerao. A poltica local pode
adotar a adio de gentamicina. Em pacientes com
alergia cefalosporina, recomenda-se o ciprofloxacino.
Opes primrias
OU
ceftazidima : 1-2 g por via intravenosa a cada 8
TREATMENT
horas
OU
cefotaxima : 2 g por via intravenosa a cada 8 horas
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01, 2016.
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Artrite sptica Tratamento
Presuntivo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
2a administrao intravenosa de ciprofloxacino
associada a aspirao articular
Os pacientes com alto risco de infeco por
Gram-negativos incluem pacientes idosos e
fragilizados, com infeces do trato urinrio
recorrentes e com cirurgia abdominal recente. Em
pacientes alrgicos a cefalosporinas, deve ser feito
tratamento emprico com clindamicina. A poltica local
pode adotar a adio de gentamicina.
Opes primrias
Opes primrias
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18 01, 2016.
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Artrite sptica Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
infeco confirmada por Staphylococcus
aureus sensvel meticilina (SASM) ou
infeco por estreptococos
Opes primrias
OU
flucloxacilina : 2 g por via intravenosa quatro vezes
ao dia
-e-
cido fusdico : 500 mg por via intravenosa trs
vezes ao dia
OU
flucloxacilina : 2 g por via intravenosa quatro vezes
ao dia
-e-
gentamicina : 3-5 mg/kg/dia por via intravenosa
Opes primrias
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01, 2016.
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Artrite sptica Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
flucloxacilina : 500 mg por via oral quatro vezes
ao dia
OU
cefalexina : 500 mg por via oral a cada 8 a 12 horas
Opes primrias
OU
ceftriaxona : 2 g por via intravenosa a cada 24
horas
OU
ceftazidima : 1-2 g por via intravenosa a cada 8
horas
OU
cefotaxima : 2 g por via intravenosa a cada 8 horas
Opes primrias
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20 01, 2016.
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Artrite sptica Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
clindamicina : 150-450 mg por via oral a cada 6
horas
OU
cefalexina : 500 mg por via oral a cada 8 a 12 horas
Opes primrias
Opes primrias
OU
TREATMENT
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01, 2016.
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Artrite sptica Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
Pacientes com infeco confirmada por bastonetes
Gram-negativos devem receber antibioticoterapia
intravenosa por 2 semanas, seguida por antibiticos
orais por mais 4 semanas. Cefalosporina de terceira
gerao o tratamento de primeira escolha.
Opes primrias
OU
ceftazidima : 1-2 g por via intravenosa a cada 8
horas
OU
cefotaxima : 2 g por via intravenosa a cada 8 horas
Opes primrias
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22 01, 2016.
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Artrite sptica Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
aspirativa com agulha grossa quanto por artroscopia.
O envolvimento do quadril pode exigir aspirao guiada
por ultrassonografia. Recomenda-se consultar um
especialista em ortopedia em caso de infeco no
quadril.
Opes primrias
Opes primrias
TREATMENT
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Artrite sptica Tratamento
Novidades
Novas terapias
As pesquisas sobre novas terapias ainda est no nvel experimental em modelos animais e nem perto de alcanar o
desenvolvimento em pacientes humanos.
TREATMENT
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24 01, 2016.
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Artrite sptica Acompanhamento
Recomendaes
Monitoramento
FOLLOW UP
Aps a resoluo da doena aguda, recomenda-se que o paciente comparea a pelo menos 1 consulta de
acompanhamento para confirmar a recuperao completa e verificar a presena de dano articular.
Instrues ao paciente
Se a articulao afetada se tornar sintomtica, o paciente deve procurar aconselhamento mdico.
Complicaes
Se isso ocorrer, recomenda-se que as diretrizes para a seleo de antibiticos alternativos sejam seguidas. Deve-se
considerar a orientao de um especialista em doenas infecciosas.
Se a infeco no for controlada, pode haver disseminao no osso circundante. Uma ressonncia nuclear magntica
(RNM) da rea mostrar quaisquer reas de osteomielite circundante. Recomenda-se consultar especialistas em
doenas ortopdicas e infecciosas se isso ocorrer.
Se a articulao apresentar dano irreversvel permanente, pode ser necessrio solicitar a opinio de um especialista
em ortopedia sobre as solues cirrgicas para dor contnua e incapacidade.
Prognstico
O tratamento tardio ou inadequado pode causar destruio articular irreversvel e subsequente incapacidade. H tambm
uma taxa de letalidade estimada de 11%.[2]
Uma pesquisa no Reino Unido revelou que determinados fatores podem estar associados a prognstico desfavorvel,
incluindo idade avanada, doena articular preexistente e presena de uma prtese articular.[18]
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Artrite sptica Diretrizes
Diretrizes de diagnstico
Europa
BSR and BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for the management of the hot swollen
joint in adults
Publicado por: British Society for Rheumatology; British Health Professionals in ltima publicao em: 2006
Rheumatology; British Orthopaedic Association; Royal College of General
Practitioners; British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Resumo: Essas diretrizes focam no diagnstico e no controle da artrite sptica. Elas expressam a importncia de fazer
uma cultura de lquido sinovial e uma hemocultura se houver suspeita de artrite sptica. importante ressaltar que,
apesar de importantes investigaes terem sido realizadas, o diagnstico da artrite sptica essencialmente clnico.
Diretrizes de tratamento
GUIDELINES
Europa
BSR and BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for the management of the hot swollen
joint in adults
Publicado por: British Society for Rheumatology; British Health Professionals in ltima publicao em: 2006
Rheumatology; British Orthopaedic Association; Royal College of General
Practitioners; British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Guideline for the management of the hot swollen joint in adults with a particular focus on
septic arthritis
Publicado por: British Society for Rheumatology Standards, Guidelines and Audit ltima publicao em: 2006
Working Group; British Society for Antimicrobial Chemotherapy; British Orthopaedic
Association; Royal College of General Practitioners; British Health Professionals in
Rheumatology
Resumo: A diretriz oferece recomendaes para antibioticoterapia emprica inicial para artrite sptica e determina
que necessrio mudar a terapia emprica em pacientes com risco de infeco por Staphylococcus aureus resistente
meticilina (MRSA). A antibioticoterapia deve ser administrada por via intravenosa por at 2 semanas e depois por via
oral por aproximadamente 4 semanas.
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Artrite sptica Referncias
Artigos principais
REFERENCES
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swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford). 2006;45:1039-1041. Texto completo Resumo
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Resumo
Referncias
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community based prospective survey. Ann Rheum Dis. 1997;56:470-475. Texto completo Resumo
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18. Kaandorp CJ, Krijnen P, Moens HJ, et al. The outcome of bacterial arthritis:a prospective community-based study.
Arthritis Rheum. 1997;40:884-892. Resumo
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Artrite sptica Aviso legal
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medicamento aqui mencionado, nem realiza o diagnstico de pacientes. Os mdicos devem utilizar seu prprio julgamento
profissional ao utilizar as informaes aqui contidas, no devendo considerlas substitutas, ao abordar seus pacientes.
NOTA DE INTERPRETAO: Os numerais no contedo traduzido so exibidos de acordo com a configurao padro para
separadores numricos no idioma ingls original: por exemplo, os nmeros de 4 dgitos no incluem vrgula nem ponto
decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
DISCLAIMER
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Colaboradores:
// Autores:
// Colegas revisores:
John Ross, MD
Brigham and Womens Hospital
Hospitalist Section, Boston, MA
DIVULGAES: JR declares that he has no competing interests.