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CAPITULO IV

CABEZA

La importancia de este captulo es tal que si lo valoramos tomando en cuenta sus


elevadas funciones tendremos que aceptar que en l asienta el cerebro, al que se
subordinan todos los dems rganos, aparatos y sistemas del cuerpo humano. La
informacin disponible sobre este rgano recogida en los ltimos aos evidencia, a un
ritmo creciente, que el cerebro, maravillosamente diseado, entraa potencialidades
que diferencian a un ser humano de otro y a ste de las dems especies.

Las funciones de todos los rganos, aparatos y sistemas dependen de centros nerviosos
ubicados en el cerebro; asimismo, la capacidad de sentir, pensar, hablar, recordar, ver,
or, gustar, movilizarse, etc. Para cumplir con estas elevadas funciones necesita ms que
otro rgano de oxgeno, y para desarrollar sus funciones metablicas, de glucosa como
fuente de energa.

Con relacin al primero, el cerebro no puede estar privado de oxgeno por ms de cinco
minutos, la falta por ms de ese tiempo puede ocasionar la muerte cerebral;
conocindose como decorticacin a la muerte de la corteza cerebral, y como
descerebracin a la muerte tronco-enceflica. Con relacin a la segunda la hipoglicemia
lleva al coma o sea a la prdida del conocimiento. El cerebro tiene alrededor del 2% del
peso corporal; sin embargo, consume el 70% de la glucosa alimentaria, y el 30% lo
consume el resto del organismo o sea el 98% del peso corporal total. Las unidades
bsicas o clulas del SN se llaman neuronas, estimadas segn clculos en 1x10 11. Cada
neurona, en promedio, se conecta con mil neuronas, a esta conexin se le denomina
sinapsis, siendo el promedio de sinapsis de todo el Sistema Nervioso Central 1 x 10 14, lo
que explica el gran consumo de energa obtenida principalmente de la glucosa
alimentaria. Como mencionamos antes, el 70% de la glucosa de la alimentacin es
utilizada por el cerebro.

El estudio del segmento cabeza lo iniciamos con el de cabeza sea o crneo en general,
que se constituye, en los vertebrados, en la parte ms modificada del esqueleto axial,
conformada por un conjunto de huesos adaptados para contener y proteger al encfalo, a
rganos de sentido y alimentarios.

Los huesos de la base del crneo tienen una osificacin predominantemente


cartilaginosa, incluye los que delimitan los orificios nasales anteriores y los huesos
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donde se asientan los receptores sensoriales olfatorios, las rbitas que contienen a los
ojos donde se encuentra el rgano de la visin y, los peascos del temporal, los
laberintos seos auditivos. Los huesos de bveda tienen osificacin de tipo
membranoso, adermales, (contactan con la piel), se incluye en este tipo, la mandbula, el
maxilar superior, los huesos palatinos.

Los huesos de la cabeza en conjunto articulados sin la mandbula forman el crneo. La


parte superior del crneo constituye la calota o bveda, que delimita con la base, de
situacin inferior, la cavidad craneana que aloja al cerebro o mejor al encfalo, siendo el
primero la parte ms desarrollada del segundo; dicha cavidad adems de contener al
encfalo, lo protege. La porcin ntero-inferior de la cabeza sea forma el esqueleto
facial, en el que est la mandbula como hueso mvil y los dems (fijos) delimitan las
cavidades donde se asientan los rganos de sentido.

El estudio de los huesos del crneo debe hacerse en conjunto, no en forma aislada por
ser de mayor inters con criterio prctico, y adems la patologa es del crneo en
conjunto, no de los huesos aislados.

Visto el crneo por fuera, exocrneo; desde arriba, norma verticalis; desde abajo, norma
basalis; por atrs, norma posterior u occipitalis; por delante, norma frontales, y desde el
costado, norma lateralis. En bipedestacin se puede estudiar el crneo por encima del
plano de Frankfurt (horizontal), que pasa por el piso de las rbitas y por el techo del
meato auditivo externo.

EXOCRNEO SEGN NORMAS

1.NORMA O VISIN VERTICALIS:

El crneo visto desde arriba tiene forma oval, de dimetro mayor longitudinal; siendo su
dimetro transverso mximo el lambdoideo, destacan en esta visin las siguientes
estructuras: (Ver fig. 60).

Suturas: Coronal o frontoparietal, sagital o interparietal y lambdoidea o


parietooccipital.

Puntos Craneomtricos de Referencia Anatmica: Punto bregmtico situado en la


convergencia, en lnea media, de las suturas coronal y sagital; en el feto, en ese sitio se
localiza la fontanela bregmtica de aplicacin mdica durante la atencin del parto, en
obstetricia y neonatologa; para determinar, por tacto vaginal, el tipo de presentacin de
la cabeza fetal al momento del nacimiento, y para la prctica de inyectables en el seno
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venoso sagital en la reanimacin del recin nacido, otras venas, en ese momento
emergente, son difciles de abordar.

El punto lambdoideo, situado en la interseccin de la sutura lambdoidea con la sagital;


en el feto, en dicho punto, est la fontanela posterior o lambdoidea de aplicacin
obsttrica durante la atencin del parto, para diagnosticar o no una posible distcia.

Se observan tambin en esta norma vertical las eminencias parietales, a uno y otro lado
de la lnea media, y el vrtex que se ubica en lnea media, en equidistancia del punto
bregmtico y lambdoideo, representa el punto culminante o de mxima altura que hay
en la bveda craneana en posicin anatmica. En cuanto a los huesos de la bveda se
visualizan por delante el frontal y por detrs el occipital, y entre ambos los parietales.

2. NORMA O VISIN ANTERIOR O FRONTAL:

De forma oval, de dimetro transverso mayor en la parte superior. (Ver fig. 61).

Se visualizan de arriba abajo, en lnea media, los puntos Craneomtricos:

- El punto glabelar, formado por el relieve del seno paranasal frontal.


- El punto nasin en la articulacin nasofrontal.
- Los huesos propios de la nariz.
- Los orificios nasales anteriores.
- El punto espinonasal.
- El punto alveolar superior e inferior.
- El punto mentoniano.

Lateralmente, de arriba hacia bajo:

- Los arcos superciliares por encima de las rbitas; en la parte central de dichos arcos
se ven los orificios supraorbitarios, por donde emergen los vasos y nervios del mismo
nombre.

Fosas Orbitarias:

Con orificio anterior, conformado por el borde supraorbitario (hueso frontal) en la unin
del tercio medial con el tercio intermedio, el orificio supraorbitario para el paso o
emergencia del nervio supraorbitario del V1; el borde lateral formado por la apfisis
frontal del hueso Cigomtico o malar que se articula con la apfisis cigomtica del
hueso frontal formando la articulacin frontomalar; el borde inferior de la rbita
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formado por los huesos: cigomtico, por fuera y maxilar, por dentro; el borde medial,
formado por el frontal.

Las fosas orbitarias, de forma piramidal, de base anterior conformada por el orificio
orbitario antes descrito, y de vrtice posterior, sus paredes comprenden:

A) Pared Medial: De delante atrs con los siguientes huesos:

- El maxilar superior (apfisis frontal).


- El unguis.
- Lmina papircea del etmoides.
- El esfenoides cara lateral del cuerpo.

En esta cara se encuentra el canal lcrimonasal, en el que se aloja el saco lacrimal, con
la desembocadura de los conductos lagrimales que vienen del tubrculo y puntos
lagrimales, ubicados en los bordes parpebrales, prximos al ngulo interno del ojo o
comisura palpebral, donde se inicia la va lagrimal que comunica fosas orbitarias con
fosas nasales (meato inferior).

B) Pared Lateral: Conformada por:

Las apfisis orbitarias del frontal y del hueso cigomtico, es la pared ms gruesa y
resistente.

C) Pared Superior o Techo: Conformada por el frontal y el ala menor del esfenoides;
en esta pared, hacia fuera y adelante se encuentra la fosa lagrimal para la glndula del
mismo nombre, y hacia adentro y adelante, la fosita troclear para la insercin de la
polea de reflexin del msculo oblicuo mayor extrnseco del ojo.

Esta pared es considerada como el techo de la rbita y el piso o fosa anterior de la base
del crneo. Los traumatismos encfalo craneanos con compromiso de fosa anterior, se
pueden traducir clnicamente con rinorraquia o salida de lquido cfalorraqudeo por las
fosas nasales, cuando el TEC compromete la lmina cribosa del etmoides o; con
equimosis palpebral cuando el TEC se acompaa de fractura del techo de la rbita. Este
tipo de traumatismo puede darse en el nio al caerse de la cuna.

D) Pared Inferior o Piso de la Orbita: Conformada por:

El maxilar, cara superior en la parte central; hacia delante y afuera, el hueso cigomtico;
hacia adentro y atrs el palatino. Esta pared tambin es algo delgada, est surcada por el
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canal y luego conducto suborbitario, para el paso del nervio suborbitario, rama terminal
del nervio maxilar, que luego de recorrer el canal y conducto suborbitario, emerge por el
agujero del mismo nombre para inervar la piel de la regin geniana. El nervio
suborbitario, en el conducto dentario o alveolar ntero-superior origina ramos para los
dientes incisivos y caninos del maxilar superior, y a veces, el nervio dentario medio
superior que inerva a los premolares superiores, en su ausencia asume dicha inervacin
el dentario pstero-superior del V2

La fosa orbitaria tiene cuatro ngulos:

a) Angulo Ltero-superior, en el que se encuentra, hacia delante, la fosita para la


glndula lagrimal, y hacia atrs, la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, por
donde pasan o emergen los nervios craneales siguientes: III, IV, VI y ramas del nervio
maxilar o segunda rama del trigmino, nervio suborbitario. Dicha fisura est delimitada
por:

- El borde posterior del ala menor del esfenoides (labio superior).


- El borde superior del ala mayor del esfenoides (labio inferior).

En esta figura se inserta en parte, el anillo tendinoso de los msculos rectos del ojo. La
fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, comunica de una parte la fosa craneal
media con la fosa orbitaria, a travs de la que pasan, por su parte ensanchada, los
nervios craneales III, VI y nasociliar del oftlmico del trigmino, y por su parte
estrecha, el nervio craneal IV, el frontal y lacrimal del oftlmico de V. De otra parte, la
hendidura esfenoidal da paso al nervio y vasos suborbitarios, ramos del nervio maxilar y
de la arteria maxilar interna, respectivamente.

b) Angulo Medial Superior, conformado por las suturas frontoetmoidal y


frontolacrimal, en las que se encuentran los orificios etmoidal anterior y posterior para
el paso de del nervio nasal interno con la arteria etmoidal posterior y el nervio
esfenoetmoidal (originado en el nasal), respectivamente.

c) Angulo Medial Inferior, formado por la sutura que se forma entre los huesos
maxilar, unguis y etmoides de un lado y de otro entre el cuerpo del esfenoides y la
apfisis orbitaria del palatino.

d) Angulo Ltero-inferior, Conformado por el hueso cigomtico y la hendidura


esfenomaxilar o fisura orbitaria inferior que intercomunica a la rbita con la fosa
pterigomaxilar; delimitada por la tuberosidad del maxilar, el pterigoides, el malar y el
palatino, por lo que tambin se le conoce como pterigopalatina.
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E) Vrtice de la Orbita: Corresponde a la parte posterior de la fosa orbitaria, en el se
encuentra el agujero y conducto ptico, por donde pasan el nervio ptico y la arteria
oftlmica. Adems del agujero ptico, se encuentra parte de la hendidura esfenoidal.
En la norma frontal del crneo, adems de las fosas orbitarias, encontramos las fosas
nasales.

Las Fosas Nasales

Son las cavidades seas que junto con las fosas orbitarias se encuentran situadas en el
macizo medio facial, por encima de la fosa oral, por dentro de las fosas orbitarias, por
delante de la rinofaringe o cavum y por debajo de las fosas anteriores de la base del
crneo.

Conforman el inicio de las vas respiratorias y son asiento del rgano de la olfacin; el
tabique nasal, medianero, que separan a cada fosa a uno y otro lado del mismo,
convirtindolas en una especie de corredores parasagitales largos, angosto y altos. Las
fosas nasales tienen cuatro paredes.

a) Pared Superior: Nasoetmoidoesfenoidal, comprende: los huesos propios de la nariz,


la articulacin nasofrontal y el seno paranasal frontal con el canal del infundbulo, por
delante; la lmina cribosa del etmoides que comunica fosas craneales anteriores de la
base del crneo con fosas nasales, por arriba y al centro; y la cara anterior del cuerpo del
esfenoides con el seno paranasal esfenoidal que se comunica con fosas nasales a travs
de un orificio situado en el techo de las fosas nasales.

Esta pared es fisiolgica y fisiopatolgicamente importante por las siguientes razones:

- Hay intercomunicacin de los senos paranasales frontal y esfenoidal para fines de


temperar el aire respirado y para la resonancia en la articulacin de la palabra; por
ejemplo, las letras del alfabeto m, n y s al participar en la articulacin de la palabra se
consideran nasales por cuanto para su fonacin adecuada, requieren de la
permeabilidad de las fosas y senos paranasales; fisiopatolgicamente el compromiso
de fosas nasales repercute en los senos paranasales y viceversa.

- Clnica y quirrgicamente los traumatismos encfalo-craneales con compromiso de


fosa anterior de base del crneo y de techo de fosas nasales (lmina cribosa del
etmoides), pueden acompaarse de rinorraquia, principalmente en lactantes al sufrir
cadas de la cama o cuna, con TEC. Asimismo, ese tipo de traumatismo puede
acompaarse de rinorragia (sangrado nasal).
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b) Pared Inferior: O piso de fosas nasales, muy resistente, se constituye en techo de
fosa oral; comprende el paladar duro, conformado por las apfisis palatinas de los
maxilares y las ramas horizontales de los huesos palatinos, por delante y por detrs,
respectivamente.

Es de importancia mdica, por cuanto a veces, congnitamente, en el labio leporino


complejo, el paladar duro est partido y la fosa oral se intercomunica con fosas nasales
con las manifestaciones clnicas y fisiolgicas correspondientes. En otras ocasiones hay
patologa tumoral, infecciosa o leishmanisica que compromete esta pared.
Antiguamente, era frecuente el compromiso palatino por la sfilis, enfermedad que ha
disminuido por razones de la medicacin antibitica.

c) Paredes Laterales: Conformada por los seis huesos dispuestos en tres planos, de
fuera a dentro:

- Plano Lateral, en el que se encuentran la cara interna del maxilar y la cara medial
del ala interna del pterigoides.

- Plano Intermedio, el unguis y la lmina vertical del palatino.

- Plano Medial, el cornete inferior y las masas laterales del etmoides con su cornete
superior y medio, a veces el cuarto cornete o cornete supremo.

La pared lateral de fosas nasales vista de delante atrs presenta:

- Porcin Preturbinal, situada por delante y arriba, conformada por la cara medial del
maxilar, masas laterales del etmoides y el unguis.

- Porcin Turbinal, ubicada en el centro, sostiene o soporta los cornetes que delimitan
las turbinas o meatos.

- Porcin Retroturbinal, por detrs en la que se encuentra la lmina vertical del


palatino y la cara, de forma medial de la tabla interna del pterigoides.

En esta pared se implantan los cornetes, en nmero de tres a veces de cuatro, de abajo
arriba:

- Cornete Inferior, el ms voluminoso, es un hueso integrante de los huesos de la


cara, forma triangular, mide 5 cm de largo, por 0.5 a 1.2 cm de ancho, se extiende
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desde el orificio nasal anterior hasta la lmina vertical del palatino, su borde superior
implantado en la cresta turbinal inferior, en relacin con la apfisis lagrimal del
unguis y el conducto lcrimonasal, el maxilar superior y la apfisis etmoidal.

- Cornete Medio, de mediano volumen con relacin a los otros dos cornetes, se
originan en las masa laterales del etmoides, mide 4.5 cm de longitud por 1 cm de
ancho. Este cornete es el que ms se aproxima al tabique nasal de modo tal que las
desviaciones frecuentes del tabique nasal disminuyen la permeabilidad de la fosa
nasal correspondiente al nivel del cornete medio. El borde libre de este cornete se
enrolla hacia atrs disminuyendo su superficie.

- Cornete Superior, el ms pequeo, se origina en la parte posterior de las masas


laterales del etmoides, 1.5 cm de longitud por 0.3 cm de ancho.

- Cuarto Cornete o Supremo o de Santorini, situado por encima del superior como
un pequeo relieve, es inconstante.

En el esqueleto de la cara los huesos que predominan son los maxilares superiores.
Paramedialmente, el borde ntero-medial de estos huesos presentan la escotadura nasal
a cada lado de la lnea media, delimitando entre ambos maxilares una escotadura que en
conjunto tiene forma piriforme; en la parte inferior, en lnea media, esta escotadura
presenta la espinal nasal anterior, palpable en el borde libre del tabique nasal. A 1 cm
por debajo del borde infraorbitario est el agujero suborbitario por donde emergen los
vasos y nervios del mismo nombre. El agujero suborbitario o infraorbitario forma lnea,
a cada lado, con los agujeros supraorbitario y mentoniano, por los tres agujeros
mencionados emergen nervios originados en las tres ramas del trigmino, los mismos
que inervan la piel de la cara.

En la norma frontal o anterior, en el macizo facial inferior se observa el borde inferior


de los maxilares superiores con las arcada alveolo dentaria superior y el borde superior
de la mandbula con la arcada alveolo dentaria inferior que delimitan entre ambas
arcadas la entrada a la cavidad o fosa oral, Finalmente, se ve la mandbula por su cara
anterior con el relieve mentoniano, el agujero mentoniano a cada lado de la lnea media,
y el punto mentoniano en la parte inferior de la lnea media. A continuacin y
lateralmente, se ven los ngulos mandibulares o gonion y las ramas de la mandbula.

En la cavidad oral, en lo que corresponde al macizo fascial inferior seo se puede


observar la parte de la bveda palatina del paladar duro, conformada por la apfisis
palatina del maxilar superior y la lmina horizontal de los huesos palatinos con el
agujero palatino anterior, en lnea media, y los agujeros palatinos posteriores, por detrs
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y afuera en el paladar duro, se ven los orificios por donde emergen vasos y nervios
palatinos originados en la arteria y nervio esfenopalatinos, ramos de la maxilar interna y
del ganglio esfenopalatino, respectivamente.

3. NORMA OCCIPITAL:

El crneo visto por detrs, tiene forma ovoide, plana y convexa, en el que se puede
distinguir lo siguiente: (Ver fig. 62)

a) La Sutura Posterior o Lambdoidea, el punto craneomtrico lambdoideo en la


convergencia de la sutura sagital con la lambdoidea. Se recuerda que en el feto y recin
nacido en el punto mencionado se encuentra la fontanela posterior o lambdoidea, de
aplicaciones obsttricas durante la atencin del parto, en razn de que por tacto vaginal
se puede identificar las fontanelas bregmticas o lambdoidea y segn la fontanela
identificada se puede interpretar que en la presentacin ceflica la cabeza fetal est
orientada con la cara hacia delante o con la cara hacia atrs, motivando la atencin del
parto por cesrea si la presentacin nos orienta a presumir una distocia o a la atencin
de un parto eutcico si dicha presentacin as nos orienta.

En la sutura lambdoidea en muchos casos, en el 50% de los crneos, observados por


esta norma, se pueden ver huesos wormianos; en algunos casos veremos el hueso
interparietal (s) o el hueso epactal. El hueso interparietal situado entre los parietales y el
occipital, llega por abajo a la lnea biastrica. El hueso epactal situado entre los
parietales y el occipital, no llega por abajo a la lnea biastrica, ambos huesos son
interparietales.

b) La Protuberancia Occipital Externa (Inion) y la cresta occipital externa que se


inicia en lnea media en dicha protuberancia y se extiende descendentemente hasta
llegar al agujero occipital.

c) Las Lneas Nucales Superiores: O lneas curvas occipitales superiores, que se


inician en sentido lateral y transversal en la protuberancia occipital hasta llegar al
mastoides. A veces se encuentra 1 cm por encima de las anteriores, las lneas nucales
supremas.

d) Las Apfisis Mastoides de los temporales en situacin, a cada lado, ltero-inferior


del crneo.

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e) El Inion: Lo mencionamos antes, corresponde a la parte ms culminante de la
protuberancia occipital externa, uno de los puntos craneomtricos en la lnea media
posterior.

4. NORMA LATERALIS:

Visto el crneo de perfil, encontramos lo siguiente: (Ver fig. 63).

- Por Arriba, la lnea temporal superior, en fosa temporal, en ella se inserta la fascia
epicraneana y la fascia temporal; por abajo, la lnea temporal inferior en la que se
inserta el msculo temporal.

- La Apfisis Mastoides: Que tiene por detrs la ranura digstrica para la insercin del
vientre posterior del digstrico y por delante la cara lateral del mastoides para la
insercin del esternocleidomastoideo y del esplenio capitis.

- La sutura parietotemporal.

- Los Puntos Craneomtricos Ptricos: En la convergencia sutural de los huesos


temporal frontal, parietal y ala mayor del esfenoides y astrico en la sutura de los
huesos: occipital, parietal y temporal. En dichos puntos en el feto y en el recin
nacido se encuentran las fontanelas ptrica y astrica. En algunos casos, en crneos
de adultos se encuentran el o los huesos ptrico y astrico, considerados, por su
origen, como huesos wormianos fontanelares.

- Fosa Temporal: Es la parte de la norma lateral ubicada por encima del arco
cigomtico, por debajo de la lnea temporal superior y por detrs del apfisis
orbitaria del hueso cigomtico. En la parte ntero-inferior de esta fosa se encuentra
el punto ptrico, formado por la articulacin entre los huesos parietal, frontal,
temporal y esfenoides. La fosa temporal es ocupada por el msculo temporal; por
debajo de la fosa temporal y del arco cigomtico se encuentra la fosa cigomtica.

- Arco Cigomtico: Formado por la apfisis temporal del hueso cigomtico y por la
apfisis cigomtica del hueso temporal, en su borde superior, cortante, se inserta la
fascia temporal, y en el borde inferior, se inserta el msculo masetero. La apfisis o
arco cigomtico se ensancha por detrs y se divide en dos races, una anterior y otra
posterior, entre las que se encuentra la cavidad glenoidea del temporal para la
articulacin tmporo-mandibular.

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- Apfisis Estiloides del Temporal: Situada por delante del mastoides. Entre el hueso
y la apfisis mastoides se encuentra el agujero estilomastoideo, por donde emerge el
nervio facial e ingresa la arteria estilomastoidea; rama de la occipital en un 66% o de
la auricular posterior en un 33% de los casos.

- Fosa Cigomtica: Espacio exocraneal situado por debajo de la fosa temporal y del
arco cigomtico; por detrs del maxilar en el techo, y por dentro de esta fosa est el
agujero oval para el paso del nervio mandibular (V 3), de la arteria menngea menor
(maxilar interna) y el agujero redondo menor, por donde ingresa y pasa a la cavidad
craneana la arteria menngea media rama de la maxilar interna. Por dentro de esta
fosa est la apfisis pterigoides del esfenoides. El contenido de la fosa cigomtica
est constitudo por los msculos pterigoideos: interno y externo, la arteria maxilar
interna y sus ramas el nervio mandibular (V3) y sus ramas con el ganglio tico (anexo
al V3); ganglio vegetativo parasimptico

- Fosa Pterigopalatina: Pequeo espacio ubicado por debajo del vrtice de la rbita,
colinda lateralmente con la fosa cigomtica a travs de la hendidura pterigomaxilar;
con la fosa nasal mediante el agujero esfenopalatino; con la rbita a travs de la
hendidura esfenomaxilar; por detrs se encuentra el agujero redondo mayor, para el
paso del nervio maxilar (V2). Esta fosa contiene al nervio maxilar, sus ramas y el
ganglio esfenopalatino, adems del tercer sector de la arteria maxilar interna y sus
ramas: Palatina superior, Pterigopalatina, Vidiana y Suborbitaria.

- La Apfisis Estiloides: En la que se insertan el ligamento estilohioideo y los


msculos estilohioideo, estilofarngeo y estilogloso; por fuera de dicha apfisis la
glndula partida y junto a su implantacin el agujero estilomastoideo para la
emergencia del VII nervio craneal y el ingreso de la arteria estilomastoidea, que
reiteramos, se origina en la arteria occipital o en la auricular posterior.

5. NORMA BASAL:

Se extiende desde la arcada dentaria, por delante hasta la protuberancia occipital externa
y la lnea nucal superior hasta el mastoides de derecha e izquierda, por detrs. Si
observamos esta norma de delante a atrs tenemos: (Ver figs. 64 a 66).

a) Por Delante:

- Las cavidades alveolodentarias superiores.


- El paladar duro conformado por la apfisis palatina del maxilar y las lminas
horizontales de los huesos palatinos con las suturas cruciforme, en la que convergen
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las suturas: intermaxilar, interpalatina y maxilopalatina. En el paladar duro podemos
observar las fosas incisivas, los orificios y conductos palatinos anteriores, el agujero
palatino mayor, por detrs, y lateralmente, los agujeros palatinos menores
inmediatamente por detrs del agujero palatino mayor a cada lado del paladar duro.

b) En el Centro, se observa:

- Las coanas u orificios posteriores de las fosas nasales, separadas en lnea media por
el tabique nasal (vomer).
- El cuerpo del esfenoides por su cara inferior.
- La apfisis basilar del occipital y el tubrculo farngeo.
- El agujero occipital.
- La apfisis pterigoides con sus dos tablas: lateral y medial, la fosa pterigoidea entre
ellas, por detrs; y la fosita escafoidea, hacia arriba y por detrs de la lmina o tabla
medial, y en la misma tabla, hacia abajo y atrs, el gancho o hmulos del
pterigoides, y la lmina o tabla lateral se orienta hacia atrs y afuera.
- El agujero oval y el redondo menor, vistos en la norma lateral, para el paso del
nervio mandibular y de la arteria menngea menor, y de la arteria menngea media,
respectivamente.
- La cara inferior del peasco del temporal en el que se ve el orificio carotdeo externo
o inferior, por donde ingresa la arteria cartida interna, y hacia el vrtice del peasco
el agujero rasgado anterior y carotdeo interno o superior (nervio vidiano y cartida
interna. respectivamente).

c) Porcin Posterior, se observa:

- El agujero occipital por donde el bulbo raqudeo contina con la mdula espinal a
partir del primer nervio cervical, ingresan las arterias vertebrales, la raz espinal o
externa del nervio espinal, las races inferiores del hipogloso o XII nervio craneal.
- Los cndilos del occipital, por delante y detrs de ellos el agujero condleo anterior
para la salida del nervio hipogloso y el agujero condleo posterior para la salida de la
vena emisaria originada en el seno sigmoideo.
- El agujero rasgado posterior o yugular, ubicado entre el occipital y la fosa yugular
del peasco del temporal, donde termina la sutura petrooccipital; por el agujero
yugular salen de la fosa craneal posterior de la base del crneo los nervios craneales
IX, X y XI, en este agujero termina el seno venoso sigmoideo del seno lateral y se
inicia la vena yugular interna.
- El agujero estilomastoido situado por detrs de la raz de la apfisis estiloides y por
delante del mastoides, por dentro de la glndula partida, para la emergencia del
facial y el ingreso de la arteria estilomastoidea, cuyo origen lo comentamos antes.
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ENDOCRNEO Y CAVIDAD CRANEANA

El estudio de la cabeza sea lo hacemos en conjunto con los huesos articulados, con ese
fin la dividimos en cara y crneo; a cada uno de ellos a su vez lo dividimos en parietal y
cavitarios.

La Cara Parietal, comprende los siguientes huesos: dos maxilares, dos malares o
cigomticos, dos palatinos, dos cornetes inferiores, dos lagrimales o unguis, dos nasales
o huesos propios de la nariz, un mandibular y un vmer.

La Cara Cavitaria, comprende:

- Fosas Orbitarias, asiento del rgano de la vista y que adems contiene los msculos
extrnsecos del ojo, vasos, nervios y anexos de dicho rgano.

- Fosas Nasales, asiento del rgano del olfato y que adems forman parte de las vas
respiratorias.

- Fosas Auditivas, asiento de los rganos de la audicin, del equilibrio y de la


orientacin espacial.

- Fosa Oral, asiento del rgano del gusto y que adems forma parte del aparato
digestivo, conforma la boca que inicia al aparato digestivo.

- Otras fosas, como son las temporales, cigomticas y pterigopalatinas que contienen
msculos, vasos y nervios.

El crneo parietal se divide en: bveda y base, ambos comprenden los siguientes
huesos: dos parietales, dos temporales, un frontal, un occipital, un etmoides y un
esfenoides.

La bveda est conformada por los siguientes huesos: parietales (genuinos o


intrnsecos), occipital, frontal y temporales.

La base est conformada por los siguientes huesos: temporales, occipital, frontal,
etmoides y esfenoides (genuino o intrnseco).

El crneo cavitario contiene al encfalo, meninges, vasos y nervios.

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Endocrneo - Cavidad Craneana

Se mencion antes, aloja al encfalo, las meninges, vasos y nervios craneales, el crneo
parietal est conformada por los parietales, temporales, frontal, etmoides y esfenoides;
visto por dentro comprende la bveda y la base.

Endocrneo - Bveda del Crneo

En la bveda se observa, en la lnea media y de delante atrs: (Ver figs. 67 y 68)

- La cresta del frontal, donde se inserta la hoz del cerebro.


- El canal para el seno venoso longitudinal superior, en el que se observan las
impresiones de las granulaciones aracnoideas.
- La sutura longitudinal o interparietal.
- La protuberancia occipital interna, en la parte inferior de la bveda y siempre en la
lnea media.

Transversal y lateralmente:

- Las suturas coronal o frontoparietal y lambdoidea o parietooccipital.


- Las impresiones en la tabla interna de la bveda de la arteria menngea media,
formantes en los parietales de la hoja de higuera.

Perimtricamente al corte, se ven:

- Las dos tablas estructurantes de los huesos del crneo con el diploe o esponjosa de
dichos huesos, ubicado entre las dos tablas mencionadas.
- Las impresiones que las circunvoluciones cerebrales labran en la tabla interna de los
huesos de la bveda, son menos evidentes que en los huesos de la base.

Endocrneo - Base del Crneo

Se puede apreciar que los huesos de base delimitan tres fosas: anterior, media y
posterior. (Ver figs. 69 y 71).

a) Fosa Craneal Anterior: Est situada por detrs y por encima del hueso frontal, de
las alas menores del esfenoides y de la lmina cribosa del etmoides; aloja a los lbulos
frontales del cerebro.

- 223 -
El lmite posterior de la fosa anterior, de lnea media hacia fuera, est dado por el canal
del quiasma ptico, el agujero ptico, la apfisis clinoide anterior y el borde posterior
de las alas menores del esfenoides.

El piso de la fosa anterior est conformado por el frontal que integra la pared orbitaria o
techo de las rbitas; la lmina cribosa del etmoides; las alas menores del esfenoides y el
cuerpo del mismo hueso con el canal del quiasma ptico formante del lmite pstero-
medial de la fosa.

En lo que corresponde a la pared orbitaria del frontal presenta las impresiones de las
circunvoluciones cerebrales del lbulo frontal por su cara inferior u orbitaria. En esta
fosa, el hueso frontal se articula con el ala menor del esfenoides por detrs, y en lnea
media y por delante, el hueso frontal presenta la cresta del frontal, donde se inserta la
hoz del cerebro.

En lo que respecta al etmoides que forma parte del suelo de la fosa anterior diremos que
presenta la lmina cribosa por donde pasan las fibras nerviosas integrantes del nervio
olfatorio o I nervio craneal, que viene de la placoda olfativa de las fosas nasales y llega
al bulbo olfatorio ubicado por encima de la lmina cribosa. Adems, el etmoides, en su
lmina vertical, en lnea media, tiene la apfisis crista galli, en la que tambin se inserta
la hoz del cerebro.

El esfenoides en su cuerpo, en la parte posterior de la fosa hace relieve formando por el


seno paranasal esfenoidal, por delante del relieve, se encuentra un surco labrado y
ocupado por el quiasma ptico producido por el cruce de las fibras nasales del nervio
ptico que ingresan al quiasma a travs de los agujeros pticos. La hendidura y
conducto etmoidal posterior, est en la parte pstero-lateral de la lmina cribosa en
relacin con el borde anterior del cuerpo del esfenoides, por este conducto ingresan a
fosas nasales las arterias etmoidales posteriores.

Las apfisis clinoides anteriores dan insercin a la tienda del cerebelo.

Entre la cresta del frontal y la apfisis crista galli hay una depresin, el foramen cecum.
El conducto etmoidal anterior est situado entre la lmina cribosa del etmoides y la
porcin orbitaria del frontal, por detrs de la crista galli, por l pasan los vasos y nervios
etmoidales anteriores originados en la arteria y nervio oftlmicos respectivamente.

En la parte aplicada de esta fosa podemos reiterar que los traumatismos


encfalocraneanos con compromiso de fosa anterior, se pueden acompaar clnicamente
de:
- 224 -
- Rinorraquia o salida de lquido cfalo-raqudeo por fosas nasales, como consecuencia
de la fractura por el TEC, de la lmina cribosa del etmoides, con compromiso del
espacio subaracnoideo de fosa anterior, esto sucede con ms frecuencia en los
lactantes al caerse de la cama de cabeza. En este tipo de traumatismos puede haber
tambin rinorragia o sangrado por fosas nasales.
- Equimosis Palpebral, por fractura de la pared orbitaria o techo de la rbita. El
paciente puede presentar equimosis en uno o los dos prpados sin haber sufrido
contusin en ellos y en los ojos.

b) Fosa Craneal Media: Contiene los lbulos temporales. El lmite anterior de dicha
fosa est dado por el posterior de la fosa anterior; el lmite posterior, de dentro afuera,
est constitudo por la lmina cuadriltera del esfenoides con la apfisis clinoide
posterior, el vrtice peasco entre ambos, los agujeros rasgado anterior, carotdeo
medial y vidiano, el borde superior del peasco del temporal hasta llegar a la escama del
temporal y al ala mayor del esfenoides.

En la parte central de esta fosa encontramos:

- El cuerpo del esfenoides, con la silla turca, donde se aloja la hipfisis.

- El canal del quiasma ptico, por delante la silla turca, el agujero ptico, a cada lado,
por donde pasa el nervio ptico para cruzarse a nivel quiasmtico y atraviesa tambin
el agujero ptico, la arteria oftlmica, rama de la cartida interna.

- La silla turca, situada en cara superior del cuerpo del esfenoides o techo del seno
esfenoidal, por detrs del canal del quiasma ptico y por delante de la lmina
cuadriltera del esfenoides, en cuyo ngulo ltero-superior se encuentra la apfisis
clinoides posterior. Por fuera de la silla turca el canal del seno venoso cavernoso, a
cada lado, ocupado in vivo, por la arteria cartida interna y el VI nervio craneal,
luego de su salida por el agujero carotdeo interno o superior (pared lateral del
agujero rasgado anterior). El suelo de la silla turca est dado por la fosa hipofisiaria
ocupada por la glndula hipfisis, se constituye en techo del seno esfenoidal.

Lateralmente, a la silla turca se ubica un pequeo levantamiento seo, la apfisis


clinoides media que a veces aparece unido, por un diminuto puente seo a la apfisis
clinoides anterior. Asimismo, lateral a la silla turca, la duramadre delimita el seno
cavernoso antes referido.

- 225 -
Por fuera de la silla turca la fosa media se profundiza formando una cavidad que aloja y
toma la forma del lbulo temporal del cerebro con sus surcos, cisura y
circunvoluciones; las paredes de dicha fosa estn conformadas por el ala mayor del
esfenoides, la cara ntero-superior del peasco del temporal y la escama del mismo
hueso.

Se comunica por debajo con la fosa cigomtica a travs de los agujeros oval y redondo
menor, por donde pasan el nervio mandibular (V3) con la arteria menngea menor, y la
arteria menngea media respectivamente, ambas arterias son ramas de la maxilar
interna; lateralmente; se relaciona con la fosa temporal sin orificio comunicante;
anteriormente, se relaciona y comunica con la fosa orbitaria a travs de la hendidura
esfenoidal, ubicada entre el ala mayor, menor y cuerpo del esfenoides, por donde
ingresan a la rbita los nervios craneales III, IV, V 1 y VI y salen de la rbita las venas
oftlmicas; por delante y por debajo, se relaciona y comunica con la fosa pterigopalatina
o pterigomaxilar a travs del formen redondo mayor por donde pasa el nervio maxilar
del V2.

- El Agujero Rasgado Anterior, se encuentra en la fosa craneal media, situado entre el


vrtice del peasco del temporal, el ala mayor y el cuerpo del esfenoides por donde
pasa la arteria cartida interna (agujero carotdeo interno) y el nervio vidiano
(petroso profundo simptico y petroso superficial mayor parasimptico).

- Fosa Trigeminal para el ganglio del trigmino, ubicada en el vrtice del peasco (cara
ntero-superior en la fosa media).

- Eminencia Arcuata, producida por el relieve que hace en la fosa craneal media en el
peasco del temporal el conducto semicircular anterior o superior del vestbulo seo,
integrante del laberinto seo del odo interno.

- El hiato, para el paso del nervio petroso superficial del facial, junto a dicho hiato otro
ms pequeo para el paso del nervio petroso superficial menor, ramo tambin del VII
nervio craneal clsicamente, pero es ramo del nervio timpanal del IX, este ltimo es
inconstante. Cuando existe, se proyecta con el nervio timpanal del glosofarngeo al
ganglio tico a partir del plexo timpnico en el promontorio de la caja del tmpano.

- Tegmen Timpani, por delante y por fuera de la eminencia arcuata, forma el techo de
la caja timpnica.

- El Seno Cavernoso, a cada lado del cuerpo del esfenoides y de la silla turca, uno de
los senos venosos craneales dependientes de la duramadre; dentro del seno cavernoso
- 226 -
transita la cartida interna, nerviosos vegetativos simpticos formantes del plexo
cavernoso, dependientes del ganglio simptico cervical superior, y el nervio
abducente o motor ocular lateral. Por la pared lateral del seno cavernoso se proyectan
los nervios craneales III, IV y V1 de arriba hacia abajo, nervios que luego se orientan
a la hendidura esfenoidal, la atraviesan e ingresan a la orbita para inervar los
msculos oculomotores.

- Borde Superior del Peasco Temporal, separa la fosa craneal media de la fosa
posterior de la base del crneo. Por dicho borde discurre el seno venoso petroso
superior que drena en el seno sigmoideo del seno venoso lateral.

c) Fosa Craneal Posterior: La ms amplia y de mayor profundidad que las dems


fosas, est situada por detrs del lmite posterior de la fosa media.
Esta fosa est tabicada y dividida por la tienda del cerebelo o tentorio en dos fosas
superiores cerebrales, supratentoriales, para los lbulos occipitales, y dos fosas
inferiores o cerebelosas o infratentoriales, para los hemisferios cerebelosos; la tienda del
cerebelo se inserta en el borde superior del peasco del temporal, en la lmina
cuadriltera del esfenoides, en las apfisis clinoides posteriores y anteriores, en los
labios superior e inferior del seno venoso lateral y en la protuberancia occipital interna a
cada lado de la lnea media. En esta fosa se aloja infratentorialmente el cerebelo, por
detrs y la protuberancia y bulbo raqudeo por delante. Supratentorialmente, se
encuentran los lbulos occipitales, por detrs y afuera, y el mesencfalo por delante y
arriba.

Las paredes de la fosa en mencin estn conformadas por el hueso occipital, los
temporales y el cuerpo del esfenoides. En esta fosa se encuentran las siguientes
estructuras:

- El agujero Occipital en el centro y suelo de la fosa, entre la apfisis basilar por


delante y la escama del occipital, por detrs, amplio, de forma ovoide, ms angosta
por delante que por detrs; por delante y por fuera del agujero, se ven los cndilos del
occipital.

La cavidad craneana se comunica con la cavidad raqudea a travs del agujero


occipital, el bulbo raqudeo contina con la mdula espinal a nivel del primer par de
nervios raqudeos cervicales; lo atraviesan adems las arterias vertebrales, la raz
externa del nervio espinal que asciende desde la mdula para unirse a la raz interna
del mismo nervio, originada est ltima en el ncleo ambiguo del bulbo, y tambin
algunas races del nervio hipogloso (XII nervio craneal) que ascienden luego de su
emergencia por el surco preolivar.
- 227 -
- El canal y la apfisis Basilar, por delante del agujero occipital y por detrs del cuerpo
y lmina cuadriltera del esfenoides, dicho canal se relaciona con el tronco arterial
basilar, el bulbo raqudeo y la protuberancia.

- El agujero Rasgado Posterior o Yugular, situado en el extremo distal de la sutura o


fisura petrooccipital; en la parte posterior de dicho agujero termina el seno sigmoideo
del seno venoso lateral, y se inicia u origina la vena yugular interna; por la parte
anterior del agujero atraviesan de delante atrs los nervios craneales IX, X y XI.

- Agujero y Conducto Auditivo Interno, situado en el peasco del temporal, cara


posterosuperior; el conducto mencionado, luego de un recorrido de un centmetro,
presenta una lmina obturante, separante del odo interno, con cuatro ventanas para el
paso de las ramas coclear y vestibular del VIII nervio craneal y del VII y VIII bis. En
el fondo del conducto auditivo interno se inicia el acueducto del facial, que es el
conducto ocupado por el nervio facial en el peasco del temporal; dicho conducto o
acueducto se inicia en el fondo del conducto auditivo interno, contina en tres
direcciones, de atrs hacia adelante, de dentro hacia afuera y de arriba hacia abajo,
para terminar en el agujero estilomastoideo, por donde emerge el nervio facial luego
de su travesa por el acueducto mencionado.

- El Canal para el seno venoso lateral con sus dos sectores: la porcin transversa y la
porcin sigmoidea, sta ltima termina en el agujero yugular, donde contina con la
vena yugular interna que se inicia a ese nivel, en la parte posterior del agujero
yugular.

- La cresta Occipital Interna, por detrs y por debajo de la protuberancia occipital


interna, extendida hasta el agujero occipital; en dicha cresta, se inserta la hoz del
cerebelo. Es conveniente sealar que la cresta occipital interna, luego de su origen,
en algunos casos entre el 6 y 10%, se bifurca en dos crestas que llegan por separado
al agujero occipital y delimitan entre ellas una fosita denominada fosita cerebelosa
media o vermiana por asentar en ella el lbulo medio del cerebelo o vrmis,
mencionada por Andrea Verga en 1863 y presentada por Cesare Lombroso, abogado
criminlogo Italiano, en el Instituto Real de Ciencias y Letras de Lombarda en 1871,
quien sostuvo que el crneo que tena en sus manos corresponda a un delincuente, y
lo describi en su obra L` Homo delinquente, en la que comentaba que la fosita
mencionada se encuentra con ms frecuencia en los delincuentes homicidas y en los
alienados, ligando el hallazgo a la criminalidad. El mismo Lombroso, en 1883 en la
Sociedad de Antropologa de Pars present los resultados de su investigacin en
crneos de distintos grupos tnicos y culturales; en esa ocasin refiri haber hallado
- 228 -
dicha fosita en cuatro crneos de aimaras, de un grupo de diez investigados, lo que
representaba el 40% del total, y solicit se le denomine Fosita Aimara. Desde esa
fecha la fosita en mencin se conoce como fosita Aimara, hallazgo que inclumos
dentro de las variantes de crneos en nuestro medio.

En la anatoma aplicada, en relacin al crneo, podemos mencionar lo siguiente:

a) Los traumatsmos encfalocraneanos pueden acompaarse de fractura de la tabla


interna de los huesos de bveda, por menor radio de curvatura; dicha fractura puede
comprometer a la arteria menngea media que labra canales en la tabla interna de los
parietales, instalndose un hematoma epidural o extradural, es decir ubicado entre la
duramadre y la tabla interna; dicho hematoma, en la medida en que aumenta de
volumen comprime la masa enceflica y se comporta como cuerpo extrao o fenmeno
de masa, produciendo un aumento de la presin intracraneana, que segn la magnitud
del mismo puede comprometer el sensorio, llegar al coma y ocasionar la muerte de no
mediar tratamiento quirrgico oportuno.

b) Los traumatismos encfalocraneanos pueden comprometer las fosas de la base del


crneo cuando se acompaan de fracturas de los huesos conformantes de esas fosas, as
por ejemplo: los TEC con fracturas de huesos de base del crneo se pueden presentar
con las siguientes manifestaciones clnicas:

En fracturas de fosa anterior que comprometa pared orbitaria, el paciente puede tener
equimosis palpebral, sin haber sufrido contusiones oculares; si afectan la lmina cribosa
del etmoides, el paciente puede cursar con rinorraquia o sea salida de lquido
cefalorraqudeo por fosas nasales o rinorragia, o epistaxis o sangrado por fosas nasales.

La rinorraquia se ve con ms frecuencia en nios lactantes que sufren traumatismos


encfalo craneanos al caerse de la cama o cuna, con fractura de la lmina cribosa del
etmoides.

Las fracturas de fosa media pueden acompaarse de Otorragia, y las fracturas de fosa
posterior pueden cursar con nistagmus y anisocoria, etc. En todos los casos puede haber
compromiso del sensorio, y segn la severidad, llegar al coma y muerte.

CARACTERSTICAS DEL CRNEO SEGN EDADES

En el recin nacido el crneo es grande con relacin a las dems partes del cuerpo,
siendo el macizo facial comparativamente pequeo, equivale aproximadamente la
octava parte del volumen del crneo; en el adulto equivale a la mitad; la pequeez del
- 229 -
macizo facial se debe al poco desarrollo de los maxilares y de la mandbula, a la falta
dentaria, al pequeo tamao de la lengua, y al poco desarrollo de los senos paranasales;
en tanto que el gran desarrollo del encfalo condiciona el mayor volumen del crneo.

El permetro craneal mximo, al momento del nacimiento, al trmino de una gestacin


normal, es de 28 a 36 cm., siendo el crecimiento perimtrico craneal en promedio
mensual y hasta los seis meses de nacido de 1.5 cm., ms de este promedio mensual
debe hacer presumir que puede tratarse de una hidrocefalia, en cuyo caso la relacin del
volumen facial con el volumen del crneo es progresivamente mayor (de 8 a 1).

La osificacin de los huesos del crneo en el recin nacido es incompleta y es de tipo


membranosa para los huesos de bveda, mandbula y esfenoides, y de tipo cartilaginosa
en los huesos de la base del crneo y cara. El frontal presenta una membrana sutural y
sutura metpica estando formado el frontal por dos mitades lo mismo sucede con la
mandbula, el maxilar superior es doble; el occipital presenta tres porciones: la porcin
escamosa, basilar y las laterales. El temporal presenta un centro de osificacin de la
apfisis estiloides, el estilohial con los otros centros para la porcin escamosa y petrosa
a los que se une el centro de osificacin timpnico. Los huesos parietales en sus ngulos
presentan tejido de membrana colindante con los huesos vecinos como son el frontal, el
occipital, los temporales y el esfenoides formando seis fontculos o fontanelas:
Bregmtica, Lambdoidea, Ptrica y Astrica a cada lado, de localizacin en los puntos
craneomtricos correspondientes. (Ver figs. 72 a 75).

La fontanela bregmtica o anterior, de forma romboidal, es la mayor de las fontanelas,


situada en la convergencia de las suturas coronal o frontoparietal con la sagital o
interparietal y la frontal o metpica, mide 4 cm. de dimetro longitudinal por 2.5 de
dimetro transverso, se cierra entre los 18 a 24 meses luego del nacimiento, siendo de
usos aplicados durante la atencin del parto eutsico o distsico para la determinacin
si la presentacin ceflica culminar en un parto fisiolgico eutsico u obliga a una
atencin mediante cesrea, por distcia con incompatibilidad cfalo plvica del nio y
la madre; en razn, a que la cabeza fetal, al momento del parto, presenta sus mayores
dimetros, no compatibles con los dimetros pelvimtricos maternos que resultan
menores.

Esta fontanela tambin puede tener aplicaciones en neonatologa, para los fines de
inyectables con frmacos en la reanimacin del recin nacido, luego de un paro
cardiorespiratorio, toda vez que es ms fcil el abordaje del seno venoso sagital superior
que cualquier otra vena del recin nacido.

La fontanela bregmtica se cierra a los 18 a 24 meses.


- 230 -
La fontanela posterior o lambdoidea ms pequea, en lnea media, en la interseccin de
la sutura sagital con la lambdoidea o parietooccipital, referencial tambin para la
aplicacin obsttrica durante la atencin del parto natural o distsico, se cierra al
momento del nacimiento hasta dos meses despus.

Las fontanelas laterales, ptrica o frontoesfenotemporoparietal o esfenoidal se cierra a


los tres meses, y la astrica o tmporo-parietooccipital o mastoidea se cierra al ao de
edad.

Desarrollo del Crneo

Luego del nacimiento los huesos del crneo crecen en forma continua, proporcional y
coordinadamente, la cavidad craneana condiciona su desarrollo o crecimiento al del
encfalo y el macizo facial crece paralelamente a la denticin. Msculos masticadores,
lengua, mandbula, maxilar y senos paranasales incrementan su crecimiento.

El crecimiento de la bveda craneal ms rpido en la primera mitad del ao, el


permetro craneal y bovedal mximo es en promedio l.5 centmetros por mes durante los
seis primeros meses, mas de este promedio debe hacer pensar en hidrocefalia, con ese
fin se mide el permetro craneal mximo (bovedal) al momento del nacimiento, que en
una gestacin a trmino es de 28 a 36 centmetros, y cada mes se mide, no debiendo
exceder del 1.5 cm. hasta los 6 meses de edad.

El crecimiento de los huesos de la bveda, la base y el macizo facial no siguen el mismo


ritmo.La fosa anterior de la base del crneo que crece interaccionada con el crecimiento
de los huesos de la cara.

Durante el primer ao, el crecimiento de la bveda se hace mediante la actividad


osteognica de las membranas suturales, a partir del ao el crecimiento es ms lento
hasta el sptimo ao, edad en que la bveda y el crneo en general casi ha logrado las
dimensiones del crneo del adulto. A lo largo de stas edades el crecimiento es de tipo
concntrico y la forma del crneo depender de la actividad osteoblstica de las
membranas suturales principalmente durante el primer ao y a expensas de los bordes
de los huesos del crneo donde se ubican las membranas suturales, los huesos crecen en
espesor por la membrana peristica o pericrnea que reviste la tabla externa por fuera, y
por la endostal de la duramadre que reviste a la tabla interna.

El crecimiento en longitud se produce por las membranas suturales sagitales,


esfenofrontoparietotemporales, las occipitopetroparietales; el crecimiento vertical por
- 231 -
las membranas suturales coronal ptrica, astrica. Al momento del nacimiento y hasta
los dos y tres primeros meses se cierran las fontanelas lambdoidea y ptrica,
respectivamente, la astrica al ao y la bregmtica del 1.5 a los dos aos de edad.
Asimismo, al momento del nacimiento la bveda craneana presenta solamente la tabla
externa, el diploe y la tabla interna se forman a partir del cuarto ao de edad.

El crecimiento de la base del crneo, est dada por el aumento en longitud del crneo
que es evidente hasta los siete aos, poco evidente hasta los quince aos en que
experimenta un nuevo crecimiento con la pubertad.

El cierre de las suturas del crneo puede iniciarse a los 30 40 aos, no se puede
precisar a que edad termina porque es variable.

Los crneos segn la actividad de los osteoblastos de las membranas suturales toman las
distintas formas que se conoce:

Se han llevado a cabo variados estudios morfomensurales con determinaciones de


ndices craneomtricos variados.

Para ese fin se procede a determinar los siguientes dimetros:

1. Longitudinal, medida en lnea recta desde la glabela al inion.


2. Transverso, es el biparietal a nivel lambdoideo.
3. Vertical, medida en lnea recta desde el vertex al plano horizontal que pasa por el
mentn. A este dimetro se le conoce tambin como Mdulo.

De estas tres mediciones resultan tres ndices craneomtricos: longitudinal, transversal y


vertical, se consideran los dimetros mencionados como mximos.

Formas de Crneo (Ver figs. 76 a 79).

- Normocefalia, crneo en el que hay un ligero predominio del dimetro longitudinal


sobre el dimetro transverso mximo. (Ver fig. 76).

- Dolicocfalia, en el que hay un significativo predominio del dimetro longitudinal


sobre el transverso mximo.

- Acrocfalo, en el que hay predominio del dimetro transverso mximo sobre el


longitudinal. (Ver figs. 76 y 77).

- 232 -
- Macrocefalia, tanto el dimetro longitudinal como el transverso mximo y el
permetro craneal mximo estn por encima de las medidas estndares normales.

- Microcefalia, los dimetros longitudinales transversos y el permetro craneal estn


por debajo de los estndares normales.
Al momento del nacimiento el permetro craneal normal promedio es de 30 a 36 cm.

- Hipsicefalia, en el que hay un significativo predominio del dimetro vertical


(mdulo) sobre los dems dimetros. El mdulo lo us por primera vez en sus
pinturas y esculturas Leonardo Da Vinci. (Ver fig. 79).

Variantes de forma o tipos de crneo por su longitud

ndice Ceflico Longitudinal = DT x 100


DL
- Normocefalia, en este tipo de crneo el dimetro longitudinal es ligeramente mayor
que el transverso.

- Dlicocefalia, crneos largos longitudinalmente, con predominio significativo del


dimetro longitudinal sobre el transverso.

- Braquicefalia, crneo de dimetro longitudinal significativamente menor que el


transverso mximo. (Ver fig. 78).

Variantes de forma o tipos de crneo por su dimetro vertical

ndice Ceflico Vertical = DT x 100


DV
- Normocefalia u ortocefalia, con predominio ligero del dimetro vertical sobre los
dems dimetros

- Hisciceflia, con predominio significativo del dimetro vertical del crneo (mdulo)
sobre los dems.

- Platicefalia, con disminucin significativa del dimetro vertical en comparacin con


los dems.

Variantes de forma o tipos de crneo por su dimetro transverso

ndice Ceflico Transversal = DL x 100

- 233 -
DT

- Normocefalia, con dimetro transverso ligeramente mayor que el longitudinal

- Acrocefalia, Con significativo predominio del dimetro transverso mximo sobre el


longitudinal

Deformaciones Craneales Artificiales y Patolgicas

Dentro de las Patolgicas tenemos:

a) De Causa Enceflica

La Hidroceflia, en la que el crneo crece luego del nacimiento, por aumento del
lquido cefalorraqudeo en el sistema ventricular con dao progresivo del encfalo y
crecimiento desmedido del crneo y aparente disminucin de la cara, en una proporcin
progresivamente mayor de 8 a 1 en relacin al crneo, puede ser 9 a 1; 10, 11, 12, 13, 14
a 1, etc.

b) De Causas Oseas

- Raquitismo.
- Osteomalacia.
- Sfilis.
- Cretinismo.
- Tumorales.

c) Craneoestenosis: Se producen por la osificacin temprana o prematura de las


membranas suturales con la adopcin de formas variadas del crneo.

- Acrocefalia, osificacin temprana de la membrana sutural sagital.


- Platicefalia, con osificacin temprana de membranas suturales coronal y laterales.
- Trigonoceflia.
- Escafoceflia.

Puntos Craneomtricos

Son puntos de reparo o referenciales relacionados con estructuras anatmicas. Los


encontramos tanto en la cara como en el crneo, en lnea media o lateralmente.

- 234 -
a) Puntos Craneomtricos de la Lnea Media

Se localizan en la lnea media del crneo y la cara.


De abajo hacia arriba y de delante atrs consideramos los siguientes:

- Punto Mentoniano, en el centro del mentn.


- Punto alveolodentario inferior entre los incisivos mandibulares.
- Punto alveolodentario superior, entre los incisivos del maxilar.
- Punto espinonasal, en la entrada a las fosas nasales (suelo).
- Nasin, en la articulacin de los huesos propios de la nariz con el frontal.
- Glabela, relieve que hace el seno paranasal frontal.
- Bregma, en la convergencia de la sutura coronal con la sagital.
- Vertex, en equidistancia entre el bregma y el punto lambdoideo.
- Punto Lambdoideo, en la convergencia de la sutura lambdoidea con la sagital.
- Inin, en la base de la protuberancia occipital externa.
- Opiston, en la parte posterior del agujero occipital.
- Basin en la parte anterior del agujero occipital.

La lnea que une el punto nasin con el Inin seala la cisura o hendidura
interhemisfrica. Entre esos puntos, en lnea media, en el endocrneo, sobre la
convexidad de la hoz del cerebro, se encuentra el seno venoso longitudinal superior.

Mdulo, se denomina as a la medida obtenida o a la distancia que hay en la vertical


trazada desde el vrtex al plano horizontal que pasa por el mentn; lo utiliz por
primera vez Leonardo Da Vinci para la ejecucin de sus pinturas en retratos y en las
esculturas, precisando que la talla de un individuo mide 7.5 mdulos, de manera tal, que
si un retrato de una pintura mide menos o ms de 7.5 mdulos es una caricatura, esto es
vlido para las pinturas y esculturas.

En antropologa se aplica el mdulo para calcular la talla a partir del mdulo encontrado
en el crneo de un fardo funerario.

El mdulo equivale al 13.5% de la talla as por ejemplo si el mdulo mide de 20 a 24


cm. podemos calcular la talla.

El mdulo tambin fue usado por el doctor Ricardo Palma, mdico, hijo del escritor
tradicionalista, en investigaciones sobre la longitud de los miembros superiores en la
cultura Inca, precisando que desde la lnea medioesternal hasta la extremidad distal del
dedo mayor de la mano (tercer dedo o dedo medio) hay 3.5 mdulos. Con esta medida
clasific a las muestras representativas de la cultura inca en braquimlicos y
- 235 -
dolicomlicos, concluyendo que predominaban en dicha cultura los braquimlicos o de
miembros cortos (Braqui = corto y Melia = miembros).

b) Puntos Craneomtricos Laterales

Se localizan por fuera de la lnea media del crneo y son los siguientes:

- Gonin o ngulo mandibular.


- Dacrin o punto lagrimal en la articulacin mxilolacrimofrontal.
- Punto malar, en la parte culminante del hueso malar o cigomtico.
- Estefanin, interseccin de la sutura coronal con la lnea temporal superior.
- Pterin, en la convergencia de suturas frontoparietotemporoesfenoidal.
- Asterin, en la convergencia de las suturas parietotmporooccipital.
- Punto mastoideo, en el vrtice del mastoides.
- Punto silviano, en el Pterin.
- Cisura Silviana o lateral, en la lnea que une la sutura cigomtica frontal con el
pterin.
- Cisura central o surco central, en lnea media de la bveda craneal a media pulgada
por detrs del punto equidistante o medio que hay entre los puntos nasin e Inin.
- Punto del lenguaje o de Brocca a 2 cm. de distancia, sobre el pterin izquierdo.
- Lnea de Reid, lnea trazada desde el Inin al suelo de la rbita pasando por debajo
del cigoma, la cara inferior o base del cerebro est a un travs de dedo. Por encima de
esta lnea se le conoce tambin como la lnea de Frankfurt.
- Arteria menngea media, en el punto medio del arco cigomtico.
- Orificio Supraorbitario, suborbitario y mentoniano para la emergencia de los nervios
del mismo nombre, correspondientes a las tres ramas del trigmino: Oftlmico (V 1),
maxilar (V2) y mandibular (V3), forman lnea en los tres macizos fasciales.

Variantes Anatmicas del Crneo (Ver figs. 80 y 81).

La fosita Cerebelosa media se encuentra situada en la base del crneo, en la cresta


occipital interna que al dividirse en dos ramas antes de terminar en el agujero occipital,
dicha fosita se forma entre las dos ramas de divisin de la cresta. (Ver fig. 80).

La cresta occipital interna ubicada en lnea media en la fosa posterior de la base del
crneo, entre la protuberancia occipital interna y el agujero occipital.

En 1863 Andrea Verga describi esta fosita como curiosidad anatmica, localizada en la
cresta occipital interna, y en algunos casos, entre las dos ramas en que se divide.

- 236 -
A partir de las investigaciones de Lombroso se le conoce como fosita Aimara. Morales
Macedo en su tesis doctoral de 1911, la encontr en un 10 % de casos.

Huesos Wormianos

En los bordes de los huesos de la bveda del crneo, principalmente en la sutura


lambdoidea se encuentran los huesitos supernumerarios independientes de los huesos
vecinos a los que se les conoce como huesos wormianos. Sin embargo, Hipcrates fue
quin los mencion por primera vez, y an antes de Olas Wormius. Gunthier D`
Andernach, mdico de Francisco Primero de Francia y maestro de Andrea Veslio los
describi en 1574, y en 1671 recin lo hizo Olas Wormius en Copenhague. Esta
variante anatmica es muy frecuente, en nuestro medio se encuentra en el 50% de
crneos, y con menor frecuencia se les encuentra en las suturas sagital, coronal,
parietotemporal y occipito mastoidea.

Hueso Interparietal

Es una variante anatmica producida por la falta de unin entre la parte cartilaginosa y
membranosa de la escama del occipital fue descrita por primera vez por Eustaquio en
1534 quin lo describe en su obra del Os Mgnum triangulare occipitis, pero no se
puede asegurar que el hueso que describi Eustaquio es el interparietal o el hueso
epactal.

El Hueso Interparietal se sita detrs de la sutura lambdoidea y se extiende hasta la


cercana de la protuberancia occipital externa llegando a la lnea biastrica, puede ser
nico o mltiple. (Ver fig. 81).

El hueso epactal en cambio, no llega a la lnea biastrica, ocupa el mismo rea


interparietal por detrs de la sutura lambdoidea; en ambos casos, cuando es nico es de
forma triangular. Esta variante se encuentra en el 3% de casos en nuestro medio, y se
debe a la falta de coalescencia entre la pars membranosa y cartilaginosa de la escama
del occipital.

Hueso Epactal o de los Incas

Se le encuentra en la sutura lambdoidea, se le conoce como hueso epactal de Fisher o


hueso gran Wormiano occipital; fue descrito por Olas Wormius en su obra Epistolae en
Copenhague en 1671 junto con los huesos Worminos, con el nombre de Ostriquete,
Rivero y Tschudi le llamaron hueso de los incas, otros afirman que es el Ossiculum
Anteepilecticum de Paracelso, venerado en la poca de la Grecia antigua, porque se

- 237 -
crea que el polvo de ese hueso, en infusin, curaba la epilepsia, mal de los dioses del
Olimpo como Jpiter - Apolo Hrcules, etc.

Esta variante anatmica se encuentra en el 21% de los crneos peruanos; mucho ms


frecuente que el interparietal, 3%.

Hueso Astrico

Hueso Wormiano fontanelar en el punto de la fontanela mastoidea o


parietotemporooccipital, puede ser nico o mltiple, se le encuentra en el 19% de los
crneos peruanos. (Ver fig. 80)

Hueso Ptrico

Denominado as por Brocca, o frontoparietotemporoesfenoidal: Tambin es un hueso


fontanelar localizado en el punto ptrico, en la articulacin
parietofrontotmporoesfenoidal, puede ser nico o mltiple. En nuestro medio se
encuentra en el 10% de los crneos.

Hueso Bregmtico

Hueso fontanelar ubicado en el punto bregmtico, al parecer por Fus Bertin, quien lo
describi por primera vez en 1571 en Basilea. Corresponde al ossiculum antiepilecticum
de Paracelso, el hueso de los dioses y tambin de Paracelso. En la Grecia antigua, al
polvo de este hueso en infusin, se le atribua propiedades curativas de la enfermedad
de los dioses del Olimpo, la epilepsia o sndrome comicial, de la Comicia Centuriata
Romana, en razn de que gran nmero de senadores de la Comicia Centuriata Romana
o Asamblea Legislativa Romana, padecan de epilepsia. (Ver fig. 80).

En nuestro medio se le encuentra en un porcentaje del 1% de los crneos. Puede ser


nico o mltiple.

Metopismo

Se le define como la persistencia de la sutura metpica o frontal a partir de los tres aos
de edad. El nio recin nacido tiene Metopismo, el frontal est dividido en dos huesos
simtricos, se mantiene as hasta la edad de un ao, luego de esa edad comienza a
fusionarse a partir del punto medio de la sutura, terminando de fusionarse o cerrarse y
desaparecer la sutura a la edad de tres aos, su persistencia a partir de esa edad se le
denomina Metopismo. (Ver fig. 80).
- 238 -
En nuestro medio se le encuentra en el 1% de los crneos peruanos.

Visera Frontal

As se define a la marcada prominencia de los arcos superciliares y de la glabela, se le


observa en los acromeglicos.

Se encuentra en el 3% de los crneos peruanos.

Fosita Protuberancial de Don Ricardo Palma

Esta variante anatmica se encuentra en la protuberancia occipital interna, a veces en la


cspide de la protuberancia, otras veces en situacin paraprotuberancial, corresponde
con la ubicacin del seno venoso confluente, histricamente denominada prensa de
Herfilo, en razn de que fue Herfilo (mdico anatomista griego 335-280 antes de
Cristo) el primero en describir a nivel de la protuberancia occipital interna la
confluencia de los senos venosos durales del cerebro. De un lado el seno venoso
longitudinal superior que cabalga la hoz del cerebro y confluye con el seno recto en
dicha protuberancia, y de otro lado, la salida de esa confluencia sinusal del seno lateral
o seno drenante, que termina en el seno sigmoideo y este, a nivel del agujero rasgado
posterior se contina con la vena yugular interna.

- 239 -
REGIONES SUPERFICIALES DE LA CARA

Estudia las estructuras blandas de las regiones superficiales que ocupan y cubren los
macizos faciales, superior e enceflico, medio o sensorial e inferior o digestivo; rodean,
abren o cierran las cavidades ubicadas en dichos macizos. Las estructuras o elementos
integrantes de las partes blandas comprenden msculos, vasos y nervios superficiales de
las regiones de la cara. La denominacin superficial es debida a que en dichas regiones
no hay fascia, se consideran superficiales todas las estructuras que no ocupan las
cavidades, pero que si las cierran o abren, as por ejemplo los msculos ubicados en el
tejido celular subcutneo con inserciones por lo menos en uno de sus extremos en la
piel y comisuras pericavitarias, tambin se incluyen los msculos de la mmica,
originados en el segundo arco branquial e inervados por el nervio facial. En general se
consideran superficiales los elementos anatmicos que se encuentran en el tejido celular
subcutneo, por dentro de la piel.

Los nervios de la cara son de tres tipos, por conducir tres tipos de fibras:
somatomotoras, somatosensitivas y vegetativas; las primeras dependen del facial: las
segundas del trigmino, a travs de nervios originados en sus tres ramas: el
supraorbitario del V1, el suborbitario del V2 y el mentoniano del V3,que se distribuyen
en la piel de los tres macizos faciales; las fibras vegetativas simpticas y parasimpticas
procedente de la cadena simptica cervical y del parasimptico, dependientes o
integradas a los nervios craneales III, VII, IX y X.

Los vasos de las regiones superficiales de la cara se originan en la arteria facial, en la


maxilar interna (suborbitaria), en la oftlmica (supraorbitaria), en la temporal superficial
(transversa de la cara) y la dentaria inferior (Mentoneana).

Msculos Superficiales de la Cara

A diferencia de los msculos corporales que se originan en el mitomo de los somites


correspondientes, los msculos superficiales de la cara y de regiones profundas de
cabeza y cuello se originan en los arcos branquiales:

- Del primer arco, derivan los msculos masticadores, inervados por el nervio
mandibular o V3.

- En el segundo arco, se originan los msculos superficiales de la cara y cuello o


msculos de la mmica, inervados por el facial, mediante sus fibras visceromotoras.

- 240 -
- En el tercer arco y cuarto arco, se originan los msculos faringolarngeos, estos dos
arcos estn fusionados y son inervados por el IX y X nervios craneales, mediante sus
fibras visceromotoras como el sptimo nervio craneal. (Ver figs. 84 y 85)

Msculos Superficiales de la Cabeza segn Regiones

Comprende a los msculos superficiales epicraneanos y a los msculos de la cara.

Msculos Epicraneanos: Comprende:

a) Al msculo Occpito-Frontal: Una especie de msculo digstrico formado, el


vientre anterior, por el frontal, y el posterior, por el msculo occipital.

Dicho msculo se dispone sobre la convexidad de la bveda craneana, extendido desde


la protuberancia occipital externa y las lneas nucales superiores hasta las regiones
superciliares. Comprende el msculo frontal y el occipital, a uno y otro lado de la lnea
media; se inserta en la protuberancia occipital externa, en la lnea nucal superior a cada
lado y en el celular subcutneo de la piel cabelluda, por detrs; en el borde posterior de
la fascia epicrnea, por delante. El msculo frontal, se inserta en el borde anterior de la
fascia epicrnea, por detrs, y en el celular subcutneo de la frente y regin superciliar,
por delante.

La fascia epicrnea formada por tejido fibroso que reviste la convexidad de la bveda
craneal o calota.

Por fuera de dicha fascia, el celular subcutneo de la piel cabelluda es trabecular,


ricamente vascularizada, con disposicin de los vasos formando plexos, muy sangrantes
en las heridas de la piel cabelluda, cuya hemostasia requiere de la compresin manual y
de vendajes compresivos. La piel cabelluda es gruesa y bien adherida a dicho celular.
Por dentro de la fascia epicrnea y de los msculos mencionados hay un espacio
ocupado por un tejido celular laxo que facilita la decolacin o escalpacin de la piel
cabelluda. Dicha piel est formada por la superposicin, de superficie a profundidad, de
las siguientes capas o planos: piel, tejido celular y fascia epicrnea; por dentro de la piel
cabelluda un espacio celular laxo (decolable), el periostio y el hueso.

b) Msculos Periorbitarios y Parpebrales: Comprende:

El Orbicular de los Prpados: Msculo aplanado que ocupa y cierra la base orbital, de
forma elipsoidea, tiene tres fascculos: orbital, palpebral y lacrimopalpebral.

- 241 -
El fascculo orbital se inserta en el frontal (parte nasal), en el proceso frontal del maxilar
y en el ligamento palpebral medial.

El fascculo orbital adems, proyecta o repliega sus fibras al msculo frontal y


superciliar, insertndose finalmente en el celular subcutneo y en la piel de la regin
superciliar.

El fascculo palpebral se inserta en el ligamento palpebral medial para replegarse luego


a la pared del prpado, ventrales al tabique orbitario, en la comisura lateral palpebral,
ambos fascculos parpebrales se unen formando la comisura palpebral.

El fascculo lacrimopalpebral situado por detrs del saco lagrimal se inserta en el


unguis, en el rafe palpebral y en el ligamento palpebral medial.

Msculo Superciliar: Pequeo msculo arciforme, situado en la parte medial del arco
superciliar por detrs del frontal y del orbicular de los prpados, se inserta en el extremo
medial del arco superciliar, en la piel regional y el celular subcutneo.

c) Msculos Nasales: Comprende:

El Msculo Piramidal: Se inserta el celular subcutneo, en la piel de regin


intersuperciliar y en el dorso del hueso nasal a cada lado.

Msculo Propio del Ala de la Nariz: Se inserta en el maxilar por fuera del nasal, cruza
transversalmente por delante del cartlago alar. Es dilatador del orificio nasal.

Msculo Dilatador de la Ventana Nasal: Orientado o extendido sobre el borde


inferior de la nariz y del orificio nasal. Es dilatador del orificio nasal.

Mirtiforme: Ocupa y se inserta en la fosita incisiva medial, por encima del incisivo
medial y en el subtabique, ocupa la fosita mirtiforme o incisiva.

Funcin: Ampliar el orificio nasal durante la inspiracin.

d) Msculos Suborbitarios o de la Regin Geniana: Situados entre el borde inferior


de la rbita y el inferior del maxilar superior; entre el borde anterior de la rama de la
mandbula y los surcos nasogenianos y labio geniano, comprende los siguientes
msculos:

- 242 -
Primera Capa

Elevador del Labio Superior y del Ala de la Nariz; se inserta proximalmente en la


apfisis ascendente del maxilar; distalmente, por dos fascculos: uno labial en la piel del
labio superior, y el otro nasal en la piel del ala de la nariz.

Msculo Elevador Propio del Labio Superior, su insercin proximal es en el borde


inferior del orificio orbitario, por encima del agujero suborbitario, y distalmente lo hace
en la masa muscular del labio superior, entre el canino y el fascculo labial del elevador
comn del ala de la nariz y del labio superior.

Msculo Canino, se inserta en la fosita canina por debajo del agujero suborbitario y
por encima del canino superior.

Funcin: Elevador del labio superior.

Cigomtico Menor, situado entre el elevador comn del ala de la nariz y labio superior,
por delante, y el cigomtico mayor, por detrs, se inserta en cara anterior del malar y en
el labio superior por dentro de la comisura labial.

Funcin: Elevador del labio superior.

Cigomtico Mayor, situado por detrs y por fuera del cigomtico menor, se inserta en
cara ventrolateral del malar y en la comisura de los labios.

Funcin: Moviliza la comisura labial, la eleva, facilita los gestos.

Risorio: El ms superficial, se dispone en abanico con la base hacia fuera y atrs y el


mango hacia la comisura labial. Se inserta en la fascia maseterina y en la piel y
comisura labial, entrelazando fibras con el orbicular de los labios.

Funcin: Acciona la comisura labial mayormente durante la sonrisa.

Segunda Capa

Msculo Buccinador: Dispuesto profundamente con relacin a los msculos anteriores


entre el maxilar superior y el inferior o mandbula. Se inserta en la superficie externa de
las apfisis alveolares del maxilar y la mandbula a la altura de los molares y por detrs
de ellos, en el ligamento ptrigomaxilar, desde estas inserciones, las fibras del msculo
se orientan en forma convergente hacia el ngulo labial donde las fibras centrales que se
- 243 -
entrecruzan continuando con las de abajo con el hemiorbicular inferior y las de arriba
con el hemiorbicular superior. Las fibras superiores e inferiores se prolongan por
encima y por debajo del labio correspondiente sin cruzarse.

Funcin: Intervienen en la succin, masticacin, en el silbo, etc.

e) Msculos Mentonianos: Los msculos de sta regin se sitan por debajo del labio
inferior, por encima del rafe mandibular y por dentro de la lnea que pasa verticalmente
a un centmetro por fuera de la comisura de los labios a cada lado, los msculos de esta
regin son:

El Triangular de los Labios, situado por detrs y por fuera del cuadrado de la barba;
por abajo se inserta en cara ventrolateral de la mandbula, por debajo de la lnea oblcua
externa, sus fibras ascienden oblcua y divergentemente para insertarse en la comisura
de los labios.

Msculo Cuadrado de la Barba, situado por delante del triangular de los labios y algo
cubierto por ste msculo, se inserta en la lnea oblcua externa de la mandbula para
ascender diagonalmente hacia el rafe mentoniano y la piel labial inferior, cruzndose
con el del lado opuesto.

Funcin: Moviliza el labio lateralmente.

Borla del mentn, por delante y por debajo del cuadrado, de forma triangular, situado
entre los bordes mediales del cuadrado de la barba, se inserta en la cara anterior de la
mandbula y en la piel infralabial.

Funcin: Moviliza el labio inferior hacia abajo.

f) Msculos Periorales

Orbicular de los Labios: Formado por fascculos concntricos en capas superpuestas,


y adems hay fibras musculares en todas las direcciones correspondientes a msculos
extrnsecos de los labios que terminan insertndose en la piel y alrededor del msculo
perioral u orbicular de los labios.

El msculo orbicular, forma alrededor del orificio de la boca una especie de esfnter
elptico, comprende dos porciones:

- 244 -
- La principal, parte labial, consta de un fascculo superior, para el labio superior y de
un fascculo inferior, para el labio inferior, entre ambos forman un esfnter elipsoidal
unido por las comisuras labiales (porcin accesoria).
- Porcin Accesoria: Forma las comisuras labiales.

Las fibras de una y otra porcin estn unidas al maxilar y a la mandbula y finalmente
hay fibras orientadas en varias direcciones dependientes de los msculos extrnsecos
labiales, que se insertan alrededor de los labios.

Los msculos superficiales de la cara cumplen dos roles o funciones principales: como
msculos de la mmica y abriendo o cerrando los orificios orbitarios, nasales y bucal.

Los primeros actan dando fisonoma segn los estados de nimo como la alegra,
tristeza, angustia, depresin, dolor, etc., mientras los segundos abren o cierran los
orificios naturales como por ejemplo el orbicular de los labios y los orbiculares de los
prpados que cierran la boca y prpados, respectivamente. Los dems, extrnsecos,
actan abriendo la boca o los prpados.

En las fosas nasales, los msculos, el dilatador del ala de la nariz, el transverso y el
elevador del labio superior y del ala de la nariz amplan los orificios nasales, el
mirtiforme disminuye el dimetro del orificio nasal.

Vasos y Nervios Faciales: Las arterias de las regiones superficiales de la cara


comprende:

a) Arteria Facial: Se origina en la cartida externa, en el tringulo cervical carotdeo,


se orienta por la regin suprahioidea hasta llegar al borde posterior de la glndula
submaxilar; en su trayecto en cuello, desprende las siguientes colaterales:

- Palatina Inferior o Ascendente, anastomtica de la palatina superior o descendente,


rama de la maxilar interna y anastomtica de la farngea inferior, rama de la cartida
externa.

- Ramos Hioideos, para la regin suprahioidea.

- Ramos Glandulares, para la submaxilar.

- La Submentoniana, anastomtica con la submentoniana del lado opuesto, con la


sublingual del mismo lado, rama de la lingual; con la milohioidea, rama de la
dentaria inferior y con la mentoniana, rama de la dentaria inferior.

- 245 -
La arteria facial a partir de la glndula submaxilar se orienta al gonin o ngulo
mandibular, alcanza el borde anterior del masetero para orientarse luego a la comisura
de los labios y ascender por el surco labiogeniano y nasogeniano, y terminar en el
ngulo interno del ojo como arteria angular que se anastomosa con la arteria nasal, rama
terminal de la oftlmica, esta ltima rama de la cartida interna.

La arteria facial en su trayecto en cara se relaciona por detrs, con los msculos
buccinador, el canino, el elevador comn del labio superior y el ala de la nariz, el
elevador del labio superior, y por delante con los msculos: cutneo del cuello, risorio,
triangular de los labios, cigomticos mayor y menor.

Colaterales y Anastomosis

- Labial Inferior, anastomtica con la del lado opuesto.

- Labial Superior, anastomtica con la homloga contralateral, origina ramas para el


subtabique que se anastomosan con ramos del tabique nasal.

- Maseterina, anastomtica con la maseterina, rama de la maxilar interna, con la


suborbitaria, con la bucal, ramas de la maxilar interna, y con la transversa de la cara,
rama de la temporal superficial.

- Del Ala de la Nariz, tambin se anastomosa con su homloga contralateral.

b) Arteria Transversa de la Cara: Rama de la temporal superficial, discurre


atravesando de fuera adentro las regiones maseterina y geniana, a un travs de dedo por
debajo del arco cigomtico, entre este y el conducto excretorio parotdeo, paralelamente
a los ramos terminales del nervio facial (cigomtico y bucal), en conjunto estos
elementos tienen una orientacin paralela y radiada en las regiones mencionadas.

Caractersticas anatmicas que deben ser tomadas en cuenta en la ciruga facial, por las
complicaciones y secuelas que los actos quirrgicos indebidos puedan causar u
ocasionar.

La arteria transversa de la cara tiene las siguientes anastomosis: Con la facial, con la
maseterina, con la bucal, con la suborbitaria, con la lagrimal y con la oftlmica.

- 246 -
c) Arteria Supraorbitaria o Frontal Lateral: Rama de la frontal de la oftlmica, se
anastomosa con la frontal de la temporal superficial, con la frontal medial y con la nasal
de la oftlmica.

d) Arteria Suborbitaria: Rama de la maxilar interna, emerge en la regin suborbitaria


o geniana por el agujero del mismo nombre; se anastomosa con la facial y con la
transversa de la cara.

e) Arteria Mentoniana: Rama de la dentaria inferior, se anastomosa con la


submentoniana de la facial, irriga la regin mentoniana.

Venas Faciales

En el celular subcutneo de la frente se forma un plexo venoso que se comunica por


fuera con las venas tributarias de la vena temporal superficial, y por la parte
paramediana del celular subcutneo frontal se forman las dos venas, una a cada lado de
la lnea media, son las venas supratrocleares ambas se unen por venas transversales,
formando el arco venoso dorsonasal de la raz de la nariz. Las venas supratrocleares se
orientan luego al ngulo interno de la rbita, donde se unen a la vena supraorbitaria, en
cada lado, formando la vena facial.

En otros casos las dos venas supratrocleares se unen en la raz de la nariz para luego
dividirse y unirse cada una de las ramas de divisin con la vena supraorbitaria y formar
la vena facial similar del caso anterior.

La vena supraorbitaria se inicia en el celular subcutneo de la parte lateral de la frente,


donde se conecta con la vena temporal superficial, sigue un trayecto hacia el ngulo
interno del ojo, en relacin con el orbicular de los prpados y se une a la vena
supratroclear para formar la vena facial; esta vena luego de su formacin como vena
angular desciende por el ngulo interno e inferior de la rbita acompaando por fuera y
por detrs a la arteria facial, relacionados tambin con los msculos cigomticos, risorio
y cutneo del cuello, a lo largo del borde anterior del masetero; esta vena como
mencionamos antes acompaa a la arteria facial, por detrs, no teniendo las
tortuosidades de la arteria. En su inicio como vena angular se anastomosa con la vena
oftlmica superior lo que favorece la diseminacin hacia la vena oftlmica de los
procesos spticos faciales localizados por encima de las comisuras labiales, por
ejemplo, las tromboflebitis faciales que culminan en flebitis y trombosis del seno
cavernoso de pronstico reservado por las complicaciones clnicas derivadas.

- 247 -
La vena facial atraviesa el borde inferior del cuerpo de la mandbula, siempre
acompaada de la arteria y alcanza en regin suprahioidea a la glndula submaxilar para
finalmente unirse a la vena lingual y tiroidea superior, formando el tronco
tirolingofacial que termina en la yugular interna.

La vena facial a lo largo de su trayecto recibe tributarias del mismo nombre de las
colaterales de la arteria.

Otras venas, acompaan a las arterias mentoniana que drena en la vena dentaria inferior
y la vena suborbitaria que acompaa a la arteria del mismo nombre y drena en la vena
maxilar interna o en el plexo pterigoideo.

Linfticos:

Se organizan segn regiones geniana, nasal, labial y mentoniana, a su vez estos grupos
linfonodales son tributarios de los grupos IA, IB, 2A y 2B de la clasificacin linfonodal
de la Sociedad Oncolgica de Cabeza y Cuello Norteamericana, utilizada en nuestro
medio por los cirujanos de esta especialidad, incluyendo a los del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas.

Nervios de Regiones Superficiales de Cara y Cabeza en general

a) Nervio Facial: Mencionamos antes que este nervio por su componente motor, inerva
a los msculos superficiales de la cabeza y cara, derivados del segundo arco branquial,
o msculos de la mmica, sin excepcin. (Ver figs. 85 a 88, 101 y 102).

Como se sabe, el nervio facial tiene sus ncleos de origen en la protuberancia y en el


bulbo raqudeo.

En la protuberancia, en la calota protuberancial, prxima al suelo del cuarto ventrculo


se encuentra el ncleo motor y los ncleos parasimpticos salivar superior y
lacrimomuconasal, y entre el bulbo y la protuberancia, se asienta el ncleo del fascculo
solitario con sus dos componentes:

En su parte superior, tiene al ncleo gustativo del fascculo solitario, y en la inferior el


ncleo del fascculo solitario propiamente dicho sensitivo general protoptico.

El nervio facial originado en los tres primeros ncleos referidos y el VII bis en el ncleo
gustativo del fascculo solitario, emergen por la fosita lateral del bulbo, surco
bulbotuberancial, luego se orienta al agujero auditivo interno, para atravesar los dos
- 248 -
orificios mediales ubicados en el fondo de dicho agujero e ingresar al acueducto o
conducto del facial, ubicado en el peasco del temporal, donde toma tres direcciones: de
atrs adelante, de dentro afuera y de arriba abajo, termina en el agujero estilomastoideo.
El acueducto o conducto petroso del facial se inicia en el fondo del conducto auditivo
interno. Tiene como el nervio tres sectores: Oblcuo (de atrs adelante); horizontal (de
dentro afuera); vertical (de arriba abajo).

El conducto mencionado presenta dos codos, en el primer codo (entre primera y


segunda porcin) est el ganglio geniculado, que termina el VII bis y contina
incorporando sus fibras en el nervio cuerda del tmpano; la cuerda del tmpano
incorpora tambin fibras que vienen en el facial desde el ncleo protuberancial
parasimptico salivar superior; dichas fibras a travs del mencionado nervio llegan al
ganglio geniculado lo atraviesan sin hacer sinapsis y se proyectan incorporadas a la
cuerda del tmpano junto con las fibras preganglionares gustativas del VII bis. Las
fibras parasimpticas preganglionares de la cuerda del tmpano se unen al nervio lingual
del V3 y a travs de este nervio llegan al ganglio submaxilar, ubicado junto a la
glndula, donde hacen sinapsis y luego salen las fibras postganglionares que inervan a
las glndulas salivares submaxilar y sublingual, que al ser estimuladas, producen
secrecin salivar.

El VII bis que acompaa al facial desde el ganglio geniculado, termina en el ncleo
gustativo del fascculo solitario, localizado en bulbo y protuberancia; antes del ganglio
geniculado, las fibras gustativas vienen de los receptores gustativos situados en el dorso
de la lengua, 2/3 anteriores con el nervio lingual, luego siguen por el nervio cuerda del
tmpano, llegan al gnglio geniculado del nervio facial o VII nervio craneal y de este
ganglio asciende como VII bis hasta el ncleo sensorial ventral o del fascculo solitario,
donde se asienta la segunda neurona de la va gustativa, para de este ncleo continuar su
ascenso por el tronco enceflico incorporando sus fibras al lemnisco medial, llegan al
diencfalo y hacen posta en el ncleo ventral pstero-medial, donde se asienta la tercera
neurona de la va gustativa del tlamo ptico y luego se proyecta por las radiaciones
talmicas anteriores a la corteza cerebral, rea opercular de la circunvolucin parietal
ascendente, corteza gustativa primaria nmero 43 (cuarta neurona), con un fascculo
gustativo reflejo que llega a la insula (rea 26).

De otro lado, las fibras parasimpticas preganglionares que se integran al nervio cuerda
del tmpano, vienen del ncleo salivar superior ubicado en la protuberancia.
Mencionamos antes que a travs de la cuerda del tmpano las fibras se incorporan al
nervio lingual, todava como fibras preganglionares para terminar en el ganglio
submaxilar, prximo a la glndula del mismo nombre y de este ganglio emergen como

- 249 -
fibras grises postganglionares para terminar en las glndulas salivares submaxilar y
sublingual con efecto secretor salivar.

Como se puede observar, el facial no solo conduce fibras visceromotoras eferentes


viscerales especiales, para los msculos de la mmica, derivados del segundo arco
branquial, sino tambin fibras parasimpticas, visceromotoras: eferentes viscerales
generales y sensoriales: stas ltimas de tipo gustativas provenientes de los receptores
gustativos localizados en los dos tercios anteriores de la mucosa del dorso de la lengua.

Ramos Colaterales del Facial

Adems de los colaterales mencionados del facial, este nervio da origen a las siguientes
ramas, Intrapetrosas:

Nervio del Msculo del Estapedio, originado a nivel de la caja del tmpano, por detrs
de la ventana oval; el msculo del estapedio o estribo al relajarse facilita el cierre de la
ventana oval por accin del ligamento elstico que une la platina del estapdio con la
ventana oval; esto sucede cuando los sonidos son fuertes; cuanto ms intensos son los
sonidos, el cierre de la ventana oval por relajacin de este msculo es tambin mayor,
de modo tal que el msculo se constituye en bloqueador al relajarse del pasaje de las
ondas sonoras de gran intensidad, siendo protector del rgano de Corti. Por el contrario,
cuando el sonido es de poca intensidad, el msculo se contrae y abre la ventana oval,
dejando pasar las ondas sonoras facilitando la recepcin de los estmulos acsticos,
reiteramos que cuando el sonido es dbil, simultneamente los sonidos dbiles producen
la contraccin del msculo del martillo lo que tensa la membrana del tmpano para
vibrar mejor y facilitar la transmisin, por la cadena de osculos, de la onda sonora hasta
la ventana oval.

Nervio Petroso Superficial, parasimptico, conduce fibras procedentes del ncleo


lcrimomuconasal protuberancial, que a travs del facial lleguen al ganglio geniculado
continundose, sin hacer sinapsis en dicho ganglio, como fibras preganglionares, por el
nervio petroso superficial mayor hasta el ganglio esfenopalatino, donde est la neurona
postganglionar parasimptica; el nervio petroso superficial a su salida del ganglio
geniculado contina por un surco del peasco del temporal para llegar al agujero
rasgado anterior y unirse al nervio simptico petroso profundo del plexo carotdeo
interno y formar el nervio vidiano, que atraviesa el agujero y conducto del mismo
nombre o pterigoideo, situado en el fondo del agujero rasgado anterior, termina en el
ganglio esfenopalatino; luego se proyecta desde este ganglio parasimptico como fibra
post ganglionar a la glndula lagrimal y a las glndulas mucosas, de la mucosa nasal y
de la regin palatina a travs de los nervios cigomtico y palatinos respectivamente,
- 250 -
comandan la secrecin lagrimal y mucosa de fosas nasales y regin palatina. El nervio
petroso superficial tambin conduce fibras gustativas que llegan al ganglio geniculado
del facial desde receptores gustativos del velo palatino, sus fibras posganglionares van
al ganglio geniculado (primera neurona gustativa.), formando el VII bis que acompaa
al facial y termina en el ncleo gustativo desde el fascculo solitario (segunda neurona
de la va gustativa).

Nervio cuerda del Tmpano, conduce fibras parasimpticas y gustativas, estas ltimas
vienen de las papilas gustativas de la mucosa de los 2/3 anteriores del dorso de la lengua
con mediacin del lingual y de la cuerda del tmpano llegan al ganglio geniculado
donde se asienta la primera neurona de la va gustativa. Luego a travs del VII bis se
proyecta al ncleo gustativo del fascculo solitario.

Nervio Cuerda del Tmpano, conduce fibras parasimpticas y gustativas, revisar lo


antes mencionado.

Ramos Extrapetrosos

Ramos Musculares, para el estilohioideo, el vientre posterior del digstrico,


glosoestafilino o palatogloso (Pilar anterior del istmo de las fauces).

Auricular Posterior, para los msculos auriculares y el msculo occipital.

Ramos Anastomticos o Comunicantes con los nervios IX y X, simptico, aurculo-


temporal, auricular mayor (Plexo cervical) occipital menor (Plexo cervical); finalmente,

El nervio facial, antes de emerger de la glndula Partida termina dividindose en


forma de abanico en sus ramos terminales para los msculos de la mmica.

Ramos Terminales

Todos ellos se originan dentro de la celda parotdea, son los siguientes:

- Nervio Temporal.
- Nervio Cigomtico.
- Nervio Bucal.
- Nervio Mandibular.
- Nervio Cervical.

- 251 -
El Nervio Temporal: Este nervio inerva los msculos frontal, superciliar, la parte
superior del orbicular de los prpados o hemiorbicular superior y msculos auriculares
superiores y anteriores relacionados con el pabelln auricular, vestigiales en el humano.

El Nervio Cigomtico: Inerva el hemiorbicular inferior a los nasales, cigomticos


mayor y menor, lagrimal, elevador comn del labio superior y del ala de la nariz, y el
elevador del labio superior.

El Nervio Bucal: Inerva el orbicular de los labios, caninos, incisivos, risorio y


buccinador.

El Nervio Mandibular: Para los msculos de la regin mentoniana: triangular de los


labios, cuadrado de la barba y borla del mentn.

El Nervio Cervical: Para el cutneo del cuello o platismamioides del cuello.

El nervio facial luego de su emergencia por el agujero estilomastoideo, ingresa a la


celda parotdea y dentro de ella y de la glndula emite sus ramas terminales antes
mencionadas; dichas ramas recorren las regiones superficiales de cara siguiendo una
orientacin radiada y transversal, guardando un paralelismo con otros elementos
anatmicos como son: la arteria transversa de la cara, rama de la temporal superficial y
del conducto excretor de la glndula partida el que se abre luego de perfora al msculo
buccinador, en la mucosa de los carrillos a nivel del segundo premolar superior de su
lado.

De la orientacin de estos elementos se deduce la recomendacin quirrgica en el


sentido de que las incisiones en cara no sean verticales sino transverso radiadas, para
evitar lesiones nerviosas vasculares y/o glandulares. Adems del facial, en la cara se
encuentran nervios sensitivos originados en las tres ramas del trigmino, conductores de
sensibilidad protoptica, epicrtica y propioceptiva.

a) Nervio Supraorbitario: Ramo originado en el frontal del oftlmico, sensitivo,


inerva la piel de la frente con excepcin de la piel de la lnea media y paramediana
frontal.

b) Nervio Supratroclear: Ramo interno del frontal, para la piel de la frente en lnea
media y paramediana.

c) Nervio Infratroclear, Ramo nasal externo del oftlmico.

- 252 -
d) Nervio Infraorbitario: Ramo terminal del nervio maxilar o V2; el nervio
suborbitario tiene a cargo la inervacin de la piel por debajo de la rbita y por encima
de la regin labial a lo largo de la regin geniana. El nervio suborbitario, en el conducto
del mismo nombre origina los nervios dentario nterosuperior para la inervacin de los
incisivos y caninos de la hemiarcada superior y el dentario medio superior para
inervacin de los premolares de la misma hemiarcada dentaria, este nervio es
inconstante, cuando no existen los premolares superiores son inervados por el dentario
posterosuperior del V2.

e) Nervio Mentoniano: Ramo del dentario inferior para la piel de la regin mentoniana.
La inervacin de los molares superiores depende del nervio dentrio posterosuperior
V2, y los dientes de toda la hemiarcada mandibular son inervados por el nervio dentario
inferior, ramo del V3.

OTRAS ESTRUCTURAS DE LAS REGIONES SUPERFICIALES DE LA CARA

Borla Adiposa de la Cara, rellena principalmente la regin geniana, le da forma a la


regin; la grasa en mencin es metabolizable rpidamente en los pacientes portadores
de enfermedades consuntivas tumorales, infecciosas crnicas, etc. Acompaadas de
desnutricin calrica proteica, muy marcada en los casos mas severos

REGIN PAROTDEA

Situacin: En la parte ltero superior del cuello, llamada as por contener a la glndula
partida. (Ver fig. 88).

Lmites:

- Anterior, conformado por el borde posterior de la rama mandibular


- Posterior, donde se encuentra la apfisis mastoides con el borde anterior de la
extremidad proximal del esternocleidomastoideo.
- Superior, dada por el cigoma y el conducto auditivo externo.
- Inferior, conformada por un plano horizontal que pasa por el gonin.
- Medial, en el que se encuentra el espacio laterofarngeo y apfisis estiloides.

Celda Parotdea

Es una fascia dependiente de la fascia suprahioidea dependiente de la fascia cervical


superficial que se inicia por fuera y por delante, en parte de la cara lateral y borde
posterior del msculo masetero y en la fascia cervical superficial, contina por el borde
- 253 -
posterior del pterigoideo interno, se introduce revistiendo la prolongacin interna o
farngea de la glndula partida, se relaciona con los msculos estleos (estilogloso,
estilofarngeo y estilohioideo), alcanza el borde posterior del vientre posterior del
digstrico y anterior del esternocleidomastoideo para terminar por fuera y por detrs en
la fascia cervical superficial cerrando la celda parotidia, dicha celda se adhiere bien a la
glndula impidiendo su enucleacin .

Forma: De pirmide cuadrangular con seis paredes:

Pared Lateral, conformada por la fascia cervical superficial y planos superficiales,


extendidos entre los bordes anteriores del esternocleidomastoideo, por detrs, y el borde
posterior del masetero, por delante.

Pared Medial, relacionada con el espacio lateral de la faringe, el apfisis estiloides con
los msculos: estilohioideo, estilofarngeo y estilogloso, y los ligamentos estilomaxilar
y estilofarngeo; los msculos estleos mencionados delimitan en el espacio lateral de la
faringe, dos compartimientos:

- El Preestleo, ocupado por la prolongacin interna o farngea de la partida, se


relaciona adems con los msculos pterigoideos y la arteria maxilar interna.

- El Retroestleo, ocupado por los nervios craneales IX, X, XI y XII; el ganglio


simptico cervical superior, la arteria cartida interna y la vena yugular interna.

Pared Ventral, relacionada con la rama de la mandbula, con los msculos masetero y
Pterigoideo interno, por fuera y por dentro de dicha rama respectivamente.

Pared Dorsal, en relacin con el apfisis mastoides, con el msculo


esternocleidomastoideo y el vientre posterior del digstrico; por detrs y por dentro el
apfisis estiloides que da espacio a los msculos antes mencionados. Asimismo, junto a
dicha apfisis, se encuentra el agujero estilomastoideo por donde emerge el nervio
facial e ingresa la arteria estilomastoidea rama de la occipital (66%) o de la auricular
posterior 33%. Estas ltimas como se recuerda se originan en la cartida externa.

Pared Superior, relacionada con la articulacin tmporo maxilar y el conducto auditivo


externo.

Pared Inferior, dada por un plano horizontal que pasa por el gonin y separa a la
partida de la glndula submaxilar.

- 254 -
Fascia Parotdea

Es una dependencia de la fascia cervical superficial y de la hoja profunda de la fascia


cervical media, se menciona antes que se adhieren bien a la glndula dificultando su
enucleacin.

Contenido de la Celda Partida

- La glndula Partida.
- El nervio Facial.
- El nervio Aurculo temporal.
- La arteria cartida externa.
- La arteria Temporal Superficial (parte inicial).
- La arteria Maxilar Interna (parte inicial).
- La parte inicial de la arteria auricular posterior.
- La vena yugular externa.

a) La Glndula Partida: Pesa 30 gr., color amarillo rosceo, consistencia firme,


revestida por la cpsula parotdea, estructurada por tejido conjuntivo denso, a diferencia
de las otras glndulas salivales, la cpsula parotdea, se adhiere bien al parnquima
glandular y no permite su enucleacin. Al intervenirse quirrgicamente se extirpa por
trozos.

La glndula partida est conformada por dos lbulos: superficial y profundo unidos
por un istmo. El conjunto toma la forma prismtica triangular, con cara ventral, dorsal y
otra lateral, polo superior e inferior. No obstante, estas caractersticas morfolgicas se
adaptan a la celda que la contiene. Asimismo, tiene varias prolongaciones:

- Una lateral o maseterina relacionada con el conducto excretor de la glndula, que


transita transversalmente por debajo del cigoma y de la arteria transversa de la cara,
rama de la temporal superficial.
- Una interna o farngea, se introduce por el espacio laterofarngeo, preestleo.
- Posteriores, una en relacin con la cara externa del esternocleidomastoideo, pequea,
otra por detrs del esternocleidomastoideo y otra entre el digstrico y el estilohioideo.

De todas ellas, la ms visible es la maseterina que acompaa al conducto excretor de la


glndula.

- 255 -
El conducto excretorio de 4 a 5 cm. de longitud por 3 a 4 mm. de dimetro, tiene su
origen en los dos lbulos glandulares, atraviesa la regin geniana y maseterina
siguiendo un trayecto horizontal y paralelo al arco cigomtico, a la arteria transversa de
la cara y a las ramas del nervio facial; el conjunto de todos estos elementos tienen una
orientacin y disposicin transversal y radiada en la cara, lo que debe tomarse en
cuenta, al practicarse la ciruga facial, recomendndose las incisiones quirrgicas en
sentido paralelo a estas estructuras o elementos anatmicos a fin de prever daos a stos
elementos; si se secciona el conducto excretorio parotdeo se produce una fstula salival;
si se seccionan los ramos del facial se afecta paralticamente a los msculos de la
mmica en el sector dependiente de la rama seccionada, y si se compromete la arteria se
producir hemorragia.

El conducto excretorio parotdeo atraviesa al msculo buccinador llega a la mucosa


bucal (de los carrillos) a nivel del segundo molar superior donde se localiza el orificio
de drenaje, orificio que se visualiza bien en el sarampin y en las parotiditis.

b) Nervio Facial, este nervio, luego de emerger por el agujero estilomastoideo, en


situacin retroglndular emite ramos para los msculos: vientre posterior del digstrico,
estilohioideo, palatogloso y el ramo auricular posterior para los msculos auriculares
posteriores y superiores; seguidamente se introduce en la celda parotdea y
prolongndose superficialmente en la glndula por su cara externa por dentro de la
cpsula glandular y por fuera de la vena yugular externa, antes de emerger de la
glndula se divide en sus ramas terminales: temporal, cigomtica, bucal, mandibular y
cervical para los msculos superficiales de las distintas regiones de la cara y del cuello,
responsables de la mmica y de todas las formas de expresin, segn los estados de
nimo de la persona.

c) Nervio Aurculo Temporal: Ramo del V3, se relaciona con la arteria maxilar interna,
en especial con la arteria menngea media a la que le forma un ojal que la atraviesa, se
orienta hacia atrs e ingresa a la celda parotdea, emerge de la celda por el polo superior
de la glndula, luego se relaciona con la arteria temporal superficial, en situacin
posterior a la misma, inerva la articulacin temporomandibular y la glndula partida
mediante las fibras nerviosas post ganglionares parasimpticas incorporadas al nervio
aurculo temporal desde el ganglio tico, y por mediacin de este nervio inerva la
glndula y estimula la secrecin salivar parotdea.

d) Arteria Cartida Externa: Ingresa a la celda parotdea en situacin subglandular, al


inicio, y prxima a la amgdala palatina, en este sitio origina a la arteria auricular
posterior, en las proximidades de la articulacin temporomandibular y antes de emerger
de la celda parotdea se divide en sus ramas terminales:
- 256 -
- La arteria temporal superficial que sigue su trayecto vertical. Esta arteria da origen a
la arteria transversa de la cara, antes mencionada.
- La arteria maxilar interna, de trayecto horizontal, luego de emerger de la celda
parotdea atraviesa la fosa cigomtica y ptrigomaxilar; y en estas regiones da origen
a sus 14 ramas colaterales y una rama terminal, la esfenopalatina, que veremos
despus en vasos y nervios de la fosa cigomtica.

e) Vena Yugular Externa: Esta vena se origina al unirse la vena temporal superficial
con la vena maxilar interna, previa anastomosis entre s de las venas del mismo nombre
que acompaan a las arterias homnimas a travs de la celda parotdea y reciben en su
trayecto a las venas occipitales y auriculares posteriores. La vena yugular externa
emerge de la celda parotdea y trayecta descendentemente por la cara lateral del
esternocleiromastoideo acompaada del nervio auricular mayor, ingresa al tringulo
lateral del cuello y termina drenando en la vena subclavia, luego de perforar la fascia
cervical superficial.

f) Linfonodos Parotdeos: Drenan en el grupo linfonodal IIA de la clasificacin de la


sociedad norteamericana de ciruga oncolgica de cabeza y cuello. Comprende dos
grupos linfonodales:

- Superficiales, se ubican junto y por detrs del pabelln auricular, reciben el drenaje
de linfticos auriculares Parotdeos y faciales.

- Profundos, acompaan a la cartida externa y yugular externa, reciben el drenaje


linftico de fosas nasales, odo medio y regin palatina.

- 257 -
REGIONES PROFUNDAS DE CARA

Dr. Diego Enrquez Prez (Pg. 511 524)


(Corregido por el Autor)

Su estudio comprende principalmente a las siguientes regiones:

- Temporal.
- Cigomtica.
- Ptrigo-maxilar.
- Maseterina.

Estas regiones contienen vasos dependientes de la arteria cartida externa, como son la
arteria temporal superficial y maxilar interna (ramos terminales) y venas formantes de la
yugular externa (venas temporales superficiales y maxilares internas); nervios
dependientes de la segunda y tercera ramas del trigmino y msculos masticadores:
temporal, pterigoideos y masetero. Dichos msculos se insertan en la mandbula en el
arco cigomtico, en la cara externa del hueso temporal, en el pterigoides y en el
esfenoides. Todos ellos son masticadores por movilizar la articulacin tmporo-
mandibular abriendo o cerrando la boca, pero principalmente cerrando la pinza oclusal
entre la mandbula y el maxilar superior siendo masticadores propiamente tales los
msculos oclusores de la mandbula.

a) Regin Temporal

El sustrato seo est conformado por los huesos: frontal, ala mayor del esfenoides,
parietal y escama del temporal; al articularse forman las suturas correspondientes
destacando la articulacin ptrica (punto craneomtrico) y la temporomandibular. Los
huesos mencionados delimitan la fosa temporal. (Ver fig. 89).

Lmites:

- Anterior, su lmite anterior comienza en la apfisis orbitaria del hueso zigomtico,


sigue por la apfisis orbitaria externa del frontal, y contina por la lnea temporal
superior.

- Superior, est dado por la lnea temporal superior, que empieza en la apfisis
cigomtica del hueso frontal o apfisis orbitaria externa del frontal; est lnea
describe una curva hacia atrs, cruza al hueso parietal a una distancia aproximada de
6.5 cms. de la sutura sagital, sigue en direccin posterior.

- 258 -
- Posterior, la lnea se inicia en el temporal al encontrarse aproximadamente a 6 cms.
de la base de la apfisis mastoides, se curva hacia abajo para volver hacia delante y
llegar a la cresta supramastoidea.

- Inferior, Dado por un plano imaginario que pasa por el arco cigomtico y contina
por la cresta infratemporal del esfenoides.

- Pared Medial, Est formada por parte de los huesos: frontal, parietal; la escama del
temporal y parte del ala mayor del esfenoides.

Existe una lnea temporal inferior, poca eviidente, solo se hace perceptible a la altura de
la parte media de la lnea temporal superior, a uno o dos centmetros, por debajo de sta.

Reparo Anatmico: En el piso de la fosa temporal encontramos dos puntos


craneomtricos. El punto Estefanin, a nivel de la interseccin de la lnea temporal
superior, con la sutura frontoparietal o sutura coronal. El otro punto es el pterin situado
en la articulacin sutural formada por el ala mayor del esfenoides, el frontal, el parietal
y el temporal. Este punto es de gran importancia en la clnica Neuroquirrgica; en la
prctica se lo ubica trazando una lnea vertical a cuatro centmetros por encima del
centro del arco cigomtico y otra lnea horizontal trazada a dos centmetros por encima
del borde posterior de la apfisis cigomtica del hueso frontal; en la interseccin de
estas dos lneas esta el Pterin, y por dentro de ste, se encuentra generalmente la rama
anterior de la arteria menngea media.

Contenido: Encontramos las siguientes estructuras, empezando por la ms profunda:

Msculo Temporal: Es un msculo de forma de abanico, localizado en la fosa


temporal, su insercin superior es en la lnea temporal inferior; presenta dos porciones;
una anterior o vertical cuyas fibras tienen esa orientacin vertical y otra posterior, cuyas
fibras son de orientacin ligeramente oblcua, llamada porcin horizontal. Estos dos
fascculos se unen en la parte inferior mediante un tendn potente que cruza por dentro
del arco cigomtico y se inserta en la apfisis coronoides de la mandbula,
extendindose casi en todo el borde anterior de la rama vertical del maxilar inferior o
mandbula.

Funcin: El fascculo anterior o vertical eleva la mandbula, por lo tanto es un msculo


masticador.
El fascculo posterior u horizontal, lleva la mandbula hacia atrs, es retrusor o
retropulsor.

- 259 -
Arterias: El msculo temporal es irrigado por tres arterias: La temporal profunda
anterior y la temporal profunda media, ramas de la maxilar interna en su 2da porcin, y
por la arteria temporal profunda posterior, rama de la arteria temporal superficial; las
tres arterias mencionadas irrigan al msculo de delante atrs.

Venas Profundas: Son satlites de estas arterias, en proporcin dos a uno, dos venas
por cada arteria. Son plexiformes (plexo pterigoideo).

Nervios: El msculo temporal es inervado generalmente por dos nervios: el Nervio


temporal profundo anterior y el nervio temporal profundo posterior. A veces existe otro
nervio; el temporal profundo medio, cuando existe, es rama del temporal profundo
posterior. En algunos casos, con ms frecuencia en el V3. Como variante el nervio
temporal profundo anterior se origina en un tronco comn con el nervio bucal y el
nervio temporal profundo posterior con el Maseterino. El nervio temporal profundo
medio es ramo directo del V3.

Los nervios temporales profundos anterior y posterior son ramas del tronco anterior del
nervio maxilar inferior o V3.

Fascia Temporal: Fascia resistente, blanca, nacarada que cubre este msculo, se inserta
en la lnea temporal superior y en el arco cigomtico.

Tejido Celular Subcutneo: Laminar, formante de una fascia superficial, adems se


encuentra un tejido areolar graso de relleno con vasos y nervios superficiales. Los vasos
estn representados por las ramas pequeas originadas en la arteria temporal superficial
con sus venas satlites; los nervios sensitivos son originados en el aurculo temporal del
V3.

Piel: Representada por la piel cabelluda regional.

b) Fosa Cigomtica o Infratemporal

La fosa cigomtica o infratemporal es una regin par, simtrica, situada en la


profundidad de la parte lateral de la cara; para algunos de forma irregular, para nosotros
presenta una forma ligeramente cuboidea, al observar varios crneos de nuestra
craneoteca. Presenta un continente crneo parietal y un contenido.

Lmites:

- 260 -
- Superior o Pared Superior, Conformado por un plano horizontal que pasa entre el
arco cigomtico y la cresta infratemporal o esfenotemporal, la que contina hacia
adentro, por la cara inferior del ala mayor del esfenoides.

- Anterior, lo forma la tuberosidad del maxilar superior.

- Lateral o Externa, la mayor parte de su extensin lo forma la cara interna de la rama


ascendente de la mandbula, su apfisis coronoides se encuentra envuelta por el
tendn del msculo temporal y este se encuentra por dentro del arco cigomtico en la
fosa temporocigomtica.

- Posterior o Dorsal, esta formada por la parte anterior de la glndula partida.

- Interna o Medial, esta pared se extiende desde la tuberosidad del maxilar superior
hasta la parte ms interna de la cara anterior de la glndula partida. La pared interna
est formada de atrs hacia delante por: la faringe (constrictor superior), la lmina
externa de la apfisis Pterigoides. En la parte ms anterior de esta pared, la fosa
cigomtica se comunica con la fosa Pterigomaxilar.

- Piso o Pared Inferior, Dado por un plano horizontal que pasa por el borde inferior
del maxilar inferior o mandbula.

Los dimetros de este espacio ligeramente cuboideo, son los siguientes:

- Dimetros transversales anterior y posterior aproximadamente 3 cm.


- Dimetro ntero-posterior es aproximadamente 4 cm.
- Dimetro vertical es aproximadamente 5.5 a 6 cm.

Contenido: La fosa cigomtica contiene msculos, vasos y nervios, y el ligamento esfeno


maxilar.

Msculos: Encontramos los msculos pterigoideos: lateral y medial.

Msculo Pterigoideo Lateral o Externo: Este msculo presenta dos porciones o


fascculos:

Fascculo Superior: Denominado tambin fascculo esfenoidal horizontal. Se inserta


por debajo de la cresta infratemporal o esfenotemporal en la parte inferior y externa del
ala mayor del esfenoides. Sus fibras tienen direccin horizontal, de adelante hacia atrs.
Su insercin distal en el borde anterior del menisco intraarticular de la articulacin
- 261 -
temporomaxilar, es propulsor e inicia el descenso de la mandbula, completada por el
vientre anterior del digstrico.

Fascculo Inferior: Llamado fascculo oblicuo. Se origina en la cara externa de la


lmina o tabla externa de la apfisis pterigoides y en la fosita escafoidea para luego
insertarse en el cuello del cndilo mandibular, por dentro. Este msculo orienta sus
fibras oblicuamente.

Acciones: El fascculo superior lleva la mandbula hacia delante, es un protrusor, al


producir esta accin, separan los dientes que estn en oclusin, por eso tambin
participa en el inicio del descenso de la mandbula (apertura de la boca), que es la
accin principal del digstrico vientre anterior, msculo que completa el descenso de la
mandbula.

El fascculo inferior tiene una accin alterna de uno y otro lado y por lo tanto produce
movimientos de vaivn del maxilar inferior, es decir movimientos contralaterales y
retrusor. Por esta razn, el msculo pterigoideo externo no puede ser considerado como
un msculo masticador, porque no eleva la mandbula, ni produce oclusin de los
dientes, caracterstica de los verdaderos msculos masticadores, es mayormente
propulsor retropulsor y diductor, inicia su descenso.

Inervacin: Ambos fascculos los inervan nervios que se originan en la rama anterior
del nervio maxilar inferior (mandibular) el nervio del pterigoideo externo.

Msculo Pterigoideo Interno o Medial: Es un msculo potente, grueso y de forma


cuadriltera. Tambin se le conoce con el nombre de masetero interno. Situado por
dentro del pterigoideo externo.

Insercin Proximal: Se inserta en toda la superficie de la fosa pterigoidea entre las dos
tablas del pterigoides. Sus fibras presentan direccin oblicua de arriba hacia abajo y de
delante hacia atrs.

Insercin Distal: Sus fibras terminan en la cara interna de la rama de la mandbula, en


una superficie ligeramente triangular situado por debajo y detrs del agujero dentario
inferior y de la espina mandibular de Spix.

Accin: Eleva la mandbula, por lo tanto es un msculo masticador junto con el


temporal y el masetero.

- 262 -
Inervacin: Nervio pterigoideo interno, es la rama motora del tronco comn del nervio
maxilar inferior y la segunda de este tronco es despus del nervio menngeo recurrente
del V3. En conclusin son verdaderos masticadores, elevadores de la mandbula u
oclusores que ejecutan la mordida: el msculo temporal, (FV) el msculo masetero y
msculo pterigoideo interno; siendo adems el temporal retrusor (FH) o retropulsor,
mediante su fasciculo horizontal u oblcuo.

Nervio Maxilar Inferior o V3 y sus Ramas: El nervio maxilar inferior es de


constitucin mixta, el componente motor se origina en el ncleo motor del trigmino y
la raz sensitiva, es una de las prolongaciones del ganglio de Gasser o ganglio del
trigmino, recurdese que el componente sensitivo es aferente.
Este nervio ingresa a la fosa cigomtica por el agujero oval, el tronco comn de esta
estructura tiene una longitud de ms o menos de 0.8 a 1 cm. por 0.5 a 0.8 cm. de
dimetro, en este tramo antes de dividirse en troncos: anterior (motor) y posterior
(sensitivo), emite los dos nicos nervios de la porcin comn: el primero, el nervio
recurrente menngeo del V3 y el segundo es el nervio pterigoideo interno (motor).

Ramas: El tronco comn despus de emitir los dos nervios citados en el acpite
anterior, se divide en dos troncos: posterior y anterior, sensitivo y motor
respectivamente.

Ramas del Tronco Posterior

Nervio Aurculo Temporal, sensitivo, se origina por medio de dos races: una interna y
la otra externa, formando el ojal de la arteria menngea media. Este nervio se dirige
hacia atrs atraviesa la glndula partida, conduce la informacin sensitiva de esta
glndula, de la articulacin tmporo-maxilar, de la piel de la cara lateral del pabelln
auricular, situada por encima del lbulo de la oreja y de la piel de la regin temporal.
Recibe fibras postganglionares parasimpticas del ganglio tico las que atravs de este
nervio terminan en la glndula Partida e inervndola con efecto secreto motor al ser
activadas.

Nervio Dentario Inferior, luego de su origen, desciende por dentro de la cara interna
de la rama ascendente de la mandbula y por fuera del msculo pterigoideo interno e
ingresa por el agujero dentario inferior al conducto dentario de la mandbula para dar la
inervacin de las piezas dentarias de la mandbula, de la enca vestbulo-gingival
anterior e inferior y la piel de la regin mentoniana. Este nervio, antes de ingresar al
conducto dentario, a nivel de la espina mandibular de Spix, origina el nervio
milohioideo, componente motor, que nace de la parte posterior de este nervio e ingresa

- 263 -
por el conducto o a veces surco milohioideo e inerva el msculo milohioideo y el
vientre anterior del digstrico.

Nervio Lingual, es la ltima rama del tronco posterior, tiene una orientacin anterior de
arriba hacia abajo y adelante, recorre entre la cara externa del pterigoideo interno y la
cara interna de la mandbula (rama ascendente) e ingresa a la cavidad bucal para llegar a
los dos tercios anterior de la lengua, en su trayecto recibe al nervio cuerda del tmpano
del facial, con sus dos componentes: la cuerda del tmpano conductora de fibras
eferentes parasimpticas visceromotoras (EVG), que vienen en el facial desde el ncleo
salivar superior protuberancial, y la cuerda del tmpano con fibras aferentes sensoriales
gustativas, que vienen de las papilas gustativas de los 2/3 anteriores del dorso de la
lengua a travs del nervio lingual y se proyectan en la cuerda del tmpano al ganglio
geniculado, donde se asienta la primera neurona de la va gustativa. En el ganglio
geniculado se inicia el VII bis que llega al ncleo gustativo del fascculo solitario
bulboprotuberancial, donde est la segunda neurona de dicha va.

Ramas del Tronco Anterior

Nervio Maseterino, es motor, nace del tronco anterior, sale de la fosa cigomtica a
travs de la escotadura sigmoidea de la mandbula y llega al msculo masetero, lo
inerva y acompaa a la arteria del mismo nombre originada en la maxilar interna.

Nervio Temporal Profundo Posterior, tambin es motor, se origina del borde superior
del tronco anterior y sale de la fosa adherido a la cresta infratemporal e inerva la
porcin posterior del msculo temporal. A veces el nervio Maseterino y el nervio
temporal profundo posterior se originan en el tronco temporomaseterino e incluso puede
suceder que en dicho tronco se forme el nervio temporal profundo medio; lo ms
frecuente es que los tres nervios mencionados se originen separadamente en el V3.

Nervio del Pterigoideo Externo, tambin de naturaleza motora, se origina del tronco
anterior y proporciona inervacin al msculo homnimo.

Nervio Temporal Profundo Anterior, es la ltima rama motora del tronco anterior,
inerva la parte anterior del msculo temporal.

Nervio Bucal: Puramente sensitivo, emerge entre los dos fascculos del pterigoideo
externo y desciende entre la fascia del msculo temporal, por su superficie interna y
llega al msculo buccinador, a quien lo atraviesa mediante filetes profundos, pero no lo
inerva, proporciona filetes cutneos para la piel e ingresa al vestbulo oral, inerva parte
del carrillo (mucosa) y algunos filetes alcanzan la enca vestbulo-gingival inferior y
- 264 -
posterior (la que cubre los premolares y molares inferiores), como variante mixta puede
originarse en tronco comn temporobucal con el nervio temporal profundo anterior.

Componentes Neurovegetativos

Ganglio tico: Estructura nerviosa formada por neuronas parasimpticas, tiene forma
ovoidea y de dos a cuatro 4 mm. Este ganglio se encuentra sostenido por dos ramas del
nervio del pterigoideo interno. El ganglio se encuentra localizado por debajo del agujero
oval, por dentro del tronco comn del nervio mandibular, por delante de la arteria
menngea media y por detrs del msculo pterigoideo interno.

Nervio Timpanal o Timpnico: Este nervio es rama del glosofaringeo, conduce fibras
parasimpticas desde el ncleo salivar inferior bulboprotuberancial (EVG), que se
integran al IX nervio craneal hasta su ganglio superior. En dicho ganglio se origina el
nervio timpanal que se orienta a la caja del tmpano, y a nivel de la mucosa de esta caja,
en el promontorio; las fibras parasimpticas de este plexo se agrupan y forman la rama
terminal del timpanal y el nervio petroso menor que llega al ganglio tico, en la fosa
cigomtica; en este gnglio se encuentran las neuronas postganglionares parasimpticas
de las que salen fibras postganglionares que se nen al nervio auriculo temporal del V3,
y por su intermedio ingresan e inervan la glndula partida para producir, al ser
estimuladas, secrecin de saliva parotidea. Las fibras simpticas llegan al ganglio tico
desde el ganglio simptico cervical superior, a travs de los plexos carotdeo externo,
maxilar interno y menngeo medio.

Nervio Petroso Profundo: Este nervio es el componente simptico, se origina del


plexo simptico carotdeo interno, a nivel del agujero rasgado anterior y agujero
carotdeo interno se une al nervio parasimptico petroso superficial mayor o petroso
superficial del facial y forman el nervio vidiano que atraviesa el agujero del mismo
nombre para llegar al ganglio esfenopalatino, nervio que por su componente
parasimptico (nervio petroso superficial), hace sinapsis con las neuronas
postganglionares de dicho ganglio, no sucede lo mismo con las fibras simpticas del
nervio petroso profundo que atraviesan el ganglio sin sinaptar.

Cuerda del Tmpano: Formado por fibras parasimpticas eferentes que derivan del
Ncleo salivar superior, estructura que se integra al Nervio facial. La cuerda del
tmpano se desprende del facial, en su recorrido por el conducto de este nervio y lo hace
a la altura de la base de la pirmide, tercera porcin del facial, en el acueducto (porcin
vertical) en la pared posterior de la caja del tmpano, cruza la superficie interna de la
membrana timpnica y sale de la caja por la ranura timpanoescamosa, recorre cierto
trayecto en la fosa cigomtica, se incorpora al Nervio lingual, y luego de un tramo se
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separa de dicho nervio y termina haciendo sinapsis en el ganglio parasimptico
submaxilar. Las fibras de la cuerda del tmpano son preganglionares, del ganglio salen
las fibras postganglionares hacia la glndula submaxilar y sublingual con efecto
secretomotor salivar.

Ligamento Esfenomaxilar: Tiene poca importancia como ligamento. Es un resto del


cartlago de Meckel. Este ligamento se extiende desde la espina del esfenoides,
atraviesa la fosa cigomtica entre los msculos Pterigoideos, por fuera de la faringe, de
la cuerda del tmpano y de la arteria maxilar interna, y luego se inserta en los bordes del
agujero dentario inferior, haciendo un arco al VAN milohioideo. Su insercin principal
es en la espina de Spix o mandibular.

Estructuras Vasculares: Comprende la primera y segunda porcin de la arteria maxilar


interna y sus ramas, y adems el plexo venoso maxilar.

Ramas de la Primera Porcin de la Maxilar Interna

Arteria Auricular Profunda: Conocida tambin como arteria timpnica posterior. Es


una rama pequea, a veces nace junto con la timpnica anterior, asciende en el espesor
de la glndula partida, por detrs de la articulacin tmporo mandibular y proporciona
irrigacin a esta articulacin, al conducto auditivo externo y cara externa de la
membrana del tmpano.

Arteria Timpnica Anterior: Ingresa a la caja del Tmpano por la ranura


timpanoescamosa o ranura de Glasser, irriga la mucosa de la caja timpnica por su
pared anterior, medial e inferior.

Arteria Dentaria Inferior: Desciende por detrs del nervio dentario inferior entre el
ligamento esfenomaxilar y la cara interna de la rama ascendente de la mandbula, e
ingresa al conducto dentario inferior, dentro de ste proporciona las ramas radiculares,
para las molares, premolares y canino y las dos ramas terminales; la arteria incisiva que
irriga los incisivos y la arteria mentoniana, que sale por el agujero mentoniano e irriga
la enca vestbulogingival anterior e inferior, termina en el mentn irrigando la piel
regional.

Ramas de la Arteria Dentaria Inferior: Esta arteria antes de ingresar por el agujero
del conducto dentario inferior emite la arteria milohioidea que irriga el vientre anterior
del digstrico y el msculo milohioideo. La otra arteria es la rama para el nervio lingual
al que complementa su irrigacin.

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Arteria Menngea Media: Entra al crneo por el agujero redondo menor, previamente
atraviesa el ojal formado por las races externa e interna del nervio aurculotemporal. La
menngea media emite las siguientes ramas: a) Ramas ganglionares para el ganglio del
trigmino; b) Rama petrosa, que ingresa por el hiato del nervio petroso superficial
mayor, para proporcionar irrigacin al nervio facial; c) Rama timpnica superior, que
ingresa por el techo de la caja del tmpano y las dos ramas menngeas: la anterior y la
posterior.

La menngea media es considerada la ms grande de las arterias menngeas. La rama


anterior es de mayor dimetro y la que ms se lesiona; asciende sobre el ala mayor del
esfenoides profundamente con relacin al pterin.

Arteria Menngea Menor o Accesoria: A veces se origina en la menngea media.


Ingresa a la cavidad craneal por el agujero oval, irriga el ganglio de Gasser y a la
duramadre, antes de su ingreso al crneo irriga el msculo pterigoideo interno, el
pterigoideo externo fascculo superior, tensor del velo del paladar, el nervio maxilar
inferior y el ganglio tico.

Arteria Temporal Profunda Anterior: Que con cierta frecuencia se origina en la


primera porcin de la maxilar interna, ms frecuentemente se desprende la segunda
porcin de la maxilar interna.

Ramas de la Segunda Porcin de la Maxilar Interna (Ver figs. 91 y 92)

Arteria Maseterina: Es una arteria de aproximadamente de l cm. de longitud y


delgada, que sale de la fosa maseterina a travs de la escotadura sigmoidea de la
mandbula para llegar al msculo masetero. Esta arteria tambin tiene el nombre de
maseterina superior, en contraposicin de la arteria maseterina inferior, rama de la
arteria facial.

Arteria Temporal Profunda Media: Sale de la fosa cigomtica entre la cresta


infratemporal y el msculo temporal, proporcionando irrigacin a la parte media de ste
msculo. A veces la arteria maseterina y la temporal profunda media se origina en un
solo tronco, llamado tronco temporomaseterino. Se reitera que la arteria temporal
profunda media se origina a veces en la primera porcin de la maxilar interna.

Arterias Pterigoideas: En su recorrido sobre el Pterigoideo externo, la arteria maxilar


interna proporciona arterias a los msculos pterigoideos: externos e internos.

Arteria Temporal Profunda Anterior: Ingresa a la fosa temporal entre lasa fibras de la
porcin o Fascculo anterior o vertical del msculo temporal, a quien proporciona
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irrigacin. Aunque puede hacerlo en la primera porcin, frecuentemente se origina en la
segunda porcin de la maxilar interna.

Arteria Bucal: Es delgada y se dirige hacia delante y abajo junto con el nervio bucal,
se desliza entre el Pterigoideo interno y la insercin del tendn del temporal, llegando a
la superficie externa del buccinador en el cual se distribuye.

Arteria Alveolar o Dentaria Posterosuperior: Esta arteria es considerada por los


autores clsicos como la primera rama de la tercera porcin de la maxilar interna, sin
embargo, en disecciones de la fosa cigomtica realizada en cadveres peruanos se
observa que esta arteria se origina en la parte final de la segunda porcin de la maxilar
interna e incluso, a veces (en un porcentaje menor) en un solo tronco, junto con la
arteria infraorbitaria.

Venas: Las venas satlites de las arterias mencionadas se inician en el plexo venoso
Pterigoideo en el que tambin se origina la vena maxilar interna que al unirse con la
vena temporal superficial forman la vena yugular externa.

c) Fosa Pterigomaxilar

Esta fosa presenta forma ligeramente piramidal de base superior y para su estudio
presenta un continente y un contenido: (Ver fig. 93).

Lmites del Continente:

- Anterior, cara posterior del maxilar superior o tuberosidad maxilar.


- Posterior, parte anterior de la apfisis Pterigoides del esfenoides.
- Interna, porcin vertical o lmina perpendicular del palatino.
- Externa, libre (imaginaria), se comunica en la fosa cigomtica
- Base, cuerpo del esfenoides y apfisis orbitaria del palatino.

Contenido: Solo encontramos estructuras nerviosas y vasculares, las estructuras


nerviosas son de tipo neurovegetativas y sensitivas.

Ganglio Pterigomaxilar o Pterigopalatino o Esfenopalatino: Es una estructura


nerviosa que tiene neuronas parasimpticas, se encuentra suspendida por dos races del
nervio maxilar superior, el que le proporciona el componente sensitivo. En estas
neuronas ganglionares terminan las fibras preganglionares que se originan en el ncleo
lcrimo-muconasal. Dichas fibras parasimpticas van a formar la cuerda del tmpano, se
separan del facial a nivel del ganglio geniculado. Las fibras que llegan al ganglio,
forman el nervio petroso superficial, el cual sale del conducto del nervio facial, a travs
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del hiato de dicho recorre por el surco de este nervio y sale de la fosa craneal media,
llega al agujero rasgado anterior donde se une al nervio petroso profundo simptico
formandose el nervio vidiano (nervio neurovegetativo) que emerge por el sgujero del
mismo nombre y llega al ganglio pterigomaxilar o esfenopalatino. El nervio vidiano
esta formado por el petroso superficial, parasimptico, del facial y por el petroso
profundo, simptico, del plexo carotdeo interno.

Nervio Maxilar Superior: Este nervio sale de la fosa media del crneo por el agujero
redondo mayor e ingresa a la fosa pterigomaxilar, la atraviesa oblicuamente y llega al
canal infraorbitario. En su recorrido por la fosa pterigomaxilar da las siguientes ramas:

Las dos races del ganglio pterigomaxilar o esfenopalatino. (Ver fig. 93).

Nervio Alveolar o Dentario Posterosuperior: En nmero de dos: una rama externa


que se distribuye en la mucosa de las encas y carillo y la rama interna que ingresa por
el agujero alveolar al seno maxilar para inervar a los molares y formar el plexo dentario
para los premolares, cuando no existe el dentario medio superior (ramo del
suborbitario).

Nervio Cigomtico: Entra a la rbita por la hendidura esfenomaxilar y se divide en


dos ramas: rama superior o lcrimonasal que se anastomosa con el nervio lacrimal,
mediante esta anastomosis el ganglio pterigomaxilar le proporciona las fibras post-
ganglionares parasimpticas a la glndula lacrimal. El componente sensitivo de este
nervio recoge la informacin de la piel de la regin temporal. La rama inferior del
cigomtico atraviesa el hueso molar y se distribuye en la piel de la regin cigomtica.

Nervio Infraorbitario: Es la continuacin del nervio maxilar superior. En el canal


suborbitario origina al nervio dentario anterosuperior y a veces el nervio dentario
superior medio.

Parte Terminal del Nervio Vidiano (Rama Aferente): La porcin terminal del nervio
vidiano que ingresa a la fosa pterigomaxilar por el conducto vidiano. El componente
simptico no hace sinapsis en el ganglio, el nervio vidiano est formado a nivel del
agujero rasgado anterior por el nervio petroso superficial del VII y el petroso profundo
del plexo carotdeo simptico.

Ramos Aferentes del Ganglio Pterigomaxilar o Esfenopalatino

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Nervios Nasales Superior Sensitivos: Se origina en el ganglio pterigomaxilar, ingresa
por el agujero esfenopalatino y se distribuye en la mucosa de las celdillas etmoidales
posterior, los cornetes medio y superior y la parte pstero-superior del tabique nasal.

Nervio Nasopalatino: Sale al ganglio pterigomaxilar e ingresa a la cavidad nasal por el


agujero esfenopalatino, llega al tabique nasal al que inerva e ingresa al conducto
Nasopalatino, inerva la mucosa palatina anterior y se anastomosa con las ramas
terminales del nervio palatino anterior.

Nervios Palatinos Medio y Posterior: Se origina del ganglio pterigomaxilar y penetran


al conducto palatino accesorio, y se distribuyen en la mucosa del paladar blando.

Nervio Palatino Anterior o Mayor: Desciende por el conducto palatino posterior,


origina los nervios nasales posteriores e inferiores, se distribuyen en la mucosa del
cornete inferior, luego llega a la regin palatina a travs del conducto palatino posterior
e inerva la mucosa del paladar duro, alcanza por delante a los caninos, anastomosndose
con filetes terminales del nervio Nasopalatino.

Nervio Pterigopalatino o Nervio Farngeo de Bock: Luego de su inicio en el ganglio


esfenopalatino se orienta hacia atrs por el conducto Pterigopalatino que se distribuye
por la mucosa de la rinofaringe y del seno esfenoidal.

Nota: El componente simptico del nervio vidiano, se origina del plexo simptico
carotdeo interno, de donde se inicia el nervio petroso profundo, el cual se une al nervio
petroso superficial al momento que sale del crneo por el agujero rasgado anterior
formando el nervio vidiano, este nervio atraviesa el agujero rasgado anterior y vidiano
para llegar al ganglio esfenopalatino; el componente simptico de este nervio, no hace
sinapsis en el ganglio, solo lo atraviesa, proporcionndole las fibras simpticas a las
diferentes ramas eferentes del ganglio pterigomaxilar y las dos races del ganglio
contribuyen con el componente sensitivo, de tal manera que estos nervios tienen tres
tipos de fibras: simpticas, parasimpticas y sensitivas. Adems el elemento sensorial
(que es la prolongacin perifrica del ganglio geniculado a travs del nervio petroso
superficial), para recoger la informacin gustativa del paladar blando.

Ramas de la Tercera Porcin de la Maxilar Interna

Esta arteria en su tercera porcin emite cuatro ramas colaterales y una terminal.

Arteria Infraorbitaria: Es la primera rama de la tercera porcin, se dirige hacia


delante e ingresa al conducto infraorbitario, en su recorrido emite la arteria dentaria
anterior, que proporciona la irrigacin a los incisivos y caninos, a veces existe una
arteria dentaria media (inconstante) para los premolares, y finalizan como arteria
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infraorbitaria, que emerge por el agujero homnimo e irriga la enca gingivovestibular
superior y anterior.

Arteria Palatina Superior o Descendente o Mayor: Tambin se dirige hacia delante y


abajo, ingresando al conducto palatino posterior. La palatina mayor origina tres arterias
palatinas menores, que irrigan al paladar blando y se anastomosan con ramas de la
palatina ascendente de la facial. La arteria palatina superior ingresa al paladar a travs
del agujero palatino posterior o mayor e irriga la mucosa del paladar duro,
anastomosndose sus ramas terminales con ramas de la arteria Nasopalatina, rama de la
esfenopalatina que llega al paladar duro por el agujero Nasopalatino.

Arteria Vidiana: Se dirige hacia atrs a travs del conducto vidiano, irriga al nervio
vidiano, a la parte superior de la faringe, a la tuba timpnica y a la caja del tmpano. En
ocasiones se origina en la arteria palatina superior.

Arteria Pterigopalatina: Luego de su origen en la tercera porcin de la maxilar


interna, se dirige hacia atrs, por dentro y por debajo de la arteria vidiana, por el
conducto Pterigopalatino y se distribuye por la mucosa de la nasofaringe del seno
esfenoidal y de la tuba timpnica.

Arteria Esfenopalatina: Es la rama terminal de la maxilar interna, ingresa a la cavidad


nasal a travs del agujero esfenopalatino, a nivel de la porcin posterior del meato nasal
superior, originando las ramas nasales pstero-laterales que irrigan los cornetes y
meatos, anastomosndose con las arterias etmoidales y las ramas nasales de la arteria
palatina superior, adems participan en la irrigacin de los senos: frontal, maxilar,
etmoidal y esfenoidal. Tambin participa en la irrigacin del tabique nasal por medio de
las ramas septales posteriores que se anastomosan con las arterias etmoidales. Una rama
desciende e ingresa al conducto Nasopalatino que llega al paladar duro e irriga la
mucosa palatina, situada entre los incisivos y caninos.

Tejido Clulo Grasoso: La fosa pterigomaxilar tambin contiene tejido graso, para
proteger a las estructuras vasculares y nerviosas.

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ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

Dr. Ral Hinostroza Castillo (Pg.525 539)


(Corregido por el Autor)

La articulacin tmporo-mandibular o tmporo-maxilar es una diartrosis Bicondlia del


bicondleo que relaciona el cndilo de la mandbula con el del temporal mediante un
menisco fibrocartilaginoso.

Es la nica articulacin de la masticacin con una peculiaridad fisiolgica: la sinergia


obligada de las dos articulaciones tmporo-mandibulares.

1. Superficies Articulares

Del Lado del Temporal:

El Cndilo del Temporal o Tubrculo Articular, constituye la verdadera superficie


articular. Formada por la raz transversa del cigoma, representa el segmento de cilindro
convexo de delante hacia atrs y cncavo transversalmente. Su eje oblicuo hacia atrs y
hacia adentro corta al del cndilo opuesto al nivel del borde anterior del agujero
occipital. Est recubierto por una capa delgada de cartlago y se eleva hacia fuera con
forma de una saliente denominada tubrculo cigomtico anterior.

La Cavidad Glenoidea o Fosa Mandibular, es ms que una simple cavidad de


recepcin para el cndilo o ms exactamente para el menisco, tiene forma ovalada, su
mayor eje es paralelo al del cndilo del temporal; est situada por detrs de ste en la
depresin limitada por las dos ramas del cigoma. La cisura de Glasser o fisura tmpano-
escamosa divide a la cavidad glenoidea en dos segmentos de importancia desigual: uno
anterior, tallado en la cara inferior de la escama del temporal, no est recubierto de
cartlago excepto en la porcin intraarticular de la cavidad glenoidea. Otro posterior,
formado por la parte anterior del conducto auditivo externo, est destinado
principalmente a alojar al menisco, la cavidad glenoidea no se pone en contacto con el
cndilo de la mandbula sino en los movimientos de retropulsin de la mandbula.

Del Lado Mandibular: El cndilo de la mandbula es una eminencia elipsoidea situada


en el ngulo pstero-superior de la rama montante. Proyectada hacia adentro, no
sobrepasa al plano sagital trazado por la cara externa de la montante. Su eje mayor
posee la misma oblicuidad que le corresponde al cndilo del temporal; de esta manera,
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corta al eje del cndilo opuesto a nivel del agujero occipital, en la unin de su tercio
anterior con sus dos tercios posteriores. Su cara articular superior convexa en el plano
sagital y transversal presenta dos vertientes separadas entre s, por una cresta roma
transversal: la anterior, convexa, la de mayor importancia, recubierta por cartlago. Y la
vertiente posterior aplanada, casi vertical e intraarticular sin revestimiento cartilaginoso.

2. Menisco Articular

Dado que las dos superficies articulares son convexas no pueden adaptarse entre s,
hacindolo por mediacin del menisco intraarticular, su entorno es elptico, tiene la
forma cncava ms delgada en su parte central que en la periferia. Est inclinado hacia
abajo y hacia delante, presenta dos caras y un borde perifrico. Su cara superior con
doble curvatura en el sentido sagital, una cncava hacia delante orientada al cndilo del
temporal y otra convexa hacia atrs, la cavidad glenoidea. Su cara inferior cncava en
los dos sentidos, se aplica sobre la vertiente anterior y sobre la cresta transversal del
cndilo de la mandbula. A los lados, sus bordes interno y externo estn unidos al
cndilo maxilar por dos delgados tractos fibrosos, de tal manera que el menisco puede
desplazarse de delante hacia atrs y de atrs hacia delante sobre el cndilo. Su borde
perifrico, dos veces ms grueso en su parte posterior que en el anterior, llena
completamente la concavidad de la cavidad glenoidea.

3. Cpsula

Se fija hacia arriba sobre el borde anterior de la rama transversa del cigoma, en la base
de la espina del esfenoides, sobre el labio anterior de la cisura de Glasser y en el
tubrculo cigomtico anterior. Por abajo se fija en el contorno del cndilo de la
mandbula.

4. Ligamentos Articulares

- Ligamentos Intrnsecos: Son nicamente laterales.

* Ligamento Lateral, es el principal medio fijacin de la articulacin, limita a la vez la


propulsin y la retropulsin. Su fascculo posterior se extiende desde el borde lateral de
la cavidad glenoidea al borde lateral del cndilo mandibular. Su fascculo anterior se
extiende desde el tubrculo cigomtico anterior hasta el borde lateral del cndilo.

* Ligamento Medial o Interno, ms delgada y menos resistente, refuerza por dentro a


la cpsula y se extiende desde el borde interno de la cavidad glenoidea y la espina del
esfenoides a la cara pstero-interna del cndilo.
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- Ligamentos Extrnsecos:

* Ligamento Pterigomaxilar, va desde el gancho del ala externa de la apfisis


pterigoides al extremo posterior de la lnea milohioidea.

* Ligamento Esfenomandibular, se extiende desde la base de la espina del esfenoides


hasta la espina de Spix o mandibular, y de la cisura de Glasser o timpanoescamosa la
cara interna y borde posterior de la rama montante.

* Ligamento Estilomaxilar, va desde la punta de la apfisis estiloides al borde anterior


de la rama montante de la mandbula.

5. Sinovial Articular

Se conocen dos partes: una superior o tmporo-meniscal que es laxa y otra inferior o
meniscomandibular que es ms tensa se extiende hacia atrs.
Las dos sinoviales son independientes. Slo se comunican entre s de modo
excepcional.

Desarrollo Embrionario

De acuerdo a los estudios realizados por Ikeda (1987), el tejido seo mandibular
comienza a diferenciarse a partir de una condensacin mesenquimtica que se
transformar en el periostio del tejido seo mandibular. Durante ese perodo, el cartlago
de Meckel est rodeado por un pericondrio constituido por una vaina mesenquimtica
formada por una capa de 2 3 clulas de espesor.

Origen de los Cartlagos Secundarios

Cerca de la bifurcacin del nervio dentario inferior y el nervio lingual aparece una
condensacin mesenquimtica densa de tipo protocondral (precursor a la formacin del
cartlago) a partir del cual se diferencian tres cartlagos: el coronoideo, el condleo y el
angular. Estos cartlagos se ubican en zonas donde tomaran insercin los msculos
masticatorios. Los cartlagos mencionados tienen una evolucin semejante: realizan un
mecanismo de osificacin endocondral, donde se puede individualizar una zona de
degeneracin hipertrfica de sus condrocitos y la mineralizacin de la sustancia
intercelular. Este proceso es seguido por la aparicin de un tejido mesenquimtico
invasor que produce la reabsorcin del cartlago y la formacin de tejido seo que lo
reemplaza. En el caso del cartlago condleo, el crecimiento se efecta de atrs hacia
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arriba y hacia fuera. El cartlago angular y el coronoideo tienen una trayectoria ms
corta.

Diferenciacin Histolgica en los Cartlagos Secundarios

En los cartlagos se comprobaron la existencia de fibras colgenas tipo I en la sustancia


intercelular durante la etapa protocondral, pero que se transformaban en fibras
colgenas tipo II al madurar el cartlago, presentando ahora la tpica estriacin
transversal cada 54 mm. Al iniciarse el proceso de mineralizacin, en el citoplasma de
indiferenciado de los condrocitos hipertrofiados aparecen unas vesculas y cristales en
forma de agujas. Otros cristales aparecen tambin en el interior de las mitocondrias.
Estos fenmenos ponen en evidencia que se produce un fenmeno de degeneracin
hialina durante el mecanismo de osificacin endocondral.

Relacin entre los Cartlagos Secundarios y los Msculos Masticadores

Durante el desarrollo embriolgico se establece una interrelacin entre los cartlagos


secundarios y los msculos que toman la insercin en esos sitios. Esta interrelacin se
manifiesta como una funcin inductora que conduce a la maduracin de ambos
elementos anatmicos. Los sitios de insercin de los msculos masticadores son de
naturaleza cartilaginosa en una primera etapa, y slo ms tarde, tomarn insercin en un
tejido seo, cuando ste lo reemplace. De esa manera quedan incluidas en el tejido seo
las fibras colgenas de sus respectivos tendones.

Osificacin de la Mandbula

La mandbula tiene un tipo de osificacin denominada osificacin yuxtaparacondral.


Este es un tipo de osificacin directa que tiene la peculiaridad de que se realiza a lo
largo de un cartlago cilndrico, el que sufre modificaciones que van desde la superficie
adyacente a la osificacin del lado opuesto.

Estas modificaciones estn representadas por mecanismo de mineralizacin de la matriz


intercelular y de la hipertrofia de los condrocitos. En una etapa posterior, los
condroclastos realizan la resorcin de esta zona, mientras que las modificaciones
celulares e intercelulares se llevan a cabo en el cartlago remanente.

La osificacin endocondral de un hueso largo tiene lugar en una franja del lado
cartilaginoso ubicado entre la difisis y la epfisis, zona que se denomina metstasis o
cartlago de crecimiento. En la osificacin yuxtaparacondral, el reemplazo de tejido
cartilaginoso por el tejido seo se realiza a lo largo del tallo cartilaginoso y este no
- 275 -
cumple con la funcin del modelo previo, sino que acta como una gua (de un tipo de
osificacin directa). La presencia de tejido seo adyacente al pericondrio podra alterar
el metabolismo del cartlago al actuar como un obstculo para el aporte nutricional que
debe realizarse a travs del pericondrio.

La evolucin de un escleroblastoma (condensacin celular embrionaria destinada a


formar una estructura esqueltica) est relacionada con la forma de la irrigacin. En el
caso de formarse un tejido seo, los vasos estarn localizados en el interior del
escleroblastoma y la trama fibrilar se desarrollar alrededor de los vasos. En el caso de
formarse un tejido cartilaginoso, los vasos se localizarn en la periferia del
escleroblastoma, pues el tejido cartilaginoso es avascular y su nutricin se realiza por
medio de un mecanismo de inhibicin a travs del pericondrio. En las primeras etapas,
cuando aparece el escleroblastoma, las fibras colgenas de la sustancia intercelular son
de tipo I, careciendo de estriaciones cada 28 mm. Posteriormente, se transforman en
fibras colgenas tipo II con estriaciones cada 64 mm. al diferenciarse el cartlago.

Relacin Cronolgica entre el Cndilo Mandibular y la Superficie Articular del


Temporal

El cartlago condleo hace su aparicin a la sptima semana, mientras que el blastema


que origina el hueso temporal lo hace durante la octava semana como una
condensacin mesenquimtica rodeada de fibras que sern su futuro periostio. Recin,
durante la dcima semana, adquiere las caractersticas de un tejido cartilaginoso maduro
y el mecanismo de osificacin endocondral aparece durante la 14 semana.

Principales Caractersticas durante el Desarrollo Embriolgico de ATM

A la sptima semana de vida intrauterina, la mayor parte de las articulaciones sinoviales


del cuerpo ya han completado el desarrollo inicial de su cavidad articular, una semana
ms tarde (8 semanas) aparece la primera manifestacin de las estructuras que
participan en la formacin del ATM, que es el cartlago secundario condilar de la
mandbula. De la dcima a la doceava semana, el crecimiento del cartlago condilar se
realiza hacia atrs y hacia arriba para alcanzar la zona donde se est desarrollando el
temporal.

Durante la doceava semana se diferencia el mesnquima interpuesto entre la mandbula


y el temporal que es el disco o menisco articular. Por lo que pueden establecerse dos
cavidades: la superior o suprameniscal y la inferior o inframeniscal. Simultneamente se
diferencia la membrana sinovial, la que elabora el lquido sinovial. Este elemento es
indispensable para la lubricacin de las superficies articulares y permitir los
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movimientos. Poco antes se diferencian los msculos que van a determinar los
movimientos de la articulacin.
El tejido fibroso del disco articular, por su extremo anterior, contina con la insercin
superior del tendn del msculo pterigoideo externo. Por su extremo posterior, el tejido
fibroso del disco articular se relaciona con la regin posterior del cartlago de Meckel
que dar origen al martillo. Esta relacin fibrosa pasa por la cavidad timpnica, entre la
regin petrosa y el anillo timpnico del temporal, soldadura que se realiza durante la
semana 22 de vida intrauterina.

Del tejido fibroso periarticular, se diferencia la membrana sinovial y la cpsula de la


articulacin. La condensacin del tejido fibroso de dicha cpsula se realiza en la poca
del nacimiento. En esta poca, la articulacin es una estructura relativamente laxa. La
fosa mandibular del temporal es prcticamente lisa y solo ms tarde aparece el tubrculo
articular, despus de la erupcin de los dientes deciduos. Alcanza su aspecto definitivo
despus que se ha completado la erupcin de los dientes permanentes.

Irrigacin: La ATM recibe un aporte sanguneo muy abundante a partir de ramas de la


arteria maxilar interna. Las principales arterias llegan a la articulacin por su zona
anterior y posterior. Una vez que los vasos han irrigado la cpsula, las arterias forman
numerosas asas que en conjunto conforman una corona, siguiendo los bordes del
menisco articular.

La sangre realiza su recorrido de retorno atravesando un plexo venoso ubicado


alrededor de la cpsula. En la regin posterior hay unos espacios venosos que tienen la
propiedad de expulsar su contenido de acuerdo a los movimientos del cndilo.

Existe una relacin entre el crecimiento condilar y la disminucin de su irrigacin


sangunea entre los 3 y 6 aos. En las primeras etapas de su formacin, la regin
condlea es invadida por una malla vascular, a los diez aos de edad, esta malla est
muy disminuida. Si bien el crecimiento condleo contina hasta los treinta aos, su
vascularizacin decrece constantemente (Takenoshita 1988).

Inervacin: La ATM est inervada por ramificaciones pertenecientes a la rama


mandibular del trigmino. Estos nervios son:

- El Aurculo-temporal.
- El Maseterino.
- El temporal profundo posterior.

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El nervio aurculo-temporal es el de mayor importancia e inerva la zona posterior,
interna y laterales de la articulacin. Este nervio se ubica por detrs del cndilo, debajo
del lmite inferior de la cpsula donde forma un abanico de ramas ms pequeas
destinadas a las distintas regiones de la articulacin y tambin a los ligamentos de la
misma. De esta manera, la regin posterior de la ATM recibe su inervacin desde su
regin inferior.

Los nervios: Maseterino y temporal profundo tienen un recorrido cercano y estn


destinados a la regin anterior de la articulacin. Como estos nervios tienen un
recorrido adyacente a la base del crneo, desde donde descienden hasta la articulacin
se puede decir que en la zona anterior recibe su inervacin desde la regin superior.

En la ATM hay distintos tipos de terminaciones nerviosas. Las terminaciones libres se


distribuyen por toda la cpsula. Tambin existen terminaciones de Ruffini, rganos
tendinosos de Golgi y corpsculos de Pacini. Estas estructuras actan como receptores,
pero es muy difcil precisar el nmero de cada una de ellas. Sin embargo, se pudo
establecer que las ms abundantes son las terminaciones de Pacini y los rganos
tendinosos de Golgi son ms bien escasos. Si se tiene en cuenta lo que ocurre en otros
sitios, se desprende que los corpsculos de Pacini intervienen en las respuestas rpidas y
los de Ruffini en las lentas. Estos ltimos se localizan preferentemente en la zona lateral
de la cpsula.

Los corpsculos de Pacini y los rganos tendinosos de Golgi se localizan en las capas
externas de los ligamentos articulares, todos estos receptores son de tipo propioceptivas
de sensibilidad profunda y conciente en tanto que las terminaciones nerviosas libres,
son para la sensibilidad protoptica principalmente termoalgsica.

Actividad de la ATM

En la articulacin tmporo-mandibular la nica pieza mvil es la mandbula.

Los movimientos de sta responden a la contraccin de los msculos masticadores:


elevadores y depresores. Por lo tanto, es indispensable recordar los mecanismos que
intervienen para que se efecte la contraccin muscular. Se tendr que tener presente:

- La ultra estructura del sarcmero.


- El mecanismo de contraccin de los miofilamentos.
- La relacin de las fibras nerviosas sensitivas y las fibras musculares.
- El recorrido de las fibras aferentes.
- La ubicacin de los ncleos sensitivos y motores.
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- La relacin de las fibras eferentes con la fibra muscular.

Los movimientos masticadores se realizan sin gran esfuerzo y generalmente de una


manera semiautomtica. Durante su transcurso los dientes antagonistas se ponen en
contacto como resultado de la accin de los msculos masticadores. Sin embargo, la
presin muscular debe regularse de acuerdo a la dureza de los alimentos, de tal manera
que no ejerza una presin intensa y que llegue a perjudicar a las fibras del ligamento y a
los vasos ubicados en esta zona.

Como los msculos masticadores estn sometidos a la voluntad y estn inervados por
nervios que reciben informacin desde el cerebro, es menester que ste reciba
constantemente informacin del grado de presiones a que estn sometidos los tejidos
paradentales, la ATM y los msculos masticadores. Para que estos mecanismos se
pongan en funcionamiento, son necesarias terminaciones nerviosas sensitivas dado que
sern las encargadas de percibir las informaciones que han de conducir al cerebro.

Las placas motrices son las encargadas de provocar las contracciones indispensables
para la ejecucin de cada movimiento en especial.

Las fibras sensitivas o aferentes pasan por el ganglio del trigmino y terminan en el
ncleo mesenceflico de este nervio, propioceptivo profundo - inconciente.

Los receptores nerviosos de la ATM se encuentran ubicados tanto en la cpsula como en


los ligamentos. Las terminaciones libres estn relacionadas con la percepcin del dolor
y son muy numerosas.

Los receptores ms abundantes estn localizados en la parte pstelateral de la cpsula y


estn en relacin con el nervio aurculo-temporal. En cambio, no hay terminaciones
nerviosas en la membrana sinovial ni en el menisco. Es posible que cada tipo de
receptor se encuentre especializado para percibir estmulos determinados (Jonson y
More 1983).

Qu Sucede Estructuralmente al Alterarse las Funciones Normales?

Cuando se modifican las condiciones fisiolgicas aparecen modificaciones estructurales


que pueden llegar a provocar modificaciones morfolgicas. La actividad normal de la
ATM depende de una oclusin normal y de la actividad de los msculos masticadores.
En los casos en que la oclusin est alterada en determinado punto, como puede serlo
una cara oclusal mal restaurada, determina que el periodoncio de ese diente reciba una
carga superior a la que est adaptada. Las terminaciones nerviosas sensitivas alojadas en
el ligamento periodontal conducen ese estmulo a los centros superiores donde se
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elabora una respuesta que ser conducida por los nervios hasta los msculos
correspondientes. Las vas se denominan aferentes porque llegan a los centros que estn
en el sistema nervioso central y las vas motoras, se llaman eferentes porque
originndose en los centros conducen el impulso que determinar la contraccin
muscular.

Asimismo, la hiperactividad muscular que se manifiesta habitualmente durante lapsos


muy cortos de la actividad oclusal, es decir, durante el contacto oclusal en la
masticacin y en la deglucin puede estar aumentada en alto grado por factores
psquicos. En estos casos, el periodoncio termina por sufrir una serie de modificaciones.
Ejemplo de lo dicho se comprueba en individuos que realizan bruxismo y cuyos
periodoncios presentan lesiones con el tiempo.

Receptores

Dnde estn ubicados los Receptores Periodontales?

Las fibras nerviosas principales del ligamento periodontal se originan en la regin


apical desde donde corren hacia la regin gingival. Otras fibras nerviosas penetran al
ligamento periodontal desde el tejido seo.

Las fibras nerviosas pueden ser gruesas y mielinizadas, delgadas amielinizadas, o sin
mielina.

Las terminaciones nerviosas libres actan como nociceptores (preceptores y tracciones).


Entre estos ltimos se clasifican dos tipos:

- Las que descargan inmediatamente el estmulo recibido.


- Aquellos que lo hacen muy lentamente. Las terminaciones nerviosas simpticas
acompaan los vasos realizando una accin vasoconstrictora. Se ha sugerido que las
fibras gruesas estn destinadas a los mecanoreceptores, mientras que las delgadas
estn relacionadas con la percepcin del dolor o a los vasos sanguneos (Bradley
1984).

Cundo actan los Receptores Periodontales?

Los receptores periodontales actan cuando se aplica una presin sobre los dientes. Esta
presin puede manifestarse cuando una pieza dentaria se pone en contacto con sus
antagonistas, cuando se interpone un alimento durante la masticacin, cuando la lengua
ejerce una presin contra los dientes, etc.

Cmo es la Estructura de los Receptores Periodontales?


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Se describen tres receptores periodontales:

- Estructuras espiraladas y encapsuladas.


- Estructuras laminares, con huso o en botn.
- Terminaciones libres delgadas y ramificadas.

Existe alguna Especializacin en la Percepcin de las Terminaciones Nerviosas?

El tipo ms simple de receptor es la fibra nerviosa libre la que est relacionada con la
sensibilidad dolorosa superficial. Otras presentan formas encapsuladas. Estas cpsulas
pueden estar constituidas por una condensacin de fibras colgenas o por clulas de
Schwann diferenciadas. Entre estas estructuras figuran: el corpsculo de Meissner,
especializado para percibir las modificaciones de la superficie por lo que son rganos
diferenciados en el sentido del tacto. Los corpsculos de Pacini, especializados para la
percepcin de la presin, los corpsculos de Ruffini, el calor y el bulbo terminal de
Krause, el fro. Otros tipos especiales de receptores los constituyen el huso
neuromuscular y el rgano tendinoso de Golgi.

Qu Tipos de Mecanoreceptores estn relacionados con la ATM?

Existen dos tipos principales de mecanoreceptores: los encapsulados, que se alojan en el


tejido conectivo y los no encapsulados, que se ubican preferentemente en los epitelios.
Entre los primeros podemos describir:

- Los Corpsculos de Meissner: Tienen una forma alargada, ms o menos cilndrica,


compuestos por una serie de lminas cruzadas y una serie de clulas aplanadas
orientadas perpendicularmente al eje del corpsculo y posiblemente se trate de
clulas de Schwann modificadas. El tamao de estos corpsculos alcanza 30 um de
dimetro y 150 um en su eje mayor. Por uno de sus polos llega una fibra mielnica
que pierde su mielina al penetrar el corpsculo, que recorre en forma helicoidal para
emitir ramificaciones laterales y aplanadas, especialmente adaptadas para la
percepcin del tacto.

- Los Corpsculos de Ruffini: Son estructuras fusiformes de un tamao de 1 um de


largo por 0.1 um de dimetro. Llega una fibra nerviosa aferente mielnica que pierde
su mielina al ingresar al corpsculo donde forma una arborizacin de fibras
amielnicas, en el centro del corpsculo est envuelto por una cpsula conectiva
delgada.

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Si se aplican los conocimientos adquiridos en el estudio de otras articulaciones se
puede decir que, los corpsculos de Ruffini son muy abundantes en la ATM, como
estas terminaciones nerviosas se hallan en lugares donde quedaran comprimidos a
consecuencia de la realizacin de algunos movimientos, es muy probable que se
encuentren en relacin con la sensacin cenestsica. Es decir, los corpsculos de
Ruffini participan en el reconocimiento consciente de la orientacin de la mandbula
y tambin del ritmo del movimiento.

- Los rganos Tendinosos de Golgi: Son mecanoreceptores que responden a la


tensin de las fibras colgenas de manera similar a los tendinosos que responden a la
traccin de los tendones.

Cules son las Caractersticas del rgano Tendinoso de Golgi?

Los rganos tendinosos de Golgi se localizan en las zonas donde se relacionan los
tendones con los msculos, por lo tanto se hallan en el sitio de origen y de insercin
muscular. La actividad del rgano tendinoso de Golgi se manifiesta durante el
estiramiento del msculo y durante la contraccin muscular. Esta ltima caracterstica lo
diferencia del huso neuromuscular, que no responde a la contraccin del msculo.

Cul es la Estructura del rgano Tendinoso de Golgi?

El rgano tendinoso de Golgi est formado por una cpsula formada por fibras
colgenas que continan con las que forman el tendn y estn unidos con las fibras
musculares extrafusales. De esta manera, las fibras nerviosas sensoriales responden
durante la contraccin, como durante el estiramiento del msculo correspondiente.

A cada rgano tendinoso arriba una fibra nerviosa mielnica de 10 a 15 um de espesor.


Una vez que atraviesa la cpsula, pierde la mielina y se arboriza en ramas amielnicas
longitudinales que terminan en pequeos botones o abreojos que rodean a las fibras
colgenas.

Cmo Acta el rgano Tendinoso del Golgi?

Los espacios que hay entre los haces colgenos estn abiertos cuando el msculo est
relajado y se reduce ese tamao, de acuerdo a la contraccin del msculo. Las
terminaciones nerviosas perciben el aumento de la presin y lo transforman en un
impulso que va hacia los centros sensitivos.

Qu son los Corpsculos de Pacini?

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Los corpsculos de Pacini son unos de los receptores de mayor tamao, alcanzan a tener
un dimetro mayor de cerca de 1 mm. Estn especializados para percibir los cambios de
presin y son los responsables del sentido del tacto. Estn constituidos por una
terminacin nerviosa envuelta por una cpsula formada por lminas concntricas de
clulas de Schwann modificadas, y envueltas a su vez por clulas y fibras conectivas.
La cpsula no es un elemento esencial para la percepcin del estmulo, pero facilita la
adaptacin para recibir un nuevo estmulo a causa de su elasticidad mecnica.

Movimientos de la Articulacin Tmporo-Mandibular

La mandbula puede descender o elevarse, protrusionar o retraerse; tambin existe una


cantidad considerable de rotacin.

Cuando se abre la boca se produce un movimiento de charnela entre el cndilo y el


menisco.

Descenso y Elevacin: Alrededor de un eje horizontal comn. En el descenso:


deslizamiento del cndilo en contacto con su disco. Al mismo tiempo el disco es
deslizado hacia adelante

Apertura Mxima: Se alcanza cuando el cndilo y menisco se hallan frente al


tubrculo articular del temporal.

El control (cese) de la apertura est dado por el estiramiento mximo del tejido
fibroelstico insertado arriba y atrs (porcin bilaminar del menisco).

En la elevacin, el cndilo se dirige hacia atrs seguido por el menisco que inicia su
deslizamiento posterior cuando empieza a relajarse el msculo pterigoideo externo.

En Protrusin, la arcada dentaria inferior sobrepasa a la superior sin perderse el contacto


entre los dientes.

En la Retraccin, la mandbula vuelve a la posicin de reposo y se restablece la relacin


y oclusin cntricas.

En los movimientos rotatorios de trituracin y masticacin, el cndilo de un lado se


desliza hacia delante con su menisco, rotando alrededor de un eje vertical que pasa por
detrs del cndilo opuesto.

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Los Movimientos Alternantes balancean la mandbula de un lado a otro, dando como
resultado el movimiento de diduccin, movimiento tpico en los rumiantes.

Msculos de la Masticacin

La posicin y movimientos delicados de la mandbula son todos controlados y


producidos por actividades altamente organizadas de los varios msculos masticadores.
La articulacin tmporo-mandibular, lengua, labios y carrillos son estructuras
adyacentes importantes que realizan o ayudan en el movimiento normal de la
mandbula.

Un nmero de msculos que corren a travs del crneo y la mandbula estn


comprometidos directa o indirectamente con el movimiento mandibular. Los cuatro
msculos que son principalmente responsables de los movimientos mandibulares son
conocidos como msculos de la masticacin: el masetero, el temporal, el pterigoideo
externo (lateral) y el pterigoideo interno (medial). Estos msculos estn clasificados
dentro de los elevadores mandibulares y depresores mandibulares, pero tambin estn
comprometidos con protrusin, retrusin y desviacin lateral de la misma.

El digstrico, milohioideo, genihioideo y estilohioideo, los cuales pertenecen al grupo


de msculos suprahioideos, estn comprometidos tambin en los movimientos
mandibulares especialmente en la elevacin del hueso hioides.

El msculo digstrico juega un gran papel en la apertura de la boca y est considerado


como uno de los msculos masticatorios en un amplio sentido fisiolgico, en tanto que
los suprahioideos son elevadores del hioides, pero cuando el hiodes es fijado por los
msculos infrahioideos los suprahioideos descienden la mandbula.

Esto es justamente una clasificacin simple de los msculos mandibulares; la funcin de


estos msculos en detalle, es por supuesto, ms extensa y ms complicada. El msculo
temporal por ejemplo: es un msculo radiado en forma de abanico, en sntesis un
msculo en forma de huso. Las fibras musculares en la parte posterior del msculo
temporal corren ms o menos horizontales, mientras que las fibras en la parte anterior
permanecen en un plano vertical.

Estas caractersticas morfolgicas especiales implican ciertas diferencias funcionales de


cada vientre del msculo temporal. El vientre posterior sirve principalmente para retraer
la mandbula, el anterior efecta principalmente la elevacin de la misma. Puede haber
tambin diferencias funcionales delicadas dentro de los varios msculos que actan
como elevadores mandibulares. El fasciculo vertical del msculo temporal suspende la
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mandbula contra la gravedad lo mismo que el msculo masetero y el pterigoideo
interno, los cuales se insertan en el ngulo de la mandbula, el msculo pterigoideo
externo est clasificado simplemente como un depresor mandibular, realmente inicia el
descenso de la mandbula completndolo el vientre anterior del digstrico. Este msculo
tiene dos cabezas y cada vientre puede trabajar con un patrn un tanto diferente durante
la apertura de la mandbula. La porcin horizontal o superior inicia el descenso de la
mandbula y la completa el vientre anterior del digstrico, adems es propulsor de la
mandbula. El pterigoideo interno es propulsor, retropulsor, diductor y elevador de la
mandbula.

Msculo Masetero: Es corto, plano, grueso y cuadrangular, el contorno del msculo es


palpable cuando el paciente muerde fuertemente y puede an ser reconocido a travs de
la piel en una persona delgada.

El masetero consta de dos porciones, un vientre superficial y uno profundo, los cuales
estn separados en la porcin posterior del msculo pero coinciden en la porcin
anterior. El vientre superficial va desde el borde inferior de los dos tercios anteriores del
arco cigomtico de la maxilar y se inserta en la superficie lateral de la parte inferior de
la rama mandibular hasta abajo del ngulo de la mandbula. El vientre profundo va
desde la superficie lateral del proceso coronoides de la mandbula y parte superior de la
rama de la misma.

Las fibras musculares del vientre superficial pasan hacia abajo y atrs, pero las del
vientre profundo corren verticalmente hacia abajo y dbilmente en direccin hacia
adelante. Este msculo est inervado por el nervio Maseterino de la divisin mandibular
del nervio trigmino; como se mencion es masticador, elevador de la mandbula junto
con el pterigoideo interno y temporal (fascculo vertical).

Msculo Temporal: Es un msculo ancho, delgado y radiado, cubre la superficie


lateral del esqueleto craneal. Las fibras musculares van desde la gran rea de la fosa
temporal y desde la superficie profunda de la fascia temporal. Como ellas pasan hacia
abajo, las fibras convergen hacia el tendn grueso de insercin, el cual pasa profundo al
arco cigomtico insertndose en el vrtice y borde anterior del proceso coronoides de la
mandbula, como el remache de un abanico. El msculo temporal est inervado por el
nervio temporal profundo anterior y posterior de la rama mandibular del nervio
trigmino. Reiteramos que su fascculo vertical es elevador u oclusor de la mandbula, y
el fascculo horizontal es retrusor.

Msculo Pterigoideo Interno: Es un msculo, grueso, cuadrangular, similar al


masetero y localizado en el lado medial de la rama mandibular. Las fibras profundas
principales del msculo van desde la superficie medial de las placas pterigoideas
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laterales del hueso esfenoides y de la superficie acanalada del proceso piramidal del
hueso palatino. Las pequeas fibras superficiales van desde la superficie lateral del
proceso piramidal del hueso palatino y la tuberosidad de la maxilar. Estas fibras pasan
hacia abajo, afuera y atrs, insertndose en la superficie interna del ngulo de la
mandbula por medio de las fibras tendinosas fuertes; proximalmente se inserta en la
fosa pterigoidea.

Este msculo est inervado por el nervio pterigoideo interno del nervio mandibular
rama del nervio trigmino. Tiene por funcin elevar la mandbula, es por tanto msculo
oclusor mandibular, junto con el masetero y la porcin vertical del msculo temporal
son oclusores de la mandibula o masticadores.

Msculo Pterigoideo Externo: Este msculo es de forma cnica y corto, corre


horizontalmente, profundo entre la fosa infratemporal y el cndilo de la mandbula,
consta de una cabeza superior y una inferior y hay un pequeo espacio entre ambas en
su origen. Las fibras musculares de la cabeza superior proceden desde la parte inferior
de la superficie lateral de las alas mayores del hueso esfenoide, insertndose
primeramente en el margen frontal del disco articular de la articulacin tmporo-
mandibular pero tambin en parte de la superficie anterior de la cabeza del cndilo de la
mandbula.

Las fibras de la cabeza inferior van desde la superficie lateral de las placas pterigoideas
laterales y corren un poco hacia atrs. Las fibras musculares de la cabeza inferior se
insertan principalmente en la superficie anterior del cuello del cndilo de la mandbula.
Es inervado por el nervio mandibular, tronco anterior es propulsor retropulsor y
diductor; iniciador del descenso mandibular, y lo completa el vientre anterior del
msculo digstrico.

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VASOS Y NERVIOS DE LA CABEZA

Los vasos de cabeza comprenden arterias dependientes del sistema carotdeo y del
sistema subclavio, originados en el cayado o arco artico, y venas integrantes del
sistema de las yugulares. Los sistemas mencionados son comunes para el cuello y
cabeza, parcialmente fueron tratados en el captulo de cuello, por lo que, debe revisarse
arterias y venas del cuello y de las regiones superficiales de cara. A continuacin
desarrollaremos la ampliacin a dicho estudio.

Sistema Arterial Carotdeo

Como se trat anteriormente las arterias cartidas comunes derecha e izquierda tienen
orgenes distintos, la derecha lo hace en el tronco arterial braquioceflico, a nivel de la
articulacin claviesternal derecha y en situacin dorsal a la misma; la cartida comn
izquierda lo hace en el cayado artico detrs y hacia la izquierda del tronco antes
mencionado, siendo por tanto ms larga que la cartida comn derecha, asimismo,
topogrficamente, la izquierda es toracocervical y la derecha cervical solamente.

La cartida comn izquierda, en el trax, se relaciona:

- Por delante con el manubrio esternal, los msculos esternocleidomastoideo y


esternohioideo, el tronco venoso innominado, el pulmn y pleura izquierdos, y restos
tmicos.
- Por detrs con la trquea, la arteria subclavia izquierda y el borde correspondiente del
esfago, el conducto torcico y el nervio recurrente del mismo lado.
- Por su izquierda, con el neumogstrico, el frnico, la pleura y los pulmn izquierdos.
- Por su derecha, con restos del timo, el tronco arterial braquioceflico, las venas
tiroideas inferiores y la trquea.
- En su porcin cervical la cartida comn izquierda, as como la derecha recorre a lo
largo del cuello, y a uno y otro lado del esfago, faringe, laringe y trquea,
discurriendo por delante del plano prevertebral, dentro del estuche carotdeo; junto
con la vena yugular interna, situada por fuera, y el nervio neumogstrico
correspondiente, entre ambos vasos y por detrs, extendindose desde la articulacin
claviesternal de su lado hasta el borde superior del cartlago tiroides donde se dividen
en cartida externa e interna.

Antes de dividirse, la cartida comn presenta una dilatacin llamada Seno Carotdeo
y por detrs del mismo una pequea estructura neurovegetativa llamada Corpsculo
Carotdeo; el primero, relacionado con receptores o presoceptores (IX nervio craneal) y
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efectores (X nervio craneal), y el segundo, con receptores de tipo quimioceptores
vegetativos simpticos y efectores tambin simpticos; ambas formaciones intervienen
como reguladores fisiolgicos de la presin arterial. Las arterias cartidas comunes
tienen relaciones similares y son las siguientes:
- Por delante los msculos omohioideo, esternotiroideo y esternocleidomastoideo con
las fascias cervical media y superficial, el celular subcutneo con el msculo platisma
o cutneo del cuello y la piel. Tambin se relaciona con el asa cervical y ramas de la
arteria tiroidea superior as como venas tiroideas tributarias de la tiroidea superior y
media.
- Por detrs, se relaciona con el plano prevertebral con los msculos largo del cuello, el
recto anterior mayor de la cabeza, el escaleno anterior; la apfisis transversas de las
vrtebras cervicales: cuarta, quinta y sexta; la cadena vegetativa simptica, y la
arteria subclavia cervical ascendente, tiroidea inferior y vertebral, y en el lado
izquierdo, el conducto torcico.
- Por dentro, el esfago, la farnge, la trquea, la laringe, la arteria tiroidea inferior y el
nervio recurrente o larngeo inferior correspondiente.
- Por fuera la vena yugular interna; por fuera y por detrs, el neumogstrico de su lado.
- En menos del 10% de casos, la arteria cartida comn derecha puede originarse por
encima de la articulacin claviesternal o directamente en el cayado artico o en
tronco comn con la cartida comn izquierda, estas variantes, en nuestro medio las
hemos visto en muy pocas ocasiones.

Tambin puede observarse como variante poco frecuente que la cartida comn
izquierda o derecha se divida tardamente por encima del hueso hioides en sus ramas
terminales; del mismo modo pueden dividirse tempranamente, antes del borde superior
del cartlago tiroides y en casos excepcionales no existir alguna de las cartidas
comunes, originndose la cartida externa e interna directamente y por separado del
cayado artico, ms rara es la ausencia bilateral de las cartidas comunes. Finalmente
las cartidas comunes no dan ramas colaterales, observndose excepcionalmente que
puede dar origen a la tiroidea superior, vertebral, tiroidea inferior, farngea inferior y
occipital, en ese orden y por separado en cada variante, no del conjunto.

Arteria Cartida Externa

Mencionamos antes que se origina a nivel del borde superior de la laringe, entre la
tercera y cuarta vrtebra cervical, seguidamente se orienta hacia arriba hasta el nivel del
cuello del cndilo mandibular, en el espacio goniomastoideo, atraviesa la celda
parotdea y se divide antes de emerger de dicha celda en temporal superficial y maxilar
interna; origina asi mismo, dentro de la celda parotdea a la arteria auricular posterior
(Ver fig. 94).
- 288 -
En su origen la cartida externa est situada en el tringulo cervical carotdeo,
inicialmente por delante y por dentro de la cartida interna, luego se sita por fuera de
dicha arteria.

Se relaciona por delante con el asa nerviosa cervical, el nervio hipogloso, el msculo
esternocleidomastoideo, el tronco venoso tirolingofacial o sus tres venas formantes, al
salir del tringulo carotdeo, se relaciona por delante con los msculos: vientre posterior
del digstrico y estilohioideo, ingresa y atraviesa la celda parotdea, relacionndose con
el nervio facial y las venas temporal superficial y maxilar interna que al unirse dentro de
dicha celda, forman la yugular externa, se relaciona por dentro con la cartida interna
que asciende por el espacio ltero-farngeo acompaada del nervio neumogstrico y la
yugular interna.

Ramas Colaterales:

Comprende las siguientes:

- Tiroidea superior.
- Farngea inferior.
- Lingual.
- Maxilar externa o facial.
- Occipital.
- Auricular posterior.

a) Arteria Tiroidea Superior: Esta arteria fue estudiada en cuello (revisar vasos del
cuello); luego de su origen, dentro del tringulo carotdeo, se relaciona con los
msculos infrahioideos, el constrictor inferior de la faringe y el platisma o cutneo del
cuello y con el nervio larngeo superior del neumogstrico, que discurre por detrs de la
arteria. Seguidamente, origina ramas para vsceras del cuello como la laringe y la
glndula tiroides y para estructuras parietales de la misma regin (msculos).

La arteria tiroidea superior origina las siguientes ramas colaterales:

- Infrahioidea, situada por detrs del msculo tirohioideo, se anastomosa con la


homloga contralateral.

- Esternocleidomastoidea, para el msculo del mismo nombre.

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- Larngea Superior, tambin trayecta por detrs del msculo mencionado antes,
acompaa al nervio larngeo interno, ramo del larngeo superior del vago, atraviesan
juntos la membrana tirohioidea, se anastomosan con la larngea posterior del mismo
lado, rama de la tiroidea inferior a nivel de los senos piriformes o naviculares.

- Cricoidea o Larngea Inferior, Se relaciona con la membrana cricotiroidea a la que


atraviesan junto con el nervio laringeo interno del laringeo superior anastomosndose
con la arteria del mismo nombre del lado opuesto a travs de la arteria larngea
transversa.

- Arteria Larngea Posterior, rama de la tiroidea inferior que se anastomosa con la


larngea superior, ramas de la tiroidea superior, la mencionamos por ser
anastomtica.

- Arteria Tiroidea Interna o Medial Anterior, que discurre por el borde interno del
lbulo lateral de la glndula tiroides y luego por encima del itsmo para
anastomosarse con su homloga del lado opuesto.

- Arteria Tiroidea Externa o Lateral, desciende por el borde externo de la glndula,


se anastomosa con la arteria tiroidea ascendente, rama de la tiroidea inferior del
mismo lado.

- Arteria Tiroidea Posterior, que desciende por el borde pstero-medial del lbulo
lateral del cuerpo tiroides, se anastomosa con la arteria tiroidea profunda, rama de la
tiroidea inferior homolateral.

Como se puede apreciar la arteria tiroidea superior, adems de irrigar la laringe y


glndula tiroides, irriga estructuras anatmicas parietales del cuello; establece circuitos
arteriales anastomticos viscerales y parietales cervicales homo y contralaterales lo que
es de importancia funcional, antomo-clnica y antomo-quirrgica, hechos que
benefician a pacientes con patologas clnicas y quirrgicas, haciendo viables o
factibles, en casos extremos, intervenciones quirrgicas incluso de tipo radical, como
sucede en cnceres viscerales de cuello, donde a veces se tiene que ligar la cartida
externa de un lado.

b) Arteria Farngea Inferior o Ascendente: Luego de su origen, discurre dentro del


tringulo carotdeo en la carotida externa, medial a este vaso y entre ambas cartidas; se
relaciona adems de las estructuras mencionadas con los msculos estilogloso,
estilofarngeo y largo del cuello; se anastomosa en su trayecto con la palatina inferior o
ascendente de la facial y con la palatina superior o descendente de la maxilar interna,
- 290 -
irriga la faringe y regin palatina. Tambin, origina la arteria timpnica inferior que
irriga la caja del tmpano.

Origina las siguientes ramas:

- Farngeas, irrigan los constrictores de la faringe, el estilofarngeo, los msculos del


velo palatino, la amgdala palatina, la mucosa farngea, y de la tuba timpnica.

- Timpnica Inferior, llega a la pared interna de la mucosa de la caja del tmpano.

- Ramos Menngeos, ingresan a la duramadre de la fosa posterior de la base del


crneo, a travs del agujero yugular o rasgado posterior y condleo anterior, su
importancia es funcional.

c) Arteria Lingual: Luego de su origen ventromedial en la cartida externa, por debajo


de la maxilar externa o facial asciende por adentro, luego hace un ligero descenso,
formando una asa de cavidad anterior, se relaciona con el borde posterior del msculo
hiogloso transitando por debajo de dicho msculo y debajo de la lengua hasta llegar a la
punta de la misma, siguiendo un curso tortuoso. En su trayecto se relaciona con el hueso
hioides, el hiogloso, el tendn intermedio del digstrico su expansin fascial, el tendn
del estilohioideo, el milohioideo y la glndula submaxilar.

El msculo hiogloso separa la arteria del nervio hipogloso, de la vena lingual y de la


prolongacin anterior de la glndula y su conducto excretorio, que transitan por el hiato
que hay entre el hiogloso y el milohioideo. La arteria lingual y su rama terminal, la
ranina, discurren por debajo de la lengua y al llegar a la punta se anastomosa con la del
lado opuesto, relacionndose con el nervio lingual, el msculo hiogloso, por dentro, y el
lingual inferior, por fuera.

La arteria lingual da origen a las siguientes ramas:

- Suprahioideas, para la regin del mismo nombre, se anastomosan con las


contralateral homlogas.

- Dorsal de la Lengua (s), se distribuyen en el dorso de la lengua, la amgdala


palatina, el pilar anterior del velo palatino, el paladar blando, la epiglotis; se
anastomosa con la homloga del lado opuesto.

- Sublingual, para la mucosa regional, glndula del mismo nombre, suelo de la boca y
msculo milohioideo; se anastomosa con la rama contralateral homloga, con la
- 291 -
milohioidea y mentoniana de la dentaria inferior y con la submentoniana de la facial
homo y contralaterales.

d) Facial: Fue desarrollada en regiones superficiales de la cara, revisar. Mencionamos


que luego de su origen, tambin dentro del tringulo carotdeo, se proyecta por la regin
suprahioidea orientndose hacia el extremo y borde posterior de la glndula submaxilar,
llega al gonin, asciende por el borde inferior de la mandbula, alcanza el borde anterior
del masetero y se orienta a la comisura de los labios, contina su ascenso por la regin
geniana y termina en el ngulo interno del ojo como arteria angular, anastomosndose
con la arteria nasal de la oftlmica. Esta arteria es tortuosa tanto en cuello como en la
cara, para adecuarse a los movimientos masticatorios, deglutorios, fonatorios y de la
mmica.

En el cuello se relaciona con el platisma, fascia suprahioidea, msculos suprahioideos,


glndula submaxilar, nervio hipogloso, msculos constrictor medio y superior de la
farnge. Al ascender a la cara es palpable en el punto de proyeccin del borde anterior
del masetero al borde inferior de la mandbula donde la arteria es subcutnea y se
pueden sentir sus latidos por palpacin suave. Pasa por la regin geniana, se relaciona
por detrs con los msculos buccinador, risorio, platisma, orbicular de los labios,
cigomticos, elevadores comunes del labio superior y ala de la nariz, elevador propio
del labio superior, la vena facial que desciende por fuera y por detrs de la arteria, es
menos tortuosa. Se relaciona tambien con las ramas del nervio facial y el conducto
parotdeo.

Ramas en la Regin Cervical: Son las siguientes:

- Palatina Inferior o Ascendente, anastomtica de la farngea inferior y de la palatina


superior o descendente del mismo lado y del lado opuesto.

- Tonsilar, para la amgdala palatina.

- Glandulares, para la submandibular, se anastomosan con sus homlogas


contralaterales.

- Submentoniana, se anastomosa con la milohioidea y mentoniana de la dentaria


inferior, con la sublingual de la lingual, con la labial inferior de la misma facial y con
la mentoniana de la dentaria inferior, y con la submentoniana contralateral.

Ramas Faciales

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- Labial Inferior y Superior, anastomticas contralaterales de sus homlogas
alrededor de los labios, la labial inferior como mencionamos antes se anastomosa con
la submentoniana y mentoniana de su mismo lado, la labial superior se anastomosa
con la del subtabique.

- Del Ala de la Nariz, se anastomosa con la del lado opuesto.

- Angular, rama terminal de la facial, en el ngulo interno del ojo se anastomosa con
la nasal de la oftlmica.

La arteria facial, adems de las anastomosis contralaterales entre arterias homlogas de


todas sus ramas colaterales, se anastomosa con las siguientes arterias; transversa de la
cara de la temporal superficial, suborbitaria de la maxilar interna, bucal de la maxilar
interna, lagrimal de la oftlmica, dentaria inferior de la maxilar interna, sublingual de la
lingual y nasal de la oftlmica.

Variantes: La facial a veces se origina con la lingual en tronco lingofacial.

e) Arteria Occipital: Se origina en la parte dorsal de la cartida externa al mismo nivel


de origen de la facial que lo hace por delante, se relaciona con el vientre posterior del
digstrico; los nervios craneales X XI y XII, la cartida interna y yugular interna a los
que cruza por delante, llega al mastoides y al occipital relacionndose con las
inserciones del esternocleidomastoideo, esplenio de la cabeza, complexo menor,
digstrico, recto lateral de la cabeza, oblicuo menor de la cabeza, complexo mayor y
trapecio, finalmente se relaciona y acompaa al nervio occipital mayor.

Ramas Colaterales:

- Esternocleidomastoidea: Generalmente son dos, se originan desde el inicio de la


arteria: superior e inferior, para el msculo del mismo nombre, se anastomosan entre
s y con la rama muscular Esternocleidomastoidea de la tiroidea superior.

- Mastoidea: Se introduce por el agujero mastoideo e ingresa a la fosa posterior de la


base del crneo, vasculariza las celdas mastoideas y la duramadre.

- Estilomastoidea, en un 66% se origina en la occipital, irriga la mucosa de la caja del


tmpano (timpnica posterior).

- Auricular, para el dorso del pabelln auricular, se anastomosa con la auricular


posterior.
- 293 -
- Musculares, para los msculos vientre posterior del digstrico, estilohioideo
complexo menor, complexo mayor y esplenio.

- Occipital Descendente, se divide en una rama superficial anastomtica con la


cervical ascendente y cervical transversa del tronco tirocervical, y otra profunda
anastomtica con la vertebral y con la cervical profunda del tronco costocervical.

- Menngeas, ingresan por el agujero yugular a las mennges de la fosa posterior de la


base del crneo (duramadre).

- Occipitales, anastomticas con la occipital contralateral, de la auricular posterior y


de la temporal superficial.

f) Arteria Auricular Posterior: Tambin se origina por detrs y por fuera en la cartida
externa dentro de la celda parotdea; luego de emerger de la celda parotdea se relaciona
con los msculos digstrico y estilohioideo, a veces lo hace dentro de la celda parotdea,
ms frecuentemente, entre la partida y el apfisis estiloides del temporal, luego se
divide en ramas occipitales y auriculares.

Ramas:

- Musculares, para el esternocleidomastoideo, el digstrico y el estilohioideo.

- Parotdeas, para la glndula.

- Estilomastoidea, se origina en el 33% de casos en la auricular posterior, se introduce


por el agujero del mismo nombre a la mucosa de la caja timpnica (timpnica
posterior), se anastomosa con la timpnica anterior de la maxilar interna, con la
timpnica superior de la menngea media y con la timpnica inferior de la farngea
inferior, as como tambien con las ramas timpnicas de la vidiana y de la
caroticotimpnica de la cartida interna.

- Auricular, para el pabelln auricular por su cara externa.

- Occipital, anastomtica con la arteria occipital y con la temporal superficial del


mismo lado.

Ramas Terminales de la Cartida Externa

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- Arteria Temporal Superficial: La cartida externa a nivel del cuello del cndilo
mandibular, dentro de la celda parotdea, se divide en temporal superficial y maxilar
interna, asciende en forma diagonal pasando por encima de la raz posterior del cigoma
y luego de un trayecto de 5 a 7 cm. se divide en rama frontal y rama parietal. Luego de
su origen la arteria se relaciona con las ramas temporal y cigomtica del nervio facial, el
aurculo temporal del maxilar inferior, el msculo auricular anterior que la reviste.

Ramas Colaterales:

- Transversa de la Cara, se origina dentro de la celda parotdea, luego de atravesarla


pasa por fuera del msculo masetero entre el arco cigomtico y el conducto parotdeo
y en relacin con ramos del nervio facial, irriga a la glndula, se anastomosa con la
facial, maseterina, bucal, lagrimal e infraorbitaria.

- Auriculares Anteriores, para la cara anterior del pabelln auricular y el conducto


auditivo externo.

- Articulares, para la articulacin tmporo-mandibular.

- Cigomtica, discurre por el borde superior del cigoma entre las fascias de insercin
en dicho borde cigomtico, irriga al orbicular de los prpados y se anastomosa con la
lagrimal.

- Temporal Profunda Posterior, para el msculo temporal, se anastomosa con la


temporal profunda anterior y media de la maxilar interna.

- Frontal, para el msculo frontal y planos superficiales de la regin de la frente. Se


anastomosa con su homloga contralateral, con la supraorbitaria y la frontal interna
de la oftlmica.

- Parietal, para la piel cabelluda de la regin del mismo nombre. Se anastomosa con la
parietal del lado opuesto y con las arterias auricular posterior y occipital antes
mencionadas.

La arteria temporal superficial y sus ramas terminales se ven y se palpan en la regin


tmporoparietofrontal, su trayecto tortuoso se visualiza en pacientes arterioesclerticos
con o sin hipertensin arterial, su compresin ayuda a controlar heridas sangrantes de la
piel cabelluda. Mencionamos antes su gran nmero de anastomosis. Las incisiones
previas a las crneotomas debe hacerse en herradura de convexidad hacia arriba con el

- 295 -
colgajo hacia abajo en el que este contenido la arteria temporal superficial lo que
garantiza una suficiente perfusin sangunea regional.

Arteria Maxilar Interna

Mencionamos antes que se inicia por detrs del cuello de la mandbula, dentro de la
celda parotdea como rama terminal de la cartida externa con la temporal superficial.
Luego de su origen, se orienta hacia el cabo de insercin distal del pterigoideo lateral,
dentro de la fosa cigomtica, pasa entre los dos cabos de insercin del pterigoideo
lateral e ingresa a la fosa ptrigopalatina. La arteria maxilar interna, segn puntos de
reparo y su topografa, comprende tres porciones: mandibular, pterigoidea y
ptrigopalatina.

La porcin proximal o mandibular, extendida desde su origen hasta el borde inferior del
pterigoideo lateral.

La porcin media o pterigoidea, contina a la anterior y termina en el orificio de entrada


a la fosa Ptrigo-palatina entre el borde anterior de la apfisis pterigoides y la
tuberosidad del maxilar.

La porcin distal o Ptrigopalatina, transita por la fosa del mismo nombre, entre el
pterigoides del esfenoides y la tuberosidad del maxilar.

Ramas de la Porcin Proximal (Ver fig. 95)

a) Arteria Auricular Profunda: Intraparotdea, dorsal a la articulacin tmporo-


mandibular, irriga las paredes del conducto auditivo externo, la cara externa de la
membrana timpnica, y la articulacin temporomandibular.

b) Arteria timpnica Anterior: Ingresa a la caja timpnica por la cisura


timpanoescamosa, irriga la mucosa de la pared lateral y anterior de la caja timpnica y
de la cara interna de la membrana del tmpano, se anastomosa con las arterias timpnica
posterior de la estilomastoidea, timpnica superior de la menngea media y timpnica
inferior de la farngea inferior as como con la Vidiana y con la Caroticotimpnica de la
cartida interna.

c) Arteria Menngea Media: Se le identifica al pasar por una especie de ojal formado
por las dos races del nervio aurculo temporal, ingresa a la fosa media de la base del
crneo a travs del agujero teres minor o redondo menor, se proyecta por un surco
labrado en la tabla interna de la escama del temporal, luego se divide en una rama
- 296 -
parietal y otra frontal, esta ltima recorre transversalmente por la tabla interna del ala
mayor del esfenoides para continuar por el frontal y parietal; la otra rama parietal se
labra una serie de canales en la tabla interna del parietal formando la hoja de higuera.
En esta localizacin, con cierta frecuencia, en los traumatsmos encfalo craneanos, con
fractura de la tabla interna se producen rupturas de la arteria menngea media
formndose el hematoma epidural o extradural que si no es diagnosticado y tratado
quirrgica y oportunamente se produce la muerte. Las ramas de la arteria menngea
media se anastomosan con sus homlogas del lado opuesto y adems lo hacen por
delante con menngeas anteriores, y por detrs con arterias menngeas posteriores.

Adems la arteria menngea media, a lo largo de su trayecto da origen a las siguientes


ramas:

- Ganglionar Trigeminal.

- Rama Petrosa, que acompaa al nervio petroso superficial del facial, llega a la
mucosa de la caja timpnica, se anastomosa con las timpnicas: anterior de la maxilar
interna, posterior de la estilomastoidea e inferior de la farngea inferior.

- Rama Timpnica Superior, ingresa a la caja del tmpano a travs del canal del
msculo del martillo se anastomosa con las dems timpnicas y con ramas
timpnicas de la vidiana y caroticotimpnicas.

- Ramas Temporales, atraviesan el ala mayor del esfenoides y llegan a la fosa


temporal por fuera, se anastomosan con las arterias temporales profundas.

- Anastomtica de la Lagrimal, ingresan a la rbita por la hendidura esfenoidal.

d) Menngea Accesoria o Menor: Ingresa a la fosa media de la base del crneo a travs
del agujero oval acompaa en la travesa al nervio mandibular o V 3, irriga tambin al
ganglio semilunar del trigmino, antes de ingresar a la cavidad craneana, irriga a los
msculos pterigoideos, periestafilino externo, al nervio maxilar inferior y al ganglio
tico.

e) Arteria Dentaria Inferior: Acompaa por detrs al nervio dentario inferior, por
dentro de la rama mandibular, se introduce en el agujero dentario inferior, a nivel de la
espina mandibular, antes de su ingreso da origen a la arteria milohioidea para el
msculo del mismo nombre, acompaa al nervio de dicho msculo, se anastomosa con
la submentoniana, mentoniana y sublingual. En el conducto dentario irriga a todos los
dientes de la mandbula, incluye molares, caninos e incisivos, origina la arteria
- 297 -
mentoniana que emerge por el agujero del mismo nombre, se anastomosa con la
submentoniana, sublingual y labial inferior, asimismo la arteria dentaria inferior, a
travs de la lnea media, se anastomosa con su homloga del lado opuesto. Algunos
autores consideran que la arteria mentoniana y la incisiva son ramas terminales de la
dentaria inferior.

Arteria Milohioidea: Se origina en la dentaria inferior, irriga al msculo milohioideo y


al vientre anterior del digstrico, est acompaada del nervio del mismo nombre, rama
del dentario inferior.

Ramas de la Porcin Media o pterigoidea

a) Arteria Temporales Profundas Anterior y Media: Luego de su origen en la


porcin media, entre el msculo temporal y el Pterigoideo externo, ascienden por la
fosa temporal, entre el msculo y el hueso, irrigan al msculo temporal, se anastomosan
entre s y con la arteria temporal profunda posterior de la temporal superficial, la
temporal profunda anterior se anastomosa tambin con la lagrimal de la oftlmica.

b) Arterias Pterigoideas: Para los msculos del mismo nombre.

c) Arteria Maseterina: Pasa con el nervio Maseterino por la escotadura mandibular


situada por detrs del cndilo de la mandbula y llegan a la cara profunda del msculo
masetero irrigndolo e inervndolo respectivamente, se anastomosa con la maseterina
inferior de la facial.

d) Arteria bucal: Acompaa al nervio del mismo nombre entre el temporal y el


pterigoideo interno, llega a la cara por fuera del buccinador, se anastomosa con la facial
y la arteria infraorbitaria, mediante ramas de estas arterias.

Ramas del Sector Distal o Ptrigopalatino

a) Arteria Dentaria Superior y Posterior: Irriga molares, premolares y la mucosa


sinusal maxilar y la enca del maxilar superior.

b) Arteria Infraorbitaria: Luego de su origen, ingresa a la rbita por la hendidura


esfenomaxilar, transita por el canal y conducto suborbitario en el suelo de la rbita,
acompaada del nervio del mismo nombre, emerge por el agujero suborbitario; en el
conducto mencionado, origina las ramas dentaria ntero-superior para los incisivos y
caninos, y dentaria superior media para los premolares y mucosa del seno maxilar
compartida con las dems arterias dentarias superiores. En la cara, irriga el saco
- 298 -
lagrimal y conjuntiva, se anastomosa con la facial, bucal, transversa de la cara y nasal
de la oftlmica.

c) Arteria Palatina Mayor o Superior: Se introduce por el agujero palatino posterior,


origina ramas palatinas menores para el paladar blando, la amgdala. Esta Arteria es
anastomtica con la palatina inferior o ascendente rama de la facial; otra de las ramas de
la palatina mayor es la que recorre la mucosa palatoalveolodentaria hasta llegar al
agujero y conducto palatino anterior, atravesarlos y llegar a la bveda palatina dura, se
anastomosa con ramas de la esfenopalatina, como la nasopalatina.

d) Farngea Superior o Pterigopalatina: Para la regin rinofarngea, se anastomosa


con la farngea inferior.

e) Vidiana: Rama de la maxilar interna o de la palatina mayor, para la rino y orofaringe


y la mucosa de la caja timpnica.

Rama Terminal de la Maxilar Interna

Arteria Esfenopalatina: Ingresa a las fosas nasales por detrs y arriba a travs del
agujero esfenopalatino llega al meato superior, acompaada del nervio palatino mayor
del ganglio esfenopalatino, seguidamente se divide en rama lateral y medial o septal; la
primera se distribuye por la pituitaria de cornetes y meatos superiores; se anastomosa
con ramas de las arterias etmoidales, de la palatina mayor, la segunda o septal o medial
se anastomosa tambin con ramas de las etmoidales y de la palatina mayor.

La arteria esfenopalatina puede ser afectada por traumatismo nasales dando hemorragias
muy copiosas o epistaxis posterior, difciles de controlar; a nivel del tabique la rama
septal de la esfenopalatina y las etmoidales anteriores formantes de la estrella episttica
pueden sangrar, como consecuencia de traumatismos, o en procesos inflamatorios e
hipertensivos, dando la epistaxis anterior, ms fciles de controlar que las epistaxis
posteriores. En ambos casos, se hace el taponamiento compresivo el anterior mediante
el uso de una torunda con gasa o algodn a travs del orificio nasal anterior en la
epstaxis anteriores, o el taponamiento compresivo posterior, mediante el uso de una
sonda introducida por el orificio nasal anterior y luego en el extremo de la sonda
pasante por rinofaringe se le fija una torunda de gasa o algodn que al ser traccionado
por la sonda hace el taponamiento en las epistaxis posteriores.

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Anatoma Aplicada

Como se puede observar del estudio hecho sobre el sistema arterial carotdeo y
subclavio se deduce que la circulacin colateral entre ambas cartidas externas se
produce a travs de todas sus ramas como sucede con ambas tiroideas superiores,
linguales, faciales, auriculares posteriores, occipitales, farngeas inferiores, temporales
superficiales y maxilares internas. Asimismo, existen anastomosis homolaterales entre
tiroideas superiores e inferiores, lingual con facial; farngea inferior con facial; auricular
posterior con occipital y temporal superficial; occipital con tiroidea superior, inferior,
vertebral, cervical transversa, cervical profunda; facial con farngea inferior, maxilar
interna, lingual, dentaria inferior, temporal superficial, lagrimal, suborbitaria, bucal,
oftlmica. cartida externa con subclavia, cartida externa con cartida interna. De lo
referido se deduce que se puede ligar la arteria cartida externa sin inconvenientes, en
mayor grado en nios y en adultos jvenes porque en esas edades los vasos son
estructural y funcionalmente muy eficientes.

De lo expuesto se concluye que la circulacin colateral de la cabeza y cuello es muy


abundante y eficiente funcionalmente; como mencionamos, todas las arterias de la
vertiente carotdea externa del lado izquierdo se anastomosan con las del lado derecho a
travs de la lnea media, mediante numerosas colaterales como se mencion antes, de
manera muy eficiente y funcional; las colaterales de ambas cartidas externas
suministran el mayor torrente sanguneo a las regiones superficiales y profundas del
crneo, cara y parte superior del cuello.

Asimismo, algunas ramas de la cartida externa de un lado con varias ramas de la


subclavia del mismo lado se anastomosan entre s. Adems, mencionamos antes, que las
ramas de la cartida externa e interna de un mismo lado se anastomosan entre s. Del
mismo modo, las ramas de la cartida interna y de la subclavia tambin se anastomosan
entre s, haciendo eficiente y funcional la irrigacin del encfalo y de las regiones del
exocrneo y cara.

Reiteramos que la arteria subclavia o la cartida externa pueden ocluirse sin riesgo de
un impedimento funcional, en mayor grado en nios y jvenes, sobre todo cuando se
hacen intervenciones quirrgicas mayores y de tipo radical en un lado del cuello o de la
cabeza. En algunas ocasiones la ligadura de la cartida externa controla la hemorragia
nasal rebelde. Podemos hacer referencia que estando los vasos arteriales en condiciones
normales, por ejemplo en nios y jvenes, la oclusin repentina de la cartida comn de
un lado se tolera mejor y con menos probabilidades de dao cerebral, que la oclusin
sbita de la cartida interna en los ancianos, por las razones ya expuestas, pues stos
presentan con mayor frecuencia dao vascular de tipo arterioesclertico.
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Arteria Cartida Interna

Perfunde en su mayor parte al encfalo, al ojo y anexos, irriga en parte la regin frontal,
nariz y fosas nasales como la cartida externa es rama terminal de la cartida comn,
luego de su origen asciende por el espacio ltero-farngeo compartimiento retroestileo, e
ingresa a la cavidad craneana a travs del conducto carotdeo del peasco del temporal,
con un orificio inferior o lateral y uno superior o medial, luego se introduce en el seno
cavernoso ubicado lateralmente al cuerpo del esfenoides, llega por debajo del espacio y
sustancia perforada anterior del cerebro donde se divide el cerebral anterior y cerebral
media.

La arteria cartida interna se divide en cuatro secciones: cervical, petrosa, cavernosa y


cerebral, as denominadas por ubicarse topogrficamente en esos sectores anatmicos.

- Porcin Cervical: Se inicia en la cartida comn a nivel del borde superior del
cartlago tiroides en el tringulo carotdeo, entre la tercera y cuarta vrtebra cervical
y termina en el agujero carotdeo lateral, se relaciona con el vientre posterior del
digstrico, el X nervio craneal y la yugular interna que se sitan por fuera.

Inicialmente la cartida interna se ubica por detrs y por fuera de la cartida externa,
luego se orienta hacia adentro formando una especie de asa. Se relaciona por detrs
con el recto anterior mayor de la cabeza con interposicin del ganglio simptico
cervical superior o fusiforme y el nervio larngeo superior del vago; por dentro la
faringe el nervio larngeo superior y la arteria farngea inferior; por delante y por
fuera el msculo esternocleidomastoideo, el vientre posterior del digstrico y el
estilohioideo, el XII nervio craneal, el asa cervical, las venas linguales y faciales y las
arterias occipital y auricular posterior; por encima del vientre posterior del digstrico
la cartida interna est separada de la cartida externa por los msculos estleos:
estilogloso, estilofarngeo, el nervio glosofarngeo, el nervio farngeo del
neumogstrico y la glndula partida.

En la parte proximal al agujero carotdeo lateral, se relaciona por detrs, con la vena
yugular interna que se inicia en el agujero yugular o rasgado posterior, con
interposicin entre la vena y la arteria de los nervios craneales IX, X, XI y XII.

La arteria cartida interna en esta porcin no da origen a ramas colaterales.

- Porcin Petrosa: Se extiende desde el agujero carotdeo lateral hasta el


carotdeo medial, recorre y ocupa el conducto carotdeo. Se relaciona con el caracol
seo del odo interno y la caja timpnica, est separada de sta por una delgada
- 301 -
lmina que adems la separa de la tuba timpnica, as mismo, otra delgada lmina la
separa de la fosita del ganglio semilunar del trigmino. En esta porcin la cartida
interna est rodeada del plexo carotdeo interno, originando en el ganglio simptico
cervical superior o fusiforme, donde se asienta la segunda neurona y salen fibras
postganglionares grises, que atraviesan sin sinaptar los ganglios ciliar y
esfenopalatino para llegar al iris y cuerpo ciliar, y a la glndula lagrimal y glndulas
de la mucosa nasal y palatina respectivamente, donde ejercen su efecto simptico
tnico o simptico mimtico correspondiente.

- Porcin Cavernosa: Se extiende desde el orificio carotdeo medial hasta su


emergencia por el techo del seno dural cavernoso a nivel del apfisis clinoide
anterior, esta porcin de la arteria se introduce dentro del seno cavernoso junto con el
VI nervio craneal que se ubica por debajo por fuera y por detrs. En este sitio la
arteria est rodeada por el plexo vegetativo simptico, tambin dependiente del
ganglio simptico cervical superior o fusiforme.

- Porcin Superior: Se inicia en la emergencia de la arteria cartida interna por el


techo del seno cavernoso a nivel de la apfisis clinoides anterior, se orienta al espacio
de la sustancia perforada anterior, por debajo y por detrs del nervio ptico, se divide
en cerebral anterior y cerebral media; la primera, se ubica por delante en la hendidura
interhemisfrica, se anastomosa con su homloga del lado opuesto mediante la
arteria comunicante anterior, y la segunda recorre hacia la cara externa del cerebro
por el surco o cisura lateral o de Silvio.

Ramas Colaterales de la Cartida Interna: Segn porciones.

- Porcin Cervical: No tiene ramas.

- Porcin Petrosa:

* Arteria Cartida-timpnica, para la mucosa de la caja timpnica, anastomtica de


las arterias timpnicas: superior, inferior, anterior y posterior y de la vidiana.

* Pterigoidea, anastomtica de la palatina mayor o palatina superior o descendente.

- Porcin Cavernosa, en este sector, ubicado a lo largo del seno cavernoso, por fuera
del cuerpo del esfenoides en el que originan las siguientes ramas:

* Ramas Cavernosas, para el ganglio del trigmino, el seno cavernoso y ramas


anastomticas de la menngea media.

* Ramas Hipofisiarias Glandulares.


- 302 -
* Ramas Menngeas.

- Porcin Cerebral, como su nombre lo indica, esta parte de la arteria ingresa al


cerebro a partir de la apfisis clinoides anteriores y origina las siguientes ramas:

* Arteria Oftlmica, luego de su origen ingresa a la rbita a travs del agujero ptico,
acompaada de dicho nervio, en situacin nfero-lateral al mismo; en la cavidad
orbitaria, trayecta entre el nervio ptico, situado por dentro, y de los nervios craneales
III y VI, el ganglio ciliar y el msculo recto lateral, situados por fuera; seguidamente,
cruza al nervio ptico de fuera a dentro y de atrs delante pasando por encima del
nervio y por debajo del msculo recto superior, hasta la pared interna de la rbita
orientndose hacia delante entre el oblicuo mayor y el recto medial. En su trayecto
origina las siguientes ramas:

Arteria Lagrimal, se origina en parte proximal al agujero ptico, acompaa al recto


lateral y termina en la glndula, se anastomosa con la facial y transversa de la cara.
Supraorbitaria o Frontal Externa, acompaa al nervio del mismo nombre y llega por
el celular subcutneo a la frente, se anastomosa con la rama frontal de la temporal
superficial.

Etmoidal Anterior y Posterior, ingresan a la fosa craneal anterior por el agujero


etmoidal anterior y posterior, y luego a fosas nasales y llega hacia el tabique nasal, se
anastomosan con ramas septales de esfenopalatina, luego de dar ramas menngeas que
irrigan las celdas etmoidales y el seno frontal.

Arterias Parpebrales Mediales, Superiores e Inferiores para los prpados.

Supratroclear, con el nervio supratroclear llega a la parte medial de la frente.

- Ramas Menngeas, para por las meninges de la fosa craneal media.

Musculares, para los msculos rectos.

Arteria Frontal, una de las dos ramas terminales de la oftlmica se divide en externa e
interna, a la primera se le denomina tambin supraorbitaria, mencionada antes con
frecuencia se origina directamente de la oftlmica; la frontal interna, acompaa al
nervio del mismo nombre, llega a la parte medial de la frente, se anastomosa con la
frontal externa o supraorbitaria.

- 303 -
Arteria Nasal, otra de las ramas terminales de la oftlmica, recorre la trclea del
oblicuo mayor y el ligamento palpebral interno, irriga al saco lagrimal, la conjuntiva del
ngulo interno del ojo, de la nariz, y se anastomosa con la angular de la facial.

Ramas Oculares:

- Arteria Central de la Retina: Se origina en la parte proximal al agujero ptico, por


debajo del nervio, atraviesa su envoltura dural, luego perfora la cubierta propia del
nervio y por la parte central del mismo, atravesar, la papila ptica, hasta dividirse en
una rama superior y otra inferior, la rama superior a su vez se divide nasal y
temporal, que se distribuyen por el cuadrante retiniano nasal y temporal
respectivamente; la rama inferior se distribuye en forma similar por los cuadrantes
retinianos inferiores.

- Arterias Ciliares Posteriores: Se dividen en largas y cortas; las largas en nmero de


dos, ingresan por dentro y por fuera del nervio ptico atraviesan la esclera y siguen
entre dicha tnica y la coroides, hasta llegar al cuerpo ciliar e intervenir en la
formacin el crculo arterial ciliar, y mayor y menor del iris. Las ciliares posteriores
cortas, entre 6 y 12 ingresan a travs de la esclera rodeando al nervio ptico se
proyectan como las ciliares largas posteriores entre la esclera y la vea sin llegar al
cuerpo ciliar ni intervenir en la formacin del crculo arterial ciliar; las ciliares largas
s intervienen en la formacin de los crculos arteriales ciliar e iridio, y luego
proyectarse al iris donde, en su periferia forma el circulo arterial mayor del iris.

- Arterias Ciliares Anteriores: Se originan en las arterias musculares, acompaan a


los msculos rectos hasta alcanzar la esclera, la perforan e ingresan al cuerpo ciliar y
al iris, siempre transitan entre la esclera y la vea, intervienen con las ciliares largas
posteriores en la formacin del crculo arterial ciliar e iridio.

- Arteria Cerebral Anterior: Cabalga al cuerpo calloso de delante atrs y se


distribuye por la corteza cerebral de la cara interna y por la sustancia blanca y gris
del cerebro, se une con la del lado opuesto por la comunicante anterior. Su estudio en
detalle lo haremos cuando tratemos sobre irrigacin cerebral.

- Arteria Cerebral Medial: Recorre la cisura lateral del cerebro para distribuirse por
la corteza cerebral de la cara externa y por la sustancia gris y blanca del cerebro.

- Arteria Comunicante Posterior: Une la cartida interna con la cerebral posterior


del tronco basilar, para cerrar el crculo arterial basal del cerebro.

- 304 -
- Arteria Corodea Anterior: Para los plexos coroideos de los ventrculos laterales y
del III ventrculo, irriga adems al tlamo ptico, cuerpo estriado, cpsula interna,
quiasma ptico, tuber cinereum, hipocampo, y circunvolucin del hipocampo.

- Los cuatro ltimos vasos los desarrollaremos cuando hablemos de vascularizacin


del Sistema Nervioso Central.

Sistema Venoso de la Cabeza

Como sabemos comprende a venas exocraneales y endocraneales.

El sistema venoso exocraneal acompaa al arterial y adems hay un sistema venoso


accesorio originado en la cabeza, de trnsito en el cuello, conformado por el sistema de
las yugulares, desarrollado en el correspondiente captulo.

El sistema venoso intracraneano se interrelaciona o conecta con el sistema


extracraneano a travs de venas emisarias que atraviesan los huesos del crneo por
agujeros con denominaciones segn puntos de referencia, por ejemplo: mastoideo,
condleo, etc.

Dentro de las distintas partes del encfalo hay venas de paredes muy delgadas
avalvulares que finalmente drenan en los senos venosos de la duramadre, cuyas paredes
dependen parcial o totalmente de dicha meninge. Los senos venosos a su vez drenan en
el seno confluente que se ubica en la protuberancia occipital interna, donde
ocasionalmente hay una fosita llamada protuberancial, descrita por primera vez en
crneos peruanos por el Dr. Ricardo Palma, hijo.

A su vez, el seno drenante o seno venoso lateral, en su sector sigmoideo termina en el


inicio de la vena yugular interna, a nivel del agujero yugular o rasgado posterior. Es de
inters mencionar, por su importancia funcional y clnico-patolgico las anastomosis
que existen, como mencionamos antes, entre la vena nasal de la oftlmica y la vena
angular de la facial; la vena oftlmica drena en el seno cavernoso, y la anastomosis
venosa facial oftlmica funciona en ese sentido de modo tal que en la prctica se
observa que las flebitis faciales terminan propagndose a flebitis y trombosis de la vena
oftlmica y del seno cavernoso; morbilidad que antes de la era antibitica, era mortal.

En cuanto al sistema venoso extracraneal es de inters referir que en las fosas, como la
cigomtica, las venas inicialmente forman una frondosa red de plexos venosos que
drenan en las venas tronculares como sucede con la maxilar interna, temporal

- 305 -
superficial e incluso con la vena facial, que recibe, en las regiones superficiales de cara,
el drenaje de numerosas venas menores que previamente han formado plexos venosos.

Las venas y yugulares internas pueden resecarse quirrgicamente sin que el paciente
presente trastornos hemodinmicos severos, por ejemplo en las intervenciones
quirrgicas radicales e invasivas en casos de neoplasias viscerales de cuello en las que
hay que resecar a una de las yugulares mencionadas, el retorno venoso se produce
principalmente por el lado contrario al de la reseccin e incluso pueden en algunos
casos resecarse las dos yugulares internas, el retorno venoso se produce por las dems
yugulares, toda vez que el sistema de las yugulares tienen conexiones mltiples en
razn de su distribucin plexiforme y de las conexiones intraexocraneales por las venas
emisarias, lo que evidencia que la circulacin colateral venosa en cabeza y cuello es
muy frondosa y funcionalmente muy eficiente, de modo tal que se puede ligar
cualquiera de las yugulares.

Con relacin a los senos venosos durales, podemos reiterar que se forman entre los
huesos de la bveda o de la base y la duramadre o entre los bordes de los tabiques
durales y la duramadre, en s se forman o delimitan los senos venosos durales
siguientes:

- Grupo Posterior: Comprende los siguientes senos venosos:

* Seno Longitudinal o Sagital Superior, situado entre la convexidad de la hoz del


cerebro y un canal seo situado a lo largo de la bveda craneal, en lnea media, y de la
sutura sagital; entre la cresta del frontal por delante y la protuberancia occipital interna,
por detrs. En este seno drenan las venas frontales, cerebelosas superiores, la gran vena
de Trolard, que une o conecta al seno cavernoso con el sagital superior, la vena
anastomtica con el seno lateral (vena de Labbe), venas menngeas medias, venas
diploicas de los huesos de bveda craneana, venas emisarias parietales.

* Seno Sagital Inferior, situado en la concavidad de la hoz, termina en el seno recto,


recibe el drenaje de las venas posteriores de la hoz.

* Seno Recto, Une la terminacin del seno sagital superior a partir de la protuberancia
occipital interna, con la terminacin del seno sagital inferior. Recibe el drenaje de las
venas cerebrales profundas de la cara interna del cerebro o venas de Galeno, la vena
cerebelosa superior media.

* Senos Laterales o Senos Drenantes o Confluentes, situados entre la protuberancia


occipital interna (fosita protuberancial de Ricardo Palma hijo) y el agujero yugular o
- 306 -
rasgado posterior, donde se inicia la vena yugular interna. Este seno labra y ocupa un
canal profundo en el hueso occipital; en sus labios se inserta la tienda del cerebelo,
aumenta de ancho en sentido proximal al agujero yugular, comprende dos partes:

Seno Transverso, se inicia en el seno confluente y termina en el cambio de orientacin


o direccin.

Seno Sigmoideo, este ltimo termina en el agujero yugular, est situado entre el
occipital y el peasco del temporal, mencionamos antes que, donde termina el seno
lateral (seno sigmoideo) a nivel del agujero rasgado posterior o yugular, se inicia la
vena yugular interna, que realiza su recorrido inicial por el espacio laterofarngeo
(retroestleo) con los nervios IX, X, XI, XII y simptico, con la arteria cartida interna.

El seno lateral en su sector transverso y horizontal recibe el drenaje de las venas


cerebrales posteriores, y cerebelosas pstero-inferiores; en el sector sigmoideo, recibe el
drenaje del seno petroso superior (borde superior del peasco del temporal). La vena
mastoidea conecta el seno lateral con la vena vertebral y occipital, a travs del agujero
mastoideo, dicha vena es considerada como vena emisaria.

* Senos Petrosos Superior e Inferior, situados en los bordes correspondientes del


peasco del temporal. El seno petroso superior une al seno cavernoso en el seno
sigmoideo.

* Senos Occipitales Posteriores, circundan al agujero occipital, drenan en el seno


confluente o torcular o prensa de Herfilo, as llamada porque en l, a nivel de la
protuberancia occipital interna (Fosita de Ricardo Palma hijo.) drenan los senos sagital
superior, recto, occipitales posteriores y a su vez se inicia el seno drenante o lateral.
Herfilo mdico anatomista de la antigua Grecia (335-280 a.C.) lo describi por
primera vez.

- Grupo Anterior: Comprende los siguientes senos venosos:

* Senos Cavernosos, situados a cada lado de la silla turca del esfenoides, extendidos
desde el vrtice del peasco del temporal hasta la hendidura esfenoidal, labran canal en
la parte lateral del cuerpo del esfenoides, se relacionan por detrs, adems del vrtice
del peasco, con el agujero carotdeo medial, reiteramos que la arteria cartida interna
se introduce en el seno cavernoso, luego de ingresar a la cavidad craneana por el
agujero carotdeo medial (porcin cavernosa de la arteria cartida interna), junto con el
nervio motor ocular lateral (VI nervio craneal), que se sita por debajo, por fuera y por
detrs de la arteria.
- 307 -
En el seno cavernoso drenan las venas oftlmicas, la vena central de la retina, los senos
venosos esfenoparietales, el seno circular y el seno occipital transverso.

El seno cavernoso a su vez, se interconecta con el plexo venoso pterigoideo extracraneal


por las venas emisarias siguientes: vena del agujero oval, vena del agujero teres major,
la vena accesoria del agujero oval o de Vesalio y la vena del agujero rasgado anterior,
reiteramos que el seno cavernoso se conecta con el seno sigmoideo por el seno petroso
superior e inferior y petrooccipitales.

* Venas Oftlmicas, comprende:

Vena Oftlmica Superior, que se inicia en el ngulo interno del techo de la rbita, en
la anastomosis venosa facial oftlmica (angular-nasal), se orienta hacia atrs por debajo
del recto superior, por fuera y por arriba del anillo tendinoso de los rectos hasta llegar y
atravesar la hendidura esfenoidal y drenar en el seno cavernoso. A su vez, recibe el
drenaje de las siguientes venas: etmoidales anteriores, muscular superior, lagrimal,
venas vorticosas supraecuatoriales, la vena central de la retina (cuando no drena
directamente en el seno cavernoso) y la vena oftlmica inferior (cuando no drena
directamente en el seno cavernoso).

Vena Oftlmica Inferior, se inicia en el ngulo interno del suelo de la rbita donde
recibe venas lagrimales y parpebrales inferiores, transita hacia atrs por arriba del recto
inferior y por debajo del globo ocular con el nervio ptico, ingresa a la hendidura
esfenoidal por fuera y por debajo del anillo tendinoso de los rectos y drena en la vena
oftlmica superior o directamente en el seno cavernoso.
Recibe el drenaje de las venas vorticosas infraecuatoriales, palpebral inferior. Las venas
oftlmicas no tienen vlvulas.

* Vena Central de la Retina, acompaa a la arteria del mismo nombre, drena en la


oftlmica o en el seno cavernoso.

* Seno Esfenoparietal, une el seno sagital superior con el seno cavernoso sigue por la
bveda a nivel fronto parietal, el borde posterior del ala menor del esfenoides y llega al
seno cavernoso.

* Seno Circular o Coronario, circunda a la hipfisis formndole una especie de tienda,


drena lateralmente en el seno cavernoso.

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* Seno Occipital, forma una especie de plexo venoso en el canal basilar, drena en el
seno cavernoso y se conecta con el inicio del seno petroso superior a cada lado.

El seno cavernoso a su vez drena en los senos laterales mediante los senos petrosos
superior e inferior y petrooccipitales.

Los senos petrosos superior e inferior discurren por el borde superior e inferior del
peasco respectivamente, drenan en el seno lateral, se inician en el seno cavernoso.

El seno petrooccipital es extracraneal, se inicia en el seno cavernoso a nivel del rasgado


anterior trayecta por la sutura petrooccipital exocranealmente, en oposicin al seno
petroso inferior que lo hace endocranealmente tambin por la sutura petrooccipital
(borde inferior del peasco) drena en la vena yugular interna.

- 309 -
INERVACION DE LA CABEZA

Estudiamos dos tipos de inervacin:

1. Somtica
2. Visceral Vegetativa

La Inervacin Somtica

Comprende nervios originados en el plexo cervical y en ramas dorsales de los nervios


raqudeos cervicales as como en los nervios craneales III, IV, VI, V, VII, VII-bis, IX, X,
XI, XII y los nervios sensoriales I, II, VII-bis, VIII, IX y X.

La Inervacin Vegetativa o Visceral

A su vez es de dos tipos simptica y parasimptica.


En lo que respecta a la inervacin somtica originada en el plexo cervical, comprende
los nervios sensitivos: auricular mayor y occipital menor; cuyo origen plxico depende
del plexo cervical superficial con origen radicular, el auricular mayor en C 2 y C3 y el
occipital menor en C2.

El nervio auricular mayor, luego de su emergencia en el tringulo lateral del cuello,


borde posterior del esternocleidomastoideo, tercio medio, circunda dicho borde y
asciende oblicuamente por la cara externa del msculo, tercio superior, acompaado de
la vena yugular externa que desciende, revestido por el msculo cutneo del cuello;
contina por el borde anterior del msculo mencionado y llega a la regin parotdea
donde se dividen en dos ramas: anterior y posterior; la rama anterior se distribuye por la
piel de la regin auricular anterior o lateral; la rama posterior llega a la piel de la regin
retroauricular y mastoidea, y en la parte occipital se relaciona con los nervios occipital
menor, el neumogstrico y el facial.

Nervio Occipital Menor, referimos antes que se origina en el plexo cervical


superficial, a nivel radicular de C2, de forma similar al auricular mayor emerge por el
mismo sitio. Luego de su emergencia, se relaciona con el nervio espinal y asciende por
el borde posterior del esternocleidomastoideo, tercio superior, llega a la piel de la regin
retroauricular y occipital, se une con el nervio occipital mayor rama dorsal del segundo
nervio cervical e inerva la piel de dichas regiones y del pabelln auricular, cara
posterior.

- 310 -
Finalmente, interviene en la inervacin de la piel cabelluda, en la regin occipital, el
nervio occipital mayor rama dorsal del segundo nervio raqudeo cervical, se distribuye
por la piel cabelluda de la regin occipital.

Nervios Craneales

- Forman parte del sistema nervioso perifrico.


- Tienen sus ncleos de origen en el tronco enceflico.
- Emergen por orificios de la base del crneo de delante atrs, de tal modo que el
olfatorio, I nervio craneal, tiene la emergencia ms anterior, en fosa anterior o frontal
de la base del crneo (lmina cribosa del etmoides) y el hipogloso, XII nervio
craneal, tiene la emergencia posterior en la fosa posterior de la base del crneo
(agujero condleo anterior).
- Conducen fibras somatomotoras (SM), de tipo eferente somtica especial (ESE), los
nervios III, IV, VI y XII; vsceromotoras (VM), de tipo eferente visceral general
(EVG), los nervios III, VII, IX y X (parasimpticas) y eferente visceral especial
(EVE), los nervios V3, VII, IX y X; viscerosensitivas (VS), de tipo aferente visceral
general (AVG), los nervios del ncleo sensorial dorsal del IX y X y aferente visceral
especial (AVE), los nervios del ncleo sensorial ventral del VII-bis, IX y X y
somatosensitivas (SS) de tipo aferente somtica general (ASG), los nervios del
ncleo mesenceflico del V, del ncleo principal del V y del ncleo espinal del V, y
aferente somtica especial (ASE), los nervios de los ncleos coclear dorsal, coclear
ventral y de los ncleos vestibulares.
- Sus ncleos de origen se constituyen en postas de relevo de vas que descienden
desde centros corticales o subcorticales o que ascienden desde exteroceptores,
propioceptores o visceroceptores ubicados en la cabeza y cuello.
- Se interconectan entre s a travs de fibras y neuronas del sistema reticular con
mediacin de neurotransmisores.

Desarrollaremos los nervios craneales que no conforman vas sensoriales, a estos


ltimos los estudiaremos con los rganos de sentido correspondiente y en la
sistematizacin de vas sensoriales: visual, auditiva, olfativa, gustativa y tctil, en el
captulo correspondiente a sistema nervioso.

Nervio Motor Ocular Comn o III Nervio Craneal (Ver figs. 96 y 97).

Origen Real: En los siguientes ncleos:

- Somatomotor, en la calota mesenceflica ltero-ventral al acueducto mesenceflico,


columna de ncleos somatomotora; subcolumna: Eferente Somtica Especial. ESE
- 311 -
- Vsceromotor Parasimptico (ncleo de Edinger Westphal), en la calota
mesenceflica por fuera del anterior; columna de ncleos visceromotora;
subcolumna: Eferente Visceral General EVG.

Nivel de Localizacin: La del tubrculo cuadrigmino superior o anterior de la lmina


cuadrigmina.

Principales Aferencias que Reciben:

- Fibras del haz corticonuclear o geniculado del lado opuesto (cruzados).


- Fibras del fascculo longitudinal medial FLM o cintilla longitudinal posterior CLP
(culocefalogiria).
- Fibras aferentes de la va visual de su lado y del lado opuesto que vienen del cuerpo
geniculado lateral de su mismo lado y del lado opuesto, a travs del brazo conjuntival
superior para los reflejos fotomotor y consensual.

Tipo de Fibras que Conducen

- ESE y EVG
- Nmero de fibras que conduce: 24,000
- Trayecto Mesenceflico, atraviesa la calota mesenceflica y el ncleo rojo de su
mismo lado de atrs a delante, por dentro de la sustancia negra hasta su emergencia
(origen aparente) por la escotadura interpeduncular, sustancia y espacio perforado
posterior.

Trayecto luego de su Emergencia

Como tronco nervioso, cubierto por envoltura pial (piamadre), se introduce en el


espacio subaracnoideo, entre la pinza arterial formada por la arteria cerebral posterior,
por arriba, y cerebelosa superior, por abajo, contina hacia delante en la cisterna
subaracnoidea interpeduncular, por fuera de la arteria comunicante posterior, pasa por la
tienda del cerebelo, llega al techo y a la parte superior de la pared lateral del seno
cavernoso por encima del IV nervio craneal, emite filetes nerviosos anastomticos para
el V1, el plexo simptico carotdeo interno, luego se divide en ramo superior e inferior
que se introducen a la rbita por la hendidura esfenoidal e ingresan ambas ramas por
dentro del anillo tendinoso de los rectos del ojo. Ya en la rbita la rama superior inerva
los msculos recto superior y elevador del prpado.

El ramo inferior, de mayor grosor, a su vez se divide en tres ramas para los msculos:
recto inferior, recto interno y oblicuo menor; la rama de este ltimo origina el ramo para
- 312 -
el ganglio ciliar u oftlmico, conduce las fibras parasimpticas procedentes de los
ncleos de Edinger y Westphal, dichas fibras son de tipo preganglionar, blancas; forman
la raz parasimptica vsceromotoras (EVG) del ganglio mencionado, en el que terminan
haciendo sinapsis con la segunda neurona parasimptica.

Ganglio Ciliar u Oftlmico: Parasimptico, del tamao de un grano de arroz, color gris
rosceo, situado proximalmente al vrtice de la rbita, por fuera del nervio ptico y por
dentro del recto lateral del ojo. En l se encuentran las neuronas postganglionares
parasimpticas, las fibras sensitivas y simpticas no hacen sinapsis en las neuronas que
se asientan en el ganglio ciliar, solamente van de paso. (Ver fig. 97).

El ganglio ciliar comprende tres races o aferencias.

- Parasimptica, vienen de la rama del oblicuo menor, con fibras pre ganglionares,
blancas, mielnicas procedentes del ncleo vegetativo parasimptico mesenceflico
de Edinger y Westphal, que se integran al III nervio craneal con funciones
iridoconstrictoras y acomodadores del cristalino para los enfoques visuales a travs
del msculo ciliar y la znula que acciona el ligamento suspensorio del cristalino.

- Simptica, vienen del plexo carotdeo interno y cavernoso a travs de la arteria


oftlmica, dichos plexos a su vez vienen del ganglio simptico fusiforme,
mencionamos antes, van de paso, no hacen sinapsis en el ganglio.

- Sensitiva, vienen del nervio nasociliar del V 1 u oftlmico, como en el caso anterior
no hacen sinapsis en el ganglio, va de paso.

Del ganglio ciliar, por delante salen fibras postganglionares de tres tipos:
parasimpticas, simpticas y sensitivas, conformando los nervios ciliares cortos, en
nmero de 8 a 10, ingresan al globo ocular por detrs, alrededor del nervio ptico,
acompaadas de los nervios ciliares largos, que no ingresaron al ganglio y se originan
en el nervio nasociliar, en menor nmero; ciliares cortas y largas, acompaan a las
arterias ciliares posteriores largas y cortas, atraviesan la esclera del ojo por detrs, y se
ubican entre la esclera y la vea, orientndose hacia delante para terminar inervando el
iris, el cuerpo ciliar, la crnea y esclera, con sus tres tipos de fibras:

- Las Fibras Parasimpticas, llegan a las fibras circulares del iris y al cuerpo ciliar, al
ser estimuladas producen la disminucin del dimetro pupilar (MIOSIS), y en el
cuerpo ciliar (msculo ciliar), la acomodacin del cristalino a travs de la znula y
ligamento suspensorio del cristalino, para la mirada en los distintos planos del
enfoque visual.
- 313 -
- Las Fibras Simpticas llegan a las fibras musculares radiadas del iris y al cuerpo
ciliar, tambin son post ganglionares (su neurona post ganglionar est en el ganglio
simptico cervical superior o fusiforme), producen al ser estimuladas el aumento del
dimetro pupilar (midriasis) y la inhibicin de la acomodacin del cristalino.

- Las Fibras Sensitivas son pre ganglionares, su neurona est en el ganglio de Gasser
o semilunar del trigmino se inician en la esclera y en la crnea, dndole a esta
ltima una exquisita sensibilidad, son responsables del reflejo corneal propioceptivo
y nosciceptivo. El reflejo corneal es utilizado en la prctica mdica como uno de los
criterios de falecimiento, en razn que el reflejo corneal desaparece al momento de
morir.

Anatoma Aplicada

La integridad funcional del nervio se explora pidiendo al paciente que dirija la mirada
hacia arriba, hacia abajo y hacia adentro. Si el examinado es capaz de responder
satisfactoriamente, el nervio est sano o normal. En caso contrario, se evidencia
patologa del nervio. Dentro de esta patologa lo ms frecuente es la ptosis palpebral
(cada del prpado superior) y estrabismo divergente (desviacin de la mirada hacia
fuera), con lo que se afirma que hay parlisis del III nervio craneal. El estrabismo
divergente es debido a la falta de antagonismo del recto lateral (VI nervio craneal) y el
oblicuo mayor (IV nervio craneal). En este mismo caso puede haber midriasis o
dilatacin pupilar por parlisis del esfnter de la pupila, prdida de la acomodacin del
cristalino, abolicin de los reflejos fotomotor y consensual por parlisis de los nervios
ciliares cortos, incluso puede haber diplopa.

La parlisis del motor ocular comn puede ser de tipo central o de tipo perifrico.

En la parlisis de tipo central hay lesin de la va crticonuclear o de la corteza cerebral


en el lado contrario a la parlisis ocular.

En la parlisis de motor ocular comn de tipo perifrico la lesin est por debajo del
ncleo, a lo largo del nervio y en el mismo lado de la parlisis ocular.

IV Nervio Craneal Pattico o Troclear (Ver figs. 96 y 97).

Origen Real: Ncleo Somatomotor, en la calota mesenceflica, lteroventral al


acueducto cerebral.

- 314 -
Nivel de Localizacin: La del tubrculo cuadrigmino inferior o posterior de la lmina
cuadrigmina.

Principales Aferencias: Fibras del haz corticonuclear contralateral (cruzadas).

- Fascculo Longitudinal Medial, FLM, o cintilla longitudinal posterior CLP para la


culocefalogiria.

Tipos de Fibras que Conduce Eferentes Somticas Especiales - ESE

Posee 3 mil 400 fibras, es el ms delgado y ms largo endocranealmente de los nervios


craneales.

Trayecto Mesenceflico, rodea al acueducto cerebral de delante a atrs, se cruza en la


lnea media retroacueductal hasta emerger (origen aparente) a uno y otro lado del
frenillo de la vlvula de Vieussens o velo medular superior. Es el nico nervio craneal
que se cruza antes de emerger.

Trayecto luego de su emergencia, cruza y rodea los pednculos cerebeloso superior y


cerebral, de atrs hacia delante, como la correa al pantaln, al igual que el III nervio
pasa por la pinza arterial entre la cerebral posterior y cerebelosa superior, discurre entre
el lbulo temporal y el borde superior de la protuberancia, atraviesa la dura endostal
debajo del borde libre del tentorio. Seguidamente, llega a la pared lateral del seno
cavernoso por debajo del III nervio craneal y por encima del V 1, luego cruza al III
nervio e ingresa a la rbita por la hendidura esfenoidal, pasa por fuera del anillo
tendinoso de los rectos, cruza por encima del elevador del prpado, por dentro del
nervio frontal y termina inervando el msculo troclear u oblicuo mayor. El IV nervio se
anastomosa o une con el plexo carotdeo interno y con el nervio oftlmico.

Anatoma Aplicada

Se explora la integridad funcional pidiendo al paciente que mire hacia abajo y afuera, en
el caso de lesin de este nervio el paciente no puede hacer lo anterior.

Las parlisis de los nervios centrales o perifricos se presentan en el mismo lado de la


lesin, debido a que sus aferencias son cruzadas y sus eferencias corticonucleares
tambin lo son antes de emerger.

Nervio Motor Ocular Lateral o Abducente VI Nervio Craneal (Ver figs. 96 y 97)

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Ncleo de Origen: Somatomotor, situado en la parte superior del suelo de IV
ventrculo, prximo al plano medio y por detrs de la eminencia redonda o teres en
protuberancia, atraviesa la protuberancia de atrs a delante para emerger (origen
aparente), por el surco bulboprotuberancial sobre la pirmide bulbar.

Principales Aferencias:

- Fibras del Haz Crticonuclear o Geniculado del Lado opuesto (cruzado).


- Fibras del Fascculo Longitudinal Medial (FLM) o Cintilla Longitudinal
Posterior (CLP), para la culocefalogiria, al unir los ncleos del III, IV y VI nervios
craneales y al ncleo vestibular lateral. (Ver figs. 98 y 99).

Tipos de Fibras que Conduce Eferentes Somticas Especiales - ESE

Contiene 6 mil fibras.

Trayecto Intraprotuberancial, mencionamos antes que atraviesa la protuberancia de


atrs a delante por detrs y a nivel de la eminencia teres hasta emerger por el surco
bulboprotuberancial sobre la pirmide bulbar.

Trayecto Endocraneano, luego de su emergencia, se orienta hacia arriba y afuera por


la parte posterior de la cisterna pntica, atraviesa la duramadre pstero-lateral de la silla
turca, cruza el borde superior del peasco del temporal a nivel del vrtice, atraviesa por
detrs y por fuera el seno cavernoso se ubica por fuera y por debajo de la cartida
interna e ingresa a la rbita por la hendidura esfenoidal, pasa por dentro del anillo
tendinoso, junto con la rama superior e inferior del III, nervio craneal y el ramo
nasociliar del oftlmico del trigmino y termina inervando el recto lateral del ojo.

Como se refiere, este nervio junto con la cartida interna, atraviesa el seno cavernoso;
dentro del seno, el nervio se anastomosa con el plexo carotdeo interno y cavernoso,
dependientes del ganglio simptico cervical superior y con el nervio oftlmico.

Anatoma Aplicada

Se explora la integridad antomo-funcional del nervio pidiendo al paciente o al


examinado que dirija la mirada hacia fuera, al lograrlo se considera que el nervio est
normal. Funcionalmente, su lesin ocasiona estrabismo convergente debido a que el
recto interno inervado por el III nervio lleva la mirada hacia dentro. La lesin central
del nervio se produce por encima de su ncleo de origen o sea a lo largo del haz

- 316 -
corticonuclear hasta la corteza cerebral y la parlisis ocular es en el lado contrario a la
lesin.

La lesin perifrica del nervio se produce por debajo de su ncleo de origen o sea a lo
largo del nervio hasta su terminacin en el msculo inervado y la parlisis ocular es en
el mismo lado de la lesin. Se puede agregar a la parlis diplopa /visin doble del
objeto observado.

Trigmino

El trigmino es el ms frondoso de los nervios craneales, es responsable de la


inervacin sensitiva de la piel de la cara y de la piel cabelluda; de los dientes; de la
mucosa de las cavidades nasales, oral, auditiva y orbitaria; as como tambin de la
inervacin propioceptiva y motora de los msculos masticadores. Recoge adems la
inervacin sensorial de tipo sensitivo general: epicrtica y protoptica de las regiones
antes mencionadas: (Ver figs. 98 y 99).

Origen Real: En los siguientes ncleos:

a) Somatosensoriales - Aferente Somtica General - ASG

- Ncleo Mesenceflico del V, segunda neurona sensorial del trigmino,


propioceptiva: conduce sensibilidad profunda inconsciente y consciente de msculos
masticadores, llegan a este ncleo a travs del nervio mandibular y de las fibras
ascendentes de la raz sensitiva o sensorial del trigmino, con sinapsis entre ambos en
el ganglio semilunar, primera neurona sensorial Trigeminal.

- Ncleo Sensorial Principal del V, localizado en la protuberancia, segunda neurona


sensorial del V conduce sensibilidad epicrtica o discriminativa, desde exteroceptores
localizados en la piel de la cara, llega a este ncleo a travs de las tres ramas del
trigmino y de las fibras horizontales de su raz sensorial, con sinapsis en el ganglio
semilunar, primera neurona sensorial del nervio. En general, en el ganglio semilunar
del V se asienta la primera neurona sensitiva o sensorial Trigeminal.

- Ncleo Sensorial Espinal, ubicado en el bulbo raqudeo y la mdula espinal cervical


donde termina en el ncleo gelatinoso del cuerno posterior, segunda neurona
sensorial del V de sensibilidad protoptica de tacto presin gruesa y termoalgsica,
que viene de exteroceptores de la piel de la cara; igualmente a travs de las tres
ramas del trigmino llegan a este ncleo las fibras conformadas por la prolongacin

- 317 -
central de la primera neurona Trigeminal o perifrica que se asienta en el ganglio
semilunar.

Se hace la aclaracin que la Escuela Sajona denomina sensorialidad a todas las formas
de sensibilidad; en tanto que la escuela clsica denomina sensorialidad a la relacionada
con los rganos de sentido, las otras formas se denominan sensibilidad general. Segn
Sherrigton hay tres tipos de sensibilidad: exteroceptiva propioceptiva e interoceptiva, y
segn Head, hay dos tipos de sensibilidad epicrtica (consciente) y protoptica.

Ganglio Semilunar: Es una masa nerviosa, aplanada de arriba a bajo, ubicada entre la
raz sensorial gruesa y las tres ramas del trigmino, situado en la cara ntero-superior
del peasco del temporal (vrtice) en una fosita (cavum de Meckel), cubierta por la
duramadre.

El ganglio mencionado tiene dos caras: superior e inferior; dos bordes: anterior y
posterior; dos extremos: lateral y medial.

La Cara Superior, est cubierta por la duramadre.

La Cara Inferior, se aloja en la fosita del peasco, est en relacin con la raz delgada
de V y el nervio petroso superficial del facial y la cartida interna.

Borde Posterior, orientado hacia dentro y atrs, se relaciona con la raz sensorial
gruesa del trigmino.

Borde Anterior, orientado hacia delante y afuera, relacionado con las tres ramas del
nervio.

Extremidad Anterior o Medial, en relacin con el extremo posterior del seno


cavernoso, se relaciona con el plexo simptico carotdeo interno y el nervio petroso
profundo originado en dicho plexo y que a nivel del agujero rasgado anterior se une al
nervio petroso superficial del facial para formar el nervio vidiano que atraviesa el
agujero del mismo nombre y termina en el ganglio esfenopalatino.

Extremidad Posterior o Lateral, en relacin con el inicio del nervio mandibular.


Estructuralmente el ganglio semilunar es similar a los ganglios espinales, anexos a las
races posteriores de los nervios raqudeos.

- 318 -
En ellos se asientan las primeras neuronas sensoriales o sensitivas de todos los tipos de
sensibilidades conducidas por los nervios raqudeos y los nervios sensitivos craneales
como en este caso del trigmino.

Se trata de neuronas pseudomonopolares, la sensibilidad ingresa y sale de dichas


neuronas ganglionares por un solo polo, de modo que la nica prolongacin toma la
forma de una "T", una de cuyas ramas (perifrica) est en relacin con los receptores
perifricos de la sensibilidad exteroceptiva, propioceptiva y/o interoceptiva, y la otra
rama central, ingresa a los ncleos de los cuernos posteriores de la mdula o a los
ncleos sensoriales centrales de los nervios craneales en el tronco cerebral , en este caso
en los ncleos mencionados para el trigmino, donde se asienta la segunda neurona
sensorial o sensitiva del nervio craneal que corresponda.

b) Ncleo Motor o Visceromotor: Se encuentra situado en la parte superior de la


protuberancia. Por dentro del ncleo sensorial principal del V estn dos ncleos
masticadores, uno principal situado en la sustancia reticular gris, y otro accesorio por
encima del principal, en los que se origina la raz motora o delgada del V. Ambos
ncleos integran la columna visceromotora del V, eferente visceral especial, EVE, la
raz mencionada desciende por debajo y por afuera del ganglio semilunar orientndose
al agujero oval e integrando al nervio mandibular.

Conexiones: Las fibras nerviosas originadas en los tres ncleos sensoriales del V
cruzan la lnea media a lo largo del tronco enceflico, formando el lemnisco trigeminal
que asciende a cada lado, algunas no cruzan la lnea media, para terminar en el ncleo
ventral pstero-medial VPM del tlamo ptico, donde se asienta la tercera neurona
sensorial del trigmino. A partir de dicho ncleo, nuevas fibras se proyectan a la corteza
cerebral a travs del brazo anterior de la cpsula interna, terminan en la circunvolucin
parietal ascendente, parte opercular, rea 3.1.2, donde se asienta la cuarta neurona
sensorial trigeminal, el rea que corresponde a la cara, en el homnculo sensorial de
Penfield.

El ncleo motor recibe aferencias de ambos haces crtico-nucleares, e igualmente


recibe aferencias de ncleos del sistema reticular y aferencias propioceptivas y
protopticas perifricas, y del ncleo sensorial mesenceflico del V.

Origen Aparente del V: Las dos races del trigmino emergen de la protuberancia entre
el pednculo cerebeloso medio y la cara anteroinferior de la protuberancia; la raz
delgada, por dentro de la gruesa.

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Trayecto y Relaciones: Luego de emerger ambas races se orientan arriba adelante y
afuera, entre el pednculo cerebeloso medio y la cara ntero-superior del peasco. La
raz sensorial se aplana y llega al ganglio semilunar por su borde pstero-medial. A la
raz motora, situada por delante, por dentro y por debajo de la raz sensitiva, y luego por
debajo del ganglio semilunar se le integran fibras sensitivas hasta llegar al agujero oval,
lo atraviesa como nervio mandibular o V3 y llega a la fosa zigomtica donde emite sus
ramas. El conjunto de races y ramas del trigmino est envuelto por las meninges.

Ramas del Trigmino

Nervio Oftlmico o V1 - Sensitivo o Sensorial: Conduce sensibilidad del globo ocular


de la conjuntiva, de la mucosa nasal y de la piel de la nariz, de los prpados, de la frente
y de la piel cabelluda parietofrontal. (Ver figs. 98 y 99).

Es el ms delgado de las tres ramas del trigmino, 36 mil fibras, llega a la parte
ventromedial del ganglio semilunar en el sentido funcional. Anatmicamente, luego de
su aparente emergencia del ganglio trigeminal, llega a la pared lateral del seno
cavernoso por debajo del IV nervio craneal, ingresa a la rbita a travs de la hendidura
esfenoidal ya dividido en sus tres ramas: lagrimal, frontal y nasal; atraviesa el anillo
tendinoso de los rectos solamente el ramo nasal, los otros dos lo hacen por fuera del
anillo en mencin.

Conexiones: Con el plexo carotdeo interno, con el III IV y VI nervios craneales,


origina al nervio recurrente menngeo para la tienda del cerebelo o tentorio, con
funciones propioceptivas.

Nervio Lagrimal: Se anastomosa con el pattico, acompaa al msculo recto lateral y a


la arteria lagrimal de la oftlmica, se anastomosa con el nervio cigomtico temporal,
ramo del nervio orbitario del maxilar superior, inerva la glndula a la piel del prpado
superior, a la conjuntiva, a la crnea, a la parte superior de la mucosa de las fosas
nasales, a los senos paranasales frontal, celdas etmoidales y seno esfenoidal.

Adems, conduce fibras vegetativas parasimpticas del ncleo lcrimomuconasal,


protuberancial, que se incorporan al nervio facial hasta el ganglio geniculado, luego por
el nervio petroso superficial se unen el petroso profundo del plexo carotdio formando
el nervio vidiano que llega al ganglio esfenopalatino del que salen fibras anastomticas
para el nervio maxilar del trigmino o V 2 que siguen por el nervio orbitario, del V2
luego por una de sus ramas, el cigomtico temporal, el que se anastomosa con el nervio
lagrimal del oftlmico e inerva la glndula del mismo nombre, produciendo un efecto
secretor o secretomotor en dicha glndula.
- 320 -
Nervio Frontal: Es el de mayor nmero de fibras, ingresa a la rbita por la hendidura
esfenoidal por fuera del anillo tendinoso de los rectos, se ubica por encima del elevador
del prpado y se divide en frontal externo e interno.

- El frontal externo o supraorbitario, acompaa a la arteria del mismo nombre, llega


a la frente a travs del agujero supraorbitario, inerva la piel del prpado superior y la
conjuntiva, la piel de la frente y la piel cabelluda hasta cerca de la sutura coronal o
frontoparietal.

- El Frontal Interno o supratroclear, acompaa la arteria del mismo nombre, se


distribuye por la piel de regin intersuperciliar y de la frente paramedial, del prpado
superior y de la raz de la nariz.

Nervio Nasal: Ingresa a la rbita por la hendidura esfenoidal y por dentro del anillo
tendinoso, pasa por encima del nervio ptico de fuera adentro, acompaa a la arteria
oftlmica, sigue al oblcuo mayor por su borde medial a nivel de orificio etmoidal
anterior se divide en externo e interno; en su trayecto desprende ramos para el ganglio
ciliar, los nervios ciliares largos y el nervio etmoidal posterior que se introduce por el
agujero y conducto etmoidal posterior para inervar las celdas etmoidales posteriores y el
seno esfenoidal.

El nervio nasal interno se introduce por el agujero y conducto etmoidal anterior con la
arteria del mismo nombre, pasa por fuera de la lmina cribosa del etmoides, ingresa a
las fosas nasales por una hendidura lateral al apfisis crista galli del etmoides y se
divide en una rama medial o septal para la mucosa del tabique y una rama lateral para la
de la pared lateral de fosas nasales, e incluye la mucosa de los cornetes.

Los ramos para el ganglio oftlmico se constituyen en fibras sensoriales o sensitivas que
atraviesan el ganglio sin sinaptar, que luego se incorporan a los nervios ciliares cortos,
ingresan al globo ocular por detrs, rodeando el nervio ptico, acompaados de los
nervios ciliares largos del nervio nasal y de las arterias ciliares posteriores largas y
cortas de la oftlmica, luego discurren de atrs hacia delante entre la esclera y la vea
retiniana o coroides para terminar inervando las fibras de los nervios ciliares cortos y
largos dependientes del nervio nasal, a la esclera y a la crnea, respectivamente.

Mencionamos antes que los nervios ciliares cortos originados en el ganglio oftlmico
por sus fibras parasimpticas postganglionares grises, terminan inervando las fibras
musculares lisas circulares del esfnter pupilar que al ser activadas son responsables de
la miosis pupilar, y al inervar al msculo liso ciliar y ser activadas, son responsables de
- 321 -
la acomodacin del cristalino para la visin en los distintos ngulos de enfoque de la
mirada, mediante la znula y el ligamento suspensorio.

Nervio Maxilar Superior o V2: La segunda rama del trigmino es sensitiva o sensorial,
inerva la piel de la cara por debajo de la rbita y por encima de la comisura de los
labios, la mucosa nasal y en parte la oral.

Luego de originarse en la parte media del borde ventrolateral del ganglio semilunar, se
orienta a la pared lateral del seno cavernoso, por debajo y por fuera del ramo oftlmico,
se orienta al agujero teres major o redondo mayor, lo atraviesa y llega a la fosa
ptrigomaxilar, ingresa al suelo de la rbita a travs de la hendidura esfenomaxilar sigue
por el canal, conducto y orificio suborbitario, y con dicho nombre emerge de l para
llegar a la regin geniana e inervar la piel. El nervio maxilar superior conduce 56 mil
fibras.

Ramos del Maxilar Superior: Dentro del Crneo:

Nervio Menngeo Medio: Se inicia luego de atravesar el agujero teres major, recibe
ramos anastomticos del plexo simptico carotdeo, acompaa a la arteria menngea
media, contina con su rama frontal, e inerva la duramadre de la fosa craneal media.
(Ver figs. 98 y 99).

Nervio Orbitario: En fosa ptrigomaxilar ingresa a la rbita por la hendidura


esfenoidal y la recorre por su pared lateral, recibe ramos anastomticos del ganglio
esfenopalatino, conteniendo fibras nerviosas parasimpticas originadas en el ncleo
lacrimomuconasal protuberancial, incorporadas al nervio facial y a su ramo el petroso
superficial. Estas fibras anastomticas con el nervio orbitario se proyectan luego a
travs de una de sus ramas al nervio cigomtico temporal, que se une al nervio lagrimal
del oftlmico para inervar la glndula lagrimal, y al ser activadas producen secrecin
glandular.

Como mencionamos antes, el nervio orbitario en la pared lateral de la rbita, da origen a


las ramas cigomtica temporal que se anastomosa al lagrimal, luego se introduce en la
fosa temporal, entre el msculo y el hueso, atraviesa el msculo y la fascia temporal por
encima del cigoma y termina en la piel de la regin frontoparietotemporal. Se
anastomosa adems con el facial y el aurculo temporal del mandibular, origina tambin
la rama cigomtica facial. A nivel del borde inferior del cigoma atraviesa el msculo
orbicular de los prpados, y termina inervando la piel que reviste al hueso cigomtico.

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Nervio Dentario Posterior Superior Se origina en el nervio maxilar, a nivel de la fosa
ptrigomaxilar, discurre por la tuberosidad del maxilar ingresa a la pared del seno
maxilar por debajo de la mucosa sinusal maxilar inervan los molares, las encas que los
rodean en el maxilar superior, y en parte la mucosa de los carrillos. En ocasiones inerva
los premolares del maxilar.

Nervio Dentario o Alveolar Superior Medio Se origina en el nervio suborbitario en el


conducto del mismo nombre, discurre por la pared lateral de la tuberosidad maxilar y
del seno maxilar, inerva los premolares, encas y el seno maxilar (es inconstante).

Nervio Dentario o Alveolar Superior Anterior Como el anterior, se origina en el


suborbitario a nivel del conducto, pasa por un conducto labrado en la pared anterior del
seno maxilar, inerva el seno mencionado y los dientes superiores incisivos y caninos, las
encas y la mucosa del cornete y meato inferior.

Nervio del Ganglio Esfenopalatino Se origina tambin en la fosa pterigomaxilar, viene


del ganglio al que atraviesa sin sinaptar desde su territorio mucoso nasopalatino.

Ramos Terminales

- Nervios Parpebrales: Para la piel del prpado inferior.


- Nervios Nasales: Para la piel de la nariz y para la pituitaria del cornete superior y
medio, se anastomosa con el nasal externo del oftlmico.
- Nervios Labiales Superiores: Se originan en el suborbitario se relacionan con los
msculos cigomticos y elevadores del labio superior y el ala de la nariz, inerva la
piel y mucosa del labio superior y se anastomosa con el facial.

Ganglio Esfenopalatino

Es el ms grande de los ganglios perifricos del parasimptico, se encuentra en la fosa


ptrigopalatina con el nervio maxilar superior y la porcin ptrigomaxilar de la arteria
maxilar interna, de aspecto aplanado, rojo grisceo ubicado por debajo del nervio, luego
de su emergencia por el agujero redondo mayor. (Ver figs. 98 y 99).

El ganglio esfenopalatino tiene tres races o aferencias:

- Parasimptica o Visceromotora: Conformada por fibras preganglionares que se


originan en el ncleo lacrimomuconasal de la protuberancia, dichas fibras se
incorporan al nervio facial, llegan al ganglio geniculado de este nervio y se proyectan

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como nervio petroso superficial que se integra al nervio vidiano que llega al ganglio
esfenopalatino donde hace sinapsis con la neurona postganglionar parasimptica.

- Raz Simptica: Conformada por fibras postganglionares grises procedentes del


ganglio simptico cervical superior que se incorporan a la cartida interna formando
el plexo carotdeo interno. En este plexo se origina el nervio petroso profundo que
junto con el petroso superficial del facial forma el nervio vidiano que llega al ganglio
esfenopalatino conformando las races simptica y parasimptica.

- Raz Sensitiva: Formada por el nervio para el ganglio esfenopalatino del maxilar
superior; originada en este nervio en la fosa mencionada, luego de su travesa por el
agujero redondo mayor.

El ganglio que estudiamos es de tipo parasimptico; los componentes radiculares


simptico y sensitivo no tienen en l neurona para hacer sinapsis, de tal modo que las
fibras simpticas y sensitivas slo pasan por el ganglio.

Del ganglio esfenopalatino emergen fibras postganglionares parasimpticas; las


simpticas tambin son postganglionares pero su ganglio es el simptico cervical
superior, y las fibras sensitivas son aferentes somticas, su ganglio es el semilunar del
trigmino. Con sta aclaracin antomo-funcional pasamos a estudiar los nervios
originados en el ganglio esfenopalatino de tipo parasimptico, agregndose las fibras
sensitivas originadas en el nervio maxilar y las simpticas originadas en el plexo
carotdeo, el que a su vez depende del ganglio simptico cervical superior; reiteramos
ambas fibras, sensitivas y simpticas no hacen sinapsis en el ganglio esfenopalatino.

Del ganglio esfenopalatino salen fibras orbitarias, nasales, palatinas y farngeas.

Nervios Orbitarios: Ingresan a la rbita por la hendidura esfenomaxilar, conducen


fibras sensitivas protopticas y propioceptivas, visceromotoras parasimpticas (ver
nervio orbitario y cigomtico temporal anastomticas del nervio lagrimal) inervan la
piel del prpado inferior, msculo orbicular (propioceptivas), seno esfenoidal, celdas
etmoidales y glndula lagrimal, esta ltima por sus fibras postganglionares
parasimpticas.

Nervios Palatinos: Se distribuyen por la mucosa nasal, el velo palatino, la amgdala


palatina y el paladar en general.

- Nervio Palatino Anterior Nasopalatino: Pasa por el suelo de las fosas nasales y
luego por el agujero palatino anterior llega a la bveda palatina a travs del conducto
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palatino situado medialmente a la arcada dentaria, inerva las encas, la mucosa
palatina, las glndulas palatinas (fibras parasimpticas), se anastomosa por delante
con ramos del nervio palatino posterior del esfenopalatino, inerva por detrs la
mucosa nasal del piso a travs de la mucosa de las conas a la mucosa nasal del piso,
del cornete inferior, del cornete y del velo palatino.

- Nervios Palatinos Posteriores Cortos y Medios: Tambin descienden por el


conducto palatino posterior principal y accesorio, inerva igualmente la mucosa del
velo palatino, la vula y la amgdala.

Se incluyen en los nervios palatinos fibras gustativas que vienen de los receptores
papilares del paladar, llegan al ganglio esfenopalatino se prolongan por el nervio
petroso superficial hasta el ganglio geniculado. Hacen sinapsis con la primera
neurona de la va gustativa que se asienta en el ganglio geniculado, siguen por el VII
bis y terminan en el ncleo gustativo del fascculo solitario donde se asienta la
segunda neurona de la va gustativa.

Nervios Nasales: Ingresan a la mucosa de fosas nasales por el agujero esfenopalatino y


se dividen en:

- Nervios Nasales Pstero-Superiores Laterales: Para la pituitaria de la parte


posterior del cornete superior y medio, y para las celdas etmoidales posteriores.

- Nervios Nasales Pstero-Superiores Mediales o septales: Para la mucosa mucosa


del tabique nasal.

- Nervio Nasopalatino: El ms largo ingresa a las fosas nasales por el agujero


esfenopalatino; llega al tabique nasal por detrs; se orienta hacia adelante y abajo por
el borde inferior del tabique y por el suelo de las fosas nasales hasta el agujero y
conducto palatino anterior o incisivo, llega a la mucosa de la bveda palatina
inervndola, y comparte la innervacin con los nervios palatinos mayor y accesorios.

- Nervio Farngeo o Ptrigopalatino: Atraviesa el conducto ptrigopalatino, inerva la


mucosa de la rinofaringe o cvum.

Nervio Maxilar Inferior o Mandibular o V 3: Tercera rama del trigmino, mixta, 260
mil fibras, somatosensoriales o somatosensitivas. Aferentes Somticas Generales
(ASG), y motoras o visceromotoras Eferente Visceral Especial (EVE).

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Inerva los dientes y enca de la mandbula, la piel de la regin temporal, del pabelln
auricular, del labio inferior del macizo facial inferior, de la mucosa oral, de la mucosa
lingual y a los msculos masticadores originados en el primer arco branquial.
Consta de dos races: una gruesa sensitiva, que termina en la parte lateral del borde
ventrolateral del ganglio semilunar que viene de emerger por el agujero oval de la fosa
media de la base del crneo y otra delgada que pasa por debajo del ganglio, luego se une
a la raz gruesa en la proximidad de su emergencia por el agujero oval, el nervio mixto
luego de haber pasado por el agujero se abre en abanico en la fosa cigomtica, y se
ubica entre el Pterigoideo lateral por fuera y el periestafilino externo por dentro.

A lo largo de su trayecto, luego de pasar por el agujero oval, desprende un ramo


recurrente menngeo que reingresa por el agujero redondo menor, acompaa a la arteria
menngea media y a sus ramas terminales anterior y posterior para inervar la meninge
dural de la bveda y de la fosa media de la base del crneo; origina tambin un ramo
para el msculo pterigoideo medial y para el ganglio tico, el mismo que no termina o
hace sinapsis en dicho ganglio, y se proyecta para inervar el msculo del martillo y el
periestafilino externo.

Seguidamente el nervio mandibular se divide en:

- Tronco anterior delgado, y


- Tronco posterior grueso.

Tronco Anterior: Da origen a los siguientes ramos:

Nervio Bucal Sensitivo: Luego de originarse pasa entre los dos cabos de insercin
proximal del pterigoideo lateral, luego recorre el msculo temporal por dentro, del
borde anterior del masetero y de la rama de la mandbula donde se divide en los
siguientes nervios:

- Tmporo-Bucal, el que a su vez se divide en temporal profundo anterior, motor,


para el msculo temporal, que asciende por delante a la fosa temporal por dentro del
msculo, y el bucal, sensitivo, desciende para alcanzar e inervar la piel que reviste al
buccinador y al risorio, atraviesa al buccinador e ingresa a la mucosa oral de las
mejillas para inervarlas.

- Temporal Profundo Medio, motor, asciende por la fosa temporal, entre el ala mayor
del esfenoides y el pterigoideo lateral, e inerva el msculo temporal.

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- Tronco Tmporo-Masetrico, motor, luego de su inicio se orienta hacia fuera y
atrs, origina la rama maseterina que atraviesa la escotadura sigmoidea de la rama
mandibular acompaado de la arteria maseterina y termina inervando el msculo
masetero, y la rama temporal profunda posterior, que asciende a la fosa temporal e
inerva el msculo del mismo nombre.

Tronco Posterior: Grueso, predominantemente sensitivo que comprende las siguientes


ramas:

Nervio Aurculo-Temporal: Sensitivo, de orientacin posterior, se desdobla en dos


ramos que le forman un ojal a la arteria menngea media, pasa por detrs del cndilo
mandibular y desprende un ramo anastomtico del nervio facial. Asimismo, se
anastomosa con fibras postganglionares parasimpticas del ganglio tico que llegaron a
dicho ganglio con el nervio timpanal del glosofarngeo procedentes del ncleo salivar
inferior bulbar, luego de la anastomosis en mencin se introduce en la celda parotdea, y
al ser activado estimula la secrecin de la glndula partida.

El nervio aurculo temporal adems da origen a los siguientes ramos: auricular anterior,
articular para la articulacin tmporo mandibular, ramo para el conducto auditivo
externo y para la cara lateral de la membrana del tmpano, y unos ramos cutneos para
la piel de la regin temporal.

Nervio Dentario Inferior: Mixto, desciende por dentro del pterigoideo lateral, luego se
orienta al agujero y conducto dentario, situado en la cara interna de la rama de la
mandbula, acompaa a la arteria del mismo nombre; antes de ingresar al conducto
dentario origina un ramo para el msculo milohioideo y para el vientre anterior
digstrico; el nervio del milohioideo se relaciona con el ligamento esfenomaxilar y
discurre con la arteria del mismo nombre por un canal labrado en la cara interna o
medial de la rama de la mandbula, llega a los msculos mencionados y los inerva.

Dentro del conducto dentario inferior, el nervio se dispone formando el plexo dentario
inferior del que salen fibras nerviosas que inervan sucesivamente todos los dientes de la
mandbula: molares, premolares, canino e incisivos. Asimismo, a lo largo de su trayecto
el nervio dentario inferior origina el nervio mentoniano que emerge por el agujero del
mismo nombre y se divide en ramos menores para la piel y la mucosa del labio inferior.

En anatoma aplicada podemos hacer la referencia que el sitio de ingreso al orificio y


conducto dentario inferior est dado por la espina de Spix o mandibular, situada en la
cara interna de la rama de la mandbula, es el punto de reparo anatmico utilizado por
los dentistas u odontlogos para los bloqueos o infiltraciones con anestsicos, previos a
- 327 -
todo tipo de intervenciones quirrgicas odontolgicas como son curaciones dentarias,
exodoncias, endodoncias y otras.

Nervio Lingual, Sensitivo relacionado con la sensibilidad protoptica de la mucosa del


dorso de la lengua en sus 2/3 anteriores, por delante de la V lingual, del suelo de la boca
y de la gngiva mandibular. Este nervio se origina en el tronco posterior del nervio
mandibular, entre el pterigoideo externo y el periestafilino externo. Tiene como
caracterstica especial la anastomosis de la cuerda del tmpano con el nervio lingual.

La cuerda del tmpano rama del facial conduce dos tipos de fibras:

Parasimpticas Procedentes del Ncleo Salivar Superior Protuberancial: Las fibras


iniciadas en dicho ncleo, visceromotoras, eferentes viscerales generales, se integran al
nervio facial hasta su ganglio geniculado; de dicho ganglio se proyectan integradas al
nervio cuerda del tmpano hasta su anastomosis con el nervio lingual, el nervio lingual
las conduce hasta el ganglio parasimptico submaxilar donde se asienta la neurona
postganglionar. Este largo trayecto desde el ncleo salivar superior conforma la fibra
blanca preganglionar, cuyo trmino es en el ganglio parasimptico submaxilar. A partir
de dicho ganglio salen fibras postganglionares que inervan las glndulas submaxilar y
sublingual que al ser activadas producen un efecto secretor de dichas glndulas
salivales.

De otro lado, la cuerda del tmpano conduce fibras gustativas que vienen integradas al
nervio lingual desde las papilas gustativas ubicadas en la mucosa de los 2/3 anteriores
del dorso de la lengua; del nervio lingual se desprenden y se integran a la cuerda del
tmpano y con ella recorren el ganglio geniculado del facial, donde est ubicada la
primera neurona o neurona perifrica de la va gustativa, cuya prolongacin perifrica
viene de los receptores gustativos (cuerda del tmpano) y la central se proyecta en el
nervio VII bis hasta llegar al ncleo gustativo del fascculo solitario ubicado en el bulbo
raqudeo y protuberancia; donde se asienta la segunda neurona de la va gustativa; a
partir de la segunda neurona esta va se incorpora al lemnisco medial hasta llegar a la
tercera neurona, ubicada en el ncleo ventral pstero medial del tlamo ptico. A partir
de este ncleo, la tercera neurona se proyecta como radiacin talmica por el brazo
anterior de la cpsula interna, a la corteza cerebral, circunvolucin parietal ascendente,
parte inferior u opercular, rea gustativa primaria nmero 43, un fascculo reflejo de
estas radiaciones llega a la nsula, va gustativa refleja, area cortical nmero 26.

Volviendo al nervio lingual, luego de recibir a la cuerda del tmpano y de relacionarse


con el msculo pterigoideo lateral, el nervio se orienta hacia delante entre el pterigoideo
medial y la cara interna de la rama mandibular, muy prximo al nervio dentario inferior,
- 328 -
antes de su ingreso por el conducto dentario, discurre entre el msculo constrictor
superior de la faringe hasta alcanzar la cara interna de la porcin radicular del tercer
molar, cubierto por la mucosa gingival, donde puede ser comprimido digitalmente
contra la mandbula. De este punto se orienta por la cara lateral de la lengua entre el
estilogloso y el hiogloso; en relacin tambin con la glndula submaxilar y su conducto
excretorio, por fuera del hiogloso y geniogloso, luego se divide en sus ramos terminales
ubicados por debajo de la mucosa del dorso de la lengua, en relacin con el conducto
excretor de la glndula submaxilar. El nervio lingual termina recibiendo sensibilidad
protoptica y epicrtica no gustativa en la mucosa de los 2/3 anteriores del dorso de la
lengua, del suelo de la boca y de la cara lingual de las encas.

Anatoma Aplicada y Funcional del Trigmino

a) La Exploracin Funcional del Trigmino en la Parte Motora

Para la Motricidad Activa se pide al paciente que abra y cierre la boca si es capaz de
realizar dichos movimientos o acciones, se interpreta como normal. Tambin se puede
explorar midiendo la fuerza para abrir y cerrar la boca con maniobra manual de
oposicin para dicha accin.

La motricidad pasiva se explora en el paciente, estando la boca cerrada, la mano del


examinador la abre y estando la boca abierta la mano del examinador la cierra.

b) La Exploracin Sensitiva: Se hace mediante el uso de un estilete y de agua fra o


caliente en un tubo de vidrio, acondicionando al paciente con los ojos vendados e
indicacin previa sobre el procedimiento y objetivos. Se aplican dichos estmulos en el
territorio cutneo del V1, del V2 y del V3, lo normal es que el paciente responda
identificando el estmulo.

Al momento del examen se pueden determinar cuadros patololgicos como los


siguientes:

- En la lesin total del trigmino hay anestesia en la piel que reviste al macizo facial
superior, medio o inferior.
- Si la lesin es parcial puede encontrarse anestesia en la piel que corresponda al rea
del macizo facial superior, del medio o del inferior, por separado.
- En las lesiones que afectan al nervio lingual, por debajo de la anastomosis de la
cuerda del tmpano y que producen en el paciente ageusia en la mitad anterior o en
los 2/3 anteriores del dorso de la lengua.

- 329 -
La sensibilidad gustativa se explora pidiendo al paciente que identifique los sabores,
con los ojos vendados, para lo cual se usa una torunda mojada con agua azucarada, con
agua salada, con caf negro o con jugo de limn. Si el paciente responde que no siente o
identifica los sabores, se interpreta como patolgico.

En caso de identificar los sabores mencionados se interpreta como normal.

Del mismo modo, se puede explorar la sensibilidad protoptica (tacto presin y


termoalgsia) para lo que se procede a informar al paciente sobre el examen por
practicrsele, se le venda y en posicin sentado; con un estilete y con un tubo
conteniendo agua fra o tibia, se le aplica en el dorso de la lengua sucesivamente.

La respuesta afirmativa al estmulo por el paciente o examinado se considera o


interpreta como normal, en caso contrario es patolgico, hay lesin del nervio lingual.
El examen se realiza en los 2/3 anteriores del dorso de la lengua.

La neuralgia sintomtica del trigmino, la ms comn o frecuente es la causada por


caries dental.

La neuralgia esencial del trigmino se caracteriza clnicamente por dolor, de


presentacin sbita o paroxstica en el territorio sensitivo del trigmino que tambin
desaparece sbitamente, con duracin de segundos y a veces minutos, a manera de
descarga elctrica; los paroxismos en su presentacin sugieren su relacin epileptgena,
mayormente por su respuesta en el manejo teraputico con Carbamazepina (usada en el
tratamiento de la epilepsia).

La neuralgia del trigmino compromete ms frecuentemente a una de sus ramas, con


menor frecuencia dos ramas, y muy excepcionalmente las tres. Asimismo, en un solo
lado es lo ms frecuente.

El dolor es desencadenado casi siempre en una zona llamada en gatillo, localizada en la


enca o en cualquier sector de las paredes de fosa oral.

Ganglios Anexos al Trigmino

El ganglio ciliar y esfenopalatino fueron revisados o desarrollados anteriormente con


los nervios, motor ocular comn, oftlmico y con el nervio maxilar superior, ver dichos
nervios; el ganglio tico anexo al nervio mandibular lo desarrollaremos a continuacin.

Ganglio tico
- 330 -
Es un ganglio parasimptico, de forma ovoide, color grisceo, situado por debajo del
agujero oval, en la fosa cigomtica, anexo al nervio mandibular y al glosofarngeo tiene
por fuera al nervio mandibular y por dentro el msculo periestafilino externo que lo
separa de la tuba timpnica, teniendo por detrs a la arteria menngea media.

Como los dems ganglios parasimpticos tiene tres races:

Raz Motora (Parasimptica): Conformada por el nervio timpanal del glosofarngeo,


cuyas fibras vienen del ncleo salivar inferior situado en bulbo raqudeo; dichas fibras
se incorporan al glosofarngeo hasta el ganglio nodoso del que se desprenden como
nervio timpanal que llega formando parte de las fibras preganglionares blancas al
promontorio de la caja del tmpano. De este plexo, las fibras parasimpticas se unen y
forman el nervio petroso superficial menor que emerge por el hiato del peasco y luego
por el agujero oval llegan a la fosa cigomtica y terminan haciendo sinapsis en la
neurona parasimptica postganglionar del ganglio tico.

Raz Visceromotora: Viene del nervio del pterigoideo interno del mandibular del V 3 del
trigmino.

Raz Simptica: Procede del ganglio simptico cervical superior a travs de los plexos:
carotdeo externo, maxilar interno y menngeo medio, Llega al ganglio tico.

Del ganglio tico salen fibras postganglionares parasimpticas que se incorporan al


nervio aurculo temporal que ingresa e inerva la glndula partida con efecto secreto
motor - salivar. Del mismo modo, salen fibras somatomotoras procedentes del nervio
del pterigoideo interno que inervan este msculo y el periestafilino externo.

Nervio Facial (Ver figs. 101 y 102).

Nervio Vscero motor de los msculos de la mmica, sensorial gustativo y visceromotor


parasimptico, tiene dos races con los siguientes ncleos de origen:

- Ncleo Visceromotor: Conformante de la columna de ncleos Eferente Visceral


Especial (EVE) del que sale la raz motora con 160 mil fibras para inervar los
msculos de la mmica de cabeza y cuello.

- Ncleo Visceromotor Salivar Superior y Lacrimomuconasal: Parasimpticos,


conformantes de la columna nuclear Eferente Visceral General (EVG) que se integra
tambin a la raz motora conduciendo fibras de ese tipo, se incorporan al nervio facial
- 331 -
y llegan al ganglio geniculado, luego por el nervio cuerda del tmpano y el nervio
lingual terminan en el ganglio submaxilar y de aqu las fibras postganglionares
concluyen inervando las glndulas submaxilar y sublingual para la secrecin salivar,
y de otro lado, salen del ganglio geniculado con el nervio petroso superficial del
facial, se integran al nervio vidiano y llegan al ganglio esfenopalatino, en este
ganglio se originan fibras postganglionares que se incorporan al nervio orbitario del
maxilar y luego al cigomtico temporal, ramo del primero que se une al nervio
lagrimal del oftlmico para terminar inervando la glndula lagrimal con efecto
secretor.

- Ncleo Sensorial Ventral Gustativo del Fascculo Solitario: En el que asienta la


segunda neurona de la va gustativa, donde llega la raz sensorial conformada por el
nervio VII bis que viene de la primera neurona de la va gustativa que se asienta en el
ganglio geniculado del facial.

Origen Aparente del Nervio Facial: Emerge por el surco bulboprotuberancial por
encima y por fuera de la oliva y por dentro del pednculo cerebeloso inferior, el VII bis
ingresa lateralmente a la emergencia del facial por el mismo surco bulbo protuberancial.
Luego de su emergencia el facial y el VII bis se orientan al agujero y conducto auditivo
interno; al llegar al fondo del mismo ingresan por la ventana nterosuperior al conducto
del facial ubicado en el peasco del temporal. En dicho conducto el nervio se orienta en
tres direcciones: de atrs adelante, de dentro afuera y de arriba abajo, que corresponde a
las tres porciones del facial: Oblcua, horizontal y vertical, respectivamente.

Es de inters que el facial al transitar por la fosa posterior de la base del crneo se
acompaa del VII bis o intermediario de Wrisberg y del nervio auditivo, estando el VII
bis entre ambos nervios por lo que se le conoce como intermediario.

Primera Porcin, oblicua de atrs hacia delante entre el caracol y el vestbulo seo,
mide de 3 a 4 mm de longitud, en esta porcin el facial est acompaado del VII bis,
al trmino de sta porcin el nervio cambia de direccin y presenta su primer codo o
rodilla en la que se encuentra su ganglio geniculado.

Segunda Porcin, horizontal, el nervio cambia de direccin orientndose de dentro


hacia fuera pasa por la parte superior de la pared interna de la caja del tmpano, por
encima de la ventana oval, el promontorio y la ventana redonda, termina en el
orificio de entrada al antro mastoideo o aditus adantrum, tiene una longitud de 10
mm, mencionamos antes que al trmino de la primera porcin y al inicio de la
segunda se encuentra el primer codo o rodilla del facial donde se ubica el ganglio

- 332 -
geniculado en el que se inicia el VII bis. Y es donde asienta la 1era neurona de la va
gustativa.

- Tercera Porcin, vertical, orientada de arriba abajo desde el aditus adantrum hasta
su emergencia por el agujero estilomastoideo, tiene una longitud de 15 mm. Entre el
trmino de la segunda porcin y el inicio de la tercera, se encuentra la segunda
rodilla o codo del facial, a nivel del aditus adantrum, de esta rodilla se separa la
cuerda del tmpano, que atraviesa por dentro a la membrana timpnica a manera de
una cuerda de circunferencia.

El facial luego de su emergencia por el agujero estilomastoideo se orienta hacia adelante


abajo y afuera, cruza el apfisis estiloides y los msculos vientre posterior del
digstrico y estilohioideo, ingresa a la celda parotdea donde se divide en sus ramos
terminales: temporal, cigomtica, bucal, mandibular y cervical.

El facial al atravesar la partida se relaciona con la vena yugular externa, la arteria


cartida externa, la parte inicial de la maxilar interna y temporal superficial, el nervio
aurculo temporal, el facial y sus ramas terminales en sus partes iniciales dividen a la
glndula en un lbulo profundo y otro superficial o mejor dicho el nervio discurre entre
los dos lbulos de la partida, antes de dividirse en sus ramas terminales mencionadas.

Ramos Colaterales del Nervio Facial

a) Ramos Anastomticos:

Con el VIII nervio craneal: A nivel de la fosa posterior de la base del crneo y a nivel
del conducto auditivo interno.

Con el nervio auricular del neumogstrico: Dentro del conducto del facial o
acueducto del nervio.

Con el ganglio esfenopalatino: Mediante el nervio petroso superficial originado en el


ganglio geniculado (petroso superficial mayor).

Con el simptico: Mediante el petroso profundo que viene del plexo carotdeo interno
y se une al petroso superficial del facial formando el nervio vidiano que termina en el
ganglio esfenopalatino.

- 333 -
Las anastomosis con el glosofarngeo, el neumogstrico, el auricular mayor y el
aurculotemporal: Entre su salida por el agujero estilomastoideo y la glndula
partida.

Con el occipital menor y mayor: Por detrs del pabelln auricular.

Con el lingual del mandibular del V: A travs del nervio cuerda del tmpano.

En la cara, con el suborbitario del maxilar del trigmino.


En el cuello, con el nervio cervical transverso y la rama cervical del facial.

b) Ramos Intrapetrosos:

Nervio del Msculo del Estapedio: Este msculo acciona el estribo para abrir la
ventana oval. Se contrae durante los sonidos leves y se relaja cuando los sonidos son
intensos.

Nervio Cuerda del Tmpano: Se origina en la tercera porcin del facial, acompaa a
este nervio en todo su trayecto, luego de su origen se orienta hacia adelante en la pared
externa de la caja, pasa por la cara interna de la membrana timpnica a manera de la
cuerda de una circunferencia, entre la pars flcida y la pars densa de la membrana,
contacta con el mango del martillo emerge por el canalculo anterior de la cuerda y por
la ranura tmpano-escamosa, se relaciona con el msculo pterigoideo lateral,
periestafilino lateral, la arteria menngea media, el nervio aurculo-temporal y el
dentario inferior para anastomosarse finalmente con el nervio lingual.

La cuerda del tmpano conduce dos tipos de fibras. De una parte, fibras parasimpticas
preganglionares blancas, originadas en el ncleo salivar superior (ncleo visceromotor
integrante de la columna de ncleos eferente visceral general) que viajan incorporadas
al nervio facial hasta el ganglio geniculado, de este ganglio sin hacer sinapsis se
proyectan en la cuerda del tmpano hasta la tercera porcin del nervio facial, de donde
se desprende, sigue el trayecto antes mencionado, hasta que se une al nervio lingual
para terminar en el ganglio submaxilar haciendo sinapsis con neuronas postganglionares
parasimpticas, como fibras blancas preganglionares, en el ganglio submaxilar, del que
salen las fibras postganglionares grises, secretomotoras, que terminan inervando las
glndulas submaxilar y sublingual, y al ser activadas producen secrecin salivar en
dichas glndulas. De otra parte conducen fibras sensoriales, Aferentes Viscerales
Especiales, AVE, desde los receptores papilares gustativos ubicados en los 2/3
anteriores del dorso de la lengua a travs del nervio lingual que se incorporan a la
cuerda del tmpano como prolongacin perifrica de la neurona pseudomonopolar
- 334 -
ubicada en el ganglio geniculado del facial (primera neurona de la va gustativa) cuya
prolongacin central integra el nervio VII bis que acompaa al facial con flujo nervioso
aferente que termina haciendo sinapsis con la segunda neurona de la va gustativa
ubicada en la parte superior del ncleo gustativo del fascculo solitario en bulbo y
protuberancia.

Nervio Petroso Superficial: Se origina en el ganglio geniculado del VII, sale del
conducto del facial por el hiato de dicho nervio en cara nterosuperior del peasco, a
nivel del agujero rasgado anterior se une con el petroso profundo del plexo carotdeo
interno (del ganglio simptico cervical superior) formando el nervio vidiano que
atraviesa el agujero del mismo nombre y termina en el ganglio esfenopalatino,
reiteramos que el nervio petroso superficial del facial conduce fibras parasimpticas,
eferentes viscerales generales, del ncleo lcrimomuconasal de la protuberancia, se
incorporan al nervio facial hasta el ganglio geniculado donde se inicia el petroso
superficial, conformado por fibras preganglionares blancas que terminan en el ganglio
esfenopalatino (neurona postganglionar) de donde salen fibras postganglionares grises
que se incorporan al nervio orbitario del maxilar superior y luego a travs del
cigomtico temporal, ramo del orbitario que se anastomosa al nervio lagrimal del
oftlmico para llegar a la glndula del mismo nombre, al ser activadas dichas fibras
producen secrecin glandular.

c) Ramos Extrapetrosos: Se originan en el facial luego de emerger por el agujero


estilomastoideo hasta su ingreso a la celda parotdea, comprende:

- Nervio Auricular Posterior: Se anastomosa con el ramo auricular del


neumogstrico, con el auricular mayor y occipital menor del plexo cervical, se divide
en ramo auricular para el msculo auricular posterior y para los msculos intrnsicos
de la cara interna del pabelln auricular, y la rama occipital para el msculo cutneo
del mismo nombre.

- Ramos Musculares: Inervan el vientre posterior del digstrico y el estilohioideo; de


estos nervios sale un ramo anastomtico con el glosofarngeo, y el ramo para el
palatogloso.

d) Ramos Terminales: Se originan en el facial, dentro de la celda parotdea.


Comprenden los siguientes nervios:

- Ramo Temporal: Asciende cruzando el arco cigomtico para inervar los msculos
intrnsecos de la cara lateral del pabelln auricular como son: auricular superior y
anterior, se anastomosan con el ramo cigomtico temporal del orbitario del nervio
- 335 -
maxilar, y con el nervio aurculo temporal del mandibular, con el lagrimal y frontal
del oftlmico, asmismo inervan los msculos frontal, hemiorbicular de los prpados
superior, y el msculo superciliar.

- Ramo Cigomtico: Se relaciona con el hueso cigomtico o malar y llegan al ngulo


lateral de la rbita, inervan el orbicular de los prpados (Hemiorbicular inferior),
cigomtico mayor y menor, elevador comn del ala de la nariz y labio superior,
elevador del labio superior; se anastomosan con el cigomtico facial del orbitario del
V2 y con el lagrimal del V1, e inervan tambin el canino y el mirtiforme.

- Ramo Bucal: Para los msculos de la regin suborbitaria y perilabionasales como


son los msculos de la regin nasal, los cigomticos, los elevadores del labio superior
y ala de la nariz, el elevador propio del labio superior, el orbicular de los labios, el
risorio y buccinador, el orbicular de los labios, como se observa los msculos
zigomticos y los elevadores del ala de la nariz y labio superior, los inerva el
zigomtico y el bucal.

Se anastomosan con el suborbitario y el nasal.

- Ramo Mandibular Marginal: Inerva los msculos superficiales de la regin


mentoniana como son: el msculo triangular de los labios, el cuadrado de la barba, y
la borla del mentn, y el msculo labial inferior, y en parte el risorio y cutneo del
cuello. Se anastomosan con el mentoniano del V3 (Dentario Inferior).

- Ramo Cervical: Para el platisma o cutneo del cuello, se anastomosa con el cervical
transverso del plexo cervical.

Ganglio Submaxilar: Ganglio parasimptico del tamao de un grano de arroz, color


gris rosceo, situado junto al nervio lingual, por encima del msculo hiogloso, entre este
msculo y la glndula submaxilar.

Anatmicamente se une al nervio lingual, funcionalmente es un ganglio parasimptico


en l que se asientan neuronas postganglionares que sinaptan con fibras preganglionares
blancas procedentes del ncleo salivar superior de la protuberancia; reiteramos que las
fibras preganglionares originadas en el ncleo mencionado se incorporan al facial hasta
su tercera porcin de donde continan por la cuerda del tmpano, que se une al nervio
lingual del V3; luego se separan de dicho nervio para llegar y sinaptar con el ganglio
parasimptico submaxilar del que salen fibras postganglionares que inervan las
glndulas submaxilar y sublingual con efecto secretomotor.

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La raz motora simptica procede del ganglio simptico cervical superior a travs de
fibras postganglionares grises que rodea a la arteria cartida externa y arteria facial de la
que sale la raz mencionada hacia el ganglio submaxilar donde no hacen sinapsis sino
que van de paso para terminar en las glndulas mencionadas ejerciendo efecto
vasomotor sobre las arterias que irrigan dichas glndulas.

Anatoma Funcional y Aplicada

El Nervio Facial Motor: Visceromotor especial por conducir fibras eferentes viscerales
especiales que inervan msculos no derivados del mitomo, como sucede con casi todos
los msculos corporales, sino del segundo arco branquial del que se originan los
msculos superficiales de cabeza y cuello o msculos de la mmica, y de otro lado, es
visceromotor general por conducir fibras Eferentes Viscerales Generales EVG de los
ncleos parasimpticos protuberanciales: salivar superior y lcrimo-muconasal.

Asimismo, el facial es sensorial por conducir fibras de los receptores gustativos del
dorso de la lengua, 2/3 anteriores, a travs de los nervios lingual, cuerda del tmpano,
ganglio geniculado (donde se asienta la primera neurona de la va gustativa) del ganglio
geniculado sale fibras conformantes del VII bis que acompaa al facial (raz sensitiva),
hasta llegar al ncleo gustativo del fascculo solitario donde se asienta la segunda
neurona de la va gustativa referida, antes de este ncleo salen fibras que se incorporan
al lemnisco medial con el que asciende hasta llegar al tlamo ptico, antes de su llegada
se separan del lemnisco para terminar en el ncleo ventral pstero medial VPM.

Para poder examinar al paciente, es necesario conocer estas consideraciones de


sistematizacin:

La exploracin funcional del facial se hace en la parte motora primero y se


complementa con la exploracin sensorial correspondiente.
Para la exploracin motora se le pide al examinado que haga las siguientes acciones:

- Que arrugue la frente.


- Que cierre uno o los dos ojos.
- Que sople como para inflar un globo.
- Que silbe.
- Que ensee los dientes.
- Que movilice los labios.

Si el examinado es capaz de hacer lo solicitado, la funcin motora del nervio est


conservada y se le considera normal.

- 337 -
Luego de explorar la funcin motora se procede al examen de la funcin sensorial. Con
este fin se sienta al paciente y se le venda los ojos. Previamente se ha preparado en
recipientes separados cuatro soluciones que pueden ser: agua azucarada, agua salada,
caf negro sin azcar y jugo de limn. Con hisopos impregnados en cada uno de estos
lquidos y de manera sucesiva, se las hace probar al paciente y se le pide que identifique
los sabores. Si el examinado identifica los cuatro sabores se considera que la funcin
sensorial del nervio est conservada y este hecho se califica como eugeusia o
normogeusia. Si la identificacin ha sido deficiente o incompleta se conoce como
hipogeusia, y si la identificacin ha sido nula el caso se denomina ageusia. El hisopo se
coloca en el dorso de los 2/3 anteriores de la lengua.

Finalmente, si se explora la funcin vegetativa con histamina, debe haber respuesta


secretora salivar en los casos de normo funcin vegetativa.

En los casos Patolgicos, se pueden presentar dos clases o tipos de lesiones y parlisis:
Parlisis facial Central o Supranuclear y Parlisis Facial Perifrica o Infranuclear.

En la parlisis facial central la lesin se ubica por encima del ncleo, esto es, a lo largo
del haz crticonuclear o geniculado o en la corteza cerebral y en el lado contrario al de
la parlisis de la hemicara, como es conocido en la clnica, la lesin est situada por
encima del ncleo motor del facial en el lado contrario a la parlisis. Esto es debido a
que por ejemplo el haz crticonuclear o geniculado del lado izquierdo se cruza
predominantemente en la lnea media y sus fibras terminan la mayora de las veces en el
ncleo motor del facial del lado derecho; si la parlisis central del facial es izquierda, la
lesin est por encima del ncleo del VII del lado derecho, y viceversa en las parlisis
faciales centrales derechas.

En la parlisis facial perifrica, la lesin se ubica en el mismo lado de la parlisis, esto


es en la parlisis facial perifrica derecha, la lesin est por debajo del ncleo o
infranuclear a lo largo del nervio facial del mismo lado o sea el derecho o si la parlisis
facial perifrica es izquierda, la lesin est por debajo del ncleo o infranuclear a lo
largo del facial del mismo lado, es decir el izquierdo.

Esto es debido a que a partir del ncleo motor de origen, el facial no se cruza y termina
inervando los msculos de la hemicara de su mismo lado.

De los dos tipos de parlisis del facial, central y perifrica, la ltima es la ms frecuente
e incluso podemos afirmar que de las parlisis perifricas de los nervios craneales, las
del facial son las ms frecuente. Adems, podemos afirmar que en las parlisis faciales
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centrales, las fibras del haz geniculado que terminan en el ncleo del facial contra
lateral y luego se proyectan a travs del nervio facial y por su ramo bucal terminan
inervando el msculo del labio inferior, son cruzadas al 100% lo que explica que la
parlisis del labio inferior de tipo central sea irreversible, es decir que la rehabilititacin
es imposible.

Como comentario aplicativo las parlisis de cualquier nervio craneal central o


perifrico, se comportan de manera similar a las parlisis centrales o perifricas del
facial, con la excepcin de las parlisis centrales y perifricas del IV nervio craneal que
son del mismo lado de la lesin, en razn que dicho nervio se cruza antes de su
emergencia.

Nervio Glosofarngeo

Este nervio es mixto, motor, sensitivo y sensorial; como nervio motor inerva el msculo
estilofarngeo, y a los constrictores de la faringe en forma compartida con el
neumogstrico. Como nervio sensitivo sensorial, inerva la mucosa del 1/3 posterior de
la lengua, a travs de sus receptores gustativos y protopticos.

Como nervio sensitivo protoptico inerva el 1/3 posterior del dorso de la lengua.
Adems, interviene en la inervacin vegetativa parasimptica de la glndula partida;
as como en la regulacin de la presin arterial a travs de sus presoceptores del seno
carotdeo. Todo aumento de la presin arterial estimula los presoceptores del seno
carotdeo, dicha estimulacin, va glosofarngeo, produce en bulbo raqudeo, centro
cardioacelerador, efecto inhibitorio de dicho centro, con respuesta hipotensora por va
vagal, siendo un regulador fisiolgico de la presin arterial. Posee 48 mil fibras.

Ncleos de Origen

a) Ncleos Motores, Vsceromotores VM

Ncleo Ambiguo: Parte superior, situado en la formacin reticular bulbar, tiene una
altura que se extiende a lo largo de los 2/3 inferiores del bulbo raqudeo.

Tiene conexiones con el haz crticonuclear contralateral predominantemente, y del


mismo lado minoritariamente. Del ncleo ambiguo salen fibras Eferentes Viscerales
Especiales EVE que se integran al IX nervio para terminar en los msculos inervados,
estilofarngeo en forma directa y a los msculos constrictores de la faringe en forma
compartida mediante el plexo faringeo.

- 339 -
Ncleo Salivar Inferior: Visceromotor bulbar VM del que salen fibras parasimpticas
EVG que se incorporan al IX hasta su ganglio superior, ubicado en el agujero yugular o
rasgado posterior; de este ganglio, sin hacer sinapsis, se proyectan por el nervio
timpanal hasta el ganglio tico en el que hacen sinapsis con la neurona ganglionar, sus
fibras postganglionares se unen al nervio aurculo temporal, ramo del nervio mandibular
del trigmino, ingresa a la celda parotdea, inervndola y al ser estimuladas producen
efecto secretomotor glandular, las fibras propias del aurculo-temporal del V3 se
anastomosan con el facial, y finalmente originan ramas: auricular anterior (piel)
articular (articulacin tmporo-mandibular), para el conducto auditivo externo, para la
cara externa de la membrana del tmpano y para la piel de la regin temporal.

Ncleos Sensitivos o Vscerosensitivos: Comprende:

Ncleos Sensorial Dorsal del Fascculo Solitario: Al que llegan fibras Aferentes
Viscerales Generales AVG a travs del IX, desde receptores protopticos y epicrticos
localizados en el 1/3 posterior del dorso de la lengua y en el seno carotdeo y la mucosa
farngea.

Como se mencion, la escuela anglo sajona a todas las formas de sensibilidad se les
conoce como sensorialidad, y la escuela francesa denomina sensorialidad a la
relacionada con los rganos de sentido, las dems sensibilidades les denomina
sensibilidad en general (Borrar).

Ncleo Sensorial Ventral o Gustativo del Fascculo Solitario: Al que llegan fibras
Aferentes Viscerales Especiales AVE desde receptores gustativos del 1/3 posterior del
dorso de la lengua (papilas gustativas), previa sinapsis con la primera neurona de la va
gustativa, localizada en el ganglio inferior del IX, igual sucede con el ganglio inferior
del X.

Origen Aparente: Surco retro olivar o colateral posterior del bulbo, por encima de la
emergencia del neumogstrico.

Luego de su emergencia se orienta al agujero yugular, por delante; a nivel de la travesa


de dicho orificio, presenta dos ganglios: superior e inferior; despus de atravesarlo
rodea a la cartida interna; por fuera, de atrs a delante, acompaado por los nervios X
y XI pasa luego entre el estilofarngeo, el constrictor superior farngeo, la amgdala
palatina y la vena yugular interna e ingresar al dorso de la lengua; se le puede identificar
a travs del lecho amigdalino, es decir, si se diseca la amgdala palatina,
inmediatamente por fuera de ella se encuentra el glosofaringeo.

- 340 -
Ramas del Glosofarngeo

Anastomticas: Con el simptico, el neumogstrico y el facial.

Nervio Timpanal: Se origina en el ganglio superior del IX, asciende a la caja timpnica
por el conducto timpnico inferior y a nivel del promontorio se divide para formar el
plexo timpnico que se extiende en la mucosa de la caja del tmpano, del que salen
ramos anastomticos para el plexo carotdeo interno, las fibras parasimpticas de dicho
plexo se unen y forman el nervio Petroso Superficial Menor que llega al ganglio tico
conduciendo fibras parasimpticas preganglionares, blancas o mielnicas, Eferentes
Viscerales Generales EVG, desde el ncleo VM salivar inferior a travs del
glosofarngeo.

Mencionamos antes que del ganglio tico las fibras postganglionares grises se unen al
aurculo temporal, llegan a la partida, y al ser estimuladas producen un efecto
secretomotor glandular.

Nervios Carotdeos: Luego de su origen, por mediacin del plexo farngeo llegan a las
paredes del seno carotdeo, funcionalmente vienen de los receptores sinusales
(presoceptores) y por la va del glosofarngeo llevan aferencias al bulbo (centro
cardioacelerador y respiratorio, reticulares) para la regulacin de la presin arterial (la
homeostasis fisiolgica), mediante fibras vagales regresan y producen efecto hipotensor
regulador.

Nervios Farngeos: Con ramos del X y del simptico forman el plexo farngeo
(visceromotor y viscerosensitivo) para inervar los msculos constrictores y la mucosa
farngea adems de los vasos farngeos. Las fibras de este plexo son las presosensibles.

Nervio Muscular: Para el estilofarngeo.

Ramos Amigdalianos: Que inervan la mucosa amigdalina y el velo palatino.

Nervios Linguales: Conduce dos tipos de fibras: Aferentes viscerales generales y


Aferentes viscerales especiales. Las primeras vienen de receptores protopticos y
epicrticos de la mucosa del dorso de la lengua (tercio posterior), y las segundas vienen
de receptores gustativos del mismo sector de la mucosa lingual, cuya primera neurona
se asienta en el ganglio inferior y superior respectivamente del glosofarngeo y sus
segundas neuronas se asientan en el ncleo sensorial ventral y sensorial dorsal,
respectivamente, del fascculo solitario. Similar situacin se presenta con las fibras

- 341 -
vagales que vienen de receptores protopticos y epicrticos de la mucosa de la raz de la
lengua y de receptores gustativos del mismo sector lingual.

Anatoma Funcional y Aplicada

La exploracin funcional del glosofarngeo mayormente est referida a la parte sensitiva


sensorial. En lo motor lo pertinente, de manera parcial y compartida con el
neumogstrico es la deglucin. Si el paciente o el examinado es capaz de deglutir los
alimentos se considera que su condicin antomofuncional es buena, en caso contrario
debe complementarse el examen con la exploracin sensitiva sensorial para determinar
o presumir que el nervio est lesionado. De todos modos, el compromiso del IX nervio
perifrica y centralmente es mucho menos frecuente que el del facial, trigmino o de
cualquier otro nervio craneal.

Exploracin Sensitiva: Comprende:

Exploracin de la Sensibilidad Protoptica y Epicrtica: Se procede primero a hacer


conocer al paciente o al familiar el tipo de examen que se le va a practicar, cmo se va
hacer, cundo y con qu objeto. Seguidamente se acondiciona al paciente en posicin
sentado, ojos vendados, boca abierta con la lengua protruida.

Luego con un estilete, con un tubo de vidrio o de plstico conteniendo agua tibia o fra,
o con una pinza porta objeto: algodn, gasa, etc., se estimula en el tercio posterior del
dorso de la lengua. Lo normal es que reconozca el estmulo sensible, en caso que las
respuestas sean negativas se presume que hay lesin del nervio de tipo central o
perifrica, segn la clnica. La lesin central es contraria a la parlisis, y la perifrica es
del mismo lado de la parlisis.

Exploracin Sensorial Gustativa: Se procede como en el caso anterior con el paciente,


seguidamente se prepara en cuatro recipientes: agua con sal, con azcar, caf y limn.
Luego con un hisopo se aplica en el tercio posterior del dorso de la lengua y se le pide
al paciente que identifique el sabor de la sustancia del hisopo. Lo normofuncional es la
respuesta afirmativa. Lo patolgico es la respuesta negativa que implica lesin central o
perifrica del nervio. Puede ser que la alteracin de la funcin sea cualitativa o
cuantitativa. Ser cualitativa cuando no identifica los sabores y cuantitativa cuando est
disminuida o abolida la capacidad para captar los sabores en trminos de hipogeusia o
ageusia; siendo lo normal la eugeusia o normogeusia.

Nervio Neumogstrico o Vago

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Es el ms largo de los nervios craneales, luego de su emergencia por el orificio yugular
o rasgado posterior conduce fibras vsceromotoras: eferentes viscerales generales EVG
(parasimpticas) y eferentes viscerales especiales EVE (para msculos originados en
arcos branquiales, cuatro arco), vscerosensitivo sensoriales: aferentes viscerales
generales AVG (llegan al ncleo vscerosensitivo VS sensorial dorsal del fascculo
solitario bulbar, conduciendo sensibilidad protoptica y epicrtica), y aferentes
viscerales especiales AVE llegan al ncleo vscerosensitivo VS sensorial ventral o
ncleo gustativo del fascculo solitario bulbar.

El nervio vago tiene una distribucin ms amplia que los dems nervios craneales. En
efecto, se distribuyen en vsceras de cabeza, cuello, trax y abdomen.
Posee 280 mil fibras.

Ncleos de Origen

a) Ncleos Motores Vscero-Motor VM:

Ncleo Dorsal del Vago o Cardioneumorrenoentrico: Del que salen fibras EVG
parasimpticas que se incorporan al vago y terminan en la musculatura lisa del esfago,
trquea, bronquios, coronarias, vasos pulmonares y vsceras de trax y abdomen como
estmago, intestinos, hgado, rin, suprarrenales, genitales, etc.

EVE - Ncleo Ambiguo: Parte media entre el glosofarngeo que est por arriba y el
espinal por abajo. De este ncleo salen fibras EVE que se integran al vago y terminan
inervando los msculos estriados de la faringe, esfago y laringe, derivados del tercer y
cuatro arco branquial. El ncleo ambiguo recibe aferencias del haz corticonuclear
contralateral en mayora y homolateral en minora, as como tambin aferencias
procedentes del sistema reticular, en la calota mielenceflica, por ejemplo: el fasciculo
longitudinal medial FLM que une los ncleos III, IV, VI, ambiguo y vestibular lateral,
durante la culocfalogiria.

b) Ncleos Vscero-Sensitivos VS:

Ncleo Sensorial Dorsal del Fascculo Solitario Bulbar: Al que llegan fibras AVG
conduciendo sensibilidad protoptica, epicrtica y propioceptiva, desde receptores
perifricos de ese tipo de sensibilidad, previa posta en los ganglios sensitivos superior e
inferior del vago.

Ncleo Sensorial Ventral VS o Ncleo Gustativo del Fascculo Solitario: Situado por
debajo de la parte nuclear correspondiente al glosofarngeo y al VII bis, a los que llegan
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fibras sensoriales gustativas AVE, desde los receptores perifricos localizados en la
mucosa de la raz de la lengua, zona de las vallculas, previa posta sinptica en el
ganglio inferior del vago localizado en el agujero yugular donde se asienta la primera
neurona de la va gustativa; la segunda neurona de esta va est en el ncleo sensorial
ventral o gustativo de fascculo solitario.

Origen Aparente: En el surco retroolivar o colateral posterior del bulbo, entre la


emergencia del IX, situada por encima y del XI por debajo.

Luego de emerger el vago se orienta por el espacio subaracnoideo de la fosa posterior


de la base del crneo llegando al agujero yugular o rasgado posterior, lo atraviesa
ubicndose en el centro entre los nervios glosofarngeo situado por delante y el espinal
por detrs; un tabique osteofibroso separa a estos tres nervios de la vena yugular interna
que en dicho agujero se inicia continuando al seno sigmoideo del seno lateral.

Como mencionamos antes a nivel de dicho hiato, el vago tiene sus dos ganglios:
sensitivos: el superior o yugular, pequeo y el inferior o nodoso ms grande, en ambos
se asienta la primera neurona de las sensibilidades protopticas, epicrticas y
propioceptivas que viene de los receptores localizados en la mucosa de la raz de la
lengua, zona de las vallculas, cuya segunda neurona est en el ncleo sensorial dorsal
del fascculo solitario del bulbo, a los que llega a travs de las fibras AVG vagales.

En los ganglios mencionados tambin se asienta la primera neurona de la va gustativa


que viene de los receptores gustativos localizados en la mucosa de la raz de la lengua,
zona de las vallculas, con su segunda neurona ubicada en el ncleo gustativo del
fascculo solitario o sensorial ventral.

El ganglio superior o yugular tiene anastomosis a travs de fibras aferentes con los
nervios XI, IX y VII, con este ltimo a travs de su mayor ramo el nervio auricular.
Adems recibe fibras anastomticas del ganglio simptico cervical superior.

El ganglio inferior nodoso, el ms grande tambin tiene anastomosis con el hipogloso,


con el ganglio simptico cervical superior y con el asa cervical del plexo cervical
profundo (C1, C2 y C3). Luego de atravesar el agujero yugular, el nervio vago
acompaado del IX, XI, XII y del simptico llegan al espacio maxilofarngeo,
ubicndose el vago por detrs de la cartida interna y de la yugular interna; en el cuello
el vago forma parte del paquete vascular nervioso del cuello, ubicndose por detrs
entre la cartida comn en situacin medial al nervio y la yugular interna en situacin
lateral al mismo, el conjunto se proyecta dentro del estuche carotdeo, que es una
dependencia de la hoja profunda o visceral de la fascia cervical media.
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En el trax, hay diferencias en sus relaciones en ambos lados.

El vago derecho desciende lateralmente a la cartida comn, entre la arteria subclavia y


el tronco braquioceflico venoso, por fuera del tronco arterial braquioceflico y de la
trquea, por dentro del cayado de la cigos y por detrs del bronquio derecho; debajo
del pedculo pulmonar desciende inicialmente por el borde derecho del esfago luego
por su cara posterior hasta llegar al diafragma al que atraviesa por el hiato esofgico,
luego de lo cual se divide en ramos celacos para el ganglio semilunar derecho, ramos
hepticos, ramos gstricos entre ellos el nervio gstrico mayor posterior o nervio de
Latarjet que termina en el antro pilrico en forma de pata de cuervo por lo que se le
conoce como el nervio de la pata de cuervo. Tanto el vago derecho que desciende por
detrs del esfago como el vago izquierdo, por delante; generalmente lo hacen en forma
plxica, esto es divididos en 1, 2 3 ramas que se interconectan; por excepcin lo hacen
en forma de un solo tronco cada vago.

El vago izquierdo al ingresar al trax desciende por fuera de la cartida comn


izquierda, luego por delante y por fuera del cayado artico, por detrs del pedculo
pulmonar izquierdo y delante de la aorta torxica, igual que el vago derecho, ambos
nervios al pasar por detrs de los pedculos pulmonares correspondientes, desprenden
ramas pulmonares para la formacin de los plexos pulmonares izquierdo y derecho.
Seguidamente pasa por el borde izquierdo del esfago y luego por su cara anterior
formando plexo similar al del vago derecho, atraviesa el diafragma y llega a la cavidad
abdominal, por delante del esfago donde origina sus ramas terminales hepticas y
gstricas, entre ellas la rama gstrica mayor anterior o nervio de Latarjet que termina
como antes mencionamos en el antro pilrico (nervio de la pata de cuervo).

Ramas del Vago

a) Ramos en Cabeza y Cuello

Nervio Menngeo: Se origina en el ganglio yugular del vago, se distribuye por la


duramadre de la fosa posterior de la base del crneo.

Nervio Auricular: Nace como el anterior en el ganglio yugular, atraviesa al hueso


temporal, pasa por el conducto del facial cerca del agujero estilomastoideo, origina un
ramo ascendente anastomtico del VII y del VII bis, luego el nervio pasa por la ranura
tmpanomastoidea, se anastomosa con el auricular posterior, inerva la piel del pabelln
auricular y el conducto auditivo externo y la cara externa de la membrana del tmpano.

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Nervios Farngeos: Visceromotores VM, se originan en el ganglio inferior o nodoso,
contiene fibras integrantes de la raz interna del XI, discurre entre las dos cartidas
hasta el borde superior del constrictor proximal de la faringe o superior donde se une
con ramas del IX, del simptico, del larngeo externo del X, formando el plexo farngeo,
que inerva los constrictores.

Las ramas vagales de ste plexo inervan los msculos palatinos, con excepcin del
periestafilino externo inervando por el nervio del pterigoideo interno del mandibular,
nervio que tambin inerva el msculo del martillo o timpnico.

Ramos para el Corpsculo Carotdeo: Se originan en el ganglio inferior o en el


nervio larngeo superior o en los nervios farngeos, intervienen en la regulacin
fisiolgica de la presin arterial.

Nervio Larngeo Superior: Nace en el ganglio nodoso, recibe fibras anastomticas del
ganglio simptico cervical superior, pasa por detrs y por dentro de la cartida interna,
se divide en larngeo interno (sensitivo) se introduce a la laringe a travs de la
membrana tirohioidea, inerva la mucosa supragltica de la laringe y la mucosa de los
senos piriformes, en cada lado, se anastomosa con ramos del larngeo inferior o
recurrente en dicha mucosa, del seno piriforme de su lado, y el ramo larngeo externo se
relaciona con el constrictor inferior de la faringe, la arteria tiroidea superior el msculo
externo tiroideo inerva al cricotiroideo, perfora la membrana cricotiroidea para inervar
la mucosa de los ventrculos larngeos y de la zona infragltica. (Nudo).

b) Ramos Torcicos

Nervio Larngeo Inferior o Recurrente: Las relaciones del recurrente derecho e


izquierdo son diferentes. El recurrente derecho se origina en el vago por delante de la
arteria subclavia, luego la rodea por abajo y atrs, asciende por fuera de la trquea y del
el esfago, alcanza el polo inferior de la glndula tiroides y asciende por su borde
pstero medial acompaado de la arteria tiroidea inferior a la que cruza por delante o
por detrs, llega a la laringe e inerva todos los msculos larngeos, con excepcin del
cricotiroideo que lo hace el larngeo externo del larngeo superior.

El Nervio Vago Izquierdo: Ingresa al mediastino superior pasando por delante y a la


izquierda del cayado artico, donde se origina el recurrente izquierdo que luego de su
origen le forma una asa al cayado artico para lo que se orienta por abajo y atrs luego
asciende ubicndose en el ngulo trqueo esofgico, de tal forma que pasa por el borde
izquierdo de la trquea y por la cara anterior del esfago que se ha deslizado
ligeramente de la trquea a la izquierda.
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Esta relacin es de inters quirrgico toda vez que el abordaje en las intervenciones
viscerales del cuello es por el lado izquierdo. Seguidamente, el recurrente da inervacin
a todos los msculos larngeos, con excepcin del cricotiroideo inervado por el larngeo
externo del larngeo superior, que como referimos en el caso del recurrente derecho,
tiene un comportamiento similar al inervar los msculos y la mucosa larngea en ambos
recurrentes.

Los recurrentes o larngeos inferiores se ubican dentro de la vaina visceral del cuello y
estn ntimamente relacionados con el sistema linfonodal recurrencial.

Tambin es conveniente sealar que ambos recurrentes al llegar al extremo superior de


la trquea y el esfago se introducen entre la farnge y el msculo constrictor inferior,
ingresan a la mucosa del seno piriforme faringolarngeo de su lado termina dando ramos
musculares como se mencion antes para los msculos de la laringe con excepcin del
cricotiroideo, ramos sensitivos para la mucosa del seno piriforme algunos de los cuales
se anastomosan con ramas del larngeo interno del larngeo superior, asimismo inerva la
mucosa larngea por debajo de la glotis.

Adems, los nervios recurrentes, a lo largo de su trayecto originan ramas colaterales


como son el nervio cardiaco medio izquierdo y derecho, ramos traqueales, esofgicos y
farngeos.

Nervios Cardacos Cervicales: En nmero de tres o dos, a cada lado, llamados nervios
cardiacos superior medio e inferior de tipo parasimpticos que intervienen con los
nervios cardiacos simpticos, en la formacin de los plexos cardiacos superficial y
profundo como veremos despus.

Nervios Pulmonares Anteriores: Se originan en los vagos a nivel del mediastino


superior o en los nervios cardiacos medios o inferiores se distribuyen por delante de la
trquea y del pedculo pulmonar, al anastomosarse con los nervios simpticos forman el
plexo pulmonar que sigue el curso de las arterias pulmonares a lo largo de la
segmentacin broncopulmonar.

Nervios Pulmonares Posteriores: Ms numerosos y frondosos, discurren por detrs de


los pedculos pulmonares, se anastomosan entre s homo y contralateralmente as como
tambin con nervios procedentes del plexo cardaco profundo y con nervios simptico
torxicos procedentes de los cinco primeros ganglios simpticos torxicos; en conjunto
forman el plexo pulmonar posterior correspondiente a cada vago. El plexo pulmonar por
sus fibras vagales, ejerce efecto bronco constrictor y por sus fibras simpticas ejerce
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efecto broncodilatador de la musculatura lisa a nivel bronquiolar para facilitar la entrada
y salida del aire inspirado y espirado as como tambin tiene efecto secretomotor sobre
las glndulas de la mucosa bronquial /efecto vagal.

Nervios Esofgicos: Se originan en los vagos izquierdo y derecho a lo largo de su


trayecto cervical torxico y abdominal; en cuello se originan en el tronco vagal o en los
nervios recurrentes a cada lado; en el trax a lo largo de su trayecto mediastinal superior
y posterior en este ltimo, el vago izquierdo discurre por la cara anterior del esfago y
el vago derecho por la posterior, y se puede observar que de cada uno de los vagos se
desprenden mltiples ramas esofgicas en forma plxica. Paralelamente a los nervios
esofgicos vagales se agregan los nervios esofgicos simpticos, originados en el cuello
en los ganglios simpticos cervicales, medio e inferior; en el trax a nivel del
mediastino superior se originan los nervios esofgicos en los ganglios simptico-
torxicos de T1 a T5; a nivel del mediastino posterior de T6 a T12.
Los nervios esofgicos de origen vagal y de origen simptico se unen entre s homo y
contralateralmente formando el plexo esofgico de efecto visceromotor y secretomotor
sobre el esfago, y vasomotor, sobre la musculatura lisa de los vasos sanguneos
esofgicos.

c) Ramos Vagales Abdominal: Mencionamos antes que ambos vagos atraviesan el


diafragma junto con el esfago a nivel de T10; el vago izquierdo por su cara anterior y el
derecho por su cara posterior, en algunos casos en forma de vago tronco nico y en la
mayora de veces en forma de vago doble o triple interanastomosado, aparentando un
vago plxico, con menor frecuencia un vago triple tambin plxico, mencionamos que
el izquierdo es anterior y el derecho es posterior. Ya en abdomen tambin hemos hecho
referencia que el vago derecho origina tres ramas abdominales viscerales y son las
siguientes:

Vago Derecho o Posterior

- Ramo Celiaco: Termina en el ganglio semilunar o celiaco correspondiente,


interviniendo en la formacin del plexo celiaco conjuntamente con los nervios
esplcnico mayor y menor, y el frnico derecho.

- Ramos Hepticos: Transitan por detrs del pedculo heptico, se anastomosan con el
plexo del mismo nombre, inerva el hgado, las vas biliares intra y extrahepticas con
efectos secretomotores colagogo y colerticos.

- Ramos Gstricos Posteriores: El mayor transita por la cara posterior del cardias, y
por la vertiente posterior de la curvatura menor del estomago entre las dos hojas del
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omento menor o gastroheptico, acompaado de la arteria gstrica izquierda; se le
conoce como nervio gstrico mayor o nervio de Laterjet posterior, termina por detrs
del antro gstrico y el ploro en varias ramas tomando la forma de la pata de cuervo.
De este nervio salen ramas gstricas menores, cardisicas, fndicas y antropilricas,
todas estas ramas se distribuyen por la cara posterior del estmago en todas sus
partes.

Vago Izquierdo o Anterior: Tiene los mismos ramos con excepcin del nervio celaco
que solamente depende del vago derecho, los dems ramos como el heptico transitan
por delante del pedculo heptico, se unen al plexo heptico, como el posterior
acompaa a la arteria heptica y a la vena porta y sus ramos; las ramas gstricas tienen
distribucin similar a las ramas homlogas del vago derecho, pero lo hacen por la
vertiente anterior de la curvatura menor del estmago, la cara anterior del estmago y
de sus partes, est presente el mismo nervio de Lartajet o gstrico mayor pero anterior,
tambin existen las ramas gstricas menores como en el caso del vago derecho.

Anatoma Funcional y Aplicada

La funcin visceromotora vagal especial se explora simplemente con la deglucin y la


fonacin.

Si el examinado o paciente conversa sin trabarse, sin disfona, hipofnica o afonas y


deglute lquidos y/o slidos se considera que el nervio est normal, en caso contrario se
diagnostica lesin del mismo.

Las lesiones con parlisis vagales pueden ser centrales o supranucleares y perifricas o
infranucleares. Las primeras son en el lado contrario al de la parlisis y las lesiones
perifricas son del mismo lado de la parlisis.

En el primer caso de las lesiones centrales de un lado y la parlisis del lado contrario se
deben a que el haz corticonuclear, en su descenso va dejando fibras en el caso del vago
y dems nervios motores craneales, predominantemente en el ncleo ambiguo del lado
opuesto o sea cruzndose, en el segundo caso de lesin perifrica, lesin y parlisis son
del mismo lado, se deben a que luego de su origen, en el ncleo del vago, el nervio no
se cruza.

Esto es general, para los casos de lesin central y perifrica de los nervios craneales,
solamente hay un caso el del IV nervio craneal en el que la lesin central y perifrica, la
parlisis del msculo inervado es del mismo lado de la lesin; esto es, parlisis

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perifrica izquierda del IV nervio craneal, lesin izquierda del mismo nervio; en el caso
de parlisis central derecha del IV nervio craneal, lesin central derecha del mismo.

La funcin visceromotora vagal general se explora mediante la inyeccin de histamina


al examinado para estimular la secrecin o produccin de jugo gstrico, pancretico o
biliar constatado a travs de un tubaje gastroduodenal y posterior anlisis de las
secreciones.

La exploracin de las sensibilidades protopticas y epicrticas se deben hacer en forma


similar a lo que se hizo con el glosofarngeo en la mucosa de la raz de la lengua, zona
de las vallculas, se acondiciona al paciente en similar forma, se somete a los mismos
estmulos y se analizan e interpretan los resultados.

Del mismo modo se procede para la exploracin de la sensorialidad gustativa, se


acondiciona al paciente como se hizo en los casos del VII bis y del gloso farngeo, se
preparan, en recipiente con soluciones de agua, con azcar, sal, jugo de limn o caf
negro, y con hisopos prueban dichas soluciones en la mucosa de la raz de la lengua,
zona de las vallculas luego se analizan e interpretan los resultados.

Nervio Espinal XI

Es el penltimo de los nervios craneales, motor, visceromotor VM y Somatomotor SM.


Conduce fibras eferentes viscerales especiales, EVE, originadas en el ncleo ambiguo,
parte inferior (visceromotor VM) formantes de la raz delgada y fibras eferentes
somticas generales ESG, originadas en ncleos de los cuernos anteriores de la mdula
cervical C1 a C5; (Somatomotores SM) formantes de la raz gruesa. El nervio adems
tiene aferencias propioceptivas originadas en las races ventrales de los nervios
raqudeos de C2 a C4 del plexo cervical. Posee 68 mil fibras.

La Raz Delgada: Que viene de la parte inferior del ncleo ambiguo. Este ncleo
Vsceromotor tiene aferencias cruzadas y directas del haz corticonuclear o geniculado;
la raz delgada o interna o bulbar emergen por debajo del X nervio craneal, por el surco
retroolivar, anatomofuncionalmente esta raz debe ser considerada como una
dependencia del vago en razn de que se separa de este nervio transitoriamente al
orientarse luego de su emergencia al agujero yugular se une a la raz externa o gruesa o
crvico-medular, formando el nervio espinal que atraviesa al agujero yugular en
situacin posterior al X nervio craneal, luego de la travesa se divide en dos ramas:

- Una Rama Interna, que se une al vago a nivel de la parte superior del ganglio
nodoso o plexiforme formando el neumoespinal que se distribuye e inerva a los

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msculos palatinos con excepcin del periestafilino externo (inervados por el nervio
mandibular), a travs del nervio del pterigoideo interno que se conecta con el ganglio
tico), a los msculos farngeos y larngeos derivados del tercer y cuarto arco
branquial.

- Una Rama Externa, para inervar al esternocleidomastoideo y al trapecio; inervacin


de tipo somatomotora: este nervio adems conduce fibras propioceptivas del plexo
cervical, de C2 para el msculo esternocleidomastoideo, y de C3- C4 para el msculo
trapecio.

La Raz Gruesa o Crvico-medular: Se origina en el ncleo medular cervical,


situado en los ncleos ventrolaterales de los cuernos anteriores de la mdula de C 1 a C5,
de los que emergen las fibras conformantes de la raz gruesa del nervio a travs del
cordn lateral por delante de las races dorsales desde el nivel de C 5 hasta el bulbo.
Dicha raz asciende por el conducto raqudeo en situacin dorsal a los ligamentos
dentados de la piamadre medular y ventral, a las races dorsales de la mdula cervical de
los niveles C5 a C1, ingresa a la fosa posterior de la base del crneo a travs del agujero
occipital por detrs del borde superior del ligamento dentado y por detrs de la arteria
vertebral, para luego unirse a la raz bulbar del nervio en las cercanas del agujero
yugular, pasando entre las dos races la arteria cerebelosa psteroinferior; el nervio
espinal as originado se orienta al agujero yugular o rasgado posterior, lo atraviesa por
detrs y por fuera del X nervio craneal para luego de un corto trayecto, dividirse en las
dos ramas antes mencionadas. La rama interna se une al neumogstrico formando el
neumoespinal, cuya distribucin la hicimos antes.

La rama externa se orienta hacia atrs, abajo y afuera relacionndose con la vena
yugular interna a la que cruza y con la arteria occipital, luego se relaciona con los
msculos vientre posterior del digstrico y estilohioideo, pasa por detrs del
esternocleidomastoideo en su cuarto superior, recibiendo a ese nivel una anastomosis
del II nervio cervical (Plexo cervical profundo) de tipo propioceptiva, llega al tringulo
supraclavicular relacionndose con el msculo elevador escapular, recibe otra
anastomosis de tipo propioceptiva del plexo cervical profundo, C 3 - C4 y a unos 4 5
cm. de la clavcula se introduce por detrs del trapecio. Esta rama externa del espinal
inerva el esternocleidomastoideo y el trapecio, como se refiere antes de inervar dichos
msculos recibe las ramas propioceptivas del plexo cervical profundo.

Anatoma Funcional y Aplicada

La funcin motora del espinal se explora pidiendo al paciente que realice movimientos
de rotacin del cuello y cabeza y de lateralizacin. Si el nervio est normal el paciente
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ejecuta bien stos movimientos, en caso contrario hay lesin del nervio. Como los
dems nervios la lesin puede ser de tipo central con parlisis contraria a la lesin, o
puede ser perifrica con parlisis del mismo lado de la lesin.

Nervio Hipogloso XII

Es el nervio motor de los msculos de la lengua, su ncleo de origen conforma la


columna somatomotora de localizacin bulbar, en el suelo del IV ventrculo, trgono del
XII (ala gris interna) conduce fibras Eferentes Somticas Especiales ESE. Estas fibras
luego de su origen en el ncleo mencionado que ocupa casi toda la altura del bulbo se
orienta de atrs hacia delante para hacer su emergencia u origen aparente por el surco
colateral anterior o preolivar.

Aferencias del Ncleo del XII

Como los dems nervios craneales motores reciben al haz crticonuclear o geniculado
mayormente del lado opuesto (fibras cruzadas) y del mismo lado (fibras directas) en
menor cuanta; tiene aferencias tambin del sistema reticular.

Las races del hipogloso, luego de su emergencia por el surco preolivar, se relacionan
por delante con la arteria vertebral, al momento del ascenso de esta arteria por el
agujero occipital; una vez formado el tronco del XII atraviesa el agujero condleo
anterior en la fosa posterior de la base del crneo, a veces el XII atraviesa dicho agujero
dividido en dos races que luego de la travesa se unen, esto sucede cuando el agujero
tiene dos fenestros. Al atravesar el agujero lo acompaan la arteria menngea posterior,
de la farngea inferior, y por la vena emisaria condlea anterior.

Luego de la travesa desciende por el espacio mxilo-farngeo, por dentro y por detrs
de la cartida interna y del X, luego se ubica entre la yugular interna situada por fuera y
la cartida interna con el X por dentro, seguidamente rodea a la cartida externa de atrs
adelante describiendo una asa para llegar a la regin suprahioidea donde se relaciona
con el vientre posterior del digstrico, el estilohioideo y el polo posterior de la glndula
submaxilar; seguidamente se introduce por el hiato que hay entre el milohioideo e
hiogloso, con la prolongacin anterior de la glndula mencionada, su conducto
excretorio y la vena lingual, llega a la regin sublingual y a la lengua donde inerva
todos los msculos con excepcin del palatogloso, inervado por el facial.
Tiene 120 mil fibras.

Ramos Colaterales:

- Ramos Anastomticos con el Simptico, el X, C1 y C2 y nervio lingual.


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- Ramos Menngeos, luego de emerger el XII por el agujero condleo, desprende el
nervio menngeo recurrente que reingresa al crneo por el mismo agujero para
inervar la duramadre de la fosa posterior.

- Ramos Vasculares, para la cartida interna y la yugular interna.

- Ramo Anastomtico, que viene al XII de C1, luego de un corto trayecto el mismo
ramo anastomtico se desprende del hipogloso, denominndose rama descendente
del hipogloso siendo en realidad rama descendente cervical externa, originada en C 1
que al continuar se anastomosa con otra rama descendente interna del plexo cervical
profundo, C2 y C3, formndose la llamada entre comillas Asa del Hipogloso, siendo
realmente Asa Cervical toda vez que est formada por C 1, C2 y C3. Recorre por
delante la cartida externa y la vena yugular interna. Esta asa inerva los msculos
infrahioideos, sin excepcin, y al msculo genihioideo.

- Nervio del hiogloso y estilogloso.

- Ramos Terminales, para los msculos de la lengua con excepcin del palatogloso.

Anatoma Funcional y Aplicada

La exploracin de la funcin motora del hipogloso se hace pidiendo al paciente que


saque la lengua, funcin que depende principalmente del msculo geniogloso (s), los
dems son mayormente sinergistas de este movimiento. La exploracin sensitivo
sensorial de la lengua, la hemos visto antes, corresponde el V 3 la sensibilidad
protoptica, epicrtica y propioceptiva, y la sensorialidad gustativa corresponde a los
VII bis IX y X nervios craneales.

Los nervios craneales sensoriales conformantes de las vas olfatorias, visual y auditiva
sern desarrollados con los rganos de sentido correspondientes y en Neuroanatoma al
tratar sobre la sistematizacin de vas sensoriales, incluyendo la va gustativa y sus
correspondientes reas corticales sensoriales.

Por lo dems, es conveniente adelantar informacin que daremos en la sistematizacin


de vas descendentes o motoras, piramidales y extrapiramidales. En lo que corresponde
a la parte aplicada por ejemplo en las lesiones de tipo central y perifrica de los nervios
craneales motores con compromiso simultneo de la va piramidal.

- 353 -
En casos de lesiones centrales de un nervio craneal o supranucleares, esto es a nivel del
haz crtico nuclear, en su trayecto desde la corteza cerebral hasta su trmino
predominantemente en el ncleo motor del nervio craneal del lado opuesto, se produce
parlisis en el msculo o msculos inervados por el nervio que corresponda en el lado
contrario al de la lesin y adems se producir parlisis en el hemicuerpo (hemipleja)
en el mismo lado de la parlisis del nervio craneal.

A este tipo de hemiplejia con parlisis del nervio craneal que corresponde al nivel
contrario a la lesin se le denomina Hemipleja Homnima por ser la lesin del nervio y
la de la va piramidal o corticoespinal en un mismo lado, en ambos casos, con lesiones
centrales, la parlisis est en el lado opuesto al de la lesin; esto es, hemipleja derecha
con parlisis por ejemplo del III nervio craneal del lado derecho; si en este caso la
lesin est en el lado izquierdo tanto para la va piramidal corticoespinal como para la
va o haz crticonuclear, y el nivel de la lesin es en el mesencfalo porque ah se
origina o est el ncleo de origen del III nervio craneal. Si la hemiplejia es izquierda
con parlisis por ejemplo del VII nervio craneal (central) del lado izquierdo, la lesin
est en el lado derecho, tanto para la va piramidal crtico espinal como para la va o
haz crticonuclear y el nivel de la lesin es en la protuberancia porque ah se origina o
est el ncleo de origen del VII nervio craneal.

En el caso de hemiplejas con parlisis de nervio craneal de tipo perifrica, o


infranuclear, esta ltima es en el mismo lado de la lesin del nervio, esto es por
ejemplo, parlisis del VI nervio craneal de tipo perifrica en el lado derecho, la lesin
del nervio tambin es en el lado derecho, la lesin de la va piramidal, corticoespinal,
tambin es derecha y la parlisis del hemicuerpo o hemiplejia es izquierda, a este tipo
de hemiplejia se le conoce como alterna. Esto se explica o es debido a que la lesin est
en el nervio, o a lo largo de el, a partir de su ncleo de origen y se distribuye por el
msculo (s) de su mismo lado. Sin cruzarse, en cambio la va piramidal o corticoespinal
se cruza ms abajo en la parte distal del bulbo raqudeo, donde luego de cruzarse se
distribuye por el hemicuerpo del lado opuesto; o sea que las hemiplejas alternas por
ejemplo izquierdas y derecha se acompaan de parlisis perifricas del nervio craneal
en el lado derecho, la lesin para el nervio craneal es derecha y la lesin de la va
piramidal tambin es derecha, pero la parlisis es izquierda.

En cambio en las hemiplejas heternimos o alternas por ejemplo izquierdas se


acompaan de parlisis perifricas del nervio craneal en el lado derecho, la lesin para
el nervio craneal es derecha y la lesin de la va piramidal tambin es derecha con
hemiplejia izquierda.

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En cambio, en las hemiplejas homnimas por ejemplo izquierdas se acompaan de
parlisis del nervio craneal, en el lado izquierdo y la lesin para ambos es en el lado
derecho; debido a que la va piramidal corticoespinal como la corticonuclear todava no
se han cruzado. Las Hemiplejas alternas son debidas a lesiones centrales de la va
piramidal crtico espinal y a lesiones perifricas del nervio craneal.

Inervacin Vegetativa de Cabeza

Inerva las vsceras de cabeza, en general a todos los elementos anatmicos viscerales y
no viscerales de las regiones ceflicas que tienen en su estructura musculatura lisa o
fibras musculares lisas, incluso vasos sanguneos, glndulas y rganos de sentido. Los
nervios y ganglios vegetativos de cuello y cabeza integran o forman parte del sistema
nervioso perifrico, comprenden dos sistemas opuestos funcionalmente: el simptico y
el parasimptico.

El sistema nervioso simptico de cabeza est conformado, en parte, por fibras pre y
postganglionares cuyas neuronas primarias se asientan en la mdula torcica, segmentos
T1 y T2, columna intermedio lateral e intermedio medial (ncleos vasoconstrictores e
iridodilator), localizados en los cuernos laterales de la mdula torcica y las neuronas
postganglionares en los ganglios simpticos cervical superior e inferior.

De estos dos ganglios simpticos egresan las fibras postganglionares a travs de las
arterias cartida interna, externa, vertebral y ramas colaterales para conformar los
plexos cerebral y dems plexos simpticos de las regiones de cabeza.

Plexo Simptico Cerebral: Depende o est formado por fibras postganglionares que se
originan en los ganglios simptico cervical superior e inferior a travs de las arterias
cartida interna y sus ramas (plexo carotdeo interno) y de la arteria vertebral y sus
ramas (plexo vertebral).

Plexo Carotdeo Interno: Est conformado por las fibras postganglionares eferentes
del ganglio simptico cervical superior que ascienden y rodean a la cartida interna
formando sucesivamente los plexos carotdeo interno (dentro del conducto carotdeo)
cavernoso (dentro del seno cavernoso) y cerebral; este ltimo sigue las arterias cerebral
media, cerebral anterior, comunicante anterior, comunicante posterior y coroidea
anterior; el conjunto forma el plexo (s) simptico cerebral.

Del plexo carotdeo interno, salen plexos menngeos y timpnicos y el nervio petroso
profundo; este nervio se une al petroso superficial del facial (parasimptico) formando
el nervio vidiano que termina en el ganglio visceral parasimptico esfenopalatino, las
- 355 -
fibras simpticas no hacen sinapsis en dicho ganglio, luego de atravesarlo acompaan a
los vasos sanguneos de fosas nasales y del paladar con efectos vasomotores.

Plexo Cavernoso: Este plexo tambin est formado por fibras postganglionares del
ganglio simptico cervical superior que vienen siguiendo el curso de la arteria cartida
interna, luego de haber formado el plexo carotdeo interno conforman el plexo
cavernoso alrededor de la cartida interna en dicho sector de la arteria. De estos plexos
salen plexos secundarios del mismo nombre de las colaterales de la arteria cartida
interna en su corespondiente sector, siendo de inters el plexo simptico oftlmico,
cuando la oftlmica se origina en este sector, del que salen plexos terciarios del mismo
nombre de las colaterales de la arteria oftlmica, uno de estos plexos simpticos llega al
ganglio ciliar u oftlmico.

Este ganglio parasimptico situado en el compartimento retroorbitario, prximo al


vrtice de la rbita, por fuera del nervio ptico y de la arteria oftlmica, por dentro del
msculo recto lateral del ojo, del tamao de una lenteja, aplanado, color grisceo. Tiene
tres races:

Motora Parasimptica, trae fibras del ncleo visceromotor VM de Edinger Wesphall


localizado en la sustancia gris periacueductal mesenceflica a nivel de los tubrculos
cuadrigminos superiores de la lmina tectal cuadrigmina, las fibras en mencin son de
tipo eferentes viscerales generales, EVG que se incorporan al III nervio craneal, llegan
al ganglio ciliar como fibras preganglionares mielnicas, a travs del nervio del oblicuo
menor, esta a su vez se origina en la rama inferior del III nervio craneal.

Las fibras de esta raz hacen sinapsis en el ganglio ciliar y emergen como fibras
postganglionares en los nervios ciliares cortos que ingresan al globo ocular por su polo
posterior alrededor del nervio ptico, discurren de atrs a delante entre la esclera y la
coroides, terminan inervando las fibras circulares peripupilares del iris con efecto
mitico y tambin inervan al msculo ciliar que es responsable de la acomodacin del
cristalino a travs del ligamento suspensorio zonular; lo primero se logra al acercar una
linterna al ojo, la luz produce el efecto constrictor del iris cerrando la pupila (reflejo
fotomotor en el ojo iluminado y reflejo consensual en el ojo contralateral, no iluminado;
en la clnica se observa en los pacientes intoxicados con sustancias orgnico fosforadas
como sucede con los insecticidas tipo folidol de efecto miotizante (parasimptico
mimtico), lo segundo se logra al enfocar la mirada en distintos ngulos(mirar hacia
arriba, hacia abajo, hacia adentro o hacia afuera

La Raz Simptica Trae fibras vasomotoras del ncleo cilioespinal (C 8, T1, T2) hasta el
ganglio simptico cervical superior o fusiforme, y posganglionares a partir de dicho
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ganglio y a travs de los plexos carotdeo interno, cavernoso y oftlmico, llegan al
ganglio ciliar (raz simptica sin interrumpirse) de l salen incorporadas a los nervios
ciliares cortos hasta su terminacin en los vasos sanguneos del globo ocular
(vasomotoras), y en las fibras radiadas iridodilatoras que al ser activadas producen
vasoconstriccin y midriasis, respectivamente. La midriasis se presenta cuando la luz es
escasa, por ejemplo, al pasar de un medio ambiente claro a otro oscuro.

La Raz Sensitiva, llega al ganglio a travs del nervio nasociliar del oftlmico que
viene conduciendo sensibilidad protoptica desde la crnea y la esclera oculares a travs
de los nervios ciliares cortos que pasan por el ganglio ciliar sin interrumpirse en l, y en
forma directa por los nervios ciliares largos llegan al nervio nasociliar del oftlmico.

De otro lado, del ganglio simptico cervical superior salen fibras postganglionares
amielnicas o grises que llegan a la bifurcacin de la cartida comn donde forman el
plexo carotdeo; de este plexo salen fibras que rodean a la cartida externa, formando el
plexo carotdeo externo, de este plexo salen plexos secundarios que acompaan a las
ramas colaterales de dicha arteria como son el plexo facial, lingual, farngeo inferior,
tiroideo superior, occipital, auricular posterior, temporal superficial y maxilar interno.

A su vez, de estos plexos, salen plexos terciarios que acompaan y toman el mismo
nombre de las ramas de las arterias antes mencionadas; unos de estos plexos llegan a los
ganglios parasimpticos tico y submaxilar a travs de las arterias menngea media y
facial respectivamente, formando la raz simptica de ellos, en los que sus fibras siguen
siendo postganglionares, por no interrumpirse para sinaptar en ellos. Por ltimo, estas
fibras terminan en la musculatura lisa de los vasos sanguneos donde ejercen su funcin
vasomotora. Estos plexos, como mencionamos antes, tienen su origen en el ganglio
fusiforme, sus fibras postganglionares siguen el curso de las ramas colaterales y
terminales de la cartida externa.

Finalmente, interviene en la inervacin vegetativa simptica de la cabeza el ganglio


estelar o simptico cervical inferior del que salen fibras postganglionares que siguen el
curso de la arteria subclavia y vertebral; a travs del conducto transverso formado por la
superposicin de los agujeros de las apfisis trasversas de las vrtebras cervicales, para
formar los plexos vertebral, basilar, cerebral posterior y cerebelosos, contribuyendo a
formar los plexos cerebrales, simpticos, con efectos o funciones mayormente
vasomotoras o vasoconstrictora .

Sistemas Parasimptico de Cabeza

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Tiene sus ncleos de origen en el tronco enceflico, columna vsceromotora, comprende
los siguientes ncleos:

- Edinger y Westphall, en sustancia gris, periacueductal del mesencfalo, a nivel del


tubrculo cuadrigmino anterior o superior.
- Salivar Superior, en calota protuberancial.
- Lacrimomuconasal, en calota protuberancial.
- Salivar Inferior, en calota bulbar.
- Dorsal del Vago o Cardioneumorrenoentrico, en calota bulbar.

Tipos de Fibras y Nervios Conductores

De los ncleos mencionados salen fibras eferentes viscerales generales EVG que se
incorporan respectivamente a los nervios craneales III, VII, IX y X.

El III nervio craneal, desde su ncleo de origen en la calota mesenceflica a nivel del
tubrculo cuadrigmino superior, donde tambin est el ncleo visceromotor
parasimptico de Edinger y Westphall, desde el ncleo referido salen fibras que se
incorporan a dicho nervio hasta llegar a la rbita, donde se divide en ramo superior e
inferior, una rama de este ltimo, la del oblicuo menor origina la raz motora
parasimptica, preganglionar, que termina haciendo sinapsis en la neurona post
ganglionar que asienta en el ganglio ciliar, del que salen fibras postganglionares grises,
incorporadas a los nervios ciliares cortos, que terminan en las fibras circulares
peripupilares del iris, al ser activadas producen la disminucin del dimetro de la pupila
o miosis, estas fibras constituyen la va eferente de los ncleos de Edinger y Westphall
conducida por el III nervio craneal y la va aferente de los mismos ncleos la conforman
las fibras pticas que llegan desde los cuerpos geniculados laterales, a travs del brazo
conjuntival superior, al ncleo de Edinger Westphall del mismo lado, y del lado opuesto
(cruzando la lnea media), localizados en los tubrculos cuadrigminos. Estos ncleos y
estas vas son responsables de los reflejos fotomotor y consensual de la pupila.

El reflejo fotomotor se produce al acercar un haz de luz (linterna) al ojo, la respuesta


positiva est dada por la disminucin del dimetro pupilar o miosis del ojo iluminado.

El reflejo consensual se logra de la misma manera, pero adems de producirse miosis en


el ojo iluminado, se produce tambin en el ojo del lado opuesto, que no recibe estmulo
luminoso. Estas respuestas son o deben ser consideradas como normales, lo patolgico
sera la falta de respuesta mitica. Patolgico sera tambin que antes de la prueba, una
pupila tenga menor dimetro que la otra, a esto se llama anisocoria, lo normal es que las
pupilas tengan igual dimetro o isocoria. Pero lo que ms llama la atencin en las
- 358 -
lesiones del III nervio craneal, no vegetativo, es la ptosis palpebral y el estrabismo
divergente.

El Nervio Facial VII

Tiene su ncleo de origen visceromotor VM, en la calota protuberancial, donde se


localiza el ncleo salivar superior, parasimptico, VM, del que salen fibras Eferentes
Viscerales Generales EVG que se incorporan al VII hasta su tercer sector, donde se
origina el nervio cuerda del tmpano que se une al lingual y por intermedio de este
nervio llegan al ganglio submaxilar ubicado junto a la glndula (parasimptico) las
fibras postganglionares de este ganglio inervan la glndula y tambin la sublingual; al
activarlas son secretomotoras glandulares.

El ganglio submaxilar es de tipo parasimptico y como otros similares tienen una raz
parasimptica, portadora de las fibras preganglionares antes mencionadas que hacen
sinapsis en el ganglio, y una raz simptica que trae fibras del ganglio simptico cervical
superior (postganglionares), que llegan al ganglio submaxilar a travs de los plexos
carotdeo externo y facial, rodean a las arterias del mismo nombre, pasan por el ganglio
sin interrumpirse para inervar los vasos sanguneos de dichas glndulas, con efectos
vasomotores al ser activadas y por cierto efecto inhibitorio de la secrecin glandular.

Asimismo, el nervio facial conduce desde la protuberancia, fibras parasimpticas


eferentes viscerales generales EVG, originadas en el ncleo visceromotor
lacrimomuconasal, dichas fibras, mediante el nervio mencionado, llegan al ganglio
geniculado por donde pasan sin interrumpirse (preganglionares). Luego, por el nervio
petroso superficial (parasimptico) que se une al petroso profundo simptico, del plexo
carotdeo interno (ganglio simptico cervical superior), formando el nervio vidiano
llegan al ganglio esfenopalatino (fosa pterigomaxilar), conformando la raz
parasimptica y simptica de dicho ganglio. Las fibras parasimpticas, preganglionares
hacen sinapsis en el ganglio y egresan del mismo como fibras postganglionares y a
travs de los nervios orbitario y cigomtico temporal del maxilar superior a los que se
incorporan, para luego unirse al nervio lagrimal del oftlmico y terminar en la glndula
lagrimal, en glndulas de la mucosa nasal y en glndulas de la mucosa palatina con
efectos secretomotores al ser activadas.

Las fibras simpticas que llegaron al ganglio esfenopalatino a travs del nervio vidiano,
sin interrumpirse, pasan por el ganglio, antes y despus de l, como postganglionares,
para terminar inervando a los vasos sanguneos de la glndula lagrimal, de las glndulas
mucosas de las fosas nasales y de la mucosa palatina as como de la mucosa pituitaria
con efectos vasomotores, al ser activadas.
- 359 -
El nervio glosofarngeo IX, tiene su ncleo de origen visceromotor VM, en la calota
bulbar, el ncleo ambiguo; en el bulbo asienta el ncleo salivar inferior, parasimptico,
VM, del que salen fibras eferentes viscerales generales EVG, que se incorporan al
nervio en mencin hasta su ganglio superior, por donde pasan y emergen incorporadas
al nervio timpanal, siempre como preganglionares, hasta terminar haciendo sinapsis en
el ganglio parasimptico tico, del que salen fibras postganglionares que se incorporan
al nervio aurculo temporal del mandibular a travs del que ingresan a la glndula
partida para inervarla con funciones secretomotras al ser activadas.( Confuso).

El ganglio tico, parasimptico, est localizado en la fosa cigomtica, junto al nervio


del pterigoideo interno y el aurculo temporal con la arteria menngea media; recibe
como los dems, ganglios parasimpticos similares, una raz motora parasimptica
conformada por el nervio timpanal del glosofarngeo y una raz simptica que conduce
fibras postganglionares procedentes del ganglio simptico cervical superior que
acompaan a la cartida externa, la maxilar interna y la menngea media, donde forman
los plexos del mismo nombre hasta llegar al ganglio tico. El nervio timpanal antes de
llegar al gnglio otico forma en la caja del tmpano el plexo timpnico, las fibras
sensitivas se quedan en la caja, y las fibras parasimpticas se reagrupan y forman el
nervio petroso superficial menor o petroso menor que llega al gnglio tico, donde hace
sinapsis con la neurona ganglionar o postganglionar parasimptica.

Del ganglio tico emergen las fibras postganglionares parasimpticas, como lo


mencionamos antes, para inervar la glndula partida con funcin secretomotora, y las
fibras simpticas que llegaron al ganglio tico como raz simptica a travs de los
plexos carotdeo externo, maxilar interno y menngeo medio, segn lo referimos, pasan
por el ganglio sin sinaptar para proyectarse luego por el mismo nervio aurculo-
temporal a la glndula partida, donde terminan inervando los vasos sanguneos
glandulares con efecto o funcin vasomotora o vasoconstrictora e inhibidora de la
secrecin salivar parotdea.

Finalmente el nervio vago o neumogstrico, con el ncleo ambiguo bulbar, donde


tambin se localiza el ncleo dorsal del vago o cardioneumorrenoentrico
parasimptico, en el que se originan fibras eferentes viscerales generales EVG, que se
incorporan al vago para su distribucin en las vsceras de cabeza y cuello, como son la
faringe, esfago, laringe, trquea y glndula tiroides; del trax como son: trquea,
esfago, bronquios, pulmones, pleuras viscerales, corazn y pericardio; del abdomen:
hgado y vas biliares, estmago, intestinos, glndulas mucosas y anexas al aparato
digestivo, rin y vas urinarias, glndula suprarrenal y bazo; de plvis, como son
testculos y vas espermticas en el hombre y ovarios en la mujer.
- 360 -
FOSA ORAL

Dr. Diego Enrquez Prez (Pg. 613 626)


(Corregido por el Autor)

La fosa oral es una cavidad situada en el macizo facial inferior, entre las fosas nasales y
la regin suprahioidea, tiene la forma ovalada, con un dimetro mayor ntero-posterior,
estando cerrada tiene la forma de una hendidura, convexa hacia arriba y cncava hacia
abajo.

Los arcos de los maxilares superior e inferior, con los dientes y las encas dividen a la
fosa oral en dos compartimentos: a) Vestbulo y b) Cavidad bucal propiamente dicha.

Vestbulo

Tiene la forma de herradura y est limitada de la siguiente manera:

- Por delante, la cara interna de las mejillas y los labios.


- Por detrs, la cara antero lateral de los dientes y las encas.
- Piso o cara inferior, por el surco gingivovestibular inferior o gingivolabial.
- Techo o cara superior, por el surco gingivovestibular superior o gingivolabial.
- Por fuera y detrs, borde anterior de la rama ascendente de la mandbula y los bordes
anteriores de los msculos masetero y pterigoideo interno.

El conducto parotdeo o de Stenon desemboca en la mejilla a nivel del II molar superior.


El vestbulo se comunica con el exterior a travs de la hendidura bucal y con la cavidad
bucal propiamente dicha por el espacio retrodental molar o retrodentrio.

Labios

Los labios son repliegues fibromusculares, fcilmente depresibles y movibles en


nmero de dos; superior e inferior. El labio superior presenta un estrecho surco medio
llamado filtrum, separado del labio, transversalmente por el arco de cupido y una lnea
separante de la piel a lo largo del labio llamada bermelln.

- 361 -
Estructura de los Labios: Comprende cinco capas: piel, tejido celular subcutneo,
capa muscular, capa glandular (submucosa) y mucosa.

La capa muscular est constituida principalmente por el msculo orbicular de los labios,
distribuido alrededor del orificio bucal (hendidura bucal). Estn divididos en dos
porciones superior e inferior, y formados por fibras arciformes que se extienden de una
comisura a la otra. Estas fibras se insertan en la lnea media y sus inmediaciones, a la
vez en la piel y en la mucosa bucal.

Accin: Los orbiculares son constrictores y tienen una accin secundaria en los actos de
succin y silbido.

La Capa Glandular: Constituida por gran cantidad de microglndulas salivales.

La Mucosa Labial: Con epitelio poliestratificado, la transicin cutneo mucosa labial


denominada bermelln.

Mucosa Labial: Cubierta por tejido epitelial.

Vasos y Nervios: Arterias coronarias bucales o labiales superior e inferior, ramas de la


arteria facial. La coronaria inferior se origina por debajo de la comisura y la coronaria
superior nace a nivel de la comisura.

Nervios: Labio superior por ramas del bucal, derivado del nervio facial (motor) y el
componente sensitivo proviene del nervio infraorbitario (V2).

El labio inferior es inervado por el nervio marginal (motor) rama del facial y el
mentoniano sensitivo.

Encas

Es un tejido celular fibroso vascular, que cubre el alveolo dentario. Tenemos la enca
vestbulogingival superior e inferior, enca palatina y lingual.

Mejillas

Se asemeja a la estructura del labio: piel, tejido celular subcutneo, msculos


(buccinador, cubierto por la fascia bucofarngea), glandular, contiene microglndulas
salivales y por ltimo la mucosa formada por tejido epitelial plano.

Dientes (Ver figs. 103 a 105)

- 362 -
Los dientes para su estudio presentan tres partes: corona, cuello y raz.

- Corona, es la parte que sobresale de la enca, de color blanco nacarado.


- Cuello, ligero estrechamiento donde se inserta la enca.
- Raz, nica, doble o triple, unida con firmeza a la cavidad alveolar.

Adems presenta el conducto radicular cuyo orificio o pex est en el vrtice de cada
raz.

El diente presenta en su interior la cavidad o camara pulpar, lo que contiene la pulpa


dentaria, la que est formada de: tejido conjuntivo, vasos, linfticos y nervios que
ingresan por el conducto radicular cuyo orificio de entrada es el pex.

La dentina cubre en toda su extensin a la pulpa dentaria. A nivel de la corona la dentina


es cubierta por el esmalte y a nivel de la raz la dentina es cubierta por el cemento. La
dentina es la capa estructural del diente, tanto en la corona como en la raz.

Frmula Dentaria: En la especie humana presenta dos tipos de dientes: la denticin


primaria o decidua y la denticin permanente.

Denticin Primaria o Decidua, aparecen entre los seis meses y los dos y medio aos.
La frmula es la siguiente: I.2; C.1; M.2; esto es, cinco en cada cuadrante: dos incisivos,
un canino y dos molares. Tambin se representa utilizando letras de la siguiente manera:
2-1-2 2-1-2

2-1-2 2-1-2

FORMULA DENTARIA
DEL NIO

2M- 1C- 2I : 2I- 1C- 2M


______________________
2M- 1C- 2I : 2I- 1C- 2M

Denticin Permanente, los dientes permanentes empiezan a aparecer alrededor de los


seis aos y hacia los doce han sustituido a los dientes deciduos. Los dientes
permanentes son 32 y la frmula es la siguiente: I.2; C.1; PM.2; M.3 esto es ocho en
cada cuadrante: dos incisivos, un canino, dos premolares y tres molares. Otra manera de
representar es:
8-9

1 16
32 17 - 363 -
25-24

ODONTOGRAMA
3M- 2PM- 1C- 2I: 2I- 1C- 2PM- 3M
______________________________

3M- 2PM- 1C- 2I: 2I- 1C- 2PM- 3M

Cavidad Bucal Propiamente Dicha: Presenta los siguientes lmites:

- Hacia delante y afuera: por los dientes y encas formantes de la regin


gingivodentaria.
- Hacia arriba o techo (bveda): por el paladar duro y blando, separa fosa oral de fosas
nasales.
- Hacia abajo (piso) o suelo de la boca: est formado por los msculos milohioideo,
geniohioideo, vientre anterior del digstrico siendo el milohioideo el msculo
principal, considerado como el diafragma del piso de la boca. Estos msculos
sostienen la lengua y la glndula sublingual.
- Hacia atrs: por el istmo de las fauces y la orofaringe. Cuando los dientes estn en
oclusin, la nica comunicacin entre el vestbulo y la cavidad bucal propiamente
dicha, es a travs del espacio retromolar, espacio localizado entre el ltimo molar
(III) y el borde anterior de la rama ascendente de la mandbula, espacio que tiene
importancia prctica cuando es necesario alimentar por sonda a pacientes que no
pueden abrir la boca por trismus. Tambin existe comunicacin a travs de los
espacios interdentarios, ms evidentes cuando faltan piezas dentarias.

Lengua

Es un rgano fibromuscular, mvil; ocupa en parte el piso de la boca y en parte de la


faringe. A travs de sus msculos se inserta en el hioides, la mandbula, la apfisis
estiloides, el paladar blando y la pared de la faringe. Est formada por dos partes: la raz
o base y la parte anterior; en esta ltima, se aprecia un dorso, una cara inferior, dos
bordes y una punta o vrtice. La raz de la lengua se inserta en el hioides y la
mandbula, por lo tanto entre esos huesos entra en contacto, por debajo, con los
msculos genihioideo y milohioideo. Por las razones expuestas, en la lengua se
considera dos porciones: farngea y bucal u oral.

Porcin Farngea, Est situada por detrs de los pilares anteriores del paladar blando.
Su parte posterior que se denomina base de la lengua, constituye la pared anterior de la
- 364 -
orofaringe. La mucosa que la reviste se refleja lateralmente sobre las amgdalas
palatinas y la pared lateral de la farngea, hacia atrs sobre los repliegues
glosoepiglticos o vallculas. Esta porcin est desprovista de papilas, en su lugar se
encuentran ndulos linfoides, que representan las amgdalas linguales, hacen relieve y
se pueden observar al examen orofarngeo por detrs de la V lingual.

Porcin Bucal, situada en la cavidad bucal y descansa sobre el piso de la boca, la punta
o vrtice hace contacto con los incisivos, sus bordes contacta con las encas y con los
dems dientes. El dorso se relaciona con los paladares duro y blando. La parte de los
bordes, situados por delante de los pilares anteriores del velo palatino a veces, se
observan varios pliegues verticales (4 5 pliegues) denominados papilas foliadas lo que
se niega por la mayora de los autores en el humano, en s se trata de repliegues
mucosos, no de papilas foliadas. No existen papilas foliadas en el hombre. En el dorso
de la lengua entre el tercio posterior y los dos tercios anteriores se observa un surco en
forma de "V", llamado surco terminal, que separa estas dos porciones. Las ramas del
surco se separan hacia delante y afuera, en el vrtice se aprecia un orificio, el agujero
ciego de la lengua; rezago del origen de la glndula tiroides. La mucosa que cubre el
dorso de la porcin anterior es gruesa y aterciopelada, presentando abundantes
prolongaciones llamadas papilas, que son de tres formas: filiformes, fungiformes,
caliciformes.

- Filiformes, de forma cnica puntiforme y muy numerosas, localizadas en todo el


dorso.

- Fungiformes, de forma de hongo, numerosas, situadas en la punta y bordes.

- Caliciformes, de forma de cliz, aproximadamente en nmero de diez, localizados


por delante y paralelo a la V lingual; dichas papilas se pueden observar al examen
oro farngeo, haciendo relieve en la superficie del dorso de la lengua

Las papilas contienen los botones gustativos, receptores de los estmulos gustativos por
mediacin de las sustancias alimentarias.

Cara Inferior de la Porcin Bucal de la Lengua, cubierta por mucosa delgada, lisa.
Esta cara se relaciona con el piso de la boca. Inmediatamente por detrs y por debajo de
la punta de la lengua y en la parte medial se observa un pliegue de mucosa que
desciende al suelo de la boca y toma el nombre de frenillo. En la cara inferior cerca de
la punta de la lengua por debajo de la mucosa e incluidos en el parnquima muscular, se
encuentran las glndulas linguales anteriores o del Nhn de 1.25 cm. de largo y ambos
lados de la lnea media.
- 365 -
Glndula Sublingual, tiene forma de almendra y de 3.75 cm. de largo situado debajo
de la mucosa de la boca; su extremo anterior queda cerca de la parte anterior del frenillo
y casi en contacto con la glndula del lado opuesto, su producto lo drenan por doce o
ms conductos sublinguales.

Msculos de la Lengua, la lengua se encuentra dividida en dos mitades, por un tabique


fibroso medio o septum lingual que se encuentra fijo por su parte postero inferior, al
hueso hioides. Los msculos que integran la lengua comprenden dos grupos:
extrnsecos e intrnsecos.

Msculos Extrnsecos, Son aquellos que se originan en estructuras vecinas, se insertan


en la lengua en su estroma fibroso, son los siguientes: (Ver fig. 106).

a) Geniogloso, es un msculo par en forma de abanico o de forma triangular, constituye


la masa de la parte posterior de la lengua, se considera el msculo principal.

Origen: Apfisis geni superior.

Insercin: Se extiende en forma radiada en la lengua desde su base hasta cerca de la


punta.

Accin: Tira la lengua hacia delante, protruyendo la punta hacia afuera de la boca, se
considera el principal msculo propulsor de la lengua. Podemos afirmar que en examen
clnico de los nervios craneales la exploracin de la funcin del hipogloso se realiza
pidiendo al paciente que saque la lengua; si lo hace sin dificultad se considera que este
nervio est normal.

b) Estilogloso, es el ms pequeo y ms corto de los msculos estilohioideos.

Origen: parte ntero-externa de la apfisis estiloides.

Insercin: Borde externo de la lengua, en toda su extensin y algunas fibras inferiores,


recubre la parte superior del hiogloso.

Accin: Lleva la lengua hacia arriba y atrs durante la deglucin.

c) Hiogloso, es un msculo delgado de forma cuadriltera, ubicado horizontalmente por


encima del milohioideo, msculo con el que forma el hiato milohioideo hiogloso.

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Origen: Parte del cuerpo y toda el asta mayor del hioides.

Insercin: Mitad posterior e inferior de la lengua.

Accin: Deprime la lengua, dndole una forma cncava, parecido al acto de succin.

d) Condrogloso, se considera que es parte del hiogloso, por lo tanto se origina en el


hueso hioides y se inserta en la lengua.

Accin: Colabora con el hiogloso para deprimir la lengua.

Palatogloso, ser descrito al estudiar el paladar blando.

Msculos Intrnsecos, son las longitudinales superior e inferior, el transverso y el


vertical.

a) Msculo Longitudinal Superior, situados en la parte dorsal por debajo de la


mucosa, extendindose desde cerca de la epiglotis (base) hasta la punta de la lengua.

b) Msculo Longitudinal Inferior, se extiende desde la raz de la lengua hasta su


vrtice, en la porcin inferior de la lengua.

c) Msculo Transverso, se prolonga desde el tabique fibroso medio y se dirige hacia


fuera para insertarse en el tejido fibroso submucoso y en el septun, hasta llegar al borde
correspondiente de la lengua.

d) Msculo Vertical, se extiende desde el dorso hacia abajo y a los lados hasta los
bordes de la lengua, cruzando sus fibras con las del transverso.

Accin: Modifican la forma de la lengua. Los msculos longitudinales superior e


inferior tienden a acortarla. El transverso estrecha y alarga la lengua y el vertical la
aplana y ensancha. As los movimientos de la lengua intervienen en la emisin de la
palabra, la masticacin y la deglucin.

Inervacin Motora: Todos los msculos son inervados por el nervio hipogloso excepto
el palatogloso que es inervado por el facial. (Ver figs. 107 y 108)

Inervacin Sensitiva de la Lengua: Lo proporciona los nervios: lingual, glosofarngeo,


y neumogstrico.

Nervio Lingual: Conduce la informacin sensitiva (tacto, dolor y temperatura) de los


dos tercios anteriores de la lengua.
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Nervio Glosofarngeo: Encargado de conducir la informacin sensitiva del tercio
posterior de la lengua. Las prolongaciones perifricas que van a conducir la sensibilidad
trmica, tctil y dolorosa de la mucosa del tercio posterior de la lengua, proceden del
ganglio superior (yugular) del glosofarngeo. Dichas prolongaciones, adems conducen
esta sensibilidad de la amgdala y la tuba timpnica. (Ver fig. 107)

Inervacin Sensorial (Gustativa): En esta funcin, intervienen los siguientes nervios:


cuerda del tmpano (VII), glosofarngeo IX y el neumogstrico X.

Cuerda del Tmpano: Las prolongaciones perifricas del ganglio geniculado se


incorporan a las fibras parasimpticas (cuerda del tmpano), que proceden del ncleo
salivar superior, justo cuando estas fibras pasan a la altura del ganglio geniculado, que
se encuentra situado en la primera rodilla del conducto del nervio facial; as
incorporadas a la cuerda del tmpano llegan al nervio lingual, va este nervio (lingual)
vienen de los dos tercios anteriores de la lengua, para recoger la informacin
proporcionada por los botones gustativos (receptores del estmulo qumico), es decir la
informacin de las sensaciones primarias del sabor: dulce, salado y cido, etc.; de esta
manera la informacin gustativa llega al ganglio geniculado y de las neuronas de este
ganglio salen los cilindros ejes, conformantes de la prolongacin axonal central que
llega, como VII bis al ncleo gustativo del fascculo solitario y terminan en las clulas
de la parte rostral del ncleo gustativo del fascculo solitario, localizado en el bulbo
raqudeo, de aqu salen otras fibras que acompaan al lemnisco medial para terminar en
el tlamo ptico (ncleo VPM), y del tlamo por las radiaciones talmicas anteriores
alcanzan y terminan en el rea 43 de la corteza cerebral y en el pliegue falciforme de la
nsula (va gustativa refleja rea 26).

Los botones gustativos de los dos tercios anteriores se encuentran en las papilas
fungiformes, no existen botones gustativos en las papilas filiformes pero s
terminaciones nerviosas libres gustativas (receptores nerviosos).

Inervacin Sensorial del Tercio Posterior de la Lengua: Las prolongaciones


perifricas van a conducir la informacin de las sensaciones del sabor principalmente el
amargo, captados por los botones gustativos de las papilas circunvaladas (caliciformes)
y fungiformes, localizadas en el tercio posterior de la lengua, proceden del ganglio
inferior (petroso) del nervio glosofarngeo (IX). La informacin gustativa captada por
las prolongaciones perifricas de las neuronas del ganglio inferior o petroso del nervio
mencionado; la prolongacin central asciende con el nervio gloso farngeo hasta
terminar en el ncleo gustativo del fascculo solitario. De este ganglio salen los
cilindros ejes o axones para la informacin central, estas fibras ingresan al fascculo
solitario y termina en el ncleo gustativo.
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Y en menor proporcin los sabores: dulce, salado y cido por las papilas localizadas en
el lmite entre los dos tercios anteriores y el tercio posterior.

Inervacin Sensorial de la Base de la Lengua (X): Igual que el nervio glosofarngeo


el nervio vago (X) presenta o tiene un ganglio inferior o nodoso. De las neuronas
localizadas en este ganglio salen las prolongaciones perifricas para recoger la
informacin de los botones gustativos localizados en los repliegues glosoepiglticos o
vallculas y en la epiglotis. Estas fibras son conducidas por la rama interna del nervio
larngeo superior, la informacin llega a las neuronas situadas en el ganglio nodoso o
inferior y de aqu se dirige al tronco enceflico, previamente ingresa al fascculo
solitario, y termina en el ncleo gustativo.

Las prolongaciones centrales de los ganglios: geniculado, petroso y nodoso forman el


fascculo solitario. Del ncleo solitario sale la informacin hacia el ncleo
ventroposteromedial del tlamo y de aqu hacia el rea 43 de la corteza cerebral y al
pliegue falciforme del lbulo de la nsula, rea gustativa refleja N 26.

Irrigacin de la Lengua: Est dada por la arteria lingual, rama de la cartida externa.
La irrigacin ser tratada al estudiar irrigacin de la cabeza.

Bveda de la Fosa Oral o Palatina

El paladar forma el techo de la boca y el piso de la cavidad nasal y se encuentra


formado por el paladar duro y el paladar blando.

Paladar Duro

Se halla formado por las apfisis horizontales de los maxilares superiores, unidos
medialmente, que ocupan la parte anterior, y por las lminas horizontales de los
palatinos situados en la parte posterior. El paladar seo est tapizado en su superficie
superior por la mucosa de la cavidad nasal, y en su cara inferior por la mucosa palatina,
que contiene estructuras musculares, nerviosas y microglndulas salivales.

Adems, se aprecia un repliegue medio, denominado rafe palatino y varios pliegues


transversales y palatinos.
Paladar Blando

Se fija al borde posterior del paladar seo y situado entre la nasofaringe y la orofaringe.
Est constituido por fascia, msculos, nervios, tejido linfoide y microglndulas; su
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superficie oral es cncava y presenta un rafe medio, su superficie nasal es convexa y por
sus lados laterales se unen a la faringe, adems se aprecia en la zona media de su borde
posterior e inferior un tubrculo cnico denominado vula. A continuacin se describe
los elementos conformantes:

Fascia Palatina, Se halla unida al borde posterior del paladar seo y le sirve de
armadura a los msculos que forman el paladar blando.

Msculos:

Elevador del velo del palatino o periestafilino interno petrosalpingoestafilino: Se


localiza en la parte lateral y posterior de las coanas, tienen forma cnica.

Origen: Vrtice de la porcin petrosa del temporal y cartlago de la tuba timpnica.

Insercin: Parte lateral de la fascia palatina.

Accin: Eleva el paladar blando o velo palatino.

Periestafilino Externo o Tensor del Velo Palatino Pterigosalpingoestafilino:


Msculo de forma triangular, situado por fuera del ala interna de la apfisis pterigoides,
trompa auditiva o tuba timpnica y el periestafilino interno.

Origen: En la fosita escafoidea, cartlago de la tuba timpnica y espina del esfenoides.

Insercin: Fascia palatina.

Accin: Tensor del velo del paladar.

Inervacin: Una rama del nervio del pterigoideo interno (V3).

Palatogloso: Forma el pilar anterior del velo del paladar, y es el lmite anterior de la
fosa amigdalina.

Origen: Cara profunda de la fascia palatina.

Insercin: Parte lateral de la lengua.

Accin: Aproxima los pilares anteriores y a la vez separa la cavidad bucal de la faringe.

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Palatofarngeo: Forma el pilar posterior del velo del paladar y a la vez el lmite
posterior de la fosa amigdalina.

Origen: Borde posterior del paladar seo y de la fascia palatina.

Insercin: Caras laterales de la faringe.

Accin: Aproxima los pilares posteriores y reduce la luz de la faringe durante la


deglucin.

Palatoestafilino o msculo o cigos de la vula

Origen: Espina nasal posterior y fascia palatina.

Insercin: En la vula.

Accin: Eleva la vula.

Inervacin Motora: El elevador del velo del paladar, palatofarngeo y el


palatoestafilino son inervados por el plexo farngeo, con excepcin del palatogloso
inervado por el facial y el periestafilino externo inervado por el V3, mediante el nervio
del pterigoideo interno.

Microglndulas Salivales: Localizadas en la mucosa del paladar duro y blando.

Inervacin Sensitiva: Procede del nervio maxilar superior a travs de las races que
sostienen al ganglio pterigomaxilar. La inervacin neurovegetativa es proporcionada a
travs del nervio vidiano que lleva este tipo de inervacin al ganglio pterigomaxilar, de
este ganglio salen los nervios que van a dar inervacin de la mucosa del paladar duro y
paladar blando (nervio palatino anterior, nasopalatino y nervios palatinos posteriores)
que contienen componente simptico, parasimptico y sensitivo.

Inervacin Sensorial: Los botones gustativos que se encuentran en la parte anterior de


la mucosa del paladar blando, reciben las prolongaciones perifricas del ganglio
geniculado, que viajan va el nervio petroso superficial mayor (que son las fibras
preganglionares parasimpticas del ncleo lacrimomuconasal. Las prolongaciones
perifricas del ganglio geniculado, llegan a la mucosa del paladar blando a travs de los
nervios palatinos posteriores que son ramas eferentes del ganglio pterigomaxilar.

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Irrigacin: El paladar est irrigado por las arterias: nasopalatinas, palatinas anteriores,
posteriores que son ramas de la palatina superior. El paladar blando recibe adems
irrigacin a travs de las arterias palatinas inferiores, rama de la arteria facial y de la
arteria pterigopalatina de la maxilar interna.

Faringe

La orofaringe o bucofarnge es la parte de la faringe que se extiende desde el paladar


blando hasta el hueso hioides y comprende al constructor medio de la faringe. Este
msculo tiene la forma de abanico.

Origen: Astas mayores y menores del hueso hioides, ligamento estilohioideo, su borde
superior se superpone con el constrictor superior y su parte inferior se superpone con el
constrictor inferior, a su parte lateral llega el palatofarngeo y el estilofarngeo.

Insercin: En el rafe medio fibroso, donde se unen con el lado opuesto.

Inervacin Motora: Plexo farngeo.

Inervacin Sensitiva: Nervio glosofarngeo.

Inervacin Sensorial: Los botones gustativos son inervados por las prolongaciones
perifricas que llegan a la mucosa del dorso del tercio posterior de la lengua, que es
proporcionada por el glosofarngeo.

Arterias: Es irrigada por ramas de la cartida externa: la farngea ascendente, la


palatina inferior y superior, rama de la facial y de la maxilar interna, respectivamente.

Anillo Linftico de Waldeyer

Amgdala o Tonsila Palatina: Son dos masas de tejido linfoide situadas en las paredes
laterales de la orofaringe. Cada masa se encuentra situada en la fosa amigdalina; entre
los pilares del paladar blando. Su superficie medial es libre. La cara lateral se implanta
y se extiende hacia arriba y adelante; en la parte lateral de la faringe por la parte
inferior, se extiende por el dorso de la lengua y por arriba llega hasta el paladar blando
(cara inferior). (Ver fig. 109).

La parte superior de la amgdala presenta una hendidura supraamigdalina que penetra


dentro del propio parnquima de la amgdala. En la cara medial se aprecia de 12-15
orificios que conducen a unas fositas estrechas y profundas llamadas criptas

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amigdalinas. Las amgdalas no tienen una medida estable por estar frecuentemente
inflamadas. Su tamao decrece con la edad.

La Cara Lateral, est cubierta por una capa de tejido fibroso denominada cpsula de la
amgdala y a su vez por fuera de la cpsula se encuentra el constrictor superior de la
faringe y por fuera del constrictor el estilogloso.

Las Criptas Amigdalinas, se encuentran cubiertas por tejido epitelial plano


estratificado. La amgdala est constituida por un tejido linfoide que se dispone
formando los folculos linfoideos.

Irrigacin: Esta irrigada principalmente por la arteria tonsilar o amigdalina, rama de la


primera porcin de la arteria facial. Adems, participan las siguientes ramas: ramas
linguales, que proceden de la rama dorsal de la arteria lingual. Arterias tonsilares de la
arteria palatina ascendente, tambin rama de la porcin cervical de la facial y ramas
tonsilares de la arteria palatina mayor o descendente que se origina en la maxilar
interna, a veces hay ramas tonsilares de la cartida externa.

Inervacin: La inervacin principal est dada por los nervios tonsilares del
glosofarngeo.

Amgdala Lingual: En la mucosa que recubre el dorso de la porcin farngea de la


lengua, sobretodo a nivel de los bordes de la base de la lengua se aprecia (observa)
varias elevaciones ligeramente ovaladas que contienen a ndulos subyacentes de tejido
linfoide, que penetran hasta la submucosa, estos ndulos en conjunto constituyen la
amgdala lingual.

Irrigacin e Inervacin: Ramas de la arteria lingual. Y del nervio glosofarngeo,


respectivamente.

Amgdala Tubrica: Por detrs del torus tubrio se aprecia una depresin de
profundidad variable, llamada receso nasofarngeo o fosita de Rosenmuller, restos de la
2da bolsa farngea. En la mucosa que rodea esta fosita se encuentran ndulos linfoides y
esto constituye la amgdala tubrica, que se extiende hasta la periferia del orificio de la
tuba faringotimpnica.

Irrigacin: Ramas de la arteria pterigopalatina.

Inervacin: Ramas del nervio pterigopalatino o farngeo de Bock.

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Amgdala Farngea: En la mucosa que cubre la base del crneo, en la proximidad del
tabique nasal; especficamente en la zona de unin del techo con la pared posterior de la
nasofaringe se aprecia un relieve, que corresponde a la amgdala farngea de Lushka.
Esta estructura solo la presentan los nios, siendo ms notoria entre los 6 a 8 aos de
edad, luego suele atrofiarse progresivamente. La hipertrofia de esta amgdala forma las
vegetaciones adenoideas, que con frecuencia obstruyen las coanas, dificultando el paso
del aire respirado por las fosas nasales, lo que ocasiona procesos inflamatorios crnicos
de las va respiratorias, deficiente hematosis, hipoxemia, hipoxia cerebral, y finalmente
retardo mental en el nio adenoideo.

Este tejido linfoide constituido en forma circular entre la orofaringe y la nasofaringe se


denomina el anillo de Waldeyer.

FOSAS NASALES
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1. La Nariz y las Fosas Nasales

Contienen los asientos del rgano perifrico de la olfacin, receptor osmtico poco
desarrollado en el hombre, muy desarrollado en los animales, principalmente en los
mamferos en los que la orientacin es esencialmente olfativa.

2. Situacin:

En el macizo medio facial a uno y otro lado de la lnea media, por dentro de fosas
orbitarias, por debajo de fosa anterior de la base del crneo, y por arriba de la cavidad
oral; cada fosa nasal est separada por el tabique nasal medianero.

3. Funciones:

Las funciones de las fosas nasales son:

a) Respiratoria: El aire respirado debe ingresar y pasar por la parte inferior de las fosas
nasales, para ser temperado en razn a su riqueza en mucosa pituitaria, tejido vascular
erctil; tejido que al paso del aire inspirado lo tempera, previniendo la injuria de la
mucosa de las vas respiratorias evitando las faringitis, laringitis, traqueitis, bronquitis,
etc.;morbilidades que si se presenta cuando no se inspira por las fosas nasales si no por
la boca; al no temperarse el aire se produce la injuria de las vas respiratorias causante
de las morbilidades antes mencionadas que revisten la forma clnica de evolucionar
crnicamente.

b) Fonacin: Interviene en la articulacin de la palabra. Por ejemplo, las letras del


alfabeto m, n y s requieren para su adecuada fonacin y articulacin de la palabra la
permeabilidad de las fosas nasales y de los senos paranasales que son resonadores de la
palabra articulada.

c) Olfativa: Al ser asiento a nivel de los cornetes superiores de las placodas olfativas,
receptores sensoriales osmticos conformados por neuronas de Schultze, cuyas
dendritas son los receptores olfativos y sus axones atraviesan la lmina cribosa del
etmoides integrando el nervio olfatorio en paquetes de 1000, totalizando 20 paquetes o
20 mil fibras olfatorias.

Las fosas nasales al formar parte de la cara cavitaria, en el macizo medio facial se
ubican delante del cavum farngeo o rinofaringe, mediales a los maxilares superiores y a
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las rbitas, debajo de fosa craneal anterior. Estructuradas por huesos dependientes de los
maxilares superiores, los palatinos, los cornetes inferiores, los unguis, los nasales, el
etmoides, el esfenoides, el frontal y el vmer.

4. Forma: De dos pasadizos alargados parasagitales.

5. Paredes: Tiene cuatro paredes: superior, inferior, lateral y medial; dos orificios:
anteriores o narinas, y los posteriores o coanas.

Pared Superior o Techo: Comprende tres secciones:

- Anterior, de orientacin oblicua, acanalada, corresponde a los huesos propios de la


nariz, relacionados con el frontal, situado por detrs y arriba, en el que asientan los
senos frontales, a uno y otro lado de la lnea media que hacen relieve sobre las rbitas
formando la glabela medialmente y los arcos superciliares lateralmente.

- Superior, dispuesta horizontalmente, conformada por la lmina horizontal o cribosa


etmoidal, muy angosta, dbil, relacionada con la fosa anterior de la base del crneo y
el espacio subaracnoideo de dicha fosa. En los traumatismos encefalocraneanos
TEC que comprometen fosa anterior con fractura de la lmina cribosa del etmoides,
se acompaan clnicamente de rinorraquia (salida de lquido cefalorraqudeo por
fosas nasales), lo que sucede con frecuencia cuando los lactantes se caen de la cama
o de la cuna.

- Posterior, esfenoidal, se relaciona o est formada por el cuerpo del esfenoides, cara
anterior, la cavidad ubicada en este hueso es el seno paranasal esfenoidal que tiene un
orificio que se abre en esta pared, adems del cuerpo del esfenoides, en esta pared, se
encuentra el ala del vmer, y el proceso esfenoidal del palatino (rama vertical).

Pared Inferior: Suelo o piso de fosas nasales conformada por el proceso palatino del
maxilar, por delante, y la lmina horizontal del palatino. Por detrs, ambas conforman
por su cara inferior (oral) el paladar duro de la bveda palatina. En conjunto, esta pared
se estrecha por delante y por detrs, ensanchndose en su parte media, en la que se
implanta el tabique nasal, por delante y a cada lado del tabique se encuentra el orificio
superior o nasal del conducto palatino anterior o incisivo, por el que pasan los vasos y
nervios palatinos anteriores, ramos de la arteria esfenopalatina y del ganglio del mismo
nombre, respectivamente.

Paredes Laterales: Conformada por seis huesos dispuestos de fuera a dentro en tres
planos: (Ver fig. 110)
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- Primer Plano (Lateral), con los huesos: maxilar superior (cara interna) y la cara
medial del ala interna del pterigoides esfenoidal.

- Segundo Plano (Intermedio), con el lagrimal por delante y arriba, y la lmina


perpendicular del palatino, por detrs.

- Tercer Plano (Medial), con el cornete inferior, por debajo y las masas laterales del
etmoides hacia arriba.

Esta pared, asimismo, comprende tres partes:

- Anterior o Preturbinal: Conformada por el maxilar (cara interna), parte de las


masas laterales y el unguis.

- Media o Turbinal: Relacionada por debajo con la parte lateral del paladar duro y por
arriba con la lmina cribosa del etmoides, huesos que se constituyen en soportes de
los cornetes delimitantes de los meatos o turbinas conjuntamente con las masas
laterales del etmoides y el cornete inferior.

- Posterior o Posturbinal: Conformado las caras mediales de la tabla interna del


pterigoides y de la lmina vertical del palatino.

De los seis huesos mencionados integrantes de las paredes laterales de las fosas nasales,
por su rol funcional, son de importancia los cornetes superior, medio e inferior, a veces
hay un cuarto cornete. Los cornetes son huesos laminares, curvados, que se disponen a
manera de cscaras de cebolla implantados en la porcin turbinal de la pared, terminan
por su borde libre curvado en la parte inferior, delimitan por su cara lateral,
conjuntamente con los dems huesos de esta pared los meatos o espacios cavitarios o
turbinas denominados de abajo arriba: meato inferior, medio y superior que
corresponden a sus respectivos cornetes, pudiendo haber un cuatro meato, el supremo,
ubicado por fuera del cuarto cornete, cuando existe. (Difuso).

El Cornete Inferior: Hueso independiente, forma parte de los huesos de cara parietal,
de mayores dimensiones que los dems cornetes, de forma triangular, mide en promedio
50 mm de longitud por 5 a 12 mm de ancho, se extiende por delante hasta el orificio
nasal anterior y por detrs (cola) hasta la porcin vertical del palatino; por arriba y por
delante, se implanta en el unguis (apfisis lagrimal) interviniendo en la delimitacin del
canal lacrimonasal, luego lo hace en el maxilar (apfisis maxilar) inmediatamente por

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debajo del agujero u orificio del seno paranasal maxilar que se abre en el meato medio,
y finalmente se implanta en el gancho del etmoides.

Cornete Medio: Formado por parte de las masas laterales del etmoides, de forma
triangular, 45 mm de longitud por 10 mm de ancho mximo, su cola termina por detrs
y debajo del agujero esfenopalatino, su borde libre se enrolla sobre s mismo. Este
cornete es el que ms se acerca al tabique y cuando se hipertrofia choca con dicho
septum y es causa frecuente de obstruccin de la fosa nasal, lo mismo sucede en los
casos, muy frecuentes, de desviacin del tabique por causas traumticas: el tabique
desviado se acerca y a veces contacta con el cornete.

Cornete Superior: El ms pequeo de los tres, mide 25 mm de longitud por 3 mm de


ancho, de eje horizontal, su cola llega al orificio esfenopalatino, su borde libre no muy
enrollado ocupa el tercio posterior del cornete medio.

El Cuarto Cornete o de Santorini o Supremo: Inconstante.

Meatos o Turbinas

Espacios de las fosas nasales ubicados entre la pared lateral de las fosas y la cara lateral
de cada uno de los cornetes, por lo que existen tres y a veces cuatro meatos: inferior,
medio, superior y cuarto meato, este ltimo inconstante como su correspondiente
cornete.

Meato Inferior: Acanalado parasagitalmente, el ms prximo al piso de las fosas


nasales, en l se abre, pegado o junto a la pared lateral, el conducto lacrimonasal,
comunicante del ngulo interno del ojo (fondo de saco conjuntival interno), con el
meato inferior de fosas nasales a travs de dicho conducto, fisiolgicamente, fluyen o
circulan las lgrimas, dndose casos clnicos de suboclusin u oclusin de las vas
lacrimales acompaados de la epfora correspondiente (salida de las lgrimas por la
hendidura palpebral sin haber llanto).

El meato inferior se constituye en va de abordaje en las punciones teraputicas y


diagnsticas de sinusitis purulentas del seno maxilar, mediante estas punciones adems
de drenar el contenido se hacen lavados con soluciones de antibiticos.

Meato Medio: Es ms profundo por delante que por detrs, situado por debajo y por
fuera del cornete medio, por delante se estrecha y presenta una depresin situada por
encima del vestbulo (atrio del meato medio), por encima del atrio, hay una cresta
curvada el agger nasi representa o se forma por la protrusin que hace en el atrio una de

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las celdas etmoidales anteriores, es un punto de referencia para la entrada al meato
medio.

De forma infundibular, abierto en su parte inferior, contiene en su pared lateral dos


salientes hacia delante, el unciforme o gancho del etmoides y por detrs la bulla o
vescula etmoidal, esta ltima se forma por la protrusin que hace en el meato medio
una de las celdas etmoidales medias. Delante y detrs de la bulla o vescula se forman
dos canales descendentes:

- Por Delante, el canal del unciforme o uncibullar o hiato etmoidal o semilunar,


orientado hacia abajo y atrs, en dicho canal desembocan o se abren:

- El Seno Frontal, por arriba, mediante el conducto infundibular del seno frontal y las
celdillas etmoidales anteriores.

- Por Abajo, el seno maxilar, mediante el orificio sinusal maxilar, formado por la
apfisis unciforme etmoidal y el apfisis etmoidal del cornete inferior.

- Por Detrs de la bulla etmoidal se forma el canal de la vescula o de la bulla, en el


que se abren celdillas etmoidales medias.

Meato Superior: Pequeo, en forma de una hendidura oblicua hacia abajo, de situacin
superior en la mitad caudal del cornete medio, en este meato se abre:

- Las celdillas etmoidales posteriores.


- El agujero esfenopalatino que comunica a este meato con la fosa pterigomaxilar.

El seno esfenoidal se abre en el techo de fosas nasales.

Pared Medial o Septal

Formada por el tabique nasal, ubicado en la lnea media, implantado entre las paredes
superior e inferior, divisorio de la cavidad nasal en dos fosas a uno y otro lado del
tabique.

Forma: Cuadriltera, con los siguientes bordes:

- Superior: Unido a la lmina cribosa del etmoides.


- Inferior: Implantado en la convexidad del paladar duro (cresta palatina).
- Anterior en parte (bveda nasal).
- 379 -
- Posterior, unido al cuerpo del esfenoides y sin unirse a nivel de las coanas a las que
separa medialmente.

Dimensiones: De 7 a 9 cm. de longitud, 4 a 6 cm. de altura y 3 mm de espesor.

Estructura: Osteofibrocartilaginoso, conformada por el vmer, la lmina perpendicular


del etmoides y el cartlago septal. Con gran frecuencia el tabique nasal se desva de la
lnea media lo que disminuye la permeabilidad de la fosa del lado de la desviacin. Esto
es debido mayormente a traumatismos.

La Lmina Perpendicular Etmoidal, de forma cuadriltera y fina, situada entre la


lmina cribosa del etmoides, por arriba; los huesos nasales, por delante; el cuerpo
esfenoidal, por detrs, y por debajo, el vmer con el cartlago septal.

El Vmer, es un hueso impar de la cara, delgado, cuadriltero, tiene dos caras laterales,
orientadas hacia las paredes laterales de fosas nasales, un borde posterior cncavo hacia
atrs, inclinado de arriba abajo y de atrs a delante; un borde ntero-superior, inclinado
oblicuamente de arriba abajo y de atrs a delante, en el que se implantan la lmina
perpendicular del etmoides y el cartlago del tabique; un borde pstero-superior
articulado con el cuerpo del esfenoides, oblicuo de arriba abajo y de delante a atrs; un
borde inferior palatino, articulado con la cresta palatina del paladar duro; la
convergencia de los bordes antero-superiores e inferior forma un espoln comparable al
de un arado.

El Cartlago del Tabique o Septal, se implanta en forma de una cua, entre el vmer y
la lmina perpendicular del etmoides, su borde anterior completa el dorso de la nariz en
su parte cartilaginosa; su borde anterior interviene en la formacin del subtabique.
Adems mencionamos que por delante, entre el cartlago del tabique nasal y el borde
antero superior del vmer, est el cartlago vomeronasal. (Rehecho).

Orificio Nasal Anterior: De forma de pera, delimitado por los bordes inferiores de los
huesos propios de la nariz y por los bordes anteriores de los maxilares, detrs del
Additus nasal est el vestbulo nasal con revestimiento cutneo y pelos gruesos,
llamados vibrisas; detrs del vestbulo el revestimiento cutneo del vestbulo contina
por el revestimiento mucoso pituitario.

Estructuralmente el orificio nasal anterior es seo y el vestbulo es cartilaginoso,


conformado por los cartlagos alares o laterales, en lnea media separando los orificios
nasales del subtabique.

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Orificios Posteriores o Coanas: Amplias, comunican fosas nasales con el cavum o
rinofaringe; forma oval, de dimetro vertical, 20 a 25 mm, mayor que el transversal 12
mm. En el nio, con gran frecuencia, por amigdalitis faringea con vegetaciones
adenoideas se obstruyen las coanas, lo que dificulta la respiracin por las fosas nasales,
hacindolo por la boca, al dormir se le ve al nio con la boca abierta, el aire respirado
sin temperarse (fosas nasales)injuria a la mucosa de las vas respiratorias en forma
crnica, as como tambin la membrana alveolo capilar, alterando el intercambio
gaseoso de O2 por Co2 (hematosis), lo que lleva a la hipoxemia e hipoxia cerebral que
produce retardo mental en el nio adenoideo de no mediar el tratamiento quirrgico
oportuno.

Lmites: El cuerpo esfenoidal, por arriba; el palatino, lmina horizontal, por abajo; el
ala medial del pterigoides, por fuera y medialmente, el vmer.

Mucosa Nasal: O pituitaria, reviste la superficie de todas las paredes de las fosas
nasales con excepcin del vestbulo nasal que tiene revestimiento cutneo, por detrs
contina con la mucosa de la rinofaringe a travs de las coanas, tambin se refleja al
tapizar las paredes de los senos paranasales. Asimismo, se relaciona con las conjuntivas
oculares a travs de las vas lagrimales.

La pituitaria tiene un epitelio pseudoestratificado cilndrico ciliado en forma similar al


de las vas respiratorias en general, y un tejido conjuntivo laxo, por dentro de la basal
epitelial, rico en tejido vascular venoso de tipo erctil similar al de los cuerpos
cavernosos y esponjosos de los genitales con funciones al vasodilatarse de temperar el
aire, adems la pituitaria, es rica en glndulas mucosas.

La mucosa nasal es abundante y de mayor espesor en los cornetes inferiores y medios,


as como en la parte inferior del tabique nasal, lo que est en relacin, en el sector
inferior de las fosas nasales, con la funcin respiratoria, toda vez que el aire inspirado al
pasar por ese sector es temperado por el calor generado en el tejido erctil de la
pituitaria abundante en su parte baja; el aire respirado por las fosas nasales al ser
temperado no daa a las otras partes de las vas respiratorias, en caso distinto, por
ejemplo al respirar por la boca, el aire no es temperado e injuria las vas respiratorias, la
hematosis pulmonar es deficiente lo que lleva a hipoxia en general, mal tolerada
principalmente por el cerebro, como casos clnicos mencionamos a los nios adenoideos
con subobstruccin u obstruccin de las coanas por las amigdalitis farngea
(vegetaciones adenoides) con respiracin oral, lo que lleva a la hipoxia y dao cerebral
progresivo, segn referimos antes.

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La pituitaria es muy delgada o escasa en el cornete superior y en la parte alta del
tabique, en razn de que esta parte de las fosas nasales cumplen funcin olfatoria, en
efecto, en la pituitaria del cornete superior asienta la placoda olfativa en la que se
encuentran las neuronas de Shultze, cuyas dendritas terminan en los receptores
olfatorios y sus axones conforman los nervios olfatorios (I nervio craneal), que
atraviesan la lmina cribosa del etmoides para terminar haciendo sinapsis en las
neuronas del bulbo olfatorio: mitrales, en penacho, granulosas y periglomerulares.

Las fosas nasales reiteramos intervienen tambin en la articulacin de la palabra en


razn de que las letras del alfabeto m, n y s se consideran como letras nasales que
requieren la buena permeabilidad de las fosas nasales para su pronunciacin correcta
toda vez que estn incluidas en las palabras pronunciadas. (Prrafo repetido).

Finalmente, las fosas nasales asumen funciones como cmaras de resonancia durante la
fonacin, por cierto, con la participacin de las cavidades de los senos paranasales.

Vasos y Nervios de Fosas Nasales

Las arterias de las fosas nasales son las siguientes:

Arteria Etmoidal Anterior y Etmoidal Posterior: Ambas originadas en la arteria


oftlmica, a nivel de la rbita, atraviesan los agujeros etmoidales anterior y posterior
llegan a la fosa anterior de la base del crneo y a travs de la hendidura etmoidal, por
dentro de la apfisis cristagalli y de la lamina cribosa del etmoides alcanzan a la parte
superior de las fosas nasales, irrigan el tabique nasal los cornetes superiores de la pared
lateral de fosas, las celdas etmoidales y el seno frontal; la etmoidal anterior irriga al
seno frontal y a la pared lateral de fosas nasales, por delante; asimismo, alcanzan el
tabique nasal, anastomosndose entre s, ambas etmoidales, y con la rama septal de la
esfenopalatina, formando un frondoso plexo que en los procesos inflamatorios,
infecciosos, alrgicos, con hipertensin arterial, o en los traumatismos, sangran con
facilidad, dando las muy frecuentes epistaxis anteriores o posteriores. La etmoidal
posterior irriga adems al seno esfenoidal y a las celdas etmoidales posteriores.

Arteria Esfenopalatina: Rama terminal de la maxilar interna, de mayor calibre que las
etmoidales, considerada la principal y ms importante de fosas nasales, llega a estas
cavidades a travs del hiato esfenopalatino ubicado en el meato superior, luego se
divide por detrs y arriba de las fosas nasales en las ramas laterales y septales.

Arterias Septales o del Tabique: Antes de llegar al tabique desprende ramas para el
cornete y meato superior; llega al tabique, se orienta hacia delante hasta alcanzar el
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conducto palatino anterior o incisivo, donde se anastomosa con la arteria palatina
anterior originada en la palatina mayor que viene por el velo palatino de la maxilar
interna pegada a la arcada alveolo dentaria, de atrs hacia delante. Adems, hay ramas
del subtabique originadas en la arteria labial superior de la facial, que se distribuyen en
el vestbulo nasal y en la parte ntero-inferior del tabique nasal.

La arteria del subtabique se anastomosa con ramas de las arterias del tabique,
principalmente etmoidal anterior y septales de la mancha vascular, proclive a los
sangrados epistxicos por causas que antes referimos.

Las fosas nasales estn irrigadas adems por la arteria suborbitaria que en el conducto
del mismo nombre origina las arterias dentarias, alveolares superiores anteriores y
medias que irrigan a incisivos caninos, premolares y al seno maxilar. Finalmente
tambin intervienen en la irrigacin de fosas nasales, del seno paranasal esfenoidal y de
la regin palatina, las arterias: palatina mayor, palatina superior (rama de la anterior), la
oftlmica, la farngea inferior y la del subtabique (rama de la labial superior.

Las venas de la mucosa nasal se disponen formando un frondoso plexo similar al plexo
cavernoso de los cuerpos cavernosos y esponjosos genitales con presencia de Shunts
arteriovenosos; alcanzan su mayor presencia en los cornetes inferior y medio y en los
dos tercios inferiores del tabique nasal. Los plexos venosos de la pituitaria drenan en las
venas esfenopalatina, facial y venas etmoidales, estas ltimas a su vez son tributarias de
las venas oftlmicas.

Inervacin de las Fosas Nasales

Comprende dos tipos de inervacin: somtica y vegetativa.

La inervacin somtica a su vez comprende:

- Inervacin somatosensitiva general.


- Inervacin somatosensitiva especial o sensorialidad olfativa.

La Somatosensitiva General: Recepciona y conduce a travs de las ramas del


trigmino tres tipos de sensibilidades: epicrtica, protoptica y propioceptiva; los
nervios de la mucosa nasal son los siguientes:

Nervio Esfenopalatino: Rama del maxilar superior que atraviesa el ganglio del mismo
nombre, luego el agujero tambin del mismo nombre, acompaa a la arteria
esfenopalatina, llega a fosas nasales, por detrs y arriba, y se divide en:

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- Ramos Nasales Superiores: Laterales para la mucosa de los cornetes superior y
medio.

- Ramos Nasales Posteriores y Superiores Laterales (cornete superior y medio) y


Mediales (tabique nasal). Ramos nasales posteriores, superiores mediales para el
tabique nasal.

- Ramo Nasopalatino: Para el tabique y mucosa palatina, se orienta hacia delante por
el piso de fosas nasales, llega al agujero y conducto palatino anterior y se une con el
ramo del palatino anterior.

- Ramo Palatino Anterior o Palatino Mayor: transita marginando por la submucosa


del velo palatino, surco palatogingivodentario, de atrs adelante, llega al agujero
palatino anterior e ingresa por el conducto del mismo nombre, unindose al nervio
nasopalatino.
Todos los nervios mencionados se originan en el V2 atravs del ganglio esfenopalatino.

Nervio Etmoidal Anterior: Ramo del nasal del oftlmico que inerva el tabique nasal,
por arriba y por delante, el techo de fosas nasales, los cornetes medio e inferior, el seno
frontal y las celdas etmoidales.

Nervio Suborbitario: Para la piel del vestbulo nasal, de este nervio en el conducto
suborbitario se originan los nervios dentario superior anterior y medio que inervan el
tabique y parte anterior del seno maxilar, as como los incisivos y canino, el anterior, y
los premolares y el medio.

Inervacin Vegetativa de la Mucosa Nasal

Incluye la inervacin de los vasos sanguneos y de las glndulas mucosas, comprende


inervacin simptica y parasimptica.

Inervacin Simptica: Comprende fibras postganglionares del ganglio simptico


cervical superior que llegan al ganglio esfenopalatino con el nervio petroso profundo
del plexo carotdeo que se incorpora al nervio vidiano; las fibras simpticas al llegar al
ganglio esfenopalatino lo atraviesan sin sinaptar en l (por ser parasimptico), luego del
ganglio llegan a las fosas nasales a travs de los vasos sanguneos: esfenopalatina,
suborbitaria y ramas de estos vasos, con efectos vasomotores o vasos constrictores.

Inervacin Parasimptica: Depende del facial ncleo lacrimomuconasal,


visceromotor, parasimptico, del que salen fibras preganglionares blancas, eferentes
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viscerales generales (EVG), que se incorporan al VII nervio craneal hasta el ganglio
geniculado del que luego se proyectan por el nervio petroso superficial que se une al
nervio petroso profundo simptico del plexo carotdeo interno (nervio vidiano) y llegan
al ganglio esfenopalatino donde hacen sinapsis para salir como fibras postganglionares
(grises) incorporadas a los nervios palatinos y llegar a la mucosa nasal para inervar las
glndulas de secrecin mucosa, con efecto secretomotor. Inerva asimismo la glndula
lagrimal y las glndulas mucosas palatinas o secretoras.

Inervacin Sensorial de Fosas Nasales: Depende del nervio olfatorio, I nervio craneal,
integrante de la va olfatoria, cuya primera neurona (perifrica) se asienta en la placoda
olfativa, ubicada en la pituitaria del cornete superior, clulas de Schultze, cuyas
dendritas terminan en los receptores olfativos y sus axones en haces de 1,000 fibras
cada uno, en total 20 haces, forman el nervio olfatorio que atraviesa la lmina cribosa
del etmoides y hacen sinapsis con las neuronas del bulbo olfatorio (neuronas mitrales,
en penacho, granulosas y periglomerulares), para luego continuar con la va por las
cintillas olfatorias, hasta llegar a las reas olfatorias primarias y secundarias de la
corteza cerebral rinenceflicanumero 34 y 28, respectivamente. La primera neurona de
la va olfatoria asienta en la placoda olfativa (neurona de Schultze), la segunda en el
bulbo olfatorio (neuronas mitrales, en penacho, granulosas y periglomerulares), y la
tercera en la corteza cerebral rinoenceflica. Esta va no se relaciona con el tlamo
ptico como las dems vas sensoriales.

Senos Paranasales

Son cavidades labradas en los huesos del macizo facial medio y del crneo, anexas a las
fosas nasales con las que se comunican a travs de orificios especiales; tienen forma y
tamao variable y estn tapizados por la misma pituitaria de las fosas nasales, lo que
facilita la funcin respiratoria en lo referente al calentamiento del aire inspirado as
como tambin en la fonacin y articulacin de la palabra.

La pituitaria de los senos paranasales es ms fina, menos vascularizada y menos


adherida al hueso que la pituitaria de las fosas nasales.

La secrecin mucosa de los senos paranasales drena en las cavidades nasales a travs de
los orificios sinusales; de la misma forma, los procesos inflamatorios infecciosos o no,
iniciados en la mucosa nasal, se propagan a la mucosa sinusal a travs de los orificios
comunicantes o viceversa; por esta razn podemos afirmar que en los procesos
patolgicos de las fosas nasales - como por ejemplo en los infecciosos con secrecin
purulenta iniciado en el seno frontal (sinusitis frontal), que acumula secreciones en
actitud de decbito, al dormir; al levantarse y ponerse de pie - las secreciones pasan al
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meato medio por el infundbulo; cuando la persona se acuesta nuevamente y toma la
actitud de decbito lateral, las secreciones pasan del meato medio al seno maxilar, a
travs del ostium maxilar localizado en el meato medio, y tambin pueden pasar a las
celdas etmoidales, con lo que la sinusitis iniciada como frontal se convierte en pan
sinusitis.

Los senos paranasales de nuestro estudio, ubicados a uno y otro lado de la lnea media,
en cara cavitaria del macizo facial medio son los siguientes:

- Senos frontales.
- Senos maxilares.
- Celdas etmoidales (anteriores, medial y posteriores).
- Senos esfenoidales.

De tamao y forma variables, objetivables a travs de estudios radiogrficos,


tomogrficos y de resonancia magntica.

Senos Frontales

Son dos cavidades del hueso frontal labradas a nivel y por detrs de los arcos
superciliares entre las dos tablas del hueso, se comunican con el meato medio a travs
del canal del infundbulo, que se abre en el canal del unciforme o canal uncibullar.

Forma: De alas de mariposa, asimtricas en razn que el tabique intersinusal


generalmente se desva de la lnea media.

Dimensiones Promediales

- Dimetro Transverso: 3 a 3.5 cm.


- Dimetro Vertical: 2.5 a 3 cm.
- Dimetro Antero-posterior: 1.5 a 2 cm.

Capacidad: 4 a 6 cm3.

Hay casos de senos pequeos de 4 cm3 de capacidad y grandes de ms de 6 cm3 de


capacidad, estos ltimos crecen hacia las eminencias frontales, techo de las rbitas y
apfisis orbitarias laterales.

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A veces los senos frontales estn tabicados en forma mltiple e irregular. La cavidad
sinusal como las dems est tapizada por una mucosa delgada mal adherida al hueso
estructuralmente similar a la pituitaria de las fosas nasales.

El seno drena en la parte superior y anterior del canal del unciforme o hiato semilunar o
del unciforme a travs del conducto infundibular, labrado en la masa lateral del
etmoides, mide de 1 a 2 cm. de longitud.

En algunos casos, como variante anatmica, puede haber un slo seno en vez de dos y
en casos excepcionales puede no haber senos frontales.

En otros casos los crneos tienen los arcos superciliares prominentes (vscera frontal),
como sucede en la acromegalia en la que no necesariamente hay senos frontales
grandes. Asimismo, los senos frontales grandes no necesariamente pueden extenderse
simultneamente hacia las eminencias frontales, el techo de las rbitas orientado hacia
el proceso orbitario lateral, uni o bilateralmente. Los senos frontales pueden ser
vestigiales al momento del nacimiento, alcanzar gran desarrollo a partir de los 5 6
aos de edad y lograr su mayor tamao durante la pubertad; de todos modos son de
mayor tamao en el hombre que en la mujer.

Las arterias sinusales frontales dependen de las arterias supraorbitaria y etmoidal


anterior de la oftlmica. El drenaje venoso es a travs de la vena supraorbitaria en la
vena oftlmica superior, la que a su vez drena en el seno cavernoso, a veces
conjuntamente con la vena oftlmica inferior.

Senos Etmoidales o Celdillas Etmoidales

Son cavidades paranasales ubicadas y situadas dentro de las masas laterales del
etmoides, dispuestas en forma de laberinto entre el frontal, el maxilar, el lagrimal, el
esfenoides y el palatino, drenan o se abren en los meatos superior y medio; las
anteriores y medias en el meato medio y las posteriores en el meato superior.

Las celdas pueden ser de 3 a 18, a mayor nmero menor tamao de cada una de ellas y
viceversa; las mayores pueden tener una capacidad de 3 cm 3 (posteriores) y las de
menor tamao de 3 mm3 (anteriores). Se clasifican segn su tamao y situacin en:
Anteriores (pequeas) Medias (grandes y pequeas) y Posteriores (grandes). Una de las
celdas medias hace relieve en el meato medio formando la bulla o vescula la que forma
en dicho meato dos canales, uno anterior conocido como el canal del unciforme o hiato
semilunar y otro posterior, denominado el canal de la bulla o de la vescula.

- 387 -
Situacin y Nmero: Por fuera de las fosas nasales, pero relacionadas con los dems
senos paranasales, as tenemos que se relacionan con:

- El seno frontal, por arriba.


- El seno esfenoidal, por detrs.
- El seno maxilar, por debajo y por fuera.

Asimismo, el estar labradas dentro de las masas laterales del etmoides (laberinto
etmoidal); tienen por debajo a las fosas nasales y a las paredes mediales de las rbitas;
por fuera, tambin a las orbitas separadas por una delgada lmina sea denominada
lmina papircea del etmoides, lo que favorece la propagacin de una etmoiditis a una
celulitis orbitaria.

Las masas laterales del etmoides miden 3 a 4 cm. de longitud por 1.5 a 2 cm. de ancho
por 2 a 3 cm. de altura, estn suspendidas en los extremos de la lmina horizontal del
etmoides. Las celdillas tienen la forma infundibular con la base orientada hacia la
lmina papircea orbitaria y el vrtice hacia los meatos en los que se abren por un
orificio que mide de 3 a 5 mm, siendo mayor el de las celdas ms grandes, sus paredes
son delgadas y revestidas tambin de la pituitaria muy fina y poco adherida.

Clasificacin: Por su situacin se clasifican en:

a) Anteriores: Pequeas, ubicadas en la proyeccin de la mitad anterior de la pared


medial de la rbita, a su vez comprenden dos grupos:

- Anteriores: Propiamente dichas, de 5 a 8, desembocan en el meato medio, por


delante y arriba en el hiato semilunar o del unciforme a travs del infundbulo
etmoidal o frontoetmoidal, mediante varios orificios, una de las celdillas se protruye
en el atrio del meato medio formando el agger nasi punto de reparo que seala al
meato medio.

- Medios o de los Senos Bullosos, 3 a 4 celdillas que drenan en el canal de la bulla,


una o dos celdillas hacen protrusin en el meato medio formando la bulla o vescula.
Por encima y por detrs de la cual se encuentra el canal bullar o de la vescula.

b) Posteriores: De 3 a 6 celdillas intercomunicadas entre s con un solo drenaje que se


abre en el meato superior, ubicadas en la proyeccin de la mitad posterior de la pared
medial de la rbita (lmina papircea), generalmente estas celdillas son las que alcanzan
mayores dimensiones en comparacin a las de los grupos anteriores y medios. Este
grupo se relaciona con el agujero y nervio ptico. Como en el caso de los senos
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frontales, las celdas etmoidales son muy pequeas al momento del nacimiento y se
desarrollan a partir de los 5 aos y alcanzan su tamao definitivo en la pubertad, estn
vascularizados por ramas de las arterias esfenopalatinas etmoidal anterior y posterior; el
drenaje venoso es en la vena oftlmica, la inervacin depende del oftlmico del
trigmino a travs de su ramo nasal.

En cuanto a la anatoma aplicada, las etmoiditis pueden ser secundarias a la sinusitis


frontal o viceversa, a su vez, la etmoiditis puede por vecindad propagarse y producir
una celulitis orbitaria o una neuritis ptica. Se coment anteriormente que una rinitis a
travs de los orificios comunicantes entre las fosas nasales y los senos paranasales
puede ser causa de sinusitis o viceversa.

Senos Esfenoidales

Cavidades labradas en el cuerpo del esfenoides en nmero de dos separadas por un


tabique medianero, situadas por arriba y por detrs de las fosas nasales, se relacionan
con la hipfisis que ocupa la silla turca esfenoidal; con el quiasma y cintillas pticas,
con la cartida interna y los senos cavernosos. El seno esfenoidal, a cada lado de la
lnea media, drena en la parte pstero-superior o techo de las fosas nasales. Las
cavidades sinusales son asimtricas, de tamao distinto por desviacin del tabique
intrasinusal.

Dimensiones: Segn su tamao puede haber hasta cuatro tipos.

a) Pequeos: Son de 1 cm3 de capacidad, situados en la parte anterior del cuerpo


esfenoidal, son el 6% de los casos.

b) Medianos: Tienen de 5 a 6 cm3 de capacidad, ocupan la mitad anterior del cuerpo del
esfenoides y debajo de la silla turca en el 30% de casos.

c) Grandes: Poseen de 9 a 10 cm3 de capacidad, ocupan todo el cuerpo del esfenoides


por debajo de la silla turca y parte de la apfisis basilar del occipital. Se presentan en el
60% de los casos.

d) Muy grandes: Tienen ms de 10 cm3 de capacidad, poseen prolongaciones


anteriores supraconductal ptico; lateral esfenoidal alar; inferior pterigoidea y
posteroinferior o basilar. Representan el 4% de los casos. (Revisar/ prrafos reescritos).

La cavidad sinusal est revestida de pituitaria delgada, existe un orificio para cada seno,
en su pared anterior que se abre en el techo de fosas nasales (por detrs y arriba).
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Est vascularizado por las arterias vidiana, pterigopalatina y cartida interna, el drenaje
venoso es en la vena maxilar interna, el seno cavernoso y la vena oftlmica.

Seno Maxilar

Cavidad labrada en el maxilar superior, parte central, es el ms grande de los senos


paranasales, de forma pirmide triangular.

Dimensiones y Capacidad: Segn su tamao, pueden ser:

- Pequeos de 3 a 5 cm3.
- Medianos de 10 a 12 cm3.
- Grandes de ms de 12 cm. hasta 25 cm 3. Estos ltimos pueden tener las siguientes
prolongaciones:

Orbitaria, sigue a la apfisis ascendente del maxilar.


Cigomtica.
Dentaria.
Palatina (apfisis palatina) del maxilar.
Palatina Superior, sigue a la rama vertical del palatino.

Forma: forma de pirmide triangular, con tres paredes, una base y un vrtice:

- Pared Superior o Techo: Hacia el suelo de la rbita, en esta pared se encuentra el


conducto suborbitario, ocupado por la arteria vena y nervios suborbitario.

- Pared Inferior o Piso: Hacia la apfisis palatina del maxilar, relacionadas con las
races del primer y segundo molar que hacen relieve en esta pared dentro de la
cavidad del seno, en los senos grandes pueden relacionarse tambin con las races de
los premolares y del canino, lo que facilita la propagacin de los abscesos dentarios
al seno maxilar y viceversa.

- Pared Anterior: Por encima de los alvolos dentarios antes mencionados.

- Base: Hacia la pared lateral de fosas nasales y del meato medio e inferior, en esta
base se abre el ostium u orificio maxilar en la hendidura semilunar o canal del
unciforme del meato medio, tambin por esta base, en la parte relacionada con el
meato inferior se realizan las punciones del seno maxilar con fines diagnsticos y
teraputicos.

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El vrtice del seno orientado hacia el hueso cigomtico (apfisis piramidal del maxilar)
como los dems senos la pituitaria lo tapiza en todas sus paredes en continuidad de la
pituitaria nasal alcanza su desarrollo mximo a partir de la denticin definitiva; la
vascularizacin dependen de la arteria facial, suborbitaria y arterias palatinas; el drenaje
venoso es a travs de las venas del mismo nombre.

La inervacin depende de los nervios suborbitario, dentarios superiores anterior, medio


y posterior. El dentario antero superior y medio (cuando existe) dependen del nervio
suborbitario (ramo del V2).

Consideraciones Radiolgicas

Normalmente son radiotransparentes, si en la radiografa de senos paranasales, en las


reas que corresponden a los senos hay prdida de la radiotransparencia no es normal
sino patolgico, corresponde a una sinusitis con cavidad sinusal ocupada por liquido de
variada etiologa.

En una radiografa normal, los senos se ven como sigue:

Los senos frontales se ven como una radiotransparencia en alas de mariposa por encima
de las fosas nasales y por dentro de las rbitas; las celdas etmoidales se superponen
entre s y sobre el seno esfenoidal aparecen las rbitas; el seno maxilar aparece como
una imagen radiotransparente, de forma piramidal, por debajo de las rbitas y por fuera
de la zona inferior de las fosas nasales.

En una radiografa lateral, la transparencia del seno frontal se extiende hacia arriba en el
frontal y hacia atrs sobre el techo orbitario; las celdas etmoidales se ven desde la
apfisis ascendente del maxilar superior hasta el seno esfenoidal en la parte posterior, el
seno esfenoidal se ve como una transparencia por debajo de la silla turca, que se
identifica por su forma, con toda claridad, el seno maxilar se ve claramente por debajo
de las rbitas hasta las races dentarias.

- 391 -
FOSAS ORBITARIAS

Dr. Jorge Reyes Daz (Pg. 644 675)


(Corregido por el Autor)

Las fosas orbitarias se encuentran situadas en el macizo medio facial, por fuera de las
fosas nasales y por debajo de la fosa craneal anterior. Son de forma cnica, delimitadas
por cuatro paredes, una base anterior y un vrtice posterior. Su estudio comprende
cuatro paredes:

Pared Superior Techo: conformado:

- Por Delante: El hueso frontal dispuesto en forma laminar.


- Por detrs: El cuerpo y alas menores del esfenoides.

En esta pared se ubican dos fosas:

- Fosa Lagrimal: En el ngulo ntero-externo, donde se aloja la glndula lacrimal.


- Fosa Troclear: En el ngulo ntero-interno, donde se inserta la trclea del msculo
oblicuo mayor, separante de los dos vientres de ste msculo, el directo posterior y
el reflejo anterior.

Pared Inferior Piso: Formada:

- Por Delante: El hueso maxilar.


- Por detrs: El esfenoides.

En esta pared se encuentra el canal suborbitario, por donde pasan el nervio y la arteria
suborbitaria, ramos del V2 y de la arteria maxilar interna, respectivamente.

Pared Interna: Est constituida de delante hacia atrs por:

- Hueso lacrimal o ungis.


- Hueso maxilar superior.
- Hueso etmoides.
- Hueso esfenoides.

En esta pared se encuentra el canal lacrimonasal, iniciado en el ngulo antero interno de


la rbita, integra las vas lagrimales que unen los fondos de sacos conjuntivales con el

- 392 -
meato inferior de las fosas nasales, va natural de drenaje de las lgrimas desde fosas
orbitarias hacia fosas nasales. El bloqueo de estas vas produce la epfora.

Pared Externa: Formada por:

- El hueso malar o cigomtico y el frontal, por delante.


- El ala mayor del esfenoides, por detrs.
- En esta pared encontramos dos hendiduras:

Hendidura esfenoidal o fisura orbitaria superior, comunicante de la fosa orbitaria con


la fosa craneal media de la base del crneo.

Hendidura esfenomaxilar o fisura orbitaria inferior, comunica la fosa orbitaria con la


fosa pterigomaxilar.

Estas cuatro paredes de la cavidad orbitaria delimitan al diverger de atrs adelante,


cuatro ngulos diedros:

- Dos Superiores: lateral y medial.


- Dos Inferiores: lateral y medial.

El Angulo Medial Superior: Est en relacin con la escotadura supraorbitaria donde se


ubica la trclea que forma la polea de reflexin del msculo oblicuo mayor en la fosita
troclear.

El Angulo Latero Superior: con la fosita lagrimal donde se ubica la glndula lacrimal.

El Angulo Medial Inferior: relacionado con el conducto lacrimonasal.

El Angulo Latero Inferior: donde se encuentra la hendidura esfenomaxilar, atravesada


por:

- Nervio Infraorbitario.
- Arteria infraorbitaria.
- Nervio cigomtico (rama de V2).
- Este ngulo esta parcialmente cubierto por el msculo orbicular de los parpados.

En el vrtice de la rbita encontramos:

- El agujero ptico, por dentro


- 393 -
- La hendidura esfenoidal, por fuera

Por el agujero ptico pasa el II nervio craneal (nervio ptico) y la arteria oftlmica.

Por la hendidura esfenoidal ingresan a la rbita los nervios craneales III con sus dos
ramas superior e inferior, el IV y el VI, y van de la orbita hacia la fosa craneal media las
tres ramas del oftlmico del trigmino (nervio frontal nasal y lagrimal. As mismo por la
hendidura mencionada pasan las venas oftlmicas superior e inferior que terminan
drenando en el seno cavernoso.

En la base de la orbita encontramos:

En el Angulo Inferointerno: El canal o conducto lacrimonasal.

En el Angulo Inferoexterno: la hendidura esfenomaxilar, por la que discurren el nervio


y la arteria suborbitaria, el nervio cigomtico y un msculo que ocluye parcialmente
esta hendidura, el msculo palpebral liso, con inervacin vegetativa.

La cavidad orbitaria est divida por un tabique denominado cpsula orbitaria o de


Tennon, estructurado por un tejido conjuntivo fibroso. Dicha cpsula se dispone por
detrs del globo ocular a manera de un casquete de esfera, divide a la orbita en
compartimiento anterior y posterior. En el compartimiento anterior se encuentra el
globo ocular, y en el posterior el nervio ptico, los nervios craneales III, IV y VI, el V 1 u
oftlmico del trigmino que ingresa a la rbita por la hendidura esfenoidal, ya dividido
en sus ramas: nasal, lagrimal y frontal; los msculos extrnsecos del ojo: rectos lateral,
medial superior e inferior, oblicuos mayor y menor as como el elevador del prpado; la
arteria oftlmica y sus ramas: frontal, lagrimal, nasal, central de la retina, arterias
musculares, ciliares largas y cortas, y la grasa retroorbitaria de relleno. El elemento ms
importante de este compartimiento es el nervio ptico, razn por la que algunos autores
tambin le denominan compartimiento neuroptico. Se hace la referencia que la cpsula
orbitaria esta conformada por un tejido conjuntivo fibroso dependiente de la reflexin
de la hoja meningeal dural y que se dispone a manera de un casquete de esfera, de
concavidad anterior, que recibe a manera de articulacin al globo ocular.

a) Nervios:

El Nervio Lacrimal: Es la primera rama del V1, este nervio inerva a la glndula
lacrimal y al prpado superior.

Ingresa a la cavidad orbitaria por la hendidura esfenoidal.


- 394 -
Se le adhiere una rama de tipo vegetativa simptico parasimptico denominada nervio
cigomtico, que va a llevar la inervacin de tipo secretora a la glndula lacrimal. Este
nervio, luego de su origen se dirige hacia arriba y afuera para inervar la glndula, la piel
del prpado superior y la conjuntiva.

Es la primera rama del V1 del compartimento retroocular.

El Nervio Frontal: Ingresa a la cavidad orbitaria por la hendidura esfenoidal y se ubica


en la cara superior del msculo elevador del prpado, es la rama con mayor nmero de
fibras que tiene el V1 u oftlmico (36 mil).

Emite dos ramas:

- El Nervio Supraorbitario o Frontal Externo: Luego de su Emergencia por el


agujero del mismo nombre, se distribuye por la piel de la regin superciliar y de la
frente, parte lateral.

- El Nervio Frontal Interno o Supratroclear: Se ubica por encima de la trclea, lo


acompaa la arteria frontal interna. Inerva la piel de la frente paramedialmente del
ngulo interno del prpado superior y la conjuntiva culopalpebral inferior.

El Nervio Nasociliar: Es la ms importante de las ramas de V1., se prolonga


dirigindose al globo ocular medialmente, origina las siguientes ramas:

- Nervio Comunicante: Para el ganglio oftlmico, le lleva la inervacin sensitiva al


ganglio oftlmico, es una rama aferente.

- Nervio Nasal Externo: Inerva la piel de la lnea media de la frente,de la parte


intersuperciliar, del prpado superior y de la conjuntiva del ngulo interno del ojo.

- Nervio Nasal Interno o Etmoidal: Da inervacin sensitiva de la cara interna de las


fosas nasales, a los senos paranasales, estrictamente al seno maxilar y a las celdas
etmoidales anteriores y medias. Se introduce por el agujero etmoidal interno anterior,
llega a la lmina cribosa y por la hendidura etmoidal e ingresa a las fosas nasales
para originar una rama lateral que inerva los cornetes superior y medio, y una rama
septal para el tabique nasal.

- Nervio Esfenoetmoidal o Etmoidal Posterior: Se introduce por el agujero etmoidal


posterior e inerva las mucosas del seno esfenoidal y de las celdas etmoidales.

- 395 -
- Nervio Ciliares Largos: Atraviesan la esclertica, acompaa a las arterias del
mismo nombre y llegan hasta las capas ms internas del globo ocular: coroides y
retina, termina inervando principalmente la crnea y la esclera ocular.

Reiteramos que el nervio nasociliar adems de originar a los nervios ciliares largas (2
ramos), emite los ramos para el gnglio oftlmico de tipo aferente.

El ganglio oftlmico tiene ramas aferentes y eferentes, las aferentes que llegan al
gnglio tienen dos origenes:

- Parasimpticas: Vienen del ncleo de Edinger y Wesphall, en mesencfalo, se


integran al tercer nervio craneal y mediante la rama del oblicuo menor en la rbita
llegan al ganglio ciliar, estas fibras son pre ganglionares blancas; terminan en las
neuronas parasimpticas ganglionares (sinapsis) para luego salir como fibras
postganglionares grises a travs de los nervios ciliares cortos, que dentro del ojo
inervan el msculo iridio (esfinterianas pupilares) y el msculo ciliar.

- Simpticas: Vienen del ganglio simptico cervical superior a travs del plexo
carotdeo interno, cavernoso y oftlmico.

- Sensitivas: Son fibras aferentes que se incorporan al nervio nasociliar.

Con criterio prctico referimos que el gnglio oftlmico tiene tres races:

- Sensitiva.
- Simptica.
- Parasimptica.

El Ganglio Oftlmico o Ciliar, de tipo parasimptico ubicado en el compartimiento


retrocapsular, por fuera del nervio ptico y a nivel de su tercio posterior. De este ganglio
salen los nervios ciliares cortos conduciendo tres tipo de fibras: parasimpticas,
simpticas y sensitivas; dichos nervios ciliares ingresan al ojo por su polo posterior
alrededor del nervio ptico, atraviesan la esclera y discurren hacia adelante entre la
esclera y la coroides, acompaadas de las arterias ciliares largas para terminar
inervando: (Ver fig. 111).

Por sus fibras parasimpticas al msculo liso del iris y del cuerpo Ciliar, con efecto al
ser estimuladas, iridoconstrictor (miosis-reflejo fotomotor y reflejo concensual) e
inervar al msculo ciliar, al ser estimuladas producen la acomodacin del cristalino para
- 396 -
el enfoque de la mirada en distintos ngulos, mediante el ligamento zonular del
cristalino.

Por sus fibras simpticas, inervan los mismos msculos, y al ser estimuladas, con efecto
irido dilator (midriasis) e inhibidor de la acomodacin del cristalino; inervan tambin
los msculos lisos de los vasos sanguneos del ojo con efecto vaso constrictor.

Por sus fibras sensitivas inervan la esclera y la crnea.

En resumen:

Las Ramas Eferentes: Salen del ganglio, se dirigen directamente al globo ocular y son
llamados nervios ciliares cortos.

Las Ramas Aferentes: Le llevan al ganglio ciliar dos tipos de fibras:

- Fibras Simpticas: Reiteramos vienen del ganglio simptico cervical superior por
mediacin de los plexos carotdeo interno, cavernoso y oftlmico.

- Rama Parasimptica: Vienen del ncleo de Edinger y Wesphall integradas al tercer


nervio craneal, sus ramas orbitarias inferior y del oblcuo menor.

- Raz Sensitiva: Llega desde el nervio nasal, atraviesa el gnglio oftlmico sin
sinaptar, su neurona esta en el gnglio semilunar del trigmino. Reiteramos que el III
nervio craneal conduce fibras parasimpticas desde el ncleo de Edinger y Wesphall
y llegan al gnglio oftlmico a travs del nervio del oblcuo menor del ojo.

b) Arterias:

Son todas las ramas dependientes de la arteria oftlmica (rama colateral de la cartida
interna), esta arteria oftlmica ingresa a la rbita por el agujero ptico con el nervio
ptico, y origina las siguientes ramas:

- Arteria Central de la Retina: Ingresa con el nervio ptico, se dirige y da la


irrigacin a la capa ms interna del globo ocular que es la retina.

- Arterias Ciliares Largas: Dos ramos que llegan al compartimento anterior del globo
ocular hasta la crnea, ingresan por dentro y por fuera del nervio ptico y acompaan
a las arterias ciliares largas.

- 397 -
- Arterias Ciliares Cortas: Irrigan la coroides, la capa vascular intermedia del globo
ocular, y en nmero de 10 a 12 rodean al nervio ptico al momento de su ingreso.

- Arteria Lacrimal: Irriga la glndula del mismo nombre.

- Arteria Supratroclear: Tiene un trayecto por arriba de la trclea de la pared medial


de la cavidad orbitaria y llega junto con el msculo oblicuo mayor por la fosita
troclear de la cavidad orbitaria.

- Arteria Etmoidal Anterior: Acompaa al nervio etmoidal anterior (rama del nervio
nasociliar).

- Arteria Etmoidal Posterior: Es inconstante. Irriga la mucosa de la pared lateral de


las fosas nasales, parte posterior, y la mucosa del tabique nasal.

- Arteria Frontal Interna: Para la piel medial y para medial de la frente.

- Arteria Dorsal de la Nariz: Irriga la piel de la nariz y el saco lacrimal.

- Arteria Palpebral Medial: Irriga los elementos anatmicos del ngulo interno del
ojo, conjuntiva, conductos y saco lacrimal y el prpado superior.

c) Venas:

Las ramas de la arteria oftlmica dentro de la cavidad orbitaria, se acompaan de las


venas satlites de la misma denominacin que finalmente drenan en las venas
oftlmicas y estas en el seno cavernoso.

d) Msculos: Los msculos extraoculares del compartimento retroocular son los rectos:
el elevador del parpado superior los rectos y los oblicuos del ojo. (Ver fig. 111).

El Elevador del Prpado: Se origina o se inserta posteriormente en el ala menor del


esfenoides, se dirige en forma de abanico para insertarse en el tarso del prpado
superior, dividido lateralmente en dos lminas:

- Lmina Superior, llega hasta el borde superior del tarso.

- Lmina Inferior, discurre entre los dos lbulos de la glndula lagrimal, esta lmina
inferior emite fibras musculares reflejas conformantes del msculo tarsal superior o
msculo de Muller, de tipo estriado, similar al msculo que lo origina.
- 398 -
Rectos: En general todos se insertan o tienen insercin posterior en el vrtice de la
rbita, mediante un tendn comn denominado tendn de los rectos, el mismo que
presenta un fenestro denominado anillo tendinoso de los rectos. En este tendn se
originan los cuatros rectos, que luego se dirigen hasta el borde esclerocorneal (globo
ocular) o limbo esclerocorneal en donde se insertan a diferentes niveles, constituyendo
la espiral de Tillaux, al hacerlo cada recto dista del limbo la distancia que se indica:

- Recto Superior: a 7.5 mm. del limbo.


- Recto Lateral: a 7 mm. del limbo.
- Recto Inferior: a 6.5 mm. del limbo.
- Recto Medial: a 5.5 mm. del limbo.

El anillo tendinoso se relaciona con la hendidura esfenoidal y con el agujero ptico.

La hendidura esfenoidal al relacionarse con el anillo tendinoso, se divide en tres


compartimentos:

- Compartimento Superior: Por fuera del anillo tendinoso, por el que pasan: el
nervio lacrimal, el nervio frontal, el cuarto nervio craneal o pattico y la vena
oftlmica superior.

- Compartimento Medio: Con el Anillo tendinoso de Zinn atravesado por el nervio


nasociliar (rama del V1), las divisiones superior e inferior del III nervio craneal y el
VI nervio craneal (parte posterior), y el nervio ptico con la arteria oftlmica (parte
anterior).

- Compartimento Inferior: Tambin por afuera del anillo de los rectos, por el que
pasa la vena oftlmica inferior.

Msculos oblicuos que comprenden:

El Oblicuo Mayor: Insercin posterior a nivel del cuerpo del esfenoides, se dirige en la
cavidad orbitaria por su pared interna parte superointerna, llega hasta la fosita troclear,
hace una polea y forma el fascculo reflejo que asciende por encima del globo ocular
hasta insertarse en la esclera, por encima y por fuera del ecuador del globo ocular.

Oblicuo Menor: Insercin posterior en la lmina superior del maxilar superior se dirige
hacia dentro y hacia arriba en la cavidad orbitaria terminando en la cara externa de la
capa esclertica del globo ocular por debajo y por fuera del ecuador del globo ocular.
- 399 -
Inervacin:

- Los Msculos Rectos superior medial e inferior: Son inervados por el III nervio
craneal (motor ocular comn).

- El Recto Externo o lateral: Es inervado por el VI nervio craneal (motor ocular


externo).

- El Oblicuo Mayor: Es inervado por el IV nervio craneal denominado tambin nervio


pattico o troclear.

- El Oblicuo Menor: Es inervado por la rama inferior del III nervio craneal.

Funciones de los msculos extrnsecos del ojo:

- Elevadores, recto superior y oblicuo menor y elevador del prpado.


- Depresores, oblicuo mayor y recto inferior.
- Aductor, recto superior, interno e inferior.
- Abductor, oblicuo mayor, oblicuo menor y recto externo.
- Rotador Interno, recto superior y oblicuo mayor.
- Rotadores Externos, recto inferior y oblicuo menor.

APARATO LACRIMAL

Formado por:

- La glndula lacrimal, ubicada en la fosa o fosita lacrimal.


- Conductos excretorios lacrimales.

Glndula Lacrimal

Es una estructura que se ubica en el ngulo superior externo de la base de la orbita, se


divide en dos lbulos:

- Ocular.
- Palpebral.

- 400 -
Estos dos lbulos estn separados parcialmente por el elevador del prpado superior que
tabica a la glndula a travs de su proyeccin fascial denominadas lminas: superior e
inferior.

La glndula secreta lgrimas atravs de 12 conductillos lagrimales que vierten las


lgrimas a una cavidad cerrada por delante del globo ocular denominada saco
conjuntival superior.

Entre los prpados superior e inferior se encuentra la hendidura palpebral.

Inervacin:

Tiene inervacin vegetativa simptica y parasimptica e inervacin somatosensitiva


trigeminal.

Inervacin Parasimptica: Depende del nervio petroso superficial del VII que llega al
ganglio esfenopalatino, y desde ste como fibras postganglionares se unen a los nervios
orbitario y cigomtico temporal del V2, y luego al nervio lagrimal del V 1 para llegar e
inervar la glndula, con efecto sensitivo y secretomotor.

Inervacin Simptica: Depende del ganglio simptico cervical superior, del que salen
fibras postganglionares blancas que forman plexos nerviosos alrededor de las arterias
cartida interna, oftlmica y lacrimal, por esta ltima ingresa a la glndula la
informacin de tipo simptica, vasoconstrictora inhibidora de la secrecin.

Inervacin Sensitiva: Esta inervacin depende del nervio lacrimal (rama del V 1), que
inervar la glndula, la piel del prpado y la conjuntiva.

La irrigacin est dada por la arteria lacrimal, rama de la arteria oftlmica, que se
distribuye en forma similar al nervio del mismo nombre.

Prpados: Son dos estructuras o membranas msculo-cutneas, mviles, el prpado


superior con msculo propio, elevador del prpado superior, mucho ms mvil que el
prpado inferior. Ambos estn separados por la hendidura palpebral y del globo ocular
por el fondo de saco conjuntival correspondiente y unido por las comisuras palpebrales.
(Ver fig. 112).

Planos o Capas de Diseccin:

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Primera Capa - Piel: Delgada, presenta folculos pilosos en su borde libre o ciliar
donde se implantan las pestaas y los conductos excretorios de las glndulas ciliares
que al infectarse producen el orzuelo.

Segunda Capa Tejido Celular Subcutneo: Conformada por un tejido celular laxo,
casi no hay grasa en el prpado, de tal modo que cualquier traumatismo de la cavidad
orbitaria puede ocasionar un sangrado interno y producir un hematoma a expensas del
prpado superior o inferior se edematiza fcilmente esta capa, ante traumatismos, en
edemas sistmicos, principalmente de orgen renal y en edemas de orgen alrgico como
el edema angioneurtico

Tercera Capa - Muscular: Formada por dos msculos:

- Orbicular de los prpados.


- Elevador del prpado superior.

Ms profundamente tenemos las placas o lminas tarsales que son estructuras


constituidas por tejido conjuntivo fibroso denso (no tienen cartlago), donde estn
inmersas las glndulas tarsales, estas glndulas tienen una secrecin sebcea que evita
que la lgrima salga al exterior o se evapore.

La lmina tarsal superior es de menor longitud que la lmina tarsal inferior, ambas son
reflexiones o repliegues fibrosos del tendn del elevador del prpado, con fibras
msculares reflejas del mismo msculo y del msculo recto inferior, respectivamente.

Ambas lminas tienen msculos:

Msculo Tarsal Superior o Palpebral Superior o Msculo de Muller, es una


dependencia del elevador del prpado superior y el msculo tarsal inferior es
dependencia del recto inferior, que es ms pequeo, constituyen dichos msculos el
fascculo reflejo del elevador del prpado o msculo de Muller y el recto inferior,
respectivamente.

Mucosa o Conjuntiva: Puede ser de dos tipos:

- Conjuntiva Palpebral, que tapiza por dentro los prpados. Es ricamente


vascularizada y la conjuntiva ocular es poco vascularizada y transparente, recibe la
irrigacin proveniente de las arterias conjuntivales anteriores y posteriores que son
ramas de las arterias palpebrales antes mencionadas, la inervacin de la conjuntiva
palpebral, la ocular no recibe inervacin, est dado por el nervio lacrimal, inervacin
- 402 -
de tipo sensitiva. Ambas conjuntivas palpebrales forman fondos de saco, tanto
superior como inferior denominados fondos de saco conjuntivales, el superior es el
ms importante porque en l drenan los conductillos de la glndula lacrimal, donde
drenan las lgrimas. Ambos sacos conjuntivales son ricamente vascularizados.

- Conjuntiva Ocular, tapiza la esclertica del globo ocular hasta el limbo


esclerocorneal, sin llegar a la crnea. Es escasamente vascularizada por lo que toma
el oxigeno del medio ambiente como lo hace la crnea.

Existen elementos de fijacin importantes en relacin a los tarsos:

Elevador del Prpado Superior, al insertarse en el tarso se divide en dos lminas que
separan parcialmente los lbulos lagrimales el ocular y el palpebral.

Los tarsos que forman el esqueleto de los prpados estn unidos por su ngulo interno y
externo por los ligamentos palpebrales interno y externo, que son proyecciones de la
fascia de los msculos elevador del prpado superior y recto inferior (msculos que
llegan hasta el borde ms anterior del globo ocular).

Irrigacin:

- Arteria Palpebral Superior: Rama de la arteria oftlmica.


- Arteria Palpebral Inferior: Rama de la oftlmica.

Entre ellas se anastomosan denominndose anastomosis palpebrales hay dos


anastomosis denominadas:

- Palpebral interna.
- Palpebral externa.

Inervacin: Depende de las tres ramas del nervio oftlmico:

- Nervio nasociliar: que origina la rama para el ganglio ciliar y los nervios ciliares
largos
- Nervio frontal interno Supratroclear
- Nervio frontal externo Supraorbitario
- Nervio lagrimal, ramo del oftlmico del trigmino, inerva la glndula, la piel del
prpado superior, la conjuntiva principalmente palpebral superior e inferior, la
conjuntiva ocular y la piel de la frente en su parte lateral.

- 403 -
GLOBO OCULAR

El Globo ocular ocupa un tercio o menos de la cavidad orbitaria, y mide 24 mm de


dimetro ntero-posterior (eje axial), pudiendo tener un eje axial mayor (miopa) o
menor (hipermetropa) de lo normal (emetropa). Est formado por segmentos o
casquetes de dos esferas que representan, respectivamente, las cinco sextas partes
posteriores y la sexta parte anterior.

Si comparamos el ojo con un globo terrqueo colocado de tal manera que uno de los
polos mire hacia adelante y el otro hacia atrs, encontraremos que los polos anterior y
posterior del ojo son los puntos centrales de las curvaturas de la crnea y la esclertica
respectivamente, y estn unidos por el eje geomtrico o ntero-posterior. El ecuador es
una lnea imaginaria que rodea al globo ocular, equidistante de los polos, por lo que se
encuentra en un plano frontal.

Un meridiano es una lnea imaginaria que pasa por los dos polos y corta al ecuador en
ngulo recto. Dos meridianos opuestos forman una circunferencia que coincide con el
plano que se describe como meridional. As, los cortes meridionales a travs del ojo
pueden ser horizontales, sagitales u oblicuos.

El nervio ptico (contiene aproximadamente un milln doscientas mil fibras nerviosas)


emerge del globo ocular un poco por dentro del polo posterior del mismo. En un adulto,
los puntos centrales de las dos pupilas (distancia interpupilar), estn separados entre s
un promedio de 60mm de dimetro interpupilar. (Prrafo modificado. Leer).

Tnicas del Ojo

El globo ocular o bulbar, consta de tres cubiertas concntricas tnicas:

1. Tnica fibrosa externa o estructural, la esclerocorneal.


2. Tnica media vea: es la tnica vascular y comprende la vea retineana coroides,
la vea ciliar y la vea iridia, as se denomina por su color de uva.
3. Tnica interna retina de tipo funcional.

Tnica Fibrosa Externa

Es de tipo estructural, comprende: la crnea y la esclera.

- 404 -
Crnea: Es la porcin anterior y tiene como caracterstica ser transparente y avascular
(la transparencia se debe a la deshidratacin continua ocasionada por una ATPasa de Na
y K en la capa endotelial). Su grosor es de 0.5 mm en el centro (debido a que la
superficie corneal posterior es ms curva que la superficie anterior) y 1 mm en la
periferia. (Ver figs. 113 y 114). La crnea tiene un radio de 5 a 6 mm. y funcionalmente
acta como un medio transparente y refractante de los rayos luminosos.

El tercio central es casi esfrico y mide cerca de 4 mm en dimetro y constituye la zona


ptica.

Tiene las siguientes capas:

1. Epitelio estratificado no queratinizado anterior (derivado ectodrmico).


2. Elstica anterior de Bowman.
3. Estroma (90% de grosor corneal equivalente a 500 micrones).
4. Elstica posterior de Descemet.
5. Endotelio derivado de la cresta neural, neuroectodrmico, constituido por clulas
hexagonales cuya funcin es bombear agua por fuera del estroma corneal (transporte
activo), mediante la bomba Na+/K+ ATPasa. Estas clulas rara vez realizan mitosis
endotelial y su nmero total disminuye con la edad.

Vasos y Nervios

La crnea es una tnica avascular, pues los capilares de la conjuntiva y esclertica


terminan en asas a nivel del perimetro corneal o limbo esclerocorneal; carece tambin
de capilares y de vasos linfticos; los nervios son numerosos y se derivan del nervio
oftlmico, y sobre todo de los nervios ciliares largos.

Su nutricin depende del humor acuoso.

Esclertica: Membrana fibrosa, blanquecina, distendida por la presin intraocular


(PIO), sirve para mantener la forma del globo ocular. (Ver figs. 113 y 114)

Tiene un grosor mximo (1 mm) en la parte posterior cerca de la entrada del nervio
ptico y un grosor mnimo (0.4 mm) en la regin de insercin de los tendones de los
msculos rectos, a nivel de lo que se denomina la espiral de Tillaux, a 5.5 mm, 6.5 mm,
7.0 y 7.5 mm para los msculos rectos medial, inferior, lateral y superior
respectivamente, por detrs de la unin o limbo esclerocorneal.

- 405 -
La esclertica constituida por una red de fibras colgenas, unidas dbilmente por su
cara externa a la fascia bulbar por medio del tejido epiescleral.

Es perforada a nivel del polo posterior por nervios y arterias ciliares, as como por las
venas vorticosas, alrededor del nervio ptico y del ecuador, respectivamente.

Por atrs, la esclertica es perforada por el nervio ptico (lmina cribosa) y contina
mediante la cubierta fibrosa de este nervio con la dura madre.

Los orificios diminutos en la lmina cribosa permiten el paso de las fibras del nervio
ptico. A la lmina cribosa de la esclera se le denomina trabcula escleral.

Una abertura mayor permite el paso a la arteria y vena centrales de la retina.

La lmina cribosa es la parte ms dbil de la esclertica; si la presin intraocular se


eleva durante algn tiempo, como sucede en el glaucoma, la lmina cribosa se proyecta
hacia afuera, produciendo el estado denominado excavacin del disco ptico.

En torno a la lmina cribosa hay numerosas aberturas pequeas que dan paso a los
nervios y vasos ciliares, y aproximadamente a mitad de camino entre ellas y la unin
esclerocorneal hay cuatro o cinco aberturas grandes para el paso de las venas vorticosas.

Por delante, se contina directamente con la crnea (limbo esclerocorneal).

En el parnquima de la esclertica (cerca del limbo esclerocorneal) hay un canal


cubierto por endotelio dispuesto circularmente que se denomina seno venoso de la
esclertica (canal de Schlemm) y cuya seccin presenta forma de hendidura oval.

La hendidura oval se extiende por detrs formando un ribete de tejido escleral


denominado espoln escleral, de seccin triangular y con el vrtice dirigido hacia
adelante y hacia adentro. El humor acuoso es transportado activamente hacia el canal de
Schlemm y posteriormente drena hacia las venas ciliares anteriores.

Los lados anterior y externo del espoln escleral sirven de insercin a la mayora de las
fibras del tejido trabecular y los lados posterior e interno a las fibras meridionales del
msculo ciliar.

Su superficie interna es de color marrn, y est marcada por hendiduras en las que se
ramifican los nervios y vasos ciliares; est separada su superficie externa de la coroides

- 406 -
por un amplio espacio pericoroidal atravesado por un tejido celular muy dbil
denominado lmina supracoroidal (lmina fusca).

Espoln Escleral: Situada en la parte interna del ojo en la unin esclerocorneal


representada por un surco poco profundo, por detrs del cual se proyecta parcialmente
la esclertica para formar un reborde circular llamado espoln escleral.

Tnica Vascular Media

Tambin denominado tracto uveal, comprende la vea retineana coroides, la vea


ciliar y la vea iridia. (Ver fig. 113)

La coroides cubre la superficie interna de la esclertica y se extiende por delante hasta


la ora serrata, zona donde termina la retina neurosensorial y coincide con la espiral de
Tillaux, dentro de las tnicas del ojo se sita entre la esclera y la retina, mencionamos
antes que comprende la vea retineana coroides, la vea ciliar y la iridia. Esta capa
cumple funciones nutricionales.

El cuerpo ciliar contina desde el borde anterior de la coroides hasta el interior de la


circunferencia mayor del iris.

El iris se dispone en forma de un diafragma circular situado por detrs de la crnea que
presenta cerca de su centro la abertura redondeada denominada pupila circunferencia
menor del iris.

Corocoide o Uvea Retiniana

Tiene un color pardo oscuro, recubre 5/6 posteriores del globo ocular; es perforada por
detrs por el nervio ptico cerca y por fuera del polo, formndose la papla o disco
optico que se adhiere a la esclera por fuera y a la retina por dentro (principalmente a la
capa pigmentaria de la retina).

Su superficie externa est (laxamente?) dbilmente conectada con la esclertica


mediante la lmina supracoroidea (lmina fusca), y su superficie interna se inserta
firmemente en la capa pigmentaria de la retina.

A nivel del disco y nervio ptico, las meninges: piamadre y aracnoides se repliegan y
revisten el nervio con delimitacin alrededor de dicho nervio del espacio
subaracnoideo, en los casos de hipertensin endocraneana el liquido cefalorraquideo se
protruye en la papila, dando el papiledema con desaparicin del disco ptico.
- 407 -
Estructuralmente, la coroides consta en principio de un denso plexo capilar, adems de
pequeas arterias y venas que le llevan sangre y la drenan.

La coroides propiamente dicha est situada por dentro de la lmina supracoroidea o


lmina fusca.

Presenta las siguientes capas:

- Lmina Vascular Externa: Compuesta por pequeas arterias y venas y tejido


conjuntivo de sostn laxo, en la que hay diseminadas clulas pigmentarias. Incluye
las arterias y venas ciliares largas y cortas posteriores.
- Lmina capilar intermedia.
- Lmina basal (membrana de Bruch).

Las venas de la lmina vascular son ms frondosas y convergen formando espirales o


remolinos denominadas venas o vasa vorticosas, en nmero de cuatro o cinco que
atraviesan la esclera por el ecuador del ojo para drenar en las venas oftlmicas superior
e inferior de la rbita; estas venas se forman en el ecuador del ojo en el plano coroideo,
situndose, por arriba, por abajo, por dentro y por fuera del ecuador del ojo o a 360
grados, 90 grados, 180 grados y 270 grados de la esfera ocular.

La Capa Capilar o Coriocapilar: Separada de la retina nicamente por la lmina basal


coroidal, es con toda seguridad responsable de la irrigacin de las capas externas de la
retina, al menos en parte, en vista que la retina en sus 3/5 mediales o internos de su
espesor es irrigada por la arteria central.

Forma una red finamente entramada, sobre todo en la regin posterior del globo ocular,
cuya malla se hace ms grande a medida que se aproxima al cuerpo ciliar, donde se une
con los capilares de los procesos ciliares.

La Lmina Basal (Membrana de Bruch): Se consideraba hasta hace poco una


estructura cristalina homognea (lmina vtrea). Consta en esencia de un estrato medio
de tejido elstico situado entre capas de colgeno internas y externas, que se unen por
dentro de la membrana basal de la lmina coriocapilar y por fuera la membrana basal de
las clulas pigmentarias de la retina.

Su importancia funcional exacta no est clara, pero lgicamente est en relacin con el
paso de lquido y solutos desde los capilares coroidales a la retina.

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Cuerpo Ciliar e Iris

El cuerpo ciliar es una prolongacin por delante de la coroides, y el iris, a su vez una
extensin del cuerpo ciliar, el cuerpo ciliar comprende el msculo ciliar, los procesos
ciliares y la znula con el ligamento suspensorio del cristalino; el iris, adems de la
vea iridia, comprende el msculo iridio con los vasos y nervios dependientes de los
nervios ciliares cortos y largos. (Ver figs. 115 y 116).

Funciones:

Se ocupa en forma especfica de la sujecin del cristalino y del mecanismo de la


acomodacin, y a ello se debe la contraccin del msculo que origina, mediante la
znula y el ligamento suspensorio, el aplanamiento o abombamiento del cristalino para
converger o diverger los rayos luminosos hacia la mcula y enfocar la mirada, segn el
ngulo con que se mire el objeto.

Interviene tambin como mayor productor del humor acuoso del segmento anterior del
ojo, con cuya cara posterior se relaciona.

Por la parte posterior esta en contigidad con el humor vtreo, y es probable que secrete
algunos de los glicosaminoglicanos vtreos.

Las arterias ciliares anteriores y las posteriores largas y cortas se renen en el cuerpo
ciliar, lo que explica que sea una regin muy vascularizada; esta rica circulacin no slo
interviene en las actividades secretora y muscular del cuerpo ciliar, sino tambin en la
irrigacin del iris y la regin del limbo esclerocorneal. Por el cuerpo ciliar pasan
tambin los principales nervios que inervan todos los tejidos oculares anteriores.

El Msculo Ciliar

Tiene fibras meridionales, radiales u oblcuas y circulares o esfnterianas; casi todas las
fibras del msculo ciliar se insertan en el espoln escleral, desde donde toman distintas
direcciones.

El cuerpo ciliar esta compuesto de dos partes: pars plana y pars plicata.

Pars Plicata

Es una zona circunferencial cuyo eje ntero-posterior mide alrededor de 2,5 mm y que
se extiende posteriormente desde la raz del iris. Contiene fibras musculares lisas
- 409 -
circunferenciales y oblicuas del msculo del cuerpo ciliar por delante del que se
repliegan y forman 60 a 70 procesos ciliares que en conjunto se disponen radialmente
formando la corona ciliar, secretora del humor acuoso.

El epitelio pigmentario que reviste la superficie interna de los procesos ciliares es un


derivado embriolgico de la capa pigmentaria de la retina.

El epitelio no pigmentario secreta humor acuoso que abastece de nutrientes a las


estructuras del segmento anterior que carecen de aporte sanguneo propio y que renueva
de forma constante los componentes acuosos del humor vtreo.

Las punciones con aguja y las incisiones quirrgicas practicadas 4 mm por detrs del
limbo entran en el globo ocular justo detrs de la pars plicata, cerca de la unin de la
pars plicata con la pars plana.

La pars plana ciliar vara en sus dimensiones antero-posteriores de la mitad nasal a la


mitad temporal del globo. Su anchura es de aproximadamente 3 mm nasalmente, y 4.5
mm temporalmente. Se extiende desde la pars plicata por delante hasta la ora serrata por
detrs.

La parte posterior de la pars plana esta cubierta por la base vtrea, que se extiende
anterior y posteriormente a la ora serrata. Por tanto, la mayora de las punciones con
aguja y las de incisiones se realizan 3 a 4 mm por detrs del limbo a travs de la parte
anterior de la pars plana, para evitar as la base vtrea.

Los vasos sanguneos de la pars plana se orientan radialmente, pero las incisiones
circunferenciales practicadas a travs de estos vasos en raras ocasiones causan que la
hemorragia se extienda al interior del ojo.

El ligamento suspensorio del cristalino (Znula de Zinn) esta compuesto de fibras


especializadas que se extienden entre los procesos ciliares de la pars plicata y el
cristalino. Las fibrillas individuales tienen un dimetro aproximado de 10 micras y
estn compuestas de glucoprotenas.

Se insertan principalmente entre las clulas epiteliales no pigmentarias que cubren los
procesos ciliares individuales, aunque unas pocas fibras zonulares se inserten ms hacia
atrs, en la pars plana y la regin de la ora serrata.

- 410 -
Las fibrillas zonulares forman haces que se extienden hasta ambas superficies, anterior
y posterior de la cpsula lenticular a nivel del ecuador del cristalino. Por tanto, las
incisiones a travs de pars plana no suelen daar la integridad estructural de la
suspensin del cristalino.

Iris (Pupila)

Es un diafragma circular pigmentado, situado por delante del cristalino, revestido en


parte por la vea y en parte por la lmina pigmentaria de la retina. Divide el espacio
existente entre crnea y cristalino en cmaras anterior y posterior. (Ver figs. 115 y 116)

La cmara anterior est limitada por la crnea y el iris, y por porciones de la esclertica,
se comunica con la cmara posterior mediante la pupila. El humor acuoso drena en el
ngulo iridocorneal en el canal de Schlenn y el seno venoso de la esclera, a travs de la
trabcula. Este ngulo normalmente mide cuando menos 27 grados, se drena menos
humor acuoso, y se produce el glaucoma de ngulo cerrado.

La cmara posterior est por detrs del iris, por delante de los procesos ciliares, la
znula ciliar y el cristalino. Ambas cmaras estn ocupadas por el humor acuoso,
producido en el ngulo iridociliar por los procesos ciliares.

Msculos del Iris

- Esfnter del Iris.


- Msculo dilatador de la pupila.

Esfnter del Iris

Formado por msculo liso, 0.75 mm de ancho y 0.15 mm de grosor. Tiene fibras de
orientacin paralela a sus bordes.

Entre los haces de fibras del tejido conjuntivo se ramifican los nervios ciliares cortos
parasimpticos y simpticos que vienen del gnglio oftlmico.

Constituye un diafragma delicado y ajustable que rodea la pupila. Ejerce un control


considerable sobre la cantidad de luz que penetra en el ojo.

Es inervado por fibras parasimpticas a travs de los nervios ciliares cortos. Su


contraccin produce la constriccin de la pupila o miosis, y su dilatacin o midriasis,

- 411 -
dependiente de las fibras simpticas que vienen con los nervios ciliares cortos del
gnglio oftlmico.

El dimetro pupilar puede oscilar entre 1 y 8 mm. Se denomina midriasis cuando el


dimetro pupilar es mayor de 5 mm y miosis si es menor de 3 mm., por lo que
consideramos como normal un dimetro de 3 a 5 mm. Asimismo, consideramos como
normal los dimetros pupilares iguales o isocoria, y si son desiguales, anisocoria
considerandolos patolgicos.

Msculo Dilatador de la Pupila

Formado por fibras musculares lisas que se disponen radialmente desde la


circunferencia menor a la mayor del iris. Al contraerse este msculo por activacin de
las fibras nerviosas simpticas ciliares, y produce la dilatacin de la pupila o midriasis.

Arterias del Iris

Proceden de las arterias ciliares anteriores y de las posteriores largas, as como de los
vasos de los procesos ciliares.

Cada una de las dos arterias ciliares largas se dividen al llegar al margen inserto del iris
en una rama superior y otra inferior que hacen anastomosis con las correspondientes de
la arteria contralateral y con las arterias ciliares anteriores para formar un crculo
arterial (crculo arterial mayor del Iris). Desde este crculo convergen radiadamente
vasos hacia la margen libre del iris, y a este nivel se anastomosan formando el circulo
arterial menor del iris peripupilar.

Nervios del Iris

Al igual que los de la coroides derivan principalmente de las divisiones de los ramos
ciliares largos del nervio nasal y de los ramos ciliares cortos del ganglio oftlmico.
Estos ltimos llevan las fibras postganglionares parasimpticas, finamente mielinizadas
que inervan el esfnter de la pupila.

El dilatador de la pupila est inervado por fibras postganglionares amielnicas derivadas


del ganglio simptico cervical superior que llegan al gnglio oftlmico a travs del
plexo carotideo, cavernosos y oftlmico. Luego sin sinaptar salen del ganglio con los
nervios ciliares cortos para inervar el msculo iridodilator de la pupila produciendo
midriasis.

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Retina

La retina deriva de las dos capas de la vescula ptica invaginada; la ms externa se


convierte en la lmina de clulas pigmentadas, y la ms interna desarrolla una estructura
multilaminar mucho ms compleja que contiene los fotorreceptores (conos y bastones),
sus neuronas de primer orden (clulas bipolares), los cuerpos y el comienzo de los
axones de sus neuronas de segundo orden (clulas ganglionares) y las neuronas
dispuestas a lo largo de estas vas centrpetas (clulas horizontales y amacrinas).

Adems la retina contiene elementos neurogliales (clulas de Mller o gliocitos de


sostn) y un sistema vascular compuesto principalmente de capilares.

La Retina est compuesta de diez capas:

1. Epitelio Pigmentario Retinal: Es una capa simple de clulas hexagonales de forma


cuboide de origen neuroectodrmico.

Extensin: desde el margen del disco ptico hasta la ora serrata y contina con el
epitelio pigmentario del cuerpo ciliar y del iris.

Tiene las siguientes funciones:

a) Formacin de barrera hemato-ocular externa entre coriocapilaris y retina sensorial.


b) Fagocitosis de segmento externo de conos y bastones.
c) Metabolismo de vitamina A.
d) Respuesta a enfermedades (atrofia, hipertrofia e hiperplasia).

Por la parte externa, las membranas de las clulas pigmentarias no muestran una
interdigitacin acusada, y el espacio variable situado entre ellas queda sellado desde el
espacio apical (entre las microvellosidades y los fotorreceptores) por zonas ocluyentes,
constituyendo la barrera hemato-ocular externa.

2. Lmina Limitante Externa: No es una membrana basal verdadera sino una ilusin
creada por una serie de aposiciones de la clula de Mueller a los fotorreceptores.

3. Conos y Bastones: Son receptores de luz, se encuentran en el lado escleral de la


retina. La luz debe penetrar las capas de la retina para alcanzar los conos y bastones.

Los conos estn concentrados en la mcula y fvea centralis, los receptores retinales
perifricos a la mcula son principalmente bastones.
- 413 -
Los conos proporcionan la agudeza visual central y visin de colores.

Los bastones proporcionan la visin en la periferia del campo visual, visin nocturna y
deteccin de cambios de movimiento.

El nmero total de conos es de 6 millones 300 mil a 6 millones 800 mil, y el de


bastones 110 a 125 millones.

Anatmico Clnico

rea centralis o mcula (mcula histolgica: 6-7.5 mm) Polo posterior

Fvea (centralis) 1.5 mm (i.e. 1mm disco de dimetro) Mcula

Foveola: 0.33 mm (zona avascular: 0.5 mm) Fvea

4. Lmina Nuclear Externa o Granulosa Externa: Comprende el cuerpo de los conos


y bastones con sus ncleos. Los ncleos de los conos son ovoides y estn limitados a
una sola fila cercana a la membrana limitante externa. Los ncleos de los bastones son
redondos y se distribuyen en varias capas.

5. Lmina Plexiforme Externa: Tambin conocida como capa sinptica externa,


contiene los procesos axnicos de los bastones y conos, as como las dendritas de las
clulas bipolares y los procesos de las clulas horizontales.

6. Lmina Nuclear Interna o Granulosa Interna: Contiene los cuerpos celulares y


ncleos de las clulas bipolares y clulas de asociacin (horizontales y amacrinas), as
como las clulas de sostn (de Muller). La capa tiene tres zonas: una externa que
contiene clulas horizontales, una intermedia que contiene clulas bipolares y otra
interna que contiene clulas amacrinas.

Se reconocen tres tipos de clulas bipolares planas. Las clulas bipolares de bastn se
relacionan con varios axones de bastn, las clulas bipolares enanas se relacionan con
un axn de cono y las clulas bipolares planas se relacionan con varios axones de cono.

Las clulas horizontales de asociacin son ms grandes que las bipolares. Sus axones y
dendritas se localizan en la capa plexiforme externa. Sus axones establecen sinapsis con
los de bastones y conos, mientras que sus dendritas establecen relaciones con axones de
cono. De esta manera, conectan los conos de un rea con conos y bastones de otra.
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Las clulas amacrinas de asociacin son piriformes. Cada una tiene un proceso simple
que termina en la prolongacin de una clula bipolar o ganglionar en la capa plexiforme
interna. Las clulas de sostn de Muller envan sus procesos a la capa plexiforme
externa.

7. Lmina Plexiforme Interna: Tambin llamada sinptica, esta capa contiene axones
de clulas bipolares, dendritas de clulas ganglionares y procesos de clulas de
asociacin (amacrinas).

8. Lmina de Clulas Ganglionares: El perikarin de las clulas ganglionares


multipolares constituye la octava capa de la retina. Se reconocen dos tipos de clulas
ganglionares de acuerdo con sus conexiones dendrticas: una clula ganglionar
monosinptica (enana) que se relaciona con una sola clula bipolar enana y una clula
ganglionar difusa (polisinptica) que se relaciona con varias clulas bipolares. Los
axones de la clulas ganglionares atraviesan la superficie interna de la retina y
convergen en la papila, donde penetran la esclertica para formar el nervio ptico. Esta
parte de la retina no contiene clulas receptoras y se llama punto ciego. Se calcula que
el nmero de clulas ganglionares es de 1 milln a 1 milln 200 mil en los seres
humanos.

9. Lmina de Fibras Nerviosas: Compuesta por axones de clulas ganglionares que


forman el nervio ptico, as como de algunas fibras de Muller y clulas neurogliales.
Los axones de las clulas ganglionares en esta capa son amielnicos, pero tienen una
envoltura glial alrededor de ellos. Se dirigen hacia el polo posterior del ojo, donde
forman el disco ptico y penetran en la esclertica para formar el nervio ptico.

10. Lmina Limitante Interna: Membrana basal verdadera sintetizada por las clulas
de Mueller.

Debido al soporte citoestructural de la clula de Mueller, la disposicin de la retina es


vertical desde las capas externas a las internas, excepto para la capa de fibras nerviosas
que tiene trayecto horizontal hacia el nervio ptico.

Los depsitos y hemorragias en capas profunda tienen una apariencia redonda y los de
la capa de fibras nerviosas como de flama o pluma.

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Variaciones: La estructura retiniana tiene variacin en dos sitios, la fvea central en el
rea central de la retina y el borde serrato en la periferia. En ambos sitios hay
ausencia de la capa de clulas ganglionares, la plexiforme interna y la de
clulas bipolares.

La fvea central representa el rea de mayor agudeza visual y su centro slo contiene
conos ordenados en mltiples filas. Los conos de la fvea son delgados y semejan
bastones. El adelgazamiento de la retina en la fvea central se reduce a un mnimo
tejido a travs del cual pasa luz, de aqu que mejora la agudeza visual. Los conos en
esta rea sirven para la nitidez visual y la percepcin de color.

Cerca del borde serrato, en la periferie de la retina, predominan los bastones,


incrementan su grosor y se vuelven ms cortos. Disminuyen el nmero de conos y
tambin se acortan.

Los vasos retinales derivados de la arteria central de la retina irrigan las siguientes
zonas: capa de fibras nerviosas, capa de clulas ganglionares, lmina plexiforme interna
y tercio interno de la capa nuclear o granulosa interna.

La vasculatura coroidal irriga 2/3 externos de capa nuclear o granulosa interna, la capa
plexiforme externa, la capa nuclear externa, los fotoreceptores y el epitelio pigmentario.

El rea foveal, la de mayor agudeza visual, recibe su principal vascularizacin de los


coriocapilares subyacentes de la coroides.

La regin macular es una rea donde el grosor de la capa de clulas ganglionares est
limitada a una sola capa celular.

Elementos Vasculares

La porcin interna de la retina es perfundida por ramas de la arteria central de la retina.


En 30% de los ojos, y el 50% de individuos una arteria cilioretinal irriga parte de la
retina interna. La arteria cilioretinal contribuye a una porcin de la circulacin macular
en 15% de individuos.

Los vasos retinianos son anlogos a los vasos cerebrales debido a que son responsables
del mantenimiento de la barrera hematoretiniano interna.

Esta barrera fisiolgica aparece como una capa simple de endotelio no fenestrado con
"uniones apretadas" que son impermeables a sustancias marcadores como fluorescena.

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Los vasos sanguneos retinales no se extienden ordinariamente ms all de la membrana
limitante media, donde venas y arteriolas se cruzan y comparten una membrana basal
comn. Los desrdenes venooclusivos se producen con frecuencia en el cruce
arteriovenoso.

Medios Refringentes del Ojo

Humor Acuoso

Llena las cmaras anterior y posterior, existe en pequea cantidad (0.25 cc.), y se forma
por transporte activo y difusin desde los capilares de los procesos ciliares hasta la
cmara posterior.

De all pasa a la cmara anterior a travs de la abertura pupilar, y sale por el ngulo
iridocorneal a travs de la malla trabecular al canal de Schlemm y de ah a las venas
ciliares anteriores.

Cuerpo Vtreo

Ocupa la cmara vtrea que comprende cuatro quintas partes del globo ocular. Llena la
concavidad de la retina, y est hendido en la parte anterior, presentando una depresin
profunda denominada fosa hialoidea junto al cristalino (retrolental).

Es un gel transparente incoloro con algunas sales y una pequea glucoprotena y


hialuronato.

En su periferia, el gel se condensa formando la llamada membrana vtrea (Hialoidea).

Desde el disco ptico hasta el centro de la superficie posterior del cristalino discurre un
estrecho canal denominado conducto hialoideo.

En el feto este canal lo ocupa la arteria hialoidea que habitualmente desaparece unas
seis semanas antes del nacimiento.

La membrana vtrea se encuentra unida al epitelio ciliar y a los procesos ciliares, as


como al borde del disco ptico.

Por delante de la ora serrata aparece engrosada por la confluencia de fibras radiales,
denominndose entonces znula ciliar.

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La znula ciliar se divide en dos capas, una de las cuales es delgada y cubre la fosa
hialoidea del cuerpo vtreo; la otra forma un sistema de fibras zonulares que en conjunto
constituyen el ligamento suspensorio del cristalino, esta capa es ms gruesa y pasa por
encima del cuerpo ciliar para unirse a la cpsula del cristalino muy cerca de la parte
anterior de su ecuador; algunas de las fibras del ligamento suspensorio del cristalino se
insertan por detrs del ecuador.

En la regin del ecuador se insertan tambin algunas fibras delicadas dispersas.

El ligamento suspensorio del cristalino mantiene la posicin de ste y se relaja mediante


la contraccin de las fibras meridionales del msculo ciliar, lo que permite que el
cristalino adopte una forma ms convexa.

El cuerpo vtreo no presenta vasos por lo que la nutricin debe ser realizada por los
vasos de la retina y de los procesos ciliares.

El Cristalino

Es el nico tejido transparente con capacidad de cambiar de forma. Su tejido celular


pierde inervacin e irrigacin durante el desarrollo fetal, por lo que su nutricin
depende del humor acuoso y vtreo que lo rodea, cualquier disturbio en estos fluidos
produce alteraciones en su actividad metablica y origina opacificacin (catarata). (Ver
fig. 117).

Es una estructura biconvexa situada detrs del iris, con la cara posterior encajada en el
cuerpo vtreo.

Soporte

Constituido por fibras zonulares que se originan en la lmina basal del epitelio no
pigmentado de la pars plicata y de la plana, 0.5-1 mm anterior a la ora serrata,
insertndose en el ecuador del cristalino, 1.5 mm por delante de la cpsula anterior
hasta 1.25 mm hacia la cpsula posterior.

Con la edad, la znula que se inserta a nivel del ecuador se pierde, dejando separadas
capas anteriores y posteriores zonulares.

Sus dimetros al nacer son 6.5 mm a nivel ecuatorial y 3.5 mm antero-posterior, en el


adulto sus dimetros se incrementan en 9 mm y 5 mm, respectivamente.

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Esta compuesto de un ncleo central rodeado por corteza la cual est demarcada por las
suturas en Y del ncleo fetal, el crecimiento del cristalino se mantiene a travs de la
formacin de nuevas fibras corticales en direcciones anterior y posterior a partir del
epitelio ecuatorial.

A medida que las clulas epiteliales progresan a la regin arcuata cambian en


morfologa y actividad sinttica macromolecular, diferencindose en fibras cristalinas,
aumentando en tamao, lo cual se asocia a un gran incremento en la masa de protenas
celulares y en las membranas de cada fibra individual. A medida que esto sucede
muchas de las organelas disminuyen y finalmente desaparecen.

Su grosor aumenta aproximadamente 0.02 mm/ao con variaciones individuales.


Externamente el epitelio, capa simple localizada anteriormente y que se extiende hasta
el ecuador. Las clulas epiteliales y la corteza posterior estn envueltas de una
membrana basal transparente (cpsula) formada por el epitelio. (Poco claro).

Existe contacto anterior entre el cristalino y el iris, en jvenes el cristalino toca el


epitelio pigmentario del iris a nivel del margen pupilar. Este contacto se incrementa con
la edad a medida que el cristalino crece y puede causar disminucin de la cmara
anterior. El contacto entre el cristalino y el humor vtreo es ms sustancial en el joven a
travs de una gruesa unin a la cpsula cristaloide, esta unin disminuye con la edad.

El papel fundamental del cristalino es enfocar la luz sobre la retina.

El poder de refraccin esta determinado por dos factores:

1. Curvatura de las superficies anterior y posterior.


2. ndice de refraccin > 1,336 (por su alto contenido de protenas, dos tercios agua y
un tercio protenas; sus dems constituyentes representan slo 1% de su peso total).

La crnea tiene un poder de 43 dioptras y el cristalino 20 dioptras, lo que permite el


enfoque de las imgenes en la fvea.

Acomodacin

Es la capacidad del sistema ptico del ojo para cambiar su poder diptrico, debido a un
aumento en la curvatura del cristalino. De esta forma, al contraerse el msculo ciliar, la
znula se relaja y el cristalino aumenta su dimetro anteroposterior y permite el enfoque
para la visin cercana (lectura). De forma conjugada tienen lugar dos fenmenos:
convergencia y miosis.
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Embriologa

Se desarrolla a partir del ectodermo de la cabeza que esta sobre la vescula ptica.

Estadio 4 mm en embrin humano, asociacin entre ectodermo de superficie y vescula


ptica inducen formacin de plcoda del cristalino a medida que clulas de la vescula
ptica se alargan.

Estadio 5 mm, la plcoda del cristalino comienza a invaginarse, formando la fosita del
cristalino.

La vescula ptica tambin se invagina, y forma la copa ptica en la que se asentar el


cristalino embrionario.

La fosita cristaliniana se invagina y finalmente se separa del ectodermo para formar la


vescula cristaliniana, estadio de 9 mm.

Las clulas de la porcin posterior de la vescula cristaliniana se alargan hasta


rellenarla; las clulas alargadas son las fibras primarias del cristalino.

Por fin las fibras primarias del cristalino pierden su ncleo y forman el ncleo
embrionario del cristalino adulto.

Mientras tanto las clulas de la porcin anterior de la vescula continan dividindose


activamente, y se alargan formando las fibras secundarias del cristalino.

Estas fibras se alargan hacia el polo anterior y posterior del cristalino embrionario,
rodeando el ncleo embrionario.

La zona ecuatorial del epitelio del cristalino contina dividindose durante toda la vida,
produciendo las clulas que se diferencian en largas fibras del cristalino.

Mientras tiene lugar el desarrollo celular del cristalino, se forma tambin la cpsula del
mismo.

Estadio 9-10 mm, se sintetiza una delgada lmina basal, que representa la cpsula
embrionaria del cristalino. El cristalino embrionario se rodea de vasos sanguneos:
tnica vasculosa lentis. Este aporte vascular es ms importante en estadio de 60 mm y
proporciona demandas nutricionales del cristalino en desarrollo.

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Estadio 240 mm se produce regresin del sistema vascular que desaparece poco antes
del nacimiento.

Las znulas de Zinn, se ven en el estadio de 65 mm, cuando el cuerpo ciliar y el iris se
desarrollan desde la vescula ptica.

La znula deriva del neuroepitelio, cursa desde la superficie interna del cuerpo ciliar y
se funde en la cpsula del cristalino.

Estructura Microscpica

Regiones Morfolgicas:

1. Cpsula: Acelular y elstica, es la membrana basal ms gruesa del organismo,


compuesta principalmente por Colgeno tipo IV y 10% de glucosaminoglicanos. La
cpsula anterior es sintetizada por el epitelio y posteriormente por las fibras corticales.

La funcin principal es dar forma al cristalino en respuesta a la tensin ejercida en la


znula, que se ve alterada durante el proceso de acomodacin.

2. Epitelio Cristaliniano: Funcionalmente se divide en dos zonas:

a) Ecuatorial: Divisin activa y diferenciacin en fibras celulares cristalinianas.


b) No Ecuatorial: Normalmente no se divide, efecta transporte de solutos entre el
cristalino y el humor acuoso.

Presenta una bomba de Na/K ATPasa en las membranas de la superficie apical y la


superficie lateral.

3. Corteza: La diferenciacin de las clulas epiteliales, en la zona ecuatorial, en fibras


celulares del cristalino adulto se acompaa de mltiples cambios estructurales y
moleculares. Las clulas recin formadas se alargan, de forma que uno de los extremos
se desplaza hacia adelante y el otro extremo lo hace hacia atrs. Las fibras maduras no
poseen organelas intracelulares (ncleo y mitocondrias). Presentan interdigitaciones con
la finalidad de estabilizar las clulas del cristalino en el proceso de acomodacin.

Existe un sistema de uniones tipo hendidura de baja resistencia entre las clulas fibrosas
que permite que funcione como un sincitio (30-60% de la superficie de la membrana
plasmtica, comparado con 3-4% en la mayora de tejidos) que aumenta la

- 421 -
comunicacin entre el gran volumen de clulas del interior del cristalino y el
relativamente pequeo nmero de clulas metablicamente activas de su superficie.

4. Ncleo

Transparencia del Cristalino

Es el resultado de la disposicin ordenada de los componentes macromoleculares de las


clulas y de pequeas diferencias en el ndice de refraccin entre los componentes que
dispersan la luz.

El cristalino normal no es perfectamente transparente sino que dispersa


aproximadamente el 5% de la luz que incide sobre l.

La mitad de esta dispersin luminosa se debe a las membranas celulares cristalinianas.


Aunque las membranas celulares representan una fraccin de volumen de tan slo 0.05,
su ndice de refraccin es considerablemente mayor que el del citoplasma al que rodean.
El resto de la dispersin luminosa lo provocan los componentes citoplasmticos. Otra
fuente de dispersin luminosa podra ser el citoesqueleto.

Se producen cambios en el cristalino en relacin: agregacin, hidratacin de los tejidos,


separacin de fase de los componentes celulares, destruccin de membranas celulares y
cambios estructurales del citoesqueleto. Todos estos cambios tienen lugar durante el
envejecimiento y el desarrollo de cataratas.

Va del Sorbitol

La Glucosa se convierte en sorbitol mediante la enzima aldosa reductasa y despus a


fructosa por medio de la poliol deshidrogenasa. Normalmente la va del sorbitol
representa slo el 5% del metabolismo de la glucosa, generando NADPH y
posiblemente constituye un mecanismo de proteccin a las tensiones osmticas.

Los Polioles generados por la va del sorbitol daan el cristalino y tienen un rol
importante en el desarrollo de cataratas provocadas por azcar.

Existe una cantidad limitada de hexoquinasa y cuando aumenta la glucosa esta se desva
a la va del sorbitol. Las membranas celulares son relativamente impermeables al
sorbitol, establecindose un gradiente osmtico que produce ingreso de agua y edema
con la prdida secundaria de la transparencia del mismo. Sin embargo, el sorbitol se
transforma lentamente en fructosa por accin de la polioldeshidrogenasa, permitiendo
su difusin.
- 422 -
Cuando la galactosa entra en la va de la aldolreductasa, se transforma en dulcitol, que
no puede ser metabolizado por la polioldeshidrogenasa y se produce un edema ms
rpido de las clulas del cristalino.

- 423 -
OIDO

INTRODUCCION

rgano Sensorial de la Audicin: Comprende: el odo externo, el medio y el interno.

El Odo Externo, est estructurado para la conduccin de la onda sonora desde el


medio ambiente areo hacia el pabelln auricular y el conducto auditivo externo. El
odo medio tambin es conductor de la onda sonora por va o medio slido; se inicia en
la membrana timpnica y termina en la ventana oval. Dentro de la caja se ubican la
cadena de huesecillos, martillo, yunque y estribo, articulados: martillo con el yunque
(silla de montar); yunque con estapedio o estribo (esfrica o enartrosis).

Para la conduccin o transmisin de la onda sonora, el msculo del martillo, si el sonido


es dbil, se contrae al mximo para tensar la membrana del tmpano que vibra e inicia la
transmisin (msculo del escucha); si el sonido es fuerte e intenso, el msculo del
martillo se relaja al mximo y la membrana del tmpano se destensa y no vibra, el
sonido es bloqueado (msculo protector del rgano de Corti). Cuando la onda sonora
llega, por intermedio de la cadena de huesecillos, a la ventana oval, si la vibracin es
dbil, el msculo del estapedio se contrae al mximo y lleva a la platina del estapedio
cartilaginoso hacia fuera, abriendo la ventana oval lo que facilita la transmisin de la
vibracin (onda sonora) por la perilinfa del vestbulo y de la rampa vestibular, luego
atraviesa el helicotrema situado en el vrtice del caracol, y llega a la rampa timpnica,
donde estimula al rgano de Corti; si la vibracin u onda sonora es intensa, el msculo
del estapedio se relaja al mximo y se cierra la ventana oval bloqueando el paso de la
onda sonora (msculo protector del rgano de Corti). Al relajarse el msculo del
estapedio al mximo, el ligamento elstico de la ventana oval tracciona la platina del
estribo hacia el anillo de la ventana oval.

El Odo Interno, mediante la perilinfa contenida en el vestbulo y las rampas vestibular


y timpnica, facilitan tambin la transmisin de la onda sonora, transmisin que se
inicia cuando la vibracin atraviesa la ventana oval y llega a la perilinfa del vestbulo,
de ste pasa por la rampa vestibular hasta llegar al vrtice del caracol donde atraviesa el
helicotrema (orificio comunicante de las rampas vestibular y timpnica) ingresa a la
perilinfa de la rampa timpnica, en esta rampa la onda sonora o vibracin choca contra
la membrana basilar que sostiene al rgano de Corti ubicado en la Coclea o rampa
coclear. El rgano de Corti es el receptor de las ondas sonoras y el punto donde se inicia
la va auditiva, su primera neurona se asienta en el ganglio espiral de Corti. En el odo

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asientan tambin los receptores vestibulares del gnglio de Scarpa, relacionados con la
orientacin espacial el equilibrio esttico y cintico.

Como se puede observar, con los sonidos intensos o ruidos intensos el msculo del
martillo y del estribo disminuyen la tensin simultneamente, relajando la membrana
del tmpano y cerrando la ventana oval, mediante la fuerza tractiva por el ligamento
elstico de la platina del estribo y de la ventana oval, hacia el cartlago anular de la
ventana oval, lo que bloquea el paso de la onda sonora e impide la lesin del rgano de
Corti; sucede lo contrario cuando los sonidos son dbiles, ambos msculos se contraen
al mximo en proporcin inversa a la magnitud de la onda sonora, con ello la membrana
del tmpano se tensa en dicha proporcin para vibrar y la ventana oval se abre para
facilitar la transmisin de la onda sonora a travs de la perilinfa del vestbulo. En el
segundo caso, con la contraccin del msculo del estapedio, la membrana elstica
tracciona al estapedio que abre la ventana oval.

Odo Externo

Comprende: El pabelln auricular y el conducto auditivo externo, el primero


encargado de la captacin de la onda sonora del medio ambiente, y el segundo de la
transmisin de la misma hasta la membrana del tmpano del odo medio. (Ver fig. 118)

Situacin: En la parte lateral, a cada lado del macizo medio facial, por delante y arriba
del mastoides, por detrs y debajo de la articulacin tmporo-mandibular.

Pabelln Auricular

Tiene forma de trompeta o campana irregular, con cara externa e interna.

Cara Externa: Con un relieve perifrico, rodeante: el helix en el que en su transicin


de giro, de horizontal a vertical, sobresale el tubrculo auricular clsicamente conocido
como de Darwin; por dentro y por delante del helix, el antehelix, relieve que por arriba
se divide en dos ramas en forma de "Y"; entre las que se delimita una cavidad pequea,
la fosa triangular, y en el extremo inferior del antehelix, el antitrago, en situacin
opuesta a otro relieve medial que es el trago. Entre el helix y el antehelix el canal del
helix; por dentro del antehelix, una depresin, la concha, en el fondo de la que se inicia
el conducto auditivo externo. Los relieves y depresiones mencionados corresponden a
irregularidades de la superficie de un solo cartlago, el auricular. Por debajo del
cartlago auricular se ubica un gran colgajo cutneo llamado lbulo auricular.

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Cara Interna: De forma convexa, sin las irregularidades vistas por la cara externa,
correspondiendo la mayor convexidad a la concha que hace relieve en esta cara. Si se
practica la diseccin en el pabelln auricular encontramos, de superficie a profundidad,
las siguientes capas:

1 Capa - Piel Fina, bien adherida al cartlago auricular por sus dos caras; hacia abajo
contina con la piel del lbulo, con una caracterstica especial, a este nivel, es
deficientemente inervada por lo que se dira que es poco sensible, hecho que es
utilizado en la prctica mdica para las llamadas pruebas hematolgicas de coagulacin
y sangra, y por costumbre en la mayora de las mujeres con el uso de aretes; moda
actualmente extendida a algunos hombres.

2 Capa - Tejido Celular Subcutneo: Escaso, en mayor grado a la altura del


cartlago donde la piel se adhiere fuertemente. En el celular subcutneo se encuentran
los ligamentos que fijan el cartlago a huesos vecinos: uno anterior que se extiende
desde el tubrculo de las races del cigoma al trago y a la raz del helix, y otro posterior,
que se extiende de la cara pstero-medial de la concha al mastoides. Los llamados
ligamentos intrnsecos son de menor importancia funcional como medio de fijacin,
pues, como hemos referido el cartlago es uno solo con elevaciones y depresiones en
forma irregular.

3 Capa - Msculos Auriculares

Tienen el mismo origen que los msculos superficiales de cara, en el segundo arco
branquial; se encuentran en el celular subcutneo por lo que son considerados como
msculos superficiales; tienen la misma inervacin, por el nervio facial; son
rudimentarios, de tal modo que su funcin no es significativa sobre el pabelln
auricular, son los siguientes:

Grupo Extrnseco:

- Auricular Posterior: Se inserta en la parte pstero-medial de la concha del pabelln


auricular y de otro lado, en el mastoides; lo inerva el auricular posterior del facial.

- Auricular Anterior: Se inserta en la raz del helix y en la fascia epicrnea; es


inervado por la rama temporal del facial.

- Auricular Superior: Se inserta en la parte spero-medial de la concha y en la fascia


epicrnea; es inervado por la misma rama del facial que inerva al auricular anterior,
es decir, la rama temporal.
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Grupo Intrnseco: Son mucho ms rudimentarios que los anteriores, se relacionan y se
insertan en los relieves que tiene el pabelln auricular por su cara lateral, son los
siguientes: el mayor y menor del helix, el del trago y del antitrago, y el transverso
auricular se dispone horizontalmente desde la concha al canal del helix.

Adems existe un msculo oblicuo, que se extiende desde la concha a la fosita


triangular del antehelix.

Todos ellos son inervados por ramos temporales del facial.

Vasos y Nervios: En el celular subcutneo se encuentran las siguientes arterias:

- Ramas de la arteria auricular posterior de la cartida externa.


- Ramas auriculares anteriores de la temporal superficial.
- Ramas auriculares posteriores de la occipital.
- Ramas de la auricular profunda de la maxilar interna.

Las arterias mencionadas se anastomosan entre s, y por consiguiente, lo hacen las


arterias auriculares posteriores, temporales superficiales y occipitales, todas ellas
originadas en la arteria cartida externa; anastomosndose adems la occipital y
temporal superficial con sus homlogas del lado opuesto a travs de la lnea media.

Las venas acompaan a las arterias del mismo nombre, para drenar finalmente en la
vena yugular externa.

Los nervios corren en el celular subcutneo del pabelln auricular. Adems de los ramos
motores del facial, que inervan los msculos auriculares, existen los nervios sensitivos
para la piel del pabelln auricular, y son los siguientes:

- Nervio auricular mayor, del plexo cervical superficial originado en C 2 y C3, llega a la
piel del pabelln auricular siguiendo el borde anterior del esternocleidomastoideo.
- Nervio occipital menor, originado en el mismo plexo, nivel C2.
- Nervio aurculo-temporal, ramo del mandibular del trigmino.

Finalmente, el pabelln auricular funciona como una campana o trompeta captadora de


las ondas sonoras generadas en el medio ambiente, esta funcin se hace ms evidente
cuando los sonidos son dbiles pues el pabelln se orienta en direccin a la procedencia
del sonido, an mas, a veces, se recurre a la mano para ampliar la capacidad del
pabelln auricular y as captar mejor el sonido.
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Conducto Auditivo Externo

Es el conducto situado entre el fondo de la concha del pabelln y la membrana


timpnica, de 2.5 cm. de longitud por 8 - 10 mm. de ancho, la parte lateral con 8 mm.
es fibrocartilaginosa y la parte medial de 16 mm. es sea (conformada por el hueso
timpanal y la escama del temporal), su parte ms estrecha, el istmo, situado en el centro
del sector seo. (Ver fig. 118).
Forma y Direccin: De una "S" horizontal, con dos curvaturas: una lateral,
fibrocartilaginosa, de concavidad posterior, y la otra medial de concavidad anterior; el
conjunto, est orientado de fuera a dentro, abajo y atrs. De modo que en la prctica,
para examinar el conducto y la membrana del tmpano situada por dentro, se recurre,
para rectificar las curvaturas, a llevar en pinza digital el pabelln hacia fuera, arriba y
algo atrs.

Estructuralmente, el conducto es osteofibrocartilaginoso, tapizado por dentro por un


epitelio similar al de la piel, con un tejido celular subcutneo que disminuye
progresivamente de espesor, de fuera hacia dentro. En este tejido, en el sector
cartilaginoso, se encuentran las glndulas ceruminosas secretoras. Adems, en la piel
existen folculos pilosos y glndulas sebceas.

En el extremo medial del conducto o fondo se encuentra la membrana del tmpano, de


forma circular, de 1 cm. de dimetro, implantada en un surco igualmente circular, fijada
por un rodete fibroso perimtrico. La implantacin de la membrana es oblicua, de arriba
hacia abajo y de fuera hacia dentro, formando un ngulo con la vertical de 45 a 55
grados, la vibracin de la membrana es mejor cuando el ngulo disminuye y la
membrana es ms vertical. (Ver fig. 118).

Al examen la membrana es de color gris perla, a veces blanco algo nacarado. En ella se
distingue un punto central llamado ombligo y corresponde a la protrusin e
implantacin que hace el extremo del mango del martillo, en la parte superior se
observan dos repliegues tmpano maleolares anterior y posterior, originados en el
apfisis menor del martillo, orientados a la manera de una cuerda de circunferencia. Por
encima de los repliegues mencionados, se encuentra la membrana que es de menor
consistencia, que se denomina pars flcida y por debajo de dichos repliegues se ubica
la pars densa. Esta ltima, estructuralmente, tiene una tnica fibrosa central tapizada
por dentro por la mucosa de la caja del tmpano, con un epitelio monoestratificado
plano, y por fuera por un epitelio de tipo tegumentario poliestratificado, similar al de las

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paredes del conducto auditivo externo; en tanto que la pars flcida, no tiene capa o
tnica central fibrosa.

Asimismo, en el examen de la membrana con el otoscopio se observa que el mango o


apfisis larga del martillo, formante en el centro del ombligo, permite trazar una lnea
que sigue su eje y, otra lnea perpendicular a la primera, que pasa por el ombligo,
dividindola topogrficamente en cuatro cuadrantes. En los cuadrantes superiores se
proyecta la ubicacin de la cadena de osculos de la caja timpnica, as como la
proyeccin del nervio cuerda del tmpano, los repliegues tmpano-maleolares y la pars
flcida de la membrana.

En los cuadrantes inferiores se observa, en el ntero-inferior, el cono o tringulo


luminoso de Politzer, corresponde a un reflejo luminoso; en el cuadrante pstero-
inferior, no hay elementos de reparo anatmico, con excepcin del promontorio de la
pared interna; este cuadrante es utilizado en la prctica para hacer las miringocentesis o
paracentesis de la membrana timpnica, para el drenaje de colecciones, a veces
purulentas; de la caja timpnica. Se recuerda que la incisin debe hacerse de abajo hacia
arriba por la inclinacin de la membrana, a la que hicimos referencia, donde forma un
ngulo con la vertical de 45 a 55.

Relaciones del Conducto Auditivo Externo

- Pared anterior, con la articulacin tmporo-mandibular.


- Pared posterior, con el mastoides, el apfisis estiloides y el agujero estilomastoideo
con la emergencia del VII nervio craneal.
- Pared superior, con la fosa craneal media de la base del crneo.
- Pared inferior, con la glndula partida.

Vasos y Nervios

Las arterias del conducto auditivo externo se originan en la auricular posterior y en la


temporal superficial de la cartida externa.

Las venas, acompaan a las arterias del mismo nombre y drenan en la auricular
posterior, tributaria de la yugular externa y en la vena temporal superficial formante de
la misma.

Los Linfticos: Drenan en los linfonodos Parotdeos y del grupo II de los linfonodos
cervicales, segn la Clasificacin Oncolgica Americana.

Nervios: Depende del nervio auricular mayor del plexo cervical superficial, nivel C 2 y
C3, y del nervio aurculo-temporal, ramo del mandibular de trigmino o V3.

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OIDO MEDIO

El oido medio o caja del tmpano es una cavidad ubicada en el tercio lateral del peasco
del temporal, estructurada para la transmisin de la onda sonora desde la membrana
timpnica hasta la ventana oval a travs de la cadena de osculos de la caja timpnica,
movilizados por los msculos del martillo y del estapedio y sus articulaciones. (Ver
figs. 118 a 121).

La caja timpnica tiene una prolongacin cavitaria posterior, el antro mastoideo, y otra
anterior, la tuba faringotimpnica que comunica la caja con la rinofaringe; las tres
cavidades contienen aire y se disponen en un mismo plano y con un eje paralelo al del
peasco del temporal.

Caja del Tmpano

Es la cavidad principal del odo medio, con forma de reloj de arena, de dimetro
vertical y longitudinal de 15 mm., transverso de pared medial a lateral de 5 a 6 mm., por
encima y por debajo de la membrana del tmpano, y de 2 mm. en el centro a nivel de la
lnea promontotimpnica.

Paredes de la Caja

Pared Lateral: En la que se encuentra la membrana del tmpano antes descrita.

En la parte de esta pared situada por encima de la membrana, del anillo y su rodete, se
encuentran tres orificios, dos de ellos anterior y posterior corresponden al pasaje del
nervio cuerda del tmpano del facial, el tercero relacionado con la cisura
timpanoescamosa o de Glasser por donde ingresa a la caja la arteria timpnica anterior
de la maxilar interna.

El orificio y conducto posterior de la cuerda se encuentra en la unin de la pared


posterior y externa de la caja en relacin con el conducto del facial, en el segundo codo;
por dicho orificio y conducto posterior llega el nervio a la caja timpnica y luego de
pasar por la cara interna de la membrana, por encima de los repliegues tmpano-
maleolares, ingresa al agujero y conducto anterior de la cuerda, alcanza la cisura
timpanoescamosa, llega a la fosa cigomtica y se une al nervio lingual del mandibular.

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El nervio cuerda del tmpano conduce dos tipos de fibras, el primer tipo son las
sensoriales aferentes que vienen de las papilas gustativas con el nervio lingual del V3
ubicadas en los dos tercios anteriores del dorso de la lengua, se proyectan en el nervio
cuerda del tmpano hasta el ganglio geniculado ubicado en el primer codo del conducto
del facial, donde se asienta la primera neurona de la va gustativa; la prolongacin
central axonal contina en el VII bis, acompaa al nervio facial y llega al ncleo
gustativo del fascculo solitario donde est la segunda neurona de la va gustativa
(bulbo y protuberancia). El otro tipo de fibras que conduce la cuerda del tmpano son
visceromotoras eferentes, vienen con el nervio facial desde el ncleo salivar superior
(en protuberancia), de tipo parasimpticas, llegan al ganglio geniculado, lo atraviesan
sin sinaptar y luego del ganglio, se incorporan a la cuerda del tmpano que se une al
lingual, segn lo antes referido, y el lingual las deja en el ganglio parasimptico
submaxilar junto a la glndula, donde sinapta, sus fibras postganglionares terminan en
la glndula submaxilar y sublingual, con efecto secretomotor salivar.

El tercer orificio y conducto timpanoescamoso, se abre por encima y por delante de la


membrana y del anillo timpnico.

Pared Medial: En esta pared lo ms notorio es la protrusin que hace la primera espira
del caracol, el promontorio, cuya cspide se encuentra en la unin del tercio anterior
con los dos tercios posteriores dando frente al ombligo del que dista 2 mm., en esta
pared y en relacin al promontorio se hallan las siguientes formaciones anatmicas:

- Por encima, discurre de delante hacia atrs el nervio facial que atraviesa el conducto
del mismo nombre.
- Por encima y por detrs, la ventana oval que comunica la caja timpnica con el
vestbulo del laberinto seo del odo interno, in vivo, est obturada por la base o
platina y ligamento anular del estapedio o estribo. Por debajo y detrs de la ventana
oval se encuentra la ventana redonda, obturada por una membrana, el tmpano
secundario. Esta ventana comunica la caja con la rampa timpnica del laberinto o
caracol membranoso.
- Por delante y arriba, una saliente denominada el pico de cuchara para la insercin del
msculo del martillo.

Como se puede observar, la pared medial de la caja timpnica se constituye en pared


lateral del odo interno, es una pared medianera conocida como pared laberntica, por
sus relaciones con el laberinto seo y membranoso del odo interno.

Pared Superior o Techo: Muy delgada, forma el techo de la caja timpnica y la separa
de la fosa media de la base del crneo; siendo este hecho de importancia clnica-
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patolgica, toda vez que los procesos mrbidos de la caja timpnica, por ejemplo
spticos, se propagan, a veces, hacia las meninges y encfalo o viceversa.

El Tegmen Timpani o techo de la caja del tmpano es una delgada lmina sea de 1.2
mm. de espesor por 5 a 6 mm. de ancho, se relaciona adems de la fosa media de la
base del crneo, con el seno venoso dural, petroso superior, relacin que tambin es de
inters por la posible diseminacin de las supuraciones en las otitis medias.

Pared Inferior o Suelo de la Caja Timpnica: Esta pared separa la caja de la


terminacin del seno venoso sigmoideo y del inicio de la vena yugular interna, a veces,
en ciertas partes de esta pared, no hay hueso, lo reemplaza una membrana fibrosa. En
esta pared en la parte que colinda con la pared medial y posterior hay un orificio por
donde ingresa a la caja el nervio timpanal del glosofarngeo, conductor de fibras
sensitivas y parasimpticos. En la mucosa de la caja, a nivel del promontorio el nervio
timpanal, forma el plexo timpnico del que salen fibras formantes del nervio petroso
superficial menor, llega al ganglio tico (parasimptico) localizado en la fosa
cigomtica; las fibras de dicho nervio hacen sinapsis con neuronas postganglionares,
sus fibras postganglionares, se unen al nervio aurculo-temporal del mandibular o V 3 del
trigmino, y a travs de este nervio, ingresan a la glndula partida, la inervan y
producen efecto secretomotor de saliva parotdea.

Pared Posterior: En esta pared, destacan las siguientes formaciones:

- El orificio o conducto timpanomastoideo o aditus ad-antrum, o entrada al antro


mastoideo, es un orificio y conducto de forma irregular extendido desde el tico a la
parte superior de la pared posterior.

Este conducto esta en relacin con:

La saliente formada por la protrusin del canal semicircular lateral seo del odo
interno.
La porcin vertical del conducto del nervio facial.

- La fosa del yunque, situada por debajo del conducto tmpano-mastoideo, en la que se
implanta la porcin horizontal del yunque.

- Por debajo de la fosa del yunque, la lmina arcuata, separante de la caja timpnica y
la porcin vertical del conducto del facial y dicho nervio.

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- La pirmide, por encima de la lmina arcuata, para la insercin del msculo del
estapedio o estribo.

- El orificio posterior de la cuerda del tmpano ubicado entre la pared lateral y


posterior de la caja por encima de la membrana del tmpano y del surco timpnico
donde se implanta. Este orificio y conducto posterior de la cuerda se relaciona
tambin con la porcin vertical del conducto y nervio facial.

Antro Mastoideo: Es el mayor de las celdas mastoideas, tiene de 1 a 1.5 cm 3 de


volumen, se comunica, por su pared anterior, con la caja timpnica a travs del
conducto tmpano-mastoideo que se abre en el tico o epitmpano de la caja; por esta
misma pared, hacia abajo se relaciona con la porcin vertical del conducto y nervio
facial; la pared superior, es el mismo techo de la caja proyectado hacia atrs, como
sabemos se relaciona con la fosa craneal media de la base del crneo; la pared posterior
colinda con el seno sigmoideo del seno dural lateral; la pared inferior contina con las
celdas mastoideas; la pared lateral es la pared quirrgica para el abordaje del antro y la
caja timpnica; est situada en el tringulo suprameatal de la superficie externa del
crneo, delimitado por la cresta supramastoidea, por arriba; el borde pstero-superior
del orificio del conducto auditivo externo, por delante y abajo, corresponde a este lado
con la porcin vertical del conducto del nervio facial; la lnea vertical tangente al borde
posterior del meato auditivo externo, por detrs.

Pared Anterior: Un tanto angosta, formada por la convergencia de las paredes medial
y lateral de la caja, que distan 3 a 4 mm. En esta pared hacia arriba y adentro una
saliente sea que forma el pico de cuchara donde termina el conducto para la insercin
del msculo del martillo.

Por debajo de este reparo anatmico y a nivel de la parte central de esta pared, el
orificio timpnico de la tuba faringotimpnica.

La parte inferior de esta pared de mayor amplitud est separada del conducto carotdeo
interno por una delgada lmina formante de su pared posterior.

Tuba Faringotimpnica

Es un conducto osteofibrocartilaginoso de 3 a 4 cm. de longitud que comunica la


rinofaringe con la caja timpnica, se dispone oblicua y horizontalmente, formando
ngulo con el plano sagital de 45 grados, y de 30 grados con el plano horizontal, siendo
ms bajo su extremo timpnico que el farngeo. Conduce aire desde la cavidad
nasofarngea hasta la timpnica para equilibrar presiones de aire a uno y otro lado de la
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membrana del tmpano, mantenerla en equilibrio postural necesario para su funcin
normal, vibratoria, durante la transmisin de las ondas sonoras desde el conducto
auditivo externo hasta la cadena de osculos de la caja timpnica.

Su porcin sea 10 - 12 mm. se inicia en la pared anterior de la caja, disminuye su luz


de proximal a distal terminando en el ngulo formado por el peasco y la escama del
temporal, continan con la porcin fibrocartilaginosa de 2 a 3 cm. de longitud hasta su
terminacin en la pared lateral de la nasofaringe, donde forma un levantamiento que
hace relieve submucoso, amgdala tubaria. Al corte, la luz del cartlago tiene la forma
de una coma, de menor dimetro en su implantacin en la parte sea y su mayor
dimetro en su extremo farngeo. La mucosa de la tuba de un lado es similar a la de la
caja timpnica y del otro a la mucosa farngea, en esta ltima con glndulas mucosas y
tejido linfoideo, muy abundante en su extremo farngeo, amgdala tubaria.

Relaciones:

Por delante y por fuera, el msculo periestafilino externo y por su mediacin con el
nervio mandibular, ganglio tico, nervio cuerda del tmpano, lingual y arteria menngea
media.

Por detrs y por dentro con el periestafilino interno.

Vasos y Nervios de la Tuba

Las arterias se originan en la farngea inferior de la cartida externa; de la menngea


media, palatina superior y vidiana, ramas de la maxilar interna.

Las venas drenan en el plexo pterigoideo.

Los nervios dependen del plexo farngeo y del nervio timpanal del IX.

Vasos y Nervios de la Caja Timpnica

- Arteria Timpnica Anterior: Rama de la maxilar interna que ingresa a la caja por la
ranura y conducto timpanoescamoso, irriga principalmente la pared lateral, la
membrana del tmpano y la pared medial.

- Arteria Timpnica Posterior: Originada en la estilomastoidea, rama de la occipital


o de la auricular posterior.

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- La Timpnica Inferior: Rama de la farngea inferior para la mucosa de la pared
inferior y medial de la caja.

- La Timpnica Superior: Rama de la menngea media, que ingresa a la caja por el


conducto del msculo del martillo, para la mucosa de la pared medial y del techo de
la caja.

- La Petrosa: Rama de la menngea media, que ingresa a la caja por la ranura y hiato
del nervio petroso superficial del VII nervio craneal, para la mucosa de la pared
pstero-medial de la caja. Finalmente:

- Ramas Timpnicas de la Arteria Vidiana de la maxilar interna, y Ramas


Timpnicas de la Cartida Interna: Originadas en el conducto carotdeo, se
distribuyen por la mucosa de la pared anterior de la caja timpnica y de la tuba
faringotimpnica.

- Arteria Caroticotimpnica, rama de la cartida interna en el conducto carotideo.

Las venas drenan en el plexo pterigoideo y en el seno venoso petroso superior y este en
el seno venoso sigmoideo.

Nervios: Los nervios de la mucosa de la caja timpnica son:

El Nervio Timpanal del IX Nervio Craneal, que ingresa a la caja por un orificio
situado en la parte inferior, en la unin de la pared medial y posterior, conduce fibras,
sensitivas y parasimpticas, estas ltimas vienen del ncleo salivar inferior localizado
en el bulbo raqudeo, viajan desde ese ncleo incorporndose al glosofarngeo hasta el
ganglio superior del mismo, y sin hacer sinapsis en l, continan su trayecto en el
nervio timpanal, hasta llegar a la caja timpnica, alcanzan el promontorio de la pared
medial y se proyectan a la fosa cigomtica para terminar en el ganglio tico
(parasimptico), luego de hacer sinapsis en dicho ganglio, las fibras postganglionares se
unen al nervio aurculo-temporal del V3 del trigmino y a travs de este nervio ingresan
a la glndula partida, la inervan y producen un efecto secretomotor de saliva parotdea.
Las fibras sensitivas preganglionares del ganglio inferior del nervio timpanal se
distribuyen en la mucosa de la caja timpnica, principalmente del promontorio y pared
medial, y junto con las fibras postganglionares simpticas del plexo carotdeo, nervios
cartico-timpnicos, ingresan a la caja por su pared anterior, a travs de orificios que se
encuentran en la pared posterior del conducto carotdeo, forman el plexo timpnico,
sensitivo-vegetativo, para la mucosa de las paredes de la caja y vasos sanguneos que la
irrigan.
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Nervio Cuerda del Tmpano, Este nervio, ramo del facial a nivel del ganglio
geniculado, ubicado en el primer codo del conducto del facial, lo acompaa por el
segundo sector en la pared medial de la caja, por encima del promontorio y de las dos
ventanas de esta pared hasta llegar al segundo codo del conducto del facial, y en el
sector vertical del conducto del nervio facial, se separa a 6 mm. del agujero
estilomastoideo, ingresa por el orificio posterior de la cuerda del tmpano, ubicado en la
parte superior del ngulo formado por la pared lateral y posterior de la caja timpnica.
Seguidamente se orienta de atrs hacia delante, paralelamente a los repliegues tmpano-
maleolares de la membrana del tmpano, pegada a la fibrosa, por dentro de la membrana
y tapizada por el epitelio de la mucosa, a manera de una cuerda de arco de la
circunferencia de la membrana, hasta llegar al orificio y conducto anterior del nervio
cuerda del tmpano y luego emerge por la cisura timpanoescamosa, discurre
medialmente a la espina esfenoidal y al pterigoideo externo, relacionndose con la
arteria menngea media, el nervio aurculo-temporal, dentario inferior y el msculo
periestafilino externo, hasta unirse al nervio lingual.

El nervio cuerda del tmpano conduce dos tipos de fibras, de una parte fibras aferentes
viscerales especiales que vienen por el nervio lingual de las papilas gustativas de la
mucosa de los dos tercios anteriores del dorso de la lengua; a travs de este nervio
llegan al ganglio geniculado donde asienta la primera neurona o neurona perifrica de la
va gustativa; las prolongaciones centrales de esta neurona forman el VII bis que
acompaan al facial, emerge por el conducto auditivo interno e ingresa por el surco
bulbo protuberancial a la protuberancia, entre el VII y VIII nervios craneales; en la
protuberancia termina en la parte superior del ncleo gustativo del fascculo solitario,
donde hace sinapsis con la segunda neurona de la va gustativa (ncleo sensorial ventral
del FS).

De otra parte, el nervio cuerda del tmpano conduce fibras eferentes viscerales
generales vegetativas parasimpticas, que vienen del ncleo salivar superior, en
protuberancia, se incorporan al facial y llegan al ganglio geniculado, no hacen sinapsis
en este ganglio, emergen de l como nervio cuerda del tmpano, hacen el recorrido antes
mencionado hasta llegar al nervio lingual, y con l llegan al ganglio parasimptico
submaxilar; las fibras postganglionares de este ganglio ingresan e inervan a las
glndulas submaxilar y sublingual, con efecto secretomotor salival al ser estimuladas.

La caja del tmpano, adems de tener una inervacin sensitiva y vegetativa mediante los
nervios que hemos mencionado, tiene una inervacin motora dada por el nervio del
msculo del martillo, ramo del nervio del pterigoideo interno del V 3 ,y por el nervio del
msculo del estapedio, ramo del facial. Ambos msculos intervienen simultneamente,

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contracturndose, si los sonidos son de poca intensidad, el del martillo tensa la
membrana del tmpano y el del estapedio abre la ventana oval. Asimismo, se relajan si
el sonido es intenso, el primero para destensar la membrana del tmpano y el segundo
para facilitar el cierre de la ventana oval por el ligamento elstico de la platina del
estapedio y anillo de la ventana oval.

Osculos del Odo Medio

Dentro de la caja timpnica se encuentran tres pequeos osculos, articulados entre s,


que unen la membrana del tmpano, por fuera con la ventana oval por dentro,
completando la cadena para la transmisin de la onda sonora entre el odo externo y el
interno. Los osculos en mencin: martillo, yunque y estribo o estapedio, deben su
nombre a su forma y se disponen de fuera hacia dentro en el orden mencionado, siendo
el mayor de ellos y el ms externo el martillo 10 mm. Para transmitir el sonido realizan
movimientos articulares motorizados por dos msculos, el del martillo y el del
estapedio.

1. Martillo: Es el ms lateral y el ms grande, mide de 8 a 10 mm.

Presenta: cabeza, cuello y prolongaciones.

La cabeza, relativamente grande se implanta en el tico o epitmpano, de forma ovoide,


con una superficie articular, con doble vertiente, algo cncavas formando una silla de
montar o en doble encaje, orientada hacia adentro y atrs para articularse con el yunque.
La superficie articular cubierta por el cartlago articular.

Cuello: Parte estrecha situado entre la cabeza y el mango, adems del mango en la parte
anterior y externa de su base salen una apfisis anterior y otra lateral.

Mango: Es el apfisis mayor que desciende orientndose algo hacia fuera y atrs,
implantado por su borde externo en la fibrosa de la membrana timpnica, cubierto por
dentro por la mucosa de la caja y membrana, su extremo distal se curva y aplana en la
cara de implantacin en el centro de la membrana formando el ombligo. Comentamos
antes que el mango del martillo sirve como elemento de reparo para trazar una lnea que
sigue su eje y otra perpendicular a ella que pasa por el ombligo o centro de la
membrana y la divide en cuatro cuadrantes, cuya topografa la referimos en ese
momento, donde mencionamos que en los cuadrantes superiores se proyectan los
osculos de la caja con el nervio cuerda del tmpano, en el ntero-inferior se reflejaba el
tringulo luminoso de Politzer y el cuadrante psteroinferior es utilizado mdicamente
para las miringocentsis o paracentsis de la membrana.
- 437 -
El Apfisis Anterior: Se relaciona con la cisura timpnoescamoso mediante un
ligamento y tambin con el orificio y conducto timpnico anterior de la cuerda.

El Apfisis Externo: Se implanta en la parte superior y medial de la membrana


timpnica y da insercin a los repliegues tmpano-maleolares anterior y posterior.

Osificacin: Se hace a partir de un punto que aparece al cuarto mes de la vida


intrauterina en el cuello y otro al sexto mes en la apfisis anterior, a partir de estos
puntos se osifica las dems partes del hueso.

2. Yunque: Osculo que se articula con el martillo situndose medial y dorsal a la


cabeza del martillo en la parte superior de la caja timpnica, igualmente su nombre es
debido a su forma, presenta un cuerpo, una rama o apfisis superior y otra inferior.

El Cuerpo: Con su cara articular algo cncava y en forma de montura para articularse
con la cabeza del martillo (silla de montar).

Apfisis o Rama Superior Corta: Se orienta hacia atrs para insertarse en la fosita del
yunque en la pared posterior de la caja por debajo del tico.

Apfisis o Rama Inferior Larga: Se orienta hacia abajo, en paralelo al mango del
martillo, su extremidad distal redondeada y cavitada, por abajo, es la apfisis lenticular,
que se articula con el estapedio (enartrosis).

Osificacin: A partir de un centro que aparece en la parte superior del apfisis o rama
larga o inferior al cuarto mes de la vida intrauterina.

3. Estapedio o Estribo: El ms pequeo de los osculos, tiene forma de estribo,


presenta: cabeza, cuello, dos brazos y una base.

La Cabeza: Orientada lateralmente cubierta por cartlago articular para articularse con
la cavidad del apfisis lenticular, de la rama vertical o inferior del yunque formando
articulacin del gnero esfrico o enartrosis.

El Cuello: Por debajo de la cabeza y por detrs, se inserta el msculo del estribo o
estapedio, que viene de insertarse por su otro cabo en el vrtice de la pirmide y en un
conducto propio para el msculo, dentro de la pirmide, ubicada en la parte superior de
la pared posterior de la caja, sobre la lmina arcuata.

- 438 -
Ramas o Brazos: Anterior y posterior, se inician en el cuello y terminan en la base o
platina del estapedio. Si se observa con una lupa los brazos, se ver que el posterior es
ms largo y curvado que el anterior que es corto y recto.

Base o Platina o Pie del Estapedio: En el que se inserta el ligamento elstico que de
otro lado lo hace en el ligamento anular y membrana que cierra a la ventana oval.

Osificacin: Su osificacin se inicia en la base del estapedio a partir del cuarto mes de
vida intrauterina, luego se extiende por los brazos y dems partes del osculo.

Articulaciones

Es de tipo diartrsicas y de gnero en silla de montar la del martillo con el yunque


(cabeza del martillo con el cuerpo del yunque), y de tipo diartrsica y gnero enartrsis
la del yunque con el estribo (rama vertical del yunque con la cabeza del estribo). Estas
articulaciones son muy mviles; tienen cpsula articular, cartilago articular, ligamento
de refuerzo de la cpsula y los msculos del martillo y del estapedio que realizan los
movimientos que hacen posible la transmisin de las ondas sonoras por la cadena de
osculos, desde la membrana timpnica hasta la membrana de la ventana oval.

Las articulaciones mencionadas, al ser movidas por los msculos del martillo y del
estapedio, se relacionan por un lado con la membrana del tmpano y por otro con la
ventana oval para facilitar o bloquear la transmisin de las ondas sonoras del odo
externo al odo interno y finalmente estimular al rgano de Corti, receptor perifrico de
las sensaciones acsticas.

Es as como la rama horizontal o superior del yunque se inserta por detrs en la fosita
del yunque ubicada en la pared posterior de la caja; la base o platina del estapedio
forma una especie de articulacin con la ventana oval, que facilita o bloquea la
transmisin de la onda sonora, segn la intensidad de los sonidos; si son fuertes,
bloquea la transmisin, y si son normales o dbiles, facilita la transmisin hacia la
perilinfa del vestbulo de la rampa vestibular y timpnica.

Tanto la cara vestibular o interna de la platina del estribo como su contorno o ligamento
anular y el permetro de la ventana oval son cartilaginosas y son movidas por el
ligamento elstico que une la platina del estribo con el ligamento anular y su membrana
de la ventana oval.

Ligamentos Osiculares

Unen a los osculos a las paredes de la caja, mencionamos a las siguientes:


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Del Martillo:

- Ligamentos Anteriores: Se inserta en el cuello por encima de la apfisis anterior y


en la pared anterior de la caja, junto al orificio y conducto anterior de la cuerda del
tmpano.
- Ligamento Lateral: Se extiende de la cabeza del martillo a la pared anterior y
lateral de la caja.

- Ligamento Superior: Extendido de la cabeza del martillo al techo del epitmpano o


tico (porcin de la caja situado por encima de un plano horizontal que pasa por la
parte superior de la membrana timpnica).

Del Yunque:

- Ligamento Posterior: Une la parte distal de la apfisis o rama superior o corta del
yunque con la fosita del yunque en la pared posterior de la caja.

- Ligamento Superior: Une el techo de la caja con la cara superior del cuerpo del
yunque.

Del Estapedio: El que une al ligamento anular de la platina o base del estapedio con el
anillo de la ventana oval mediante fibras elsticas, se le conoce como ligamento
elstico.

Msculos de los Osculos

El del martillo y el del estribo.

Msculos del Martillo: Tensor de la membrana del tmpano, se inserta en el cartlago


de la tuba y en el conducto seo del pico de cuchara, y de otro lado en la parte medial y
proximal del mango del martillo.

Inervacin: Nervio del msculo del martillo, rama del nervio del pterigoideo interno, a
travs del ganglio tico, a su vez el nervio del pterigoideo es ramo del V3.

Funcin: Este msculo llamado protector del odo o del rgano de Corti, al contraerse
tensa a la membrana del tmpano, facilitando la vibracin y la transmisin de las ondas
sonoras hacia la cadena de osculos de la caja.

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La contraccin del msculo es inversamente proporcional a la menor intensidad de los
sonidos, o sea que cuando los sonidos son muy dbiles, de poca frecuencia de ondas
sonoras, el msculo del martillo se contrae al mximo y tensa tambin al mximo a la
membrana del tmpano a travs del mango del martillo que la tracciona, llevndola
hacia adentro, de esta manera la membrana tensada al mximo vibra mejor facilitando
la transmisin de la onda sonora hacia la cadena de osculos, por eso al msculo del
martillo se le considera como el msculo de la escucha.

La relajacin del msculo del martillo es directamente proporcional a la mayor


intensidad de los sonidos, siendo la accin del msculo opuesta a la anterior, con lo que
la membrana se destensa al mximo al dejar de accionar el mango del martillo sobre
ella; de esta forma la membrana no tensada no vibra, y la transmisin de las ondas
sonoras desde el conducto auditivo externo a la cadena de osculos a travs de la
membrana es bloqueada, por eso el msculo del martillo resulta protector del rgano de
Corti del odo interno, al bloquear el pase de las ondas sonoras cuando los sonidos o
ruidos son muy intensos, y asimismo, es facilitador de la transmisin de las ondas
sonoras, cuando los sonidos son de poca intensidad.

Msculos del Estapedio: Se inserta en la cavidad de la pirmide, de un lado, y en la


parte posterior del cuello del estribo, del otro lado.

Inervacin: El nervio del msculo del estribo, originado en la tercera porcin del
facial.

Este msculo al contraerse simultneamente cuando lo hace el msculo del martillo, en


el caso de sonidos de poca intensidad, ejerciendo una accin agonista lleva al estapedio
hacia fuera descomprimiendo la ventana oval y la perilinfa vestibular, de modo tal que
facilita la transmisin de la onda sonora desde la cadena de osculos de la caja, hacia la
perilinfa vestibular en el odo interno para finalmente estimular al rgano de Corti e
iniciar la transmisin del impulso nervioso sensorial acstico por la va auditiva hacia
los centros nerviosos acsticos corticales.

En el caso de sonidos o ruidos intensos, mencionamos antes, a la vez que se relaja el


msculo del martillo destensando a la membrana del tmpano, de modo tal que no vibra,
bloqueando la transmisin de la onda sonora; el msculo del estapedio tambin se relaja
simultneamente, quedando la platina del estapedio obturando a la ventana oval, por la
traccin ejercida por el ligamento elstico existente entre la platina del estapedio y el
anillo cartilaginoso ubicado en el permetro de la ventana oval y comprimiendo la
perilinfa vestibular; bloqueando asimismo, la transmisin de la onda sonora a ese nivel
protegiendo as al rgano de Corti del odo interno.
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Mucosa de la Caja Timpnica

La mucosa de la caja timpnica est conformada por un epitelio monoestratificado


plano implantado sobre una membrana basal, y un tejido conjuntivo laxo, con vasos y
nervios. La mucosa tapiza todas las paredes de la caja incluyendo las dos membranas
timpnicas, la membrana del tmpano propiamente dicha, por su cara interna y la
membrana timpnica de la ventana redonda tmpano secundario, por su cara
timpnica relacionada con la caja. La mucosa luego de revestir las paredes de la caja se
repliega para revestir las estructuras en ella contenidas, como los osculos, y adems se
proyecta por detrs, al antro y celdillas mastoideas a travs del orificio tmpano
mastoideo, y hacia delante, tapizando las paredes de la cavidad de la tuba
faringotimpnica hasta continuar con la mucosa de la faringe nasal; la mucosa de la
tuba proximal a la rinofaringe y la mucosa de sta ltima son similares.

Finalmente, haremos referencia a que, topogrficamente, la caja del tmpano se puede


dividir en planos horizontales imaginarios: uno que pasa inmediatamente por encima de
la membrana del tmpano, y otro que pasa inmediatamente por debajo de la misma, de
lo que resulta una caja dividida en tres compartimentos:

- Uno situado por arriba del primer plano horizontal denominado epitmpano o tico,
en el que se encuentran: el conducto del facial (pared medial), la fosa del yunque
(pared posterior) el conducto posterior de la cuerda del tmpano (pared posterior), el
conducto anterior de la cuerda (pared anterior) el conducto del martillo y pico de
cuchara (pared anterior), el conducto mastoideo timpnico o aditus ad-antrum (pared
posterior), la cabeza del martillo, el cuerpo y rama superior o posterior del yunque
(en la cavidad del tico y en la pared posterior).

- La porcin media o cavidad timpnica propiamente dicha, situada entre dos planos
trazados imaginariamente.

- La porcin inferior o hipo tmpano, situada por debajo del segundo plano y por
encima del suelo de la caja, relacionada principalmente con el trmino del seno
venoso sigmoideo y con el inicio de la vena yugular interna.

OIDO INTERNO

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Es el rgano de sentido encargado de la recepcin de las ondas sonoras, de la
orientacin espacial y del equilibrio esttico y cintico. Est conformado por dos
laberintos: el seo y el membranoso.

El laberinto seo consta de: el vestbulo seo, los canales semicirculares seos y el
caracol seo; el laberinto membranoso comprende: el Utrculo, el Sculo, los canales
semicirculares membranosos y el caracol membranoso o Coclea.

El laberinto membranoso est contenido dentro del laberinto seo, entre ambos
laberintos el lquido perilinftico, y dentro del laberinto membranoso, el lquido
endolinftico.

En receptores especializados ubicados en el laberinto membranoso se inicia la va


vestibular y la va acstica, relacionadas con la orientacin espacial y mantenimiento
del equilibrio esttico y cintico, y con la audicin, respectivamente.

Laberinto seo

Se encuentra situado en el interior del peasco del temporal, est estructurado por un
tejido seo ms denso, compacto y ms duro que el del peasco circundante, lo que
facilita su aislamiento o separacin por trepanacin. Mencionamos antes que est
conformado por cavidades de formas diferentes: el vestbulo seo, los canales
semicirculares seos y el caracol seo. Este laberinto se relaciona con la fosa media y
posterior de la base del crneo mediante el conducto auditivo interno, el acueducto del
vestbulo y del caracol.

Vestbulo seo

Es la parte central del laberinto seo, situado por dentro de la caja timpnica, por detrs
del caracol seo y por delante de los conductos semicirculares seos; de forma cuboidea
ovalada, con un dimetro vertical de 6 mm. y transverso de 3 a 4 mm., se pueden
considerar en el las siguientes paredes: (Ver figs. 122 y 123).

Pared Lateral, ocupada por la abertura de la ventana oval, obturada por el estapedio
(base y ligamento anular y platina) comunica el vestbulo con la caja timpnica.

En la parte alta de sta pared se implanta el conducto semicircular lateral (extremo


ampular).

- 443 -
Pared Medial, se relaciona con el fondo del conducto auditivo interno, en ella se
ubican tres fositas:

- Fosita Sacular para la implantacin del Sculo por debajo de la fosita Utricular.
- Fosita Utricular, arriba de la anterior, para el utrculo.
- Fosita coclear, detrs de la Utricular y Sacular, para el acueducto vestibular.

Pared Anterior, para la rampa vestibular del caracol.

Pared Posterior, para el orificio comn de los conductos semicirculares posterior y


superior.

Pared Superior, para el orificio Ampular del conducto semicircular superior o anterior.

Pared Inferior, relacionada con el inicio de la lmina espiral.

Conductos Semicirculares seos

Son tres tubos arqueados, en 2/3 de circunferencia, con las siguientes caractersticas:
(Ver figs. 122 y 123)

- El Anterior o Superior, mide 15 a 20 mm. de largo por 0.8 mm. de dimetro con un
extremo dilatado (Ampular) de 1.6 mm. de dimetro de eje vertical y de orientacin
transversal al eje del peasco, su arco superior levanta y forma la eminencia arcuata
de la cara nterosuperior del peasco, su extremo Ampular se implanta coronando a
la cara lateral y superior del vestbulo, el extremo comn no Ampular con el del
semicircular posterior se implantan en la pared posterior del vestbulo vecina a la
pared medial.

- El Conducto Semicircular Posterior, mide de 18 a 22 mm. de largo por 0.8 mm. de


dimetro, su ampolla 1.6 mm. de eje tambin vertical y paralelo al peasco del
temporal, su ampolla se abre en la pared psteroinferior del vestbulo y su orificio
comn con el superior, se abre en la pared posterior y medial del vestbulo.

- Conducto Semicircular Lateral, de eje horizontal, mide 12 a 15 mm. de longitud


por 0.8 mm. de ancho y 1.6 en la ampolla, se orienta hacia fuera y atrs, su extremo
Ampular se implanta en la pared ltero-superior del vestbulo, por encima de la
ventana oval, su extremo no Ampular en la pared superior del vestbulo, lo mismo
que el anterior.

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Los conductos semicirculares laterales de ambos lados auditivos estn dispuestos en
el mismo plano horizontal y los superiores se disponen en los planos vrtico sagital,
lo mismo que los posteriores siendo los ejes paralelos entre s.

El Caracol o Coclea

De forma similar a la concha de un caracol ubicado por delante del vestbulo, se trata de
un tubo plano convexo, infundibular con una base de 9mm y un vrtice de 2 a 3 mm.
que se enrolla en espiral dos vueltas alrededor de un eje central (modiolo o
columela), orientado oblicuamente de abajo arriba afuera y adelante, y perpendicular al
eje del peasco, su vrtice hacia la caja del tmpano y la base hacia el fondo del
conducto auditivo interno cribada para el paso del nervio acstico.

En la cara plana del caracol, dentro de la luz del mismo, hay una lmina de forma
triangular en su implante que se enrolla en espiral a lo largo de la luz del caracol
denominada lmina espiral sea, a lo largo de sta lmina, en su borde libre, en forma
de letra C se inserta la membrana (basilar), que de otro lado, lo hace en la cara interna
de la pared convexa del caracol (lmina de los contornos) de modo tal que el caracol
seo queda dividido por la lmina espiral y membrana basilar en dos conductos
infundbuloespirales que se comunican entre s en el vrtice del caracol por un orificio
(no llega la membrana basilar) llamado helicotrema. Dichos conductos se denominan
rampas: Vestibular y Timpnica.

Columela o Modiolo: Es una estructura de forma cnica de eje perpendicular al


peasco de 9 mm. de altura, orientada de abajo arriba, adelante y afuera, de base hacia
el fondo del conducto auditivo interno, dicha base est cribada, criba espiroidea, para el
paso de fibras del nervio coclear que llega a la base de la columela a travs y a lo largo
del conducto de la lmina espiral (Rosenthal), donde se asienta el ganglio espiral que
contiene la primera neurona o neurona perifrica de la va acstica o coclear, cuyas
dendritas terminan como receptores en el rgano de Corti y sus axones forman el nervio
acstico o coclear.

Lmina de los Contornos: Es la que forma la pared sea del caracol o lmina de los
contornos plano convexa; la parte plana se enrolla dos vueltas alrededor de la
columela. La primera vuelta produce un levantamiento hacia la pared medial de la caja
del tmpano formando el promontorio. La longitud del caracol, de base a vrtice es de
35 mm.; la luz del caracol a nivel de la base es de 3 mm. de dimetro. A ese nivel el
caracol presenta la ventana redonda, obturada por el tmpano secundario que comunica
la caja timpnica con la rampa timpnica del caracol. La lmina de los contornos del
caracol delimita un espacio inferior de forma infundibular.
- 445 -
Lmina Espiral: Es una lmina sea de forma triangular con la base implantada en la
cara plana y por dentro de la lmina de los contornos, su borde libre se extiende en
espiral a lo largo del caracol seo de base a vrtice. El caracol se implanta en la
columela por la cara plana de la lmina de los contornos.

Entre las dos tablas de la lmina espiral se encuentra un conducto triangular alargado en
espiral llamado el conducto espiral, donde se aloja el ganglio espiral, en el que se
asienta la primera neurona de la va acstica, cuyas dendritas terminan en el rgano de
Corti; receptor de las ondas sonoras que llegan a travs de la perilinfa del vestbulo, la
rampa vestibular, helicotrema y la rampa timpnica; en sta rampa las ondas snicas
hacen vibrar la membrana basilar y estimulan el rgano de corte.

En el borde libre, y a lo largo de la lmina espiral, dentro de la luz del caracol, se inserta
la membrana basilar, que de otro lado, se inserta en la cara interna y tambin a lo largo
de la lmina de los contornos del caracol, dividiendo a la luz de ste en dos rampas:
vestibular por delante y arriba, y timpnica por detrs y abajo; ambas rampas se
intercomunican en el vrtice del caracol donde se forma un orificio, el helicotrema, por
falta de membrana basilar a ese nivel. A su vez, la rampa vestibular se comunica con el
vestbulo a travs de un orificio que est en la parte inferior de su inicio, y la rampa
timpnica se comunica por detrs y abajo con la caja timpnica, a travs de la ventana
redonda cerrada por el tmpano secundario.

El caracol seo por dentro de la cara interna de la lmina de los contornos, con sus dos
rampas, llenas de lquido perilinftico, est tapizado por un endostio al que se agrega
una capa de clulas perilinfticas que tambin revisten a la superficie externa del
laberinto membranoso (clulas aplanadas con citoplasma liso), se agregan adems al
endostio y a las clulas perilinfticas haces de fibras colgenas que sostienen al
laberinto membranoso.

La perilinfa que llena el espacio situado entre el laberinto seo y el membranoso tienen
una composicin bioqumica similar al lquido cfalorraqudeo, se le considera un
ultrafiltrado plasmtico. A travs del acueducto del caracol existe comunicacin entre
los espacios perilinfticos (rampas), y el espacio subaracnoideo, separados por una
membrana epitelial mesotelial, parece tambin que adems de la membrana epitelial
separante hay una membrana o barrera conjuntival que refuerza la separacin de los dos
espacios. Por lo que en vista de la existencia de estas barreras se postula que la perilinfa
tiene tres fuentes de origen:

a) Por trasudacin de los vasos sanguneos que rodean los espacios perilinfticos.
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b) En los espacios y lquidos que rodean las cubiertas de los nervios auditivos.
c) En el flujo continuo y lento del lquido cfalo-raqudeo a travs del acueducto del
caracol. Tampoco sabemos por donde y como se drena la perilinfa.

Acueductos Labernticos

a) Acueducto Vestibular: Se abre en la pared interna, por detrs, en el vestbulo de un


lado, y de otro lado, en el espacio subaracnoideo de la cara posterosuperior del
peasco.

b) Acueducto del Caracol: Se abre en la rampa timpnica prxima a la ventana


redonda, luego se dirige oblicuamente hacia atrs y abajo, en la cara psterosuperior
del peasco.

Conducto Auditivo Interno

Situado por dentro del laberinto seo. Cara posterosuperior del peasco, mide 1 cm. de
profundidad 0.5cm de ancho, de eje oblicuo, de fuera adentro y de atrs adelante; el
fondo de CAI est parcialmente cerrado por dos crestas perpendiculares entre s que
delimitan cuatro pequeos orificios: dos superiores y dos inferiores.

Por el orificio anterosuperior pasa el nervio facial y el VII bis por el que ingresan al
conducto o acueducto del facial; este conducto, tiene tres direcciones: de atrs/adelante
(oblicua), de dentro/afuera (horizontal) en pared medial de caja del tmpano por encima
de la ventana oval), y de arriba/abajo (vertical), termina en el agujero estilomastoideo;
por el orificio anteroinferior emerge el nervio coclear; por el orificio psterosuperior
emerge el nervio vestibular superior, y por el orificio posteroinferior emerge el nervio
vestibular inferior.

Laberinto Membranoso

Est contenido dentro del laberinto seo y lo conforman, dentro del vestbulo el utrculo
y el Sculo; dentro de los conductos semicirculares seos, los membranosos, y dentro
del caracol seo la rampa coclear o conducto coclear membranoso.

Entre el laberinto seo y el membranoso se encuentra la perilinfa y dentro del laberinto


membranoso la endolinfa. Los conductos semicirculares membranosos se abren en el
utrculo, el que a su vez se comunica con el Sculo a travs del conducto en "Y"
utrculo sacular, que adems se relaciona con el conducto endolinftico. A su vez, el
Sculo se comunica con el conducto coclear por el conducto Sculococlear.
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El laberinto membranoso est sostenido por el laberinto seo a travs de tractos
conjuntivales y separado por el espacio perilinftico ocupado por la perilinfa.

Utrculo: Receptculo membranoso esfrico ligeramente alargado verticalmente


ubicado dentro del vestbulo por arriba y por detrs e implantado en la fosita semioval
del utrculo, por fuera tiene la mcula Utricular (receptor vestibular), est en relacin
con las dendritas. De las neuronas vestibulares (ganglio vestibular) las ampollas de los
conductos semicircular superior y lateral se abren en la parte lateral del utrculo, la del
posterior, y los extremos no Ampulares de los tres conductos lo hacen en la parte interna
del utrculo.

Sculo: Implantado en la fosita hemisfrica del vestbulo, vescula ms pequea situada


por debajo del utrculo; ambos estn conectados por el conducto utrculo sacular en
forma de Y, con el conducto endolinftico en su extremo.

El Sculo presenta en su pared anterior otro receptor vestibular, la mcula sacular; las
mculas del utrculo y el Sculo se disponen en planos que forman ngulo recto entre s;
de la pared inferior del Sculo desciende un pequeo conducto que desemboca en el
conducto coclear llamado conducto Sculococlear.

Conductos Semicirculares Membranosos

Estn contenidos dentro de los conductos semicirculares seas con similares


caractersticas incluso con extremos no ampulares y ampulares que se abren como
mencionamos antes en el utrculo, teniendo en sus ampollas receptores relacionados con
ramas del nervio vestibular especficamente con la prolongacin perifrica de la
neurona vestibular (primera neurona de la va vestibular) que se asienta en el ganglio
vestibular (Scarpa). Los receptores ampulares son las crestas vestibulares. Los
conductos semicirculares membranosos tienen las mismas longitudes que las de los
seos, pero su dimetro equivale al 25% del dimetro de los seos tanto en su cuerpo
como en sus extremos o sea que tiene un dimetro a nivel del cuerpo de 0.2 mm., y de
la ampolla de 0.4 mm.

Estructura del Laberinto Membranoso

Todo el laberinto membranoso est compuesto por tres capas estructurales:


- La capa externa fibrovascular; la capa media conjuntival vascular fina, y la capa
interna epitelial, que se asienta en una membrana basal.

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- La capa externa fibrovascular contacta en algunos puntos con el endostio del
vestbulo, de los conductos semicirculares seos, del caracol seo y con clulas
perilinfticas.

- La capa interna con clulas epiteliales planas, cbicas o poligonales en las ampollas
de los conductos semicirculares y en las mculas utrculosaculares sufre
modificaciones estructurales para formar los receptores vestibulares relacionados con
el nervio vestibular correspondiente.

El epitelio no especializado del laberinto membranoso, puede ser plano, cbico,


poligonal o cilndrico alto; los estudios de ultraestructura evidencian que el epitelio en
mencin est formado por clulas claras y oscuras que se intercalan, las claras, en
algunos casos, tienen ncleo heterocromtico, citoplasma con pocas mitocondrias,
ribosomas y algunas vesculas micropicnocitsicas. Las clulas oscuras con citoplasma
denso con abundantes mitocondrias y vesculas, con lisosomas, grnulos de lipofucsina
en el anciano, microfilamentos y microtbulis y aparato de Golgi prominente.

El epitelio de los receptores vestibulares (mculas y crestas vestibulares) con clulas


pilosas y de sostn algo parecidas a las del rgano de Corti.

Conducto y Saco Endolinftico

Las clulas de la superficie externa del conducto endolinftico son similares a las del
laberinto membranoso en general no especializado (receptores vestibulares), el
conducto se prolonga en el saco endolinftico alojado en una hendidura del espacio
subaracnoideo de la cara posterosuperior del peasco del temporal. El saco
endolinftico en su capa externa tiene un tejido fibroso muy vascularizado, y su capa
interna tiene un epitelio con clulas cilndricas altas con citoplasma denso y otras
clulas con citoplasma poco denso, con mitocondrias abundantes, hacia la luz
numerosas microvellosidades largas, vesculas picnocitsicas y vacuolas grandes de
pared lisa.

La endolinfa que ocupa las cavidades del laberinto membranoso es bioqumicamente


distinta a la perilinfa. La composicin bioqumica de la perilinfa es parecido al lquido
del espacio extracelular y al lquido cfalo-raqudeo y, el de la endolinfa es parecido al
lquido del espacio intracelular en lo que se refiere a su composicin inica; rica esta
ltima en cationes potasio K+ y pobre en cationes de sodio Na+; se produce por
mecanismo de tipo secrecin, no por filtracin, se desconoce el modo; se supone que
proviene de las clulas oscuras del epitelio del laberinto membranoso o de los vasos
sanguneos de la estra vascular del conducto coclear o de las clulas epiteliales de la
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capa interna del laberinto membranoso, circula y llega al conducto endolinftico y es
reabsorbida por las clulas epiteliales del saco endolinftico de donde pasa al plexo
vascular circundante de la capa externa del laberinto membranoso.

Conducto Coclear

Mencionamos antes que la lmina espiral se extiende a lo largo del caracol seo en la
pared plana de la lmina de los contornos, dentro de la luz del caracol y pegada a la
columela, est conformada por dos tablas que delimitan un conducto de forma
triangular que se extiende en forma espiral a lo largo de la luz del caracol rodeando la
columela, de base a vrtice; de otro lado, el borde libre de la lmina espiral, tiene la
forma de letra C denominado limbo de la lmina espiral, con dos labios; en el labio o
limbo timpnico se inserta a lo largo de la luz del caracol, la membrana basilar que en el
otro borde lo hace en el endostio de la lmina de los contornos, y divide a la luz del
caracol en dos rampas: una por arriba y adelante llamada rampa vestibular, y otra por
abajo y atrs llamada rampa timpnica. Ambas rampas se intercomunican en el vrtice
del caracol por un orificio formado por la falta de membrana basilar en ese nivel
llamado helicotrema.

En la rampa vestibular hay una segunda membrana fina o membrana vestibular de


Reissner que se extiende a lo largo de dicha rampa desde el borde libre de la lmina
espiral, limbo vestibular, igualmente a lo largo y dentro de la luz de la rampa vestibular,
desde la base hasta el vrtice del caracol, y de otro lado se inserta en el endostio de la
cara interna de la lmina de los contornos; asi mismo, en el endostio de la pared externa
de la lmina de los contornos del caracol, extendida desde la insercin de la membrana
vestibular a la insercin de la membrana basilar, a manera de tapiz del endostio, aparece
otra membrana que engrosa al endostio en mencin llamada ligamento o membrana
espiral. Entre la lmina espiral y las tres membranas mencionadas: basilar, vestibular y
espiral, dentro de la rampa vestibular se encuentra la rampa coclear, de manera que en
la luz del caracol hay tres rampas: la coclear, la vestibular y la timpnica.

La coclear ubicada entre la membrana basilar por abajo; la membrana vestibular, por
arriba, y la membrana espiral, por afuera. La rampa coclear al corte transversal tiene
forma triangular, su pared superior o techo lo forma la membrana vestibular, su pared
inferior o suelo lo forma la membrana basilar y su pared externa la membrana espiral.
El extremo superior del conducto coclear, a nivel del vrtice del caracol se denomina
lagena y el extremo inferior del conducto se estrecha formando el conducto
cocleosacular (Hensen) que comunica el Sculo con el conducto coclear. El rgano
espiral de Corti est ubicado dentro de la rampa coclear sobre la membrana basilar. En
la membrana espiral, el endostio aparece engrosado y muy vascularizado formando una
prominencia espiral que se prolonga hacia arriba formando la estra vascular.

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Membrana Vestibular: La describimos antes dentro de la rampa vestibular, est
compuesta por dos capas de clulas epiteliales planas separadas por una membrana
basal. La cara relacionada con la rampa vestibular est cubierta por clulas
perilinfticas. La cara relacionada con la rampa coclear est conformada por clulas
epiteliales planas rodeadas de endolinfa, dichas clulas tienen un citoplasma con
algunas mitocondrias y vesculas, la superficie basal es lisa, la superficie libre con
microvellosidades irregulares.

Estra Vascular: Se encuentra en la pared lateral de la rampa coclear, incluida en la


membrana espiral, est estructurada por un epitelio estratificado especializado con tres
tipos de clulas:

- Cromfilas, oscuras en la superficie endostal


- Cromfilas, claras intermedias.
- Basales, hacia la luz del conducto coclear

Adems, hay un plexo capilar intraepitelial, agregndose una capa de clulas oscuras de
tipo endolinftica, aparentemente productoras de endolinfa.

Las clulas superficiales o marginales oscuras especializadas con citoplasma granular


con abundantes mitocondrias y vesculas picnocitsicas. La capa profunda de clulas
con prolongaciones citoplasmticas largas separadas por invaginaciones del
plasmolema.

Los capilares intraepiteliales aparecen rodeados de prolongaciones descendentes de la


capa superficial de clulas oscuras y ascendentes de las clulas intermedias y basales.

Se considera adems que la estra vascular acta como regulador del mantenimiento del
equilibrio inico del potasio y sodio en el lquido endolinftico del laberinto
membranoso. Al explorarse la estra vascular con microelectrodos se hace evidente que
es generadora de potenciales electroqumicos endolinfticos en presencia de la
oxigenacin sangunea a las clulas epiteliales de la estra vascular, facilitada por los
plexos capilares de la misma; probablemente la capa de clulas oscuras de tipo
endolinfticas tiene el sistema de la bomba Na+/K+ ATPasa.

Lmina Espiral

Situada en la cara plana de la pared interna de la lmina de los contornos. Dentro de la


luz del caracol, conformada por dos lminas seas que delimitan un espacio triangular
por donde discurren fibras del nervio coclear, en la lmina superior de la parte ubicada
dentro del conducto coclear el periostio est engrosado, forma el limbo o borde de la

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lmina espiral que termina por fuera en un surco denominado Surco Espiral Interno, de
forma, al corte, de una C. La parte superior, labio vestibular y la inferior, labio
timpnico, esta ltima presenta orificios o cribas para el paso de fibras nerviosas del
nervio coclear. En la superficie del labio vestibular aparecen unos canales con
elevaciones llamados dientes auditivos, los canales y dientes tienen un epitelio
cilndrico y plano, respectivamente.

El epitelio cilndrico reviste a los canales interdentales donde se produce o secreta una
sustancia, al parecer formadora o cobertora de la membrana tectoria.

Membrana Basilar: Se extiende desde el labio inferior o timpnico del limbo


vestibular de la lmina espiral hasta la cresta basilar en el endostio de la lmina de los
contornos, como mencionamos antes, esta membrana completa el tabicamiento en
espiral del caracol seo, dividindolo en rampa vestibular por arriba y por delante, y
rampa timpnica por abajo y atrs.

Reiteramos tambin que dentro de la luz del caracol, de base a vrtice, se implanta la
membrana vestibular, muy delgada, estructurada por dos capas de clulas epiteliales
planas con una membrana basal entre ambas. La cara relacionada con la rampa
vestibular est revestida por clulas perilinfticas, gruesas, que tiene en la superficie
perinuclear central un citoplasma fino, y la cara relacionada con la rampa coclear
endolinftica est tapizada por las clulas epiteliales planas con citoplasma, con algunas
mitocondrias, gran nmero de vacuolas y membrana basal con invaginaciones hacia el
interior de las clulas. La superficie libre de las clulas en mencin presenta
microvellosidades cortas y largas responsables de la movilizacin del lquido
endolinftico.

La membrana basilar, vestibular y espiral delimitan dentro de la rampa vestibular del


caracol, la rampa coclear, ocupada por endolinfa y el rgano espiral de Corti, este
ltimo sostenido por la membrana basilar. En dicha membrana se distinguen dos zonas:

- Zona Interna: Arqueada, delgada, extendida desde su insercin en el limbo o labio


timpnico de la lmina espiral, de base a vrtice del caracol, hasta la base de los
bastones o clulas pilares externas, sostiene o soporta al rgano espiral de Corti.

- Zona Lateral o Externa: Gruesa o zona pectnea que se extiende donde termina la
anterior, tambin a lo largo de la rampa coclear, de base a vrtice del caracol, hasta la
cresta basilar en la lmina de los contornos y en la membrana espiral. La zona
pectnea de la membrana basilar est compuesta por tres capas: una superior de fibras

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transversales, una inferior de fibras longitudinales, una intermedia de estructura
indefinida.

rgano de Corti

Est estructurado por derivados epiteliales ubicados dentro de la rampa coclear, sobre la
zona arqueada de la membrana basilar, dispuestos en forma alargada y en espiral desde
la base al vrtice de la cclea.

En su formacin intervienen clulas dispuestas en dos hileras denominadas bastones


internos y externos de Corti o clulas pilares, dichas clulas, tienen su parte inferior
denominada base o pies, ensanchados que posan sobre la zona delgada arqueada de la
membrana basilar. Las dos hileras de clulas se inclinan contactando entre s por su
extremo superior, delimitando con la membrana basilar un conducto de seccin
triangular llamado tnel de Corti o Cunculo. Por dentro y por fuera; de las clulas
pilares o bastones se disponen las clulas pilosas internas y externas; las primeras en
una sola capa o hilera y las segundas se disponen en ms de dos hileras a las que se
agregan unas clulas de sostn denominadas falanges o de Deiters o de Hensen,
dispuestas en 3 o ms hileras.

Los extremos libres de las clulas pilosas externas con las prolongaciones de las clulas
de Hensen, forman la lmina o membrana reticular.

El rgano espiral de Corti est cubierto por la membrana tectoria, separada de la


membrana reticular por una estrecha hendidura.

Adems del tnel interno de Corti hay otros espacios, como el relacionado con las
clulas pilosas externas que se intercomunican con el tnel interno de Corti, y entre s, a
travs de hendiduras intercelulares; asimismo, lo hacen con el tnel externo de Corti,
situado por fuera de las clulas pilosas externas, por dentro de las clulas de Hensen, y
por debajo de la membrana reticular; hay tambin un tnel medio de Corti o espacio de
Noel entre los bastones externos de Corti y las clulas pilosas externas, todos estos
espacios son ocupados por la endolinfa o cortilinfa.

Bastones o Pilares de Corti

En nmero de 6 mil los internos y de 4 mil los externos, con pies anchos basales
sostenidos por la zona arqueada de la membrana basilar, el cuerpo elongado y la cabeza
en la parte apical o superior del bastn.

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Las bases de estas clulas estn unidas entre s con las de las clulas vecinas, tienen un
ncleo de forma triangular los cuerpos de los bastones alargados y separados entre s,
con abundantes microtbulos que le dan el aspecto de estriaciones.

La cabeza en la parte apical o superior de los bastones con citoplasma granular, la


cutcula.

La terminacin superior de los microtbulos de orientacin curvada hacia la lmina o


membrana reticular relacionada con las partes apicales de las clulas de Hensen.
Los bastones externos, menos numerosos (4 mil) y ms grandes que los internos. Las
cabezas son convexas hacia dentro, en los bastones externos las primeras con unas
prolongaciones laterales o falngicas que junto con a las prolongaciones de las clulas
de Hensen forma la lmina o membrana reticular. La distancia existente entre la base de
los bastones internos y de los externos se amplia progresivamente desde la base al
vrtice del caracol.

Las clulas pilosas son cilndricas con su extremo apical libre a nivel de las cabezas de
los bastones, cada uno de ellos tiene de 5 a 10 o estreocilios, la membrana celular del
extremo basal de las clulas pilosas est en contacto con terminaciones dendrticas del
nervio coclear cuyos cuerpos celulares o neuronales se asientan en el ganglio espiral de
Corti, ubicado en el conducto de la lmina espiral del caracol.

Las clulas pilosas internas (3 mil 500), dispuestas en una sola hilera o columna sobre la
cara interna de los bastones, sus extremos libres estn rodeados de una cutcula que se
une a la cabeza de los bastones junto con clulas de sostn o falngicas internas.

Las clulas pilosas externas (12 mil) de mayor tamao que las internas, en la espira
basal del caracol forman tres hileras o columnas y en la espiral apical forman de 4 a 5
hileras, estas clulas son ms especializadas que las internas, con ncleo basal
eucromtico, citoplasma con abundantes mitocondrias.

Como antes mencionamos, tanto las clulas pilosas internas como las externas se
disponen sobre la zona arqueada de la membrana basilar de modo tal que sus centriolos
quedan en el lado de la clula ms distante de la columela, lo que es de importancia
funcional en razn de que son las fuerzas de cizallamiento o cortes transversales entre
las clulas pilosas y la membrana tectoria siendo las ms activas o eficaces en la
estimulacin de los receptores cocleares.

Las Clulas Falngicas Externas de Hensen o Deiters

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Ubicadas por fuera de las clulas pilosas externas, tienen tambin sus bases
ensanchadas hacia la membrana basilar, y hacia la base de las clulas pilosas, y su
prolongacin apical o falngica se relaciona con la extremidad apical de las clulas
pilosas para terminar en la lmina o membrana reticular unidas a la capa externa de
clulas de Deiters estn cinco a seis hileras de clulas de sostn externas y por fuera de
ellas las clulas de Claudius tambin de sostn.

Lmina Reticular: Es una delicada membrana extendida desde las cabezas de los
bastones externos de Corti hasta la fila externa de las clulas pilosas externas formadas
por la parte cuticular de la extremidad apical o la falngica de las clulas pilosas
externas que delimitan orificios circulares en cuyo interior se ven los extremos libres de
las clulas pilosas. La fila medial de las falanges y las prolongaciones falngicas de los
bastones externos de Corti y las filas laterales de las falanges por sus extremos apicales
y libres de las clulas de Hensen o Deiters conforman la lmina reticular.

Al microscopio electrnico est formada por las prolongaciones horizontales de los


bastones laterales del tnel de Corti y por clulas falngicas de las pilosas externas
ricas en microtbulis en su citoplasma y tonofibrillas, por debajo de la membrana o
lmina espiral, las partes apicales de las clulas pilosas externas no contactan con las
clulas de sostn sino que estn en contacto con la Cortilinfa o endolinfa de la rampa
coclear. Como referimos antes, la lmina reticular tiene importancia en la funcin
auditiva toda vez que facilita la estimulacin sensorial mediante la transmisin de las
fuerzas de corte generadas en la zona arqueada de la membrana basilar sobre las clulas
pilosas y los bastones laterales de Corti. Es vlido el hecho de que si un traumatismo
acstico o txico medicamentoso daa las clulas pilosas, las prolongaciones falngicas
se acercan una a otras y reemplazan a las clulas pilosas daadas para compensar en la
recepcin y transmisin de los impulsos nerviosos acsticos.

Membrana Tectoria

Situada por encima del surco espiral interno y rgano espiral de Corti. Est conformada
por fibras muy finas suspendidas en una matrz gelatinosa de composicin proteca y
mucopolisacrida. Esta membrana es ms ancha y gruesa en la parte apical que en la
basal del caracol, su parte interna es fina y se une al labio vestibular del limbo de la
lmina espiral hasta el nivel de la membrana vestibular. La superficie superior de la
membrana es rugosa, y se pueden ver una serie de trabculas cordonales que forman
una especie de red, la superficie inferior es lisa con excepcin de los sitios de contacto,
con los cilios de las clulas pilosas, destaca un cordn longitudinal proximal al tnel de
Corti (banda de Hensen).

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Nervio Auditivo VIII

Comprende al nervio coclear y al vestibular. El primero tiene su neurona perifrica en el


ganglio espiral de Corti, ubicado a lo largo del conducto de la lmina espiral, de base a
vrtice del caracol seo, entre la lmina superior e inferior de la base de la lmina
espiral implantada en la lmina de los contornos columelar del caracol.

A partir de la neurona perifrica o primera neurona, salen prolongaciones dendrticas


perifricas que terminan contactando con las clulas pilosas laterales por su membrana
basal y mediales del rgano de Corti (sonoreceptores), y de otro lado, salen de las
neuronas mencionadas prolongaciones centrales axonales que al juntarse forman el
nervio coclear que emerge del ganglio espiral de Corti, a travs de la criba espiroidea
del conducto de la base de la lmina espiral, luego como nervio coclear sale por el
orificio ntero-inferior del fondo del conducto auditivo interno, seguidamente emerge
por el conducto mencionado.

El nervio vestibular tiene su neurona bipolar en el conducto auditivo interno (Ganglio


de Scarpa, primera neurona o neurona periferia de la va vestibular). De sta neurona
salen tres prolongaciones perifricas y una prolongacin central.

De las prolongaciones perifricas:

- Una superior, se relaciona con la mcula del utrculo y las crestas de la porcin
Ampular del conducto semicircular anterior o superior y lateral, donde se asientan los
receptores vestibulares para los movimientos de la cabeza en los planos vertical
(subir en ascensor) y horizontal, la orientacin espacial en esos planos y el
mantenimiento del equilibrio cintico.

- Una inferior, relacionado con la mcula vestibular del Sculo que se activa con los
movimientos de descenso de la cabeza (bajar en ascensor) para la orientacin
espacial y el mantenimiento del equilibrio cintico, y

- Una posterior, relacionado con las crestas vestibulares de la porcin ampular del
conducto semicircular posterior cuando se realizan movimientos en el plano pstero
anterior (en columpio), para la orientacin espacial y el mantenimiento del equilibrio
cintico.

Los estmulos captados por los receptores vestibulares antes mencionado son
transformados en impulsos nerviosos que llegan al cuerpo de las neuronas que asientan

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en el ganglio vestibular del conducto auditivo interno (primera neurona de la va
vestibular), ganglio de Scarpa.

De la prolongacin Central: De la primera neurona antes mencionada salen


prolongaciones axnicas integrantes de la prolongacin central que emergen por el
agujero auditivo interno como nervio vestibular, acompaando al nervio coclear del
VIII par craneal, llegan al suelo del cuarto ventrculo (a la blanca externa o vestibular)
donde hacen sinapsis con neuronas de los ncleos vestibulares: superior, inferior y
medial (sensitivos) donde asienta la segunda neurona de la va vestibular inconsciente.

A partir de stos ncleos la va se prolonga por el pednculo cerebeloso inferior


(cuerpo restiforme) al ndulo y flculo cerebelosos (archicerebelo) donde termina la va
vestibular de tipo inconsciente, que mantiene el equilibrio, la postura de la cabeza y su
orientacin en el espacio. Un grupo de fibras nerviosas de sta va no hacen sinapsis en
los ncleos vestibulares sino que en forma directa, ascienden por el pednculo
cerebeloso inferior o cuerpo restiforme para terminar, igual que las fibras que hicieron
sinapsis en dichos ncleos, tambin en el ndulo flculo y en el ncleo del techo o
fastigial (archicerebelo) completando la va vestibular inconsciente o archicerebelosa.

En sistematizacin veremos despus que el archicerebelo tiene interconexiones con el


paleocerebelo y este ltimo mantiene interconexiones con la mdula espinal y tronco
enceflico mediante aferencias y eferencias paleocerebelosas a travs del ncleo rojo
(paleorrubro) y el ncleo vestibular lateral o de Deiters, vas de la sensibilidad profunda
inconsciente: espino-cerebelosa ventral y dorsal, cneo-cerebelosas, crvico-cerebelosas
y trigmino-cerebelosas (aferencias cerebelosas) y de las vas paleocerebelosas
extrapiramidales como por ejemplo las dentorrbricas (paleorrubro) y rubro espinales;
dentorrubro-vestbulo (ncleo vestibular lateral), espinales. Estas ltimas con funciones
del mantenimiento del tono postural flexor y del equilibrio esttico y cintico en
coordinacin con el archicerebelo. Asimismo en coordinacin con las vas olivares:
olivoespinales y espinoolivares; olivocerebelosas y cerebeloolivares para el
mantenimiento del tono postural extensor de la cabeza, cuello, tronco y extremidades.

De otro lado el archicerebelo, paleocerebelo y neocerebelo mantienen interconexiones


directas e indirectas mediante eferencias y aferencias neocerebelosas como son las vas:
dentorrubro (neorrubro) talmico y tlamo corticales y, las crticopontocerebelosas
(frontopontocerebelosas, parietopontocerebelosas, temporopontocerebelosas, y
occipitopontocerebelosas y del Fascculo Longitudinal Medial (FLM) o Cintilla
Longitudinal Posterior (CLP), estas aferencias y eferencias del cerebelo con la corteza
cerebral, conforman la va vestibular consciente para el mantenimiento del equilibrio
esttico y cintico y la orientacin espacial principalmente de la cabeza durante la
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bipedestacin y la marcha, para el control de los movimientos automticos, del tono
postural y del equilibrio cintico consciente durante la culocefalogiria (El FLM une los
ncleos del III-VI, ambiguo (IX, X y XI) y vestibular lateral).

El nervio coclear del VIII par craneal, tiene su ganglio espiral de Corti, ubicado en el
conducto de la lmina espiral como lo describimos antes, donde asienta la primera
neurona de la va auditiva (bipolar), su prolongacin perifrica se relaciona con las
clulas pilosas del rgano de Corti (sonorreceptores) y su prolongacin central emerge
por la criba espiroidea para integrarse y formar el nervio coclear que emerge por el
conducto y agujero auditivo interno, luego de su emergencia se orienta por el espacio
subaracnoideo de la fosa posterior de la base del crneo, a la protuberancia anular,
ingresando por el surco bulboprotuberancial por fuera del VII y VII bis y termina
haciendo sinapsis en las neuronas de los ncleos coclear dorsal y coclear ventral,
situados por detrs y por delante respectivamente de pednculo cerebeloso inferior
(cuerpo restiforme).

En dichos ncleos asienta la segunda neurona de la va auditiva, los axones o


prolongaciones centrales de dichas neuronas se comportan de la siguiente manera:

Del ncleo coclear ventral (principal o ms importante por contener mayor nmero de
fibras) salen prolongaciones, o fibras nerviosas, que se cruzan en mayor grado en la
lnea media para terminar sinaptados con neuronas de asociacin del ncleo del cuerpo
trapezoide protuberancial; pocas fibras que no se cruzan terminan en el ncleo del
referido cuerpo del mismo lado. Similar situacin se produce con las prolongaciones
axonales del ncleo coclear dorsal, secundario o de menor importancia por su menor
nmero de fibras que el principal o coclear ventral; esto es que, la mayora de sus fibras
se cruzan en la lnea media y terminan sinaptando con los correspondientes ncleos del
cuerpo trapezoide. Este cuerpo est formado, por el cruce de fibras procedentes de los
dos ncleos cocleares mencionados.

A partir de los ncleos del cuerpo trapezoide, a uno y otro lado de la lnea media, salen
fibras que ascienden por la calota protuberancial formando el lemnisco lateral o
acstico, algunas fibras lemniscales hacen sinapsis, en su ascenso, con neuronas de la
oliva superior o protuberancial y del ncleo del lemnisco lateral, ambas tambin de
asociacin. El lemnisco izquierdo conduce 205,000 fibras originadas en los ncleos
cocleares ventral y dorsal relacionadas con el odo derecho mientras que el lemnisco
derecho conduce 190,000 fibras relacionadas con el oido izquierdo.

Los lemniscos mencionados llegan al mesencfalo y hacen sinapsis en parte de sus


fibras con neuronas del ncleo del tubrculo cuadrigmino inferior de su lado, para
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luego proyectarse, conjuntamente con fibras lemniscales que no hacen sinapsis en el
tubrculo cuadrigmino, por el brazo conjuntival inferior o posterior al cuerpo
geniculado medial o inferior del mismo lado, donde asienta la tercera neurona de la va
acstica consciente, en tanto que en el tubrculo cuadrigmino inferior asientan
neuronas de la va acstica refleja que coordina los reflejos inconscientes durante los
movimientos a estmulos audiovisuales para la culocefalogiria. Parte de las fibras
lemniscales que hicieron sinapsis en el ncleo del tubrculo cuadrigmino inferior se
proyectan al ncleo del tubrculo cuadrigmino superior del mismo lado para la
coordinacin de reflejos audiovisuales antes referida durante la culocefalogiria y para
el mantenimiento del tono postural en dichos movimientos mediante la va tectoespinal
y el FLM.

En el cuerpo geniculado medial, a cada lado, asienta la tercera neurona de la va


acstica. A partir del cuerpo geniculado en mencin, la va acstica principal se
proyecta por las radiaciones acsticas genculo-temporales (brazo posterior, zona
sublenticular de la cpsula interna) y terminan en la corteza cerebral, circunvolucin
temporal superior, circunvoluciones transversas de Hechl, rea 41 somatosensorial
acstica primaria, donde asienta la cuarta neurona de la va acstica o Central encargada
solamente de recepcionar la informacin sensorial auditiva captada por los receptores
perifricos del odo desde el medio ambiente; como mencionamos en el rea aludida se
recepciona la informacin auditiva, su interpretacin en cuanto a caractersticas:
intensidad, timbre y dems cualidades se hace en otras reas auditivas secundarias y
complementarias como son la 42, 22, 52 38, 39 y 40 stas ltimas de Warnicke se
conectan con las reas motoras del lenguaje 44 y 45 as como con las reas premotoras,
principalmente con el rea 8 y 4 durante la culocfalogiria, stas ltimas a su vez se
conectan con los ncleos de nervios craneales III VI IX X XI, vestibular lateral a
travs del haz crticonuclear y del fascculo longitudinal medial FLM, para la
culocfalogiria en presencia de ruidos o sonidos que llaman la atencin; asi mismo el
rea 39 y 40 de Warnicke, recibe aferencias del rea visual primaria 17 y de las reas
visuales secundarias 18 y 19 y origina aferencias para las reas 45 y 44 de las que salen
eferencias similares a las mencionadas en los casos anteriores (auditivos) para la
oculocfalogiria.

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