SEMESTER I

DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: Siti Maesaroh, AMK
NIP : 19810702 200501 2 013
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan Penata Muda Tk. 1 / III b
Terhitung mulai tanggal : 10 Januari 2015
Tempat Tanggal Lahir Bandung , 02 JULI 1981
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Diploma III keperawatan
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG
DATI I PROVINSI JAWA BARAT
DATI II KABUPATEN BANDUNG
Unit Kerja : PUSKESMAS KATAPANG
Induk Organisasi: PEMDA KABUPATEN BANDUNG

Atasan langsung
I
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit

Nama Atasan dr. Ani Setiasih

NIP 19730930 200212 2 004
Pangkat / Golongan ruang / TMT Penata
Jabatan KEPALA PUSKESMAS KATAPANG
Unit Kerja PUSKESMAS KATAPANG
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2015
BULAN : FEBRUARI 2015
BULAN : MARET 2015
BULAN : APRIL 2015
BULAN : MEI 2015
BULAN : JUNI 2015
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2015
DATA KEGIATAN:

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

NOMOR
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan Pengkaian dasar pada Keluarga
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Kelompok
3 Melakukan upaya preventif pada individu / immunisasi
 4 Melakukan tindakan keperwawatan pada kondisi gawat darurat
5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pd tahap pengkajian kep
6 Penyuluhan

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa

C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Bandung, 31 Januari 2015 JANUARI SEMESTER I 2015
Bandung, 28 Februari 2015 FEBRUARI
Bandung, 31 Maret 2015 MARET
Bandung, 30 April 2015 APRIL
Bandung, 31 Mei 2015 MEI
Bandung, 30 Juni 2015 JUNI

ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

60 ijazah
2 sertifikat

0.12 laporan
0.28 laporan
0.1 laporan
0.36 laporan
0.11 laporan
0,15 laporan

0.12 Per dokumen harian

0.12 Perlaporan 80%

0.5 Per kali

0.25 Per kali

4 Naskah
2 Naskah

1 kali
0.75 Tahun
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JANUARI 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Siti Maesaroh, AMK 4. JABATAN : Perawat Mahir
2. NIP : 19810702 200501 2 013 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS KATAPANG
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda Tk. 1 / III b 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN BA

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2

I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1

B Pendidikan dan Pelatihan 1

2 PELAYANAN KEPERAWATAN

A ASUHAN KEPERAWATAN

1 Melakukan Pengkaian dasar pada Keluarga 1 1 1 1 1

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Kelompok 2 1 2 1 2 1 3 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Melakukan upaya preventif pada individu / immunisasi 1 1 1 1 1

4 Melakukan tindakan keperwawatan pada kondisi gawat darurat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pd tahap pengkajian kep 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN

1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

 2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 1 1 1

C PENGABDIAN MASYARAKAT

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 1

2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 1

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1

2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 1

JUMLAH

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS KATAPANG

dr. Ani Setiasih

Penata
19730930 200212 2 004
awat Mahir
KESMAS KATAPANG
MDA KABUPATEN BANDUNG

KET
31
JML KEG AK JM K SATUAN HASIL
A
4 5 6 7 8

1 60 60 ijazah 100%

1 2 2 sertifikat 100%

5 0.12 0.60 laporan 100%

24 0.28 6.72 laporan 100%

5 0.1 0.50 laporan 100%

27 0.36 9.72 laporan 100%

22 0.11 2.42 laporan 100%

1 26 0.12 3.12 Per dokumen harian 100%

 3 0.12 0.29 Perlaporan 80%

1 0.5 0.05 Per kali 400%

1 0.25 0.03 Per kali 100%

1 4 4.00 Naskah 100%

1 2 2.00 Naskah 100%

1 1 1.00 kali 100%

1 0.75 0.38 Tahun

120 92.818

Bandung, 31 Januari 2015

Perawat Mahir

Siti Maesaroh, AMK

Penata Muda Tk. 1 / III b
19810702 200501 2 013
 INDEKS PRESTASI KERJA BULAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWA
SEMESTER I 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Siti Maesaroh, AMK
2. NIP : 19810702 200501 2 013
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda Tk. 1 / III b

SEMESTER I T
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JANUARI FEBRUARI
1 2 3 4
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1
B Pendidikan dan Pelatihan 1

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan Pengkaian dasar pada Keluarga 5 4
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Kelompok 24 28
3 Melakukan upaya preventif pada individu / immunisasi 5 4
4 Melakukan tindakan keperwawatan pada kondisi gawat darurat 27 34
5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pd tahap pengkajian kep 22 33
6 penyuluhan

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 26 21
2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 3 1
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1 1
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 1

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 1 1
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 1 0

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 1

120 129

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS KATAPANG

dr. Ani Setiasih

Penata
19730930 200212 2 004
RESTASI KERJA BULANAN
FUNGSIONAL PERAWAT
EMESTER I 2015

4. JABATAN : Perawat Mahir

00501 2 013 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS KATAPANG
a Tk. 1 / III b 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN BANDUNG

SEMESTER I TAHUN 2015 JUMLAH JUMLAH

ANGKA SATUAN
KEGIATA ANGKA
MARET APRIL MEI JUNI KREDIT HASIL
N KREDIT
5 6 7 8 9 10 11 12

1 60 60 ijazah
1 2 2 sertifikat

5 2 1 1 18 0.12 0.216 laporan

54 14 26 26 172 0.28 4.816 laporan
5 1 4 4 23 0.1 0.23 laporan
32 32 19 19 163 0.36 5.868 laporan
31 34 19 19 158 0.11 1.738 laporan
0,15

52 17 11 11 138 0.12 1.656 Per dokumen harian

1 0 1 1 7 0.12 0.084 Perlaporan

29 1 17 17 66 0.5 3.300 Per kali

59 1 27 27 116 0.25 2.9 Per kali

1 0 1 1 5 4 20 Naskah
1 1 1 1 5 2 10 Naskah

1 1 0 0 4 1 4 kali
0 0 0 0 1 0.75 0.375 Tahun

271 104 127 127 878 117.183

Bandung, 30 Juni 2015

Perawat Mahir

Siti Maesaroh, AMK

Penata Muda Tk. 1 / III b
19810702 200501 2 013
 ### #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

### #REF!
### #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF!
Jumlah #REF!

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 Juni 2015

Perawat Mahir

Siti Maesaroh, AMK

19810702 200501 2 013
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Bandung, 30 Juni 2015
KEPALA PUSKESMAS KATAPANG

dr. Ani Setiasih

KEPALA PUSKESMAS KATAPANG
19730930 200212 2 004
Catatan Tim Penilai

..Tanggal
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

..Tanggal
Pejabat Penilai

NIP
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Siti Maesaroh, AMK

2 NIP 19810702 200501 2 013

3 Nomor Seri KARPEG 0

4 Tempat dan tanggal lahir Bandung , 02 JULI 1981

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III keperawatan

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Penata Muda Tk. 1 / III b

8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Perawat Mahir

Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru

10 Unit Kerja PUSKESMAS KATAPANG

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
#REF! #REF!
#REF! #REF! 0.4179 0.4179
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0.386 0.386
#REF! #REF! 0.2886 0.2886
#REF! #REF! 0.5556 0.5556
#REF! 0 0.1897 0.1897
#REF! #REF! 0.0028 0.0028
#REF! #REF! 0.0028 0.0028
#REF! #REF! 0.5569 0.5569
#REF! 0 0.2427 0.2427
#REF! #REF! 1.144 1.144
#REF! #REF! 0.3279 0.3279
#REF! #REF! 1.674 1.674
#REF! #REF! 0.3102 0.3102
#REF! #REF! 0
1 0 1.078 1.078
D 0 0
1 #REF! 0.153 0.153
2 #REF! 0.157 0.1565
3 #REF! 1.241 1.241
4 0 0.564 0.564
5 0 0.159 0.159
6 0 0.2658 0.2658
E 0 0
1 0 0.024 0.024
2 0 0.0576 0.0576
3 0 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
 0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II 0 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Bandung, 30 Juni 2015
Pejabat Pengusul

0
0
0
Catatan Tim Penilai

..Tanggal
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

..Tanggal
Pejabat Penilai

NIP
 35

0.0035 0 0 0 0 0.4144

0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734

0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206

0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522

0.024
0.0576
0.0448
 1 1 2

0.75

36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593