Anexa nr.

1
DECLARAIE
privind veniturile realizate din Romnia

Anul
200
Declaraie rectificativ
Se completeaz cu X n cazul declaraiilor rectificative

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Cod numeric personal/Numr de identificare fiscal
Iniiala
Nume
tatlui

Prenume

Strad Numr
Banca
Jude/
Bloc Scar Etaj Ap.
Sector
Cont bancar
(IBAN)
Localitate Cod potal

Telefon Fax E-mail

II. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE I CATEGORII DE VENIT

1. Categoria de venit
Venituri:
comerciale profesii libere drepturi de proprietate intelectual cedarea folosinei bunurilor

cedarea folosinei bunurilor calificat n categoria venituri din activiti independente activiti agricole
A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFURAT

operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract silvicultur

transferul titlurilor de valoare, altele dect prile sociale i valorile mobiliare n cazul societilor nchise piscicultur

2. Determinarea venitului net: sistem real cote forfetare de cheltuieli norm de venit

3. Forma de organizare: individual asociere fr personalitate juridic

entiti supuse regimului transparenei fiscale modificarea modalitii/formei de exercitare a activitii

4. Obiectul principal de activitate Cod CAEN

5. Sediul/Datele de identificare a bunului pentru care se cedeaz folosina

6. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/nchiriere/Arendare Nr. Data

7. Data nceperii activitii 8. Data ncetrii activitii

(lei)
B.DATE PRIVIND VENITUL/CTIGUL NET

1.
1. Venit brut ........................................................................................................................................................
2.
2. Cheltuieli deductibile, din care................................................................................................................
2.1.
ANUAL

2.1. Contribuii sociale obligatorii, potrivit legii.............................................................................

3.
3. Venit net anual (rd.1.-rd.2.) .......................................................................................................................
3.1.
3.1. Venit net aferent activitilor cu regim de reinere la surs a impozitului...................
4.
4. Ctig net anual ..................................................................................... .......................................................
5.
5. Pierdere fiscal anual (rd.2.-rd.1.)/Pierdere net anual ...............................................................

Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759

Cod 14.13.01.13
III. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL DATORAT PE VENITUL NET/
CTIGUL NET ANUAL IMPOZABIL
1. Bursa privat

Contract nr./data

Suma pltit (lei)

Documente de plat
nr./data

2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult X

Denumire entitate nonprofit/
unitate de cult FUNDATIA REFRESH
Cod de identificare fiscal a
entitii nonprofit/unitii de cult 25197413

Cont bancar (IBAN) RO84RZBR0000060011459528

Suma (lei)

IV. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI

Cod de identificare fiscal
Nume, prenume/Denumire

Strad Numr Bloc Scar Etaj Ap.

Jude/Sector Localitate Cod potal

Telefon Fax E-mail

Anexele nr. - fac parte integrant din prezenta declaraie *).

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.

Semntur contribuabil Semntur mputernicit

Loc rezervat organului fiscal

Nr. nregistrare: Data:

* ) Se nscrie numrul anexelor completate, corespunztor categoriilor i surselor de venit declarate.

n cazul n care, au fost realizate venituri din mai multe categorii i surse de venituri, se vor completa, dup caz, unul sau mai multe formulare
Anex la Declaraia privind veniturile realizate din Romnia.
 ANEXA nr.
la Declaraia privind veniturile Cod numeric personal/Numr de identificare fiscal

realizate din Romnia Anul

II.1. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE I CATEGORII DE VENIT

1. Categoria de venit
Venituri: comerciale profesii libere drepturi de proprietate intelectual
A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFURAT

cedarea folosinei bunurilor calificat n categoria venituri din activiti independente cedarea folosinei bunurilor silvicultur

operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract activiti agricole piscicultur

transferul titlurilor de valoare, altele dect prile sociale i valorile mobiliare n cazul societilor nchise

2. Determinarea venitului net: sistem real cote forfetare de cheltuieli norm de venit
3. Forma de organizare: individual asociere fr personalitate juridic

entiti supuse regimului transparenei fiscale modificarea modalitii/formei de exercitare a activitii

4. Obiectul principal de activitate Cod CAEN

5. Sediul/Datele de identificare a bunului pentru care se cedeaz folosina

6. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/nchiriere/Arendare Nr. Data

7. Data nceperii activitii 8. Data ncetrii activitii

(lei)
1.
B.DATE PRIVIND VENITUL/

1. Venit brut .....................................................................................................................................................

CTIGUL NET ANUAL

2.
2. Cheltuieli deductibile, din care .............................................................................................................
2.1. Contribuii sociale obligatorii, potrivit legii ........................................................................ 2.1.

3. Venit net anual (rd.1.-rd.2.) .................................................................................................................. 3.

3.1. Venit net aferent activitilor cu regim de reinere la surs a impozitului.............. 3.1.

4. Ctig net anual ..................................................................................... ................................................. 4.

5. Pierdere fiscal anual (rd.2.-rd.1)/Pierdere net anual ........................................................... 5.

II.2. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE I CATEGORII DE VENIT

1. Categoria de venit
Venituri: comerciale profesii libere drepturi de proprietate intelectual
A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFURAT

cedarea folosinei bunurilor calificat n categoria venituri din activiti independente cedarea folosinei bunurilor silvicultur

operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract activiti agricole piscicultur

transferul titlurilor de valoare, altele dect prile sociale i valorile mobiliare n cazul societilor nchise

2. Determinarea venitului net: sistem real cote forfetare de cheltuieli norm de venit
3. Forma de organizare: individual asociere fr personalitate juridic

entiti supuse regimului transparenei fiscale modificarea modalitii/formei de exercitare a activitii

4. Obiectul principal de activitate Cod CAEN

5. Sediul/Datele de identificare a bunului pentru care se cedeaz folosina

6. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/nchiriere/Arendare Nr. Data

7. Data nceperii activitii 8. Data ncetrii activitii

(lei)
1.
B.DATE PRIVIND VENITUL/

1. Venit brut .....................................................................................................................................................

CTIGUL NET ANUAL

2. Cheltuieli deductibile, din care ............................................................................................................ 2.

2. 1. Contribuii sociale obligatorii, potrivit legii ...................................................................... 2.1.

3. Venit net anual (rd.1.-rd.2.) .................................................................................................................. 3.

3.1. Venit net aferent activitilor cu regim de reinere la surs a impozitului.............. 3.1.

4. Ctig net anual ..................................................................................... ................................................. 4.

5. Pierdere fiscal anual (rd.2.-rd.1.)/Pierdere net anual ........................................................... 5.

Prezenta anex face parte integrant din formularul 200 "Declaraie privind veniturile realizate din Romnia".
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.

Semntur contribuabil Semntur mputernicit

Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759

Cod 14.13.01.13