BUKTI PELAYANAN AMBULAN

PESERTA BPJS KESEHATAN

PUSKESMAS/KLINIK/DPP .

BUKTI LAYANAN NO. RM

Yang bertandatangan di bawahinidokter ......................................................................... menyatakan telah merujukPasien :

Nama :
No. Kartu :
Umur :
Alamat :

Dengan pelayanan ambulance di Puskesmas/Klinik/DPP

padahari tanggal . tahun. denganrinciansebagaiberikut :
Nama Driver Ambulance :
Plat NomerKendaraan :
Tempat TujuanRujukan :
AlasanRujukan :
Jarak tempuh (km) :
Jam Berangkat :
Jam Sampai :

Demikianbuktipelayananini kami buatdengan sebenar-benarnya

, tanggal/bulan/tahun
Yang menyatakan
Pasien / keluarga pasien

(....) (....)
(Tandatangandannamaterang) Tandatangan, capdannamaterang)

Penerima rujukan

(....)
(Tandatangan, capdannamaterang)

Kelengkapanberkastagihan :

1. Suratketeranganmedisdaridokter yang
merawatyangmenerangkankondisimedispasienpadasaatakandirujuk.
2. Buktipelayananambulan yang memuatinformasitentang :
a. FCKartuPesertadan KTP/KK
b. FC Suratrujukan
 REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANS PUSKESMAS/KLINIK/DPP ..
BULAN.. TAHUN ..

BESARAN
TEMPAT TUJUAN JARAK
NO NAMA PASIEN NOMOR PESERTA ALAMAT NO. TELEPON TGL PELAYANAN TARIF
RUJUKAN TEMPUH (KM)

TOTAL

Catatan : , tanggal/bulan/tahun
Pengajuan klaim non kapitasi disertai : KepalaPuskesmas/Klinik/DPP
1. Kwitansi bermaterai
2. Form pengajuan klaim ttd + cap

()