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Corua (2014)
Alteracin
tono
Cambio
visco- TEJ
MUSCULAR
Modica
grado
elasIcidad
de
tensin
TEJ
CUTNEO
TEJ
FASCIAL
Mecano-
Termo-
Quimio-
Prdida
de
neuroirritacin
Variacin
de
la
movilidad
movilidad
y
TEJ
ARTICULAR
moIlidad
Inuye
TEJ
VISCERAL
negaIvamente
en
mecanosensibilidad
TEJ
NEURAL
1
CONCEPTO
DE
TENSEGRIDAD
(INTEGRIDAD
TENSIONAL)
Richard
Buckminster
Fuller
TENSEGRIDAD:
INTEGRIDAD TENSIONAL
Esta combinacin de elementos tensionales y
compresivos se denomina sinergia. Ambos
son mutuamente dependientes
El comportamiento de estos sistemas globales e
integrales no es predecible estudiando el
comportamiento de cualquiera de sus
componentes por separado con respecto al
todo
(Fuller R.B.)
2
TENSEGRIDAD:
INTEGRIDAD TENSIONAL
3
Septum
transverso
soleo
Septum
transverso
soleo
4
Richard Buckminster Fuller
INTEGRIDAD TENSIONAL
Las estructuras de tensegridad se rigen
bajo una organizacin jerrquica, con
aplicacin de los mismos principios en
cada nivel de complejidad creciente o
decreciente
Los principios macroscpicos
comentados deberan reflejarse a nivel
microscpico
Page 29
5
Huan,
H.,
et
al.
Cell
mechanics
and
mechanotransducCon.
Am
J
Physiol
Cell
Physiol
287:
C1C11,
2004
From molecular to macroscopic via the rational design of a self-assembled 3D DNA crystal
Jianping Zheng, Jens J. Birktoft, Yi Chen, Tong Wang, Ruojie Sha, Pamela E. Constantinou, Stephan L. Ginell, Chengde Mao &
Page 31
Nadrian C. Seeman
Nature 461, 74-77(3 September 2009)
EPIDEMIOLOGA DE
INTRODUCCIN
LAS TENDINOPATAS
6
EPIDEMIOLOGA EPIDEMIOLOGA
Lesiones
crnicas
como
las
tendinosis
pueden
Las
tendinopahas
consItuyen
del
15%
al
30%
de
los
ocurrir
en
el
48%
de
las
enfermedades
problemas
mdicos
en
el
mbito
laboral,
llegando
a
ocupacionales
informadas
(Bureau
of
Labor
Sta.s.cs,
alcanzar
un
50%
en
el
mbito
deporIvo
(Gross,
1992)
1990)
El
30%
al
50%
de
las
lesiones
relacionadas
con
el
En
el
campo
deporIvo,
las
patologas
por
sobreuso
deporte
en
U.S.A.
son
algn
Ipo
de
tendinopaha
representan
del
30%
al
50%
del
total
de
lesiones
(Jrvinen,
1992)
(Remstrom,
1991)
EPIDEMIOLOGA EPIDEMIOLOGA
La
cuarta
parte
de
los
deporIstas
tratados
por
El
raIo
de
incidencia
por
ao
de
lesiones
derivadas
alteraciones
en
el
complejo
arIcular
de
la
rodilla
de
la
prcIca
de
acIvidades
de
carrera
est
entre
fueron
diagnosIcados
de
tendinosis
(Kujala,
Kvist,
Osterman,
un
24%
y
un
65%
(Van
Mechelen,
1992,
1995)
1986)
Del
50%
al
75%
del
total
de
lesiones
por
correr
son
En
el
tenis,
la
incidencia
de
tendinosis
de
la
lesiones
por
sobreuso,
afectando
la
mayor
parte
al
musculatura
extensora
llega
al
40%
(Gruchow,
1979)
tendn
patelar
y/o
aquileo
(Kvist,
1991)
EPIDEMIOLOGA EPIDEMIOLOGA
7
EPIDEMIOLOGA EPIDEMIOLOGA
Un
50
%
de
atletas
(de
una
muestra
de
455)
con
tendinopaTa
aquilea
presentaba
un
importante
varo
Muchos trabajos han observado la asociacin
del
retropi
con
un
hiperpronacin
compensatoria
a
debilidad en la musculatura rotadora
nivel
del
antepi
externa y abductora y prdida de control
Se
detectaron
limitaciones
en
la
movilidad
del
motor a este nivel, con el sndrome del
complejo
subastragalino
y
en
la
exin
dorsal
en
un
piramidal, condropatas femoro-patelares y
58%
de
los
casos
tendinopatas rotulianas
(Kvist,
1991;
1994)
Tambin
se
ha
asociado
la
prdida
de
la
exin
Tonley, J.C., et al. Treatment of an individual with piriformis syndrome focusing on hip muscle
strengthening and movement reeducation: a case report . Journal of Orthopaedic and Sports
dorsal
del
pie
con
una
mayor
incidencia
de
Physical Therapy 40 (2010): 103-111
tendinopaTa
aquilea
The
Inuence
of
Abnormal
Hip
Mechanics
on
Knee
Injury:
A
Biomechanical
Perspec.ve.
Powers,
C.M.
Journal
of
orthopaedic
&
sports
physical
therapy.
2010
40
(2):
42-51
(Leach,
Schepsis,
Takai,
1991)
EPIDEMIOLOGA
Aproximadamente
10
de
cada
11
textos
de
medicina
deporIva
de
los
que
se
pueden
consultar
actualmente
recomiendan
el
uso
ANATOMO-HISTOLOGA
de
AINEs
para
el
abordaje
de
cuadros
de
tendiniIs
aquilea
o
rotuliana,
sin
exisIr
DEL TENDN
evidencia
biolgica
o
clnica
que
apoye
este
razonamiento
(Khan,
Cook,
Kannus,
Mafulli,
Bonar,
BMJ
2002)
CONTINUO DE
TEJIDO ALMACN DE ENZIMAS Y CITOQUINAS:
CONJUNTIVO ENERGA FACTORES DE CRECIMIENTO
TRANSFORMANTES Y METALO-
PROTEINASAS
8
CITOESQUELETO
CELULAR
TENOBLASTOS
Charras,
G.T.,
Horton,
M.A.
Single
Cell
MechanotransducCon
and
Its
ModulaCon
Analyzed
by
Atomic
Force
Microscope
IndentaCon.
Biophysical
Journal
(2002)
82:
29702981
otras
clulas
tenoblastos
Como
Los
son
ecucariotas,
poseen
cuon
lulas
alargadas,
n
caitoesqueleto
a
modo
specto
fusiforme
de
y
seccin
armazn
interno
estrelladas
y
con
numerosas
expansiones
entre
la
estructura
de
la
matriz
extracelular.
Es
SinteIzan
casi
la
totalidad
de
la
matriz
extracelular
una
estructura
tridimensional
dinmica
que
se
exIende
a
travs
del
citoplasma,
entre
el
ncleo
y
la
cara
interna
de
la
membrana
plasmIca,
formada
por
microlamentos
(acIna),
microtbulos
(tubulina)
y
lamentos
intermedios
(vimenIna
y
laminina)
estrechamente
relacionados
Page 49
Modula
la
sensibilidad
de
la
clula
(mecanostato
celular)
a
los
eshmulos
mecnicos
adaptando
su
estructura
frente
a
eshmulos
mecnicos
prolongados
=
modicacin
estado
de
tensegridad
Page 53
9
ANATOMO-HISTOLOGA
DEL
TENDN
TENOBLASTOS
Escasa presencia en el tendn (1-3% celularidad)
(Khan et al, 1999)
La actividad respiratoria y el consumo de oxgeno son El consumo de oxgeno en el tendn es 7,5 veces menor
relativamente bajos en comparacin a otras clulas como que en el msculo esqueltico, y en algunos casos,
los hepatocitos (celularidad hgado 95%) y/o miocitos resisten cargas 17 veces mayores que el peso corporal:
METABOLISMO LENTO
(INDICE METABLICO ligeramente inferior)
10
ANATOMO-HISTOLOGA
DEL
TENDN
ANATOMO-HISTOLOGA
DEL
TENDN
COLGENO COLGENO
Constituye el 90% del total de protenas del tendn Las fibras de colgeno tipo I tienen un dimetro
grande (40-60 nm) y se entrelazan formando haces
densos mayor resistencia traccin
Proporciona la resistencia a la tensin y la rigidez
MATRIZ EXTRACELULAR
COLGENO
EL
PROCESO
DE
SNTESIS
DEL
COLGENO
11
RER AP. GOLGI
MEMB.
CELULAR
LA
SNTESIS
DEL
COLGENO
Procolgeno Triple Hlice Secreccin
Este
proceso
de
hidroxilacin
de
los
aminociodos
(vacuolas)
consCtuyentes
(prolina
y
lisina)
es
mediado
por
enzimas
que
requieren
hierro
y
vitamina
C
entre
otros
co-factores
MATRIZ
EXTRACELULAR
MATRIZ
EXTRACELULAR
MATRIZ
EXTRACELULAR
Unin fibrillas en
haces
5 Tropocolgenos
Tropocolgeno
La
hidroxiprolina
establece
puentes
de
hidrgeno
fibrilla
con
las
glicinas,
uniendo
las
cadena
polipepTdicas,
fibra
mientras
que
la
hidroxilisina
forma
enlaces
NIVEL I
covalentes
con
otras
lisinas
asegurando
la
unin
de
MATRIZ
EXTRACELULAR
MATRIZ
EXTRACELULAR NIVEL II
los
haces
de
tropocolgeno
Haz de fibras
forma hexagonal
> Haces de fibras
NIVEL III
Fascculos
subfascculo
(endotendn)
NIVEL IV
Los
2
aminocidos
incrementan
la
resistencia
de
la
NIVEL V
protena
colgeno
MATRIZ EXTRACELULAR
COLGENO
Page 72
12
ANATOMO-HISTOLOGA
DEL
TENDN
ANATOMO-HISTOLOGA
DEL
TENDN
El colgeno est en constante formacin y destruccin Los primeros das, no existen puentes cruzados entre las
molculas de tropocolgeno, es ms soluble y ms
En situaciones de normalidad, existe una situacin de fcilmente degradable por los enzimas liberados durante
equilibrio entre la sntesis y la destruccin colgena un proceso inflamatorio
Los puentes cruzados se desarrollan fundamentalmente
Durante el crecimiento o tras un episodio lesional, los entre el 6 y el 14 da
fibroblastos centran su actividad en la sntesis de nuevo
A partir de del 6 da incluso antes, el tejido colgeno se
tropocolgeno al mismo tiempo (aunque en menor
va organizando segn los estmulos mecnicos que
medida) que se produce la destruccin
reciba
Es un gel que se ancla en las gluco-protenas de las El agua constituye el 60-80% del peso de la sustancia
fibrillas de colgeno y las rodea, ayudndolas a adherirse y fundamental y permite la difusin de gas, nutrientes y
deslizarse entre s comunicacin celular
(Serlvanetti, 1997) (Scott, 1988; OBrien, 1997)
13
ANATOMO-HISTOLOGA
DEL
TENDN
MATRIZ EXTRACELULAR
SUSTANCIA FUNDAMENTAL
MATRIZ EXTRACELULAR
SUSTANCIA FUNDAMENTAL
Los glicosaminoglicanos (GAGs) se suelen asociar
normalmente a una protena central, pasando a
referenciarse como proteoglicanos. Los principales son:
*dermatan-sulfato
*heparan-sulfato
*condroitin-4-sulfato
*condroitin-6-sulfato
*cido hialurnico Proteoglicano: hebra central de cido hialurnico
MATRIZ EXTRACELULAR
ACIDO HIALURONICO
14
ANATOMO-HISTOLOGA
DEL
TENDN
MATRIZ EXTRACELULAR
MATRIZ EXTRACELULAR
SUSTANCIA FUNDAMENTAL
15
ANATOMO-HISTOLOGA
DEL
TENDN
MATRIZ EXTRACELULAR
SUSTANCIA FUNDAMENTAL
MATRIZ EXTRACELULAR
ELASTINA
ELASTINA TENASCINA C
Puede elongarse hasta un 70% de su longitud sin Es una protena que se encuentra alrededor de las
comenzar a romperse clulas y fibras de colgeno del tendn. Participa en la
adhesion clula-matriz
Su punto crtico de ruptura est al 150% de estiramiento,
(mientras que la capacidad del colgeno es del 5-6% antes Es ms abundante en las zonas de unin del tendn:
de producirse el fallo) osteotendinosa y miotendinosa. Su sntesis se inactiva en
tejidos maduros, y se restablece tras una lesin o
embriognesis
16
ANATOMO-HISTOLOGA
DEL
TENDN
ANATOMO-HISTOLOGA
DEL
TENDN
Es posible que su produccin est regulada por la Otras protenas de importancia son las
intensidad de la tensin mecnica que soportan los son las integrinas, las cuales actan
tenocitos
como protenas de unin, al poseer
Posee una gran elasticidad y puede proporcionar receptores de unin especficos
algunos de los enlaces entre los componentes de la en su membrana
matriz extracelular
MATRIZ EXTRACELULAR
17
ANATOMO-HISTOLOGA
DEL
TENDN
PERITENDON
El
paratendn
se
ha
invaginado
y
formado
una
vaina
sinovial
formada
por
2
capas
MATRIZ EXTRACELULAR
Rodea al tendn
Page 105
SISTEMA
DE
MICROVACULAS
Guimberteau,
J.C.
18
ANATOMO-HISTOLOGA
DEL
TENDN
MATRIZ EXTRACELULAR
COMPONENTES INORGNICOS
Representan el 02% de la masa seca del tendn
Importantes funciones en el crecimiento, desarrollo y
metabolismo del tendn (Schor et al, 1973)
MECANOTRANSDUCCIN
Khan,
K.M.
and
Scon,
A.
Mechanotherapy:
how
physical
therapists
prescripCon
of
exercise
promotes
Cssue
repair.
Br.
J.
Sports
Med.
(2009)
43:
QU
ES
ESTO
DE
LA
247-252
Huan,
H.,
et
al.
Cell
mechanics
and
mechanotransducCon.
Am
J
Physiol
Cell
Physiol
287:
C1C11,
2004
MECANOTRANSDUCCIN
Y
CMO
Proceso
mediante
el
cual
un
eshmulo
mecnico
que
llega
a
una
clula
se
SUCEDE
EN
EL
TENDN/LIGAMENTO?
transforma
en
una
seal
elctrica
y/o
en
una
respuesta
bioqumica.
Esta
respuesta
celular
promover
cambios
estructurales
y
funcionales
a
su
vez
19
MECANOTRANSDUCCIN MECANOTRANSDUCCIN
Huan,
H.,
et
al.
Cell
mechanics
and
mechanotransducCon.
Am
J
Physiol
Cell
Physiol
287:
C1C11,
2004 Huan,
H.,
et
al.
Cell
mechanics
and
mechanotransducCon.
Am
J
Physiol
Cell
Physiol
287:
C1C11,
2004
INTEGRINAS
CULES
SON
LAS
VAS
DE
DETECCIN
Y
SEALIZACIN?
20
UNIONES
GAP:
CONEXINAS
UNIONES
GAP
Las
uniones
GAP
son
zonas
de
unin
Biology
85
(2006)
11451154
CILIO
PRIMARIO
Waggen,
A.D.,
et
al.
Connexin
32
and
43
gap
juncCons
dierenCally
modulate
tenocyte
response
to
cyclic
mechanical
load.
European
Journal
of
Cell
Biology
85
(2006)
11451154
21
CILIO
PRIMARIO
CILIO
PRIMARIO
Lavagnino,
M.,
et
al.
In
Situ
DeecCon
of
Tendon
Cell-Cilia
in
Response
to
Tensile
Loading:
An
In
Vitro
Study.
Journal
of
Orthopaedic
Research
Lavagnino,
M.,
et
al.
In
Situ
DeecCon
of
Tendon
Cell-Cilia
in
Response
to
Tensile
Loading:
An
In
Vitro
Study.
Journal
of
Orthopaedic
Research
Month.
2011
Month.
2011
Adems
de
detectar
las
seales
qumicas
y
mecnicas
en
el
medio
Es
una
organela
sensorial
basada
en
microtbulos
que
se
encuentra
en
extracelular,
el
cilio
primario
se
sabe
que
transduce
seales
mecnicas
muchas
clulas
de
vertebrados
(osteocitos,
condrocitos,
tenoblastos)
y
que
alteran
la
expresin
genIca
a
travs
del
axonema
y
del
cuerpo
que
se
ha
propuesto
como
un
componente
vital
del
aparato
basal,
en
respuesta
a
su
deformacin
mecanosensorial
de
las
mismas
Los
tenoblastos
expresan
un
nico
cilio
primario,
el
cual
crece
hacia
la
supercie
desde
el
cuerpo
basal
de
la
clula
y
proyecta
un
axonema
desde
sta
en
la
matriz
extracelular
CILIO PRIMARIO
EL
CALCIO
Lavagnino,
M.,
et
al.
In
Situ
DeecCon
of
Tendon
Cell-Cilia
in
Response
to
Tensile
Loading:
An
In
Vitro
Study.
Journal
of
Orthopaedic
Research
Month.
2011
Tanto
la
amplitud
como
la
frecuencia
de
aplicacin
de
la
fuerza
deformante
puede
ejercer
un
efecto
en
la
expresin
de
genes
catablicos
en
las
clulas
tendinosas
(incrementando
la
frecuencia
de
un
esCramiento
al
1%
de
0,017
Hz
a
0,170
Hz
tena
el
mismo
efecto
inhibitorio
en
la
expresin
gnica
de
la
colagenasa
que
el
incremento
de
la
magnitud
del
esCramiento
del
1%
al
3%)
Una
de
las
seales
ms
estudiadas
y
conocidas
que
uIlizan
las
clulas
para
comunicarse
es
el
Ca+2
La
llegada
de
un
eshmulo
mecnico
a
la
membrana
celular
provoca
la
apertura
de
los
canales
de
Ca+2
mecanosensibles
aumentando
los
Esta
seal
se
transmite
entre
clulas
niveles
de
calcio
intracelular
de
forma
instantnea,
lo
cual
despolariza
la
vecinas
a
travs
de
las
uniones
GAP,
membrana
celular
y
abre
canales
de
Ca+2
voltaje-dependientes
sensibilizando
as
a
una
gran
extensin
de
tejido
de
forma
rpida
22
SENSIBILIDAD
CELULAR
MECNICA:
EL
MECANOSTATO
Page 136
TENSEGRIDAD
CELULAR:
MECANOSTATO
SET
POINT
TENSEGRIDAD
CELULAR:
MECANOSTATO
SET
POINT
Lavagnino,
M.,
Arnoczky,
S.P.
In
vitro
alteraCons
in
cytoskeletal
tensional
homeostasis
control
gene
expression
in
tendon.
Journal
of
Orthopaedic
Lavagnino,
M.,
Arnoczky,
S.P.
In
vitro
alteraCons
in
cytoskeletal
tensional
homeostasis
control
gene
expression
in
tendon.
Journal
of
Orthopaedic
Research
23
(2005)
121
1-1218
Research
23
(2005)
121
1-1218
Se
ha
observado
que
los
tenoblastos
generan
una
fuerza
de
contraccin
La
F-acIna
Iene
un
importante
papel
instaurando
una
homeostasis
homeostIca
dentro
de
su
matriz
extracelular
colagenosa
(en
culIvos
tensional
en
la
clula
tratando
de
mantener
su
forma
a
travs
de
una
de
gel),
a
travs
de
la
tensin
generada
en
su
citoesqueleto
mediante
un
fuerza
de
traccin
hacia
el
interior
mediante
el
papel
de
los
motores
mecanismo
de
deslizamiento
de
la
acto-miosina
de
miosina
Las
clulas
aumentan
o
disminuyen
su
tensin
endgena
frente
a
los
cambios
en
la
matriz
(incluso
internos)
oponindose
a
las
fuerzas
externas
Esto
permite
a
los
tenoblastos
responder
a
las
variaciones
en
las
cargas
mecnicas
percibidas
de
manera
que
manIenen
una
homeostasis
tensional
entre
la
clula
y
la
matriz
extracelular
que
la
rodea
Esta
homeostasis
tensional
del
citoesquelto
es
la
forma
por
la
cual
los
tenoblastos
establecen
e
intentan
mantener
el
set-point
de
su
mecanostato,
lo
cual
contribuye
al
mantenimiento
de
la
forma
celular
y
Electron
micrograph
of
a
cell
showing
the
high
density
of
a
cytoskeletal
network.
A
cartoon
of
the
molecular
motor
es
vital
para
los
procesos
de
biosntesis
myosin
V
and
a
20
nm
quantum
dot
are
drawn
approximately
to
scale.
The
dashed
ovals
with
quesIon
marks
indicate
Page
137
Page
138
possible
myosin
V
molecules
in
the
cell.
23
TENSEGRIDAD
CELULAR:
MECANOSTATO
SET
POINT
TENSEGRIDAD
CELULAR:
MECANOSTATO
SET
POINT
Lavagnino,
M.,
Arnoczky,
S.P.
In
vitro
alteraCons
in
cytoskeletal
tensional
homeostasis
control
gene
expression
in
tendon.
Journal
of
Orthopaedic
Lavagnino,
M.,
Arnoczky,
S.P.
In
vitro
alteraCons
in
cytoskeletal
tensional
homeostasis
control
gene
expression
in
tendon.
Journal
of
Orthopaedic
Research
23
(2005)
121
1-1218
Research
23
(2005)
121
1-1218
1 2
0 h 24 h 0 h 24 h
10 d 14 d 10 d
In
gels
adhered
to
the
culture
dish
for
48
h,
the
tendon
cells
appeared
elongated
and
their
cytoskeletons
contained
well-organized
acIn
stress
Page
139
bers
(Fig.
2A).
The
addiIon
of
cytochalasin
D
to
the
adhered
gels
or
the
physical
release
of
the
gels
from
the
culture
dish
resulted
Page
140
in
an
immediate
loss
of
this
acIn
stress
ber
organizaIon
(Fig.
2B
and
C)
TENSEGRIDAD
CELULAR:
MECANOSTATO
SET
POINT
TENSEGRIDAD
CELULAR:
MECANOSTATO
SET
POINT
Lavagnino,
M.,
Arnoczky,
S.P.
In
vitro
alteraCons
in
cytoskeletal
tensional
homeostasis
control
gene
expression
in
tendon.
Journal
of
Orthopaedic
Lavagnino,
M.,
Arnoczky,
S.P.
In
vitro
alteraCons
in
cytoskeletal
tensional
homeostasis
control
gene
expression
in
tendon.
Journal
of
Orthopaedic
Research
23
(2005)
121
1-1218
Research
23
(2005)
121
1-1218
Los
tenoblastos
culIvados
en
la
matriz
de
gel
fueron
capaces
de
crear
una
TENSEGRIDAD
CELULAR:
MECANOSTATO
SET
POINT
PRDIDA
HOMEOSTASIS
TENSIONAL
Y
ALTERACIN
DEL
MECANOSTATO
Arnoczky,
S.P.,
Lavagnino,
M.,
et
al.
Loss
of
homeostaCc
strain
alters
mechanostat
set
point
of
tendon
cells
in
vivo.
Clin
Orthop
Relat
Resp
(2008)
Lavagnino,
M.,
Arnoczky,
S.P.
In
vitro
alteraCons
in
cytoskeletal
tensional
homeostasis
control
gene
expression
in
tendon.
Journal
of
Orthopaedic
466:
1583-1591
Research
23
(2005)
121
1-1218
Egerbacher,
M.,
Arnoczky,
S.P.,
et
al.
Loss
of
homeostaCc
tension
induces
apoptosis
in
tendon
cells.
Clin
Orthop
Relat
Resp
(2008)
466:
1562-1568
Se
ha
sugerido
que
el
mecanismo
d
estrucIvo
que
precede
al
El
aumento
de
tensiones
desde
la
matriz
extracelular
no
se
ha
estudiado
en
este
trabajo,
aunque
hay
estudios
previos
que
indican
que
los
broblastos
desarrollo
patolgico
maniesto
d
e
una
tendinopaha
puede
ser,
de
de
la
piel
responden
a
estas
situaciones
mediante
una
disminucin
hecho,
la
respuesta
catablica
de
los
tenoblastos
a
la
prdida
local
recproca
de
la
fuerza
contrcIl,
manteniendo
as
la
tensin
homeostIca.
de
la
homeostasis
tensional
Lo
mismo
podra
ser
verdad
para
los
tenoblastos
In
vitro:
la
prdida
de
la
tensin
homeostIca
en
el
tendn
puede
La
habilidad
de
las
clulas
para
anar
su
microambiente
y
manipular
el
producir
un
patrn
de
expresin
genIca
catablico,
apoptosis
y
grado
en
las
que
ellas
perciben
el
esIramiento/compresin
(set-point)
cambios
histolgicos
degeneraIvos,
similares
a
los
vistos
en
los
casos
parece
ser
el
mecanismo
por
el
cual
los
tejidos
se
adaptan
a
importantes
de
tendinopaTas
crnicas
variaciones
en
las
cargas
mecnicas
a
lo
largo
del
Iempo
Los
lmites
superior
e
inferior
de
las
fuerzas
externas
en
contra
de
las
cuales
Esto
podra
ocurrir
directamente
a
travs
de
un
cambio
en
el
set
la
clula
Iene
que
mantener
la
homeostasis
tensional
es
posible
que
point
del
mecanostato
de
la
clula,
o
indirectamente
mediante
la
dependan
de
un
gran
nmero
de
factores
como
el
Ipo
de
clula,
la
alteracin
en
la
interaccin
de
la
propia
clula
con
su
matriz
composicin/tensin
de
la
matriz
extracelular
as
como
la
frecuencia
y
el
pericelular
o
clulas
vecinas
(complejos
adhesin
focal
y
uniones
ritmo
de
aplicacin
de
la
tensin
externa
GAP)
Page
143
Page
144
24
PRDIDA
HOMEOSTASIS
TENSIONAL
Y
ALTERACIN
DEL
MECANOSTATO
PRDIDA
HOMEOSTASIS
TENSIONAL
Y
ALTERACIN
DEL
MECANOSTATO
Arnoczky,
S.P.,
Lavagnino,
M.,
et
al.
Loss
of
homeostaCc
strain
alters
mechanostat
set
point
of
tendon
cells
in
vivo.
Clin
Orthop
Relat
Resp
(2008)
Arnoczky,
S.P.,
Lavagnino,
M.,
et
al.
Loss
of
homeostaCc
strain
alters
mechanostat
set
point
of
tendon
cells
in
vivo.
Clin
Orthop
Relat
Resp
(2008)
466:
1583-1591
466:
1583-1591
Egerbacher,
M.,
Arnoczky,
S.P.,
et
al.
Loss
of
homeostaCc
tension
induces
apoptosis
in
tendon
cells.
Clin
Orthop
Relat
Resp
(2008)
466:
1562-1568
Egerbacher,
M.,
Arnoczky,
S.P.,
et
al.
Loss
of
homeostaCc
tension
induces
apoptosis
in
tendon
cells.
Clin
Orthop
Relat
Resp
(2008)
466:
1562-1568
A
media
que
el
Iempo
de
deprivacin
de
carga
aumentaba,
la
forma
de
los
tenoblastos
cambiaba
desde
su
morfologa
alargada
hacia
una
apariencia
La
ausencia
de
estrs
mecnico
provoca
prdidas
de
tensin
homeostIca
en
el
citoesqueleto
desencadenando
un
incremento
en
ms
ovoide,
coincidiendo
estas
variaciones
de
forma
con
una
clara
disminucin
de
contacto
clula-clula
en
24
h!
la
expresin
de
mRNA
de
la
MMP-13
en
comparacin
con
los
tendones
frescos
grupo
control
0
h
24
La
aplicacin
de
un
esIramiento
ciclico
de
un
1%
a
0,17
Hz
inhibi
la
h
expresin
de
MMP-13
en
comparacin
a
los
tendones
que
haba
sufrido
una
privacin
de
estrs
mecnico
durante
el
mismo
perodo
(24
h)
MECANOTRANSDUCCIN:
RESPUESTA
DE
LOS
TENOBLASTOS
A
LA
CARGA
MECANOTRANSDUCCIN:
RESPUESTA
DE
LOS
TENOBLASTOS
A
LA
CARGA
TENSIL
CICLICA
Lavagnino,
M.,
et
al.
A
nite
element
model
predicts
the
mechanotransducCon
response
of
tendon
cells
to
cyclic
tensile
loading.
Biomech
Model
TENSIL
CICLICA
Lavagnino,
M.,
et
al.
A
nite
element
model
predicts
the
mechanotransducCon
response
of
tendon
cells
to
cyclic
tensile
loading.
Biomech
Model
Mechanobiol
(2008)
7:405416
Mechanobiol
(2008)
7:405416
La
aplicacin
de
una
carga
tensil
a
los
tendones
produce
una
prdida
progresiva
del
crimp,
un
aumento
en
el
reclutamiento
brilar
y
una
deformacin
posterior
de
la
matriz
extracelular.
Tambin
se
ha
visto
que
modula
la
deformacin
celular
en
forma
dosis-dependiente
25
MECANOTRANSDUCCIN:
RESPUESTA
DE
LOS
TENOBLASTOS
A
LA
CARGA
MECANOTRANSDUCCIN:
RESPUESTA
DE
LOS
TENOBLASTOS
A
LA
CARGA
TENSIL
CICLICA
Lavagnino,
M.,
et
al.
A
nite
element
model
predicts
the
mechanotransducCon
response
of
tendon
cells
to
cyclic
tensile
loading.
Biomech
Model
TENSIL
CICLICA
Lavagnino,
M.,
et
al.
A
nite
element
model
predicts
the
mechanotransducCon
response
of
tendon
cells
to
cyclic
tensile
loading.
Biomech
Model
Mechanobiol
(2008)
7:405416
Mechanobiol
(2008)
7:405416
Se
estudian
varios
grupos
de
tendones
de
rata
preparados
previamente:
Group
A:
1%
cyclic
strain
at
2%
strain/min
(0.017
Hz)
for
24
h
Group
B:
1%
cyclic
strain
at
20%
strain/min
(0.17Hz)
for
24
h
Group
C:
3%
cyclic
strain
at
6%
strain/min
(0.017
Hz)
for
24
Group
D:
3%
cyclic
strain
at
2%
strain/min
(0.0056
Hz)
for
24
h
Group
E:
stress-deprived
for
24
h
Group
F:
fresh
(0
h)
control
TERMINACIONES
Poseen una rica inervacin, con predominio de las
aferencias importante papel en la PROPIOCEPCIN
Receptores tipo IV o Receptores tipo III u
(Barker, 1974; Jzsa, Blint, Kannus & Jrvinen 1988; Assimakopoulos, Agapitos, Kapanis & Exarchou, Terminaciones rganos tendinosos de
1991; OBrien, 1997)
nerviosas libres Golgi
26
CORPSCULOS
DE
RUFFINI
Son
receptores
poco
acomodables,
por
lo
que
Ienen
un
papel
fundamental
a
la
hora
de
sealar
estados
conInuos
de
deformacin
de
la
piel
o
de
tejidos
ms
profundos
(seales
de
tacto
pesadas
y
conInuadas,
seales
de
presin)
CORPSCULOS DE PACINI
27
ACCIONES
CONOCIDAS
TRAS
TIPO
RECEPTOR
LOCALIZACIN
RESPUESTA
A
ESTIMULACION
Unin
miotendinosa
Org.
Golgi
tendn:
Zonas
de
anclaje
a
contraccin
muscular
aponeurosis
Disminucin
del
tono
en
relacin
a
Golgi
Tipo
Ib
Otros
Golgi:
las
bras
motoras
estriadas
Ligamentos
art.
probablemente
slo
a
perifricas
esIramientos
bruscos
Cpsulas
arIculares
Unin
miotendinosa
Cambios
de
presin
Porcin
profunda
Usados
como
feedback
propiocepIvo
Pacini
y
Paciniforme
rpidos
y
vibraciones
cpsula
arIcular
para
el
control
motor
(senIdo
de
la
Tipo
II
Lig.
Espinales
(tcnicas
de
thrust
y
cinestesia)
vibratorias)
Septums
musculares
Ligamentos
art.
Presiones
mantenidas
perifricas
Especialmente
a
fuerzas
Runi
Ipo
II
Duramadre
tangenciales
Inhibicin
acIvidad
simpIca
Porcin
supercial
(Tcnicas
de
tejidos
cpsula
arIcular
blandos)
Receptores
ms
Cambios
de
presin
abundantes
rpidos
y
mantenidos
Cambios
en
vasodilatacin,
adems
IntersIcial
Ipo
III
y
todas
partes,
alrededor
50%
son
de
alto
umbral
y
de
aparentemente,
en
la
IV
pequeos
vasos,
incluso
el
otro
50%
de
bajo
extravasacin
plasmIca
intraseos
Eshmulos
qumicos,
Dolor
Densidad
periosIo
trmicos,
mecnicos
Terminacin nerviosa libre
28
SN AUTNOMO Vs TENDN Y
TEJ CPSULO-LIGAMENTOSO
No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen
o que sta est daada. Reinicie el equipo y, a continuacin, abra el archivo de nuevo. Si sigue
apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo.
29
VASCULARIZACIN
DEL
TENDN
Estructura relativamente avascular en comparacin con
otros tejidos
(Elliot, 1965; Hess et al, 1989; Benjamin y Ralphs, 1995; Kirkendall y Garret, 1997)
30
UNIN
MIO-TENDINOSA
31
UNIN
MIOTENDINOSA
(UMT)
UNIN
MIOTENDINOSA
(UMT)
las
terminaciones
de
las
clulas
musculares
La
UMT
es
muy
similar
en
bras
musculares
Ipo
I
incrementa
el
rea
de
contacto
entre
las
bras
(slow-twitch)
y
Ipo
II
(fast-twitch),
salvo
que
la
musculares
y
las
colgenas
de
10
a
20
veces
supercie
de
contacto
en
las
bras
musculares
Ipo
II
es
del
30%
al
40%
mayor
(Kannus.,
1992)
En
cambio,
puede
reducir
signicaIvamente
la
fuerza
aplicada
por
unidad
de
supercie
en
la
UMT
La
lmina
basal
de
la
UMT
es
similar
en
ambos
Ipos
durante
la
contraccin
muscular
de
bras
(Eisenberg
&
Miton,
1984;
Kvist
et
al.,
1991)
UNIN OSTEO-TENDINOSA
32
UNIN
OSTEOTENDINOSA
(UOT)
No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o
que sta est daada. Reinicie el equipo y, a continuacin, abra el archivo de nuevo. Si sigue apareciendo
la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo.
*zona
1:
tendn
*zona
2:
brocarhlago
*zona
4:
hueso
Microscopa unin osteo-tendinosa
Est
formada
por
haces
de
bras
colgenas
Ipo
I
de
gran
De
forma
gradual,
las
clulas
van
perdiendo
su
apariencia
densidad
con
tenoblastos
entremezclados
alargada
y
se
vuelven
redondeadas,
comenzando
a
parecerse
a
condrocitos
Hacia
la
lnea
brocarIlaginosa,
la
canIdad
de
matriz
Se
sitan
en
parejas
o
hileras,
siendo
rodeadas
por
un
extracelular
aumenta
espacio
lagunar
de
matriz
extracelular
Entre
las
brillas
y
los
haces
de
brillas
se
observan
grandes
En
el
citoplasma,
el
RER,
el
aparato
de
Golgi,
los
lisosomas
y
canIdades
de
glucosaminoglicanos,
especialmente,
las
vacuolas
lipdicas
aumentan
en
n
(Ippolito,
Postacchini,
1986)
condroiIn-sulfato
Esta
zona
est
separada
del
brocarhlago
mediante
Las
bras
colgenas
alcanzan
esta
zona
y
el
proceso
la
llamada
lnea
azul
de
mineralizacin
se
realiza
mediante
depsitos
de
Las
clulas
de
esta
zona
son
similares
a
los
calcio
en
forma
granular
y
de
cristales
de
condrocitos
del
brocarhlago,
aunque
sern
hidroxiapaIta
que
se
sitan
entre
y
sobre
las
bras
rodeadas
por
tejido
mineralizado
colgenas
La
canIdad
de
sustancia
fundamental
rica
en
condroiIn-sulfato
aumenta
33
UNIN
OSTEOTENDINOSA
(UOT)
No se puede mostrar la imagen. Puede que su
equipo no tenga suficiente memoria para abrir la
imagen o que sta est daada. Reinicie el equipo
y, a continuacin, abra el archivo de nuevo. Si
sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que
borrar la imagen e insertarla de nuevo.
Zona
4:
hueso
34
No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente
memoria para abrir la imagen o que sta est daada. Reinicie el equipo y, a
continuacin, abra el archivo de nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede que
tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo.
ENTSIS
AQUILEA
Se
observa
una
sinovial
que
se
interpone
entre
la
cara
anterior
del
tendn
y
el
calcneo,
y
que
aparece
como
una
expansin
de
la
grasa
de
Kajer.
Esta
sinovial
prxima
a
la
entesis
camina
en
una
cuerda
oja
inmunolgica,
en
tanto
como
los
productos
de
degradacin
Isular
procedentes
del
desagaste
o
rotura
de
la
zona
de
unin
desencadenar
una
reaccin
inamatoria/neuroinamatoria
en
la
sinovial
(tejido
muy
inervado
y
vascularizado)
LA
EXCESIVA
CARGA
COMPRESIVA
es
uno
de
los
factores
primarios
idenIcados
en
el
proceso
degeneraIvo
de
la
entesis
M.
Benjamin,
D.
McGonagle.
Entheses:
tendon
and
ligament
aachment
sites;
Scand
J
Med
Sci
Sports
2009:
19:
520527
ENTESIS AQUILEA
ESTRUCTURA
BIOMECNICA DEL
MOLECULAR Y
SUPRAMOLECULAR
DEL COLGENO
GRAN RESISTENCIA
TENDN
CONSIDERABLE
A FUERZAS DE
INEXTENSIBILIDAD
TENSIN
GRAN RELATIVAMENTE
ELASTICIDAD FLEXIBLES
PRESENCIA DE PRESENCIA DE
TENASCINA C ELASTINA
35
COMPORTAMIENTO MECNICO DEL COMPORTAMIENTO MECNICO DEL
TENDN TENDN
Cuanto
ms
largo
sea
un
tendn,
mayor
ser
la
capacidad
de
Cuanto
mayor
sea
la
seccin
transversal
de
un
tendn,
elongacin
que
posea
antes
de
producirse
la
rotura
(
la
mayores
cargas
podr
soportar
antes
de
alcanzar
el
punto
rigidez
sin
alterarse
la
resistencia
a
la
traccin)
(Butler
et
al.,
1978)
crIco
de
rotura
(Butler
et
al.,
1978)
Entrenamiento
Fsico:
Capacidad
de
resistencia
a
la
traccin
en
el
tendn
Inmovilizacin:
Capacidad
de
resistencia
a
la
traccin
los
enlaces
cruzados
36
EFECTOS
DE
LA
INMOVILIZACIN
SOBRE
EL
EFECTOS
DE
LA
ESTIMULACIN
MECNICA
TENDN
SOBRE
EL
TENDN
UNION MIOTENDINOSA TEJIDO TENDINOSO TEJIDO TENDINOSO
1 semana rea de contacto cl. Elasticidad y peso total tendn
UNIN UNION MIOTENDINOSA actividad tenocitos UNIN
musculares y fibras colgeno (Amiel et al., 1982; Tipton et al., 1975 &
1986; Woo et al., 1982) sntesis colgeno y matriz de
16%-17% OSTEO-TENDINOSA actividad fibroblstica OSTEO-TENDINOSA
proteoglicanos en
Adelgazamiento fibras colgenas y secreccin y depsito de fibras de
3 semanas reduccin hasta 50% desorientacin (tendn patelar de ratas)
colgeno y sustancia fundamental
Escasos datos Escasos datos
Marcada prdida colgeno tipo I (Jzsa, 1984) (tendn de ratas) (Heikkinen et al, 1975; Heikkinen & Vuori,
elasticidad y resistencia al 1972) Resistenicia a fuerzas de
colgeno tipo III Importante red capilar (Zamora & Marini, 1988)
arrancamiento en la insercin tensin en la
n de fibras, grosor, peso y
tenascina C (tendones de conejos) osteo-ligamentosa Mejora la fatigabilidad y las
propiedades viscoelsticas resistencia a la traccin (tendones unin osteo-ligamentosa
Alt. funcin mecanorreceptores ( Rothman & Slogoff, 1967) (Tipton et al., 1975) de ratas)
(prevencin lesiones) (Adams, 1966; Laros, Tipton & Cooper,
(sistema aquleo en ratas) 5 semanas inmovilizacin Tendencia a sufrir (Mafulli & King, 1992; Michna & Hartmann, 1971; Tipton et al, 1975; Tipton, Vailas
arrancamientos en insercin (Noonan & Garret, 1992) 1989) & Matthes, 1986; Zuckerman & Stull,
(Kannus, Jzsa, Kvist, Lehto & Jrvinen, dimetro y distancia entre fibras osteo-ligamentosa 1969 & 1973)
1992) Excntricos capacidad de Excntricos capacidad de
(tendones de ratas) (Larsen et al., 1987) abosrcin de fuerzas del tendn abosrcin de fuerzas del tendn
Inmovilizacin 3-4 semanas
(Nakagawa, Totsuka, Sato, Fukuda & Hirota, Alteracin proceso ( Stone, 1991) ( Stone, 1991; Woo et al, 1982)
Acmulo tej. conectivo denso y 1989)
remodelacin sea en unin
proliferacin de fibroblastos Se produce una desestructuracin
agua de la matriz y degeneracin osteo-tendinosa antes de remodelacin
colgeno tipo III hipxica de tenocitos (Kannus et al., 1996)
(este perodo > debilidad y
glicosaminoglicanos (Jzsa et al. 1989; Kannus & Jzsa, 1991)
vulnerabilidad en el tendn)
(Jzsa et al, 1992)
(Archambault, Wiley & Bray, 1995)
Si
el
movimiento
es
el
esTmulo
ms
importante
para
la
acCvidad
biolgica,
entonces
la
canCdad,
Cpo,
duracin,
forma,
frecuencia,
velocidad
y
el
momento
y
condiciones
mecnicas
de
iniciacin
del
movimiento,
son
todos
factores
relevantes
para
obtener
los
efectos
terapuCcos
deseados
sobre
las
estructuras
de
tejido
conjunCvo
REPRESENTACIN ESQUEMTICA DE LOS EFECTOS DEL ENTRENAMIENTO Y LA
INMOVILIZACIN SOBRE LOS TENDONES
(Donatelli
&
Owens-Burkhart,
1.981)
(los lmites tericos y prcticos en la removilizacin no son conocidos) Podra extrapolarse un comportamiento similar a los tendones???
37
OTROS
ELEMENTOS
EXTRNSECOS
QUE
MODIFICAN
ELEMENTOS
EXTRNSECOS
QUE
MODIFICAN
LAS
PROPIEDADES
MECNICAS
DEL
TENDN
LAS
PROPIEDADES
MECNICAS
DEL
TENDN
(Ljungqvist
R,
1.968)
(LeadbeWer
WB,
1.995)
(Best
TM,
Garret
WE,
1994)
ANATOMO-HISTOLOGA
DEL TEJIDO
CAPSULO-LIGAMENTOSO
38
ANTOMO-HISTOLOGA
DEL
LIGAMENTO
El
agua
consCtuye
aproximadamente
2/3
partes
Poseen
ms
canIdad
de
protenas,
pero
su
contenido
total
de
del
peso
del
ligamento
(70%)
colgeno
es
un
poco
ms
bajo,
y
con
un
mayor
porcentaje
de
colgeno
Ipo
III
con
respecto
al
Ipo
I
y
GAGs,
en
El
1/3
restante
est
consCtuido
por
colgeno,
comparacin
con
los
tendones
elasCna,
glucosaminoglicanos
(GAGs),
broblastos
y
otras
sustancias
bioqumicas
estudiadas
en
el
En
cuanto
a
la
elasIna,
la
mayora
de
los
ligamentos
tendn
presentan
un
contenido
de
elasIna
inferior
al
5%
de
su
peso
en
seco
(aunque
esta
canIdad
es
superior
a
la
presente
en
Desde
el
punto
de
vista
metablico,
los
los
tendones)
ligamentos
son
ms
acCvos
que
los
tendones
(Arnoczky,
et.
al.
1993;
Buckwalter
y
Cooper,
1987)
(Kasser,
1996)
39
COMPORTAMIENTO
MECNICO
DEL
LIGAMENTO
Al
igual
que
los
tendones,
presentan
la
disposicin
ondulada
caractersIca,
en
forma
de
acorden
de
las
clulas
y
matriz
BIOMECNICA DE (amorIguacin
frente
a
fuerzas
mecnicas)
TEJIDO CAPSULO-
(Murray
y
Spector,
1999;
PaWerson-Kane,
1997,
Yahia
y
Drouin,
1989)
Son
estructuras
efecIvas
bajo
tensin,
y
no
funcionales
en
LIGAMENTOSO compresin
o
acortados
MECANISMOS
LESIONALES
EN
EL
TEJIDO
CPSULO-LIGAMENTOSO
TRAUMTICOS MICROTRAUMATICOS
MECANISMOS LESIONALES
40
Efectos inmovilizacin y removilizacin sobre el ligamento
Fases cicatrizacin en el ligamento
LIGAMENTOS:
LIGAMENTOS:
RGANOS
SENSORIALES???
RGANOS
SENSORIALES???
Pacientes
con
ruptura
de
LCA
aislada
muestran
deciencias
en
la
habilidad
para
percibir
la
posicin
o
el
reposicionamiento
de
su
Poseen
gran
canIdad
de
mecanorreceptores:
Paciniformes,
extremidad
(cinestesia),
adems
de
alteraciones
en
la
respuesta
Golgi,
Runi
y
receptores
intersIciales
reeja
ante
la
carga
arIcular
(alteracin
microestabilidad
arIcular)
(Skinner
y
Barrack,
1991;
Beard
et
al,
1994;
Solomonow
et
al.,
1987,
2001)
La
presencia
de
estos
receptores
y
sus
respecIvas
vas
aferentes
conrma
el
papel
que
desempean
en
la
propiocepcin
y
Tienen
que
exisIr
acIvidad
reeja
en
las
estructuras
musculares,
cinestesia,
adems
de
su
importante
rol
en
la
acIvacin
provenientes
de
la
informacin
de
los
mecanorreceptores
de
los
reeja
o
inhibicin
de
las
acIvidades
musculares
ligamentos,
que
directa
o
indirectamente
modiquen
las
cargas
(Solomonow,
M.
2009)
impuestas
a
las
arIculaciones
(Payr,
1900)
TEJIDO
NEUROCONECTIVO,
Page 245
MECANOSENSIBILIDAD
Y
DOLOR
41
UNA LESIN TRAUMTICA
LESIN
POR
ESTRS
REPETITIVO
(L.E.R.)
ALTERACIN
DE
LA
TENSEGRIDAD
EN
OTROS
SEGMENTOS
A
DISTANCIA
ACONTECIMIENTO
MECNICO
DISFUNCIN
CRNICA
MULTISEGMENTARIA
SOLUCIN
DE
CONTINUIDAD
LOCAL
EN
EL
TEJIDO:
CONECTIVO-VASCULAR-NEURAL
<
CAPACIDAD
HOMEOSTTICA
HIPERALGESIA
Y
ALODINIA
Page 247
MODIFICACIN
EN
EL
USO
Page 248
SENSIBILIZACIN
PARATENDINITIS
TENDINOPATAS
(Khan,
Cook,
Bonar,
Harcourt,
Astrom,
1999)
42
PARATENDINITIS
(Khan,
Cook,
Bonar,
Harcourt,
Astrom,
1999)
PARATENDINITIS
(Khan,
Cook,
Bonar,
Harcourt,
Astrom,
1999)
Macroscpicamente,
el
tejido
peritendinoso
comienza
a
engrosarse
y
se
forman
nuevas
adherencias
de
tejido
conjunCvo
43
LOCALIZACIONES MS FRECUENTES DE LAS
PARATENDINITIS
No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la
imagen o que sta est daada. Reinicie el equipo y, a continuacin, abra el archivo de nuevo. Si
sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo.
RUPTURA PARCIAL SUPERFICIAL DEL TENDN AQUILEO RUPTURA PARCIAL SUPERFICIAL DEL TENDN AQUILEO
44
TENDINITIS
(ROTURA
PARCIAL)
No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir
la imagen o que sta est daada. Reinicie el equipo y, a continuacin, abra el archivo de
(Khan,
Cook,
Bonar,
Harcourt,
Astrom,
1999) nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de
nuevo.
ROTURA
PARCIAL
(FIBRAS
DEL
SOLEO)
EN
TENDON
AQUILES
RECONSTRUCCIN
MEDIANTE
SUTURA
REABSORBIBLE
EXTREMO-EXTREMO
EN
ROTURA
PARCIAL
(FIBRAS
DEL
SOLEO)
EN
TENDON
AQUILES
No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la
o que sta est daada. Reinicie el equipo y, a continuacin, abra el archivo de nuevo. Si sigue imagen o que sta est daada. Reinicie el equipo y, a continuacin, abra el archivo de nuevo. Si
apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo. sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo.
A)
ROTURA
PARCIAL
(FIBRAS
DEL
SOLEO)
EN
TENDON
AQUILES
B)
RECONSTRUCCIN
MEDIANTE
INJERTO
DE
ROTURA
PARCIAL
TENDN
DE
AQUILES:
FIBRAS
PROCEDENTES
DEL
GASTROCNEMIO
LATERAL
PLANTAR
DELGADO
(FLECHAS)
C)
ASPECTO
FINAL
45
LA
CONSERVACION
DEL
PARATENDN
DURATE
LA
CIRUGA
ES
CRUCIAL
PARA
LA
CORRECTA
REGENERACIN
Y
PARA
EVITAR
ADHERENCIAS
Bring,
D.,
et
al.
Physical
Ac.vity
Modulates
Nerve
Plas.city
and
S.mulates
Repair
aoer
Achilles
Tendon
Rupture.
Bring,
D.,
et
al.
Physical
Ac.vity
Modulates
Nerve
Plas.city
and
S.mulates
Repair
aoer
Achilles
Tendon
Rupture.
Journal
of
orthopaedic
research
2007
(164-172)
Journal
of
orthopaedic
research
2007
(164-172)
46
ESTIMULACIN
MECNICA
Vs
PLASTICIDAD
ESTIMULACIN
MECNICA
Vs
PLASTICIDAD
NEURONAL
NEURONAL
Poblacin
de
40
ratas
(5
ratas/caja).
35
se
someten
Adems
de
la
histologa,
se
Cenen
en
cuenta
2
corte
longitudinal
de
1
cm
en
cuerpo
tendn
Aquileo,
parmetros
ms
de
observacin:
suturado
posteriormente
y
se
les
deja
tal
y
como
-dimetro
del
colgeno
formado
estaban
en
un
inicio
durante
16
semanas
con
-la
presencia
de
SP-GCGRP
en
bras
nerviosas
movilidad
libre.
5
quedan
como
controles
(sin
ciruga)
47
ESTIMULACIN
MECNICA
Vs
PLASTICIDAD
ESTIMULACIN
MECNICA
Vs
PLASTICIDAD
NEURONAL
NEURONAL
Poblacin
de
26
ratas
(1
rata/caja)
se
somete
corte
longitudinal
de
1
cm
en
cuerpo
tendn
Aquileo,
suturado
posteriormente.
Previamente
haban
estado
5
semanas
con
libre
movilidad
en
sus
En
la
4
semana
tras
la
ruptura,
un
mayor
nivel
cajas
de
acCvidad
sica
se
relaciona
con
un
tejido
de
Se
dividen
en
3
grupos:
reparacin
ms
maduro,
al
observarse
menos
*8
Cenen
acceso
a
una
rueda
de
marcha
y
se
permite
clulas
inamatorias,
broblastos
ms
acCvidad
ilimitada
que
se
registra
(gruporueda
de
marcha)
diferenciados
y
una
mejor
organizacin
*8
se
les
deja
en
la
caja,
con
libertad
para
moverse
sin
restriccin
longitudinal
del
colgeno
(grupo
mvto.
libre)
*10
restantes
se
les
ja
desde
los
pies
hasta
25
cm
por
encima
de
la
rodilla
con
un
yeso
durante
4
semanas
hasta
eutanasia
(grupo
inmovilizacin)
Bring,
D.,
et
al.
Physical
Ac.vity
Modulates
Nerve
Plas.city
and
S.mulates
Repair
aoer
Achilles
Tendon
Rupture.
Bring,
D.,
et
al.
Physical
Ac.vity
Modulates
Nerve
Plas.city
and
S.mulates
Repair
aoer
Achilles
Tendon
Rupture.
Journal
of
orthopaedic
research
2007
(164-172)
Journal
of
orthopaedic
research
2007
(164-172)
48
ESTIMULACIN
MECNICA
Vs
PLASTICIDAD
NEURONAL
El
estudio
inmunohistoqumico
muestra
que
el
trabajo
acCvo
post-ciruga
provoca
una
migracin
ms
rpida
de
las
bras
nerviosas
desde
el
tendn
hacia
su
cubierta
Bring,
D.,
et
al.
Physical
Ac.vity
Modulates
Nerve
Plas.city
and
S.mulates
Repair
aoer
Achilles
Tendon
Rupture.
Journal
of
orthopaedic
research
2007
(164-172)
MICROTRAUMATISMOS
TEJIDO
NEUROCONECTIVO,
MECANOSENSIBILIDAD
Y
DOLOR
49
LESIONES
POR
ESFUERZOS
REPETITIVOS
(L.E.R.)
Lynn, B. Lesin por esfuerzos repetitivos. En: Tratado del dolor de Melzack y Wall. Mc Mahon, S.B.; Koltzenburg,
M. Elservier. Madrid, 2007
Page 299 Keir,
PageP.J., Rempel, D.M. Pathomechanics of peripheral nerve loading. Evidence in carpal tunnel syndrome.
300
Journal of hand therapy. 2005. 259-269
50
Presin
local
dbil,
contraccin/ Lesin
Isular
por
infeccin,
por
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS DEL S.N.P. esIramiento
mioconecIvo
siolgico,
isquemia,
inamacin
eshmulos
trmicos
debajo
umbral
lesivo
+
variacin
pH
tejidos
A nivel del endoneuro no existen linfticos, por lo que
S
NO
S
cuando se forma un edema a este nivel se produce un
FIBRAS
A
-C
aumento de la presin intrafascicular que modifica el Alodinia
e
SENSIBILIZACIN
CENTRAL
flujo vascular y altera la fisiologa del nervio Hiperalgesia
secundaria
DOLOR
Hiperexcitabilidad
CUERPOS
NEURONALES
(GANGLIOS)
Descarga
potenciales
accin
en
COMPRESIONES/TORSIONES/VIBRACIONES
condiciones
de
reposo,
>
frec
de
Liberacin
neuroppIdos
hacia
MANTENIDAS/REPETITIVAS
ACTAN
SOBRE
EL
NERVIO
descarga,
<
umbral
excitacin,
tejido
afectos
(SP,
CGRP):
PERIFRICO
PROVOCANDO
LA
LIBERACIN
DE
acIvacin
nociceptores
silentes
Vasodilatacin
precapilar
y
vasoconstriccin
postcapilar
+
extravasacin
plasma,
liberacin
NEUROPPTIDOS
(S.N.
AUTONMICO)
QUE
PROVOCAN
SENSIBILIZACIN
PERIFRICA
histamina
por
desgranulacin
mastocitos
CAMBIOS
TRFICOS
EN
EL
TEJIDO
Y
DOLOR
primaria,
(vasodilatacin,
atraccin
y
proliferacin
Hiperalgesia leucocitos,
irritacin
nociceptores
y
liberacin
NEUROINFLAMACIN
trmica
y
mecnica
+
neuroppIdos)
Quimiotaxis
leucocitaria,
acIvacin
cl
epidrmicas
(reparacin)
SP
acIva
macrfagos
y
monocitos
ALTERACIONES
EN
EL
CONTROL
MOTOR
Y
EN
LA
(>fagocitosis
y
liberacin
sustancias
inamat)
HOMEOSTASIS
TENSIONAL
DEL
TEJIDO
CONECTIVO
Keir,
PageP.J., Rempel, D.M. Pathomechanics of peripheral nerve loading. Evidence in carpal tunnel syndrome.
301
NOCICEPCIN
NEUROINFLAMACIN
Journal of hand therapy. 2005. 259-269
Respuesta
siolgica
protectora
implica
respuestas
motoras,
autonmicas,
neuroendocrinas
y
neuromoduladoras
51
Dolor,
lesin
y
disfuncin
somatomotora:
modelo
circulo
Dolor,
lesin
y
disfuncin
somatomotora:
modelos
vicioso
emergentes
(Johansson
y
Sojka,
1991
Dolor
y
dao
Isular
parecen
inuir
sobre
las
motoneuronas
y
Dolor
y
lesin
Isular
conducen
a
la
inhibicin
o
al
retraso
acIvacin
contribuyendo
al
desarrollo
de
una
mayor
tensin
o
espasmo
de
los
grupos
musculares
que
realizan
funciones
sinrgicas
clave
muscular
para
limitar
el
movimiento
no
deseado,
alterando
patrones
de
acCvidad
motora
y
reclutamiento
durante
tareas
funcionales
(Sterling
y
cols.,
2002)
El
incremento
de
la
acIvidad
de
las
aferencias
primarias/secundarias
del
huso
eleva
la
rigidez
muscular
(ptos
gaIllo),
provocando
>
produccin
de
metabolitos,
perpetundose
as
el
cuadro
de
rigidez
y
La
inhibicin
suele
acontecer
en
msculos
profundos,
prximos
a
la
dolor
arCculacin
involucrada,
que
realizan
funciones
sinrgicas
de
estabilizacin
arIcular
(Hides
y
cols.,
1996;
Hodges
y
Richardson,
1996)
TENDINOSIS
TENDINOPATAS NO
(Khan, Cook, Bonar, Harcourt, Astrom, 1999)
52
TENDINOSIS
(Khan, Cook, Bonar, Harcourt, Astrom, 1999)
invasin/proliferacin
de
vasos
(esclerosados)
con
tejido
neural
autonmico
(tejidos
cluloadiposos:
grasa
de
Hoa,
Kajer)
53
TENDINOSIS
SUPRAESPINOSO,
CON
AUMENTO
DEL
GROSOR,
NODULO
DEGENERATIVO
INTRATENDINOSO,
TENDINOSIS
SUPRAESPINOSO,
CON
AUMENTO
DEL
GROSOR,
NODULO
DEGENERATIVO
INTRATENDINOSO,
Y
BURSITIS
SUBACROMIAL
(ESTUDIO
LONGITUDINAL)
Y
BURSITIS
SUBACROMIAL
(ESTUDIO
TRANSVERSAL)
TENDINOSIS TENDINOSIS
(Cook, J.L., Purdam, C., 2012)
TENDINOSIS TENDINOSIS
54
TENDINOSIS
55
CARGAS
COMPRESIVAS
Vs
TENDINOSIS
LESIONES
POR
ESFUERZO
REPETITIVO:
L.E.R.
Se
ha
evidenciado
que
los
movimientos
altamente
repeCCvos,
de
alta
T.
exor
profundo
dedos:
zona
contacto
arIc
o
baja
intensidad
producen
respuestas
locales
(posiCvas
y
negaCvas)
interfalngicas
en
los
tejidos
blandos
(msculo,
tendn,
ligamento
y
nervio)
T.
isquioIbiales:
entesis
sobre
tuberosidad
isquiIca
No se puede mostrar la
imagen. Puede que su equipo
no tenga suficiente memoria
T.
glteo
medio
y
menor:
paso
sobre
trocnter
mayor
para abrir la imagen o que
sta est daada. Reinicie el
equipo y, a continuacin, abra
el archivo de nuevo. Si sigue
T.
aductor
largo
y
recto
abdominal:
supercie
situada
apareciendo la x roja, puede
que tenga que borrar la
sobre
rama
pbica
imagen e insertarla de nuevo.
RESPUESTA
MECANOBIOLGICA
DE
LAS
CLULAS
STEM
DEL
TENDN:
RESPUESTA
MECANOBIOLGICA
DE
LAS
CLULAS
STEM
DEL
TENDN:
IMPLICACIONES
EN
LA
HOMEOSTASIS
Y
PATOGNESIS
DE
LA
TENDINOPATA
IMPLICACIONES
EN
LA
HOMEOSTASIS
Y
PATOGNESIS
DE
LA
TENDINOPATA
Zhanj,
J.,
Wang,
J.
Mechanobiological
Response
of
Tendon
Stem
Cells:
ImplicaCons
of
Tendon
Homeostasis
and
Pathogenesis
of
Tendinopathy.
Journal
of
Zhanj,
J.,
Wang,
J.
Mechanobiological
Response
of
Tendon
Stem
Cells:
ImplicaCons
of
Tendon
Homeostasis
and
Pathogenesis
of
Tendinopathy.
Journal
of
Orthopaedic
Research.
2010
Orthopaedic
Research.
2010
tendinopahas
han
sido
idenIcadas
Las
caractersIcas
histopatolgicas
de
las
incluyendo
clulas
lipdicas,
degeneracin
mucoide,
calcicacin
(metaplasia)
Se
han
idenIcado
recientemente
en
tendones
humanos,
de
ratones
y
del
tejido
y
alguna
combinacin
de
esto
conejos
clulas
STEM/progenitoras
las
cuales
han
mostrado
un
potencial
de
No se puede mostrar la imagen. Puede que
mulI-diferenciacin
en
linajes
no
tenocIcos
como
adipocitos,
condrocitos
su equipo no tenga suficiente memoria
para abrir la imagen o que sta est y
osteocitos
daada. Reinicie el equipo y, a
continuacin, abra el archivo de nuevo. Si
sigue apareciendo la x roja, puede que
tenga que borrar la imagen e insertarla de
Son
capaces
de
perpetuarse
ellas
mismas
a
travs
de
auto-replicacin
y
nuevo.
diferenciacin,
un
proceso
que
genera
clulas
maduras
de
un
tejido
parIcular
regulan
su
proliferacin
y
Estos
resultados
sugieren
que
el
tendn
posee
clulas
con
potencial
diferenciacin
en
una
forma
para
exhibir
mulIfenoIpos
que
dieren
de
los
tenocitos
magnitud-dependiente
SISTEMA
NERVIOSO
PERIFRICO,
NEUROPPTIDOS
Y
DOLOR
TENDINOSO
SISTEMA
NERVIOSO
PERIFRICO,
NEUROPPTIDOS
Y
DOLOR
TENDINOSO
Langberg
H,
Bjrn
C,
Boushel
R,
Hellsten
Y,
Kjaer
M.
Exercise-induced
increase
in
intersIIal
bradykinin
and
adenosine
concentraIons
in
skeletal
muscle
and
Langberg,
H.,
Ericksson,
E.
Pain
in
the
patellar
tendon.
Knee
Surg
Sports
Traumatol
Arthrosc.
2006
14:
107
peritendinous
Issue
in
humans.
J
Physiol.
2002:
977-83.
Los
aumentos
de
disIntos
agentes
neuroinamatorios
pueden
actuar
de
El
dolor
en
tendinopahas
crnicas
est
altamente
relacionado
con
la
presencia
forma
conjunta
provocando
los
sntomas
caractersIcos
de
las
tendinopahas
de
redes
nerviosas
(+++
Ipo
autnomo)
que
acompaan
a
las
arterias
y
arteriolas
que
suministran
sangre
al
tendn
(LIBERACIN
DE
NEUROPPTIDOS
crnicas
por
sobreuso,
los
cuales
normalmente,
comienzan
manifestndose
POR
FRICCIN
REPETITIVA)
en
los
tejidos
peritendinosos
(con
mayor
presencia
de
vasos
sanguneos
y
plexos
nerviosos)
SISTEMA
NERVIOSO
PERIFRICO,
NEUROPPTIDOS
Y
DOLOR
TENDINOSO
Danielson,
P.,
et
al.
Marked
sympatheIc
component
in
the
perivascular
innervaIon
of
the
dorsal
paratendinous
Issue
of
the
patellar
tendon
in
arthroscopically
treated
tendinosis
paIents.
Knee
Surg
Sports
Traumatol
Arthrosc
2008.
16:
621626
56
SISTEMA
NERVIOSO,
TENDN
Y
DOLOR
SISTEMA
NERVIOSO,
TENDN
Y
DOLOR
Anlisis
del
tejido
peritendinoso
a
nivel
proximal
y
En
las
tendinosis
se
ha
visto
un
aumento
en
la
posterior
del
tendn
rotuliano
mediante
vascularizacin,
pero
sobre
todo,
aumento
en
el
inmunohistoqumica
con
anCcuerpos
para
PGP
9.5,
ujo
sanguneo
de
los
vasos
existentes
(estudio
SP/CGRP
y
TH/NPY
y
contra
adrenoreceptores
1
y
mediante
eco-doppler)
2a
Vasos
pequeos
y
grandes
presentaban
una
Es
posible
que
el
n
de
vasos
no
haya
importante
inervacin
perivascular
simpIca
(PGP
aumentado
en
exceso,
pero
s
presenten
un
9.5)
con
una
limitada
presencia
de
inervacin
ujo
sanguneo
aumentado
(esLmulacin
de
sensorial
(idem
supercie
ventral
del
tendn
adrenorreceptores
1
y
2a
provoca
aquleo)
vasoconstriccin
y
esta
ujo)
Danielson,
P.,
et
al.
Marked
sympatheLc
component
in
the
perivascular
innervaLon
of
the
dorsal
paratendinous
Danielson,
P.,
et
al.
Marked
sympatheLc
component
in
the
perivascular
innervaLon
of
the
dorsal
paratendinous
Lssue
of
the
patellar
tendon
in
arthroscopically
treated
tendinosis
paLents.
Knee
Surg
Sports
Traumatol
Arthrosc
Lssue
of
the
patellar
tendon
in
arthroscopically
treated
tendinosis
paLents.
Knee
Surg
Sports
Traumatol
Arthrosc
(2008)
16:621626
(2008)
16:621626
FASE
1:
Rigidez
y/o
dolor
leve
tras
la
acIvidad.
El
dolor
desaparece
normalmente
dentro
de
las
24
h
FASE
2:
Rigidez
o
dolor
leve
antes
de
la
acIvidad
que
se
alivia
con
el
calentamiento.
Los
sntomas
no
estn
presentes
durante
la
acIvidad,
pero
vuelven
despus,
con
una
duracin
de
hasta
48
h
FASE
3:
Rigidez
o
dolor
leve
antes
del
deporte
o
acIvidad
laboral.
El
dolor
es
aliviado
en
parte
por
el
calentamiento.
Est
mnimamente
presente
durante
la
acIvidad,
pero
no
hace
que
el
paciente
la
modique
FASE
4:
El
dolor
es
similar
que
en
la
fase
3
pero
ms
intenso,
provocando
que
el
sujeto
altere
el
rendimiento.
Dolor
leve
durante
acIvidades
de
la
vida
diaria,
pero
no
provoca
cambios
importantes
en
ellas
FASE
5:
Dolor
signicaIvo
(moderado
o
mayor)
antes,
durante
y
despus
de
la
acIvidad,
provocando
alteraciones
en
ella.
Dolor
leve
durante
acIvidades
de
la
vida
diaria,
pero
no
provoca
cambios
importantes
en
ellas
FASE
6:
Paciente
presenta
el
dolor
como
en
la
fase
5,
el
cual
persiste
incluso
en
reposo.
El
dolor
interrumpe
acIvidades
sencillas
de
la
vida
diaria
y
prohbe
hacer
las
tareas
del
hogar
FASE
7:
Paciente
presenta
el
dolor
como
en
la
fase
6,
pero
interrumpe
de
forma
importante
el
descanso
nocturno.
El
dolor
es
de
naturaleza
desagradable
y
aumenta
con
la
acIvidad
Nirschl,
RP,
Sobel,
J.,:
Arm
Care:
A
Complete
Guide
to
Preven.on
and
Treatment
of
Tennis
Elbow.
Medical
Sports
Inc.
1996.
57
Is
tendon
pathology
a
conLnuum?
A
Pathology
model
to
explain
the
clinical
presentaLon
of
load-induced
tendinopathy.
Cook,
J.L.;
Purdam,
C.R.Br
J
Sports
Med
2009;
43:
409-416
FASE
SE
HA
ABIERTO
UNA
NUEVA
E
INQUIETANTE
DEGENERATIVA:
PERSPECTIVA
TENDINOSIS
EN
EL
ESTUDIO
DE
LAS
TENDINOPATAS
El
eshmulo
primario
que
Is
tendon
pathology
a
conInuum?
A
Pathology
model
to
explain
the
clinical
presentaIon
of
load-induced
tendinopathy.
conduce
al
tendn
hacia
Cook,
J.L.;
Purdam,
C.R.Br
J
Sports
Med
2009;
43:
409-416
Is
tendon
pathology
a
conInuum?
A
Pathology
model
to
explain
the
clinical
presentaIon
of
load-induced
tendinopathy.
Cook,
J.L.;
Purdam,
C.R.Br
J
Sports
Med
2009;
43:
409-416
TENDINOPATA REACTIVA
58
Is
tendon
pathology
a
conInuum?
A
Pathology
model
to
explain
the
clinical
presentaIon
of
load-induced
tendinopathy.
Cook,
J.L.;
Purdam,
C.R.Br
J
Sports
Med
2009;
43:
409-416
TENDINOPATA REACTIVA
El
tendn
Cene
el
potencial
de
volver
a
su
estado
normal
si
el
Si
el
estrs
mecnico
sobreshmulo
mecnico
(factores
externos
e
se
modula
internos)
conIna
De
lo
contrario,
progresar
hacia
un
cuadro
degeneraCvo:
TENDINOSIS
Is
tendon
pathology
a
conInuum?
A
Pathology
model
to
explain
the
clinical
presentaIon
of
load-induced
tendinopathy.
Cook,
J.L.;
Purdam,
C.R.Br
J
Sports
Med
2009;
43:
409-416
TENDINOPATAS
(Factores
de
riesgo
intrnsecos)
TENDINOPATAS
(Factores
de
riesgo
intrnsecos)
DISMETRA EXTREMIDADES INFERIORES
EXCESIVA O ESCASA FLEXIBILIDAD
FACTORES ANATMICOS ALTERACIONES ESTTICA/DINMICA DEL PI
(Hess et al, 1989; Neely, 1998)
VARIACIONES NGULO Q, CRVICO-DIAFISARIO,
ANTEVERSIN CUELLO FEMORAL
GENU VARO / VALGO, FLEXUM / RECURVATUM
59
TENDINOPATAS
TENDINOPATAS
(Factores
de
riesgo
intrnsecos)
(Factores
de
riesgo
extrnsecos)
> RIESGO MUJERES: AP. LOCOMOTOR MS DBIL, >
PROPORCIN GRASA CORPORAL, < MASA MUSCULAR
(Kannus, 1997)
MOVIMIENTOS REPETITIVOS
588 TENDONES ROTULIANOS: TENDINOPATIA SOBRECARGA MECNICA
FRECUENTE EN MUJERES RESPECTO A HOMBRES (Kvist, 1991)
SEXO
(Cook et al, 2000; Cook el al, 1998)
TENDINOPATAS
FRACASO
DEL
PROCESO
DE
CURACIN
(Factores
de
riesgo
extrnsecos)
(LeadbeWer
WB,
1992)
60
PIEDRAS
ANGULARES
EN
EL
ABORDAJE
DEL
TENDN
QU
HACER
CUANDO
SE
NOS
PRESENTA
UNA
TENDINOPATA?
IdenCcar
la
fuente
de
la
sobrecarga
Determinar
el
Cpo
y
estado
de
la
tendinopaTa
Localizar
factores
de
riesgo
CuanCcar
sintomatologa
tendinosa
y
valorar
funcin
DIAGNSTICO FISIOTERPICO
61
CUESTIONARIO
VISA
DIAGNSTICO
FISIOTERPICO
Victorian
InsItute
of
Sport
Assessment
ENFOQUE
HOLSTICO!
Visen.ni,
P.J.,
et
al.
The
VISA
Score:
An
Index
of
Severity
of
Symptoms
in
Pa.ents
with
Jumper's
Knee
(Patellar
Tendinosis).
Journal
of
Science
and
Medicine
in
Sport
I
(1):
22-28
CUESTIONARIO
VISA
(Victorian
InsItute
of
Sport
Assessment)
Y
UNA
VEZ
DETECTADA
Y
CATEGORIZADA?
Visen.ni,
P.J.,
et
al.
The
VISA
Score:
An
Index
of
Severity
of
Symptoms
in
Pa.ents
with
Jumper's
Knee
(Patellar
Tendinosis).
Journal
of
Science
and
Medicine
in
Sport
I
(1):
22-28
62
PROTOCOLO
TRABAJO
EXCNTRICO
Alfredson
&
Lorentzon
ao
2000
CALENTAMIENTO
5-10
min
trabajo
aerbico
ESTIRAMIENTOS
MIOTENDINOSOS
3
a
5
repe
20
a
30
seg
TRABAJO
FASE
EXCNTRICA
MVTO
3
SERIES
de
15
rep
ESTIRAMIENTOS
MIOTENDINOSOS
3
a
5
repeIciones
20
a
30
seg
CRIOTERAPIA
LOCAL
10
a
15
min
FRECUENCIA
PROGRESIN
A
DIARIO
(2
veces/da)
VELOCIDAD
BAJA
12
SEMANAS
BSQUEDA
DE
SENSACIN
DOLOROSA
HASTA
DESAPARICIN
DOLOR
SI
NO
DOLOR
CARGA
63
IMPLICACIONES
CLNICAS
DE
LA
RESPUESTA
DEL
PROPUESTA
ALGORITMO
Tt
TENDN
A
LA
CARGA
La
estructura
mio-conecIva-osteo
funciona
como
un
muelle
que
absorbe
y
libera
energa
EL OBJETIVO ES CLARO
64
Antes
de
comenzar
el
trabajo
acIvo
HOMEOSTASIS
TENSIONAL?
TEJIDOS
PERITENDINOSO
Estn
las
estructuras
preparadas
para
gesIonar
la
carga?
PERITENDON
Zona
metabolicamente
EXCESO
ms
acIva
DE
CARGA
COMPRESIVA
Zona
TENDN
de
conicto
Y
LAS
por
CLULAS
exceso
fSriccin
TEM?
Zona
de
aparicin
primeros
cambios/respuestas
Heinemeier,
K.,
Langberg,
H.,
Olesen,
J.L.,
Kjaer,
M.
Role
of
TGF-1
in
relaIon
to
exercise-induced
type
I
collagen
synthesis
in
human
tendinous
Issue.
J
Appl
Physiol
(2003)
Miller,
B.J.,
et
al.
Coordinated
collagen
and
muscle
protein
synthesis
in
human
patella
tendon
and
quadriceps
muscle
aoer
95:
23902397
exercise.
J.
Physiol
(2005):
1021-1033
Miller,
B.J.,
et
al.
Coordinated
collagen
and
muscle
protein
synthesis
in
human
patella
tendon
and
quadriceps
muscle
aer
exercise.
J.
Physiol
(2005):
1021-1033
65
RESPUESTA
DEL
TEJIDO
CONECTIVO
A
LA
ESTIMULACIN
MECNICA
Los
raCos
de
sntesis
proteica
aumentan
a
parCr
de
las
6
h
post-ejercicio
y
alcanzan
un
pico
a
las
24
h,
descendiendo
a
parCr
de
este
momento
Miller,
B.J.,
et
al.
Coordinated
collagen
and
muscle
protein
synthesis
in
human
patella
tendon
and
quadriceps
muscle
aoer
exercise.
J.
Physiol
(2005):
1021-1033
V.A.S = 3-4
66
PROGRESIN
EN
DEPORTISTAS
RESUMEN
PROGRESIN
DESDE
UNA
FASE
REACTIVA
FASE 1: Inicialmente isomtrico Suave a diario
OBJETIVO:
cargas
funcionales
y
especcas
deporte
Me duele ms al da siguiente?
Si = disminuir carga o tiempo de mantenimiento
TRABAJO
ACTIVO
No = progresar a dinmicos lentos cuando 2 o 3 das estoy en un valor 4 de E.V.A.
EVALUAR
DOLOR
A
LAS
FASE 2: Dinmicos lentos a das alternos Medio (Alternar con isomtrico
24
h
POST
Suave: un da isomtrico, al da siguiente dinmico lento, al da siguiente
Mantener
calendario
cargas
tendn:
isomtrico...)
Alta
media
baja
Me duele ms al da siguiente?
Control
dolor:
E.V.A.
(3-4)
Si = disminuir carga o velocidad
Componente
de
velocidad
de
la
carga
No = progresar en velocidad o carga cuando 2 o 3 das estoy en un valor 4 de E.V.A.
FASE 3: Dinmicos rpidos cada tercer da Fuerte (Alternar Fuerte-Medio-Suave /
Trabajo
fuerza
especca
del
deporte
Fuerte-suave-medio)
Me duele ms al da siguiente?
EsImular
el
sistema
muelle
Si = disminuir velocidad o carga
miotendinoso
No = progresar carga cuando 2 o 3 das estoy en un valor 4 E.V.A.
Algunos
ejemplos
de
trabajo
acIvo
ISOTONICO
CON/EXC
TRATAMIENTO
67
PROPUESTA
1.
TENDON
=
FUENTE
DE
DOLOR?
//
TIPO
TENDINOPATA
PROPUESTA
ALGORITMO
Tt
2.
DETERMINAR
FACTORES
PREDISPONENTES
(S.NERVIOSO)
Restauracin
homeostasis
tensional
de
los
tejidos
-disfunciones
neuromecnica
tejido
neurconecIvo
blandos:
(msculos,
fascias,
reInculos,
etc)
-disfunciones
arIculares
-tcnicas
arIculatorias,
-disfunciones
miofasciales
manipulaIvas
(+
reejo
ligamento-muscular),
ALT.
CONTROL
MOTOR
//
CARGAS
COMPRESIVAS
neuromusculares,
3.
INTERVENCIN
FACT.
PREDISPONENTES
(PRIORIZAR)
induccin
miofascial,
masoterapia,
4.
MODULAR
CARGAS
Y
COMENZAR
TRABAJO
ACTIVO
SEGN
deslizamientos
TIPO
TENDINOPATIA
Y
FASE
transversos/longitudinales
5.
VALORAR
APORTACIONES
DE
OTRAS
TCNICAS
focales,
crochetage,
Johansson,
Pedersen,
Bergenheim
and
Djupsjbacka.
Peripheral
Aerents
on
the
Knee.
In:
PropiocepLon
and
neuromuscular
control
in
joint
stability.
2000
Sjlander,
P.,
et
al.
Spinal
and
supraspinal
eects
of
acLvity
in
ligament
aerents.
Journal
of
Electromyography
and
Page 405 Page 406
Kinesiology
12;
2002:
167176
-terapia
manual
en
De
cara
a
regular
el
tono
mioconjunIvo,
es
fundamental
el
trabajo
puntos
de
desladero
de
recentraje/movilizacin
arIcular
(supra/infradyacentemente,
zonas
de
reexin
y/o
ipsi
y
contralateralmente)
68
ALTERACIONES NEUROMUSCULARES EN COMPLEJO
PROPUESTA
ALGORITMO
Tt
LUMBO-PLVICO-FEMORAL Y PATOLOGA DE MMII
69
El CMO SE MUEVE, ES TAN TEST
DE
CONTROL
ROTACIONAL
EN
CUADRUPEDIA
IMPORTANTE QUE EL CUNTO
70
PROPUESTA
ALGORITMO
Tt
Ondas
de
choque
en
zonas
focales
de
degeneracin
:
OTRAS
OPCIONES
A
TENER
EN
CUENTA
EN
EL
-inamacin
y
fagocitosis
TRATAMIENTO
tejido
degenerado
ABORDAJE
FISIOTERPICO
Las
ondas
de
choque
logran
un
efecto
(ONDAS
DE
CHOQUE)
(Morral,
A.,
2000
)
analgsico
por
varios
mecanismos:
En
la
fase
reacCva,
este
efecto
puede
transformarse
en
disminuir
el
dolor,
tambin
disminuyen
la
posiCvo.
El
ibuprofeno
(tb.
indometacina,
naproxen
proliferacin
celular
y
la
sntesis
proteica,
sdico)
inhiben
la
expresin
de
protenas
de
la
sustancia
pudiendo
usarse
en
esta
fase?
fundamental
responsables
del
hinchazn
(agrecan)
en
preparaciones
in-vitro
71
PROPUESTA
ALGORITMO
Tt
MEDIDAS
DIETTICAS
Medidas
dietIcas
La
relacin
entre
un
desequilibrio
dietCco
o
hdrico
-modicacin
conducta
alimentaria
est
admiCdo
como
coadyuvante
en
el
origen
de
-suplementacin
??
(OJO!)
ciertas
tendinopaTas:
-
deshidratacin
-
exceso
de
aporte
proteico
(dietas
cetognicas):
acidosis
-
hiperuricemia
(Baudrillard,P.,
Douarche,
M.
2001)
72
PROPUESTA
ALGORITMO
Tt
INYECCIONES
POLIDOCANOL
(ECO)
73
Andersson,
G.,
et
al.
Nerve-related
characteris.cs
of
ventral
paratendinous
.ssue
in
chronic
Achilles
tendinosis.
Knee
Surg
Andersson,
G.,
et
al.
Nerve-related
characteris.cs
of
ventral
paratendinous
.ssue
in
chronic
Achilles
tendinosis.
Knee
Surg
Sports
Traumatol
Arthrosc
(2007)
15:12721279
Sports
Traumatol
Arthrosc
(2007)
15:12721279
Andersson,
G.,
et
al.
Nerve-related
characteris.cs
of
ventral
paratendinous
.ssue
in
chronic
Achilles
tendinosis.
Knee
Surg
Andersson,
G.,
et
al.
Nerve-related
characteris.cs
of
ventral
paratendinous
.ssue
in
chronic
Achilles
tendinosis.
Knee
Surg
Sports
Traumatol
Arthrosc
(2007)
15:12721279
Sports
Traumatol
Arthrosc
(2007)
15:12721279
Los
resultados
muestran
que
el
rea
en
cuesCn
La
acCvidad
simpCca
tambin
inuye
sobre
est
bajo
una
marcada
acCvidad
simpCca
y
otras
terminaciones
sensoriales,
a
travs
de
esta
se
relaciona
altamente
con
los
patrones
de
receptores
en
sus
membranas.
Parece
que
los
dolor
neuropCco
terminales
simpCcos
hacen
contactos
patolgicos
en
los
sensoriales
en
respuesta
a
Parece
que
las
inyecciones
de
polidocanol
no
situaciones
de
dao
neuronal
actuaran
sobre
esta
inervacin,
al
obtenerse
74
SISTEMA
NERVIOSO,
TENDN
Y
DOLOR
SISTEMA
NERVIOSO,
TENDN
Y
DOLOR
Se
ha
mostrado
que
en
tendones
Aquileos
Grupo
I:
37
pacientes
con
tendinosis
Aquilea
en
sanos
la
inervacin
procede
tejido
nervioso
1/3
medio
(16
se
agrupan
a
parte:
haban
sido
comn
(PGP
9.5)
y
sensorial
(SP/CGRP)
someCdos
a
inyecciones
de
polidocanol
entre
fundamentalmente
a
travs
del
paratendn,
3-5
veces
con
pobre
resultado
y
posterior
extendindose
algunos
ramos
hacia
el
tendn
ciruga)
propiamente
dicho
El
75
PRINCIPIOS QUE HAN DE GUIAR LAS INTERVENCIONES
CLNICAS DURANTE EL PROCESO DE CURACIN EN
TENDINOPATAS INFLAMATORIAS
F.
REMODELACIN-
F.
INFLAMATORIA
F.
PROLIFERATIVA
MADURACIN
INFLAMATORIAS
cargas
colgeno
Evitar
la
inamacin
Incrementar
canCdad
crnica,
prevenir
dao
de
de
colgeno,
el
n
de
Incrementar
los
enlaces
los
neovasos
y
bras
puentes
cruzados,
el
BASE
FISIOLGICA
cruzados,
aumentar
el
colgenas,
promover
tamao
de
las
bras
y
tamao
bras
sntesis
de
sustancia
esCmular
una
correcta
fundamental
alineacin
CRIOCINTICA
CRIOCINTICA
(Kenneth
L.
Knight)
(Kenneth
L.
Knight)
La
aplicacin
de
fro
(preferentemente
hielo)
inmediata
Las
acIvidades
a
realizar
pueden
ser
de
muy
tras
la
lesin
contribuir
a:
diversos
Ipos,
siempre
y
cuando
sigan
los
principio
de
no
provocar
dolor
(este
ser
el
criterio
para
-por
una
parte
disminuir
la
sensacin
de
dolor,
al
graduar
la
carga
de
trabajo),
ser
acIvas,
y
de
ralenIzar
la
velocidad
de
conduccin
nerviosa
en
intensidad
y
dicultad
creciente
las
vas
del
dolor
La
secuencia
que
se
recomienda
es
la
siguiente:
-a
disminuir
el
metabolismo
de
los
tejidos
-
20
min
de
enfriamiento
inicial
perilesionales,
reduciendo
la
lesin
hipxica
-
2
a
3
min
de
ejercicio
acIvo
secundaria
y
la
canIdad
de
protenas
libres,
con
lo
-
5
min
de
reenfriamiento
que
la
presin
oncIca
no
sobrepasar
en
exceso
sus
valores
normales,
limitando
la
formacin
Tras
el
enfriamiento
inicial,
se
recomienda
repeIr
de
edema
unas
5
veces
el
proceso
de
ejercicioreenfriamiento
76
REPOSO
ACTIVO,
TRABAJO
VISUALIZACIN
Si
la
rotura/desinsercin
es
importante:
Descarga:
respetar
Cempo
mnimo
fase
inamatoria
propiamente
dicha
En
roturas
completas
de
2
a
3
semanas
de
inmovilizacin
relaCva
tras
intervencin???
(estudiar
caso)
AcCvacin
neuromuscular
miembro
contralateral:
transferencia
neuromuscular;
zonas
supra-infradyacentes
Trabajo
de
visualizacin
(casos
graves):
Consiste
en
imaginar
mvtos
del
segmento
afecto
donde
se
ha
comprobado
mediante
RMF
la
acCvacin
de
los
circuitos
motores
y
muchas
regiones
sensiCvo-motoras
corCcales
REGENERACIN LIGAMENTOSA CON Vs SIN HIELO + MOVILIZACIN
(corteza
motora
primaria)
esCmuladas
por
el
mvto
real
(Tishya
A.L.
Wren
et
al.,
2000)
EFECTOS
FISIOLGICOS:
EFECTOS
FISIOLGICOS:
nmero
de
broblastos
y
esImula
la
sntesis
de
Estados
iniciales
proceso
de
regeneracin:
colgeno
(experimentacin
animal)
esImula
sntesis
colgeno
y
resistencia
a
accin
mecnica:
evitar
formacin
puentes
cruzados
fuerzas
de
tensin
al
aumentar
la
seccin
patolgicos
bsqueda
de
homeostasis
tensional
local:
+++
paratendn
transversal
del
tendn
MODALIDAD
DE
EJECUCIN:
( Rivenburgh
D.W.,
1992;
Enwemeka
Cs.,
1989;
Dyson
M.,
Suckling
J.,
1978
)
Duracin
sesin:
hasta
alcanzar
objeIvo
propuesto
Efecto
trmico
profundo
(ojo!
f.
inamatoria)
Intensidad
friccin:
baja
/
media
(sin
dolor)
modicacin
comportamiento
visco-elsIco
del
Frecuencia
aplicacin:
a
diario
colgeno
Evitar
aplicacin
de
otras
terapias
previamente
(Drapel,
DO,
Castel,
JC,
Castel
D.,
1995)
77
En
estudios
con
ratas
tenotomizadas
a
nivel
aquileo
se
han
ULTRASONOTERAPIA
78
Pon
tu
corazn,
tu
mente,
tu
intelecto
y
tu
alma,
incluso
en
tus
ms
pequeos
actos.
En
esto
reside
el
secreto
del
xito
Swami
Sivananda
79