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DE EVENTOS ADVERSOS Vigencia:
Enero 2019

PROGRAMA DE VIGILANCIA,

NOTIFICACION Y PREVENCION

DE EVENTOS ADVERSOS

Elaborado : Revisado Aprobado


E.U. Coordinadora: M Delfina Obregn E.U. Calidad Sra. Rosita Lagos Director Tcnico: Dr. Miguel Morales
E.U.Jefe: Viviana Molinet
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INDICE

1. Introduccin ...3

2. Propsito......3

3. Objetivos...4

4. Alcance..................................4

5. Responsables ..4

6. Documentos relacionados.....4

7. Terminologa.5

8. Procedimiento..7

8.1 General.......7

8.2 Especficos....7

8.3 Medidas preventivas de E.A....8

8.4 Medidas de vigilancia pasiva de E.A......8

8.5 Medidas de vigilancia activa de E.A...9

8.6 Evaluacin en los E.A. por los encargadas del programa.8

8.7 Evaluacin en la Unidad de Calidad..9

8.8 Intervencin y seguimiento del evento notificado10

9. Registro10

10. Bibliografa 10

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1. INTRODUCCION

Las intervenciones de salud se realizan con el propsito de beneficiar a los pacientes,


pero tambin pueden causarles dao. La medicina moderna es ms eficiente, segura,
pero tambin ms peligrosa, es decir, conservan un riesgo inevitable de que causan
eventos adversos. Segn el estudio espaol ENEAS 2008, la incidencia de eventos
adversos durante la hospitalizacin fue de 9,2 %, de los cuales eran prevenibles un
43,5%.
En USA los errores mdicos son el causante de la muerte de 98.000 pacientes al ao.
En Canad y Nueva Zelanda el 10% de los pacientes hospitalizados sufren las
consecuencias de errores mdicos.
La OMS estima que, a escala mundial, cada ao, decenas de millones de pacientes
sufren lesiones discapacitantes o mueren como consecuencia de prcticas mdicas o
atencin insegura.
El Estudio Iberoamericano de Eventos Adversos (IBEAS) que se realizo entre los aos
2077 y 2009 en 58 centros hospitalarios (11379 pacientes) de Colombia, Costa Rica,
Mxico y Per; es el primer estudio sobre incidentes que causan dao en la asistencia
sanitaria que se realiza a gran escala en Latinoamrica. Dentro de sus resultados: 10 de
cada 100 pacientes ingresados en un da determinado en los hospitales estudiados
haban sufrido dao producido por los cuidados sanitarios. Este riesgo se duplicaba si
considerbamos todo el tiempo en que el paciente estuvo hospitalizado. De modo que 20
de cada 100 pacientes ingresados presentaron al menos un incidente daino a lo largo de
su estancia en el hospital. De cada 10 incidentes debidos a los cuidados sanitarios que
produjeron dao, casi 6 podran haberse evitado.
La evidencia ms reciente en materias de seguridad es a partir de los lineamientos de
la Organizacin Mundial de la Salud para el desarrollo de estrategias efectivas para las
polticas de seguridad del paciente.
Para abordar la seguridad del paciente hay que emprender uniones complementarias,
reconocer la existencia del riesgo, identificar el riesgo, prevenirlo, analizarlo y realizar
reuniones de mejora. En otras palabras, necesitamos investigar para conocer, conocer
para actuar y actuar para mejorar la seguridad del paciente.

2.- PROPOSITO
Desarrollar y mantener una cultura de seguridad no punitiva, con la explicacin de
medidas preventivas y deteccin oportuna frente a los eventos adversos como una
oportunidad de mitigar al mximo los riesgos asociados a la atencin de paciente, a travs
del conocimiento de factores causales y toma de decisiones que permitan promover
cambios significativos en el tiempo, garantizando as la seguridad de los pacientes del
centro de dilisis Osmodial.

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3. OBJETIVOS
Mejorar la seguridad de la atencin de los pacientes.
Establecer las medidas de vigilancia de eventos adversos, a travs de la
estandarizacin de protocolos, con indicadores y responsables de su mantencin.
Poner en marcha un proceso de aprendizaje basado en el anlisis de los eventos
adversos.

4. ALCANCE:
Todos los pacientes en hemodilisis.

5. RESPONSABLES:
Seguimiento y anlisis: Enfermera de Calidad, Sra. Rosita Lagos L.
Elaboracin, supervisin y cumplimiento del protocolo: Enfermera Jefe: Sra.
Viviana Molinet.
En apoyo a la funcin de la enfermera Jefe: Enfermera Clnica Sra. Daniela
Alvarez.
Aplicar el protocolo y notificar: todo el personal clnico de Osmodial.
Vigilancia activa y pasiva: Enfermera U. Calidad, Sra. Rosita Lagos.

6. DOCUMENTOS RELACIONADOS

Los documentos requeridos para la prevencin y anlisis de E.A deben ser


priorizados y gestionados por la Enfermera a cargo, en conjunto con la Unidad de
Calidad.
Los documentos mnimos a elaborarse estn relacionados con el listado de E.A y
centinela de este programa.
Protocolo de administracin segura de medicamentos.
Protocolo de prevencin de cadas.
Protocolo de manejo de accesos vasculares
Protocolo de mantenimiento preventivo de equipos crticos.
Protocolo de toma y traslado de exmenes.
Protocolo de manejo de complicaciones agudas en hemodilisis.
Protocolo de lavado de filtro y lneas para la sesin de hemodilisis.

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7. TERMINOLOGIA:

Evento Adverso (E.A): Situacin o acontecimiento inesperado relacionado con la


atencin sanitaria recibida por un paciente, que tiene o puede tener consecuencias
negativas para el usuario y que no est relacionado con el curso natural de la
enfermedad.

Evento Centinela: Evento inesperado, que causa la muerte, lesin grave o secuelas
fsicas o psquicas que puso en grave riesgo la vida del paciente o aumento de terapia
especfica.

Incidente: Evento peligroso que no ha producido dao, que ha sido evitado por
casualidad o intervencin oportuna, sirven de aviso de la posibilidad que ocurra un
evento adverso.

Cadas: Se entender por Cada los acontecimientos que se traducen en que el


paciente desciende involuntariamente al suelo o a un nivel inferior de superficie (Morris &
Isaacs, 1980). Este ocurre durante su estada en el centro de dilisis, ya sea, al ingresar a
las dependencias, en la sala de espera, al desplazarse al bao, o en la sala de dilisis.

Muertes inesperadas: Muerte precoz, evitable, no predecible, no relacionada con la


historia natural de la enfermedad, pero si relacionada con un evento adverso.

Error de Medicamento: Un suceso que puede evitarse y que es causado por una
utilizacin inadecuada de un medicamento produciendo lesin a un paciente, mientras la
medicacin est bajo control de personal sanitario.

Reaccin adversa a Medicamento (RAM): Es una respuesta a un medicamento que es


nociva y no intencionada que se produce a las dosis habitualmente utilizadas en humanos
para la profilaxis, diagnstico o terapia de una enfermedad o para la modificacin de una
funcin fisiolgica ( OMS, 2001). El sistema de notificacin de RAM se detalla en GCL 1.9
Protocolo de procedimientos relacionados con medicamentos.

Factores influyentes: Un factor influyente es algo que influye en la ocurrencia o en el


resultado de un evento adverso. En general el EA habra ocurrido en cualquier caso, y la
eliminacin de la influencia puede no prevenir la ocurrencia del evento; pero generalmente
mejorara la seguridad del sistema.

Factor causante: Un factor causante es algo que provoca directamente el evento


adverso. La eliminacin de estos factores conllevara bien la desaparicin del evento
adverso o la reduccin de posibilidades de ocurrencia en el futuro. Los factores causales
suelen estar ntimamente ligados al evento adverso estudiado.

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Factores de paciente: Influyen aquellos aspectos que son especficos de cada paciente,
pacientes involucrados en el evento adverso. A menudo, al igual que los factores
individuales, se agrupan con factores sociales y culturales.

Factores individuales: Son los aspectos nicos y especficos de cada persona


involucrada en el evento adverso. Incluyen aspectos psicolgico, familiares, relaciones
laborales y muchos ms.

Factores de tarea: Son aquellos que ayudan a apoyar el desarrollo seguro y efectivo de
las funciones relacionadas con los procesos sanitarios.

Factores sociales y de equipo: Principalmente son aspectos relacionados con los


distintos tipos de formas de comunicacin. Sin embargo, la forma de gestionar, las
estructuras tradicionales de jerarqua y la falta de respeto por los miembros con menos
experiencia del equipo, pueden afectar significativamente a la cohesin del equipo.

Factores de comunicacin y entrenamiento: La disponibilidad y calidad de los


programas formativos a disposicin del personal pueden afectar directamente a su
competencia y al desarrollo de sus funciones bajo condiciones de presin y situaciones de
emergencia. La efectividad de la formacin como un mtodo de mejora de la seguridad
puede verse tambin afectada por los contenidos, la forma en que se imparta, la forma en
que se evalan las posibilidades adquiridas, el seguimiento y las actualizaciones.

Factores de equipamiento y recursos: Es esencial el correcto funcionamiento de los


equipos que van a proporcionar cuidados a los pacientes considerando como recurso
tanto al personal bien estructurado, como recursos para permitir la manipulacin de
programas de formacin, la compra de nuevo equipamiento, etc. Afecta directamente al
desempeo y a la preparacin del error.

Condiciones de trabajo: Son todos aquellos factores que afectan a la capacidad de


trabajar en condiciones ptimas en el puesto de trabajo.
Ej: condiciones de calor, incmodo, iluminacin deficiente, ruido de los equipos,
demasiada gente, etc.

Factores organizativos y estratgicas: Son factores bien adquiridos, o bien propios de


la organizacin. Pueden permanecer latentes a no ser mencionados como importantes
debido a otro tipo de presin tales como objetivos de actualizacin externos. (Exigencia
de acreditarse).

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8. PROCEDIMIENTO:
8.1.- GENERAL:

Para fines de vigilancia y deteccin oportuna en el centro de dilisis se evaluarn los


siguientes eventos:

EVENTOS ADVERSOS Y CENTINELAS (segn gravedad).


- Asociados con error en prescripcin y administracin de medicamentos
- Cadas sin lesin
- Cadas con lesin (centinela)
- Desconexin de lneas de circuito extracorpreo a catter de hemodilisis o
agujas.
- Salida de trocar de fistula y/o catter con paciente conectado a monitor.
- Quemadura de paciente por colacin.
- Conexin de paciente con circuito cambiado por error de identificacin (centinela).
- Errores en preparacin, toma, rotulacin y traslado de muestras sanguneas.
- Embolia area (Centinela)
- Paso de desinfectante del circuito (ac.peractico) a paciente. (Centinela)
- Reacciones a pirgenos. (Centinela)
- Muerte inesperada de paciente. (Centinela)
- Provocacin de trombosis y/o Hematoma de gran cuanta que implique la
derivacin y hospitalizacin del paciente. (Centinela)

Los E.A. y vigilancia relacionados con infecciones nosocomiales se encuentran


descritos en el Programa de IAAS de nuestra Clnica; por lo tanto no son tratados en este
programa.

8.2.- ESPECIFICOS:

HERRAMIENTAS
Se aplicarn las siguientes herramientas en las diferentes etapas del proceso preventivo y
reactivo.
Herramientas proactivas:
Gestin del riesgo
Matriz de riesgo
Herramientas reactivas:
Anlisis Causa- Raz
Auditorias fichas.
Ciclo de Deming
Herramientas para transferir:

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Consentimiento informado.
Herramientas para contener:
Gestin de Reclamos.
Herramientas para notificar
Hoja de Reporte de Evento Adverso o Incidente (Anexo N1)
Notificacin intranet (en lnea) y buzn para notificacin annima.

8.3.- MEDIDAS PREVENTIVAS DE E.A

7.1.1 Medidas Generales.


Conformar la unidad de calidad y seguridad en dilisis
Mantener y mejorar las polticas de calidad y seguridad
Validacin de protocolos y /o procedimientos.

7.1.2 Medidas especificas


Aplicacin y seguimiento de los protocolos preventivos definidos por el centro.
Elaborar planes de mejora.
Manejo adecuado de material estril y medicamentos (evitar almacenamiento de
insumos)
Adquisicin y mantenimiento de equipamiento que aseguren seguridad del
paciente.
Capacitacin de los funcionarios del centro en la prevencin y anlisis de E.A.
Se dejar en libros de entrega de turno de Enfermeras y TENS una plantilla con el
registro de los eventos adversos que se vigilarn (Anexo N 2).
Involucrar al paciente y familia en el proceso de vigilancia de su seguridad, en el
actuar en forma preventiva y segn indicacin del equipo de salud formando parte
de los derechos y deberes de los pacientes.

8.4.- MEDIDAS DE VIGILANCIA PASIVA DE E.A

Notificacin de eventos Adversos generalidades.

Se manejar la confidencialidad del notificador del evento adverso.


La entrega del formulario de un E.A y /o centinela se debe realizar dentro de
las 24 horas o al da hbil siguiente.

Las vas de notificacin de Eventos:


A. Notificacin verbal o escrita

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- Esta notificacin es voluntaria y con comunicacin a su jefatura correspondiente, la


cual se enviar posteriormente por notificacin escrita a jefatura en formulario ad-
hoc; quien derivar a Unidad de Calidad.
- Bzon de notificacin de eventos adversos (ubicado en coffee). Para notificacin
confidencial y annima de los funcionarios (Anexo N 3)
B. Otras fuentes de relacin de datos.
- Auditorias de fichas clnicas.
- Formularios de reacciones adversas a medicamentos (RAM)
- Reclamos de pacientes.

8.5.- MEDIDAS DE VIGILANCIA ACTIVA DE E.A

Se realizar por medio de visitas de observacin a salas de dilisis, en los momentos


en que se realizan las supervisiones programadas de las pautas de cotejo de los
protocolos clnicos de lunes a viernes.

8.6.- EVALUACIN DE LOS E.A POR ENCARGADAS DEL PROGRAMA

Frente a un E.A o centinela se deber:


- Confirmar el E.A o centinela.
- Realizar o corroborar la notificacin formal del E.A o centinela.
- Recopilar informacin del evento.
- Indicar el anlisis, con metodologa sistmica.
- Planear plan de mejora con plazo de 1 semana.
- El plan de mejora se realiza en forma participativa, con el equipo de salud (grupo
involucrado), utilizando la metodologa anlisis causa- raz.
- Finalmente se entregar la hoja de notificacin con el plan de mejora a la Unidad
de calidad.

8.7.- EVALUACIN EN LA UNIDAD DE CALIDAD:

- La Unidad de calidad, tiene el rol de facilitar y de apoyo metodolgico frente a un


E.A o centinela.
- Una vez recepcionada la notificacin de EA o centinela se deber continuar la
evaluacin de dicha informacin en caso de los Centinela.
- Luego se realizar el anlisis del evento Centinela con calificacin del evento por
severidad, causalidad y resultado para el paciente.
- Se entregar la informacin a la jefatura respectiva.

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8.8.- INTERVENCIN Y SEGUIMIENTO DEL EVENTO NOTIFICADO:

- Cumplimiento del plan de mejoramiento.


- Recomendacin educativa.
- Ajustes del proceso.
- La unidad de dilisis deber cumplir el plan de mejora, el cual tendr que incluir
recomendaciones educativas para lograr los ajustes del proceso.
- Se inicia plan de mejora en la unidad.
- Se realizar en resumen y anlisis trimestral por parte de la Unidad de Calidad; de
los eventos adversos notificados para entregar un informe al rea gerencial de la
Clnica.

9. REGISTRO:
La Hoja de Notificacin de Evento Adverso o Centinela (Anexo N1) ser utilizada
para todo el proceso de registro de notificacin, evaluacin e intervencin.

10. BIBLIOGRAFA:

1) Norma General Tcnica N 120 sobre calidad de la atencin; Reporte de Eventos


Adversos y Eventos centinela. http://www.slideshare.net/SSMN/exenta-n-538-
minsal.

2) Estudio Nacional de los Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin. ENEAS


2008.

3) Revisin de estrategias efectivas para la seguridad de la atencin del paciente.


Departamento de calidad y seguridad del paciente u. Normas y estandares unidad
de evaluacin de tecnologias de salud (etesa). 2008.

4) The Research Priority Setting Working Group of the WHO World Alliance for Patient
Safety. Summary of the Evidence on Patient Safety: Implications for Research.
Ginebra: OMS, 2008.

5) https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2009/INFOR
ME_IBEAS.pdf. 2010.

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Anexo N1

HOJA DE NOTIFICACION EVENTO ADVERSO O CENTINELA


CLINICA OSMODIAL
REPORTE N

FECHA DE NOTIFICACION :
NOMBRE PACIENTE: SALA:

RUT :
1. Identificacin del incidente Fecha Hora

2. Recoleccin de la informacin

3. Descripcin de los hechos

Nombre y firma persona que realiza hoja de notificacin: __________________________

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4.Anlisis de causas y factores contribuyentes


a) Falla Activa (Llenado U.CALIDAD)

b) Fallas latentes Descripcin breve

5. Intervenciones a realizar

6. Plan de Evaluacin y Monitoreo Responsable

7.Antecedentes de la Enfermera del Programa que notifica


Nombre y RUT Profesin Firma

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Anexo N 2

CLINICA OSMODIAL

PLANTILLA DE EVENTOS ADVERSOS QUE SE VIGILARAN:


Asociados con error en prescripcin y administracin de medicamentos

Cadas sin lesin

Cadas con lesin (centinela)

Desconexin de lneas de circuito extracorpreo a catter de hemodilisis


o agujas.

Salida de trocar de fistula y/o catter con paciente conectado a monitor.

Quemadura de paciente por colacin.

Conexin de paciente con circuito cambiado por error de identificacin


(centinela).

Errores en preparacin, toma, rotulacin y traslado de muestras sanguneas.

Embolia area (Centinela)

Paso de desinfectante del circuito (ac.peractico) a paciente (Centinela)

Reacciones a pirgenos. (Centinela)

Muerte inesperada de paciente. (Centinela)

Provocacin de trombosis y/o Hematoma de gran cuanta que implique


la derivacin y hospitalizacin del paciente. (Centinela)

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Anexo N 3

BUZON PARA NOTIFICACION

DE EVENTOS ADVERSOS
QUE ES UN EVENTO ADVERSO?
Situacin o acontecimiento inesperado relacionado con la atencin sanitaria recibida por
un paciente, que tiene o puede tener consecuencias negativas para el usuario y que no
est relacionado con el curso natural de la enfermedad.
Las causas de los Eventos Adversos estn relacionadas a factores humanos,
equipamiento y recursos, del proceso asistencial, ambientales, informacin, comunicacin,
de supervisin, sociales, etc.
El 50% de los eventos adversos pueden ser prevenidos.
Solo el 5% de los eventos adversos son notificados.
COMO REALIZAR SU NOTIFICACION ANONIMA EN ESTE BUZON?
A travs de un formulario que podr llenar y depositar directamente en el buzn.
PARA QUE NOTIFICAR ESTOS EVENTOS?
Porque permite la recoleccin de datos sobre eventos adversos ocurridos en la atencin
de salud de los pacientes en la clnica; a partir de los cuales se puede mejorar la seguridad
de los pacientes.
Adems son una parte de la cultura de seguridad, donde se entienden los eventos
adversos como una oportunidad de aprender y mejorar.
CARACTERISTICAS:
No ser punitivo (no busca culpables o castigos)
Resguarda la identidad de quien notifica (annimo)
Orientado a las fallas de procesos ms que fallas de personas.
Analizar y dar respuesta oportuna.

OTRAS FORMAS DE NOTIFICACION:


HOJA DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS.
CORREO INSTITUCIONAL.
NOTIFICACION VERBAL A SU JEFATURA.

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FORMULARIO DE NOTIFICACION ANONIMA


DE EVENTOS ADVERSOS
RELACIONADOS CON LA ATENCION EN SALUD DE LOS PACIENTES

SR(A) FUNCIONARIO: COMPLETE ESTE DOCUMENTO CON LA MAYOR


CANTIDAD DE INFORMACION QUE UD. TENGA DEL EVENTO.

FECHA Y HORA DEL EVENTO:____________________________

LUGAR DEL EVENTO: ___________________________________

DESCRIPCION DEL EVENTO ADVERSO O SITUACION ACONTECIDA CON EL


(LOS) PACIENTE (S):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

NOTIFICACION REALIZADA CON FECHA: ______________________________

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